RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
Ventilação mecânica em pacientes com
fístula broncopleural
broncopleural
Relato de 2 Casos
Maria Gabriela Cavicchia* , Silvia M.T.P. Soares**, Desanka Dragosavac***, Sebastião Araújo****
ABSTRACT
The broncopleural fistula is caractrised of the air escape
into the pleural space. The most commom causes are the
surgeries, pneumonias, radiotherapy and mechanical ven-
tilation. The positive pressure ventilation (IPPV) forces the
bronchies and increases the tendency of borders to pull
apart.
Besides that, due to hemodinamic instability, neurologic
deficit and infections, the use of IPPV can be prolongued.
The present study describes the evolution of two patients
with different ventilatory treatments.
In the first case pressure controledventilation with PEEP
(positive end expiratory pressure) otimized were used.
In the second case, volume controled ventilation and non-
invasive mechanical ventilation were used. In patients with
bronchopleural fistula different ventilatory strategies can
be used, once current volume, PEEP and intrathoracic pres-
sure are low together with permissive hipercarbia.
Key Words: bronchopleural fistula, mechanical ventilation
Trabalho realizado na Unidade de Terapia Intensiva do Hospital de Clínicas
da Universidade Estadual de Campinas/SP.
* Fisioterapeuta, Aprimoranda em Fisioterapia Respiratória em UTI -
UNICAMP
** Fisioterapeuta da UTI - HC/UNICAMP.
*** Médica , Prof. Dra. Colaboradora do Departamento de Cirurgia da FCM -
UNICAMP.
****Médico, Prof. Assistente Dr. do Departamento de Cirurgia da FCM -
UNICAMP.
Autora Principal: Maria Gabriela Cavicchia
Endereço: Rua Manoel Cavalheiro n. 4 - Centro
CEP 13920-000 - Pedreira / SP
Telefone (0XX19): 3893-1799
Volume 14 - Número 2 - Abril/Junho 2002
ARTIGO ORIGINAL
fístula broncopleural é uma complicação gra-
A ve que pode ocorrer em pacientes submetidos
à ventilação mecânica. Ela se traduz por fuga
aérea para dentro do espaço pleural, podendo ser de-
corrente de lesões da árvore traqueobrônquica ou do
parênquima pulmonar. Manifesta-se por pneumotórax
que, após drenagem, resulta em perda aérea para o
exterior. Dentre as suas principais causas, podemos
citar: a pneumonia, a radioterapia, os tumores, a tu-
berculose, a cirurgia, o trauma, as intubações recor-
rentes e a ventilação mecânica prolongada. Especial
atenção deve ser dada, na vigência de fístula, a pa-
cientes submetidos à ventilação mecânica. O uso da
pressão positiva exerce uma força na sutura brônquica,
acentuando o mecanismo de mola e aumentando ain-
da mais a tendência das bordas a se distanciarem1. A
este problema somam-se outros comprometimentos
que podem prolongar o tempo de ventilação mecâni-
ca, como a instabilidade hemodinâmica, o déficit neu-
rológico e as infecções nosocomiais. Além disso, a
presença de secreção brônquica acentua e perpetua a
contaminação da mesma, diminuindo sua resistência
ou formando microabcessos que provocarão a deis-
cência da cicatriz lesional. A presença de drenos em
aspiração pode perpetuar a fuga aérea, e os ajustes
ventilatórios também podem acentuar a lesão. Diante
da necessidade dos cuidados ventilatórios otimizados
para esses doentes, as estratégias ventilatórias são mui-
to discutidas e controversas. As fístulas broncopleurais
merecem particular atenção, por se tornarem um evento
praticamente fatal em pacientes com escape maior de
50% do volume corrente. Nesse estudo de caso, rela-
tamos duas situações em que os pacientes apresenta-
ram fístula broncopleural na vigência de ventilação
mecânica, sendo manuseados com diferentes estraté-
gias ventilatórias, na Unidade de Terapia Intensiva do
Hospital de Clínicas – UNICAMP, Campinas / SP.
