1

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO..................................................................................... 4

2 ATUAÇÃO DA FISIOTERAPIA EM UNIDADE DE TERAPIA

INTENSIVA.. ........................................................................................................... 5

3 O MANUSEIO DO VENTILADOR MECÂNICO É FEITO SOMENTE

PELO MÉDICO? ..................................................................................................... 9

3.1 Art. 2º. Constituem atos privativos, comuns ao fisioterapeuta e ao

terapeuta ocupacional, nas áreas de atuação: .................................................. 10

3.2 O MANUSEIO DO VENTILADOR SÓ PODE SER FEITO COM O

CONSENTIMENTO DO MÉDICO? .................................................................... 11

4 FISIOTERAPIA NO PACIENTES SOB VENTILAÇÃO MECÂNICA .. 13

4.1 O Fisioterapeuta na condução da Ventilação Mecânica ............. 14

4.2 Fisioterapia respiratória durante a ventilação mecânica ............. 15

4.3 Hiperinsuflação Manual (HM) ...................................................... 16

4.4 Compressão brusca do tórax ...................................................... 16

4.5 Drenagem postural, vibração e percussão torácica (tapotagem): 18

4.6 Uso do posicionamento corporal como recurso terapêutico ....... 19

5 FISIOTERAPIA MOTORA NO PACIENTE SOB VENTILAÇÃO

MECÂNICA: .......................................................................................................... 20

5.1 Exercícios Passivos .................................................................... 20

5.2 Exercícios Ativos ......................................................................... 20

5.3 Decúbito elevado e Sedestação.................................................. 22

5.4 Ortostatismo ................................................................................ 23

6 UTILIZAÇÃO DE UMIDIFICADORES DURANTE A VENTILAÇÃO

MECÂNICA. .......................................................................................................... 25

6.1 Condicionamento do ar inspirado na ventilação mecânica ......... 25

2
 6.2 Eficácia dos dispositivos de umidificação.................................... 26

7 ADMINISTRAÇÃO DE AEROSSOLTERAPIA DURANTE A VENTILAÇÃO

MECÂNICA:... .................................................................................................................. 28

8 VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA E NÃO INVASIVA ........................... 31

9 VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA ............................................... 36

10 VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVa.............................................. 37

11 PRINCIPAIS EXAMES LABORATORIAIS E DE IMAGEM............. 39

11.1 Exames de imagem .................................................................... 39

11.2 Exames laboratoriais .................................................................. 40

12 REFERÊNCIAS .............................................................................. 43

3
1 INTRODUÇÃO

Prezado aluno!
O Grupo Educacional FAVENI, esclarece que o material virtual é
semelhante ao da sala de aula presencial. Em uma sala de aula, é raro – quase
improvável - um aluno se levantar, interromper a exposição, dirigir-se ao professor
e fazer uma pergunta, para que seja esclarecida uma dúvida sobre o tema tratado.
O comum é que esse aluno faça a pergunta em voz alta para todos ouvirem e todos
ouvirão a resposta. No espaço virtual, é a mesma coisa. Não hesite em perguntar,
as perguntas poderão ser direcionadas ao protocolo de atendimento que serão
respondidas em tempo hábil.
Os cursos à distância exigem do aluno tempo e organização. No caso da
nossa disciplina é preciso ter um horário destinado à leitura do texto base e à
execução das avaliações propostas. A vantagem é que poderá reservar o dia da
semana e a hora que lhe convier para isso.
A organização é o quesito indispensável, porque há uma sequência a ser
seguida e prazos definidos para as atividades.
Bons estudos!

4
2 ATUAÇÃO DA FISIOTERAPIA EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

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Nos últimos 20 anos o fisioterapeuta que atua na área de Terapia Intensiva

tem se tornado um especialista no cuidado ao paciente crítico. Em seu início, sua
atuação estendia-se à aplicação de técnicas fisioterápicas, evoluindo para a
incorporação de cuidados com a via aérea artificial e, mais recentemente, ao
manuseio de tecnologia de assistência ventilatória mecânica invasiva e não
invasiva. A evolução explosiva da ciência e da tecnologia referente ao paciente
crítico tem requerido do fisioterapeuta treinamento especializado e atualização
constantes. Somente assim ele pode assumir uma variedade da papéis seja na
assistência, na avaliação e monitorização, na formação, na administração e na
investigação científica. (ARAÚJO; NEVES JÚNIOR, 2003).

A Fisioterapia foi regulamentada como profissão pelo

Decreto Lei nº 938, de 13 de outubro de 1969. Sua atividade
inclui a realização de métodos, técnicas e de procedimentos
terapêuticos sob contato físico aplicados diretamente ao
paciente, estando este consciente ou não. Dependendo da
especialidade do fisioterapeuta, sua atuação pode estar
intimamente vinculada ao atendimento de pacientes em
condições clínicas graves, em estado terminal e mesmo em
situações de risco de vida (ARAÚJO; NEVES JÚNIOR,
2003).

5
 O fisioterapeuta que atua em Terapia Intensiva promove a assistência ao
paciente baseado em diretrizes médicas, O fisioterapeuta deve ser capaz de avaliar
adequadamente o paciente e aplicar o melhor procedimento, pesando os benefícios
e os riscos em potenciais, sempre presentes em pacientes críticos. Deve entender
a condição clínica do paciente, os objetivos médicos traçados e a competência e as
limitações de cada instrumento e procedimento. Deve determinar se o procedimento
a ser realizado tem alta probabilidade de alcançar os resultados clínicos esperados
ou se um outro procedimento pode ser mais eficiente e benéfico. Quando esta for a
situação, o fisioterapeuta deve contatar a equipe médica e negociar um plano de
assistência que seja o melhor para o paciente. (ARAÚJO; NEVES JÚNIOR, 2003).
O relacionamento interprofissional tradicional na equipe de saúde tem se
alterado nos últimos 20-30 anos. Muitos fatores contribuíram para esta mudança,
incluindo o avanço tecnológico e a complexidade das ações médicas, a acentuada
melhora da formação dos profissionais de saúde e a democratização da sociedade
como um todo. Este movimento resultou em uma lenta, porém gradual evolução do
conceito de equipe multiprofissional. O conceito é que seus membros tem
contribuições especificas para dar, de valor comparável e todos devem funcionar
harmoniosamente para que o resultado final seja a excelência no padrão de
assistência. Cada grupo profissional deve entender o seu papel e o das demais
equipes. As chaves para esta complexa relação são respeito, boas maneiras,
serenidade, humildade e, o mais importante, uma devoção inflexível ao bem-estar
do paciente. (ARAÚJO; NEVES JÚNIOR, 2003).

Em 2001, o Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia

Ocupacional (COFFITO) reconhece os primeiros cursos de
Fisioterapia Intensiva no Brasil, dando início à conceituação
moderna da atuação do fisioterapeuta intensivista, este com
atuação exclusiva nas unidades de Terapia Intensiva e
Semi-Intensiva (FERRARI, 2006).

No país não existem leis sobre a regularização da atuação do fisioterapeuta

em Terapia Intensiva ou mesmo normas, técnicas ou administrativas, que
padronizem o papel do fisioterapeuta nessa unidade, estabelecendo seu grau de
responsabilidade e suas inter-relações. A SOBRAFIR, nos últimos anos tem se

6
preocupado com esse tema e hoje discute o perfil do profissional que queremos,
baseado na prática de diferentes equipes em diversos Hospitais, reconhecidas pelo
grau de competência e eficiência. Assim, as equipes de Fisioterapia têm avançado
nessa área baseada na experiência e no poder de negociação dentro da estrutura
hospitalar em que se insere. (ARAÚJO; NEVES JÚNIOR, 2003).

O perfil do fisioterapeuta intensivista vai além do fisioterapeuta

pneumofuncional e do neurofuncional, pela necessidade do conhecimento
clínico mais aprofundado exigido pelas necessidades de resoluções de
intercorrências mais prevalentes nos pacientes críticos. Sua participação
está relacionada com procedimentos complexos na UTI, tais como a
ventilação artificial, o atendimento de parada cardíaca, a intubação
endotraqueal, bem como a monitoração da mecânica pulmonar (COFFITO,
2007).

Segundo Ferrari, (2006) dentro de nossa realidade, temos várias equipes

que trabalham em Terapia Intensiva e reconhecemos, basicamente, três modos de
atuação:

 Equipes que permanecem 24 horas na unidade. Em geral, são

profissionais incorporados na rotina da unidade e trabalham sob protocolos
de assistência, delineados pelas equipes médica, de enfermagem e de
fisioterapia. Neste modelo estão as equipes dos grandes hospitais deste país
e o trabalho tem transcorrido de maneira harmônica, com os problemas
sendo resolvidos internamente;

 Equipes que permanecem 12 horas na unidade. Em geral, os

profissionais por atuarem no período diurno assumem parte das funções que
outras equipes de maior tempo de cobertura executam. Nessas
circunstâncias, embora possa haver um trabalho integrado, o médico ou a
enfermeira assume não somente aspectos de assistência ventilatória como
a própria realização de técnicas fisioterápicas, no período em que não há
esse profissional na unidade. Nesse modelo, a integração deve ser intensa

7
incluindo a presença do fisioterapeuta na orientação e treinamento de outros
profissionais.

