Traumatismo

Cranioencefálico
Epidemiologia
Distribuição bimodal

Jovens: trauma de alta energia → acidentes de transito, quedas de alta

energia e agressões

Idosos: trauma de baixa energia → quedas de baixa energia

Epidemiologia
Global Burden of Disease
27 milhões de TCE por ano no mundo
Classificação de Gravidade Clínica

Marcar NT onde não for possível

avaliar

Anotar componentes de
maneira separada

https://linhasdecuidado.saude.gov.br/portal/acidente-vascular-cerebral-%28AVC%29-no-adulto/glasgow
Reatividade pupilar e atualização do GCS
O escore será subtraído:

- 2 pontos = nenhuma pupila reativa

- 1 ponto = 1 pupila reativa
- 0 ponto = ambas pupilas reativas

GCS-P de 1 a 15
Classificação de Gravidade Clínica de acordo com GCS
LEVE = 13-15
MODERADO = 9-12
GRAVE = <=8

Avaliação ideal após medidas de ressuscitação inicial: corrigir confundidores

GCS → Simples, reprodutível, valor prognóstico, subgrupos com evolução clínica específica,
componente motor tem o maior valor prognóstico
TCE: Principais lesões
em TC crânio
Hematoma subdural agudo

Lesão de veias-ponte

Contido pela foice → não expande para o hemisfério contralateral

Associado à contusão
Hematoma subdural crônico

Subagudo e Cronico
Hematoma epidural

Artéria meníngea média

Associado a fraturas
Limitado pelas suturas

Maioria parietal e temporal

Formato lenticular
Hemorragia subaracnóidea traumática

Não produz efeito de massa

Associado a pior prognóstico

Não tem o mesmo comportamento clínico da etiologia aneurismática

Contusão

Expansíveis

Produz efeito de massa

Maioria frontal e temporal

Lesão Axonal Difusa (LAD)

Não produz efeito de massa

Associado a pior prognóstico

Não tem o mesmo comportamento clínico da etiologia aneurismática

Desvio de linha média

Como medir:
Edema cerebral difuso

Perda de diferenciação substância branca-cinzenta

Associado a lesões secundárias

Classificação tomográfica
Escalas de Marshall e Rotterdam
Critérios para realização de TC
crânio no TCE leve

Quando repetir TC de crânio?

Em 6-12h se GCS <15 ou TC anormal
Monitorização da PIC
VANTAGENS
Monitorização contínua
Exame clínico pouco sensível e
específico
Previne tratamento desnecessário da
HIC
Intraventricular = drenagem de LCR

DESVANTAGENS
Infecção
Hematomas
Obstrução/mau funcionamento
Não reflete variações regionais da PIC
Indicação de monitorização da PIC

Monitorização da PIC em pacientes salváveis:

• GCS 3-8 + TC alterada

• GCS 3-8 + TC normal + 2 de 3:

• > 40 anos
• Postura motora anormal
• PAS < 90 mmHg
P1

P2

P3
BEST TRIP
RCT tratamento guiado para PIC <20mmHg
x guiado por exame clínico e radiológico

PIC
Exame clínico e TC seriados
(0h, 48h, 5-7d)

Sem diferença desfecho combinado morte e

funcional
Maior intensidade de tratamento no grupo
clinico/radiológico
Monitorização multimodal

EEG contínuo

Monitorização da oximetria cerebral (PBtO2)

Microdiálise cerebral

US e Doppler transcraniano (Neuro-POCUS)

Medidas básicas
Cabeceira elevada e centrada
Evitar hipotensão
PAS >100, PAM >65
Se PIC, PPC 60-70
SatO2 >94%
Sedoanalgesia para RASS 0/-2
Normocapnia PCO2 35-45 mmHg
Normonatremia Na 135-145 mEq/L
Normotermia 36-37,9oC
Euglicemia 140-180 mg/dL
Hb >7g/dL
Profilaxia de Crise epiléptica
Fatores de Risco clássicos → profilaxia

GCS <10
Contusão cortical
Hematoma epidural, subdural, intraparenquimatoso
Fratura com afundamento
Trauma penetrante
Crise sintomática nas primeiras 24h

Pelo BTF: TCE grave

Fenitoína por até 7 dias: ataque 15-20mg/Kg IV + manutenção 100mg IV 8/8h por 7 dias
Opção: Levetiracetam pelo perfil, mas sem estudos suficientes

Uso prolongado: efeitos cognitivos negativos

Corticóides

Contraindicados!

CRASH Trial:
RCT 10008 pacientes com TCE GCS <15, uso de
metilprednisolona 2g + 0,4g/h em 48h

Aumento de mortalidade em 2 semanas

Profilaxia de TEV
Alto risco de TEV x Alto risco de expansão de hematomas intracranianos

Considerar também fatores extra-neuro

Indicada profilaxia química após 48-72h com hematomas estáveis há >24h

Alternativa: profilaxia mecânica

- Compressor pneumático intermitente euquanto sem HNF/enoxaparina
Antibioticoprofilaxia
Na passagem de PIC: não indicados

No trauma penetrante e fístula liquórica com baixa evidência

Na fratura exposta de calota craniana: extrapolando de fraturas de extremidades

Opcões

- Ceftriaxone 2g 12/12h + clindamicina 600mg 6/6h por24-48h

- Cefuroxima 750mg 8/8h por 3-5 dias
Nutrição e controle glicêmico
Alto gasto energético

Recomendação de início de dieta enteral em até 48h

Controle glicêmico: até 180mg/dL

Inflamação x Disautomia x Infecção
Resposta inflamatória pós TCE
• Pode levar à disfunção orgânica

Está relacionada ao risco de infecções

• Pneumonia

Intensidade do tratamento/suporte também

influencia este risco

Frequentemente difícil diferenciar

Tratamento de HSP
Evitar gatilhos

Opióides: morfina
Beta bloqueadores: propranolol
Clonidina, dexmedetomedina
Gabapentina
Baclofeno
Bromocriptina
Principal escala de desfecho em TCE
Glasgow Outcome Scale Extended
Neuroprognosticação “No head injury is too
severe to despair of, nor too trivial to ignore”
Hipócrates

Fatores prognósticos:
Clínicos: idade (>40 anos), GCS pós ressuscitação, pupila, hipóxia, hipotensão, natureza
da lesão, PIC, comorbidades, país

Radiológicos: TC : obliteração de cisterna da base, desvio de linha média, hemorragias

petequiais, HSA, lesão não evacuada, lesão de tronco / RM : lesão corpo caloso, corona
radiata, dorsolateral tronco

Experimentais: biomarcadores

http://www.tbi-impact.org/
http://www.crash.lshtm.ac.uk/Risk%20calculator/
Obrigado(a) !!