Livia Facchinetti Ipec Dout 2013

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FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ

INSTITUTO NACIONAL DE INFECTOLOGIA EVANDRO
CHAGAS
DOUTORADO EM PESQUISA CLÍNICA EM DOENÇAS
INFECCIOSAS
LÍVIA DUMONT FACCHINETTI
OS EFEITOS DE UM PROGRAMA DE EXERCÍCIOS

DOMICILIARES EM PACIENTES COM
PARAPARESIA ESPÁSTICA
TROPICAL/MIELOPATIA ASSOCIADA AO HTLV-1
(PET/MAH)
Rio de Janeiro
2013
TESE DPCDI – IPEC L.D.FACCHINETTI 2013
OS EFEITOS DE UM PROGRAMA DE EXERCÍCIOS
DOMICILIARES EM PACIENTES COM
PARAPARESIA ESPÁSTICA
TROPICAL/MIELOPATIA ASSOCIADA AO HTLV-1
(PET/MAH)
LÍVIA DUMONT FACCHINETTI
Tese apresentada ao Curso de Doutorado do

Instituto Nacional de Infectologia Evandro Chagas
para obtenção do grau de Doutor em Pesquisa
Clínica em Doenças Infecciosas.
Orientador: Prof. Dr. Abelardo Queiroz Campos
Araújo
Co-orientador: Dr. Marco Antonio Sales Dantas de
Lima!
Rio de Janeiro
2013
! ii!
DEDICATÓRIA
Aos meus pais, por todo o esforço e dedicação que tiveram ao longo de
suas vidas, lutando para que eu e meus irmãos sempre tivéssemos o melhor que
a vida tem a oferecer. Certamente os valores e princípios por eles transmitidos
permitiram que eu conquistasse tudo o que tenho hoje.
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! iii!
AGRADECIMENTOS
Aos pacientes que participaram do estudo, pela confiança, carinho e ensinamentos

proporcionados ao longo do tempo.
Às minhas queridas amigas fisioterapeutas e colaboradoras do projeto Mariana Fonseca de

Azevedo e Gisele Larias Chequer pelo apoio, dedicação e amizade. Sem a ajuda de vocês eu
jamais teria superado as inúmeras dificuldades encontradas ao longo de todo o caminho.
Ao meu co-orientador Marco Antonio Lima pela sabedoria, amizade e paciência, qualidades
estas que o tornam um pesquisador admirável.
Ao Prof. Abelardo Araújo pelas significativas contribuições na discussão dos resultados e

na elaboração final dos textos da tese e dos artigos.
À Dra. Ana Claudia Leite pelas importantes contribuições durante os Seminários Científicos
do Doutorado e o Exame de Qualificação.
Às alunas de Iniciação Científica Flávia Nogueira dos Santos e Líbia Caetano que
ajudaram na coleta dos dados.
À estatística e colaboradora do projeto Raquel de Vasconcelos Carvalhaes Oliveira pelo

auxílio e orientação nas análises estatísticas.
Ao fisioterapeuta e colaborador do projeto Arthur Sá pelo auxílio na realização,

processamento e análise dos exames de Dinamometria e Eletromiografia de Superfície.
Ao designer Rodrigo Carvalho pela elaboração da Cartilha de Exercícios.
Ao Pedro pelo amor, compreensão e paciência que tornaram os meus dias mais leves e me
ajudaram a seguir em frente e não desistir.
A todas as minhas amigas pelas risadas diárias que certamente alegraram os meus dias.
À minha família pela compreensão, apoio, carinho e admiração de sempre!!!

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! iv!
Facchinetti, LD. Os efeitos de um programa de exercícios domiciliares em pacientes com

Paraparesia Espástica Tropical/Mielopatia Associada ao HTLV-1 (PET/MAH). Rio de
Janeiro, 2013. 131 f. Tese [Doutorado em Pesquisa Clínica em Doenças Infecciosas] –
Instituto Nacional de Infectologia Evandro Chagas.
RESUMO
Introdução e Objetivos: Os efeitos da prática de exercícios sobre a funcionalidade de

indivíduos com Paraparesia Espástica Tropical/Mielopatia Associada ao HTLV-1
(PET/MAH) são desconhecidos. O objetivo deste estudo é avaliar os efeitos de um Programa
de Exercícios Domiciliares (PED) e a sua taxa de adesão em indivíduos com PET/MAH.
Métodos: Vinte e três participantes com o diagnóstico de PET/MAH, marcha preservada e
que não praticavam exercícios há pelo menos um mês foram submetidos ao PED de 20
semanas. Os desfechos primários incluíram os escores de força muscular, contração
isométrica voluntária máxima (CIVM) e comprimento muscular dos membros inferiores, dor
lombar e nos membros inferiores, EDSS, Escala de Incapacidade do IPEC, Índice de Barthel e
SF-36. A taxa de adesão e os eventos adversos também foram mensurados e caracterizados.
Resultados: No momento da análise os pacientes foram divididos em dois grupos de acordo
com o teste Timed Up and Go (TUG) (<20s vs ≥20s). O comprimento dos músculos
isquiotibiais e plantiflexores, a CIVM dos membros inferiores e o componente “Aspectos
Sociais” da SF-36 apresentaram melhora significativa no grupo TUG <20s. Os indivíduos do
grupo TUG ≥20s melhoraram significativamente o componente “Capacidade Funcional” da
SF-36. A taxa de adesão foi de 90% no total e os eventos adversos, como fadiga, dor muscular
e caimbras foram de intensidade leve a moderada.
Discussão: Foi observada uma boa adesão ao PED, além de melhora significativa da
incapacidade e da qualidade de vida dos indivíduos com PET/MAH. É possível que o grupo
TUG ≥20s apresente um maior componente neurodegenerativo e, portanto, uma menor
probabilidade de incremento da funcionalidade.
Conclusões: O PED foi eficaz em melhorar algumas incapacidades e a qualidade de vida dos
indivíduos com PET/MAH. Tais resultados reforçam a necessidade de estratégias alternativas
ao modelo ambulatorial, que ampliem a participação destas pessoas a programas de
reabilitação.
Palavras-chave: 1. Paraparesia Espástica Tropical. 2. Fisioterapia 3. Exercício. 4. Força

Muscular. 5. Qualidade de Vida.
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! v!
Facchinetti, LD. The effects of a home-based exercise program in Tropical Spastic

Paraparesis/HTLV-1 Associated Myelopathy (TSP/HAM) patients. Rio de Janeiro, 2013.
131 f. Tese [Doutorado em Pesquisa Clínica em Doenças Infecciosas] – Instituto Nacional de
Infectologia Evandro Chagas.
ABSTRACT
Background and Purpose: The effect of exercises on functioning in Tropical Spastic

Paraparesis/HTLV-1 Associated Myelopathy (TSP/HAM) individuals is unknown. This study
aimed to investigate the effects of a home-based exercise program and its adherence in
TSP/HAM individuals.
Methods: Twenty-three TSP/HAM ambulators participants that did not practice any kind of
exercise for at least one month were submitted to a 20-week home-based exercise program.
Primary outcomes included lower limb muscular strength scores, maximum voluntary
isometric contraction (MVIC) and muscle length, low back and lower limb pain, EDSS, IPEC
Disability Scale, Barthel Index and SF-36. Adherence and adverse effects were also measured
and characterized.
Results: At analysis the participants were divided in two groups according to Timed Up and
Go Test (TUG) (<20s vs ≥20s). Muscle length of hamstrings and ankle flexors; hip flexors
and total score of lower limb MVIC and the social functioning domain in SF-36 improved
significantly in TUG <20s group. The individuals in the TUG ≥20s group improved
significantly the physical functioning domain in SF-36. The total adherence to the 20-week
home-based exercise program was 90%. There were mild to moderate adverse events, like
fatigue, muscle soreness and cramp.
Discussion: There was a very good adherence to the home-based exercise program, besides
improvements in disabilities and quality of life in TSP/HAM participants. It is possible that
TUG ≥20s group has a worse neurodegenerative component and then a lower probability to
functioning increments.
Conclusions: The home-based exercise program was effective in improving disabilities and
quality of life in individuals with TSP/HAM. Those results reinforce the need for alternative
strategies to face-to-face model that improve participation of these people to rehabilitation
programs.
Keywords: 1. Paraparesis, Tropical Spastic. 2. Physiotherapy 3. Exercise. 4. Muscle Strength.

5. Quality of Life.
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! vi!
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 - Distribuição geográfica do HTLV-1............................................... 5
Figura 2 - Desenho esquemático da estrutura de uma partícula de HTLV-1... 7
Figura 3 - Visão geral da CIF........................................................................... 15
Figura 4 - Interação entre os componentes da CIF.......................................... 17
Figura 5 - Modelo da CIF aplicado à Fisioterapia........................................... 18
Figura 6 - Equação que representa a resistência da faixa elástica................... 21
Figura 7 - Equação que indica o percentual de estiramento da faixa

elástica............................................................................................. 22
Figura 8 - Relação entre o percentual de alongamento da faixa elástica e a

resistência de acordo com a cor da faixa......................................... 22
Figura 9 - Barreiras relacionadas à participação em atividades físicas de

acordo com a CIF............................................................................ 26
Figura 10 - Protocolo do estudo......................................................................... 32
Figura 11 - Posições utilizadas no protocolo da dinamometria......................... 35
Figura 12 - Equações que representam o cálculo da CIVM total para cada

grupamento muscular...................................................................... 35
Figura 13 - Fluxograma...................................................................................... 39
Gráfico 1 - Avaliação do grau de espasticidade de acordo com a Escala

Modificada de Ashworth................................................................. 42
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! vii!
Gráfico 2- Avaliação do padrão de distribuição da dor na região lombar e em

membros inferiores.......................................................................... 42
Gráfico 3 - Avaliação da força muscular de acordo com o TMM..................... 44
Gráfico 4 - Avaliação da força muscular dos músculos abdominais................. 46
Gráfico 5 - Efeitos do PED no grupo TUF <20s em relação ao comprimento

muscular........................................................................................... 50
Gráfico 6 - Efeitos do PED no grupo TUF <20s em relação à força

muscular........................................................................................... 51
Gráfico 7 - Correlação positiva entre TUG e EIIPEC, EDSS e idade............... 55
Gráfico 8 - Correlação negativa entre TUG e IMA, Escore motor dos

membros inferiores da AIS, Índice de Barthel, Comprimento
muscular dos flexores de quadril, CIVMFQT, CIVMFJT e
CIVMMST.......................................................................................... 57
Gráfico 9 - Associação entre TUG e CFMM e uso de apoio............................. 61
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LISTA DE TABELAS E QUADROS
Tabela 1 - Distribuição dos municípios de residência dos pacientes que

completaram o PED..................................................................... 40
Tabela 2 - Características sócio-demográficas.............................................. 41
Tabela 3 - Aspectos funcionais avaliados em T0 dos pacientes que

concluíram o PED........................................................................ 43
Tabela 4 - Variáveis de desfecho primário avaliadas em T0 em todos os

pacientes que completaram o PED............................................... 47
Tabela 5 - Principais motivos mencionados para o não comparecimento às

sessões presenciais....................................................................... 49
Tabela 6 - Efeitos do PED no grupo TUG <20s........................................... 52
Tabela 7 - Efeitos do PED no grupo TUG ≥20s............................................ 54
Quadro 1 - Síndromes neurológicas associadas ao HTLV-1.......................... 9
Quadro 2 - Níveis de definição dos critérios diagnósticos na

PET/MAH.................................................................................... 10
Quadro 3 - Conceitos dos componentes da CIF............................................. 16
Quadro 4 - Adaptações neurais decorrentes da prática de exercícios

resistidos...................................................................................... 24
Quadro 5 - Parâmetros utilizados para a prescrição dos exercícios

resistidos e de alongamento......................................................... 30
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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AC - Ajuste de Carga
ACSM - Colégio Americano de Esportes e Medicina (American College of

Sports and Medicine)
ADM - Amplitude de Movimento
AIS - Escala de Deficiências da Associação Americana de Lesão Medular

(American Spinal Injury Associtaion Impairment Scale)
AVC - Acidente Vascular Cerebral
CD4 - Grupo de Diferenciação 4 (Cluster of Diferentiation 4)
CD8 - Grupo de Diferenciação 8 (Cluster of Diferentiation 8)
CFMM - Classificação Funcional da Marcha Modificada
CID - Classificação Internacional de Doenças
CIF - Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde
CIVM - Contração Isométrica Voluntária Máxima
CSA - Área de Seção Transversa (Cross-Sectional Area)
D- Direita
DNA - Ácido Desoxirribonucleico (Deoxyribonucleic Acid)
E- Esquerda
EDSS - Escala Expandida do Estado de Incapacidade (Expanded Disability

Status Scale)
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! x!
EJ - Extensores de Joelho
EJT - Extensores de Joelho Total
EMG - Eletromiografia
FJ - Flexores de Joelho
FJT - Flexores de Joelho Total
FNP - Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva
FQ - Flexores de Quadril
FQT - Flexores de Quadril Total
HTLV- 1 - Vírus Linfotrópico de Células T Humanas Tipo 1 (Human T

Lymphotropic Virus Type 1)



ICC - Coeficiente de Correlação Intraclasse (Intraclass Correlation

Coefficients)
IFN - Interferon
IL - Interleucina
IMA - Índice Motor Ambulatorial
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! xi!
IPEC - Instituto de Pesquisa Clínica Evandro Chagas
Kg - Quilograma
Kgf - Quilograma-força
LCR - Líquor cefalorraquidiano
LLTA - Leucemia/linfoma de células T do Adulto
MAH - Mielopatia Associada ao HTLV-I
MAS - Escala Modificada de Ashworth (Modified Ashworth Scale)
MST - Megaescore Total
nm Nanômetro
OMS - Organização Mundial de Saúde
OTG - Órgão Tendinoso de Golgi
PED - Programa de Exercícios Domiciliares
PET - Paraparesia Espástica Tropical
QSA - Avaliação Quantitativa da Espasticidade (Quantitative Spasticity

Assessment)
RM - Repetição máxima
RNA - Ácido Ribonucleico (Ribonucleic Acid)
SF-36 - Medical Outcomes Study 36-Short-Form Healthy Survey
T0 Avaliação Funcional Pré-Cartilha
T1 1a Avaliação Funcional Após Treinamento da Cartilha
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! xii!
T2 2a Avaliação Funcional Após Treinamento da Cartilha
TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TMM - Teste Muscular Manual
TNF - Fator de Necrose Tumoral (Tumor Necrosis Factor)
TUG - Timed Up and Go
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! xiii!
SUMÁRIO
LISTA DE ABREVIATURAS............................................................ ix
1 INTRODUÇÃO.................................................................................... 1
2 REVISÃO DA LITERATURA........................................................... 4
2.1 VÍRUS LINFOTRÓPICO DE CÉLULAS T HUMANAS TIPO-1

(HTLV-1)............................................................................................... 4
2.1.1 Definição................................................................................................ 4
2.1.2 Vias de Transmissão............................................................................ 4
2.1.3 Epidemiologia e Fatores de Risco....................................................... 5
2.1.4 Estrutura e Genoma do HTLV-1........................................................ 6
2.1.5 Doenças e Síndromes Associadas ao HTLV-1................................... 7
2.1.5.1 Paraparesia Espástica Tropical / Mielopatia Associada ao HTLV-1..... 7
2.2 CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DE FUNCIONALIDADE,

INCAPACIDADE E SAÚDE................................................................ 14
2.3 EXERCÍCIOS........................................................................................ 18
2.3.1 Exercícios Resistidos............................................................................ 19
2.3.1.1 Adaptações Fisiológicas ao Treino de Força Muscular......................... 23
2.3.2 Exercícios de Alongamento................................................................. 24
2.3.3 Métodos de Oferta e Barreiras à Prática de Atividade Física......... 25
!
! xiv!
3 OBJETIVOS................................................................................... 27
3.1 OBJETIVOS GERAL ..................................................................... 27
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS........................................................... 27
3.2.1 Objetivos Primários....................................................................... 27
3.2.2 Objetivos Secundários................................................................... 27
4 METODOLOGIA.......................................................................... 28
4.1 DESENHO DO ESTUDO................................................................ 28
4.2 CONTEXTO.................................................................................... 28
4.3 AMOSTRA...................................................................................... 28
4.4 PROCEDIMENTOS........................................................................ 29
4.4.1 Intervenção – Programa de Exercícios Domiciliares (PED)..... 29
4.4.2 Protocolo......................................................................................... 31
4.4.3 Monitorização da Adesão aos Exercícios..................................... 33
4.4.4 Monitorização da Assiduidade às Sessões Presenciais................ 33
4.4.5 Monitorização dos Eventos Adversos........................................... 34
4.5 FORMULÁRIOS............................................................................. 34
4.6 EXAME - DINAMOMETRIA........................................................ 34
4.7 VARIÁVEIS.................................................................................... 35
4.8 ANÁLISE ESTATÍSTICA.............................................................. 36
5 RESULTADOS.............................................................................. 39
!
! xv!
5.1 PERFIL DA AMOSTRA....................................................................... 39
5.2 TAXAS DE ADESAO E ASSIDUIDADE AO PED............................ 48
5.3 EFEITOS DO PED................................................................................ 48
5.4 CORRELAÇÃO E ASSOCIAÇÃO DO TUG....................................... 55
5.5 EVENTOS ADVERSOS....................................................................... 61
6 DISCUSSÃO......................................................................................... 62
7 CONCLUSÃO...................................................................................... 74
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS............................................... 75
APÊNDICE A – Artigo Facchinetti et al. (2013).................................. 86
APÊNDICE B - Cartilha de Exercícios................................................. 90
APÊNDICE C - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido............ 95
APÊNDICE D - Ficha de Avaliação Funcional..................................... 97
APÊNDICE E - Índice de Barthel.......................................................... 99
APÊNDICE F - Escala de Incapacidade do IPEC................................. 100
APÊNDICE G – EDSS.......................................................................... 102
APÊNDICE H - Questionário SF-36..................................................... 103
APÊNDICE I - Metodologia.................................................................. 106
APÊNDICE J - Tabela de medicamentos prescritos por paciente......... 111
!
! 1!
1. INTRODUÇÃO
O vírus linfotrópico de células T humanas tipo 1 (Human T Lymphotropic Virus Type

1- HTLV-1) foi o primeiro retrovírus identificado em humanos. Ele foi descrito pela primeira
vez nos Estados Unidos em 1980 (1), sendo encontrado em diversas partes do mundo. Ele está
associado principalmente à leucemia/linfoma de células T do adulto (LLTA) e a uma
mielopatia crônica progressiva, conhecida como Paraparesia Espástica Tropical/Mielopatia
Associada ao HTLV-1 (PET/MAH).
Dentre as doenças relacionadas à infecção pelo HTLV-1, certamente a mielopatia é a
alteração neurológica mais frequentemente encontrada nos pacientes infectados, estimando-se
que 0,25- 3% destes desenvolvam a PET/MAH ao longo de suas vidas (2). Ela se caracteriza
pelo acometimento insidioso e progressivo de fraqueza muscular nos membros inferiores,
espasticidade, sinais piramidais, além de distúrbios esfincterianos e sensitivos (3, 4).
A evolução dos sintomas resulta em incapacidade progressiva, sendo a marcha um dos
principais aspectos acometidos. Segundo Martin et al. (5), há uma piora da mobilidade
observada através da deterioração do tempo de marcha de cerca de 2s/10 metros por ano. Já
Franzoi e Araújo (6) mostraram que cerca de 70% dos pacientes com PET/MAH avaliados
faziam uso de algum tipo de dispositivo auxiliar para a marcha, sendo que 32% destes já eram
cadeirantes. De acordo com um estudo de seguimento de 14 anos realizado com 123
indivíduos com PET/MAH (7), a mediana de tempo entre o início da doença e o uso de apoio
unilateral, bilateral e cadeira de rodas foi de 6, 13 e 21 anos, respectivamente. Além da
marcha, a atividade de subir e descer escadas também se encontra bastante acometida pela
doença (8).
Diante do quadro de importante incapacidade motora encontrada na PET/MAH, a
Fisioterapia tem sido prescrita como um dos tratamentos sintomáticos não-farmacológicos
para a doença (5, 6, 8-11). Dentre os inúmeros recursos fisioterapêuticos existentes, os
exercícios constituem a principal modalidade para a melhora da funcionalidade. Tal
intervenção pode ter como objetivo a prevenção, melhora ou manutenção do desempenho
muscular, da mobilidade articular, da amplitude de movimento, do condicionamento
!
! 2!
cardiovascular, do equilíbrio e habilidades funcionais, além de atenuação da dor (12). No

entanto, não existem estudos de intervenção publicados na área de Fisioterapia que
investiguem os efeitos da prática de exercícios em indivíduos com PET/MAH. Embora as
limitações funcionais encontradas nesta população sejam semelhantes às descritas em
indivíduos com outras condições neurológicas, como por exemplo, a Esclerose Múltipla, não
existem estudos que considerem, específica e exclusivamente, os indivíduos com a doença de
interesse. Além de desconhecida a efetividade de um programa de exercícios nestas pessoas,
também é ignorada a sua capacidade em produzir eventos adversos. Segundo Coble (13), nas
doenças neuromusculares, um músculo fraco está mais suscetível à lesão por sobrecarga, pois
o mesmo já se encontra atuando próximo ao seu limite máximo. Sendo assim, exercícios
resistidos com carga elevada e grande número de repetições podem acentuar a perda de força
muscular nos grupamentos já acometidos, e consequentemente, exacerbar os sintomas
relacionados à fadiga muscular.
É possível que um dos motivos para a inexistência de estudos de intervenção em
Fisioterapia nesta população seja a dificuldade de participação dos indivíduos nos programas
de reabilitação. Tal limitação foi mencionada recentemente em um estudo de viabilidade com
indivíduos após Acidente Vascular Cerebral (AVC), resultando em dificuldades no
recrutamento, adesão e comparecimento às sessões de Fisioterapia (14).
A existência de barreiras que restrinja a participação de pessoas com incapacidades em
programas de exercícios pode estar relacionada a vários aspectos, tais como: sinais e sintomas
da doença e de condições de saúde secundárias; dificuldade de mobilidade; necessidade da
assistência de um cuidador/familiar; falta de transporte, entre outros (15-18). Diante deste
cenário, a realização de programas de exercícios domiciliares tem sido amplamente utilizada
como uma estratégia alternativa ao método tradicional de Fisioterapia ambulatorial em
pacientes com Doença de Parkinson (19, 20), Lesão Medular Traumática (21-23), Esclerose
Múltipla (24, 25), Doença de Huntington (26), AVC (27, 28), Síndrome Pós-Pólio (29),
Doenças Cardiovasculares (30) e etc.
Apesar do crescente interesse nesta modalidade, não existem estudos que confrontem
de forma sistemática os métodos ambulatorial e domiciliar em pacientes com condições
neurológicas. A maioria dos trabalhos compara o programa de exercícios domiciliares com
um grupo controle, onde os pacientes apenas mantêm os cuidados usuais de saúde
relacionados à doença. Uma investigação mais aprofundada tem sido realizada
predominantemente na área de reabilitação cardíaca (31, 32) e em idosos (33, 34), onde, de
!
! 3!
modo geral, não se observou uma diferença na eficácia entre os modelos, além do programa
domiciliar ser mais vantajoso economicamente.
Sendo assim, a nossa hipótese é a de que a elaboração de um programa de exercícios
domiciliares (i) facilite e amplie o acesso à prática de exercícios aos indivíduos com
PET/MAH e (ii) atenue as incapacidades relacionadas à doença e à qualidade de vida nestes
indivíduos. Tal programa permitiria uma cobertura assistencial a um número maior e
diferenciado de pacientes, prevenindo-se, portanto, o “esgotamento” dos Serviços de
Fisioterapia (35). Além disso, é possível que a realização de um programa domiciliar resulte
na educação dos pacientes e familiares, proporcionando-se uma maior participação e
responsabilização dos mesmos pelo seu estado de saúde, assim como a ampliação da
autonomia e da capacidade de intervenção destas pessoas sobre suas próprias vidas.
!
! 4!
2. REVISÃO DE LITERATURA
2.1. VÍRUS LINFOTRÓPICO DE CÉLULAS T HUMANAS TIPO 1 (HTLV-1):

