PROJETO ASBESTO AMBIENTAL EXPOSIO AMBIENTAL AO ASBESTO: AVALIAO DO RISCO E EFEITOS NA SADE

Processo CNPq N 420001/2006-9

RELATRIO FINAL

PESQUISADOR RESPONSVEL: Prof. Dr. Mrio Terra Filho - INCOR-HC-FMUSP PESQUISDOR EXECUTANTE: Prof. Dr. Ericson Bagatin - AST-DSC-FCM-UNICAMP

SO PAULO AGOSTO DE 2010

PROJETO ASBESTO AMBIENTAL

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EXPOSIO AMBIENTAL AO ASBESTO: AVALIAO DO RISCO E EFEITOS NA SADE Participantes do Projeto

Prof. Dr. Mario Terra-Filho Coordenador Principal Professor Associado da Disciplina de Pneumologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo FMUSP. Prof . Dr. Pedro Kunihiko Kiyohara Professor Associado do Departamento de Fsica da Universidade de So Paulo. Profa. Dra. Vera Luiza Capelozzi Chefe do Laboratrio de Histopatologia, Imuno da Universidade de So Paulo. Prof. Dr. Ericson Bagatin Coordenador Executante Professor Assistente da rea de Sade do Trabalhador - Departamento de Medicina Preventiva e Social - Universidade Estadual de Campinas Unicamp.
Prof. Dr. Satoshi Kitamura Professor Assistente da rea de Sade do Trabalhador - Departamento de Medicina Preventiva e Social - Universidade Estadual de Campinas Unicamp.

Prof. Dr. Luiz Eduardo Nery Professor Associado da Disciplina de Pneumologia da Universidade Federal de So Paulo Unifesp. Prof. Dr. Jos Alberto Neder Professor Titular da Disciplina de Pneumologia da Universidade Federal de So Paulo Unifesp. Prof. Reynaldo Tavares Rodrigues Professor Assistente do Departamento de Diagnstico por Imagem da Universidade Federal de So Paulo Unifesp. Dr. Kim Ir Sem Santos Teixeira Professor Adjunto do Departamento de Radiologia da Universidade Federal de Gois UFG Prof. Dra .Mirian Cruxm B Oliveira Instituto de Pesquisas Tecnolgicas IPT

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PROJETO ASBESTO AMBIENTAL EXPOSIO AMBIENTAL AO ASBESTO: AVALIAO DO RISCO E EFEITOS NA SADE Pesquisadores participantes e responsveis pela avaliao e seguimento dos indivduos includos na parte ambiental do projeto, nas respectivas cidades.
Prof. Dr. Marcelo Fouad Rabahi Goinia - GO Professor Adjunto de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Gois UFG. Prof. Francisco Hora de Oliveira Fontes Salvador - BA Professor Adjunto do Departamento de Medicina da Universidade Federal da Bahia UFBA. Dr. Fernando Luiz Cavalcanti Lundgren Recife - PE Mdico Pneumologista do Hospital Otvio de Freitas Recife PE. Prof. Dr. Ricardo Marques Dias Rio de Janeiro - RJ Professor Titular da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro, UNIRIO

Consultor Internacional: Dr. Eric J. Chatfield Chatfield Technical Consulting Limited

Prof. Dr. Mario Terra Filho Coordenador Principal

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NDICE
Participantes do Projeto I - Introduo II Questes de Pesquisa 1 AVALIAO AMBIENTAL 1.1 - Resumo 1.2 Introduo ii 1 6 7 7 9 10 10 11 11 11 11 12 13 13 14 14 15 17 20 20 21 25 36 36 38 38 39 43 44 45 49 49 50

1.3 Mtodos
1.3.1- Populao de Estudo

1.3.2 - Seleo das Moradias

1.3.3 - Coleta de Ar Ambiente 1.3.3.1 - Mtodo de Coleta de Amostras de Ar 1.3.3.2 - Equipamentos Utilizados 1.3.3.3 - Parmetros Utilizados na Coleta 1.3.3.4 - Mtodo de anlise das amostras de ar 1.3.3.4.1 - Descrio do Mtodo de Anlise 1.3.4 Descrio dos Procedimentos Operacionais 1.3.4.1- So Paulo 1.3.4.2 - Goinia 1.3.4.3 - Salvador, Recife e Rio de Janeiro 1.4 Resultados 1.4.1 - Avaliao da Exposio s Fibras de Asbesto 1.4.2 - Ambiente Interno 1.4.2 - Ambiente Externo 1.4.2 - Avaliao Clinica, Funcional Respiratria e Radiolgica dos Moradores das Habitaes com Telhas de Cimento-Amianto 1.4.2.1 - Caractersticas Gerais da Amostra Avaliada 1.4.2.2 - Anlise das Condies de Moradia 1.4.2.2.1 - Quanto Caracterizao das Moradias 1.4.2.2.2 - Quanto ao Tempo de Moradia em Residncias Cobertas por Telhas de Fibrocimento 1.4.2.2.3 - Quanto ao Tempo de Permanncia nas Moradias Atuais 1.4.2.2.4 - Quanto s Condies de Cobertura 1.4.2.3 - Caractersticas Clnico-funcionais da Amostra Avaliada 1.4.2.4 - Caractersticas Radiogrficas e Tomogrficas 1.4.2.4 .1 - Quanto s Alteraes Pleurais 1.4.2.4 .2 - Quanto s Alteraes Parenquimatosas iv

1.5 - Discusso 1.5.1 - Avaliao da Exposio 1.5.2 - Avaliao dos Efeitos na Sade 1.5.3 - Limitaes do Estudo 1.6 - Concluses 2 AVALIAO OCUPACIONAL 2.1 - Resumo 2.2 Introduo 2.2.1 - O Incio da Minerao 1940 2.2.2 - A Mina de Canabrava 2.3 Mtodos 2.3.1 - Populao de Estudo 2.3.2 - Avaliao Clnica e Ocupacional 2.3.3 - Avaliao Radiolgica 2.3.4 - Avaliao Tomogrfica 2.3.5 - Avaliao Funcional 2.3.6 - Avaliao da Exposio Ocupacional 2.3.7 - Avaliao Mineralgica 2.4 - Resultados 2.4.1 - Anlise Transversal Projeto II 2.4.1.1 - Anlise Geral 2.4.1.1.1 - Interpretao Diagnstica 2.4.1.1.2 -Alteraes Parenquimatosas por Mtodo de Investigao 2.4.1.1.3 - Alteraes Pleurais por Mtodo de Investigao 2.4.1.1.4 - Alteraes Parenquimatosas e Pleurais por Grupo 2.4.1.2 - Anlise Intra-Grupos 2.4.1.2.1 - Grupo I 2.4.1.2.2 - Grupo II 2.4.1.2.3 - Grupo III (A e B) 2.4.2 - Anlise Longitudinal (Intra-Grupos) 2.4.2.1 - Progresso Tomogrfica 2.4.2.1.1 - Grupo I 2.4.2.1.1.1 - Grupo I Por Categoria de Evoluo Tomogrfica 2.4.2.1.2 - Grupo II 2.4.2.1.2.2 - Grupo II Por Categoria de Evoluo Tomogrfica 2.4.2.1.3 - Grupo III (A e B) 2.4.2.2 - Progresso Radiogrfica 2.4.2.2.1 - Parnquima 2.4.2.2.1.1 - Grupo I v

52 52 59 60 61 62 62 64 65 66 70 70 75 76 76 77 77 78 79 79 79 85 87 89 90 100 100 107 114 117 117 123 125 131 133 138 140 141 141

2.4.2.2.1.2 - Grupo II 2.4.2.2.1.3 - Grupo III (A e B) 2.4.2.2.2 Pleura 2.4.2.2.2.1 - Grupo I 2.4.2.2.2.2 - Grupo II 2.4.2.2.2.3 - Grupo III (A e B) 2.4.3 - Investigao os Indivduos com Cncer de Pulmo 2.4.4 - Avaliao da Exposio Ocupacional 2.4.4 .1 - Avaliao das Fibras Suspensas no Ar do Local do Trabalho 2.4.5 - Avaliao Petrogrfica - Mineralgica 2.5 - Discusso 2.5.1 - Anlise Transversal 2.5.2 - Anlise Longitudinal 2.5.3 - Contraste entre Achados Radiogrficos e Tomogrficos 2.5.3.1 - Avaliao Transversal 2.5.3.2 - Avaliao Longitudinal 2.5.4 - Limitaes do Estudo 2.6 - Concluses 2.7 - Referncias

144 145 147 147 149 151 153 155 155 155 156 156 157 158 158 160 162 163 166

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I INTRODUO O asbesto ou amianto, mesmo sendo utilizado h mais de 2.500 anos e uma das substncias qumicas mais estudadas, ainda enseja discusses e abordagens cientficas das mais relevantes. A evoluo do conhecimento sobre as repercusses da exposio ambiental e ocupacional deste mineral na sade humana, embora completando quase um sculo de pesquisas, ainda contempla incertezas e indefinies (1,2). A produo e a utilizao mundial, apesar da proposta do banimento, ainda da ordem de 2 milhes de toneladas por ano. O seu consumo ocorre principalmente nos pases em desenvolvimento nos quais os dados de morbi-mortalidade, bem como, o controle e a avaliao do risco da exposio, so incipientes. Desta forma, os agravos sade relacionados exposio ambiental e ocupacional ao asbesto, detectados e devidamente controlados nos pases desenvolvidos, devem merecer a ateno dos pesquisadores, na tentativa de estimar a real dimenso do problema em seus pases e assim proporem medidas de preveno, controles efetivos e pertinentes para cada realidade. Nesse sentido, vrios estudos longitudinais ou prospectivos foram realizados objetivando identificar o impacto dessas doenas nas comunidades que se expuseram a essa fibra. Entre os estudos longitudinais ou de coorte, de maior destaque na literatura, podemos citar o realizado por Selikoff e colaboradores
(3)

que,

avaliou cerca de 18.000 indivduos que trabalhavam com o isolamento trmico, nos Estados Unidos e Canad. Esse estudo de morbidade e mortalidade desenvolveu-se por mais de 30 anos, permitindo vrios outros achados tais como, a associao do tabagismo com essa exposio, estimativa da taxa de mortalidade, anlise sobre o diagnstico e prognstico nos portadores de mesotelioma (4,5,6). Outro estudo longitudinal de extrema relevncia vem sendo conduzido por McDonald e seus colaboradores
(7,8,9)

que, desde os anos 60, promovem o

seguimento de 12.000 trabalhadores das minas da Provncia do Quebec, Canad. Reavaliados especialmente em relao taxa de mortalidade padronizada para o cncer de pulmo e mesotelioma esta abordagem permitiu avanos significativos em 1

relao aos efeitos sade causados pelo asbesto. Assim pela anlise mineralgica do corpo do minrio das diversas minas daquela provncia, que apresentam concentraes diferentes dos tipos de fibras, procedeu-se anlise do tipo e nmero de fibras por grama de pulmo seco a fim de estimar a exposio cumulativa e sua eventual associao com as doenas decorrentes dessa exposio, especialmente o cncer de pulmo (10,11,12). Vrios outros estudos longitudinais foram realizados em diversos pases. Destacamos aqueles em que o nmero de trabalhadores avaliados bastante representativo para que se permita correlacionar a avaliao do risco e seus eventuais impactos na sade decorrentes da exposio a essas fibras, bem como consideram as diversas variveis; dose ou exposio cumulativa, tipo de fibra, associao com o consumo tabgico, tempo de latncia entre outras, como fundamentais para o entendimento da gnese dessas enfermidades. Nesse sentido, podemos nos referir ao estudo de De Klerk
(13),

na Austrlia, que avaliou 7000 trabalhadores da mina de

crocidolita de Wittenon, no perodo de 1943 a 1966, contemplando 23 anos de seguimento. Baseando-se nos achados de anormalidades no radiograma do trax puderam estabelecer associaes bem definidas nos casos de mesotelioma e asbestose. Fundamentado na observao da mortalidade at 1986, Berry (14) pode estimar, para o perodo de 1987 a 2020, um elevado nmero de mortes por mesotelioma entre aqueles trabalhadores. Naquele pas, foi registrada a maior incidncia anual de mesotelioma sendo de 36,5 casos por milho de homens e 5,8 por milho entre as mulheres. Na Alemanha, atravs de entrevistas e questionrios, observou-se que entre 839 homens com cncer de pulmo em 41% deles havia uma correlao com a exposio ao asbesto. Em 324 casos de mesotelioma tambm se pode estabelecer alguma relao com exposio a essa fibra, nos mais variados ramos de atividade (15). O Instituto Nacional de Sade da Frana, em sua publicao de 1996
(16),

referente aos efeitos sobre a sade devido aos principais tipos de asbesto, considera que de 5 a 7 % de todos os cnceres de pulmo so atribudos exposio

ocupacional a essas fibras. Relata ainda, a incidncia de 750 casos de mesotelioma por ano correspondendo, para 1996, a 17 casos por milho de pessoas por ano. Na Dinamarca, uma coorte de trabalhadores expostos ao campo magntico e ao asbesto foi avaliada. Cerca de 32.000 indivduos, com mais de 3 meses de exposio, foram acompanhados de 1968 a 1993 e observou-se um aumento do risco para cncer de pulmo e pleura (17). Em relao aos estudos que avaliam o impacto da exposio ambiental ao asbesto podemos citar os publicados pela Organizao Mundial da Sade
(18)

que,

baseados em dados de vrios pases desenvolvidos, destacam as medies de concentraes de fibras por centmetro cbico de ar (f/cc) em vrios locais de trabalho e no ambiente em geral. Assim, nesses vrios postos de trabalho, nos anos 70, as concentraes mdias eram de 20 fibras/cc sendo que, atualmente esses nveis so da ordem de 0,002 a 0,02 f/cc. No ambiente em geral a concentrao de fibras maiores que 5 micrmetros de comprimento medidas em vrios pases da Amrica do Norte, Europa, frica do Sul e Japo, variou entre 0,00005 a 0,02 fibras/cc. Em edifcios pblicos de alguns desses pases, que utilizaram asbesto em suas construes, as concentraes mdias foram de 0,00005 e 0,0045 fibras/cc. Uma

questo de pesquisa relativa a esses nveis de exposio ainda no est devidamente contemplada: qual o eventual efeito na sade decorrente desses nveis de exposio? Em relao exposio no-ocupacional, referente a indivduos residentes nos arredores das minas ou das instalaes industriais, podemos citar os estudos realizados na Itlia que avaliam, entre outros vrios aspectos, a mortalidade por neoplasias pleurais e sugerem que, mesmo em baixo nvel de exposio nas residncias e no ambiente em geral o risco para doenas asbesto relacionadas deve ser considerado
(19,20,21)

. No Canad, na provncia do Quebec, Camus e colaboradores

avaliaram as condies da exposio no-ocupacional e a ocorrncia de cncer de pulmo entre mulheres residentes nos arredores das minas daquela regio, no tendo sido evidenciado risco excessivo mensurvel de mortes por essa doena (22) .

No Brasil, a utilizao do asbesto iniciou-se em 1907, na cidade de Juiz de Fora-MG. Em 1940, iniciou-se com a explorao da mina de So Flix, no municpio de Poes, na Bahia, fechada em 1967, aps a descoberta de imensa jazida de crisotila no macio de Canabrava, norte do estado de Gois, hoje municpio de Minau. A mina de Canabrva, com produo em torno de 200 mil toneladas/ano, na ltima dcada, responsvel por situar o pas como um dos principais produtores e consumidores mundiais dessa fibra. Apesar de tantos anos de extrao e manipulao do asbesto em nosso meio, inexistem estudos que revelam o impacto dessa exposio entre a sua populao ambiental e ocupacionalmente exposta. Os primeiros estudos foram publicados entre os anos 50 e 80. Referem-se a descrio de casos isolados de trabalhadores da minerao e do fibro-cimento portadores de asbestose, cncer de pulmo e mesotelioma, em nmero bastante reduzido e sem critrios epidemiolgicos para serem comparados aos relatados na extensa literatura disponvel. Um dos primeiros relatos, de 1956, diz respeito a seis casos de trabalhadores com alteraes radiolgicas nas bases pulmonares, provavelmente asbestose, entre os mineiros de Nova Lima, Minas Gerais
(23).

No

mesmo ano, o servio de documentao do Ministrio do Trabalho, Indstria e Comrcio, publicou estudo sobre Condies de Trabalho em Mina e Usina de Amianto O problema da Asbestose. Em suas concluses finais descreve os achados de 65 radiografias do trax sendo que em 16 delas revelam alteraes compatveis com fibrose
(24,25) .

Nogueira e colaboradores (26), em 1975, citam um caso de asbestose

em trabalhador da indstria do fibro-cimento. Nesse mesmo ramo de atividade so descritos outros casos de doenas e alteraes radiolgicas entre os trabalhadores expostos ocupacionalmente a essa fibra (27,28,29,30). Em 1997, trs casos de mesotelioma com histria de exposio ocupacional e domstica ao asbesto foram descritos por De Capitani e colaboradores
(31).

Estudo

entre trabalhadores do fibrocimento para avaliao das doenas no malignas asbesto relacionadas mostrou significante associao de alteraes pleurais e da asbestose com o tempo de exposio e de latncia, bem como diminuio da capacidade vital e 4

do volume expiratrio forado no primeiro segundo associada com o aumento das alteraes radiolgica
(32).Assim,

apenas no perodo de 1997 a 2000 foi realizado o

primeiro estudo epidemiolgico, com metodologia de investigao cientfica adequada para esse tipo de estudo. Intitulado Projeto Asbesto Minerao Morbidade e Mortalidade Entre Trabalhadores Expostos ao Asbesto na Atividade de Minerao-1940-1996 objetivou estimar o perfil da morbidade e da mortalidade, entre os trabalhadores daquela atividade. Concludo em dezembro de 2000 e publicado em 2005(33), seus resultados e concluses respaldam a necessidade deste estudo prospectivo, pois retrataram apenas o momento da investigao. Finalmente, a maioria dos trabalhos publicados na literatura internacional baseia-se em estudos realizados principalmente nos pases da Amrica do Norte e Europa. Naqueles pases a exposio ambiental e ocupacional, especialmente na atividade de isolamento trmico, construo civil e de navios, era decorrente de mistura de asbestos, com doses elevadas da ordem de 400 a 800 fibras/cc. Assim, considerando-se que; todos os diferentes tipos de asbesto possuem propriedades qumicas e fsicas distintas e, consequentemente, apresentam toxicidade celular e molecular especficas; que os trabalhadores brasileiros foram expostos, basicamente, nas atividades de minerao, fibro-cimento e frico; que a magnitude do problema, especialmente em relao ao excessivo nmero de neoplasias decorrentes da exposio a esse mineral, conforme exposto anteriormente; que o Brasil utiliza o asbesto h um sculo, sendo o 3 ou 4 maior produtor mundial dessa fibra e que, sabidamente at os anos 80 as medidas efetivas de controle da exposio no ambiente em geral e nos postos de trabalho no tinham sido implementadas, indaga-se qual seria a repercusso em relao a avaliao do risco e os efeitos na sade para a populao ambiental e ocupacionalmente exposta a esse mineral.

II QUESTES DE PESQUISA

1 Avaliao do risco e os efeitos sade de residir em casas cobertas com telhas de cimento-asbesto e que nestas tenham residido por mais de 15 anos.

2 Avaliar o risco e os efeitos sade entre os trabalhadores, sabidamente expostos a vrios nveis de concentraes de fibras/cc na atividade de minerao, contrastando estes resultados, com os obtidos no Projeto Asbesto I Minerao.

Com a finalidade de facilitar a compreenso este relatrio ser dividido em duas partes: Avaliao Ambiental e Avaliao Ocupacional.

1 - AVALIAO AMBIENTAL
1.1 - RESUMO

As exposies ambiental extra-domiciliar urbana ao asbesto, assim como a intra-domiciliar, em moradias de grandes centros urbanos cobertas com telhas de cimento-amianto, so desconhecidas em nosso meio. Desta forma, este estudo objetiva fornecer subsdios para a quantificao da exposio ambiental urbana de fundo ao asbesto no Brasil (background exposure) bem como a exposio intradomiciliar em cinco capitais brasileiras nas condies acima descritas e seus possveis efeitos clnicos, funcionais e estruturais no sistema respiratrio. A exposio ambiental fibras com potencial patognico definido ( 5 m) foi quantificada (f/cc) atravs de Microscopia Eletrnica de Transmisso pela Chatfield Technical Consulting Limited (Canad) e pelo Laboratrio de Microscopia Eletrnica do Instituto de Fsica da USP, com descrio da presena ou no de fibras menores, sem potencial patognico definido (< 5 m), pelo laboratrio canadense. Em relao exposio ambiental intra-domiciliar, 21/22 (95,5 %) das amostras foram negativas para estruturas 5 m, com a amostra positiva (crisotila) indicando concentrao de 0,00083 f/cc. Similarmente, 22/25 (86,4 %) das amostras foram negativas para estruturas < 5 m, com as positivas indicando 2-3 estruturas de crisotila por amostra. No que concerne exposio ambiental extra-domiciliar, 25/30 (83,4 %) das amostras foram negativas para estruturas 5 m, com as amostras positivas (4 de crisotila e 1 de anfiblio) indicando concentraes de 0,00040-0,00086 f/cc. Similarmente, 25/30 (83,4 %) das amostras foram negativas para estruturas < 5 m, com as positivas indicando 1 estrutura de crisotila por amostra. O cotejamento de tais valores com os descritos na literatura internacional indica que as concentraes calculadas esto dentro dos intervalos encontrados nos grandes centros urbanos ocidentais. Em relao s avaliaes da amostra dos moradores estudados, no foram 7

encontradas alteraes clnicas, funcionais respiratrias e tomogrficas de alta resoluo, passveis de atribuio inalao ambiental fibras de asbesto. Portanto, nossos resultados indicam que: 1. a exposio ambiental intra e extra-domiciliar fibras de asbesto 5 m (com potencial patognico) e fibras < 5 m (sem potencial patognico), no momento da coleta das amostras (avaliao do risco), foi comparvel ao j descrito em grandes reas urbanas de diversos pases desenvolvidos; e dentro dos limites aceitveis de acordo com a Organizao Mundial de Sade e as agncias internacionais de controle da exposio. 2. no se observou, na amostra de moradores avaliados, evidncias de acometimento clnico e funcional respiratrio ou tomogrfico de alta resoluo passveis de atribuio exposio ambiental fibras de asbesto.

1.2 INTRODUO

Este projeto foi idealizado com o intuito de avaliar o risco e os seus eventuais efeitos na sade de indivduos ou trabalhadores expostos ambiental ao asbesto. As justificativas para a realizao do estudo esto relacionadas a algumas premissas como o desconhecimento, em nosso meio da exposio da populao em geral. O asbesto vem sendo utilizado no pas h um sculo, sendo o Brasil o 3 ou 4 maior produtor mundial dessa fibra e que, sabidamente at os anos 80 as medidas efetivas de controle da exposio no ambiente em geral e nos postos de trabalho no tinham sido implementadas. Assim, indaga-se qual a magnitude desse problema em nosso pas e qual seria a repercusso em relao avaliao do risco e os efeitos na sade para a populao ambientalmente exposta a esse mineral. Entendemos que os agravos sade relacionados exposio ambiental ao asbesto detectados nos pases desenvolvidos, devem merecer a ateno no nosso meio, na tentativa de estimar a real dimenso do problema e assim serem eventualmente propostas medidas efetivas de preveno. Portanto os, objetivos principais dessa parte do projeto, so o de avaliar as concentraes de fibras de asbestos no ambiente extra-domiciliar urbano e domiciliar, em moradias cobertas por telhas de cimento-amianto (sem forro e sem pintura), alm dos possveis efeitos de tal exposio no sistema respiratrio de uma amostra selecionada, com longo tempo de residncia (acima de 15 anos) em moradias com as caractersticas supracitadas.

