Universidade So Judas Tadeu Faculdades de Cincias Biolgicas e da Sade Mestrado em Educao Fsica

COMPARAO ENTRE AS TCNICAS DE TRATAMENTO COM EXERCCIO DE RESISTNCIA PROGRESSIVA E CONCEITO NEUROEVOLUTIVO BOBATH NO TORQUE MUSCULAR E NA FUNO MOTORA GROSSEIRA EM CRIANAS PORTADORAS DE DIPLEGIA ESPSTICA

Dissertao de Mestrado apresentada ao Programa de Ps-graduao Stricto Sensu da Universidade So Judas Tadeu, como requisito parcial para obteno do ttulo de Mestre em Educao Fsica.

Autor: Moiss Veloso Fernandes Orientador: Prof. Dr. Ulysses Fernandes Ervilha

So Paulo 2009

Fernandes, Moiss Veloso

Comparao entre as tcnicas de tratamento com exerccio de resistncia progressiva e conceito neuroevolutivo Bobath no torque muscular e na funo motora grosseira em crianas portadoras de diplegia espstica / Moiss Veloso Fernandes. - 2009.

xi, 98 f. il ; 30 cm Orientador: Ulysses Fernandes Ervilha. Dissertao (mestrado) Universidade So Judas Tadeu, So Paulo, 2009.
1. Educao fsica - Exerccios. 2. Paralisia cerebral Tratamento. I. Ervilha, Ulysses Fernandes. II. Universidade So Judas Tadeu, Programa de PsGraduao Stricto Sensu em Educao Fsica. III. Ttulo
Ficha catalogrfica: Elizangela L. de Almeida Ribeiro - CRB 8/6878

CDD- 796 CDD- 796

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DEDICATRIA

Keity, meu eterno e grande amor. Aos filhos Ana Clara e Miguel, nossa razo de viver. Aos meus pais e irms, pelos princpios e grandes ensinamentos.

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AGRADECIMENTOS

.Aos pacientes, alunos, funcionrios, parentes e professores que diretamente ou indiretamente participaram deste estudo.

Ao Prof. Dr. Lus Mochizuki e Prof. Dr. Renato Jos Soares, pela participao e ateno dispensada durante a fase final deste projeto.

Ao Prof. Dr. Rubens Corra Arajo, pelo convite e oportunidade de participar do Programa de Ps-graduao e Mestrado em Educao Fsica, bem como pelo carinho e competncia dispensada na anlise e correes do projeto de dissertao de mestrado.

Ao Professor Dr. Ulysses Fernandes Ervilha, pela confiana, pacincia e dedicao durante o desenvolvimento deste estudo, compartilhando todos os momentos com amizade, respeito e postura de um grande profissional.

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SUMRIO

DEDICATRIA..................................................................................................................II AGRADECIMENTOS.......................................................................................................III LISTA DE TABELAS.......................................................................................................VI LISTA DE FIGURAS......................................................................................................VII LISTA DE ABREVIAES, SIGLAS E DEFINIES....................................................IX RESUMO.........................................................................................................................X ABSTRACT....................................................................................................................XI 1. INTRODUO..............................................................................................................1 1.1 Paralisia cerebral...................................................................................................1 1.2 Quadro clnico - Diplegia......................................................................................5 1.3 Fraqueza muscular e espasticidade....................................................................7 1.4 Tratamento da espasticidade na diplegia.........................................................11 1.5 Fora, funo e relao com diplegia espstica..............................................13 1.7 Reabilitao neurolgica....................................................................................20 1.7.1 Mtodos de reeducao neurolgica..............................................................22 1.7.2 Conceito neuroevolutivo Bobath.....................................................................24 1.8 Treinamento para aumento de fora muscular................................................26 1.8.1 Exerccios de resitncia progressiva...............................................................26 1.9 Problema..............................................................................................................35 1.10 Hiptese.............................................................................................................36 2. OBJETIVOS................................................................................................................37 2.1 Geral.....................................................................................................................37 2.2 Especficos...........................................................................................................37 3. MATERIAIS E MTODOS..........................................................................................38 3.1 Amostra................................................................................................................38 3.2 Critrios de incluso e excluso........................................................................38 3.3 Instrumentao....................................................................................................39 3.4 Procedimentos.....................................................................................................39

3.5 Posicionamento...................................................................................................42 3.6 Protocolos de tratamento...................................................................................43 4. RESULTADOS............................................................................................................51 5. DISCUSSO...............................................................................................................58 6. CONCLUSES...........................................................................................................66 7. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS...........................................................................67 8. ANEXOS.....................................................................................................................79 8.1. ANEXO A. Parecer do COEP............................................................................79 8.2. ANEXO B. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.............................80 8.3. ANEXO C. Gross Motor Function Measure.....................................................83 8.4. ANEXO D. Mini Exame do Estado Mental.......................................................86 8.5. ANEXO E. Protocolo de Exerccios de Resistncia Progressiva..................87

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LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Relao da distribuio dos pacientes (n=11) de acordo com os percentuais (%) e entre os nveis I, II e III do GMFCS (Gross Motor Classification System) de acordo com os protocolos de tratamento aplicados nos grupos Exerccios de resistncia progressiva (n=6) e Bobath (n=5).....................................................53 Tabela 2 Distribuio das mdias dos pacientes (n=11) em percentuais (%) da escala GMFM de acordo com o escore total das dimenses D e E e no escore total meta (D + E) em percentuais (%), relacionadas durante o perodo de interveno dos protocolos de tratamento aplicados nos grupos Exerccios de resistncia progressiva (n=6) e Bobath (n=5).....................................................53 Tabela 3 Distribuio dos pacientes (n=11) de acordo com os nveis do GMFCS (Gross Motor Classification System); tipo de protocolo de tratamento aplicado; escore total das dimenses D e E e escore total meta em percentuais (%) e total de pontos nas dimenses D e E , durante o perodo de

interveno.........................................................................................................56

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LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Fluxograma do protocolo de pesquisa com as etapas e anlise da coleta de dados...................................................................................................................42 Figura 2 - Ilustrao da condio experimental. Monitor do dinammetro isocintico fornecendo feedback visual do torque extensor de joelho gerado.....................44 Figura 3 - Ilustrao da condio experimental. Fisioterapeuta realizando etapas de adequao de tnus dos membros inferiores (1) e treino de marcha com dispositivo auxiliar do tipo andador (5) adotando a tcnica Bobath no paciente do protocolo neuroevolutivo (esquerda para direita,

respectivamente)................................................................................................48 Figura 4 - Ilustrao da condio experimental. Paciente do protocolo de Exerccios de resistncia progressiva, realizando fortalecimento com tornozeleiras utilizando cargas ajustveis para fortalecimento isotnico concntrico de quadrceps na postura sentada..................................................................................................51 Figura 5. Escore total na escala GMFM (Gross Motor Function Measure) nas dimenses D e E antes e aps aplicao dos protocolos de tratamento de 9 semanas. Significantemente maior do que os valores GMFM pr e ps tratamento na dimenso D, bem como pr-tratamento na dimenso E. # Significantemente maior do que a condio pr e ps-tratamento na dimenso D (n=12; p < 0,05)....................................................................................................................52 Figura 6 Distribuio dos pacientes (n=11) de acordo com as diferenas das mdias em percentual (%) da escala GMFM (Gross Motor Function Measure) no escore total das dimenses D e E e escore total meta (D + E), relacionadas durante o perodo de interveno dos protocolos de tratamento aplicados nos grupos Exerccios de resistncia Progressiva (n=6) e Bobath (n=5),

respectivamente.................................................................................................54

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Figura 7 Distribuio dos pacientes (n=11) correspondente ao total do aumento de pontos (escala ordinal e crescente) nas dimenses D e E do GMFM e a soma do total entre as duas dimenses (D + E) nos grupos Exerccios de resistncia Progressiva (n=6) e Bobath (n=5). Representao do nmero de itens com aumento de escores em cada dimenso (D e E), durante o perodo de interveno.........................................................................................................55 Figura 8 Distribuio da freqncia (percentual) dos pacientes (n=11) com aumento de escore na escala do GMFM (Gross Motor Function Measure) de acordo com a classificao dos nveis do GMFCS (Gross Motor Function Classification System), durante o perodo de interveno dos protocolos de tratamento nos grupos Exerccios de resistncia Progressiva (n=6) e Bobath (n=5) aplicados separadamente e em conjunto, respectivamente...............................................57 Figura 9 - Correlao entre escore total meta em nmero de pontos na escala do GMFM (Gross Motor Function Measure) na dimenso D e o percentual do pico de torque isocintico extensor do joelho (N/m) na velocidade de 30/s, de ambos os protocolos dos grupos Exerccios de resistncia Progressiva e Bobath................................................................................................................58

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LISTA DE ABREVIAES, SIGLAS E DEFINIES

SNC PC NMS NMI GMFM

Sistema Nervoso Central Paralisia Cerebral Neurnio Motor Superior Neurnio Motor Inferior Medidas para determinar funo motora (Gross Motor Function Measure)

RDS GMFCS

Rizotomia Dorsal Seletiva Sistema de classificao da funo motora grossa (Gross Motor Function Classification Systems)

ADM AVD TNE ERP RM MMSE EIAS TCM N/m

Amplitude de Movimento Atividades de Vida Diria Tratamento Neuroevolutivo Exerccios de Resistncia Progressiva Resistncia Mxima Miniexame do Estado Mental (Mini Mental State Examination) Espinha Ilaca ntero Superior Teste de Carga Mxima Newtons por metro

COMPARAO ENTRE AS TCNICAS DE TRATAMENTO COM EXERCCIO DE RESISTNCIA PROGRESSIVA E CONCEITO NEUROEVOLUTIVO BOBATH NO TORQUE MUSCULAR E NA FUNO MOTORA GROSSEIRA EM PORTADORES DE DIPLEGIA ESPSTICA
Candidato: Moiss Veloso Fernandes Orientador: Prof. Dr. Ulysses Fernandes Ervilha

RESUMO A Paralisia cerebral apresenta em uma de suas formas clnicas a diplegia espstica, onde as seqelas neurolgicas so predominantes nos membros inferiores e interferem no prognstico de marcha. Os mtodos tradicionais de interveno fisioteraputica do nfase s tcnicas de reeducao neurolgica em detrimento dos exerccios de resistncia progressiva (ERP). Objetivo: Comparar a efetividade destas tcnicas na funo motora por meio da escala Gross Motor Function Measure (GMFM) nas dimenses D e E e do torque muscular com uso da dinamometria isocintica. Mtodos: A amostra foi composta de 11 crianas com diplegia espstica divididas em dois grupos, submetidas a duas sesses semanais durante nove semanas de treinamento, sendo seis pacientes para aplicao do mtodo Bobath e cinco, para o protocolo no msculo quadrceps. Resultados: Foram observadas mudanas

estatisticamente significantes em ambos os grupos (F(1,11) = 17; p<0,001) nos valores do GMFM. A mdia ( DP) foi de 34 24 para 35 25 na dimenso E e de 62 17 para 67 18 na dimenso D, foi significantemente maior (F(1,11)=45; p<0,001). O teste post hoc TSD mostrou que a dimenso D teve seus valores significantemente maiores (p<0,01). Na correlao entre escore total dimenso D com o pico de torque extensor do joelho (N/m), com velocidade angular de 30/s, o coeficiente de correlao de Pearson (R=0.38) no foi significante. Discusso: Ao analisar as melhoras dos grupos ERP e Bobath nos escores da dimenso D da escala GMFM, estas podem ter ocorrido devido ao aumento do pico de torque extensor do joelho solicitado nas tarefas dos itens do GMFM. Os escores inferiores no GMFM do grupo Bobath, em comparao com o grupo ERP, podem estar associados a variveis, como tempo de tratamento e capacidade funcional. Concluso: Os grupos dos respectivos protocolos ERP e Bobath apresentaram melhoras na funo motora grosseira do GMFM na dimenso D e aumento no pico de torque isocintico extensor do joelho durante a interveno realizada. Palavras-chave: Paralisia cerebral, Bobath, Diplegia, Dinamometria, Exerccios de Resistncia Progressiva e Fisioterapia

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COMPARASION BETWEEN TREATMENT USING PROGRESSIVE RESISTENCE EXERCISES AND BOBATH NEUROEVOLUTIVE CONCEPT IN THE MUSCULAR TORQUE AND GROSS MOTOR FUNCTION IN SPASTIC DIPLEGIC CHILDREN
Candidate: Moiss Veloso Fernandes Advisor: Prof. Dr. Ulysses Fernandes Ervilha

ABSTRACT The cerebral palsy presents in one in its clinical ways the spastic diplegia, where the neurological sequels are predominant in the lower limbs and interfere in the prognosis for ambulation. The traditional methods of intervention by physical theraphy give emphasis to the techniques of neurological reeducation to the detriment of the progressive resistance of exercises (PRE). Objective: To compare the effectiveness of these techniques in the motor function through the scale Gross Motor Function Measure scale (GMFM) in the dimensions D and E and of the muscular torque with use of the isokinetic dynamometer. Methods: The sample was composed of 11 children with spastic diplegia divided in two groups, submitted to two weekly sessions for nine weeks of training, being six patients for the application of the Bobath method and five for the protocol in the quadriceps muscle. Results: Statistically significant changes were observed in both groups (p <0,001) in the values of GMFM. The mean ( DP) was of 34 24 to 35 25 in the dimension E and of 62 17 to 67 18 in the dimension D which was significantly higher (p <0,001). The post hoc test TSD showed that the dimension D had its values significantly higher (p <0,01). In the correlation among score total dimension D with the knee extensor peak torque (N/m), with angular velocities of 30/s, the Pearson correlation coefficient of (R=0.38) was not significant. Discussion: When analyzing the improvements of PRE and Bobath groups in the scores of the dimension D in the GMFM scale, these might have happened due to the increase of the peak torque extensor of the knee requested in the tasks of the items from GMFM. The inferior scores in GMFM of the Bobath group, in comparison with the PRE group, can be associated to variables such as time of treatment and functional capacity. Conclusion: The groups of the respective protocols PRE and Bobath presented improvements in the gross motor function of GMFM in the dimension D and increase in the peak torque isokinetic knee extensor during the accomplished intervention.

Key-words-: Cerebral Palsy, Bobath, Diplegia, Dinamometry, Progressive Resistance Exercises and Physiotherapy.