 Equipes que durante o período diurno atendem aos pacientes de

terapia intensiva, porém não exclusivamente. Nesse m odelo, o grau de
inserção dentro da unidade é menor e suas funções, em geral, estão restritas
aos procedimentos fisioterápicos. Portanto, a maneira como se trabalha em
Terapia Intensiva decorre da política interna da Instituição, do modelo da
dinâmica de trabalho que não sustenta o manuseio de ventiladores por parte
do fisioterapeuta por falta de continuidade (visto nos modelos b e
principalmente c), e do poder de resultados que a equipe de Fisioterapia
possa demonstrar.

8
3 O MANUSEIO DO VENTILADOR MECÂNICO É FEITO SOMENTE PELO
MÉDICO?

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Com base no capítulo 10º do 2º Consenso Brasileiro de Ventilação

Mecânica Recursos Fisioterápicos em Assistência Ventilatória’, 2º parágrafo da
Introdução, destaca-se: “O crescimento desta especialidade expressa-se pelo
aumento do número de fisioterapeutas. constituindo equipes especializadas com
atendimento contínuo e ininterrupto, que, atualmente, integram as equipes
multidisciplinares de terapia intensiva. Quando bem estruturada e envolvida com a
dinâmica da UTI, a equipe beneficia-se, intensificando sua ação e assumindo mais
amplamente os cuidados respiratórios dos pacientes em ventilação mecânica,
assegurando assim, a manutenção das vias aéreas, a elaboração, o
acompanhamento e execução dos protocolos de assistência ventilatória da UTI.’

O fisioterapeuta desempenha um papel chave em qualquer

programa de reabilitação pulmonar, pois é ele quem está apto para orientar
e supervisionar os exercícios de treino de força muscular respiratório,
aplica as técnicas de respiração, atua na assistência ventilatória invasiva
e não invasiva, monitorando os parâmetros do ventilador mecânico, assim
como no desmame do ventilador, realiza manobras de higiene brônquica
antes da aspiração, manobras motoras intensivas com cinesioterapia
global, avaliando a força e a condição muscular global, analisa e interpreta
exames complementares de rotina das UTIs (FERRARI, 2007).

9
 Neste capítulo, no item Indicações, seus dois subitens evidenciam a ação
do fisioterapeuta no manuseio do ventilador, a saber: “Prevenção das complicações
geradas por incapacidade de manter eficiente remoção das secreções brônquicas,
incapacidade de manter o volume pulmonar adequado e imobilidade no leito,
gerenciamento do trabalho respiratório, alternando fera peuticamente os limites de
sobrecarga e repouso aos músculos respiratórios.” Portanto, é evidente que o
fisioterapeuta manuseia o ventilador, principalmente, se o faz objetivando ação
especificamente fisioterápica, baseado nas normativas da resolução COFFITO-8.

3.1 Art. 2º. Constituem atos privativos, comuns ao fisioterapeuta e ao

terapeuta ocupacional, nas áreas de atuação:

I – O planejamento, a programação, a ordenação, a coordenação, a

execução e a supervisão de métodos e técnicas fisioterápicos e! ou terapêuticos
ocupacionais que visem a saúde nos níveis de prevenção primária, secundária e
terciária;

II – a avaliação, reavaliação e determinação das condições de alta do cliente

submetido à fisioterapia e/ou terapia ocupacional;

III – a direção dos serviços e locais destinados a atividades fisioterápicas

e/ou terapêuticas ocupacionais, bem como a responsabilidade técnica pelo
desempenho dessas atividades;

IV – a divulgação de métodos e técnicas de fisioterapia e/ou terapia

ocupacional, ressalvados os casos de produção científica autorizada na lei.

10
3.2 O MANUSEIO DO VENTILADOR SÓ PODE SER FEITO COM O
CONSENTIMENTO DO MÉDICO?

Esta é uma questão que requer cuidado na interpretação, pois na resolução

COFFITO- 8. Capitulo 1, Disposições preliminares, lê-se:

Art. 3º. Constituem atos privativos do fisioterapeuta prescrever, ministrar e

supervisionar terapia física, que objetive preservar, manter, desenvolver ou
restaurar a integridade de órgão, sistema ou função do corpo humano, por meio de:
I – ação, isolada ou concomitante, de agente termoterápico ou crioterápico,
hidroterápico, aeroterápíco. fototerápico, eletroterápico ou sonidoterápico,
determinando:
a) o objetivo da terapia e a programação para atingi-lo;
b) a fonte geradora do agente terapêutico, com a indicação de
particularidades na utilização da mesma, quando for o caso;
c) a região do corpo do cliente a ser submetida á ação do agente
terapêutico;
d) a dosagem da frequência do número de sessões terapêuticas, com a
indicação do período de tempo de duração de cada uma; e
e) a técnica a ser utilizada; e
II – utilização, com o emprego ou não de aparelho, de exercício respiratório,
cardiorrespiratório, cardiovascular, de educação ou reeducação neuromuscular, de
regeneração muscular, de relaxamento muscular, de locomoção, de regeneração
osteo-articular, de correção de vício postural, de adaptação ao uso de órtese ou
prótese e de adaptação dos meios e materiais disponíveis, pessoais ou ambientas,
para o desempenho físico do cliente, determinando:
a) o objetivo da terapia e a programação para atingi-lo;
b) o segmento do corpo do cliente a ser submetido ao exercício;
c) a modalidade do exercício a ser aplicado e a respectiva intensidade;
d) a técnica de massoterapia a ser aplicada, quando foro caso;
e) a orientação ao cliente para a execução da terapia em sua residência,
quando for ocaso;

11
 f) a dosagem da frequência e do número de sessões terapêuticas, com a
indicação do período de tempo de duração de cada uma.

O termo agente “aeroterápico” parece muito amplo, vago e, talvez, poder-

se-ia respaldar a ação fisioterápica frente ao ventilador, com todas as garantias
estabelecidas nesta resolução. Entretanto, o Suporte Ventilatório, que é a ação
comumente realizada pelo fisioterapeuta em terapia intensiva, relaciona-se à
manutenção da vida. Seu uso pode gerar alterações sistêmicas de magnitude
maiores do que as repercussões relacionadas ao controle de secreções na via
aérea, expansão de tecido pulmonar colapsado e/ou trabalho dos músculos
respiratórios. Em todas as ocasiões, existe a administração do oxigênio, que se trata
de um agente químico e não físico. O uso do ventilador mecânico, por muitas vezes,
produz efeitos sistêmicos que têm de ser controlados por drogas, procedimento
inerente à ação médica e não a do fisioterapeuta. (FERRARI, 2007).

A ventilação mecânica tem efeito primordial em suprimento

a deficiência ventilatória proporcionada por diversos fatores,
como insuficiência respiratória aguda, neste caso
específico. (SOUZA, SOUZA, 2007 e NOZAWA et al.,2003).

Assim, entendemos que o médico é o profissional que avalia o paciente em

todas as funções de manutenção de vida e é ele que traça os objetivos maiores de
toda terapêutica empregada ao paciente crítico. Quanto ao suporte ventilatório, ele
deve considerar os aspectos das modificações propostas e das repercussões
sistêmicas e ações terapêuticas não relacionadas à atividade fisioterápica, podendo
alterar protocolos, sempre que necessário. A comunicação e o diálogo entre as
equipes, em geral, são realizados em visitas multiprofissionais, nas quais as
condições clínicas do paciente são discutidas e traçado um novo plano de
tratamento. Todo autoritarismo falha em se tratando de trabalho em equipe, na qual
cada profissional com competência e experiência, pode contribuir de forma
significativa nos resultados finais da equipe. O ambiente de terapia intensiva é rico
de ações e procedimentos, portanto, rico em possibilidades de conflitos e
embricamento de ações. A atitude consensual, amplamente discutida será, sem
dúvida, a de maior efeito e benefício para o paciente. (FERRARI, 2007).
12
 Desta forma, manifestamos nosso parecer quanto à solicitação feita por V.º
S., ressaltando que muitos aspectos necessitam ser estudados e discutidos,
sobretudo o perfil do fisioterapeuta em UTI e seu raio de atuação. (FERRARI, 2007).

4 FISIOTERAPIA NO PACIENTES SOB VENTILAÇÃO MECÂNICA

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A Fisioterapia faz parte do atendimento oferecido aos pacientes em Unidade

de Terapia Intensiva (UTI) em todo o país. (FERRARI, 2007).
O papel desempenhado pelos fisioterapeutas nas unidades é semelhante
ao que ocorre em outros países entretanto, nos diversos centros do Brasil o
atendimento fisioterapêutico possui características que se diferem de um centro
para outro, dependendo especialmente de fatores como; o número de pacientes por
unidades, o tipo de UTI (cirúrgica ou clínica), o período de atendimento (integral ou
não) e principalmente do grau de integração do serviço com a equipe da UTI; na
qual o fisioterapeuta participa ativamente da condução da VM invasiva e não
invasiva, bem como na condução do desmame e interrupção da VM através de
condutas bem definidas de atendimento. No entanto, este consenso limitou suas
recomendações apenas no que diz respeito aos procedimentos de Fisioterapia

13
Respiratória e Fisioterapia Motora no tratamento de pacientes sob ventilação
mecânica internados na UTI. (FERRARI, 2007).

A fisioterapia respiratória tem sido indicada para pacientes

de UTI com o objetivo de minimizar a retenção de secreção
pulmonar, incrementar a oxigenação, garantir ventilação pulmonar
normal, reexpandir áreas atelectasiadas e evitar fadiga da
musculatura respiratória (OLIVEIRA, 2010).

