CT - PPGEB - M - Louro, Sanny Mendes - 2019

UNIVERSIDADE TECNOLÓGICA FEDERAL DO PARANÁ
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENGENHARIA BIOMÉDICA
SANNY MENDES LOURO
DESENVOLVIMENTO DE TÉCNICAS MANIPULATIVAS

OSTEOPÁTICAS PARA TRATAMENTO DA SÍNDROME DO IMPACTO
DO OMBRO BASEADO NA BIOMECÂNICA
DISSERTAÇÃO
CURITIBA
2019
SANNY MENDES LOURO
DESENVOLVIMENTO DE TÉCNICAS MANIPULATIVAS

OSTEOPÁTICAS PARA TRATAMENTO DA SÍNDROME DO IMPACTO
DO OMBRO BASEADO NA BIOMECÂNICA
Dissertação apresentada como requisito parcial

para obtenção de grau de Mestre em
Engenharia Biomédica do Programa de Pós-
Graduação em Engenharia Biomédica,
Universidade Tecnológica Federal do Paraná.
Área de concentração: Engenharia Biomédica.
Orientador: Prof. Dr. Sergio Leandro Stebel
Co-orientador: Prof. Dr. Bertoldo Schneider

Junior
CURITIBA
2019
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação
Louro, Sanny Mendes

Desenvolvimento de técnicas manipulativas osteopáticas
para tratamento da síndrome do impacto do ombro baseado na
biomecânica [recurso eletrônico] / Sanny Mendes Louro.-- 2019.
1 arquivo texto (173 f.) : PDF ; 11,3 MB.
Modo de acesso: World Wide Web.

Texto em português com resumo em inglês.
Dissertação (Mestrado) - Universidade Tecnológica Federal do
Paraná. Programa de Pós-Graduação em Engenharia Biomédica.
Área de Concentração: Engenharia Biomédica, Curitiba, 2019.
Bibliografia: f. 128-145.
1. Engenharia biomédica - Dissertações. 2. Ombros – Doenças.

3. Dor nos ombros. 4. Articulações - Fisiologia. 5. Articulação dos
ombros - Doenças - Tratamento. 6. Coluna cervical - Doenças –
Tratamento. 7. Articulação dos ombros – Amplitude de movimento.
8. Biomecânica. 9. Osteopatia ortopédica.10. Fisioterapia. I. Stebel,
Sérgio Leandro, orient. II. Schneider Júnior, Bertoldo, coorient. III.
Universidade Tecnológica Federal do Paraná. Programa de Pós-
graduação em Engenharia Biomédica. IV. Título.
CDD: Ed. 23 -- 610.28

Biblioteca Central do Câmpus Curitiba - UTFPR
Bibliotecária: Luiza Aquemi Matsumoto CRB-9/794
TERMO DE APROVAÇÃO DE DISSERTAÇÃO Nº 124
A Dissertação de Mestrado intitulada “Desenvolvimento de técnicas manipulativas

osteopáticas para tratamento da síndrome do impacto do ombro baseado na biomecânica”, defendida
em sessão pública pelo(a) candidato(a) Sanny Mendes Louro, no dia 30 de abril de 2019, foi julgada
para a obtenção do título de Mestre em Ciências, área de concentração Engenharia Biomédica, e
aprovada em sua forma final, pelo Programa de Pós-Graduação em Engenharia Biomédica.
BANCA EXAMINADORA:
Sergio Leandro Stebel, Dr – UTFPR
Sibele de Andrade Melo Knaut, Dra – IES
Carmen Caroline Rasera, Dra – UTFPR
A via original deste documento encontra-se arquivada na Secretaria do Programa, contendo a

assinatura da Coordenação após a entrega da versão corrigida do trabalho.
CURITIBA, 30 DE ABRIL DE 2019
Carimbo e Assinatura do(a) Coordenador(a) do Programa

DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho a todas as pessoas que

necessitam de tratamento para a articulação do
ombro.
AGRADECIMENTOS
Agradeço, em primeiro lugar, ao meu orientador Prof. Dr. Sergio Leandro

Stebel e ao meu co-orientador Prof. Dr. Bertoldo Schneider Junior, pela sabedoria,
parceria, confiança e compreensão com que me guiaram nesta trajetória e acima de
tudo pelo respeito que demonstraram à informação científica.
Aos professores do PPGEB UTFPR pelo auxílio ao meu amadurecimento

científico
Aos ortopedistas que participaram da pesquisa pelo apoio e confiança, Dr.

Ronaldo de Souza Mendes, Dr. Guilherme Gonzalez e Dr. Armando Secundino.
Aos pacientes pela confiança depositada nos atendimentos, pelo

comprometimento com todas as etapas da pesquisa.
Aos amigos Sandro Goes e Daniela Kopp, ambos pelo suporte tecnológico,
parceria e conhecimentos complementares.
À minha família, pelo apoio constante e incondicional aos meus estudos em

todas as suas etapas
Enfim, a todos os que por algum motivo contribuíram para a realização desta
pesquisa.
Sanny Mendes Louro

EPÍGRAFE
“Quando o corpo se movimenta de forma

equilibrada, a saúde existe”.
A.T. Still
RESUMO
LOURO, Sanny. Desenvolvimento de técnicas manipulativas osteopáticas para

tratamento da síndrome do impacto do ombro baseado na biomecânica. 2019.
158 f. Trabalho de Conclusão do Curso de Pós-graduação – Engenharia Biomédica.
Universidade Tecnológica Federal do Paraná. Curitiba, 2019.
A síndrome do impacto do ombro é a patologia mais comum dentre todas as patologias

que afetam a articulação do ombro. No tratamento desta patologia, se destacam as
técnicas de terapia manual incluindo a osteopatia, que é uma técnica que se baseia
na recuperação biomecânica do sistema músculo esquelético. Neste sentido, este
trabalho utiliza técnicas manipulativas osteopáticas globais e propõe técnicas
complementares, denominadas técnicas de recuperação funcional para o tratamento
da síndrome do impacto do ombro. O número de sessões necessárias para o
tratamento completo foi vinculado a recuperação total do movimento articular do
ombro, ausência de dor e melhora no resultado do teste de incapacidade funcional e
dor – SPADI, com limite máximo de 20 sessões para o tratamento do ombro e da
cervical. O tratamento foi eficaz para recuperar a amplitude completa de movimento,
reduzir o tempo de tratamento e sessar o sintoma de dor no ombro, além de alcançar
grande melhora no resultado do teste SPADI para todos os participantes.
Palavras-chave: Ombro. Osteopatia. Biomecânica do ombro. Síndrome do impacto

do ombro. Tratamento do ombro.
ABSTRACT
LOURO, Sanny. Development of osteopathic manipulative technic for

impingement syndrome of shoulder treatment based on the biomechanical.
2019. 158 f. Trabalho de Conclusão do Curso de Pós-graduação – Engenharia
Biomédica. Universidade Tecnológica Federal do Paraná. Curitiba, 2019.
Shoulder impingement syndrome is the most common pathology among all

pathologies affecting the shoulder joint. In the treatment of this pathology, emphasize
the manual therapy techniques, including osteopathy, which is a technique based on
the biomechanical recovery of the musculoskeletal system. In this direction, this work
uses global osteopathic manipulative techniques and presents complementary
techniques, known as functional recovery techniques for the impingement syndrome
treatment. The number of sessions required for complete treatment was associated
with total recovery of shoulder joint motion, absence of pain and improvement of the
functional disability and pain test result - SPADI, with a maximum limit of 20 sessions
for the treatment of shoulder. The treatment was effective in reach full range of motion,
reducing treatment time, and stopping the shoulder pain symptom, in addition to
achieving great improvement in the SPADI test result for all participants.
Keywords: Shoulder. Osteopathy. Shoulder biomechanics. Shoulder impact

syndrome. Shoulder treatment.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Ossos da cintura escapular ....................................................................... 26
Figura 2 - Complexo do ombro incluindo todas as articulações. 1 - art. glenoumeral, 2

- art. subacromial (falsa), 3 - art. acrômio-clavicular, 4 - art. escapulocostal (falsa), 5 -
art. esternoclavicular, 6 - art. costoesternal da primeira costela, 7 - art. Costotranversal
e costovertebral da primeira costela. ......................................................................... 27
Figura 3 - Cavidade glenóide da escápula, cabeça do úmero e articulação glenoumeral

.................................................................................................................................. 29
Figura 4 - A art. esternoclavicular, o disco articular e os ligamentos da articulação

esternoclavicular: lig. costoclavicular, esternoclavicular e interclavicular .................. 30
Figura 5 - Ligamento coracoclavicular: trapezoide e conoide ................................... 31
Figura 6 - Cápsula articular da articulação glenoumeral ........................................... 32
Figura 7 - Torção medial das fibras da cápsula articular ........................................... 32
Figura 8 - Torção medial das fibras da cápsula articular aumentada na abdução .... 33
Figura 9 - A – Cápsula posterior normal e espaço subacromial normal B –

Tensionamento da cápsula posterior e espaço subacromial diminuído .................... 34
Figura 10 - Vista interna do ligamento glenoumeral e suas divisões ......................... 35
Figura 11 - Ligamento coracoumeral ......................................................................... 35
Figura 12 - Labrum glenoidal..................................................................................... 36
Figura 13 - Bursa subescapular e subacromial ......................................................... 37
Figura 14 - Ligamento coracoacromial ...................................................................... 40
Figura 15 - Escápula em posição neutra e movimentos da articulação escapulotorácica

de rotação interna e externa, elevação e depressão, abdução e adução ................ 39
Figura 16 - Músculos do manguito rotador ................................................................ 40
Figura 17 - Grupo de gânglios linfáticos axilares....................................................... 42
Figura 18 - Prega axilar posterior (músculo grande dorsal) ...................................... 42
Figura 19 - Acrômio tipo I, tipo II e tipo III da classificação de Bigliani ...................... 49

Figura 20 - Plexo braquial ......................................................................................... 56
Figura 21 - Dermátomos cervicais ............................................................................. 58
Figura 22 - Tipos mais comuns de hénias cervicais: foraminal (A), póstero-lateral (B)
e mediana (C)............................................................................................................ 59
Figura 23 - Técnica de manipulação cervical de C2 a C6 em FRS ........................... 63
Figura 24 - Técnica de manipulação cervical e dorsal de C7 a T2 em FRS .............. 64
Figura 25 - Técnica de manipulação dorsal de T3 a T12 em FRS e ERS ................. 65
Figura 26 - Técnica de manipulação de primeira costela em inspiração ................... 65
Figura 27 - Técnica de manipulação de clavícula em rotação anterior ..................... 66
Figura 28 - Técnica de manipulação de clavícula em rotação posterior .................... 67
Figura 29 - Técnica de manipulação global (superioridade da cabeça do úmero) .... 67
Figura 30 - Técnica de manipulação pré esternal ..................................................... 68
Figura 31 - Técnica de manipulação supra esternal.................................................. 69
Figura 32 - Técnica de manipulação de cabeça do úmero em anterioridade ............ 69
Figura 33 - Técnica de crochetagem do músculo bíceps, tríceps e deltóide ............. 70
Figura 34 - Técnica de liberação do espaço anterior do ombro ................................ 79
Figura 35 - Técnica de liberação da prega inferior anterior do ombro ....................... 80
Figura 36 - Técnica de relaxamento do recesso axilar .............................................. 81
Figura 37 - Técnica de liberação da banda posterior do ligamento glenoumeral inferior

.................................................................................................................................. 81
Figura 38 - Técnica de liberação da prega axilar posterior ....................................... 83
Figura 39 - Técnica de relaxamento da parte posterior da cápsula articular ............. 83
Figura 40 - Técnica de liberação global da cápsula articular .................................... 87
Figura 41 - Técnica de liberação do tendão longo do bíceps na corredeira bicipital . 85
Figura 42 - Técnica de acomodação das rotações da cabeça umeral no labrum ..... 86
Figura 43 - Técnica de mobilização da escápula modificada .................................... 88
Figura 44 - Técnica de flexão assistida para auxílio da função do manguito rotador 89

Figura 45 - Técnica de abdução assistida para auxílio da função do manguito rotador
.................................................................................................................................. 91
Figura 46 - Técnica de liberação do músculo supraespinhoso ................................. 92
Figura 47 - Técnica de liberação do músculo infraespinhoso ................................... 92
Figura 48 - Técnica de liberação do músculo subescapular ..................................... 93
Figura 49 - Técnica de liberação da articulação esternoclavicular e acromioclavicular

.................................................................................................................................. 94
Figura 50 - Técnica de liberação da clavícula ........................................................... 95
Figura 51 - Técnica de liberação do processo coracóide .......................................... 96

LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 - Comparação pré e pós tratamento para SPADI geral, incapacidade

funcional e dor por estágio da SIO .......................................................................... 101
Gráfico 2 - Representação da evolução pré e pós tratamento para SPADI geral ... 101
Gráfico 3 - Representação da evolução pré e pós tratamento para avaliação de SPADI

incapacidade funcional ............................................................................................ 102

dor ........................................................................................................................... 102
Gráfico 5 - Comparação pré e pós tratamento da amplitude de movimento de flexão,

abdução e rotação externa do ombro por estágio da SIO ....................................... 103
Gráfico 6 - Representação da evolução pré e pós tratamento da intensidade de dor,

avaliada pela EVA ................................................................................................... 103
Gráfico 7 - Número de sessões de tratamento do ombro por estágio ..................... 111
Gráfico 8 - Número de sessões de tratamento da cervical por estágioErro! Indicador

não definido.
Gráfico 9 - Número de sessões de tratamento do ombro pós alta por estágio ....... 112
Gráfico 10 - Número de sessões de tratamento do ombro e da cervical por estágio da

SIO .......................................................................................................................... 113
LISTA DE TABELAS
Tabela 1- Dados Descritivos ..................................................................................... 98
Tabela 2 - Comparação pré e pós tratamento para SPADI, EVA e ADM ................ 100
Tabela 3 - Descrição das tendinites no estágio II e III e tendinites com ruptura parcial
no estágio III ............................................................................................................ 105
Tabela 4 - Patologias concomitantes por estágios da SIO ...................................... 107
Tabela 5 – Descrição dos níveis vertebrais cervicais com alterações degenerativas.

................................................................................................................................ 108
Tabela 6 - Comparação dos níveis cervicais com a presença de C4-C5 e C5-C6

individualizados e ou dentro dos conjuntos, os conjuntos onde eles não aparecem e
os níveis cervicais normais em relação a tendinite e tendinite com ruptura parcial 109
Tabela 7 - Mediana total e de gênero das sessões de tratamento do ombro, cervical e

retrauma .................................................................................................................. 110
LISTA DE SIGLAS
ADM Amplitude de Movimento
EVA Escala Visual Analógica de Dor
MR Manguito Rotador
OMT Terapia manipulativa osteopática
RFO Recuperação Funcional do Ombro
RM Ressonância Magnética
RX Radiografia
SIO Síndrome do Impacto do Ombro
SPADI Shoulder Pain and Disability Index
TC Tomografia Computadorizada
COFFITO Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional

LISTA DE ABREVIATURAS
art. Articulação
lig. Ligamento
trat. Tratamento
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 21
1.1 JUSTIFICATIVA .................................................................................................................. 23
1.2 HIPÓTESE ........................................................................................................................... 24
1.3 OBJETIVOS ......................................................................................................................... 25
1.3.1 Objetivo Geral ........................................................................................................ 25
1.3.2 Objetivo Específico ................................................................................................ 25
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA ............................................................................. 26
2.1 FUNDAMENTOS DA ANATÔMIA DO OMBRO ............................................................. 26
2.2 FUNDAMENTOS DA BIOMECÂNICA DO OMBRO...................................................... 27
2.2.1 Ombro ou Complexo do Ombro ............................................................................. 28
2.2.2 Articulação Esternoclavicular ................................................................................. 29
2.2.2.1 Ligamentos Esternoclaviculares ....................................................................................... 29
2.2.3 Articulação Acromioclavicular................................................................................. 30
2.2.3.1 Ligamentos Acromioclaviculares ...................................................................................... 30
2.2.4 Articulação Glenoumeral ........................................................................................ 31
2.2.4.1 Cápsula Articular ................................................................................................................. 31
2.2.4.2 Ligamento Glenoumeral ..................................................................................................... 34
2.2.4.3 Ligamento Coracoumeral................................................................................................... 35
2.2.4.4 Labrum .................................................................................................................................. 36
2.2.4.5 Bursas ................................................................................................................................... 36
2.2.4.6 Arco Coracoacromial .......................................................................................................... 37
2.2.5 Escápula 38
2.2.6 Manguito Rotador................................................................................................... 40
2.2.7 Movimento de Abdução do Ombro ......................................................................... 40
2.2.8 Drenagem linfática do ombro ................................................................................. 41

2.2.9 Movimentos da Glenoumeral e da Escápula (Ação Muscular)................................ 43
2.2.9.1 Articulação Glenoumeral.................................................................................................... 43
2.2.9.2 Escápula ............................................................................................................................... 44
2.3 SÍNDROME DO IMPACTO DO OMBRO ........................................................................ 45
2.3.1 Classificação de Neer da Síndrome do Impacto do Ombro .................................... 46
2.3.1.1 Estágio I - Edema e Hemorragia ...................................................................................... 46
2.3.1.2 Estágio II - Fibrose e Tendinite ......................................................................................... 46
2.3.1.3 Estágio III – Ruptura do Manguito Rotador, Ruptura do Bíceps e Alterações Ósseas
.............. ............................................................................................................................................... 47
2.3.2 Etiologia ..... ........................................................................................................... 47
2.3.2.1 Fatores Extrínsecos ............................................................................................................ 48
2.3.2.2 Fatores Intrínsecos ............................................................................................................. 48
2.3.2.3 O Formato do Acrômio ....................................................................................................... 48
2.3.2.4 A Vascularização ................................................................................................................ 49
2.3.2.5 Frouxidão da Cápsula Anterior ......................................................................................... 50
2.3.2.6 Tensionamento da Cápsula Posterior ............................................................................. 50
2.3.2.7 A Inflamação dos Tendões e da Bursa ........................................................................... 50
2.3.2.8 Impacto Subcoracoidal ....................................................................................................... 51
2.3.2.9 Alterações Funcionais ........................................................................................................ 51
2.3.3 Tipos de Impacto.................................................................................................... 51
2.3.3.1 Impacto Secundário ............................................................................................................ 51
2.3.3.2 Impacto Subcoracoidal ....................................................................................................... 52
2.3.3.3 Impacto Externo e Impacto Interno .................................................................................. 52
2.3.4 Diagnóstico e Sintomas da SIO.............................................................................. 53
2.3.5 Tratamento da SIO................................................................................................. 54
2.4 COLUNA CERVICAL.......................................................................................................... 55
2.4.1 Anatomia da Coluna Cervical ................................................................................. 55

2.4.1.1 Neuroanatomia da Região do Ombro .............................................................................. 55
2.4.2 Patologias da Coluna Cervical ............................................................................... 58
2.4.3 Diagnóstico da Radiculopatia e a SIO .................................................................... 59
2.4.4 Tratamento das Patologias da Coluna Cervical ...................................................... 60
2.4.5 Síndrome do Impacto do Ombro e Patologias da Coluna Cervical ......................... 61
2.5 OSTEOPATIA ...................................................................................................................... 62
2.5.1 Princípios da Osteopatia ........................................................................................ 62
2.5.2 Tratamento Osteopático ......................................................................................... 62
2.5.3 Técnicas Manipulativas Osteopáticas do Ombro, Cervical e Dorsal ....................... 63
2.5.3.1 Técnica de Manipulação Cervical de C2 a C6 em FRS................................................ 63
2.5.3.2 Técnica de Manipulação Cervical e Dorsal de C7 a T2 em FRS ................................ 64
2.5.3.3 Técnica de Manipulação Dorsal de T3 a T12 em FRS e ERS .................................... 64
2.5.3.4 Técnica de Manipulação de Primeira Costela em Inspiração ...................................... 65
2.5.3.5 Técnica de Manipulação de Clavícula em Rotação Anterior ....................................... 66
2.5.3.6 Técnica de Manipulação de Clavícula em Rotação Posterior ..................................... 66
2.5.3.7 Técnica de Manipulação Global (superioridade da cabeça do úmero) ...................... 67
2.5.3.8 Técnica de Manipulação Pré Esternal ............................................................................. 68
2.5.3.9 Técnica de Manipulação Supra Esternal......................................................................... 68
2.5.3.10 Técnica de Manipulação de Cabeça do Úmero em Anterioridade.............................. 69
2.5.3.11 Técnica de Crochetagem do Músculo Bíceps, Tríceps e Deltóide ............................. 69
3 METODOLOGIA .................................................................................................... 71
3.1.1 Local do Estudo ..................................................................................................... 71
3.1.2 Coleta de Dados .................................................................................................... 71
3.1.2.1 A Avaliação .......................................................................................................................... 72
3.1.3 O Tratamento ......................................................................................................... 73
3.1.4 Recomendações aos participantes......................................................................... 74
3.1.5 Critério de Inclusão ................................................................................................ 75

3.1.6 Critério de Exclusão ............................................................................................... 75
3.1.7 Critério de Descontinuação .................................................................................... 76
3.1.8 A Análise Estatística .............................................................................................. 76
3.2 A RECUPERAÇÃO FUNCIONAL DO OMBRO ............................................................. 76
3.2.1 Técnicas da Recuperação Funcional do Ombro ..................................................... 78
3.2.1.1 Técnica de Liberação do Espaço Anterior do Ombro (cápsula articular, ligamento

glenoumeral, ligamento coracoumeral, tendão do músculo subescapular e bursa
subescapular)...................................................................................................................................... 78
3.2.1.2 Técnica de Liberação da Prega Inferior Anterior do Ombro (lig. glenumeral inferior
banda anterior e músculo peitoral maior) ....................................................................................... 79
3.2.1.3 Técnica de Relaxamento do Recesso Axilar .................................................................. 80
3.2.1.4 Técnica de Liberação da Banda Posterior do Lig. Glenoumeral Inferior ................... 81
3.2.1.5 Técnica de Liberação da Prega Axilar Posterior (grande dorsal) ................................ 82
3.2.1.6 Técnica de Liberação da Cápsula Posterior ................................................................... 83
3.2.1.7 Técnica de Liberação Global da Cápsula Articular ....................................................... 84
3.2.1.8 Técnica de Liberação do Tendão Longo do Bíceps na Corredeira Biciptal............... 84
3.2.1.9 Técnica de Acomodação das Rotações da Cabeça Umeral no Labrum ................... 85
3.2.1.10 Técnica de Mobilização da Escápula Modificada .......................................................... 86
3.2.1.11 Técnica de Flexão Assistida com Manuseio Substituto do Manguito Rotador ......... 88
3.2.1.12 Técnica de Abdução Assistida com Manuseio Substituto do Manguito Rotador ...... 89
3.2.1.13 Técnica de Liberação do Músculo Supraespinhoso ...................................................... 91
3.2.1.14 Técnica de Liberação do Músculo Infraespinhoso ........................................................ 92
3.2.1.15 Técnica de Liberação do Músculo Subescapular .......................................................... 93
3.2.1.16 Técnica de Liberação da Articulação Esternoclavicular e Acromioclavicular ............ 93
3.2.1.17 Técnica de Liberação da Clavícula .................................................................................. 95
3.2.1.18 Técnica de Liberação do Processo Coracóide............................................................... 96
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO ............................................................................. 97
4.1 RESULTADOS .................................................................................................................... 97