1. INTRODUO
1.1 Paralisia cerebral

O desenvolvimento do sistema nervoso central (SNC) recebe contribuies de diferentes sistemas. Pesquisas buscam examinar os movimentos sob diferentes nveis do controle motor (DAMIANO et al., 1995 b). A sndrome do neurnio motor superior (NMS) uma das caractersticas das leses corticais. Suas sequelas neurolgicas compreendem as mudanas secundrias das unidades musculotendinosas em suas propriedades elsticas, dando origem s contraturas, reduo ativa e passiva das amplitudes de movimentos e rigidez muscular, as quais levam s dificuldades de produo de fora (CROMPTON et al., 2007; DAMIANO et al., 2002; TONER et al., 1998; MACPAHIL, KRAMER, 1995). Outros fatores incluem a diminuio da eferncia para os msculos, devido leso do trato piramidal, com alteraes nas inibies recprocas provocando cocontrao da musculatura agonista-antagonista, responsveis pelas altas respostas dos msculos aos estiramentos, com surgimento do quadro de hipertonia (DAMIANO et al., 2002; MACPAHIL, KRAMER, 1995). Em pacientes com Paralisia cerebral (PC) espstica, isto , com leso de neurnios motores superiores (NMS), estas caractersticas clnicas so marcantes (MACPAHIL, KRAMER, 1995). Existem vrias definies de espasticidade na literatura (FOWLER et al., 2001). Podemos conceitu-la como a velocidade-dependente da hiperexcitabilidade do reflexo de estiramento do msculo (hiperatividade do neurnio motor inferior - NMI - gama)

que, por sua vez, denota uma excessiva e inapropriada contrao muscular involuntria e associao com a paralisia ou sndrome do NMS, ou seja, falta de inibio prsinptica do NMI alfa (FLETT, 2003; FOWLER et al., 2001). A definio de Paralisia cerebral (PC) ainda imprecisa (FLETT, 2003). O tradicional conceito a define como uma encefalopatia crnica no progressiva que leva a desordem neurolgica ocasionada por uma leso esttica no SNC (ROMEO et al., 2008; SCHOLTES et al., 2008; FLETT, 2003; SHOEN et al., 2003; DAMIANO et al., 2002; DODD et al., 2002; DARRAH et al., 1999; SOUZA, FERRARETO, 1998). Surge na primeira infncia at os dois anos de vida, influenciada pela referida leso que interfere na maturao neurolgica do SNC, afetando principalmente reas

responsveis pela funo motora (DAMIANO et al., 2006; MOURA, SILVA, 2005; S, SANTOS, 2004; FLETT, 2003; DODD et al., 2002; SAKATA, 1999; DAMIANO, ABEL, 1998; DAMIANO et al., 1995 b). As seqelas neurolgicas so de transtorno persitente, porm no varivel, que produz uma incapacidade primria como distino caracterstica das alteraes e desenvolvimento motor normal dos reflexos primitivos, tnus e controle postural, que provoca dficits dos padres de movimentos e posturas anormais (ROMEO et al., 2008; SCHOLTES et al., 2008; BEGNOCHE, PITETTI, 2007; BEKUNG et al., 2007; DAMIANO et al., 2006; FLETT, 2003; DAMIANO et al., 2002; DODD et al., 2002; PALISANO et al., 1997; SOUZA, FERRARETO, 1998). Condies secundrias, como distrbios associados s alteraes sensitivas, perceptuais e cognitivas podem existir e influenciar nas habilidades motoras, compreenso, bem como numa ampla variedade de transtornos musculoesquelticos

(CROMPTON et al., 2007; S, SANTOS, 2004; FLETT, 2003; ALLEGRETTI et al., 2002; DARRAH et al., 1999; SOUZA, FERRARETO, 1998). A PC a causa mais comum de distrbios do movimento na infncia. As incidncias nas ltimas dcadas tm mostrado uma prevalncia de aproximadamente 1,5 a 2,5 para cada mil nascimentos, em pases desenvolvidos (DAMIANO et al.,1998; BEKUNG et al., 2007; FLETT, 2003; MORTON et al., 2005; SCHOLTES et al., 2008; SOUZA, FERRARETTO, 1998). Os fatores etiolgicos mais comuns da PC ocorrem nos perodos pr, peri ou ps-natal at dois anos de idade, e afetam a maturao estrutural e funcional do SNC (ALLEGRETTI et al.,2002; DENISLIC, MEH, 1995). Em particular a leucomalcia periventricular (intrauterina), quando desenvolvida no terceiro trimestre gestacional, aumenta a prevalncia de PC (ROMEO et al., 2008; SHOEN et al., 2003; DAMIANO et al., 2006). Infeces ps-natais, como as meningites e causas pr-natais, como eclmpsia e diabetes so condies que tambm levam a um quadro de PC, porm com menor prevalncia se comparados leucomalcia periventricular (SOUZA, FERRARETO, 1998). O diagnstico de PC depende do perodo em que ocorreu e da extenso das leses cerebrais, bem como do quadro clnico apresentado (FLETT, 2003; DAMIANO et al., 2001). Essas condies resultam no esforo e necessidade de classific-la em subgrupos homogneos, que so justificveis e importantes para os avanos de pesquisas e prticas clnicas, bem como nas respostas diante das intervenes adotadas (DAMIANO et al., 2006; DAMIANO et al., 2001). Em termos de desordens motoras, os distrbios so classificados e diferenciados topograficamente de acordo com a distribuio e o envolvimento dos membros do corpo

que apresentam dficits de movimentos (DAMIANO et al., 2006; SHOEN et al., 2003). Nesse caso podemos citar as condies de hemiplegia (que incluem entre 25 e 40% dos casos), com acometimento de um hemicorpo ipsilateral, ou seja, um membro superior e um inferior; diplegia (entre 10 e 33%), com envolvimento maior dos membros inferiores quando comparados com os superiores; e a quadriplegia (tem incidncia entre 9 e 43%), com limitao dos dois membros superiores e inferiores (ROMEO et al., 2008; DAMIANO et al., 2006; FLETT, 2003; SOUZA, FERRARETO, 1998; CARLSON et al 1997; KUBAN, LEVITON, 1994). Em relao s tradicionais diferenciaes tnicas apresentadas nos quadros dessa enfermidade, podemos citar como predominante a forma espstica, sendo a mais comum decorrente das leses do trato piramidal (crtico-espinhal), tendo um sinal clnico adicional que inclui encurtamento, fraqueza muscular e diminuio da seletividade do controle motor (SCHOLTES et al., 2008; FLETT, 2003; DAMIANO et al., 2002). As crianas com leso do trato extrapiramidal (DAMIANO et al., 1998), tem como caracterstica clnica a presena de tnus muscular anormal associado a movimentos involuntrios, o que gera discinesias, ataxias, atetoses e hipotonias (SHOEN et al., 2003; DAMIANO et al., 2006). Por isso, vrios dficits subjacentes aos prejuzos motores na PC incluem no s problemas neurolgicos como a espasticidade, mas tambm musculoesquelticos, como contraturas musculares, deformidades sseas e fraquezas musculares (FLETT, 2003; DODD et al., 2002; TONER et al., 1998). Com o tempo, influenciada por esses componentes neuromusculares, comeam a se estabelecer os padres motores anormais, manifestados durante a execuo dos movimentos voluntrios e involuntrios (BEGNOCHE, PITETTI, 2007; MAHONEY et al., 2004; SAKATA, 1999). Estas alteraes

e dficits do controle motor so mais evidentes nos pacientes com maior nmero de segmentos acometidos neurologicamente, podem ter um significante impacto na independncia funcional e interferir diretamente em sua participao na sociedade (ALLEGRETTI et al., 2002; DAMIANO et al., 2002; DARRAH et al., 1999; EMONS et al., 1998).

1.2 Quadro clnico - Diplegia

A diplegia espstica forma clnica altamente prevalente no diagnstico de PC (DAMIANO et al., 1995 a). Dentre os seus principais sintomas, mediados centralmente, podemos citar: o desequilbrio das foras dos msculos motores principais dos membros inferiores, que ocasiona aumento de tnus muscular e resistncia passiva ao estiramento dos grupos sinrgicos deste segmento, menor seletividade do controle motor e dficits nas reaes de equilbrio (SHOEN et al., 2003; SOUZA, FERRARETO, 1998; DAMIANO et al., 1995 a; DAMIANO et al., 1995 b). A maioria das crianas com diplegia tem espasticidade bilateral, cerca de 70% tm comprometimento e prejuzos motores bilaterais em membros inferiores, sendo hbeis para deambular, embora a marcha possa ser tardia (DAMIANO et al., 2006). Os padres de marcha destes pacientes so diferentes do normal, pois a fraqueza muscular um sintoma sempre frequente nos deambuladores funcionais, na maioria dos grupos musculares dos membros inferiores afetados (DAMIANO et al., 1998; DAMIANO et al., 1995 a).

Os desequilbrios musculares funcionais nessa topografia na marcha incluem exagerada flexo, aduo, rotao medial do quadril, excessiva flexo do joelho adquirindo postura agachada durante a bipedestao, sendo provavelmente as articulaes mais prejudicadas associadas com o aumento do equinismo de tornozelo (DAMIANO et al., 2006; TONER et al., 1998; DAMIANO et al., 1995 a; DAMIANO et al., 1995 b). A fraqueza dos grupos musculares antagonistas, abdutores/extensores do quadril e extensores do joelho resulta em reduzida movimentao no plano sagital destas articulaes; por isso so consideradas de fundamental importncia para a bipedestao e a marcha (BERRY et al., 2004; DAMIANO et al., 1995 b). Nesse caso, a deambulao destes pacientes, devido s alteraes posturais e musculoesquelticas, deteriora com a idade e sua massa corporal aumenta desproporcionalmente em relao fora muscular (DAMIANO et al., 1995 a). Para melhora destes padres posturais e da marcha na PC, a deambulao com auxlio de rteses, andadores e muletas so frequentemente prescritas, no s para aumentar a estabilidade e a base de suporte, mas tambm para amenizar a instalao de deformidades articulares e previn-las (RUSSEL, GORTER, 2005). Uma grande variedade dos estudos de interveno direciona-se nas mudanas de fora em extensores do joelho e flexores na PC. Outros msculos das extremidades inferiores tambm so investigados, como dorsiflexores de tornozelos e extensores do quadril, mas so testes isocinticos no confiveis, por causa das altas taxas de erros em aproximadamente 70 % das anlises (CROMPTON et al., 2007). Enfoque maior tem sido dado ao msculo quadrceps, por ser um importante grupo muscular solicitado nas atividades funcionais, principalmente, quando

correlacionado com os graus da postura flexora nos padres dos membros inferiores na

marcha (FOWLER et al., 2001). Embora a fraqueza do msculo quadrceps no tenha sido considerada como um fator primrio em tal postura, a hiptese de que seu fortalecimento pode melhorar a marcha de crianas com PC levantada, porm a exata causa ainda desconhecida, ou no tm sido bem documentada (DAMIANO et al., 1995 a; DAMIANO et al., 1995 b). Algumas pesquisas demonstram que a ao do quadrceps em antagonismo com os msculos isquiostibiais, tem um papel chave no controle da articulao do joelho, e tem sido pesquisada por ser adversamente afetada na PC (MORTON et al., 2005). Em estudo de Ross & Engsberg (2007), moderada correlao foi observada entre extensores de joelho em fora e na funo motora na escala Gross Motor Function Measure (GMFM), enquanto no se foi encontrada a mesma correlao significante quando comparados os mesmos parmetros com os msculos isquiostibiais.

1.3 Fraqueza muscular e espasticidade

espasticidade

tem

um

componente

tanto

neurofisiolgico

quanto

musculoesqueltico. No caso de crianas com PC, juntamente com a fraqueza, tem sido considerada um prejuzo primrio, pois est relacionada inversamente com a fora, funo motora e a marcha, ou seja, quanto maior a espasticidade, menor a funo dos membros inferiores, e consequentemente pior o desempenho do paciente na marcha (FLETT, 2003). Estudos demonstram que se a espasticidade fosse reduzida, a funo motora melhoraria automaticamente. Por exemplo, a espasticidade de isquiostibiais tem

sido atribuda marcha com padro de flexo dos joelhos e a dos flexores plantares com o predomnio de equinismo na marcha, ambos limitantes funcionais (ROSS, ENGSBERG, 2007; SOUZA, FERRARETO, 1998). Em estudo de Damiano et al., (2002), a fora dos msculos isquiostibiais foi mensurada aps fortalecimento dos msculos quadrceps, apesar de a tradicional contraindicao, por aumentar co-contrao e espasticidade do seu antagonista flexor do joelho. Entretanto o grupo extensor treinado mostrou um acrscimo de 50 % de fora, sem aumento de hipertonia dos flexores do joelho. Importante relao de fora muscular, reduo da espasticidade e melhora da funo motora representada na mensurao dos resultados funcionais, foram demonstradas em estudo de Nordmark et al., (2000) em um grupo de crianas PC levemente comprometidas, aps um perodo de interveno com tcnicas de reeducao neurolgica. Resultados semelhantes Abel apud Ross & Engsberg (2007) tambm encontrou ao realizar a comparao dos escores da escala de Ashworth nos grupos musculares abdutores, extensores/flexores do quadril, extensores do joelho e flexores plantares, que no apresentavam correlao entre variao nos graus de espasticidade com interferncia na funo motora grossa no GMFM em 126 pacientes. Damiano apud Ross & Engsberg (2007) tambm correlacionou

espasticidade com parmetros funcionais de marcha durante a resposta ao estiramento dos msculos quadrceps e isquiostibiais, apresentando valores significantes

observados com a diminuio da velocidade angular na fase de balanceio da marcha. Uma das caractersticas dos padres de marcha tpica para estas alteraes em crianas com PC so as vrias estratgias adotadas na reduo da velocidade pela diminuio da amplitude de passos compensada pelo aumento da frequncia de passos

devido espasticidade, considerada o principal fator limitante (DAMIANO et al., 1998; DAMIANO et al., 1995 b). Esta relao deve ser considerada principalmente nos testes isocinticos em velocidades mais lentas abaixo de 90 graus/s, que tm sido mostrados como confiveis em desordens espsticas para seletividade dos grupos musculares (DAMIANO et al., 2002). No entanto as incapacidades motoras no quadro clnico de diplegia, bem como as desordens do SNC provocadas pela espasticidade, relacionadas em pesquisas com motricidade e GMFM (ROSS, ENGSBERG, 2007), muitas vezes ignoram os sintomas negativos da fraqueza muscular, que tm apresentado relao com esta limitao funcional (DAMIANO et al., 1995 b). Recentes revises mostram que os msculos fracos e no espsticos causam maior restrio da funo motora na PC, apresentando a fora relao direta com estas variveis. Isso tem mudado o foco na direo do tratamento e no treinamento de fora nestas crianas (SCHOLTES et al., 2008; ROSS, ENGSBERG, 2007). A fraqueza, citada por vrios autores, tem sido reconhecida como um sinal clnico universal de crianas com PC e uma caracterstica clnica primria, como evidencia a prpria terminologia cerebral, que significa fraqueza originada pelo crebro (MORTON et al., 2005; BERRY et al., 2004; DAMIANO et al., 2001). importante que a precisa etiologia deste sintoma em PC seja decifrado, pois est diretamente ligado s estratgias de interveno, porm, as suas causas raramente so bem avaliadas e quantificadas com preciso na reabilitao (DAMIANO, ABEL, 1998; DAMIANO et al., 1995 b).

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A fraqueza pode ser decorrente do reduzido grau de mobilidade funcional que contribui para a diminuio do trofismo muscular com mudanas histolgicas secundrias nas mesmas fibras. Primariamente direciona-se para os msculos fortes e origina a instalao de contraturas e posteriormente promove o aparecimento de deformidades ortopdicas nas articulaes dos membros inferiores envolvidas (DAMIANO et al., 2002; DAMIANO et al., 1995a; 1995 b). A instalao do equinovarismo de tornozelos-ps a mais comum das deformidades decorrentes desse processo, que limita consideravelmente os padres de marcha e o prognstico de locomoo do paciente diplgico (DAMIANO et al., 1998; SOUZA, FERRARETO, 1998; TONER et al.,1998). Nesse caso, a posio de manuteno da flexo plantar devida hipertonia dos gastrocnmios, encurta as fibras musculares destes grupos, provocando fraqueza secundria dos dorsiflexores durante a tentativa de vencer a resistncia do seu antagonista, com decorrente limitao da funo dorsiflexora dos tornozelos (TONER et al., 1998). Segundo Voorman et al. (2007), interessante que o paciente com PC consiga manter certo nvel de mobilidade, manuteno das amplitudes articulares dos msculos da cadeia flexora dos membros inferiores, mudanas regulares de posturas e uso adequado de equipamentos (rteses), como forma preventiva de evitar a acelerao do processo de instalao destas deformidades secundrias (KNOX, EVANS, 2002). Uma outra possibilidade das causas da fraqueza muscular inclui sua relao neurofisiolgica com a espasticidade (resposta involuntria ao estiramento), provocando co-contrao, e assim, perda da seletividade do controle motor e inibio da habilidade para produzir fora agonista (DAMIANO et al., 2002; DAMIANO et al., 2001). Nesse caso, sob o ponto de vista das validades dos testes de fora em PC, a fraqueza tem

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sido o maior fator de contestao, pois esta co-contrao excessiva, provocada pela espasticidade, tem sido tratada como a causa primria das disfunes motoras (DAMIANO, ABEL, 1998). Porm, na prtica clnica e nas evidncias dos treinamentos de fora, isso no observado, pois os resultados evidenciam o aumento das medidas de fora em muitos indivduos com PC, sem prejuzos na funo motora.