2.1.1. Definição
O vírus linfotrópico de células T humanas tipo 1 (HTLV-1 – Human T Lymphotropic
Virus Type 1) pertence à família Retroviridae, e foi descoberto pela primeira vez na década de
80 nos Estados Unidos (1) e posteriormente no Japão (36) em situações independentes. Em
ambos os eventos, a infecção pelo HTLV-1 foi associada à LLTA.
Posteriormente, um segundo retrovírus humano, HTLV-2, foi descrito nas regiões
Central e Oeste da África, em populações de índios americanos da América do Norte, Central
e do Sul e em usuários de drogas nos Estados Unidos e Europa. Métodos de cultivo in vitro e
a caracterização biológica e molecular desses agentes evidenciaram que se tratava de dois
agentes relacionados, porém distintos, e com o tropismo para linfócitos T CD4+ e CD8+.
Em 2005, outros dois novos vírus relacionados, HTLV-3 e HTLV-4, foram
identificados na África Central (37, 38). No entanto, até o momento, ainda não se sabe se
estes vírus são capazes de desencadear doenças em seus portadores, como ocorre com os vírus
HTLV-1 e HTLV-2.
2.1.2. Vias de Transmissão

Acredita-se que o HTLV deva ter emergido a partir do contato entre humanos e
primatas não humanos infectados. A possibilidade de transmissão zoonótica para as
populações humanas naturalmente expostas aos primatas, através de atividades como a caça,
merece atenção da saúde pública devido à natureza transmissível e patogênica desses vírus
aos humanos (39). Há hipóteses de que o HTLV tenha vindo para a América através de
migrações vindas da Ásia e África, sendo esta última através do tráfico de escravos (40, 41).
As principais vias de transmissão do HTLV-1 são: (1) vertical, principalmente através
do aleitamento materno e também transplacentária; (2) via sexual e (3) via sanguínea,
!
! 5!
incluindo a transfusão de sangue e hemoderivados infectados ou o compartilhamento de

seringas e agulhas contaminadas (42).
2.1.3. Epidemiologia e Fatores de Risco

Em 1993, de The e Bornford (43) estimaram que aproximadamente 20 milhões de
pessoas em todo o mundo estavam infectadas pelo HTLV-1. No entanto, a prevalência real da
infecção pelo vírus HTLV-1 na população geral permanece desconhecida (44). Sabe-se
apenas que a prevalência ou a incidência da mesma pode variar dependendo das diferentes
regiões geográficas, grupos populacionais e comportamentos de risco individuais. As áreas
geográficas de maior soroprevalência do HTLV-1 são: o Sudoeste do Japão; o Caribe; a
América Central e diferentes regiões da América do Sul; as porções Central e Ocidental da
África e a Melanésia (45). A prevalência do HTLV-1 está representada na Figura 1, e foi
estratificada em alta (> 5% da população avaliada), média (5%-1%) e baixa (< 1%).
Figura 1: Distribuição geográfica do HTLV-1 nas regiões endêmicas da infecção. O asterisco destaca as regiões
de prevalência elevada. É importante ressaltar que as áreas endêmicas não correspondem exatamente aos limites
dos países mostrados no mapa, como por exemplo o Brasil, Japão e Irã, onde o HTLV-1 é limitado aos
residentes de áreas específicas de cada país. Fonte: Gonçalves et al. (2010, p.579)(46).
As áreas endêmicas do HTLV-1 se localizam principalmente nos trópicos, onde as

infecções tendem a concentrar-se entre famílias e vizinhos, e um declínio da soroprevalência é
!
! 6!
observado em gerações de indivíduos que migram de áreas endêmicas para áreas não
endêmicas (47). Estudos mostram que idades mais avançadas assim como o sexo feminino
constituem fatores de risco associados a uma maior prevalência do vírus (48-50). Além disso,
acredita-se que indicadores de baixo status socioeconômico como, por exemplo, o nível de
escolaridade, esteja associado à infecção do HTLV-1 (49, 51). Tal achado sugere que fatores
sociais e ambientais associados à pobreza possam influenciar na transmissão do HTLV-1 em
áreas endêmicas e não endêmicas (52, 53).
No Brasil, devido ao tamanho da sua população, estima-se que existam
aproximadamente 2,5 milhões de indivíduos soropositivos para HTLV-1/2 (54), o que o torna
o país com o maior número absoluto de casos. Em um estudo transversal conduzido para
determinar e quantificar a distribuição geográfica das taxas de prevalência do HTLV-1/2
resultantes da triagem em doadores de sangue nos 27 estados brasileiros, foi observada a
presença do vírus HTLV-1 em todos os estados, porém com grande heterogeneidade
geográfica entre as taxas de prevalência. Tais taxas variaram entre 0,4/1.000 em Florianópolis
e 10/1.000 em São Luís (55). No estado do Rio de Janeiro a taxa foi de 4,7/1.000. De modo
geral, as taxas de soropositividade são menores no sul do país, tendendo a aumentar em
direção às regiões Norte e Nordeste.
2.1.4. Estrutura e genoma do HTLV-1

O HTLV possui uma estrutura morfológica esférica medindo de 80 a 100 nm (Figura
2). O vírus é coberto por um envelope proteolipídico, composto de uma proteína de superfície
extracelular e uma proteína transmembrana. A face interna da membrana celular contém a
matriz que ajuda a organizar os componentes virais no interior da membrana. O capsídio
constitui o cerne da partícula viral e protege o RNA viral e as proteínas transcriptase reversa,
integrase e protease (56).
A transcrição do genoma viral de RNA para DNA ocorre dentro do nucleocapsídeo
viral pela enzima transcriptase reversa. Para que a integração do genoma possa ocorrer é
necessária a entrada do DNA no núcleo da célula hospedeira. A inserção do DNA no
cromossomo do hospedeiro é feita pela integrase, formando o provírus. O HTLV-1 existe
predominantemente na forma do provírus associado à célula e assim é transmitido. O vírus
infecta preferencialmente as células T CD4+ e, em menor grau, também as células T CD8+, as
quais respondem promovendo a lise de células T infectadas que expressam os peptídeos
virais, como consequência da transcrição viral (57).
!
! 7!
Figura 2: Desenho esquemático da estrutura de uma partícula de HTLV-1. Fonte: Adaptado de Gonçalves et al.
(2008, p.99) (58).
2.1.5. Doenças e Síndromes Associadas ao HTLV-1

Dentre as doenças associadas à infecção pelo HTLV-1, se destacam a LLTA e a
PET/MAH. Além destas, outras doenças também têm sido descritas, tais como: uveíte,
dermatite infecciosa, polimiosite, neuropatias e etc (59). A força da associação entre o HTLV-
1 e as doenças se baseia em estudos epidemiológicos, assim como em dados virológicos e
moleculares, modelos animais e pesquisas clínicas (60). No entanto, apenas cerca de 10% dos
indivíduos infectados apresentam alguma doença associada ao vírus, permanecendo o restante
assintomático (61, 62). Aspectos multifatoriais explicam esta associação, tais como idade, via
de infecção e fatores imunológicos e genéticos da interação vírus-hospedeiro (58).
A seguir, descreveremos em detalhes apenas a PET/MAH.
2.1.5.1. Paraparesia Espástica Tropical/Mielopatia Associada ao HTLV-1:

A PET/MAH é a manifestação neurológica mais comumente descrita em pacientes
infectados pelo HTLV-1. No entanto, em um número expressivo de casos têm sido observado
o envolvimento de síndromes isoladas que não preenchem os critérios diagnósticos de
PET/MAH, tais como: miopatias, doença do neurônio motor, polineuropatias, déficits
!
! 8!
cognitivos e etc (Quadro 1). Sendo assim, Araújo e Silva (63) sugerem que o complexo
neurológico associado ao HTLV-1 se assemelha a um iceberg, onde a PET/MAH compreende
a parte mais visível do complexo e as demais síndromes, a parte submersa. Logo, a utilização
do termo PET/MAH para referir-se a todas as síndromes neurológicas associadas ao HTLV-1
é cientificamente incorreta.
A PET/MAH foi primeiramente descrita na Martinica em 1985 (3) através da
demonstração da associação entre o HTLV-1 e uma forma de paraparesia espástica de
etiologia desconhecida e bastante frequente em áreas tropicais e intertropicais, denominada
desde há muito de Paraparesia Espástica Tropical (Tropical Spastic Paraparesis, TSP em
inglês). Em 1986, Osame et al. (4) documentaram ao sul do Japão a associação entre o
HTLV-1 e mielopatias espásticas crônicas de etiologia também desconhecidas, denominando-
as de Mielopatia Associada ao HTLV-1 (HTLV-1 Associated Myelopathy, HAM em inglês).
Rapidamente foi verificado que se tratava da mesma doença e, por isso, o termo TSP/HAM
ou HAM/TSP (em português PET/MAH ou MAH/PET) passou a ser adotado e os critérios
diagnósticos definidos pela Organização Mundial de Saúde (64).
Tais critérios foram revistos por um amplo grupo de especialistas em virtude da sua
baixa sensibilidade (65). Sendo assim, foi proposta a existência de vários níveis de definição
diagnóstica, os quais se baseiam não somente nos sinais e sintomas mielopáticos, mas
também em achados sorológicos e moleculares, além da exclusão de outras condições clínicas
semelhantes. A descrição destes níveis pode ser encontrada no Quadro 2.
O risco de desenvolver PET/MAH em indivíduos infectados pelo HTLV-1 pode variar
entre 0,25-3%, dependendo da região endêmica (2). A doença se mostra mais frequente em
adultos, com idade entre 40-50 anos na ocasião do diagnóstico, e sendo 2-3 vezes mais
comum em mulheres que em homens. Acredita-se que a principal via de transmissão do
HTLV-1 nos indivíduos com PET/MAH seja a sexual (66), embora qualquer uma das vias
possa estar associada.
!
! 9!
SÍNDROME QUADRO CLÍNICO
PET/MAH (3, 4, 67-69) Fraqueza crônica e progressiva dos membros inferiores,

distúrbios esfincterianos, sinais sensitivos pobres ou ausentes,
síndrome tetrapiramidal
Miopatia (70, 71) Fraqueza muscular proximal, mialgias, reflexos profundos

normais ou diminuídos e sensibilidade normal
Doença do neurônio motor Fraqueza muscular, amiotrofias, síndrome piramidal,

(72-74)
miofasciculações, sensibilidade normal
(73,
Neuropatia periférica Fraqueza muscular distal, hipoestesia em luvas e/ou em meias,
75-77)
hipo ou arreflexia profunda
Disautonomia (78) Hipotensão ortostática, disfunção esfincteriana
Ataxia cerebelar (79) Tremor de ação, dismetria, assinergia de tronco, nistagmo
Disfunção cognitiva (80) Alentecimento psicomotor, distúrbios de memória,

hipoatenção, distúrbio visuo-motor
Quadro 1: Síndromes neurológicas associadas ao HTLV-1. PET/MAH: Paraparesia Espástica

Tropical/Mielopatia Associada ao HTLV-1. Fonte: Adaptado de Castro-Costa et al. (2005, p.549-550) (9, 54).
!
! 10!
PET/MAH
1. Paraparesia espástica progressiva não remissiva, associada à

marcha suficientemente comprometida para ser percebida pelo
próprio paciente. Sintomas ou sinais sensitivos podem ou não
estar presentes. Quando presentes, permanecem sutis e sem
nível sensitivo. Sinais ou sintomas esfincterianos anais e
Definido urinários podem ou não estar presentes.
2. Presença de anticorpos anti-HTLV-1 no soro e/ou LCR,

confirmados por Western blot e/ou detecção do DNA proviral
no sangue e/ou LCR.
3. Exclusão de outras condições que se assemelham à PET/MAH.
1. Apresentação monossintomática: espasticidade ou hiperreflexia

nos membros inferiores ou sinal de Babinski isolado com ou
sem sinais ou sintomas sensitivos sutis ou bexiga neurogênica
somente confirmada através de testes urodinâmicos.
Provável
no sangue e/ou LCR.
3. Exclusão de outras condições que se assemelham à PET/MAH.
1. Apresentação clínica completa ou incompleta.

Possível
no sangue e/ou LCR.
3. Não exclusão de outras condições que se assemelham à

PET/MAH.
Quadro 2: Níveis de definição dos critérios diagnósticos na PET/MAH. Fonte: Adaptado de Castro-Costa et al.
(2006, p.933) (65). LCR: líquor cefalorraquidiano.
!
! 11!
A patogênese da PET/MAH ainda não está totalmente esclarecida, porém existem três
teorias principais que tentam explicar os mecanismos da doença: (i) toxicidade direta, onde as
células gliais infectadas pelo HTLV-1 expressariam antígenos virais de superfície e as células
T citotóxicas CD8+ específicas cruzariam a barreira hematoencefálica e destruiriam as células
gliais infectadas através da atividade citotóxica direta ou por liberação de citocinas, (ii)
autoimunidade, onde um antígeno do hospedeiro seria confundido com algum antígeno do
HTLV-1, resultando em um processo inflamatório autoimune com lesão neural e (iii) lesão
circunstante (63). Acredita-se que esta última seja a principal hipótese, na qual linfócitos T
CD4+ infectados, monócitos e linfócitos T citotóxicos CD8+ romperiam a barreira
hematoencefálica e migrariam a partir do sangue periférico para o interior do sistema nervoso
central (SNC). Tal interação induziria uma resposta inflamatória mediada por citocinas,
resultando em lesão aos tecidos adjacentes (81). Citocinas inflamatórias como TNF-alfa, IL-1
beta e IFN-gama foram encontradas em infiltrados perivasculares de macrófagos, astrócitos e
micróglia (82). O TNF- alfa pode aumentar a permeabilidade do SNC, particularmente nos
microvasos da medula espinhal (83). O desequilíbrio entre uma resposta imune benéfica
citotóxica dos linfócitos-T e um excesso na produção de citocinas inflamatórias caracteriza o
momento em que se instalam as doenças associadas ao HTLV-1.
A fisiopatologia da PET/MAH se caracteriza por uma meningomielite crônica das
substâncias branca e cinzenta, seguida de uma degeneração axonal que afeta
preferencialmente as regiões torácicas média e baixa. Condições hemodinâmicas
caracterizadas por zonas de fronteira vascular na região torácica resultam em um fluxo
sanguíneo mais lento e por isso contribuem para que a localização de células T infectadas,
assim como das principais lesões se situem nestas regiões (84, 85). Estudos histopatológicos
têm mostrado perda da mielina e axônios na coluna lateral, com lesões menos pronunciadas
nas colunas anterior e posterior. As lesões se mostram associadas a infiltrados linfocíticos
parenquimais e perivasculares com a presença de macrófagos, proliferação de astrócitos e
gliose fibrilar (reação cicatricial). Com a progressão da doença, o processo torna-se menos
inflamatório e mais atrófico (86).
O início da doença é insidioso e a evolução, na grande maioria dos casos, é lenta e
progressiva. No entanto, a evolução da PET/MAH pode ser heterogênea, uma vez que já foi
identificado um subgrupo de pacientes com uma evolução rápida da doença (5, 7, 68, 86, 87).
A idade de início dos sintomas ≥50 anos e elevados níveis da carga proviral constituem
importantes marcadores de mau prognóstico (7). Sinais como espasticidade grave, diminuição
!
! 12!
da sensibilidade vibratória e tremor de intenção também podem estar associados à evolução

rápida da doença (68). Os fatores determinantes para a progressão da doença ainda não estão
totalmente esclarecidos, porém se acredita que estejam relacionados à carga proviral e à
resposta imune do hospedeiro (81, 88).
A fraqueza muscular nos membros inferiores se mostra assimétrica e acomete tanto a
musculatura proximal quanto a distal, sendo a musculatura proximal principalmente
comprometida (6). Neste estudo, os autores identificaram que os músculos quadríceps e
plantiflexores apresentam correlação positiva com a marcha funcional, ou seja, quanto maior
o grau de força muscular nestes grupamentos, maior a funcionalidade da marcha. Além disso,
os autores identificaram que o uso de dispositivos auxiliares da marcha – como muletas,
bengalas e cadeira de rodas – se correlaciona inversamente com os escores de força muscular.
A força muscular dos membros superiores parece estar preservada (63).
A presença de contraturas musculares foi principalmente encontrada nos músculos
adutores de quadril (6). Tal predominância corrobora o padrão da marcha em tesoura
comumente observado nestes pacientes devido, possivelmente, ao aumento de tônus da
musculatura adutora de quadril. Neste mesmo estudo também foi observada a presença de
contraturas nos músculos flexores de quadril, flexores de joelhos e plantiflexores.
Níveis variáveis de espasticidade, hiperreflexia difusa, acompanhada de clônus e sinal
de Babinski caracterizam os sinais decorrentes de lesão do neurônio motor superior descritos
em pacientes com PET/MAH (89). A presença de sinais subclínicos de aumento do tônus
muscular foi observada em mulheres infectadas pelo HTLV-1 quando comparadas a mulheres
soronegativas (90). Além disso, indivíduos com PET/MAH possuem níveis de espasticidade
duas vezes maior quando comparados às mulheres infectadas assintomáticas (91). E ainda,
identificou-se uma correlação positiva entre o grau de espasticidade nos membros inferiores e
os níveis de carga proviral em pacientes com PET/MAH (92).
Dentre os sintomas sensitivos relacionados à doença, a dor é o mais frequente e inicial,
sendo o tipo neuropático o mais predominante e correlacionado positivamente com o grau de
incapacidade motora dos indivíduos com PET/MAH (93). A dor neuropática está associada à
lesão do sistema nervoso central ou periférico e, caracteriza-se pelo relato de descritores da
dor como queimação, choque, agulhadas, peso, “formigamento”, dormência e etc. A dor
presente nos membros inferiores se mostra predominantemente neuropática e já foi descrita
por diversos autores (10, 11). Acredita-se que a ocorrência da dor neuropática na PET/MAH
esteja relacionada à reação inflamatória presente durante o estágio inicial da doença. Já a dor
!
! 13!
na região lombar se mostra predominantemente nociceptiva, de origem musculoesquelética,

sendo de elevada prevalência (10). Esta se deve possivelmente ao esforço excessivo durante a
marcha e a realização das atividades de vida diária, além da presença de prováveis desvios
posturais. Netto e Brites (11) identificaram uma associação significativa entre a
funcionalidade do indivíduo e a classificação da dor, onde indivíduos com pior incapacidade
apresentam maior probabilidade de apresentarem dor neuropática, enquanto os indivíduos
menos comprometidos apresentam maior probabilidade de apresentarem dor nociceptiva.
Diante deste cenário, podemos supor que as deficiências decorrentes da PET/MAH
previamente descritas influenciam na funcionalidade dos indivíduos portadores da doença.
Franzoi e Araújo (8) identificaram que as atividades de locomoção (incluindo-se a marcha e
subir e descer escadas) e o controle da bexiga constituem as principais áreas acometidas. Um
estudo realizado pelo nosso grupo observou uma prevalência de 64% de quedas e
significativo grau de morbidade nesta população (94) (Apêndice A). Um histórico elevado de
quedas pode resultar em medo de quedas, e consequentemente, limitar a participação dos
indivíduos em programas de atividades físicas e sociais na comunidade.
De modo geral, é possível que todos os aspectos descritos previamente possam
contribuir para os baixos níveis de qualidade de vida já descritos na literatura (95-98). De
acordo com o estudo realizado por Shublaq et al. (97), a limitação nas atividades diárias
decorrentes do comprometimento dos aspectos físicos relacionados a doença pode
comprometer os aspectos emocionais e sociais na PET/MAH. Segundo Martins e Baptista
(98), a PET/MAH apresenta baixos níveis de qualidade de vida, principalmente influenciada
pela dor. Além disso, os autores identificaram que a atividade física pode estar positivamente
associada à qualidade de vida nestes pacientes.
O tratamento da PET/MAH é sintomático e tem como objetivo atenuar as principais
deficiências, tais como: paresia, espasticidade, dor neuropática, bexiga neurogênica e
constipação intestinal (9). Em meio às intervenções sintomáticas não-farmacológicas, destaca-
se a Fisioterapia, a qual dispõe de inúmeros recursos, sendo a prática de exercícios o mais
amplamente empregado.
!
! 14!
2.2. CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DE FUNCIONALIDADE, INCAPACIDADE E