4.2 DISCUSSÃO ...................................................................................................................... 115
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................. 119
5.1 CONCLUSÃO .................................................................................................................... 119
5.2 LIMITAÇÃO DO ESTUDO ............................................................................................... 120
5.3 FUTURO............................................................................................................................. 121
REFERÊNCIAS ................................................................................................................. 122
APÊNDICE A - TCLE E FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERÁPICA ................................. 141
APÊNDICE B - ETAPAS DE TRATAMENTO DE UM PACIENTE COM SIO BILATERAL:

FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERÁPICA DO OMBRO DIREITO E DO OMBRO
ESQUERDO, RM DE CERVICAL, RX DE OMBROS E CERVICAL, RM DE OMBRO D,
SPADI INICIAL, SPADI FINAL DE OMBRO DIREITO, RM OMBRO ESQUERDO, SPADI
INICIAL, SPADI FINAL OMBRO ESQUERDO, TCLE, DECLARAÇÃO DE ALTA DO
ORTOPEDISTA ................................................................................................................. 147
ANEXO A – ÍNDICE DE DOR E INCAPACIDADE NO OMBRO (SPADI-BRASIL),

INSTRUÇÕES PARA O EXAMINADOR, INFORMAÇÕES SOBRE ALGUNS ITENS,
PONTUAÇÃO DO QUESTIONÁRIO SPADI-BRASIL ....................................................... 163
21
1 INTRODUÇÃO
A dor no ombro é comum na população em geral (JUEL, NATVIG, 2014),

e a incidência de queixas de distúrbios dessa articulação é de 29,3 por 1000
pessoas-ano. (GREVING et al., 2012). Nos EUA, as doenças relacionadas ao
ombro são relatadas como sendo a terceira queixa mais comum dentre os
problemas músculos-esqueléticos, perdendo apenas para as dores da coluna e
do joelho, (US BONE, 2008; YELIN et al., 2016) e no Japão, a incidência de dor
no ombro e na cervical concomitantemente é de 48,3 % (TAKASAWA et al.,
2015).
As atividades relacionadas ao trabalho com uso prolongado de teclado

de computador (SADEGHIAN et al., 2013), ou as tarefas repetitivas utilizando os
membros superiores, ou ainda as atividades realizadas com as mãos acima da
altura dos ombros e a postura errada, podem causar dor no ombro, síndrome do
impacto do ombro e muitas vezes, o afastamento do trabalho (SADEGHIAN et
al., 2013; DALBOGE et al., 2014; JOHANSSON et al., 2016).
A síndrome do impacto do ombro (SIO) é a patologia mais comum dentre

todas as patologias do ombro (GREVING et al., 2012; WHITE et al., 2014) e foi
descrita primeiramente por Charles Neer, o qual definiu o atrito frequente do
tendão do músculo supraespinhoso contra o arco acromial, durante o movimento
de abdução do ombro (elevação lateral), como a característica inicial dessa
síndrome que causa dor e perda de movimento articular (NEER,1972).
Por ser considerada um problema músculo-esquelético frequente na

população e por comprometer, muitas vezes, as atividades de trabalho e as
atividades funcionais, a SIO requer cuidados terapêuticos (SADEGHIAN et al.,
2013). Na literatura científica, são descritos dois tipos de tratamentos destinados
a esta patologia: o conservador e o cirúrgico (HEERSPINK et al., 2015;
CHRISTIANSEN, 2016; SADRNIA et al., 2016; PIPER et al., 2018). Dentre os
tratamentos conservadores destinados à síndrome do impacto do ombro, os
mais utilizados são: o repouso de atividades, o uso de medicamentos anti-
inflamatórios e analgésicos, a aplicação de injeções de esteróides, a acupuntura,
a fisioterapia convencional e a terapia manual (HOLMGREN et al., 2012; KING,
2013; DESJARDINS-CHARBONNEAU et al., 2015; HAIK et al., 2016; BENNETT
22
et al., 2017). Sendo os dois últimos, a fisioterapia clássica e a terapia manual,

aplicados amplamente em conjunto ou isoladamente (HOLMGREN et al., 2012;
ITOH et al., 2014; BENNETT et al., 2017).
A medicina osteopática ou osteopatia como é mais conhecida, é uma

terapia manual que se baseia na recuperação biomecânica do sistema músculo
esquelético, visceral e craniano para prevenir ou tratar indivíduos portadores de
sintomas ou de doenças (KUCHERA, KUCHERA, 1994) e é considerada uma
especialidade da fisioterapia no Brasil reconhecida pelo Conselho Federal de
Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO) pela resolução 220/2001
(COFFITO).
Na literatura científica, foram encontrados poucos estudos osteopáticos

para tratamento das patologias do ombro. Com o uso das técnicas osteopáticas
padronizadas, foi encontrado apenas um estudo de caso sobre a aplicação da
terapia manipulativa osteopática (OMT) associada a exercícios físicos em um
paciente com SIO (BENNETT et al., 2017). Em relação a técnicas osteopáticas
específicas, foram encontradas duas técnicas: a Técnica de Spencer (KNEBL et
al, 2002; CURCIO et al., 2017) e a Técnica de Neil Asher (NAT) (NIEL-ASHER
et al., 2014). Mas somente a Técnica de Spencer demonstra tratamento para a
síndrome de impacto do ombro.
Spencer se baseou no manuseio da cápsula, dos ligamentos e da

musculatura para ampliar o movimento articular, mas com o inconveniente de
provocar dor moderada durante a aplicação. Numa população de idosos com dor
no ombro, a técnica de Spencer necessitou de 12 semanas de tratamento para
o aumento de 20° à 25° de movimento de elevação do ombro (KNEBL et al.,
2002). Outra pesquisa mais recente utilizando a Técnica de Spencer em atletas
de beisebol, tratou apenas ombros saudáveis para verificar o aumento de
amplitude de movimento e a melhoria do gesto esportivo (CURCIO et al., 2017).
Pode-se notar que o número de pesquisas para o tratamento da SIO na

literatura científica osteopática é muito restrito e que o resultado da técnica de
Spencer em relação às técnicas fisioterapêuticas convencionais e às técnicas de
terapias manuais, não apresenta diferenças muito significativas (CHUI et al.,
2015). Por isso, este estudo pretende ampliar as pesquisas na área,
23
desenvolvendo técnicas manuais osteopáticas, complementares as existentes

(nomeada como Recuperação Funcional do Ombro), para auxiliar, de forma
eficaz, a recuperação do movimento articular total e a regressão da dor,
promovendo assim, a reabilitação do indivíduo nas suas atividades funcionais e
profissionais.
1.1 JUSTIFICATIVA
Revisões sistemáticas de artigos publicados sobre a SIO mostram que

os resultados dos diferentes tratamentos conservadores se assemelham em sua
maioria, tanto para a aplicação dos exercícios fisioterapêuticos, quanto para a
aplicação das terapias manuais, e apontam para uma heterogeneidade nos
ensaios randomizados, o que dificulta para os pesquisadores, a análise dos
resultados dos artigos. A falta de uso de conceitos similares pelos autores é o
fator que mais dificulta as revisões, alguns utilizam a classificação de Neer
(1983) dividindo a SIO em 3 estágios, outros a classificação de síndrome do
impacto do ombro para tendinite do supraespinhoso e lesão do manguito rotador,
para as tendinites dos demais tendões, entre outras. Os artigos de revisões,
apontam ainda para a necessidade de mais pesquisas com o uso de conceitos
universais para a síndrome do impacto do ombro (CHUI et al., 2015;
LITTLEWOOD et al., 2015; KUHN, 2009).
Os melhores resultados dos tratamentos conservadores da SIO

descritos foram aqueles que associaram mais de uma terapia, como no caso da
injeção de esteróides associada a exercícios fisioterapêuticos ou da terapia
manual associada a exercícios fisioterapêuticos, com o tempo médio de 12
semanas de tratamento, essas pesquisas obtiveram redução da dor e um
aumento de 30° à 60° de movimento de elevação do ombro (BENNETT et al.,
2017; VINUESA-MONTOYA et al., 2017; DESJARDINS CHARBONNEAU et al.,
2015; CHUI et al., 2015; OH et al., 2011). Mesmo com o aumento significativo de
até 60° de recuperação do movimento, a recuperação completa do arco do
movimento ainda não foi demonstrada. Nos casos mais graves, 18 semanas
foram necessárias para atingir esse resultado com a terapia de esteroides
associada aos exercícios fisioterapêuticos (OH et al., 2011). No caso da terapia
24
manual osteopática com a aplicação da técnica de Spencer, o resultado

apresentado é ainda inferior, em 12 semanas o aumento foi de 20° à 25° de
amplitude de movimento de elevação do ombro (KNEBL et al., 2002). Já o
tratamento de terapia manual osteopática da Técnica de Neil Asher (NAT),
utilizando a dígito pressão sobre os triggers points demonstrou um resultado
satisfatório com o tempo médio de 7 sessões de tratamento para recuperação
completa da amplitude de movimento de elevação do ombro e redução da dor.
Porém, apesar da técnica ter indicação para a síndrome do impacto, a pesquisa
foi realizada apenas com pacientes com capsulite adesiva (NIEL-ASHER et al.,
2014).
Observa-se nas diferentes técnicas de tratamento conservador, um

número elevado de sessões para uma melhora parcial da mobilidade articular e
redução da dor e ainda um número reduzido de pesquisas na área da osteopatia,
indicando a necessidade de mais estudos na área. O tratamento osteopático
proposto nesta pesquisa tem a expectativa de demonstrar um tratamento
completo do ombro, com recuperação total do movimento articular de elevação
do ombro, tanto para o movimento de flexão quanto para o de abdução do ombro
(WU et al., 2005; KAPANDJI, 2007) e a redução total da dor, como condição para
o término da pesquisa.
O tratamento proposto nesta pesquisa, utilizando as técnicas

osteopáticas convencionais associadas a Recuperação Funcional do Ombro,
tem como expectativa também oferecer uma técnica alternativa às técnicas
cirúrgicas da SIO, reduzir o uso prolongado de medicamentos e melhorar a
qualidade de vida do paciente.
1.2 HIPÓTESE
Observar se a técnica manipulativa osteopática proposta nesta pesquisa

nomeada de Recuperação Funcional do Ombro associada as técnicas
manipulativas osteopáticas convencionais, otimizarão a recuperação
biomecânica do ombro com redução do tempo de tratamento.
25
1.3 OBJETIVOS
1.3.1 Objetivo Geral
Analisar a técnicas manipulativas osteopáticas, convencional associada

à Recuperação Funcional do ombro, no tratamento da síndrome do impacto do
ombro.
1.3.2 Objetivo Específico
Utilizar técnicas osteopáticas para recuperação biomecânica do ombro.
Aplicar as manobras osteopáticas propostas pela técnica de tratamento

Recuperação Funcional do Ombro associada as técnicas osteopáticas
convencionais.
Avaliar a evolução do quadro clínico do paciente, de dor, amplitude de

movimento e atividades funcionais.
26
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
Com a evolução dos seres humanos assumindo a posição bípede, a

congruência articular necessária para atividades de sustentação de peso
realizada pela cintura escapular nos quadrúpedes, foi perdida nas extremidades
superiores, e mantida apenas pela cintura pélvica nos bípedes. A estabilidade
articular do ombro foi passada dos ossos para os tecidos moles (ligamentos,
cápsula e músculos) para permitir maior grau de mobilidade na articulação
glenoumeral (ROCKWOOD, 2009). O ombro, se tornou a articulação com a
maior liberdade de movimentação em relação a todas as outras articulações do
corpo humano.
2.1 FUNDAMENTOS DA ANATÔMIA DO OMBRO
Classicamente o ombro, ou cintura escapular, é composto pelo osso

úmero, escápula e clavícula, como pode ser visto na Figura 1. Além da parte
óssea, o ombro possui músculos, cartilagem, cápsula e ligamentos (MURRAY et
al., 2013; WILK et al., 2009; TERRY et al.,1991).
Figura 1 - Ossos da cintura escapular

Fonte: Adaptado de NETTER, 2017
27
Alguns autores expandiram o conceito sobre a articulação do ombro,

nomeando o conjunto como complexo do ombro, levando em consideração que
uma série de articulações são necessárias para posicionar o ombro no espaço.
Dentre eles, Kapandi (2007) incluiu o conceito de uma articulação funcional
subdeltoidiana ou articulação subacromial, Calliet (1966) ressaltou a importância
de considerar a articulação costoesternal, costotransversal e costovertebral
durante a avaliação do complexo do ombro e Dempster (1965) descreveu sobre
a importância do conceito de conexão, do papel da integridade de todas as
ligações necessárias para uma completa mobilidade e normalidade funcional. O
complexo do ombro está ilustrado na Figura 2.
2.2 FUNDAMENTOS DA BIOMECÂNICA DO OMBRO
O estudo do funcionamento biomecânico da articulação do ombro é de

fundamental importância para o entendimento da SIO. A compreensão da
biomecânica normal do ombro e suas modificações na SIO é a base para o
tratamento desta patologia.
Figura 2 - Complexo do ombro incluindo todas as articulações. 1 - art. glenoumeral, 2 - art.

subacromial (falsa), 3 - art. acrômio-clavicular, 4 - art. escapulocostal (falsa), 5 - art.
esternoclavicular, 6 - art. costoesternal da primeira costela, 7 - art. Costotranversal e
costovertebral da primeira costela.
28
Fonte: Adaptado de DONATELLI, 2011 e ANATOMIAONLINE
2.2.1 Ombro ou Complexo do Ombro
O ombro é considerado a articulação mais móvel do corpo humano

(KAPANDJI, 2007) e em condições de normalidade os seus movimentos são
realizados de forma livre e sem presença de dor articular.
A articulação glenoumeral permite a realização dos movimentos de

flexo-extensão, de abdução-adução e de rotação externa-interna e ainda os
movimentos de rotação automática que ocorre de forma involuntária associadas
aos movimentos de flexão e de abdução. A rotação externa automática
associada a abdução e a rotação interna automática associada a flexão do
ombro (JOHNSTON, 1937). A cavidade glenóide é muito rasa, mostrada na
Figura 3, e somente um terço da superfície articular da cabeça do úmero pode
se articular com ela, o que gera instabilidade (PEAT, 1986; YAMAMOTO, ITOI,
2015).
Por ser uma articulação complexa, com muita mobilidade e instável, a

estabilidade biomecânica da articulação glenoumeral, depende da interação das
estruturas estabilizadoras: estática e dinâmica. A estática representada pelos
ligamentos e pela cápsula articular e dinâmica pela musculatura (INMAN et al.,
1996; YAMAMOTO, ITOI, 2015). O trabalho combinado destes estabilizadores
regula os diferentes graus de movimento da articulação (INMAN et al., 1996).
29
Figura 3 - Cavidade glenóide da escápula, cabeça do úmero e articulação glenoumeral

Fonte: Adaptado de NETTER, 2017
2.2.2 Articulação Esternoclavicular
A extremidade medial da clavícula está ligada ao esterno e a primeira

costela e esse é o único ponto de contato do ombro com o esqueleto axial
(PERRY, 1978; MOORE, 1980). A articulação esternoclavicular é uma
articulação plana que permite os movimentos de elevação-depressão,
prostração-retração e rotação externa e interna da clavícula no longo eixo. Os
movimentos de rotação somente são possíveis se associados aos demais
movimentos desta articulação (MOORE, 1980; KAPANDJI, 2007).
A elevação pode ter a amplitude de movimento máxima de 45°,

depressão 15°, prostração e retração 15° e rotação 30° (KAPANDJI, 2007).
2.2.2.1 Ligamentos Esternoclaviculares
Os ligamentos da articulação esternoclavicular são: ligamento

costoclavicular e esternoclavicular. Esses ligamentos fortalecem a cápsula
anterior, posterior, superior e inferiormente. O ligamento costoclavicular é
tensionado na elevação e protração da esternoclavicular (BEARN, 1967;
KAPANDJI, 2007).
30
O ligamento esternoclavicular é dividido em porção oblíqua, anterior e

posterior. A porção oblíqua posterior é tensionada na protração e a porção
anterior na retração da articulação esternoclavicular. A tensão dos ligamentos
impede mais mobilidade e freia os movimentos (KAPANDJI, 2007). Os principais
estabilizadores dessa articulação, limitando o movimento clavicular, são o disco
articular e o ligamento costoclavicular (BEARN, 1967).
A elevação da esternoclavicular ocorre principalmente entre 30° e 90° de

elevação do ombro (INMAN et al., 1996; DVIR, 1978). A rotação externa da
clavícula ocorre após 70° ou 80° de elevação do ombro e a articulação
esternoclavicular como um todo, limita a abdução do ombro a 90°
aproximadamente (INMAN et al., 1996; LOCKHART, 1930).
A articulação esternoclavicular e seus ligamentos pode ser vista na

Figura 4.
Figura 4 - A art. esternoclavicular, o disco articular e os ligamentos da articulação

esternoclavicular: lig. costoclavicular, esternoclavicular e interclavicular
Fonte: Adaptado de ANATOMIAONLINE
2.2.3 Articulação Acromioclavicular
A articulação acromioclavicular é plana, as facetas articulares são

oblíquas e levemente curvas (KAPANDJI, 2007).
2.2.3.1 Ligamentos Acromioclaviculares
Os ligamentos da articulação acromioclavicular incluem o ligamento

acromioclavicular que impede o movimento horizontal e ântero-posterior da
articulação e os ligamentos trapezoide e conoide (ligamento coracoclavicular). A
31
função do trapezoide e do conoide é prevenir que a clavícula perca o contato

com o acrômio, estes ligamentos são considerados os maiores estabilizadores
da articulação e podem ser vistos na Figura 5 (KAPANDJI, 2007).
O principal papel da articulação acromioclavicular é permitir a contínua

rotação externa da escápula, quando a articulação esternoclavicular para de se
mover durante a elevação do ombro.
A rotação da escápula causa o aumento da distância entre o processo

coracóide e a clavícula, este movimento aumenta a tensão no ligamento conoide,
resultando em rotação externa ou posterior da clavícula, que por sua vez, permite
que a escápula continue sua rotação externa. Quando a clavícula é impedida de
realizar a rotação externa, a abdução não consegue passar dos 120°
(WARWICK, 1973; INMAN et al., 1996).
Figura 5 - Ligamento coracoclavicular: trapezoide e conoide

Fonte: Adaptado de SHOULDERNETWERKZUYD
2.2.4 Articulação Glenoumeral
2.2.4.1 Cápsula Articular
A cápsula, conforme a Figura 6, é frouxa e para a estabilidade articular,

ela depende do reforço ligamentar e da inserção dos músculos e tendões do
manguito rotador (MR). Na parte superior, a cápsula é reforçada pelo ligamento
coracoumeral, e este reforço é importante para a resistência à gravidade quando
o membro está pendente. Anteriormente, a cápsula é reforçada pelo ligamento
glenoumeral e pelo tendão do músculo subescapular. A sua parte inferior é fina
32
e fraca e quase não contribui para estabilidade, mas apresenta uma folga que
permite a abdução, chamada de recesso axilar. Posteriormente, o músculo
redondo menor e o infraespinhoso reforçam a cápsula (MOORE, 1980;
WARWICK, 1973; BASMAJIAN, BAZANT, 1959).
Figura 6 - Cápsula articular da articulação glenoumeral

A orientação das fibras da cápsula influencia o movimento articular. Com

o braço ao longo do corpo as fibras são orientadas para frente e torcidas
medialmente, conforme a Figura 7. Esta torção aumenta na abdução e leva à
compressão da cabeça do úmero na cavidade glenóide, com a progressão deste
movimento, a torção da cápsula provoca uma rotação externa automática do
ombro para distorcer a cápsula e permitir mais movimento, conforme a Figura 8.
Na flexão a torção da cápsula diminui. (JOHNSTON, 1937; HERTLING,
KESSLER, 2006; MICHENER et al., 2003).
Figura 7 - Torção medial das fibras da cápsula articular

33
Figura 8 - Torção medial das fibras da cápsula articular aumentada na abdução

A parte posterior da cápsula articular normalmente é tensionada nos

movimentos de flexão, abdução e rotação interna isolados ou em conjunto, mas
quando esse tensionamento se torna excessivo, pode levar a alterações no
espaço subacromial, visto na Figura 9. Harryman et al. (1990) induziram a
contração capsular posterior cirurgicamente em cadáveres e notaram um
aumento nas translações da cabeça umeral superior e anteriormente, durante a
flexão glenoumeral passiva.
O posicionamento da cabeça do úmero superior e anterior podem

diminuir o tamanho do espaço subacromial, levando ao aumento da compressão
mecânica das suas estruturas e à SIO (FLATOW et al., 1994; BROSSMANN et
al., 1996).
34
Figura 9 - A – Cápsula posterior normal e espaço subacromial normal B – Tensionamento

da cápsula posterior e espaço subacromial diminuído
Fonte: Adaptado de ROCKWOOD, 1994
2.2.4.2 Ligamento Glenoumeral
O ligamento glenoumeral se localiza na região anterior do ombro e é

considerado como um importante estabilizador articular. Dividido em 3 partes:
ligamento glenoumeral superior, médio e inferior. O ligamento glenoumeral
inferior, por sua vez, é subdividido em banda anterior e banda posterior e pode
ser visto na Figura 10 (TERRY et al., 1991).
O movimento de rotação externa tenciona os 3 feixes e o de rotação

interna afrouxa os 3 feixes. A abdução tenciona os feixes médio e inferior. Como
estabilizadores passivos, o ligamento glenoumeral superior faz resistência contra
a gravidade e previne o deslocamento para baixo da cabeça do úmero, o
ligamento glenoumeral médio, limita a rotação externa acima de 90° de abdução
e é um importante estabilizador anterior da articulação.
O ligamento glenoumeral inferior (banda anterior) fortalece a cápsula

anteriormente e suporta a articulação nos graus médios da abdução e previne a
luxação anterior aos 90° de abdução com rotação externa. O ligamento
glenoumeral inferior (banda posterior), suporta a articulação nos últimos graus
35
da abdução e previne a luxação anterior do ombro (BOWEN, WARREN, 1991;

TERRY et al., 1991).
Figura 10 - Vista interna do ligamento glenoumeral e suas divisões

Fonte: Adaptado de O’BRIEN, 1990
2.2.4.3 Ligamento Coracoumeral
Localizado entre o processo coracóide e a grande e pequena

tuberosidade, o ligamento coracoumeral, preenche o espaço entre o
subescapular e o supraespinhoso, conforme a Figura 11. Dividido em duas
partes, a parte anterior é tensionada na extensão e a posterior tensionada na
flexão. Normalmente, este ligamento limita a rotação externa e o seu
encurtamento restringe severamente este movimento (TERRY et al., 1991;
KAPANDJI, 2007).
O ligamento coracoumeral limita a flexão do ombro em 75 graus e para

que flexão continue, o úmero precisa rodar internamente (GAGEY et al., 1985).
Figura 11 - Ligamento coracoumeral

Fonte: Adaptado de ANATOMIA ONLINE
36
2.2.4.4 Labrum
O labrum, visto na Figura 12, é uma estrutura fibrocartilaginosa fixada na

margem da cavidade glenóide. É admitido que o labrum é uma extensão da
cápsula com função de aprofundar a cavidade articular para acomodar melhor a
cabeça do úmero, além de acomodar também as rotações da cabeça umeral e
auxiliar na lubrificação articular. O ligamento glenoumeral se insere no labrum
(WARWICK, 1973).
Figura 12 - Labrum glenoidal