1.4 Tratamento da espasticidade na diplegia

A variedade de intervenes antiespasticidade bastante complexa e tem sido usada para melhorar a funo motora em crianas com PC (FLETT, 2003). (NORDMARK et al., 2000). Dentre os principais tratamentos conservadores podemos incluir a tradicional fisioterapia com o recurso da cinesioterapia motora. Alm desta, a prescrio de talas para estabilidade dos membros no treinamento, rteses prevenindo deformidades e otimizao da funo, mas que em algumas condies podem exacerbar a fraqueza dos msculos, devida imobilidade (FLETT, 2003; DAMIANO et al., 2002). A utilizao de medicamentos orais, e at o uso de baclofen intratecal, amenizam os efeitos neuromusculares com reduo temporria da espasticidade, assim como os bloqueios com agentes neurolticos (fenolizao e toxina botulnica tipo - A), porm podem produzir efeitos adversos e negativos diretos na fora muscular (ROSS, ENGSBERG, 2007; FLETT, 2003; SOUZA, FERRARETO, 1998).

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Dentre os procedimentos cirrgicos, a rizotomia dorsal seletiva (RDS) tem-se apresentado como uma tcnica opcional, para diminuir a espasticidade pela separao e seco das razes posteriores e anteriores de L2 a L5, que apresentam repostas neuromusculares anormais (PINA, LOUREIRO, 2006; NORDMARK et al., 2000; DAMIANO et al., 1995 a; DAMIANO et al., 1995 b). Impresses clnicas de pacientes submetidos a RDS, relatam surgimento de fraqueza ps-operatria, principalmente dos msculos antigravitrios de suporte (DAMIANO et al., 2001; DAMIANO et al., 2002). Estudos, com resultados preliminares, que comparam a eficcia da fisioterapia quando se instituem os programas de fortalecimento ps-operatrio com aplicao isolada, relatam que esta tcnica pode ser a responsvel por muitos resultados positivos em relao performance muscular dos pacientes (DAMIANO, ABEL, 1998). Uma segunda forma de cirurgia consiste na tcnica de alongamento distal dos tendes, conhecida como tenotomia. Neste procedimento comum, restaura-se o alongamento dos msculos encurtados (DAMIANO et al., 1995 b; 2002). Os grupos musculares mais submetidos tcnica so os isquiostibiais, que com o efeito de sua maior extensibilidade, substituem a posio flexora dos joelhos pela maior amplitude articular extensora (DAMIANO et al., 1995 b). Nesse caso, a troca no equilbrio das foras musculares no joelho pode ter um efeito negativo na postura agachada, isto , flexora, como no caso de alguns relatos de estudos de pacientes submetidos liberao do msculo reto femoral, que evoluem com fraqueza do mecanismo extensor do joelho (DAMIANO et al., 1995 a). Segundo Damiano et al., (1995 b), clinicamente, na maioria das vezes, as intervenes para reduo da espasticidade no restauram o controle motor normal e

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nem a seletividade da atrofia da fibra muscular, mas em vez disso descobrem e evidenciam a fraqueza dos msculos comprometidos.

1.5 Fora, funo e relao com diplegia espstica

Fora a habilidade que tem o msculo ou grupo muscular para desenvolver tenso resultante em um esforo, tanto de forma dinmica quanto esttica, em relao s demandas que lhe so feitas (BERRY et al., 2004; KISNER, COLBY, 1998). medida que um msculo se contrai e desenvolve tenso, ele produz uma fora, que depende de uma variedade de fatores biomecnicos, fisiolgicos e

neuromusculares, que podem influenciar na produo maior ou menor da quantidade de fora (GUYTON, HALL, 2002; KISNER, COLBY, 1998). Dentre estes fatores que determinam a quantidade de fora a ser gerada, podemos citar os fisiolgicos e neuromusculares (tamanho da rea seccional transversal do msculo, quantidade e tamanho das unidades motoras recrutadas, frequncia de estimulao nervosa, coordenao intermuscular, composio das fibras musculares), bem como os biomecnicos (tipo de alavanca interfixa, inter-resistente ou interpotente) e os psicolgicos (motivao) (RAMOS, 2000; KISNER, COLBY, 1998). Em relao ao controle motor normal, a fora um essencial componente que deficiente na PC (DAMIANO, ABEL, 1998). Segundo Damiano et al., (2001), pessoas com PC podem aumentar a fora gerada pelo msculo agonista na mesma taxa que as pessoas com fraqueza que no tm desordens no sistema nervoso central (DAMIANO

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et al., 2001; DAMIANO et al., 2002). Apesar da insuficiente seletividade do controle motor em alguns grupos musculares na execuo de algumas tarefas, observada em crianas de menor gravidade com PC, as limitaes deste controle no so um fator substancial na habilidade em gerar fora (DAMIANO et al., 2002). A quantificao dessa grandeza em PC ou em crianas com desordens do SNC essencial para identificao dos grupos musculares alvo nos treinos em programas de fortalecimento e determinao da intensidade de carga, com base na capacidade mxima do msculo, monitoramento do progresso clnico e ajuste dos programas de exerccios (BERRY et al., 2004). Evidncias cientficas tm mostrado que a fraqueza muscular est diretamente relacionada com os desempenhos motor e funcional dessa populao (DAMINANO, ABEL, 1998; DAMIANO et al., 2001). Uma das definies mais aceita para funo, no mbito teraputico, a de que ela representa a habilidade para desempenhar atividades da vida diria de forma independente e segura no ambiente, ou seja, uma interao dinmica entre a condio de sade e os fatores contextuais do meio (NORDMARK et al., 2000). Portanto, as limitaes funcionais surgem como dificuldades em execuo destas atividades, tarefas ou aes, somadas s restries no envolvimento do paciente com situaes da vida diria (DODD et al., 2002).

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1.6 Avaliao da funo motora grosseira e fora muscular na diplegia

A avaliao do paciente um processo contnuo de coleta de informaes que contribui de forma determinante no planejamento de um programa teraputico. Os mtodos de avaliao so diversos e cabe a cada terapeuta escolher o ideal para aplicar na sua prtica profissional, observando sua populao e objetivos com o teste, bem como suas implicaes clnicas e reas avaliadas (PINA, LOUREIRO, 2006). Particularmente, em crianas com PC, o monitoramento da funo motora um trabalho a mais e complexo (NORDMARK et al., 2000). Em crianas com PC, o Gross Motor Function Measure (GMFM) tem sido o instrumento de avaliao quantitativo mais indicado para ser usado na deteco e mensurao de mudanas na funo motora grosseira (DAMIANO et al., 2006; PINA, LOUREIRO, 2006; NORDMARK et al., 2000). uma escala funcional que pode auxiliar na avaliao dos efeitos de vrias intervenes em PC, bem como na anlise das respostas frente s intensidades, frequncias e modalidades dos tratamentos fisioteraputicos e na anlise do plano de tratamento, visando melhora da funo e qualidade de vida (BEKUNG et al., 2007; PINA, LOUREIRO, 2006; RUSSEL, GORTER, 2005; MACPAHIL, KRAMER, 1995). O seu uso e aplicao tm mostrado confiabilidade clnica para mensurar essas alteraes, apresentando relevncia nas pesquisas, validade e sensibilidade para mudanas clnicas importantes na funo motora (NORDMARK et al., 2000).

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A proposta principal do GMFM desenvolver um sistema para quantificar a funo motora e no saber como a criana desempenha esta funo, descrever seu nvel de funo, sem considerar a qualidade de sua performance (BEKUNG et al., 2007; PINA, LOUREIRO, 2006). A primeira verso conhecida como GMFM-88, baseada em uma avaliao contendo 88 itens que so mensurados pela observao das crianas e classificados em uma escala ordinal de quatro pontos sendo os escores de: zero - no realiza a tarefa solicitada; 1 - realiza menos de 10 % da tarefa solicitada; 2 - realiza de 10 % a 90 % da tarefa; 3 - realiza 100 % da tarefa. Os itens so divididos em cinco grupos, de acordo com a posio adotada durante a realizao das tarefas: grupo - A deitado e rolando; B - sentado; C - engatinhando e ajoelhando; D -em p; E - andando, correndo e pulando (BEKUNG et al., 2007; VOORMAN et al., 2007; CURY, MANCINI, 2006; PINA, LOUREIRO, 2006; RUSSEL, GORTER, 2005; BERRY et al., 2004; NORDMARK et al.,2000). Para determinar um escore total, devemos somar os escores do item dentro das dimenses. Um escore percentual ento calculado dentro de cada uma das cinco dimenses. Ento calculada a mdia do escore percentual total de cada dimenso para obter o escore total (PINA, LOUREIRO, 2006; RUSSEL, GORTER, 2005; STOCKES, 2000). Alguns especialistas que aplicam o GMFM tm escolhido somente aquelas dimenses que so mais importantes e relevantes para seus pacientes. Esse processo permite eliminar itens que no so relevantes s intervenes teraputicas (PINA, LOUREIRO, 2006). Seguindo este princpio, MacPhail & Kramer (1995) registraram correlao de 0,58 para 0,68 entre torque extensor isocintico do joelho na soma

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somente das dimenses D e E para 17 adolescentes diplgicos com comprometimento moderado em PC (BERRY et al.,2004). Harries apud Pina & Loureiro (2006) utilizou essa escala para examinar a evoluo motora das mudanas ao longo do tempo na funo de crianas com PC, sendo que os escores do GMFM melhoraram significantemente, o que demonstrou sensibilidade da mensurao para detectar as alteraes de acordo com o grau de gravidade de cada criana. O melhor prognstico da funo motora grosseira alcanou o plat na idade de seis a sete anos. Segundo Bekung et al. (2007), apesar de o GMFM contemplar a importncia na pratica clnica da mensurao da funo motora com segurana e validade, houve a necessidade de se criar novos modelos internacionais simplificados para classificar funcionalmente a PC. Um desses instrumentos a representao destas categorias por meio do GMFCS, que foi desenvolvido para fornecer uma padronizao da classificao dos padres da incapacidade motora na PC na idade de um a 12 anos (BEKUNG et al., 2007). A proposta do GMFCS a prescrio de taxas de desenvolvimento motor grosseiro e estimar o prognstico para futuras funes motoras, agrupando crianas com notveis diferenas de apresentao clnica e diferentes perfis de leses cerebrais (DAMIANO et al., 2006). A escala divide-se em cinco nveis, descritos em ordem decrescente, os quais representam os nveis de independncia e funcionalidade da criana com PC. A classificao no nvel I denota que ela consegue locomover-se sem restries; no nvel II apresenta limitao na marcha em ambiente externo; o nvel III designado para aquelas que necessitam de apoio para locomoo; no nvel IV h necessidade de

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equipamentos de tecnologia assistiva para mobilidade e no nvel V a criana apresenta restrio grave de movimentao, mesmo com tecnologias mais avanadas (BEKUNG et al., 2007; DAMIANO et al., 2006). Romeo et al., (2008), utilizando os nveis do GMFCS, encontraram a seguinte correlao da distribuio topogrfica dos pacientes com paralisia cerebral: diplgicos com frequncia respectiva de 14% no nvel I; 45 % no nvel II; 41 % no nvel III, seguido das topografias com quadriplegia nvel III- 5%; nvel IV- 40 % e nvel V- 55 %. Esse perfil demonstrou uma proporo em aumento do nvel na escala medida que o grau de comprometimento motor se tornou-se mais grave. No estudo de Palisano et al., (1997) do tipo prospectivo longitudinal, foi analisada a mobilidade baseada numa populao com mais de 650 crianas com PC para cada nvel de classificao funcional do GMFCS, nas faixas etrias de dois a 12 anos. A maior variabilidade em meios de mobilidade ocorreu entre crianas dos nveis II, III e IV. (TIEMAN et al., 2007; DODD et al., 2002). Juntamente com a avaliao funcional, a mensurao da variao de fora muscular tem sido reconhecida como um pr-requisito para observao de melhoras funcionais nos pacientes neurolgicos, o que est se tornando uma prtica comum (DARRAH et al., 1999; DVIR, 2002; MCARDLE et al., 1998; DAMIANO et al., 1995 a). Segundo Berry et al., (2004), para determinar se a mensurao desta grandeza confivel, a relao entre esta varivel e as medidas das habilidades motoras grosseiras precisam ser comparadas. No s a fora, mas tambm o torque muscular, que uma varivel fsica que representa a produo de fora atravs da medida da distncia do eixo articular, tm-se mostrado na interao com habilidades motoras grosseiras (BERRY et al., 2004). Essa

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anlise pode ser reconhecida no estudo de MacPhail & Kramer (1995), que demonstraram valores significantes na correlao entre torque isocintico extensor do joelho, no s na funo motora, adotando a escala GMFM, mas tambm na eficincia dos padres lineares da marcha em adolescentes com PC do tipo diplegia espstica. O dinammetro isocintico tem sido frequentemente utilizado e indicado como instrumento no estudo da funo muscular dinmica no ambiente de pesquisa. Este recurso permite a avaliao do torque mximo. A principal aplicao deste dispositivo isocintico tem sido na realizao de testes monoarticulares para as diversas articulaes do corpo humano. Estes testes fornecem informaes sobre o torque mximo produzido, trabalho e potncia musculares produzidos durante toda a amplitude de movimento (DVIR, 2002; MCARDLER et al., 1998). A avaliao destas variveis tem possibilitado comparaes entre msculos agonistas e antagonistas, e entre membros contralaterais, com o objetivo de determinar possveis assimetrias entre membros e desequilbrios na gerao de foras entre agonistas e antagonistas (ALESSANDRO et al., 2005; DVIR, 2002). McCubbin & Shasby (1985), analisando os efeitos dos exercicios isocinticos em adolescentes com PC, sugeriram que a resposta fisiolgica do msculo se d pela atribuio da resistncia, e no meramente com o aprendizado motor, pois a repetio isolada sem o uso de resistncia no significa melhora significante na produo do torque muscular, Entretanto algumas dificuldades podem surgir na mensurao de fora em crianas com PC, como a capacidade de compreender e cumprir repetidamente a produo de esforo mximo, alm das variaes dos testes de posio e a colocao

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do dinammetro que tambm tm confundido os efeitos para a comparao dos resultados de fora muscular nos estudos de interveno (CROMPTON et al., 2007; DAMIANO et al., 2002)

1.7 Reabilitao neurolgica

A Academia Americana de Paralisia Cerebral evidencia e registra a eficcia de vrias intervenes para o tratamento da PC e outros distrbios do desenvolvimento (BEGNOCHE, PITETTI, 2007). O desenvolvimento do SNC ocorre em etapas, que refletem as aquisies motoras, sensoriais e cognitivas de uma criana. As dificuldades nestas aquisies podem ser amenizadas, pois o SNC uma estrutura plstica e responsiva estimulao ambiental a qual proporciona a reorganizao desse sistema (S, SANTOS, 2004). A interveno fisioteraputica precisa ser uma forma de estimulao, que age diretamente nas mltiplas deficincias motoras, com o objetivo de levar o mximo de controle motor, buscando o maior grau de independncia nas vrias atividades motoras e posturas, especialmente na postura bpede e marcha (S, SANTOS, 2004, OSULLIVAN, SCHMITZ, 1999) No entanto necessrio que seja feita uma clara descrio e utilizados instrumentos de avaliao com validade e confiabilidade, devido s diferentes causas de desordens motoras e uma ampla variedade de formas de tratamento, para que os efeitos da fisioterapia possam ser demonstrados com clareza em crianas com PC

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(TAYLOR et al., 2005; KNOX, EVANS, 2002). Hur apud Knox & Evans (2002) revisou 37 estudos de interveno e concluiu que a maioria dos estudos tinha uma pequena amostra, no foi adequadamente controladas para anlise de suas variveis e faltou rigor nos protocolos de tratamento. A determinao do tipo de terapia e sua durao (semanas ou meses), a frequncia (sesses por semana), o tempo por sesses, e a intensidade (tempo, frequncia e durao) so imperativos para que as pesquisas e o tratamento clnico sejam bem estabelecidos (BEGNOCHE, PITETTI, 2007; MAHONEY et al., 2004). Em relao aos enfoques dados aos objetivos do tratamento, a literatura tem citado alguns estudos comparando vrias abordagens diferentes. Pesquisadores compararam a evoluo motora das trs topografias de crianas com PC, sendo um grupo treinado com a fisioterapia funcional (trocas posturais, ortostatismo e treino de marcha), enquanto no outro grupo foi dado enfoque ao tratamento com fisioterapia convencional (alongamentos passivos, exerccios ativos assistidos e livres). O resultado foi igual no desempenho motor baseado na escala do GMFM, porm na escala para mensurar as atividades de vida diria (AVD), as crianas do grupo funcional tiveram resultados mais significativos na evoluo motora (PINA, LOUREIRO, 2006). Bower et al., (1996), realizaram trabalho semelhante e compararam a influncia do fator frequncia das sesses semanais em dois protocolos de tratamento divididos em: fisioterapia convencional (duas sesses/semanais) e fisioterapia intensiva (quatro sesses/semanais), tratados ambos os grupos com metas gerais versus metas especficas. Durante duas semanas a fisioterapia intensiva produziu ligeiramente melhor efeito do que a convencional, principalmente no fator metas especficas. Pina &

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Loureiro (2006) encontraram a mesma relao entre intensidade e aquisio motoras, utilizando para validao dos resultados funcionais a escala do GMFM. Trahan & Malouin (2002), avaliaram mudanas na funo motora de crianas tetraparticas, depois de um perodo intensivo de tratamento com quatro sesses semanais durante quatro meses, e de intervalo longo sem sesses durante dois meses. Os resultados no GMFM foram mantidos e mostraram que este ltimo tipo de frequncia adotada foi bem tolerado, mesmo quando separadas por este perodo. Segundo Begnoche & Pitetti (2007), em algumas situaes, o aumento da frequncia e intensidade das sesses podem melhorar e alterar os resultados de suas intervenes.