4.1 O Fisioterapeuta na condução da Ventilação Mecânica

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A participação do fisioterapeuta na equipe da UTI, que atende ao paciente

em ventilação mecânica, melhora a qualidade do atendimento para essa população.
A participação do Fisioterapeuta em intervenções como protocolos de
desmame da ventilação mecânica, instalação de ventilação não invasiva,
monitoração respiratória, evidenciam a sua importância no atendimento de
pacientes sob ventilação mecânica nas UTIs. (OLIVEIRA, 2010).

Diante da modernização das técnicas de ventilação

mecânica, a fisioterapia passou a ser imprescindível na
Unidade de Terapia Intensiva, constituindo um recurso
terapêutico eficaz para o tratamento dos pacientes
submetidos à assistência ventilatória mecânica artificial e,

14
 em especial, aqueles portadores de complicações
decorrentes da restrição prolongada no leito (JERRE, 2007).

4.2 Fisioterapia respiratória durante a ventilação mecânica

A fisioterapia respiratória pode ser utilizada na UTI com objetivo de prevenir

e/ou tratar complicações respiratórias. Para isso, geralmente é usada uma
combinação de procedimentos descritos abaixo, que objetivam a “reexpansão
pulmonar” e a “remoção de secreções nas vias aéreas”. A tabela descreve os
procedimentos de fisioterapia respiratória descritas na literatura para a terapêutica
de pacientes em ventilação mecânica. (OLIVEIRA, 2010).

A ventilação mecânica consiste em um

procedimento amplamente utilizado nas Unidades
de Terapia Intensiva (UTI) (FREITAS, DAVID 2006)

Procedimentos de fisioterapia utilizados durante a ventilação

mecânica.

PEEP: pressão expiratória final positiva

15
4.3 Hiperinsuflação Manual (HM)

A HM está indicada em pacientes com presença de grande quantidade de

secreção traqueal, espessa, com risco de obstrução de cânula endotraqueal. No
entanto, em pacientes com lesão pulmonar aguda e/ou síndrome do desconforto
respiratório agudo ela deve ser evitada.
Quando aplicada a um grupo de pacientes com PAV, a HM mostrou
incremento significativo na complacência estática e redução da resistência das vias
aéreas. Esse resultado persistiu por um período acima de 30 minutos. Contudo,
outro estudo evidenciou que a aplicação de hiperinsuflação manual associada ao
decúbito lateral, com posterior aspiração traqueal, em pacientes com injúria
pulmonar, não promoveu diferença significativa nos valores de complacência e
oxigenação após 60 minutos de aplicação do procedimento. (OLIVEIRA, 2010).

Tal manobra diz respeito ao princípio fisiológico das etapas da tosse.

Para fazê-la, o fisioterapeuta desconecta o paciente do ventilador
mecânico e, através de um reanimador manual auto-inflável realiza
uma vagarosa insuflação dos pulmões, gera uma pausa inspiratória
por cerca de dois segundos e, na seqüência, realiza uma brusca
descompressão da bolsa do reanimador (GODOY et al., 2011).

4.4 Compressão brusca do tórax

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16
 Até o momento os dados da literatura não permitem conclusões bem
definidas para determinar se a compressão torácica deve ser realizada de rotina
para otimizar a remoção de secreções em pacientes sob ventilação mecânica, o
consenso recomenda que o procedimento seja realizado em pacientes com
ausência ou diminuição do reflexo de tosse. Assim como em casos com dificuldade
de mobilizar secreção. Especialmente em pacientes com disfunção neuromuscular.
(OLIVEIRA, 2010).
A compressão brusca é descrita com frequência no tratamento de pacientes
com lesão medular ou que apresentem algum tipo de fraqueza muscular. Em um
estudo controlado, onde se comparou a aspiração endotraqueal com e sem a
associação da compressão brusca do tórax (por 5 minutos), evidenciou-se que no
grupo da compressão brusca do tórax, a quantidade de secreção aspirada foi maior
do que no grupo que recebeu apenas aspiração endotraqueal (sem diferença
estatística). No entanto, o estudo selecionou uma população pequena (n=31) de
pacientes clinicamente diferentes, o que limita os resultados do estudo. (OLIVEIRA,
2010).

O sistema respiratório é composto pelas vias respiratórias que

conduzem, aquecem, umedecem e filtram o ar inalado e pela parte
respiratória dos pulmões, onde ocorre a troca gasosa. Todas essas vias
mantêmse úmidas pela presença de muco produzido pelo epitélio celular.
Há também células ciliadas que com movimento ondulatório fazem com
que esse muco chegue à laringe, onde será deglutido ou expelido pela
tosse. Assim, a depuração normal das vias aéreas requer vias aéreas
patentes, uma escada mucociliar funcional e uma tosse eficaz (SCANLAN,
WILKINS, STOLLER, 2000).

17
4.5 Drenagem postural, vibração e percussão torácica (tapotagem):

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As evidências sobre a aplicação da drenagem postural, vibração e

percussão torácica isoladamente ou associadas a outros procedimentos de
fisioterapia respiratória (aspiração traqueal, hiperinsuflação manual e
posicionamento) ainda são inconclusivas. Assim, não deve aplicada de rotina em
pacientes sob ventilação mecânica. (OLIVEIRA, 2010).
Embora a efetividade da percussão em promover o transporte de secreções
brônquicas tenha sido relatada em pacientes DPOC estáveis e em ventilação
espontânea, não há descrição na literatura destes mesmos resultados em pacientes
de sob ventilação artificial. No entanto, um ensaio clínico controlado, com 34
pacientes mostrou que o uso de percussão associada ao ciclo ativo da respiração
diminuiu o tempo de ventilação mecânica não invasiva em pacientes com
insuficiência respiratória aguda hipercapnica. Alguns efeitos como diminuição do
shunt intrapulmonar imediatamente após drenagem postural, percussão, vibração e
aspiração são relatados, não se constituindo evidências expressivas. (OLIVEIRA,
2010).

A percussão ou tapotagem pode ser definida como qualquer

manobra realizada com as mãos, de forma ritmada ou compassada, 5 Hz
de freqüência, sobre um instrumento ou corpo qualquer. E desde então

18
 vem sendo utilizada com grande frequência pelos fisioterapeutas.
(LINTON, 1934)

4.6 Uso do posicionamento corporal como recurso terapêutico

Posicionamento do paciente no leito tem implicações diretas na evolução

clinica dos pacientes em VM, uma vez que; melhora a relação ventilação/perfusão
(VA/Q) pulmonar, facilita drenagem de secreções pulmonares e previne a
pneumonia associada a ventilação mecânica e ulceras de decúbito. Este consenso
recomenda o adequado posicionamento corporal dos pacientes em VM, sempre que
possível. (LINTON, 1934)
A mudança de posição melhora a capacidade residual funcional e promove
alterações na ventilação pulmonar regional. A função do diafragma também se
altera conforme as mudanças de postura, influenciando o padrão ventilatório dos
pacientes. Mudanças de postura no leito (principalmente a posição prona) podem
promover a melhora das trocas gasosas nos pacientes com lesão pulmonar aguda
com uma baixa taxa de complicações relatadas durante a aplicação destas, mas
sem grandes influências em relação à mortalidade desses pacientes. O uso da
posição sentada também foi estudado nesse grupo de pacientes, sendo observada
melhora da oxigenação em relação à postura deitada, com uma boa tolerância
hemodinâmica por um período de até 12 horas. A adoção desta posição é um
procedimento simples e pode ser apontado como uma rotina de baixo risco para os
pacientes sob ventilação mecânica. Em pacientes com DPOC a posição prona
promove uma melhora da hipoxemia, contudo foi observado um aumento
significativo da taxa bronco aspiração 4,5. Em portadores de patologia pulmonar
unilateral, foi observada melhora da ventilação e relação PaO2 /FiO2 quando os
pacientes foram posicionados com o pulmão sadio na posição dependente (pulmão
afetado para cima). Em relação à utilização do posicionamento na prevenção de
pneumonia associada à ventilação mecânica, têm recomendado, na ausência de
contraindicações, o uso do decúbito elevado entre 30 a 45°. (LINTON, 1934)

Há alguns anos, identificou-se que a simples

mudança de decúbito em pacientes acamados

19
 colabora na redução de infecções respiratórias
(BRUNO et al., 2001; DRAKULOVIC et al., 1999).

5 FISIOTERAPIA MOTORA NO PACIENTE SOB VENTILAÇÃO MECÂNICA:

5.1 Exercícios Passivos

Apesar da ausência de dados demonstram a importância da utilização do

exercício passivo para evitar deformações articulares e encurtamento muscular em
pacientes sob ventilação mecânica, recomendamos sua aplicação nos pacientes
intubados na UTI. (LINTON, 1934)
O imobilismo causa diversas complicações ao paciente de UTI e, portanto,
deve-se buscar preveni-las. As evidências sobre benefícios dos exercícios passivos
para prevenir alterações músculos-esqueléticas nos pacientes de UTI são limitadas.
Posteriormente, verificou-se que além de não ser benéfico, poderia
determinar complicações graves em diversos sistemas orgânicos, como úlceras de
decúbito, perda de força muscular, tromboembolismo, osteoporose e pneumonia.
Os pacientes de UTI e especialmente os idosos são considerados com maior risco
para desenvolver as complicações da síndrome da imobilidade. (LINTON, 1934)

Atualmente o suporte ventilatório mecânico está

entre as modalidades mais utilizadas na terapia intensiva,
visando à manutenção da oxigenação e/ou ventilação dos
pacientes portadores de insuficiência respiratória aguda, de
maneira artificial, até que eles estejam capacitados a
reassumi-las (Pádua e Martinez, 2001; Barbas et al, 1994;
West, 1996; Fortis e Munechika, 1997; Stock, 1999; David,
2001; SBPT, 2002; Sarmento, 2007).