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ARTIGO ORIGINAL RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva

RELATO DE CASOS dia, o paciente evoluiu com insta- da troca gasosa, com queda da rela-
Caso 1. Paciente A. O., 69 anos, bilidade hemodinâmica, hipotermia ção PaO2/FiO2 para 59,8, aumento
HC-765711-7, com neoplasia e hipotensão durante a diálise, sen- de PaCO2 de 72,2 para 108 mmHg
gástrica avançada, pneumonia e do introduzida noradrenalina. Os (Figura 3) e fuga aérea acentuada
empiema à direita. Foi drenado o drenos torácicos apresentaram dé- (o volume exalado diminuiu de 555
tórax à direita, evoluindo com bitos de 1500 ml e 200 ml, à direita ml para 280 ml com a mesma pres-
fístula broncopleural, sepse, insu- e à esquerda, respectivamente, num são inspiratória). Paciente foi a óbi-
ficiência respiratória e renal (não período de 24 horas. Houve piora to no quinto dia de internação.
oligúrica), sendo encaminhado
para a UTI. Na admissão apresen-
tava-se sedado, traqueostomizado, Figura 1. Evolução da PaO2/FiO2 durante a internação (caso1).
com PA 110 X 60 mmHg, FC de
100 bpm, em anasarca, com 2
drenos torácicos à direita. O dreno
anterior apresentava borbulha-
mento intenso e, o posterior, saída
de secreção purulenta. Ambos fo-
ram colocados em aspiração con-
tínua. O paciente fazia uso de
dopamina (dose dopaminérgica) e
estava no segundo dia de tratamen-
to com Ceftriaxone e Metronidazol * M – Manhã; T – Tarde; D – Dia; N – Noite.
(cultura de líquido pleural positiva
para Streptococcus pneumoniae). A
ausculta pulmonar estava bastante
comprometida à D devido à fístula, Figura 2. Valores de PEEP (cmH2O) utilizados durante a internação
e o murmúrio vesicular estava mui- (caso1).
to diminuído à E. Foi levantada a
hipótese de pneumotórax hiper-
tensivo à E, sendo realizada a dre-
nagem torácica. A adaptação ven-
tilatória foi no modo pressão con-
trolada, com 20 cmH2O, FR de 12
ipm, PEEP de 8 cmH2O e FiO2 de
1,0. Na gasometria, a PaCO2 era de
55 mmHg e a PaO2 de 107 mmHg. * M – Manhã; T – Tarde; D – Dia; N – Noite.
No segundo dia, paciente evoluiu
com melhora gasométrica, já com
FiO 2 = 0,65, sendo iniciada
hemofiltração contínua. No dia se- Figura 3. Correlação entre volume exalado, PaCO2 e valores de
guinte, foi observada uma piora do pressão controlada (PC) (caso 1).
enfisema subcutâneo, sendo dimi-
nuída a PEEP para 5 cmH2O e au-
mentada a FiO 2 para 0,85. Após
essas alterações, houve piora da
relação PaO2/FiO2 de 123,23 para
78,37, com acentuada hipercarbia.
Foi então aumentada a FiO2 para
1,0 e reduzida a PEEP para 8
cmH2O, resultando em aumento da
relação PaO 2 /FiO 2 de 61,1 para
* M – Manhã; T – Tarde, D – Dia; N – Noite.
153,0 (Figuras 1 e 2). No quarto

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RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
Caso 2. Paciente M.C.S.A., 27
anos, HC-403613-0, portadora de
lupus eritematoso sistêmico, insu-
ficiência renal crônica, hiper-
paratireoidismo secundário à tumor
marrom em coluna torácica, foi
submetida à artrodese desse mes-
mo segmento. No pós-operatório
tardio, apresentou atelectasia à es-
querda tratada com broncoscopia,
e hemotórax também à esquerda
(drenado). Devido a sangramento,
foi submetida a toracotomia com
esvaziamento de aproximadamen-
te 2.000 ml de coágulos mais 500
ml de sangue, sendo realizada
cauterização de lesões tumorais
sangrantes. O dreno torácico foi
trocado devido a obstrução, tendo
evoluído com bradicardia e fibri-
lação ventricular durante o proce-
dimento. Paciente foi reanimada e
encaminhada para a UTI. Na ad-
missão encontrava-se sedada, em
mau estado geral, hipertensa, fe-
bril, sem drogas vasoativas. Foi
adaptada em ventilação mecânica
com volume controlado. A radio-
grafia de tórax mostrava velamento
completo do hemitórax esquerdo.