1.3 MTODOS 1.3.1- POPULAO DE ESTUDO A metodologia de investigao est detalhada no projeto apresentado. Entretanto, algumas modificaes foram necessrias em decorrncia de limitaes oramentrias e de execuo. O mtodo de geoprocessamento espacial, preconizado pelo Instituto Nacional de Pesquisa Espacial-INPE, que identifica as Zonas Residnciais Unifamiliares Homogneas-ZRUFs alm de dispendioso, no estava disponvel para todas as localidades objeto do estudo e excederia a proposta oramentria. Assim, optou-se pela identificao das ZRUFs atravs da utilizao de levantamento aro-fotogrfico realizado pelas prefeituras das cidades envolvidas no projeto ou, quando na falta dessa informao, busca ativa em aglomerados urbanos, com apoio de lideres comunitrios, que preenchessem os critrios metodolgicos. Foram escolhidas cinco capitais: So Paulo, Goinia, Salvador, Recife e Rio de Janeiro que contemplam variveis ambientais e climticas distintas. Em So Paulo, as moradias cobertas com telhas de cimento-amianto foram identificadas atravs de levantamento aero-fotogrfico realizado pela Secretaria Municipal de Habitao. A comunidade de Paraispolis foi escolhida considerando a proximidade com as Universidades; o nmero de moradias (20 a 50.000) e de moradores (80 a 100.000) que preencheram os critrios de elegibilidade proposto na pesquisa. Em Goinia, Gois, aps consultas na Prefeitura Municipal, utilizando a mesma metodologia empregada em So Paulo, as ZRUFs foram identificadas em 29 bairros e realizadas coletas dos dados em 19 deles. Os demais aspectos metodolgicos foram mantidos. Em Salvador, Bahia, foi identificada a comunidade denominada Bairro da Paz, atravs de contato com lideres comunitrios que, aps entendimento da proposta da pesquisa, concordaram com a sua realizao. 10

Na cidade do Recife - PE, a comunidade selecionada foi o bairro Roda de Fogo, com apoio e aprovao dos lderes comunitrios. No Rio de Janeiro-RJ, o bairro selecionado para a coleta dos dados foi o de Santa Cruz, na zona oeste, na comunidade do Cesaro. 1.3.2 - SELEO DAS MORADIAS A coleta de amostra de ar para a determinao de concentrao de fibras de asbesto, foi realizada nas moradias com cobertura de telhas de cimento-amianto, com mais de 15 anos, que no tinham forro e no eram pintadas e apresentavam as piores condies de conservao. Foram selecionadas de 6 a 12 moradias em cada capital para a coleta das amostras em seus interiores. 1.3.3 - COLETA DE AR AMBIENTE A coleta de ar ambiente externo s moradias foi realizada em trs pontos (por exemplo: praa, ptio da igreja, unidade bsica de sade, escola), nos pontos cardeais e centrais das cidades e em local considerado como de baixo ndice de poluio atmosfrica (ponto de controle ambiental). 1.3.3.1 - Mtodo de Coleta de Amostras de Ar: A coleta de amostras de ar obedeceu o critrio estabelecido pelo Mtodo ISO 10312:2005 Ambiente air Determination of asbestos fibres Direct-transfer transmission electron microscopy method A amostra de ar coletada atravs de bombas de suco de alta vazo, utilizando filtros de membranas de policarbonato, de 25 mm de dimetro e com a porosidade de 0,4 m. 1.3.3.2 - Equipamentos Utilizados: Calibrador de Bombas DRYCAL DC Lite 12 K; Bombas de Amostragem de Ar SKX Leland Legacy; 11

 Cassetes plsticos de 25 mm de dimetro Millipore. Carto Absorvente Tipo AP-10 (PAD) de 25mm de dimetro Millipore; Membrana difusora de ster de celulose, porosidade de 5,0 m e 25 mm de dimetro; Membranas ISOPORE em Policarbonato, porosidade de 0,4 m e 25 mm de dimetro; Termo-higrmetro digital Marca MINIPA; Trips fotogrficos; Mangueiras de silicone 1.3.3.3 - Parmetros Utilizados na Coleta: Vazo nominal utilizada Tempo mdio de amostragem Volume mdio de ar coletado rea efetiva do filtro de membrana temperatura do ar Vazo da bomba umidade relativa do ar

8,0 l/min 480 minutos 3.840 litros 396,5 mm2 medida a cada hora medida a cada hora medida a cada hora

Observaes: a- As coletas foram realizadas em duplicata para efeito de controle da qualidade das anlises. Em algumas residncias, os filtros foram trocados algumas vezes em funo da quantidade de material particulado existente (saturao do filtro), de forma a totalizar as 8 (oito) horas de coleta. b- Em cada moradia amostrada, foram considerados os seguintes dados: O nmero de moradores, O nmero e o tipo de mveis existentes,

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 O tipo de cho, Tipo e nmero de animais domsticos; Movimentao de pessoas; Limpeza do ambiente e forma de execut-la; Fotografias, aps autorizao.

c- No primeiro semestre de 2008 (07 a 11/04/2008), recebemos a visita do Dr. Eric Chatfield, consultor internacional, que considerou adequado os equipamentos utilizados, bem como os procedimentos adotados nas coletas. Sugeriu a utilizao de uma membrana difusora sobre a membrana de policarbonato para se obter melhor distribuio do particulado. 1.3.3.4 - Mtodo de Anlise das Amostras de Ar: As amostras de ar coletadas sobre filtros, conforme descrito no item 2.3, foram submetidas anlise pelo mtodo de Microscopia Eletrnica de Transmisso (TEM), de acordo com o mtodo ISO 10312 1.3.3.4.1 - Descrio do Mtodo de Anlise: (ANEXO 1) Para a anlise das amostras foram seguidas as recomendaes descritas nos seguintes itens do Mtodo ISO: Recomendaes gerais, conforme itens 9.1 e 9.2 do mtodo; Preparao das amostras conforme itens 9.3 e sub-itens 9.3.1 a 9.3.4.; Contagens conforme prescrito nos itens 9.6 e 9.7.

Descrio das etapas de trabalho: Preparao das grades de suporte do TEM Grade suporte utilizado: Sigma Aldrich G4776-1VL (Grids for transmission electron microscopy, 200 mesh w/center mark);

13

Recobrimento do filtro lpor evaporao de carbono em alto vcuo conforme itens 7.3.5 e 7.4.3 do mtodo; Evaporador utilizado: Kinney Vacuum Modelo KSE-2 com vcuo 10-5 torr; Dissoluo do filtro e transferncia do material para filme suporte: Foi preparado utilizando o Jaffe washer, conforme descrito no item 7.3.7 utilizando o modelo da Fig.2 do referido mtodo. Solvente utilizado: 1-Methyl-2-pyrrolidone da Riedel-de Haen (Sigma Aldrich); Observao: Foram analisados 200-240 campos (grid openings) por grade; Equipamento utilizado: Microscpio Eletrnico de Transmisso Philips CM200 (200kV). 1.3.4 DESCRIO DOS PROCEDIMENTOS OPERACIONAIS 1.3.4.1- So Paulo

Em So Paulo, as moradias cobertas com telhas de cimento-amianto foram identificadas atravs de levantamento aero-fotogrfico realizado pela Secretaria Municipal de Habitao. A comunidade de Paraispolis foi escolhida considerando a proximidade com as Universidades; um bairro pertencente ao distrito de Vila Andrade, na zona sul paulistana. derivada da favela de Parasopolis, e tem uma populao estimada entre 80 e 100 mil pessoas. So 20 mil domcilios no bairro. (Figura 1) (http://pt.wikipedia.org/wiki/Parais%C3%B3polis) Com o apoio dos profissionais da sade da Unidade Bsica de Sade (UBS Paraispolis) foram selecionadas e treinadas 6 pessoas da comunidade para a identificao de moradias elegveis para a coleta de fibras e para a seleo dos moradores a serem submetidos avaliao clnica. Tambm foram escolhidas 2 pessoas para dar suporte tcnico s entrevistadoras quanto aos critrios de

14

elegibilidade dos moradores e das habitaes e para servirem de interlocutores entre as entrevistadoras e os coordenadores da pesquisa. O processo de treinamento consistiu, principalmente, de uma aula sobre os objetivos da pesquisa e o pblico alvo a ser atingido, seguida da explicao detalhada (item por item) dos questionrios da entrevista: 1) Entrevista Habitao e 2) Entrevista Morador. Aps a explanao foi aberto um perodo para

questionamentos de possveis dvidas. As atividades (contato inicial com a UBS, seleo e treinamento das entrevistadoras e tcnicas, trabalho de campo - entrevistas) na comunidade de Paraispolis iniciaram em Fevereiro/Maro de 2007. Por questes logsticas o atendimento mdico, avaliao radiolgica e de funo pulmonar (espirometria) foram iniciadas no final de Abril e encerradas em Julho de 2007. Em relao coleta de ar para a contagem de fibra no interior das residncias (indoor) foram elegidas as moradias com o pior cenrio de deteriorao das telhas de fibro-cimento (ver mtodos) (Figura 2) e tambm definidos os pontos externos dentro da comunidade (outdoor) (Figura 3) para a colocao do equipamento para a coleta de fibras no meio ambiente. Da mesma forma foram realizadas estas coletas nos pontos cardeais, num ponto central da cidade de So Paulo e em outro considerado como de baixo nvel de poluio atmosfrica, denominado como ponto neutro (Atibaia). 1.3.4.2 Goinia

Na capital Goinia - Gois, aps consultas na Prefeitura Municipal, esta forneceu um mapa da cidade contendo os bairros nos quais as casas tinham grande potencial de ocorrncia de coberturas com telhas de cimento-amianto, h mais de 15 anos. As ZRFUs foram identificadas em 29 bairros, sendo realizadas coletas dos dados em 19 deles. Os demais aspectos metodolgicos foram mantidos.

15

Para a realizao das entrevistas foram contratados 6 indivduos moradores nos respectivos bairros. Os mesmos foram treinados durante trs dias antes de sarem a campo para realizarem as entrevistas. Os entrevistadores percorreram as ruas dos bairros entrevistando os moradores das casas com coberturas de cimento-amianto, preenchendo um questionrio apropriado, explicando os termos da pesquisa e informando que caso fossem selecionados seriam convidados a participar do estudo, fazendo exames clnicos e radiolgicos numa clnica em Goinia. Com os questionrios em mos era feita uma triagem por um coordenador tcnico regional (que foi o mesmo para as cidades de Goinia, Salvador, Recife e Rio de Janeiro) que se reportava aos pesquisadores onde era feita a seleo definitiva dos elegveis. Uma vez selecionada a casa e/ou morador, o entrevistador voltava na residncia e informava que os mesmo haviam sido selecionados, confirmavam a sua participao e, caso a resposta fosse afirmativa, os exames eram agendados. Os moradores selecionados eram levados para escritrio da pesquisa (Figura 4), onde o coordenador fazia uma explanao, explicando os objetivos da pesquisa e os exames que iriam fazer. Para a coleta de ar ambiente, primeiramente, os entrevistadores solicitavam autorizao dos moradores para fotografar os telhados das casas - interno e externo cujas coberturas apresentavam sinais de exposio a intempries. Essas fotos eram encaminhadas para a empresa responsvel pela coleta das amostras e com base nestas fotografias e na anlise in loco, o domicilio era ou no considerado elegvel para a coleta de ar ambiente. (Figura 5) Em relao coleta de ar para a contagem de fibra no interior das residncias (indoor) foram elegidas as moradias para a colocao do equipamento para a coleta de fibras no meio ambiente. Da mesma forma foram realizadas estas coletas nos pontos cardeais, num ponto central da cidade de Goinia e em outro considerado como de baixo nvel de poluio atmosfrica, denominado como ponto neutro (Caldas Novas). 16

1.3.4.3 - Salvador, Recife e Rio de Janeiro

A escolha de um nico bairro nestas capitais para a realizao da pesquisa, foi uma deciso dos pesquisadores, com apoio dos parceiros regionais, por uma questo de logstica e de concentrao das atividades. Foram selecionados bairros com mais de 30 anos de existncia e com grandes quantidades de casas cobertas com telhas de cimento-amianto. A seleo dos moradores e das residncias obedeceram aos critrios definidos nos mtodos. Com a ajuda do mapa de cada cidade e sugestes de pessoas envolvidas no projeto e conhecedoras de cada capital foram escolhidos os seguintes bairros: em Salvador, o Bairro da Paz; em Recife, a Comunidade Roda de Fogo, no Bairro de Torres; e no Rio de Janeiro, a Comunidade do Cesaro e o hangar do Zeppelin, no Bairro de Santa Cruz. (Figura 6) A coordenao da pesquisa localizava e visitava o Conselho de Moradores, fazia contato com seu Presidente e solicitava uma reunio com todos os conselheiros para explicar os objetivos do Projeto. Nesta reunio, o Projeto era amplamente discutido entre os presentes e todas as questes inerentes a sua execuo eram esclarecidas. Na reunio era solicitado emprstimo de salas nas dependncias do prdio do Conselho de Moradores para uso nas atividades de campo e realizao dos exames clnicos e de funo pulmonar. Todas as pessoas envolvidas no desenvolvimento do Projeto foram contratadas na prpria comunidade. Os moradores eram informados que caso fosse descoberto alguma doena de pulmo, estes seriam acompanhados nos Servios de Pneumologia de cada cidade sede do Projeto. No final da reunio lavrava-se uma ATA, contendo todos os itens discutidos e acordados, que era assinada por todos os presentes. Em cada capital eram recrutados entre 10 a 12 pessoas, indicadas pelo Conselho de Moradores, todos residentes nas comunidades onde seria feita a pesquisa. Os entrevistadores foram treinados durante trs dias antes de sarem a

17

campo para realizarem as entrevistas. O coordenador de campo acompanhava as equipes de entrevistadores em suas atividades. Concludos os trabalhos das entrevistas foram selecionadas 4 pessoas, entre os entrevistadores, que iriam participar das atividades de agendamento, recepo e acompanhamento para fazer os exames. Os entrevistadores portando crach grande e visvel e vestindo camiseta branca, percorriam as ruas dos bairros/comunidades entrevistando os moradores das casas com coberturas de cimento amianto, preenchendo um questionrio apropriado, explicando os termos da pesquisa e informando que caso fossem selecionados seriam convidados a participar do estudo. Com base nos questionrios, os pesquisadores faziam a seleo dos moradores que estavam aptos a participarem da pesquisa. Da mesma forma como aconteceu em Goinia , os entrevistadores solicitavam autorizao dos moradores para fotografar os telhados das casas - interno e externo cujas coberturas apresentavam sinais de exposio a intempries e com base nas fotografias e nos tempos de uso dos telhados, a casa era selecionada para fazer coleta de ar ambiente. Em relao coleta de ar para a contagem de fibra no interior das residncias (indoor) foram elegidas as moradias e tambm definidos os pontos externos dentro da comunidade (outdoor) para a colocao do equipamento para a coleta de fibras no meio ambiente. Da mesma forma foram realizadas estas coletas nos pontos cardeais, num ponto central de cada cidade e em outro considerado como de baixo nvel de poluio atmosfrica, denominado como ponto neutro (Salvador Praia do Forte; Recife Porto de Galinhas; Rio de Janeiro Recreio dos Bandeirantes). Destacamos que na cidade do Rio de Janeiro alm das coletas habituais foram realizadas algumas amostras no interior de um galpo da Base area de Santa Cruz que foi utilizado para abrigar o dirigvel Zeppeling em 1935. Esse hangar ainda hoje coberto com telhas de fibro-cimento daquela poca, ou seja, mais de 70 anos em uso. (Figura 7) A entrega dos laudos nestas cidades ocorreu da seguinte forma: os laudos que tinham algum comentrio ou quando existia a necessidade de acompanhamento, os 18

mesmos foram entregues e explicados seus resultados aos moradores pelo Coordenador executante do Projeto, numa sala no Conselho de Moradores. Os laudos normais foram entregues pelo coordenador de campo da pesquisa em companhia de um entrevistador residente na comunidade.

19

1.4 RESULTADOS 1.4.1 - AVALIAO DA EXPOSIO S FIBRAS DE ASBESTO O quadro abaixo sumariza as amostras previstas e efetivamente coletadas em cada um dos pontos previamente definidos nos Mtodos.

Quadro 1 Nmero de amostras programadas e colhidas em cada local. Nmero de amostras Previstas Realizadas Ambiente Ambiente Ambiente Ambiente Interno Externo Interno Externo 6 3 24 6 0 1 0 4 3 0 6 0 5 12 6 0 14 0 0 1 0 2 5 10 6 3 12 6 1 2 5 10 6 4 8 5 0 1 0 2 5 10 6 4 8 6 0 1 0 1 5 12

Locais

Nmero de casas

S.Paulo (etapa I) 12 Atibaia, SP S.Paulo (etapa 2) * 3 S.Paulo (Pontos Cardeais) * Goinia, GO 7 Caldas Novas, GO Goinia (PCardeais) Salvador, BA * 6 Praia do Forte, Salvador * Salvador (PCardeais) * Recife, PE* 8 Porto de Galinhas, PE* Recife (PCardeais)* Rio de Janeiro, RJ* 8 Recreio* Rio de Janeiro (PCardeais) + Base Area* (*) Amostras coletadas com a utilizao da membrana difusora; PCardeais = 4 pontos cardeais mais ponto central.

20

1.4.2 - Ambiente Interno Os dados compilados abaixo, retirados diretamente dos Relatrios Tcnicos da Chatfield Technical Consulting Limited, indicam que 21/22 (95,5 %) das amostras foram negativas para estruturas 5 m, com a amostra positiva (crisotila) indicando concentrao de 0,00083 f/cc. Similarmente, 22/25 (86,4 %) das amostras foram negativas para estruturas < 5 m, com as positivas indicando 2-3 estruturas de crisotila por amostra. Os dados apresentados pelo Laboratrio de Microscopia Eletrnica do Instituto de Fsica da USP (ANEXO 2), entretanto, indicam que nenhuma fibra 5 m foi evidenciada nas amostras de coleta ambiental interna.

SALVADOR 6 AMOSTRAS DOMICILIARES NEGATIVAS

SO PAULO 2 AMOSTRAS DOMICILIARES COM FIBRAS < 5 m

22

RECIFE 8 AMOSTRAS DOMICILIARES NEGATIVAS

RIO DE JANEIRO 1 AMOSTRA DOMICILIAR POSITIVA/ 7 AMOSTRAS NEGATIVAS

23

RIO DE JANEIRO DETALHAMENTO DA AMOSTRA DOMICILIAR POSITIVA

24

RIO DE JANEIRO 1 AMOSTRA DOMICILIAR COM FIBRAS < 5 m

1.4.2 - Ambiente Externo

Os dados compilados abaixo, retirados diretamente dos Relatrios Tcnicos da Chatfield Technical Consulting Limited, indicam que 25/30 (83,4 %) das amostras foram negativas para estruturas 5 m, com as amostras positivas (4 de crisotila e 1 de anfiblio) indicando concentraes de 0,00040-0,00086 f/cc. Similarmente, 25/30 (83,4 %) das amostras foram negativas para estruturas < 5 m, com as positivas indicando 1 estrutura de crisotila por amostra. Os dados apresentados pelo Laboratrio de Microscopia Eletrnica do Instituto de Fsica da USP (ANEXO), 25

entretanto, indicam que nenhuma fibra 5 m foi evidenciada nas amostras de coleta ambiental externa.

SO PAULO 2 AMOSTRAS EXTERNAS POSITIVAS/ 7 AMOSTRAS NEGATIVAS

26

DETALHAMENTO DA AMOSTRA EXTERNA POSITIVA CETESB-OESTE (03-SP)

27

DETALHAMENTO DA AMOSTRA EXTERNA POSITIVA TERM SANTO AMARO (05-SP B)

28

SO PAULO 1 AMOSTRA EXTERNA COM FIBRAS < 5 m

SALVADOR 1 AMOSTRAS EXTERNA POSITIVA 2 AMOSTRAS NEGATIVAS

29

DETALHAMENTO DA AMOSTRA EXTERNA POSITIVA SALVADOR CENTRO DE SADE) EXTERNO

30

RECIFE 1 AMOSTRAS EXTERNA POSITIVA/ 4 AMOSTRAS NEGATIVAS

DETALHAMENTO DA AMOSTRA EXTERNA POSITIVA RECIFE CANAL DO CAVOCO

31

RECIFE/PORTO DE GALINHAS PONTOS CARDEAIS/NEUTROS 7 AMOSTRAS NEGATIVAS

RIO DE JANEIRO 1 AMOSTRA EXTERNA POSITIVA/5 AMOSTRAS NEGATIVAS

32

DETALHAMENTO DA AMOSTRA EXTERNA POSITIVA RIO DE JANEIRO PRAA 42

33

RIO DE JANEIRO 2 AMOSTRAS EXTERNAS COM FIBRAS < 5 m

34

SUMRIO GERAL DO RESULTADO DA AVALIAO DAS AMOSTRAS POR MICROSCOPIA ELETRNICA DE TRANSMISSO Chatfield Technical Consulting Limited, Canada N Domiciliares
5 m Negativas Positivas Sta.Cruz RJ-03 < 5 m Negativas Positivas Sta.Cruz RJ-04 So Paulo-EC08 So Paulo-EC09 21 (95,5%) 1 (4,5%) X Crisotila 19 (86,4%) 3 (19,6%) X Crisotila Crisotila Crisotila X 0,00083 X NQ NQ NQ X 2 estruturas X 1 estrutura 2 estruturas 3 estruturas

Tipo

Concentrao (f/cc)

Comentrios

Extra-domiciliares
5 m Negativas Positivas Cetesb-Oeste-SP Term S. Amaro-SP Salvador CS. BA Recive Cavoco, PE St. Cruz 42, RJ < 5 m Negativas Positivas Pq Ibirapuera -SP Salvador CS. BA St. Cruz, 42, RJ Largo Machado RJ St. Cruz, Galpo, RJ NQ: No Quantificado 25 (83,4 %) 5 (16,6 %) X Crisotila Crisotila Crisotila Anfiblio Crisotila 25(83,4 %) 5 (16,6 %) X Crisotila Crisotila Crisotila Crisotila Crisotila X 0,00084 0,00084 0,00040 0,00086 0,00042 X NQ NQ NQ NQ NQ X 1 estrutura 1 estrutura 3 estruturas 1 estrutura 3 estruturas X 1 estrutura 1 estrutura 1 estrutura 1 estrutura 1 estrutura

1.4.2

AVALIAO

CLINICA,

FUNCIONAL

RESPIRATRIA

RADIOLGICA DOS MORADORES DAS HABITAES COM TELHAS DE CIMENTO-AMIANTO. 1.4.2.1 - Caractersticas Gerais da Amostra Avaliada Foram entrevistados 550 indivduos (130 homens (23,6 %) e 420 mulheres (76,4), distribudos homogeneamente nas 5 capitais avaliadas (Tabela 1), com idade variando entre 25 e 87 anos. Observou-se que mais de 3/4 dos avaliados tinham idade entre 30 e 60 anos (Tabela 2 e histograma correspondente), portanto em fase laborativa.

Tabela 1. Distribuio de gnero por capital avaliada.

36

Tabela 2. Distribuio etria.

Abreviaturas: 1= 18-30 anos; 2= 31-40 anos; 3= 41-50 anos; 4= 51-60 anos; 5= 61-70 anos; 6= 71-80 anos; 7= acima de 80 anos

Abreviaturas: 1= 18-30 anos; 2= 31-40 anos; 3= 41-50 anos; 4= 51-60 anos; 5= 61-70 anos; 6= 71-80 anos; 7= acima de 80 anos

37

1.4.2.2 - Anlise das Condies de Moradia 1.4.2.2.1 - Quanto Caracterizao das Moradias

As tabelas 3 a 6 demonstram que a moradia tpica era sem forro, de alvenaria (95,2 %), trrea (93,1 %) e tendo 2 a 5 moradores por residncia (70%).

Tabela 3. Freqncia do tipo de construo.

Tabela 4. Freqncia do tipo de casa.

38

Tabela 5. Freqncia do nmero de moradores por residncia.

1.4.2.2.2 - Quanto ao Tempo de Moradia em Residncias Cobertas por Telhas de Fibrocimento. A tabela 6 demonstra que mais de 80% dos entrevistados informou residir entre 10 e 30 anos na moradia atual. Entretanto, 2 / 3 dos avaliados havia morado anteriormente em residncias semelhantes habitualmente por at 20 anos (Tabela 7). Desta forma, o tempo total de residncia em casas cobertas por telhas de fibrocimento variou tipicamente entre 20 e 40 anos (em aproximadamente 75% dos casos) (Tabela 8). A tabela 9 apresenta as medidas de tendncia central e disperso de tais variveis, indicando que a mediana de moradia atual, prvio e total foi 20, 15 e 34 anos, respectivamente.

39

Tabela 6. Tempo de moradia na residncia atual.

Abreviaturas: 1= 0-10 anos; 2= 10-20 anos; 3= 20-30 anos; 4= 30-40 anos; 5= 40-50 anos.

40

Tabela 7. Tempo de moradia em residncia prvia com telhas de fibrocimento.

Abreviaturas: 1= 0-10 anos; 2= 10-20 anos; 3= 20-30 anos; 4= 30-40 anos; 5= 40-50 anos; 6= 50-60 anos.

41

Tabela 8. Tempo TOTAL de moradia em residncia com telhas de fibrocimento.

Abreviaturas: 2= 10-20 anos (MENOR VALOR DE 15 ANOS); 3= 2030 anos; 4= 30-40 anos; 5= 40-50 anos; 6= 50-60 anos; 7= 60-70 anos; 8= 70-80 anos.

42

Tabela 9. Mdia (desvio padro, DP) e mediana (variao interquartil, VIQ) dos tempos de moradia em residncia com telhas de fibrocimento.

1.4.2.2.3 - Quanto ao Tempo de Permanncia nas Moradias Atuais. A tabela 10 demonstra que mais de 80% dos entrevistados permanecia pelo menos 10 horas dirias na moradia, sendo que a condio de idade superior a 30 anos e pelo menos 15 de moradia foi encontrada em mais de 93% dos avaliados (Tabela 11).

Tabela 10. Tempo mdio de permanncia diria na moradia.

43

Tabela 11. Freqncia da condio idade superior a 30 anos e pelo menos 15 de moradia.

1.4.2.2.4 - Quanto s Condies de Cobertura Mais de 75% dos entrevistados afirmaram que a residncia estava coberta por telhas de fibrocimento h mais de 15 anos (Tabela 12), o que parece ser compatvel com uma mediana de moradia na residncia atual de 20 anos (Tabela 6). De acordo com a avaliao subjetiva das condies de conservao das telhas, apenas 3,6 % foram julgadas no-deterioradas e mais de 80% tinham deteriorao mdia intensa (Tabela 13).

Tabela 12. Tempo referido de cobertura da residncia atual por telhas de fibrocimento.

44

Tabela 13. Condies de conservao das telhas de fibrocimento de acordo com a avaliao subjetiva do entrevistador.

Obs: Pintura recente (< 6 meses) nas 9 residncias com telhas pintadas na face interna, com exposio prvia,sem pintura, por mais de 15 anos. 1.4.2.3 - Caractersticas Clnico-funcionais da Amostra Avaliada Conforme apresentado na tabela 14, indivduos do sexo masculino apresentaram maiores valores de IMC e, como esperado, maiores valores absolutos de CVF e VEF1 (p<0,05) Entretanto, no houve diferena significante entre os sexos em relao a tais variveis em % do previsto, as quais se encontravam dentro da normalidade em 87,5 % dos casos. Sessenta dos 69 casos com espirometria anormal apresentaram distrbio ventilatrio obstrutivo, sendo que apenas 9 pacientes tinham distrbio ventilatrio inespecfico (8) ou restritivo.

45

Tabela 14. Parmetros antropomtricos e funcionais respiratrios por gnero.

Obs: p<0,05 em negrito. Os sintomas de tosse, sibilncia, expectorao e dispnia foram relatados por 11,1 %, 5,1 %, 6,7 % e 12,5 % dos entrevistados, respectivamente. A espirometria foi considerada alterada em 12,5 % do total de casos (69 / 550) ou 13,6 % dos que realizaram o exame (N= 506). Houve associao estatisticamente significante entre alterao espiromtrica e cada um destes sintomas (p<0,05; Tabelas 15-18). Tabagismo atual ou prvio foi relatado por 42,5 % dos entrevistados, sendo mais freqente e intenso nos homens do que nas mulheres (Tabela 14). 46

Tabela 15. Associao entre alteraes espiromtricas e presena de tosse.

47

Tabela 16. Associao entre alteraes espiromtricas e sibilncia.

Tabela 17. Associao entre alteraes espiromtricas e expectorao.

