Estudo Das Manobras Da Deglutição Nas Disfagias Orofaríngeas

MARIANA SACONATO
ESTUDO DAS MANOBRAS DA DEGLUTIÇÃO NAS

DISFAGIAS OROFARÍNGEAS
Tese apresentada à Universidade

Federal de São Paulo - Escola Paulista
de Medicina, para obtenção do título de
Mestre em Ciências.
São Paulo
2011
MARIANA SACONATO

Tese apresentada à Universidade Federal

de São Paulo - Escola Paulista de
Medicina, para obtenção do título de
Mestre em Ciências.
Orientadora: Prof.ª Dr.ª Maria Inês Rebelo

Gonçalves
São Paulo
2011
ii
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO
DEPARTAMENTO DE FONOAUDIOLOGIA
Chefe do Departamento: Prof.ª Dr.ª Maria Cecília Martinelli Iório
Coordenadora do Curso de Pós-Graduação: Prof.ª Dr.ª Brasília Maria Chiari
iii
MARIANA SACONATO

Presidente da banca:
Prof.ª Dr.ª : Maria Inês Rebelo Gonçalves
BANCA EXAMINADORA
Prof.ª Dr.ª Lica Arakawa-Sugueno
Fga. Dr.ª Alethea Bitar Silva
Profª. Drª. Zelita Caldeira Ferreira Guedes
SUPLENTE
Fga. Drª. Kátia Alonso Rodrigues
iv
Dedicatória
Aos meus amados e presentes pais, Lucio Saconato e

Marcia Salete Saconato, meus maiores amigos, incentivadores e
responsáveis pela minha formação pessoal e profissional.
v
Agradecimentos
À Profª Drª. Maria Inês R. Gonçalves, professora Adjunto do

Departamento de Fonoaudiologia da UNIFESP/EPM, pela orientação e
colaboração para a realização deste trabalho.
À Fga. Silvia Cristina Marra, coordenadora do Departamento de

Atividades Interdisciplinares das Casas André Luiz, pelo incentivo e
apoio permanente nas horas mais necessárias, desde o meu ingresso
no mestrado até o final deste trabalho.
À minha querida irmã Juliana Saconato pelo companheirismo e

confiança em todos os momentos da minha vida.
Ao meu cunhado Fabio Leite, pelo constante interesse e predisposição.
À Profª. Dra. Lica Arakawa-Sugueno, por ser uma excelente formadora,

por ter me mostrado o que é uma fonoaudiologia séria e de qualidade.
Terá para sempre a minha admiração pela sua pessoa e pelo seu
trabalho.
À Profª Dra. Brasília Maria Chiari, por acreditar na capacidade dos seus
alunos e por mostrar-se tão humana.
vi
Ao Paulo Luis Fodra por incentivar minhas escolhas, pela inesgotável
atenção, companheirismo e pela tolerância nos momentos difíceis e de
distância do seu convívio.
Às fonoaudiólogas e amigas: Solange Calvitti, Letícia Tardivo e

Danielle Dala Lana, pela presença e auxílio. Por dividirem comigo as
alegrias e os momentos de angústia.
vii
Sumário
DEDICATÓRIA ....................................................................................................... V
AGRADECIMENTOS ............................................................................................ VI
SUMÁRIO ............................................................................................................ VIII
LISTA DE ABREVIATURAS ................................................................................ XIII
1 INTRODUÇÃO ........................................................................................... 1
2 REVISÃO DE LITERATURA ...................................................................... 3

Manobras Posturais ................................................................................................ 3
2.1 Manobra de Flexão de Pescoço ................................................................ 3
2.2 Manobra de Extensão de Pescoço ............................................................ 7
2.3 Manobra de Rotação Cervical ................................................................... 7
2.4 Manobra de Inclinação Cervical ................................................................. 8
Manobras de Proteção de Via Aérea .................................................................... 10
2.5 Manobra Supraglótica e Super – Supraglótica ........................................ 10
2.6 Manobra de Mendelsohn ......................................................................... 14
Manobras de limpeza dos recessos faríngeos ..................................................... 15
2.7 Manobra de Deglutição com Esforço ....................................................... 15
2.8 Manobra de Escarro ................................................................................ 16
2.9 Associação das Manobras Posturais, de Proteção de Via Aérea e de Limpeza
................................................................................................................. 17
3 MÉTODO ................................................................................................. 22
4 RESULTADOS......................................................................................... 24
4.1 Análise Estatística para a amostra com diagnóstico de Disfagias Orofaríngeas
Mecânica e Neurogênica ......................................................................... 25
viii
4.2 Análise Estatística para a amostra com diagnóstico de Disfagia Mecânica ... 51
4.3 Análise Estatística para a amostra com diagnóstico de Disfagia Neurogênica
................................................................................................................. 68
5 DISCUSSÃO ............................................................................................ 80
6 CONCLUSÕES ........................................................................................ 92
7 ANEXOS .................................................................................................. 93
8 REFERÊNCIAS ..................................................................................... 100
ABSTRACT ........................................................................................................ 108
ix
Lista de Tabelas
Tabela 1 – Caracterização da amostra quanto à classificação da disfagia .......... 24

Tabela 2 – Caracterização da amostra que realizou manobras de deglutição
quanto à classificação da disfagia, faixa etária e gênero. ........................ 25
Tabela 3 – Correlação da eficácia da manobra de flexão de pescoço com os
achados da anamnese fonoaudiológica e os resultados da
videofluoroscopia ..................................................................................... 26
Tabela 4 – Correlação da eficácia da manobra de extensão de pescoço com os
Tabela 5 – Correlação da eficácia da manobra de rotação cervical com os
Tabela 6 – Correlação da eficácia da manobra de inclinação cervical com os
Tabela 7 – Correlação da eficácia da manobra de deglutição com esforço com os
Tabela 8 – Correlação da eficácia da manobra de deglutição múltipla com os
Tabela 9 – Correlação da eficácia da manobra de pigarro com os achados da
anamnese fonoaudiológica e os resultados da videofluoroscopia ........... 43
Tabela 10 – Correlação da eficácia da manobra de escarro com os achados da
Tabela 11 – Correlação da eficácia da manobra de tosse com os achados da
x
Tabela 16 – Correlação da eficácia da manobra de deglutições múltiplas com os
xi
xii
Lista de Abreviaturas
AC Ataxia Cerebelar
AVE Acidente Vascular Encefálico
CO Cavidade Oral
DA Doença de Alzheimer
DL Dorso de Língua
DN Disfagia Neurogênica
DM Disfagia Mecânica
DP Doença de Parkinson
DNMS Doença do Neurônio Motor Superior
EES Esfíncter Esofágico Superior
ELA Esclerose Lateral Amiotrófica
EM Esclerose Múltipla
EMS Eletromiografia de Superfície
LPHSG Laringectomia Parcial Horizontal Supraglótica
MG Miastenia Gravis
MM Manobra de Mendelsohn
PE Pseudoepiglote
SG Supraglótica
SSG Super-Supraglótica
SGB Síndrome de Guillain-Barré
SNE Sonda Nasoenteral
RP Recessos Piriformes
TCE Traumatismo Cranioencefálico
xiii
RESUMO
Objetivo: Verificar quais variáveis interferem na eficácia das manobras da

deglutição nos pacientes com disfagia orofaríngea.
Método: Realizou-se o levantamento de laudos dos Protocolos de Anamnese dos

Distúrbios da Deglutição de Adultos e do Estudo Dinâmico da Deglutição por
Imagem (EDDI) de 77 pacientes com diagnóstico de disfagia orofaríngea. Foram
feitas três análises estatísticas: a primeira considerou os achados dos exames da
amostra de 77 pacientes, a segunda, os laudos dos 46 pacientes com disfagia
neurogênica e a última, os 31 laudos de pacientes com disfagia mecânica.
Resultados: A manobra de flexão de pescoço mostrou-se ineficaz nos pacientes

com disfagia grave (62,5%) e com prejuízo médio das funções orofaríngeas
(54,5%). A manobra de deglutições múltiplas foi não eficaz em 75% das vezes
nos pacientes com disfagia grave e em 100% das vezes nos pacientes com
disfagia neurogênica e com resíduos em recessos piriformes. A eficácia da
manobra de deglutições múltiplas foi verificada no grupo com fase oral levemente
comprometida (60,6%) e nos pacientes com disfagia mecânica com ausência de
atraso do início da deglutição faríngea (83%). A manobra de tosse foi mais eficaz
no grupo DM (75%), assim como a manobra de pigarro que mostrou-se 75%
eficaz na eliminação dos resíduos em dorso de língua. No grupo DN a manobra
de pigarro foi parcialmente eficaz (100%) para a eliminação da quantidade
moderada de resíduos.
Conclusões: As variáveis “grau de disfagia”, “funções orofaríngeas”, “quantidade

de resíduos”, “local dos resíduos” e “atraso para iniciar a deglutição faríngea”
foram fatores preditivos para redução da eficácia das manobras da deglutição
realizadas neste estudo.
xiv
xv
1
1 INTRODUÇÃO
A abordagem fisiológica da reabilitação da disfagia visa normalizar, adaptar ou

compensar a função da deglutição por meio de técnicas que redirecionem o alimento e
facilitem a passagem do bolo da cavidade oral para faringe e esôfago (Furkim, 1999).
Para garantir a eficácia do tratamento, as estratégias terapêuticas devem ser

selecionadas considerando-se as habilidades cognitiva e motora do paciente, assim
como, a etiologia da disfagia (Logemann, 2008).
As manobras posturais são as primeiras estratégias utilizadas durante a

reabilitação da deglutição, pois requerem habilidade mínima e exigem menos esforço
por parte do paciente. São elas: flexão de pescoço, extensão de pescoço, rotação e
inclinação cervical (Logemann, 1983; Gonçalves, Vidigal, 1999).
A manobra de flexão de pescoço é a mais comum entre as posturais, assim como

a de deglutições múltiplas, no caso das manobras de limpeza, mas nem sempre as
duas mostram-se capazes de eliminar os riscos ou a aspiração laríngea. Nestes casos,
a inabilidade de controlar o alimento na cavidade oral, o prejuízo do movimento ântero-
posterior da língua e a elevação laríngea reduzida podem contribuir para o insucesso
da manobra de flexão de pescoço. Na manobra de deglutições múltiplas, o excesso de
estase, o local das estases, o tipo de tratamento realizado, como por exemplo a
radioterapia, no caso das disfagias mecânicas, podem determinar a ineficácia da
manobra.
As manobras de proteção de via aérea incluem as manobras supraglótica e

super-supraglótica e são indicadas para pacientes com redução do fechamento
laríngeo e que aspiram durante deglutição (Logemann, 2008). Entretanto, na prática
clínica, nem sempre tal manobra é eficaz, uma vez que muitas variáveis podem estar
relacionadas com o insucesso da manobra, tais como: incompreensão das etapas da
2
manobra, ressecção extensa de laringe, dificuldade para manter a apnéia, quantidade

de material aspirado e redução da elevação laríngea.
Caso o paciente tenha sido submetido a um exame dinâmico da deglutição por

imagem através de videofluoroscopia, o fonoaudiólogo terá informações precisas sobre
o mecanismo da deglutição do paciente, especialmente no que se refere à aspiração e
presença de resíduos após a deglutição.
A fim de buscar melhores resultados, muitos clínicos utilizam manobras

combinadas, tais como: uma manobra postural associada à uma manobra de proteção
de via aérea e uma manobra de limpeza.
O objetivo deste estudo foi verificar quais variáveis interferem na eficácia das
manobras da deglutição nos pacientes com disfagia orofaríngea.
3
2 REVISÃO DE LITERATURA
As manobras posturais, de proteção de via aérea e de limpeza serão

apresentadas abaixo e estão organizadas por meio de tópicos.
Manobras Posturais
2.1 Manobra de Flexão de Pescoço
Logemann (1983) referiu que a manobra de flexão de pescoço é indicada para

indivíduos com atraso para iniciar a deglutição faríngea, com fechamento laríngeo
reduzido e com redução na retração de base de língua. Para os pacientes que
apresentam atraso da deglutição faríngea, esta postura evita a aspiração antes da
deglutição, pois possibilita o acúmulo de alimentos nos espaços valeculares, evitando
sua entrada prematura nas vias aéreas. Segundo a autora, observações realizadas a
partir da videofluoroscopia mostram que esta manobra é eficaz, uma vez que esta
postura favorece o alargamento do espaço valecular e a eversão posterior da epiglote,
garantindo assim, maior proteção para as vias aéreas inferiores.
Horner et al. (1991) propuseram-se a estudar a especificidade e a sensibilidade

da manobra de flexão de pescoço durante a avaliação à beira do leito de 15 pacientes,
com média de idade de 64 anos e com diagnóstico de disfagia orofaríngea decorrente
de Acidente Vascular Encefálico (AVE). O estudo propôs uma comparação entre os
achados da avaliação clínica da deglutição, com e sem uso da manobra, com os
achados da videofluoroscopia. O resultado deste estudo mostrou que a predição clínica
da aspiração, com e sem uso da manobra, realizada durante a avaliação à beira do
4
leito é imprecisa e oferece riscos ao paciente. A deglutição de líquido fino mostrou-se a

menos sensível, ou seja, 40% dos pacientes com achados negativos durante a
avaliação clínica sem manobra, aspiraram durante o exame objetivo, e 50% da amostra
que não havia aspirado líquido na avaliação clínica com manobra postural
broncoaspirou durante a videofluoroscopia.
Kahrilas et al. (1992) em seus estudos, mediram as mudanças das dimensões

faríngeas proporcionadas pela manobra de flexão de pescoço. Os resultados
mostraram que não há ampliação uniforme da valécula, entretanto, observou-se
estreitamento significante na entrada da via aérea inferior e importante eversão
posterior da epiglote.
Shanahan et al. (1993) procuraram identificar as variáveis que influenciaram no

sucesso ou insucesso da manobra de flexão de pescoço nos pacientes com disfagia
orofaríngea neurogênica e com atraso para iniciar a deglutição faríngea e ainda,
verificar se os pacientes que obtiveram sucesso na realização da manobra
diferenciaram-se significantemente daqueles cuja manobra foi ineficaz. A amostra foi
dividida em dois grupos de 15 pacientes. O grupo 1 era formado por pacientes com
média de idade de 74 anos e cuja manobra foi eficaz. O grupo 2, tinha média de idade
de 61 anos e a manobra foi não eficaz. Os resultados do estudo mostraram que o
grupo 2 foi constituído de uma amostra mais jovem que demonstrou maior incidência
de aspiração de resíduos provenientes dos recessos piriformes durante a deglutição
em posição neutra. Não houve diferença estatisticamente significante nas variáveis
envolvendo gênero, duração do atraso para iniciar a deglutição faríngea, porcentagem
do bolo aspirado, ângulo postural e das dimensões faríngeas. Os resultados deste
estudo mostraram mudanças significativas nas medidas faríngeas durante a execução
da manobra. Houve redução do ângulo postural, aumento do ângulo da epiglote e
aumento considerável da distância da epiglote para a parede posterior de faringe. A
variável estatisticamente significante e que determinou o insucesso da manobra foi a
quantidade de resíduo em hipofaringe, mais precisamente em recesso piriforme e a
idade.
5
Welch et al. (1993) relataram que a postura de flexão de pescoço fornece

proteção adicional às vias aéreas, pois direciona o bolo mais posteriormente quando
este passa pela base de língua, além de estreitar o espaço entre as aritenóides e a
base da epiglote. Permite, também, uma posição mais posterior para a base de língua,
sendo efetiva para os pacientes que apresentam redução do contato de base de língua
com parede posterior de faringe.
Welch et al. (1993) descreveram a postura de flexão de pescoço como uma

técnica que reduz o risco de aspiração laríngea antes da deglutição nos pacientes com
atraso para iniciar a deglutição faríngea.
Olsson et al. (1997) observaram em um estudo que a manobra de flexão de

pescoço reduziu as penetrações de alimentos nas vias aéreas.
Logemann et al. (1997) comentaram em estudo que a manobra postural de flexão

de pescoço é uma técnica recomendada por sua predição clínica. De acordo com estes
pesquisadores, em torno de 50 a 90% dos fonoaudiólogos fazem uso de tal manobra
nas avaliações e terapias realizadas à beira do leito.
Gonçalves, Vidigal (1999), citaram que a manobra de flexão de pescoço estreita

significantemente a entrada da via aérea e empurra a base de língua e a epiglote para
trás, em direção à parede posterior da faringe. Nos casos de atraso no disparo do
reflexo faríngeo, a flexão de pescoço aumenta a proteção, pelo estreitamento da
entrada da via aérea inferior e pelo aumento do espaço valecular. Desta forma, a
probabilidade do material a ser deglutido permanecer na valécula antes do disparo do
reflexo se eleva, reduzindo-se assim o risco de aspiração. Auxilia ainda nos casos de
fechamento laríngeo não efetivo durante a deglutição, pois a epiglote afasta o alimento
da entrada da via aérea. E, quando há retração da base da língua, a mesma é
empurrada em direção à parede posterior de faringe.
Lewin et al. (2001) relataram que a aspiração é um achado comum nos pacientes
que realizaram esofagectomia posterior. A deglutição com contraste é freqüentemente
necessária para que a condução do conteúdo gástrico seja avaliada. A pneumonia
6
aspirativa é uma complicação comum neste tipo de população e a manobra de queixo

para baixo é uma técnica que reduz o risco de broncoaspiração. Para avaliar a eficácia
desta manobra, os autores estudaram 21 pacientes submetidos à esofagectomia e que
aspiravam durante a deglutição. Com o uso da manobra, a aspiração foi eliminada em
81% da amostra. Os resultados deste estudo demonstraram que a manobra de flexão
de pescoço é uma técnica simples e que pode ser utilizada nos pacientes que
realizaram esofagectomia posterior.
Nagaya et al. (2004) investigaram a especificidade das manobras posturais nas

disfagias advindas de cirurgia de cabeça e pescoço, como a principal forma de eliminar
os riscos de broncoaspiração.
Robbins et al. (2008) citaram Larsen como o pioneiro no uso das manobras de
flexão de pescoço e a manobra de proteção de via aérea – supraglótica. Estas duas
manobras foram introduzidas com a finalidade de reduzir os riscos de aspiração
laringotraqueal.
Logemann et. al. (2008) realizaram um estudo envolvendo 711 pacientes, cujo
objetivo foi verificar o efeito de três intervenções terapêuticas nos pacientes com
Doença de Parkinson (DP) e disfagia orofaríngea. As intervenções terapêuticas
descritas foram a manobra de flexão de pescoço e a deglutição de líquido espessado
com dois tipos de viscosidade – mel e néctar. O estudo buscou verificar a possibilidade
da eliminação imediata da aspiração laríngea com o uso da manobra. Os autores
descreveram que 49% da amostra aspirou durante as três intervenções. A manobra de
flexão de pescoço foi menos eficaz quando comparada com a deglutição de líquido
espessado na consistência néctar – 68% vs. 63% e quando comparada com a
consistência mel – 68% vs. 53%. Entretanto mais pacientes aspiraram a consistência
néctar, quando comparada com a consistência mel - 63% vs. 53%.
Robbins et al. (2008) realizaram um estudo randomizado com uma amostra de

515 pacientes com diagnóstico de DP. O objetivo do estudo concentrou-se na análise
da efetividade da manobra de flexão de pescoço e do uso de líquidos espessados nas
7
consistências néctar e mel. Determinou-se que 259 pacientes deveriam realizar a

manobra de flexão de pescoço, 133 realizaram a deglutição de líquido na consistência
néctar e 123, na consistência mel, ambos com cabeça na posição neutra. No grupo que
realizou a manobra, a incidência de pneumonia aspirativa foi de 9,8%. Nos pacientes
que realizaram a deglutição com líquido espessado a incidência de pneumonia foi de
11,6%. O grupo néctar obteve menos incidência, com 8,4% quando comparado com o
grupo mel – 15%.
2.2 Manobra de Extensão de Pescoço
Logemann (1983) citou que a manobra de extensão de pescoço facilita a

drenagem gravitacional do alimento em direção à faringe e melhora a velocidade do
tempo de trânsito oral em pacientes com controle lingual reduzido ou submetido à
ressecção parcial de língua.
Langmore, Miller (1994) referiram que existe um alto grau de coordenação entre a
respiração e a deglutição e essa relação é mantida através de uma ventilação
pulmonar adequada. Nos pacientes com disfagia, as manobras posturais, tais como a
extensão de pescoço, são descritas como efetivas para a eliminação da aspiração.
2.3 Manobra de Rotação Cervical
Logemann (1983) relatou que a manobra de rotação cervical para o lado pior é
uma postura indicada para os pacientes que apresentam alterações musculares
unilaterais, como nos casos de alteração faríngea unilateral, que resulta em estases de
resíduo no lado afetado. Esta manobra beneficia indivíduos com paresia ou paralisia de
prega vocal provocada por cirurgia de laringe ou tireoidectomia. Para a execução desta
manobra, solicita-se ao paciente que vire a cabeça para o lado afetado a fim de
compensar o fechamento glótico.
8
Logemann (1993) citou que a manobra de rotação de cabeça promove uma

pressão externa no nível da prega vocal, na direção para a qual o paciente lateraliza a
cabeça. Tal pressão externa sobre a prega vocal comprometida faz com que esta seja
movida em direção à linha média, melhorando o fechamento da via aérea. Pacientes
que realizaram laringectomia parcial, especialmente as unilaterais se beneficiam desta
manobra.
Gonçalves e Vidigal (1999) relataram que a manobra de cabeça virada e abaixada