2.2.4.5 Bursas
Na região do ombro são encontradas muitas bursas, mas as duas com

mais importância clínicas são a subescapular e a subacromial. A bursa
subescapular está situada entre os feixes superior e médio do ligamento
glenoumeral, e a subacromial, situada entre o deltóide e a cápsula, com função
de diminuir o atrito do supraespinhoso na passagem sob o arco coracoacromial,
conforme a Figura 13.
O movimento repetido da cabeça do úmero para cima pode tornar a

bursa subacromial tensionada e inflamada, diminuindo assim, o espaço
subacromial (BIGLIANI, LEVINE, 1997; OGATA, UHTHOFF, 1990). A SIO
envolve um certo grau de inflamação dos tendões ou da bursa no espaço
subacromial (OGATA, UHTHOFF, 1990).
37
Figura 13 - Bursa subescapular e subacromial

Fonte: Adaptado de PINNTEREST
2.2.4.6 Arco Coracoacromial
O espaço subacromial é definido pela cabeça umeral inferiormente, pelo

ligamento coracoacromial na borda anterior e sob a superfície do terço anterior
do acrômio e pela articulação acromioclavicular superiormente, conforme a
Figura 14 (NEER, 1972). As estruturas que ocupam o espaço subacromial são:
o tendão do supraespinhoso, a bursa subacromial, a cabeça do tendão longo do
bíceps e a cápsula articular (WARWICK, 1973). A altura do espaço subacromial
dentro do padrão de normalidade, medido da cabeça do úmero até o arco
coracoacromial, é de apenas 1,0 a 1,5 cm, visto nos exames radiológicos, uma
distância menor pode estar relacionada à SIO (FLATOW et al., 1994).
Figura 14 - Ligamento coracoacromial

38
2.2.5 Escápula
A escápula e os músculos do tórax formam a articulação

escapulotorácica. Os movimentos realizados pela escápula são: rotação externa
ou lateral, rotação interna ou medial, adução, abdução, depressão, elevação e
inclinação anterior (descrita tridimensionalmente), conforme Figura 15 (VAN
DER HELM, PRONK, 1995).
Durante o movimento de elevação do ombro (flexão ou abdução), a

escápula realiza os movimentos de rotação externa, abdução e inclinação
anterior ao mesmo tempo, mas o movimento predominante entre estes, é o de
rotação externa (VAN DER HELM, PRONK, 1995; KAPANDJI, 2007).
Discinesias da escápula foram descritas por Turgut et al. (2016) numa

amostra com pacientes com SIO e controle, como sendo mais frequentes na
presença da SIO em relação ao grupo comparativo. No grupo com SIO, as
escápulas em rotação interna e inclinação anterior foram encontradas
predominantemente e estes movimentos favorecem a diminuição do espaço
subacromial.
39
Figura 15 - Escápula em posição neutra e movimentos da articulação escapulotorácica de

rotação interna e externa, elevação e depressão, abdução e adução
Fonte: Adaptado de CIRURGIADACOLUNA e de KELLEY, CLARK, 1995
40
2.2.6 Manguito Rotador
O supraespinhoso juntamente com os outros músculos do manguito

rotador, redondo menor, infraespinhoso e subescapular, vistos na Figura 16,
servem para manter o contato congruente da cabeça do úmero com a cavidade
glenóide, produzindo uma força compressiva durante os movimentos da
articulação glenoumeral. Tem sido sugerido que a descentralização superior da
cabeça do úmero é um fator mecânico na etiologia das lesões degenerativas do
manguito rotador. Essa descentralização superior pode ser causada pelo
desequilíbrio muscular (HALDER et al., 2001).
Figura 16 - Músculos do manguito rotador

Fonte: Adaptado de PINNTEREST
2.2.7 Movimento de Abdução do Ombro
O movimento de abdução normal é de 180° e quando ele atinge 30° de

movimento na articulação glenoumeral, se inicia concomitantemente, a rotação
externa da escápula e a elevação da clavícula na articulação esternoclavicular
(INMAN et al., 1996; KAPANDJI, 2007). O movimento da articulação
esternoclavicular de elevação, é possível até 90° quando o ligamento
costoclavicular e o esternoclavicular se tornam tensionados não permitindo mais
41
movimento para essa articulação. Porém, a escápula precisa continuar sua

rotação e o centro do movimento passa então, para a articulação
acromioclavicular.
A rotação externa da escápula causa um afastamento entre o processo

coracoide e a clavícula, este movimento aumenta a tensão no ligamento conoide,
resultando em rotação posterior da clavícula. Esta rotação posterior ou externa
da clavícula, permite que a escápula continue sua rotação externa até o final do
movimento (WARWICK, 1973; INMAN et al., 1996).
A rotação clavicular posterior, permite que a escápula continue a girar e

aumente o grau de elevação do ombro. Durante a elevação total do ombro, a
clavícula gira 30° no plano axial (ABBOTT, LUCAS, 1954). Quando a clavícula é
impedida de girar, o ombro pode ser abduzido ativamente somente até 120°
(STEINDLER, 1955; KELLEY, CLARK, 1995).
2.2.8 Drenagem linfática do ombro
A maior parte dos gânglios linfáticos se encontram na região axilar e

estão divididos em 5 grupos: grupo peitoral que recebe linfa da parede anterior
do tórax, grupo lateral que recebe linfa do membro superior, grupo subescapular
que recebe linfa da região posterior do tórax, grupo central que recebe linfa dos
outros grupos e grupo apical que recebe linfa do grupo central (DIGIOVANNA,
SCHIOWITZ, DOWLING, 2005). Estes grupos de drenagem pode ser visto na
figura 17.
As disfunções somáticas que afetam o sistema venoso, pode afetar a

drenagem linfática, produzindo congestão da extremidade superior, e provocar
tensão da prega axilar posterior, que é composta pelo músculo grande dorsal e
por tecidos subcutâneos (ZINK, FETCHIK, LAWSON, 1981). A tensão da prega
axilar posterior pode limitar os movimentos de elevação do ombro, mostrada na
figura 18.
42
Figura 17 - Grupo de gânglios linfáticos axilares

Fonte: Adaptado de SLIDESHARE e KUCHERA, 1994
As disfunções podem provocar também a hiperatividade do sistema

nervoso simpático que é o responsável pelo ajuste da circulação sanguínea,
metabolismo e atividade visceral. Esta hiperatividade, consequentemente, leva
a isquemia, encurtamento de tendões, atrofia muscular e contratura articular. A
congestão venosa pode afetar o sistema nervoso simpático e a drenagem
linfática do ombro (KORR, 1978; DIGIOVANNA, SCHIOWITZ, DOWLING, 2005;
KULSHRESHTHA, DEEPAK, 2013).
Figura 18 - Prega axilar posterior (músculo grande dorsal)

Fonte: Adaptado de YOGANATOMY e ZINK, 1981
43
2.2.9 Movimentos da Glenoumeral e da Escápula (Ação Muscular)
Estão descritos a seguir, os músculos que participam dos movimentos

da escápula e da articulação glenoumeral (SCHENKMAN, RUGO DE CARTAYA,
1987).
2.2.9.1 Articulação Glenoumeral
Movimento de Flexão do Ombro
Os músculos que participam da flexão do ombro são: bíceps braquial,

deltóide (porção anterior e média), coracobraquial e peitoral maior (parte
superior).
Movimento de Extensão do Ombro
Os músculos que participam da extensão do ombro são: deltoide (porção

posterior), tríceps braquial, grande dorsal, peitoral maior (porção inferior) e
redondo maior.
Movimento de Rotação Interna
Os músculos que participam da rotação interna são: deltóide (porção

anterior), grande dorsal, peitoral maior (parte superior e inferior), subescapular e
redondo maior.
Movimento de Rotação Externa
Os músculos que participam da rotação externa são: supraespinhoso,

deltóide (porção posterior), infraespinhoso e redondo menor.
Movimento de Abdução
Os músculos que participam da abdução são: Bíceps braquial (porção

longa), supraespinhoso e deltóide (porção média).
Movimento de Adução
Os músculos que participam da adução são: tríceps braquial, deltóide

(porção posterior), coracobraquial, grande dorsal, peitoral maior parte inferior) e
redondo maior.
44
Movimento de Abdução Horizontal
Os músculos que participam da abdução horizontal são: tríceps braquial

e deltóide (porção posterior).
Movimento de Adução Horizontal
Os músculos que participam da adução horizontal são: deltóide (porção

anterior) e peitoral maior.
2.2.9.2 Escápula
Movimento de Rotação Interna
Os músculos que participam da rotação interna são: grande dorsal,

peitoral menor, rombóides e elevador da escápula.
Movimento de Rotação Externa
Os músculos que participam da rotação externa são: trapézio (porção

superior e inferior) e serrátil anterior.
Movimento de Elevação
Os músculos que participam da elevação são: rombóides, elevador da

escápula, trapézio (porção superior) e serrátil anterior (porção superior).
Movimento de Depressão
Os músculos que participam da depressão são: peitoral maior, peitoral

menor, trapézio (porção inferior) e serrátil anterior (fibras inferiores).
Movimento de Abdução
Os músculos que participam da abdução são: peitoral maior (porção

superior), peitoral menor e serrátil anterior.
Movimento de Adução
Os músculos que participam da adução são: rombóides e trapézio

(porção superior e inferior).
Movimento de Inclinação Anterior

45
Os músculos que participam inclinação anterior são: coracobraquial e

peitoral menor.
2.3 SÍNDROME DO IMPACTO DO OMBRO
Muitos estudos foram publicados sobre a tendinite ou ruptura do músculo

supraespinhoso (um dos músculos integrantes do manguito rotador), (HOTTA et
al., 2018; MICHENER et al., 2003; MIHATA et al., 2015; URFER et al., 2018 )
desde o seu primeiro registro em 1834 com o pesquisador J.G. Smith (1834).
Mas o termo síndrome do impacto do ombro (SIO) e as suas possíveis causas
se tornaram mais conhecidos a partir das pesquisas de Charles Neer, que
descreveu o atrito frequente do tendão do músculo supraespinhoso contra o arco
acromial durante o movimento de abdução e a diminuição do espaço
subacromial, como a característica principal desta síndrome (NEER, 1972).
Posteriormente, Neer considerou que a maioria das lesões de impacto

ocorriam mais na superfície inferior da região anterior do acrômio do que na sua
parte posterior e que durante o movimento de flexão do ombro, o supraespinhoso
passando sob a borda anterior do acrômio e sob a articulação acrômio-clavicular,
poderia sofrer desgaste levando a SIO. Este mesmo autor considerou também
que o movimento de flexão era mais frequente nas atividades do dia à dia, do
que o movimento de abdução lateral (NEER, 1983), e em 1972, propôs uma
técnica cirúrgica para corrigir este problema chamada de acromioplastia anterior
para substituir a cirurgia popularizada na época, a acromioplastia lateral.
Numa pesquisa com 400 pacientes, Neer observou que cerca de 95%
das SIO evoluíam para lesão do manguito rotador e redefiniu a síndrome em 3
estágios, com a gravidade das lesões aumentando progressivamente do estágio
1 ao 3. Definiu que os sintomas eram idênticos nos 3 estágios, caracterizados
por dor durante os movimentos do ombro, testes de impacto positivos, crepitação
e variação da força muscular, com exceção da ruptura completa do manguito
rotador no estágio III, com sintomas maior de fraqueza muscular e menos tensão
(NEER, 1983).
A classificação de Neer, é utilizada amplamente na literatura cientifica

até a atualidade (ÇALIŞ et al., 2000; MICHENER et al., 2003; BUSS et al., 2018),
46
bem como a utilização da classificação de síndrome de impacto para a lesão

isolada do supraespinhoso e lesão do manguito rotador para as tendinites do
supraespinhoso, subescapular e infraespinhoso associadas (HEERSPINK et al.,
2015; DESJARDINS-CHARBONNEAU et al., 2015; PIPER et al., 2018). Apesar
de alguns autores discordarem da classificação de Neer por alegarem que a
piora da tendinite depende mais de fatores internos como o envelhecimento do
que de fatores externos (OZAKI et al., 1988; JOBE et al.,1989), outros confirmam
seus achados (GERBER et al., 2000; BURKHART et al., 1994).
Para esta pesquisa, foi escolhida a classificação de Neer, por ser

abrangente, incluindo desde a bursite subacromial, tendinite de um ou mais
tendões do manguito rotador, até tendinites com rupturas parciais ou totais dos
tendões, ou seja, por englobar as patologias mais frequentes do ombro dentro
de uma classificação única e progressiva em relação ao agravamento das
mesmas.
2.3.1 Classificação de Neer da Síndrome do Impacto do Ombro
2.3.1.1 Estágio I - Edema e Hemorragia
No estágio I da SIO, o impacto é caracterizado por edema e hemorragia

da bursa subacromial (bursite) e pode ser devido ao uso excessivo do ombro
acima da linha horizontal no trabalho e nos esportes. Acomete com mais
frequência indivíduos jovens, próximo aos 25 anos, mas pode ocorrer em
qualquer idade, como em atletas de meia-idade, de fim de semana (NEER,
1983).
2.3.1.2 Estágio II - Fibrose e Tendinite
No estágio II, a inflamação mecânica repetida provoca fibrose e

espessamento da bursa e tendinite do manguito rotador, e é tipicamente
encontrado em indivíduos entre 25 a 40 anos de idade. O ombro funciona
satisfatoriamente bem em atividades leves, mas pode apresentar dor nos
movimentos mais fortes acima da linha horizontal, por exemplo em esportes de
arremessos (NEER, 1983).
47
2.3.1.3 Estágio III – Ruptura do Manguito Rotador, Ruptura do Bíceps e

Alterações Ósseas
No estágio III, devido ao desgaste progressivo do impacto, podem

ocorrer rupturas incompletas ou completas do manguito rotador, lesões do
bíceps, alterações ósseas da parte anterior do acrômio com formação de
esporão e lesão da tuberosidade maior, com um leve aumento da proeminência
óssea. Alterações ósseas posteriores podem ocorrer e incluem a subida da
cabeça do úmero em relação à glenóide levando a diminuição da distância
acrômio-umeral e a erosão da parte anterior do acrômio podendo atingir a
articulação acrômio-clavicular. Geralmente é observada em indivíduos acima de
40 anos de idade (NEER, 1983).
2.3.2 Etiologia
Múltiplos fatores são descritos como associados ao desenvolvimento da

síndrome do impacto do ombro, algumas classificações mais amplas como a da
Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos, propõe mais de 40 causas
relacionadas a esta síndrome (IANNOTTI, 1991), a classificação de SOUZA
(1994) propõe a divisão em duas categorias: a estrutural e a funcional, porém, a
divisão mais utilizada na literatura científica é a de Bigliani e Levine (1997). Estes
autores classificam os fatores que contribuem para o desenvolvimento da SIO,
em intrínsecos e extrínsecos.
Os fatores extrínsecos são descritos como os extra-tendíneos, as

condições que comprometem o mecanismo do espaço subacromial. E os fatores
intrínsecos, os intra-tendíneos por natureza, e que podem ocorrer como
resultado de fraqueza ou fadiga do manguito rotador.
Apesar da literatura científica apresentar diferentes classificações

etiológicas da SIO, alguns fatores se destacam por serem descritos como as
causas mais frequentes no desenvolvimento desta patologia em diferentes
classificações e estão descritos a seguir.
48
2.3.2.1 Fatores Extrínsecos
Dentre os fatores extrínsecos pode-se considerar a diminuição do

espaço subacromial por anomalias ósseas como: artrose da articulação acrômio-
clavicular, formato do acrômio modificado, tipo II ou tipo III de Bigliani, presença
de esporão ou os acromiale (apófise acromial sem fusão), tensão da cápsula na
região posterior, frouxidão capsular na região anterior e o alargamento do
ligamento coracoclavicular (BIGLIANI, LEVINE, 1997; PAGE, 2011).
2.3.2.2 Fatores Intrínsecos
Dentre os fatores intrínsecos se destacam a exposição dos tendões do

manguito rotador aos movimentos do ombro de alta velocidade, como os
realizados pelos atletas nadadores e arremessadores, levando à sobrecarga ou
ruptura do tendão
As alterações do manguito rotador incluindo a fraqueza muscular, a falta

de resistência ou lesões tendíneas, podem permitir a translação da cabeça do
úmero superiormente no espaço subacromial durante os movimentos de
elevação do ombro, e favorecer o desenvolvimento da SIO (BIGLIANI, LEVINE,
1997; PAGE, 2011).
2.3.2.3 O Formato do Acrômio
Acrômio é a parte ântero-lateral da escápula que se articula com a borda

lateral da clavícula, situado acima da cabeça do úmero. Entre o acrômio e a
cabeça umeral encontra-se a bursa subacromial e músculos do manguito rotador
(ROVESTA et al., 2017).
A falta de fusão óssea do acrômio próximo aos 22 anos, caracteriza o os

acromiale. Numa pesquisa realizada com mil radiografias axilares, a incidência
do os acromiale foi encontrado de 1% a 15% dos ombros investigados
(LIBERSON, 1937). E numa outra pesquisa mais recente, realizada com 1042
ressonâncias magnéticas, a incidência foi de 3,44%, com prevalência para o
ombro direito (ROVESTA et al., 2017). O os acromiale é identificado como uma
49
possível causa de impacto e as pesquisas apontam para a necessidade de

diagnóstico mais frequente desta alteração óssea, para auxiliar nas escolhas dos
procedimentos cirúrgicos (JOHNSTON et al., 2013; MUDGE; WOOD;
FRYKMAN, 1984).
Bigliani et al. (1986) reconheceram a variação do formato do acrômio na

população geral e classificaram o acrômio em 3 tipos. O acrômio tipo I ou acrômio
plano, tipo II ou curvo e o tipo III ou em ganho, sendo este último o mais
frequentemente relacionado à ruptura do manguito rotador (estágio III da SIO),
os três tipos de acrômio podem ser vistos na Figura 19. O acrômio tipo III, foi
encontrado em 70% dos participantes de uma amostra de 50 pacientes com
ruptura completa do manguito rotador (BIGLIANI, 1983).
Figura 19 - Acrômio tipo I, tipo II e tipo III da classificação de Bigliani

Fonte: Adaptado de ESPECIALISTAOMBRO
2.3.2.4 A Vascularização
O suprimento arterial para o manguito rotador é originado do ramo

ascendente da artéria circunflexa umeral anterior, do ramo acromial da artéria
toracoacromial, bem como das artérias circunflexas supraescapular e posterior
do úmero.
A patogênese das lesões do manguito rotador tem sido considerada

influenciada pelo suprimento sanguíneo dos tendões do manguito rotador
(CHANSKY; IANNOTTI, 1991). LEWIS et al. (2009) demonstram que zonas de
neovascularização ocorre mais em indivíduos com diagnóstico de tendineopatia
do manguito rotador em relação aos indivíduos com ombros assintomáticos. Em
50
atletas masculinos com espaço subacromial reduzido, também foi encontrado

maior vascularização do tendão do músculo supraespinhoso (TSUI et al., 2017).
2.3.2.5 Frouxidão da Cápsula Anterior
A rotação externa do ombro excessiva realizada repetidamente aumenta

a frouxidão capsular anterior e também alonga os ligamentos desta região.
Concomitantemente, os tendões do supraespinhoso, do infraespinhoso e o
labrum póstero-superior sofrem pressão entre a tuberosidade maior e a glenóide,
resultando na migração da cabeça umeral anterosuperiormente e podendo
provocar a síndrome do impacto secundário (MIHATA et al., 2015).
2.3.2.6 Tensionamento da Cápsula Posterior
A região capsular posterior desempenha um papel importante no

controle do movimento da cabeça do úmero na cavidade glenóide (HARRYMAN
et al.,1990; PATHOOMVANH et al., 2016). Harryman et al. (1990) afirmam que
translações glenoumerais oblíquas não ocorrem devido a frouxidão ligamentar,
mas sim devido ao tensionamento assimétrico da cápsula. Esta tensão pode
causar a migração anterior e superior da cabeça do úmero durante a elevação
do ombro e possivelmente contribuir para o impacto.
A síndrome do impacto secundário tem sido descrita como resultante da

instabilidade do ombro associada a fraqueza escapulotorácica e a contratura da
cápsula posterior (MYERS et al., 2006; TAKENAGA et al., 2015).
2.3.2.7 A Inflamação dos Tendões e da Bursa
A inflamação dos tendões do manguito rotador e da bursa diminuem o

espaço subacromial e promovem um quadro de dor aguda (MICHENER et al.,
2003).
51
2.3.2.8 Impacto Subcoracoidal
Goldthwait (1909), descreveu duas possibilidades de impacto:

subacromial e subcoracoidal. A causa mais comum do impacto subcoracoidal é
a ruptura do subescapular e o deslocamento medial do tendão longo do bíceps
associado ainda ao deslocamento ântero-medial da cabeça do úmero em
direção ao processo coracóide (PATTE et al., 1988).
2.3.2.9 Alterações Funcionais
Algumas alterações no funcionamento das estruturas que envolvem o

ombro podem favorecer o surgimento da SIO como o desequilíbrio de forças
entre os músculos rotadores externos e abdutores e entre os rotadores internos
e adutores, a disfunção da mobilidade da escápula, principalmente do músculo
serrátil anterior, a falta de coordenação entre o músculo deltóide e os músculos
do manguito rotador, em especial o supraespinhoso e as atividades realizadas
com o braço acima da cabeça, principalmente em rotação interna associado
ainda a resistência ao movimento nesta posição (SOUZA, 1994).
2.3.3 Tipos de Impacto
2.3.3.1 Impacto Secundário
Com a evolução dos estudos sobre síndrome do impacto, principalmente

em atletas, Jobe e Kvitne (1989) observaram nos arremessadores jovens o
impacto associado a instabilidade articular. Eles propuseram que a instabilidade
permitia a migração da cabeça umeral anterior e superiormente gerando o
impacto e nomearam de impacto secundário. Este mesmo conceito foi reforçado
por outros autores pesquisando atletas de esportes que utilizam o membro
superior em elevação como o basquete, tênis e vôlei (TUCKER et al., 2010).
52
2.3.3.2 Impacto Subcoracoidal
Dines et al. (1990) e Gerber et.al. (1985), descreveram o papel do

processo coracóide na síndrome do impacto do coracóide. Usando os dados da
tomografia computadorizada, Gerber et al. estabeleceram a distância coracóide-
úmero normal medindo 8,6 mm e observaram que esta distância diminuía
naqueles indivíduos com impacto coracóide (para uma média de 6,7 mm).
A síndrome subcoracoidal foi descrita em pacientes com processo

coracóide excessivamente longo ou lateralmente alargado e em indivíduos
submetidos a procedimentos de bloqueio ósseo e osteotomia para instabilidade.
Os sintomas do impacto do coracóide são semelhantes aos da tendinite e
instabilidade do bíceps (WARREN, 1985), dor incômoda na frente do ombro,
referida ao antebraço anterior e, ocasionalmente, estendendo-se para o
antebraço. A dor pode ser consistentemente provocada ao trazer o braço para a
flexão frontal e rotação interna ou adução e rotação interna.
Dugarte et al. (2017) observaram 418 ombros divididos em dois grupos:

o primeiro, entre as idades de 25 a 35 anos e o segundo, acima de 55 anos e
demonstram que as alterações anatômicas implicadas no impacto subcoracóide
podem se desenvolver e piorar com a idade. O coracóide pode modificar seu
formato em gancho e diminuir o espaço subcoracoidal com a idade e contribuir
para a crescente prevalência de rupturas do tendão do subescapular.
2.3.3.3 Impacto Externo e Impacto Interno
A síndrome do impacto do ombro pode ser descrita como impacto