48

Tabela 18. Associao entre alteraes espiromtricas e dispnia.

1.4.2.4 - Caractersticas Radiogrficas e Tomogrficas 1.4.2.4 .1 - Quanto s Alteraes Pleurais A avaliao radiogrfica de trax sugeriu a presena de placas pleurais em 3 casos (sendo placa calcificada em 1 dos casos), os quais no foram confirmados pela TCAR. Portanto, considerando-se a TCAR como teste critrio (padro ureo), tais achados radiogrficos foram considerados como falso-positivos. Tabela 19. Ausncia de placas pleurais pela TCAR e presena destas alteraes no radiograma de trax em 3 indivduos.

49

1.4.2.4 .2 - Quanto s Alteraes Parenquimatosas No se evidenciou, pelo RX de trax, alteraes intersticiais difusas em nenhum examinado. Entretanto, pequenas opacidades reticulo-nodulares (>= 1/0 pela OIT) foram observadas em 2 casos, os quais no foram confirmados pela TCAR (Tabela 20). Portanto, considerando-se a TCAR como teste critrio, tais achados radiogrficos foram considerados como falso-positivos. De toda a amostra avaliada por TCAR, evidenciou-se que 31 indivduos apresentaram alteraes tomogrficas no relacionadas com a exposio ao asbesto, tais como: seqela de processo infeccioso especfico (tuberculose pulmonar) ou alteraes intersticiais inespecficas (2 casos), relacionadas provavelmente sarcoidose e artrite reumatide, bronquiectasias, alm de ndulos pulmonares solitrios ainda em investigao. Destes indivduos, 27 foram para seguimento clnico nos servios de referncia de cada localidade. Na cidade de So Paulo, um caso de suspeita de tumor renal foi submetido bipsia sendo diagnosticado compatibilidade com hematoma renal. Outros indivduos com imagens radiolgicas com suspeita de tuberculose, ndulos pulmonares e bronquiectasias, foram encaminhados, mas no compareceram para dar continuidade investigao. Em Goinia foram encontrados dois casos de bronquiectasias estando em seguimento e tratamento no referido Servio; um caso com ndulo no lobo superior direito, reavaliado no dia 21/05/2009 mostrou paciente assintomtica respiratria e nova TCAR no mostrou modificaes significativas; e um caso com suspeita de Sarcoidose reavaliada em 24/04/2009, encontrava-se assintomtico e nova TCAR no mostrou anormalidades significativas. Em Salvador foram identificados trs pacientes com ndulo pulmonar: um est em seguimento sendo a ltima consulta foi realizada em 08/02/2010; o segundo caso iniciou a investigao, mas no deu continuidade e o terceiro no compareceu ao agendamento marcado. Dois outros pacientes tiveram quadro compatvel com processo infeccioso pulmonar, um deles foi reavaliado em outubro de 2008 com resoluo do quadro e o outro no retornou para seguimento. Em Recife, foram identificados cinco indivduos com ndulos ou microndulos pulmonares, sendo um deles com microcalcificao e 50

outro com calcificaes linfonodais, que foram encaminhados para investigao. Na capital fluminense (RJ) foram identificados: um indivduo com ndulos pulmonares, com quadro tomogrfico inalterado em 2010; um paciente com ndulo pulmonar no respondeu solicitao de agendamento para controle; um paciente apresentava quadro compatvel com opacidades irregulares no lobo superior direito e consolidao focal no lobo inferior esquerdo e nova avaliao em 2010 no mostrou modificaes do quadro; numa paciente com diagnstico de artrite reumatide (AR), diagnosticada por reumatologista, foi identificado infiltrado intersticial pulmonar esclarecer, sendo o quadro radiolgico compatvel com comprometimento pulmonar pela artrite reumatide. Tabela 20. Pequenas opacidades 1/0 (OIT) sugeridas pelo RX de trax e no confirmadas pela TCAR em 2 pacientes, alm de outras alteraes tomogrficas no compatveis com exposio ao asbesto e evidenciadas apenas pela TCAR.

Sem alteraes intersticiais

MDIA

51

1.5 - DISCUSSO Aps consulta literatura, consideramos ser este o primeiro estudo a investigar o possvel risco de exposio ambiental, intra e extra-domiciliar, aos moradores por longos perodos (acima de 15 anos), em residncias cobertas diretamente por telhas de cimento-amianto, no Brasil. Os resultados do presente estudo indicam que apenas 1 em 22 amostras intra-domiciliares e 5 em 30 das amostras extra-domiciliares revelaram-se positivas para fibras de asbestos 5 m, mas em concentraes similares, tanto s encontradas no ambiente externo local como naquelas previamente descritas em grandes cidades ocidentais (0,00040 a 0,00080 f/cc). Adicionalmente, os moradores avaliados no apresentaram evidncias de acometimento clnico, funcional respiratrio ou tomogrfico, passveis estas, de serem correlacionadas com a exposio ambiental ao asbesto. 1.5.1 - Avaliao da Exposio A exposio fibras de asbesto 5 m internacionalmente considerada como aquela de potencial patognico respiratrio definido, tanto para condies no-malignas (placas pleurais e asbestose), como malignas (mesotelioma e cncer de pulmo).(34) Desta forma, os organismos internacionais de vigilncia exposio ao asbesto no consideram, em seus relatrios, a presena de fibras de menores dimenses
(35-37)

incluindo-se, por exemplo, a avaliao de exposio em

11/09 no World Trade Center.(38) Um aspecto crucial para a interpretao dos resultados deste estudo o reconhecimento de que h uma concentrao minimamente presente de fibras no meio externo, mesmo em reas rurais e desabitadas como a Groelndia ou ilhas do Pacfico.(39) Esta exposio de fundo (background exposure) deve-se no somente ao possvel afloramento natural de jazidas como da disperso de fibras do solo, por intemperismo e tambm aquelas derivadas da presena humana. No meio urbano desenvolvido, habitualmente relacionam-se ao uso em freios automotivos, materiais de frico e isolamento, produtos txteis, canos e tubulaes.(40) Considerando-se a inexistncia de informaes confiveis quanto exposio ao 52

asbesto de fundo no Brasil, a discusso que se seguir restringe-se ao cotejamento dos dados do presente estudo com a literatura internacional. Neste contexto, a Tabela 21 e a Figura I demonstram que os nveis de concentrao de fibras de asbesto encontradas no presente estudo (0,0004-0,0008 f/cc, ou seja, na quarta casa decimal negativa (40 x 10-4) so comparveis ou, em algumas circunstncias inferiores (Japo, algumas grandes cidades dos EUA), ao reportado no meio ambiente urbano, rural e industrial nos estudos prvios em diferentes pases e consideradas baixo risco do ponto de vista epidemiolgico e de sade pblica. Similarmente, a Tabela 22 e as Figuras II e III demonstram que as concentraes de 0,0004-0,0008 f/cc (40 x 10-4) tambm so, via-de-regra, comparveis ou, em algumas circunstncias inferiores (Japo, Rssia, ao reportado no ambiente prximo edificaes com MCA e consideradas de baixo risco do ponto de vista epidemiolgico e de sade pblica. (34,36,41)

53

Tabela 21. Concentrao de fibras de asbesto no meio ambiente urbano, rural e em reas industriais com materiais contendo asbestos (MCA) em diversos pases. Presente estudo= 0,0004-0,0008 f/cc

Extrado de:

54

Figura 8. Comparao grfica entre concentraes de fibras de asbesto no meio ambiente urbano previamente descritas em diversos pases e aquelas encontradas no presente estudo (mxima em verde, mnima em vermelho).

Coria Japo

Lim HS, Kim JY, Sakai K, Hisanaga N: Airborne asbestos and non-asbestos fi ber concentrations in non-occupational environments in Korea. Ind Health 2004, 42, 171-178. Sakai K, Hisanaga N, Kohyama N, Shibata E, Takeuchai Y: Airborne fi ber concentration and size distribution of mineral fi bers in rea with serpentinite outcrops in Aichi Prefecture, Japan. Ind Health 2001, 39, 132-140.

Polnia

Lesz M: Asbestos in the air. In: Proceedings of the International Conference on Asbestos Risk Reduction and Measurement of Asbestos Fibre Concentration, 28-29 September 2006. University of Science and Technology, Cracow 2006.

EUA

Lee et al., 1992 R.J. Lee, D.R. Van Orden, M. Corn and K.S. Crump, Exposure to airborne asbestos in buildings, Regulatory Toxicology and Pharmacology 16 (1992), pp. 93107 Corn M, Crump K, Farrar DB, Lee RJ, McFee DR: Airborne concentrations of asbestos in 71 school buildings. Regul Toxicol Pharmacol1991, 13, 99-114. Corn M: Airborne concentrations of asbestos in non-occupational environments. Ann Occup Hyg 1994, 38, 495-502. Lee RJ, Van Orden DR: Airborne asbestos in buildings. Regu Toxicol Pharmacol 2008, 50, 218225 US Environmental Protection Agency (US EPA): US EPA Asbestos Assessment for El Dorado Hills. US EPA Region 9, San Francisco 2005.

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Tabela 22. Concentrao de fibras de asbesto no meio ambiente interno e externo em edificaes com materiais contendo asbestos (MCA) e no meio ambiente externo em diversos pases. Presente estudo= 0,0004-0,0008 f/cc

Extrado de: Coria: Lim HS, Kim JY, Sakai K, Hisanaga N: Airborne asbestos and non-asbestos fiber
concentrations in non-occupational environments in Korea. Ind Health 2004, 42, 171-178. Japo : Uchiyama I: Risk communication a case study: Accidental Exposure to Asbestos at a Nursery School. In: Kazan-Allen L (Ed): Report of the Global Asbestos Congress (GAC 2004), 1921 November 2004, Tokyo 2004. Rssia : Kovalevskiy E, Tossavainen A: Asbestos fi bers in the urban environment in Moscow. In: Proceedings of the IOHA 6th International Scientifi c Conference 19-23 September 2005, Paper J5. Pilanesberg 2005. Inglaterra: Massey SW, Llewellyn JW, Brown RC: Environmental exposure to fi brous materials. In: Fibrous Materials in the Environment, 47-70. Institute for Environment and Health, Leicester 1997. Austrlia/Alemanha: enHEALTH Council, Department of Health and Ageing: Management of asbestos in the non-occupational environment. Australian Government,Canberra 2005. Polnia: Stroszejn-Mrowca G, Szadkowska-Staczyk I: Monitoring of environment and evaluation of occupational exposure to asbestos dust during removal of asbestos products from environment. In: Dyczek J (Ed): Asbestos Risk Reduction and Measurement of Asbestos Fibre Concentaration, Proceedings of the International Seminar held in AGH, University of Science and Technology, Appendix, 2829 September 2006, 21-24, Cracow 2006. EUA: Lee et al., 1992 R.J. Lee, D.R. Van Orden, M. Corn and K.S. Crump, Exposure to airborne asbestos in buildings, Regulatory Toxicology and Pharmacology 16 (1992), pp. 93107 Corn M, Crump K, Farrar DB, Lee RJ, McFee DR: Airborne concentrations of asbestos in 71 school buildings. Regul Toxicol Pharmacol1991, 13, 99-114. Corn M: Airborne concentrations of asbestos in non-occupational environments. Ann Occup Hyg 1994, 38, 495-502. Lee RJ, Van Orden DR: Airborne asbestos in buildings. Regu Toxicol Pharmacol 2008, 50, 218225 US Environmental Protection Agency (US EPA): US EPA Asbestos Assessment for El Dorado Hills. US EPA Region 9, San Francisco 2005.

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Figura 9. Comparao grfica entre concentraes de fibras de asbesto no meio ambiente externo edificaes com material contendo asbestos (MCA) em diferentes pases e aquelas encontradas no presente estudo (mxima em verde, mnima em vermelho).

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Figura 10. Comparao grfica entre concentraes de fibras de asbesto no meio ambiente externo edificaes com material contendo asbestos nos EUA (3978 amostras internas em 752 locais por 32 anos) e aquelas encontradas no presente estudo (mxima em verde, mnima em vermelho).

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1.5.2 - Avaliao dos Efeitos na Sade A amostra avaliada tem diversas caractersticas que permitem inferir que a mesma foi representativa da populao residente em casas cobertas por telhas de fibrocimento em ncleos urbanos (vide, entretanto, limitaes do estudo). Desta forma, em relao s moradias, avaliou-se um nmero similar de indivduos em 5 cidades brasileiras que parecem representar adequadamente a realidade urbana de cidades com recente expanso urbana (e.g., Goinia e Salvador) e de cidades com populao mais estvel (Rio de Janeiro e So Paulo). A preponderncia de casas de alvenaria de pavimento nico e sem forro, habitadas por mltiplos indivduos compatvel tambm com o esperado em reas de baixo desenvolvimento econmico e social. Nos aspectos concernentes populao avaliada, a preponderncia de mulheres era esperado, pois os indivduos do sexo feminino permanecem no ambiente domstico por perodos mais longos do que os homens. A carga de exposio tabgica compatvel com a recentemente descrita em amplo estudo epidemiolgico, brasileira
(42),

assim como a prevalncia de

alteraes espiromtricas

compatveis com doenas bronco-obstrutivas no ocupacionais na populao geral demonstrando a importncia do tabagismo na morbidade

respiratria geral. Portanto, o fato das alteraes funcionais respiratrias e os sintomas da derivados terem sido ligadas s doenas obstrutivas (e no

restritivas, como acontece na asbestose) sejam elas tabaco-relacionadas ou no (por exemplo, asma), alm da ausncia de alteraes na TCAR nos poucos pacientes com alteraes restritivas ou inespecficas, permite a concluso de que as anormalidades encontradas no tiveram um substrato anatmico compatvel com doenas asbesto-relacionadas. Um outro achado relevante do presente estudo foi a ausncia de alteraes tomogrficas compatveis com doenas asbesto-relacionadas. De fato, os dois casos com alteraes intersticiais tiveram diagnstico de compatbilidade com outras doenas (sarcoidose e artrite reumatide), achado compreensvel quando se utiliza em larga escala um mtodo sensvel como a TCAR. Da mesma forma, a ocorrncia 59

de microndulos e ndulos pulmonares observados na avaliao tomogrfica est dentro do esperado em estudos em que este exame foi utilizado.(43) Deve-se notar, ainda, que, em alguns casos, foram observadas alteraes reticulo-nodulares localizadas pelo radiograma de trax, mas que no foram confirmadas pela TCAR. Estes achados, ilustram a importncia central da TCAR na avaliao contempornea de casos suspeitos de doenas asbesto-relacionadas, mesmo levando-se em considerao os altos custos envolvidos em grandes estudos epidemiolgicos. 1.5.3 - Limitaes do Estudo Como esperado, o presente estudo tem potenciais limitaes que devem ser consideradas antes da generalizao dos seus resultados. A amostra avaliada foi calculada por critrios estritamente operacionais, dentro das limitaes da disponibilidade de dados prvios relativos morbidade relacionada exposio domiciliar ao asbesto no Brasil. Desta forma, a mesma deve ser encarada como uma amostra de ocasio, no permitindo uma estimativa da prevalncia nacional de casos atribuveis possvel exposio domiciliar ao asbesto. Entretanto, deve-se admitir que as condies analisadas provavelmente correspondem ao pior cenrio de possvel exposio domiciliar, j que foram investigados indivduos residindo nestas casas por tempo superior a 15 anos (mdia de 35 anos), com grau de deteriorao das telhas de cimento-amianto, de moderado intenso. Finalmente, deve-se considerar o carter subjetivo da avaliao das condies de deteriorao das telhas; entretanto, estudo prvio que procurou uniformizar tal procedimento, reconhece o carter intrinsecamente subjetivo de tal avaliao em estudos epidemiolgicos. Porm, a grande maioria das telhas foi considerada como moderada acentuadamente deteriorada, o que parece indicar no ter havido subestimao aprecivel das reais condies do revestimento.

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1.6 - CONCLUSES Os resultados do presente estudo envolvendo coleta e anlise por microscopia eletrnica de transmisso de amostras areas intra- (N= 22) e extradomiciliares (N= 30) para a caracterizao e quantificao da concentrao de fibras de asbesto ( avaliao do risco) em cinco capitais brasileiras, alm da avaliao de 550 moradores por longo tempo (h pelo menos 15 anos) em residncias cobertas por telhas de asbestos-cimento nestes locais, indicam que: 1. a exposio ambiental intra e extra-domiciliar fibras de asbesto 5 m (com potencial patognico) e fibras < 5 m (sem potencial patognico), no momento da coleta das amostras, foi comparvel ao previamente descrito em grandes reas urbanas de diversos pases desenvolvidos; e dentro dos limites aceitveis de acordo com a Organizao Mundial de Sade e as agncias internacionais de controle da exposio; 2. no se observou na amostra avaliada, evidncias de acometimento clnico e funcional respiratrio ou tomogrfico de alta resoluo passveis estes de atribuio exposio ambiental fibras de asbesto.

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2 AVALIAO OCUPACIONAL
2.1 RESUMO O presente relatrio traz os dados finais da avaliao de 2075 trabalhadores e ex-trabalhadores da atividade de minerao de asbesto dos quais logrou-se o acompanhamento longitudinal, por tomografia computadorizada de alta resoluo (TCAR), relativo ao Projeto Asbesto-I, em 405 indivduos. Os principais resultados podem ser assim descritos: 1. Numa avaliao transversal no Estudo atual: A ocorrncia de doena pleural (Pl) ou parenquimatosa (Asb) compatvel com a exposio ao asbesto, diagnosticada por TCAR (N=1427), foi substancialmente maior no GRUPO I (N=124 Asb = 2; Asb +Pl=10; e Pl = 60) e tambm no GRUPO II (N=604 Asb=10; Asb + Pl = 16; Pl = 53), decrescendo acentuadamente no GRUPO IIIA (N=481 Asb = 3; Asb + PL = 5; PL = 14) e, principalmente, no GRUPO IIIB (N=216 Asb = 0; Asb + PL = 0; PL = 4). Por conseguinte, a Razo de Chance (Odds Ratio) para doena pleural ou parenquimatosa asbesto-relacionada decresceu progressivamente com a reduo da exposio cumulativa observada do GRUPO I em direo ao GRUPO IIIB. Dos quatro casos de placas pleurais identificados no GRUPO IIIB, dois deles tiveram exposio anterior a 1980 na indstria do fibrocimento. Houve fraca concordncia entre os achados tomogrficos e radiogrficos. assumindo-se a TCAR como mtodo de referncia, o RXT apresentou elevada taxa de falso-positivos para asbestose e falso-negativo para placas pleurais. Devido a reduzida prevalncia de alteraes atribuveis ao asbesto nos GRUPOS IIIA e IIIB, no foi possvel uma comparao vlida entre sub-grupos com e sem alteraes pleuro-parenquimatosas. Diagnstico possvel de cncer de pulmo foi considerado em 15 casos. Em 8 (6 casos no presente estudo e 2 do Projeto-I) o diagnstico foi confirmado e nos 7 restantes foi presumido. Por informaes insuficientes, o nexo causal com a exposio ocupacional, embora considerado, no pode ser estabelecido em todos os indivduos. 2. Numa avaliao longitudinal (Projetos I e II): no GRUPO I, os pacientes que passaram a apresentar anormalidades intersticiais compatveis com asbestose (N= 3, 12% dos normais na avaliao inicial) e placas pleurais (N= 6, 24% dos normais na avaliao inicial) tiveram maior exposio cumulativa, tendendo a ser mais idosos e com maior tempo de exposio do que o

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sub-grupo que permaneceu estvel em relao avaliao inicial (N= 15, 60% dos normais na avaliao inicial). no GRUPO II, os pacientes que passaram a apresentar anormalidades intersticiais compatveis com asbestose (N= 8, 4,6% dos normais na avaliao inicial) e placas pleurais (N= 12, 6,9% dos normais na avaliao inicial) eram mais idosos e tiveram maior exposio cumulativa do que o sub-grupo que permaneceu estvel em relao avaliao inicial (N= 154, 88 % dos normais na avaliao inicial). Observou-se maior declnio funcional absoluto e, principalmente relativo, nos indivduos que evoluram para alteraes intersticiais compatveis com asbestose. surgiram 5 novos casos com placas no GRUPO IIIA, ou seja, 3,8%, sendo que 4 tinham TCAR sem alteraes no estudo inicial. Nenhum caso de alterao intersticial compatvel com asbestose foi identificado evolutivamente no Grupo IIIA. No se identificou novas alteraes nem progresso do comprometimento pleural ou intersticial nos indivduos do GRUPO IIIB, que fizeram TCAR nos dois estudos. 3. Houve fraca concordncia entre os achados tomogrficos e radiogrficos. Assumindo-se a TCAR como mtodo de referncia, o RXT apresentou elevada taxa de falso-positivos para asbestose e falso-negativo para placas pleurais, tanto na avaliao transversal como na evolutiva dos casos alterados no Projeto I.

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2.2 INTRODUO Asbesto ou Amianto seguramente um dos minerais mais estudados na histria da humanidade e, mesmo assim, ainda em nossos dias, contempla incertezas, indefinies, especialmente aquelas inerentes s decises em sade pblica, bem como, quanto s implicaes relativas aos riscos das exposies ambientais e ocupacionais. No Brasil, desde 1940, o asbesto explorado comercialmente, sendo que nos ltimos anos sua produo da ordem de 200.000 toneladas por ano. Estima-se que na atividade de minerao cerca de 10.000 trabalhadores foram expostos a essa fibra. Em torno de 90% da produo utilizada na produo de fibrocimento, especialmente telhas e caixas dgua, desconhecendo-se a estimativa do nmero de pessoas expostas nesse ramo de atividade. Algumas informaes, de jornais e revistas no especializadas, citam entre 200.000 a 300.000 indivduos que se expuseram ao asbesto na construo civil. Mesmo utilizando essa fibra desde a dcada de 40 e com um grande nmero de trabalhadores com exposio a esse mineral, no existe nenhum estudo de seguimento, com metodologia de investigao cientfica apropriada, para avaliar as repercusses sobre a sade dos trabalhadores em relao a essa exposio, em nosso pas. Na literatura nacional h apenas relatos de casos pontuais e sem conotao de estudo epidemiolgico. Dessa forma, como breve histrico, relatamos que, em meados de setembro de 1993, docentes da rea de Sade Ocupacional da UNICAMP, envolvidos com o estudo das doenas pulmonares de origem ocupacional, iniciaram os primeiros contatos para a realizao do Projeto I. Baseavam-se na necessidade de conhecerem os eventuais agravos sade dos trabalhadores brasileiros expostos ao asbesto, em razo do seu desconhecimento sistemtico em nosso meio. Idealizaram iniciar essa investigao entre aqueles que extraem esse mineral, para em seguida disponibiliz-lo nos demais segmentos da indstria de transformao. Dessa forma, contataram os trabalhadores, atravs do sindicato da categoria e a empresa SAMA. Aps discusso, em assemblia, sobre os

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objetivos do estudo, sua metodologia e critrios ticos, todos concordaram com a realizao da pesquisa. Durante o perodo de 1994 a 1996, aps inmeras visitas e discusses, novamente com os trabalhadores e a empresa, foi assim elaborado o Projeto I que, por ser considerado de grande relevncia e gigantismo, foi alado interinstitucionalidade. Submetido apreciao da FAPESP, em novembro de 1996, teve sua aprovao e outorga do financiamento em junho de 1997. Assim, no perodo de Junho de 1997 a Dezembro de 2000, foram desenvolvidas todas as atividades previstas no cronograma de execuo. A idia de dar continuidade ao projeto acima citado (estudo de coorte), iniciou-se aps o trmino do primeiro estudo, pois muitas questes ainda precisavam ser esclarecidas. Esta oportunidade surgiu, com o desenvolvimento do projeto de pesquisa atual. Alguns aspectos inerentes realizao do estudo anterior e ao planejamento desse estudo sero a seguir comentados. 2.2.1 - O INCIO DA MINERAO - 1940

Os trabalhadores da mina de So Flix, distrito de Bom Jesus da Serra, distante cerca de 20 km do municpio de Poes, prximo a Vitria da Conquista, na Bahia, nos relataram a vida naqueles tempos. Praticamente todos os familiares trabalhavam na mina, sendo apenas o chefe da casa contratado. As crianas extraam o mineral manualmente, colocavam em pequenos sacos e vendiam empresa. Alguns aspectos desse perodo, entre 1950 e 1960, podem ser observados nas fotografias, cedidas por ex-trabalhadores, que editamos e apresentamos a seguir: Durante o perodo de atividades, entre 1940 a 1967, segundo informaes da empresa, a maior capacidade de produo foi de 4.000 toneladas/ano. Segundo a anlise minerolgica do corpo do minrio dessa mina, realizada pela Profa. Dra. Miriam Cruxen, do Instituto de Pesquisa Tecnolgica IPT de So Paulo, em Maio de 1998, por solicitao da equipe de pesquisa, verificou-se a presena de 65

anfiblios, do tipo tremolita, como componente da crisotila. Com o fechamento da mina, em 1967, a maioria desses trabalhadores dispersaram-se pela regio e por outros estados. Conseqentemente, a realizao das avaliaes clnicas e das entrevistas da mortalidade, 30 anos aps o encerramento daquelas atividades, foi muito difcil. Montamos um ponto de referncia no municpio de Poes, iniciamos os contatos com os ex-trabalhadores residentes na cidade que, de imediato, prontificaram-se a localizar, convocar e convencer ex-colegas de trabalho para que fossem submetidos s avaliaes. A regio desprovida de rodovias pavimentadas e, por vezes, foram necessrios deslocamentos de at 40 km por estradas de terra, em precrias condies, para traz-los ao nosso improvisado consultrio. Este funcionou como consultrio durante o dia e dormitrio noite. Conseguimos localizar e avaliar clnica, espiromtrica e radiologicamente os ex-trabalhadores da mina que foram levados at Vitria da Conquista, distante 50 km de Poes, para a realizao de radiografia do trax em todos, e de tomografia computadorizada em alguns. 2.2.2 - A MINA DE CANABRAVA