SAÚDE (CIF):
Uma limitação funcional decorrente de uma doença ou de um estado de saúde, como
por exemplo, o envelhecimento, é uma experiência universal que todo ser humano
experimenta em algum momento de sua vida. Tal limitação pode requerer o uso de diferentes
tipos de cuidados de saúde, seja em condições agudas ou crônicas, os quais envolvem equipes
multi ou interdisciplinares.
Embora os diferentes profissionais de saúde trabalhem juntos para alcançar o objetivo
comum de melhorar o estado de saúde dos indivíduos, tais profissionais utilizam diferentes
terminologias e classificações para descrever os problemas e, consequentemente, as
intervenções utilizadas. A falta de uma linguagem comum e sob uma mesma perspectiva
constituem uma barreira à comunicação entre os componentes da equipe.
Além disso, a indicação de acompanhamento pela Fisioterapia em muitos países
incluindo-se o Brasil, baseia-se no diagnóstico da condição de saúde de acordo com a
Classificação Internacional de Doenças – CID (99). Tal classificação, no entanto, não atende
às necessidades dos fisioterapeutas, que necessitam de uma estrutura baseada no estado
funcional dos indivíduos para determinar as condutas que serão utilizadas.
Sendo assim, em 2001 foi concluída a elaboração da Classificação Internacional de
Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF). Esta foi desenvolvida pela Organização Mundial
de Saúde (OMS) com o objetivo de proporcionar uma linguagem unificada e padronizada,
assim como uma estrutura de trabalho para a descrição da saúde e de estados relacionados à
saúde, como por exemplo, a educação e o trabalho (100). Tal classificação se mostra
complementar à CID.
Os objetivos específicos da CIF incluem:
! Proporcionar uma base científica para a compreensão e o estudo dos determinantes de
saúde e dos resultados e das condições relacionadas com a saúde;
! Estabelecer uma linguagem comum para a descrição da saúde e dos estados relacionados à
saúde, para melhorar a comunicação entre os diferentes usuários, tais como, profissionais
de saúde, investigadores, políticos e o público de modo geral;
! Permitir a comparação de dados entre países, entre disciplinas relacionadas com os
cuidados de saúde, entre serviços e em diferentes momentos ao longo do tempo;
! Proporcionar um esquema de codificação para sistemas de informação de saúde.
!
! 15!
A CIF possui duas partes, cada uma com dois componentes: Funcionalidade e
Incapacidade (1. Funções e Estruturas do Corpo e 2. Atividades e Participação) e Fatores
Contextuais (1. Fatores Ambientais e 2. Fatores Pessoais). Cada componente pode ser
expresso em termos positivos e negativos (Figura 3). Os conceitos referentes a cada
componente podem ser encontrados no Quadro 3.
Parte 1: Funcionalidade e Incapacidade Parte 2: Fatores Contextuais
Funções e Atividades e Fatores Ambientais Fatores Pessoais

Componentes
Estruturas do Corpo Participação
Influências externas Influências internas
Funções do Corpo Áreas Vitais sobre a sobre a
Domínios
Estruturas do Corpo (tarefas, ações) funcionalidade e a funcionalidade e a
incapacidade incapacidade
Capacidade:
Mudança nas funções
execução de tarefas
do corpo
num ambiente Impacto facilitador
(fisiológicas)
padrão ou limitador das Impacto dos
Constructos características do atributos de uma
Desempenho: mundo físico, social pessoa
Mudança nas
execução de tarefas e de atitude
estruturas do corpo
no ambiente
(anatômicas)
habitual
Integridade funcional Atividades
Aspectos e estrutural Participação Facilitadores Não aplicável
positivos
Funcionalidade
Limitação da
atividade
Aspectos Deficiência
Restrição da Barreiras Não aplicável
negativos
participação
Incapacidade
Figura 3: Visão geral da CIF (Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde. Fonte:
Adaptado de OMS (2003, p.12) (100).
!
! 16!
Funções do corpo são as funções fisiológicas dos sistemas orgânicos.
Estruturas do corpo são as partes anatômicas do corpo, tais como órgão, membros e seus
componentes.
Deficiências são problemas nas funções ou estruturas do corpo, tais como um desvio
importante ou uma perda.
Atividade é a execução de uma tarefa ou ação por um indivíduo.
Participação é o envolvimento de um indivíduo numa situação da vida real.
Limitações da atividade são dificuldades que um indivíduo pode ter na execução de

atividade.
Restrições da participação são problemas que um indivíduo pode enfrentar quando está
envolvido em situações da vida real.
Fatores ambientais constituem o ambiente físico, social e de atitude em que as pessoas

vivem e conduzem sua vida.
Quadro 3: Conceitos dos componentes da CIF. Fonte: Adaptado de OMS (2003, p.11) (100).
A CIF se baseia em um modelo biopsicossocial, que considera que as perspectivas

biológica, individual e social são fatores determinantes para a funcionalidade e a incapacidade
dos indivíduos. A Figura 4 mostra as possíveis interações entre os componentes da CIF.
!
! 17!
Condição de Saúde
(perturbação ou doença)
Funções e Estruturas do Atividade Participação

Corpo
Fatores Ambientais Fatores Pessoais
Figura 4: Interação entre os componentes da CIF (100). Fonte: Adaptado de OMS (2003, p.19) (100).
Ao estabelecermos um elo entre a CIF e a Fisioterapia, identificamos que a adoção

deste modelo de funcionalidade e incapacidade na prática clínica da Fisioterapia requer que os
procedimentos de avaliação e intervenção levem em consideração o perfil funcional
específico de cada indivíduo (101). Ou seja, a avaliação fisioterapêutica deve ir além da
identificação das deficiências, e, portanto, deve incluir a avaliação das atividades e da
participação social, além dos fatores ambientais e pessoais. Já a elaboração do plano de
tratamento deve atender às reais necessidades dos indivíduos – identificadas através de uma
avaliação mais abrangente – e assim, favorecer a uma maior adesão ao tratamento. Baseando-
se neste último argumento, foi elaborada a proposta do trabalho atual de elaboração de um
programa de exercícios domiciliares para pacientes com PET/MAH. Tal proposta busca
permitir que indivíduos com incapacidades e que enfrentam problemas contextuais tenham
acesso a programas de reabilitação.
A integração das informações biológica, individual e social permite identificar que
dois indivíduos com uma mesma condição de saúde podem apresentar diferentes
manifestações funcionais (OMS, 2003) e, portanto, necessitar de abordagens terapêuticas
distintas. Segundo Stewart et al. (102), acredita-se que a prática centrada no paciente melhore
o estado de saúde e aumente a eficiência do cuidado.
!
! 18!
2.3. EXERCÍCIOS:
A Fisioterapia possui, de modo geral, quatro principais objetivos de tratamento que
incluem a prevenção, manutenção, restauração e compensação da funcionalidade do
indivíduo. Tais objetivos podem ser alcançados através de intervenções (i) diretas, como por
exemplo exercícios, técnicas de terapia manual, eletroterapia entre outros e, (ii) indiretas,
como ações educativas fornecidas aos pacientes, cuidadores e familiares relacionadas às
condições de saúde, planos de tratamento e manutenção do quadro, além de atividades de
prevenção (12). Independentemente do tipo de intervenção fisioterapêutica utilizada, esta
pode atuar ao nível das deficiências, limitações das atividades e restrição da participação
(Figura 5).
Dentre as intervenções fisioterapêuticas diretas, os exercícios apresentam papel
essencial na melhora das deficiências e da performance funcional dos indivíduos nas diversas
condições de saúde. Por definição, os exercícios compreendem a execução e a performance
sistemática de movimentos, posturas ou atividades. Sendo assim, eles podem incluir o (a)
treino de equilíbrio, coordenação e agilidade; (b) conscientização da mecânica corporal e da
postura; (c) técnicas de amplitude articular; (d) treino de marcha e locomoção; (e) treino de
padrões de movimento; (f) exercícios cardiorrespiratórios; (g) exercícios resistidos e (h)
exercícios de alongamento (12).
Figura 5: Modelo da CIF aplicado à Fisioterapia. Fonte: Adaptado de Brody e Hall (2011, p.7) (12).
!
! 19!
É importante destacar que embora os termos “exercício” e “atividade física” sejam

frequentemente utilizados como sinônimos, eles possuem definições diferentes, sendo o
segundo de significado mais abrangente e caracterizado por qualquer tipo de movimento
corporal produzido pela musculatura esquelética e que resulte em gasto de energia (ex.:
caminhar, arrumar a casa, praticar esporte, etc). Já o termo exercício pode ser definido como
um tipo de atividade física que é planejada, estruturada, repetitiva e tem como objetivo a
melhora da aptidão física (103).
A seguir será dada ênfase aos exercícios que serão utilizados neste estudo: os
exercícios resistidos e de alongamento.
2.3.1 Exercícios Resistidos

Exercício resistido é uma forma de exercício ativo na qual uma contração muscular é
resistida por uma força externa (104). Os exercícios resistidos têm como objetivo promover a
melhora da força, potência e resistência muscular através do uso de uma resistência que pode
ser aplicada manual ou mecanicamente. Segundo Kissner e Colby (104), força muscular se
refere à produção de força de um músculo em contração e se relaciona à quantidade de tensão
produzida. Já potência muscular é uma medida de desempenho definida como trabalho por
unidade de tempo (força x distância/tempo). E por último, resistência muscular compreende
a habilidade do músculo em sustentar ou gerar forças repetidas de baixa intensidade durante
um período prolongado de tempo.
As ações musculares podem ser divididas em 2 categorias: estática e dinâmica. A
força muscular estática, também conhecida como isométrica, é a contração em que a força é
realizada sem movimento articular visível. Uma contração dinâmica compreende o
encurtamento ou alongamento de um músculo na amplitude de movimento existente. Tais
contrações musculares dinâmicas são denominadas concêntrica e excêntrica, respectivamente.
A prescrição de exercícios deve ser apropriada e individualizada. Para tanto, segundo
o American College of Sports Medicine – ACSM (105) ao realizar a prescrição é importante
que os seguintes parâmetros relacionados à dosagem sejam considerados, tais como:
(a) Frequência: compreende o número de dias na semana em que o exercício será realizado;
(b) Duração: número de repetições ou tempo em que o exercício será realizado;
(c) Séries: a execução de um determinado número de repetições compreende uma série. Um
exercício pode ter mais de uma série. Ex.: 3 séries de 10 repetições.
!
! 20!
(d) Intensidade: é a quantidade de carga/resistência que será utilizada durante o movimento.

A determinação da intensidade pode ser feita através do Teste de Repetição Máxima
(RM). A repetição máxima é a maior carga que um músculo pode mover através da
amplitude de movimento durante um número específico de vezes, mantendo-se uma boa
forma de execução do exercício. Por exemplo, 10-RM é o peso que pode ser levantado
por 10 vezes, mas não 11 vezes. Sendo assim, pode-se utilizar um valor de RM alvo (ex.:
10-RM) ou uma faixa de RM alvo (ex.: 3 a 5-RM). Uma outra forma de determinar a
resistência é através da porcentagem de 1-RM (ex.: 70% de 1-RM). Sob o ponto de vista
prático, este método pode não ser administrado da forma correta, uma vez que a
realização do teste exige dispêndio de tempo.
(e) Volume: é resultante da multiplicação dos parâmetros no de repetições x no de séries x
intensidade. Ex.: 3 séries de 10 repetições com carga de 2 kg (3 x 10 x 2 = 60kg).
(f) Intervalo: é o período de descanso entre as séries e entre os exercícios.
(g) Tipo: depende do objetivo de tratamento e das necessidades de cada indivíduo. Os
exercícios podem ser uniarticulares ou multiarticulares; envolver músculos específicos ou
grandes grupamento musculares. Ex.: abdução de quadril e agachamento.
(h) Ordem: é a sequência na qual os exercícios são realizados. O ACSM preconiza para
indivíduos saudáveis que os exercícios envolvendo grandes grupamentos musculares e
multiarticulares sejam realizados antes dos exercícios envolvendo músculos específicos
ou uniarticulares. No entanto, em um cenário de reabilitação, o treino de músculos
específicos deve ser priorizado, evitando-se a fadiga dos pacientes.
O treinamento resistido envolve quatro princípios básicos, os quais devem ser

compreendidos a fim de otimizar a prescrição dos exercícios:
! Aumento progressivo da sobrecarga: é importante para que haja uma melhora progressiva
da performance muscular. O aumento da sobrecarga pode se dar através do aumento da
resistência, da modificação da posição do segmento em relação à gravidade, aumento da
alavanca, aumento do número de séries ou repetições, aumento da frequência ou
diminuição do intervalo.
! Especificidade: As adaptações fisiológicas decorrentes do treino com resistência são
específicas e diretamente relacionadas aos parâmetros utilizados, ou seja, dependem dos
grupamentos musculares envolvidos, amplitude de movimento, modo, tipo de contração
muscular e velocidade de execução.
!
! 21!
! Priorização: deve-se priorizar os objetivos do treinamento resistido que podem incluir o

ganho de força muscular, potência, resistência ou hipertrofia.
! Periodização: compreende a manipulação sistemática dos parâmetros da prescrição ao
longo do tempo, a fim de promover a variação do estímulo. É fundamental para prevenir
a monotonia, falta de adesão e a melhora contínua da força em programas de longa
duração.
O treino de resistência pode ser realizado através de diversos recursos, tais como:
1. Resistência Manual: é a resistência oferecida através das mãos do profissional. A

facilidade de aplicação e a versatilidade são as principais características. No entanto, a
sua mensuração é difícil, sujeita portanto, a variações entre pessoas diferentes.
2. Sistema de Polias: consiste em um peso acoplado a um puxador, via um cabo de aço e
uma roldana esférica, e controlado pelo paciente. A principal desvantagem é que a carga
oferecida pelo aparelho é constante, não adaptando-se aos diferentes níveis de força
muscular desempenhados durante a amplitude do movimento.
3. Sistema com Resistência Variada: consiste em um aparelho semelhante ao sistema de
polias, porém com uma roldana em formato esférico. Esta permite que a resistência
aumente no ângulo articular onde o grupo muscular produz mais força e diminua no
ângulo articular onde o grupo muscular produz menor força. Além disso, estes aparelhos
são ajustáveis e oferecem acessórios que auxiliam na estabilização do movimento. Tal
sistema previne a ocorrência de lesões musculares, porém apresentam custo elevado.
4. Resistência Elástica: pode apresentar-se na forma de faixas ou tubos elásticos. É
relativamente de baixo custo, pequena, leve, de fácil manipulação e versátil. No entanto,
oferece dificuldades em relação à quantificação da intensidade da carga. A resistência da
faixa depende de três fatores: o coeficiente elástico (constante - k); a quantidade de
material elástico (área de seção transversa - CSA) e do seu percentual de alongamento
(ΔL), de acordo com a fórmula abaixo (Figura 6):
F = k x CSA x ΔL (1)
Figura 6: Equação que representa a resistência da faixa elástica, onde F = força; k = constante que indica o
coeficiente elástico; CSA = área de seção transversa e ΔL = percentual de estiramento da faixa.
As diferentes cores de faixa indicam diferentes espessuras (CSA). O percentual de

variação do comprimento da faixa pode ser calculado através da fórmula indicada na Figura 7.
!
! 22!
Sendo assim, considerando-se a marca Thera-band® em que os valores são conhecidos, se

uma fita vermelha de 1 metro de comprimento, por exemplo, for esticada até 2 metros, o
percentual de alongamento corresponde a 100%. Sendo assim, a força necessária para este
alongamento será de 1,8 kg (Figura 8).
ΔL = [(comprimento final – comprimento inicial)/comprimento inicial]*100 (2)

Figura 7: Equação que indica o percentual de estiramento da faixa elástica (ΔL).
De modo geral, as faixas da Thera-band® apresentam um incremento de 25% na

resistência entre as diferentes cores a 100% de alongamento da faixa entre o amarelo e o preto
e de 40% nas cores prata e ouro (106).
Figura 8: Relação entre o percentual de alongamento da faixa elástica e a resistência em quilogramas de acordo
com a cor da faixa. Fonte: Manual do Thera-band® em Português (107).
5. Pesos Livres: estes incluem halteres, caneleiras e barras com anilhas. Os pesos podem ser
utilizados em uma variedade de posições, velocidades e amplitudes de movimento de
acordo com as necessidades de cada indivíduo. Eles não oferecem estabilização como os
aparelhos e, por isso, o treino de equilíbrio pode ser realizado juntamente com o treino de
performance muscular.
6. Equipamentos Isocinéticos: estes oferecem resistência proporcional à força gerada pelo
indivíduo. A velocidade pré-estabelecida (graus/segundo) não pode ser excedida, não
importando o quão vigorosamente a pessoa empurre o braço de força. Assim, o músculo
!
! 23!
se contrai em sua capacidade máxima em todos os pontos da amplitude de movimento.

No entanto, o custo para a aquisição deste equipamento é elevado.
7. Peso Corporal: o peso dos membros superiores e inferiores pode ser utilizado como
resistência. Os exercícios que os utilizam podem ser classificados como cadeia fechada
(atividades em que o segmento distal está fixado em uma superfície rígida ou semi-
rígida) ou como cadeia aberta (atividades em que a extremidade distal está livre). A
vantagem é que a resistência está sempre disponível e que raramente necessita de
equipamento. A desvantagem é que a natureza multiarticular dos exercícios em cadeia
fechada podem resultar em compensações (12).
2.3.1.1. Adaptações Fisiológicas ao Treino de Força Muscular
O treinamento resistido resulta em adaptações no organismo que são específicas ao

tipo de programa que está sendo realizado (força, potência ou resistência). Um fator-chave
para a prática de exercícios com carga e a sua exposição repetida subsequente é a ativação de
unidades motoras. Unidade motora é a unidade básica da contração muscular que compreende
o motoneurônio e as fibras musculares por ele inervadas (105).
A quantidade de tecido muscular recrutado durante um exercício resistido determina a
magnitude de resposta dos sistemas de suporte que serão necessários para manter a
homeostase durante e após o exercício. Tais respostas compreendem as adaptações
fisiológicas envolvendo os seguintes sistemas: neural; muscular, tecido conjuntivo, endócrino,
metabólico, cardiorrespiratório e imune (105).
As adaptações neurais são particularmente importantes durante a fase inicial do
treinamento de força muscular (primeiras 8 semanas), quando ainda não é possível observar
alterações no trofismo muscular. Os principais aspectos neurais envolvidos se encontram
listados no Quadro 4 (108).
!
! 24!
Adaptações Neurais
↑ atividade do córtex motor
↑ recrutamento da unidade motora
↑ taxa de disparo da unidade motora
↑ sincronização da unidade motora
↑ mecanismos fisiológicos na medula espinhal
↓ inibição do Órgão Tendíneo de Golgi (OTG)
↓ co-ativação do músculo antagonista