5.2 Exercícios Ativos

Recomendamos a realização de exercícios ativos, mesmo em pacientes em

ventilação mecânica, sem contra indicações e capazes de executá-lo, com o
objetivo de diminuir a sensação de dispneia, aumentar a tolerância ao exercício,
reduzir a rigidez e dores musculares preservando a amplitude articular. (LINTON,
1934)

20
 Há benefícios do uso de exercícios ativos de membros em pacientes de UTI
sob desmame e recém desmamados da ventilação mecânica. Um estudo realizado
em pacientes em pós-operatório de cirurgias gastrointestinais e cardiovasculares
abordaram programas multiprofissionais que incorporaram a mobilização precoce
como parte do tratamento. O resultado do programa resultou na diminuição da
morbidade e do tempo de internação. Recentemente, um estudo prospectivo,
controlado e randomizado avaliou em 66 de 228 pacientes admitidos UTIs que
tinham mais que 48h e menos que 96h de VM. Avaliou os efeitos do treino precoce
em pacientes recuperando da insuficiência respiratória aguda. A intervenção
consistia em treino de membros superiores e fisioterapia global comparada com
somente fisioterapia global. Concluíram que o treino de membros superiores era
praticável em pacientes recentemente desmamados e que pode realçar os efeitos
da fisioterapia global sendo que a função dos músculos inspiratórios foi relacionada
com a melhora da capacidade de exercícios. Outro estudo mais recente, porém
fisiológico, prospectivo e controlado teve o objetivo de avaliar os efeitos do treino de
membros superiores com e sem o suporte ventilatório em pacientes com DPOC e
desmame difícil. Encontraram um aumento da tolerância do exercício quando os
pacientes realizaram durante o suporte ventilatório. (LINTON, 1934)

O emprego da ventilação mecânica deve ser o mais

precoce possível, ou após estarem esgotadas todas
as tentativas de suporte ventilatório não invasivo
(Pádua e Martinez, 2001; West, 1996; Stock, 1999;
Sarmento, 2007).

21
5.3 Decúbito elevado e Sedestação

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O decúbito elevado (superior a 30º) pode reduzir a ocorrência de pneumonia

associada à ventilação mecânica. Sentar no leito ou na poltrona pode otimizar a
troca gasosa e o conforto do paciente. (GALLAND et al., 2000).
Sentar o paciente no leito ou na poltrona pode ser uma conduta importante
e deve ser realizado o mais precocemente possível, mesmo quando o paciente
estiver em ventilação mecânica invasiva, mas em condições estáveis no período de
desmame. Um estudo comparando pré e pós-operatório de cirurgia torácica revelou
que, sentar o paciente no leito a 30° melhora a troca gasosa e reduz o estado
hipermetabólico ocasionado pela cirurgia. Uma revisão de ensaios clínicos
controlados em pacientes em pós-operatório avaliou a função pulmonar nas
posturas supino, sentado, decúbito lateral e em posição ortostática, e apontou uma
melhora da função nas posições supina e sentada em comparação com a posição
supina. (GALLAND et al., 2000).

No adulto, a posição prona pode alterar a mecânica respiratória,

comprimindo o abdômen e restringindo o movimento da parede torácica
(GALLAND et al., 2000).

22
5.4 Ortostatismo

www.google.com.br

A posição ortostática como recurso terapêutico pode ser adotada de forma

ativa ou passiva para estimulação motora, melhora da troca gasosa e estado de
alerta. Deve utilizada restritamente a pacientes crônicos estáveis clinicamente sob
ventilação mecânica prolongada em desmame difícil. (SARMENTO, 2009)

O ortostatismo contribui efetivamente para o melhor funcionamento

do sistema fisiológico, psicológico e social, aumentando a
autoestima, melhorando a saúde e a qualidade de vida desses
pacientes acamados decorrente ao imobilismo. O uso da prancha
ortostática como recurso no tratamento fisioterapêutico utiliza a ação
da gravidade para proporcionar um melhor funcionamento sistêmico.
O protocolo utilizado nesta pesquisa foi proposto pelo autor
(SARMENTO, 2009)

A adoção da postura ortostática com assistência da prancha ortostática é

recomendada para reintroduzir os pacientes à posição vertical, quando estes são
incapazes de se levantar ou mobilizar com segurança mesmo com considerável

23
assistência. O uso da postura ortostática na UTI tem sido encorajado como uma
técnica para minimizar os efeitos adversos da imobilização prolongada, como
hipotensão ortostática, consumo de oxigênio reduzido, estase venosa, redução dos
volumes pulmonares, prejuízo nas trocas gasosas, atrofia muscular, contraturas
musculares, aderências articulares e úlcera de decúbito. Apesar da falta de ensaios
clínicos avaliando o impacto no prognóstico dos pacientes críticos, a posição
ortostática foi incluída como modalidade de tratamento em recente consenso por
fisioterapeutas ingleses que trabalham em UTI. As hipóteses benéficas da postura
ortostática incluem influências no controle autonômico do sistema cardiovascular,
facilitação da ventilação e troca gasosa, facilitação do estado de alerta, estimulação
vestibular e facilitação da resposta postural antigravitacional. (SARMENTO, 2009)
Estudo recente revelou que a adoção da postura ortostática passiva por
meio de uma prancha é utilizada pela maioria dos fisioterapeutas nas UTIs nível da
Austrália. Os principais benefícios relatados dessa intervenção são melhorar a
função musculoesqueléticas e estimular o nível de consciência. Entretanto, existem
disparidades quanto às contraindicações para adotar a posição ortostática nos
pacientes de UTI. Esse estudo apontou, ainda, para a necessidade da padronização
dessa intervenção, com o objetivo de otimizar a segurança do paciente e obter
melhores resultados. A prancha ortostática deve ser considerada como mais um
recurso fisioterapêutico a ser explorado em UTI, principalmente em pacientes
crônicos incapazes de cooperação voluntária, mas clinicamente estáveis, com
quadro de desmame difícil. Ainda não foi estudado, até o presente momento, se os
benefícios fisiológicos descritos com essa técnica podem influenciar o prognóstico
dos pacientes críticos de forma positiva. (SARMENTO, 2009)

A posição ortostática aumenta o recuo elástico do pulmão

e da parede torácica facilitando a contração abdominal influenciando
ao favor de uma melhora na capacidade de sistemas e órgãos do
corpo humano (COSTA; LIMA; LOPES, 2006).

24
6 UTILIZAÇÃO DE UMIDIFICADORES DURANTE A VENTILAÇÃO MECÂNICA

6.1 Condicionamento do ar inspirado na ventilação mecânica

Em pacientes em ventilação mecânica invasiva a umidificação e

aquecimento adequado dos gases é imprescindível para assegurar a integridade
das vias aéreas e uma adequada função mucociliar. (SARMENTO, 2009)
Durante a respiração, o ar inspirado é fisiologicamente aquecido e
umidificado ao passar pelas vias aéreas superiores. Ao atingir os alvéolos, o ar
inspirado se encontra aquecido à temperatura do corpo (cerca de 37°C) e saturado
de vapor d’água. Durante o suporte ventilatório invasivo, estes mecanismos naturais
de aquecimento e umidificação são suprimidos, sendo que a umidificação e o
aquecimento podem ser realizados tanto ativamente, através de umidificadores
aquecidos (UAs), como passivamente por meio de trocadores de calor e umidade
(HMEs - Heat and moisture exchangers), que também são conhecidos como narizes
artificiais. Os HMEs são divididos em três categorias: os higroscópicos, os
hidrofóbicos e os mistos (higroscópicoshidrofóbicos). Os HMEs com propriedades
higroscópicas têm melhor qualidade de umidificação quando comparado aos HMEs
que possuem somente componente hidrofóbico. Este tipo de HME esteve associado
a oclusão do tubo endotraqueal em alguns estudos. Por outro lado, os HMEs com
componentes hidrofóbicos funcionam também como filtros de bactérias.
(SARMENTO, 2009)

A utilização de suporte ventilatório invasivo requer aquecimento

e umidificação adequados dos gases inalados com a finalidade de
assegurar a integridade de toda a via aérea superior e inferior, pois os
gases provenientes da rede hospitalar são secos e frios, podendo provocar
danos ao trato respiratório do paciente. Já na utilização da ventilação
mecânica não invasiva, quando usada por curtos períodos ou em pacientes
sem grande demanda ventilatória, não há necessidade de umidificação
destes gases, pois normalmente, os mecanismos de troca de umidade e
calor das vias aéreas superiores estão preservados (SHELLY 1992).