Com a descoberta da imensa jazida de asbesto no macio de Canabrava, situado na parte norte do Estado de Gois, distante cerca de 500 km de Goinia / Braslia, as instalaes da mina de So Flix foram transferidas para essa regio, que passou a ser denominada de Minau, hoje com cerca de 40.000 habitantes. Cento e treze (113) ex-trabalhadores da mina de So Flix, tambm se transferiram para as novas instalaes da empresa. Estes constituem o grupo 2, denominado coorte 2 do estudo epidemiolgico. As fotografias a seguir, cedidas pela empresa, revelam as primeiras instalaes e as condies atuais de funcionamento da mina. A anlise mineralgica do corpo do minrio dessa mina, realizada pela mesma pesquisadora do IPT, revelou, segundo a metodologia utilizada, apenas a presena do asbesto tipo crisotila, no se evidenciando anfiblios nesse corpo de minrio. 66

Destaca-se que conhecer o que aconteceu com a sade dessa populao de trabalhadores expostos a esse mineral foi a meta principal. Para tanto, foi preciso localizar, contatar, agendar, e realizar o atendimento desses indivduos. Esta foi uma experincia surpreendente, pois para alcanar o intento, foi convocada essa populao atravs do contato boca-a-boca, carro-de-som e rdios locais. Os principais agentes sociais dessas pequenas localidades foram motivados a colaborar. Dessa forma, padres, pastores, professores, vereadores, entre outros, colaboraram para a divulgao do estudo. Treinamos as equipes de avaliao clnica para que fosse estabelecido a melhor relao mdico-paciente. Assim seria possvel coletar dados mais adequados em relao s suas queixas, seus passados mrbidos, hbitos, condies de trabalho, entre outros, de fundamental importncia nas anlises futuras. Orientaes e discusses com radiologistas e tcnicos de radiologia, disponveis nas localidades, onde concentramos esses atendimentos (Vitria da Conquista, no estado da Bahia; Minau, Uruau, Goinia, no estado de Gois; Palmas, no estado de Tocantins; e na capital de So Paulo.) foram realizadas para que se conseguisse radiogramas do trax da melhor qualidade possvel, exame esse de importncia crucial nesse tipo de investigao. O mesmo cuidado foi exigido na realizao das tomografias computadorizadas de alta resoluo, cuja tcnica, das mais refinadas, exigiu a presena do responsvel por esses exames, nos locais de execuo. As espirometrias foram feitas de acordo com a padronizao brasileira e, muitas vezes, para se conseguir um bom teste, exigiram-se exaustivas explicaes e muita pacincia para que, alguns desses extrabalhadores, geralmente os mais idosos e temerosos da mquina, pudessem realiz-las. Um grupo reduzido teve necessidade de investigao clnica de maior complexidade. A identificao de casos novos de doenas asbesto-relacionadas foi o principal desafio deste estudo. Para tanto, ampliamos substancialmente o nmero de tomografias realizadas, baseando-nos em estudos que claramente identificam a superioridade deste exame aumentando a sensibilidade e especificidade diagnstica em relao ao RX do Trax. Nos casos reavaliados em que foi realizada TCAR no Projeto I, pudemos de forma especifica identificar a progresso 67

da doena intersticial ou pleural ou mesmo investigar o surgimento de neoplasias de pulmo ou pleura. De fundamental importncia na analise foi a relao entre a identificao ou surgimento de novos casos, relacionados com os grupos de diferentes latncias e exposio ao asbesto, tabagismo, assim como a relao destes achados com as alteraes de funo pulmonar. Para a parte ocupacional do projeto foram traados os seguintes objetivos especficos: Identificar a ocorrncia de casos com comprometimento intersticial pulmonar e pleural (radiogrfico e tomogrfico) compatveis com exposio ocupacional ao asbesto e investigar o surgimento de neoplasias pulmonares e ou pleurais. Investigar a relao de medidas objetivas da carga de exposio ao asbesto com as repercusses estruturais (radiogrfica e tomogrfica) e funcionais respiratrias. Determinar o impacto na morbidade relacionada ao asbesto nos trabalhadores do Grupo III (oriundos da mina de Canabrava, sem atividade laborativa na mina de So Flix, expostos entre 1977-1996), avaliados aps tempo de latncia comparvel quele do Grupo I (oriundos da mina de So Flix, que acompanharam ou no a mudana da atividade mineradora para Canabrava, expostos, portanto, entre 1940-1966) e do Grupo II (trabalhadores com atividade na mina de Canabrava, sem atividade laborativa prvia na mina de So Flix, expostos entre 1967-1976) no estudo Asbesto I. Investigar, nos trabalhadores admitidos aps 1977 (Grupo IIIA) e aps 1980 (Grupo IIIB), o impacto da melhoria progressiva das condies ambientais e ocupacionais na ocorrncia de alteraes pleurais e/ou parenquimatosas (radiolgicas e tomogrficas) e no acometimento funcional respiratrio. Avaliar a sensibilidade da tomografia computadorizada de alta resoluo na deteco precoce de leses pleurais e/ou parenquimatosas, em relao ao radiograma torcico.

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 Analisar prospectivamente o comprometimento estrutural (radiogrfico e tomogrfico) e funcional respiratrio nos diferentes grupos de exposio, particularmente nos trabalhadores com agravo reconhecido no estudo Asbesto-I. Realizar anlise petrogrfica-mineralgica no corpo do minrio da Mina de Cana Brava, bem como a avaliao de fibras suspensas no ar do local de trabalho.

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2.3 MTODOS 2.3.1 - POPULAO DE ESTUDO A populao alvo constituiu dos trabalhadores e ex-trabalhadores envolvidos em atividade laborativa com exposio ao asbesto por perodo superior a um ano, admitidos entre janeiro de 1940 e dezembro de 1996 e que foram examinados no Projeto Asbesto-I. Optou-se, portanto, pelo re-alinhamento dos 3.634 trabalhadores elegveis examinados no estudo citado, em 3 grupos de exposio, relativamente homogneos com respeito qualidade do asbesto inalado e condies de trabalho, vis--vis intensidade da exposio: - GRUPO I: trabalhadores oriundos da mina de So Flix (Bahia), que acompanharam ou no a mudana da atividade mineradora para Canabrava (Gois), expostos, portanto, entre janeiro de 1940 e dezembro de 1966, N= 180 (4,95 %) da populao; - GRUPO II: trabalhadores com atividade na mina de Canabrava, sem atividade laborativa prvia na mina de So Flix, expostos entre janeiro de 1967 e dezembro de 1976, N= 1.317 ( 36,24 %) da populao; - GRUPO III: trabalhadores oriundos da mina de Canabrava, sem atividade laborativa na mina de So Flix, N= 2.137 (58,81 %) da populao, divididos em dois grupos: Grupo IIIA: trabalhadores expostos entre janeiro de 1977 at dezembro de 1980 e Grupo IIIB: trabalhadores expostos a partir de janeiro de 1981 (que iniciou suas atividades laborais aps expressivas aes para reduo da contaminao dos postos de trabalho). O trabalho de campo da pesquisa ocupacional iniciou-se primeiramente com a identificao dos 3.634 indivduos avaliados pelo Projeto I (1996-2000), considerados elegveis para seguimento epidemiolgico. Para tanto, foi utilizado o banco de dados da pesquisa anterior, fornecido pelo investigador principal, contendo informaes de identificao, endereo, tempo e perodo de exposio de cada participante. Com base nas informaes adquiridas foi possvel observar que 70

a distribuio geogrfica das residncias destes indivduos, era heterognea, entretanto, grande parte delas esteve concentrada em quatro regies: 1-) Minau, Uruau, Anpolis e Goinia no estado de Gois (n= 3117); 2-) Poes, Bom Jesus da Serra e Vitria da Conquista na Bahia (n=154); 3-) Palmas e Gurupi no estado do Tocantins (n=115); e 4-) So Paulo (capital) e grande So Paulo (n=52). (Figura 1)

Figura 1: Nmero de residentes distribudos por estado fornecidos pelo banco de dados do Projeto-I (1996-2000).

Com o conhecimento de onde estaria concentrado o maior nmero de indivduos foi estabelecido a montagem das bases fixas para o atendimento aos trabalhadores e ex-trabalhadores: Goinia e Minau. A coordenao dos trabalhos de campo ficou centralizada na cidade de Goinia, em salas cedidas pela Federao dos Trabalhadores na Indstria do Estado de Gois, salas estas montadas para os atendimentos da parte ambiental do projeto. Em Minau foi realizada uma reunio, com membros do Sindicato que representa os trabalhadores da minerao e o Sindicato dos aposentados de Minau, para explicar os objetivos da Pesquisa e solicitar o apoio destas instituies. O Sindicato 71

dos Trabalhadores da Minerao cedeu as salas de seu prdio para a instalao do escritrio da pesquisa na cidade e para a realizao dos exames clnicos e de funo pulmonar. Foram ainda montadas bases temporrias, para realizao dos exames, nas cidades de Poes-BA, Palmas-TO, Uruau-GO e So Paulo (capital). O maior desafio da pesquisa atual foi localizar e contactar os extrabalhadores a serem examinados. Inicialmente a estratgia foi enviar cartaconvite com Aviso de Recebimento (AR) nos endereos constantes no banco de dados, informando-os sobre a segunda etapa da pesquisa que seria realizada, agora coordenada pela USP, e convidando-os a ligar para um telefone 0800 (instalado em uma das bases Minau) para atualizao dos dados pessoais e assim, agendar os exames. Porm, o que foi constatado com os ARs que grande parte dos endereos estava desatualizada, pois se tratava de endereos que foram coletados quando da primeira etapa da pesquisa, realizada h dez anos atrs. Concluiu-se portanto, que grande parte dos ex-trabalhadores havia mudado de cidade, de estado ou at de pas. Assim, observou que o interesse em participar da pesquisa se mostrou aqum das expectativas, pois foram poucos os extrabalhadores que ligaram para o telefone 0800 dispostos a participar das avaliaes. A segunda ao para localizar os ex-trabalhadores foi fazer anncios nas rdios das maiores cidades do norte de Gois, incluindo Minau-GO e Palmas-TO. O Presidente do Sindicato dos trabalhadores da Minerao em Minau compareceu aos programas de maior audincia da rdio da cidade para falar da importncia da pesquisa. Tambm enviou por e-mail a lista com os extrabalhadores que seriam examinados para os principais sindicatos do Brasil, solicitando informaes para contato. A terceira estratgia adotada foi anunciar a pesquisa (e convocar os extrabalhadores a ligarem para n 0800 disponvel) atravs dos jornais e das revistas das cidades prximas da maior probabilidade de concentrao de extrabalhadores e que tambm circulam nas mineraes do Brasil, principalmente nas regies centro-oeste e norte do pas.

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A quarta ao para localizar e fazer contato com os ex-trabalhadores foi visitar todas as residncias onde houve recebimento das cartas-convite, mas que no ocoreu retorno, principalmente, nas cidades onde as informaes do banco de dados indicavam haver nmero importante de ex-trabalhadores. Nestas visitas explicava-se a importncia de participar da pesquisa, eram atualizados os dados disponveis e discutidas a melhor a melhor maneira de levar os ex-trabalhadores fazer os exames. Como muitas casas se encontravam fechadas durante o dia, foi necessrio fazer visitas aps s 18 horas. Nestas visitas quando o morador havia mudado de endereo, colhia-se informaes de seu destino, com os vizinhos. Esta ao, apesar de muito trabalhosa, foi a que apresentou os melhores resultados. Uma quinta ao foi mostrar a lista dos ex-trabalhadores que ainda no tinham sido localizados para parentes ou para os que estavam sendo examinados questionando se teriam alguma informao que pudesse ajudar na localizao. Outra estratgia foi visitar outras mineraes (nquel, ouro), em cidades como Paracatu-MG, Niquelndia, Crixs, Barro Alto, Novo Horizonte, Goiansia GO para verificar se ex-funcionrios da minerao de amianto poderiam estar trabalhando nestas outras mineradoras. Para este pblico em especfico, devido distncia das cidades e por ainda estarem na ativa, foi necessrio que a coordenao de campo entrasse em contato com as empresas/mineradoras solicitando a liberao de seus empregados para a realizao dos exames, pois as dificuldades de deslocamento eram significativas, tendo em vista que s vezes era necessrio at trs dias de disponibilidade. Uma stima e ltima estratgia foi pesquisar na lista telefnica das regies de maior probabilidade de concentrao de ex-trabalhadores o nome o endereo e o telefone; assim, era feito um contato para averiguar de que se tratava de um exfuncionrio da mina de minerao de amianto e se o mesmo no estava disposto a participar da avaliao da pesquisa. Inicialmente, houve certo desinteresse por parte dos ex-trabalhadores em retornar as convocaes listamos algumas deles:

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1-) Pessoas que estavam na ativa ou trabalhando pois no queriam se ausentar no seu trabalho e isto foi mais proeminente quando era de uma cidade mais longe dos locais de avaliao; 2-) Outros s fariam o exame caso fossem dadas certas regalias que eram impossveis de serem concedidas (ex: exigncia de deslocamento apenas com passagens areas); 3-) Os indivduos que receberam resultados normais na primeira pesquisa tiveram menor interesse de retornar para realizar exames na segunda; 4-) Havia uma certa desconfiana entre alguns ex-trabalhadores com relao aos objetivos da pesquisa, pois foram orientados por determinadas pessoas a no participar dos exames. Entretanto, com o decorrer do projeto, com as aes empregadas e planos estratgicos adotados, o recrutamento foi otimizado. As informaes de boca a boca se espalharam, o interesse aumentou e o telefone 0800 comeou a receber mais ligaes e com aumento da procura pelos ex-trabalhadores os agendamentos dos exames foram realizados de duas formas: por telefone ou por visita s residncias. Outro grande desafio do projeto que necessitou de planos estratgicos e de logstica foi o transporte, a alimentao e a hospedagem dos participantes do estudo. Os ex-trabalhadores que residiam nas cidades onde foram feitos os exames o deslocamento ocorreu de bicicleta, de carro prprio, moto ou nibus coletivo, de acordo com a distncia e o interesse de cada um. Em casos especficos (de dificuldade de locomoo, doena, de idade avanada entre outros) e conforme a necessidade um carro ia busc-los e lev-los para casa ou para os locais de trabalho. Para os que residiam em outras cidades ou estados foi disponibilizado o pagamento das passagens, alimentao e hospedagem, inclusive aos

acompanhantes quando no podiam vir sozinhos. Para alguns casos que estavam impossibilitados de fazer o deslocamento de nibus, foi oferecido o reembolso do combustvel. De acordo com o nmero de ex-trabalhadores localizados nas cidades, utilizou-se van, micro-nibus ou taxi para fazer o deslocamento at os

74

locais onde foram realizados os exames. Dependendo do perodo do dia em que os exames eram realizados era servido caf da manh, almoo ou jantar. Mais uma questo importante a ser resolvida e que necessitava de bastante cuidado foi a escolha dos locais onde seriam realizados os exames radiolgicos (Rx do Trax e Tomografia Computadorizada de Alta Resoluo (TCAR)), pois existia um protocolo padro de realizao dos exames. Para tanto, os locais que realizaram estes exames: Goinia e Ceres -GO, Palmas-TO, Vitria da ConquistaBA, So Paulo (capital), receberam orientaes metodolgicas de como proceder em relao aos exames (vide mtodos 2.3.3 e 2.3.4). Um exame era feito para controle de qualidade e enviado para o radiologista responsvel pela leitura dos exames para verificar a qualidade da tcnica; se estava dentro dos parmetros seguia com a realizao dos outros exames, se no, entrava-se em contato com o responsvel do servio radiolgico para fazer possveis ajustes da tcnica. Os exames clnicos e de espirometria, bem como de Rx do Trax e de TCAR foram realizados e enviados para So Paulo para serem analisados pela equipe do projeto e a entrega dos resultados da avaliao era feita por carta AR com resultado normal ou sem mudanas em relao ao Projeto I ou entregues pelo mdico quando identificada qualquer anormalidade. 2.3.2 - AVALIAO CLNICA e OCUPACIONAL A histria clnica compreendeu a identificao dos trabalhadores e ex-trabalhadores, os antecedentes mrbidos, os hbitos, os dados do exame fsico e a queixa clnica (manifestaes respiratrias). Com a finalidade de auxiliar na caracterizao destas eventuais manifestaes respiratrias dos pacientes estudados, foi aplicado o Questionrio de Sintomas Respiratrios e Exposies Inalatrias Ocupacionais do Medical Research Council. Quanto ao hbito de fumar, considerou-se indivduos fumantes atuais, exfumantes e no-fumantes. A carga tabgica deles foi determinada pela unidade de referncia anos/ mao. 75

O detalhamento da histria ocupacional compreendeu informaes fornecidas pela empresa e pelo trabalhador e levou em conta o incio e trmino da(s) atividade(s), tipo e tempos de exposio, perodos de afastamento, tempo de trabalho nos vrios postos e condies de exposio. As medies da concentrao de fibras/cc, ao nvel do trabalhador e no posto de trabalho, foram anotadas com o intuito de quantificao da exposio cumulativa/dose. Outras exposies, em outros locais de trabalho foram considerados em relao ao risco inalatrio. 2.3.3 - AVALIAO RADIOLGICA Os radiogramas foram realizados e interpretados conforme o preconizado pela Organizao Internacional do Trabalho, em sua reviso de 2000 (OIT 2000)
(44)

e avaliados quanto a qualidade (somente os radiogramas com qualidade 1 e 2

foram aceitos), profuso, forma e tamanho, alteraes pleurais, smbolos e comentrios. O radiograma do trax foi realizado na posio posterior-anterior em servio de radiologia previamente selecionado e orientado pela equipe de pesquisa, levando em considerao as exigncias tcnicas e o critrio de identificao do exame. Todos os radiogramas foram analisados e classificados por trs leitores experientes, conjuntamente, prevalecendo classificao por consenso. 2.3.4 - AVALIAO TOMOGRFICA A tomografia computadorizada de alta resoluo - TCAR foi indicada sempre que houvesse discordncia entre as interpretaes dos radiogramas; alteraes radiolgicas maior que 1/0 pelo critrio da OIT; ou quando a presena de anormalidades pleuro-parenquimatosas foram consideradas como eventual doena asbesto relacionada; ou quando outras anormalidades no asbesto relacionada foram evidenciadas; ou, ainda, a critrio clnico, para elaborao do relatrio mdico, entregue ao trabalhador aps as devidas explicaes e orientaes inerentes a cada caso. 76

A tcnica de realizao seguiu normas padronizadas segundo os critrios de Webb e colaboradores

(45)

e o mtodo para anlise e interpretao da TCAR

utilizado foi a classificao semiquantitativa de Gamsu(46), que consiste na avaliao da extenso do envolvimento do parnquima pulmonar quanto fibrose. 2.3.5 - AVALIAO FUNCIONAL

A espirometria , um dos testes mais simples usado para avaliar a funo pulmonar, que visa identificar valores relacionados volumes, fluxos e capacidade do pulmo, foi realizada em todos os trabalhadores e ex-trabalhadores da minerao de amianto. Este exame obedeceu a padronizao tcnica estabelecida pela American Thoracic Society - ATS, 1994 e pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia - SBPT, 2002,
(47)

bem como para sua

interpretao foram utilizados os previstos da populao brasileira descritos por Pereira et al (1992).(48) Nos indivduos com alteraes parenquimatosas e pleurais relacionadas ao asbesto seria indicado a realizao de exames avanados de funo pulmonar como: volumes pulmonares estticos, capacidade de difuso pulmonar e teste de exerccio cardiorrespiratrio, entretanto, estes exames no foram realizados por demandarem uma logstica de maior complexidade, pois os mesmos deveriam ser realizados em So Paulo capital e o pblico alvo para tal indicao em sua grande maioria possui idade avanada, comorbidades e dependem de acompanhamento de pessoas o que inviabilizou a concretizao da proposta inicial. 2.3.6 - AVALIAO DA EXPOSIO OCUPACIONAL Foram feitas, pela equipe de pesquisa, em cada posto de trabalho, de forma aleatria totalizando 48 avaliaes durante o perodo de realizao do estudo. Coleta de Amostras

77

Utilizou a estratgia de amostragem individual, de modo preferencial, complementada pelas amostragens pontuais, com coletores colocados em alguns locais estrategicamente escolhidos. Em todas as etapas do trabalho, foram utilizados mtodos de trabalho recomendados pelo NIOSH
(49),

alm de obedecer

rigorosamente s normas estabelecidas pela Associao Brasileira de Normas Tcnicas ABNT (50). As fibras presentes foram amostradas por coleta pessoal e pontos fixos, com bombas portteis de vazo constantes, prprias para serem utilizadas em amostragens de higiene ocupacional, devidamente calibradas. As poeiras foram coletadas em filtros de membrana de steres mistos de celulose e finalmente analisados por microscopia ptica de contraste de fase, conforme o mtodo preconizado pelo NIOSH
(49).

Cada coleta obedeceu durao de no mnimo 80 %

da jornada de trabalho de cada trabalhador. 2.3.7 - AVALIAO MINERALGICA

Objetivando-se a continuao da caracterizao mineralgica e petrogrfica do corpo do minrio da mina de Canabrava- Minau-Gois foram realizadas coletas de novas amostras das frentes de lavra para anlise do tipo de asbesto pelo Instituto de Pesquisas Tecnolgicas- IPT, segundo metodologia preconizada por Whittaker
(51).

Os ensaios e anlises de laboratrio, aps descrio macroscpica

das amostras, foram assim elaboradas: - anlises petrogrficas por microscopia ptica, - anlises mineralgicas por microscopia ptica, - anlises mineralgicas por difrao de raio X, - anlises por microscopia eletrnica de varredura.

78

2.4 RESULTADOS 2.4.1 - Anlise Transversal PROJETO II (2007-2010) 2.4.1.1 - Anlise Geral Foram avaliados um total de 2075 indivduos (58,2 % dos 3562 avaliados no Estudo I), com 62 destes representado uma parcela que se apresentou voluntariamente para participar do estudo. Embora no tenha havido diferena estatisticamente significante das principais caractersticas entre os que foram ativamente procurados e os voluntrios (p>0.05, dados no mostrados), optou-se por retirar os ltimos do grupo total de estudo. Desta forma, a Tabela 1 traz a distribuio por GRUPO e a Tabela 2 demonstra que houve diferena interGRUPOS estatisticamente significante entre as principais caractersticas de interesse, ou seja, decrscimo progressivo de idade, tempo e carga de exposio e intensidade do tabagismo (p<0.05). Tabela 1: Frequncia (absoluta e em porcentagem) de indivduos em cada grupo.

GRUPOS Valid I II IIIA IIIB Total

N 131 637 639 606 2013

% 6,5 31,6 31,7 30,1 100,0

Obs: Em relao ao N avaliado no Estudo I, tais valores correspondem, por GRUPO, a 72,8 % (GI), 49,1 % (GII) e 60, 5 % (GIII).

79

Tabela 2: Mdia e Desvio Padro da caracterstica da amostra em cada grupo.

N Idade (anos) I II IIIA IIIB Total I II IIIA IIIB Total I II IIIA IIIB Total I II IIIA IIIB Total I II IIIA IIIB Total 131 637 639 606 2013 131 637 639 606 2013 131 637 639 606 2013 131 621 634 559 1945 95 406 390 215 1106

MDIA 70,98 61,00 57,02 45,03 55,58 11,370 10,818 10,168 10,218 10,467 11,370 10,919 10,312 10,275 10,562 105,3547 43,188456 6,587148 1,957293 23,594797 47,0674 35,6209 29,9750 19,5091 31,4812

DP 7,014* 7,549* 7,422* 6,950* 10,590 10,2101* 7,9570* 6,7999* 6,6781* 7,4136 10,2101* 8,0608* 6,9815* 6,6664* 7,4981 138,520226* 49,139065* 5,315579* 1,900820* 53,5307482 35,6542* 33,9159* 32,0334* 21,7015* 32,21892

Tempo de Exposio(anos)

Tempo Trabalhado(anos)

Exposicao Cumulativa

Tabagismo (anos_mao)

* p<0,05 para todas as comparaes inter-grupos. A Tabela 3 demonstra que mais de 90% dos avaliados dos GRUPOS I e II realizaram TCAR no presente estudo; tais dados contrastam com 42,8 % (N= 57) e 30, 9% (N= 200) destes indivduos que foram submetidos a TCAR no Estudo I. Embora a frao de indivduos submetidos a TCAR no GRUPO IIIA e IIIB tenha sido menor,, ainda substancialmente superior observada no Estudo I (31,0 % (N= 57) e 4,2 % (N= 27), respectivamente). Adicionalmente, as Tabelas 4-7 (para o GRUPO IIIA) demonstram que os indivduos do GRUPO IIIA que realizaram 80

TCAR tinham maior carga de exposio e mais alteraes radiogrficas do que os indivduos que no foram submetidos TCAR. Achado similar foi encontrado em relao carga de exposio nos indivduos do GRUPO IIIB que realizaram TCAR (Tabela 8 e 9). Tabela 3: Nmero (absoluto e em porcentagem) de indivduos que realizou TCAR em relao aos grupos da pesquisa.