é um tipo de combinação que leva ao melhor fechamento da via aérea nos casos de
coaptação deficiente das pregas vocais, em virtude de uma paralisia, uma vez que a
rotação de cabeça empurra a prega vocal comprometida em direção à linha média e
distancia o bolo do lado comprometido da laringe, enquanto a postura de cabeça
abaixada promove um estreitamento da dimensão da via aérea. Alguns pacientes
podem se beneficiar desta combinação, embora não possam de beneficiar delas
quando realizadas isoladamente.
2.4 Manobra de Inclinação Cervical
Logemann (1983) descreveu que, durante a manobra de inclinação cervical, o

paciente é orientado a deitar de lado com a cabeça ligeiramente erguida. Esta manobra
tem como finalidade eliminar, pela ação da gravidade, os resíduos que se encontram
na faringe e que podem penetrar nas vias aéreas após a deglutição.
Logemann (1983) observou que a manobra de inclinação da cabeça para o lado

melhor faz com que o bolo seja direcionado, pela ação da gravidade, para o lado não
comprometido. É usada quando o paciente apresenta alteração unilateral da cavidade
oral.
Logemann et al. (1989) examinaram nos seus estudos os efeitos da manobra de

rotação de cabeça e a eficiência da deglutição faríngea em seis sujeitos saudáveis e
em cinco pacientes com disfagia neurogênica e diagnóstico de Esclerose Lateral
Amiotrófica (ELA). Buscou-se verificar as seguintes variáveis: tempo de trânsito oral,
porcentagem do bolo deglutido, duração do tempo de abertura do músculo
9
cricofaríngeo, extensão da abertura cricofaríngea e extensão da elevação laríngea. A

amostra foi instruída a deglutir 10 ml de líquido com postura de cabeça neutra, virada
90º para direita e virada 90º para a esquerda. O estudo manométrico nos indivíduos
saudáveis foi obtido medindo-se a atividade eletromiográfica do Esfíncter Esofágico
Superior (EES) com a cabeça em posição neutra, 45º virada para direita, 45º virada
para a esquerda, 90º virada para a direita e 90º virada para a esquerda. Os pacientes
com ELA realizaram somente a videofluoroscopia da deglutição, já que estavam com
via alternativa de alimentação – sonda nasoenteral (SNE) no momento do exame. Os
pacientes com ELA foram instruídos a deglutir 10 ml de líquido com a cabeça em
posição neutra. Após a deglutição de líquido, observou-se que toda a amostra manteve
resíduos em recessos piriformes e em um dos lados da parede faríngea. Os pacientes
repetiram a deglutição, porém com a cabeça virada para o lado mais fraco. Os
resultados do estudo na amostra saudável, mostraram que a manobra de rotação de
cabeça para ambos os lados aumentou a abertura do EES em uma média de 2 mm,
sem afetar o tempo de abertura do EES e o tempo de trânsito orofaríngeo. A máxima
rotação da cabeça para a direita ou para a esquerda provocou a lateralização do bolo
no sentido da rotação e provocou uma significante queda na pressão do EES. Os
pacientes com ELA exibiram resíduos em faringe e recessos piriformes, assim como
diminuição da abertura do EES. A fração do bolo deglutido e o diâmetro de abertura do
EES aumentaram significantemente nos pacientes com ELA e que usaram a manobra
com a cabeça virada para o lado mais comprometido.
Gonçalves e Vidigal (1999) descreveram a manobra de inclinação corporal lateral

e para trás para os pacientes que aspiram o resíduo alimentar, ou seja, os que aspiram
após a deglutição. Tais pacientes, muitas vezes, apresentam alteração da peristalse
faríngea ou redução da elevação laríngea. Se há aumento da quantidade de resíduo
após sucessivas deglutições, o paciente poderá apresentar aspiração,
independentemente das manobras posturais adotadas. Os pacientes que se beneficiam
quando deglutem deitados são aqueles que aspiram após a deglutição, e essa
aspiração ocorre pelo efeito da gravidade, cuja direção é alterada, mantendo o alimento
10
nas paredes da faringe. É fundamental certificar-se de que os pacientes que serão

submetidos a esta manobra não apresentem refluxo gastroesofágico ou qualquer outro
distúrbio gástrico ou esofágico, para que não ocorra o retorno do alimento à faringe.
Manobras de Proteção de Via Aérea
2.5 Manobra Supraglótica e Super – Supraglótica
Logemann (1993) citou que durante a manobra supraglótica (SG), os pacientes

são orientados a prender a respiração, deglutir e tossir. Esta manobra melhora o
fechamento das vias aéreas no nível da glote, antes e depois da deglutição, e reduz as
chances de aspiração antes, durante e após a deglutição.
Martin et al. (1993) reforçaram que a manobra super-supraglótica (SSG) tem

como objetivo melhorar o fechamento das vias aéreas no nível de entrada do vestíbulo
laríngeo e da glote, antes e durante a deglutição. Costuma ser particularmente eficaz
em pacientes tratados cirurgicamente.
Ohmae et al. (1996) quantificaram os efeitos das manobras SG e SSG nos

movimentos laríngeos e faríngeos antes e durante a deglutição. A videofluoroscopia e a
videoendoscopia foram realizadas simultaneamente para avaliar a deglutição
orofaríngea em oito voluntários saudáveis. As deglutições foram avaliadas com e sem
manobras. Os dados foram analisados e comparou-se a relação temporal dos eventos
orofaríngeos, as condições da via aérea e a análise biomecânica dos eventos da
deglutição. O uso destas manobras em sujeitos saudáveis proporcionou abertura
antecipada do músculo cricofaríngeo, deglutição faríngea prolongada e mudança da
extensão vertical da laringe antes da deglutição. Concluiu-se com o trabalho que as
manobras SG e SSG não alteram somente as condições da via aérea antes da
deglutição, mas também as relações temporais e biomecânicas durante a deglutição
orofaríngea.
11
Logemann et al. (1996) comentaram que, dentre as manobras voluntárias de

deglutição, há dois tipos em que o paciente deve realizar a apnéia da respiração. São
elas: manobra SG e manobra SSG. A manobra SG requer que o paciente realize a
apnéia da respiração sem realizar esforço, já na manobra SSG, o paciente deve
realizar a apnéia da respiração com esforço. Estas manobras são indicadas para
minimizar a aspiração e promover proteção de via aérea antes, durante e após a
deglutição. Os autores reportaram que a apnéia voluntária produz vários graus de
válvula laríngea, com aumento da aproximação das cartilagens aritenóides, fechamento
das pregas vocais e inclinação das cartilagens aritenóides. Relataram ainda, que para
melhor quantificar os efeitos das manobras SG e da SSG é importante observar as
condições das vias aéreas e a sequencialização da fase faríngea. A videofluoroscopia
é o exame que permite a visualização da biomecânica da deglutição, entretanto
somente a videoendoscopia consegue ilustrar as condições da via aérea.
Logemann et al. (1996) realizaram a avaliação da deglutição em oito jovens

saudáveis, com média de idade de 24 anos, com ausência de histórico de alterações
na deglutição ou na fonação. A amostra realizou simultaneamente a videofluoroscopia
e a videoendoscopia da deglutição. Cada indivíduo foi orientado a realizar três
deglutições com 5ml de bário líquido, sem utilizar manobras. Em seguida, a amostra foi
orientada a deglutir três vezes o mesmo volume de bário, utilizando as manobras SG e
SSG. Durante a videofluoroscopia, foram analisados o início da fase oral, a passagem
do bolo para a base da língua, o término do movimento do osso hióide, início e término
da movimentação laríngea, início e término de fechamento da base da epiglote com as
cartilagens aritenóide, início e término da abertura do músculo cricofaríngeo, início e
término do movimento da base de língua e início e término do contato da base de
língua com a parede posterior de faringe. Na videoendoscopia, foram analisados o
início da adução das aritenóides, o início do fechamento das aritenóides, início do
fechamento das pregas vocais. As condições da via aérea foram analisadas a partir da
videoendoscopia e videofluoroscopia. Os autores selecionaram os seguintes eventos:
início da fase oral, passagem do bolo para base de língua, início da elevação laríngea e
12
retorno da laringe para a posição normal, adução das aritenóides, completo

fechamento das aritenóides, completo fechamento das pregas vocais e completo
fechamento das pregas vestibulares. Os resultados deste estudo mostraram que o
movimento do osso hióide, a elevação laríngea, o movimento da base de língua e o
contato da base de língua com a parede posterior de faringe ocorreram
significantemente mais tarde com a manobra supraglótica, do que quando realizada
sem manobra. As manobras SG e SSG diferenciaram-se no início do movimento
laríngeo. O início da adução das cartilagens aritenóides, o fechamento das aritenóides
e o fechamento das pregas vocais iniciaram-se antes com as manobras, entretanto não
houve diferença estatisticamente significante entre os dois tipos de manobras. O
fechamento laríngeo e a abertura do cricofaríngeo aumentaram significantemente com
uso das manobras. Estes dois achados foram maiores com o uso da manobra SSG. A
elevação laríngea foi mais prolongada com o uso de manobras, porém não houve
diferença entre os dois tipos. Com relação às condições da via aérea, a
videoendoscopia informou que a adução da cartilagem aritenóide foi visualizada em
todos os níveis de fechamento laríngeo, com e sem as manobras de proteção de via
aérea. Com as manobras, ambas aritenóides tiveram um fechamento completo em
todos os níveis, embora a freqüência do fechamento das pregas vestibulares e sua
inclinação anterior tenham sido mais freqüentes com a manobra SSG. O completo
fechamento das aritenóides e das pregas vocais permitiram visualizar parte da
deglutição durante o uso da manobra SSG, enquanto o fechamento das pregas vocais
através da manobra SG reduziu para 96% a passagem do bolo para a base de língua,
e para 71% o início do movimento laríngeo, apesar das aritenóides manterem-se
fechadas. Com o uso da manobra SSG, a posição vertical da laringe no início da fase
oral e na passagem do bolo para a base da língua foi significantemente maior dos que
nas outras condições. A posição horizontal do osso hióide e a abertura do músculo
cricofaríngeo foram reduzidas. Ambas as manobras aumentaram a posição vertical da
laringe antes da deglutição faríngea e reduziram a distância entre a aritenóide e a base
da epiglote, com efeito maior durante o uso da manobra SSG. A abertura máxima do
13
músculo cricofaríngeo foi significantemente maior durante a deglutição com o uso da

manobra SSG.
Logemann et al. (1997) relataram em seus estudos que, após a radioterapia em

tumores de cabeça e pescoço, muitos pacientes evoluem com disfagia. O objetivo do
estudo foi verificar o benefício proporcionado pela manobra SG nestes pacientes.
Foram avaliados 9 pacientes com disfagia orofaríngea decorrente de tumor de cabeça
e pescoço tratados com radioterapia. Cada paciente realizou duas deglutições, sendo
uma delas de 1ml e a outra de 3ml de líquido fino misturado com bário. Os pacientes
foram avaliados com e sem a manobra de proteção. Os resultados mostraram que a
manobra SSG resultou em mudanças na entrada da via aérea e no movimento
hiolaríngeo. Um paciente que aspirou sem o uso da manobra, obteve sucesso com o
uso da manobra de proteção. Dois outros pacientes da amostra tiveram redução do
risco de aspiração com o uso da manobra. Poucas desordens da deglutição foram
observadas com o uso da manobra.
Gonçalves, Vidigal (1999) descreveram que o objetivo da manobra SG é

assegurar o fechamento laríngeo antes e durante a deglutição. O paciente deve seguir
as seguintes instruções: inspirar e prender a respiração, ocluir o seu traqueostoma (se
houver), deglutir, tossir imediatamente após a deglutição. O paciente deve ser
orientado a realizar o treino com saliva antes de iniciar o treino com alimentos, e o
fonoaudiólogo, especialmente durante a realização do videodeglutograma, deve manter
as instruções verbais para o paciente. Tal manobra pode não ser suficiente em
determinados casos, como em uma laringectomia parcial extensa ou uma paralisia
bilateral de pregas vocais em abdução.
Gonçalves, Vidigal (1999) indicaram a manobra SG estendida para pacientes que

apresentam grave redução da mobilidade ou do volume lingual por ressecção cirúrgica
de cabeça e pescoço. Em tais casos observa-se pouco ou nenhum trânsito oral,
fazendo com que o paciente necessite ingerir uma maior quantidade de líquido para
enviar o alimento da boca até a faringe. Para realizar esta manobra, o paciente deve
seguir as seguintes instruções: colocar de 5 a 10 ml de líquido na boca, prender a
14
respiração, colocar a cabeça para trás, enviando o líquido como um todo para a
faringe; deglutir duas, três ou quantas vezes forem necessárias para limpar a maior
quantidade de líquido possível e, finalmente tossir.
Lazarus (2000) citou que para a realização da manobra SSG, os pacientes são
orientados a segurar o ar com força, mantendo a tensão nos músculos abdominais,
deglutir e tossir. Esta manobra exige que o ar seja deglutido com mais força do que na
manobra SG, visando o contato da aritenóide com a base da epiglote a fim de garantir
o fechamento do vestíbulo laríngeo.
Nagaya et al. (2004) examinaram os efeitos da manobra SG em 12 pacientes com

DP. Os resultados mostraram que somente um paciente executou a manobra com
sucesso, de forma a eliminar totalmente a aspiração.
2.6 Manobra de Mendelsohn
Kahrilas et al. (1991) usaram a manofluorografia para investigar os efeitos da

manobra de Mendelsohn (MM) na pressão faríngea e no relaxamento do EES. Os
autores descreveram aumento da duração do relaxamento do EES, enquanto a
pressão faríngea permaneceu a mesma.
Lazarus (2000) citou que durante a MM o paciente é orientado a manter a laringe

em sua posição mais elevada durante a deglutição, sendo treinado por meio da
conscientização deste processo e do auxílio de um monitoramento através do espelho
ou com o apoio da mão. Aumentando o tempo de elevação e anteriorização da laringe,
facilita-se a manutenção da abertura do EES, favorecendo a fase faríngea da
deglutição.
Ding et al. (2002) realizaram um estudo para determinar se a eletromiografia de

superfície pode demonstrar diferenças entre as atividades musculares durante uma
deglutição normal e durante uma deglutição associada à MM. Concluíram que existe
uma diferença significante na atividade eletromiográfica do grupo dos músculos
15
submentonianos de uma deglutição normal, quando comparados à deglutição

associada à MM, indicando que a eletromiografia pode ser usada neste local para
diferenciar essas duas condições de deglutição.
Crary et al. (2004) estudaram o efeito da MM em 20 pacientes com diagnóstico de

AVC. A fim de verificar a eficácia da manobra, os pacientes foram submetidos à
realização da Eletromiografia de Superfície (EMG) após a realização de 12 sessões de
fonoterapia. Antes do tratamento, 80% da amostra não demonstrava controle motor
oral durante a alimentação. Seguidas as 12 sessões de terapia, verificou-se que 55%
da amostra progrediu com total controle motor oral. Quando esta amostra foi
comparada com um grupo de pacientes com disfagia orofaríngea decorrente de câncer
de cabeça e pescoço, observou-se que a amostra com diagnóstico de AVE foi mais
suscetível à melhora do padrão motor oral.
Manobras de limpeza dos recessos faríngeos
2.7 Manobra de Deglutição com Esforço
Logemann (1993) relatou que a manobra de esforço resulta em melhora da

movimentação posterior e da pressão da base de língua, visando à limpeza da mesma.
Lazarus (2000) referiu que durante a manobra de esforço o paciente é orientado a

contrair com força a língua e os músculos da faringe durante a deglutição. É útil para os
pacientes que demonstram redução da movimentação faríngea, que pode resultar em
resíduos na base de língua, na valécula e na parede posterior de faringe.
Langmore (2001) citou que muitos clínicos usam a manobra de deglutição com
esforço para reabilitar pacientes com fraqueza dos músculos da faringe. As repetições
terapêuticas da deglutição com esforço ajudam a aumentar a contração dos músculos
da faringe.
16
Hind et al. (2001) investigaram o tempo dos eventos orofaríngeos durante a

deglutição com esforço através da videofluoroscopia. Segundo os autores, a deglutição
com esforço aumentou as respostas faríngeas, assim como provocou maior
deslocamento do osso hióide e fechamento do vestíbulo laríngeo. As observações
visuais realizadas através da videofluoroscopia foram insuficientes para determinar os
efeitos desta manobra na pressão faríngea.
Hiss et al. (2005) relataram que as manobras de deglutição são freqüentemente

utilizadas para compensar ou reabilitar as disfagias orofaríngeas. A manobra de
esforço é freqüentemente usada quando líquidos ou resíduos de alimentos estão
presentes na faringe após a deglutição. Acredita-se que a deglutição com esforço
aumenta a pressão faríngea e facilita a progressão do bolo através da faringe até o
EES.
Witte et al. (2008) avaliaram o efeito da deglutição com esforço em 40

participantes saudáveis, com média de idade de 25 anos, através das medidas obtidas
através da manometria faríngea durante a deglutição de saliva. Os resultados do
estudo mostraram que os picos de alta pressão foram maiores durante a deglutição de
saliva, quando comparados com a deglutição de água. Não foram encontradas
diferenças estatisticamente significante com e sem a deglutição de esforço, entretanto
a pressão de abertura do EES foi significantemente mais baixa durante a deglutição
com esforço. A deglutição de saliva resultou em uma duração de pressão
significantemente maior quando comparada com a deglutição de água. O estudo
concluiu que os picos de alta pressão não são alterados pelo tipo de bolo (saliva ou
água). Entretanto, as medidas de alteração de pressão no EES foram alteradas
significantemente durante a deglutição com esforço.
2.8 Manobra de Escarro

17
Furkim (1999) relatou que a manobra de escarro auxilia na retirada de resíduos

das entradas e/ou recessos faríngeo, melhora o movimento da parede posterior da
faringe e aumenta o contato da base de língua com a parede posterior da faringe.
2.9 Associação das Manobras Posturais, de Proteção de Via Aérea e de Limpeza
Lazarus et al. (1993) estudaram os efeitos das manobras SG, SSG e MM em 47

pacientes de ambos os gêneros, com média de idade de 47 anos, submetidos à
ressecção de carcinoma espinocelular de trígono retromolar. Todas as manobras foram
empregadas durante a videofluoroscopia, que foi realizada após seis meses da cirurgia.
Foram verificados durante a deglutição de 3ml de líquido: retração máxima da base de
língua e seu contato com a parede posterior de faringe, elevação laríngea, fechamento
laríngeo e abertura do músculo cricofaríngeo durante a deglutição com e sem uso de
manobras. O fechamento da via aérea inferior foi prolongado durante a deglutição SG e
SSG, entretanto, a aspiração não foi eliminada. O uso da MM aumentou a coordenação
dos eventos da deglutição faríngea, incluindo o tempo do movimento posterior de base
de língua com a parede da faringe e sua relação com o fechamento da via aérea e
abertura do músculo cricofaríngeo, eliminando a aspiração. A MM compensou as
alterações fisiológicas e anatômicas da deglutição orofaríngea restabelecendo a
segurança para ingesta de alimentos por via oral.
Logemann (1993) referiram que a postura de flexão de pescoço pode ser

combinada à postura de extensão de pescoço nos casos em que não há controle do
bolo na cavidade oral. Nestes casos o paciente é instruído a colocar o alimento na
cavidade da boca com a cabeça abaixada e a seguir, é instruído a jogar a cabeça para
trás quando sentir-se pronto para iniciar a deglutição. Tal combinação previne o escape
prematuro do alimento para a faringe antes do disparo de reflexo da deglutição. Para
evitar a aspiração antes do disparo do reflexo, o paciente é instruído a fechar sua via
aérea por meio da manobra de proteção SG e, a seguir, a inclinar a cabeça para trás.
18
Desta forma, com a via aérea ocluída antes do início da deglutição, o alimento não será
aspirado.
Cook (1998) e Gonçalves & Vidigal (1999) referiram que freqüentemente várias
técnicas são utilizadas durante a reabilitação do paciente disfágico, entre elas estão a
MM, manobra SG, SSG, deglutição com esforço, cabeça virada para ambos os lados,
cabeça inclinada, manobra de flexão e extensão de pescoço. Para analisar a disfunção
e determinar a técnica apropriada, a videofluoroscopia é considerada um exame com
padrão ouro.
Lazarus (2000) testaram os efeitos de três manobras de deglutição em um

paciente tratado cirurgicamente por câncer de cabeça e pescoço: SG, SSG e MM.
Observou-se que as três manobras modificaram vários componentes da deglutição
faríngea, porém, quando foi usada a MM, a deglutição faríngea deste paciente tornou-
se mais coordenada, com os eventos faríngeos ocorrendo em um tempo mais
adequado. Esta manobra proporcionou uma maior adequação da retração da base de
língua com a parede posterior da faringe, e não somente prolongou o tempo de
elevação laríngea, como também aumentou a abertura EES.
Bulow et al. (2002) realizaram um estudo com videorradiografia e manometria