Quadro 4: Adaptações neurais decorrentes da prática de exercícios resistidos.
2.3.2. Exercícios de Alongamento
É uma manobra terapêutica elaborada para aumentar o comprimento de estruturas de

tecidos moles encurtadas e desse modo aumentar a amplitude de movimento (104). De acordo
com o ACSM (105), existem quatro tipos de técnicas de alongamento:
(a) Estático: envolve o relaxamento passivo voluntário do músculo, enquanto o mesmo é

alongado. Uma força externa é utilizada para alongar o músculo e sustentar a posição
durante aproximadamente 10-30 segundos.
(b) Balístico: envolve a realização de movimentos de balanceio e solavancos durante o
alongamento, uma vez que a posição final do movimento não é sustentada.
(c) Dinâmico: compreende a realização de movimentos lentos, como por exemplo a rotação
de cabeça e de membros superiores, utilizados principalmente como atividades de
aquecimento.
(d) Técnicas da Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (FNP): as principais manobras
incluem:
! Contrai-relaxa: após o alongamento passivo inicial, o músculo estirado realiza uma
contração isométrica durante 3-6 segundos contra uma resistência e, em seguida,
relaxa para que possa ser novamente alongado de forma passiva.
! Contrai-relaxa com a contração do agonista: o procedimento é o mesmo descrito
acima, porém durante o segundo alongamento, solicita-se que o indivíduo contraia o
!
! 25!
músculo oposto ao músculo que está sendo alongado. Essa técnica combina a inibição
autogênica e a inibição recíproca para alongar o músculo.
2.3.3 Métodos de Oferta e as Barreiras à Prática de Atividade Física
Segundo a ACSM (105), existem diferentes métodos através dos quais se pode praticar
atividade física: os meios presenciais e as intervenções mediadas. Dentre as opções
presenciais se destacam as atividades individuais e as atividades em grupo.
Convencionalmente, a prática de exercícios dentro de um programa formal de reabilitação é
oferecida através de sessões presenciais, as quais se caracterizam por ocorrerem em
ambulatórios ou clínicas e supervisionadas por um fisioterapeuta. Estas podem ser individuais
ou em grupo, dependendo do grau de incapacidade do indivíduo. Já as intervenções mediadas
incluem o uso materiais impressos, ligações telefônicas e mídias eletrônicas (vídeos, sites, e-
mails, mensagens de texto, televisão, aplicativos de celulares etc). Tais intervenções podem
ser utilizadas sozinhas ou em conjunto com outras atividades.
Em relação ao método presencial, a dificuldade de transporte tem sido mencionada
como um dos principais motivos de restrição da participação aos programas de exercícios (15,
16, 109). Sendo assim, estratégias alternativas ao método presencial têm sido cada vez mais
utilizadas. Existem evidências de que programas domiciliares elaborados através de
intervenções mediadas apresentam uma maior adesão aos exercícios a longo prazo em relação
aos programas presenciais (33). E ainda, um estudo realizado em unidades de atenção básica
mostrou que o tipo de atividade física constitui um dos preditores para a não-adesão a
programas de exercícios. Neste estudo, os pacientes que receberam encaminhamento para a
prática de atividades não-domiciliares (ex: ginástica em grupo, aeróbico, treino em circuitos e
etc) apresentaram pior adesão em relação aos indivíduos que praticaram atividades
domiciliares (110).
A associação entre programas domiciliares e a realização de ligações telefônicas para
o acompanhamento do estado de saúde dos indivíduos parece ser mais uma estratégia viável
que favorece ainda mais à adesão aos exercícios (111-113). Tal recurso constitui uma
alternativa de baixo custo e de maior conveniência em relação ao atendimento presencial,
além de fácil empregabilidade.
Além da dificuldade de transporte, inúmeros outros aspectos têm sido mencionados
como barreiras a prática de exercícios, especialmente para os indivíduos que apresentam
!
! 26!
incapacidades (15-17, 114, 115). Mulligan et al. (18) através de um estudo de revisão
identificaram e categorizaram tais aspectos de acordo com a estrutura da CIF (Figura 9). Os
achados permitiram observar que tanto fatores internos como externos ao indivíduo podem
explicar as baixas taxas de iniciação e adesão à prática de atividade física em indivíduos com
incapacidades, como por exemplo, os sintomas relacionados à doença, a dependência de um
cuidador/familiar para acompanhar as consultas, falta de energia, etc. De acordo com a OMS,
adesão compreende a dimensão na qual o comportamento de uma pessoa corresponde às
recomendações de um profissional de saúde (116).
Por isso, na tentativa de aumentar as taxas de adesão em relação à prática de
exercícios, inúmeras estratégias têm sido elaboradas ao longo dos últimos anos (117-119).
Figura 9: Barreiras relacionadas à participação em atividades físicas de acordo com a CIF. Fonte: Adaptado de
Mulligan et al. (2004, p.645) (18).
!
! 27!
3. OBJETIVOS
3.1. OBJETIVO GERAL

Identificar os efeitos de um Programa de Exercícios Domiciliares (PED) em pacientes
com PET/MAH em relação às suas incapacidades e à qualidade de vida.
3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

3.2.1. Objetivos Primários:
- Avaliar a eficácia do PED em pacientes com PET/MAH em relação aos seguintes
aspectos: força muscular; dor; comprimento muscular; escalas de incapacidade e
qualidade de vida;
- Identificar a taxa de adesão ao PED dos pacientes com PET/MAH.
3.2.2. Objetivos Secundários:

- Identificar a taxa de assiduidade às sessões presenciais dos pacientes com PET/MAH;
- Avaliar a correlação e a associação do teste Timed Up and Go com as medidas de
deficiência e as escalas de incapacidade na PET/MAH;
- Identificar os fatores que constituem barreiras à participação ao PED em pacientes
com PET/MAH;
- Identificar a ocorrência de eventos adversos relacionados ao PED em pacientes com
PET/MAH.
!
! 28!
4. METODOLOGIA
4.1. DESENHO DO ESTUDO

Trata-se de um estudo de séries de casos de vinte semanas de duração sobre os efeitos
de um programa de exercícios domiciliares em pacientes com PET/MAH.
4.2. CONTEXTO
O estudo foi realizado no Instituto Nacional de Infectologia Evandro Chagas
(INI)/FIOCRUZ, Rio de Janeiro, durante o período de Março/2010 até Março/2013 e
aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição sob o número de protocolo
0009.0.009.000-09.
4.3. AMOSTRA
Os critérios de inclusão do estudo foram:
- Diagnóstico definido ou provável de PET/MAH (65);

- Idade acima de 18 anos e
- Ser capaz de deambular ao menos 20 metros com ou sem dispositivo auxiliar para a
marcha.
Já os critérios de exclusão do estudo foram:
- Ter praticado qualquer tipo de exercício há pelo menos um mês. Diante das inúmeras
definições de “Exercício” atualmente existentes, a seguinte definição foi utilizada
neste estudo: “é um tipo de atividade física que é planejada, estruturada, repetitiva e
tem como objetivo a melhora da aptidão física, como por exemplo, força e resistência
musculares, flexibilidade, condicionamento cardiorrespiratório” (103). Sendo assim, a
prática de esportes; de programas de exercícios em academias e de Fisioterapia em
outras instituições ou em domicílio foram caracterizados como “Exercício”.
!
! 29!
- Diagnóstico de outras doenças neurológicas concomitantes;

- Co-infecção pelo HIV;
- Doenças ou cirurgias ortopédicas, como exemplo fraturas e hérnias de disco;
- Comprometimento cognitivo, caracterizado pela dificuldade de compreensão e
realização das atividades ensinadas durante o período de treinamento da cartilha e
- Outras patologias que o pesquisador julgue influenciar no estudo, como por exemplo,
dispnéia aos mínimos esforços, suspeita de trombose venosa profunda e etc.
O recrutamento dos indivíduos foi realizado através do encaminhamento médico dos

pacientes que se encontram em acompanhamento nos ambulatórios de Neurologia do
INI/FIOCRUZ.
4.4. PROCEDIMENTOS
4.4.1. Intervenção - Programa de Exercícios Domiciliares (PED)
O programa de exercícios domiciliares teve como objetivo a minimização das
principais deficiências motoras e limitações das atividades já identificadas nos pacientes com
PET/MAH em estudos anteriores (6, 8). Sendo assim, através de um estudo piloto prévio, se
buscou a seleção de dez exercícios que pudessem: (i) ser realizados pelo próprio indivíduo,
sem a assistência de outras pessoas; (ii) sofrer adaptação, de acordo com o grau de
comprometimento dos indivíduos, através da modificação do posicionamento do corpo contra
a gravidade e (iii) uma vez realizados contra a ação gravidade, progredir o grau de dificuldade
dos exercícios através do uso de faixas elásticas.
Sendo assim, foi elaborada uma Cartilha de Exercícios padronizada (Apêndice B), em
que todos os pacientes realizaram os mesmos movimentos, sendo a postura e a intensidade da
carga/resistência prescritas de forma individualizada. Como a proposta do programa incluiu a
execução dos exercícios sem a supervisão de um fisioterapeuta, as instruções dos exercícios
foram descritas sob a forma de texto e de figuras, visando facilitar a sua compreensão.
O PED foi composto por cinco exercícios de alongamento e cinco resistidos
envolvendo os membros inferiores e a região abdominal. Os exercícios de alongamento
incluíram os seguintes grupamentos musculares: paravertebrais lombares, flexores de quadril,
adutores de quadril, isquiotibiais e plantiflexores. Já os exercícios resistidos compreenderam
exercícios em cadeia aberta e fechada e incluíram os seguintes grupamentos musculares:
!
! 30!
flexores e extensores de quadril; flexores e extensores de joelho, plantiflexores e abdominais.

Apenas o exercício de elevação de tronco (abdominais) não fez uso das faixas elásticas.
A prescrição dos exercícios seguiu as recomendações do ACSM (120) e se encontra
descrita no Quadro 5. Todos os parâmetros se mantiveram inalterados ao longo de todo o
programa, exceto a intensidade, onde foi previsto o aumento mensal da resistência através da
modificação da cor da faixa elástica, de acordo com o desempenho de cada indivíduo para
cada grupamento muscular.
A ordem dos exercícios foi estabelecida de acordo com a posição inicial dos
exercícios, a fim de evitar a mudança frequente de postura e, assim fadigar os pacientes. Uma
vez que a maioria dos pacientes não era familiarizada com a prática de exercícios, a
periodização dos parâmetros não foi utilizada.
PARÂMETROS RESISTIDOS ALONGAMENTO

Frequência 2x/semana 2x/semana
Duração 10 repetições 30 segundos
No de séries 3 3
Intensidade 10-RM Sensação de leve desconforto
Intervalo 1 minuto 1 minuto
Tipo Dinâmico: agachamento; flexão de Estático: paravertebrais lombares,
joelho, extensão de joelho, flexores de quadril, adutores de
plantiflexão e elevação de tronco quadril, isquiotibiais e
plantiflexores
Progressão Resistência da faixa elástica -
Quadro 5: Parâmetros utilizados para a prescrição dos exercícios resistidos e de alongamento. RM: Repetição
máxima.
O uso de faixas elásticas para a realização do PED foi escolhido porque estas são de
baixo custo, fáceis de transportar e versáteis. A marca Thera-band® foi utilizada porque
possui um sistema de aumento linear de resistência, caracterizado por cores distintas como o
amarelo, vermelho, verde, azul, preto, prata e ouro (121).
Estudos têm demonstrado que os maiores ganhos de força têm resultado de
resistências determinadas a partir de quatro a dez RM (35, 122). Sendo assim, como manter a
segurança dos pacientes com PET/MAH foi um objetivo primário do estudo e o fato de que os
!
! 31!
mesmos realizaram os exercícios em casa sem a supervisão de um fisioterapeuta, um

programa de intensidade moderada através do teste de 10-RM foi escolhido.
Nos casos em que houve diferença no desempenho muscular entre os membros
inferiores, prevaleceu a cor da faixa do lado mais fraco. Nas sessões de ajuste de carga
subsequentes, a correta e fácil execução dos exercícios eram avaliados para que fosse possível
realizar a progressão da faixa para a cor seguinte, respeitando-se a ordem da escala conforme
o grau de resistência das faixas elásticas (Figura 8). Nos casos em que não foi possível evoluir
a cor da faixa elástica, a cor do mês anterior foi mantida. Quando o uso de faixas elásticas não
foi tolerado para determinado grupamento muscular, o exercício foi realizado sem a faixa ou
em uma posição em que não houvesse a ação da gravidade.
Todos os materiais necessários para a realização dos exercícios foram fornecidos ao
paciente como a cartilha, as faixas elásticas prescritas e um colchonete.
4.4.2. Protocolo
O protocolo apresentou duração de vinte semanas e consistiu em: três avaliações
funcionais; seis sessões presenciais de treinamento dos exercícios e seis sessões presenciais de
ajuste de carga (Figura 10).
a) Avaliação Funcional
Após a consulta médica de rotina nos ambulatórios de Neurologia do INI/FIOCRUZ, os
indivíduos elegíveis para participar do estudo, de acordo com os critérios de inclusão e
exclusão mencionados anteriormente, foram encaminhados ao Serviço de Fisioterapia do INI.
Neste momento, foi dada uma breve explicação sobre o projeto de pesquisa e os pacientes
foram abordados quanto ao interesse em participar do estudo. Os pacientes que mostraram
interesse e disponibilidade foram agendados para a Avaliação Funcional pré-cartilha (T0),
onde foi aplicado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (Apêndice C),
juntamente com os demais formulários e exames.
!
! 32!
T0 T1 T2
AC1 AC2 AC3 AC4 AC5 AC6
8 semanas 12 semanas
20 semanas
TREINAMENTO DA CARTILHA
Figura 10: Protocolo do estudo. T0: Avaliação funcional pré-cartilha; T1: 1a Avaliação funcional após
treinamento da cartilha; T2: 2a Avaliação funcional após treinamento da cartilha; AC1: 1o Ajuste de carga; AC2:
2o Ajuste de carga; AC3: 3o Ajuste de carga; AC4: 4o Ajuste de carga; AC5: 5o Ajuste de carga; AC6: 6o Ajuste de
carga.
O estudo compreendeu a realização de três avaliações funcionais: antes do início do

treinamento da cartilha de exercícios (T0); 8 semanas (T1) e 20 semanas (T2) após o término
do treinamento da cartilha de exercícios (Figura 10). Nas ocasiões em que o paciente faltou à
consulta, foi permitida a remarcação da mesma dentro de um período de até 7 dias. Todas as
avaliações funcionais foram realizadas por uma mesma fisioterapeuta.
b) Treinamento da cartilha
Antes de iniciar o PED, foi exigido a todos os participantes um período de treinamento
da cartilha composto por 6 sessões presenciais. Idealmente este período foi previsto para ter
uma duração de 3 semanas, com frequência de 2x/semana. No entanto, devido às inúmeras
dificuldades encontradas pelos pacientes, foi necessário não estipular prazo, desde que não
houvesse um intervalo de mais de sete dias entre duas sessões.
Considerando-se que o paciente realizaria os exercícios exclusivamente em seus
domicílios sem a supervisão de um fisioterapeuta, o aprendizado dos mesmos constituiu uma
condição indispensável para o início da programa. Logo, somente após o período de
treinamento da cartilha o paciente estava apto para começar o PED.
As sessões de treinamento foram realizadas sob a supervisão de uma fisioterapeuta e
tiveram duração aproximada de 60 minutos. Durante este período, os pacientes foram
orientados a não praticar os exercícios em casa. Ao final da sexta sessão, os indivíduos
!
! 33!
deveriam demonstrar à fisioterapeuta a compreensão dos princípios do programa, assim como

a execução correta dos exercícios prescritos. Caso o paciente não demonstrasse adequada
compreensão e execução dos exercícios, seria oferecido ao mesmo um número maior de
sessões até que ele se tornasse apto à prática apropriada da cartilha. Porém, os dados
referentes a este paciente não seriam incluídos no estudo.
c) Consultas de Ajuste de Carga

As consultas de ajuste de carga (AC) foram realizadas mensalmente, totalizando 6
consultas (AC1 a AC6). Elas tinham como objetivo definir a carga a ser utilizada em cada
exercício. A progressão dos exercícios foi feita através do aumento da carga (alteração da cor
da faixa elástica) dos exercícios resistidos ou de adaptações que dificultassem e
incrementassem os exercícios de alongamento. Nas ocasiões em que o paciente faltou à
consulta, foi permitida a remarcação da mesma dentro de um período de até 7 dias.
4.4.3. Monitorização da Adesão aos Exercícios

Após a finalização de cada dia de exercícios, os participantes deveriam preencher o
“Diário de Bordo” (Apêndice B), informando o dia em que eles realizaram os exercícios e se
os mesmos foram realizados de modo completo. A adesão ao tratamento foi monitorada pela
fisioterapeuta responsável pelo treinamento e ajuste de carga dos exercícios através da cópia
do Diário de Bordo nas consultas de Ajuste de Carga mensais. A adesão foi categorizada
como “Elevada” quando o paciente realizou os exercícios de forma completa em mais de 75%
dos dias previstos; “Média” se realizados de forma completa entre 50 a 75% dos dias
previstos e “Baixa” se realizados em menos de 50% dos dias previstos.
4.4.4. Monitorização da Assiduidade às Sessões Presenciais

De acordo com o protocolo, cada indivíduo deveria comparecer a três avaliações
funcionais; seis sessões de treinamento e seis sessões de ajuste de carga, totalizando 15
sessões presenciais ao longo de seis meses. Nos casos em que as sessões coincidiram com
feriados, estas foram remarcadas e não consideradas como falta, proporcionando o mesmo
número de sessões a todos os participantes. Já nos casos de não comparecimento, a
fisioterapeuta responsável pelo treinamento e ajuste de carga dos exercícios entrava em
contato com os pacientes através de ligações telefônicas para saber o motivo da falta e para
saber sobre a possibilidade de remarcação da consulta no período de 7 dias.
!
! 34!
4.4.5. Monitorização dos Eventos Adversos

A fim de monitorar a ocorrência de eventos adversos relacionados à prática do PED e
motivar os pacientes a praticar os exercícios, os indivíduos receberam ligações telefônicas
semanais da fisioterapeuta responsável pelo treinamento até a 8ª semana após o término do
treinamento dos exercícios. Durante as ligações, a fisioterapeuta monitorou a adesão aos
exercícios, a ocorrência de quedas e o aparecimento de sintomas relacionados à prática de
exercícios (como dor muscular, caimbra ou fadiga). Tais sintomas foram caracterizados como
provavelmente relacionados aos exercícios se ocorridos nas 48 horas seguintes à realização
dos mesmos e não ocasionados por nenhuma outra condição clínica. Caso houvesse a
persistência de pelo menos um destes eventos por um período maior que 72 horas, o provável
exercício responsável pelo sintoma seria imediatamente suspenso ou modificado.
4.5. FORMULÁRIOS
Durante as avaliações funcionais foram utilizados os seguintes formulários: (i) Ficha
de Avaliação Funcional; (ii) Índice de Barthel; (iii) Escala de Incapacidade do IPEC; (iv)
Escala Expandida do Estado de Incapacidade – EDSS e (v) Questionário SF-36 (Apêndices D
– H). A descrição detalhada de tais instrumentos se encontra no Apêndice I.
4.6. EXAME - DINAMOMETRIA

A dinamometria constitui um método quantitativo não-invasivo utilizado para avaliar
a força muscular. Neste estudo, a força exercida durante as contrações isométricas voluntárias
máximas (CIVM) foi mensurada em kilograma força (kgf), através de uma célula de carga
acoplada a um eletromiógrafo de 8 canais (EMG_811C – EMG System do Brasil), e analisada
através do programa SuiteMYO® (PhD2 Consultoria e Sistemas Ltda, RJ, Brasil).
As CIVMs eram sustentadas por 5 segundos e repetidas por 3 vezes, com um intervalo
de aproximadamente 20 segundos entre cada teste. Foram examinados os seguintes
grupamentos musculares: flexores de quadril (FQ); extensores de joelho (EJ) e flexores de
joelho (FJ) para ambos os membros inferiores. As condições nas quais os testes foram
realizados estão ilustradas na Figura 11.
!
! 35!
1) Extensão de joelho 2) Flexão de quadril 3) Flexão de joelho
F F
!
Figura 11: Posições utilizadas no protocolo de dinamometria para os testes de flexão de quadril, extensão de
joelho e flexão de joelho. F: sentido da força.
A média dos 3 testes foi calculada para cada grupo muscular dos lados direito (D) e
esquerdo (E). A soma destas médias para um determinado grupamento muscular foi utilizada
para o cálculo da CIVM total dos Flexores de Quadril (FQT), dos Extensores de Joelho (EJT) e
dos Flexores de Joelho (FJT). A soma destas médias resultou no cálculo do Megaescore Total
(MST), de acordo com a fórmula apresentada abaixo (Figura 12):
FQT = FQE + FQD (3)
EJT = EJE + EJD (4)
FJT = FJE + FJD (5)
MST = FQT + EJT + FJT (6)

Figura 12: Equações que representam o cálculo da CIVM total para cada grupamento muscular, onde FQT:
flexores de quadril total; FQE: flexores de quadril esquerdo; FQD: flexores de quadril direito; EJT = extensores de
joelho total; EJE = extensores de joelho esquerdo; EJD: extensores de joelho direito; FJT: flexores de joelho total;
FJE: flexores de joelho esquerdo; FJD: flexores de joelho direito; MST: Megaescore total.
4.7. VARIÁVEIS
As variáveis utilizadas para descrever as características da amostra foram dividas em 3
categorias: sócio-demográficas (idade, sexo, estado civil, escolaridade, renda familiar,
atividade laborativa e município de moradia); clínicas (tempo de doença e carga proviral);
funcionais (CFMM; uso de dispositivo auxiliar para a marcha; tipo de dispositivo auxiliar
para a marcha; número de quedas ocorridos no último ano e espasticidade).
!
! 36!
As variáveis de desfecho primário compreenderam:
- IMA;
- Escore motor para os membros inferiores da AIS;
- Intensidade de dor na região lombar e nos membros inferiores;
- Comprimento muscular dos grupamentos isquiotibiais, adutores de quadril, flexores de
quadril e plantiflexores;
- CIVM dos flexores de quadril, extensores de joelho, flexores de joelho e Megaescore
Total;
- EDSS;
- Índice de Barthel;
- Escala de Incapacidade do IPEC;
- SF-36 e
- Taxa de adesão ao PED.
Já as variáveis de desfecho secundário compreenderam:
- Taxa de assiduidade às sessões presenciais;

- Prevalência dos fatores caracterizados como barreiras à participação no PED e
- Prevalência de eventos adversos relacionados ao PED.
A variável sensibilidade foi avaliada apenas para o cálculo da EDSS, não constituindo,
portanto, uma variável de desfecho.
4.8. ANÁLISE ESTATÍSTICA