GRUPOS

II

IIIA

IIIB

Total

Count % within groups % within TCAR Count % within groups % within TCAR Count % within groups % within TCAR Count % within groups % within TCAR Count % within groups % within TCAR

Realizou TCAR NO SIM 7 124 5,3% 94,7% 1,2% 8,7% 33 604 5,2% 94,8% 5,6% 42,3% 157 482 24,6% 75,4% 26,8% 33,8% 389 217 64,2% 35,8% 66,4% 15,2% 586 1427 29,1% 70,9% 100,0% 100,0%

Total 131 100,0% 6,5% 637 100,0% 31,6% 639 100,0% 31,7% 606 100,0% 30,1% 2013 100,0% 100,0%

81

Tabela 4: Exposio cumulativa dos indivduos com e sem TCAR no Grupo IIIA.
GRUPO IIIA- EXPOSIO CUMULATIVA

TCAR
Exposicao Cumulativa 2 < 3 (FILTER) SEM TCAR COM TCAR Total

N 156 478 634

Mean Rank 190,95 358,80

Sum of Ranks 29787,50 171507,50

Test Statisticsa Exposicao_ cumulativa 17541,500 29787,500 -9,939 ,000

Mann-Whitney U Wilcoxon W Z Asymp. Sig. (2-tailed)

a. Grouping Variable: Cat_Eter_ Parenquima_2 < 3 (FILTER)

Tabela 5: Valores medianos e variao da exposio cumulativa dos indivduos com e sem TCAR do Grupo IIIA.
Exposicao Ccumulativa TCAR NO Median Variance Range Interquartile Range Skewness SIM Kurtosis Median Variance Range Interquartile Range Skewness Kurtosis Statistic 2,284800 13,409 25,2248 3,6001 2,550 9,224 6,823600 28,913 33,7528 7,0518 1,163 2,189

82

Tabela 6: Presena e Ausncia de alteraes pleurais no Rx do Trax e na TCAR nos indivduos do Grupo IIIA. Avaliao da Pleura
RX PLEURA NORMAL Count % within Cat_RX_ Pleura_2 % within TCAR Count % within Cat_RX_ Pleura_2 % within TCAR Count % within Cat_RX_ Pleura_2 % within TCAR TCAR
NORMAL NO ALTERADO SIM

157 24,7% 100,0% 0 ,0% ,0% 157 24,6% 100,0%

478 75,3% 99,2% 4 100,0% ,8% 482 75,4% 100,0%

Total 635 100,0% 99,4% 4 100,0% ,6% 639 100,0% 100,0%

ALTERADO

Total

Tabela 7: Presena e Ausncia de alteraes parenquimatosas no Rx do Trax e na TCAR nos indivduos do Grupo IIIA. Avaliao da Parnquima

TCAR
NORMAL NO ALTERADO SIM

RX PARENQUIMA

NORMAL

ALTERADO

Total

Count % within Cat1_Prof_RX_2 % within TCAR Count % within Cat1_Prof_RX_2 % within TCAR Count % within Cat1_Prof_RX_2 % within TCAR

156 25,4% 99,4% 1 4,2% ,6% 157 24,6% 100,0%

459 74,6% 95,2% 23 95,8% 4,8% 482 75,4% 100,0%

Total 615 100,0% 96,2% 24 100,0% 3,8% 639 100,0% 100,0%

83

Tabela 8: Exposio cumulativa em indivduos que realizaram ou no TCAR no Grupo IIIB.

Exposicao_cumulativa

TCAR NO SIM Total

N 358 201 559

Mean Rank 247,13 338,55

Sum of Ranks 88471,50 68048,50

Test Statisticsa Exposicao_ cumulativa 24210,500 88471,500 -6,422 ,000

Mann-Whitney U Wilcoxon W Z Asymp. Sig. (2-tailed)

a. Grouping Variable: Cat_Eter_ Parenquima_2 < 3 (FILTER)

Tabela 9: Valores medianos e variao da exposio cumulativa dos indivduos com e sem TCAR do Grupo IIIB.
TCAR NO Statistic 1,167900 2,217 11,0305 1,5463 2,417 9,360 2,144700 5,347 13,0111 2,6956 1,832 4,608

Exposicao_cumulativa

SIM

Median Variance Range Interquartile Range Skewness Kurtosis Median Variance Range Interquartile Range Skewness Kurtosis

84

2.4.1.1.1 - Interpretao Diagnstica Observa-se na Tabela 10, a concluso final da avaliao por TCAR de acordo com o Grupo de Exposio. A taxa de ocorrncia de doena parenquimatosa (asbestose com ou sem placas pleurais) decresceu de 9,7 % no GRUPO I para 4,3 % e 1,6 % nos GRUPOS II e IIIA, respectivamente. No houve identificao de nenhum caso de asbestose no GRUPO IIIB. Desta forma, 46/1427 (3,3 %) TCARs foram compatveis com asbestose. Em relao doena pleural (placas ou espessamento difuso), os valores respectivos foram: 48,4 %, 8,8 %, 3,1 % e 1,8 % (GRUPO I ao IIIB). Logo, 132/1427 (9,3 %) TCARs foram compatveis com doena pleural asbesto-relacionada. Outras alteraes intersticiais no relacionadas exposio ao asbesto foram observadas em seis casos (0,4%) e dois casos de cncer pulmonar foram detectados no GRUPO III. As Tabelas 11 a 13 trazem a ocorrncia de doena parenquimatosa (asbestose) de acordo com o mtodo de investigao. Notar que, como mencionado, a TCAR identificou 47 casos em 1427 exames (3,3 %) (Tabela 11). Por outro lado, alteraes radiogrficas sugestivas de asbestose foram observadas em 89 (6,2 %) destes indivduos que se submeteram aos dois mtodos (Tabela 12). Logo, 65 destes casos (75,6 %) no foram confirmados pela TCAR e, ao contrrio, 26 (55,3 %) dos casos positivos pela TTCAR foram considerados negativos pelo RXT. Por conseguinte, o valor do coeficiente de concordncia inter-mtodos Kappa foi acentuadamente baixo (0,285) (Tabela 13). Dados similares foram observados em relao s alteraes pleurais (Kappa = 0,20) mas, de forma inversa, houve ocorrncia substancial de placas observas apenas na RCAR (86% das placas observadas na TCAR no haviam sido apontadas no RXT) (Tabelas 14-16).

85

Tabela 10: Concluso final da avaliao por TCAR de acordo com o Grupo de Exposio.

CONCLUSO FINAL
NORMAL GRUPOS I II IIIA IIIB Total Count % within groups Count % within groups Count % within groups Count % within groups Count % within groups 51 41,1% 521 86,3% 457 94,8% 212 97,7% 1241 87,0% ASBESTOSE + PLACAS 10 8,1% 16 2,6% 5 1,0% 0 ,0% 31 2,2% ASBESTOSE 2 1,6% 10 1,7% 3 ,6% 0 ,0% 15 1,1% PLACAS 60 48,4% 53 8,8% 14 2,9% 4 1,8% 131 9,2% ESPESSAMENTO PLEURAL DIFUSO 0 ,0% 0 ,0% 1 ,2% 0 ,0% 1 ,1% OUTRAS Total 1 ,8% 4 ,7% 124 100,0% 604 100,0% 482 100,0% 217 100,0% 1427 100,0%

2
,4%

1
,5% 6 ,4%

OUTRAS: Refere-se a outras alteraes tomogrficas no compatveis com aquelas relacionadas exposio ao asbesto.

86

2.4.1.1.2 - Alteraes Parenquimatosas por Mtodo de Investigao Tabela 11: Presena (TCAR Alterada) e Ausncia (TCAR Normal) de alteraes parenquimatosas na TCAR nos Grupos do estudo.
TCAR - PARENQUIMA

GRUPOS

I II IIIA IIIB

Total

Count % within groups Count % within groups Count % within groups Count % within groups Count % within groups

NORMAL 111 89,5% 574 95,0% 473 98,1% 216 99,5% 1374 96,3%

ALTERADA 12 9,7% 26 4,3% 8 1,7% 1 ,5% 47 3,3%

OUTRAS 1 ,8% 4 ,7% 1 ,2% 0 ,0% 6 ,4%

Total 124 100,0% 604 100,0% 482 100,0% 217 100,0% 1427 100,0%

OUTRAS: Refere-se a outras evidncias tomogrficas de alteraes intersticiais no compatveis com aquelas relacionadas exposio ao asbesto. Tabela 12: Presena (Rx Alterado) ou ausncia (Rx Normal) de alteraes parenquimatosas no RX do Trax nos diferentes Grupos estudados.
RXT PROFUSO

GRUPOS

I II IIIA IIIB

Total

Count % within groups Count % within groups Count % within groups Count % within groups Count % within groups

NORMAL 107 86,3% 560 92,7% 459 95,2% 212 97,7% 1338 93,8%

ALTERADO 17 13,7% 44 7,3% 23 4,8% 5 2,3% 89 6,2%

Total 124 100,0% 604 100,0% 482 100,0% 217 100,0% 1427 100,0%

87

Tabela 13: Avaliao da Presena (SIM) e Ausncia (NO) de alteraes parenquimatosas de acordo com o mtodo realizado: Rx do Trax e TCAR.
ALTERAES PARENQUIMATOSAS POR MTODO TCAR NO 1309 98,1% 95,3% 65 75,6% 4,7% 1374 96,7% 100,0%
Symmetric Measures Value ,285 1421 Asymp. a Std. Error ,053 Approx. T 11,295
b

RXT

NO

SIM

Total

Count % RX % TCAR Count % RX % TCAR Count % RX % TCAR

SIM 26 1,9% 55,3% 21 24,4% 44,7% 47 3,3% 100,0%

Total 1335 100,0% 93,9% 86 100,0% 6,1% 1421 100,0% 100,0%

Measure of Agreement N of Valid Cases

Kappa

Approx. Sig. ,000

a. Not assuming the null hypothesis. b. Using the asymptotic standard error assuming the null hypothesis.

88

2.4.1.1.3 - Alteraes Pleurais por Mtodo de Investigao Tabela 14: Presena (TCAR Alterada) e Ausncia (TCAR Normal) de alteraes pleurais na TCAR em relao aos Grupos estudados.
TCAR PLEURA

GRUPOS

I II IIIA IIIB

Count % within groups Count % within groups Count % within groups Count % within groups Count % within groups

NORMAL 54 43,5% 535 88,6% 463 96,1% 213 98,2% 1265 88,6%

ALTERADA 70 56,5% 69 11,4% 19 3,9% 4 1,8% 162 11,4%

Total 124 100,0% 604 100,0% 482 100,0% 217 100,0% 1427 100,0%

Total

Tabela 15: Presena (RX Alterado) e Ausncia (RX Normal) de alteraes pleurais no Rx do Trax em relao aos Grupos estudados.
RXT PLEURA

GRUPOS

I II IIIA IIIB

Total

Count % within groups Count % within groups Count % within groups Count % within groups Count % within groups

NORMAL 110 88,7% 597 98,8% 478 99,2% 214 98,6% 1399 98,0%

ALTERADO 14 11,3% 7 1,2% 4 ,8% 3 1,4% 28 2,0%

Total 124 100,0% 604 100,0% 482 100,0% 217 100,0% 1427 100,0%

89

Tabela 16: Avaliao da Presena (Alterado) e Ausncia (Normal) de alteraes pleurais de acordo com o mtodo realizado: Rx do Trax e TCAR.
ALTERAES PLEURAIS POR MTODO RXT NORMAL 1259 99,5% 90,0% 140 86,4% 10,0% 1399 98,0% 100,0% ALTERADO 6 ,5% 21,4% 22 13,6% 78,6% 28 2,0% 100,0% Total 1265 100,0% 88,6% 162 100,0% 11,4% 1427 100,0% 100,0%

TCAR

NORMAL

ALTERADA

Total

Count % TCAR % RXT Count % TCAR % RXT Count % TCAR % RXT

Symmetric Measures Value ,205 1427 Asymp. a Std. Error ,039 Approx. T 11,324
b

Measure of Agreement N of Valid Cases

Kappa

Approx. Sig. ,000

a. Not assuming the null hypothesis. b. Using the asymptotic standard error assuming the null hypothesis.

2.4.1.1.4 - Alteraes Parenquimatosas e Pleurais por Grupo As Tabelas 17 a 24 demonstram a acentuada reduo da razo de verossimilhana (Odds Ratio, OR) para a ocorrncia de asbestose (com ou sem placas) e placas pleurais partindo-se do GRUPO I em direo ao GRUPO IIIB. Tais valores esto graficamente demonstrados abaixo (Figura 2).

90

Figura 2: Porcentagem de ocorrncia e razo de chance (Odds Ratio) de doenas relacionadas ao asbesto (Asbestose e Placas Pleurais) em relao aos Grupos estudados.

91

Tabela 17: Estimativa do Risco (odds ratio) quanto presena (Sim) ou ausncia (No) de asbestose do Grupo I (Sim) em relao aos Grupos II, IIIA e IIIB (No).
GRUPO I x ASBESTOSE GRUPO I Asbestose NO Count % ASBESTOSE Count % ASBESTOSE Count % ASBESTOSE NO 1263 91,9% 35 74,5% 1298 91,3% SIM 111 8,1% 12 25,5% 123 8,7% Total 1374 100,0% 47 100,0% 1421 100,0%

SIM

Total

Risk Estimate 95% Confidence Interval Value Odds Ratio _ N of Valid Cases 3,901 1421 Lower 1,969 Upper 7,729

92

Tabela 18: Estimativa do Risco (odds ratio) quanto presena (Sim) ou ausncia de asbestose (No) do Grupo II (Sim) em relao aos grupos I, IIIA e IIIB (No).
GRUPO II X ASBESTOSE GRUPO II NO ASBESTOSE NO Count % ASBESTOSE SIM Count % ASBESTOSE Count % ASBESTOSE 800 58,2% 21 44,7% 821 57,8% SIM 574 41,8% 26 55,3% 600 42,2% Total 1374 100,0% 47 100,0% 1421 100,0%

Total

Risk Estimate 95% Confidence Interval Lower Upper ,961 3,097

Value Odds Ratio N of Valid Cases 1,726 1421

93

Tabela 19: Estimativa do Risco (odds ratio) quanto presena (Sim) ou ausncia (No) de asbestose do Grupo IIIA (Sim) em relao aos Grupos I, II e IIIB (No).
GROUP IIIA X ASBESTOSE GRUPO IIIA ASBESTOSE NO Count % ASBESTOSE SIM Count % ASBESTOSE Total Count % ASBESTOSE NO 901 65,6% 39 83,0% 940 66,2% SIM 473 34,4% 8 17,0% 481 33,8% Total 1374 100,0% 47 100,0% 1421 100,0%

Risk Estimate 95% Confidence Interval Value Odds Ratio N of Valid Cases ,391 1421 Lower ,181 Upper ,843

94

Tabela 20: Estimativa do Risco (odds ratio) quanto presena (Sim) ou ausncia (No) de asbestose do Grupo IIIB (Sim) em relao aos grupos I, II e IIIA (No).
GROUP IIIB X ASBESTOSE GRUPO IIIB NO 1158 84,3% 46 97,9% 1204 84,7% SIM 216 15,7% 1 2,1% 217 15,3% Total 1374 100,0% 47 100,0% 1421 100,0%

ASBESTOSE

NO

Count % ASBESTOSE

SIM

Count % ASBESTOSE Count % ASBESTOSE

Total

Risk Estimate 95% Confidence Interval Lower ,016 Upper ,850

Value Odds Ratio _ N of Valid Cases ,117 1421

95

Tabela 21: Estimativa do Risco (odds ratio) quanto presena (Sim) ou ausncia (No) de alteraes pleurais do Grupo I (Sim) em relao aos Grupos II, IIIA e IIIB (No).
GRUPO I X ALTERAES PLEURAIS GRUPO I ALT PLEURAIS NO Count % ALT PLEURAIS SIM Count % ALT PLEURAIS Count % ALT PLEURAIS NO 1211 95,7% 92 56,8% 1303 91,3% SIM 54 4,3% 70 43,2% 124 8,7% Total 1265 100,0% 162 100,0% 1427 100,0%

Total

Risk Estimate Value Odds Ratio N of Valid Cases 95% Confidence Interval Lower Upper 11,285 25,800

17,063 1427

96

Tabela 22: Estimativa do Risco (odds ratio) quanto presena (Sim) ou ausncia (No) de alteraes pleurais do Grupo II (Sim) em relao aos Grupos I, IIIA e IIIB (No).
GRUPO II X ALTERAES PLEURAIS GRUPO II NAO SIM 730 535 57,7% 93 57,4% 823 57,7% 42,3% 69 42,6% 604 42,3%

TCAR

NO

Count % ALT PLEURAIS

Total 1265 100,0% 162 100,0% 1427 100,0%

SIM

Count % ALT PLEURAIS Count ALT PLEURAIS

Total

Risk Estimate 95% Confidence Interval Lower Upper ,727 1,409

Value Odds Ratio N of Valid Cases 1,012 1427

97

Tabela 23: Estimativa do Risco (odds ratio) quanto presena (Sim) ou ausncia (No) de alteraes pleurais do Grupo IIIA (Sim) em relao aos Grupos I, II e IIIB (No).
GROUP III A X ALTERAES PLEURAIS GRUPO IIIA NO SIM 802 463 63,4% 36,6% 143 19 88,3% 11,7% 945 482 66,2% 33,8%

ALTERAOES PLEURAIS

NO SIM

Total

Count % ALT PLEURAIS Count % ALT PLEURAIS Count % ALT PLEURAIS

Total 1265 100,0% 162 100,0% 1427 100,0%

Risk Estimate 95% Confidence Interval Lower Upper ,141 ,376

Odds Ratio N of Valid Cases

Value ,230 1427

98

Tabela 24: Estimativa do Risco (odds ratio) quanto presena (Sim) ou ausncia (No) de asbestose do Grupo IIIB (Sim) em relao aos grupos I, II e IIIA (No).
GROUP IIIB X ALTERAES PLEURAIS GRUPO IIIB NO ALT PLEURAIS NO Count % ALT PLEURAIS SIM Count % ALT PLEURAIS Count % ALT PLEURAIS 1052 83,2% 158 97,5% 1210 84,8% SIM 213 16,8% 4 2,5% 217 15,2% Total 1265 100,0% 162 100,0% 1427 100,0%

Total

Risk Estimate 95% Confidence Interval Lower Upper ,046 ,341

Value Odds Ratio N of Valid Cases ,125 1427

99

2.4.1.2 - Anlise Intra-Grupos 2.4.1.2.1 - Grupo I Embora no tenha atingido significncia estatstica, os pacientes com asbestose tenderam a ser mais idosos e terem maior tempo de exposio do que os indivduos normais do GRUPO I (Tabela 25). Entretanto, a exposio cumulativa dos pacientes com asbestose e daqueles com placas pleurais foi significativamente maior do que a observada nos indivduos livres de doena (p<0,001) (Tabela 26). Tabela 25: Caracterstica da amostra do Grupo I.

N Altura NORMAL ASBESTOSE PLACAS Total NORMAL ASBESTOSE PLACAS Total 51 12 60 123 51 12 60 123

Idade

MDIA 163,43 163,17 162,53 162,97 69,49 76,25 71,37 71,07

DP 8,556 7,309 7,132 7,720 6,565 4,731 7,392 7,059

N Tempo de Exposicao NORMAL ASBESTOSE PLACAS Total NORMAL ASBESTOSE PLACAS Total 51 12 60 123 51 12 60 123

Tempo Trabalhado

MDIA 9,791 14,306 13,371 11,978 9,791 14,306 13,371 11,978

DP 10,1422 9,1347 10,2528 10,1983 10,1422 9,1347 10,2528 10,1983

100

Tabela 26: Exposio Cumulativa dos indivduos do Grupo I com (asbestose ou placas) e sem (normal) alteraes pulmonares ou pleurais relacionadas ao asbesto.
GRUPO I - EXPOSIO CUMULATIVA Exposicao_cumulativa CONCLUSO NORMAL ASBESTOSE PLACAS Total N 51 12 60 123 Mean Rank 46,92 85,54 70,11

Chi-Square df Asymp. Sig. a Kruskal Wallis Test

Exposicao_cumulativa 17,460 2 ,000

Em relao a histria tabagstica, no houve associao significante entre a mesma e sua intensidade com os agravos sade imputveis ao asbesto neste GRUPO (Tabela 27), assim como no houve diferena na carga tabgica (Tabela 28).

101

Tabela 27: Presena e Ausncia do Tabagismo no Grupo I em relao presena (asbestose ou placas) ou ausncia doenas relacionadas exposio ao asbesto.
TABAGISMO NO SIM 16 35 31,4% 1 8,3% 14 23,3% 31 25,2% 68,6% 11 91,7% 46 76,7% 92 74,8%

RESULTADO

NORMAL ASBESTOSE PLACAS

Count % NORMAL Count % ASBESTOSE Count % PLACAS Count % within catconcl2mod

Total 51 100,0% 12 100,0% 60 100,0% 123 100,0%

Total

Chi-Square Tests Value 2,953a 3,355 ,869 123 df 2 2 1 Asymp. Sig. (2-sided) ,228 ,187 ,351

Pearson Chi-Square Likelihood Ratio Linear-by-Linear Association N of Valid Cases

a. 1 cells (16,7%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 3,02.

102

Tabela 28: Mdia da carga tabagstica (Anos_mao) nos trs grupos (ausncia de doenas relacionadas ao asbesto (Normal), Asbestose e Placas Pleurais nos indivduos expostos ao asbesto entre 1940-1966 (GRUPO I).
TABAGISMO (anos-mao) Anos_maco

N NORMAL ASBESTOSE PLACAS Total 35 11 46 92

MDIA 45,9914 54,2455 48,1576 48,0614

DP 32,33628 34,38630 38,76203 35,63538

ANOVA Anos_maco Sum of Squares 571,061 114988,0 115559,1 df 2 89 91 Mean Square 285,530 1292,000 F ,221 Sig. ,802

Between Groups Within Groups Total

Observou-se tendncia dos pacientes com placas pleurais apresentaram menores valores de CVF e VEF1 (% do previsto) do que os outros indivduos, especialmente em relao aos normais. Entretanto, o FEF25-75% (% previsto) for efetivamente menor no grupo com placas, atingindo significncia em relao ao grupo normal (Tabela 29). De fato, uma sub-anlise considerando-se apenas os indivduos com placas relativamente aos normais, demonstrou reduo

estatisticamente significante em todos os parmetros funcionais (com exceo da razo VEF1/CVF) nos pacientes com doena pleural, apesar de similar carga tabgica (p>0.05) (Tabela 30).

103

Tabela 29: Valores mdios das variveis espiromtricas do GRUPO I nos indivduos com ausncia de doenas relacionadas ao asbesto (Normal) e com presena de alteraes parenquimatosas (asbestose) e pleurais (placas pleurais).
GRUPO I

N CVF (L) NORMAL ASBESTOSE PLACAS NORMAL ASBESTOSE PLACAS NORMAL ASBESTOSE PLACAS NORMAL ASBESTOSE PLACAS 50 12 60 122 49 11 56 116 50 12 60 122 49 11 56 116 FEF25-75%(L/s) NORMAL ASBESTOSE PLACAS 50 12 60 122 49 11 56 116 50 12 60 122

MDIA 3,4360 3,2300 3,0395 97,4165 98,3209 90,7105 2,6256 2,3800 2,2330 97,8824 100,4764 88,9229

DP ,83485 ,66744 ,65038 19,37682 17,68800 15,91592 ,77171 ,55439 ,52176 25,14298 23,78133 17,88836

CVF (% Previsto)

VEF1 (L/s)

VEF1 (% Previsto)

2,5130 1,9192 1,8317 97,778 87,512 75,481 75,6840 73,6883 73,4625

1,36304 ,80221 ,86017 51,2484 38,6213 32,8865 8,80648 7,40102 7,95794

FEF25-75% (% Previsto) NORMAL ASBESTOSE PLACAS VEF1/CVF NORMAL ASBESTOSE PLACAS

CVF Capacidade vital forada; VEF1 Volume expirado no 1 segundo; FEF25_75 - Fluxo expiratrio forado mdio entre 25 e 75% da manobra de CVF.

104

Multiple Comparisons Bonferroni Mean Difference (I-J) Std. Error ,20600 ,23576 ,39650 * -,20600 ,19050 -,39650 * -,19050 ,14044 ,23576 ,23192 ,14044 ,23192 95% Confidence Interval Sig. Lower Bound Upper Bound 1,000 -,3665 ,7785 ,017 1,000 1,000 ,017 1,000 1,000 ,163 1,000 ,579 ,163 ,579 ,703 ,005 ,703 1,000 ,005 1,000 1,000 ,113 1,000 ,332 ,113 ,332 ,280 ,004 ,280 1,000 ,004 1,000 1,000 ,024 1,000 1,000 ,024 1,000 1,000 ,490 1,000 1,000 ,490 1,000 ,0555 -,7785 -,3727 -,7375 -,7537 -15,1908 -1,6702 -13,3820 -6,5114 -15,0821 -21,7321 -,2534 ,0954 -,7446 -,3439 -,6898 -,6379 -20,2524 -1,3936 -15,0646 -5,9015 -19,3128 -29,0085 -,2582 ,1738 -1,4458 -,7506 -1,1889 -,9256 -23,884 2,274 -44,416 -21,726 -42,319 -45,787 -4,4599 -1,6240 -8,4512 -6,1248 -6,0670 -6,5764 ,7375 ,3665 ,7537 -,0555 ,3727 13,3820 15,0821 15,1908 21,7321 1,6702 6,5114 ,7446 ,6898 ,2534 ,6379 -,0954 ,3439 15,0646 19,3128 20,2524 29,0085 1,3936 5,9015 1,4458 1,1889 ,2582 ,9256 -,1738 ,7506 44,416 42,319 23,884 45,787 -2,274 21,726 8,4512 6,0670 4,4599 6,5764 1,6240 6,1248

Dependent Variable CVF (L)

(I) catconcl2 (J) catconcl2 1,00 2,00 3,00 2,00 3,00 1,00 3,00 1,00 2,00 2,00 3,00 2,00 3,00 1,00 3,00 1,00 2,00 2,00 3,00 1,00 3,00 3,00 1,00 2,00 2,00 3,00 2,00 3,00 1,00 3,00 1,00 2,00 2,00 3,00 2,00 3,00 1,00 3,00 1,00 2,00 2,00 3,00 2,00 3,00 1,00 3,00 1,00 2,00 2,00 3,00 2,00 3,00 1,00 3,00 1,00 2,00

CVF (% Previsto)

1,00

-,90438 5,87884 6,70599 3,44677 ,90438 5,87884 7,61037 5,81109 -6,70599 3,44677 -7,61037 5,81109 ,24560 ,39260 * -,24560 ,14700 -,39260 * -,14700 ,20548 ,12240 ,20548 ,20214 ,12240 ,20214

VEF1 (L/s)

1,00 2,00

VEF1 (% Previsto)_ 1,00

-2,59391 7,26644 8,95959 4,26033 2,59391 7,26644 11,55351 7,18269 -8,95959 4,26033 -11,55351 7,18269 ,59383 ,68133 * -,59383 ,08750 -,68133 * -,08750 22,2965 * ,35086 ,20900 ,35086 ,34516 ,20900 ,34516 8,2392

FEF25-75% (L/s)

1,00

FEF25-75% (%Previsto)

1,00

10,2661 14,0528 -10,2661 14,0528 12,0304 13,8909 -22,2965 8,2392 * -12,0304 13,8909 1,99567 2,65848 2,22150 1,58362 -1,99567 2,65848 ,22583 2,61525 -2,22150 1,58362 -,22583 2,61525

VEF1/CVF

1,00

*. The mean difference is significant at the .05 level.

Onde: 1= normal; 2= asbestose, 3= placas

105

Tabela 30: Anlise Comparativa GRUPO I nos indivduos sem placas comparados aos com apenas placas pleurais.