intraluminal, simultaneamente, em pacientes que apresentavam disfunção faríngea,
aplicando três técnicas de deglutição para avaliar as mudanças na pressão do bolo.
Mostraram que as manobras de deglutição SG, deglutição com esforço e flexão de
pescoço não alteram o pico de amplitude ou duração da pressão do bolo. A pressão
faríngea do bolo no nível de transição faringoesofágica é altamente dependente da
onda de contração peristáltica. Acreditaram que a elevação laríngea é o fator mais
importante para o sucesso da sequencia da deglutição faríngea.
Lazarus et al. (2002) estudaram a partir da videofluoroscopia e da manometria a

função da base da língua em três pacientes com tumor de cabeça e pescoço. Os
pacientes foram instruídos a realizar manobras voluntárias de deglutição, incluindo as
manobras SSG, deglutição com esforço e a MM. O estudo piloto demonstrou que há
19
um aumento da pressão da base de língua com a parede posterior da faringe durante o

uso das manobras.
Toledo et al. (2005) analisaram o processo de reabilitação fonoaudiológica dos

pacientes submetidos à laringectomia parcial horizontal supraglótica (LPHSG). O
estudo foi retrospectivo e foram revisados prontuários de 16 pacientes (14 homens e 2
mulheres), com idade média de 60 anos. As informações foram selecionadas a partir
do preenchimento de dois protocolos (identificação e evolução clínica). Do total, 15
pacientes retornaram ao uso exclusivo da via oral para a dieta, destes, 8 apresentaram
deglutição funcional para todas as consistências. A líquido-pastosa foi a mais fácil para
deglutir de modo seguro, e em sequência a pastosa, líquida e sólida. Manobras de
proteção de via aérea, facilitadoras e de limpeza foram usadas durante o processo de
reabilitação por 75% dos pacientes. As manobras mais usadas foram a SG e
deglutições múltiplas. O estudo concluiu que a maioria dos pacientes retornou a
alimentação por via oral. As manobras mostraram-se instrumentos importantes durante
a reabilitação da deglutição.
Ayuse et al. (2006) estudaram o efeito das posturas de flexão de pescoço e

extensão de pescoço na coordenação da respiração e deglutição. Foram avaliados 10
sujeitos saudáveis, não disfágicos, com média de idade de 23 anos. A fim de investigar
esta hipótese, os parâmetros respiratórios e manométricos foram obtidos em quatro
combinações de inclinação postural associada com a manobra de queixo para baixo. A
amostra foi posicionada à 90º, 30º, 45º e 60º e orientada a deglutir 5ml de água. Os
resultados mostraram que não há diferença significante entre o volume, taxa ou
duração do ciclo respiratório no final da fase faríngea antes da deglutição propriamente
dita para cada posição. Na posição de inclinação de 60º associada à manobra de
flexão de pescoço, o tempo de apnéia e a atividade eletromiográfica submentual foram
significantemente maiores quando comparados com as demais condições.
Logemann (2008) relataram que é possível realizar combinação de manobras

para que a aspiração laringotraqueal seja evitada. Segundo esta autora a
videofluoroscopia é o exame mais indicado para verificar a eficácia das manobras
20
posturais. Como exemplo de combinação de estratégias, a autora descreve que os

pacientes que broncoaspiram durante a deglutição, devido alteração no fechamento
laríngeo, podem ser beneficiados pela combinação da manobra de flexão de pescoço
com a manobra SG ou SSG.
Ashford et al (2009) realizaram uma revisão de literatura cujo objetivo foi

investigar o impacto das intervenções das manobras posturais de via aérea nos
pacientes com disfagia orofaríngea neurogênica com diagnóstico de DP, Demência,
Ataxia Cerebelar (AC), Doença do Neurônio Motor Superior (DNMS), Esclerose Múltipla
(EM) e AVE. As manobras selecionadas foram: flexão de pescoço, cabeça cervical,
rotação cervical para o lado pior, manobra SG e MM. Não foram incluídas neste estudo
as manobras de deglutição com esforço e a manobra SSG. Foram levantados sete
estudos, concentrados nos anos de 1993 a 2008, envolvendo 711 pacientes, com idade
mínima de 23 anos e máxima de 95 sendo estes. Dos sete estudos, quatro deles
avaliaram o impacto das manobras na fisiologia da deglutição, dois deles avaliaram os
achados funcionais da deglutição e apenas um estudo relatou as alterações no
parênquima pulmonar decorrentes da broncoaspiração de alimentos.
McCabe et al. (2009) realizaram uma revisão sistemática de literatura baseada

na investigação dos tratamentos dos pacientes com disfagia orofaríngea decorrente de
cirurgia de cabeça e pescoço. Foram selecionados estudos que datavam de março de
2007 a abril de 2008 e que deveriam incluir em suas metodologias as seguintes
manobras facilitadoras da deglutição: flexão de pescoço, inclinação cervical, rotação
cervical, manobra SG e SSG, MM e manobra de esforço. Foram encontrados cinco
estudos onde mais de uma manobra foi utilizada. A manobra de flexão de pescoço foi
descrita em apenas um estudo. As manobras posturais de inclinação cervical e rotação
cervical para o lado ruim não foram descritas em nenhum estudo levantado na revisão
de literatura. Os autores da revisão discutem a existência de limites nas evidências
científicas, uma vez que os tumores de cabeça e pescoço levam às alterações
estruturais bastante significantes, e por este motivo, há necessidade de avaliações e
intervenções específicas.
21
Netto et al (2009) referiram que tanto as manobras de proteção de vias aéreas

quanto às manobras de limpeza faríngea alteram o timing dos componentes
neuromusculares da fase faríngea da deglutição. O objetivo destas manobras
voluntárias da deglutição é tentar eliminar ou reduzir as possíveis penetrações e/ou
aspirações laríngeas. Para a realização adequada destas manobras é necessário que o
terapeuta instrua com uma boa linguagem e que o indivíduo apresente habilidades
cognitivas, atenção, sequencialização e memória para compreendê-las, por isso,
muitas vezes não é possível executá-la em todos os pacientes.
22
3 MÉTODO
Tratou-se de um estudo de coorte transversal retrospectivo, no qual foi realizado o

levantamento dos laudos dos Protocolos de Anamnese dos Distúrbios da Deglutição de
Adultos (Anexo 2) e do Estudo Dinâmico da Deglutição por Imagem - Videofluoroscopia
(EDDI-F) – (Anexo 3), de pacientes com diagnóstico de disfagia orofaríngea
classificada como neurogênica ou mecânica, no período de junho de 2008 a agosto de
2010.
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade

Federal de São Paulo / Hospital São Paulo, sob o número CEP 1049/10 (Anexo1).
Os critérios de inclusão e exclusão serão descritos a seguir:
- Inclusão: foram incluídos na pesquisa os prontuários de pacientes com

diagnóstico de disfagia orofaríngea neurogênica (DN) e de pacientes com diagnóstico
de disfagia orofaríngea mecânica (DM) decorrente de cirurgia de cabeça e pescoço,
tratados no Ambulatório de Disfagia da Universidade Federal de São Paulo. No grupo
DM, foram considerados apenas aqueles que continham os dados referentes ao
diagnóstico médico do tumor, sua localização, tratamento realizado (cirurgia exclusiva
ou com radioterapia e/ou quimioterapia adjuvantes) e descrição das reconstruções
realizadas.
- Exclusão: foram excluídos da pesquisa os prontuários cujos dados de

identificação, diagnóstico, tratamento e descrição da cirurgia estavam incompletos ou
ininteligíveis.
Ao final da coleta de dados, a amostra constava de 109 laudos de pacientes com

DN ou DM.
Após análise dos laudos, foram selecionados apenas aqueles que realizaram
manobras da deglutição durante o Estudo Dinâmico da Deglutição por Imagem -
Videofluoroscopia (EDDI-F). Dos 109 laudos iniciais, 77 (71%) foram de pacientes que
23
realizaram manobras de deglutição. Dos 77 laudos selecionados, 46 (60%) foram

diagnosticados com DN e 31 (40%) com DM.
Dos pacientes com DN, 34 (74%) eram do gênero masculino e 12 (26%), do

feminino com média de idade de 69 anos. O diagnóstico mais comum foi o de AVE,
com 20 (43%) prontuários coletados, seguidos de DP com 11 (24%), Miastenia Gravis
com 7 (15%), ELA com 5 (11%) e a EM com 3 (7%) prontuários.
Entre os que apresentaram DM, foram analisados 31 (40%) laudos de pacientes

com tumor de cabeça e pescoço, sendo 27 (87%) do gênero masculino e 4 (13%), do
feminino, com média de idade de 63 anos. Foram coletados 6 (19%) prontuários de
pacientes submetidos à Laringectomia Parcial Horizontal Supraglótica (LPHSG), 5
(17%) prontuários de pacientes que realizaram laringectomia total e 3 (9%) com
laringectomia parcial vertical. Foram coletados 9 (30%) prontuários com descrição de
tumores de orofaringe, 6 (19%) de tumores de língua e 2 (6%) de prontuários com
diagnóstico de tumor de maxila.
Para a análise estatística, foi utilizado o Teste Qui-Quadrado ou o Teste Exato de

Fisher, considerando um nível de significânica de 5%, ou seja, diferença
estatisticamente significante entre os grupos quando o p-valor foi menor do que 0,05.
A análise estatística considerou inicialmente a amostra de 77 pacientes com

diagnóstico de DN e DM. Em seguida, a análise foi realizada considerando cada grupo
isoladamente.
24
4 RESULTADOS
Inicialmente serão apresentadas as características gerais dos pacientes

envolvidos no estudo através de uma análise descritiva.
Nas tabelas de 1 e 2 constam as descrições da casuística quanto às variáveis

demográficas e clínicas.
Tabela 1 – Caracterização da amostra quanto à classificação da disfagia
Variável Frequência
Disfagia Neurogênica N (%)
AVE 20 (43)
Parkinson 11 (24)
Miastenia Gravis 7 (15)
Esclerose Lateral Amiotrófica 5(11)
Esclerose Múltipla 3 (7)
Total 46 (100)
Disfagia Mecânica N (%)
Ressecção de Orofaringe 9 (30)

Glossectomia Parcial 6 (19)
LPHSG 6 (19)
Laringectomia Total 5 (17)
Laringectomia Parcial Vertical 3 (9)
Maxilectomia 2 (6)
Total 31 (100)
Legenda: AVE = Acidente Vascular Encefálico; LPHSG = Laringectomia Parcial Horizontal Supraglótica.
25
Tabela 2 – Caracterização da amostra que realizou manobras de deglutição

quanto à classificação da disfagia, faixa etária e gênero.
Frequência
Variável
N(%)
Disfágicos Neurogênicos 46(60)
Gênero
Masculino 34(74)
Feminino 12(26)
Faixa Etária
mínimo-máximo 15-89
mediana 69
Disfágicos Mecânico 31(40)

Gênero
Masculino 27(87)
Feminino 4(13)
Faixa Etária
mínimo-máximo 31-93
mediana 63
4.1 Análise Estatística para a amostra com diagnóstico de Disfagias
Orofaríngeas Mecânica e Neurogênica
As tabelas 3 à 6 mostram os resultados referentes à eficácia das manobras
posturais.
26

achados da anamnese fonoaudiológica e os resultados da videofluoroscopia
Flexão de Pescoço
parcialmente
eficaz não eficaz p-valor
eficaz
n % n % n %
Disfagia Mecânica 3 21,4% 7 35,0% 13 54,2%

HD 0,120
Disfagia Neurogênica 11 78,6% 13 65,0% 11 45,8%
Não 1 33,3% 1 14,3% 4 30,8%

RDT/QT 0,692
Sim 2 66,7% 6 85,7% 9 69,2%
Completo 6 42,9% 15 75,0% 18 75,0%
Estado mental Dificuldade média 8 57,1% 4 20,0% 4 16,7% 0,069
Dificuldade grave 1 5,0% 2 8,3%
Sem prejuízo 1 7,1% 5 25,0% 7 29,2%
Prejuízo Médio 12 85,7% 10 50,0% 7 29,2%

Funções orofaríngeas 0,043 *
Prejuízo grave 1 7,1% 5 25,0% 8 33,3%
Prejuízo Total 2 8,3%
N 8 57,1% 5 25,0% 7 29,2%

Deglutição. Lenta 0,118
S 6 42,9% 15 75,0% 17 70,8%
Ausente 4 18,2%
Elevação laríngea Reduzida 11 84,6% 17 85,0% 12 54,5% 0,071
Presente 2 15,4% 3 15,0% 6 27,3%
Ausente 5 38,5% 12 60,0% 10 58,8%

Atraso do reflexo da 0,502
atraso leve 5 38,5% 3 15,0% 3 17,6%
atraso moderado 3 23,1% 4 20,0% 2 11,8%

deglutição
atraso grave 1 5,0% 2 11,8%
não 4 30,8% 6 30,0% 11 50,0%
Penetração líquido sim 7 53,8% 11 55,0% 9 40,9% 0,694
gole livre 2 15,4% 3 15,0% 2 9,1%

27
Flexão de Pescoço
parcialmente
eficaz
n % n % n %
não 8 61,5% 8 40,0% 8 36,4%
Penetração espessado sim 3 23,1% 10 50,0% 13 59,1% 0,324
gole livre 2 15,4% 2 10,0% 1 4,5%
não 9 69,2% 10 50,0% 11 50,0%

Penetração pastoso 0,477
sim 4 30,8% 10 50,0% 11 50,0%
não 7 58,3% 14 77,8% 17 81,0%

Aspiração líquido 0,331
sim 5 41,7% 4 22,2% 4 19,0%
Aspiração líquido não 12 92,3% 16 84,2% 15 71,4%

0,291
espessado sim 1 7,7% 3 15,8% 6 28,6%
não 12 92,3% 17 85,0% 15 68,2%

Aspiração pastoso 0,177
sim 1 7,7% 3 15,0% 7 31,8%
não 13 100,0% 19 95,0% 22 100,0%

Aspiração sólido ***
sim 1 5,0%
antes 1 7,1%
antes silente 1 7,1% 1 5,0%
após 1 7,1%
Momento da aspiração 0,342
durante 2 14,3% 4 20,0% 2 8,3%
durante silente 6 42,9% 10 50,0% 18 75,0%
NA 3 21,4% 5 25,0% 4 16,7%
não 6 42,9% 3 15,0% 9 37,5%

Resíduo Valécula 0,151
sim 8 57,1% 17 85,0% 15 62,5%
não 8 57,1% 9 45,0% 11 45,8%

Resíduo RP 0,747
sim 6 42,9% 11 55,0% 13 54,2%
não 9 64,3% 13 65,0% 15 62,5%

Resíduo CO 0,984
sim 5 35,7% 7 35,0% 9 37,5%
Resíduo DL não 8 57,1% 9 45,0% 14 58,3% 0,644

28
Flexão de Pescoço
parcialmente
eficaz
n % n % n %
sim 6 42,9% 11 55,0% 10 41,7%
não 13 92,9% 20 100,0% 22 91,7%

Resíduo PE 0,429
sim 1 7,1% 2 8,3%
discreto 3 25,0% 4 20,0% 6 27,3%
Quantidade de resíduos moderado' 9 75,0% 16 80,0% 12 54,5% 0,129
intenso 4 18,2%
LC 7 50,0% 12 60,0% 9 37,5%
Fase Oral MC 6 42,9% 7 35,0% 11 45,8% 0,542
N 1 7,1% 1 5,0% 4 16,7%
leve 2 14,3% 2 10,0% 2 8,3%
Grau de Disfagia moderado 11 78,6% 12 60,0% 7 29,2% 0,014 *
Grave 1 7,1% 6 30,0% 15 62,5%
*p-valor obtido pelo teste Qui-Quadrado
Legenda: HD: Hipótese Diagnóstica; CO: Cavidade Oral; N: Normal; RDT: Radioterapia; PE:
Pseudoepiglote; NA: Não se Aplica; QT: Quimioterapia; LC: Levemente Comprometida; RP: Recesso
Piriforme; MC: Muito Comprometida
Análise das variáveis com relação à manobra de extensão de pescoço

29
Extensão de Pescoço
parcialmente
eficaz não eficaz
eficaz p-valor
%
n % n % n

HD 0,335
Disfagia Neurogênica 1 50,0% 1 25,0%
Não 1 33,3%
RDT/QT 0,386
Sim 1 100,0% 4 100,0% 2 66,7%
Estado mental Completo 2 100,0% 4 100,0% 4 100,0% ***
Prejuízo Médio 1 50,0% 1 25,0% 2 50,0%
Funções orofaríngeas Prejuízo Grave 1 50,0% 3 75,0% 1 25,0% 0,579
N 1 25,0% 2 50,0%
S 2 100,0% 3 75,0% 2 50,0%
ausente 1 50,0% 2 66,7%
Elevação laríngea reduzida 1 33,3% 3 100,0% 0,109
presente 1 50,0%
atraso leve 1 100,0% 1 50,0%

Atraso do reflexo da
atraso moderado 1 50,0% 0,181
deglutição
atraso grave 2 100,0%
não 1 50,0% 1 33,3% 2 66,7%
Penetração líquido sim 1 50,0% 2 66,7% 0,421
gole livre 1 33,3%
não 1 50,0% 1 33,3% 2 66,7%
Penetração espessado 0,717

sim
1 50,0% 2 66,7% 1 33,3%
não 2 100,0% 2 66,7% 3 100,0%

Sim
1 33,3%
30
parcialmente
eficaz não eficaz
eficaz p-valor
%
n % n % n
não 3 100,0% 2 66,7%

sim 1 100,0% 1 33,3%
Aspiração de líquido
não ***
espessado 2 100,0% 3 100,0% 3 100,0%
Aspiração pastoso não 2 100,0% 3 100,0% 3 100,0% ***
Aspiração sólido não 2 100,0% 3 100,0% 3 100,0% ***
durante 1 25,0%
Momento da aspiração durante silente 2 100,0% 2 50,0% 2 50,0% 0,504
NA 1 25,0% 2 50,0%
não 3 75,0% 1 25,0%

sim 2 100,0% 1 25,0% 3 75,0%
não 1 50,0% 2 50,0% 2 50,0%

Resíduo RP >0,999
sim 1 50,0% 2 50,0% 2 50,0%
não 1 50,0% 1 25,0% 2 50,0%

Resíduo CO 0,732
sim 1 50,0% 3 75,0% 2 50,0%
não 1 50,0% 2 50,0% 2 50,0%

Resíduo DL >0,999
sim 1 50,0% 2 50,0% 2 50,0%
não 2 100,0% 4 100,0% 3 75,0%

Resíduo PE 0,435
sim 1 25,0%
discreto 2 100,0% 1 25,0%
Quantidade de resíduos moderado' 2 50,0% 3 75,0% 0,165
intenso 1 25,0% 1 25,0%
LC 1 25,0%
Fase Oral MC 1 50,0% 4 100,0% 3 75,0% 0,204
N 1 50,0%
31
parcialmente
eficaz não eficaz
eficaz p-valor
%
n % n % n
moderado 1 50,0% 1 25,0% 1 25,0%

Grau de Disfagia 0,788
Grave 1 50,0% 3 75,0% 3 75,0%
*** não foi possível realizar o teste
Análise das variáveis com relação à manobra de rotação cervical

Rotação Cervical
parcialmente
eficaz
n % n % n %
Disfagia Mecânica 5 38,5% 9 60,0%

HD 0,205
Disfagia Neurogênica 2 100,0% 8 61,5% 6 40,0%
Não 1 20,0% 2 22,2%

RDT/QT 0,725
Sim 4 80,0% 7 77,8%
Completo 11 84,6% 14 93,3%

Estado mental 0,004*
Dificuldade média 2 100,0% 2 15,4% 1 6,7%
Sem prejuízo 1 50,0% 3 23,1% 3 20,0%

Funções orofaríngeas 0,719
Prejuízo Médio 1 50,0% 7 53,8% 5 33,3%
32
Rotação Cervical
parcialmente
eficaz
n % n % n %
Prejuízo Grave 3 23,1% 6 40,0%
N 2 100,0% 3 23,1% 3 20,0%

Deglutição Lenta 0,052
S 10 76,9% 12 80,0%
ausente 1 8,3% 1 7,7%
reduzida 1 50,0% 6 50,0% 8 61,5%

Elevação laríngea 0,960
presente
1 50,0% 5 41,7% 4 30,8%
ausente 1 50,0% 6 54,5% 8 80,0%
Atraso do reflexo da atraso leve 3 27,3% 1 10,0%

0,340
deglutição atraso moderado 1 50,0% 2 18,2%
Não 1 50,0% 7 58,3% 7 53,8%
Penetração líquido Sim 4 33,3% 6 46,2% 0,137
gole livre 1 50,0% 1 8,3%
Não 2 100,0% 7 58,3% 7 53,8%

Sim 5 41,7% 6 46,2%
Não 2 100,0% 7 58,3% 7 53,8%

Sim 5 41,7% 6 46,2%
Não 9 75,0% 11 91,7%

Sim 1 100,0% 3 25,0% 1 8,3%
Aspiração líquido Não 2 100,0% 11 91,7% 10 76,9%

0,484
espessado Sim 1 8,3% 3 23,1%
Não 2 100,0% 10 83,3% 10 76,9%

Sim 2 16,7% 3 23,1%
Aspiração sólido Não 2 100,0% 12 100,0% 13 100,0% ***

33
Rotação Cervical
parcialmente
eficaz
n % n % n %
Após 1 7,7%
durante 1 50,0% 1 6,7%

Momento aspiração 0,148
durante silente 6 46,2% 9 60,0%
NA 1 50,0% 6 46,2% 5 33,3%
Não 1 50,0% 3 23,1% 5 33,3%
0,685
Resíduo Valécula Sim 1 50,0% 10 76,9% 10 66,7%
Não 1 50,0% 4 30,8% 6 40,0%