1.7.1 Mtodos de reeducao neurolgica

Por dcadas a reabilitao de pessoas com leso de NMS foi dominada por algumas publicaes que tm dado enfoque espasticidade, pela suposio de que esta seja a causa primria observada nas disfunes motoras (DAMIANO et al., 2002; DAMIANO et al., 2001; KANDEL et al., 2000; LUNDY, 2000). O problema primrio do paciente foi a produo do movimento voluntrio limitado pelo antagonista, e no a ao da musculatura agonista com fraqueza. Assim, as intervenes teraputicas com enfoque nos padres ineficazes de movimentos, na preveno de posturas anormais e excessiva co-contrao muscular tornaram-se dominante (BEGNOCHE, PITETTI, 2007; FOWLER et al., 2001).

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Os tradicionais mtodos de tratamento baseados nas tcnicas de reeducao neurolgica incluem uma combinao de conceitos neurofisiolgicos e da viso desenvolmentista do comportamento motor atravs da sequncia e cronologia das aquisies e etapas motoras (LEITE, PRADO, 2004; HOFFMAN, HARRIS, 2002; STOCKES, 2000; BLY, 1997; BOBATH, 1978). As reaes reflexas so consideradas a base do equilbrio nos seres humanos. Este modelo baseado na ontogenia dos reflexos do equilbrio em uma criana com desenvolvimento normal e prope uma relao entre o amadurecimento desses reflexos e a sua capacidade de rolar, arrastar-se, sentar-se, levantar-se e andar (SHUMWAYCOOK, WOOLLACOTT, 2003; STOCKES, 2000). Com o desenvolvimento das cincias do controle e aprendizado motor, o modelo hierrquico, baseado no processo de neuroevoluo das etapas do desenvolvimento motor normal, foi sendo substitudo pela teoria dos sistemas dinmicos. Assim, no tratamento da PC, o comportamento motor dito como resultado entre cooperaes dinmicas de todos os subsistemas (SNC, biomecnico, fisiolgico e ambiente-social) dentro do contexto especifico da tarefa, conhecido como teoria de sistemas dinmicos (BEGNOCHE, PITETTI, 2007). Estes programas motores tm sido hipotetizados podendo ser iniciados pelos processos centrais, mediados pelo sistema nervoso, sem necessidade de informao via aferente (feedback system), para o desempenho da prtica funcional de tarefas via eferente (feedforward system) (BEGNOCHE, PITETTI, 2007; KANDEL et al., 2000). Neste modelo de desempenho funcional, a criana precisa de participao ativa e do fornecimento de oportunidades para repetio, prtica da tarefa especfica de vrias maneiras, sempre na ordem do aprendizado motor. Assim, se o objetivo do

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tratamento a marcha, o indivduo precisa pratic-la em todos os planos, amplitudes e ambientes (SHUMWAY-COOK, WOOLLACOTT, 2003; KANDEL et al., 2000; LUNDY, 2000; STOCKES, 2000).

1.7.2 Conceito neuroevolutivo Bobath

Dentre

as

tcnicas

de

interveno

fisioteraputica,

baseadas

no

neurodesenvolvimento, ou seja, nos princpios que buscam a melhora das capacidades motoras na PC adotando a cronologia do desenvolvimento motor normal, podemos citar o tratamento neuroevolutivo (TNE), tambm conhecido como Conceito Bobath. Tradicionalmente, um modelo comumente utilizado na prtica profissional e uma das tcnicas mais difundidas em neurologia (BEGNOCHE, PITETTI, 2007; MAHONEY et al., 2004; S, SANTOS, 2004; LANGHAMMER, 2003; FOWLER et al., 2001; BLY, 1997; BOBATH, 1978). Defensores desse tratamento tradicionalmente reconhecem a hipertonia e cocontrao como causas primrias da disfuno do movimento, e a fraqueza muscular representa uma condio secundria, adquirida como consequncia da resistncia excessiva oferecida pelos grupos musculares sinrgicos espsticos. (MCPAHIL, KRAMER, 1995). Por isso, a tcnica no preconiza a aplicao de resistncias externas ao movimento, pois alega-se que tal procedimento provoca aumento do tnus muscular e fraqueza dos grupos agonistas e antagonistas (S, SANTOS, 2004; BOBATH, 1978).

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A abordagem do Conceito Bobath foi baseada na viso hierrquica do controle motor (SHUMWAY-COOK, WOOLLACOTT, 2003; FOWLER et al., 2001; BOBATH; 1978). A forma clssica do mtodo envolve os princpios do manuseio de crianas, por meio da inibio (modulao) da atividade reflexa anormal, do tnus anormal e de padres posturais anormais, com subsequente facilitao de movimentos com padres motores adequados, no estmulo das reaes posturais (endireitamento, equilbrio e proteo) e atividades motoras (MAHONEY et al., 2004; S, SANTOS, 2004; BEGNOCHE, PITETTI, 2007; LEITE, PRADO, 2004, S, SANTOS, 2004; BLY, 1997). O manuseio adequado das tcnicas promover uma melhora da fora muscular, flexibilidade da ADM articular, para restituio das capacidades motoras bsicas na mobilidade funcional (S, SANTOS, 2004; LEITE, PRADO, 2004; DAMIANO et al., 2001). Segundo Begnoche & Pitetti (2007), a manuteno do TNE em associao com intervenes baseadas na teoria de sistemas dinmicos torna-se tambm necessria, mas pouco explorada, o que pode produzir novos tipos de tarefas especficas para o aprendizado motor em PC. Por isso, atualmente o Conceito Bobath tem enfatizado mais a observao e anlise funcional imediata do paciente no desempenho motor, para identificao de metas teraputicas eficientes (KNOX, EVANS, 2002).

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1.8 Treinamento para aumento de fora muscular

de senso comum, que os exerccios podem ser definidos como alguma ou toda atividade envolvendo gerao de fora por ativar msculos que resultam no rompimento do estado de equilbrio (OCONNEL, BARNHART, 1995). O levantamento de peso pode envolver um trabalho muscular tanto esttico (isomtrico) quanto dinmico (isotnico). Nessa condio, os exerccios indicados podem ser classificados em trs categorias: isomtricos, isotnicos e isocinticos (POWERS, HOWLEY, 2000). O exerccio isomtrico ocorre quando se desenvolve uma tenso, porm sem qualquer modificao no comprimento externo do msculo que permanece constante, no acontecendo movimento articular (DAMIANO et al., 2002; SMITH, 1997). um tipo de contrao esttica normalmente usada na manuteno das posturas (HALL, 2000; GARDINER, 1995). O exerccio isotnico um dos tipos mais familiares de contrao. aquela que produz o mesmo grau de tenso durante o encurtamento ao superar uma resistncia constante. Nesta condio o msculo se contrai e seu comprimento muda, havendo tambm mudana no ngulo articular (FOWLER et al., 2001; SMITH, 1997; LIPPERT, 1996). A forma de exerccio isocintico uma condio de contrao dinmica em que a velocidade de encurtamento ou alongamento do msculo gerenciada por um dispositivo que controla o movimento em velocidade constante. A fora muscular

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normalmente usada para acelerar um membro encontrada como resistncia. Uma das vantagens desta modalidade que permite que um grupo muscular exera sua mxima potncia atravs de toda ADM da articulao (HALL, 2000; KISNER, COLBY, 1998). O isolamento de grupos musculares fracos acomoda a resistncia provida da mxima resistncia atravs da ADM exercitada e permite quantificao do torque, do trabalho e da potncia, identificando os desequilbrios musculares. Embora o exerccio isomtrico aumente a fora, os exerccios isotnicos e isocinticos so

preferencialmente empregados nos treinamentos, pois o exerccio isomtrico no aumenta a fora em toda a amplitude do movimento; isso acontece somente em determinado ngulo articular mantido durante o treinamento (POWERS, HOWLEY, 2000). Na realizao das atividades dos grupos musculares, estas envolvem uma fase muscular concntrica e outra excntrica (HILLMAN, 2002; WILMORE, COSTILL, 2001). A fase concntrica, tambm conhecida como contrao positiva, envolve encurtamento do msculo durante o movimento e produz variao da amplitude articular quando a tenso aumenta (SMITH, 1997; LIPPERT, 1996). A ao muscular ocorre com aproximao dos pontos de origem e insero, causando acelerao de segmentos dos corpos (movimento) e fora (HILLMAN, 2002; MCARDLE et al., 1998; SMITH, 1997). Na fase de contrao excntrica, tambm conhecida como negativa, uma fora produz alongamento do msculo enquanto ele se contrai. O msculo precisa gerar fora, embora esteja trabalhando com a fora da gravidade, para desacelerar (mecanismo de freio) os segmentos do corpo e fornecer absoro de choque (HILLMAN, 2002; SMITH, 1997). Sendo assim, a atividade muscular excntrica

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caracteriza-se quando o torque de uma articulao excede quele produzido pela tenso no msculo, gerando alongamento (LIPPERT, 1996). Na excentricidade, a capacidade do msculo de resistir fora

aproximadamente 30% maior do que nas aes concntricas. Teoricamente, submetendo-se o msculo a esse maior estmulo de treinamento, obtm-se um maior ganho de fora (HILLMAN, 2002; WILMORE, COSTILL, 2001).

1.8.1 Exerccios de resistncia progressiva

Dentro do enfoque da rea de cinesioterapia e dos fundamentos e tcnicas dos exerccios teraputicos, vrios pesquisadores estudaram o desenvolvimento de mtodos mais efetivos e eficientes de aumentar a fora muscular, potncia e resistncia fadiga (LEITE, PRADO, 2004; KISNER, COLBY, 1998; MACARDLE et al., 1998). Como o fator essencial no desenvolvimento da fora a magnitude da resistncia, esta precisa ser aumentada progressivamente (OCONNEL, BARNHART, 1995). Dentre os mtodos mais usados para promov-la, recentemente difundidos na rea de neurologia, podemos citar uma das modalidades e regimes de treinamento que so conhecidos como Exerccios de Resistncia Progressiva (ERP) (TAYLOR et al., 2005; DARRAH et al., 1999; KISNER, COLBY, 1998; GARDINER, 1995). Esta modalidade de exerccio estabelece o princpio de que o desempenho muscular no pode ser melhorado a no ser que o msculo seja exigido alm da capacidade diria usual. A parte distal do membro movido pelo msculo ou grupo

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muscular a ser treinado submetido sobrecarga de diversos modos (KISNER, COLBY, 1998; MACARDLE et al., 1998). DeLorme (1945) descreveu uma tcnica de exerccio resistido que traz em seu protocolo o uso da sobrecarga progressiva sobre o msculo para aumento da produo de fora (MACARDLE et al., 1998; KISNER, COLBY, 1998). Desde ento, a tcnica tem permanecido inalterada h quase 60 anos (TAYLOR et al., 2005; KISNER, COLBY, 1998; DELORME, 1945). Os princpios do ERP preconizam algumas condies fundamentais para a sua excecuo e efetividade, tais como: realizar um pequeno nmero de repeties at a fadiga; permitir suficiente repouso entre os exerccios para recuperao e para aumentar a resistncia na habilidade para gerar aumento de fora (TAYLOR et al., 2005; DELORME, 1945). Inicialmente, o mtodo inclui em seus protocolos trs sries de exerccios, consistindo cada srie em 10 repeties realizadas consecutivamente, sendo a primeira com 50% do peso da resistncia mxima (RM); a segunda srie com 75 % do peso de 10 RMs; enquanto a ltima srie feita com a carga mxima de 10 RMs (RAMOS, 2002; MCARDLE et al., 1998; KISNER, COLBY, 1998). Atualmente, as indicaes e prescries detalhadas seguem a orientao do American College of Sports Medicine, onde so recomendadas de duas a trs sries, oito a 12 RMs, com treinamento variando a frequncia de dois ou trs dias por semana (TAYLOR et al., 2005). Segundo a Academia Americana de Pediatria (American Academy of Pediatrics), os riscos e benefcios do fortalecimento tm tambm suas controvrsias e tpicos no desenvolvimento de crianas e adolescentes na puberdade, devido aos traumas nas

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epfises de crescimento, porm na literatura, nenhum estudo conclusivo (DAMIANO et al., 2002). H mais de 50 anos, Phelps apud Damiano et al., (2002) afirmou que os exerccios resistidos desenvolviam aumento de fora no comportamento dos msculos fracos ou grupos musculares prejudicados, e isto seria uma parte a integrar o tratamento de crianas com PC. Entretanto a eficincia e segurana do ERP para pacientes durante a fisioterapia no so totalmente conhecidas (TAYLOR et al., 2005; KISNER, COLBY, 2000; MACARDLE et al., 1998). Embora o nmero de estudos a partir do incio da dcada de 90 fosse muito limitado, o conceito de que o ERP inapropriado devido ao aumento da espasticidade em PC, no suportado pelos resultados das recentes pesquisas. Os programas de treinamento resistido tm demonstrado melhorar a fora dos msculos dos membros, sem aumentar a hipertonia e sem provocar efeitos adversos na PC ou em outras leses do NMS (SCHOLTES et al., 2008; MORTON et al., 2005; DAMIANO et al., 1998; DAMIANO et al., 1995 a). Nesse contexto, resultados positivos tm sido documentados relacionados aos programas de fortalecimento com os parmetros da marcha, que tm demonstrado aumentar a amplitude do passo, retificar a postura agachada (flexora), reduzir o gasto energtico com maior eficincia para deambulao e altos escores no GMFM (DAMIANO et al., 1998). Estudo de Abel & Damiano (1998), em um grupo de 11 crianas com PC, seis diplgicos e cinco hemiplgicos, as medidas do pico de torque de oito grupos musculares (extensores/flexores e abdutores/adutores do quadril, extensores/flexores do joelho e dorsiflexores/flexores plantares) foram avaliadas e apresentaram relao significante com a velocidade da marcha e moderadamente com