Independent Samples Test Levene's Test for Equality of Variances t-test for Equality of Means 95% Confidence Interval of the Difference Lower Upper ,11571 ,10875 -,12731 -,22604 ,14694 ,13754 ,58949 ,38153 ,25746 ,23859 5,8302 5,3029 -,94917 -,98161 ,67729 ,68425 13,53930 13,63803 ,63826 ,64766 17,32969 17,53765 1,10520 1,12408 38,7628 39,2902 5,39217 5,42461

F CVFreal_prebd_2

Sig. ,119

t 2,799 2,737

df 108 91,631 103 93,088 108 83,392 103 85,327 108 79,636 103 79,782 108 99,942

Sig. (2-tailed) ,006 ,007 ,054 ,058 ,002 ,003 ,036 ,041 ,002 ,003 ,008 ,011 ,168 ,172

Mean Difference ,39650 ,39650 6,70599 6,70599 ,39260 ,39260 8,95959 8,95959 ,68133 ,68133 22,2965 22,2965 2,22150 2,22150

Std. Error Difference ,14166 ,14488 3,44548 3,49084 ,12394 ,12825 4,22037 4,31458 ,21384 ,22246 8,3026 8,5389 1,59959 1,61448

CVF (L)

CVF_prebd_ CVF porcentagem_2

(% Previsto)
VEF1_real_prebd_2

VEF1 (L/s)

VEF1_prebd_ VEF1 porcentagem_2

(% Previsto)
FEF2575_real_prebd_2

FEF25-75% (L/s)

FEF2575_prebd_ FEF25-75% porcentagem_2

(% Previsto)
VEF1CVF_prebd_2

VEF1/CVF

Equal variances assumed Equal variances not assumed Equal variances assumed Equal variances not assumed Equal variances assumed Equal variances not assumed Equal variances assumed Equal variances not assumed Equal variances assumed Equal variances not assumed Equal variances assumed Equal variances not assumed Equal variances assumed Equal variances not assumed

2,476

3,062

,083

1,946 1,921

10,600

,002

3,168 3,061

6,608

,012

2,123 2,077

12,852

,001

3,186 3,063

9,842

,002

2,685 2,611

,450

,504

1,389 1,376

106

2.4.1.2.2- Grupo II Os pacientes com asbestose eram mais idosos e apresentaram maior tempo de exposio e trabalho do que os indivduos normais e, marginalmente, nos pacientes com placas, do GRUPO II (Tabela 31). Comportamento semelhante foi observado em relao a exposio cumulativa, ou seja, claramente superior no Grupo com asbestose (Tabela 32). Tabela 31: Caractersticas da amostra do Grupo II.
N NORMAL ASBESTOSE PLACAS Total NORMAL ASBESTOSE PLACAS Total NORMAL ASBESTOSE PLACAS Total NORMAL ASBESTOSE PLACAS Total 521 25 53 599 521 26 53 600 521 26 53 600 521 26 53 600 MDIA 166,02 163,40 166,34 165,94 60,09 68,85 65,30 60,93 11,049 15,513 10,204 11,168 11,118 15,513 10,204 11,228 DP 6,723 5,859 6,682 6,697 6,994 7,379 7,705 7,411 7,9316 7,2742 7,0543 7,8776 8,0323 7,2742 7,0543 7,9648

Altura (cm)

Idade

(anos)

Tempo de Exposicao (anos)

Tempo Trabalhado (anos)

107

Multiple Comparisons Bonferroni Mean Difference (I-J) 2,623 -,317 -2,623 -2,940 ,317 2,940 -8,760* -5,216* 8,760* 3,544 5,216* -3,544 -4,4637* ,8447 4,4637* 5,3084* -,8447 -5,3084* -4,3945* ,9140 4,3945* 5,3084* -,9140 -5,3084*

Dependent Variable altura_2

Altura (cm)

(I) catconcl2mod 1,00 2,00 3,00

idade_avaliacao_2

Idade (anos)

1,00 2,00 3,00

Tempo_de_Exposicao_ anos_Oficial

1,00 2,00 3,00

Tempo_Trabalhado_ Tempo anos_Oficial

1,00 2,00 3,00

Trabalhado (anos)

(J) catconcl2mod 2,00 3,00 1,00 3,00 1,00 2,00 2,00 3,00 1,00 3,00 1,00 2,00 2,00 3,00 1,00 3,00 1,00 2,00 2,00 3,00 1,00 3,00 1,00 2,00

Std. Error 1,369 ,964 1,369 1,622 ,964 1,622 1,422 1,020 1,422 1,694 1,020 1,694 1,5739 1,1293 1,5739 1,8754 1,1293 1,8754 1,5918 1,1421 1,5918 1,8966 1,1421 1,8966

Sig. ,168 1,000 ,168 ,212 1,000 ,212 ,000 ,000 ,000 ,111 ,000 ,111 ,014 1,000 ,014 ,014 1,000 ,014 ,018 1,000 ,018 ,016 1,000 ,016

95% Confidence Interval Lower Bound Upper Bound -,66 5,91 -2,63 2,00 -5,91 ,66 -6,83 ,96 -2,00 2,63 -,96 6,83 -12,17 -5,35 -7,66 -2,77 5,35 12,17 -,52 7,61 2,77 7,66 -7,61 ,52 -8,242 -,685 -1,866 3,556 ,685 8,242 ,806 9,811 -3,556 1,866 -9,811 -,806 -8,216 -,573 -1,828 3,656 ,573 8,216 ,755 9,862 -3,656 1,828 -9,862 -,755

*. The mean difference is significant at the .05 level.

Onde: 1= normal; 2= asbestose, 3= placas

108

Tabela 32: Exposio Cumulativa dos indivduos do Grupo II com (asbestose ou placas) e sem (normal) alteraes pulmonares ou pleurais relacionadas ao asbesto.

Ranks N Exposicao_cumulativa NORMAL ASBESTOSE PLACAS Total 508 25 51 584 Mean Rank 277,05 432,06 377,95

Test Statisticsa,b Exposicao_ cumulativa 34,441 2 ,000

Chi-Square df Asymp. Sig.

a. Kruskal W allis Test b. Grouping Variable: catconcl2mod

Em relao a histria tabagstica, houve tendncia de associao entre a mesma e presena de asbestose ou placas (Tabela 33). De fato, a carga tabgica foi significativamente maior nos pacientes do GRUPO II com asbestose (p<0.05; Tabela 34).

109

Tabela 33: Presena (Sim) e Ausncia (No) do Tabagismo no Grupo II em relao presena (asbestose ou placas) ou ausncia (Normal) de doenas relacionadas exposio ao asbesto.
TABAGISMO NO SIM 200 321 38,4% 61,6% 8 18 30,8% 69,2% 13 40 24,5% 75,5% 221 379 36,8% 63,2%

catconcl2mod CONCLUSO

NORMAL ASBESTOSE PLACAS

Total

Count Concluso % within catconcl2mod Count Concluso % within catconcl2mod Count Concluso % within catconcl2mod Count Concluso % within catconcl2mod

Total 521 100,0% 26 100,0% 53 100,0% 600 100,0%

Chi-Square Tests Value 4,401a 4,627 4,389 600 df 2 2 1 Asymp. Sig. (2-sided) ,111 ,099 ,036

Pearson Chi-Square Likelihood Ratio Linear-by-Linear Association N of Valid Cases

a. 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 9,58.

110

Tabela 34: Mdia da carga tabagstica (Anos_mao) nos trs grupos: ausncia de doenas relacionadas ao asbesto (Normal), Asbestose e Placas Pleurais nos indivduos expostos ao asbesto no GRUPO II.

Anos_maco

N NORMAL ASBESTOSE PLACAS Total

Dependent Variable: Anos_maco Bonferroni Mean Difference (I-J) -10,17188 -16,70397* 10,17188 -6,53208 16,70397* 6,53208

321 18 40 379

MDIA 33,4198 43,5917 50,1238 35,6658

DP 32,99271 41,21599 37,74617 34,26795

Concluso (I) catconcl2mod 1,00

2,00 3,00

(J) Concluso catconcl2mod 2,00 3,00 1,00 3,00 1,00 2,00

Std. Error 8,21762 5,68861 8,21762 9,62904 5,68861 9,62904

Sig. ,650 ,011 ,650 1,000 ,011 1,000

95% Confidence Interval Lower Bound Upper Bound -29,9331 9,5894 -30,3836 -3,0243 -9,5894 29,9331 -29,6874 16,6233 3,0243 30,3836 -16,6233 29,6874

*. The mean difference is significant at the .05 level.

Onde: 1= normal; 2= asbestose, 3= placas Pacientes com asbestose e aqueles com placas pleurais apresentaram menores valores de CVF e VEF1 (% do previsto) do que os indivduos normais. O FEF25-75% (% previsto) for menor no grupo com placas, atingindo significncia em relao ao grupo normal (Tabela 35). De forma interessante, a razo VEF1/CVF foi menor nos pacientes com placas, o que pode estar, ao menos parcialmente, relacionado com a tendncia a maior prevalncia de tabagsimo neste grupo frente aos indovduos normais (75,5 % vs. 61,6 %).

111

Tabela 35: Valores mdios das variveis espiromtricas do GRUPO II nos indivduos com ausncia de doenas relacionadas ao asbesto (Normal) e com presena de alteraes parenquimatosas (asbestose) e pleurais (placas pleurais).

N CVF (L) NORMAL ASBESTOSE PLACAS Total NORMAL ASBESTOSE PLACAS Total NORMAL ASBESTOSE PLACAS Total NORMAL ASBESTOSE PLACAS Total NORMAL ASBESTOSE PLACAS Total NORMAL ASBESTOSE PLACAS Total NORMAL ASBESTOSE PLACAS Total 518 25 53 596 511 23 52 586 518 25 53 596 511 23 52 586 518 25 53 596 511 23 52 586 518 25 53 596 3,9229 3,0536 3,5481 3,8531 102,2946 87,6557 94,7875 101,0539 3,0058 2,3916 2,6083 2,9447 99,7578 89,2943 89,9810 98,4796 2,7906 2,2948 2,1340 2,7114 96,499 86,070 76,628 94,327 76,3816 77,9292 73,1543 76,1595

CVF (% Previsto)

VEF1 (L/s)

VEF1 (% Previsto)

DP ,79942 ,70088 ,72008 ,81229 16,90001 20,57813 17,43694 17,41602 ,70600 ,62772 ,68222 ,71822 19,39300 22,22332 21,90399 19,98592 1,16666 1,10694 1,04902 1,17077 37,3762 38,0714 36,4191 37,7182 7,83212 7,08430 10,18700 8,08538

FEF25-75% (L/s)

FEF25-75% (% Previsto)

VEF1/CVF

112

Multiple Comparisons Bonferroni Mean Difference Dependent Variable (I) catconcl2mod catconcl2mod (I-J) (J) Std. Error CVF (L) 1,00 2,00 ,86932 * ,16156 3,00 ,37480 * ,11379 2,00 1,00 -,86932 ,16156 * 3,00 -,49451 ,19143 * 3,00 1,00 -,37480 ,11379 * 2,00 ,49451 * ,19143 CVF (%Previsto) 1,00 2,00 14,63893 3,64505 * 3,00 7,50708 2,48914 * 2,00 1,00 -14,63893 3,64505 * 3,00 -7,13185 4,28225 3,00 1,00 -7,50708 2,48914 * 2,00 7,13185 4,28225 VEF1 (L/s) 1,00 2,00 ,61417 * ,14353 3,00 ,39747 * ,10109 2,00 1,00 -,61417 ,14353 * 3,00 -,21670 ,17007 3,00 1,00 -,39747 ,10109 * 2,00 ,21670 ,17007 VEF1 (%Previsto) 1,00 2,00 10,46348 4,20735 * 3,00 9,77687 2,87312 * 2,00 1,00 -10,46348 4,20735 * 3,00 -,68661 4,94285 3,00 1,00 -9,77687 2,87312 * 2,00 ,68661 4,94285 FEF25-75% (L/s) 1,00 2,00 ,49578 ,23639 3,00 ,65662 * ,16649 2,00 1,00 -,49578 ,23639 3,00 ,16084 ,28010 3,00 1,00 -,65662 ,16649 * 2,00 -,16084 ,28010 FEF25-75% 1,00 2,00 10,4288 7,9549 (%Previsto) 3,00 19,8716 5,4323 * 2,00 1,00 -10,4288 7,9549 3,00 9,4427 9,3456 3,00 1,00 -19,8716 5,4323 * 2,00 -9,4427 9,3456 VEF1/CVF 1,00 2,00 -1,54762 1,64596 3,00 3,22724 1,15923 * _prebd_ 2,00 1,00 1,54762 1,64596 3,00 4,77486 1,95027 * 3,00 1,00 -3,22724 1,15923 * 2,00 -4,77486 1,95027 * *. The mean difference is significant at the .05 level.

95% Confidence Interval Sig. Lower BoundUpper Bound ,000 ,4814 1,2572 ,003 ,1016 ,6480 ,000 -1,2572 -,4814 ,030 -,9541 -,0349 ,003 -,6480 -,1016 ,030 ,0349 ,9541 ,000 5,8875 23,3904 ,008 1,5309 13,4833 ,000 -23,3904 -5,8875 ,289 -17,4131 3,1494 ,008 -13,4833 -1,5309 ,289 -3,1494 17,4131 ,000 ,2696 ,9588 ,000 ,1548 ,6402 ,000 -,9588 -,2696 ,609 -,6250 ,1916 ,000 -,6402 -,1548 ,609 -,1916 ,6250 ,039 ,3620 20,5649 ,002 2,8788 16,6750 ,039 -20,5649 -,3620 1,000 -12,5539 11,1807 ,002 -16,6750 -2,8788 1,000 -11,1807 12,5539 ,109 -,0718 1,0633 ,000 ,2569 1,0563 ,109 -1,0633 ,0718 1,000 -,5116 ,8333 ,000 -1,0563 -,2569 1,000 -,8333 ,5116 ,571 -8,670 29,528 ,001 6,829 32,914 ,571 -29,528 8,670 ,938 -12,995 31,881 ,001 -32,914 -6,829 ,938 -31,881 12,995 1,000 -5,4992 2,4040 ,017 ,4442 6,0103 1,000 -2,4040 5,4992 ,044 ,0927 9,4570 ,017 -6,0103 -,4442 ,044 -9,4570 -,0927

Onde: 1= normal; 2= asbestose, 3=113 placas

2.4.1.2.3 - Grupo III (A e B) Como esperado, os indivduos do Grupo IIIB eram mais jovens do aqueles do GRUPO IIIA. Adicionalmente, foram expostos a menor carga tabgica e apresentaram maiores valores espiromtricos do que os participantes do GRUPO III A (Tabelas 3638). Devido a reduzida prevalncia de alteraes atribuveis ao asbesto neste GRUPO, no foi possvel comparao vlida entre os sub-grupos com e sem alteraes pleuroparenquimatosas neste grupo de pacientes. Tabela 36: Caractersticas da amostra dos Grupos IIIA e IIIB.

Idade (anos)
Altura (cm)

IIIA IIIB

IIIA IIIB Tempo de Exposicao (anos) IIIA IIIB Tempo Trabalhado (anos) IIIA Tabagismo (Anos_maco) IIIB IIIA IIIB

482 217 482 217 482 217 482 217 297 85

MDIA 57,75 46,86 166,13 169,32 11,409 11,550 11,548 11,610 30,8008 19,2835

DP 7,218 7,264 7,546 7,174 6,7028 7,0507 6,8822 7,0786 32,13203 21,49121

114

Independent Samples Test Levene's Test for Equality of Variances t-test for Equality of Means 95% Confidence Interval of the Difference Lower Upper 9,728 9,724 -4,383 -4,361 -1,2343 -1,2570 -1,1768 -1,1902 4,23579 5,63166 12,050 12,054 -1,997 -2,018 ,9525 ,9752 1,0522 1,0655 18,79883 17,40297

F Idade (anos) Equal variances assumed Equal variances not assumed Equal variances assumed Equal variances not assumed Equal variances assumed Equal variances not assumed Equal variances assumed Equal variances not assumed Equal variances assumed Equal variances not assumed ,043

Sig. ,835

t 18,417 18,373

df 697 413,990 697 436,203 697 397,943 697 405,949 380 202,356

Sig. (2-tailed) ,000 ,000 ,000 ,000 ,800 ,804 ,913 ,914 ,002 ,000

Mean Difference 10,889 10,889 -3,190 -3,190 -,1409 -,1409 -,0623 -,0623 11,51731 11,51731

Std. Error Difference ,591 ,593 ,608 ,596 ,5569 ,5677 ,5676 ,5737 3,70330 2,98498

Altura (cm)

,715

,398

-5,250 -5,352

Tempo de Exposicao (anos)

,864

,353

-,253 -,248

Tempo Trabalhado (anos)l

,587

,444

-,110 -,109

Tabagismo (Anos_maco)

5,528

,019

3,110 3,858

Tabela 37: Presena e Ausncia do Tabagismo em relao aos Grupos IIIA e IIIB
TABAGISMO NO SIM 185 297 38,4% 61,6% 58,4% 77,7% 132 85 60,8% 39,2% 41,6% 22,3% 317 382 45,4% 54,6% 100,0% 100,0%

GRUPOS

IIIA

IIIB

Total

N % within groups % within TABACO2 N % within groups % within TABACO2 N % within groups % within TABACO2

Total 482 100,0% 69,0% 217 100,0% 31,0% 699 100,0% 100,0%

Chi-Square Tests Value 30,423b 29,524 30,472 df 1 1 1 Asymp. Sig. (2-sided) ,000 ,000 ,000 Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided)

Pearson Chi-Square Continuity Correctiona Likelihood Ratio Fisher's Exact Test Linear-by-Linear Association N of Valid Cases

,000 30,380 699 1 ,000

,000

a. Computed only for a 2x2 table b. 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 98,41.

115

Tabela 38: Valores mdios das variveis espiromtricas dos Grupos IIIA e IIIB.
N CVF (L) CVF (%Previsto) IIIA IIIB IIIA IIIB IIIA IIIB IIIA IIIB IIIA IIIB IIIA IIIB IIIA IIIB 480 217 468 216 480 217 468 216 480 217 468 216 480 217
Independent Samples Test Levene's Test for Equality of Variances t-test for Equality of Means 95% Confidence Interval of the Difference Lower Upper -,69523 -,69275 -7,65220 -7,54105 -,70583 -,70487 -9,11092 -8,98047 -1,17647 -1,18392 -18,4411 -18,1169 -4,97946 -4,86376 -,42128 -,42376 -1,08527 -1,19642 -,46708 -,46804 -2,17229 -2,30274 -,78042 -,77297 -5,5925 -5,9166 -2,42362 -2,53933

MDIA 3,9940 4,5523 102,1957 106,5644 3,0359 3,6224 98,1295 103,7711 2,7262 3,7047 92,564 104,581 75,7600 79,4615

DP ,86601 ,82288 20,91378 18,99993 ,74881 ,73082 22,16139 19,92185 1,19506 1,31311 41,4369 35,9068 8,50639 6,57583

VEF1 (L/s) VEF1 (%Previsto) FEF25-75% (L/s) FEF25-75 (% Previsto) VEF1/CVF

F CVF (L0 Equal variances assumed Equal variances not assumed Equal variances assumed Equal variances not assumed Equal variances assumed Equal variances not assumed Equal variances assumed Equal variances not assumed Equal variances assumed Equal variances not assumed Equal variances assumed Equal variances not assumed Equal variances assumed Equal variances not assumed 1,354

Sig. ,245

t -8,002 -8,158

df 695 437,051 682 456,910 695 426,381 682 461,427 695 383,783 682 477,477 695 529,718

Sig. (2-tailed) ,000 ,000 ,009 ,007 ,000 ,000 ,001 ,001 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000

Mean Difference -,55826 -,55826 -4,36874 -4,36874 -,58645 -,58645 -5,64160 -5,64160 -,97845 -,97845 -12,0168 -12,0168 -3,70154 -3,70154

Std. Error Difference ,06976 ,06843 1,67230 1,61427 ,06080 ,06024 1,76695 1,69907 ,10086 ,10450 3,2719 3,1045 ,65088 ,59162

CVF (% Previsto)

,554

,457

-2,612 -2,706

VEF1 (L/s)

,819

,366

-9,645 -9,735

VEF1 (%Previsto)

,704

,402

-3,193 -3,320

FEF25-75% (L/s)

2,681

,102

-9,701 -9,363

FEF25-75% (%Previsto)

,361

,548

-3,673 -3,871

VEF1/CVF

8,773

,003

-5,687 -6,257

116

2.4.2 - Anlise Longitudinal (Intra-Grupos) 2.4.2.1 - Progresso Tomogrfica Quatrocentos e cinco indivduos que realizaram TCAR no Projeto-I repetiram este exame no estudo II. A distribuio por grupos est representada abaixo. Tabela 39: Nmero de indivduos por grupos dos que realizaram TCAR no ProjetoI e repetiram no Projeto-II.

N GRUPO I II IIIA IIIb Total 55 197 132 21 405

% 13,6 48,6 32,6 5,2 100,0

Valid Percent 13,6 48,6 32,6 5,2 100,0

Cumulative Percent 13,6 62,2 94,8 100,0

Os dados apresentados nas Tabelas 40 47 demonstram que os indivduos dos GRUPOS I e II com maior exposio cumulativa foram reavaliados no Estudo II. Adicionalmente, a maior parte dos reavaliados tinha TCAR normal no Estudo I, maximizando as chances de deteco de casos novos. Logo, os indivduos com maior risco de adoecimento foram submetidos ao procedimento diagnstico mais sensvel (TCAR) no Estudo II. Quanto ao GRUPO III (Tabelas 48 e 49) no houve diferena na exposio cumulativa entre os reavaliados ou no por TCAR, refletindo a relativa homogeneidade de exposio numa populao representada sobretudo pelo GRUPO III A.

117

Tabela 40: Exposio cumulativa nos indivduos do Grupo I (n=55) em seguimento por TCAR.
GRUPO I - SEGUIMENTO TCAR Exposicao_cumulativa SEGUIMENTO NO SIM Total N 1890 55 1945 Mean Rank 952,67 1671,51 Sum of Ranks 1800552,00 91933,00

Test Statisticsa Exposicao_ cumulativa 13557,000 1800552,000 -9,357 ,000

Mann-Whitney U Wilcoxon W Z Asymp. Sig. (2-tailed)

a. Grouping Variable: Cat_Eter_Parenquima_2 < 3 & Cat_Eter_Parenquima_1 < 3 & groups = 1 (FILTER)

Tabela 41: Valores medianos e variaes da exposio cumulativa nos indivduos do Grupo I em seguimento por TCAR.
GRUPO I Exposicao_cumulativa SEGUIMENTO TCAR NO Median Variance Range Interquartile Range Skewness Kurtosis Median Variance Range Interquartile Range Skewness Kurtosis Statistic 5,493800 1859,365 730,8329 14,5811 5,670 54,870 81,000000 22291,617 610,0237 234,3432 1,206 ,855

SIM

118

Tabela 42: Alteraes do Parnquima em quem realizou seguimento no Grupo I em relao TCAR inicial.
PARENQUIMA SEGUIMENTO NO SIM 354 47 88,3% 11,7% 18,1% 85,5% 13 8 61,9% 38,1% ,7% 14,5% 1 0 100,0% ,0% ,1% ,0% 1588 0 100,0% ,0% 81,2% ,0% 1956 55 97,3% 2,7% 100,0% 100,0% Total 401 100,0% 19,9% 21 100,0% 1,0% 1 100,0% ,0% 1588 100,0% 79,0% 2011 100,0% 100,0%

TCAR INICIAL Norm

Total

Count % INICIAL % SEGUIMENTO Alt Count % INICIAL % SEGUIMENTO Outras Count % INICIAL % SEGUIMENTO NO Count % INICIAL % SEGUIMENTO Count % INICIAL % SEGUIMENTO

Tabela 43: Alteraes Pleurais em quem realizou seguimento no Grupo I em relao TCAR inicial.
PLEURA SEGUIMENTO NO SIM 343 28 92,5% 7,5% 17,5% 50,9% 25 27 48,1% 51,9% 1,3% 49,1% 1590 0 100,0% ,0% 81,2% ,0% 1958 55 97,3% 2,7% 100,0% 100,0%

TCAR INICIAL

NORMAL

ALTERADA

NO REALIZADA

Total

Count % INICIAL % SEGUIMENTO Count % INICIAL % SEGUIMENTO Count % INICIAL % SEGUIMENTO Count % INICIAL % SEGUIMENTO

Total 371 100,0% 18,4% 52 100,0% 2,6% 1590 100,0% 79,0% 2013 100,0% 100,0%

119

Tabela 44: Exposio cumulativa nos indivduos do Grupo II (n=193) em seguimento por TCAR.
GRUPO II - SEGUIMENTO TCAR Exposicao_cumulativa SEGUIMENTO NO SIM Total N 1750 193 1943 Mean Rank 911,33 1522,12 Sum of Ranks 1594826,50 293769,50

Test Statisticsa Exposicao_ cumulativa 62701,500 1594826,500 -14,354 ,000

Mann-Whitney U Wilcoxon W Z Asymp. Sig. (2-tailed)

a. Grouping Variable: Cat_Eter_Parenquima_2 < 3 & Cat_Eter_Parenquima_1 < 3 & groups = 2 (FILTER)

Tabela 45: Valores medianos e variaes da exposio cumulativa nos indivduos do Grupo II em seguimento por TCAR.
Descriptives Exposicao_cumulativa SEGUIMENTO TCAR NO Median Variance Range Interquartile Range Skewness Kurtosis Median Variance Range Interquartile Range Skewness Kurtosis Statistic 4,780900 2586,378 730,8329 11,7333 6,377 55,161 42,592200 3902,285 280,8940 63,4571 1,543 1,863

SIM

120

Tabela 46: Alteraes do Parnquima em quem realizou seguimento no Grupo II em relao TCAR inicial.
PARENQUIMA SEGUIMENTO NO SIM 212 189 52,9% 47,1% 11,7% 95,9% 13 8 61,9% 38,1% ,7% 4,1% 1 0 100,0% ,0% ,1% ,0% 1588 0 100,0% ,0% 87,5% ,0% 1814 197 90,2% 9,8% 100,0% 100,0%

TCAR INICIAL

NORMAL

ALTERADA

OUTRAS

NO REALIZADA Total

Count % INICIAL % SEGUIMENTO Count % INICIAL % SEGUIMENTO Count % INICIAL % SEGUIMENTO Count % INICIAL % SEGUIMENTO Count % INICIAL % SEGUIMENTO

Total 401 100,0% 19,9% 21 100,0% 1,0% 1 100,0% ,0% 1588 100,0% 79,0% 2011 100,0% 100,0%

Tabela 47: Alteraes Pleurais em quem realizou seguimento no Grupo II em relao TCAR inicial.
PLEURA SEGUIMENTO NO SIM 189 182 50,9% 49,1% 10,4% 92,4% 37 15 71,2% 28,8% 2,0% 7,6% 1588 0 100,0% ,0% 87,5% ,0% 1814 197 90,2% 9,8% 100,0% 100,0%

TCAR INICIAL

NORMAL

ALTERADA

NO REALIZADA

Total

Count % INICIAL % SEGUIMENTO Count % INICIAL % SEGUIMENTO Count % INICIAL % SEGUIMENTO Count % INICIAL % SEGUIMENTO

Total 371 100,0% 18,4% 52 100,0% 2,6% 1588 100,0% 79,0% 2011 100,0% 100,0%

121

Tabela 48: Exposio cumulativa nos indivduos do Grupo III em seguimento por TCAR.
GRUPO III - SEGUIMENTO Exposicao_cumulativa SEGUIMENTO NO SIM Total N 1793 152 1945 Mean Rank 973,82 963,37 Sum of Ranks 1746053,00 146432,00

Test Statisticsa Exposicao_ cumulativa 134804,000 146432,000 -,220 ,826

Mann-Whitney U Wilcoxon W Z Asymp. Sig. (2-tailed)

a. Grouping Variable: (Cat_Eter_Parenquima_ 2 < 3 )& (Cat_Eter_Parenquima_1 < 3) & (groups = 3 | groups = 4) (FILTER)

Tabela 49: Valores medianos e variaes da exposio cumulativa nos indivduos do Grupo III em seguimento por TCAR.
GRUPO III Exposicao_cumulativa SEGUIMENTO NO Median Variance Range Interquartile Range Skewness Kurtosis Median Variance Range Interquartile Range Skewness Kurtosis Statistic 5,610300 3082,909 730,8329 18,0157 5,070 36,902 7,547300 36,021 33,7528 7,9801 1,114 1,782

SIM

122

2.4.2.1.1 - Grupo I Conforme demonstrado na Tabela 50, surgiram 9 novos casos, ou seja, 36% dos que eram normais no Projeto-I. Destes, 6 casos referiram-se ao surgimento de placas. Adicionalmente, foram observadas placas em 2 casos que s havia asbestose no Projeto-I. Portanto, comparou-se as diferentes caractersticas dos grupos que permaneceram estveis (EST), evoluram para asbestose (EVOL-ASB) ou placas pleurais (EVOL-PP). Desta forma, os pacientes das categorias EVOL-ASB e EVOL-PP tiveram maior exposio cumulativa (p= 0,07), tendendo a ser mais idosos e com maior tempo de exposio e trabalho dos que o grupo EST . No houve associao entre histria e carga tabgica com a progresso das alteraes., assim como os valores funcionais em ambos os estudos e suas modificaes ao longo do tempo (DELTA ABSOLUTO e DELTA RELATIVO (% prev)) no diferiram entre os grupos com e sem progresso tomogrfica.