Resíduo RP 0,811
Sim 1 50,0% 9 69,2% 9 60,0%
Não 2 100,0% 12 92,3% 9 60,0%

Resíduo CO 0,095
Sim 1 7,7% 6 40,0%
Não 1 50,0% 6 46,2% 11 73,3%

Resíduo DL 0,327
Sim 1 50,0% 7 53,8% 4 26,7%
Não 2 100,0% 12 92,3% 13 86,7%

Resíduo PE 0,785
Sim 1 7,7% 2 13,3%
discreto 3 23,1% 2 14,3%
intenso 1 7,7% 2 14,3%
LC 1 50,0% 5 38,5% 6 40,0%
Fase Oral MC 1 50,0% 5 38,5% 7 46,7% 0,919
N 3 23,1% 2 13,3%
Leve 4 30,8% 2 13,3%
Grau de Disfagia moderado 2 100,0% 5 38,5% 4 26,7% 0,171
Grave 4 30,8% 9 60,0%
*p-valor obtido pelo teste Qui-Quadrado; *** não foi possível realizar o teste
34
Análise das variáveis com relação à manobra de inclinação cervical

Inclinação Cervical
parcialmente eficaz não eficaz p-valor
n % n %
Disfagia Mecânica 3 42,9% 9 75,0%
HD Disfagia 0,182
Neurogênica 4 57,1% 3 25,0%
Não 1 11,1%
RDT/QT 0,750
Sim 3 100,0% 8 88,9%
***
Estado mental Completo
7 100,0% 12 100,0%
Sem prejuízo 1 14,3% 2 16,7%
Funções orofaríngeas Prejuízo Médio 5 71,4% 4 33,3% 0,234
Prejuízo grave 1 14,3% 6 50,0%
N 1 14,3% 1 8,3%
S 6 85,7% 11 91,7%
ausente 2 18,2%
45,5%
Elevação laríngea reduzida 0,279
5 83,3% 5
presente 1 16,7% 4 36,4%

35
n % n %
ausente 3 50,0% 4 57,1%
atraso leve 1 16,7% 2 28,6%

Atraso do reflexo da deglutição 0,331
atraso moderado 2 33,3%
não 2 33,3% 7 63,6%
sim 3 50,0% 4 36,4% 0,262

Penetração líquido
gole livre
1 16,7%
não 4 66,7% 5 45,5%

sim 2 33,3% 6 54,5%
Penetração pastoso não 3 50,0% 6 54,5% 0,627
sim 3 50,0% 5 45,5%
não 4 80,0% 10 90,9%

sim 1 20,0% 1 9,1%
não 5 83,3% 9 81,8%

Aspiração líquido espessado 0,728
sim 1 16,7% 2 18,2%
não 5 83,3% 10 90,9%

sim 1 16,7% 1 9,1%
Aspiração sólido não 6 100,0% 11 100,0% ***
durante 1 8,3%
Momento aspiração durante silente 3 42,9% 8 66,7% 0,324
NA 4 57,1% 3 25,0%
não 1 14,3% 4 33,3%
sim 6 85,7% 8 66,7%

36
n % n %
não 4 57,1% 4 33,3%

Resíduo RP 0,297
sim 3 42,9% 8 66,7%
não 6 85,7% 8 66,7%
Resíduo CO 0,366
sim
1 14,3% 4 33,3%
não 3 42,9% 8 66,7%

Resíduo DL 0,297
sim 4 57,1% 4 33,3%
não 6 85,7% 11 91,7% 0,614

Resíduo PE
Sim 1 14,3% 1 8,3%
discreto 3 27,3%
moderado' 7 100,0% 6 54,5% 0,110

Quantidade de residuos
intenso 2 18,2%
LC 2 28,6% 5 41,7%
Fase Oral MC 4 57,1% 6 50,0% 0,820
N 1 14,3% 1 8,3%
leve 2 28,6% 2 16,7%
Grau de Disfagia moderado 4 57,1% 2 16,7% 0,076
Grave 1 14,3% 8 66,7%
37
As tabelas 7 à 11 mostram os resultados referentes à eficácia das manobras de

limpeza.
Análise das variáveis com relação à manobra de deglutição com esforço
Para os graus de eficácia em relação à manobra esforço, pode-se notar que não
houve diferença estatisticamente significante entre as categorias em relação a
nenhuma variável (p>0,05).

Deglutição com Esforço
n % n %
Disfagia Mecânica 4 57,1%
HD Disfagia 0,278
Neurogênica 2 100,0% 3 42,9%
***
RDT/QT Sim
4 100,0%
Completo 1 50,0% 7 100,0%

Estado mental 0,222
Dificuldade média 1 50,0%
Sem prejuízo 1 50,0% 2 28,6%
Prejuízo Grave 1 14,3%

38
Deglutição. Lenta N 1 50,0%
S 1 50,0% 7 100,0% 0,222
reduzida 2 100,0% 2 50,0%

presente 2 50,0%
ausente 1 50,0% 1 50,0%

Atraso reflexo do Reflexo da
atraso leve 1 50,0% 0,368
deglutição
não 1 50,0% 3 75,0%
Penetração líquido sim 1 25,0% 0,269
gole livre 1 50,0%
não 2 100,0% 3 75,0%

sim 1 25,0%
Penetração pastoso não 2 100,0% 4 100,0% ***
Aspiração líquido não 1 100,0% 4 100,0% ***
não 2 100,0% 3 75,0%

sim 1 25,0%
não 2 100,0% 3 75,0%

sim 1 25,0%
100,0%
***
Aspiração sólido não
2 100,0% 4
durante silente 3 42,9%
Momento aspiração 57,1% 0,417

NA
2 100,0% 4
não 3 42,9%
sim 2 100,0% 4 57,1%
não 4 57,1%
Resíduo RP 0,278
sim 2 100,0% 3 42,9%
39
não 2 100,0% 4 57,1%

Resíduo CO 0,417
sim
3 42,9%
não 3 42,9% 0,417

Resíduo DL
sim 2 100,0% 4 57,1%
não 2 100,0% 4 57,1%

Resíduo PE 0,417
sim 3 42,9%
discreto 1 14,3%
intenso 3 42,9%
LC 4 57,1%
Fase Oral MC 2 100,0% 2 28,6% 0,200
N 1 14,3%
leve 2 28,6%
Grave 1 50,0% 3 42,9%

Análise das variáveis com relação à manobra de deglutições múltiplas

40
Tabela 8 – Correlação da eficácia da manobra de deglutição múltipla com os

Deglutições Múltiplas
parcialmente
eficaz
n % n % n %
HD Disfagia 0,507
Neurogênica 23 69,7% 13 59,1% 4 50,0%
Não 2 20,0% 1 11,1% 1 25,0%

RDT/QT 0,796
Sim 8 80,0% 8 88,9% 3 75,0%
Completo 24 72,7% 15 68,2% 7 87,5%
Estado mental Dificuldade média 6 18,2% 6 27,3% 0,524
Dificuldade grave 3 9,1% 1 4,5% 1 12,5%
Sem prejuízo 11 33,3% 6 27,3% 2 25,0%
Funções orofaríngeas Prejuízo Médio 12 36,4% 11 50,0% 2 25,0% 0,591
Prejuízo grave 10 30,3% 5 22,7% 4 50,0%
N 16 48,5% 6 27,3% 3 37,5%

Deglutição Lentificada 0,287
S 17 51,5% 16 72,7% 5 62,5%
ausente 2 10,5% 1 12,5%
Elevação laríngea reduzida 12 41,4% 12 63,2% 5 62,5% 0,091
presente 17 58,6% 5 26,3% 2 25,0%
ausente 19 65,5% 8 50,0% 4 57,1%
atraso leve 2 6,9% 4 25,0% 1 14,3%

Atraso do reflexo da deglutição 0,286
atraso moderado 6 20,7% 3 18,8%
atraso grave 2 6,9% 1 6,3% 2 28,6%
não 18 62,1% 9 47,4% 5 62,5%
gole livre 4 21,1%

41
parcialmente
eficaz
n % n % n %
não 18 62,1% 10 52,6% 3 37,5%
gole livre 1 3,4% 2 10,5% 1 12,5%
não 22 75,9% 13 68,4% 4 50,0%

sim 7 24,1% 6 31,6% 4 50,0%
não 19 73,1% 16 84,2% 8 100,0%

sim 7 26,9% 3 15,8%
não 24 82,8% 19 100,0% 5 71,4%

sim 5 17,2% 2 28,6%
não 25 86,2% 19 100,0% 6 75,0%

sim 4 13,8% 2 25,0%
não 29 100,0% 18 94,7% 8 100,0%

sim 1 5,3%
antes 1 4,5%
antes silente 1 3,0%
após silente 1 12,5%

durante 3 9,1% 3 13,6% 2 25,0%
durante silente 10 30,3% 8 36,4% 5 62,5%
NA 19 57,6% 10 45,5%
não 16 48,5% 9 40,9% 2 25,0%

sim 17 51,5% 13 59,1% 6 75,0%
não 23 69,7% 10 45,5% 2 25,0%

Resíduo RP 0,037*
sim 10 30,3% 12 54,5% 6 75,0%
não 22 66,7% 13 59,1% 5 62,5%

Resíduo CO 0,848
sim 11 33,3% 9 40,9% 3 37,5%
Resíduo DL não 14 42,4% 9 40,9% 5 62,5% 0,543

42
parcialmente
eficaz
n % n % n %
sim 19 57,6% 13 59,1% 3 37,5%
não 32 97,0% 20 90,9% 8 100,0%

Resíduo PE 0,466
sim 1 3,0% 2 9,1%
discreto 14 46,7% 2 9,1% 3 37,5%
intenso 2 6,7% 2 9,1% 1 12,5%
LC 20 60,6% 5 22,7% 3 37,5%
LV 1 3,0%
Fase Oral 0,043*
MC 6 18,2% 14 63,6% 4 50,0%
N 6 18,2% 3 13,6% 1 12,5%
normal 1 3,0%
leve 13 39,4% 4 18,2%

Grau de Disfagia 0,002*
moderado 17 51,5% 11 50,0% 2 25,0%
grave 2 6,1% 7 31,8% 6 75,0%
*p-valor obtido pelo teste Qui-Quadrado ; *** não foi possível realizar o teste
43
Análise das variáveis com relação à manobra de pigarro

anamnese fonoaudiológica e os resultados da videofluoroscopia
Pigarro
parcialmente
eficaz
n % n % n %
Disfagia
Mecânica 4 66,7% 3 50,0% 7 31,8%
HD 0,273
Disfagia
Neurogênica 2 33,3% 3 50,0% 15 68,2%
Não 1 25,0% 1 33,3% 2 28,6%

RDT/QT 0,971
Sim 3 75,0% 2 66,7% 5 71,4%
Completo 6 100,0% 4 66,7% 17 77,3%
Dificuldade
Estado mental 0,575
média 2 33,3% 4 18,2%
Dificuldade grave 1 4,5%
Sem prejuízo 2 33,3% 4 18,2%
Prejuízo Médio 2 33,3% 5 83,3% 11 50,0%

Prejuízo grave 2 33,3% 1 16,7% 6 27,3%
N 3 50,0% 1 16,7% 9 40,9%

Deglutição Lenta 0,449
S 3 50,0% 5 83,3% 13 59,1%
Ausente 1 16,7% 3 13,6%
Elevação laríngea Reduzida 4 66,7% 6 100,0% 13 59,1% 0,431
Presente 1 16,7% 6 27,3%
Ausente 3 75,0% 3 50,0% 9 45,0%

Atraso do reflexo
atraso leve 1 25,0% 1 16,7% 4 20,0%
44
Pigarro
parcialmente
eficaz
n % n % n %
atraso grave 1 16,7% 3 15,0% 0,909
Não 3 50,0% 12 54,5%
Penetração líquido Sim 3 50,0% 6 100,0% 8 36,4% 0,088
gole livre 2 9,1%
Não 1 16,7% 1 16,7% 9 40,9%
Penetração espessado Sim 4 66,7% 5 83,3% 11 50,0% 0,505
gole livre 1 16,7% 2 9,1%
Não 4 66,7% 3 50,0% 10 45,5%

Sim 2 33,3% 3 50,0% 12 54,5%
Não 5 83,3% 2 40,0% 17 81,0%

Sim 1 16,7% 3 60,0% 4 19,0%
Não 4 66,7% 5 83,3% 18 81,8%

Sim 2 33,3% 1 16,7% 4 18,2%
Não 5 83,3% 5 83,3% 17 77,3%

Sim 1 16,7% 1 16,7% 5 22,7%
Não 6 100,0% 6 100,0% 21 95,5%

Aspiração sólido 0,755
Sim 1 4,5%
Após 1 4,5%

durante 1 16,7% 3 13,6%
durante silente 4 66,7% 5 83,3% 10 45,5%
NA 1 16,7% 7 31,8%
Não 2 33,3% 6 27,3%

Sim 4 66,7% 6 100,0% 16 72,7%
45
Pigarro
parcialmente
eficaz
n % n % n %
Não 1 16,7% 4 66,7% 8 36,4%

Resíduo RP 0,195
Sim 5 83,3% 2 33,3% 14 63,6%
Não 3 50,0% 4 66,7% 15 68,2%

Resíduo CO 0,707
Sim 3 50,0% 2 33,3% 7 31,8%
Não 1 16,7% 4 66,7% 12 54,5%

Resíduo DL 0,172
Sim 5 83,3% 2 33,3% 10 45,5%
Resíduo PE Não 6 100,0% 6 100,0% 22 100,0% ***
discreto 1 16,7% 1 16,7% 5 22,7%
intenso 2 33,3% 1 4,5%
LC 3 50,0% 3 50,0% 8 36,4%
Fase Oral MC 3 50,0% 3 50,0% 9 40,9% 0,521
N 5 22,7%
Leve 3 13,6%
45 RP:
Recesso
Grau de Disfagia moderado 0,266
Piriforme
2 33,3% 5 83,3% 10 ,5%
Grave 4 66,7% 1 16,7% 9 40,9%
Legenda:
HD: Hipótese Diagnóstica; CO: Cavidade Oral ; N: Normal; RDT: Radioterapia; PE: Pseudoepiglote; NA:
Não se Aplica; QT: Quimioterapia; LC: Levemente Comprometida; MC: Muito Comprometida
46
Análise das variáveis com relação à manobra de escarro

Escarro
eficaz parcialmente eficaz não eficaz p-valor
n % n % n %
HD Disfagia 0,071
Não 1 100,0%
RDT/QT ***
Sim 4 100,0% 1 100,0%
Sem prejuízo 1 33,3% 1 25,0%
Prejuízo Severo 2 50,0% 1 33,3% 1 25,0%
N 1 25,0% 1 33,3% 2 50,0%

S 3 75,0% 2 66,7% 2 50,0%
ausente 2 50,0%
presente 1 33,3% 2 50,0%
ausente 2 66,7% 2 66,7%
Atraso do reflexo de deglutição atraso leve 1 100,0% 1 33,3% 0,323
não 3 75,0% 2 66,7% 3 75,0%

Penetração líquido 0,963
sim 1 25,0% 1 33,3% 1 25,0%
não 1 25,0% 1 33,3% 3 75,0%

sim 3 75,0% 2 66,7% 1 25,0%
47
Escarro
n % n % n %
não 2 50,0% 1 33,3% 4 100,0%

sim 2 50,0% 2 66,7%
Aspiração líquido não 4 100,0% 3 100,0% 4 100,0% ***
não 3 75,0% 1 33,3% 3 75,0%

sim 1 25,0% 2 66,7% 1 25,0%
não 4 100,0% 1 33,3% 4 100,0%

sim 2 66,7%
durante 1 25,0%
durante silente 3 75,0% 2 66,7% 1 25,0%
NA 3 75,0%
não 2 50,0% 1 33,3% 1 25,0%

sim 2 50,0% 2 66,7% 3 75,0%
não 2 50,0% 1 25,0%

Resíduo RP 0,337
sim 2 50,0% 3 100,0% 3 75,0%
não 2 50,0% 1 33,3% 2 50,0%

Resíduo CO 0,885
sim 2 50,0% 2 66,7% 2 50,0%
não 1 25,0% 3 100,0% 1 25,0%

Resíduo DL 0,084
sim 3 75,0% 3 75,0%
Resíduo PE não 4 100,0% 3 100,0% 4 100,0% ***
discreto 1 33,3% 1 25,0%
intenso 2 66,7% 1 25,0%
LC 1 25,0% 1 25,0%
Fase Oral MC 3 75,0% 2 66,7% 2 50,0% 0,706
N 1 33,3% 1 25,0%
48
Escarro
n % n % n %
leve 1 25,0%
Grau de Disfagia moderado 1 25,0% 0,370
severa 4 100,0% 3 100,0% 2 50,0%
Legenda:
HD: Hipótese Diagnóstica; CO: Cavidade Oral ; N: Normal; RDT: Radioterapia; PE: Pseudoepiglote
NA: Não se Aplica; QT: Quimioterapia ; LC: Levemente Comprometida; RP: Recesso Piriforme ;
MC: Muito Comprometida
Análise das variáveis com relação à manobra de tosse

49
Tosse
parcialmente
eficaz
n % n % n %
HD Disfagia 0,009*
Não 2 50,0%
RDT/QT 0,054
Sim 6 100,0% 2 50,0% 4 100,0%
Completo 6 100,0% 5 100,0% 6 46,2%
Estado mental Dificuldade média 5 38,5% 0,079
Dificuldade severa 2 15,4%
Sem prejuízo 1 7,7%
Prejuízo Médio 3 50,0% 3 60,0% 4 30,8%

Prejuízo Severo 3 50,0% 2 40,0% 7 53,8%
N 1 16,7% 1 20,0% 4 30,8%

S 5 83,3% 4 80,0% 9 69,2%
ausente 3 50,0% 2 15,4%
presente 1 16,7% 1 7,7%
ausente 1 25,0% 3 60,0% 5 50,0%
atraso leve 2 50,0% 2 20,0%

Atraso reflexo 0,657
atraso grave 1 25,0% 1 20,0% 2 20,0%
não 3 50,0% 2 40,0% 7 53,8%
gole livre 2 15,4%
não 2 33,3% 2 40,0% 3 23,1%
gole livre 2 15,4%
não 2 33,3% 2 40,0% 5 38,5%

sim 4 66,7% 3 60,0% 8 61,5%
50
não 6 100,0% 4 80,0% 8 66,7% 0,269
Aspiração líquido
sim
1 20,0% 4 33,3%
não 5 83,3% 1 20,0% 11 91,7%

Aspiração líquido espessado 0,008*
sim 1 16,7% 4 80,0% 1 8,3%
não 6 100,0% 2 40,0% 9 69,2%

sim 3 60,0% 4 30,8%
após 1 7,7%
durante 1 16,7% 4 30,8%

durante silente 5 83,3% 5 100,0% 5 38,5%
NA 3 23,1%
não 5 83,3% 1 20,0% 2 15,4%

Resíduo Valécula 0,011*
sim 1 16,7% 4 80,0% 11 84,6%
não 2 33,3% 3 60,0% 9 69,2%

Resíduo RP 0,336
sim 4 66,7% 2 40,0% 4 30,8%
não 3 50,0% 3 60,0% 9 69,2%

Resíduo CO 0,717
sim 3 50,0% 2 40,0% 4 30,8%
não 4 66,7% 5 100,0% 6 46,2%

Resíduo DL 0,104
sim 2 33,3% 7 53,8%
Resíduo PE não 6 100,0% 5 100,0% 13 100,0% ***
discreto 2 50,0% 6 46,2%
intenso 1 20,0% 1 7,7%
LC 2 33,3% 2 40,0% 4 30,8%
Fase Oral MC 4 66,7% 1 20,0% 7 53,8% 0,405
N 2 40,0% 2 15,4%
51
Leve 2 15,4%
severa 6 100,0% 3 60,0% 8 61,5%
*p-valor obtido pelo teste Qui-Quadrado ; *** não foi possível realizar o teste
Legenda:
HD: Hipótese Diagnóstica; CO: Cavidade Oral ; N: Normal; RDT: Radioterapia; PE: Pseudoepiglote; NA:
Não se Aplica; QT: Quimioterapia; LC: Levemente Comprometida; RP: Recesso Piriforme; MC: Muito
Comprometida
4.2 Análise Estatística para a amostra com diagnóstico de Disfagia Mecânica
posturais.
Análise das variáveis com relação à manobra de flexão de pescoço