subacromial e também como impacto clássico, impacto primário ou impacto
externo. O impacto da glenóide póstero-superior é conhecido como impacto
interno.
Em condições normais, o supraespinhoso pode ser normalmente

comprimido entre a tuberosidade maior e o lábio glenoidal póstero-superior na
abdução associada a rotação externa. No entanto, o arremesso repetitivo
exigidos em determinados esportes associados ainda às anormalidades
53
biomecânicas podem levar à intensificação desse contato e o surgimento do

quadro clínico patológico do impacto interno (FESSA et al., 2015; JOBE, 1995).
Na ressonância magnética (RM) pode ser observado ruptura parcial do

supraespinhoso e do infraespinhoso (na sua parte anterior), alterações ósseas
na cabeça do úmero e lesão labral no impacto interno (TIRMAN et al., 1994).
2.3.4 Diagnóstico e Sintomas da SIO
A dor causada pela lesão ou ruptura do manguito rotador (SIO estágio II

ou III) é classicamente descrita como persistente, mesmo em repouso de
atividades ou no período do sono (dor noturna). A localização da dor pode
auxiliar a encontrar o fator causador.
A dor na região anterior do ombro pode estar associada ao músculo

subescapular, ao tendão do bíceps ou à lesão cápsulo-labral, a dor na região
ântero-lateral é comumente encontrada na lesão do supraespinhoso e a dor
posterior encontrada na lesão do infraespinhoso ou na lesão cápsulo-labral
(PARK et al., 2002).
A coluna cervical, deve ser avaliada incluindo os testes de amplitude de

movimento, de sensibilidade e específicos para discopatias para garantir que a
dor não seja de natureza radicular (MATAVA et al., 2005; BOKSHAN et al.,
2016).
Os exames radiográficos completam a avaliação, apesar de

frequentemente não serem reveladores para a parte dos tendões e músculos,
eles fornecem uma boa visualização da parte óssea: o os acromiale, os esporões
subacromiais, acrômios curvos ou em gancho e as artroses glenoumerais e
acrômio-claviculares são visualizados na radiografia. Essas anomalias ósseas
desempenham um papel importante no impacto extrínseco do manguito rotador
(LIBERSON, 1937; BIGLIANI et al., 1986; JOHNSTON et al., 2013).
A tomografia computadorizada (TC) e a RM, complementam também a

avaliação e são conhecidas por fornecerem medições confiáveis dos músculos
do manguito rotador (FUCHS et al., 1999; SPENCER et al., 2008). Porém, para
54
a investigação da SIO, a ressonância magnética é o exame mais amplamente

utilizado.
Por conseguir visualizar a anatomia da região incluindo os tecidos moles,

a RM, fornece informações sobre: tendinites, rupturas dos tendões do manguito
rotador (com medições), inflamação das bursas e ainda patologias associadas
que possam estar presentes como a lesão labral, cistos, derrame articular, entre
outros. O exame de imagem da RM é uma importante ferramenta no auxílio do
diagnóstico e no tratamento dos 3 estágios da SIO (SPENCER et al., 2008;
SMITH et al., 2018).
2.3.5 Tratamento da SIO
O tratamento da SIO pode ser conservador ou cirúrgico. No caso de

atletas com ruptura parcial do manguito rotador (SIO estágio III), a abordagem
inicial é o tratamento conservador, não-cirúrgico (MATAVA et al., 2005; ITOI,
2013; CARVALHO, 2015) e inclui a modificação nas atividades esportivas,
evitando as manobras que causam dor, a administração de anti-inflamatórios
não-esteroidais por um curto período e a fisioterapia, com atenção direcionada
para manter ou recuperar a cinemática do ombro.
O tratamento fisioterápico clássico inclui o alongamento, uso de

crioterapia, exercícios de aumento da amplitude de movimento (ADM) e
fortalecimento, abordando o manguito rotador e os estabilizadores escapulares
(CHRISTIANSEN et al., 2016; AYTAR et al., 2015; MULLIGAN et al., 2016). A
associação da terapia manual e a fisioterapia, tem sido descrita por alguns
pesquisadores como um tratamento mais eficiente do que somente a fisioterapia
aplicada isoladamente (VINUESA-MONTOYA et al., 2017; BANG, DEYLE,
2000).
Injeções de corticosteroides, também podem ser usadas, mas injeções

múltiplas devem ser abordadas com cautela, pois podem danificar o tendão do
manguito rotador e devem ser completamente evitadas no atleta jovem
(FUKUDA, 2003; OH et al,2011).
55
Apesar das medidas conservadoras, a cicatrização espontânea das

lesões com espessura parcial é improvável e a maioria evolui para ruptura total.
O tratamento cirúrgico é tipicamente reservado para pacientes com

sintomas persistentes, que não tiveram bons resultados com o tratamento
conservador, geralmente indicada após o período máximo de 6 meses de
fisioterapia (MATAVA et al., 2005; CARVALHO, 2015). Fatores adicionais
também são considerados para a indicação cirúrgica, incluindo o tipo e a
extensão da ruptura, ocupação e nível de exigência física do paciente e a
presença de patologia intra-articular associada.
2.4 COLUNA CERVICAL
2.4.1 Anatomia da Coluna Cervical
A coluna cervical é composta de 7 vértebras e 8 raízes nervosas, que

inervam a extremidade superior através do plexo braquial. As vértebras C1 e C2
são conectadas por um complexo ligamentar e não possuem disco intervertebral,
mas o restante das vértebras da coluna cervical (C3 à C7) são conectas entre si
através das facetas articulares e dos discos intervertebrais (AN et al., 1991).
2.4.1.1 Neuroanatomia da Região do Ombro
A inervação da região do ombro conta com o nervo craniano, XI par,

nervo acessório e com o plexo braquial. O acessório junto com as raízes
nervosas C3 e C4 inervam o músculo trapézio (BEARN, 1961).
O plexo braquial é o grupo de nervos formados pelas raízes nervosas

cervicais, C5, C6, C7, C8 e pela raiz dorsal, T1 e eventualmente tem
contribuições de C4 e T2, mostrados na Figura 20 (SHIN et al., 2005). Iniciando
na cervical, o plexo braquial, passa entre a primeira costela e a clavícula, na
região torácica, e se dirige para o membro superior com a função de inervação
motora e sensitiva de todo o membro superior. Para cada raiz nervosa existe
uma região dermatológica correspondente, mostrado na Figura 21.
56
A compressão das raízes nervosas cervicais, podem produzir sintomas

sensitivos e motores nessas regiões, chamadas de dermátomos (CHILDRESS,
BECKER, 2016). Os nervos formados pelo plexo, que inervam a cápsula, os
ligamentos, a membrana sinovial do ombro e os músculos do manguito rotador
são: nervo axilar, subescapular, supraescapular e musculocutâneo (WILK et al.,
2009).
Figura 20 - Plexo braquial

Fonte: Adaptado de ALAMY
Bosley (1991) ao estudar nervos periféricos que inervam os ligamentos,

cápsulas e bursas da articulação do ombro, sugeriu que no momento do trauma
inicial ou na intervenção cirúrgica, os nervos que inervam a articulação poderiam
ser danificados e isso seria uma explicação alternativa para a dor persistente no
ombro mesmo depois do tratamento conservador e ou cirúrgico. Este autor
ressaltou a importância do estudo da relação entre a inervação e as funções
articulares.
Guanche et al. (1995) estudaram o arco reflexo dos mecanorreceptores

dentro da cápsula glenoumeral e sua conexão com os músculos da articulação
e observou o conceito de sinergismo entre os músculos (ativos) e os ligamentos
(passivos). A ação do músculo gerando repercussão reflexa na cápsula e
ligamentos do ombro e vice-versa.
57
Wrete (1949) realizou secções histológicas com cinco ombros de feto

impregnados de prata e descreveu múltiplas inervações da cápsula por ramos
sensoriais dos nervos: axilar, musculocutâneo, supraescapular e subescapular.
Encontrou a região posterior da cápsula, inervada por ramos axilares e ramos do
nervo musculocutâneo terminando na cápsula superior e anterior, um ramo do
nervo subescapular terminando na porção anterior e média da cápsula e ramos
articulares do nervo axilar terminando na cápsula inferior, anterior e posterior. As
partes superior e média da cápsula posterior inervadas por ramos articulares do
nervo supraescapular. Os estudos de Leinberry e Wehbé (2004) e os estudos de
Aszmann et al. (1996) sobre a inervação do ombro, estão descritos a seguir.
2.4.1.1.1 Nervo Subescapular (recebe fibras das raízes cervicais C5 e C6)
Os ramos do nervo subescapular inervam a face anterior e inferior da

cápsula e o recesso axilar, músculo subescapular, redondo maior. e bursa
subcoracóide.
2.4.1.1.2 Nervo Axilar (recebe fibras das raízes cervicais C5 e C6)
O nervo axilar inerva a cápsula anterior inferior e partes do recesso

axilar, inerva o redondo menor, a cabeça longa do tríceps no recesso axilar
lateral e o músculo deltóide.
2.4.1.1.3 Nervo supraescapular (recebe fibras das raízes cervicais C5 e C6)
O nervo supraescapular inerva a cápsula posterior, os músculos

supraespinhoso e infraespinhoso, o ligamento coracoumeral, bursa subacromial,
e a parte posterior da cápsula articular da articulação acrômio-clavicular.
2.4.1.1.4 Nervo musculocutâneo (recebe fibras das raízes cervicais C5 e C6)
O nervo musculocutâneo inerva o músculo coracobraquial, cabeça longa

do bíceps e o músculo braquial.
58
Figura 21 - Dermátomos cervicais

Fonte: Adaptado de CHILDRESS, BECKER, 2016
2.4.2 Patologias da Coluna Cervical
As patologias da coluna cervical mais frequentes incluem a degeneração

do disco cervical (protusão discal difusa) e hérnia discal (que produzem a
radiculopatia), mostradas na Figura 22, os três tipos mais comuns, a espondilose
e os osteófitos (proeminências ósseas que pressionam a raiz do nervo cervical)
(BATEMAN, 1978; NÄKKI et al., 2014; IYER, KIM, 2016).
59
Figura 22 - Tipos mais comuns de hérnias cervicais: foraminal (A), póstero-lateral (B) e
mediana (C)
Fonte: Adaptado de CHILDRESS, BECKER, 2016
A radiculopatia cervical produz compressão da raiz do nervo cervical

(RHEE, YOON, 2007) e mais de 90% dos pacientes com esta patologia
apresentam dor no membro superior. Classicamente, pacientes com
radiculopatia cervical relatam perda de força muscular e perda de sensibilidade
começando na cervical e irradiando para a extremidade superior (WOODS,
HILIBRAND, 2015).
Pesquisas mostram que os níveis mais propensos a demonstrar

protusão discal (discopatias degenerativa) são C5-C6 e C6-C7, resultando em
compressão da raiz nervosa C6 e C7, respectivamente, seguidos do nível C4-
C5 com a compressão da raiz nervosa C5 (KIM et al., 2016; MATSUMOTO et
al., 1998).
As mudanças degenerativas que ocorrem na coluna cervical com a idade

podem provocar a espondilose. Nesses casos, a desidratação progressiva do
disco leva a uma diminuição altura do disco, estenose foraminal, hipertrofia
óssea e radiculopatia (IYER, KIM, 2016). Suspeita-se que alguns indivíduos
tenham uma predisposição genética a degeneração do disco, embora apenas
correlações modestas tenham sido encontradas em estudos de associação
genômica ampla (NÄKKI et al., 2014).
2.4.3 Diagnóstico da Radiculopatia e a SIO
A espondilose cervical envolvendo a quinta e a sexta raízes nervosas

cervicais (C5 e C6), podem imitar ou mascarar a presença da SIO confundindo
60
o diagnóstico entre as duas patologias, ambas podem produzir dor na parte

lateral do ombro, bem como fraqueza no movimento de flexão, abdução e
rotação externa do ombro.
O diagnóstico da radiculopatia cervical é sugerido se o paciente tiver dor

na extensão e na rotação da cervical para o lado afetado. A dor de origem
cervical mais comumente inclui a área do músculo trapézio e deltóide, e pode
ainda irradiar para o antebraço e para a mão. Anormalidades nos reflexos e na
parte motora ou sensorial nos dermátomos da quinta ou sexta raiz dos nervos
cervicais também fornece suporte adicional para o diagnóstico de radiculopatia
cervical (ASZMANN et al., 1996).
O exame neurológico para a verificação a integridade da inervação

segmentar relacionada ao movimento articular pode ser testado: abdução, C5;
adução, C6, C7 e C8; rotação externa, C5; rotação interna, C6, C7 e C8
(ROCKWOOD, 2009).
2.4.4 Tratamento das Patologias da Coluna Cervical
O exame clínico da coluna cervical pode encontrar diminuição da

amplitude de movimento ou diminuição da sensibilidade na região cervical, ao
longo do músculo trapézio, nos músculos para-cervicais ou na borda supero-
medial da escápula. O exame neurológico das extremidades superiores pode
revelar reflexos diminuídos, déficit sensitivo ou fraqueza motora compatíveis com
a radiculopatia (ZUCKERMAN et al., 1991; BOKSHAN et al., 2016).
O tratamento das patologias da coluna cervical geralmente consiste em

administração de medicamentos anti-inflamatórios não-esteroidais e fisioterapia
(KJAER et al., 2017). A tração cervical, o alongamento suave e o fortalecimento
dos músculos para-cervicais podem ser suficientes para o alívio da dor. O colar
cervical pode ser indicado para imobilização parcial da coluna cervical, mas seu
uso deve ser interrompido o mais rápido possível para evitar a dependência do
paciente. Se o tratamento fisioterápico não for eficiente e dependendo da
intensidade da dor e da patologia, a cirurgia pode ser necessária (ZUCKERMAN
et al., 1991).
61
Pesquisas recentes, demonstraram que o tratamento fisioterápico

associando a manipulação cervical e exercícios físicos são eficazes na redução
da dor e nas limitações funcionais relacionadas à radiculopatia cervical
(LANGEVIN et al., 2015; THOOMES, 2016; VINUESA- MONTOYA et al., 2017).
2.4.5 Síndrome do Impacto do Ombro e Patologias da Coluna Cervical
Esforços científicos para quantificar as dores cervicais associadas as

dores do ombro foram realizados, devido principalmente a proximidade
anatômica das duas regiões (ombro e cervical), e por seus sintomas serem,
muitas vezes, de difícil diferenciação (MANIFOLD, MCCANN, 1999; CANNON et
al., 2007; KOOIJMAN et al., 2015).
Um estudo realizado com população com radiculopatia cervical

associada a distúrbios músculo-esquelético demonstrou que aproximadamente
1 em cada 10 pacientes com radiculopatia cervical apresentaram SIO
concomitante (CANNON et al., 2007). Outro estudo feito no Japão encontrou dor
no ombro e na cervical em 48,3 % da população investigada, considerando
várias patologias e incluindo a SIO e a discopatia cervical (TAKASAWA et al.,
2015). Na França, um estudo realizado com populações de trabalhadores,
encontrou uma incidência de 19,8% de dor no ombro e na cervical, associadas
(CASSOU et al., 2002).
Jakobsen et al. (2018) acompanharam trabalhadores da indústria têxtil,

operadores de máquina por 14 anos encontraram dor na região cervical
associadas a dor no ombro em 40% dos participantes neste período de forma
intermitente, ou seja, períodos de dor seguidos de períodos de remissão dos
sintomas.
Muitas pesquisas consideram a dor no ombro e na coluna cervical como

patologias concomitantes e reconheçam a dificuldade de diagnóstico diferencial
entre as duas, preconizando uma avaliação detalhada para encontrar a patologia
primaria (MANIFOLD, MCCANN, 1999; GORSKI, SCHWARTZ, 2003;
KOOIJMAN et al., 2015; BOKSHAN et al., 2016).
62
Pheasant (2016) reconheceu o papel das patologias cervicais no

surgimento da SIO, em sua pesquisa considerou a que a postura anterior da
cabeça contribuía para compressão intermitente da raiz nervosa de C5, a qual
inerva os músculos infraespinhoso e supraespinhoso e sugeriu que coluna
cervical deveria ser considerada como causa potencial de fraqueza do manguito
rotador em indivíduos com impacto subacromial.
2.5 OSTEOPATIA
A osteopatia é um sistema completo de assistência médica, com filosofia

que enfatiza a interrelação entre estrutura e função, baseado em princípios
biomecânicos. A técnica utiliza a terapia manual osteopática para tratar
desordens funcionais do sistema musculoesquelético, visceral e craniano, de
forma global e interligada. É uma terapia com características não invasiva, livre
de medicamentos e com uma visão orientada para a saúde (FAHLGREN et al.,
2015; THOMSON et al., 2013; LUCAS, MORAN, 2007).
2.5.1 Princípios da Osteopatia
A osteopatia é composta por quatros princípios básicos. O primeiro

deles, o corpo é uma unidade funcional e a pessoa é uma unidade de mente,
corpo e espírito. O segundo deles, o corpo é capaz de auto-regulação e auto-
cura. O terceiro, a estrutura e função estão reciprocamente inter-relacionados. O
quarto e último, o tratamento osteopático deve ser baseado nos três princípios
citados (FAHLGREN et al., 2015).
2.5.2 Tratamento Osteopático
O tratamento osteopático inclui a terapia manipulativa osteopática (OMT)

com uso de técnicas diretas e indiretas. A técnica direta ou estrutural é conhecida
como técnica de alta velocidade e baixa amplitude ou manobra de thrust, que
consiste em o terapeuta encontrar a limitação, a restrição do movimento articular,
e realizar um movimento rápido e curto nesta barreira de movimento produzindo
um estalo na articulação. O objetivo é liberar o movimento completo da
63
articulação em tratamento. A técnica indireta inclui técnicas de energia muscular

e fasciais (BENNETT et al., 2017; CAMPBELL, WINKELMANN, WALKOWSKI,
2012).
Para esta pesquisa somente as técnicas estruturais serão utilizadas.
2.5.3 Técnicas Manipulativas Osteopáticas do Ombro, Cervical e Dorsal
As técnicas de manipulação osteopáticas utilizadas no tratamento do

ombro estão descritas e ilustradas a seguir considerando a disfunção
osteopática do lado direito, para realização da técnica do lado esquerdo, é
necessário inverter os parâmetros de lado direito e esquerdo no posicionamento
do paciente para execução da manipulação. Estas técnicas foram descritas por
Fryette (1980), Downing (1981), Walton (1972) e Alonso (2010).
2.5.3.1 Técnica de Manipulação Cervical de C2 a C6 em FRS
Posicionamento
Paciente em decúbito dorsal e terapeuta em pé voltado para a face do

paciente. Com a mão esquerda, o terapeuta, segura o queixo e gira a cabeça do
paciente para a esquerda. A mão direita, posiciona o dedo indicador na vértebra
em disfunção, e procura a barreira do movimento. Terapeuta realiza um thrust
no plano das facetas articulares, ilustrada na figura 23 (QUEF, PAILHOUS,
1995).
Figura 23 - Técnica de manipulação cervical de C2 a C6 em FRS

Fonte: Autoria própria
64
2.5.3.2 Técnica de Manipulação Cervical e Dorsal de C7 a T2 em FRS
Posicionamento
Paciente em decúbito dorsal com a testa apoiada na maca, terapeuta em

pé voltado para a cabeça do paciente. Com a mão esquerda, terapeuta posiciona
o polegar esquerdo na face lateral esquerda do processo espinhoso da vértebra
em disfunção. Com a mão direita, posiciona a cabeça do paciente em extensão,
lateroflexão e rotação até o nível da disfunção na barreira do movimento.
Terapeuta aproximando o corpo da região dorsal do paciente e realiza o thrust,
com o polegar em direção ao lado direito do paciente, ilustrada na figura 24
(QUEF, PAILHOUS, 1995).
Figura 24 - Técnica de manipulação cervical e dorsal de C7 a T2 em FRS

2.5.3.3 Técnica de Manipulação Dorsal de T3 a T12 em FRS e ERS
Posicionamento
Paciente em decúbito dorsal com antebraços cruzados sobre o tórax,

terapeuta em pé voltado para a face do paciente. Com a mão direita, terapeuta,
segura abaixo da cabeça e traz o tronco do paciente para cima e para o lado.
Com a mão esquerda, com a eminência tênar, palpa o processo transverso da
vértebra a ser manipulada, traz o tronco em látero-flexão e exerce uma pressão
sobre os antebraços do paciente. Terapeuta realiza um thrust, em direção ao
chão, ilustrada na figura 25 (QUEF, PAILHOUS, 1995).
65
Figura 25 - Técnica de manipulação dorsal de T3 a T12 em FRS e ERS

2.5.3.4 Técnica de Manipulação de Primeira Costela em Inspiração
Posicionamento
Paciente sentado com o antebraço e mão esquerdo apoiado sobre a

coxa e joelho esquerdo do terapeuta, respectivamente. Terapeuta em pé atrás
do paciente com o pé esquerdo apoiado sobre a maca. Com a mão esquerda,
terapeuta, apoia sobre a parte superior da cabeça do paciente e cotovelo
esquerdo fica apoiado sobre a região entre o ombro e a cervical. Com a mão
direita, terapeuta apoia a primeira falange sobre a face anterior da primeira
costela a ser manipulada. Terapeuta trás o tronco do paciente em inclinação
lateral direita e a cabeça em inclinação direita e rotação esquerda e pressiona a
parte anterior da primeira costela diagonal para baixo e para a esquerda e realiza
um thrust nesta direção, ilustrada na figura 26 (QUEF, PAILHOUS, 1995).
Figura 26 - Técnica de manipulação de primeira costela em inspiração

66
2.5.3.5 Técnica de Manipulação de Clavícula em Rotação Anterior
Posicionamento
Paciente sentada com cotovelo fletido a 90° e ombro abduzido a 90°

também. Terapeuta em pé atrás do paciente ligeiramente à direita. Com a mão
direita, terapeuta segura a extremidade distal do antebraço entre polegar e
demais dedos. Com a mão esquerda apoia o piriforme sobre a face superior da
clavícula e faz uma pressão em direção ao chão mantendo a clavícula em
rotação posterior. Terapeuta realiza um movimento de circundução terminando
em retropulsão, ilustrada na figura 27 (PAILHOUS, QUEF,1996).
Figura 27 - Técnica de manipulação de clavícula em rotação anterior

2.5.3.6 Técnica de Manipulação de Clavícula em Rotação Posterior
Posicionamento
Paciente sentada com cotovelo fletido a 90° e ombro abduzido a

90°também. Terapeuta em pé atrás do paciente ligeiramente à direita. Com a
mão direita, terapeuta segura a extremidade distal do antebraço entre polegar e
demais dedos. Com a mão esquerda, apoia o piriforme sobre a face superior da
clavícula e faz uma pressão em direção ao chão mantendo a clavícula em
rotação anterior. Terapeuta realiza um movimento de circundução terminando
em antepulsão e adução, ilustrada na figura 28 (PAILHOUS, QUEF,1996).
67
Figura 28 - Técnica de manipulação de clavícula em rotação posterior

2.5.3.7 Técnica de Manipulação Global (superioridade da cabeça do

úmero)
Posicionamento
Paciente sentado com a extremidade distal do antebraço apoiado sobre

o ombro do terapeuta. Terapeuta sentado na maca lateralmente ao paciente,
com as mãos cruzadas sobre o ombro direito do paciente, próximo a interlinha
articular. Paciente eleva o ombro em direção ao teto, movimento resistido pelas
mãos do terapeuta, quando o paciente para de fazer a força, o terapeuta realiza
um thrust com as duas mãos em direção ao chão, ilustrada na figura 29
(PAILHOUS, QUEF,1996).
Figura 29 - Técnica de manipulação global (superioridade da cabeça do úmero)