123

Tabela 50: Comparao entre as concluses finais quanto s alteraes encontradas no Projeto-I e Projeto-II para o Grupo I. Concluso Projeto Cat_Conclusao_2 * Cat_Conclusao_1 Crosstabulation
1 Cat_Conclusao_2 Cat_Conclusao_1 2 3 0 0 ,0% ,0% 5 55,6% 100,0% 0 ,0% ,0% 0 ,0% ,0% 0 ,0% ,0% 5 9,1% 100,0% ,0% ,0% 2 22,2% 66,7% 1 50,0% 33,3% 0 ,0% ,0% 0 ,0% ,0% 3 5,5% 100,0%

-I
4 0 ,0% ,0% 0 ,0% ,0% 0 ,0% ,0% 22 78,6% 100,0% 0 ,0% ,0% 22 40,0% 100,0% Total 15 100,0% 27,3% 9 100,0% 16,4% 2 100,0% 3,6% 28 100,0% 50,9% 1 100,0% 1,8% 55 100,0% 100,0%

Concluso Projeto- II

Total

Count % within Cat_ Conclusao_2 % within Cat_ Conclusao_1 Count % within Cat_ Conclusao_2 % within Cat_ Conclusao_1 Count % within Cat_ Conclusao_2 % within Cat_ Conclusao_1 Count % within Cat_ Conclusao_2 % within Cat_ Conclusao_1 Count % within Cat_ Conclusao_2 % within Cat_ Conclusao_1 Count % within Cat_ Conclusao_2 % within Cat_ Conclusao_1

15 100,0% 60,0% 2 22,2% 8,0% 1 50,0% 4,0% 6 21,4% 24,0% 1 100,0% 4,0% 25 45,5% 100,0%

Onde: 1= Normal, 2= Asbestose com Placas, 3= Asbestose sem Placas, 4= Apenas Placas Pleurais, 7= Outros Diagnsticos

124

2.4.2.1.1.1 - Grupo I Por Categoria de Evoluo Tomogrfica Tabela 51: Exposio Cumulativa no Grupo I de acordo com os indivduos alocados nas seguintes categorias: 1-) os que se mantiveram estveis (EST), 2-) (PP).
Ranks Exposicao cumulativa EVOL EST ASB PP Total N 15 3 6 24 Mean Rank 9,93 17,00 16,67
Test Statisticsa,b Exposicao_ cumulativa 5,275 2 ,072

os que

progrediram para asbestose (ASB) e 3-) os que progrediram para placas pleurais

Chi-Square df Asymp. Sig.

a. Kruskal W allis Test b. Grouping Variable: EVOL

Tabela 52: Carga tabagstica no Grupo I de acordo com os indivduos alocados nas seguintes categorias: 1-) os que se mantiveram estveis (EST), 2-) (PP) os que progrediram para asbestose (ASB) e 3-) os que progrediram para placas pleurais

Count Tabagismo ,No Sim 4 11 0 3 1 5 5 19

Chi-Square Tests Value 1,162a 1,759 ,417 24 df 2 2 1 Asymp. Sig. (2-sided) ,559 ,415 ,518

EVOL

EST ASB PP

Total

Total 15 3 6 24

Pearson Chi-Square Likelihood Ratio Linear-by-Linear Association N of Valid Cases

a. 5 cells (83,3%) have expected count less than 5. The minimum expected count is ,63.

125

Tabela 53: Valores medianos e suas variaes da Exposio Cumulativa no Grupo I de acordo com os indivduos alocados nas seguintes categorias: 1-) os que se mantiveram estveis (EST), 2-) os que progrediram para asbestose (ASB) e 3-) os que progrediram para placas pleurais (PP).

126

Descriptives Exposicao_cumulativa EVOL 1,00 Mean 95% Confidence Interval for Mean 5% Trimmed Mean Median Variance Std. Deviation Minimum Maximum Range Interquartile Range Skewness Kurtosis Mean 95% Confidence Interval for Mean 5% Trimmed Mean Median Variance Std. Deviation Minimum Maximum Range Interquartile Range Skewness Kurtosis Mean 95% Confidence Interval for Mean 5% Trimmed Mean Median Variance Std. Deviation Minimum Maximum Range Interquartile Range Skewness Kurtosis Statistic 79,877627 23,447893 136,3074 71,220657 27,500000 10383,387 101,8989 1,3500 314,2307 312,8807 119,5000 1,483 1,329 180,0446 -126,736 486,8255 . 194,3959 15251,249 123,4959 50,0000 295,7379 245,7379 . -,516 . 193,4240 70,336433 316,5115 195,8887 233,6125 13756,775 117,2893 34,2500 308,2338 273,9838 228,3317 -,592 -1,939 Std. Error 26,31018

Lower Bound Upper Bound

2,00

,580 1,121 71,30042

Lower Bound Upper Bound

3,00

1,225 . 47,88315

Lower Bound Upper Bound

,845 1,741

Onde: 1- Estvel; 2- Progresso para Asbestose; 3 - Progresso para Placa.

127

Tabela 54: Caracterstica da amostra no Grupo I de acordo com os indivduos alocados nas seguintes categorias: 1-) os que se mantiveram estveis (EST), 2-) os que progrediram para asbestose (ASB) e 3-) os que progrediram para placas pleurais (PP)

N Tabagismo (anos_maco) ESTAVEL PARA ASB PARA PLACA Total ESTAVEL PARA ASB PARA PLACA Total ESTAVEL PARA ASB PARA PLACA Total ESTAVEL PARA ASB PARA PLACA Total 11 3 5 19 15 3 6 24 15 3 6 24 15 3 6 24

Tempo de Exposicao (anos)l

Tempo Trabalhado (anos)

Idade (anos)

Mean 56,8682 57,6667 44,1000 53,6342 12,706 17,306 21,139 15,389 12,706 17,306 21,139 15,389 68,20 74,33 70,33 69,50

Std. Deviation Std. Error 35,04221 10,56562 57,65322 33,28610 42,68968 19,09141 38,61154 8,85809 12,2322 3,1583 1,3238 ,7643 6,8795 2,8085 10,7386 2,1920 12,2322 3,1583 1,3238 ,7643 6,8795 2,8085 10,7386 2,1920 5,943 1,534 6,658 3,844 6,593 2,692 6,255 1,277

95% Confidence Interval for Mean Lower Bound Upper Bound Minimum 33,3265 80,4099 2,50 -85,5519 200,8852 7,40 -8,9062 97,1062 ,60 35,0240 72,2444 ,60 5,932 19,480 ,2 14,017 20,594 16,5 13,919 28,358 11,3 10,854 19,923 ,2 5,932 19,480 ,2 14,017 20,594 16,5 13,919 28,358 11,3 10,854 19,923 ,2 64,91 71,49 60 57,79 90,87 70 63,41 77,25 60 66,86 72,14 60

Maximum 111,00 120,60 93,50 120,60 30,3 18,8 29,5 30,3 30,3 18,8 29,5 30,3 78 82 78 82

ANOVA Sum of Squares 618,332 26216,983 26835,315 317,400 2334,915 2652,315 317,400 2334,915 2652,315 99,600 800,400 900,000 df 2 16 18 2 21 23 2 21 23 2 21 23 49,800 1,307 ,292 Mean Square 309,166 1638,561 158,700 111,186 158,700 111,186 F ,189 Sig. ,830

Tabagismo (Anos_maco)

Tempo de Exposicao (anos) Tempo Trabalhado (anos)

Between Groups Within Groups Total Between Groups Within Groups Total Between Groups Within Groups Total Between Groups Within Groups Total

1,427

,262

1,427

,262

Idade (anos)

128 38,114

Tabela 55: Valores mdios, variao funcional Absoluta e Relativa da funo pulmonar no Grupo I de acordo com os indivduos alocados nas seguintes categorias: 1-) os que se mantiveram estveis (EST), 2-) os que progrediram para asbestose (ASB) e 3-) os que progrediram para placas pleurais (PP), tanto no Projeto-I como no Projeto-II.
Descriptives 95% Confidence Interval for Mean Lower Bound Upper Bound 2,8439 3,7215 1,9686 3,7581 2,9435 4,2799 3,0046 3,6204 2,0762 2,9584 1,4789 2,4878 2,1401 3,2265 2,1960 2,7882 2,3187 3,2146 1,5897 2,5637 2,5468 3,2498 2,4178 3,0088 3,0313 4,0700 1,8809 4,1524 3,3169 4,3664 3,2118 3,9016 82,2426 103,1417 48,2551 135,6449 87,6242 108,6198 86,7922 100,8578 77,8191 108,3938 3,1363 176,5837 84,0111 106,6009 82,5925 103,7348 83,1681 104,6199 57,1015 124,1652 88,8249 108,1384 87,7090 101,5577 80,4735 105,4638 20,1903 148,4297 85,4772 105,0694 84,0419 100,8831

N CVF(L) Projeto II 1,00 2,00 3,00 Total 1,00 2,00 3,00 Total 1,00 2,00 3,00 Total 1,00 2,00 3,00 Total 1,00 2,00 3,00 Total 1,00 2,00 3,00 Total 1,00 2,00 3,00 Total 1,00 2,00 3,00 Total 15 3 6 24 15 3 6 24 15 3 6 24 15 3 6 24 14 3 5 22 14 3 5 22 15 3 6 24 15 3 6 24

VEF1 (L/s) Projeto II

VEF1 (L/s) Projeto I

CVF (L) Projeto I

CVF (% Previsto) Projeto II

VEF1 (% Previsto) Projeto II

CVF (% Previsto) Projeto I

VEF1 (% Previsto) Projeto I

Mean 3,2827 2,8633 3,6117 3,3125 2,5173 1,9833 2,6833 2,4921 2,7667 2,0767 2,8983 2,7133 3,5507 3,0167 3,8417 3,5567 92,6921 91,9500 98,1220 93,8250 93,1064 89,8600 95,3060 93,1636 93,8940 90,6333 98,4817 94,6333 92,9687 84,3100 95,2733 92,4625

Std. Deviation Std. Error ,79234 ,20458 ,36019 ,20795 ,63672 ,25994 ,72925 ,14886 ,79652 ,20566 ,20306 ,11724 ,51760 ,21131 ,70123 ,14314 ,80892 ,20886 ,19604 ,11319 ,33493 ,13673 ,69977 ,14284 ,93784 ,24215 ,45720 ,26397 ,50006 ,20415 ,81679 ,16673 18,09820 4,83695 17,58956 10,15534 8,45461 3,78101 15,86194 3,38178 26,47701 7,07628 34,91100 20,15587 9,09655 4,06810 23,84244 5,08322 19,36846 5,00091 13,49839 7,79330 9,20185 3,75664 16,39825 3,34728 22,56332 5,82582 25,81163 14,90235 9,33464 3,81085 129 4,07054 19,94148

Minimum 1,67 2,51 2,71 1,67 1,04 1,75 2,02 1,04 1,52 1,87 2,45 1,52 1,68 2,52 3,19 1,68 68,90 72,10 89,36 68,90 40,80 58,42 79,82 40,80 47,42 75,43 85,97 47,42 52,05 57,91 82,39 52,05

Maximum 4,51 3,23 4,70 4,70 3,97 2,12 3,53 3,97 4,19 2,26 3,41 4,19 4,87 3,42 4,29 4,87 135,16 105,60 109,42 135,16 156,28 127,43 103,14 156,28 131,80 101,21 113,53 131,80 144,20 109,49 108,71 144,20

Onde: 1- Estvel; 2- Progresso para Asbestose; 3 - Progresso para Placa

Variao funcional Absoluta

Ranks DELCVF EVOL 1,00 2,00 3,00 Total 1,00 2,00 3,00 Total N 14 3 6 23 14 3 6 23 Mean Rank 12,36 13,33 10,50 11,68 14,83 11,33
Test Statisticsa,b Chi-Square df Asymp. Sig. DELCVF ,449 2 ,799 DELVEF1 ,614 2 ,736

DELVEF1

a. Kruskal Wallis Test b. Grouping Variable: EVOL

130

Variao funcional relativa

Ranks DELCVFPER EVOL 1,00 2,00 3,00 Total 1,00 2,00 3,00 Total N 13 3 5 21 13 3 5 21 Mean Rank 11,00 11,33 10,80 10,69 12,00 11,20
Test Statisticsa,b Chi-Square df Asymp. Sig. DELCVFPER ,014 2 ,993 DELVEF1PER ,115 2 ,944

DELVEF1PER

a. Kruskal Wallis Test b. Grouping Variable: EVOL

2.4.2.1.2 - Grupo II Conforme demonstrado na Tabela 56, surgiu 20 novos casos, ou seja, 11,5 % dos que eram normais no Projeto-I. Destes, 12 casos referiram-se ao surgimento de placas. Adicionalmente, foram observadas placas em 7 casos que s havia asbestose no Projetio-I. Similarmente, comparou-se as diferentes caractersticas dos grupos que permaneceram estveis (EST), evoluram para asbestose (EVOL-ASB) ou placas pleurais (EVOL-PP). Desta forma, os pacientes das categorias EVOL-ASB e EVOL-PP tiveram maior exposio cumulativa (p<0,001), sendo mais idosos. No houve associao entre histria e carga tabgica com a progresso das alteraes. Embora os valores funcionais na avaliao inicial e final no diferiram estatisticamente entre os grupos, observou-se maior declnio funcional absoluto e, principalmente, relativo nos indivduos na categoria EVOL-ASB (p<0.05).

131

Tabela 56: Comparao entre as concluses finais quanto s alteraes encontradas no Projeto-I e Projeto-II para o Grupo II.

Onde: 1= Normal, 2= Asbestose com Placas, 3= Asbestose sem Placas, 4= Apenas Placas Pleurais, 7= Outros Diagnsticos

132

2.4.2.1.2.2 - Grupo II Por Categoria de Evoluo Tomogrfica Tabela 57: Exposio Cumulativa e valores medianos no Grupo II de acordo com os indivduos alocados nas seguintes categorias: 1-) os que se mantiveram estveis (EST), 2-) os que progrediram para asbestose (ASB) e 3-) os que progrediram para placas pleurais (PP).
Ranks Exposicao_cumulativa catconcl2mod 1,00 2,00 3,00 Total N 150 8 12 170 Mean Rank 80,15 120,63 129,00
Test Statisticsa,b Exposicao_ cumulativa 15,222 2 ,000

Chi-Square df Asymp. Sig.

a. Kruskal W allis Test b. Grouping Variable: catconcl2mod

Descriptives Exposicao_cumulativa catconcl2mod 1,00 Mean 95% Confidence Interval for Mean 5% Trimmed Mean Median Variance Std. Deviation Minimum Maximum Range Interquartile Range Skewness Kurtosis Mean 95% Confidence Interval for Mean 5% Trimmed Mean Median Variance Std. Deviation Minimum Maximum Range Interquartile Range Skewness Kurtosis Mean 95% Confidence Interval for Mean 5% Trimmed Mean Median Variance Std. Deviation Minimum Maximum Range Interquartile Range Skewness Kurtosis Statistic 50,145013 41,355508 58,934518 43,487669 30,404700 2967,840 54,47788 ,0000 280,8940 280,8940 54,3645 1,830 3,495 102,5901 33,659927 171,5202 98,298472 76,062200 6798,047 82,45027 12,0973 270,3317 258,2344 108,5448 1,290 1,724 121,9827 69,610032 174,3554 120,7407 91,716100 6794,481 82,42864 13,8172 252,5038 238,6866 163,3090 ,350 -1,414 Std. Error 4,4481003

Lower Bound Upper Bound

2,00

,198 ,394 29,15057

Lower Bound Upper Bound

3,00

,752 1,481 23,79510

Lower Bound Upper Bound

133

,637 1,232

Tabela 58 : Caracterstica da amostra no Grupo II de acordo com os indivduos alocados nas seguintes categorias: 1-) os que se mantiveram estveis (EST), 2-) os que progrediram para asbestose (ASB) e 3-) os que progrediram para placas pleurais (PP).

134

Continuao Tabela 58

Onde: 1- Estvel; 2- Progresso para Asbestose; 3 - Progresso para Placa.

135

Tabela 59: Carga tabagstica no Grupo II de acordo com os indivduos alocados nas seguintes categorias: 1-) os que se mantiveram estveis (EST), 2-) os que progrediram para asbestose (ASB) e 3-) os que progrediram para placas pleurais (PP)

Chi-Square Tests Value 1,004a 1,053 ,903 174 df 2 2 1 Asymp. Sig. (2-sided) ,605 ,591 ,342

Pearson Chi-Square Likelihood Ratio Linear-by-Linear Association N of Valid Cases

a. 2 cells (33,3%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 2,80.

136

Tabela 60: Valores mdios, variao funcional Absoluta e Relativa da funo pulmonar no Grupo II de acordo com os indivduos alocados nas seguintes categorias: 1-) os que se mantiveram estveis (EST), 2-) os que progrediram para asbestose (ASB) e 3-) os que progrediram para placas pleurais (PP), tanto no Projeto-I como no Projeto-II.

137

Variao funcional absoluta

Ranks DELCVF catconcl2mod 1,00 2,00 3,00 Total 1,00 2,00 3,00 Total N 152 7 12 171 152 7 12 171 Mean Rank 89,30 49,64 65,38 88,27 48,79 78,92
Test Statisticsa,b Chi-Square df Asymp. Sig. DELCVF 6,536 2 ,038 DELVEF1 4,522 2 ,104

DELVEF1

a. Kruskal W allis Test b. Grouping Variable: catconcl2mod

Variao funcional relativa

Ranks DELCVFPER catconcl2mod 1,00 2,00 3,00 Total 1,00 2,00 3,00 Total N 151 6 11 168 151 6 11 168 Mean Rank 87,26 39,33 71,27 86,50 36,83 83,05
Test Statisticsa,b Chi-Square df Asymp. Sig. DELCVFPER 6,472 2 ,039 DELVEF1PER 6,027 2 ,049

DELVEF1PER

a. Kruskal Wallis Test b. Grouping Variable: catconcl2mod

2.4.2.1.3 - Grupo III (A e B) Conforme demonstrado na Tabela 61, surgiram 4 novos casos com placas no Grupo IIIA, ou seja, 3,3 % dos que eram normais no Estudo. Adicionalmente, foram observadas placas em 1 caso que s havia asbestose no Projeto-I. No se identificou novas alteraes nem progresso do comprometimento pleural ou intersticial nos indivduos do GRUPO IIIB, que fizeram TCAR nos dois estudos. Devido a baixa prevalncia de progresso neste grupo, no foi possvel a separao nos sub-grupos que permaneceram estveis (EST), evoluram para asbestose (EVOL-ASB) ou placas pleurais (EVOL-PP). 138

Tabela 61: Comparao entre as concluses finais quanto s alteraes encontradas no Projeto-I e Projeto-II para o Grupo IIIA.

Onde: 1= Normal, 2= Asbestose com Placas, 3= Asbestose sem Placas, 4= Apenas Placas Pleurais, 6= Outros Diagnsticos

139

Tabela 62: Comparao entre as concluses finais quanto s alteraes encontradas no Projeto-I e Projeto-II para o Grupo IIIB.

2.4.2.2 - Progresso Radiogrfica Dois mil e treze indivduos que realizaram RXT no Projeto- I repetiram este exame no Projeto- II. A distribuio por grupos est representada abaixo (Tabela 63). Tabela 63: Frequncia de indivduos divididos por grupos que realizaram Rx do Trax (RXT) no Projeto I e que repetiram no Projeto II.

140

2.4.2.2.1 - Parnquima 2.4.2.2.1.1 - Grupo I De acordo com o RXT, havia 10 casos novos de asbestose (8,3 % dos normais na avaliao inicial) e 2 outros casos tiveram aumento da profuso das alteraes intersticiais. Em contraste, 4 de 11 alterados na avaliao inicial (36,4 %) tornaram-se normais na avaliao final. Tais dados esto em varincia com o que foi observado nos 8 casos (de 10 casos novos pelo RXT) que fizeram a TCAR nos dois estudos. Assim, a TCAR s confirmou 3 destes casos, mas que j apresentam anormalidade no estudo inicial. Adicionalmente, dos 2 casos com progresso na profuso, 1 deles foi considerado normal em ambas as avaliaes pela TCAR e o outro caso no foi considerado como compatvel com asbestose. Finalmente, dos 4 casos que tornaramse negativos na avaliao final, 3 deles j o eram pela TCAR na avaliao inicial e o outro caso foi considerado positivo nas duas avaliaes.

Tabela 64: Progresso da profuso radiolgica (RXT) no Grupo I.

Sendo: 0= ausncia de alteraes; 1= profuso 1/0 1/1 e 2= profuso 2/1 ou maior

141

Tabela 65: Concluso tomogrfica nos novos casos com alteraes parenquimatosas pelo RXT no Grupo I.

Sendo: 0= ausncia de alteraes; 1= presena de alteraes e 3= ausncia de TCAR

142

Tabela 66: Concluso tomogrfica nos indivduos que apresentaram progresso das alteraes parenquimatosas pelo RXT no Grupo I.

Sendo: 0= ausncia de alteraes; 2= outras alteraes intersticiais

Tabela 67: Concluso tomogrfica nos indivduos cujas alteraes parenquimatosas pelo RXT s foram observadas na avaliao inicial no Grupo I.

Sendo: 0= ausncia de alteraes; 1= presena de alteraes

143

2.4.2.2.1.2 - Grupo II De acordo com o RXT, havia 34 casos novos de asbestose (5,4 % dos normais na avaliao inicial) e 1 caso teve aumento da profuso das alteraes intersticiais. Em contraste, 5 de 13 alterados na avaliao inicial (38,5 %) tornaram-se normais na avaliao final. Tais dados esto em varincia com o que foi observado nos 19 casos (de 34 casos novos pelo RXT) que fizeram a TCAR nos dois estudos. Assim, a TCAR s confirmou 3 destes casos, sendo que 2 destes j apresentavam anormalidade no estudo inicial. Tabela 68: Progresso das alteraes parenquimatosas pelo RXT no Grupo II.

Sendo: 0= ausncia de alteraes; 1= profuso 1/0 1/1 e 2= profuso 2/1 ou maior

144

Tabela 69: Concluso tomogrfica nos novos casos com alteraes parenquimatosas pelo RXT no Grupo II.

Sendo: 0= ausncia de alteraes; 1= presena de alteraes e 3= ausncia de TCAR 2.4.2.2.1.3 - Grupo III (A e B) De acordo com o RXT, havia 17 casos novos de asbestose mo GRUPO IIIA (2,7 % dos normais na avaliao inicial) e 3 de 9 alterados na avaliao inicial (33,3 %) tornaram-se normais na avaliao final. Adicionalmente, havia 5 casos novos de asbestose mo GRUPO IIIA (0,8 % dos normais na avaliao inicial) e 2 casos alterados na avaliao inicial tornaram-se normais na avaliao final. Como citado previamente, a TCAR no demonstrou evidncia de asbestose no GRUPO IIIB.

145

Tabela 70: Progresso das alteraes parenquimatosas pelo RXT no Grupo IIIA.