25
6.2 Eficácia dos dispositivos de umidificação

Para umidificação dos gases durante ventilação invasiva, tanto os

umidificadores aquecidos (Uas) como os trocadores de calor e umidades (HME)
determinam bons resultados clínicos, contanto que se observe as situações onde
os HMEs estão contraindicados. (SARMENTO, 2009)
Os Uas, quando bem utilizados, garantem ótimo aquecimento e
umidificação, porém, apresentam algumas desvantagens como: maior custo,
condensação do vapor de água no circuito de ventilação e no reservatório, e um
potencial de contaminação bacteriana. Necessitam, ainda, de fornecimento de
energia e constante suprimento de água. Além disso, o uso incorreto pode causar
aquecimento e umidificação excessivos ou insuficientes, podendo levar a
hipertermia ou hipotermia, lesão térmica de via aérea ou fluidificação insuficiente da
secreção. Existem sistemas de umidificação que usam circuito com fio aquecido (de
maior custo), que promovem uma temperatura de gás mais precisa para o paciente
e previnem a condensação de água no circuito, reduzindo o consumo de água e
podendo, potencialmente, reduzir o risco de infecção, quando comparado com
circuito usualmente utilizado (sem fio aquecido). Apesar de ser controversa a
associação do uso de UA com maior risco de pneumonia associada ao ventilador
mecânico (PAV), um grande estudo multicêntrico 9 que acompanhou 370 pacientes
e seguiu critérios rigorosos para diagnóstico de PAV, não encontrou diferença
significativa na incidência de PAV entre os pacientes que utilizaram umidificador
aquecido com circuito com fio aquecido e HME misto. (SARMENTO, 2009)

Para umidificar e aquecer as vias aéreas, podem ser

utilizados os Umidificadores Aquecidos (UA) ou os
Trocadores de Calor e Umidade (HMEs, do inglês Heat and
Moisture Exchangers) (HESS 2000).

26
 Segundo AARC (1992) os HMEs são contraindicados de maneira relativa
para os pacientes em algumas situações, tais como:

 Presença de secreção espessa ou abundante ou sanguinolenta, pois

pode haver oclusão do HME, resultando em excessiva resistência, hiperinsuflação
pulmonar e necessidade de repetidas trocas do dispositivo.

 Fístula broncopleural volumosa ou problemas no funcionamento do

cuff do tubo endotraqueal.

 Temperatura corporal menor do que 32ºC, pois o HME funciona

passivamente e retorna somente uma porção do calor e umidade exalados.
Portanto, se o paciente estiver hipotérmico, o HME poderá não prover um
aquecimento adequado.

 Grande volume minuto espontâneo (>10 l/min) ou grande volume

corrente podem diminuir a eficiência de umidificação dos HMEs.

 Durante tratamento com aerossol. Nesta situação o HME deve ser

removido do circuito do paciente durante a nebulização, pois a retenção do vapor
de água e das drogas aerossóis pelo HME pode aumentar a resistência do circuito.
Dentre as possíveis complicações descritas na literatura decorrentes do uso
dos HMEs estão o aumento da resistência, o aumento do trabalho da respiração e
a hipoventilação devido ao aumento do espaço morto.

Os HMEs teriam algumas vantagens em relação aos UAs, entre

elas o menor custo e a facilidade de uso. Os UAs determinam maior
trabalho para os profissionais da Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e
poderiam estar associados, pela condensação de água no circuito, a maior
risco de infecção. No entanto, sabe-se que os HMEs não podem ser
utilizados em algumas situações, como em caso de hipotermia grave (<
32º C); volume minuto alto (> 10l/min.); volume corrente baixo;
hipersecreção das vias aéreas e pacientes com fístula bronco-pleural
(AARC 1992).

27
7 ADMINISTRAÇÃO DE AEROSSOLTERAPIA DURANTE A VENTILAÇÃO
MECÂNICA:

Aerossóis podem ser administrados em pacientes durante a ventilação

mecânica tanto por meio de nebulizadores ou nebulímetros (aerossol dosimetrado
ou Metered-dose inhaler - MDI). (AARC 1992).
O depósito pulmonar de aerossol administrado a pacientes durante a
ventilação mecânica é menor comparado à respiração espontânea. Isto ocorre
porque o depósito de aerossol no tubo endotraqueal e no circuito do ventilador
mecânico reduz significantemente a fração de aerossol que atinge o trato
respiratório inferior. Além disso, esta redução pode ser causada também pela
umidade no circuito e pelo reduzido calibre do tubo endotraqueal. O fornecimento
de aerossol por ser feito por nebulizadores ou por meio de nebulímetros. Como o
circuito do ventilador é um sistema fechado, que é pressurizado durante o seu
funcionamento, o nebulizador deve ser conectado de tal forma que mantenha a
integridade do circuito durante o funcionamento do ventilador. O dispositivo de
umidificação pode ser colocado no circuito entre o “Y” do circuito do ventilador e o
tubo endotraqueal ou a uma distância de 30 cm do tubo endotraqueal. Colocar o
dispositivo no ramo inspiratório do circuito, a uma distância de 30 cm do tubo
endotraqueal é mais eficiente porque assim o circuito do ventilador mecânico atua
como um espaçador para o acúmulo de aerossol entre as inspirações. (AARC
1992).

Pode-se utilizar o nebulizador apenas durante a inspiração

(intermitente) por meio de um fluxo de gás inspiratório do
ventilador, ou continuamente, através de um fluxo de gás
externo. Nebulizar somente durante a inspiração é mais
eficiente no fornecimento do aerossol do que quando o
aerossol é gerado de forma contínua. (MILLER DD et al,
2003)

28
 O nebulizador pode funcionar apenas durante a inspiração (intermitente)
por meio de um fluxo de gás inspiratório do ventilador, ou continuamente, através
de um fluxo de gás externo. Nebulizar somente durante a inspiração é mais eficiente
no fornecimento do aerossol do que quando o aerossol é gerado de forma contínua.
Vários problemas podem ocorrer se uma fonte de gás externo for utilizada no
funcionamento do nebulizador. O fluxo de gás externo usado para o nebulizador
pode adicionar fluxo de ar no circuito do ventilador, podendo aumentar volumes,
fluxos e picos de pressão na via aérea, alterando desta forma a ventilação desejada.
Pode ser necessário ajustar o volume corrente e fluxo inspiratório quando o
nebulizador está em uso. O fluxo externo pode alterar o a sensibilidade do
ventilador, sendo às vezes, necessários ajustes; quando os pacientes são
incapazes de desencadear o disparo do ventilador durante modos assistidos de
ventilação mecânica (por causa do adicional fluxo do nebulizador) pode ocorrer
hipoventilação. (MILLER DD et al, 2003)
Devemos lembrar também, que o uso de fluxo constante no circuito do
ventilador (ex: bias flow) durante todas as fases de ventilação pode aumentar a
perda de aerossol. Os ajustes feitos nos parâmetros do ventilador e nos alarmes, a
fim de acomodar o adicional fluxo de gás durante a nebulização devem ser refeitos
ao final do uso do nebulizador, ou seja, quando todo o medicamento acabar ou
quando mais nenhum aerossol estiver sendo produzido; devemos desconectar o
nebulizador e reconectar o circuito do ventilador, reprogramando a ventilação
original e os parâmetros de alarme. O fluxo através do nebulizador deve ser de 6 a
8 L/min. Devemos tomar cuidado com os nebulizadores no circuito do ventilador,
pois estes podem se tornar contaminados com bactérias, que podem ser carregadas
para o trato respiratório inferior. (MILLER DD et al, 2003)

Para realizar uma nebulização a jato é necessário desligar

o umidificador, por alguns minutos, antes da utilização da
nebulização, pois com a presença desta pode diminuir em
até 40% a 50% a deposição do aerossol, em função das
características higroscópicas das suas moléculas (LANGE e
FINLAY, 2000 e GEORGOPOULOS, D. et al, 2000).

29
 Em relação aos nebulìmetros (MDI), estudos mostram sua associação com
um espaçador resulta em maior fornecimento de aerossol do que nebulímetro
conectado diretamente no tubo endotraqueal 9,10. O nebulímetro inserido em um
espaçador deve ser conectado no ramo inspiratório proximal do adaptador “Y”.
Quanto ao modo ventilatório e aos parâmetros utilizados, sabemos que eles
também influenciam o fornecimento de aerossol em pacientes ventilados
mecanicamente. O aerossol pode ser fornecido durante modo assistido de
ventilação se o paciente estiver respirando em sincronia com o ventilador. O volume
corrente fornecido pelo ventilador deve ser maior do que o volume do circuito do
ventilador e do tubo endotraqueal. Volume corrente acima de 500 mL em adultos
está associado com adequado fornecimento de aerossol. O modo pressão
controlada também pode ser usada, proporcionando volume corrente acima de 500
ml. O fornecimento de aerossol por nebulizadores está diretamente correlacionado
com tempo inspiratório longo, porque permite inalação maior de aerossol a cada
respiração. Nebulímetro produz aerosol durante uma grande parte de uma
inspiração simples; o mecanismo pelo qual um tempo inspiratório longo aumenta o
fornecimento de aerossol é incerto. Talvez as partículas de aerossol que se
depositam no espaçador e no circuito do ventilador são arrastadas para fora das
paredes com o uso de longos períodos de fluxo inspiratório. (MILLER DD et al, 2003)

Na presença de Filtro HME (heat and moisture

exchangers) no circuito de ventilação mecânica,
deve retirar o umidificador da ventilação mecânica e
realizar a inalação sem o filtro HME, já que o mesmo
encharca e gera um aumento da resistência da via
aérea devido à filtração de partículas de 5 micras,
para aquecimento e umidificação do ar. (RIBEIRO D
C et al, 2007)

A umidificação e o aquecimento do gás inalado diminuem o depósito de

aerossol quando são usados o nebulizador ou o nebulímetro em aproximadamente
40%, provavelmente devido à grande perda de partículas no circuito do ventilador.
Isto é, a presença de umidade no circuito do ventilador reduz a eficiência no
fornecimento de aerossol ao redor de 40% a 50% quando comparada a circuitos