68
2.5.3.8 Técnica de Manipulação Pré Esternal
Posicionamento
Paciente em decúbito dorsal com o ombro abduzido até mover a

articulação esternoclavicular. Terapeuta em pé, na cabeceira da maca
ligeiramente a direita. Com a mão esquerda, terapeuta palpa a extremidade
esternal da clavícula com a eminência hipotênar e pressiona em direção aos pés
do paciente até a barreira do movimento. Com a mão direita traciona o braço do
paciente no eixo da clavícula em abdução e realiza um thrust com a eminência
hipotênar da mão esquerda, em direção aos pés do paciente, ilustrada na figura
30 (PAILHOUS, QUEF,1996).
Figura 30 - Técnica de manipulação pré esternal

2.5.3.9 Técnica de Manipulação Supra Esternal
Posicionamento
Paciente em decúbito dorsal com o ombro abduzido até mover a

articulação esternoclavicular. Terapeuta em pé voltado para a face do paciente.
Com a mão esquerda, terapeuta palpa a extremidade esternal da clavícula com
a eminência hipotênar e pressiona em direção ao chão até a barreira do
movimento. Com a mão direita traciona o braço do paciente no eixo da clavícula
em abdução e realiza um thrust com a eminência hipotênar da mão esquerda
em direção ao chão, ilustrada na figura 31 (PAILHOUS, QUEF,1996).
69
Figura 31 - Técnica de manipulação supra esternal

2.5.3.10 Técnica de Manipulação de Cabeça do Úmero em Anterioridade
Posicionamento
Paciente em decúbito dorsal e terapeuta em pé voltado para a face do

paciente. Com a mão esquerda, terapeuta segura o cotovelo do paciente entre
polegar e demais dedos e mantém o ombro em abdução e com a face anterior
da coxa pressiona a axila do paciente. Com a mão direita sobre à cabeça umeral
pressiona em direção ao chão até a barreira do movimento. Terapeuta realiza
um thrust na cabeça do úmero com a eminência hipotênar direita em direção ao
chão, ilustrada na figura 32 (PAILHOUS, QUEF,1996).
Figura 32 - Técnica de manipulação de cabeça do úmero em anterioridade

2.5.3.11 Técnica de Crochetagem do Músculo Bíceps, Tríceps e Deltóide
Posicionamento
Paciente em decúbito dorsal e terapeuta sentado do lado da maca e

palpa com as unhas e as polpas dos dedos as junções musculares dos músculos
bíceps, tríceps e deltóide, procurando pontos de tensão. Terapeuta pressiona os
70
pontos de tensão até perceber que a tensão desaparece, ilustrada na figura 33

(ALONSO et al., 2009).
Figura 33 - Técnica de crochetagem do músculo bíceps, tríceps e deltóide

71
3 METODOLOGIA
MÉTODO
Um estudo quantitativo foi desenvolvido nesta pesquisa, aprovado pelo
CEP-UTFPR 65012116.7.0000.5547. A escolha do método quantitativo, com
suas características de mensurar fenômenos, testar hipóteses e realizar análise
de causa e efeito (SAMPIERI et al., 2013), foi a mais apropriada para verificar a
eficácia da aplicação das técnicas manipulativas osteopáticas convencionais
associadas as da Recuperação Funcional do Ombro (RFO).
3.1.1 Local do Estudo
O estudo foi desenvolvido na Clínica Terapias Avançadas na cidade de

Curitiba – PR.
3.1.2 Coleta de Dados
A amostra da pesquisa contou inicialmente com 30 participantes com

diagnóstico de síndrome de impacto nos estágios I, II e III associados ou não às
patologias concomitantes de: tendinite do bíceps, degeneração da articulação
glenoumeral e da acrômio-clavicular, alteração cística óssea, lesão labral,
osteófitos, derrame articular, acrômio tipo II e discopatias degenerativas
cervicais.
Os participantes foram incluídos no estudo de forma voluntária e

indicados pelo médico ortopedista e pela clínica Terapias Avançadas,
apresentando sintomas de dores no ombro há meses ou anos, com ou sem
tratamentos fisioterapêuticos ou medicamentosos prévios. Inicialmente
diagnosticados pelo médico ortopedista, o avaliador cego da pesquisa, com
síndrome do impacto do ombro, pelo seu exame clínico ortopédico e pelos
exames de imagens: radiológicos de ombro e cervical e ressonância magnética
(RM) de ombro.
Todos os participantes para iniciar a pesquisa preencheram o Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), a ficha de avaliação fisioterapêutica
72
conforme apêndice A e o questionário de dor e incapacidade funcional SPADI,

conforme anexo A.
3.1.2.1 A Avaliação
Após a avaliação ortopédica e encaminhamento para o tratamento

fisioterapêutico osteopático, foi realizado pela pesquisadora a avaliação
fisioterapêutica inicial, com a aplicação dos testes osteopáticos para disfunções
de mobilidade articular: da articulação esterno-clavicular, clavícula, úmero,
escapula, primeira costela, vértebras cervicais e dorsais, e utilizados também os
testes irritativos ortopédicos para investigação de tendinites: Jobe, Hawkins,
Lifth-off e teste de Speed. (LEROUX et al.,1995; JOBE, JOBE,1983; HAWKINS,
ABRAMS, 1987; ÇALIŞ et al., 2000).
A medição da dor, foi realizada com a escala visual analógica de dor

vertical (EVA) com pontuação de 0 – 10 para intensidade de dor (PRICE, et al.,
1983). Para avaliar incapacidade funcional e dor, foi aplicado o questionário
SPADI no início e no final do tratamento, com pontuação máxima de 100 pontos
tanto para dor quanto para incapacidade funcional (MARTINS et al., 2010).
A medição da amplitude de movimento (ADM) contou com a

goniométrica digital (NORKIN, WHITE, 2016) para os testes de ADM de flexão,
abdução e rotação externa de ombro e utilizou os parâmetros de movimentos
proposto pela Sociedade Internacional de Biomecânica (ISB) e a escala de Fleiss
(WU et al., 2005; FLEISS, 1986). A ISB considerou como parâmetro de
normalidade 180° de ADM para a flexão e abdução do ombro e a escala de Fleiss
de 80° a 90° de ADM para rotação externa.
Os testes de ADM de elevação do ombro foram realizados com o

participante na posição sentada, com o membro superior ao lado do corpo. Para
o teste de flexão, a posição do polegar do lado testado, voltado para frente no
início do movimento e no término, polegar voltado para trás, respeitando as
rotações automáticas do úmero descritas por Johnston (1937). Para o teste de
abdução, inicialmente a palma da mão posicionada voltada para a coxa do
paciente e durante o movimento de abdução a palma da mão foi girada para
cima, realizando uma rotação externa para favorecer a rotação associada.
73
O movimento de rotação externa do ombro foi realizado na posição

sentada com o cotovelo fletido a 90° e em posição de 0° abdução do ombro. A
medição goniométrica digital foi realizada com 3 medições para cada movimento
e a posição sentada foi escolhida por não mostrar diferença significativa, entre o
teste realizado com o paciente na posição de decúbito dorsal ou sentado
(SABARI et al.,1998). As medições foram realizadas pela pesquisadora na
sessão inicial de tratamento e na final e pelo médico ortopedista, avaliador cego,
na sua avaliação inicial e final (após a alta do tratamento fisioterápico).
A avaliação ortopédica final, avaliação cega, contou como parâmetros

para alta: os testes de amplitude de movimento (ADM) em padrões de
normalidade, exames clínicos (testes irritativos ortopédicos) negativos e o relato
do participante de ausência de dor, para o término da pesquisa.
3.1.3 O Tratamento
O tratamento foi realizado pela pesquisadora, com a aplicação da técnica

proposta nesta pesquisa chamada de Recuperação Funcional do Ombro (RFO),
de autoria própria da pesquisadora, e composta por 18 manuseios (descritos na
metodologia no item 3.2 e 3.2.1) para reequilibrar o funcionamento da cápsula,
ligamentos, musculatura e labrum, associadas às técnicas osteopáticas
convencionais para o ombro, cervical e dorsal (descritas e ilustradas na
fundamentação teórica no item 2.5.3).
O princípio osteopático de globalidade e interligação das partes do corpo

foi mantido no tratamento com aplicação de técnicas manipulativas osteopáticas
para as demais partes do corpo, no nível visceral, crânio-sacral e músculo
esquelético, conforme a indicação nos testes de avaliação osteopática para o
uso das mesmas (SEFFINGER et al., 2003; WALTON, 1972).
Não foram aplicadas todas as técnicas como forma de protocolo. A

aplicação de cada técnica da RFO ou da osteopatia foi vinculada a avaliação
inicial que indicou o uso apropriado de cada técnica para cada caso
individualizado.
74
Os participantes que apresentaram durante a pesquisa, sintomas de dor

cervical ou de radiculopatia (ÖSTERGREN et al., 2005; KOOIJMAN et al., 2015)
foram tratados com técnicas osteopáticas e tração cervical, sem nenhuma
aplicação de técnicas para ombro até a remissão dos sintomas para o retorno da
aplicação do tratamento da RFO e técnicas osteopáticas para o ombro, quando
necessário.
Durante o período de tratamento, os participantes não fizeram uso de

medicamentos e nem outro tipo de tratamento conservador para o ombro, a única
exceção para o uso de medicamentos foi vinculada exclusivamente ao
tratamento de outras patologias concomitantes pela indicação do médico
especialista e por um curto período.
O término da pesquisa considerou os resultados imediatos de remissão

dos sintomas de dor e recuperação completada da ADM, considerado como
resultado a curto prazo. E os participantes após a alta foram observados por
mais 3 meses para verificar a manutenção dos resultados alcançados,
considerado como resultado a médio prazo. Em casos de recidiva após a alta,
durante este período de observação de 3 meses, quando necessário os
participantes retornaram ao tratamento e foi observado o resultado da técnica
também a médio prazo.
Os atendimentos foram realizados com frequência de 1 vez por semana

com sessões de duração de 1 hora e o número de semanas vinculados a
recuperação completa da ADM, ausência de dor e testes ortopédicos negativos,
limitando os atendimentos ao máximo de 20 sessões para o tratamento completo
do ombro e a partir das 20 sessões foi considerado tratamento inconclusivo e os
dados do participante não contabilizados. A avaliação e a sequência de
tratamento, bem como os laudos dos exames de um participante, o (TCLE)
preenchido, os questionários SPADI preenchidos (inicial e final) e a declaração
de alta do ortopedista, podem ser vistos no apêndice B.
3.1.4 Recomendações aos participantes
Foi recomendado que os participantes durante o tratamento, não

pegassem peso com os membros superiores, não atendessem o telefone
75
segurando o telefone entre o ombro e cabeça enquanto digitassem no

computador, não ficassem com a cabeça posicionada em rotação para o mesmo
lado conversando com outra pessoa ou realizando qualquer tarefa por tempo
prolongado e não dormissem em decúbito ventral para a cabeça não permanecer
rodada para um dos lados por muito tempo durante a noite.
3.1.5 Critério de Inclusão
Foram incluídos na pesquisa participantes de ambos os sexos acima de

18 anos de idade com sintomas de dor e ou perda de mobilidade e ou perda de
capacidade funcional da articulação do ombro uni ou bilateral com o diagnóstico
médico ortopédico de síndrome do impacto do ombro, sem ruptura total de
tendões. Podendo conter ainda patologias concomitantes como: osteófitos,
cistos, acrômio modificado tipo II, tendinite do bíceps, artrose glenoumeral e
acrômioclavicular, lesão labral, derrame articular e discopatias degenerativas
cervicais.
Participantes que realizaram os exames de imagens complementar:

ressonância magnética de ombro, radiografia de ombro e de cervical e com a
demonstração nesses exames, de ausência de acrômio modificado tipo III ou em
gancho, fratura, tumor, capsulite adesiva, artrite reumatoide, luxação crônica e
cirurgias pregressas de ombro. E como último critério de inclusão, participantes
que realizaram a avaliação inicial realizada pelo ortopedista.
3.1.6 Critério de Exclusão
Foram considerados como critérios de exclusão da pesquisa os

participantes que apresentaram uma dessas condições: uso medicamentos anti-
inflamatórios, relaxantes musculares e analgésicos durante o tratamento, salvo
a única exceção permitida para uso de medicamento, casos onde houvessem
outras patologias concomitantes como exemplo amigdalite ou gripe, com receita
de anti-inflamatórios dada por médico especialista da área, por um curto período.
Participantes que acumulassem mais de 3 faltas consecutivas nas

sessões de tratamento pré-agendadas, sem justificativas, e que se
76
submetessem a outros tipos de tratamentos fisioterápicos ou quaisquer outras

terapias alternativas para tratamento do ombro durante a pesquisa e por último,
participantes que ultrapassassem o número máximo de 20 sessões para o
tratamento do ombro.
3.1.7 Critério de Descontinuação
Considerou-se a descontinuidade da pesquisa por solicitação do

participante, em qualquer etapa do tratamento.
3.1.8 A Análise Estatística
A análise estatística foi realizada apresentando dados descritivos como

médias, desvios padrões, medianas e proporções para as variáveis.
Inicialmente, os dados numéricos foram analisados com o teste de Shapiro Wilk
para identificação da adequação da distribuição normal, antes do processo de
inferência. E posteriormente, foi utilizado para a análise, o teste t não pareado
de diferença de médias, teste de Wilcoxon não pareado para diferença de
medianas, teste de Qui-quadrado para análise de associação e teste de
Wilcoxon para comparação entre amostras independentes e comparação entre
amostras dependentes. Foi utilizado também análise de correlação, coeficiente
de Pearson e Spearman. Os dados foram analisados por meio do software
STATA 12.0 licença completa.
3.2 A RECUPERAÇÃO FUNCIONAL DO OMBRO
A Recuperação Funcional do Ombro (RFO) é uma técnica manipulativa

osteopática que utiliza a interpretação do funcionamento biomecânico articular
para tratamento das patologias do ombro.
A técnica, de autoria própria da pesquisa, visa a restituição completa da

mobilidade, o favorecimento da drenagem linfática, a liberação das tensões da
cápsula articular e dos ligamentos, a harmonia do movimento úmero e labrum
(com a centralização da cabeça umeral durante os movimentos) e a regressão
dos processos inflamatórios.
77
Ao recuperar a função mecânica dos músculos do manguito rotador e

dos demais estabilizadores do ombro com a aplicação da técnica, os mesmos,
se tornam aptos a realizarem suas funções de forma correta. Mas o foco da
técnica, não é o tratamento da patologia com técnicas anti-inflamatórias,
analgésicas, musculares ou ainda manuseios direcionados às patologias e sim,
técnicas direcionadas somente para a recuperação da biomecânica articular,
podendo ser aplicada para o tratamento da SIO e das demais patologias do
ombro.
O estudo da biomecânica normal e a análise de suas modificações na

presença das patologias, foi a inspiração para desenvolver os manuseios
corretivos da RFO, complementares às técnicas osteopáticas existentes.
Contudo a RFO não separa a biomecânica do ombro da globalidade do corpo
humano, mantendo assim os princípios osteopáticos (FAHLGREN et al., 2015).
A alteração biomecânica, ao atrapalhar a função dos estabilizadores do

ombro, modificar a drenagem linfática (com tensão da prega axilar posterior e
contratura do músculo grande dorsal) (KUCHERA, KUCHERA, 1994), tencionar
a cápsula articular e alterar a mobilidade da escápula e da clavícula, acaba por
prejudicar a eficiência dos movimentos de abdução, flexão e rotação externa do
ombro, movimentos estes prejudicados também na SIO (NEER, 1972). O
objetivo da RFO é a restituição destes movimentos do ombro em quantidade ou
qualidade.
Na literatura científica, comumente é descrito que os traumas físicos, as

alterações posturais, o estresse mecânico articular, comum em atletas e em
trabalhadores de determinadas áreas, podem afetar o bom funcionamento
articular, provocando alterações da biomecânica que atingem o complexo do
ombro (MICHENER et al., 2003; MULLIGAN et al., 2016; PHEASANT, 2016).
Mas quais são estas alterações e como tratá-las é a lacuna que faltava ser
preenchida, e é neste campo que a RFO procura trazer novas respostas,
propondo técnicas manipulativas para as alterações biomecânicas causadas
pelas disfunções e ou pelas patologias do ombro.
78
3.2.1 Técnicas da Recuperação Funcional do Ombro
Para aplicação das técnicas da RFO é necessário o uso da maca padrão

para osteopatia com altura de 60 cm e largura de 50 a 70 cm e comprimento de
1,85 m.
Segue a descrição e a interpretação biomecânica das técnicas propostas

pela Recuperação Funcional do Ombro.
3.2.1.1 Técnica de Liberação do Espaço Anterior do Ombro (cápsula articular,

ligamento glenoumeral, ligamento coracoumeral, tendão do músculo
subescapular e bursa subescapular)
Esta técnica pode ser executada em duas etapas aplicada sequencial ou

isoladamente e é descrita a seguir em passos.
Posição do paciente: paciente permanece passivo em decúbito dorsal

com membros superiores relaxados ao lado do corpo para o passo 1 e com o
membro superior para fora da maca para o passo 2.
Posição do terapeuta: sentado de frente para o ombro afetado para o

passo 1 e em pé de frente para o paciente para o passo 2.
Execução da técnica. Passo 1: terapeuta pressiona progressivamente

com as polpas dos dedos das duas mãos (com exceção dos polegares) a região
anterior do ombro entre a cabeça do úmero e o processo coracóide (em toda a
extensão da região anterior), até sentir o relaxamento de todas as estruturas
abaixo dos dedos: ligamento coracoumeral, cápsula região anterior, ligamento
glenoumeral, tendão do músculo subescapular e bursa subescapular.
Passo 2: terapeuta com uma das mãos sobre a cabeça do úmero,

pressiona a mesma para baixo em direção ao chão com pequenas vibrações,
com o cuidado de não provocar dor durante a manobra, com a outra mão segura
o terço proximal do antebraço fazendo uma pequena adução e com a coxa do
terapeuta faz um apoio axilar com pressão leve para frente para afastar a cabeça
do úmero da glenóide, todos estes apoios são realizados ao mesmo tempo e
com as vibrações sobre a cabeça do úmero provocando um relaxamento da
79
cápsula anterior e dos ligamentos glemoumerais para provocar uma pequena

abdução do ombro que é ampliada progressivamente com o repetir da manobra.
Conforme ilustrado na Figura 34.
Análise Biomecânica: o encurtamento do ligamento coracoumeral freia a

flexão e o encurtamento dos ligamentos glenoumerias freia a rotação externa e
a abdução, o encurtamento da cápsula e do músculo subescapular (rotador
interno), também freia a rotação externa. Ao relaxar estas estruturas, tanto a
flexão quanto a a abdução e a rotação externa podem ser influenciadas
positivamente, além da ampliação do espaço subcoracoidal diretamente e do
espaço subacromial indiretamente, por melhorar a abdução e rotação externa e
centralizar a cabeça do úmero na glenóide, conforme mostrado nos itens 2.2.4,
2.2.4.3 e 2.2.6 dos Fundamentos da Biomecânica.
Figura 34 - Técnica de liberação do espaço anterior do ombro

3.2.1.2 Técnica de Liberação da Prega Inferior Anterior do Ombro (lig.

glenumeral inferior banda anterior e músculo peitoral maior)
Posição do paciente: em decúbito dorsal com membros superiores

relaxados ao lado do corpo em abdução entre 30° à 45°.
Posição do terapeuta: sentado ao lado da maca, do mesmo lado do

ombro a ser tratado, voltado para a face do paciente.
Execução da técnica: terapeuta pressiona com polpa dos dedos do 2º

ao 5º (com exceção do polegar) de uma das mãos a prega do peitoral maior via
axilar procurando pontos de aderências ou de contraturas e relaxando os
mesmos com a dígito pressão, com a outra mão pressiona o músculo peitoral
maior na região anterior do ombro, depois de retirar estas contraturas,
80
aprofundar a palpação para relaxar o lig. glenoumeral inferior banda anterior.