As variáveis qualitativas compreenderam: sexo; escolaridade; estado civil; renda
familiar; atividade laborativa; município de moradia; CFMM; uso de dispositivo auxiliar para
a marcha; tipo de dispositivo auxiliar para a marcha; espasticidade; taxa de adesão ao PED;
taxa de assiduidade às sessões presenciais; prevalência dos fatores caracterizados como
barreiras à participação no PED e a prevalência de eventos adversos relacionados ao PED.
Já as variáveis quantitativas compreenderam: idade; tempo de doença; carga proviral;
número de quedas; IMA; escore motor para os membros inferiores da AIS; comprimento
!
! 37!
muscular; dor; CIVM; EDSS; Escala de Incapacidade do IPEC; Índice de Barthel; TUG e
escalas da SF-36.
A análise estatística dos dados foi realizada através do programa SPSS versão 16.0.
Para a análise da normalidade das variáveis quantitativas foi utilizado o teste Kolmogorov-
Smirnov, que identificou que a maioria das variáveis eram não-paramétricas. Sendo assim,
para facilitar a interpretação dos resultados, todas as variáveis quantitativas foram expressas
em mediana e amplitude (mínimo - máximo). Já as variáveis qualitativas foram expressas em
valor absoluto e porcentagem.
A amostra foi dividida em dois grupos de acordo com o valor de TUG: <20 segundos
e ≥20 segundos. A estratificação dos indivíduos de acordo com o TUG foi realizada por
Podsiadlo e Richardson (123), que verificaram que os idosos que apresentaram TUG <20
segundos eram independentes em relação à mobilidade, enquanto os idosos com TUG ≥30
segundos necessitavam de assistência para as tarefas de mobilidade. Já o grupo com TUG 20-
29 segundos apresentou resultados variados. Além disso, neste estudo foi observada uma
correlação moderada entre o TUG e a capacidade funcional dos participantes. Sendo assim,
especulamos que tal divisão permitiria a diferenciação entre os indivíduos com PET/MAH
com diferentes níveis de incapacidades.
Foi feita uma análise comparativa das variáveis de desfecho primário ao longo do
tempo (T0 x T1 x T2) para cada grupo, utilizando-se os testes Wilcoxon (para cada
componente da SF-36) e Friedman para as demais variáveis. Nas comparações em que foi
encontrada uma diferença significativa entre os tempos, o teste Wilcoxon foi utilizado.
Em relação ao parâmetro número de quedas, como a taxa de incidência foi pequena, se
calculou a soma do número de quedas de cada indivíduo ocorridas durante o período entre T0
e T1 e entre T1 e T2 para cada grupo. Tal variável foi analisada apenas de forma descritiva.
Para a análise comparativa entre os grupos da taxa de adesão e da taxa de assiduidade
às sessões presenciais foi empregado o teste Mann-Whitney. Já em relação à análise
comparativa da taxa de adesão entre o período em que foram feitas as ligações telefônicas e o
período seguinte foi utilizado o teste Wilcoxon.
O teste de Spearman foi utilizado para avaliar a correlação entre TUG e idade, tempo
de doença, carga proviral, número de quedas no último ano, AMI, escore motor para os
membros inferiores da AIS, intensidade da dor na região lombar e nos membros inferiores,
comprimento muscular para todos os grupamentos, a CIVM total dos flexores de quadril,
!
! 38!
extensores de joelho, flexores de joelho e Megaescore Total, EDSS, Índice de Barthel e

Escala de Incapacidade do IPEC.
Uma análise de associação entre TUG e sexo, CFMM, uso de dispositivo auxiliar para
a marcha e espasticidade foi feita através dos testes Qui-quadrado e de Fisher. Uma vez que o
tamanho da amostra foi reduzido, foi necessária uma análise 2 x 2 e, portanto, o agrupamento
de duas ou mais categorias para as seguintes variáveis:
- CFMM: marcha restrita (não funcional + comunitária restrita) x marcha independente;

- Uso de dispositivo auxiliar para a marcha: não x sim (apoio unilateral + apoio bilateral)
- Espasticidade: normal/leve (graus 0 a 1+) x moderada/grave (graus 2 a 4)
O valor de significância de p para todos os testes foi de 0,05.
!
! 39!
5. RESULTADOS
5.1. PERFIL DA AMOSTRA

Dos 164 pacientes avaliados nos ambulatórios de Neurologia do INI/FIOCRUZ
durante o período de Novembro/2010 a Março/2013, apenas 34 pacientes (21%) preencheram
os critérios de elegibilidade (Figura 13). Vinte e oito por cento (n = 46) dos indivíduos foram
excluídos por já praticarem exercício previamente. Das 34 pessoas elegíveis, apenas 23 (68%)
completaram o PED, sendo a falta de transporte e/ou de um cuidador/familiar os principais
motivos para recusas ou perdas (71%). Nenhum paciente foi excluído do estudo por não ter
realizado o aprendizado dos exercícios dentro do período proposto (6 sessões).
Em relação aos pacientes que concluíram o PED, aproximadamente 57% dos
participantes eram do sexo feminino e 52% moravam na cidade do Rio de Janeiro (Tabela 1).
A mediana da idade foi de 53,1 anos (28,3 – 71,6). As demais características sócio-
demográficas estão descritas na Tabela 2.
Figura 13: Fluxograma dos pacientes com PET/MAH que concluíram o PED.
!
! 40!
Tabela 1: Distribuição dos municípios de residência dos pacientes que completaram o

PED (n = 23).
Municípios Distância do RJ (km) n (%)
Rio de Janeiro - 12 (52,2)

Nova Iguaçu 37,7 3 (13,0)
Duque de Caxias 21,0 2 (8,7)
Queimados 51,5 1 (4,35)
Belfor Roxo 31,6 1 (4,35)
Niterói 18,1 1 (4,35)
Maricá 59,0 1 (4,35)
São Gonçalo 27,8 1 (4,35)
Macaé 187,0 1 (4,35)
TOTAL 23 (100)
Uma tabela com a relação dos medicamentos prescritos para cada paciente na consulta
médica anterior ao encaminhamento para o PED encontra-se no Apêndice J.
A mediana do tempo de doença e da carga proviral da amostra foi de 7 anos (1-25) e
5,4% (1,42-39,7), respectivamente. De acordo com o Gráfico 1, observa-se que a maioria dos
indivíduos possui um componente espástico inexistente ou leve em membros inferiores. Já em
relação à dor, apenas um paciente não relatou nenhum tipo de dor, enquanto o padrão de dor
tanto na região lombar como nos membros inferiores se mostrou predominante (Gráfico 2).
!
! 41!
Tabela 2: Características sócio-demográficas dos pacientes que completaram o PED (n = 23).
Características sócio-demográficas n (%)

Idade (anos)
< 65 21 (91,3)
≥ 65 2 (8,7)
Sexo
Masculino 10 (43,5)
Feminino 13 (56,5)
Estado Civil
Solteiro 8 (34,8)
Casado 10 (43,5)
Separado/Divorciado 3 (13,0)
Viúvo 2 (8,7)
Escolaridade (anos)
<9 9 (39,1)
9 – 12 12 (52,2)
> 12 2 (8,7)
Renda Familiar (Salário Mínimo)

<1 3 (13)
1-3 14 (60,9)
>3 6 (26,1)
Atividade Laborativa
Não 17 (73,9)
Sim 6 (26,1)
!
! 42!
Espasticidade
30,4$
0$a$1+$
2$a$4$
69,6$
Gráfico 1: Avaliação do grau de espasticidade de acordo com a Escala Modificada de Ashworth (n = 23). Os
valores expressos indicam a porcentagem.
Dor
Ambos"os"sí;os"
Somente"MMII"
Somente"em"região"lombar"
Sem"dor"
0" 2" 4" 6" 8" 10" 12"

No Pacientes
Gráfico 2: Avaliação do padrão de distribuição da dor na região lombar e em membros inferiores (n = 23).
MMII: membros inferiores.
!
! 43!
Aproximadamente 2/3 dos pacientes apresentaram marcha independente e quase

metade da amostra apresentou 2 ou mais quedas no último ano (Tabela 3). Menos de 50% dos
indivíduos necessitava de dispositivo auxiliar para a marcha, sendo que o uso de muletas e
bengalas se fez predominante.
Tabela 3: Aspectos funcionais avaliados em T0 dos pacientes que concluíram o PED (n = 23).
Aspectos Funcionais n (%)
CFMM
Marcha Restrita 8 (34,8)
Marcha Independente 15 (65,2)
No de quedas (último ano)

Nenhuma queda 8 (34,8)
Uma queda 5 (21,7)
≥ 2 quedas 10 (43,5)
Uso de dispositivo auxiliar para a marcha

Não 13 (56,5)
Unilateral 6 (26,1)
Bilateral 4 (17,4)
Tipo de dispositivo auxiliar para a marcha

Não 13 (56,5)
Apoio de outra pessoa 1 (4,3)
Muleta/Bengala 7 (30,4)
Andador 1 (4,3)
Apoio de outra pessoa + muleta/bengala 1 (4,3)
CFMM: Classificação Funcional da Marcha Modificada.
!
! 44!
A avaliação da força muscular segundo o TMM (Gráfico 3) indica que os principais

grupamentos acometidos na nossa amostra foram os Abdutores de Quadril e os Plantiflexores,
onde foram encontrados o maior número de casos com graus 2 e 3.
(a) Flexores de quadril (b) Extensores de quadril

20 20
16 16
No de pacientes
No de pacientes
12 12
8 E 8 E
D D
4 4
0 0
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Grau de força muscular Grau de força muscular
(c) Abdutores de quadril (d) Flexores de joelho

20 20
16 16
No de pacientes
No de pacientes
12 12
8 E 8 E
D D
4 4
0 0
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
!
! 45!
continuação:
(e) Extensores de joelho (f) Dorsiflexores

20 20
16 16
No de pacientes
No de pacientes
12 12
8 E 8 E
D D
4 4
0 0
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
!!! !
!
(g) Plantiflexores (h) Extensores do hálux

20 20
16 16
AxNo de pacientes
No de pacientes
12 12
8 E 8 E
D D
4 4
0 0
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Gráfico 3: Avaliação da força muscular de acordo com o Teste Muscular Manual (n = 23). Os seguintes
grupamentos musculares foram avaliados: (a) Flexores de Quadril; (b) Extensores de Quadril; (c) Abdutores de
Quadril; (d) Flexores de Joelho; (e) Extensores de Joelho; (f) Dorsiflexores; (g) Plantiflexores e (h) Extensores
do Hálux. E: esquerdo; D: direito.
!
! 46!
Já os Extensores de Joelho constituiu o grupamento muscular mais preservado, em que a

maioria dos indivíduos apresentou grau 5. A musculatura abdominal mostrou
comprometimento variável (Gráfico 4).
Abdominais
20
16
No de pacientes
12
0
1 2 3 4 5
Grau de força muscular
Gráfico 4: Avaliação da força muscular dos músculos abdominais de acordo com o Teste Muscular Manual.
A análise descritiva das variáveis de desfecho primário em T0 de todos os pacientes

que concluíram o PED se encontra na Tabela 4. Através desta análise é possível observar a
mediana das variáveis independentemente do grau de incapacidade dos indivíduos. Nota-se
que os escores de força muscular (IMA e o escore motor de membros inferiores da AIS)
apresentaram déficit leve a moderado em relação aos valores de referência. Já em relação ao
comprimento muscular, os Flexores de Quadril e os Adutores de Quadril apresentaram os
maiores níveis de encurtamento muscular. A intensidade da dor foi moderada tanto na região
lombar como nos membros inferiores. Quanto à CIVM, a inexistência de valores de referência
desta medida considerando-se o uso do equipamento, assim como as posições do teste
utilizados neste estudo, permite apenas que tais valores sejam avaliados de forma comparativa
ao longo do tempo.
Os valores do TUG, EDSS e EIIPEC indicaram um comprometimento funcional
moderado, diferente do Índice de Barthel que apresentou uma pontuação próxima ao valor
máximo.
!
! 47!
Tabela 4: Variáveis de desfecho primário avaliadas em T0 de todos os pacientes que

concluíram o PED (n = 23).
Valores de
Aspectos Clínicos Valor (min-máx)
Referência
Deficiências
IMA (%) 86,7 (46,7-100) 100
Escore Motor de MMII da AIS 39 (21-50) 50
Comprimento muscular (graus)

Flexores de quadril 53,5 (23-81) 80
Adutores de quadril 31 (13-73) 45
Isquiotibiais 75 (51-96) 80
Plantiflexores 10,5 (6-21) 10
Dor
Região Lombar 6 (0-10) 0
MMII 5 (0-10) 0
CIVM**
Flexores de quadril 5,8 (1,5-16,4) *
Extensores de joelho 10,3 (3,2-15,9) *
Flexores de joelho 5 (6-10,9) *
Megaescore Total 22,5 (5,3-41,2) *
Atividades
TUG (s) 16 (11-115) <10
EDSS 4,5 (3-6,5) 0
EIIPEC 12 (3-23) 0
Índice de Barthel 95 (55-100) 100

Os valores estão expressos em mediana (mínimo-máximo). IMA: Índice Motor Ambulatorial; MMII: Membros
Inferiores; AIS: American Spinal Injury Association Impairment Scale; CIVM: Contração Isométrica Voluntária
Máxima; TUG: Timed up and go; EDSS: Expanded Disability Status Scale; EIIPEC: Escala de Incapacidade do
IPEC.
* indica que tais valores não são conhecidos em indivíduos saudáveis considerando-se o uso do equipamento e
as posições do teste utilizados no atual estudo.
** A aquisição do sinal da CIVM de duas participantes não foi realizada devido a um defeito no eletromiógrafo.
!
! 48!
5.2. TAXAS DE ADESÃO E ASSIDUIDADE AO PED

A mediana da taxa de adesão às sessões domiciliares foi de 90% (50-100). Setenta e
oito por cento dos participantes apresentou elevada adesão e ninguém apresentou baixa
adesão. Não houve diferença significativa entre os períodos em que ocorreram as ligações
telefônicas e o período seguinte (88% e 92%, p = 0,14, respectivamente) e nem mesmo entre
os grupos (TUG <20s: 89% e TUG ≥20s: 90%, p = 0,64).
A mediana da taxa de assiduidade às sessões presenciais foi de 68% (33-100). Oitenta
e sete por cento dos participantes compareceu a >50% das sessões presenciais. Houve cerca
de 20% de faltas às sessões de ajuste de carga. Apesar da diferença entre os grupos, a taxa de
assiduidade às sessões presenciais não foi significativa (TUG <20s: 64% e TUG ≥20s: 78%, p
= 0,16).
A ocorrência de problemas de saúde foi o principal motivo de não comparecimento às
sessões presenciais (28,3%), seguido pela dificuldade em conciliar com o trabalho (14,5%) e
dificuldade com o transporte (11,8%). As demais causas estão listadas na Tabela 5.
5.3. EFEITOS DO PED

Considerando-se os diferentes graus de incapacidade dos pacientes com PET/MAH, a
análise dos efeitos do PED ao longo do tempo foi realizada de acordo com a estratificação do
TUG (<20s vs ≥20s) mensurado em T0. Tal análise identificou um efeito da prática de
exercícios em ambos os grupos.
No grupo TUG <20s (n = 14) houve um aumento significativo de 7,7 graus no
comprimento muscular dos Isquiotibiais entre T0 e T2 (p < 0,01) e de 1,2 graus entre T1 e T2
(p = 0,03). Já em relação ao comprimento muscular dos Plantiflexores, foi encontrado um
aumento significativo de 3,5 graus entre T0 e T1 (p = 0,046) e de 4,5 graus entre T0 e T2 (p <
0,01). Tais resultados estão representados no Gráfico 5.
Em relação à CIVM, foi observado um aumento significativo de 2,8 kgf na CIVMFQT
entre T0 e T2 (p < 0,01) e de 1,0 kfg entre T1 e T2 (p = 0,02). Da mesma forma, a CIVMMST,
apresentou um aumento significativo de 3,2 kgf entre T0 e T2 (p = 0,03) e de 4,1 kgf entre T1 e
T2 (p = 0,03). Os resultados acima descritos estão representados no Gráfico 6.
Não foram observadas alterações significativas em relação às escalas EDSS, EIIPEC e
Índice de Barthel (Tabela 6).
!
! 49!
Tabela 5: Principais motivos mencionados pelos pacientes para o não comparecimento às

sessões presenciais.
Motivos n (%)
Problemas de saúde 43 (28,3)

Dificuldade em conciliar com o trabalho 22 (14,5)
Dificuldades com o transporte 18 (11,8)
Esquecimento 13 (8,6)
Falta de cuidador/familiar 12 (7,9)
Não informado 9 (5,9)
Familiar/acompanhante com problemas de saúde 9 (5,9)
Dificuldade de comunicação 8 (5,3)
Chuva 4 (2,6)
Viagem 4 (2,6)
Fadiga 2 (1,3)
Dificuldades financeiras 1 (0,7)
Outros 7 (4,6)
TOTAL 152 (100)
A qualidade de vida no grupo TUG <20s apresentou uma melhora significativa de

25% no componente “Aspectos Sociais” da SF-36 (p = 0,04) entre T0 e T2.
Quanto ao número de quedas neste mesmo grupo, a soma total de quedas ocorridas
nos períodos entre T0 e T1 e entre T1 e T2 foram de 8 e 4, respectivamente.
Na tabela 6 se encontram os valores obtidos no grupo TUG <20s para todas as
variáveis nas diferentes avaliações funcionais realizadas (T0, T1 e T2).
!
! 50!
!
Gráfico 5: Efeitos do PED no grupo TUG <20s em relação ao comprimento muscular dos (a) Isquiotibiais e (b)
Plantiflexores. Os valores estão expressos em mediana.
TUG: Timed Up and Go.
!
!
!
!
!
!
! 51!
!
!
!
!
Gráfico 6: Efeitos do PED no grupo TUG <20s ao longo do tempo em relação à CIVM dos (a) Flexores de
quadril e do (b) Megascore total. Os valores estão expressos em mediana.
TUG: Timed Up and Go; CIVM: Contração Isométrica Voluntária Máxima kgf: kilograma força.
!
! 52!
Tabela 6: Efeitos do PED no grupo TUG <20s.

TUG <20s
VARIÁVEIS
T0 (n = 14) T1 (n = 14) T2 (n = 14) p
Deficiências
IMA (%) 93,3 (70-100) 90 (70-100) 91,7 (73,3-100) 0,59
Escore Motor MMII AIS 42,5 (33-50) 40,5 (34-50) 39 (33-48) 0,98
Comp. Muscular (graus)
Flexores quadril 56,8 (35-81) 61,5 (28-75) 57 (30-82) 0,68
Adutores 31,5 (18-73) 32,5 (21-82) 33,8 (15-79) 0,07
Isquiotibiais 71,8 (54-93) 78,3 (46-96) 79,5 (63-98) < 0,01
Plantiflexores 10,5 (8-21) 14 (8-29) 15 (10-24) < 0,01
Dor
Região Lombar 5 (0-10) 5 (0-9) 5,5 (0-10) 0,92
MMII 5 (0-10) 5 (0-10) 1 (0-10) 0,31
CIVM (kgf)
Flexores de quadril 6,4 (2,6-16,4) 8,1 (2,1-19,3) 9,1 (2,9-21,2) < 0,01
Extensores de joelho 11,2 (8,6-15,9) 12,2 (8,1-19,8) 12,4 (7,6-21,1) 0,50
Flexores de joelho 5,5 (2,5-10,9) 5,6 (1,4-13,1) 5,6 (3-13,1) 0,80
Megaescore Total 26,3 (16,9-41,2) 25,4 (16,5-51,8) 29,5 (13,7-52) 0,02
Atividades
EDSS 4 (3-6,5) 4 (4-6,5) 4 (3-6,5) 0,37
EIIPEC 10 (3-13) 8,5 (4-13) 8 (3-15) 0,36
Índice de Barthel 95 (90-100) 95 (85-100) 97,5 (85-100) 0,85
Qualidade de Vida
SF-36
Capacidade Funcional 45 (25-90) - 52,5 (20-90) 0,28
L. A. Físicos 37,5 (0-100) - 50 (0-100) 0,22
Dor 51 (22-100) - 46 (0-100) 0,89
Estado Geral de Saúde 39,5 (27-97) - 52,5 (20-82) 0,16
Vitalidade 45 (10-100) - 55 (25-85) 0,11
Aspectos Sociais 50 (0-100) - 75 (38-100) 0,04
L. A. Emocionais 0 (0-100) - 33,3 (0-100) 0,35
Saúde Mental 62 (4-88) - 60 (28-92) 1
!
! 53!
Os valores estão expressos em mediana (mínimo-máximo). TUG: Timed up and go; T0: Avaliação Funcional
Pré-Cartilha; T1: 1a Avaliação Funcional Pós Treinamento da Cartilha; T2: 2a Avaliação Funcional Pós
Treinamento da Cartilha; IMA: Índice Motor Ambulatorial; MMII: Membros Inferiores; AIS: American Spinal
Injury Association Impairment Scale; Comp. Muscular: Comprimento Muscular; CIVM: Contração Isométrica
Voluntária Máxima; kgf: kilograma força; EDSS: Expanded Disability Status Scale; EIIPEC: Escala de
Incapacidade do IPEC; L.A. Físicos: Limitação por Aspectos Físicos; L.A. Emocionais: Limitação por Aspectos
Emocionais.
No grupo TUG ≥20s (n = 9) um dos participantes não compareceu à avaliação T1

devido a problemas de saúde. Neste grupo, apenas foi observado um aumento significativo de
10% no componente “Capacidade Funcional” da SF-36 (p = 0,01) entre T0 e T2.
Da mesma forma que no grupo menos comprometido, não foram observadas
alterações significativas em relação às escalas EDSS, EIIPEC e Índice de Barthel (Tabela 7).
A soma do número total de quedas ocorridas nos períodos entre T0 e T1 e entre T1 e T2
foram de 3 e 4, respectivamente.
Na tabela 7 se encontram os valores obtidos no grupo TUG ≥20s para todas as
variáveis nas diferentes avaliações funcionais realizadas (T0, T1 e T2).
!
! 54!
Tabela 7: Efeitos do PED no grupo TUG ≥20s.