52
Flexão de Pescoço
n % n % n %
HD Disfagia Mecânica 3 100,0% 7 100,0% 13 100,0% ***
Não 1 33,3% 1 14,3% 4 30,8%
RDT/QT 0,692
Sim 2 66,7% 6 85,7% 9 69,2%
Sem prejuízo 1 33,3% 2 28,6% 1 7,7%
Prejuízo Médio 2 66,7% 3 42,9% 4 30,8%
Prejuízo Severo 2 28,6% 6 46,2%
N 2 66,7% 2 28,6% 4 30,8%
Deglutição. Lentificada 0,459
S 1 33,3% 5 71,4% 9 69,2%
ausente 4 36,4%
presente 1 14,3% 2 18,2%
ausente 1 50,0% 4 57,1% 4 66,7%
atraso leve 1 50,0% 2 28,6% 1 16,7%
Atraso do reflexo 0,761
53
Flexão de Pescoço
n % n % n %
não 1 50,0% 1 14,3% 5 45,5%
gole livre 1 50,0% 2 28,6%
não 1 50,0% 3 42,9% 2 18,2%
Penetração espessado sim 4 57,1% 9 81,8% 0,017*
gole livre 1 50,0%
não 2 100,0% 2 28,6% 6 54,5%
sim 5 71,4% 5 45,5%
não 1 50,0% 6 85,7% 8 80,0%
sim 1 50,0% 1 14,3% 2 20,0%
0,296
espessado sim 1 14,3% 4 36,4%
não 2 100,0% 6 85,7% 9 81,8%
sim 1 14,3% 2 18,2%
durante 1 14,3% 1 7,7%
Momento aspiração durante silente 2 66,7% 5 71,4% 10 76,9% 0,898
NA 1 33,3% 1 14,3% 2 15,4%
não 2 66,7% 2 28,6% 7 53,8%
sim 1 33,3% 5 71,4% 6 46,2%
não 2 66,7% 3 42,9% 7 53,8%
Resíduo RP 0,775
sim 1 33,3% 4 57,1% 6 46,2%
não 1 33,3% 4 57,1% 5 38,5%
Resíduo CO 0,673
sim 2 66,7% 3 42,9% 8 61,5%
não 2 66,7% 5 71,4% 10 76,9%
Resíduo DL 0,921
sim 1 33,3% 2 28,6% 3 23,1%
não 2 66,7% 7 100,0% 11 84,6%
Resíduo PE 0,333
sim 1 33,3% 2 15,4%
discreto 1 33,3% 1 14,3% 3 27,3%
intenso 4 36,4%
LC 2 66,7% 6 85,7% 4 30,8%
Fase Oral MC 1 33,3% 1 14,3% 6 46,2% 0,171
N 3 23,1%
leve 1 33,3%
Grau de Disfagia moderado 2 66,7% 5 71,4% 4 30,8% 0,020*

severa 2 28,6% 9 69,2%
54
Análise das variáveis com relação à manobra de extensão de pescoço

n % n % n %
Não 1 33,3%
RDT/QT ***
Sim 1 100,0% 4 100,0% 2 66,7%
Prejuízo Médio 1 25,0% 1 33,3%
Funções orofaríngeas Prejuízo Severo 1 100,0% 3 75,0% 1 33,3% 0,603
N 1 25,0% 2 66,7%
S 1 100,0% 3 75,0% 1 33,3%
ausente 1 100,0% 2 66,7%
reduzida 1 33,3% 2 100,0%
Atraso do reflexo da atraso leve 1 100,0%

***
Deglutição atraso grave 2 100,0%
55
n % n % n %
não 1 100,0% 1 33,3% 1 50,0%
gole livre 1 50,0%
não 1 33,3% 1 50,0%
sim 1 100,0% 2 66,7% 1 50,0%
não 1 100,0% 2 66,7% 2 100,0%
Penetração pastoso ***
sim 1 33,3%
não 3 100,0% 1 50,0%
sim 1 100,0% 1 50,0%
Aspiração líquido
não 1 100,0% 3 100,0% 2 100,0% ***
espessado
durante 1 25,0%
NA 1 25,0% 1 33,3%
não 3 75,0% 1 33,3%
sim 1 100,0% 1 25,0% 2 66,7%
não 2 50,0% 2 66,7%
Resíduo RP 0,513
sim 1 100,0% 2 50,0% 1 33,3%
não 1 100,0% 1 25,0% 1 33,3%
Resíduo CO 0,376
sim 3 75,0% 2 66,7%
não 1 100,0% 2 50,0% 2 66,7%
Resíduo DL 0,641
sim 2 50,0% 1 33,3%
não 1 100,0% 4 100,0% 2 66,7%
Resíduo PE 0,386
sim 1 33,3%
discreto 1 100,0% 1 25,0%
Quantidade de Resíduos moderado' 2 50,0% 2 66,7% 0,406
intenso 1 25,0% 1 33,3%
LC 1 33,3%
Fase Oral 0,386
MC 1 100,0% 4 100,0% 2 66,7%
moderado 1 25,0% 1 33,3%
severa 1 100,0% 3 75,0% 2 66,7%
56

Rotação Cervical
n % n %
HD Disfagia Mecânica 5 100,0% 9 100,0% ***
Não 1 20,0% 2 22,2%
RDT/QT >0,999 (F)
Sim 4 80,0% 7 77,8%
Estado mental Completo 5 100,0% 9 100,0% ***
Fç orofaríngeas 0,397
N 1 20,0% 2 22,2%
Degl. Lentificada >0,999 (F)
S 4 80,0% 7 77,8%
ausente 1 25,0% 1 14,3%
presente 1 25,0% 2 28,6%
ausente 2 66,7% 3 60,0%
Atraso reflexo atraso leve 1 33,3% 1 20,0% 0,688
57
Rotação Cervical
n % n %
não 2 50,0% 2 28,6%
gole livre 1 25,0%
não 1 25,0% 2 28,6%
Penetração espessado >0,999 (F)
sim 3 75,0% 5 71,4%
não 2 50,0% 3 42,9%
Penetração pastoso >0,999 (F)
sim 2 50,0% 4 57,1%
não 2 50,0% 6 100,0%
Aspiração líquido 0,133 (F)
sim 2 50,0%
Aspiração líquido não 3 75,0% 6 85,7%

>0,999 (F)
Aspiração pastoso não 4 100,0% 7 100,0% ***
durante 1 11,1%
NA 2 40,0% 2 22,2%
não 2 40,0% 5 55,6%
Resíduo Valécula >0,999 (F)
sim 3 60,0% 4 44,4%
não 2 40,0% 5 55,6%
Resíduo RP >0,999 (F)
sim 3 60,0% 4 44,4%
não 4 80,0% 3 33,3%
Resíduo CO 0,266 (F)
sim 1 20,0% 6 66,7%
não 3 60,0% 8 88,9%
Resíduo DL 0,505 (F)
sim 2 40,0% 1 11,1%
não 4 80,0% 7 77,8%
Resíduo PE >0,999 (F)
sim 1 20,0% 2 22,2%
discreto 1 20,0% 1 12,5%
Quantidade de Resíduos moderado' 3 60,0% 6 75,0% 0,850
intenso 1 20,0% 1 12,5%
LC 2 40,0% 5 55,6%
Fase Oral MC 2 40,0% 4 44,4% 0,373
N 1 20,0%
leve 1 20,0% 1 11,1%
severa 2 40,0% 5 55,6%
58

n % n %
HD Disfagia Mecânica 3 100,0% 9 100,0% ***
Não 1 11,1%
RDT/QT ***
Sim 3 100,0% 8 88,9%
N 1 11,1%
Deglutição. Lentificada ***
S 3 100,0% 8 88,9%
ausente 2 25,0%
presente 2 25,0%
ausente 1 50,0% 2 40,0%
Atraso do reflexo de atraso leve 2 40,0%

0,292
Deglutição atraso moderado 1 50,0%
59
n % n %
não 4 50,0%
gole livre 1 50,0%
não 1 50,0% 2 25,0%
sim 1 50,0% 6 75,0%
não 3 37,5%
sim 2 100,0% 5 62,5%
não 1 50,0% 7 87,5%
Aspiração líquido 0,378 (F)
sim 1 50,0% 1 12,5%

0,378 (F)
não 1 50,0% 8 100,0%
Aspiração pastoso ***
sim 1 50,0%
durante 1 11,1%
NA 2 66,7% 1 11,1%
não 1 33,3% 4 44,4%
sim 2 66,7% 5 55,6%
não 3 100,0% 4 44,4%
Resíduo RP 0,202 (F)
sim 5 55,6%
não 2 66,7% 5 55,6%
Resíduo CO >0,999 (F)
sim 1 33,3% 4 44,4%
não 2 66,7% 7 77,8%
Resíduo DL >0,999 (F)
sim 1 33,3% 2 22,2%
não 2 66,7% 8 88,9%
Resíduo PE 0,455 (F)
sim 1 33,3% 1 11,1%
discreto 2 25,0%
intenso 1 12,5%
LC 2 66,7% 4 44,4%
Fase Oral >0,999 (F)
MC 1 33,3% 5 55,6%
leve 1 33,3% 1 11,1%

severa 6 66,7%
60
limpeza.

Múltiplas Deglutições
n % n % n %
Não 2 20,0% 1 11,1% 1 25,0%
RDT/QT 0,796
Sim 8 80,0% 8 88,9% 3 75,0%
Sem prejuízo 3 30,0% 3 33,3% 1 25,0%
Prejuízo Severo 4 40,0% 4 44,4% 3 75,0%
N 3 30,0% 3 33,3% 1 25,0%
Degutição. Lentificada 0,955
S 7 70,0% 6 66,7% 3 75,0%
ausente 2 33,3% 1 25,0%
presente 4 66,7% 1 16,7% 1 25,0%
ausente 5 83,3% 2 50,0% 1 33,3%

0,039*
deglutição atraso moderado 1 16,7%
61
n % n % n %
não 3 50,0% 2 33,3% 2 50,0%
gole livre 2 33,3%
não 3 50,0% 2 33,3% 1 25,0%
gole livre 1 16,7%
não 5 83,3% 4 66,7% 2 50,0%
sim 1 16,7% 2 33,3% 2 50,0%
não 4 66,7% 4 66,7% 4 100,0%
sim 2 33,3% 2 33,3%

0,149
espessado sim 2 33,3%
não 5 83,3% 6 100,0% 4 100,0%
Aspiração pastoso ***
sim 1 16,7%
durante 1 11,1% 1 25,0%
NA 7 70,0% 4 44,4%
não 6 60,0% 6 66,7% 2 50,0%
sim 4 40,0% 3 33,3% 2 50,0%
não 8 80,0% 5 55,6% 2 50,0%
Resíduo RP 0,419
sim 2 20,0% 4 44,4% 2 50,0%
não 5 50,0% 4 44,4% 2 50,0%
Resíduo CO 0,967
sim 5 50,0% 5 55,6% 2 50,0%
não 5 50,0% 5 55,6% 3 75,0%
Resíduo DL 0,693
sim 5 50,0% 4 44,4% 1 25,0%
não 9 90,0% 7 77,8% 4 100,0%
Resíduo PE 0,509
sim 1 10,0% 2 22,2%
discreto 4 44,4% 2 22,2% 1 25,0%
intenso 2 22,2% 1 11,1% 1 25,0%
LC 7 70,0% 3 33,3% 1 25,0%
Fase Oral MC 1 10,0% 5 55,6% 3 75,0% 0,142
N 2 20,0% 1 11,1%
leve 3 30,0% 3 33,3%
Grau de Disfagia moderado 7 70,0% 3 33,3% 1 25,0% 0,048*
severa 3 33,3% 3 75,0%
62

Pigarro
n % n % n %
Não 1 25,0% 1 33,3% 2 28,6%
RDT/QT 0,971
Sim 3 75,0% 2 66,7% 5 71,4%
Sem prejuízo 1 25,0% 1 14,3%
Prejuízo Médio 1 25,0% 2 66,7% 1 14,3%
Prejuízo Severo 2 50,0% 1 33,3% 4 57,1%
N 3 75,0% 2 28,6%
S 1 25,0% 3 100,0% 5 71,4%
ausente 1 25,0% 3 42,9%
presente 3 42,9%
ausente 2 66,7% 1 33,3% 3 60,0%

0,558
atraso grave 1 33,3% 1 20,0%
63
Pigarro
n % n % n %
não 2 50,0% 3 42,9%
gole livre 1 14,3%
não 1 33,3% 1 14,3%
gole livre 1 25,0%
não 3 75,0% 1 33,3% 3 42,9%
sim 1 25,0% 2 66,7% 4 57,1%
não 4 100,0% 1 50,0% 5 71,4%
sim 1 50,0% 2 28,6%

0,781
espessado sim 1 25,0% 1 33,3% 1 14,3%
não 4 100,0% 2 66,7% 6 85,7%
sim 1 33,3% 1 14,3%
durante 1 25,0% 1 14,3%
NA 1 14,3%
não 2 50,0% 4 57,1%
sim 2 50,0% 3 100,0% 3 42,9%
não 1 25,0% 2 66,7% 2 28,6%
Resíduo RP 0,448
sim 3 75,0% 1 33,3% 5 71,4%
não 1 25,0% 1 33,3% 6 85,7%
Resíduo CO 0,095
sim 3 75,0% 2 66,7% 1 14,3%
não 1 25,0% 3 100,0% 6 85,7%
Resíduo DL 0,047*
sim 3 75,0% 1 14,3%
Resíduo PE não 4 100,0% 3 100,0% 7 100,0% ***
discreto 1 25,0% 1 33,3% 2 28,6%
Quantidade de Resíduos moderado' 2 50,0% 2 66,7% 4 57,1% 0,928
intenso 1 25,0% 1 14,3%
LC 3 75,0% 2 66,7% 1 14,3%
Fase Oral MC 1 25,0% 1 33,3% 4 57,1% 0,250
N 2 28,6%
moderado 2 50,0% 2 66,7% 3 42,9%
severa 2 50,0% 1 33,3% 4 57,1%
64

Tosse
n % n % n %
Não 2 50,0%
RDT/QT 0,054
Sim 6 100,0% 2 50,0% 4 100,0%
Funções orofaríngeas Prejuízo Severo 3 50,0% 2 50,0% 3 75,0% 0,307
N 1 16,7% 1 25,0%
S 5 83,3% 3 75,0% 4 100,0%
ausente 3 50,0% 2 50,0%
presente 1 16,7%
ausente 1 25,0% 2 50,0% 1 100,0%

0,536
atraso grave 1 25,0% 1 25,0%
65
Tosse
n % n % n %
não 3 50,0% 1 25,0% 3 75,0%
gole livre 1 25,0%
não 2 33,3% 1 25,0% 1 25,0%
sim 4 66,7% 3 75,0% 3 75,0%
não 2 33,3% 1 25,0% 2 50,0%
sim 4 66,7% 3 75,0% 2 50,0%
não 6 100,0% 3 75,0% 3 75,0%
sim 1 25,0% 1 25,0%

0,044*
não 6 100,0% 2 50,0% 3 75,0%
sim 2 50,0% 1 25,0%
durante 1 16,7%
NA 1 25,0%
não 5 83,3% 1 25,0%
Resíduo Valécula 0,023*
sim 1 16,7% 3 75,0% 4 100,0%
não 2 33,3% 3 75,0% 3 75,0%
Resíduo RP 0,297
sim 4 66,7% 1 25,0% 1 25,0%
não 3 50,0% 2 50,0% 3 75,0%
Resíduo CO 0,694
sim 3 50,0% 2 50,0% 1 25,0%
não 4 66,7% 4 100,0% 2 50,0%
Resíduo DL 0,277
sim 2 33,3% 2 50,0%
Resíduo PE não 6 100,0% 4 100,0% 4 100,0% ***
discreto 1 33,3% 2 50,0%
Quantidade de resíduo moderado' 4 80,0% 2 66,7% 1 25,0% 0,375
intenso 1 20,0% 1 25,0%
LC 2 33,3% 2 50,0%
Fase Oral MC 4 66,7% 1 25,0% 3 75,0% 0,358
N 1 25,0% 1 25,0%
moderado 2 50,0% 1 25,0%
severa 6 100,0% 2 50,0% 3 75,0%
66

Escarro
n % n % n %
Não 1 100,0%
RDT/QT ***
Sim 4 100,0% 1 100,0%
Prejuízo Médio 2 50,0%
Prejuízo Severo 2 50,0% 1 100,0% 1 100,0%
N 1 25,0% 1 100,0%
Deglutição. Lentificada 0,269
S 3 75,0% 1 100,0%
ausente 2 50,0%
presente 1 100,0%
Atraso do reflexo da ausente 1 100,0%

0,233
deglutição atraso leve 1 100,0% 1 100,0%
67
Escarro
n % n % n %
não 3 75,0%
Penetração líquido 0,223
sim 1 25,0% 1 100,0% 1 100,0%
não 1 25,0%
sim 3 75,0% 1 100,0% 1 100,0%
não 2 50,0% 1 100,0%
sim 2 50,0% 1 100,0%

0,269
durante 1 25,0%
Momento aspiração ***
durante silente 3 75,0% 1 100,0% 1 100,0%
não 2 50,0% 1 100,0%
sim 2 50,0% 1 100,0%
não 2 50,0%
Resíduo RP 0,472
sim 2 50,0% 1 100,0% 1 100,0%
não 2 50,0%
Resíduo CO 0,472
sim 2 50,0% 1 100,0% 1 100,0%
não 1 25,0% 1 100,0% 1 100,0%
Resíduo DL 0,233
sim 3 75,0%
Resíduo PE não 4 100,0% 1 100,0% 1 100,0% ***
moderado' 1 33,3% 1 100,0% 1 100,0%
Quantidade de resíduo 0,329
intenso 2 66,7%
LC 1 25,0% 1 100,0%
Fase Oral 0,269
MC 3 75,0% 1 100,0%
moderado 1 100,0%
Grau de Disfagia ***
severa 4 100,0% 1 100,0%
68
4.3 Análise Estatística para a amostra com diagnóstico de Disfagia
Neurogênica
posturais.
Análise das variáveis com relação à manobra de flexão de pescoço

Flexão de Pescoço
n % n % n %
Completo 3 27,3% 8 61,5% 5 45,5%
Estado mental Dificuldade média 8 72,7% 4 30,8% 4 36,4% 0,180
Dificuldade severa 1 7,7% 2 18,2%
Sem prejuízo 3 23,1% 6 54,5%
Funções orofaríngeas Prejuízo Médio 10 90,9% 7 53,8% 3 27,3% 0,026*
Prejuízo Severo 1 9,1% 3 23,1% 2 18,2%
N 6 54,5% 3 23,1% 3 27,3%
S 5 45,5% 10 76,9% 8 72,7%
reduzida 9 81,8% 11 84,6% 7 63,6%
presente 2 18,2% 2 15,4% 4 36,4%
ausente 4 36,4% 8 61,5% 6 54,5%
Atraso do reflexo da atraso leve 4 36,4% 1 7,7% 2 18,2%
0,626
deglutição atraso moderado 3 27,3% 3 23,1% 2 18,2%
69
Flexão de Pescoço
n % n % n %
não 3 27,3% 5 38,5% 6 54,5%
gole livre 1 9,1% 1 7,7% 2 18,2%
não 7 63,6% 5 38,5% 6 54,5%
gole livre 1 9,1% 2 15,4% 1 9,1%
não 7 63,6% 8 61,5% 5 45,5%
sim 4 36,4% 5 38,5% 6 54,5%
não 6 60,0% 8 72,7% 9 81,8%
sim 4 40,0% 3 27,3% 2 18,2%
0,772
espessado sim 1 9,1% 2 16,7% 2 20,0%
não 10 90,9% 11 84,6% 6 54,5%
sim 1 9,1% 2 15,4% 5 45,5%
não 11 100,0% 12 92,3% 11 100,0%
sim 1 7,7%
antes 1 9,1%
antes silente 1 9,1% 1 7,7%
após 1 9,1%
durante 2 18,2% 3 23,1% 1 9,1%
durante silente 4 36,4% 5 38,5% 8 72,7%
NA 2 18,2% 4 30,8% 2 18,2%
não 4 36,4% 1 7,7% 2 18,2%
sim 7 63,6% 12 92,3% 9 81,8%
não 6 54,5% 6 46,2% 4 36,4%
Resíduo RP 0,693
sim 5 45,5% 7 53,8% 7 63,6%
não 8 72,7% 9 69,2% 10 90,9%
Resíduo CO 0,414
sim 3 27,3% 4 30,8% 1 9,1%
não 6 54,5% 4 30,8% 4 36,4%
Resíduo DL 0,474
sim 5 45,5% 9 69,2% 7 63,6%
Resíduo PE não 11 100,0% 13 100,0% 11 100,0% ***
discreto 2 22,2% 3 23,1% 3 27,3%
Quantidade de resíduos 0,959
moderado' 7 77,8% 10 76,9% 8 72,7%
LC 5 45,5% 6 46,2% 5 45,5%
Fase Oral MC 5 45,5% 6 46,2% 5 45,5% >0,999 (F)
N 1 9,1% 1 7,7% 1 9,1%
leve 1 9,1% 2 15,4% 2 18,2%
Grau de Disfagia moderado 9 81,8% 7 53,8% 3 27,3% 0,138
severa 1 9,1% 4 30,8% 6 54,5%
70
Na comparação entre os graus de eficácia em relação à rotação cervical, não foi

possível realizar testes, pois havia apenas um paciente em cada uma das categorias.


n % n %
Prejuízo Severo 1 33,3%
N 1 25,0%
Deglutição Lentificada >0,999 (F)
S 3 75,0% 3 100,0%
reduzida 3 75,0% 1 33,3%
Elevação laríngea 0,486 (F)
presente 1 25,0% 2 66,7%
ausente 2 50,0% 2 100,0%
deglutição
71
n % n %
não 2 50,0% 3 100,0%
Penetração líquido 0,429 (F)
sim 2 50,0%
não 3 75,0% 3 100,0%
sim 1 25,0%
não 3 75,0% 3 100,0%
sim 1 25,0%