30
secos. O HME deve ser removido do circuito do ventilador mecânico toda vez que
um dispositivo de nebulização for utilizado. Quando comparado com os
nebulizadores o uso de nebulímetros durante VM é mais fácil de realizar, envolve
menor tempo do profissional que cuida do paciente, fornece dose mais confiável e
pode reduzir o custo do tratamento. Além disso, quando o nebulímetro é usado com
um espaçador cilíndrico colabável não é necessário desconectar o circuito do
ventilador para toda inalação. (MILLER DD et al, 2003)

8 VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA E NÃO INVASIVA

Ventilação mecânica (VM) é um suporte ventilatório ofertado, por meio de

aparelhos, a pacientes que apresentam quadro de insuficiência respiratória aguda
ou crônica, ou seja, trata-se de um método de tratamento para os pacientes que
não conseguem respirar espontaneamente. Os fatores que interferem no padrão
respiratório podem estar relacionados a doenças agudas ou crônicas, a
medicações, como barbitúricos e anestésicos, entre outros. Neste capítulo, você vai
entender sobre a ventilação mecânica invasiva (VMI) e a ventilação não invasiva
(VNI), identificar alterações nos principais exames laboratoriais e de imagem e
conhecer os cuidados de fisioterapia prestados às pessoas com alterações
respiratórias sob ventilação mecânica invasiva e não invasiva. (BRASIL, 1998).

Infecção Hospitalar (IH), institucional ou nosocomial,

segundo o Ministério da Saúde (MS) é qualquer infecção
adquirida após a internação do paciente e que se manifeste
durante sua permanência no hospital ou mesmo após a alta,
uma vez que possa ser relacionada com a hospitalização
(BRASIL, 1998).

Para compreender melhor sobre a VMI e a VNI, é importante conhecer o

funcionamento da difusão dos gases (BRASIL, 1998).

 Inspiração: a pressão é ligeiramente mais negativa do que a pressão

atmosférica — com cerca de 3 mmHg, o ar entra nos pulmões.

31
  Expiração: a pressão se torna positiva em relação à pressão
atmosférica — em torno de +3 mmHg permite a saída de ar dos pulmões.

 Alvéolos: a pressão é negativa, fazendo com que o ar permaneça no

alvéolo.

 Pressão intrapleural: permanece negativa em relação à pressão

atmosférica durante todo o ciclo respiratório (SMELTZER; BARE, 2012).

Vale ressaltar a necessidade de conhecer os sons respiratórios para

identificar quando ele está normal, ou seja, quando é fisiológico ou patológico.

 Sons fisiológicos:
 ruído suave: murmúrio vesicular.
 diminuído: enfisema, pneumonia, atelectasia e derrame pleural.
 aumentado: hiperventilação.

 Sons patológicos:
 estertores crepitantes: ruídos intermitentes — atrito de cabelo.
 atrito pleural: ranger de couro cru. Não é modificado pela tosse.
 roncos e sibilos: ruídos contínuos ocasionados por enfisema,
bronquite e asma.
 roncos: baixa frequência, correspondem à vibração da parede dos
bronquíolos calibrosos — secreções.
 sibilos: alta frequência, finos e relacionados à vibração dos pequenos
brônquios (SMELTZER; BARE, 2012).

32
Fonte: Martini, Timmons e Tallitsch (2009, p. 631).

33
Fonte: Lechtzin ([2019?], documento on-line).

34
 Além de manter as trocas gasosas e a correção da hipoxemia e
da acidose respiratória associada à hipercapnia, a VM visa a amenizar as
funções da musculatura respiratória, as quais se encontram elevadas nas
situações agudas de alta demanda metabólica. Ademais, a VM tem por
objetivos evitar ou reverter o cansaço muscular respiratório e reduzir o
consumo de oxigênio para, com isso, minimizar o desconforto muscular e
possibilitar a utilização de terapêuticas específicas (CUNHA, 2013).

Também há o intuito de produzir uma tensão de dióxido de carbono arterial

normal (PaCO2), entre 35 e 45 mmHg, e uma pressão arterial de oxigênio (PaO2)
normal, entre 80 e 100 mmHg (CUNHA, 2013).
A ventilação mecânica pode ser classificada de duas formas: VNI e VMI.
Nas duas situações, a ventilação artificial é possibilitada com a aplicação de pressão
positiva nas vias aéreas. (CUNHA, 2013).

35
9 VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA

Na VNI, o equipamento é conectado ao paciente por meio de máscaras, ou

seja, utiliza-se uma máscara como interface entre o paciente e o ventilador artificial.
Nas últimas décadas, a VNI tem se disseminado e apresentado indicação
com base na insuficiência respiratória aguda por doença pulmonar obstrutiva
crônica (DPOC) acentuada e no edema agudo de pulmão (EAP) cardiogênico, bem
como nos casos de pacientes com desmame difícil da VMI. No pós-operatório (PO)
de cirurgia cardiovascular, a VNI tem sido utilizada na profilaxia (imediatamente
depois da extubação) para tratar a atelectasia ou ainda quando o quadro de
insuficiência respiratória já está estabelecido. (CUNHA, 2013).
Apesar dos importantes benefícios, a aplicação de VNI em intervenções
respiratórias pode afetar a estabilidade hemodinâmica e cardiovascular pela
redução do retorno venoso e do volume diastólico final do ventrículo direito, o que
diminui o débito cardíaco (DC) e resulta em ajustes autonômicos para manter a
homeostase. (CUNHA, 2013).
Há dois tipos de VNI: BiPAP (pressão positiva em vias aéreas a dois níveis,
do inglês bi-level positive airway pressure) e CPAP (pressão positiva contínua nas
vias aéreas, do inglês contínuos positive airway pressure).

Na utilização da ventilação não invasiva (VNI), a função de

umidificação das vias aéreas superiores está preservada, não sendo a
princípio obrigatória a utilização de umidificação externa. Contudo, nem
sempre os pacientes são capazes de aquecer e umidificar adequadamente
os gases secos inspirados, principalmente aqueles pacientes com
sintomas em via aérea superior e que necessitam de uso prolongado de
VNI ou altos fluxos inspiratórios (LELLOUCHE et al. 2002).

36
10 VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA

A VMI se dá quando o equipamento é conectado ao paciente por meio de

tubo oro ou nasotraqueal (menos comum) ou de cânula de traqueostomia. Esse tipo
de ventilação é o método de tratamento usado em pacientes com insuficiência
respiratória aguda ou crônica agudizada (CUNHA, 2013).
Na VMI, os aparelhos, de forma intermitente, insuflam as vias respiratórias
sob pressão. O ato de o gás entrar nos pulmões se dá por conta da geração de um
gradiente de pressão entre as vias aéreas superiores e o alvéolo.
O enfermeiro deve ser capaz de conhecer e identificar os parâmetros
apresentados em um ventilador mecânico, principalmente para identificar a resposta
do paciente às alterações realizadas ou que devam ser realizadas nos parâmetros
determinados. (CUNHA, 2013).
A seguir, estão listados os conceitos e parâmetros médios utilizados na VM.
(CUNHA, 2013).

 FiO2 (concentração de oxigênio): necessária para manter a PaO2

adequada. A FiO2 inicial em qualquer paciente que faz uso da VM deve ser de
100%.

 Volume corrente (VC): volume de ar que deve ser administrado ao

paciente em cada ciclo respiratório.

 Fluxo inspiratório (V): velocidade em que o ar será administrado.

 Frequência respiratória (FR): quantidade de ciclos respiratórios

realizados por minuto.

 PEEP: pressão expiratória final que fica dentro do alvéolo. O valor

fisiológico da PEEP é de 5 cmH2O, o qual deve ser o valor programado no ventilador

37
  Pressão inspiratória: pressão máxima exercida internamente na
caixa torácica que não deve ultrapassar o valor de 40 cmH2O.

Na VMI, o ventilador mecânico estará conectado a um sistema conhecido

por circuito, o qual será conectado a um tubo endotraqueal ou cânula de
traqueostomia. (CUNHA, 2013).

38
11 PRINCIPAIS EXAMES LABORATORIAIS E DE IMAGEM

11.1 Exames de imagem

Um dos exames mais utilizados para auxiliar no diagnóstico de doenças

respiratórias é a radiografia. Trata-se de um exame de baixo custo e não invasivo,
o qual é obtido por sensores sensíveis ao raio X. (CUNHA, 2013).

Análise da radiografia

Primeiramente, é preciso observar, na imagem, qual lado é o direito e qual

é o esquerdo do paciente. Em seguida, deve-se verificar a radiografia como se
estivesse olhando de frente para o paciente, ou seja, o lado direto do paciente é o
esquerdo do profissional e vice-versa. Por fim, é importante analisar radiografias
anteriores para comparar as informações. (CUNHA, 2013).
Durante a análise de uma radiografia, é importante estar atento às cores:

 esbranquiçado (radiopaca) — osso;

 cinza claro — tecidos moles e líquidos (coração, artérias, veias);
 cinza escuro — gordura – mamas e tecido subcutâneo;
 preto (radiotransparente) — ar ou gás (pulmão, traqueia).

39
 Fonte: Barros (2015, p. 451).

11.2 Exames laboratoriais

Gasometria arterial

O objetivo da gasometria é prover informações acuradas sobre a

oxigenação (ventilação, difusão, perfusão) e o estado acidobásico (SMELTZER,
BARE, 2012).
Suas alterações podem estar direta ou indiretamente ligadas à necessidade
de o paciente fazer uso de VM para a compensação. (SMELTZER, BARE, 2012).