TUG ≥ 20s
VARIÁVEIS
T0 (n = 9) T1 (n = 8) T2 (n = 9) p
Deficiências
IMA (%) 66,7(46,7-93,3) 66,7 (40-96,7) 63,3 (33,3-100) 0,29
Escore Motor MMII AIS 35 (33-50) 33 (19-40) 35 (18-41) 0,19
Flexibilidade (graus)
Flex. quadril 53 (23-79) 53 (39-69) 57 (20-70) 0,09
Adutores 30,5 (13-40) 32,5 (15-37) 28,5 (6-45) 0,61
Isquiotibiais 76 (51,96) 77,3 (50-105) 84,5 (42-98) 0,20
Plantiflexores 8 (6-15) 10,8 (5-20) 13,5 (7-22) 0,12
Dor
Região Lombar 7 (0-10) 7 (4-9) 5 (0-8) 0,64
MMII 6,5 (0-10) 0 (0-9) 0 (0-9) 0,24
CIVM (kgf)*
Flexores de quadril 3,8 (1,5-6,5) 5,2 (2-11,9) 5,3 (1,7-8,4) 0,85
Extensores de joelho 9,7 (3,2-13,6) 13,3 (6,3-20,3) 10,2 (4,4-14,3) 0,22
Flexores de joelho 2,2 (0,6-6,7) 4,3 (2,1-5,8) 3,7 (0,5-6) 0,61
Megaescore Total 16 (5,3-26,3) 25,7 (11,6-30,3) 19,6 (10,6-25,4) 0,12
Atividades
EDSS 6 (4,5-6,5) 6,5 (4-6,5) 6,5 (3,5-6,5) 0,87
EIIPEC 15 (9-23) 15,5 (10-20) 16 (10-23) 0,07
Índice de Barthel 95 (55-100) 92,5 (75-100) 95 (65-100) 0,14
Qualidade de Vida
SF-36
Capacidade Funcional 30 (5-60) - 40 (10-70) 0,01
L. A. Físicos 0 (0-100) - 0 (0-75) 0,34
Dor 31 (12-84) - 41 (22-62) 0,8
Estado Geral de Saúde 52 (45-97) - 52 (37-87) 0,55
Vitalidade 65 (20-100) - 60 (50-85) 0,31
Aspectos Sociais 50 (25-100) - 50 (25-100) 0,62
L. A. Emocionais 33 (0-100) - 33,3 (0-100) 0,89
Saúde Mental 64 (48-100) - 56 (44-100) 0,72
!
! 55!
Os valores estão expressos em mediana (mínimo-máximo). TUG: Timed up and go; T0: Avaliação Funcional
Pré-Cartilha; T1: 1a Avaliação Funcional Pós Treinamento da Cartilha; T2: 2a Avaliação Funcional Pós
Treinamento da Cartilha; IMA: Índice Motor Ambulatorial; MMII: Membros Inferiores; AIS: American Spinal
Injury Association Impairment Scale; Comp. Muscular: Comprimento Muscular; CIVM: contração isométrica
voluntária máxima; kgf: kilograma força; EDSS: Expanded Disability Status Scale; EIIPEC: Escala de
Incapacidade do IPEC; L.A. Físicos: Limitação por Aspectos Físicos; L.A. Emocionais: Limitação por Aspectos
Emocionais.
* A aquisição do sinal da CIVM de duas participantes não foi realizada devido a um defeito no eletromiógrafo.
5.4. CORRELAÇÃO E ASSOCIAÇÃO DO TUG
O TUG apresentou uma correlação significativa positiva com a EIIPEC, EDSS e idade
(r = 0,88 e p < 0,01; r = 0,82 e p < 0,01; r = 0,48 e p = 0,02, respectivamente) (Gráfico 7). Foi
encontrada também uma correlação significativa negativa entre o TUG e o IMA (r = -0,74 e p
< 0,01); escore motor para os membros inferiores da AIS (r = -0,71 e p < 0,01); Índice de
Barthel (r = -0,68 e p < 0,01); comprimento muscular dos Flexores de Quadril (r = -0,41 e p =
0,05); CIVMFQT (r = -0,54 e p < 0,01); CIVMFJT (r = -0,69 e p < 0,01) e CIVMMST (r = -0,61 e
p < 0,01) (Gráfico 8).
(a)
140
rho = 0,88
120
100
TUG (s)
80
60
40
20
0
0 5 10 15 20 25
Escala de Incapacidade do IPEC
!
! 56!
continuação:
(b)
140
rho = 0,82
120
100
80
TUG
60
40
20
0
0 1 2 3 4 5 6 7
EDSS
(c)
140
rho = 0,48
120
100
80
TUG
60
40
20
0
0 10 20 30 40 50 60 70 80
Idade
Gráfico 7: Correlação positiva entre o TUG e (a) EIIPEC, (b) EDSS e (c) idade. TUG: Timed Up and Go;
EIIPEC: Escala de Incapacidade do IPEC; EDSS: Expanded Disability Status Scale.
!
! 57!
(a)
140
rho = -0,74
120
100
80
TUG
60
40
20
0
0 20 40 60 80 100 120
IMA
(b)
!
! 58!
continuação
(c)
(d)
140
rho = -0,41
120
100
80
TUG
60
40
20
0
0 20 40 60 80 100
Comprimento muscular - Flexores de quadril
!
! 59!
continuação
(e)
140
rho = -0,54
120
100
80
TUG
60
40
20
0
0 5 10 15 20
CIVM FQT
(f)
140
rho = -0,69
120
100
80
TUG
60
40
20
0
0 2 4 6 8 10 12
CIVM FJT
!
! 60!
continuação
(g)
140
rho = -0,61
120
100
80
TUG
60
40
20
0
0 10 20 30 40 50
CIVM MST
Gráfico 8: Correlação negativa entre o TUG e (a) IMA, (b) Escore motor dos membros inferiores da AIS, (c)
Índice de Barthel, (d) Comprimento muscular dos flexores de quadril, (e) CIVMFQT, (f) CIVMFJT e (g) CIVMMST.
TUG: Timed Up and Go; IMA: Índice Motor Ambulatorial; AIS: American Spinal Injury Association
Impairment Scale; CIVMFQT: contração isométrica voluntária máxima dos flexores de quadril; CIVMFJT:
contração isométrica voluntária máxima dos flexores de joelho; CIVMMST: contração isométrica voluntária
máxima do Megaescore Total.
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Foi encontrada uma associação significativa ao categorizar o TUG em dois grupos

(<20s e ≥20s ) e as variáveis CFMM (p = 0,01) e o uso de apoio durante a marcha (p = 0,01)
(Gráfico 9). Ou seja, a maioria dos indivíduos do grupo TUG <20s apresentou marcha
independente, enquanto a maioria dos indivíduos do grupo TUG ≥20s apresentou marcha
restrita. Da mesma forma, os indivíduos do grupo TUG <20s, em sua grande maioria, não
utilizavam apoio durante a marcha, enquanto grande parte dos indivíduos do grupo ≥20s
necessitavam de apoio durante a marcha.
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Gráfico 9: Associação entre TUG e CFMM e o uso de apoio. TUG: Timed up and go; CFMM: Classificação
Funcional da Marcha Modificada.
5.5 EVENTOS ADVERSOS

Em relação à ocorrência de eventos adversos, os principais sintomas provavelmente
relacionados à prática de exercícios foram fadiga e dor muscular (78%), caimbras (61%),
seguido de lombalgia (11%). Tais sintomas foram de intensidade leve a moderada, transitórios
e sem limitação/limitação leve das atividades habituais.
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! 62!
6. DISCUSSÃO
As características sócio-demográficas da nossa amostra se assemelham às descritas

nos demais estudos com indivíduos com PET/MAH (5, 69, 124), onde a maioria dos
participantes era do sexo feminino, apresentava idade inferior a 60 anos, pouca escolaridade e
baixa renda. Apesar da idade ativa, apenas 27% dos indivíduos trabalhavam, o que caracteriza
importante restrição social.
A mediana do tempo de doença de sete anos e da carga proviral de 5,4 cópias/100
células indicam que estes pacientes possuem relativamente pouco tempo de doença e baixos
níveis de CPV. Este segundo aspecto se caracteriza por ser um bom indicador prognóstico,
onde quanto menor a CPV, menor o comprometimento neurológico da PET/MAH (125) e
maior o tempo de progressão da doença (7, 126). De fato, o predomínio da marcha
independente entre os indivíduos, o predomínio da não necessidade de uso de dispositivo
auxiliar para marcha e os valores obtidos através das escalas EDSS, EIIPEC e TUG indicam
um grau de incapacidade leve a moderado dos indivíduos. Tais características eram esperadas
em nossa amostra, uma vez que a preservação da marcha constituiu um dos critérios de
inclusão do estudo.
A prevalência elevada do número de quedas, onde quase metade dos participantes
apresentou duas ou mais quedas no último ano, corrobora os resultados encontrados
previamente pelo nosso grupo, que revelaram que cerca de 47% dos indivíduos com
PET/MAH apresentou quedas reincidentes (94). Neste estudo, alguns dos fatores de risco
associados a quedas foram a marcha independente, idade <60 anos e CPV <6,6 cópias/100
células, características estas predominantes em nossa amostra e já comentadas previamente.
Da mesma forma que nas demais condições neurológicas crônicas, apenas uma
pequena proporção (28%) dos indivíduos com PET/MAH praticava exercício no período
anterior ao atual projeto. Um estudo recente realizado pelo nosso grupo já havia identificado
que aproximadamente 40% dos pacientes com PET/MAH não praticava nenhum tipo de
atividade física regular (94).
Além das barreiras ao ingresso no PED, houve também uma dificuldade na finalização
do protocolo, onde apenas 68% dos indivíduos recrutados finalizaram o estudo. Os principais
!
! 63!
motivos para a recusa ou desistências foram a falta de transporte e/ou de um cuidador/familiar

para acompanhar as consultas. Tal aspecto foi também encontrado por Rimmer et al. (15),
onde a falta de transporte estava entre as quatro principais barreiras à prática de exercícios em
mulheres afro-americanas com incapacidades físicas. Embora muitos pacientes com
PET/MAH disponham dos benefícios concedidos pelo governo que garantem a gratuidade no
uso de transportes públicos a indivíduos com incapacidades (ex.: RioCard Especial, Vale
Social e Passe-Livre), nem sempre é possível conseguí-los para os acompanhantes. Tais
benefícios proporcionam os deslocamentos urbano, intermunicipal e interestadual,
respectivamente (Prefeitura do Rio de Janeiro, SETRANS e Ministério dos Transporte).
Tendo em vista a baixa renda da nossa amostra, em alguns casos os custos com as passagens
dos acompanhantes foi o fator limitante para o comparecimento às consultas. Além disso,
apesar destes pacientes apresentarem a marcha preservada, a mobilidade destes já se encontra
em muitos casos comprometida, o que dificulta o acesso dos pacientes aos transportes
públicos disponíveis (ex.: caminhar longas distâncias como de casa até o ponto do ônibus ou
estação de trem). E ainda, são poucos os meios de transporte adaptados às pessoas com
incapacidades físicas, que facilitem, por exemplo, que tais indivíduos subam as escadas.
Desta forma, é possível compreender que de fato as dificuldades relacionadas ao transporte
e/ou de um cuidador/familiar constituem um fator limitante para a prática de exercícios em
pacientes com PET/MAH.
De modo geral, o comprometimento da força muscular dos membros inferiores da
amostra foi em torno de 87% (IMA) e de 39 em 50, segundo o escore motor para os membros
inferiores da AIS. Tais valores se mostram mais elevados que os descritos por Franzoi e
Araújo (8). Esta diferença pode ser devido à participação de cadeirantes neste estudo, o que
resultaria em valores mais baixos devido a um maior déficit de força muscular dos indivíduos.
Os grupos musculares mais comprometidos de acordo com o TMM foram os
Abdutores de Quadril e os Plantiflexores, que apresentaram um maior número de casos com
graus 2 e 3 de força muscular. A diminuição da força nestes grupamentos compromete a
marcha, resultando em perda da estabilização da pelve durante a fase de balanço (Abdutores
de Quadril), assim como uma ausência da elevação do calcanhar na fase de apoio terminal
com consequente rotação excessiva da pelve (Plantiflexores) (127). Em relação aos
Extensores de Joelho, foram poucos os casos em que o grau de força muscular foi diferente de
5. Tal predominância pode ter ocorrido devido ao fato de terem participado desta amostra
apenas indivíduos com a marcha preservada. De fato, Franzoi e Araújo (6) demonstraram que
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! 64!
existe elevada correlação entre o grau de força muscular do quadríceps e a marcha em

pacientes com PET/MAH. Logo, se todos os pacientes deambulavam, maior a probabilidade
destes apresentarem elevado grau de força muscular nos Extensores de Joelho. Quanto aos
músculos abdominais, pouco mais da metade dos indivíduos apresentou grau de força < 5. Tal
déficit muscular compromete a estabilização de tronco (127), podendo resultar em quadro de
lombalgia, além de prejudicar a realização de inúmeras atividades de vida diária.
Apesar de amplamente utilizado na prática clínica, o TMM possui uma escala de
natureza ordinal, o que lhe confere uma confiabilidade limitada, além de baixa sensibilidade,
particularmente para os graus 3, 4 e 5 de força muscular (128). Segundo Beasley (129), no
joelho, um grau 5 (máxima resistência do examinador) representa apenas 53% da força
normal. Da mesma forma ocorrem para o quadril e o tornozelo, onde foram identificados
valores de 65% e 18% da força normal, respectivamente. Tais resultados reforçam a
importância da utilização do exame de força muscular instrumentado, como por exemplo a
Dinamometria, a fim de definir-se a verdadeira capacidade muscular, além de identificar
déficits sutis. Embora existam trabalhos com valores normativos de força muscular em
indivíduos saudáveis (130-133), o equipamento de coleta do sinal e as posições dos testes
utilizados no atual estudo não são os mesmos, o que limita a aplicabilidade de tais valores de
referência. Sendo assim, não é possível comparar os nossos dados com os da literatura.
Mais da metade dos indivíduos da nossa amostra apresentou um componente
normal/leve de espasticidade nos membros inferiores. É possível que os baixos níveis de
carga proviral encontrados justifiquem tal resultado. Como mencionado anteriormente,
Furtado et al. (125) identificaram que quanto menor a CPV, menor o comprometimento
neurológico da PET/MAH. Além disso, Zunt et al. (92) observaram uma associação entre a
Escala de Ashworth em tornozelo e a avalição quantitativa da espasticidade (QSA) e uma
correlação positiva significativa entre a QSA e a carga proviral nos indivíduos com
PET/MAH.
O comprimento muscular dos Flexores e Adutores de quadril e dos Isquiotibiais se
encontraram diminuídos em relação aos valores de referência em indivíduos normais. Tal
encurtamento se deve, possivelmente, ao tônus muscular aumentado encontrado nestes
pacientes. No entanto, além dos fatores centrais e periféricos do sistema nervoso envolvidos
na fisiopatologia da espasticidade, sabe-se que fatores não neurais também contribuem para o
aumento do tônus. Alterações nas propriedades viscoelásticas e mecânicas da fibra muscular e
de outros tecidos podem ocorrer como resultado da paresia e da imobilização, tais como:
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! 65!
atrofia da fibra muscular; perda de sarcômeros; acúmulo de tecido conjuntivo intramuscular;

aumento do conteúdo de gordura e alterações degenerativas nas junções musculotendíneas.
Tais fatores causam redução da amplitude de movimento, assim como alterações estruturais
nas articulações, ligamentos, vasos e pele (134).
A dor observada nestes pacientes foi de intensidade moderada tanto na região lombar
quanto nos membros inferiores. Tal resultado foi também descrito por Tavares et al. (10) que
encontraram uma média de 51,2 mm na Escala Visual Analógica. Netto e Brittes (11)
identificaram que apenas uma pequena parcela dos pacientes (11,6%) não referiu nenhum tipo
de dor, semelhante ao nosso estudo que encontrou apenas 1 (4,3%) indivíduo. Quase metade
da nossa amostra (43,5%) referiu a ocorrência de dor tanto na região lombar como nos MMII.
As deficiências e as limitações das atividades descritas nos parágrafos anteriores
caracterizam os aspectos funcionais que devem ser enfatizados em um programa de
Fisioterapia. No entanto, ao indagarmos sobre a eficácia dos recursos fisioterapêuticos em
indivíduos com PET/MAH, nos deparamos com a inexistência de estudos de intervenção
nesta área, e encontramos apenas estudos descritivos a respeito da incapacidade destes
indivíduos (6, 8, 10, 94, 97, 135). Logo, a proposta do atual estudo se destaca pelo ineditismo
não apenas no que se refere à eficácia dos exercícios sobre esta população, mas também pelo
modelo alternativo de ser um programa domiciliar.
A avaliação da eficácia do PED em indivíduos com PET/MAH foi realizada através da
estratificação pelo nível de incapacidade, de acordo com o TUG (<20s vs ≥20s). Segundo
Perry (127), existem quatro tipos de mecanismos patológicos que podem resultar em prejuízos
funcionais durante a marcha. São eles: deformidades (ex.: contraturas), fraqueza muscular,
déficit de controle motor (ex.: espasticidade) e dor. Como forma de compensação, os
indivíduos podem utilizar a estratégia de diminuição da velocidade para reduzir a demanda da
marcha. Uma vez que os pacientes com PET/MAH podem apresentar alterações em qualquer
um destes mecanismos, conforme visto nos parágrafos anteriores, considerou-se os indivíduos
mais comprometidos aqueles que apresentaram um tempo de marcha elevado (TUG ≥20
segundos). Este valor de corte já foi previamente identificado em estudo com idosos (123).
De modo geral, o programa de exercícios domiciliares de duração de 20 semanas
resultou em aumento significativo do comprimento muscular e da força muscular dos
membros inferiores, além de melhora da qualidade de vida dos pacientes com PET/MAH,
especialmente nos indivíduos menos comprometidos (TUG <20 segundos).
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! 66!
Em relação à força muscular, os escores IMA e o escore motor dos membros inferiores
da AIS não apresentaram diferença ao longo do tempo, diferente do que ocorreu com a CIVM
dos grupos musculares avaliados. É possível que tal divergência se deva ao fato de que a
CIVM é uma medida objetiva e de maior precisão e que, por isso, se consiga identificar a
ocorrência de pequenas alterações (128). Os principais incrementos observados na CIVM no
grupo TUG <20s ocorreram predominantemente após os 3 meses de prática dos exercícios,
onde os Flexores de quadril e o Megascore Total apresentaram um aumento significativo. É
possível que o aumento observado na CIVM do Megaescore Total seja decorrente,
principalmente, do aumento ocorrido nos Flexores de Quadril, uma vez que tal variável é
resultante da soma da CIVM dos músculos avaliados. Tal resultado de incremento da força
muscular nos indivíduos com PET/MAH corrobora os resultados descritos em outras
condições neurológicas de que é benéfico o treino de força muscular através dos exercícios
resistidos progressivos em indivíduos espásticos (136, 137). Outros estudos também
identificaram uma melhora da performance muscular através de programas de exercícios
domiciliares. DeBolt et al. (24) relataram um aumento da potência muscular dos músculos
extensores dos membros inferiores em pacientes com Esclerose Múltipla após um programa
de exercícios domiciliares de 8 semanas. Dal Bello-Haas et al. (35) também observaram uma
menor perda de força muscular através da CIVM no grupo de pacientes com Esclerose Lateral
Amiotrófica que realizou os exercícios resistidos domiciliares em relação ao grupo controle.
Já em relação ao comprimento muscular, foi observado um aumento do comprimento
dos músculos Isquiotibiais e Plantiflexores neste mesmo grupo. Alguns pacientes
apresentaram dificuldade em realizar o auto-alongamento dos Flexores de Quadril, uma vez
que para realizá-lo era preciso que o indivíduo permanecesse em decúbito lateral e realizasse
os movimentos de flexão de joelho e abdução e flexão de quadril, para que fosse possível
alcançar o pé e, assim tracionar o membro. Logo, devido ao quadro de importante fraqueza
destes músculos observado em alguns pacientes, é possível que os Flexores de Quadril não
tenham sido alongados adequadamente. Além disso, é importante considerar a revisão
sistemática realizada por Katalinic et al. (138) sobre a efetividade do alongamento para o
tratamento e prevenção de contraturas em pessoas com condições neurológicas crônicas. Tal
estudo mostrou que o alongamento não produz alterações clínicas importantes em relação à
mobilidade articular, dor, espasticidade ou limitação da atividade. De fato, muitos fatores
podem influenciar a ADM, sendo o comprimento muscular apenas um deles. No entanto,
apesar da baixa confiabilidade na mensuração do comprimento muscular através da
!
! 67!
mensuração da ADM passiva de movimentos multiarticulares (139), no estudo atual foi