Conforme a Figura 35.
Análise Biomecânica: o ligamento glenoumeral inferior banda anterior é

um freio dos últimos graus da abdução e seu encurtamento contribui para a
limitação da abdução. O músculo peitoral maior é rotador interno e flexor do
ombro e seu encurtamento dificulta a rotação externa necessária para abdução
e a rotação interna mantida em encurtamento pode diminuir o espaço anterior do
ombro e descentralizar o posicionamento da cabeça umeral. Ao relaxar estas
estruturas contribuímos para ampliar a abdução e aumentar o espaço
subcoracoidal. Conforme o item 2.2.4.2.
Figura 35 - Técnica de liberação da prega inferior anterior do ombro

3.2.1.3 Técnica de Relaxamento do Recesso Axilar
Posição do paciente: em decúbito lateral com o membro superior a ser

tratado em abdução de aproximadamente entre 120° e 140°.
Posição do terapeuta: em pé ao lado da maca do mesmo lado do ombro

a ser tratado.
Execução da técnica: terapeuta com a polpa dos dedos de uma das

mãos, com exceção do polegar, com palpação superficial na região axilar, realiza
movimentos circulares até perceber o relaxamento do recesso axilar e com a
outra faz um contra apoio na região distal do braço para manter a abdução do
ombro. Conforme a Figura 36.
Análise Biomecânica: durante o movimento de abdução a cabeça do

úmero se desloca em direção ao recesso axilar (para baixo) e se o mesmo se
encontrar encurtado, a abdução se torna limitada. Ao relaxar o recesso axilar
podemos contribuir para um aumento da abdução. Conforme o item 2.2.4.1.
81
Figura 36 - Técnica de relaxamento do recesso axilar

3.2.1.4 Técnica de Liberação da Banda Posterior do Lig. Glenoumeral

Inferior
Posição do paciente: em decúbito lateral e ombro abduzido entre 120° e

140°.
Posição do terapeuta: em pé de frente para a região posterior do ombro

a ser tratado.
Execução da técnica: terapeuta mantém a abdução passiva do ombro

com uma das mãos fazendo um contra apoio no terço distal do braço, com a
outra mão, palpa via axilar a prega posterior do ligamento glenoumeral inferior
com pressão progressiva até perceber a resistência óssea. Conforme a Figura
37.
Análise Biomecânica: a tensão do ligamento glenoumeral inferior banda

anterior e posterior limita os últimos graus de abdução, a liberação do ligamento
glenoumeral inferior banda posterior pode auxiliar no aumento dos últimos graus
da abdução e na centralização da cabeça umeral. Conforme o item 2.2.4.2.
Figura 37 - Técnica de liberação da banda posterior do ligamento glenoumeral inferior

82
3.2.1.5 Técnica de Liberação da Prega Axilar Posterior (grande dorsal)
Posição do paciente: em decúbito lateral com abdução do ombro entre

130° e 170°.

a ser tratado.
Execução da técnica: terapeuta mantém a abdução passiva do ombro

apoiando o membro superior do paciente entre seu braço e antebraço para poder
palpar com as duas mãos em posição de pinça polegar indicador, a prega
posterior do músculo grande dorsal. terapeuta realiza movimentos contrários
com as duas mãos para alongar e liberar a prega axilar posterior ou prega
inferior.
Variação da técnica: palpar a região anterior e depois posterior da prega

com a polpa do segundo ao quinto dedo liberando as aderências com uma das
mãos enquanto a outra faz um contra apoio na região do braço do paciente para
manter a abdução passiva. Conforme a Figura 38.
Análise Biomecânica: esta técnica é aplicada quando a prega posterior

se torna tensionada, impedindo que a cabeça do úmero desça durante o
movimento de abdução e flexão e impedindo também a drenagem linfática ideal
para a articulação. Ao relaxar esta prega podemos melhorar o funcionamento da
abdução e flexão do ombro. E a ação do músculo grande dorsal é a extensão e
seu encurtamento limita a flexão do ombro, podendo também melhorar a
amplitude de flexão com o relaxamento da prega inferior. Conforme os itens 2.2.8
e 2.2.9.1.
83
Figura 38 - Técnica de liberação da prega axilar posterior

3.2.1.6 Técnica de Liberação da Cápsula Posterior
Posição do paciente: em decúbito lateral com o membro superior ao lado

do corpo e cotovelo fletido.
Posição do terapeuta: sentado de frente para a parte posterior do ombro

afetado.
Execução da técnica: terapeuta realiza uma palpação profunda com os

polegares (dígito pressão) nos pontos tensionados da cápsula em sua região
posterior, até perceber o relaxamento dos tecidos e perceber a palpação óssea.
Análise Biomecânica: esta técnica é aplicada quando a cápsula posterior

se encontra tensionada para auxiliar no relaxamento dela e permitir a
centralização da cabeça umeral. Na normalidade a frouxidão da cápsula na
região posterior permite a movimentação normal da cabeça do úmero no espaço
subacromial evitando o impacto. Conforme os itens 2.2.4.1 e 2.3.2.6.
Figura 39 - Técnica de relaxamento da parte posterior da cápsula articular

84
3.2.1.7 Técnica de Liberação Global da Cápsula Articular

relaxados ao lado do corpo.
Posição do terapeuta: sentado de frente para o ombro afetado.
Execução da técnica: terapeuta pressiona progressivamente com as

polpas dos dedos das duas mãos (com exceção dos polegares) a região anterior
e posterior da cápsula articular ao mesmo tempo, e ao perceber o relaxamento
da mesma, afasta os dedos e palpa toda a cápsula até perceber um relaxamento
global. Conforme a Figura 40.
Análise Biomecânica: a tensão da cápsula articular pode prejudicar tanto

a flexão quanto a abdução e ao realizar o relaxamento capsular podemos
contribuir para o aumento de amplitude destes movimentos. Conforme os itens
2.2.4.1 e 2.2.4.2.
Figura 40 - Técnica de liberação global da cápsula articular

3.2.1.8 Técnica de Liberação do Tendão Longo do Bíceps na Corredeira

Biciptal

Posição do terapeuta: sentado de frente para o ombro afetado.
Execução da técnica: terapeuta realiza a palpação do tendão longo do

bíceps dos dois lados com a polpa dos dedos (com exceção dos polegares)
procurando pontos de tensão e relaxando os mesmos com a dígito pressão.
85
Análise Biomecânica: a tendinite ou disfunção do bíceps prejudica a

flexão e a abdução. O bíceps é flexor de ombro e na abdução devido a rotação
externa associada, ele se torna um auxiliar da abdução também. O
favorecimento do bom funcionamento deste tendão pode auxiliar nestes
movimentos. Conforme os itens 2.2.9.1 e 2.3.2.8.
Figura 41 - Técnica de liberação do tendão longo do bíceps na corredeira bicipital

3.2.1.9 Técnica de Acomodação das Rotações da Cabeça Umeral no

Labrum
Posição do paciente: em decúbito lateral com abdução de ombro entre

80° e 90°.

a ser tratado.
Execução da técnica: terapeuta realiza uma abdução do ombro entre 80°

e 90° inicialmente e palpa a cabeça do úmero globalmente com a polpa dos
dedos (com exceção dos polegares que fazem um contra apoio na região do
músculo deltóide), com uma pressão progressiva até perceber um relaxamento
da cápsula, e a partir de então, realiza uma abdução progressiva com pequenos
movimentos associados de rotações da cabeça umeral para todos os lados
acomodando a cabeça umeral no labrum glenoidal durante todo o movimento de
abdução passiva.
Variação da técnica: pode ser realizada com a palpação somente da

parte anterior da cápsula ou também somente com a parte posterior, conforme
encontrado pontos de tensões mais localizados para essas regiões. Durante a
86
abdução, o braço do paciente pode ser apoiado pelo tronco do terapeuta durante
toda a execução da técnica. Conforme a Figura 42.
Análise Biomecânica: o labum é a cartilagem que aprofunda o contato

da cabeça do úmero à cavidade glenóide e se a cabeça do úmero não está
centralizada há prejuízos para os movimentos do ombro. O objetivo desta técnica
é tentar harmonizar globalmente os movimentos da articulação glenoumeral no
labrum, fazendo a acomodação dos movimentos da cabeça umeral durante o
movimento de abdução buscando centralizar seu posicionamento. Conforme o
item 2.2.4.4.
Figura 42 - Técnica de acomodação das rotações da cabeça umeral no labrum

3.2.1.10 Técnica de Mobilização da Escápula Modificada
A técnica é realizada com uma sequência de movimentos descritas a

seguir como passos.
Posição do paciente: em decúbito lateral com o membro superior a ser

tratado, ao lado do corpo com o cotovelo fletido.
Posição do terapeuta: em pé de frente para a região anterior do ombro

afetado.
87
Execução da técnica. Passo 1: o terapeuta posiciona uma das mãos na

borda superior da escápula de forma ampla e leve e a outra mão segura o ângulo
inferior da escápula e realiza de forma passiva o movimento de circundução
posterior da escápula para relaxamento da musculatura da região e para ampliar
o movimento global da escápula.
Passo 2: com o mesmo posicionamento das mãos do passo 1, mas

usando pressão na região tênar e hipotênar das duas mãos, terapeuta realiza os
movimentos de elevação e depressão, rotação externa e interna da escápula,
observa as limitações dos movimentos e realiza a liberação dos mesmos quando
necessário, podendo esta liberação ser de um movimento isolado ou em
associação com outro movimento bloqueado também, como por exemplo:
realizar a depressão com rotação externa ao mesmo tempo mobilizando nos
dois sentidos com pequenas vibrações para facilitar o relaxamento da
musculatura que envolve esse osso.
Passo 3: com uma das mãos na cabeça do úmero empurra a mesma

posteriormente para descolar a borda interna da escápula do gradil costal e
substitui este apoio da mão na cabeça umeral, pelo apoio do esterno do
terapeuta para liberar suas mãos ao mesmo tempo que mantém a escapula
descolada do corpo. Terapeuta com os dedos do 2° ao 5° das duas mãos, segura
na borda interna da escápula e a traciona para cima globalmente (em direção ao
teto da sala) e percebe se ela aceita a tração ou se tem alguns pontos de
resistência ao movimento. Se houver resistência, realizar a mesma tração
somente nos pontos de tensão, podendo ser na parte superior, ou média ou
inferior da escápula, repetir mais de uma vez até sentir o relaxamento do
movimento da escápula como um todo. Conforme a Figura 43.
Análise Biomecânica: a discinesia da escápula limita os movimentos da

articulação glenoumeral, devido a sua função de acompanhar o movimento de
abdução e de flexão fazendo rotação externa, e a velocidade de movimento entre
escápula, clavícula e úmero deve ser mantida em sua harmonia. e um destes
ossos modifica sua movimentação, os outros também serão afetados. A
liberação dos movimentos da escápula pode auxiliar no aumento da flexão e
abdução. Conforme os itens 2.2.5 e 2.2.7.
88
Figura 43 - Técnica de mobilização da escápula modificada

3.2.1.11 Técnica de Flexão Assistida com Manuseio Substituto do

Manguito Rotador
Posição do paciente: em decúbito lateral com o membro superior, do

lado a ser tratado, ao longo do corpo.
Posição do terapeuta: em pé de frente para a parte posterior do ombro

a ser tratado.
Execução da técnica: terapeuta com uma das mãos segura no terço

distal do antebraço e com a outra, de forma leve, palpa a cabeça do úmero com
a polpa do 3°, 4° e 5° dedo e realiza a depressão da cabeça umeral para auxiliar
a função do manguito rotador, ao mesmo tempo que realiza o movimento de
flexão passiva. Mantém, ao mesmo tempo, uma leve flexão do cotovelo, por todo
89
o arco do movimento, sempre respeitando o limite de dor do paciente. Depois da

realização da flexão com movimento passivo, a mesma técnica pode ser
realizada com movimento ativo-assistido. Conforme a Figura 44.
Análise Biomecânica: esta técnica é utilizada com o objetivo de alongar

os ligamentos e a cápsula articular em todos os ângulos da flexão, ao mesmo
tempo que o movimento dos músculos flexores: bíceps cabeça longa, peitoral
maior e parte anterior do deltoide, são poupados por serem substituídos pelo
movimento do terapeuta centralizando a cabeça do úmero na glenóide, criando
a condição ideal de espaço articular anterior (espaço subcoracoidal) para a ação
posterior dos músculos flexores do ombro, auxiliando na recuperação do impacto
do coracóide ou coracoidal. Conforme os itens 2.2 e 2.3.3.2.
Figura 44 - Técnica de flexão assistida para auxílio da função do manguito rotador

3.2.1.12 Técnica de Abdução Assistida com Manuseio Substituto do

Manguito Rotador
Posição do paciente: em decúbito lateral com o membro superior, do

lado a ser tratado, ao longo do corpo.
Posição do terapeuta: em pé de frente para a parte posterior do ombro

a ser tratado.
90
Execução da técnica: terapeuta com uma das mãos segura no terço

distal do antebraço e com a outra, de forma leve, palpa a cabeça do úmero com
a polpa do 3°, 4° e 5° dedo e realiza a depressão da cabeça umeral, rodando a
mesma posteriormente, para substituir a função do supraespinhoso, ao mesmo
tempo que realiza o movimento de abdução passiva associada a rotação
externa, sempre respeitando o limite de dor do paciente. Depois da realização
da abdução completa de forma passiva, a técnica pode ser realizada com a
participação do paciente, movimento ativo-assistido. Conforme a Figura 45.
Análise Biomecânica: esta técnica é utilizada com o objetivo de alongar

os ligamentos e a cápsula articular em todos os ângulos da abdução, ao mesmo
tempo que o movimento do MR, principalmente do supraespinhoso, é poupado
por ser substituído pelo movimento do terapeuta deprimindo a cabeça umeral e
centralizando a mesma na glenóide, para criar a condição ideal de espaço
articular para a ação posterior destes músculos. Quando a cabeça do úmero está
centralizada na glenóide, acomodada no labrum, com seus estabilizadores
estáticos : cápsula e ligamentos sem encurtamentos, prega posterior relaxada
para permitir a correta drenagem linfática, escápula com boa mobilidade e sem
disfunções osteopáticas da esternoclavicular, glenoumeral e da clavícula, se cria
a condição ideal para a ação dos músculos do MR, para promover a recuperação
do impacto subacromial e subcoracoidal. Conforme os itens 2.2, 2.5.3, 2.3.3.2 e
2.3.3.3.
91
Figura 45 - Técnica de abdução assistida para auxílio da função do manguito rotador

3.2.1.13 Técnica de Liberação do Músculo Supraespinhoso
Posição do paciente: em decúbito lateral com membro superior, do lado

a ser tratado, ao longo do corpo com cotovelo fletido.

a ser tratado.
Execução da técnica: terapeuta realiza uma palpação profunda e indireta

sobre o músculo supra espinhoso com uma das mãos enquanto a outra palpa
suavemente a região de inserção do músculo (tuberosidade maior) e espera o
relaxamento da musculatura. A palpação é realizada com a dígito pressão na
parte posterior, média e anterior do músculo supraespinhoso. Pode ser usado
somente uma pressão superficial para liberação da fáscia ou uma pressão mais
profunda para liberação das tensões do músculo, quando há uma inflamação
grande no tendão ou quando existe uma ruptura parcial do tendão do músculo.
Conforme figura 46.
92
Análise Biomecânica: esta técnica tem por objetivo relaxar a fáscia e o

ventre muscular e favorecer o melhor trabalho muscular do supraespinhoso
durante a abdução. Conforme os itens 2.2.7 e 2.3.2.7.
Figura 46 - Técnica de liberação do músculo supraespinhoso

3.2.1.14 Técnica de Liberação do Músculo Infraespinhoso
Posição do paciente: em decúbito lateral com membro superior, do lado

a ser tratado, ao longo do corpo com cotovelo fletido.

a ser tratado.
Execução da técnica: terapeuta realiza uma palpação do músculo

infraespinhoso na borda inferior da espinha da escápula com a polpa dos dedos
das duas mãos (com exceção dos polegares), procurando pontos de tensão
muscular e fazendo o relaxamento destes pontos, com a dígito pressão.
Análise Biomecânica: a tendinite do infraespinhoso pode prejudicar seu

movimento de rotação externa, e ao relaxar os pontos de tensão desse músculo
podemos auxiliar na melhora da rotação externa e da dor. Conforme os itens
2.2.6 e 2.2.9.2.
Figura 47 - Técnica de liberação do músculo infraespinhoso

93
3.2.1.15 Técnica de Liberação do Músculo Subescapular

Posição do terapeuta: sentado de frente para o ombro a ser tratado.
Execução da técnica: terapeuta com a polpa dos dedos de uma das

mãos (com exceção do polegar) palpa o subescapular pela borda interna da
escápula e com a polpa dos dedos da outra mão (com exceção do polegar) palpa
o tendão do subescapular abaixo do processo coracóide e espera o relaxamento
muscular. Conforme a Figura 48.
Análise Biomecânica: o músculo subescapular pode estar associado a

tendinite e ao impacto coracoidal com prejuízo para a flexão e rotação externa
do ombro. Ao melhorar suas tensões, podemos auxiliar na ação muscular e na
diminuição da dor. Conforme os itens 2.2.6, 2.3.2.7 e 2.3.3.2.
Figura 48 - Técnica de liberação do músculo subescapular

3.2.1.16 Técnica de Liberação da Articulação Esternoclavicular e

Acromioclavicular

Posição do terapeuta: sentado na cabeceira do lado da articulação a ser

tratada.
94
Execução da técnica: terapeuta realiza a palpação do esterno em pinça

indicador polegar e da clavícula pode ser em pinça também ou palpação com
todos os dedos com polegar acima da clavícula, indicador em cima e os demais
dedos abaixo da clavícula. Terapeuta mobiliza a articulação fazendo um
movimento de afastamento entre os dois ossos e pequenos movimentos para
cima e para baixo com objetivo de liberação de tensões da cápsula e ligamentos
desta articulação. Depois realiza o mesmo procedimento para a articulação
acromioclavicular, com a mesma palpação. Conforme a Figura 49.
Análise Biomecânica: a mobilidade da articulação esternoclavicular

contribui para os movimentos de elevação do ombro (flexão e abdução) e as
suas disfunções podem levar a perda de amplitude de movimento, a mobilização
articular com liberação dos ligamentos e da cápsula articular podem auxiliar na
contribuição desta articulação para os movimentos de flexão e abdução do
ombro e complementar a técnica osteopática supra esternal e pré esternal, que
tem por objetivo corrigir disfunções da cabeça da clavícula em relação ao
esterno, em anterioridade ou superioridade. A articulação acromioclavicular está
muito próxima do espaço subacromial e a artrose dela é considerada uma das
causas da SIO, a mobilização dessa articulação pode auxiliar na desimpactação
subacromial. Conforme os itens 2.2.2, 2.2.2.1, 2.2.3, 2.2.3.1, 2.5.3.8 e 2.5.3.9.
Figura 49 - Técnica de liberação da articulação esternoclavicular e acromioclavicular

95
3.2.1.17 Técnica de Liberação da Clavícula
Esta técnica é realizada em duas partes e está descrita a seguir em

passos.
Posição do paciente: paciente em decúbito dorsal com membros

superiores relaxados ao lado do corpo.
Posição do terapeuta: sentado ao lado da maca voltado para a face do

paciente, do mesmo lado do ombro a ser tratado,
Execução da técnica. Passo 1: terapeuta palpa com a polpa dos dedos

do 2º ao 5º dedo (com exceção do polegar) abaixo da borda inferior da clavícula
com uma das mãos e com a outra palpa acima da borda superior, mesma
palpação, mas com a mão supinada e mobiliza a clavícula para cima e para baixo
liberando pontos de tensão muscular.
Passo 2: terapeuta sentado na cabeceira da maca palpa as duas

clavículas com polegares acima das clavículas e demais dedos abaixo delas,
mobiliza as duas clavículas para cima e para baixo pra diagnosticar
desigualdades, se ainda houver desigualdades entre os lados, repetir a técnica
novamente no primeiro passo. Conforme a Figura 50.
Análise Biomecânica: a clavícula além dos movimentos da

esternoclavicular, também realiza rotações e a rotação externa está associada a
elevação do ombro. A técnica osteopática de rotação anterior da clavícula é
aplicada para auxiliar a recuperação da rotação externa e esta técnica completa
esta manobra osteopática. Conforme os itens 2.2.2, 2.2.7 e 2.5.3.5.
Figura 50 - Técnica de liberação da clavícula

96
3.2.1.18 Técnica de Liberação do Processo Coracóide

Posição do terapeuta: sentado de frente para o ombro a ser tratado.
Execução da técnica: terapeuta, com uma das mãos, faz um contra apoio
abaixo da escápula e com a polpa de todos os dedos da outra mão palpa ao
redor do processo coracóide fazendo somente uma pressão leve e realizando
pequenos movimentos de rotações.
Variação da técnica: terapeuta apoia uma mão sobre a outra e as duas

realizam a palpação, com a polpa de todos os dedos (com exceção dos
polegares), do processo coracóide e realiza pequenos movimentos de rotações.
Análise Biomecânica: o processo coracóide pode estar envolvido no

impacto subcoracoidal e a liberação das tensões do periósteo e das fascias dos
músculos adjacentes pode auxiliar no aumento do espaço anterior do ombro.
Conforme o item 2.3.3.2.
Figura 51 - Técnica de liberação do processo coracóide

97
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO
4.1 RESULTADOS
Dos 30 participantes que iniciaram a pesquisa, 3 foram excluídos por

evoluírem para capsulite adesiva, e nenhum participante foi considerado
inconclusivo (necessitando mais de 20 sessões para o tratamento do ombro).
Dos 27 participantes que finalizaram o tratamento, 9 apresentaram os

dois lados afetados e 18 apresentaram somente um lado. Para a análise dos
dados, foi considerado o número de ombros afetados, num total de 36 ombros
analisados.
A maior parte da amostra 25/36 foi composta por ombros de mulheres.

A média de idade para as mulheres foi de 49,52 anos e para os homens 46,90 e
a média geral de idade foi de 48,72, com variação de 25 a 70 anos de idade,
apesar de não haver diferença estatística, a média de idade das mulheres foi
mais alta que a dos homens, e mais alta que a média geral da amostra.
O tempo de dor prévia (anterior ao início da pesquisa) apresentou média

total de 39,26 meses O grupo que apresentou maior média de dor prévia foi o
das mulheres, com 44,5 meses, enquanto o grupo dos homens apresentou
média 24,85. Esta média de dor prévia é considerável, pois representa mais que
3 anos (36 meses) com sintomas de dor para as mulheres e mais que dois anos
(24 meses) para os homens. Apenas um participante relatou tempo de dor muito
prolongado, com duração de 180 meses e apenas um participante também
relatou tempo de dor prévia muito curto, com duração de 2 semanas. Os dados
destes dois participantes não foram utilizados na análise estatística. Além do
tempo de dor prévia, acima de 80% dos pacientes relataram já ter realizado
tratamentos anteriores à participação na pesquisa, medicamentoso e ou
fisioterapêutico.
Tanto para os homens quanto para as mulheres o lado mais afetado pela
SIO foi o lado direito, representando 61,11% dos ombros avaliados, e a metade
do grupo, 50 %, apresentou a patologia de forma bilateral. Quanto ao estágio da
patologia, foi encontrado o menor número de ombros afetados no estágio I, com
98
o total de apenas 3 ombros, no estágio II, 21 ombros afetados e no estágio III,

12 ombros. A maior parte da amostra, 58,33%, concentrada no estágio II da
doença. E na divisão de gêneros, a maior parte dos homens apareceu no estágio
III, enquanto, a maior parte das mulheres, no estágio II. A Tabela 1 mostra os
dados descritivos, as características gerais da amostra.
Tabela 1- Dados Descritivos
Variável
Características gerais da amostra
Homens Mulheres p-valor Total
Média DP Média DP Média DP
Idade 46.90 11,75 49,52 12,02 0,54a 48,72 11,83
Participantes 36
Homens - - - - 11 30,56
Mulheres - - - - 25 69,44
Características relacionadas a lateralidade
N % N % N %
Lado afetado 0,59c
Direito 6 27,3 16 72,7 22 61,11
Esquerdo 5 35,7 9 64,3 14 38,89
Uni ou bilateral 0,05c
Unilateral 3 27,3 15 60,0 18 50,00
Bilateral 8 72,7 10 40,0 18 50,00
Média DP média DP p-valor Média N
Tempo de dor pré 24,85 22,87 44,5 42,24 0,18b 39,26 34

tratamento (meses)
Características relacionadas à SIO

99
N % N % N %
Tratamento prévio 0,62c
Não realizado 2 40,0 3 60,0 5 13,89
Realizado 9 29,03 22 70,97 31 86,11
0,14c
Estágio da SIO
1 0 0,0 3 100,00 3 8,33
2 5 23,81 16 76,19 21 58,33
3 6 50,0 6 50,00 12 33,33
*apresentou diferença estatisticamente significativa (p-valor<0,05), ateste t não pareado de

diferença de médias, bteste de wilcoxon não pareado para diferença de medianas, cteste de
qui-quadrado para análise de associação
Fonte: autoria própria
Na análise da eficiência do método de tratamento RFO, o questionário

SPADI, utilizado para mensurar a incapacidade funcional e dor, demonstrou
melhora considerável, porém não chegou à média zero. O SPADI geral,
apresentou a média inicial de 50,2 e final de 2,1, o SPADI incapacidade
funcional, a média inicial de 41,5 e final 1 e o SPADI de dor, a média inicial de
58,4 e final de 2,6.
A avaliação da amplitude de movimento ADM atingiu seu objetivo de

alcançar a normalidade, flexão e abdução de ombro final 180° e rotação externa
entre 80° e 90°. A escala de medida de intensidade da dor EVA, também
alcançou seu objetivo com média inicial 7,4 e final 0. Os resultados e a
comparação do pré e pós tratamento estão apresentados na Tabela 2.
Na comparação entre pré e pós tratamento, todas as variáveis

apresentaram diferença estatisticamente significativa. Para melhor visualização
dessas mudanças, os gráficos de 1 a 6 apresentam a comparação entre pré e
pós tratamento.
100
Tabela 2 - Comparação pré e pós tratamento para SPADI, EVA e ADM
Variáveis
Pré Pós p- Diferença**

valor
Md M DP Md M DP Md M DP
EVA 8
8
Dor 8 7,4 1,9 0 0 0,0 <0,01 7,4 0,3
*
SPADI 49,2 50,2 23,9 1,1 1,67 2,1 <0,01 48,5 48,6 3,9
*
SPADI
geral
SPADI 36,9 41,5 24,6 0 1 1,9 <0,01 36,2 40,5 4,1

incap. *
SPADI dor 66 58,4 24,1 2 2,6 3,1 <0,01 61 55,8 3,9

*
ADM 168 159, 27,9 180 180 0 <0,01 12 20,6 28.0

4 *
Flexão [°]
Abdução 178 160, 32,1 180 180 0 <0,01 2 19,3 32,1

[°] 7 *
Rotação 80 72,8 17,1 80 83,0 4,6 <0,01 0 10,2 16,7

externa [°] *
Md – mediana, M – média, *apresentou diferença estatisticamente significativa (p-valor<0,05),
ateste de wilcoxon para comparação entre amostras dependentes, [°] indica dados mensurados
em graus, ** indica a magnitude da diferença entre o valor inicial menos o final.