 Valores de referência
 pH: 7,35 a 7,45;
 PaO2: 80 a 100 mmHg;
 PaCO2: 35 a 45 mmHg;
 HCO3: 22 a 26 mEq/L;
 SatO2 (saturação de oxigênio): 95 a 98%;
 BE (excesso de base): -2,0 a +2,0 mEq/L.

40
  Interpretação
 Acidose respiratória — pH < 7,4 PaCO2 > 45 mmHg. Causas: DPOC,
hipoventilação com ventilador mecânico, sedação excessiva.

 Alcalose respiratória — pH > 7,45 PaCO2 < 35 mmHg. Causas:

hipóxia, insuficiência cardíaca, hiperventilação com ventilador mecânico.

 Acidose metabólica — pH < 7,45 HCO3 < 22 mEq/L. Causas do

acúmulo de ácidos: cetoacidose diabética, jejum prolongado. Causas do acúmulo
de ácido lático: hipóxia, parada cardíaca.

 Alcalose metabólica — pH > 7,45 HCO3 > 26 mEq/L. Causas: perda

de líquido do trato gastrintestinal ocasionada por vômito, lavagem gástrica ou
ingestão excessiva de bicarbonato.

 BE — representa o excesso de bicarbonato ou outras bases. Valor

negativo: déficit de bases se associado à acidose metabólica. Valor positivo:
excesso de bases se associado à alcalose metabólica (SMELTZER; BARE, 2012).

 Valores de referência dos eletrólitos

 Sódio (Na) — 135 a 145 mEq/L;
 Potássio (K) —3,5 a 5,0 mEq/L;
 Magnésio (Mg) — 1,3 a 2,1 mEq/L;
 Cálcio (Ca) — 8,6 a 10, 2 mg/dl;
 Fósforo (P) — 2,5 a 4,5 mg/dl;
 Cloro (Cl) — 95 a 105 mEq/L (MIRANDA, 2010).

 Interpretação
 A interpretação de qualquer valor laboratorial deve estar associada à
condição clínica do paciente e não deve ser avaliada de forma única para o
diagnóstico.

41
42
12 REFERÊNCIAS

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45
13 LEITURA COMPLEMENTAR

13.1 FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA EM PACIENTES SOB VENTILAÇÃO

MECÂNICA

Carla de Oliveira YOKOTA; Armando Carlos Franco de GODOY; Maria

Isabel Pedreira de Freitas CERIBELLI.

RESUMO
O avanço tecnológico tem favorecido o aparecimento de complicações
clínicas, as quais são, entretanto, passíveis de serem prevenidas, principalmente
quando se atua de forma interdisciplinar. Junto aos pacientes acamados, sedados,
dependentes de ventilação mecânica e que necessitam recuperar suas funções
respiratórias, o enfermeiro e o fisioterapeuta podem atuar como objetivo de melhorar
a ventilação pulmonar e, consequentemente, a oxigenação. Uma das ações
preventivas que evitam complicações pulmonares é a fisioterapia respiratória. Esta
revisão bibliográfica enfoca e descreve as consequências da aspiração de resíduos
orofaríngeos e gástricos, como um dos fatores predisponentes ao aparecimento da
pneumonia aspirativa, além de expor as manobras de fisioterapia respiratória, cuja
aplicação pode preservar a oxigenação e a ventilação pulmonar, favorecendo a
recuperação do paciente. Este trabalho de revisão antecedeu o trabalho depois
realizado com este tipo de pacientes, em que a atividade do fisioterapeuta veio
complementar o cuidado oferecido pela equipe de enfermagem. Termos de
indexação: fisioterapia respiratória; enfermagem; pneumonia aspirativa; ventilação
mecânica.

INTRODUÇÃO

Uma das complicações mais temidas em pacientes internados em Unidades

de Terapia Intensiva (UTI) são as pneumonias aspirativas1,2, principalmente
quando o doente não consegue respirar espontaneamente. Frequentemente, usa-
se a ventilação artificial, a oxigenação complementar e os tubos para drenagem,
46
com o objetivo de otimizar o estado hemodinâmico do paciente. Nesse contexto,
devido à retenção de secreções traqueobrônquicas decorrentes da intubação
endotraqueal e da imobilidade no leito, a fisioterapia respiratória (FR) constitui uma
conduta importante para a recuperação ventilatória. A aspiração é a principal causa
de pneumonia em UTI e contribui significativamente para a morbimortalidade de
pacientes criticamente doentes. O trabalho interdisciplinar com a equipe de
enfermagem, junto ao paciente, pode resultar no melhor atendimento às
necessidades deste, otimizado as ações desenvolvidas à beira do leito, prevenindo
complicações e, consequentemente, diminuindo custos para o sistema de saúde.
A aspiração é definida como a inalação, pelas vias aéreas inferiores, de
material que irá se instalar abaixo das cordas vocais. O material pode ser constituído
por secreções orofaríngeas, saliva, alimentos, líquidos, conteúdos gástricos,
substâncias tóxicas ou bactérias. Segundo Mahul et al., cerca de 20% dos pacientes
intubados por mais de três dias apresentam diagnóstico de pneumonia associada à
aspiração de resíduos. A pneumonia aspirativa, portanto, é um processo infeccioso
causado pela inalação de secreções orofaríngeas potencialmente contaminadas por
micro-organismos patogênicos, tais como as bactérias que colonizam a superfície
da mucosa da cavidade orofaríngea, a inalação, portanto, constituindo o mecanismo
primário pelo qual as bactérias entram nos pulmões.
A pneumonia é assintomática no caso de microaspirações, ou seja, quando
o pequeno volume de material aspirado não é detectado clinicamente. A “exata
quantidade de material aspirado para caracterizar microaspiração não é definida,
porém, a quantidade usualmente é menor do que um ml”.
Ou é pneumonia sintomática, quando o material aspirado for detectável por
ser de maior volume, no caso, devido à chamada macroaspiração. Esta é detectada
na observação de dados clínicos, caracterizados pela presença de sinais como:
febre, leucocitose, mudança na produção de secreção (expectoração de secreção
purulenta) e hipoxemia. No exame radiológico, caracteriza-se pela presença de
infiltrado em parênquima pulmonar.
A pneumonia aspirativa pode ser considerada pneumonia nosocomial (PN)
quando se desenvolve após 72 horas da admissão no hospital, sendo que, nesses

47
casos, geralmente são polimicrobiais. A PN é causada frequentemente por micro-
organismos entéricos gram-negativos, podendo também ser causada por micro-
organismos gram-positivos7,8.
“O risco de se adquirir pneumonia aumenta com o aumento de tempo dos
pacientes sob VM”. Calcula-se que a média adicional de estadia hospitalar seja de
aproximadamente dez dias para pacientes com pneumonia associada ao ventilador,
com custos extras atribuíveis superiores a U$8.800 dólares. A pneumonia
desenvolvida depois de 48 horas de intubação e após o início da VM, é referida
como pneumonia associada ao ventilador (VAP)3. A sua ocorrência, além de
acréscimo de custos e do prolongamento da permanência dos pacientes no hospital,
tem acarretado aumento do número de óbitos.
Acredita-se que o circuito do ventilador possa favorecer a aderência
bacteriana e comprometer os mecanismos de defesa das vias aéreas. Com isso,
ocorre rápida colonização da orofaringe pelo aerossol contaminado, gerado pela
inalação através do equipamento de terapia-inalação, causando a VAP.
Pacientes gravemente enfermos que permanecem por um tempo em jejum,
apresentam reabilitação mais demorada, com catabolismo de sua reserva proteica,
o que leva ainda à redução da massa funcionante dos músculos respiratórios e à
alteração do metabolismo. O consumo muscular induz à respiração difícil e
superficial, resultando em trocas gasosas ineficientes, com retenção de dióxido de
carbono e maior consumo de oxigênio por trabalho metabólico realizado. Este
processo, por sua vez, acarreta menor oferta de nutrientes aos tecidos e debilidade
aos músculos respiratórios, prejudicando também a locomoção. Com a diminuição
da perfusão e difusão do oxigênio, há acúmulo de secreção e, considerando-se a
dificuldade de realizar a tosse e expelir a secreção, esta pode causar infecção
respiratória. Observa-se, neste contexto, a lentidão no reparo de tecidos lesados18,
a dificuldade do paciente para desvincular-se do ventilador mecânico, o
retardamento da recuperação e, portanto, o prolongamento da permanência
hospitalar.
Frente ao exposto é que se verifica a necessidade da FR, visando a
recuperação funcional e respiratória do paciente o mais breve possível. As

48
manobras de fisioterapia, agregadas aos cuidados que se prestam aos doentes
sedados e acamados, serão usadas para facilitar a desobstrução das vias
respiratórias e a nova expansão pulmonar, com o objetivo de prevenir complicações
nos pacientes sob este risco. A intervenção da FR favorece também a respiração
profunda e uma eficiente troca gasosa, diminuindo a quantidade de secreção e
facilitando a higienização dos brônquios. Sendo estes importantes condutores para
a aspiração, o acúmulo de secreção pode resultar em foco de contaminação
pulmonar.