utilizada uma técnica padronizada, tendo a mesma sido realizada sempre pela mesma
fisioterapeuta, aspecto este que ameniza as chances de erro.
Não foi observada uma melhora do relato de dor na região lombar nem nos membros
inferiores com a prática dos exercícios. Embora Tavares et al. (10) tenham identificado o
predomínio da dor nociceptiva na região lombar dos indivíduos com PET/MAH, é possível
que o tipo de dor predominante nesta amostra não tenha sido nociceptiva, mas sim
neuropática. Neste caso, somente a utilização de medicamentos como a Amitriptilina,
Gabapentina e outros aliviariam os sintomas (9). Sendo assim, a utilização de questionários
mais específicos de dor, como por exemplo o Neuropathic Pain 4 Questions (DN4) (140) e o
Questionário de Dor de McGill (141) seria mais apropriada para orientar o melhor tipo de
tratamento. Além disso, o que motivou a escolha dos exercícios do PED não foi a redução da
dor, mas sim a identificação dos efeitos dos exercícios de modo geral. Caso a avaliação da dor
fosse o objetivo principal do estudo, uma seleção de exercícios e variáveis de desfecho mais
específicos para o tratamento de lombalgias seriam necessárias.
Ao considerarmos os casos de PET/MAH em que a dor lombar for de natureza
nociceptiva, é importante destacar quais os possíveis fatores musculoesqueléticos que
poderiam ser os responsáveis pelo desencadeamento e permanência de tal quadro álgico. É
provável que o encurtamento dos Flexores de Quadril e dos Isquiotibiais, além da fraqueza
dos Flexores de quadril e do joelho (estes últimos biarticulares, contribuindo também para a
extensão do quadril), tenham influência direta sobre o quadro de dor na região lombar destes
pacientes devido às alterações na biomecânica da postura. Além destes fatores, outras causas
de lombalgia também podem estar envolvidas, tais como: o encurtamento dos músculos da
região lombar, a fraqueza dos músculos abdominais e a fraqueza do Glúteo Máximo. Segundo
Kendall (142), o grau de lombalgia se deve principalmente ao grau de retração muscular, pois
esta resulta em uma alteração do alinhamento ântero-posterior, enquanto a extensão da
fraqueza muscular permite a ocorrência e a persistência deste alinhamento/postura incorreto.
Apesar dos resultados favoráveis encontrados em relação às deficiências, não foi
evidenciada uma melhora em relação às atividades mensuradas através das escalas EDSS,
Escala de Incapacidade do IPEC e Índice de Barthel. Primeiro, como visto anteriormente, um
dos princípios dos exercícios é a especificidade. Isto quer dizer que, se os exercícios da
cartilha não incluíram a prática de atividades funcionais, é possível que não tenha ocorrido a
transferência entre o ganho de força muscular e a melhora da performance em determinada
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! 68!
tarefa. Segundo, a EDSS e a Escala de Incapacidade do IPEC abordam outros sintomas além
dos motores, o que pode estar camuflando os resultados. Terceiro, a EDSS apresenta baixa
capacidade de resposta e sensibilidade a alterações sutis, como descrito em estudos de
intervenção em pacientes com Esclerose Múltipla (143, 144). Da mesma forma, os escores
atribuídos às atividades funcionais avaliadas na Escala de Incapacidade do IPEC (ex.: marcha,
correr, subir degraus e pular) se mostram inadequadas para a identificação de pequenos
incrementos na performance destas atividades. Por exemplo, embora o paciente apresente
melhora da força muscular nos membros inferiores, isto não é garantia de que o mesmo
consiga pular em um pé só, ao invés de dois. Quanto ao Índice de Barthel, uma de suas
características é a ocorrência do “efeito-teto”, uma vez que muitos pacientes com relativa
independência funcional podem alcançar a pontuação máxima para algumas atividades (145).
Desta forma, podemos concluir que, além da falta de especificidade entre os exercícios e as
atividades avaliadas, nenhuma das escalas utilizadas permitiu a identificação de possíveis
alterações funcionais decorrentes do PED.
Os indivíduos com menor grau de incapacidade apresentaram ainda uma melhora
significativa em relação ao componente “Aspectos Sociais” do Questionário SF-36. Este
componente avalia o impacto que a saúde física ou os problemas emocionais têm sobre as
atividades sociais do indivíduo (146). Tal resultado corrobora os achados de Martins et al.
(98) que identificaram que a prática de atividade física em pacientes com PET/MAH estava
associada a uma melhor qualidade de vida, sendo o “Aspectos Sociais” um dos cinco
componentes da SF-36 em que tal resultado foi encontrado. Além disso, Galvão-Castro et al.
(96) observaram que a depressão, prevalente em cerca de 34% dos indivíduos com
PET/MAH, encontra-se significativamente associada a baixos níveis de qualidade de vida nos
domínios Aspectos Sociais, Capacidade Física e Saúde Mental do Questionário SF-36. É
possível que além dos efeitos sobre os fatores físicos, a prática de exercícios nestes pacientes
tenha diminuído o nível de depressão, e assim, resultado em uma melhora dos aspectos
sociais. De fato, estudos demonstram que os exercícios podem exercer influência sobre os
distúrbios de humor, como por exemplo a Depressão (147, 148).
Outro fator a ser considerado, é que a prática de exercícios no grupo TUG <20s tenha
diminuído o medo de quedas a partir da diminuição do risco de quedas, uma vez que foi
observada uma redução em 50% no número de quedas durante o período do estudo. Tal
suposição permitiria que os indivíduos com PET/MAH se engajassem em atividades externas
e assim, tivessem uma maior participação social.
!
! 69!
Em relação aos participantes do grupo TUG ≥20s, apesar dos incrementos observados
ao longo do tempo nos valores da CIVM nos grupamentos musculares avaliados, não foi
encontrada uma diferença significativa. Um dos possíveis motivos pode ser o tamanho
reduzido da amostra no momento da análise, em função da não inclusão dos dados referentes
a 3 participantes. Além disso, é razoável supor que, devido ao estágio mais avançado da
doença, este grupo apresente um maior componente neurodegenerativo e, consequentemente,
uma menor probabilidade de ganho de força muscular em relação ao grupo menos
comprometido. Sendo assim, ao compararmos este resultado com o incremento de força
muscular observado no grupo TUG <20s, podemos supor que a realização do treino de força
muscular em uma fase inicial da doença pode resultar em efeitos mais promissores quando
comparado com a fase mais tardia da PET/MAH.
Embora não tenha ocorrido um aumento da força muscular no grupo TUG ≥20s, foi
observada uma melhora significativa no componente “Capacidade Funcional” do
Questionário SF-36, que avalia a performance do indivíduo durante as atividades de vida
diária, como por exemplo carregar sacola de mantimentos, subir escadas e andar distâncias
moderadas. Este componente tem sido utilizado em alguns estudos como uma medida
genérica da funcionalidade dos indivíduos (135). A influência da prática de exercícios
domiciliares sobre a qualidade de vida foi também demonstrada em outras condições
neurológicas, tais como Esclerose Lateral Amiotrófica (35), Doença de Parkinson (20),
Síndrome Pós-Polio (29), Lesão Medular Crônica (21) e Esclerose Múltipla (25).
Não é possível afirmar se a melhora da capacidade funcional foi devido à reversão das
deficiências causadas pela doença em si ou se devido à reversão dos efeitos da inatividade
secundários à doença. Acredita-se muito provavelmente que, da mesma forma que nas demais
condições neurológicas (143), os exercícios revertam os efeitos do estilo de vida sedentário
adotado pela maioria dos pacientes, e que assim atenuem a progressão da doença (149-152).
A melhora da qualidade de vida e da incapacidade dos indivíduos com PET/MAH
observadas neste estudo, reforçam a necessidade da prática de exercícios resistidos para os
membros inferiores como forma de atingir o objetivo terapêutico da restauração da
funcionalidade, ao invés da compensação. Em relação ao atendimento dos pacientes com
PET/MAH, é comum encontrarmos em alguns centros de reabilitação a prescrição exclusiva
de exercícios para membros superiores e tronco, excluindo-se portanto, a prática de exercícios
funcionais, de equilíbrio, aeróbicos e resistidos para os membros inferiores. Esta prática
enfatiza o mecanismo da compensação, considerando o uso dos membros superiores para o
!
! 70!
treino da locomoção e transferências, em substituição ao treino dos membros inferiores

paréticos. No entanto, inúmeros estudos têm demonstrado que a prática específica e repetitiva
de atividade física é capaz de induzir plasticidade e, consequentemente, a melhora da
performance funcional em diversas condições neurológicas (153-156). Logo, parece ser
fundamental manter a prática de exercícios para os membros inferiores, apesar do quadro de
degeneração progressiva.
O TUG apresentou uma forte correlação positiva com as escalas EDSS e a Escala de
Incapacidade do IPEC, o que nos indica que tal ferramenta possa ser utilizada para estimar o
grau de comprometimento neurológico na PET/MAH. Além disso, este teste também parece
indicar a capacidade funcional destes pacientes, observada através da correlação moderada
com o Índice de Barthel. Tal correlação já foi previamente identificada em idosos (123). E
ainda, a existência de uma correlação moderada do TUG com medidas de força muscular e a
não associação do TUG com a Escala Modificada de Ashworth, permite conjecturar que
talvez o grau de incapacidade da PET/MAH esteja mais relacionado ao grau de paresia do que
ao grau de espasticidade. É importante ressaltar que a MAS não constitui o melhor
instrumento para se avaliar a associação da espasticidade com o TUG, e talvez uma análise de
correlação entre a avaliação quantitativa da espasticidade e o TUG possa revelar resultados de
maior confiabilidade.
A associação entre TUG ≥20s com a marcha restrita e o uso de dispositivos auxiliares
para a marcha reforçam a relação desta ferramenta com o status funcional dos pacientes com
PET/MAH.
Os participantes deste estudo apresentaram uma boa adesão ao PED (90%),
independentemente do grau de incapacidade dos indivíduos. Elevados índices de adesão
também foram encontrados em programas de exercícios domiciliares realizados em pacientes
com Doença Huntington – 72,2% (26); AVC – 77 a 88% (157); idosos – 75,7% (158) e
Esclerose Múltipla – 95% (24). Apesar da boa adesão ao PED, é importante reavaliar
continuamente as características de um programa de exercícios domiciliares, uma vez que
determinados aspectos podem ser responsáveis pela desistência/descontinuidade do programa.
Medina-Mirapeix et al. (159) identificaram, por exemplo, que e o número total de exercícios
>6 constitui um dos fatores preditores de má adesão à frequência de um programa de
exercícios domiciliares em pacientes com dor nas regiões lombar e cervical. Sendo assim,
podemos afirmar que o uso de uma cartilha de exercícios associado à realização de ligações
!
! 71!
telefônicas permitiram que os pacientes com PET/MAH tivessem acesso à prática de

atividade física, constituindo, portanto, uma estratégia de promoção à saúde a esta população.
Contrariamente à elevada taxa de adesão ao PED, a taxa de assiduidade às sessões
presenciais foi moderada, não permitindo que fosse feito uma adequada progressão dos
exercícios e talvez prevenindo que os participantes apresentassem maiores incrementos em
relação aos resultados. De fato, foram inúmeras as barreiras, sendo a ocorrência de problemas
de saúde, a dificuldade em conciliar com o trabalho e a falta de transporte os principais
motivos mencionados. Tendo em vista as dificuldades encontradas, certamente a diminuição
da frequência das sessões presenciais se faz necessária, para que seja viável o
acompanhamento dos pacientes a longo prazo. Para tanto, é importante considerar a
preferência de cada indivíduo, assim como as suas necessidades de adequação. Talvez seja
possível realizar a progressão da resistência através das ligações telefônicas com a mesma
periodicidade, reforçando-se sempre as devidas orientações. Outro fator importante é a
permanência da oferta criteriosa do transporte da Instituição para os pacientes mais
incapacitados, como já ocorre em alguns casos, contribuindo para que tais pacientes
diminuam a taxa de absenteísmo.
Os eventos adversos encontrados nos pacientes com PET/MAH não representaram
risco à saúde, uma vez que eles foram de intensidade leve a moderada e de caráter temporário.
No entanto, é possível que o número de séries prescritas tenha sido excessivo, uma vez que
tais indivíduos são classificados como iniciantes, sem experiência prévia recente em relação à
prática de exercícios. De qualquer forma, é fundamental sempre avaliar se os benefícios
obtidos com a prática dos exercícios superam os riscos envolvidos.a or que dientesdesists
principcanas de incapacidades f∑id de vida nos pacientes com
PET/MAH.717171717171717171717171717171717171717171717171717171717171717171
71
Apesar da elevada representatividade do número de pacientes com PET/MAH
avaliados (n = 164), o tamanho reduzido da amostra que completou o estudo limitou a
inferência dos resultados. A dificuldade de recrutamento dos indivíduos motivou a mudança
do desenho do estudo, que inicialmente previa a existência de um grupo controle,
caracterizado por pessoas em fila de espera, além da randomização dos grupos e cegamento
da fisioterapeuta avaliadora.
Embora a prática de exercícios recente tenha sido um critério de exclusão, este pode
ter representado um viés de seleção. Considerando-se que a taxa de admissão de pacientes
!
! 72!
novos com o diagnóstico recente de PET/MAH na Instituição é muito baixa, a maioria dos
pacientes avaliados apresentaram tempo de doença acima de 1 ano. Portanto, há uma maior
probabilidade destes estarem engajados em um programa de exercícios se comparados com
indivíduos com o diagnóstico recente. Logo, é provável que aqueles indivíduos com o
diagnóstico de PET/MAH há mais tempo e que não praticavam exercícios no momento do
recrutamento do estudo, talvez já apresentassem restrição à participação em programas de
exercício. Sendo assim, é possível que se o critério de inclusão do estudo compreendesse
indivíduos com o diagnóstico recente de PET/MAH, talvez o número de pacientes recrutados
ao PED fosse mais elevado.
Em relação à CIVM, apesar desta variável não ter sido normalizada pelo peso e altura
dos indivíduos, como sugerido por NIMS Database Consortium (130), as comparações foram
feitas intra-grupo, ao longo do tempo, e não entre os grupos. Tal aspecto favorece à
confiabilidade dos dados.
A taxa de adesão mensurada a partir do Diário de Bordo dos pacientes constituiu uma
medida subjetiva, uma vez que se baseou no auto-relato do participante e, por isso, o mesmo
pode ter superestimado a sua frequência de participação no PED. De fato, Yuen et al. (160)
demonstraram um nível de concordância marginal entre as medidas objetivas e subjetivas de
adesão a um programa de exercícios domiciliares utilizando-se o Wii Fit como recurso
terapêutico. No entanto, é importante ressaltar que intensos esforços foram feitos pela
fisioterapeuta responsável em confirmar os relatos de participação dos indivíduos obtidos
durante as ligações telefônicas semanais e as entrevistas durante as sessões de Ajuste de
Carga mensais.
Tendo em vista os resultados encontrados a partir do atual estudo, é possível
vislumbrar algumas perspectivas, como por exemplo, a ampliação do Programa de Exercícios
Domiciliares aos demais pacientes com PET/MAH do IPEC, independentemente do grau de
incapacidade física. Sendo assim, a elaboração de um programa de prevenção de quedas para
os indivíduos nos estágios iniciais da doença, assim como um programa para os cadeirantes,
também poderão estar incluídos.
No entanto, para viabilizar a perspectiva mencionada anteriormente, se faz necessário
o aumento do número e a diversificação dos tipos de exercícios, acrescentando-se ainda
exercícios funcionais e de equilíbrio.
!
! 73!
A criação de um banco de imagens com as fotos de cada exercício e suas respectivas

descrições também está prevista, a fim de facilitar a prescrição dos mesmos através do
Sistema de Informática do Ambulatório do IPEC.
Diante das dificuldades observadas em relação à participação no PED, a realização de
um estudo observacional com os pacientes com PET/MAH, incluindo-se os cadeirantes, seria
de extrema relevância, buscando-se identificar as barreiras à participação em atividades
físicas. Tal levantamento permitiria propor sugestões facilitadoras, além de trabalhar as
expectativas, e assim fortalecer a promoção à saúde nestes indivíduos com incapacidades.
Por fim, acredita-se que a criação de uma coorte para o acompanhamento funcional
destes pacientes poderá contribuir com a equipe médica, visando o auxílio na identificação da
progressão da doença, através da realização periódica do exame de Dinamometria. Tal exame
indicaria de forma objetiva a ocorrência da diminuição progressiva de força muscular nesta
população.
!
! 74!
7. CONCLUSÃO
1. O PED resultou em melhora da força muscular, do comprimento muscular e da qualidade

de vida em indivíduos com PET/MAH. No entanto, se faz necessária a realização de
estudos de intervenção controlados e randomizados na área de Fisioterapia, além do uso de
tamanho de amostras maiores para esta população;
2. Os participantes apresentaram boa adesão ao PED. Tal resultado reforça a necessidade de
implementação de estratégias alternativas ao modelo ambulatorial, que ampliem a
participação das pessoas com PET/MAH a programas de reabilitação;
3. Os indivíduos com PET/MAH apresentaram moderada assiduidade às sessões presenciais,
aspecto este que corrobora a dificuldade que estes pacientes têm em participar de
programas de atividade física, os quais exigem frequência elevada.
4. O TUG parece ser uma boa ferramenta de avaliação do grau de incapacidade dos
indivíduos com PET/MAH, devido à significativa correlação/associação deste instrumento
com as escalas de avaliação do grau de comprometimento neurológico, assim como com as
escalas de avaliação da capacidade funcional;
5. A falta de transporte e/ou de um cuidador/familiar constituiram as principais barreiras à
participação do PED. A condução de estudos mais específicos que identifiquem as
barreiras relacionadas à prática de atividade física nestes indivíduos se faz necessária, a
fim de que seja possível atenuar as dificuldades, e assim facilitar a promoção à saúde;
6. Os eventos adversos foram de intensidade leve a moderada e de caráter temporário.
Ajustes em relação à prescrição dos exercícios devem ser feitos de forma individualizada,
considerando-se sempre o grau de incapacidade dos pacientes.
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APÊNDICES
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APÊNDICE A – Artigo Facchinetti et al. (2013) (1/4)
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APÊNDICE B – Cartilha de Exercícios (1/5)
Capa e contracapa
Página 1
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Páginas 2 e 3
Páginas 4 e 5
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Páginas 6 e 7
Páginas 8 e 9
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Páginas 10 e 11
Páginas 12 e 13
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Páginas 14 e 15
Página 16
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APÊNDICE C – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (1/2)
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APÊNDICE C – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (2/2)
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APÊNDICE D – Ficha de Avaliação Funcional (1/2)
FICHA DE AVALIAÇÃO FUNCIONAL
Data da entrevista: _____/_____/_____ No: ________

IDENTIFICAÇÃO E CARACTERÍSTICAS SÓCIO-DEMOGRÁFICAS
Nome: __________________________________________________________________ Registro: ____________________________
Telefone: ________________________________________________________ Município de moradia: ______________________________
Data da nascimento: ____/____/______ Sexo: 0. ! Feminino 1. ! Masculino
Raça: 0. ! Branca 1. ! Negra / Parda 2. ! Amarela 3. ! Indígena
Estado civil: 0. ! Solteiro 1. ! Casado 2. ! Separado ou Divorciado 3. ! Viúvo
Escolaridade: 0. ! Analfabeto 1. ! 1º grau incompleto 2. ! 1o grau completo 3. ! 2o grau incompleto

4. ! 2o grau completo 5. ! 3 o grau incompleto 6. ! 3 o grau completo
Renda familiar: 0. ! < 1 salário mínimo (SM) 1. ! 1-3 SM 2. ! 3-5 SM 3. ! 5-10 SM 4. ! >10 SM
Ocupação: 0. !Desempregado 1. ! Ativo 2. ! Aposentado
HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA

! Hospitalização nos últimos 6 meses ! DPOC
! Osteoporose ! Outros
! Diabetes _____________________________________________________
! Hipertensão arterial _____________________________________________________
! Cardiopatias _____________________________________________________
! Asma ou bronquite
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL

Tempo de aparecimento dos sintomas da doença: ____________
Data do último exame: _____/_____/_____ Carga Proviral: ______________
Classificação Funcional da Marcha Modificada:

0. !Não funcional 1. !Domiciliar 2. ! Comunitária restrita 3. ! Independente 4. ! Normal
Faz uso de algum dispositivo auxiliar para a marcha?

0. ! Não 1. ! Apoio externo ________ 2. ! Muleta ________ 3. ! Bengala ________ 4. ! Andador
Apresentou alguma queda no último ano?