Tabela 71: Progresso das alteraes parenquimatosas pelo RXT no Grupo IIIB.

Sendo: 0= ausncia de alteraes; 1= profuso 1/0 1/1 e 2= profuso 2/1 ou maior

146

2.4.2.2.2 Pleura 2.4.2.2.2.1 - Grupo I De acordo com o RXT, havia 12 casos novos com placas pleurais (9,6 % dos normais na avaliao inicial) e 4 de 6 alterados na avaliao inicial (66,7 %) tornaramse normais na avaliao final. Tais dados esto em varincia com o que foi observado nos 10 casos (de 12 casos novos pelo RXT) que fizeram a TCAR nos dois estudos. Assim, a TCAR j apontava a presena de placas desde a avaliao inicial em todos estes casos. Adicionalmente, dos 4 casos que tornaram-se negativos na avaliao final, 3 deles permaneceram positivos pela TCAR.

Tabela 72: Progresso das alteraes pleurais pelo RXT no Grupo I.

Sendo: 0= ausncia de alteraes; 1= presena das alteraes

147

Tabela 73: Concluso tomogrfica nos novos casos com alteraes pleurais pelo RXT no Grupo I.

Sendo: 1= presena de alteraes e 2= ausncia de TCAR

148

Tabela 74: Concluso tomogrfica nos indivduos cujas alteraes pleurais pelo RXT s foram observadas na avaliao inicial no Grupo I.

Sendo: 0= normal; 1= presena de alteraes e 2= ausncia de TCAR 2.4.2.2.2.2 - Grupo II De acordo com o RXT, havia 6 casos novos com placas pleurais (1 % dos normais na avaliao inicial) e 16 de 17 alterados na avaliao inicial (94,1 %) tornaram-se normais na avaliao final. Tais dados esto em varincia com o que foi observado nos 3 casos (de 6 casos novos pelo RXT) que fizeram a TCAR nos dois estudos. Assim, a TCAR j apontava a presena de placas desde a avaliao inicial em2 destes casos. Adicionalmente, 12 dos 16 casos que tornaram-se negativos pelo RXT na avaliao final fizeram TCAR nos dois estudos; deles, 8 permaneceram negativos pela TCAR (66,7 %) e os outros 4 casos foram positivos na avaliao final.

149

Tabela 75: Progresso das alteraes pleurais pelo RXT no Grupo II.

Sendo: 0= ausncia de alteraes; 1= presena das alteraes Tabela 76: Concluso tomogrfica nos novos casos com alteraes pleurais pelo RXT no Grupo II.

Sendo: 0= ausncia de alteraes; 1= presena das alteraes; 2= ausncia de TCAR. 150

Tabela 77: Concluso tcar nos indivduos cujas alteraes pleurais pelo RXT s foram observadas na avaliao inicial Grupo II.

Sendo: 0= normal; 1= presena de alteraes e 2= ausncia de TCAR. 2.4.2.2.2.3 - Grupo III (A e B) De acordo com o RXT, havia 4 casos novos com placas pleurais no GRUPO IIIA (0,6 % dos normais na avaliao inicial) e os 10 alterados na avaliao inicial tornaram-se normais na avaliao final. Em relao ao GRUPO IIIB, o RXT apontou 3 casos novos com placas pleurais no GRUPO IIIA (0,5 % dos normais na avaliao inicial) e os 5 radiogramas alterados na avaliao inicial tornaram-se normais na avaliao final. Tais dados esto em varincia com o que foi observado nos 3 casos (de 6 casos novos pelo RXT) que fizeram a TCAR nos dois estudos. Assim, a TCAR j apontava a presena de placas desde a avaliao inicial em 2 destes casos. Adicionalmente, 12 dos 16 casos que tornaram-se negativos pelo RXT na avaliao

151

final fizeram TCAR nos dois estudos; deles, 8 permaneceram negativos pela TCAR (66,7 %) e os outros 4 casos foram positivos na avaliao final.

Tabela 78: Progresso das alteraes pleurais pelo RXT Grupo IIIA.

Sendo: 0= ausncia de alteraes; 1= presena das alteraes

152

Tabela 79: Progresso das alteraes pleurais pelo RXT no Grupo IIIB.

Sendo: 0= ausncia de alteraes; 1= presena das alteraes 2.4.3 - Investigao os Indivduos com Cncer de Pulmo Na investigao pulmonar, dos trabalhadores e ex-trabalhadores da minerao de amianto, foram identificados e examinados 6 casos com diagnstico de neoplasia de pulmo. Nesta avaliao so apresentados dados descritivos destes indivduos na Tabela 80, entretanto no obtivemos informaes suficientes para neste relatrio estabelecer o nexo tcnico ou causal dos fatores contribuintes e seu grau de participao como determinantes da doena neoplsica em todos os casos.

153

Tabela 80 Caractersticas dos indivduos com diagnstico de cncer de pulmo avaliados pelo presente estudo.
N IDADE (anos) TEMPO EXPOSIO (anos e meses) 15a e 2m 17a e 11m 15a e 1m (Escritrio Sem Exposio) 5a e 5m PERODO EXPOSIO Exposio Cumulativa (fibras_ano) 16,7 57,7 0 TABAGISMO (maos-ano) Alteraes Intersticiais (Asbestose) e/ou Pleurais Placas) No No No poca do Diagnstico

1 2 3

50 60 58

1977-1992 1967-1969 1977-1993 1995-2010

55,0 No 41,0

2002 2001 2002

68

1980-1985

2,9

43,2

No

44

02a e 11m

1983-1986

0,7

No

No

67

9a e 6m

1976-1985

3,7

5,0

No

2008 (Pesquisa atual) 2009 (Pesquisa atual) 2010 (Pesquisa atual)

Informaes Complementares: Durante busca ativa dos ex-trabalhadores da minerao de amianto o entrevistador recebeu informaes de familiares e/ou conhecidos de que determinados indivduos mencionados tinham falecido. Em 9 casos, consta no atestado de bito, o registro de cncer de pulmo como causa mortis, sendo que 2 deles j haviam sido diagnosticados no Projeto-I. Portanto, em dois destes casos podese confirmar o diagnstico de neoplasia (Projeto-I) e nos 7 restantes ficamos com o diagnstico presumido pelas informaes do atestado de bito. O estabelecimento de eventual correlao com a exposio ao asbesto ou a outros fatores concorrentes, foge ao escopo deste relatrio e devero ser analisados em futuro estudo abordando a mortalidade deste grupo de ex-trabalhadores procedentes da minerao.

154

2.4.4 - Avaliao da Exposio Ocupacional 2.4.4 .1 - Avaliao das Fibras Suspensas no Ar do Local do Trabalho Foram realizadas coletas de fibras do ar ambiente na Mina de Cana Brava, em 24 postos de trabalho, num total de 47 amostras e 03 provas em branco. As contagens de fibras variaram de 0,0009 a 0,0869 f/ml ou f/cm3 (Relatrio anexo da Projecontrol n 025/10 de 28/05/2010). (ANEXO 3) 2.4.5 - Avaliao Petrogrfica - Mineralgica O relatrio emitido pelo IPT apresenta e discute os resultados de estudo petrogrfico-mineralgico efetuado nas rochas da Mina de Cana Brava que esto sendo exploradas atualmente. Os resultados obtidos foram comparados com o estudo petrogrfico realizado por Oliveira (1996), observando-se grande semelhana. No foi detectado anfiblio asbestiforme, embora a coleta das amostras tenha sido realizada em locais favorveis sua ocorrncia. (ANEXO 4)

155

2.5 - DISCUSSO 2.5.1 - Anlise Transversal Conforme apresentado nos Mtodos, a logstica para localizao dos participantes do presente estudo foi particularmente complexa, havendo, ainda, certo desinteresse inicial por parte dos ex-trabalhadores em retornar as convocaes, pelos seguintes motivos: 1-) Pessoas que estavam na ativa ou trabalhando pois no queriam se ausentar no seu trabalho e isto foi mais proeminente quando o ex-trabalhador era de uma cidade mais distante dos locais de avaliao; 2-) Outros s fariam o exame caso fossem dadas certas regalias que eram impossveis de serem concedidas (ex: exigncia de deslocamento apenas com passagens areas); 3-) Os indivduos que receberam resultados normais na primeira pesquisa tiveram menor interesse de retornar para realizar exames na segunda; 4-) Havia uma certa desconfiana entre alguns ex-trabalhadores com relao aos objetivos da pesquisa, pois foram orientados por pessoas estranhas a pesquisa para que no realizassem os exames. Entretanto, com o decorrer do projeto, com as aes empregadas e planos estratgicos adotados, o recrutamento foi otimizado. As informaes verbais entre os trabalhadores se espalharam, o interesse aumentou e o telefone 0800 comeou a receber mais ligaes, e com aumento da procura pelos indivduos os agendamentos dos exames foram realizados. Desta forma, logrou-se a identificao de 2013 extrabalhadores, aos quais somaram-se 62 indivduos que, embora no tivessem sido includos no Projeto-I, dispuseram-se a participar no presente estudo, totalizando 2075 indivduos. Alguns elementos permitem concluir que os indivduos com maior risco de adoecimento foram contatados e avaliados no Projeto II: 1. A mediana e os extremos de exposio cumulativa indicam uma populao particularmente exposta ao asbesto, notadamente os participantes dos Grupos I e II; 156

2. Conforme previsto nos Mtodos, o tempo de exposio foi tipicamente superior a 10 anos em todos os Grupos; e, 3. Os indivduos submetidos TCAR apresentaram maior exposio cumulativa e mais alteraes radiogrficas do que os indivduos no submetidos a este procedimento diagnstico, que mais sensvel para a deteco de alteraes estruturais pulmonares. Desta forma, o conjunto dos dados indica que o grupo avaliado no Projeto II era particularmente propenso a apresentar possveis alteraes associadas exposio ao asbesto. 2.5.2 - Anlise Longitudinal Houve marcada reduo do nmero de ex-trabalhadores que puderam ser avaliados longitudinalmente por avaliao tomogrfica em relao ao total de avaliaes efetivamente realizadas no Projeto II. Tal fato foi particularmente deletrio para a anlise dos resultados a partir da constatao das importantes discrepncias entre o RXT e a TCAR, tanto transversalmente quanto ao longo do tempo, desta forma impedindo a utilizao do RXT como mtodo investigativo vlido para acompanhamento das alteraes estruturais. Em particular, deve-se reconhecer que devido ao fato de poucos indivduos do Grupo III terem se submetido ao mtodo padro de investigao imagtica no Projeto-I (TCAR), a investigao longitudinal ficou substancialmente prejudicada neste Grupo. Entretanto, de fundamental importncia a constatao de que os indivduos reavaliados por TCAR no estudo atual tinham maior exposio cumulativa (GRUPOS I e II, onde a exposio foi maior) ou exposio cumulativa semelhante (GRUPO III, com menor exposio) relativamente aos no submetidos TCAR. Outro aspecto relevante o de que a maioria dos indivduos reavaliados tinha TCAR normal no estudo inicial. Logo, houve maximizao da chance de identificao de casos novos por TCAR na presente avaliao. 157

2.5.3 - Contraste Entre Achados Radiogrficos e Tomogrficos Um dos achados particularmente relevantes do presente estudo foi a marcada variabilidade das concluses derivadas das avaliaes radiogrfica e tomogrfica (HRCT). Desta forma: (i) na avaliao transversal, houve fraca concordncia entre os achados tomogrficos e radiogrficos com o RXT apresentando elevada taxa de falso-positivos para asbestose e falso-negativo para placas pleurais; (ii) na avaliao longitudinal, houver maior nmero de casos novos compatveis com asbestose pelo RXT e menor prevalncia de alteraes pleurais comparativamente TCAR. Adicionalmente, diversos casos positivos pelo RXT na avaliao inicial que se tornaram negativos na avaliao final, casos estes cuja maioria teve interpretao evolutiva pela TCAR frequentemente distinta da indicada pelo RXT. Embora as vantagens da TCAR sobre o RXT sejam sobejamente conhecidas
(52),

o que eleva substancialmente a sensibilidade do primeiro mtodo em relao ao segundo

(53),

o impacto de tais discrepncias na investigao de casos de asbestose e

doena pleural ao longo do tempo foi ainda pouco investigado. Neste contexto, os resultados do presente estudo trazem novas evidncias de que a interpretao radiolgica (RXT), tanto em populaes com mdia prevalncia de doena (Grupos I e II) como baixa prevalncia (Grupo III), deve ser vista com extrema cautela, algo particularmente relevante no mbito mdico-legal. 2.5.3.1 - Avaliao Transversal O principal achado da avaliao transversal foi a constatao da marcada heterogeneidade inter-grupos de exposio quanto ao acometimento pleural ou parenquimatoso potencialmente atribuvel inalao de fibras de asbesto e suas repercusses funcionais. Desta forma, como observado no Projeto-I, os grupos 158

expostos s condies de maior exposio (I e II) apresentaram risco substancialmente maior de adoecimento do que o GRUPO III (Figura 2). Neste contexto, um aspecto original do presente estudo foi o da individualizao de um sub-grupo (GRUPO IIIB) que iniciou suas atividades laborais aps expressivas aes para reduo da contaminao dos postos de trabalho (isto , a partir de 1980). Os achados deste estudo indicam reduo aprecivel da ocorrncia de placas pleurais e melhor desempenho funcional respiratrio neste grupo comparativamente ao GRUPO IIIA que, por sua vez, j apresentava melhora de tais indicadores frente aos GRUPOS I e II. Adicionalmente, enquanto 8 casos com asbestose (com ou sem placas concomitantes) foram identificados no GRUPO IIIA, no se observou nenhum caso no GRUPO IIIB. Deve-se reconhecer, entretanto, que os trabalhadores do GRUPO IIIA eram, em mdia, cerca de 11 anos mais velhos e relatavam tabagismo mais frequentemente (aproximadamente 60% x 40 %) e com maior intensidade do que os indivduos do GRUPO IIIB; tais achados podem ter influenciado negativamente as respostas espiromtricas no GRUPO IIIA. Uma questo-chave na avaliao comparativa entre os GRUPOS IIIA e IIIB diz respeito s inerentes diferenas no tempo decorrido aps a primeira exposio, ou seja, maior, por definio, no GRUPO IIIA. Entretanto, deve-se observar a semelhana no tempo de exposio (numa carga de exposio nitidamente menor) e a realizao de TCAR, no GRUPO IIIB, nos indivduos com carga de exposio igual ou maior daquela observada nos trabalhadores deste Grupo que no foram submetidos TCAR. Em adio, a diferena inter-grupos relativamente estreita no tempo de seguimento, contrastando com as amplas diferenas de acometimento pleuropulmonar, isto mais freqente no GRUPO IIIA, so compatveis com a noo de que o achado das alteraes tomogrficas menos prevalentes no GRUPO IIIB tenha sido relacionado a uma menor carga de exposio neste grupo. Como esperado, os indivduos com alteraes intersticiais compatveis com asbestose e aqueles com placas pleurais apresentaram reduo significativa dos parmetros espiromtricos comparativamente aos indivduos sem estas alteraes. 159

Entretanto, tais achados restringiram-se aos participantes do GRUPO II. Tal achado pode refletir a maior prevalncia (70 % x 60 %) e carga tabgica (45 anos-mao x 33 anos-mao) dos indivduos no-doentes do GRUPO I comparativamente queles do GRUPO II, ou seja, as alteraes espiromtricas devido ao tabagismo podem ter equiparado os decrscimos funcionais de indivduos com e sem anormalidades pleuro-pulmonares no GRUPO I. Outro aspecto digno de nota foi o achado de reduo funcional (CVF e VEF1) nos ex-trabalhadores portadores de placas pleurais comparativamente aos indivduos normais, tanto no GRUPO I como no GRUPO II. Novamente, entretanto, a histria tabagstica foi mais intensa nestes participantes, tornando complexa a interpretao destes achados. Nesta avaliao so apresentados dados descritivos dos indivduos com neoplasia pulmonar na Tabela 80. Entretanto, o nexo tcnico ou causal dos fatores contribuintes e seu grau de participao como determinantes da doena neoplsica no puderam ser definitivamente estabelecidos, por insuficientes informaes; notadamente aquelas referentes identificao de corpos de asbesto na anlise histopatolgica e/ou contagem de fibras de asbesto por grama de pulmo seco. A relevncia desta anlise se configura considerando-se que nenhum dos indivduos avaliados (Tabela 80) apresentava alteraes pleuro-pulmonares compatveis com exposio ao asbesto pela TCAR. Entretanto, um indivduo, no fumante (N2 Tabela 80) apresentou exposio cumulativa superior a 25 fibras_ano e apesar de no apresentar alteraes intersticiais compatveis com asbestose poderia ter seu cncer pulmonar relacionado ao asbesto.
(54)

Devemos ressaltar que este ex-trabalhador foi

exposto na dcada de 1960 a ambos tipos de fibras (anfiblios e crisotila). 2.5.3.2 - Avaliao Longitudinal A possvel progresso das alteraes (ou seja, surgimento de alteraes pleurais ou parenquimatosas em relao ao Projeto-I) tambm apresentou notvel polimorfismo de acordo com o GRUPO de exposio. Desta forma, a taxa de evoluo 160

para alteraes intersticiais compatveis com asbestose e placas pleurais foi cerca de trs vezes maior no GRUPO I (12% e 24 %) do que no GRUPO II (4,6 % e 6,9 %). Conforme discutido previamente, nossos achados apontam para a inadequao do RXT para o seguimento destes trabalhadores, seja pelo maior risco de falso-positivo para deteco de alteraes intersticiais nos grupos com menor exposio (isto , surgimento de casos novos na ausncia de doena parenquimatosa pela TCAR) ou como falso-negativo para alteraes pleurais nos grupos com maior exposio. Observou-se maior declnio funcional absoluto e, principalmente, relativo (% do previsto de CVF e VEF1), dos pacientes que evoluram, frente a avaliao inicial, para asbestose. Entretanto, tal achado restringiu-se ao GRUPO II, seja pelo declnio funcional de uma populao com maior exposio ao tabaco no Grupo I e/ou maior extenso das alteraes tomogrficas no GRUPO II. Deve-se observar, tambm, a importante reduo da CVF no grupo que evoluiu para placas pleurais comparativamente aos indivduos que permaneceram estveis. Embora tais diferenas no tenham alcanado significncia estatstica (provavelmente pelo nmero reduzido de casos que progrediram em cada grupo frente aos estveis), estas sugerem que o desenvolvimento de placas pleurais, numa populao com elevada prevalncia de tabagismo, parece associar-se com um excesso de perda funcional ao longo do tempo. O presente estudo permitiu a identificao de caractersticas basais que se mostraram consistentemente relacionadas progresso das alteraes intersticiais e/ou pleurais associadas ao asbesto nos GRUPOS com maior exposio. Desta forma, idade e maior exposio cumulativa foram fatores claramente associados com maior risco de adoecimento nos GRUPOS I e II, independentemente da histria e carga tabgica. Do ponto de vista prtico, tais dados indicam a adequao de avaliaes seriadas ao longo do tempo para a identificao de casos novos nos ex-trabalhadores com maior exposio cumulativa e tempo decorrido deste a primeira exposio.

161

2.5.4 - Limitaes do Estudo O presente estudo tem algumas limitaes que devem ser consideradas para a interpretao dos dados. Como citado, houve inmeros desafios a serem vencidos para a localizao dos ex-trabalhadores e, aps a identificao dos mesmos, a aceitao para uma reavaliao. Desta forma, o nmero de indivduos efetivamente avaliado aproximou-se de 2/3 da proposta original. Entretanto, como discutido acima, observamos que foram avaliados os ex-trabalhadores sob o maior risco de adoecimento e progresso das alteraes estruturais e funcionais, ou seja, com maior exposio cumulativa, tipificando o pior cenrio epidemiolgico. Diversos achados permitiram concluir que a investigao radiogrfica de trax teve taxa aprecivel de falso-positivos para as alteraes parenquimatosas e, ao contrrio, deixou de identificar diversos casos com placas pleurais na TCAR. Adicionalmente, casos considerados positivos no Projeto-I, deixaram-no de ser nesta reavaliao. Portanto, a utilizao apenas da TCAR como mtodo de investigao imagtica acabou por reduzir substancialmente o nmero de extrabalhadores avaliados longitudinalmente. Entretanto, o perfil dos indivduos submetidos a TCAR no diferiu daqueles que no realizaram tal exame. Devido s questes logsticas, a avaliao funcional respiratria restringiu-se espirometria; portanto, no se pode avaliar possveis redues concomitantes ou isoladas da capacidade de difuso pulmonar ou da integridade da troca gasosa intrapulmonar. A avaliao tomogrfica restringiu-se a identificao dos casos, no havendo, ainda, uma tentativa formal de quantificao da extenso e progresso dos casos j positivos no Projeto-I. Embora alguns esquemas classificatrios baseados na TCAR j estejam disponveis), dados do nosso grupo indicam limitaes relevantes na interpretao de modificaes longitudinais e os dados do presente estudo sero futuramente analisados com uma abordagem sistematizada alternativa.

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2.6 - CONCLUSES Os resultados do presente estudo envolvendo trabalhadores e extrabalhadores da atividade de minerao de asbestos, separados por GRUPOS cronolgicos refletindo distintas condies de exposio, permitem concluir que: 1. Avaliao transversal Projeto II (2007-2010): 1a. A ocorrncia de doena pleural ou parenquimatosa asbesto-relacionada foi substancialmente maior nos expostos entre 1940 a 1966 (GRUPO I) e entre 1967 a 1976 (GRUPO II), que apresentaram maior tempo e carga de exposio, comparativamente aos ex-trabalhadores dos perodos entre 1977 a 1980 (GRUPOS IIIA) e a partir de 1981 (GRUPO IIIB). 1b. O GRUPO IIIB, em particular, apresentou o menor risco de desenvolvimento de doena pleural (4 casos de placas pleurais, entretanto, dois deles tiveram exposio anterior a 1980 na indstria do fibrocimento). Este foi o nico grupo em que no se detectou nenhum caso de alteraes intersticiais compatveis com asbestose. 1c. os pacientes com asbestose e aqueles com placas pleurais do GRUPO II apresentaram reduo significativa dos parmetros funcionais respiratrios comparados com indivduos livres de doena; ressaltamos porm que os pacientes com asbestose relataram maior carga tabgica; 1d. devido a reduzida prevalncia de alteraes atribuveis ao asbesto nos GRUPOS IIIA e IIIB, no foi possvel uma comparao vlida entre subgrupos com e sem alteraes pleuro-parenquimatosas. Entretanto, os indivduos do Grupo IIIA foram expostos a maior carga tabgica, alm de apresentarem menores valores espiromtricos do que os indivduos do GRUPO IIIB. 1e. Diagnstico possvel de cncer de pulmo foi considerado em 15 casos. Em 8 (6 casos no presente estudo e 2 do Projeto-I) o diagnstico foi 163

confirmado e nos 7 restantes foi presumido. Por informaes insuficientes, o nexo causal com a exposio ocupacional, embora considerado, no pode ser estabelecido em todos os indivduos. 2. Na avaliao longitudinal por TCAR (1996-2000 Projeto-I a 2007-2010 Projeto-II), assumindo-se a presena dos sub-grupos que permaneceram estveis (EST), evoluram para asbestose (EVOL-ASB) ou placas pleurais (EVOL-PP): 2.a surgiram 5 novos casos com placas no Grupo IIIA, ou seja, 3,8 %, sendo que 4 tinham TCAR sem alteraes no estudo inicial. Nenhum caso de alterao intersticial compatvel com asbestose foi identificado evolutivamente no GRUPO IIIA. No se identificou novas alteraes nem progresso do comprometimento pleural ou intersticial nos indivduos do GRUPO IIIB, que fizeram TCAR nos dois estudos. 2.b nos GRUPO I e II, os pacientes das categorias EVOL-ASB e EVOL-PP tiveram maior exposio cumulativa, tendendo a ser mais idosos e com maior tempo de exposio do que o sub-grupo EST. 2.c no GRUPO I, os valores funcionais em ambos os estudos e suas modificaes ao longo do tempo no diferiram entre os sub-grupos com e sem progresso tomogrfica. 2.d no GRUPO II, embora os valores funcionais na avaliao inicial e final no tenham diferido estatisticamente entre os sub-grupos, observou-se maior declnio funcional absoluto e, principalmente, relativo nos indivduos na categoria EVOL-ASB. 2.e Independentemente do GRUPO, no houve associao entre histria e carga tabgica com a progresso ou no das alteraes tomogrficas. 3. Quanto evoluo de acordo com o RXT (N= 2013), independentemente do GRUPO:

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3.a Houve fraca concordncia entre os achados tomogrficos e radiogrficos. Assumindo-se a TCAR como mtodo de referncia, o RXT apresentou elevada taxa de falso-positivos para alteraes intersticiais compatveis com asbestose e falso-negativo para placas pleurais, tanto na avaliao transversal como na anlise evolutiva dos casos alterados no Projeto-I. 4. Avaliao de Fibras Suspensas no Ar no Local de Trabalho Os resultados obtidos variaram de 0,0009 a 0,0869 f/mL, ou f/cm3, sendo significativamente inferiores aos limites de tolerncia estabelecidos pela NR-15, Anexo 12, de 2,0 f/mL e do Acordo para o Uso Controlado e Responsvel do Amianto Crisotila (U.C.A.), de 0,10 f/mL em seus postos de trabalho. 5. Avaliao Petrogrfica-Mineralgica Na avaliao mineralgica foram encontradas fibras de crisotila, alm de outros minerais, entretanto, no foi identificado anfiblio asbestiforme. Portanto, os resultados do presente estudo indicam que: A. A exposio cumulativa, independentemente do GRUPO, foi a principal varivel associada com a prevalncia (Projeto II) e a progresso (Projetos I e II) de alteraes pleurais e intersticiais pulmonares associadas ao asbesto; B. Nos indivduos com maior exposio cumulativa e doena pleuropulmonar h substancial perda funcional ao longo do tempo, justificando avaliaes longitudinais para a quantificao da disfuno respiratria nestes trabalhadores; C. Comparativamente ao RXT, a TCAR, considerado o teste de referncia, apresenta rendimento diagnstico superior, reduzindo significativamente o risco de falso-positivo para alteraes intersticiais e falso-negativo para comprometimento pleural. 165

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