0,429 (F)
não 4 100,0% 2 66,7%
Aspiração pastoso 0,429 (F)
sim 1 33,3%
durante silente 2 50,0% 1 33,3%
Momento aspiração >0,999 (F)
NA 2 50,0% 2 66,7%
Resíduo Valécula sim 4 100,0% 3 100,0% ***
não 1 25,0%
sim 3 75,0% 3 100,0%
Resíduo CO não 4 100,0% 3 100,0% ***
não 1 25,0% 1 33,3%
sim 3 75,0% 2 66,7%
Resíduo PE não 4 100,0% 3 100,0% ***
discreto 1 33,3%
intenso 1 33,3%
LC 1 33,3%
Fase Oral MC 3 75,0% 1 33,3% 0,388
N 1 25,0% 1 33,3%
leve 1 25,0% 1 33,3%
Grau de Disfagia moderado 2 50,0% 0,327
severa 1 25,0% 2 66,7%
72
limpeza.
Análise das variáveis com relação à manobra de deglutição com esforço

Manobra Esforço

n % n %
Completo 1 50,0% 3 100,0%
Estado mental 0,400 (F)
Dificuldade média 1 50,0%
Funções orofaríngeas 0,400 (F)
N 1 50,0%
Deglutição Lentificada 0,400 (F)
S 1 50,0% 3 100,0%
reduzida 2 100,0% 1 33,3%
presente 2 66,7%
ausente 1 50,0% 1 50,0%
Atraso do reflexo de
deglutição
73
Manobra Esforço
n % n %
não 1 50,0% 2 66,7%
gole livre 1 50,0%
Penetração espessado não 2 100,0% 3 100,0% ***
Penetração pastoso não 2 100,0% 3 100,0% ***

>0,999 (F)
não 2 100,0% 2 66,7%
Aspiração pastoso >0,999 (F)
sim 1 33,3%
durante silente 2 66,7%
Momento aspiração 0,400 (F)
NA 2 100,0% 1 33,3%
Resíduo Valécula sim 2 100,0% 3 100,0% ***
Resíduo RP sim 2 100,0% 3 100,0% ***
Resíduo CO não 2 100,0% 3 100,0% ***
não 1 33,3%
sim 2 100,0% 2 66,7%
Resíduo PE não 2 100,0% 3 100,0% ***
discreto 1 33,3%
intenso 1 33,3%
LC 1 33,3%
Fase Oral MC 2 100,0% 1 33,3% 0,329
N 1 33,3%
moderado 1 50,0% 1 33,3%
Grau de Disfagia >0,999 (F)
severa 1 50,0% 2 66,7%
74

n % n % n %
Completo 14 60,9% 6 46,2% 3 75,0%
Dificuldade severa 3 13,0% 1 7,7% 1 25,0%
Sem prejuízo 8 34,8% 3 23,1% 1 25,0%
Prejuízo Severo 6 26,1% 1 7,7% 1 25,0%
N 13 56,5% 3 23,1% 2 50,0%
S 10 43,5% 10 76,9% 2 50,0%
reduzida 10 43,5% 9 69,2% 3 75,0%
presente 13 56,5% 4 30,8% 1 25,0%
ausente 14 60,9% 6 50,0% 3 75,0%
atraso leve 2 8,7% 2 16,7% 1 25,0%
0,862
deglutição atraso moderado 5 21,7% 3 25,0%
75
n % n % n %
não 15 65,2% 7 53,8% 3 75,0%
gole livre 2 15,4%
não 15 65,2% 8 61,5% 2 50,0%
gole livre 1 4,3% 1 7,7% 1 25,0%
não 17 73,9% 9 69,2% 2 50,0%
sim 6 26,1% 4 30,8% 2 50,0%
não 15 75,0% 12 92,3% 4 100,0%
sim 5 25,0% 1 7,7%

0,008*
não 20 87,0% 13 100,0% 2 50,0%
Aspiração pastoso 0,030*
sim 3 13,0% 2 50,0%
não 23 100,0% 12 92,3% 4 100,0%
sim 1 7,7%
antes 1 7,7%
durante 3 13,0% 2 15,4% 1 25,0%
durante silente 7 30,4% 4 30,8% 2 50,0%
NA 12 52,2% 6 46,2%
não 10 43,5% 3 23,1%
sim 13 56,5% 10 76,9% 4 100,0%
não 15 65,2% 5 38,5%
Resíduo RP 0,033*
sim 8 34,8% 8 61,5% 4 100,0%
não 17 73,9% 9 69,2% 3 75,0%
Resíduo CO 0,949
sim 6 26,1% 4 30,8% 1 25,0%
não 9 39,1% 4 30,8% 2 50,0%
Resíduo DL 0,762
sim 14 60,9% 9 69,2% 2 50,0%
Resíduo PE não 23 100,0% 13 100,0% 4 100,0% ***
discreto 10 47,6% 2 50,0%
Quantidade de resíduos moderado 11 52,4% 12 92,3% 2 50,0% 0,036*
intenso 1 7,7%
LC 13 56,5% 2 15,4% 2 50,0%
LV 1 4,3%
Fase Oral 0,150
MC 5 21,7% 9 69,2% 1 25,0%
N 4 17,4% 2 15,4% 1 25,0%
normal 1 4,3%
leve 10 43,5% 1 7,7%
Grau de Disfagia 0,028*
moderado 10 43,5% 8 61,5% 1 25,0%
severa 2 8,7% 4 30,8% 3 75,0%
76

Pigarro

n % n % n %
Completo 2 100,0% 1 33,3% 10 66,7%
Dificuldade severa 1 6,7%
Sem prejuízo 1 50,0% 3 20,0%
Fç orofaríngeas Prejuízo Médio 1 50,0% 3 100,0% 10 66,7% 0,611
Prejuízo Severo 2 13,3%
N 1 33,3% 7 46,7%
S 2 100,0% 2 66,7% 8 53,3%
reduzida 1 50,0% 3 100,0% 12 80,0%
presente 1 50,0% 3 20,0%
ausente 1 100,0% 2 66,7% 6 40,0%

0,806
77
Pigarro
n % n % n %
não 1 50,0% 9 60,0%
gole livre 1 6,7%
não 1 50,0% 8 53,3%
gole livre 2 13,3%
não 1 50,0% 2 66,7% 7 46,7%
sim 1 50,0% 1 33,3% 8 53,3%
não 1 50,0% 1 33,3% 12 85,7%
sim 1 50,0% 2 66,7% 2 14,3%

0,392
não 1 50,0% 3 100,0% 11 73,3%
sim 1 50,0% 4 26,7%
não 2 100,0% 3 100,0% 14 93,3%
Aspiração sólido 0,839
sim 1 6,7%
após 1 6,7%
durante 2 13,3%
durante silente 1 50,0% 2 66,7% 5 33,3%
NA 1 50,0% 6 40,0%
não 2 13,3%
sim 2 100,0% 3 100,0% 13 86,7%
não 2 66,7% 6 40,0%
Resíduo RP 0,329
sim 2 100,0% 1 33,3% 9 60,0%
não 2 100,0% 3 100,0% 9 60,0%
Resíduo CO 0,240
sim 6 40,0%
não 1 33,3% 6 40,0%
Resíduo DL 0,536
sim 2 100,0% 2 66,7% 9 60,0%
Resíduo PE não 2 100,0% 3 100,0% 15 100,0% ***
discreto 3 20,0%
Quantidade de resíduos moderado' 1 50,0% 3 100,0% 12 80,0% 0,035*
intenso 1 50,0%
LC 1 33,3% 7 46,7%
Fase Oral MC 2 100,0% 2 66,7% 5 33,3% 0,391
N 3 20,0%
leve 3 20,0%
severa 2 100,0% 5 33,3%
78
Na comparação entre os graus de eficácia em relação à tosse não foi possível

realizar testes, pois havia apenas um paciente no grupo com tosse parcialmente eficaz.

Escarro

n % n %
Sem prejuízo 1 50,0% 1 33,3%
Funções orofaríngeas >0,999 (F)
N 1 50,0% 1 33,3%
Deglutição Lentificada >0,999 (F)
S 1 50,0% 2 66,7%
reduzida 2 100,0% 1 33,3%
presente 2 66,7%
Atraso do reflexo da ausente 2 100,0% 1 50,0%

>0,999 (F)
79
Escarro
n % n %
Penetração líquido não 2 100,0% 3 100,0% ***
não 1 50,0% 3 100,0%
Penetração espessado 0,400 (F)
sim 1 50,0%
não 1 50,0% 3 100,0%
Penetração pastoso 0,400 (F)
sim 1 50,0%
Aspiração líquido não 3 100,0%

0,100 (F)
não 3 100,0%
Aspiração pastoso 0,100 (F)
sim 2 100,0%
Momento aspiração durante silente 1 50,0% 0,082
NA 3 100,0%
não 1 33,3%
sim 2 100,0% 2 66,7%
não 1 33,3%
sim 2 100,0% 2 66,7%
não 1 50,0% 2 66,7%
Resíduo CO >0,999 (F)
sim 1 50,0% 1 33,3%
não 2 100,0%
Resíduo DL 0,100 (F)
sim 3 100,0%
Resíduo PE não 2 100,0% 3 100,0% ***
discreto 1 50,0% 1 33,3%
intenso 1 33,3%
MC 1 50,0% 2 66,7%
Fase Oral >0,999 (F)
N 1 50,0% 1 33,3%
leve 1 33,3%
Grau de Disfagia >0,999 (F)
severa 2 100,0% 2 66,7%
80
5 DISCUSSÃO
Welch et al. (1993) referiu que nos pacientes com atraso para iniciar a deglutição
faríngea, a manobra de flexão de pescoço aumenta o espaço valecular, permitindo que
o alimento deglutido permaneça na valécula antes do início do disparo da deglutição,
reduzindo assim, o risco de aspiração. De acordo com este autor, a postura de queixo
para baixo favorece uma posição mais posterior para a base de língua, sendo efetiva
para os pacientes que apresentam redução do contato de base de língua com parede
posterior de faringe.
Logemann (1983) pesquisou que a manobra de flexão de pescoço é indicada para

indivíduos com atraso para iniciar a deglutição faríngea, com fechamento laríngeo
reduzido e com redução na retração de base de língua. Para os pacientes que
apresentam atraso para iniciar a deglutição faríngea, esta postura evita a aspiração
antes da deglutição, pois possibilita o acúmulo de alimentos nos espaços valeculares,
evitando sua entrada prematura nas vias aéreas.
A análise da manobra de flexão de pescoço (tabela 3), quando considerados os

pacientes com disfagia neurogênica e mecânica, revelou que houve relação entre a
eficácia desta manobra e as variáveis “funções orofaríngeas” e “grau de disfagia”.
Assim, quanto maior o grau de prejuízo das funções orofaríngeas e quanto mais grave
o grau da disfagia, menor a eficácia dessa manobra. Ao considerar os grupos DN
(tabela 20) e DM (tabela 12) separadamente, notou-se que o impacto do prejuízo das
funções orofaríngeas foi maior no grupo DN, com significância estatística.
De fato, os prejuízos das funções orofaríngeas relacionados à redução do contato

de base de língua com parede posterior de faringe, a deglutição lenta caracterizada
pela redução importante do movimento ântero-posterior de língua e o atraso para iniciar
a deglutição faríngea caracterizam uma disfagia grave. Estas manifestações podem
influenciar negativamente no sucesso da manobra de flexão de pescoço, uma vez que
81
o tempo de trânsito oral aumentado e o atraso para iniciar a deglutição faríngea podem
ocasionar escape precoce para a hipofaringe antes da deglutição, aumentando as
chances de aspiração laríngea antes da deglutição.
Estes achados concordam com os de Gonçalves e Vidigal (1999) e com os de

Shanahan et al. (1993). De acordo com estes autores, o escape precoce para a região
dos recessos piriformes pode influenciar a não eficácia da manobra de flexão de
pescoço.
Outra variável que influenciou a eficácia da manobra de flexão de pescoço foi o

atraso para iniciar a deglutição faríngea (tabela 3). Apesar de os resultados não
mostrarem significância estatística, verificou-se que o atraso leve tornou a manobras de
flexão de pescoço 38,5% eficaz e o atraso moderado, 23,1% eficaz. O atraso grave
tornou a manobra de flexão de pescoço não eficaz em 11,8% das vezes. O atraso ou
ausência do início da deglutição faríngea é caracterizado pela redução ou ausência do
limiar de excitabilidade da laringe. Pacientes com estas manifestações apresentam
movimentação dissincrônica ou ausência de elevação laríngea com riscos importantes
de broncoaspiração do alimento.
Os estudos de Gonçalves e Vidigal (1999); Logemann (1983) e Welch et al.

(1993) corroboraram com os de Veis e Logemann (1985), Chen et al. (1990) e Horner
et al. (1991), uma vez que para esses autores, o paciente com atraso importante para
iniciar a deglutição faríngea apresenta riscos importantes de aspiração antes e após a
deglutição, devido ao prejuízo na sensibilidade laríngea e às estases em hipofaringe
respectivamente.
A manobra de flexão de pescoço mostrou-se mais eficaz no grupo DN (tabela

20). Observou-se que neste grupo a manobra foi 78,6% eficaz e 65,0% parcialmente
eficaz. No grupo DM (tabela 12), a manobra de flexão de pescoço foi 54,2% não
eficaz.
A não eficácia demonstrada pelo grupo DM diante da manobra de flexão de

pescoço pode ser explicada pelo fato deste grupo ser composto em sua maioria por
82
pacientes submetidos à cirurgia de orofaringe (30%) e à cirurgia de laringe (45%) –

tabela 1. Apesar de tal manobra ser indicada para pacientes com atraso do disparo do
reflexo da deglutição e para pacientes com contato reduzido de base de língua com
parede posterior da faringe, é de fundamental importância que o paciente submetido à
tal manobra possua vedamento labial presente, adequado controle motor oral e
principalmente sensibilidade de orofaringe, a fim de reduzir as chances de um possível
escape prematuro. Pacientes com tumores de orofaringe, normalmente são submetidos
à ressecções retromolares. Neste tipo de tratamento cirúrgico é contra-indicada a
manobra de flexão de pescoço, devido ao aumento do risco de escape nasal e
aspiração do alimento antes e durante a deglutição.
McCabe et al. (2009), Lewin et al. (2001) e Nagaya et al. (2004) referiram em
sua revisão de literatura que a manobra de flexão de pescoço não é muito utilizada em
pacientes com disfagia orofaríngea mecânica. Segundo estes autores, as manobras
realizadas com mais freqüência nesta população são as de rotação de pescoço e a de
inclinação de pescoço.
Gonçalves e Vidigal (1999) não corroboraram com McCabe et al. (2009). Para
elas, os pacientes submetidos à ressecção cirúrgica de cabeça e pescoço são mais
beneficiados pelas manobras de proteção de via aérea.
A função orofaríngea, no que diz respeito à mobilidade e força das estruturas

orais interferiram na eficácia da manobra de flexão de pescoço, com relevância
estatística para o grupo DN. Verificou-se que tal manobra foi 54,5% não eficaz nos
pacientes com prejuízo médio das funções orofaríngeas (tabela 20). O grupo DN
envolveu uma amostra de pacientes com doenças neurológicas adquiridas e outras
degenerativas. Como manifestações, é comum observar que estes pacientes
apresentam alteração da mobilidade espontânea da musculatura oral, com ausência ou
restrição da mobilidade de lábios, língua e bochechas. Tais manifestação acarretam em
alterações na fase oral da deglutição e consequentes prejuízos na fase faríngea da
deglutição.
83
Gonçalves e Vidigal, 1999 referiram que é necessário que os pacientes

apresentem tônus e mobilidade de lábios adequados para que não haja escape extra-
oral do alimento durante a flexão do pescoço. Os pacientes com redução da constrição
faríngea e controle lingual reduzido não se beneficiam desta manobra.
Nagaya et al. (2004) corroborou com Gonçalves e Vidigal (1999), uma vez que em
seus estudos uma população com disfagia neurogênica não obteve bom desempenho
com a manobra de flexão de pescoço. Os resultados sugeriram que esta manobra é
ineficaz para alguns pacientes, em particular àqueles com redução de força muscular e
redução do controle neuromotor.
Com relação à penetração e aspiração de alimentos, os resultados mostraram

(tabela 3) que a manobra de flexão de pescoço foi mais eficaz para evitar a aspiração
durante a deglutição da consistência líquida (41,7%). A manobra mostrou-se bastante
eficaz nos pacientes com penetração da consistência líquida em goles fracionados
(55%) e durante a deglutição de goles livres (15,4%). A eficácia da manobra de flexão
de pescoço para a consistência líquida pode ser explicada pelo fato desta manobra
proporcionar aumento do espaço valecular e consequente redução da entrada da via
aéra, proporcionada pela aproximação das cartilagens aritenóideas com a epiglote.
Estes achados concordam com os de Shanahan et al. (1993), que demonstraram

em seus estudos que a postura de flexão de pescoço aumentou a segurança durante a
deglutição nos pacientes que aspiravam líquidos.
Para a consistência líquido espessado e pastosa a manobra de flexão de pescoço

mostrou-se mais não eficaz (tabela 3). Para a penetração do líquido espessado,
verificou-se que a manobra foi 59,1% não eficaz. Diante da penetração da consistência
pastosa, verificou-se que a manobra foi parcialmente eficaz e não eficaz em 50% das
vezes. A não eficácia da manobra de flexão de pescoço para a eliminação da aspiração
das consistências líquido pastosa e pastosa pode ser explicada pelo fato de o aumento
do espaço valecular, proporcionado pela manobra de flexão de pescoço, facilitar o
acúmulo de estases na região da valécula e a aspiração após a deglutição.
84
Os achados da não eficácia da manobra de flexão de pescoço para a eliminação

da aspiração das consistências líquido espessada e pastosa concordam com os de
Ashford et al. (2009), Logemann et al. (2008) e Robbins et al. (2008), que citaram que a
manobra de flexão de pescoço é menos eficaz durante a deglutição de líquido fino
quando comparada com a deglutição de líquidos espessados sem a utilização da
manobra.
No grupo de pacientes com disfagia mecânica, (tabela 12), houve relação

estatisticamente significante, p=0,017, com relação à penetração da consistência
líquida espessada, mostrando não eficácia em 81,8% dos casos. Como a população
com disfagia mecânica manifestou maior alteração das funções orofaríngeas, acredita-
se que houve piora da ejeção oral nas consistências espessadas principalmente nos
pacientes glossectomizados, uma vez que esta população apresenta alteração de fase
oral, com redução do movimento ântero-posterior de língua e redução do contato com a
parede posterior de faringe.
A manobra de flexão de pescoço exige maior força de base de língua, o que os

glossectomizados parciais geralmente não possuem. No caso das ressecções parciais
de laringe, a penetração e/ou aspiração durante a deglutição de alimentos, dificilmente
será eliminada exclusivamente com manobras posturais.
Estes achados concordaram com os de Cook (1998) e Gonçalves e Vidigal (1999)

que referiram que devido ao prejuízo do fechamento laríngeo nas disfagias mecânicas,
há necessidade de incluir manobras de proteção de via aérea a fim de eliminar ou
reduzir os riscos de penetração e/ou aspiração.
Com relação à presença de resíduos, verificou-se (tabela 3) que a manobra de

flexão de pescoço foi mais parcialmente eficaz para a quantidade moderada (80%) de
resíduos em valécula (85%), recessos piriformes (55%) e dorso de língua (55%). Os
resultados mostraram que os resíduos em cavidade oral são os menos eliminados com
esta manobra (37,5%). Os resultados parcialmente eficazes na eliminação dos
resíduos em valécula e recessos piriformes podem ser explicados pelo fato de a
85
manobra de flexão de pescoço aumentar o espaço valecular e favorecer a entrada de

alimentos em seu interior. Para a eliminação total dos resíduos nesta região, a
elevação laríngea não deve estar comprometida.
Kahrilas (1992) afirmou em seu estudo que durante a deglutição, a laringe e a

faringe elevam-se aproximadamente 2 cm, provocando um estreitamento e
encurtamento dos recessos piriformes. De acordo com este autor, a manobra de flexão
de pescoço favorece o estreitamento dos recessos piriformes prejudicando a
eliminação dos possíveis resíduos.
A manobra de extensão de pescoço foi mais utilizada pelos pacientes com

disfagia mecânica (tabela 4), cuja eficácia foi maior (75%) quando comparada com os
pacientes com disfagia neurogênica (50%). Uma possível explicação para estes
achados é o fato de os pacientes glossectomizados e com cirurgias de assoalho de
boca necessitarem de manobra compensatória para facilitar o trânsito oral do alimento.
Logemann (1983) corroborou com Gonçalves e Vidigal (1999), que citaram que a
manobra de extenção de pescoço é mais freqüentemente utilizada por pacientes com
disfagia orofaríngea mecânica, especificamente nos casos submetidos à ressecção
parcial de língua, a fim de melhorar o tempo de trânsito oral.
Com relação à variável deglutição lentificada, a manobra de extensão de