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escores na dimenso E do GMFM. McCubbin & Shasby (1985) tambm descreveram um significante aumento na velocidade de movimento e no torque muscular isocintico aps treinamento com ERP em um grupo de crianas com PC, sem efeitos adversos. Algumas melhoras tm sido relatadas no somente na marcha, mas tambm no controle e simetria postural durante a atividade da marcha dentro dos programas de treinamento resistido (TONER et al., 1998). Mtodos para alcanar os benefcios do ERP so usados em conjuno com tratamentos tradicionais, nos quais os alvos so as restries fsicas que limitam as atividades motoras (TONER et al., 1998). Nesse caso, o aumento da ADM ativa em graus no treinamento resistido com carga, tem sido mostrado com evidncias de resultados favorveis (DAMIANO et al., 1995 a). Em estudo de Toner et al., (1998) os autores observaram esta correlao em um grupo de seis pacientes com PC durante seis semanas com aumento de ADM na dorsiflexo de tornozelos/ps e consequente melhora nas fases da marcha durante o choque de calcanhar. No obstante a efetividade do fortalecimento atravs de mltiplos msculos e categorias de diagnstico em PC, estes grupos ainda no foram totalmente estabelecidos (DAMIANO, ABEL, 1998). Alguns autores relatam que estudos precedentes tm documentado efeitos positivos do ERP, entretanto a maioria destes, focados somente na musculatura do joelho de crianas e adolescentes deambuladoras com espasticidade mdia e moderada em diplegia (MORTON et al., 2005; DAMIANO, ABEL, 1998). MacPhail & Kramer apud Fowler et al., (2001), usaram a verso modificada da escala de Asworth para medir os efeitos da resistncia na espasticidade para os movimentos passivos do joelho antes e depois de oito semanas de treinamento em

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crianas com PC de comprometimento moderado. Registraram que houve decrscimo dos resultados na escala em um grau na espasticidade, aps programa de fortalecimento de quadrceps femoral e nos msculos isquiotibiais, porm os resultados devem ser interpretados com cautela, por ser uma escala de parmetros manuais de carter subjetivo. Em outro estudo sobre fora muscular em crianas com PC, depois de oito semanas em um programa de exerccios de fortalecimento em musculatura antagonista espstica, foi observado que no houve tambm alteraes nos graus de hipertonia, com consequente aumento da ADM (DAMIANO et al., 2002; FOWLER et al., 2001). Segundo Morton et al., (2005), uma reviso do treinamento de fora em PC e sobreviventes de traumas mostrou uma melhora na fora sem nenhum efeito desfavorvel relacionado ao aumento da espasticidade, podendo ser considerado um modo efetivo de interveno para pacientes neurolgicos. A partir da dcada de 90 a relao de causa entre treinamento de resistncia e melhora da funo motora, entretanto, no tinha sido previamente bem estabelecida por alguns estudos, e precisava ser mais difundida nas pesquisas (DAMIANO et al., 1995 b). Por isso, a partir deste perodo, os programas de treinamento com fora tm sido defensores de um modo de maximizar a funo em PC (DAMIANO et al., 2002). Segundo Damiano (2002), os ERPs foram relatados como uma interveno que pode produzir efeitos com aumento da capacidade muscular demostrada pelo nvel funcional na marcha, habilidades motoras e no condicionamento (DAMIANO et al., 2002). MacPhail e Kramer (1995) correlacionaram, em um grupo de 17 crianas com PC, as foras de extensores do joelho (concntrica e excntrica), e foram encontrados valores diretamente proporcionais aos altos escores do GMFM.

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Investigaes tm demonstrado os benefcios dos exerccios individuais de fortalecimento na PC, com aumento da fora muscular e funo motora atravs do treinamento resistido, adotando vrias modalidades de exerccios: isotnicos, isomtricos e/ou isocinticos e a combinao de exerccios isotnicos com pesos e mquinas (BERRY et al., 2004; FOWLER et al., 2001; DAMIANO et al., 1998; DAMIANO et al., 1995 a; FOWLER et al., 2001). Segundo Forlwer et al., (2001), benefcios funcionais so registrados e observados para os exerccios isotnicos, usando anlise da marcha, e para exerccios isocinticos, usando o GMFM (FOWLER et al., 2001). Healy (1958) comparou associao de tcnicas de treinamento de fora isotnicos e isomtricos em cinco crianas com PC espstica. Aps oito semanas de treinamento em extensores de joelho, os valores foram significantes com ganhos de fora de 56 para 59% no pico de torque muscular, utilizando um dinammetro isocintico com velocidade angular constante. No caso da produo de fora isomtrica, algumas correlaes significantes existem entre esta modalidade e a mxima velocidade de deambulao em crianas (OCONNEL, BARNHART, 1995). Porm resultados conflitantes foram encontrados em fortalecimento isomtrico, GMFM, padres e fases de marcha, muito provavelmente pelas diferenas relevantes da caracterstica do treinamento, nos tipos, intensidade, progresso e durao dos treinamentos (SCHOLTES et al., 2008). Mudanas foram observadas na modalidade de exerccios isocinticos quando direcionados para a melhora da funo motora grosseira e eficcia da marcha, principalmente, com uso do GMFM (FOWLER et al., 2001). Horvat apud Damiano et al., (1995b) tambm encontrou ganho similar de torque muscular comparando treinamento

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com pesos leves e treinamento isocintico de equivalente intensidade em indivduos com PC. MacPhail & Kramer (1995) analisaram mudanas na fora muscular dos extensores/flexores de joelho em resposta a um programa de treinamento isocintico. A velocidade da eficcia de marcha no foi alterada e o pico de torque dos grupos analisados passou de 15% para 17%. A melhora nas habilidades motoras foi mantida por trs meses aps o termino do programa. Tuzson apud Ross & Engsberg (2007) tambm relacionou testes isocinticos com funo nos grupos musculares de quadrceps e isquiostibiais, e encontrou relao com o GMFM e velocidade de marcha. Os tipos de contraes solicitadas durante os programas de fortalecimento de crianas com PC, tm demonstrado que os efeitos do treinamento resistido no desempenho neuromuscular so similares aos encontrados em crianas sadias (DAMIANO et al., 1995 a). No caso do treino com resistncia a contrao concntrica tem apresentado significante melhora no pico de torque isocintico muscular (OCONNEL & BARNHART, 1995). Porm, quando considerado o aumento da velocidade angular em relao fora, o torque isocintico concntrico relativamente mais prejudicado do que o excntrico; essa diferena pode ser explicada pelas altas respostas ao estiramento do msculo espstico durante este tipo de contrao (DAMIANO et al., 2002; DAMIANO et al., 2001).

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1.9 Problema:

A reabilitao neurolgica tem evoludo nos ltimos anos, e as contribuies cientfica e tecnolgica facilitam o diagnstico, interveno e seguimento de pacientes com paralisia cerebral. Entretanto, a necessidade de buscar informaes, especialmente ao comparar tcnicas de tratamento neurolgico, e seus efeitos, norteou o desenvolvimento desta pesquisa, na qual o autor visa comparar tcnicas de fortalecimento muscular, treinamento da funo motora e sua influncia na postura bpede e na marcha. Estudos cientficos mostram que o Conceito Neuroevolutivo Bobath dedica-se aos resultados funcionais e qualitativos, de maneira abrangente e a mdio prazo, enquanto o treinamento muscular por meio de tcnicas de resistncia progressiva busca resultados quantitativos, em grupos musculares especficos, por meio da investigao de variveis, como o pico de torque, que representa a fora muscular. Algumas questes permanecem sem respostas, como por exemplo: o tratamento por meio do Conceito Neuroevolutivo Bobath pode aumentar o pico de torque dos msculos extensores de joelhos? O Exerccio de Resistncia Progressiva pode aumentar o desempenho funcional dos membros inferiores na postura bpede e na marcha?

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1.10 Hiptese

O Conceito Neuroevolutivo Bobath aumenta o desempenho funcional e no a fora dos msculos extensores de joelhos, enquanto o Exerccio de Resistncia Progressiva aumenta a fora muscular de tais msculos e no o desempenho funcional na postura bpede e na marcha.

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2. OBJETIVOS

2.1 Geral

Analisar os efeitos do Conceito Neuro-evolutivo Bobath e dos Exerccios de Resistncia Progressiva sobre a fora muscular e funo motora grosseira nos membros inferiores de pacientes com Paralisia Cerebral do tipo Diplegia Espstica na postura bpede e na marcha.

2.2 Especficos

Mensurar o pico de torque isocintico extensor de joelho (concntrico) na velocidade angular de 30/s, antes e aps treinamento dos pacientes com paralisia cerebral do tipo Diplegia Espstica pelo Conceito Neuroevolutivo Bobath e Exerccios de Resistncia Progressiva.

Avalilar o desempenho funcional motor grosseiro por meio da escala GMFM (Gross Motor Function Measure) nas dimenses D e E, antes e aps treinamento pelo Conceito neuroevolutivo Bobath e Exerccios de Resistncia Progressiva.

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3. MATERIAIS E MTODOS

3.1 Amostra
Este estudo caracteriza-se como quantitativo/ prospectivo clnico, cuja amostra classificada como no-probabilstica, intencional, por agrupamento. A amostra foi composta por voluntrios (sete do gnero masculino e quatro do feminino) portadores de PC do tipo diplegia espstica, com idade entre seis e 21 anos (mdia 9,8 e desviopadro 4). O projeto foi submetido ao Comit de tica e Pesquisa da Universidade So Judas Tadeu (ANEXO A). A todos os participantes e responsveis foram esclarecidos os objetivos da pesquisa e preenchido o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO B). Foram avaliados pacientes encaminhados Clnica de Fisioterapia no setor de Neurologia Infantil da Universidade So Judas Tadeu.

3.2 Critrios de incluso e excluso

Como critrios de incluso: todos os participantes deste estudo apresentaram diagnstico mdico de Paralisia Cerebral do tipo diplegia espstica, com capacidade para realizar marcha domiciliar e/ou comunitria com ou sem dispositivos auxiliares; classificao pelo GMFCS nos nveis I, II e III; capacidade bsica de cognio para seguir simples comandos verbais. Critrios de excluso: foram excludos pacientes

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submetidos a intervenes cirrgicas dos tipos osteotomias, tenotomias e rizotomias ou bloqueios neurolticos dos membros inferiores nos ltimos 12 meses.

3.3 Instrumentao
A avaliao da funo motora grosseira consistiu na aplicao da escala GMFM88 (ANEXO C), utilizando as sees das dimenses D (bpede) e E (andando, correndo e pulando) (RUSSEL et al., 1989). A classificao dos nveis de independncia e funcionalidade das crianas foi realizada adotando a escala do GMFCS (BEKUNG et al., 2007; DAMIANO et al., 2006). Para mensurao do pico de torque isocintico muscular gerado durante a ao concntrica dos grupos musculares extensores dos joelhos, avaliados bilateralmente, foi utilizada a dinamometria isocintica (Biodex_sytem 3, Medical Systems, Shirley, NY, AZ, USA) (MCPHAIL, KRAMER, 1995).

3.4 Procedimentos
Os pacientes foram tratados no ambulatrio na sala de neurologia infantil da Clnica de Fisioterapia da Universidade So Judas Tadeu. As avaliaes foram realizadas no Laboratrio de Biomecnica da mesma universidade. Inicialmente, foi aplicado o Mini Mental State Examination (MMSE) para avaliar o grau de capacidade bsica de cognio dos participantes. O MMSE composto por questes agrupadas em sete categorias, planejadas para avaliar funes cognitivas especficas: orientao para tempo (5 pontos), orientao paralocal (5 pontos), registro

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de trs palavras (3 pontos), ateno e clculo (5 pontos), lembrana das trs palavras (3 pontos), linguagem (8 pontos) e capacidade construtiva visual (1 ponto). O escore do MMSE pode variar de zero at 30 pontos (ANEXO D) (FOLSTEIN et al., 1975). Posteriormente os voluntrios foram classificados funcionalmente de acordo com a escala GMFCS entre os nveis de I a III. Em seguida, um grupo de cinco voluntrios foi tratado aplicando-se o Conceito Neuroevolutivo Bobath e o outro grupo de seis pacientes foi tratado pela tcnica de fortalecimento de Exerccio de Resistncia Progressiva. As atividades de outras especialidades teraputicas no foram interrompidas durante a realizao deste estudo. Os dois grupos foram submetidos a um perodo de treinamento de dez semanas com uma frequncia de duas sesses semanais de 50 minutos entre as avaliaes inicial e final do tratamento, A avaliao pr e ps-tratamento consistiu na aplicao da escala GMFM nas dimenses D e E para anlise da funo motora grosseira e dos testes de dinamometria isocintica, na condio isotnica/concntrica, com velocidade angular de 30/s para anlise do pico de torque extensor de joelho.

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11 pacientes

Miniexame do Estado Mental

Nveis I, II e III no GMFCS

5 pacientes: Grupo Bobath

6 pacientes:
Grupo Exerccios de Resistncia

Progressiva 2 sesses por 9 semanas Total = 18 sesses

Avaliao pr e ps tratamento

GMFM

Dinamometria: Isocintico a 30/s

Dimenses DeE

Torque Extensor de joelho

Figura 1 Fluxograma do protocolo de pesquisa com as etapas da coleta e anlise de dados.

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3.5 Posicionamento
O movimento adotado para anlise do torque isocintico foi de extenso de joelhos em sedestao. Para avaliar o torque extensor da articulao do joelho, os pacientes foram orientados a sentar verticalmente, apoiando-se no encosto da cadeira, com as costas reclinadas posteriormente a 80 graus. O tronco e a coxa foram fixados na cadeira por um cinto de segurana prprio do dinammetro, e as coxas apoiadas no assento com 90 graus de flexo de quadril, evitando o mnimo de efeito vertical e possibilidade de tenso dos isquiostibiais (figura 2) (FOWLER, NWIGWE e DOREY, 2001).

Figura 2 - Ilustrao da condio experimental. Monitor do dinammetro isocintico fornecendo feedback visual do torque extensor de joelho gerado.

O membro inferior a ser testado foi estabilizado na altura da coxa por uma cinta com velcro, e o membro inferior no testado apoiado adequadamente no assento. Os membros superiores foram apoiados lateralmente a uma alavanca prpria da cadeira. O eixo de rotao do dinammetro foi alinhado com a articulao do joelho a ser avaliada.

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Seu eixo de rotao (a linha lateral do joelho testado) foi determinado pela palpao do espao articular, e posicionado com o brao de alavanca do aparelho fixado, seguindo a linha longitudinal lateral da tbia na direo do malolo lateral, fixado e seguro no tero distal pelas tiras de velcro do dispositivo. A ADM partiu de zero grau (extenso total) a 90 graus de flexo do joelho (DVIR, 2002). Cinco repeties para cada tipo de exerccio foram realizadas para os pacientes familiarizarem-se com o protocolo de teste e o aparato. Receberam incentivos verbais para realizarem o mximo de fora possvel durante o teste, bem como feedback visual atravs do monitor que oferecia na imagem a representao do esforo mximo (FOWLER et al., 2001). A avaliao isocintica de extenso do joelho foi feita e preconizada com velocidade angular de 30/s, devido maior confiabilidade dos valores e menor interferncia da espasticidade nos grupos musculares testados ao estiramento (ROSS, ENGSBERG, 2007; DAMIANO et al., 2001; MACPHAIL, KRAMER, 1995). Iniciando da posio descrita, com ao da gravidade neutra e aproximadamente 90 graus de flexo da articulao em repouso. Os pacientes foram instrudos para extender e flexionar, respectivamente, seus joelhos o mais rapidamente e distante possvel (figura 2).

3.6. Protocolos de tratamento

Durante os dois meses de treinamento seguido do programa de fortalecimento com ERP e aplicao da tcnica Bobath, os pacientes foram solicitados para continuar

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com suas atividades dirias normais. Eles no foram instrudos em nenhum exerccio especfico nem foram requisitados para participar em atividades adicionais. As dores do joelho e os msculos fracos foram avaliados em cada sesso de treinamento. Se a dor persistisse por mais de dois treinamentos consecutivos, o exerccio particular que causava dor seria omitido durante as prximas uma ou duas sesses.