Foi extubada no 1º PO, manteve-
se febril e foi iniciada hemodiálise.
No quinto dia de UTI foi observa-
do borbulhamento no dreno ante-
rior à direita, com saída de secre-
ção piosangüinolenta. Uma hemo-
cultura foi positiva para S. Aureus
multiresistente. Paciente evoluiu
agitada, confusa, taquipneica e
taquicárdica, sendo reintubada. Foi
adaptada no respirador, no modo
pressão controlada. A antibio-
ticoterapia foi otimizada (com
vancomicina, floxacina e metro-
nidazol) e manteve-se em diálise
contínua. Fez tomografia de tórax
evidenciando um padrão con-
densado, pouco expandido, porém
sem atelectasias e sem líquidos.
Paciente foi extubada dois dias de-
pois. No 13º dia, paciente apresen-
tou piora gasométrica (PaO 2 de
Volume 14 - Número 2 - Abril/Junho 2002
51,7 mmHg e saturação de 84,7%),
mantinha borbulhamento pelo dre-
no torácico (com saída de líquido
turvo), sendo então optado pela
ventilação mecânica não invasiva.
Fez uso desse recurso por 28 ho-
ras, havendo melhora clínica e
gasométrica. No 14º dia, paciente
evoluiu com piora do estado ge-
ral, sendo novamente intubada e
ventilada com volume controlado.
A cobertura para o quadro infec-
cioso foi ampliada para vanco-
micina, imipenem e anfotericina
B (culturas positivas para
Acinetobacter baumanii). Outra
tomografia foi realizada, mostran-
do um encarceramento pulmonar
à esquerda. Paciente foi traque-
ostomizada, sedada, não necessi-
tando de drogas vasoativas, com
bom padrão gasométrico. No 19º
dia de internação, houve piora do
quadro séptico, com hemoculturas
positivas para S. Aureus e A.
baumanii multirresistentes, evolu-
indo para óbito no dia seguinte.
DISCUSSÃO
Um dos dilemas da ventilação me-
cânica em pacientes com fistula
broncopleural é a manutenção de
uma adequada ventilação alveolar,
enquanto ocorrem perdas ven-
tilatórias através da fístula, levan-
do a um aumento das pressões par-
ciais de CO2 alveolar e sangüínea.
No caso 1, a retenção do CO2 este-
ve evidente desde a admissão
(PaCO2 de 55 mmHg; pH de 7,20).
Outro dilema está voltado para o
fechamento da fístula, e este é in-
fluenciado pela estratégia ven-
tilatória usada. A passagem de ar
através da fístula é determinada
pela diferença de pressão da via
aérea e a “pressão crítica de aber-
tura” da fístula2. Quando a pressão
da via aérea excede a pressão de
abertura, o ar flui livremente atra-
vés da fístula. Se a pressão da via
aérea permanece abaixo da pressão
ARTIGO ORIGINAL
de abertura, não ocorre fluxo de ar
através da mesma. Um dos fatores
relacionados ao fechamento da
fístula é o seu débito, ou seja, a
fuga aérea, que, quanto maior, es-
pecialmente aproximando-se de
50% do volume corrente, mais
severa é a acidose respiratória e
maior a mortalidade 3. Isso pôde ser
visto comparando o caso 1 com o
2. No caso 2, a fuga aérea era me-
nor, e, portanto, apresentava bons
padrões gasométricos, enquanto
que no caso 1, devido ao maior
débito da fístula, a paciente mos-
trava acidose respiratória impor-
tante. Diante desses conceitos, a
ventilação controlada a volume é
mais freqüentemente usada, porém
as pressões aéreas quando não bem
controladas, tornam o fechamento
da fístula dificultoso. Sendo assim,
a ventilação controlada por pressão
pode ser a melhor escolha, uma vez
que as pressões intratorácicas má-
ximas serão conhecidas. No caso
1, a opção ventilatória foi o de con-
trolar as pressões intratorácicas, as
quais variaram de 14 a 20 cmH2O.