pescoço mostrou-se mais parcialmente eficaz e eficaz, com 75% e 100% de
aproveitamento respectivamente. A eficácia desta manobra para tal variável é
explicada pelo fato de a extensão cervical facilitar o trânsito oral do alimento,
principalmente nos pacientes com tempo de trânsito oral aumentado e com atraso para
iniciar a deglutição faríngea. Entretanto, a manobra de extensão de pescoço deve ser
usada com cautela, pois o risco de aspiração é maior para a consistência líquida. Nos
pacientes com redução do controlo motor oral e com alteração importante da
sensibilidade de orofaringe, tal manobra pode ser associada com outra que garanta a
proteção de via aérea inferior.
86
Lazarus (2000), confirma que a manobra de extensão de pescoço beneficia os

pacientes com alteração importante no trânsito oral do alimento e que tal manobra é
indicada para pacientes que demonstram dificuldades em ejetar o bolo da cavidade oral
para a faringe.
A tabela 5 mostra a eficácia da manobra de rotação cervical. Houve relação

estatisticamente significante para a variável estado mental completo, ou seja, de
acordo com os resultados, a manobra de rotação cervical foi 93,3% menos eficaz nos
pacientes com estado mental completo. Isso demonstra que a eficácia desta manobra
não depende da compreensão e entendimento da manobra por parte do paciente.
Verificou-se que esta manobra foi mais utilizada pelo grupo com disfagia
neurogênica (tabela 5) e, na maioria dos casos, mais parcialmente eficaz (61,5%). Nos
pacientes com disfagia mecânica, a manobra de rotação cervical foi ineficaz em 60%
das vezes. O que pode explicar o insucesso desta manobra na população com disfagia
mecânica é o fato de uma parte dos pacientes terem realizado radioterapia. A
quantidade de ciclos e a intensidade da radiação provocam fibrose da musculatura
intrínseca e extrínseca da laringe, restringindo assim, os movimentos necessários para
a realização da manobra de rotação cervical.
Estes achados concordam com os de Logemann (1983) e Logemann (1993) que

referiu em seus estudos que a manobra de rotação cervical para o lado pior, desvia o
alimento para o lado não comprometido no caso das disfagias neurogênicas, e auxilia
no fechamento, com redução de gap glótico, no caso das disfagias mecânicas.
A análise da eficácia da manobra de rotação cervical para a eliminação dos

resíduos, não mostrou relação estatisticamente significante para nenhuma das
classificações da disfagia. Entretanto, verifica-se (tabela 5) que tanto para o grupo DN
quanto para o DM, esta manobra mostrou-se parcialmente eficaz para a retirada de
resíduos em valécula (76,9), recessos piriformes (69,2%) e dorso de língua (53,8%).
Os estudos de Logemann (1983;1993) citaram benefícios da manobra de rotação

cervical na eliminação de estases em hipofaringe após a deglutição. De acordo com
87
esta autora, tal manobra beneficia os pacientes com disfagia neurogênica que
apresentam alterações musculares unilaterais, como nos casos de alteração faríngea
unilateral, que resulta em estases de resíduo no lado afetado.
A manobra de inclinação cervical não mostrou relação estatisticamente

significante para nenhum tipo de disfagia. Verificou-se que esta manobra (tabela 6)
não foi eficaz para prevenir aspiração/penetração laríngea. Observou-se que nos
pacientes com disfagia mecânica e com fase oral muito comprometida esta manobra foi
não eficaz em 55,6% das vezes. O grau de disfagia mostrou resultados semelhantes
nos dois tipos de disfagia, ou seja, nos pacientes com disfagia severa esta manobra foi
mais ineficaz (66,7%). Com relação à eliminação dos resíduos nas disfagias mecânicas
e neurogênicas, esta manobra mostrou-se parcialmente eficaz para a eliminação dos
resíduos em valécula (66,7%) e não eficaz para a eliminação dos resíduos em
recessos piriformes (55%) e em cavidade oral (44,4%).
Nos pacientes com ressecções em orofaringe, espera-se alteração do controle

motor oral, com possível escape prematuro para hipofaringe antes da deglutição.
Nestes casos, o paciente é instruído a colocar o alimento, já com a cabeça inclinada,
do lado não comprometido da cavidade oral. Para assegurar que não haja aspiração
antes da deglutição, o paciente pode ser instruído a realizar manobras de proteção de
via aérea. No presente estudo, nenhum paciente com penetração e/ou aspiração que
realizou a manobra de inclinação cervical foi instruído a realizar, simultaneamente,
manobra de proteção de via aérea.
Este achado concorda com o de Logemann (1993) que descreveu a manobra de

inclinação cervical como uma manobra que faz com que o alimento se direcione para
baixo, pelo mesmo lado, tanto na cavidade da boca quanto na faringe. De acordo com
esta autora, acabeça já deve estar inclinada quando o alimento é colocado na boca.
Caso contrário, o alimento irá em direção ao lado comprometido.
A manobra de deglutição com esforço (tabela 7) não mostrou diferença

estatisticamente significante para nenhum dos tipos de disfagia. Entretanto, os
88
resultados mostraram que na disfagia mecânica, esta manobra foi menos eficaz. Na
disfagia neurogênica muitas variáveis não foram avaliadas estatisticamente devido
ausência itens para comparação. A função da manobra de deglutição com esforço é
promover o aumento do movimento posterior da base da língua e melhorar a limpeza
do bolo na valécula. A não eficácia da manobra nos pacientes com disfagia mecânica
pode ser explicada pelo fato de 30% da amostra ser constituída por pacientes com
ressecções de orofaringe. Este tipo de cirurgia reduz consideravelmente a pressão
intra-oral durante a deglutição, o que impossibilita a realização da manobra de
deglutição com esforço. Outro fator importante que pode ter influenciado o insucesso
da manobra de deglutição com esforço no grupo DM é a radioterapia, uma vez que a
radiação promove a redução do contato da base de língua com a parede posterior da
faringe e, em muitos casos o processo inflamatório da musculatura culmina com dor
durante a deglutição, o que inviabiliza a execução correta da manobra.
Pauloski, Logemann (2000) estudaram pacientes submetidos à cirurgia de

cavidade oral e orofaringe e que foram irradiados, observou-se que o impacto da língua
com a parede posterior de faringe como mecanismo de limpeza faríngea é essencial,
mas não suficiente para uma efetiva limpeza faríngea. E que a duração do contato da
base de língua com a parede posterior de faringe é também necessária para uma
adequada pressão do bolo para a faringe.
Verificou-se que a manobra de deglutições múltiplas não foi eficaz nos pacientes
com resíduos em recessos piriformes (75%), porém mostrou-se mais eficaz na
população com comprometimento leve de fase oral (60,6%). A quantidade de resíduos
pode ter influenciado a não eficácia da manobra.
O grau de disfagia (tabela 8), mostrou relação estatisticamente significante. Nos

pacientes com disfagia grave a manobra foi não eficaz em 75% das vezes. Verificou-se
que quanto mais leve o grau da disfagia, mais eficaz tornou-se a manobra de
deglutições múltiplas. A ausência de atraso ou o atraso leve para iniciar a deglutição
faríngea aumenta a eficácia da manobra, uma vez que torna possível a sucessão de
89
deglutições em curto espaço de tempo, o que reduz os riscos do alimento ser aspirado
antes da deglutição, por escape prematuro, ou após a deglutição, por estases.
Estes achados concordam com os de Toledo et al. (2005) e McCabe et al. (2009)
que estudaram associações de manobras de proteção de via aérea e de limpeza a fim
de reduzir os riscos de aspiração laríngea e de minimizar as estases.
O resultado da análise da disfagia mecânica mostrou relação estatisticamente

significante para o atraso para iniciar a deglutição faríngea. A manobra é mais eficaz
quanto menor o atraso para iniciar a deglutição. Os pacientes com ausência de atraso
para iniciar a deglutição faríngea mostraram eficácia na manobra de 83,3%. Conforme
aumenta o atraso, piora a eficácia. Nos casos onde o atraso foi grave a não eficácia foi
de 66,7%. A ausência de atraso para iniciar a deglutição faríngea permite a realização
de deglutições sucessivas a fim de eliminar as estases em cavidade oral e hipofaringe.
Estes achados concordam com os de Behlau et al. (2000) que citam que as
deglutições secas, ou deglutições múltiplas, limpa a faringe na tentativa de se evitar a
aspiração após a deglutição, ou seja, pós-deglutição, removendo-se eventuais
resíduos. Após a deglutição, a laringe não se encontra mais protegida, e eventuais
resíduos alimentares, com o auxílio da força da gravidade, podem deslocar-se
penetrando a laringe. Quando o paciente apresentar condições de ingerir líquidos com
segurança, tal limpeza pode ser realizada com alguns goles.
Na disfagia neurogênica, verificou-se que a manobra de deglutições múltiplas foi

não eficaz para os pacientes com aspiração de líquido espessado (66,7%), com
relação estatisticamente significante e não eficaz para os pacientes com aspiração da
consistência pastosa. O fato desta manobra de limpeza não ter sido eficaz para
eliminação da aspiração de líquido espessado e pastoso mostra que tal manobra não
tem o objetivo de eliminar aspiração durante a deglutição, e sim, de eliminar resíduos
em hipofaringe que podem ser aspirados antes ou após a deglutição.
Estes achados concordam com o estudo de Toledo et al. (2005) que demonstrou
que a manobra de deglutições múltiplas usada de maneira isolada, não elimina
90
aspiração laríngea. Para reduzir os riscos de aspiração é necessário incluir no

processo terapeutico, manobras de proteção de vias aéreas e associá-las às
manobras de limpeza.
A análise da variável presença de resíduos mostrou relação estatisticamente

significante nos pacientes com resíduos em recessos piriformes, com ineficácia de
100%. A quantidade de resíduos, nos pacientes com disfagia neurogênica, também foi
uma variável estatisticamente significante com manobra parcialmente eficaz em 92,3%
dos casos. A não eficácia da manobra de deglutições múltiplas nos pacientes com
disfagia neurogênica, que tiveram resíduos concentrados em recessos piriformes, pode
ser explicada pela quantidade de resíduos nesta região, visto que os pacientes com
grande quantidade de resíduos não obtiveram sucesso nesta manobra.
A manobra de pigarro (tabela 17 e 24) mostrou relação estatisticamente

significante quando as disfagias mecânica e neurogênica foram analisadas
separadamente.
A análise da disfagia mecânica (tabela 17) indicou que a manobra de pigarro, foi
eficaz para eliminar os resíduos em dorso de língua (75%). Nas disfagias neurogênica
(tabela 24), esta manobra mostrou-se parcialmente eficaz para a eliminação de
resíduos em quantidade moderada. Já a manobra de escarro (tabela 10) não mostrou
diferenças estatisticamente significantes para nenhum dos tipos de disfagia. Essas
duas manobras de limpeza são utilizadas com a finalidade de eliminar resíduos da
entrada das vias aéreas e/ou recessos faríngeos. A eficácia da manobra de escarro
nos pacientes com disfagia mecânica e com resíduos em base de língua pode ser
explicada pelo fato desta manobra ser seguida de deglutição. A não eficácia da
manobra de escarro nos pacientes com disfagia neurogênica pode ser explicada pelo
fato destes pacientes manifestaram fraqueza da musculatura orofaríngea e
insuficiência respiratória em aproximadamente 50% dos casos de doenças
neurológicas, assim como dificuldades na execução desta manobra.
91
Estes achados concordam com os de Gorson e Ropper (2001), que referiram que
a manobra de escarro exige mobilidade e força da musculatura faríngea.
A tabela 11 mostra a eficácia da manobra de tosse. Houve relação

estatisticamente significante em relação ao tipo de disfagia. A manobra de tosse
mostrou-se eficaz (100%) e parcialmente eficaz (80%) nos pacientes com disfagia
mecânica, ao passo que na disfagia neurogênica a manobra mostrou-se não eficaz em
69,2% dos casos.
Para esta mesma manobra, verificou-se que a variável aspiração de líquido

espessado foi estatisticamente significante. A manobra mostrou-se parcialmente eficaz
(80%) para os pacientes que aspiraram esta consistência.
O resíduo em valécula apresentou relação estatisticamente significante durante a

realização da manobra de tosse. Verificou-se que a manobra foi não eficaz para os
pacientes com resíduos em valécula (84,6%). Estes achados podem ser explicados
pelo fato de os processos de respiração e deglutição compartilharem muitas estruturas
e funções comuns.
McCabe et al. (1998) relatou que os pacientes com doença neurológica

apresentaram fraqueza respiratória, o que pode favorecer os episódios de penetração
laríngea, aspiração traqueal e causar riscos de pneumonia aspirativa.
Os estudos de Groher (2004) corroboraram com os de McCabe et al. (1998).

Nas doenças neurológicas, assim como no processo de envelhecimento há muitas
mudanças na função pulmonar que podem afetar o tempo de interação entre a
deglutição e respiração. Se as complicações pulmonares interferirem na capacidade do
paciente em manter a via aérea fechada por um tempo suficiente para que o bolo
passe com segurança para o esôfago, a deglutição pode ser afetada de maneira
negativa. Em algumas doenças há perda de elasticidade pulmonar e redução da
capacidade vital, com conseqüente redução da capacidade de tosse e de proteção das
vias aéreas.
92
6 CONCLUSÕES
Do estudo realizado, pudemos concluir que:
As variáveis “grau de disfagia”, “funções orofaríngeas”, “quantidade de resíduos”, “local

dos resíduos” e “atraso para iniciar a deglutição faríngea” foram fatores preditivos para
redução da eficácia das manobras da deglutição realizadas neste estudo.
93
7 ANEXOS
Anexo 1
94
Anexo 2
PROTOCOLO DE ANAMNESE DOS DISTÚRBIOS DA DEGLUTIÇÃO DE ADULTOS

Profa. Responsável: Dra. Maria Inês Gonçalves
Nome: Idade: Data do exame: ___/___/___

Encaminhamento: Telefone:
Avaliador:
Diagnóstico:
Neuro  Mecânico – Funcional 

 Trauma  Cabeça/Pescoço:  Lgcto Parcial Vertical  Glossectomia parcial  Bucofaringectomia
 AVC  Lgcto Parcial Horizontal  Glossectomia total  Radioterapia
 Demência  Lgcto total  Pelveglossectomia  Quimioterapia
 Parkinson  Pelveglossomandibulectomia  Retromolar
 Espasmo cricofaríngeo
 RGE / hérnia
 Megaesôfago
 Distúrbio da motilidade  Outro: _______________________________
Queixa:
HPMA:
Estado Mental: habilidade para responder instruções

 completa  dificuldade média  dificuldade severa  ausente
Funções e estruturas orofaríngeas:
 sem prejuízo  prejuízo médio  prejuízo severo  prejuízo total
Habilidade para realizar as manobras (quando solicitado):

 100% do tempo  75% do tempo 50% do tempo  0 – 25% do tempo
Traqueostomia
 não
 sim:  metálica
 plástica (n.º____________): cuff  não  sim:  insuflado  desinsuflado
válvula de fala  não  sim
Alimentação atual
Nutrição oral:  ausente  parcial  total
VO:  líquida  líquido engrossada  pastosa  semi-sólida  sólida
Outras:  SNG  SNE  gastrostomia  jejunostomia  parenteral
Em fonoterapia:  não  sim obs:
Deglutição lentificada:  não  sim
 líquido  pastoso  semi-sólido  sólido
Necessita de líquido para auxiliar a deglutição:  não  sim
Deglute 3 ou + vezes para limpeza total:  não  sim: vezes
Limpa a garganta após as refeições:  não  sim
 pigarro  escarro
Compensação na deglutição:  não  sim

 alternar líquidos e
sólidos
 cabeça inclinada  cabeça virada
 direita  esquerda  direita  esquerda
 pescoço fletido  pescoço estendido
Engasgos freqüentes:  não  sim
 todas as refeições  todos os dias  algumas vezes por
semana
95
 esporadicamente  todas as consistências

 sólido  semi-sólido  pastoso  líquido
Tosse quando engasga:  não  sim
Sufocamento durante o  não  sim
engasgo:
Sensação de estase alimentar:  não  sim
 boca  garganta
Voz fraca/molhada após a alimentação:  não  sim
Tempo médio para cada refeição:  20’  40’  1h  +1h
Dificuldade para deglutir comprimidos:  não  sim
 comprimidos  drágeas  cápsulas
Dor à deglutição:  não  sim
Regurgitação do alimento:  não  sim
 boca  nariz
Perda de peso:  não  sim há quanto tempo
Mudança de dieta  não  sim
recentemente:
 sólido p/ semi-sólido  sólido p/ pastoso  sólido p/ líquido
 semi-sólido p/ pastoso  pastoso p/ líquido
Tosse voluntária:  não  sim
 eficaz  não eficaz
Necessidade de pigarrear  não  sim
constantemente
Azia/queimação:  não  sim
 sempre  ocasional
Ingestão de alimentos condimentados  não  sim
Respiratório  não  sim
 asma  tosse crônica  cianose  ruído (estridor)  pneumonia:
 nenhum episódio
 um episódio
 dois episódios
 mais de dois episódios
Fumo  não  sim  ex-fumante
a
há quanto tempo  < 5a  5a  10ª  10 a 20  >20ª
Álcool  não  sim  ex-alcoólatra
há quanto tempo  < 5a  5a  10ª  10 a 20a  >20ª
O que gosta de beber?  fermentadas  destiladas
Freqüência/dia  5 doses  > 5 doses  1 garrafa  >1 garrafa
Acha que bebe muito?  não  sim
Alguém fala que bebe muito?  não  sim
A bebida atrapalha seu  não  sim
trabalho?
Sono  normal  alterado
 sensação de aperto  ronco  apnéia  acorda várias vezes  acorda c/ falta de ar
Prótese dentária  não  sim
 superior inferior  parcial total  adaptada  não adaptada
Fala (disartria e inteligibilidade)  normal  alterada
 75 a 100% inteligível
Fonação (qualidade vocal molhada/soprosa)
 normal  soprosidade discreta  soprosidade e voz molhada  afônica e voz molhada
Nutrição/Hidratação
Apresenta ingestão oral suficiente em cada refeição
 75 a 100%  50 a 75%  25 a 50%  0 a 25%
Apresenta habilidade para ingerir líquidos
 75 a 100%  50 a 75%  25 a 50%  0 a 25%
Obs:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
96
Anexo 3
ESTUDO DINÂMICO DA DEGLUTIÇÃO POR IMAGEM – EDDI
Paciente:
Completo: sim não Sonolento: sim não Cooperativo: sim não
Postura: sentado cadeira cadeira de rodas maca colo orotostática
com colete com halo
Consistências e quantidades:
LF 13 5 10 20 gole livre
LE 13 5 10 20 gole livre
P 3 5
S B PQ outro__________________________________
Utensílios: copo colher seringa canudo
I – ESTUDO ORO-FARÍNGEO
VISÃO LÁTERO-LATERAL
Elevação laríngea ausente presente
reduzida adequada
Reflexo não sim
tempo de disparo _____ segundos
classificação do atraso 1 s - normal
2 a 5 s - leve
97
6 a 10 s - moderada
> 10 s - grave
Penetração laríngea não sim
LF 1 3 5 10 20 gole livre
LE 1 3 5 10 20 gole livre
P 3 5
S B PQ outro________________________
sem resposta pigarro tosse expectoração
elimina com deglutição subseqüente
Aspiração não sim
LF 1 3 5 10 20 gole livre
LE 1 3 5 10 20 gole livre
P 3 5
S B PQ outro__________________________________
momento antes durante depois da deglutição
Resíduo ndn
cavidade oral discreto moderado intenso
dorso língua discreto moderado intenso
valéculas discreto moderado intenso
recessos piriformes D E discreto moderado intenso
VISÃO ÂNTERO-POSTERIOR
98
Assimetrias sim não
descida do bolo E D
sulco lateral E D
valéculas E D
recessos piriformes E D
adução ppvv boa incompleta
MANOBRAS FACILITADORAS (E = eficazes; NE = não eficazes)
Flexão de pescoço
Extensão de pescoço
Rotação cervical D E
Inclinação cervical D E
Manobra de Mendelsohn
Manobra com esforço
Múltiplas deglutições
Deglutições com esforço
Deglutição supraglótica
Deglutição super-supraglótica
Pigarro
Tosse
Escarro
Outras__________________________________________________________
99
II – ESTUDO ESOFÁGICO
ndn
hérnia refluxo E-E refluxo G-E ondas terciárias
osteófitos sindesmófitos acalásia divertículo
lentidão dilatação
outros_____________________________________________________________
Observações
OPINIÃO
CONDUTA SUGERIDA
100
8 REFERÊNCIAS
Aguilar NV, Olson ML, Shedd DP. Rehabilitation of deglutition problems in patients with
head and neck cancer. Am J Surg. 1979 Oct;138(4):501-7.
Ashford J, McCabe D, Wheeler-Hegland K, Frymark T, Mullen R, Musson N, Schooling

T, Hammond CS. Evidence-based systematic review: Oropharyngeal dysphagia
behavioral treatments. Part III--impact of dysphagia treatments on populations
with neurological disorders. J Rehabil Res Dev. 2009;46(2):195-204.
Ayuse T, Ayuse T, Ishitobi S, Kurata S, Sakamoto E, Okayasu I, Oi K. Effect of reclining

and chin-tuck position on the coordination between respiration and swallowing.
J Oral Rehabil. 2006 Jun;33(6):402-8.
Behlau M, Gielow I, Gonçalves MI, BRASIL O. Disfonias por Câncer de Cabeça e