3.6.1 Grupo Bobath

Todas as posturas e atividades motoras tiveram uma caracterstica funcional e foram escolhidas pelo fisioterapeuta. Se a criana no fosse capaz de realizar os exerccios unilaterais, o exerccio da passagem sentado para bpede poderia ser realizado no lugar deste. Para a postura bpede e/ou marcha foi utilizada uma tala de lona para estabilizar os joelhos, no caso dos pacientes que no sustentavam o peso nas posturas solicitadas e nas atividades motoras eleitas (SCHOLTES et al., 2008) Para dar incio aplicao das tcnicas de: 1) adequao tnica dos membros inferiores; 2) inibio de padres posturais anormais e reflexos primitivos (padres de inibio reflexa - PIR); 3) facilitao de movimentos com pontos chaves articulares A sesso foi iniciada com as seguintes condutas (SOUZA, FERRARETO, 1998; BLY, 1997; BOBATH, 1978): 1) O paciente foi colocado na posio inicial em decbito ventral, com apoio do tronco e os membros superiores (repouso) na bola teraputica; seus membros inferiores foram estendidos (passivamente) com apoio nas pernas do terapeuta; as mos do terapeuta foram colocadas na face lateral do fmur, logo acima da articulao dos joelhos (ponto chave de controle), abduzindo os membros inferiores e promovendo a rotao externa

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do quadril com abduo e extenso, mantendo-o na postura com extenso dos joelhos (FINNIE, 2000; BLY, 1997). A manuteno desta postura (cinco minutos) facilitou o movimento passivo de abduo do quadril, bem como a dorsiflexo dos tornozelos, para inibio da atividade reflexa tnica anormal dos membros inferiores (figura 3) (FINNIE, 2000; BOBATH, 1978 ). 2) O paciente foi mantido na posio inicial de decbito ventral. A seguir, o terapeuta posicionou as mos na cintura plvica (ponto chave controle) do paciente e iniciou os movimentos de dissociao passiva da cintura plvica e de um membro em relao ao outro (BLY, 1997; BOBATH, 1978); logo em seguida, realizou no sentido prximo-distal o alongamento passivo (bilateral) dos seguintes grupos musculares: adutores do quadril, iliopsoas, isquiostibiais e gastrocnmios (oito minutos) (BLY, 1997; SOUZA, FERRARETO, 1998); 3) Mantendo a posio inicial (2), na sequncia do procedimento, o terapeuta facilitou a rotao externa de um dos membros inferiores em flexo, abduo e rotao externa do quadril, flexo dos joelhos e dorsiflexo dos ps, alinhando a tbia perpendicular ao solo, e colocando o p com apoio plantar completo (FINNIE, 2000; BLY, 1997); o membro contralateral permaneceu na posio inicial, com manuteno da extenso do joelho e quadril em leve abduo, para alongamento passivo (bilateral) de grande

dorsal, iliopsoas, adutores de quadril e gastrocnmios, para inibio do padro postural anormal do membro (cinco minutos), alternando os lados no posicionamento (SOUZA, FERRARETO, 1998; DAVIES, 1996; BOBATH, 1978). A passagem da postura sentada para bpede foi realizada cinco vezes e houve um tempo de permanncia na bipedestao de trs minutos. A transio do posicionamento de sentado para bpede foi contada como uma repetio (SCHOLTES et al., 2001).

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4) Na sequncia do tratamento, o terapeuta posicionou os pacientes para a realizao da marcha lateral com apoio dos membros superiores na barra paralela. As mos do terapeuta foram colocadas na face lateral dos joelhos (ponto chave controle) para facilitar o movimento de flexo, abduo e rotao externa do quadril, bem como a fase de balanceio do passo adiante, assim que o peso fosse transferido para a borda lateral do p do membro assistido (BLY, 1997; DAVIES, 1996; BOBATH, 1978). Os pacientes realizavam cinco passos para o lado direito e cinco passos para o lado esquerdo, consecutivamente. Um movimento completo, balanceio e apoio do membro, foi contado como uma nica repetio (SCHOLTES et al., 2001). 5) Aps este procedimento, foi realizada marcha anterior com ou sem dispositivos auxiliares, de acordo com o grau de independncia durante a locomoo do paciente. O terapeuta posicionou-se no banco (com rodzios) atrs do paciente que permaneceu em bipedestao frente; o fisioterapeuta colocou o tornozelo/p de um dos membros inferiores do paciente entre a base de apoio para inibio do padro anormal de aduo e rotao interna de quadril (FINNIE, 2000; BOBATH, 1978). Em seguida colocou suas mos na cintura plvica do paciente, acima das cristas ilacas posteriores (ponto chave de controle), e facilitou a dissociao do quadril, ou seja, enquanto o peso do paciente permanecia no membro esquerdo o membro direito estava em balanceio. A seguir, a mo direita facilitava uma posteriorizao com presso posterior no lado direito da pelve. A mo esquerda simultaneamente facilitava a anteriorizao da pelve esquerda com a transferncia de peso para o membro esquerdo na fase de apoio (BLY, 1997; DAVIES, 1996). Os pacientes realizaram por trs vezes, treino de marcha, por cinco minutos, com intervalos de um minuto de repouso (figura 3) (SCHOLTES et al., 2001).

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Figura 3 - Ilustrao da condio experimental. Fisioterapeuta realizando etapas de adequao de tnus de membros inferiores (1) e treino de marcha com dispositivo auxiliar do tipo andador (5) adotando a tcnica Bobath no paciente do protocolo neuroevolutivo (esquerda para direita, respectivamente).

3.6.2 Grupo ERP:

Para execuo do programa de exerccios de resistncia progressiva proposto por Delorme (KISNER, COLBY, 1998; DELORME, 1945), foi realizado o seguinte protocolo de avaliao: 1) Para anlise do teste de carga mxima (TCM) dos grupos musculares extensores dos joelhos (direito e esquerdo), o paciente permaneceu em sedestao, tronco apoiado posteriormente, com membros inferiores pendentes, com quadril e joelhos em 90 graus de flexo, e ps sem apoio na superfcie plantar (figura 4) (DAMIANO, ABEL, 1998; DAMIANO et al., 1995). 2) A determinao da fora muscular foi realizada por meio do TCM para 1 RM, de forma crescente (MARINS, GIANNICHI, 2003; DAMIANO, ABEL, 1998; DAMIANO et al., 1995); para determinar uma RM, a criana iniciou com trs repeties (sem carga) para praticar a correta performance: cada repetio tinha que ser realizada atravs de toda a

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ADM (se possvel), com adequada velocidade (velocidade de repetio: movimento de extenso: dois a trs segundos e movimento de flexo: dois a trs segundos). Na sequncia, foi colocada uma carga mnima na tornozeleira (marca Carci Products) com massa de 250 gramas, e foi solicitado ao paciente que executasse os movimentos concntricos e isotnicos de extenso dos joelhos, consecutivamente. A seguir, a carga foi aumentada gradativamente (500g, 1000g, 2000g e 3000g) at que se alcanasse o peso mximo que o paciente pudesse elevar de uma s vez nas articulaes envolvidas. Portanto, se a criana realizou uma correta repetio, 5% a 10 % da carga foi aumentada ou reduzida, respectivamente. Depois de trs minutos de descanso, o teste foi repetido at que a criana no fosse capaz de realizar novamente uma repetio completa. Este processo determinou o peso necessrio para 1 RM. O treinamento foi baseado pela fora de 1 RM, sendo que a criana deveria repetir o levantamento de 65% de 1 RM, citado com um mnimo de valor necessrio para produzir ganho de fora e preconizado na literatura para a doena em questo (SCHOLTES et al., 2008; MORTON et al., 2005; DAMIANO et al., 1995; OCONNEL, BARNHART, 1995). Levando-se em conta que pode ser indesejvel ou pouco prtico para tais pacientes 1 RM, esta resistncia pode ser calculada e estimada como um esforo submximo, pois nestes indivduos destreinados, o treinamento altera a relao entre o desempenho submximo e o mximo (MCARDLE, KATCH, 1998). O valor mximo de fora foi reavaliado a cada quatro semanas durante o programa de treinamento de seis semanas e o treinamento de peso reajustado em 65 % para um novo valor (DAMIANO et al., 2002; DAMIANO, ABEL, 1998); 3) Posteriormente, aps determinada a carga de 6 RMs necessrias para se executar 10 repeties, ou seja, a carga mxima que poderia ser levantada 10 vezes pelo

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paciente, foi adotada para inicio do ERP a mesma postura proposta em sedestao para o TCM citado anteriormente (figura 4).

Figura 4 - Ilustrao da condio experimental. Paciente do protocolo de exerccios de resistncia progressiva, realizando fortalecimento com tornozeleiras com cargas ajustveis para

fortalecimento isotnico concntrico de quadrceps na postura sentada.

Para cada grupo muscular treinado em uma sesso, o programa de exerccios consistiu em um total de 30 repeties por sesso de treinamento, divididas em trs sries com 10 repeties de 6-RM, para cada membro, assim divididas em relao carga (SCHOLTES et al., 2008; MORTON et al., 2005; OCONNEL, BARNHART, 1995): (a) 1 srie com do peso de 6 RMs; (b) 2 srie com do peso de 6 RMs; (c) 3 srie com 100 % do peso de 6 RMs. Os pacientes foram encorajados para completar todas as repeties requisitadas e minimamente assistidos em cada atividade. Se a repetio fosse realizada incorretamente, no seria contada; e se duas consecutivas repeties fossem realizadas incorretamente, o teste seria finalizado. O critrio para considerar a repetio incorreta foi a realizao incompleta da ADM ativa com velocidade inadequada (muito

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lento ou rpido). Os exerccios foram completados numa posio antes de mudarem para outra; a posio inicial do membro treinado primeiro foi variada em cada sesso para reduo dos efeitos da ordem adotada (SCHOLTES et al., 2008). Cada sesso de treinamento durou aproximadamente 50 minutos e foi precedida por um aquecimento similar ao do procedimento do teste de fortalecimento. O tempo de durao de cada sesso foi dividido assim: 12 minutos de alongamento passivo da musculatura extensora e flexora de joelhos; 10 minutos para a realizao das trs sries de 10 repeties do exerccio resistido, para cada grupo muscular (20 minutos para extensores de joelho D-E), com um intervalo de 2 minutos e meio a cada duas sries de repeties, tendo cada sesso a durao total de 50 minutos (SCHOLTES, DALLMEIJER, RAMECKERS et al., 2008; MCPHAIL & KRAMER, 1995)

3.7 Anlise estatstica

Os valores de torque isocinticos foram comparados, utilizando-se Anlise de Varincia (ANOVA, 2 x 2 x 2), considerando-se os fatores grupo (ERP e Bobath), tratamento (pr e ps-tratamento) e dimenso (D e E). Comparaes mltiplas, atravs do teste post hoc de Tukey significant difference, foram realizadas quando o nvel de significncia obtido foi menor do que 0,05. O teste de correlao de Pearson foi aplicado para as variveis escore total meta GMFM-D e % da variao do pico de torque.

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4. RESULTADOS

Os valores so apresentados de acordo com a Anlise de Varincia realizada, bem como de forma descritiva, para melhor entendimento. Conforme figura 5, ambos os grupos aumentaram significantemente (F(1,11) = 17; p<0,001) os valores GMFM se comparados antes e aps o tratamento. Os valores mdios ( DP) pr e ps-tratamento foram respectivamente iguais a 62 17 e 67 18 para a dimenso D e de 34 24 e 35 25 para a dimenso E, sendo que a dimenso D foi significantemente maior (F(1,11)=45; p<0,001) do que a dimenso E. O teste post hoc TSD (Tukey honest significant difference test) para comparaes mltiplas mostrou que apenas a dimenso D teve seus valores significantemente (p<0,01) maiores aps o tratamento quando comparados ao pr-tratamento.
E dimenso D D dimenso E

90 80 #

Escore total (GMFM)

70 60 50 40 30 20 Pr Ps

Tratamento

Figura 5. Escore total na escala GMFM (Gross Motor Function Measure) nas dimenses D e E antes e aps aplicao dos protocolos de tratamento de nove semanas. Significantemente maior do que os valores GMFM pr e ps-tratamento na dimenso D, bem como pr-tratamento na dimenso E. # Significantemente maior do que a condio pr e ps-tratamento na dimenso D (n=12; p < 0,05).

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Conforme a tabela 1, os pacientes do nvel II GMFCS apresentaram maior freqncia na amostra na soma entre duas abordagens dos grupos com total de 54,4 % (n=6) de voluntrios, seguido pelo nvel III 36,2% (n=4) e nivel I com 9,0 % (n=1). Em relao aos programas de treinamento, o nvel II do GMFCS predominou no grupo ERP com 36,3% (n=4) superior ao grupo Bobath com 18,1% (n=2), porm em relao ao nvel III ambos os protocolos apresentaram igual distribuio de pacientes com 18,1% (n=2). O nvel I somente esteve frequente no grupo Bobath com 9,0% (n=1) dos voluntrios.
Tabela 1 Relao da distribuio dos pacientes (n=11) de acordo com os percentuais (%) e entre os nveis I, II e III do GMFCS (Gross Motor Classification System) de acordo com os protocolos de tratamento aplicados nos grupos Exerccios de resistncia progressiva (n=6) e Bobath (n=5).

Considerando as mdias dos escores total das dimenses D e E do GMFM analisadas separadamente, entre o perodo pr e ps-tratamento, observam-se na tabela 2 e figura 6, os valores superiores do grupo onde foi aplicada a interveno ERP, com um aumento de 59,3% para 68,3% (9,7%) e de 27,0% para 29,1% (2,1%) respectivamente nas duas dimenses.
Tabela 2 Distribuio das mdias dos pacientes (n=11) em percentuais (%) da escala GMFM de acordo com o escore total das dimenses D e E e no escore total meta (D + E) em percentuais (%), relacionadas durante o perodo de interveno dos protocolos de tratamento aplicados nos grupos Exerccios de resistncia progressiva (n=6) e Bobath (n=5).

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Embora o grupo do protocolo Bobath tambm tenha apresentado aumento na mdia de escore total nestes valores em ambas as dimenses, a mdia da soma destes percentuais foi inferior na soma do total na dimenso D do GMFM. Porm na dimenso E foi superior ao escore total meta quando comparadas com o protocolo ERP, sendo a mdia dos escores aumentada de 56,3% para 58,9% (2,0%) e de 32,2% para 32,4% (0,2%) respectivamente para o grupo Bobath, conforme tabela 2 e figura 6.

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

Escore total ERP 5,6

2,6

2,1 0,2

2,4

Escore total Bobath

Pr/Ps - Dim D

Pr-Ps - Dim E

Pr/Ps Meta (D+E)

Figura 6 Distribuio dos pacientes (n=11) de acordo com as diferenas das mdias em percentual (%) da escala GMFM (Gross Motor Function Measure) no escore total das dimenses D e E e escore total meta (D + E), relacionadas durante o perodo de interveno dos protocolos de tratamento aplicados nos grupos Exerccios de resistncia progressiva (n=6) e Bobath (n=5), respectivamente.

Em relao ao escore total meta que corresponde mdia da soma de duas dimenses D e E (tabela 2, figura 6), analisadas separadamente entre os perodos pr e ps-tratamento, o grupo ERP prevaleceu tambm sobre o grupo Bobath, com diferena na mdia passando de 43,1% inicialmente para 48,7% (4,8%), ao passo que o protocolo Bobath aumentou seu escore meta correspondente somente de 44,2% para 46,6% (2,3%).

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A dimenso D prevaleceu quando comparada com a E do GMFM (figura 7) em relao ao total do nmero de pontos ganhos no perodo de interveno dos dois protocolos sendo de 3,5 e 1,5 pontos para o grupo ERP e de 1,0 e 0,2 pontos para o grupo Bobath, o que totalizou nas duas dimenses um aumento de 5,0 e 1,2 pontos, respectivamente para cada grupo. A dimenso D apresentou cinco itens com aumento de escores, enquanto que a dimenso E, somente dois itens.