Manobras de fisioterapia respiratória

As manobras fisioterápicas respiratórias consistem em técnicas manuais,

posturais e cinéticas, que podem ser aplicadas no doente, associando-se aos
recursos do ventilador mecânico.
As manobras convencionais de desobstrução brônquica podem ser: a
drenagem postural, a percussão torácica ou tapotagem, a compressão torácica, a
vibração torácica (manual e mecânica), os exercícios respiratórios, a aspiração de
secreção endotraqueal e a tosse, além de outras menos convencionais, como a
hiperinflação manual (HM) e a pressão negativa. A FR objetiva primordialmente,
melhorar a função respiratória por meio de outras funções como ventilação/perfusão
(V/P), distribuição e difusão, visando promover e manter níveis adequados de
oxigenação e de gás carbônico na circulação, preservando a ventilação pulmonar.
Outro objetivo é expandir novamente as áreas pulmonares com atelectasia.
A FR tem caracterizado dois aspectos importantes e necessários para a
manutenção da função respiratória dos pacientes: a higiene brônquica
(desobstrução brônquica), ou seja, a remoção das secreções retidas, também
utilizada no tratamento de enfermidades do sistema respiratório e a manutenção da
expansibilidade pulmonar durante a ventilação mecânica. Clarke et al, em 1973,
relatavam os efeitos da FR na liberação das secreções traqueobrônquicas.
As manobras de desobstrução brônquica utilizada pela FR são numerosas
e a caracterização de cada uma delas relaciona-se à intensidade de execução das

49
mesmas, diferindo pelo grau de pressão das mãos sobre o tórax. As variações
dessas manobras durante sua aplicação dependerão das condições clínicas do
paciente26. A realização das manobras exige posicionamento adequado do
paciente no leito, a fim de melhorar a função da V/P pulmonar, aumentar os volumes
pulmonares, reduzir o trabalho da respiração, minimizar o trabalho cardíaco e
aumentar a liberação das secreções das vias aéreas, com a ajuda da gravidade. A
posição de Fowler (paciente deitado em decúbito dorsal, com a cabeceira do leito
elevada a 30°) previne aspiração pulmonar, diminui a incidência de refluxo
gastresofágico em pacientes intubados, dependentes do ventilador mecânico e com
sonda nasogástrica. Existem manobras convencionais como: Drenagem postural:
técnica que, pelo posicionamento do paciente no leito, favorece o deslocamento das
secreções das vias aéreas inferiores para os brônquios e das vias aéreas superiores
para o meio externo, com auxílio da força da gravidade. Através do posicionamento
dos segmentos pulmonares ou de todo o pulmão, o terapeuta tem condições de
acelerar o deslocamento de secreções, melhorar o “clearance” pulmonar periférico,
além de aumentar a capacidade residual funcional do paciente. Quando realizada
junto com a VM e com aplicação de pressão expiratória positiva final (PEEP), a
drenagem postural pode aumentar a pressão transpulmonar, melhorar a taxa de
V/P, aumentar a complacência pulmonar do hemitórax não comprometido e reduzir
a resistência das vias aéreas colaterais. A duração desta técnica pode variar de 15
a 60 minutos, dependendo da tolerância do próprio paciente à mudança de posição
e da quantidade de secreção produzida. A equipe de enfermagem pode realizar esta
manobra, sempre que o paciente puder permanecer nesta posição no leito.
Percussão torácica ou Tapotagem: técnica que tem como objetivo facilitar a
retirada do muco ciliar. Podem ser usadas tanto na inspiração quanto na expiração.
Para realizá-la, as mãos do fisioterapeuta devem manter-se em forma de concha,
os dedos posicionados no sentido dos arcos costais e do contorno do tórax, dedos
e polegar aduzidos. A realização desta técnica produz uma onda de energia, que é
transmitida pelas mãos do fisioterapeuta através da parede do tórax, promovendo
o deslocamento das secreções da parede brônquica, das regiões periféricas para
as centrais, de onde poderão ser expelidas pela tosse ou pela aspiração

50
endotraqueal. O movimento sobre o tórax deve ser realizado de forma rítmica,
mantendo-se a mesma força e alternando-se as mãos que tocam o tórax, com
frequência de (240 ciclos por minuto), conforme descrito por Gallon em 1991.
Vibração torácica: técnica que consiste em exercer uma pressão sobre a
parede do tórax, através de movimentos oscilatórios rápidos e de pequena
amplitude, caracterizados pela contração isométrica repetida, com vibrações
partindo do ombro e membros superiores do terapeuta. A contração isométrica, por
sua vez, é a contração fina de grupos musculares de membros superiores, sem a
produção de movimentos amplos. Os dedos devem estar alojados entre os arcos
costais do tórax do paciente, seguindo a disposição anatômica das costelas, e a
pressão deve ser aplicada durante a fase expiratória. Pode ser realizada manual ou
mecanicamente.
Compressão torácica: técnica que consiste na compressão da parede do
tórax, exercida durante toda fase expiratória do ciclo respiratório, a fim de permitir
melhor esvaziamento pulmonar, facilitar a mobilização de secreção e favorecer a
ventilação pulmonar.
Vibro-compressão torácica: técnica que consiste na associação das
manobras de vibração e de compressão torácicas. Consiste na compressão da
parede torácica, no sentido anatômico dos arcos costais, com os dedos colocados
entre os mesmos, sendo a força compressiva distribuída igualmente entre os dedos
e a palma das mãos. É aplicada na fase expiratória do ciclo respiratório, de forma
constante, lenta e moderada, permitindo um melhor esvaziamento pulmonar,
facilitando a mobilização de secreções das vias aéreas centrais e inferiores e a
ventilação pulmonar. Quando o paciente não é capaz de colaborar, esta manobra é
realizada em concordância com o padrão respiratório do mesmo, induzido pelo
ventilador mecânico. Pacientes que apresentem rigidez torácica, osteoporose
intensa e/ou que estejam sedados ou até mesmo curarizados, merecem cuidados
especiais, já que não haverá manifestação de dor como alerta para evitar riscos de
fratura de costelas. Esta manobra é executada sobre a área do pulmão a ser tratada.
Hiperinflação manual: técnica também conhecida como bag squeezing
method. Foi introduzida em 1960, tendo como objetivo a prevenção de colapso

51
alveolar e expansão dos alvéolos colapsados. A técnica melhora a oxigenação e a
complacência do pulmão, minimizando o risco de hipoxemia; estimula a tosse no
paciente intubado e aumenta a movimentação das secreções pulmonares para as
vias aéreas inferiores. Para a sua realização, o paciente é desconectado do
ventilador mecânico e seus pulmões são insuflados de forma manual, através de
uma bolsa auto inflável ou ressuscitador manual (Ambú®), introduzindo-se o volume
corrente. Esta técnica é executada provocando-se inspiração profunda e lenta. Em
seguida, o Ambú® é desconectado para aumentar o fluxo expiratório.
Pressão manual expiratória (pressão negativa): técnica que consiste na
compressão manual da região do tórax, respeitando-se a anatomia dos arcos
costais, com os dedos colocados entre os mesmos, para evitar desconforto ao
paciente. É aplicada durante a fase expiratória: deve-se manter a região comprimida
durante a expiração e, em seguida, logo no início da inspiração, deve-se
descomprimir bruscamente, provocando uma inspiração forçada, a qual acarretará
um direcionamento do fluxo ventilatório para a região pulmonar comprometida,
proporcionando expansão pulmonar e promovendo a facilitação para a V/P e a
difusão, as quais se encontram prejudicadas. Esta técnica atua também como
estímulo, facilitando a mobilidade costal que se encontra diminuída ou até mesmo
abolida neste paciente. No paciente sob ventilação mecânica, esta técnica é
realizada em concordância com o padrão respiratório proveniente do ventilador
mecânico, favorecendo a sincronia entre o ritmo respiratório do paciente e o do
ventilador mecânico, prevenindo-se assim a iatrogênia hospitalar.

CONCLUSÃO

O foco do cuidado ao doente está na importância de se intervir somente o

necessário, para ajudar o organismo a se recuperar com menor ônus e melhor
qualidade. Quando estamos frente a um doente acamado, com problemas
respiratórios e sob ventilação mecânica, precisamos ter clara consciência de que os
procedimentos que poderão auxiliar em sua volta ao seio familiar. Para estarmos
seguros de que os procedimentos a serem realizados contribuirão de fato para a

52
melhora do paciente, é necessário que o fisioterapeuta observe as evidências que
possam orientá-lo nas intervenções. A prevenção de complicações pulmonares
poderá ser efetivada quando todos os fatores intervenientes puderem ser
controlados.
A FR não é apenas indicada para a reabilitação ou a cura do paciente, mas
também para a prevenção de complicações pulmonares, já que, ao melhorar a
função pulmonar, favorece a redução de infecção pulmonar, reduz o tempo de
permanência no ventilador mecânico e libera o doente do risco da realização de
traqueostomia; benefícios estes que, além de reduzirem a permanência do paciente
internado, reduzem o custo hospitalar.
Para ter segurança na indicação da FR, observadas as condições da
intubação endotraqueal do paciente, faz-se mister avaliar se a realização da FR não
acarretará complicações, como a passagem de secreções orofaríngeas para as vias
aéreas inferiores, o que favoreceria a aspiração de resíduos e, consequentemente,
o desenvolvimento da pneumonia aspirativa. Este foi o objetivo do estudo que se
seguiu a esta revisão bibliográfica. Esta revisão e o estudo mencionado constituem
etapas de uma linha de pesquisa que vem sendo desenvolvida por estes autores.

53