Pescoço. In: BEHLAU, M. O Livro do Especialista. Rio de Janeiro: Revinter;
2005. p. 213-268.
Boliart TR, López FO, Espinosa DG, Rona RS, Guitart MB, Civit PC. Disfagia
orofaríngea em doentes que sofrem de esclerose múltipla. REV NEUROL.
2004; 39:707-710.
Brasil OOC. Laringectomias parciais verticais com reconstrução por retalho miocutâneo
de platisma: avaliação oncológica e funcional. [Tese de Doutorado pela Escola
Paulista de Medicina. São Paulo, 1994].
Bülow M, Olsson R, Ekberg O. Supraglottic swallow, effortful swallow, and chin tuck did
not alter hypopharyngeal intrabolus pressure in patients with pharyngeal
dysfunction. Dysphagia. 2002 Summer;17(3):197-201.
Carrara-de Angelis E. Deglutição, Configuração Laríngea, Análise Clínica e Acústica

Computadorizada da Voz de pacientes com Doença de Parkinson. [Tese de
Doutorado pela Escola Paulista de Medicina. São Paulo, 2000].
101
Chen MYM, Ott DJ, Peele VN. Oropharynx in patients with cerebrovascular
disease;evaluation with videofluoroscopic. Radiology,v.176,p.641-643,1990.
Cook IJ. Investigative techniques in the assessment of oral-pharyngeal dysphagia. Dig

Dis. 1998 May-Jun;16(3):125-33.
Crary MA, Carnaby Mann GD, Groher ME, Helseth E. Functional benefits of dysphagia
therapy using adjunctive sEMG biofeedback. Dysphagia. 2004
Summer;19(3):160-4.
Daniels S K; Brailey K, Priestly DH, Herrington LR, Weisberg LA, Foundas A.L.
Aspiration in patients with acute stroke. 1998 Jan; 79(1):14-9.
Ding R, Larson CR, Logemann JA, Rademaker AW. Surface electromyographic and
electroglottographic studies in normal subjects under two swallow conditions:
normal and during the Mendelsohn manuever. Dysphagia. 2002 Winter;17(1):1-
12.
Doyle PC. Foundations of voice and speech rehabilitation following laryngeal cancer.
Singular Publishing Group, Inc.,1994.85-95p.
Easterling C, Grande B, Kern M, Sears K, Shaker R. Attaining and maintaining isometric

and isokinetic goals of the Shaker exercise. Dysphagia. 2005 Spring;20(2):133-
8.
Ertekin C, Keskin A, Kiylioglu N, Kirazli Y, On AY, Tarlaci S, Aydoğdu I. The effect of

head and neck positions on oropharyngeal swallowing: a clinical and
electrophysiologic study. Arch Phys Med Rehabil. 2001 Sep;82(9):1255-60.
Estrela F, Elias V, Martins V. Reabilitação do paciente disfágico em cirurgia de cabeça

e pescoço. In: JACOBI, J.S. Disfagia. Avaliação e Tratamento. Rio de Janeiro:
Revinter,2003. 233-76.
Fujiu M, Logemann JA. Effect of a tongue-holding maneuver on posterior pharyngeal

wall movement during deglutition. American Journal of Speech-Language
Pathology, 1996;5:23-30
102
Furia CLB. Reabilitação fonoaudiológica das ressecções de boca e orofaringe. In:

Carrara – de Angelis, E.; Furia, C.L.B.; Mourão, L.F.; Kowalski L.P. A atuação
fonoaudiológica no câncer de cabeça e pescoço. São Paulo: Lovise, 2000.209-
19p.
Furkim AM, Carrara-de Angelis E. Organização de um Departamento de Reabilitação

de Voz, Fala e Deglutição. In: Carrara – de Angelis, E.; Furia, C.L.B.; Mourão,
L.F.; Kowalski L.P. A atuação fonoaudiológica no câncer de cabeça e pescoço.
São Paulo: Lovise, 2000. 142-147p.
Furkim AM. Fonoterapia nas Disfagias Neurogênicas. In: Furkim AM, Santini CS.
Disfagias Orofaríngeas. Carapicuíba: Pró-fono, 1999.p.209-19
Furkim AM, Mattana AV. Disfagias Neurogênicas: Terapia. In: ORTIZ, K.Z. Distúrbios
Neurológicos Adquiridos – Fala e Deglutição: Barueri: Manole, 2006. 282-297.
Gonçalves MIR, César SR. Disfagias Neurogênicas: Avaliação. In: ORTIZ, K.Z.
Distúrbios Neurológicos Adquiridos – Fala e Deglutição: Barueri: Manole, 2006.
258-281.
Gonçalves MIR, Vidigal MLN. Avaliação Videofluoroscópicas das Disfagias. In: In:
Furkim AM, Santini CS. Disfagias Orofaríngeas. Carapicuíba: Pró-fono,
1999.p.189-203
Gorson KC, Ropper AH. Guillain- Barré Syndrome. In : Cros D. Peripheral Neuropathy:
a pratical approach to diagnosis and management. Philadelphia, USA:
Lippincott & Wilkins; 2001.p.323-46.
Groher ME. Distúrbios da Deglutição em Idosos. In: Furkim AM, Santini CS. Disfagias
Orofaríngeas. Carapicuíba: Pró-fono, 1999.p.97-109
Hillel AD, Robinson LR, Waugh P. Laryngeal electromyography for the diagnosis and
management of swallowing disorders. Otolaryngol Head Neck Surg. 1997
Mar;116(3):344-8.
103
Hind JA, Nicosia MA, Roecker EB, Carnes ML, Robbins J. Comparison of effortful and
noneffortful swallows in healthy middle-aged and older adults. Arch Phys Med
Rehabil. 2001 Dec;82(12):1661-5.
Hiss SG, Huckabee ML. Timing of pharyngeal and upper esophageal sphincter
pressures as a function of normal and effortful swallowing in young healthy
adults. Dysphagia. 2005 Spring;20(2):149-56.
Horner J, Buoyer FG, Alberts MJ, Helms MJ. Dysphagia following brain-stem stroke.
Clinical correlates and outcome. 1. Arch Neurol. 1991 Nov;48(11):1170-3.
Johnston BT, Castell JA, Castell DO. Swallowing and esophageal function in
Parkinson’s disease. Am J Gastroenterol.1995;90:1741–1746.
Kahrilas PJ, Logemann JA, Krugler C, Flanagan E. Volitional augmentation of upper

esophageal sphincter opening during swallowing. Am J Physiol. 1991
Mar;260(3 Pt 1):G450-6.
Kahrilas PJ, Logemann JA, Lin S, Ergun GA. Pharyngeal clearance during swallowing:
a combined manometric and videofluoroscopic study. Gastroenterology. 1992
Jul;103(1):128-36.
Kahrilas PJ, Logemann JA, Lin S, Ergun GA. Pharyngeal clearance during swallow: a
combined manometric and videofluoroscopic study. Gastroenterology
1992;103:128-36
Langmore SE, Miller RM. Behavioral treatment for adults with oropharyngeal dysphagia.
Behavioral treatment for adults with oropharyngeal dysphagia. Arch Phys Med
Rehabil. 1994 Oct;75(10):1154-60.
Langmore SE: Endoscopic Evaluation and Treatment of Swallowing Disorders. New

York: Thieme: Thieme, 2001
Lazarus CL. Uso do procedimento clínico de deglutição modificada com bário para o
atendimento de pacientes disfágicos. IN: Carrara-de Angelis E. et al. A Atuação
104
da Fonoaudiologia no Câncer de Cabeça e Pescoço. São Paulo: Lovise, 2000.

p. 163-.169.
Lazarus C, Logemann JA, Gibbons P. Effects of maneuvers on swallowing function in a

dysphagic oral cancer patient. Head Neck. 1993 Sep-Oct;15(5):419-24.
Lazarus C, Logemann JA, Song CW, Rademaker AW, Kahrilas PJ. Effects of voluntary
maneuvers on tongue base function for swallowing. Folia Phoniatr Logop. 2002
Jul-Aug;54(4):171-6.
Lewin JS, Hebert TM, Putnam JB Jr, DuBrow RA. Experience with the chin tuck
maneuver in postesophagectomy aspirators. Dysphagia. 2001
Summer;16(3):216-9.
Logemann JA, Kahrilas PJ, Kobara M, Vakil NB. The benefit of head rotation on
pharyngoesophageal dysphagia. Arch Phys Med Rehabil. 1989 Oct;70(10):767-
71.
Logemann JA, Kaiser P, Hanson DG, Kahrilas PJ. Effects of two breath-holding
maneuvers on oropharyngeal swallow. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1996
Feb;105(2):123-31.
Logemann JA, Pauloski BR, Colangelo L, Lazarus C, Fujiu M, Kahrilas PJ. Effects of a
sour bolus on oropharyngeal swallowing measures in patients with neurogenic
dysphagia. J Speech Hear Res. 1995 Jun;38(3):556-63.
Logemann JA, Pauloski BR, Rademaker AW, Colangelo LA. Super-supraglottic swallow
in irradiated head and neck cancer patients. Head Neck. 1997 Sep;19(6):535-
40.
Logemann JA. Evaluation and treatment of swallowing disorders. Texas: Pro-ed, 1983.
Logemann JA. Therapy for oropharyngeal swallowing disorders. In: Perlman AL,
Schulze-Delrieu. Deglutition and its disorders. San Diego: Singular Publishing
Group, 1997. P.449-61
105
Logemann JA. A manual for the videofluoroscopic evaluation of swallowing. Texas: Pro-
ed, 1993.
Logemann JA. Therapy for oropharyngeal for swallowing disorders. In: Perlman AL,
Schulze – Delrieu. Deglutition and its disorders. San Diego: Singular Publishing
Group, 1997. P.449-61
Logemann JA. Treatment of oral and pharyngeal dysphagia. Phys Med Rehabil Clin N
Am. 2008 Nov;19(4):803-16, ix.
Martin BJ, Logemann JA, Shaker R, Dodds WJ. Normal laryngeal valving patterns
during three breath-hold maneuvers: a pilot investigation. Dysphagia.
1993;8(1):11-20.
McCabe D, Ashford J, Wheeler-Hegland K, Frymark T, Mullen R, Musson N, Hammond

CS, Schooling T. Evidence-based systematic review: Oropharyngeal dysphagia
behavioral treatments. Part IV--impact of dysphagia treatment on individuals'
postcancer treatments. J Rehabil Res Dev. 2009;46(2):205-14.
Mourão LF. Reabilitação Fonoaudiológica das Paralisias Laríngeas. IN: Carrara-de EA,
Furia CLB, Mourão LF, Kowalski LP. A atuação fonoaudiológica no câncer de
cabeça e pescoço. São Paulo: Lovise, 2000. 201-207p.
Nagaya M, Kachi T, Yamada T, Sumi Y. Videofluorographic observations on swallowing

in patients with dysphagia due to neurodegenerative diseases. Nagoya J Med
Sci. 2004 May;67(1-2):17-23.
Netto IP, Carrara-de EA, Barros APB. Princípio da Reabilitação das Disfagias
Orofaríngeas. In: Jotz GP, Carrara de EA, Barros APB. Tratado da Deglutição e
Disfagia no Adulto e na Criança. Rio de Janeiro: Revinter, 2009. P.330-341
Oda AL, Chiapetta ALML, REIS R. Neuropatias Periféricas. IN: Chiapetta ALML.
Doenças Neuromusculares, Parkinson e Alzheimer. São José dos Campos:
Pulso;2003.p.31-5.
106
Ohmae Y, Karaho T, Hanyu Y, Murase Y, Kitahara S, Inouye T. Effect of posture

strategies on preventing aspiration. Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho. 1997
Feb;100(2):220-6.
Ohmae Y, Logemann JA, Kaiser P, Hanson DG, Kahrilas PJ. Effects of two breath-
holding maneuvers on oropharyngeal swallow. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1996
Feb;105(2):123-31.
Oliveira ASB, Gabbai A. Doenças neuromusculares. IN: Prado FC, Ramos, J, Valle JR.
Atualização terapêutica: manual prático de diagnóstico e tratamento, 20 ª ed.
São Paulo: Artes Médicas;2001.p.815-26.
Oliveira ASB, Gabbai. Doenças neuromusculares. IN: Prado FC, Ramos, J, Valle JR.
Atualização terapêutica: manual prático de diagnóstico e tratamento, 20 ª ed.
São Paulo: Artes Médicas;2001.p.815-26.
Olsson R, Castell J, Johnston B, Ekberg O, Castell DO. Combined videomanometric

identification of abnormalities related to pharyngeal retention. Acad Radiol.
1997 May;4(5):349-54.
Ortiz KZ. Disartria. IN: ORTIZ KZ. Distúrbios Neurológicos Adquiridos – Fala e
Deglutição: Barueri: Manole, 2006. 54-72.
Pauloski BR, Logemann JA. Impact of tongue base and posterior pharyngeal wall
biomechanics on pharyngeal clearance in irradiated postsurgical oral and
oropharyngeal cancer patients. Head Neck 2000;22:120-31
Pinnington LL, Muhiddin KA, Ellis RE, Playford E.D. Noninvasive assessment of
swallowing and respiration in Parkinson’s disease. J Neurol 2000;247:773–777.
Potulska A, Friedman A, Krolicki L, Spychala A. Swallowing disorders in Parkinson’s

disease. Parkinsonism Relat Disord. 2003; 9:349–353.
Robbins J, Gensler G, Hind J, Logemann JA, Lindblad AS, Brandt D, Baum H, Lilienfeld
D, Kosek S, Lundy D, Dikeman K, Kazandjian M, Gramigna GD, McGarvey-
Toler S, Miller Gardner PJ. Comparison of 2 interventions for liquid aspiration
107
on pneumonia incidence: arandomized trial. Ann Intern Med. 2008 Apr

1;148(7):509-18.
Shaker R, Kern M, Bardan E, Taylor A, Stewart ET, Hoffmann RG, Arndorfer RC,
Hofmann C, Bonnevier J. Augmentation of deglutitive upper esophageal
sphincter opening in the elderly by exercise. Am J Physiol. 1997 Jun;272(6 Pt
1):G1518-22.
Shanahan TK, Logemann JA, Rademaker AW, Pauloski BR, Kahrilas PJ. Chin-down
posture effect on aspiration in dysphagic patients. Arch Phys Med Rehabil.
1993 Jul;74(7):736-9.
Toledo THS, Sugueno LA, Ferraz AR, Francesco RD. Análise do processo de
reabilitação fonoaudiológica em pacientes submetidos a laringectomia
supraglótica. Rev Cefac. 2005 São Paulo;7(1):29-33
Veis SL, Logemann JA. Swallowing disorders in persons with cerebrovascular accident.
Arch. Phys. Med.,v.66,p.372-375,1985.
Volonte MA, Porta M, Comi G. Clinical assessment of dysphagia in early phases of

Parkinson’s disease. Neurol Sci 2002; 23 Suppl 2:S121–S122.
Welch MV, Logemann JA, Rademaker AW, Kahrilas PJ. Changes in pharyngeal
dimensions effected by chin tuck. Arch Phys Med Rehabil. 1993 Feb;74(2):178-
81.
Witte U, Huckabee ML, Doeltgen SH, Gumbley F, Robb M. The effect of effortful
swallow on pharyngeal manometric measurements during saliva and water
swallowing in healthy participants. Arch Phys Med Rehabil. 2008
May;89(5):822-8.
Zawodny P, Sulikowski M, Kowalik S; Kowalczyk R, Halczy-Kowalik, L. Breathing

disorders after resection of structures in the oral cavity, throat and neck studied
by pulse oximetry examinations. Otolaryngol Pol. 2005; 59(3):365-71.
108
Abstract
Purpose: To determine which variables interfere with the swallowing action

effectiveness in patients with oropharyngeal dysphagia. Methods: We conducted a
survey of reports of the case history reports survey of the Protocols of Swallowing
Disorders in Adults and the lifting of the reports of the Study of Swallowing Dynamic
Imaging (EDDI) of 77 patients diagnosed with oropharyngeal dysphagia. We performed
three tests: the first considered the findings of examinations of a sample of 77 patients,
the second, the reports of 46 patients with neurogenic dysphagia and last, the 31
reports of patients with dysphagia mechanical. Results: We found statistically
significant variables for the maneuvers, flexion of the neck, multiple swallows, throat
clearing and coughing. The maneuver of neck flexion was 62.5% ineffective in patients
with dysphagia. The maneuver swallows multiple was less effective in 75% of cases in
patients with presence of residues in the hypopharynx. The maneuver swallows multiple
was 63.3% of the time ineffective in patients with compromised oral and 75% ineffective
in the group with severe dysphagia. In dysphagia mechanical maneuvers cough and
phlegm are influenced by variable amounts of waste, being the first, effective in 75% of
cases of residues in the dorsum of the tongue, and second, partially effective in front of
the waste in the vallecula. The maneuvers extension, tilt and neck rotation and
manipulation of swallowing esforlo showed no statistically relevant results.
Conclusions: The variables "functional dysphagia scale," oropharyngeal functions,
"quantities of residue exist”, and "delay to start the pharyngeal swallowing" were
predictive factors forreducing the effectiveness of swallowing maneuvers performed in
this study.

Estudo Das Manobras Da Deglutição Nas Disfagias Orofaríngeas

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MARIANA SACONATO

ESTUDO DAS MANOBRAS DA DEGLUTIÇÃO NAS

Tese apresentada à Universidade

ESTUDO DAS MANOBRAS DA DEGLUTIÇÃO NAS

Tese apresentada à Universidade Federal

Orientadora: Prof.ª Dr.ª Maria Inês Rebelo

Chefe do Departamento: Prof.ª Dr.ª Maria Cecília Martinelli Iório

Coordenadora do Curso de Pós-Graduação: Prof.ª Dr.ª Brasília Maria Chiari

ESTUDO DAS MANOBRAS DA DEGLUTIÇÃO NAS

Prof.ª Dr.ª : Maria Inês Rebelo Gonçalves

Prof.ª Dr.ª Lica Arakawa-Sugueno

Fga. Dr.ª Alethea Bitar Silva

Profª. Drª. Zelita Caldeira Ferreira Guedes

Fga. Drª. Kátia Alonso Rodrigues

Aos meus amados e presentes pais, Lucio Saconato e

À Profª Drª. Maria Inês R. Gonçalves, professora Adjunto do

À Fga. Silvia Cristina Marra, coordenadora do Departamento de

À minha querida irmã Juliana Saconato pelo companheirismo e

Ao meu cunhado Fabio Leite, pelo constante interesse e predisposição.

À Profª. Dra. Lica Arakawa-Sugueno, por ser uma excelente formadora,

Às fonoaudiólogas e amigas: Solange Calvitti, Letícia Tardivo e

SUMÁRIO ............................................................................................................ VIII

LISTA DE ABREVIATURAS ................................................................................ XIII

2 REVISÃO DE LITERATURA ...................................................................... 3

8 REFERÊNCIAS ..................................................................................... 100

ABSTRACT ........................................................................................................ 108

Tabela 1 – Caracterização da amostra quanto à classificação da disfagia .......... 24

AVE Acidente Vascular Encefálico

DNMS Doença do Neurônio Motor Superior

EES Esfíncter Esofágico Superior

ELA Esclerose Lateral Amiotrófica

EMS Eletromiografia de Superfície

LPHSG Laringectomia Parcial Horizontal Supraglótica

SGB Síndrome de Guillain-Barré

SNE Sonda Nasoenteral

TCE Traumatismo Cranioencefálico

Objetivo: Verificar quais variáveis interferem na eficácia das manobras da

Método: Realizou-se o levantamento de laudos dos Protocolos de Anamnese dos

Resultados: A manobra de flexão de pescoço mostrou-se ineficaz nos pacientes

Conclusões: As variáveis “grau de disfagia”, “funções orofaríngeas”, “quantidade

A abordagem fisiológica da reabilitação da disfagia visa normalizar, adaptar ou

Para garantir a eficácia do tratamento, as estratégias terapêuticas devem ser

As manobras posturais são as primeiras estratégias utilizadas durante a

A manobra de flexão de pescoço é a mais comum entre as posturais, assim como

As manobras de proteção de via aérea incluem as manobras supraglótica e

manobra, ressecção extensa de laringe, dificuldade para manter a apnéia, quantidade

Caso o paciente tenha sido submetido a um exame dinâmico da deglutição por

A fim de buscar melhores resultados, muitos clínicos utilizam manobras

As manobras posturais, de proteção de via aérea e de limpeza serão

2.1 Manobra de Flexão de Pescoço

Logemann (1983) referiu que a manobra de flexão de pescoço é indicada para

Horner et al. (1991) propuseram-se a estudar a especificidade e a sensibilidade

leito é imprecisa e oferece riscos ao paciente. A deglutição de líquido fino mostrou-se a

Kahrilas et al. (1992) em seus estudos, mediram as mudanças das dimensões

Shanahan et al. (1993) procuraram identificar as variáveis que influenciaram no

Welch et al. (1993) relataram que a postura de flexão de pescoço fornece

Welch et al. (1993) descreveram a postura de flexão de pescoço como uma

Olsson et al. (1997) observaram em um estudo que a manobra de flexão de

Logemann et al. (1997) comentaram em estudo que a manobra postural de flexão

Gonçalves, Vidigal (1999), citaram que a manobra de flexão de pescoço estreita

aspirativa é uma complicação comum neste tipo de população e a manobra de queixo

Nagaya et al. (2004) investigaram a especificidade das manobras posturais nas

Robbins et al. (2008) realizaram um estudo randomizado com uma amostra de