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Pr/Ps Dim D Pr-Ps Dim E Pr/Ps (D+E) Nmero de itens 1 1,5 0,2 1,2 3,5 2 Dimenso E 5 5 Grupo - ERP Grupo - Bobath Dimenso D

Figura 7 Distribuio dos pacientes (n=11) correspondente ao total do aumento de pontos (escala ordinal e crescente) nas dimenses D e E do GMFM e a soma do total entre as duas dimenses (D + E) nos grupos Exerccios de resistncia progressiva (n=6) e Bobath (n=5). Representao do nmero de itens com aumento de escores em cada dimenso (D e E), durante o perodo de interveno.

Conforme a tabela 3, o aumento de escore total do GMFM foi apresentado em 83,3% (n=5) dos pacientes do protocolo ERP, sendo que destes, 66,6 % (n=4) tanto na dimenso D quanto na E, enquanto alteraram seus escores totais em uma das dimenses corresponderam igualmente a 16,6% (n=1) na D e 16,6% (n=1) na E. Os valores do grupo Bobath, quando comparados com o grupo ERP, foram inferiores, onde

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60% (n=3) dos pacientes do protocolo aumentaram seus escores totais do GMFM, sendo que destes apenas 20,0% (n=1) nas duas dimenses D e E, os outros 40% (n=2) dos pacientes concentraram-se na dimenso D. Os pacientes do grupo Bobath, que no alteraram o escore em nenhuma das dimenses, representaram 40,0% (n=2), durante o perodo de interveno.
Tabela 3 Distribuio dos pacientes (n=11) de acordo com os nveis do GMFCS (Gross Motor Classification System); tipo de protocolo de tratamento aplicado; escore total das dimenses D e E e escore total meta em percentuais (%) e total de pontos nas dimenses D e E , durante o perodo de interveno.

Na correlao dos resultados da escala GMFM com a classificao do GMFCS (tabela 3) a maioria dos pacientes do grupo ERP (n=6) apresentou aumento de escore tanto na dimenso D quanto na E, correspondendo aos nveis II (50,0%, n=3) e III (16,6%, n=1). Os pacientes que evoluram apenas em uma das dimenses representaram 16,6% (n=1) sendo do nvel II na dimenso D e 16,6% (n=1) do nvel I da dimenso E dos pacientes do grupo ERP. Em relao s classificaes do GMFCS deste protocolo (n=6) que aumentaram seu escore sem considerar as dimenses

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separadas (figura 8) o nvel I totalizou 16,6% (n=1), o nvel II 66,6% (n=4) e o nvel III 16,6% (n=1) dos pacientes.
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 ERP Bobath ERP + Bobath 16,6 16,6 0 33,3 22,2 11,1 66,6 66,6 66,6 Nvel I Nvel II Nvel III

Figura 8 Distribuio da freqncia (percentual) dos pacientes (n=11) com aumento de escore na escala do GMFM (Gross Motor Function Measure) de acordo com a classificao dos nveis do GMFCS (Gross Motor Function Classification System), durante o perodo de interveno dos protocolos de tratamento nos grupos Exerccios de resistncia progressiva (n=6) e Bobath (n=5) aplicados separadamente e em conjunto, respectivamente.

Apenas 20% (n=1) dos pacientes do protocolo Bobath (n=5) conseguiram aumento de escore nas duas dimenses D e E, sendo pertencentes ao nvel II do GMFCS (tabela 3). Os demais pacientes evoluram apenas na dimenso D do GMFM e pertenciam na sua maioria ao nvel II (20,0%, n=1) e nvel I (20,0%, n=1). O nvel III do grupo Bobath foi o nico que no apresentou aumento de escore em nenhuma das dimenses do GMFM, correspondendo a 40,0% (n=2) dos pacientes. Considerando a classificao do GMFCS somente dos pacientes que evoluram em escore (n=3) o nvel II apresentou maior percentual com 66,6% (n=2), seguido do nvel I 33,3% (n=1) e do nvel III sem nenhuma freqncia (figura 8). Considerando os dois grupos dos protocolos aplicados (ERP e Bobath, n=11) no aumento de escore em duas dimenses (tabela 3), o nvel II com 36,3% (n=4) foi

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tambm o que mais predominou, seguido pelo nvel III do GMFCS com percentual 7,69% (n=1). As classificaes que obtiveram aumento em apenas uma das dimenses foram distribudas igualmente e corresponderam aos nveis II (18,1%, n=2) e I (18,1%, n=2), seguidas do nvel III (18,1%, n=2), que no alterou escore em nenhuma das dimenses. O percentual de frequncia da classificao de acordo somente com os nveis do GMFCS que obtiveram aumento de escore no GMFM (figura 8), sem analisar as dimenses separadas (n=9) representou em sua maioria o nvel II (66,6%, n=6), seguido do nvel I (22,2%, n=2) e nvel III (11,1%, n=1) dos pacientes. Na correlao, conforme figura 9, entre escore total meta da dimenso D do GMFM considerado em aumento de nmero de pontos em comparao com a variao em percentual do pico de torque isocintico extensor do joelho Newtons/metro (N/m), na velocidade angular de 30/s, apesar de apresentar um aumento durante o perodo de interveno; o Coeficiente de correlao de Pearson (R=0.38) no apresentou valores significantes.

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Escore total meta - GMFM-D

10

0 -40 -20 0 20 40 60 80

% da variao do pico de torque

Figura 9 - Correlao entre escore total meta em nmero de pontos na escala do GMFM (Gross Motor Function Measure) na dimenso D e o percentual do pico de torque isocintico extensor do joelho (N/m) na velocidade de 30/s, de ambos os protocolos dos grupos Exerccios de resistncia progressiva e Bobath.

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5. DISCUSSO

A fora um importante aspecto do controle motor normal que tem-se mostrado deficiente na paralisia cerebral e em outros distrbios do neurnio motor superior (DAMIANO, ABEL, 1998). Em pacientes com diplegia espstica na PC, a fora muscular tambm como um importante fator determinante, relacionado com a funo motora grosseira, principalmente quando o treinamento restrito s extremidades inferiores. O aumento nos escores de GMFM como instrumento de mensurao funcional tem demonstrado esta correlao, com aumento de torque muscular em programas de reabilitao nas suas intervenes (SCHOLTES et al., 2008; MORTON et al., 2005; DAMIANO, ABEL, 1998; DAMIANO et al., 1998; DAMIANO et al., 1995 a; MACPAHIL, KRAMER, 1995). MacPhail & Kramer (1995) observaram que este aumento do pico de torque muscular em 10% dos extensores e flexores dos joelhos representou, na escala do GMFM, uma evoluo em 13% do escore. Em estudo similar, Damiano & Abel (1998) encontraram tambm correlao dos valores entre medidas de torque muscular de quadrceps e funcionais no escore total do GMFM, o que vem confirmar os achados desta pesquisa (figura 9). A confiabilidade dos resultados de valores de pico de torque isocintico dos grupos musculares de membros inferiores, no s dos extensores de joelho, mas tambm dos abdutores de quadril, tambm tem sido registrada (BERRY et al., 2004). Segundo Morton et al., (2005), o fortalecimento muscular na condio isomtrica de

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quadrceps e abdutores do quadril, aps seis semanas de treinamento resistido com pesos leves, demonstrou tambm o aumento de pico de torque destes grupos musculares, com mudanas estatisticamente significantes nos escores do GMFM nas dimenses D e E, passando de 47% para 48% e de 30% para 34%, respectivamente. Estas variveis foram analisadas neste estudo, e o aumento do pico de torque isocintico extensor de joelho foi correlacionado com as alteraes funcionais no escore total da dimenso D do GMFM de ambos os protocolos, porm com valores no significantes do ponto de vista estatstico. No entanto os dados representam uma pequena anlise e consideram somente a inter-relao das variveis nos grupos, e no dos protocolos isoladamente. Os resultados funcionais desta pesquisa apresentaram melhora de 5,6% e 2,4% no escore total meta (soma das mdias das dimenses D e E), nos dois protocolos de tratamento ERP e Bobath, respectivamente, conforme mostra a figura 6. Este aumento pode ser explicado pela nfase dada aos treinamentos nos dois grupos musculares (extensores de joelho e abdutores de quadril), que so fundamentais para a execuo das tarefas em bipedestao e marcha, avaliadas pelo GMFM. Durante a realizao dos dois protocolos de tratamento, o grupo muscular extensor de joelho foi enfaticamente treinado, o que possivelmente explica o aumento significante do torque muscular com correspondente melhora da funo motora na dimenso D (p< 0,001), conforme figura 5. Os valores de funo motora e pico de torque muscular foram correlacionados com testes isocinticos e velocidades angulares na PC nos trabalhos de Damiano et al., 1995), que observaram aumento no pico de torque isocintico do msculo quadrceps, devido ao treinamento resistido em crianas com diplegia espstica, durante seis

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semanas, com velocidades angulares de 30/s, 60/s e 90/s nos testes isocinticos. Os autores relataram que estas seriam condies confiveis para teste por minizar os efeitos dos reflexos de estiramento e potencializar a resposta motora. McPhail & Kramer (1995) aps trs meses de treinamento com exerccios resistidos em adolescentes com PC, relacionando tambm diferentes velocidades angulares com fora e funo, verificaram que as maiores mudanas do ganho de fora nos extensores e flexores de joelho, ocorreram nas velocidades entre 50/s e 90/s. O treinamento isocintico foi eficiente na melhora da funo motora, com consequente melhora dos resultados representados nos escores das dimenses D e E do GMFM. Damiano et al. (2001), ao analisar o pico de torque isocintico de extenso do joelho de quadrceps, porm em altas velocidades angulares de 120/s, registraram nestas condies angulares decrscimo voluntrio de torque muscular e reduo nos escores do GMFM nas dimenses D e E. Os resultados desta pesquisa confirmam os achados acima descritos, pois tanto no grupo submetido ao ERP quanto no grupo submetido ao Bobath em condies semelhantes, com enfoque especfico para este grupo muscular extensor de joelho, no teste isocintico com velocidade angular a 30/s, apresentaram aumento no valor do pico de torque muscular, estatisticamente significante (p < 0,001). A confiabilidade da eleio do teste isocintico nesta condio angular confirmada, o que justifica e corresponde aos estudos citados, devido, principalmente diminuio das respostas de estiramento que poderiam influenciar na avaliao dos grupos musculares espsticos, em velocidades angulares acima de 90/s. Segundo Berry et al., (2004), os msculos abdutores do quadril tambm tm um papel importante na diplegia espstica, pois auxiliam no suporte de peso e no equilbrio

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plvico em posturas antigravitrias. Este grupo muscular brevemente solicitado na dimenso E e em quatro de 13 itens na dimenso D do GMFM. Em um estudo de reviso, Dodd & Taylor (2007) afirmaram que a dimenso D pode representar melhor as respostas do fortalecimento dos msculos dos membros inferiores (abdutores do quadril e extensores do joelho) na diplegia do que a dimenso E. Alm disso, grande parte das tarefas do GMFM requer aes concntricas e excntricas, principalmente dos msculos extensores do joelho. Esses achados corroboram importantes correlaes encontradas na pesquisa em questo, principalmente no pico de torque isocintico extensor do joelho, quando relacionado com a funo motora na dimenso D do GMFM e tambm no escore total meta que corresponde anlise descritiva em percentual (soma das duas dimenses D e E), em que o grupo do protocolo com ERP obteve um aumento de 5,6% em comparao ao grupo do protocolo Bobath de 2,4% (figura 6). Estes resultados foram identificados, nesta pesquisa, nos itens com aumento de escore no GMFM (figura 7) que se concentraram nos nmeros 53, 54 e 55 (dimenso D). Tratam-se de tarefas que solicitam descargas de peso unipodal e bipodal durante o ortostatismo, maior fora e tempo de contraes concntrica e excntrica do grupo dos extensores do joelho, que corresponde aos grupos musculares treinados nos dois protocolos de tratamento. Os itens 60 e 61 (dimenso D) tambm obtiveram evoluo dos escores, especialmente nas tarefas que promovem a passagem e trocas posturais de semiajoelhado para bipedestao, e exigem a fora dos msculos abdutores do quadril e dos extensores do joelho para a realizao da troca postural, treinados tanto no protocolo Bobath quanto no ERP, respectivamente.

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Os itens 65 e 66 tambm apresentaram evoluo dos escores, e correspondem s atividades em que o paciente realiza a marcha lateral e solicitam as musculaturas abdutora e extensora do joelho para realizao de tarefa em ambos os grupos de tratamento. As alteraes temporais apresentadas em relao frequncia e durao do tratamento com pacientes diplgicos, so bem variadas (KNOX, EVANS, 2002; NORDMARK et al., 2000). Essas mudanas na funo motora podem ser substanciais para alguns sujeitos, representando em alguns programas de fortalecimento o aumento de at nove pontos nos escores do GMFM num perodo curto de interveno de duas a oito semanas, at registros com mudanas de escores de dois a quatro pontos, que podem somente ocorrer depois de um longo perodo de dois anos de tratamento. Knox & Evans (2002); Nordmarck et al., (2000), em estudos com aplicao de tcnicas baseadas no mtodo Bobath em pacientes diplgicos e ERP, em psoperatrios de RDS, registraram significantes alteraes de escore no GMFM observadas, inicialmente, somente aps o perodo entre quatro meses e meio e seis meses num intervalo de 12 meses. Voorman et al. (2007), relataram em seu estudo de interveno com crianas diplgicas, que mudanas pequenas nos escores do GMFM ( 2 pontos) podem ocorrer tambm depois de um perodo de dois anos, sem aplicao de nenhum protocolo de interveno. s vezes estas alteraes no correspondem expectativa para aquisio de novas habilidades motoras funcionais em PC (MACPHAIL, KRAMER, 1995; VOORMAN et al., 2007). Nesta pesquisa, os voluntrios do protocolo ERP, em relao varivel tempo de interveno, possivelmente foram favorecidos em relao ao aumento de escores do GMFM, quando comparados ao grupo Bobath, que pode ter sido prejudicado pela

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reduzida frequncia e tempo de tratamento aplicado.