O gráfico 1 mostra a comparação pré e pós tratamento do SPADI geral,

incapacidade funcional e dor por estágio da SIO.
101
Gráfico 1 - Comparação pré e pós tratamento para SPADI geral, incapacidade funcional e dor
por estágio da SIO
O gráfico 2, mostra a evolução no resultado do questionário SPADI geral.
Gráfico 2 - Representação da evolução pré e pós tratamento para SPADI geral

102
O gráfico 3, mostra a evolução no resultado do questionário SPADI incapacidade

funcional.

incapacidade funcional
O gráfico 4, mostra a evolução no resultado do questionário SPADI dor.
Gráfico 4 - Representação da evolução pré e pós tratamento para avaliação de SPADI dor

103
O gráfico 5, mostra a comparação pré e pós tratamento da amplitude de

movimento de flexão, abdução e rotação externa do ombro por estágio da SIO.
Gráfico 5 - Comparação pré e pós tratamento da amplitude de movimento de flexão, abdução e

rotação externa do ombro por estágio da SIO
O gráfico 6, mostra a evolução do resultado do pré e pós tratamento da

intensidade de dor, avaliada pela EVA.
Gráfico 6 - Representação da evolução pré e pós tratamento da intensidade de dor, avaliada pela
EVA

104
As tendinites dos músculos do manguito rotador (supraespinhoso,

infraespinhoso e subescapular) encontradas nos estágios II e III da SIO,
representaram a maior parte da amostra com 33 ombros acometidos, do N = 36.
O estágio I, caracterizado somente pela presença de bursite sem tendinites, foi
representado com N = 3 em dois participantes, sendo um deles com
acometimento bilateral. O estágio II, caracterizado pela obrigatoriedade da
presença de tendinite, afetando apenas um ou mais músculos no mesmo ombro,
com N = 21 em 15 participantes, sendo 6 deles com bilateralidade da SIO. O
estágio III, caracterizado pela presença de tendinite com ruptura parcial, isolado
ou associado a outros músculos com tendinite, com N = 12 em 10 participantes,
sendo 2 deles acometidos pela SIO bilateral.
Nesta pesquisa, nos estágios II e III, foi encontrado tendinite de apenas

um dos músculos do manguito rotador (isolado) ou em combinações, conjuntos
de dois músculos ou até de três músculos acometidos. O músculo
supraespinhoso isolado foi o mais acometido para tendinite no estágio II,
representando 47,6 % da amostra e o mais acometido para ruptura parcial no
estágio III, com 66,7%. Quanto aos conjuntos de músculos, a tendinite do
conjunto supraespinhoso/infraespinho foi o mais frequente para os dois estágios:
23,8% para o estágio II e 63,6% para o estágio III. Além de ser o mais frequente
isoladamente para os dois estágios, o supraespinhoso aparece em quase todas
as combinações de tendinite do estágio II (com uma única exceção para o
conjunto infraespinhoso/subescapular com 1 ombro acometido) e para o estágio
III aparece em todas as combinações de dois pares de músculos acometidos
com ruptura parcial. O músculo redondo menor, integrante também do manguito
rotador, não apareceu com tendinite nenhuma vez nesta amostra. Todos os
detalhes sobre o comprometimento muscular estão descritos na Tabela 3.
A SIO considerada nos seus 3 estágios, frequentemente nesta amostra

apresentou patologias concomitantes ou associadas: acrômio tipo II (curvo),
artrose acromômioclavicular, artrose glenoumeral, lesão do labrum, tendinite do
bíceps, osteófitos e discopatia cervical. Sendo a discopatia cervical a mais
frequente, apresentada em 72,2% (n= 26) dos participantes seguida da artrose
acromioclavicular, representada por 52,8%.
105
Tabela 3 - Descrição das tendinites no estágio II e III e tendinites com ruptura parcial no estágio
III
Variáveis
Estágio Tendinite Ruptura
Nº de % Nº de %
Músculos Músculos
Estágio II Músculos Músculos
Supraespinhoso 10 47,6 Supraespinhoso 0 0,0
Infraespinhoso 1 4,8 Infraespinhoso 0 0,0
Subescapular 0 0,0 Subescapular 0 0,0
Supraespinhoso/ 1 4,8 Supraespinhoso/ 0 0,0

subescapular subescapular
Supraespinho / 4 19,0 Supraespinhoso/ 0 0,0

subescapular/ subescapular/
infraespinhoso infraespinhoso
Nº de % Nº de %
Músculos Músculos
Estágio Músculos Músculos

III
Supraespinhoso 0 0,0 Supraespinhoso 8 66,7
Infraespinhoso 0 0,0 Infraespinhoso 1 8,3
Subescapular 0 0,0 Subescapular 1 8,3
Supraespinhoso/ 2 18,2 Supraespinhoso/ 1 8,3

subescapular subescapular
Supraespinhoso / 7 63,6 Supraespinhoso/ 1 8,3

Supraespinhoso / 2 18,2 Supraespinhoso/ 0 0,0

subescapular/ subescapular/
A discopatia cervical e a artrose acromioclavicular foram as mais

frequentes também nos estágios II e III da SIO. No estágio I, por ser uma amostra
muito pequena, nesta pesquisa, não apareceu nenhum caso com artrose
acromioclavicular, mas apareceu uma estatística alta para discopatia cervical,
106
porém não podemos deixar de levar em consideração a presença de outlier, dos

3 ombros no estágio I, dois pertenciam a mesma participante com estágio I
bilateral, com discopatia cervical afetando vários níveis e com diagnóstico de
hipertireoidismo com bócio de tireoide aumentando progressivamente.
Pesquisas sobre bócios de tireoide e a SIO são escassos ou inexistentes

na literatura científica, mas a influência da tireoide para dores no ombro em
pacientes com capsulite adesiva é relatada (DAWSON et al., 2010;
WOHLGETHAN, 1987; BOWMAN et al.,1988).
Entre as mulheres, a frequência de discopatia cervical foi de 76,0% e

entre os homens foi de 63,6%. A relação das patologias concomitantes por
estágio da SIO, demonstrou que quanto o maior nível de comprometimento,
maior o número de patologias concomitantes associadas, com exceção do
acrômio tipo II que teve sua maior frequência no estágio II.
Os detalhes sobre as patologias concomitantes ou associadas por

estágio estão descritos na Tabela 4.
A discopatia cervical além de ser a patologia concomitante mais

frequente, apareceu na amostra isolada ou em grupos de combinações de níveis
vertebrais diferentes, com um, dois ou até três níveis cervicais afetados.
Isoladamente apareceu somente os níveis C4-C5 e C5-C6, apenas uma vez
cada um 4% (N=1), mas entre os níveis combinados esses dois níveis juntos C4-
C5, C5-C6 foram os de maior frequência, aparecendo em 7 participantes (28%)
e nos demais níveis de combinações, eles apareceram novamente sendo os
mais frequentes de toda a amostra.
107
Tabela 4 - Patologias concomitantes por estágios da SIO
Variável
Estágio I Estágio II Estágio III p-valor Total
N % N % N % N %
Acrômio tipo II 0,31
0 0,0 3 14,3 0 0,0 3 8,3
Artrose 0,05
glenoumeral
0 0,0 1 4,8 4 33,3 5 13,9
Artrose 0,11
acromioclaviclar
0 0,0 11 52,4 8 66,7 19 52,8
Lesão de labrum 0,20
0 0,0 4 19,1 0 0,0 4 11,1
Tendinite bíceps 0,31
0 0,0 3 14,3 0 0,0 3 8,3
Osteofitos 0,01*
2 66,7 1 4,8 2 16,7 5 13,9
Discopatia cervical 0,95
2 66,7 15 71,4 9 75,0 26 72,2
*apresentou diferença estatisticamente significativa (p-valor<0,05), teste de qui-quadrado para

análise de associação.
A Tabela 5 descreve a quantidade de níveis cervicais afetados e quais

os níveis, total para o grupo e para os gêneros.
Considerando os níveis vertebrais afetados, dentro dos conjuntos ou

isoladamente, foi encontrado o nível C5-C6 afetado em 21 descrições, sendo o
mais frequente, seguido do nível C4-C5 com 16 e nível C6-C7 com 11. Na
análise entre níveis vertebrais alterados e músculos com tendinite (estágio II) e
tendinite com ruptura parcial (estágio III) dos músculos do MR (supraespinhoso,
108
infraespinho e subescapular), encontramos o nível C4-C5 e C5-C6 com maior

frequência.
Tabela 5 – Descrição dos níveis vertebrais cervicais com alterações degenerativas.
Variável
Nº de % Nº de % Nº de %
níveis níveis níveis
Quant. de níveis cervicais 0,53 25

afetados
1 nível 0 0,0 2 10,5 2 8,0
2 níveis 4 66,7 9 47,4 13 52,0
3 níveis 2 33,3 8 42,1 10 40,0
Níveis cervicais afetados 0,24
C4-C5 0 0,0 1 5,3 1 4,0
C5-C6 0 0,0 1 5,3 1 4,0
C3-C4, C4-C5, C5-C6 2 33,3 0 0,0 2 8,0
C2-C3, C3-C4, C5-C6 0 0,0 2 10,5 2 8,0
C4-C5, C5-C6, C6-C7 0 0,0 4 21,0 4 16,0
C4-C5, C5-C6 3 50,0 4 21,0 7 28,0
C3-C4, C4-C5, C6-C7 0 0,0 1 5,3 1 4,0
C5-C6, C6-C7 1 16,7 3 15,8 4 16,0
C4-C5, C5-C6, C7-T1 0 0,0 1 5,3 1 4,0
C3-C4, C6-C7 0 0,0 2 10,5 2 8,0
*apresentou diferença estatisticamente significativa (p-valor<0,05), teste de qui-quadrado para

análise de associação.
Ao observar a relação dos músculos com tendinite e com tendinite com

ruptura parcial do supraespinhoso, infraespinhoso e subescapular com os níveis
cervicais C4-C5 e C5-C6 dentro dos conjuntos, com os conjuntos sem a
presença de C4-C5 e C5-C6 e com as cervicais normais, encontramos 14
109
músculos com tendinite sem nenhum nível cervical afetado, com o nível C4-C5
afetado, encontramos 38 músculos e C5-C6 afetado, 37 músculos e somando
os dois níveis C4-C5 e C5-C6 temos 75 músculos com tendinite, e no conjunto
de níveis C3-C4-C6-C7, onde não temos a presença dos níveis C4-C5 e C5-C6
encontramos somente 3 músculos com tendinite.
A Tabela 6 compara os níveis cervicais C4-C5 e C5-C6, isolados ou nos

conjuntos, as cervicais normais e os outros conjuntos que não apresentaram
estes pares C4-C5 e C5-C6 dentro do conjunto. O único conjunto encontrado
neste grupo relacionado às tendinites, sem a presença estes dois níveis foi o C3-
C4-C6-C7.
Tabela 6 - Comparação dos níveis cervicais com a presença de C4-C5 e C5-C6 individualizados
e ou dentro dos conjuntos, os conjuntos onde eles não aparecem e os níveis cervicais normais
em relação a tendinite e tendinite com ruptura parcial
Variável Níveis cervicais afetados
Músculos C4-C5 e C4-C5 C5-C6 C3-C4 e Nenhum

C5-C6 C6-C7
N % N % N % N % N %
S Supraespinhoso 35 23,3 17 22,4 18 24,3 2 33,3 8 28,6
Infraespinhoso/ 25 16,7 13 17,1 12 16,2 0 0,0 4 14,3
Subescapular 15 10 8 10,5 7 9,5 1 16,7 2 7,1
Supraespinhoso/ 75 50 38 50,0 37 50 3 50,0 14 50,0

Infraespinhoso/
Subescapular
Em relação as sessões de tratamento do ombro, foi encontrado o mínimo

de 1 sessão e máximo de 16 sessões para a alta, com mediana 4 para o total da
amostra, e na divisão por gênero, mediana 5 para os homens e 4 para as
mulheres. O tratamento cervical apresentou mediana 1 para o total e o
retraudurante o tratamento do ombro, apareceu em 16,7% dos casos.
110
A tabela 7, mostra os detalhes em relação as sessões de tratamento do

ombro e cervical e o retrauma, descrevendo a mediana, mínimo e máximo para
as sessões de tratamento.
Tabela 7 - Mediana total e de gênero das sessões de tratamento do ombro, cervical e retrauma
Variáveis
Homens Mulheres p-valora Total
Sessões Md Min. – Max. Md Min. – Max. Md Min. – Max.
Ombro 5 1 - 16 4 1 – 10 0,64 4 1 - 16
Cervical 0 0 – 10 1 0 - 13 0,28 1 0 - 13
Pós alta 0 0–2 0 0–3 0,84 0 0–3
Tratamento cervical
Não Sim p-valora
Md Min. – Max. Md Min. – max.
Trat. cervical 4,5 1–9 4 1 – 16 0,84 - -
Homens Mulheres total
N % N % p-valorb N %
Retrauma durante 0,41

o tratamento
1 16,7 5 8,3 6 16,7
Md: abreviação de mediana, *apresentou diferença estatisticamente significativa (p-valor<0,05),

ateste de wilcoxon para comparação entre amostras independentes. bteste de qui-quadrado
para análise de associação

Ao considerar os 3 estágios da SIO e o número de sessões de

tratamento do ombro, foi encontrado para os 3 estágios juntos, 72% dos ombros
acometidos pela SIO necessitando de até 5 sessões para a alta e 94%
necessitando de até 10 sessões. No estágio I, 100% necessitou de até 7 sessões
111
de tratamento, no estágio II 95% precisou de até 9 sessões e no estágio III, 90%

de até 10 sessões.
O tratamento cervical individualizado foi necessário para 55% da

amostra. Considerando por estágio, 66% do estágio I, 47% do estágio II e 66%
do estágio III.
O gráfico 7, ilustra o número de sessões de tratamento do ombro até a

alta para os 3 estágios.
Gráfico 7 - Número de sessões de tratamento do ombro por estágio
O gráfico 8 apresenta os detalhes dos números de sessões de

tratamento da cervical por estágio.
O tratamento do ombro no pós-alta foi necessário apenas para os

estágios II e III da amostra, com o mínimo de 1 e máxima de 3 sessões para o
estágio II e mínima de 1 e máximo de 2 sessões para o estágio III. O gráfico 9
mostra o número de sessões de tratamento para o ombro no pós-alta por estágio.
112
Gráfico 8 - Número de sessões de tratamento da cervical por estágio
Para uma melhor visualização da distribuição da quantidade de sessões

por estágio da SIO, o gráfico 10 mostra os valores mais concentrados para o
estágio I em valores inferiores a 5 sessões, porém, neste estágio devido ao
número reduzido de ombros na amostra, se tornou difícil a comparação das
medianas em relação aos outros grupos dos estágios II e III.
Gráfico 9 - Número de sessões de tratamento do ombro pós alta por estágio

113
O estágio II, apesar de alguns casos isolados excederem os valores

médios deste grupo, os outliers, apresentou mediana menor em relação ao grupo
do estágio III para o tratamento cervical, conforme o esperado para a quantidade
de sessões de tratamento.
Gráfico 10 - Número de sessões de tratamento do ombro e da cervical por estágio da SIO
Foram realizadas análises de correlação de Pearson e de Spearman,

para as variáveis de idade, EVA, SPADI e ADM de flexão, abdução e rotação
externa. Valores moderados de intensidade de correlação foram encontrados
entre as variáveis EVA e SPADI Geral, SPADI Incapacidade e SPADI Dor. Em
ambas as situações quanto maior a dor diagnosticada no paciente por meio do
EVA, maior também os resultados encontrados no questionário SPADI.
Encontramos significância estatística também entre as variáveis

relacionadas a ADM. Os valores mensurados de flexão inicial indicaram
significância estatística na correlação com a abdução inicial com rho 0,68, com
magnitude forte, e rotação externa inicial rho 0,42 com magnitude moderada.
Como os coeficientes foram todos positivos, há associação diretamente
114
proporcional entre as variáveis, as maiores amplitudes de flexão estão

relacionadas com as maiores amplitudes de abdução e de rotação externa.
Altos valores de correlação foram encontrados entre as variáveis SPADI

Geral, SPADI Incapacidade e SPADI Dor. Isto ocorreu por serem domínios de
um mesmo instrumento, sendo que os agrupamentos das variáveis SPADI
Incapacidade e SPADI Dor gera a variável SPADI Geral. Conforme tabela 8.
Tabela 8 – Correlação de dados iniciais

Estágio Idade EVA SPADI SPADI SPADI Flexão Abdução Rotação
SIO Dor geral incap. dor [°] [°] Inicial externa
Inicial Inicial Inicial Inicial [°] Inicial
Coef. Coef. Coef. Coef. Coef. Coef. Coef. Coef. Coef.
(p) (p) (p) (p) (p) (p) (p) (p) (p)
Estágio 1
SIO
Idade 0,25b 1
(0,14)
EVA Dor -0,21b -0,19a 1
(0,21) (0,25)
SPADI -0,24b -0,20a 0,60a 1
geral (0,14) (0,22) (<0,0
Inicial 1)*
SPADI -0,12b -0,07ª 0,47a 0,90a 1
incapacid (0,45) (0,65) (<0,0 (<0,01)
ade Inicial 1)* *
SPADI -0,31b -0,28a 0,55a 0,88a 0,75a 1
dor Inicial (0,05) (0,09) (<0,0 (<0,01) (<0,01)
1)* * *
Flexão [°] 0,15b 0,29b -0,22b -0,28b -0,13b -0,22b 1
Inicial (0,37) (0,07) (0,19) (0,08) (0,42) (0,20)
Abdução 0,34b 0,20b -0,18b -0,28b -0,17b -0,21b 0,68b 1
[°] Inicial (0,04)* (0,23) (0,27) (0,09) (0,29) (0,22) (<0,01)
*
Rotação 0,07b -0,03b -0,21b -0,11b -0,001b -0,25b 0,42b 0,18b 1
externa [°] (0,66) (0,84) (0,20) (0,51) (0,99) (0,13) (<0,01) (0,28)
Inicial *
aCoeficiente de correlação de Pearson (r – paramétrico), bcoeficiente de correlação de spearman
(rho - não paramétrico), *apresenta significância estatística (p-valor<0,05), (p) p-valor

Os valores finais não foram utilizados nesta análise pela grande

diminuição da variabilidade dos dados ao término do estudo, quase alcançando
a constância.
115
4.2 DISCUSSÃO
A presença de 18 ombros com SIO bilateral totalizando 50% da amostra,

foi encontrado também em outra pesquisa (BARBOSA, 2012), mas maioria das
pesquisas descritas na literatura foram realizadas com a presença de dor no
ombro unilateral (MAENHOUT et al., 2013; GINN, COHEN, 2005; VINUESA-
MONTOYA et al., 2017; DE PAULA GOMES et al., 2018). Outras pesquisas que
incluíram a bilateralidade não encontraram uma proporção tão grande
(GLEBERZON, 2005: KNBEL, 2012). Este achado de bilateralidade elevada,
pode estar associado ao número reduzido de pesquisas incluindo a
bilateralidade dos ombros.
A análise dos músculos do manguito rotador com tendinite, evidenciou o

supraespinhoso como o mais acometido para as tendinites (estágio II) e
tendinites com ruptura parcial (estágio III), isoladamente ou nos conjuntos de
músculos acometidos, concordando com a pesquisa de Neer (1983) que
encontrou a maioria das lesões para o supraespinhoso numa amostra de 400
participantes.
As patologias concomitantes foram incluídas na amostra por serem

achados comuns nos exames de RM de ombro com SIO, e a exclusão das
mesmas, afastaria muito da realidade clínica para esta patologia e diminuiria a
amostra. O ponto de maior importância a ser considerado, é que para verificação
da eficácia da técnica RFO, com o princípio de correção biomecânica
independente das patologias presentes, as patologias concomitantes não
deveriam ser um fator que impedisse o resultado positivo da pesquisa.
A artrose acromioclavicular e a discopatia degenerativa cervical,

apareceram com maior frequência. Apesar de ser incluída como uma patologia
concomitante, a artrose acromioclavicular também é apontada como uma das
causas da SIO por alguns pesquisadores. Esta alteração óssea, é considerada
um fator que provoca a diminuição do espaço subacromial, e a presença da
mesma em mais de 50% da amostra concorda com as pesquisas que a apontam
como uma das possíveis causas da SIO (BIGLIANI, LEVINE, 1997; PAGE,
2011).
116
A discopatia cervical apareceu em mais de 70% dos casos e esta

pesquisa procurou elucidar se a participação da discopatia degenerativa cervical
em relação a SIO é por concomitância ou acaso ou se existe associação, relação
de causa e efeito entre elas. Levando em consideração que a inervação do
músculo supraespinhoso, infraespinhoso, subescapular, da cápsula, dos
ligamentos e da bursa, vem das raízes nervosas cervicais C5 e C6 (LEINBERRY,
WEHBÉ, 2004; ASZMANN et al., 1996), e que as alterações no funcionamento
destas raízes, podem modificar a condução nervosa para os músculos, cápsula
e ligamentos inervados por elas, a teoria de causa e efeito parece mais evidente.
As raízes cervicais, relacionadas aos níveis vertebrais C4-C5 e C5-C6

correspondendo as raízes C5 e C6 respectivamente, apareceram com maior
frequência em todas as análises estatísticas, somado ainda a necessidade de
tratamento cervical e de ombro para muitos participantes, para o alcance do bom
resultado, reforçam também a teoria da influência das discopatias na SIO. Nas
tendinites analisadas, a presença destes dois níveis juntos, C4-C5 e C5-C6,
aparece em relação a tendinite de 75 músculos, os níveis C3-C4 e C6-C7 juntos,
aparece em relação a 3 músculos e todos os níveis cervicais em normalidade
aparece associado com 14 músculos com tendinite. Todas estas constatações,
evidenciam a relação causa e efeito descrita também por Pheasant (2016) na
sua conclusão sobre a participação da cervical, como um dos fatores
predisponentes da SIO, embora outros autores, consideram a presença da
discopatia cervical apenas como concomitância (GORSKI, SCHWARTZ, 2003;
KOOIJMAN et al., 2015; BOKSHAN et al., 2016).
Os estudos epidemiológicos de dor cervical e de ombro associadas,

apontam para o desenvolvimento de pesquisas levando em consideração as
duas regiões (TAKASAWA et al., 2015; KOOIJMAN et al., 2015), mas a maioria
das pesquisas da SIO não associou ainda a investigação da cervical, e as que o
fizeram, utilizaram questionários e avaliação clínica, sem exames de imagens
(CANNON et al., 2007; GORSKI, SCHWARTZ, 2003; JAKOBSEN et al., 2018).
A avaliação por imagem da cervical e do ombro na investigação da SIO,

e o tratamento da cervical quando indicado pelos exames, foi relevante para esta
pesquisa, visto que, a influência da discopatia cervical nas tendinites é alta e a
117
sintomatologia das duas patologias são próximas e de difícil diferenciação na

maioria das vezes (MANIFOLD, MCCANN, 1999; CANNON et al., 2007;
KOOIJMAN et al., 2015).
O tratamento da SIO focou no tratamento do ombro com a RFO e a

osteopatia e no tratamento da cervical isoladamente, quando necessário devido
as crises de radiculopatia. A mediana das sessões de tratamento do ombro e da
cervical foi 4 para ambas e 94% da amostra precisou de até 10 sessões para a
alta, mostrando a eficácia da técnica em atingir seu objetivo inicial de diminuição
do tempo de tratamento em relação a fisioterapia e terapia manual juntas ou
isoladas e respeitando a condição para a alta de recuperação completa da ADM,
remissão total da dor e testes ortopédicos para tendinites negativos
(HOLMGREN et al., 2012; ITOH et al., 2014; BENNETT et al., 2017).
Além do resultado imediato a curto prazo, os participantes foram

observados por mais 3 meses após a alta, e o número de ombros que
necessitaram de mais tratamento por recidiva foi baixo, num total de 8 ombros.
Resultado, que aponta para eficácia da técnica também a médio prazo.
Em relação ao número de sessões de tratamento do ombro por estágios

da doença, o resultado foi o esperado com um número maior de sessões de
tratamento conforme a gravidade do caso, ou seja, quanto maior o estágio da
SIO maior o número de sessões, concordando com demais pesquisas na área
(MOOSMAYER et al., 2017; MULLIGAN et al., 2016; ITOI, 2013)
Na análise da eficiência da técnica de tratamento da SIO, considerando

intensidade da dor, a diminuição da ADM e a incapacidade funcional para a
realização das atividades de vida diária e de trabalho pelo questionário SPADI,
os resultados foram positivos. A intensidade de dor com média de 7,4 inicial
reduziu para zero ao término da pesquisa, a ADM não apresentou limitações
muito grandes inicialmente e conseguiu as amplitudes máximas no término do
tratamento.
O SPADI demonstrou melhora considerável no seu questionário final,

mas não atingiu a pontuação zero e isto pode ter ocorrido pela característica do
questionário em perguntar sobre os sintomas acontecidos na semana anterior
ao preenchimento do questionário, e também por sobrar alguns incômodos na
118
fase de cura. No SPADI as respostas são pontuadas de zero a dez e a maioria

indicou no SPADI final algum item com graduação um ou dois ou no máximo 3
de dor ou incapacidade funcional, outra justificativa para o questionário não ter
zerado, são as dores vindo da cervical e irradiando para o membro superior e a
dificuldade do participante em reconhecer a diferença entre elas.
Em relação a classificação de Neer (1983) dividindo a SIO em 3 estágios,

mesmo sendo uma classificação mais antiga, seus achados parecem ser
confirmados nesta população também, quadro álgico de intensidade parecida
para os 3 estágios, a tendinite do músculo supraespinhoso como sendo o
músculo mais acometido, o agravamento das tendinites relacionados com a
idade, quanto mais velho maior a incidência de SIO, sendo o estágio III, o mais
grave dos e estágios relacionado com a idade mais avançada.
119
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
5.1 CONCLUSÃO
Esta pesquisa considerou que a classificação de Neer foi eficiente,

respeitando uma lógica de tempo (idade) associada ao agravamento progressivo
da patologia, e recomenda-se esta classificação para outras pesquisas futuras
para uma padronização científica, já que, os autores de artigos de revisão
cientifica apontam para uma falta de padronização nas classificações, levando à
dificuldade de analisar e comparar os tratamentos conservadores propostos para
a SIO.
Na literatura científica, é comum a afirmação de que o estresse mecânico