0. ! Não
1. ! Sim Se sim, quantas? _________
Teve algum tipo de lesão associada? 0. ! Não 1. ! Sim, de que tipo? 0. ! Escoriação da pele
1. ! Lesão ligamentar e/ou muscular
2. ! Fratura
3. ! Outros ______________________________
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APÊNDICE D – Ficha de Avaliação Funcional (2/2)
MOBILIDADE:
Timed Up and Go: _______
FORÇA MUSCULAR:
*** Você observa alguma diferença entre uma perna e outra?
! SIM ! NÃO Especifique o membro mais fraco: _________________________________________________
E D E D
*Flexores de quadril: _______ _______ *Extensores do hálux: _______ _______
*Extensores de joelho: _______ _______ Abdutores de quadril: _______ _______
*Dorsiflexores: _______ _______ Flexores de joelho: _______ _______
Abdominais: _______ *Plantiflexores: _______ _______
Extensores de quadril: _______ _______
IMA: ________________ *ASIA - MIs: ________________
ESCALA MODIFICADA DE ASHWORTH:

0: Ausente // 1: Discreto aumento com uma tensão momentânea ou mínima resistência no final da AM // 2: Discreto aumento com mínima resistência durante toda a ADM // 3: Aumento
mais acentuado em toda a AM // 4: Aumento considerável do tônus, movimento passivo difícil // 5: Partes afetadas rígidas.
ESQUERDO: _______ DIREITO: _______
SENSIBILIDADE: (0: anestesia // 1: hipoestesia // 2: normal)

E D E D
Tato Grosseiro: _______ _______ Propriocepção: _______ _______
Tato Epicrítico: _______ _______ Vibração: _______ s _______ s
Temperatura: _______ _______
FLEXIBILIDADE:
E D E D
Flexores de quadril: _______ _______ Isquiotibiais: _______ _______
Abdutores de quadril: _______ _______ Plantiflexores: _______ _______
DINAMOMETRIA ESQUERDA DIREITA

1a 2a 3a 1a 2a 3a
Flexores de Quadril
Extensores de Joelho
Flexores de joelho
OBS:_________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________.
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APÊNDICE E – Índice de Barthel (1/1)
ÍNDICE DE BARTHEL
Nome: ______________________________________________ Data: _____ / _____ / _____
ALIMENTAÇÃO
10 = Independente // 5 = Necessita de ajuda (ex.: cortar alimentos) // 0 = Totalmente dependente __________________
TOMAR BANHO
5 = Realiza sem ajuda // 0 = Necessita de ajuda __________________
TOALETE
5 = Lava o rosto, penteia o cabelo, escova os dentes, barbeia-se independentemente // 0 = Necessita de ajuda __________________
VESTIR-SE
10 = Independente (amarra o sapato, afivela cintos, abotoa camisas, fecha zíperes) // 5 = Necessita de ajuda, mas
não a maior parte do tempo // 0 = Totalmente dependente __________________
CONTROLE INTESTINAL
10 = Sem intercorrências // 5 = Intercorrências ocasionais, resolvidos com supositórios // 0 = Intercorrências
freqüentes __________________
CONTROLE VESICAL
10 = Sem intercorrências // 5 = Intercorrências ocasionais ou necessita de coletor // 0 = Incontinente, necessita de
sonda vesical __________________
USO DO VASO SANITÁRIO

10 = Independente no vaso sanitário ou uso de comadres (manuseia as roupas, limpa-se, dá descarga) //
5 = Necessita de ajuda para equilibrar-se e para usar o papel higiênico // 0 = Não usa o banheiro, paciente acamado __________________
TRANSFERÊNCIA – CAMA / CADEIRA

15 = Independente, incluindo o travamento da cadeira de rodas e o levantamento dos apoios dos pés // 10 = Mínima
Assistência ou supervisão // 5 = Capaz de sentar-se, mas necessita de máxima assistência para transferir-se //
0 = Completamente acamado __________________
MARCHA
15 = Independente por 50 m. Pode usar órteses, exceto andador // 10 = Com ajuda por 50 m // 5 = Independente
com cadeira de rodas por 50 m // 0 = Senta-se na cadeira de rodas, porém não a impulsiona sozinho __________________
SUBIR ESCADAS
10 = Independente. Pode usar órtese // 5 = Necessita de ajuda ou supervisão // 0 = Não pode subir escadas __________________
TOTAL: __________________
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APÊNDICE F – Escala de Incapacidade do IPEC (1/2)
!
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APÊNDICE F – Escala de Incapacidade do IPEC (2/2)
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APÊNDICE G – Escala Expandida do Estado de Incapacidade (1/1)
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APÊNDICE H – Questionário SF-36 (1/3)
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! 104!
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APÊNDICE I – Metodologia
4.5. FORMULÁRIOS
4.5.1. Ficha de Avaliação Funcional:
A Ficha de Avaliação Funcional (Apêndice D) está dividida em 5 partes:
“Identificação e Características Sócio-Demográficas”; “História Patológica Pregressa”;
“História da Doença Atual”; “Exame Físico” e “Dinamometria”.
A primeira parte teve como objetivo reunir as seguintes informações: idade; sexo;
estado civil; escolaridade; renda familiar; atividade laborativa (se o indivíduo trabalha ou não)
e o município de moradia.
Já o item “História Patológica Pregressa” buscou identificar a presença de
comorbidades que pudessem influenciar a performance do indivíduo durante o estudo.
O item “História da Doença Atual” incluiu o tempo de aparecimento dos sintomas
relacionados à PET/MAH; o último exame de carga proviral; o uso de dispositivo auxiliar
para a marcha e o número de quedas e de lesões associadas à queda ocorridas no último ano
ou no período desde a última Avaliação Funcional. Foi avaliado também o grau de
funcionalidade da marcha de acordo com a Classificação Funcional da Marcha Modificada -
CFMM (161). Esta ferramenta classifica a marcha de acordo com um dos seguintes níveis: 0
= Não deambula nem mesmo com ajuda externa; 1 (Marcha não funcional) = Dependente
para caminhar e necessita da ajuda permanente de outras pessoas; 2 (Marcha Domiciliar) =
Deambula somente dentro de casa, em superfícies planas; 3 (Marcha Comunitária Restrita) =
O indivíduo é capaz de deambular dentro ou fora de casa, em superfícies irregulares, embora
a distância seja limitada e restrita; 4 (Comunitária Independente) = O indivíduo é capaz de
deambular em todos os tipos de superfícies irregulares, pode subir e descer escadas, rampas,
meio-fio, etc e não apresenta restrição em relação às distâncias. No entanto, eles não possuem
uma marcha considerada normal porque apresentam alterações estéticas, como por exemplo
uma claudicação; 4 (Marcha Normal) = Marcha completamente normal tanto em relação à
distância como em relação à estética. A CFMM apresenta confiabilidade de k = 0,74 em
indivíduos hemiplégicos pós-AVC (161). Tal fator ainda não foi estabelecido para pacientes
com PET/MAH.
No item “Exame Físico” a mobilidade foi avaliada através do teste Timed Up and Go
(TUG) (123), que consiste na mensuração do tempo que o indivíduo leva para levantar-se de
uma cadeira, andar 3 metros, virar-se, caminhar de volta e sentar-se na cadeira. O teste deve
!
! 107!
ser executado com o dispositivo auxiliar e o calçado utilizados durante a marcha e de forma
segura e confortável, ou seja, na mesma velocidade que o indivíduo realizaria se estivesse na
rua. O teste foi realizado por duas vezes, sendo que somente a segunda foi considerada válida.
Este exame constitui uma ferramenta importante para avaliar a habilidade do indivíduo em
sair de casa sozinho de forma segura. Além disso, é um teste rápido e não necessita de
nenhum equipamento ou treinamento especial. A confiabilidade do TUG é de ICC = 0,99 em
idosos (123).
A força muscular foi mensurada através do Teste Muscular Manual (TMM) de acordo
com a escala proposta pelo Medical Research Council (162). Este teste apresenta
confiabilidade de 0,77 a 0,86 para os músculos do antebraço (163). A partir dos valores
obtidos no TMM, calculou-se o Índice Motor Ambulatorial (IMA) e o escore motor para os
membros inferiores da American Spinal Injury Association Impairment Scale (AIS). O IMA
(164) constitui um indicador de paralisia muscular dos membros inferiores e se mostra
inversamente correlacionado com a necessidade de assistência durante a marcha. É
estabelecido que os graus 2 (“Precário”) e 1 (“Traço”) de força muscular do TMM devem ser
combinados, assim como os graus 4 (“Bom”) e 5 (“Normal”). Desta forma, uma escala de
quatro pontos (0 = Ausente, 1 = Traço ou Precário, 2 = Regular e 3 = Bom ou Normal) deve
ser assumida. Sendo assim, para o cálculo do escore motor se deve incluir a avaliação
bilateral dos seguintes grupamentos musculares: flexores de quadril; extensores de quadril;
abdutores de quadril; flexores de joelho e extensores de joelho. Os graus de força muscular
dos flexores e extensores de tornozelo não estão incluídos. Desta forma, a soma dos escores
individuais deve ser expressa em porcentagem em relação a um escore máximo de 30 pontos.
Além do indicador acima, foi calculado o escore motor para os membros inferiores da
AIS (165). Este considera o grau de força muscular dos seguintes grupamentos musculares:
flexores de quadril, extensores de joelho, dorsiflexores, extensores do hálux e plantiflexores.
Cada miótomo avaliado resulta em duas notas, referentes aos dimídios direito e esquerdo. As
notas são então somadas ao longo dos diferentes miótomos e dimídios, resultando em um
único escore total. A pontuação máxima pode chegar a 50 pontos.
O tônus muscular extensor dos membros inferiores foi avaliado através da Escala
Modificada de Ashworth - MAS (166). Através do movimento rápido e passivo de flexão de
todo o membro inferior, o tônus muscular foi classificado em: 0 = tônus muscular normal; 1 =
ligeiro aumento do tônus muscular, manifestado por tensão momentânea ou por mínima
resistência no final da amplitude de movimento, quando a região afetada é movida em flexão
!
! 108!
ou extensão; 1+ = ligeiro aumento do tônus muscular, manifestado por tensão abrupta, seguida
de resistência mínima em menos da metade da amplitude de movimento restante; 2 = aumento
mais acentuado no tônus muscular durante a maior parte da amplitude de movimento, mas as
partes afetadas são facilmente movidas; 3 = aumento considerável do tônus muscular,
movimento passivo difícil; 4 = partes afetadas rígidas em flexão ou extensão. Nos casos em
que foram observados graus diferentes de espasticidade entre os membros, o valor mais alto
foi utilizado. Embora a confiabilidade da MAS seja de k = 0,84 para os músculos flexores de
cotovelo em indivíduos espásticos pós-AVC (167), ela não apresenta boa confiabilidade para
os músculos do joelho (168). Além disso, a análise teórica realizada por Pandyan et al. (169)
concluiu que a MAS apresenta importantes limitações. Primeiramente, os autores comentam
que a resistência ao movimento passivo é uma medida complexa, sendo influenciada por
muito fatores e que a espasticidade é apenas um deles. Segundo, eles sugerem que a MAS
deve ser tratada como uma variável nominal e não ordinal, uma vez que há uma certa
ambiguidade entre os as graduações 1 e 1+, dificultando a sua diferenciação. No entanto,
apesar das desvantagens mencionadas, esta escala é amplamente utilizada na prática clínica,
uma vez que não necessita de nenhum equipamento especial. Sendo assim, esta ferramenta foi
utilizada neste estudo apenas para descrever o grau de espasticidade dos participantes e, não
como uma variável de desfecho.
O exame da função sensitiva discriminativa incluiu a avaliação do tato superficial, da
sensibilidade dolorosa e da propriocepção de acordo com o International Standard
Classification of Spinal Cord Injury (165). Já avaliação da sensibilidade à vibração foi
realizada de acordo com as instruções da EDSS (Expanded Disability Status Scale), onde se
mensurou o tempo de percepção da vibração na região do maléolo lateral de cada membro.
Além disso, a intensidade da dor lombar e dos membros inferiores foi avaliada através
da Escala Numérica de 0 a 10 (170). Nesta escala é solicitado ao paciente que atribua uma
nota de zero a dez à sua dor, para cada região, onde zero significa ausência de dor e dez uma
dor insuportável. Supostamente, considera-se que a dor leve seja de um a três, a moderada de
quatro a seis e a forte de sete a dez.
O comprimento dos músculos dos membros inferiores foi avaliado de acordo com as
manobras de Kendall (171), e incluiu os seguintes grupamentos: flexores de quadril; adutores
de quadril; flexores de joelho e plantiflexores. Para tanto, a amplitude de movimento (ADM)
passiva foi mensurada em graus, com o auxílio de duas pessoas e de um goniômetro. Embora
a medida passiva apresente uma confiabilidade inferior a ativa (139), esta última pode ser
!
! 109!
influenciada pelo grau de força muscular do indivíduo, o que poderia prejudicar a validade da
medida de comprimento muscular em uma população de indivíduos paréticos. A
confiabilidade intra-examinador da ADM passiva da flexão de joelho através da goniometria é
de ICC = 0,95 (172).
4.5.2. Índice de Barthel:

O Índice de Barthel (Apêndice E) é um índice que avalia o grau de independência do
indivíduo, mensurando-se a habilidade do paciente com distúrbios neuromusculares ou
musculoesqueléticos ao realizar atividades de auto-cuidado (173). Os valores atribuídos a
cada item se baseiam no tempo e na necessidade de assistência física caso o paciente seja
incapaz de executar a atividade. A pontuação final pode variar de 0 a 100, onde quanto maior
a pontuação, maior o grau de independência. A confiabilidade do Índice de Barthel é de 0,90
em idosos atendidos em ambulatórios (174).
4.5.3. Escala de Incapacidade do IPEC:

A Escala de Incapacidade do IPEC (Apêndice F) consiste em uma escala de
incapacidade física específica para a avaliação dos pacientes com PET/MAH. Ela foi
desenvolvida pelos pesquisadores do Laboratório de Pesquisa Clínica em Neuroinfecções do
INI/FIOCRUZ (175). Tal escala pode variar entre 0 a 29 pontos, onde quanto maior a
pontuação maior o grau de incapacidade.
4.5.4. Escala Expandida do Estado de Incapacidade (EDSS):

A Escala Expandida do Estado de Incapacidade (Expanded Disability Status Scale –
EDSS) também é conhecida como Escala de Kurtzke Ampliada (176) (Apêndice G). Ela foi
desenvolvida com o objetivo de avaliar o grau de incapacidade em pacientes com Esclerose
Múltipla. Esta escala se baseia no achado de deficiências neurológicas, excluindo-se,
portanto, os sintomas relatados pelos pacientes. Embora este instrumento não tenha sido
desenvolvido especificamente para a PET/MAH, desde 1985 a OMS instituiu através de um
consenso que esta escala também seja utilizada para mensurar o grau de comprometimento
neurológico em tal condição de saúde.
!
! 110!
4.5.5. Questionário SF-36:

O questionário SF-36 (Medical Outcomes Study 36 – Item Short-Form Healthy
Survey) (Apêndice H) é um instrumento genérico de avaliação da qualidade de vida, de fácil
administração, compreensão e multidimensional. Ele é formado por 36 itens, agrupados em
oito escalas ou componentes: capacidade funcional; aspectos físicos; dor; estado geral de
saúde; vitalidade; aspectos sociais; aspectos emocionais e saúde mental (146, 177). Cada
componente apresenta um escore de 0 a 100, no qual zero corresponde a um pior estado geral
de saúde e 100 a um melhor estado de saúde. O preenchimento do questionário foi realizado
através de entrevista e aplicado somente nas Avaliações Funcionais T0 e T2.
!
! 111!
APÊNDICE J – Tabela de medicamentos prescritos por paciente.

o
N Paciente Medicamentos Dose Total
Baclofeno 40 mg
Gabapentina 600 mg
Nitrofurantoína 100 mg
Fluoxetina 20 mg
Omeprazol 20 mg
Oxibutinina, Cloridrato 5 mg
03 Lactulose 20 ml
Betanecol, Cloreto 10 mg
Dimeticona 120 mg
Dipirona 2g
Ivermectina 6 mg
Tizanidina 4 mg
Gabapentina 600 mg
Fluoxetina 20 mg
Lactulose 20 ml
Dipirona 4g
Ranitidina, Cloridrato 300 mg
04
Diazepam 5 mg
Sinvastatina 20 mg
Codeína, fosfato + Paracetamol 1 mg
Dexametasona, Acetato 90 mg + 1,5 g
Mucilóide Hidrófilo de Psyllium 32,5 g
Losartana 25 mg
Diclofenaco Sódico 150 mg
Baclofeno 60 mg
Dimeticona 80 mg
06 Prednisona 5 mg
Bromoprida 30 mg
Paracetamol 2g
Óleo mineral 100 mg
Baclofeno 30 mg
07 Mucilóide Hidrófilo de Psyllium 32,5 g
Paracetamol 3g
Baclofeno 80 mg
Fluoxetina 20 mg
08
Amitriptilina, Cloridrato 25 mg
!
! 112!
APÊNDICE J – Tabela de medicamentos prescritos por paciente (continuação).
No Paciente Medicamentos Dose Total

Baclofeno 40 mg
Omeprazol 20 mg
Baclofeno 45 mg
Omeprazol 40 mg
11
Dipirona 1,5 g
Ácido Fólico 5 mg
Baclofeno 30 mg
Amitriptilina, Cloridrato 12,5 mg
13 Ácido Fólico 5 mg
Clonazepam 1 mg
Baclofeno 10 mg
Oxibutinina, Cloridrato 7,5 mg
14
Ácido Fólico 5 mg
Tizanidina 6 mg
Lactulose 20 ml
15 Dipirona 2 mg
Amitriptilina 50 mg
17 Baclofeno 20
Baclofeno 20 mg
Fluoxetina 40 mg
20
Ibuprofeno 900 mg
Amoxicilina 1,5 g (1 semana)
Baclofeno 30 mg
Paracetamol 3 mg
21
Ácido Fólico 5 mg
Ibuprofeno 1,2 mg
Pentoxifilina 800 mg
Baclofeno 45 mg
Ibuprofeno 1,8 mg
23
Ácido Valpróico 500 mg
!
! 113!
No Paciente Medicamentos Dose Total

!
Baclofeno 15 mg
Amitriptilina, Cloridrato 12,5 mg
24
Ácido Fólico 5 mg
Ibuprofeno 1,8 mg
Glicerina (supositório) 3 mg
Baclofeno 60 mg
Gabapentina 1,8 mg
Dimeticona 160 mg
25 Amitriptilina, Cloridrato 25 mg
Pentoxifilina 400 mg
Sulfametoxazol + Trimetoprima 1,6 mg + 360 mg
Ácido Acetilsalicílico 200 mg
Danazol 400 mg
Baclofeno 30 mg
Dipirona 2 mg
Paracetamol 2 mg
28 Amitriptilina, Cloridrato 25 mg
Ibuprofeno 1,8 mg
Propanolol, Cloridrato 40 mg
Toxina Botulínica 300 ui
Baclofeno 20 mg
Gabapentina 600 mg
29 Omeprazol 20 mg
Baclofeno 20 mg
32 Paracetamol 500 mg
Sulfametoxazol + Trimetoprima 1,6 g + 320 mg
Baclofeno 20 mg
34
Paracetamol 3g
Baclofeno 10 mg
Dipirona 2g
36
!
! 114!

o
N Paciente Medicamentos Dose Total
!
Baclofeno 40 mg
Dipirona 2g
Diazepam 5 mg
37
Ibuprofeno 900 mg
Glicerina (supositório) 3g
Fluconazol 150 mg
Baclofeno 60 mg
Gabapentina 2,7 g
Dipirona 2g
Clonazepam 1 mg
Bisacodil 10 mg

Livia Facchinetti Ipec Dout 2013

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FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ

LÍVIA DUMONT FACCHINETTI

OS EFEITOS DE UM PROGRAMA DE EXERCÍCIOS

LÍVIA DUMONT FACCHINETTI

Tese apresentada ao Curso de Doutorado do

Aos pacientes que participaram do estudo, pela confiança, carinho e ensinamentos

Às minhas queridas amigas fisioterapeutas e colaboradoras do projeto Mariana Fonseca de

Ao Prof. Abelardo Araújo pelas significativas contribuições na discussão dos resultados e

À estatística e colaboradora do projeto Raquel de Vasconcelos Carvalhaes Oliveira pelo

Ao fisioterapeuta e colaborador do projeto Arthur Sá pelo auxílio na realização,

Ao designer Rodrigo Carvalho pela elaboração da Cartilha de Exercícios.

À minha família pela compreensão, apoio, carinho e admiração de sempre!!!

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Figura 1 - Distribuição geográfica do HTLV-1............................................... 5

Figura 2 - Desenho esquemático da estrutura de uma partícula de HTLV-1... 7

Figura 3 - Visão geral da CIF........................................................................... 15

Figura 4 - Interação entre os componentes da CIF.......................................... 17

Figura 5 - Modelo da CIF aplicado à Fisioterapia........................................... 18

Figura 6 - Equação que representa a resistência da faixa elástica................... 21

Figura 7 - Equação que indica o percentual de estiramento da faixa

Figura 8 - Relação entre o percentual de alongamento da faixa elástica e a

Figura 9 - Barreiras relacionadas à participação em atividades físicas de

Figura 10 - Protocolo do estudo......................................................................... 32

Figura 11 - Posições utilizadas no protocolo da dinamometria......................... 35

Figura 12 - Equações que representam o cálculo da CIVM total para cada

Gráfico 1 - Avaliação do grau de espasticidade de acordo com a Escala

Gráfico 2- Avaliação do padrão de distribuição da dor na região lombar e em

Gráfico 3 - Avaliação da força muscular de acordo com o TMM..................... 44

Gráfico 4 - Avaliação da força muscular dos músculos abdominais................. 46

Gráfico 5 - Efeitos do PED no grupo TUF <20s em relação ao comprimento

Gráfico 6 - Efeitos do PED no grupo TUF <20s em relação à força

Gráfico 7 - Correlação positiva entre TUG e EIIPEC, EDSS e idade............... 55

Gráfico 8 - Correlação negativa entre TUG e IMA, Escore motor dos

Gráfico 9 - Associação entre TUG e CFMM e uso de apoio............................. 61

LISTA DE TABELAS E QUADROS

Tabela 1 - Distribuição dos municípios de residência dos pacientes que

Tabela 2 - Características sócio-demográficas.............................................. 41

Tabela 3 - Aspectos funcionais avaliados em T0 dos pacientes que

Tabela 4 - Variáveis de desfecho primário avaliadas em T0 em todos os

Tabela 5 - Principais motivos mencionados para o não comparecimento às

Tabela 6 - Efeitos do PED no grupo TUG <20s........................................... 52

Tabela 7 - Efeitos do PED no grupo TUG ≥20s............................................ 54

Quadro 1 - Síndromes neurológicas associadas ao HTLV-1.......................... 9

Quadro 2 - Níveis de definição dos critérios diagnósticos na

Quadro 3 - Conceitos dos componentes da CIF............................................. 16

Quadro 4 - Adaptações neurais decorrentes da prática de exercícios

Quadro 5 - Parâmetros utilizados para a prescrição dos exercícios

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ACSM - Colégio Americano de Esportes e Medicina (American College of

ADM - Amplitude de Movimento

AIS - Escala de Deficiências da Associação Americana de Lesão Medular

AVC - Acidente Vascular Cerebral

CD4 - Grupo de Diferenciação 4 (Cluster of Diferentiation 4)

CD8 - Grupo de Diferenciação 8 (Cluster of Diferentiation 8)

CFMM - Classificação Funcional da Marcha Modificada

CID - Classificação Internacional de Doenças

CIF - Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde

CIVM - Contração Isométrica Voluntária Máxima