Esta relao pode ter sido

representada, no somente na mdia em percentual maior do grupo ERP em comparao ao grupo Bobath, mas tambm na anlise descritiva da soma de pontos das dimenses D e E, com aumento de 5,0 e 1,2 pontos respectivamente para cada grupo ( figura 7). Esta correlao temporal tambm pode ser observada quanto prescrio do curto perodo de nove semanas de treinamento, freqncia de trs sesses semanais e apenas de 45 minutos, baseados nos estudos que adotaram tcnicas com ERP. No caso do grupo Bobath, Knox & Evans (2002) e Nordmarck et al., (2000) demonstram que os resultados funcionais para este tipo de protocolo com aumento de escores na escala GMFM, comeam a aparecer em tratamentos de mdio e longo prazos em relao a outros protocolos e abordagens com no mnimo quatro e seis meses de interveno. Esta evoluo da funo motora tambm pode surgir em protocolos com aplicao do mtodo Bobath, em curtos perodos de interveno, menos de seis meses, desde que sejam direcionados para uma terapia com objetivos especficos, voltados para o treinamento funcional com atividades em bipedestao e na marcha (BEGNOCHE, PITETTI, 2007; FOWLER et al., 2001). Nesta pesquisa, o grupo Bobath foi submetido a um perodo curto de tratamento (dois meses e meio) e tambm apresentou alteraes nas duas dimenses do GMFM com aumento de escore. Possivelmente a prtica de tarefas especficas associadas com a tcnica Bobath (trocas posturais, treino de ortostatismo e deambulao), quando solicitadas no tratamento de pacientes diplgicos podem favorecer a simetria e o controle postural dinmico, bem como a amplitude de passos e a cadncia da marcha,

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que podem ter sido representadas nas melhoras funcionais nos escores do GMFM, principalmente na dimenso D (figuras 6 e 7). A relao entre funo motora grosseira e capacidade funcional tem sido explorada, como forma de se analisar as respostas e prognsticos motores, de acordo com o grau de gravidade e comprometimento neurolgico dos pacientes diplgicos espsticos envolvidos nos programas de interveno. Oeffinger apud Pina & Loureiro (2006) registrou a relao entre classificao funcional dos nveis I, II e III do GMFCS com as maiores alteraes nos escores do GMFM, principalmente nas dimenses D e E. Em seu estudo, Tieman et al. (2007), examinaram a capacidade funcional em 183 crianas com PC na faixa etria de seis a 12 anos, nos nveis II, III e IV do GMFCS na escala do GMFM com a condio de variabilidade dos meios de mobilidade, aps interveno baseada no mtodo Neuroevolutivo Bobath. Os pacientes foram submetidos a um tratamento intensivo de oito semanas com frequncia de trs sesses semanais e com durao de 75 minutos. As dimenses do GMFM apresentaram melhoras no escore total e escore meta, sendo significantemente maiores nas dimenses D e E. A capacidade funcional dos pacientes dos nveis I, II e III, quando comparados com a funo motora grosseira, demonstrou aumento dos escores na escala GMFM no grupo Bobath, porm inferiores em relao ao grupo ERP, quando analisados isoladamente. Possivelmente estes dados podem ser justificados pelo menor tempo de terapia aplicado no protocolo Bobath, em torno de 45 a 50 minutos de durao, inferior ao dos tratamentos neurolgicos preconizados (60 a 75 minutos) com o mesmo tipo de

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interveno e medidas funcionais descritos nos estudos de Begnoche & Pitetti (2007) e Tieman et al. (2002). No obstante o perodo de tratamento ter sido curto, somente de nove semanas, a relao da classificao funcional do GMFCS com o GMFM tambm pde ser observada neste estudo, quando considerados os dois grupos. Nesse caso, os pacientes com diplegia espstica, de acordo com o GMFCS nos nveis I, II e III, apresentaram maior predomnio do nvel II em ambos os grupos. Essa condio funcional corresponde a pacientes com menor gravidade do quadro clnico e maior seletividade motora, portanto mais favorveis melhora da funo motora e aumento de escore no GMFM. Esta constatao foi confirmada nos resultados das duas dimenses analisadas, significantemente maiores na seo D, que ocorreram nos grupos ERP e Bobath, com p< 0,001 (figuras 5 e 8).

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6. CONCLUSES

Os resultados desta pesquisa permitem concluir que: Os grupos do protocolo ERP e Bobath apresentaram melhoras na funo motora grosseira na escala do GMFM na dimenso D; O pico de torque isocintico extensor da articulao do joelho, no teste isocintico, apresentou aumento aps tratamento para ambos os grupos; Estes resultados refutam a hiptese de aumento de fora no ERP e funo motora somente no Bobath. Portanto, os dois protocolos so recomendados para o aumento de fora muscular e funo motora em pacientes diplgicos espsticos; A reduzida frequncia e o perodo de aplicao do tratamento aumentaram o torque muscular e a funo motora nos protocolos ERP e Bobath, no teste isocintico e GMFM, em pacientes diplgicos espsticos com moderado grau de gravidade motora na capacidade funcional, avaliados com baixa velocidade angular (30/s).

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79

ANEXO A

80

ANEXO B
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO COMPARAO ENTRE AS TCNICAS DE TRATAMENTO COM EXERCCIO DE RESISTNCIA PROGRESSIVA E CONCEITO NEUROEVOLUTIVO BOBATH NO TORQUE MUSCULAR E NA FUNO MOTORA GROSSEIRA EM CRIANAS PORTADORAS DE DIPLEGIA ESPSTICA Eu, ___________________________________________________portador de RG _________________, abaixo assinado, dou meu consentimento livre e esclarecido para meu (minha) filho (a) participar como voluntrio (a) do projeto de pesquisa, que tem como ttulo Comparao entre as tcnicas de exerccio de tratamento com exerccio de resistncia progressiva e conceito neuroevolutivo Bobath no torque muscular e na funo motora grosseira em crianas portadoras de diplegia espstica sob responsabilidade dos pesquisadores Prof. Moiss Veloso Fernandes e Prof. Dr. Ulysses Fernandes Ervilha, docentes da Universidade. O objetivo deste projeto de pesquisa comparar dois mtodos de tratamento fisioteraputicos usados para tratar crianas com seqelas devido a paralisia cerebral. Um deles, chamado de Conceito Bobath, estimula o andar atravs de manuseios e do tato. Isto , o fisioterapeuta estimula a criana a fazer determinados movimentos para facilitar a contrao muscular atravs de pequenos toques nos msculos. O outro mtodo consiste em pedir criana que realize movimentos de abertura e fechamento das pernas utilizando tornozeleiras com pesos que variam de meio quilo a trs quilos. Tambm sero realizados exerccios de esticar o joelho (usando as tornozeleiras). No h, at o momento, estudos mostrando a maior eficincia de um mtodo em relao ao outro, portanto, os participantes do presente estudo sero aleatoriamente sorteados para compor os grupos. Ambos os mtodos so vastamente utilizados h dcadas em reabilitao de pacientes portadores de paralisia cerebral do tipo diplegia espstica e no h relatos de malefcios causados pela aplicao destas tcnicas de tratamento. Os pacientes selecionados para este estudo realizaro duas sesses semanais de 50 minutos de durao, por um perodo de dez semanas. Os tratamentos multidisciplinares mdicos e teraputicos

81

(terapia ocupacional, fonoaudiologia, psicopedagogia, entre outros) no sero interrompidos. Metade dos pacientes receber tratamento pelo mtodo Bobath enquanto o outro grupo ser tratado por meio dos exerccios descritos anteriormente. A disponibilidade para atendimento ser as quartas e sextas-feiras entre 8:00 h e 10:00 h e entre 19:00 h e 21:00 h, conforme combinado com os responsveis pelos pacientes. A reabilitao neurolgica preconiza que as tcnicas de tratamento fisioteraputico podem ser realizadas isoladamente ou em associao com outras tcnicas e recursos, dependendo dos objetivos estipulados no tratamento. Portanto, seu (a) filho (a) ser submetido(a), pelo perodo de 10 semanas, exclusivamente a um dos mtodos em questo. Enfatizamos que isto no prejudicar de forma alguma o tratamento que j est em andamento, pois os objetivos iniciais sero mantidos. Este procedimento tem risco mnimo, porm, poder induzir a dor muscular de baixa intensidade que pode persistir por at 24 horas aps o final do treinamento. Caso a dor muscular permanea por mais de 24 h, meu (minha) filho (a) ter assistncia na Clnica de Fisioterapia da Universidade, onde ser atendido (a) pelo pesquisador, fisioterapeuta Prof. Moiss Veloso Fernandes. Caso uma das tcnicas demonstre resultados mais favorveis, a continuidade do tratamento de seu filho (a) ser feita atravs deste mtodo. Obtive todas as informaes necessrias para decidir conscientemente sobre a participao do (a) meu (minha) filho (a) na referida pesquisa. Estou livre para interromper a qualquer momento tal participao na pesquisa. Os dados pessoais de meu (minha) filho (a) sero mantidos em sigilo e os resultados gerais da pesquisa sero utilizados apenas para alcanar os objetivos do trabalho expostos acima, includa sua publicao na literatura cientfica especializada, e disponvel a qualquer momento que eu (pai e/ou responsvel) julgar necessrio. A vantagem trazida por este estudo conhecer qual dos dois tratamentos de fisioterapia propostos para o problema de meu filho (a) o mais eficiente e indicado. Receberei, ao final do estudo, relatrio completo contendo os resultados obtidos por meu filho (a). Poderei contatar o Comit de tica em Pesquisa Universidade So Judas Tadeu para apresentar recursos ou reclamaes em relao pesquisa ou ensaio clnico por meio do telefone (11) 2799-1659.

82

Poderei entrar em contato com o responsvel pelo estudo, Ft. Moiss Veloso Fernandes, sempre que julgar necessrio pelo telefone (11) 2682-7450.

Este Termo de Consentimento feito em duas vias que uma permanecer em meu poder e outra com o pesquisador responsvel. So Paulo, __________de _________ de 2008.

_____________________________________________________________________________ Nome do responsvel pela criana e assinatura

____________________________________ Prof.Dr. Ulysses Fernandes Ervilha

_____________________________________ Prof. Moiss Veloso Fernandes

83 ANEXO C

MEDIO DA FUNO MOTORA GROSSA

(MFMG)

GMFM FOLHA DE REGISTRO DE ESCORE

Nome da criana:___________________________No. De id:___________________________ Data de Nascimento:________________________Data da Avaliao:_____________________ Diagnstico:______________Comprometimento: ( ) Leve ( ) Moderado ( ) Grave Nome do Avaliador: ____________________________________________________________ Condies de Teste ( p. ex., sala, vesturio, tempo, outras pessoas presentes): _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________ O GMFM um instrumento de observao padronizado criado e aprovado para mediar mundana na funo motora grossa que ocorre com o passar do tempo nas crianas com paralisia cerebral. * TABELA DE PONTUAO: 0 = no inicia 1 = inicia 2 = completa parcialmente 3 = completa

* A menos que estaja diferentemente especificado, inicia definido como concluso de menos de 10 % do item. Completa parcialmente definido como concluso de 10% at menos de 100 %. A tabela de pontuao serve como uma diretriz geral. Entretanto , a maior parte dos itens tem descries especficas para cada escore. imperativo que as instrues sejam usadas para pontuar cada item. _____________________________________________________________________________ Endereo para contato: Dianne Russell, Coordenadora de Pesquisa. Unidade de Pesquisa Clnica de Neurodesenvolvimento. Departamento de Epidemiologia e Bioestatstica e Professora Assistente. Escola da Cincia de Reabilitao . Mc.Master University, 1280 Main Sy. W., Hamilton. Ontrio> Canad LSS 4 Kl. _____________________________________________________________________________ Programa de Reabilitao do Desenvolvimento das Crianas no Chedoke- Mac Master Hospitals, Hamilton, Ontrio, Hugh MacMillan Rrehabilitation Centre. Toronto. Ontrio. Mc Mster University, Hamilton, Ontrio. Gross Motor Measures Group, 1990 Revisado em Setembro, 1993.

84

ITEM D:

EM P

ESCORE

_____________________________________________________________________________________ 52. NO CHAO: PUXA-SE PARA POSIO EM P USANDO UM BANCO GRANDE... .0.1.2.3. 53. EM P: MANTM, BRAOS LIVRES, 3 SEGUNDOS ................................................. 0.1.2.3. 54. EM P: SEGURANDO-SE EM BANCO GRANDE COM UMA MO , LEVANTA O PD. 3 SEGUNDOS .................................................................................. 0.1.2.3. 55. EM P: SEGURANDO-SE EM BANCO GRANDE COM UMA MO , LEVANTA O P E. 3 SEGUNDOS ................................................................................. 0.1.2.3. 56. EM P: MANTM, BRAOS LIVRES, 20 SEGUNDOS............................................... 0.1.2.3. 57. EM P: LEVANTA P E , BRAOS LIVRES, 10 SEGUNDOS.................................... 0.1.2.3. 58. EM P: LEVANTA P D , BRAOS LIVRES, 10 SEGUNDOS.................................... 0.1.2.3. 59. SENTADA EM BANCO PEQUENO: ATINGE POSIO EM P SEM USAR OS BRAOS ......................................................................................................... 0. 1.2.3. 60. AJOELHADA: ATINGE POSIO EM P USANDO SEMI-AJOELHADA SOBRE O JOELHO D, SEM USAR OS BRAOS .......................................................... 0.1.2.3. 61. AJOELHADA: ATINGE POSIO EM P USANDO SEMI-AJOELHADA SOBRE O JOELHO E, SEM USAR OS BRAOS .......................................................... 0.1.2.3. 62. EM P:ABAIXA PARA SENTAR-SE NO CHO COM CONTROLE, BRAOS LIVRES ........................................................................................................... 0.1.2.3. 63. EM P: ATINGE A POSIO DE CCORAS, BRAOS LIVRES............................... 0.1.2.3. 64. EM P: PEGA OBJETO DO CHO, BRAOS LIVRES, RETORNA PARA A POSIO EM P ............................................................................................... 0.1.2.3. DIMENSO D TOTAL

85

ITEM E: ANDAR, CORRER E PULAR ESCORE ______________________________________________________________________________________ 65. EM P: 2 MOS EM UM BANCO GRANDE: ANDA DE LADO 5 PASSOS PARA D ..................................................................................................................................0.1.2.3. 66. EM P: 2 MOS EM UM BANCO GRANDE: ANDA DE LADO 5 PASSOS PARA E ..................................................................................................................................0.1.2.3. 67. EM P: 2 MOS SEGURADAS: ANDA 10 PASSOS PARA FRENTE .............................0.1.2.3. 68. EM P, 1 MO SEGURADA: ANDA 10 PASSOS PARA FRENTE...................................0.1.2.3. 69. EM P: MANTM, ANDA 10 PASSOS PARA FRENTE....................................................0.1.2.3. 70. EM P: MANTM, ANDA 10 PASSOS PARA FRENTE, VIRA180, RETORNA............0.1.2.3. 71. EM P: MANTM, ANDA 10 PASSOS PARA TRS ........................................................0.1.2.3. 72. EM P: ANDA 10 PASSOS PARA FRENTE, CARREGANDO UM OBJETO GRANDE COM AS DUAS MOS ........................................................................................0.1.2.3. 73. EM P: ANDA PARA FRENTE 10 PASSOS CONSECUTIVOS ENTRE LINHAS PARALELAS AFASTADAS EM 20,32 CM .......................................................0.1.2.3. 74. EM P: ANDA PARA FRENTE 10 PASSOS CONSECUTIVOS SOBRE UMA LINHA RETA COM 1,90 CM DE LARGURA .........................................................0.1.2.3. 75. EM P:D UM PASSO SOBRE BASTO NA ALTURA DO JOELHO, COM P D........0.1.2.3. 76. EM P:D UM PASSO SOBRE BASTO NA ALTURA DO JOELHO, COM P E........0.1.2.3. 77. EM P: CORRE 4,60 M PARA & RETORNA ............ ........................................................0.1.2.3. 78. EM P: CHUTA BOLA COM P D .....................................................................................0.1.2.3. 79. EM P: CHUTA BOLA COM P E .....................................................................................0.1.2.3. 80. EM P:PULA 30,50CM DE ALTURA COM OS DOIS PS JUNTOS................................0.1.2.3. 81. EM P:PULA 30,50CM PARA FRENTE COM OS DOIS PS JUNTOS...........................0.1.2.3. 82. EM P, SOBRE O P D: SALTA COM O P D 10 VEZES DENTRO DE UM CRCULO DE 61 CM DE DIMETRO ........................................................................0.1.2.3. 83. EM P, SOBRE O P E: SALTA COM O P E 10 VEZES DENTRO DE UM CRCULO DE 61 CM DE DIMETRO ........................................................................0.1.2.3. 84. EM P, SEGURANDO EM UM CORRIMO: SOBE 4 DEGRAUS, SEGURANDO EM 1 CORRIMO, ALTERNANDO PS..................................................0.1.2.3. 85. EM P, SEGURANDO EM UM CORRIMO: DESCE 4 DEGRAUS, SEGURANDO EM 1 CORRIMO, ALTERNANDO PS...................................................0.1.2.3. 86. EM P: SOBE 4 DEGRAUS, ALTERNANDO PS ............................................................0.1.2.3. 87. EM P: SOBE 4 DEGRAUS, ALTERNANDO PS ............................................................0.1.2.3. 88. EM P: SOBE DEGRAU DE 15,24 CM DE ALTURA: DESCE PULANDO, DOIS PS JUNTOS ............................................................................................................. ..0.1.2.3. DIMENSO E TOTAL

86

ANEXO D Mini Exame do Estado Mental

87

ANEXO E Protocolo de exerccios de resistncia progressiva