é uma das causas da SIO, mas a elucidação de como este estresse mecânico
acontece e de como ele gera a patologia, não havia sido descrito em sua
totalidade.
A osteopatia mostrando as disfunções biomecânicas já iniciou o

esclarecimento preenchendo esta lacuna entre estresse biomecânico e
surgimento da patologia, mostrou como ocorre as alterações biomecânicas nos
movimentos articulares e no posicionamento dos ossos favorecendo o
movimento em determinada direção e limitando o movimento na direção oposta,
gerando estresse para cápsula, ligamentos e músculos. Complementando este
estudo, a RFO descreveu as alterações dos tecidos moles (ligamento, cápsula e
cartilagem relacionados aos movimentos) e propôs as técnicas de correção
evidenciando uma outra forma de tratamento para a SIO.
O foco na biomecânica com manobras osteopáticas e da RFO mostrou

eficiência para o tratamento da SIO, nesta amostra estudada, lembrando que
nesta pesquisa, nenhum exercício de alongamento ou fortalecimento muscular
foi realizado, nem uso de medicamentos ou terapias analgésicas foram
permitidas.
O tratamento das radiculopatias cervicais com as técnicas osteopáticas

e de tração manual, associado ao tratamento da SIO, foi de extrema importância
para o resultado final de ausência de dor, ADM completa e melhora das
120
atividades funcionais e por isso, recomenda-se que estas duas regiões, ombro e
cervical, sejam investigadas por exames de imagem e exames clínicos, na
investigação da SIO. Principalmente nos estágios II e III, indica-se o tratamento
da cervical, quando houver necessidade do mesmo, confirmada pela avaliação.
A participação das discopatias cervicais como uma das causas de

desenvolvimento da SIO foi evidenciada nesta pesquisa, mas recomenda-se,
mais pesquisas nesta área, com populações maiores, principalmente para os
estágios II e III, além de estudos comparativos randomizados.
O tratamento osteopático-RFO, mostrou os resultados de sua aplicação

para a patologia da SIO, com ou sem patologias concomitantes, mas como o
foco de recuperação é biomecânico e não patológico, a técnica pode ser utilizada
nas demais problemáticas desta articulação, para outras patologias e para os
casos funcionais (dor e perda de mobilidade sem patologias envolvidas).
5.2 LIMITAÇÃO DO ESTUDO
Apesar da RM ser um exame mais aprofundado, os laudos nem sempre

são conclusivos, podendo indicar suspeita de tendinite, relatando: discreta
tendinite necessitando de correlação clínica para confirmação, e outras vezes,
afirmando presença de tendinite, o que dificultou a classificação por estágio.
Em relação as tendinites com ruptura parcial, às vezes, o laudo

descreve, não podendo excluir a possibilidade de ruptura parcial e outras vezes
afirma presença de ruptura parcial descrevendo até as medidas da ruptura. Para
estes casos de suspeita de ruptura sem confirmação, nesta pesquisa, estes
participantes foram classificados como estágio II (apenas tendinite sem ruptura)
devido a esta falta de determinação do laudo.
Os participantes que desrespeitaram as recomendações durante o

tratamento, de não pegar peso com os membros superiores como: carregar
crianças no colo, carregar sacolas de mercado e malas, e principalmente de não
dormir em decúbito ventral, demoraram mais para obter a alta e geraram outliers,
e só progrediram no tratamento quando passaram a respeitar a recomendação
de não dormir em decúbito ventral e não carregar peso. O posicionamento da
121
cabeça rodada para um dos lados por muito tempo durante a noite pode
favorecer a rotação de vértebras cervicais gerando os bloqueios biomecânicos
osteopáticos da cervical e provocando mais irritação e dor da raiz nervosa na
presença das discopatias, podendo afetar consequentemente, os músculos
inervados por elas.
5.3 FUTURO
Para futuras pesquisas, indica-se o exame de RM cervical e não o RX,

por ser mais esclarecedora, a RM, mostra o tipo de discopatia e o lado afetado
permitindo a comparação com a SIO. A elucidação da relação entre o lado do
ombro afetado e o lado da discopatia cervical, é uma informação de extrema
importância para esclarecer a associação entre estas duas patologias. Para as
diferenças de relatos no exame de imagem de RM do ombro, é sugerido, a
exclusão dos exames que sugerem correlação clínica ou que apresentem
dúvidas, ou considerar, a indicação desses relatos de laudo nos resultados. De
alguma forma, as diferenças dos laudos, devem ser levadas em consideração
nas pesquisas futuras.
É indicado também, a realização de pesquisas com grupos com

presença de SIO nos dois ombros ao mesmo tempo, para uma análise mais
aprofundada desta condição de bilateralidade.
122
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141
APÊNDICE A - TCLE E FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERÁPICA
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE)
Título da pesquisa: Desenvolvimento de programa de tratamento osteopático

para a síndrome do impacto do ombro com foco na análise biomecânica articular
Pesquisador (es), com endereços e telefones: Sanny Mendes Louro – Rua

Carmelo Rangel, 150 – (41) 99938-9360 e (41) 3324 2141
Engenheiro ou médico ou orientador ou outro profissional responsável:

Sérgio Leandro Stebel
Local de realização da pesquisa: Clínica de fisioterapia Terapias Avançadas -

Rua Carmelo Rangel, 150 Batel – Curitiba – PR
A) INFORMAÇÕES AO PARTICIPANTE
1. Apresentação da pesquisa.
Você está sendo convidado a participar de uma pesquisa que se baseia
na terapia manual osteopática para tratamento das pessoas com problemas no
ombro. O motivo que nos leva a estudar os ombros dolorosos e com dificuldade
de movimentação é a demora dos tratamentos atuais em solucionar estes
problemas, prolongando o sofrimento das pessoas, e muitas vezes,
atrapalhando suas atividades de trabalho ou do dia-a-dia.
2. Objetivos da pesquisa.
Desenvolver uma forma de tratamento osteopático para recuperação
completa dos movimentos e redução da dor dos ombros com síndrome do
impacto
3. Participação na pesquisa.
Sua participação na pesquisa se dará da seguinte forma: você passará
pelo tratamento de terapia manual osteopática para o ombro, uma vez por
semana com duração de uma hora cada sessão. O número total de sessões de
142
tratamento para encerramento da pesquisa dependerá da recuperação da sua

capacidade em realizar os movimentos do ombro sem dificuldades e da melhora
da sua dor e respeitará o prazo máximo de 20 sessões de tratamento para o
ombro para atingir este objetivo. Ao final dos atendimentos você precisará fazer
uma avaliação ortopédica final de ombro e entregá-lo ao pesquisador.
4. Confidencialidade
Todas as informações adquiridas nesta pesquisa terão, como finalidade
estrita, o uso acadêmico e científico. E o sigilo sobre sua identidade, registro de
seus dados e uso de sua imagem será mantido em todas as etapas da pesquisa.
5. Desconfortos, Riscos e Benefícios.

Um risco que você enfrenta ao participar desta pesquisa poderá ser a
persistência da sua dor no início do tratamento, por não ser permitido o uso de
medicamentos durante todo o período da pesquisa; para evitar este desconforto,
caso você apresente dores fortes ou incomodativas, você poderá ser atendido
(a) em caráter emergencial com antecipação dos seus horários pré-agendados,
tendo em vista que a técnica aplicada, tem a expectativa de auxiliar na redução
da dor.
Os benefícios diretos da terapia manual osteopática incluem um

tratamento passivo, ou seja, você não fará nenhum esforço, nenhuma atividade
física ou exercício, somente receberá uma terapia manual confortável. A terapia
será personalizada e individualizada, e você receberá atenção exclusiva durante
todo seu tratamento. Por questões de profissionalismo e higiene o terapeuta
usará jaleco e roupas brancas, cabelos preso, unhas curtas e fará a higienização
das mãos a cada atendimento, trocará o lençol descartável a cada sessão
também. O local de realização dos atendimentos é amplo, agradável, bem
decorado, limpo e equipado com lençol térmico na maca e aquecedores para os
dias de frio e climatizador de ar para os dias de verão, localizada em bairro e rua
de fácil acesso.
6. Critérios de inclusão e exclusão.

143
6a) Inclusão:
Você será incluído (a) nesta pesquisa se tiver idade acima de 18 anos e
apresentar a síndrome do impacto do ombro, com presença de dor e ou perda
de mobilidade na articulação do ombro de um ou dos lados, com exames
complementares de radiografia de ombro e ecografia de ombro iniciais
demonstrando alterações compatíveis com a síndrome de impacto do ombro,
sem a presença de acrômio modificado em gancho e sendo indicado ao
tratamento fisioterápico pelo médico ortopedista.
6b) Exclusão:
Você será excluído (a) da pesquisa se apresentar uma destas condições:
usar medicamentos anti-inflamatórios, relaxantes musculares e analgésicos
durante o tratamento do ombro com a terapia manual osteopática, acumular mais
de 2 faltas consecutivas nas sessões de tratamento pré-agendadas, se submeter
a outros tipos de tratamentos fisioterápicos ou quaisquer outras terapias
alternativas para tratamento do ombro e não realizar a avaliação ortopédica final.
7. Direito de sair da pesquisa e a esclarecimentos durante o processo.

Você terá o direito de deixar de participar da pesquisa a qualquer
momento, com a liberdade de retirar o consentimento sem nenhum tipo de
penalização e terá também o direito de solicitar esclarecimentos e tirar dúvidas
durante toda a pesquisa.
8. Ressarcimento ou indenização.
Este estudo é de participação voluntária e você não terá nenhum gasto
e nenhum ressarcimento pela sua participação. Mas caso haja
comprovadamente perante o juízo, qualquer prejuízo ao participante voluntário,
serão prontamente atendidas as prerrogativas legalmente estabelecidas, pelo
pesquisador.
144
B) CONSENTIMENTO
Eu declaro ter conhecimento das informações contidas neste documento
e ter recebido respostas claras às minhas questões sobre a minha participação
na pesquisa e, adicionalmente, declaro ter compreendido o objetivo, a natureza,
os riscos e benefícios deste estudo.
Após reflexão e um tempo razoável, eu decidi, livre e voluntariamente,

participar deste estudo. Estou consciente que posso deixar o projeto a qualquer
momento, sem nenhum prejuízo.
RG:______________________________ Data de
Nascimento:___/___/______
Telefone:__________________
Endereço:_____________________________________________________
___
CEP:___________________Cidade:___________________Estado:_______
__
Data: ___/___/______
Assinatura
Eu declaro ter apresentado o estudo, explicado seus objetivos, natureza,

riscos e benefícios e ter respondido da melhor forma possível às questões
formuladas.
___________________________ Data:__________________
(assinatura do pesquisador)
145
Nome completo: Sanny Mendes Louro
Para todas as questões relativas ao estudo ou para se retirar do mesmo,

você poderá se comunicar com o Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade
Tecnológica Federal do Paraná (CEP/UTFPR), REITORIA: na Av. Sete de
Setembro, 3165, Rebouças, via e-mail: coep@utfpr.edu.br ou pelo telefone:
3310-4943.
Ficha de Avaliação Fisioterápica
Nome:
Idade: a Data: / /
Anamnese:
ADM
ADM inicial do Ombro
Flexão
Abdução
Rot. Externa
ADM Final do Ombro
Flexão
Abdução
Rot. Externa
Escala de Dor de 0 a 10
Dor inicial
Dor final
Testes Ortopédicos Iniciais do Ombro
Supra Jobe
Biceps speed
Subescapular lift off
Hawkins-Kenedy
Infra rot ext
146
Testes Ortopédicos Finais do Ombro
Supra Jobe
Biceps speed
Hawkins-Kenedy
Infra rot ext
Osteopatia
Conduta
147
APÊNDICE B - ETAPAS DE TRATAMENTO DE UM PACIENTE COM SIO

BILATERAL: FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERÁPICA DO OMBRO DIREITO
E DO OMBRO ESQUERDO, RM DE CERVICAL, RX DE OMBROS E
CERVICAL, RM DE OMBRO D, SPADI INICIAL, SPADI FINAL DE OMBRO
DIREITO, RM OMBRO ESQUERDO, SPADI INICIAL, SPADI FINAL OMBRO
ESQUERDO, TCLE, DECLARAÇÃO DE ALTA DO ORTOPEDISTA
Ficha de Avaliação
Nome:F. C. D. Direito
Idade: 41 a Data: 05/09/18
Anamnese:
Há quase 3 anos tem dor no ombro D e as vezes dor no esquerdo.

Tratada com fisioterapia e bandagem. Dor noturna e diurna .
ADM
ADM inicial ombro
Flexão 180°
Abdução 180°
Rot. Externa 90°
ADM final ombro
Flexão 180°
Abdução 180°
Rot. Externa 90°
Dor inicial 10
Dor final 0
148
Testes Ortopédicos Iniciais do Ombro
Supra Jobe +
Biceps speed +
Subescapular lift off +
Hawkins-Kennedy normal (nl)
Infra rot ext +
Testes Ortopédicos Finais do Ombro
Jobe nl
Biceps nl
Subescapular nl
Hawkins- Kennedy nl
Infra rot ext nl
Osteopatia
Conduta
Manipulação C6 em FRS Esquerda, T6 ERS esquerda, rotação anterior

clavícula, T1 em FRS esquerda, técnica de manipulação dorsal T6, técnica para
superioridade da cabeça do úmero e técnica da cabeça do úmero em
anterioridade. Técnica de substituição do manguito rotador em abdução e em
flexão, mobilização de escapula.
11/09/18
Melhorou e manteve em dor 3
Técnica de rotação anterior da clavícula, superioridade da cabeça do

úmero, pregas inferiores anterior e posterior, técnica de crochetagem para o
infraespinhoso e para o supraespinhoso, técnica de acomodação da cabeça do
úmero no labrum e técnica de substituição do manguito rotador em abdução e
em flexão
02/10/18
Paciente bem alta
Revisão ok
149
Ficha de Avaliação
Nome: F. C. D Esquerdo
Idade: 41 a Data: 18/09/18
Anamnese:
Dor há um ano sem tratamento devido a amamentação.
ADM OMBRO
ADM inicial
Flexão 175°
Abdução 175°
Rot. Externa 90°
ADM final
Flexão 180°
Abdução 180°
Rot. Externa 90°
Dor inicial 6,5

Dor final 0
Testes Ortopédicos Iniciais
Supra Jobe +
Biceps speed +
Supra Hawkins-Kennedy normal (nl)
Infra (rot ext) +
Testes Ortopédicos Finais

150
Supra Jobe nl
Biceps speed nl
Subescapular lift off nl
Supra Hawkins-Kenedy nl
Infra (rot ext) nl
Osteopatia
Conduta
Manipulação C7 e T3 em FRS a direita, tração cervical, técnica de

crochetagem para o infraespinhoso e para o supraespinhoso, técnica de
acomodação da cabeça do úmero no labrum e técnica de substituição do
manguito rotador em abdução e em flexão
02/10/18
Paciente bem sem dor
Revisão cervical e ombro e alta
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
ANEXOS
163
ANEXO A – ÍNDICE DE DOR E INCAPACIDADE NO OMBRO (SPADI-

BRASIL), INSTRUÇÕES PARA O EXAMINADOR, INFORMAÇÕES SOBRE
ALGUNS ITENS, PONTUAÇÃO DO QUESTIONÁRIO SPADI-BRASIL
Versão brasileira do Shoulder Pain and Disability Index – SPADI-Brasil.

164
165
166

CT - PPGEB - M - Louro, Sanny Mendes - 2019

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CT - PPGEB - M - Louro, Sanny Mendes - 2019

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Direitos autorais:

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UNIVERSIDADE TECNOLÓGICA FEDERAL DO PARANÁ

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENGENHARIA BIOMÉDICA

SANNY MENDES LOURO

DESENVOLVIMENTO DE TÉCNICAS MANIPULATIVAS

DESENVOLVIMENTO DE TÉCNICAS MANIPULATIVAS

Dissertação apresentada como requisito parcial

Orientador: Prof. Dr. Sergio Leandro Stebel

Co-orientador: Prof. Dr. Bertoldo Schneider

Louro, Sanny Mendes

Modo de acesso: World Wide Web.

1. Engenharia biomédica - Dissertações. 2. Ombros – Doenças.

CDD: Ed. 23 -- 610.28

A Dissertação de Mestrado intitulada “Desenvolvimento de técnicas manipulativas

Sergio Leandro Stebel, Dr – UTFPR

Sibele de Andrade Melo Knaut, Dra – IES

Carmen Caroline Rasera, Dra – UTFPR

A via original deste documento encontra-se arquivada na Secretaria do Programa, contendo a

CURITIBA, 30 DE ABRIL DE 2019

Carimbo e Assinatura do(a) Coordenador(a) do Programa

Dedico este trabalho a todas as pessoas que

Agradeço, em primeiro lugar, ao meu orientador Prof. Dr. Sergio Leandro

Aos professores do PPGEB UTFPR pelo auxílio ao meu amadurecimento

Aos ortopedistas que participaram da pesquisa pelo apoio e confiança, Dr.

Aos pacientes pela confiança depositada nos atendimentos, pelo

À minha família, pelo apoio constante e incondicional aos meus estudos em

Sanny Mendes Louro

“Quando o corpo se movimenta de forma

LOURO, Sanny. Desenvolvimento de técnicas manipulativas osteopáticas para

A síndrome do impacto do ombro é a patologia mais comum dentre todas as patologias

Palavras-chave: Ombro. Osteopatia. Biomecânica do ombro. Síndrome do impacto

LOURO, Sanny. Development of osteopathic manipulative technic for

Shoulder impingement syndrome is the most common pathology among all

Keywords: Shoulder. Osteopathy. Shoulder biomechanics. Shoulder impact

Figura 1 - Ossos da cintura escapular ....................................................................... 26

Figura 2 - Complexo do ombro incluindo todas as articulações. 1 - art. glenoumeral, 2

Figura 3 - Cavidade glenóide da escápula, cabeça do úmero e articulação glenoumeral

Figura 4 - A art. esternoclavicular, o disco articular e os ligamentos da articulação

Figura 5 - Ligamento coracoclavicular: trapezoide e conoide ................................... 31

Figura 6 - Cápsula articular da articulação glenoumeral ........................................... 32

Figura 7 - Torção medial das fibras da cápsula articular ........................................... 32

Figura 9 - A – Cápsula posterior normal e espaço subacromial normal B –

Figura 10 - Vista interna do ligamento glenoumeral e suas divisões ......................... 35

Figura 11 - Ligamento coracoumeral ......................................................................... 35

Figura 12 - Labrum glenoidal..................................................................................... 36

Figura 13 - Bursa subescapular e subacromial ......................................................... 37

Figura 14 - Ligamento coracoacromial ...................................................................... 40

Figura 15 - Escápula em posição neutra e movimentos da articulação escapulotorácica

Figura 16 - Músculos do manguito rotador ................................................................ 40

Figura 17 - Grupo de gânglios linfáticos axilares....................................................... 42

Figura 18 - Prega axilar posterior (músculo grande dorsal) ...................................... 42

Figura 19 - Acrômio tipo I, tipo II e tipo III da classificação de Bigliani ...................... 49

Figura 21 - Dermátomos cervicais ............................................................................. 58

Figura 23 - Técnica de manipulação cervical de C2 a C6 em FRS ........................... 63

Figura 24 - Técnica de manipulação cervical e dorsal de C7 a T2 em FRS .............. 64

Figura 25 - Técnica de manipulação dorsal de T3 a T12 em FRS e ERS ................. 65

Figura 26 - Técnica de manipulação de primeira costela em inspiração ................... 65

Figura 27 - Técnica de manipulação de clavícula em rotação anterior ..................... 66

Figura 28 - Técnica de manipulação de clavícula em rotação posterior .................... 67

Figura 29 - Técnica de manipulação global (superioridade da cabeça do úmero) .... 67

Figura 30 - Técnica de manipulação pré esternal ..................................................... 68

Figura 31 - Técnica de manipulação supra esternal.................................................. 69

Figura 32 - Técnica de manipulação de cabeça do úmero em anterioridade ............ 69

Figura 33 - Técnica de crochetagem do músculo bíceps, tríceps e deltóide ............. 70