Inicialmente, o paciente manteve
bons níveis de volume exalado,
porém, apesar da manutenção das
pressões inspiratórias baixas, hou-
ve aumento progressivo do débito
da fístula (volume exalado caiu de
555 ml para 280 ml no D4 de UTI,
com pressão controlada de 14
cmH2O) (Figura 3). Esse fato pro-
vavelmente foi acentuado pela in-
fecção pulmonar associada. Quan-
to à pressão positiva expiratória fi-
nal (PEEP), a literatura não a re-
comenda por acentuar o mecanis-
mo de mola, com exceção dos ca-
sos imprescindíveis. Rafferty e
cols4 abordam que se forem neces-
sárias PEEPs mais altas, deve-se
associá-las a volumes correntes
baixos, na tentativa de promover
uma diminuição da fuga aérea. No
caso 1, fizemos uso de uma PEEP
de 8 cmH2O desde sua admissão,
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ARTIGO ORIGINAL
porém, quando se optou por redu-
zi-la para valores de 5 cmH 2O,
observou-se uma queda importan-
te na relação PaO 2 /FiO 2 , e, ao
retornarmos a PEEP para 8 cmH2O,
conseguimos otimizar a oxige-
nação do doente (Figuras 1 e 2). Já
no caso 2, não houve a necessida-
de de valores altos de PEEP, uma
vez que a paciente mantinha boa
troca gasosa. O uso da ventilação
mecânica não invasiva (VMNI) se
deu pela hipoxemia e taquidispnéia
(caso 2), com a qual obtivemos
bons resultados iniciais. A litera-
tura mostra, e nesse caso pôde ser
observado, que a VMNI não au-
menta o vazamento de ar pela
fístula 5. No caso de hipercarbia
persistente e/ou fuga aérea grande,
a literatura recomenda a instituição
da ventilação de alta freqüência,
podendo ser associada com a ven-
tilação mecânica independente,
para um melhor gerenciamento
daquele pulmão com fístula2. Em
nossa unidade, temos utilizado a
ventilação convencional, porém
com otimização dos parâmetros
ventilatórios.
CONCLUSÃO
Em pacientes com fístula bron-
copleural que necessitam de venti-
lação mecânica, cada caso deve ser
conduzido individualmente, po-
rém, em todos, a estratégia venti-
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RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
latória deve ser baseada em volu-
mes correntes baixos, PEEPs bai-
xas e pressões intratorácicas bai-
xas, aceitando-se a hipercarbia
acentuada. Sempre que possível,
deve-se optar pela ventilação me-
cânica não invasiva, devido às me-
nores pressões geradas nas vias
aéreas, e, conseqüentemente, me-
nor fuga aérea.
RESUMO
A fístula broncopleural se traduz
por fuga aérea para dentro do es-
paço pleural. Dentre as causas
mais comuns de fístula, podemos
citar as cirurgias, as pneumonias,
a radioterapia e a ventilação me-
cânica. O uso da ventilação por
pressão positiva (VPPI) exerce
uma força na sutura brônquica,
acentuando o mecanismo de mola
e aumentando a tendência das bor-
das a se distanciarem. Além dis-
so, o uso da VPPI pode se prolon-
gar diante da instabilidade hemo-
dinâmica, do déficit neurológico
e das infecções nosocomiais, pois
esses fatores dificultam ou impe-
dem o desmame ventilatório. Con-
siderando-se a necessidade de cui-
dados ventilatórios otimizados, o
presente estudo relata a evolução
de dois pacientes cujas aborda-
gens ventilatórias foram diferen-
tes. No primeiro caso, utilizou-se
a modalidade pressão controlada
Volume 14 - Número 2 - Abril/Junho 2002
e PEEP otimizada, aceitando-se a
hipercarbia acentuada. No segun-
do caso, utilizou-se a modalidade
volume controlado e a ventilação
mecânica não invasiva. Na condu-
ta do paciente com fístula bron-
copleural podem ser usadas várias
modalidades ventilatórias, desde
que se trabalhe com volume cor-
rente, PEEP e pressão intratorá-
cica baixos, além da hipercarbia
permissiva.
Unitermos: fístula bronco-
pleural, ventilação mecânica, estra-
tégias ventilatórias.
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