COMO IMPLEMENTAR A

MONITORIZAÇÃO
NEUROLÓGICA (aEEG + NIRS)
NA HIPOTERMIA
TERAPÊUTICA NEONATAL?
HIPOTERMIA
TERAPÊUTICA
NEONATAL
VINHETA DE ABERTURA
INTRODUÇÃO

TERMINOLOGIA
Asfixia neonatal - Podem ser processos agudos ou crônicos que levam a:
o redução do fluxo sanguíneo (isquemia) com falta
de oxigenação (hipóxia) atribuídas a problemas
perinatais
o Isso pode afetar todos os órgãos e sistemas

Encefalopatia hipóxico-isquêmica (EHI) - Principal evento e mais preocupante

que pode-se levar a asfixia neonatal, porém essa pode afetar todos orgãos e
sistemas !!
o síndrome clínica com disfunções neurológicas
ocasionada pela asfixia cerebral
 INTRODUÇÃO

INCIDÊNCIA da ASFIXIA NEONATAL NO MUNDO E NO BR

1 a 6 / 1.000 RN
vivos
o importante causa de MORTALIDADE + sequelas
neurológicas variáveis em RNT e pós-termos
#DESCOMPLICANDO
 DESCOMPLICANDO

MECANISMOS DE MORTE CELULAR NEURONAL – 3 fases

neuronal
INSULTO HIPÓXICO-
ISQUÊMICO
1ª Fase: Falha energética
primária
(Evento agudo que leva isquemia
FASE LATENTE
+ hipóxia) acontecendo:
o redução [ATP] + falha
bomba Na-K-ATPase
• metabolismo vira LESÃO NEUROLÓGICA
anaeróbio causando  (apoptose e necrose celular)
acidose láctica:
• ↑ de radicais livres de O2
• ↑ AA excitatórios
• ↑ entrada Ca2+ nas células
levando a uma: Necrose
 Momento passível
de intervenções
neuroprotetoras!

2ª Fase: Falha energética

secundária tendo uma reperfusão,
que leva a uma:
Disfunção mitocondrial
irreversível
Ativação de micróglia
Apoptose neuronal
MECANISMOS DE NEUROPROTEÇÃO

Como então conseguimos usar a Hipotermia para reduzir a extensão da lesão

hipoxico-isquêmica?
R: Tem-se que iniciar essa terapéutica no máximo até depois da primeira fase (Na fase
latente) e obrigatoriamente antes da 2 fase (Na fase latente), para obter os resultados
desejados.
Hipotermia iniciada na fase latente do insulto H-I atenua
a segunda falha energética ao REDUZIR:
o liberação de glutamato
o produção de radicais livres
o influxo Ca2+ intracelular
o cascata inflamatória
o apoptose celular
EVIDÊNCIAS

REVISÃO SISTEMÁTICA + METANÁLISE - 11 ECR

o hipotermia terapêutica é TTO de escolha em RNs
com EHI (Encefalopatia hipóxico-isquêmica)
moderada ou grave ocasionada por insultos
agudos (exemplo: prolapso cordão ou DPP)
EVIDÊNCIAS

REVISÃO SISTEMÁTICA + METANÁLISE - 11 ECR

o 1.505 RNs  follow-up até 18 meses – Acompanhando RNs com EHI
• hipotermia reduz mortalidade e disfunções
neurológicas moderadas e graves até 24
meses (RR 0,76 [0,69 – 0,84]) – Taggin et
al., 2012
• NNT – 7 ( Número necessário para tratar – É baixo, quer dizer que:
Trantando 7 bebes, 1 conseguimos reverter sequêlas pelo menos)
CAUSAS AGUDAS DE ASFIXIA NEONATAL

MATERNAS (Doenças maternas que levam a um grau de insuficiência placentária) – Mais comuns:
o doenças – DHEG + hipotensão + infecção + tóxicos
+ convulsões
o Hemorragias: DPP + prolapso cordão DHEG: Doença hipertensiva
específica da gestação
INTRAPARTO
o circular cervical apertada
o nó verdadeiro de cordão
o período expulsivo prolongado

NEONATAIS
o Crianças que apresentam refratariedade às manobras de reanimação
o SAM grave (Sx de aspiração meconial grave)
o prematuros
 #IMPORTANTE – CAI EM PROVA – DECORARRR!!

CRITÉRIOS PARA INDICAR HIPOTERMIA TERAPÊUTICA

o história de evento agudo perinatal (DDP, SAM grave ou período expulsivo prolongado)
o IG > 35 sem + peso > 1800 g
o < 6 horas de vida, se fechou essas características, olhar esses críterios: (Tem que ter os dois
critérios AN e EHI para indicar a Hipotermia, OBRIGATÓRIO);

1. ASFIXIA NEONATAL-Escolho um deles para realizar,qualquer um se + (asfixia neonatal) é critério para

indicar Hiportemia se EHI +:
o Gasometria de cordão pH <7,0 e/ou BE <-16 ou
o Gasometria de 1ª HV pH <7,1 e/ou BE <-12 ou
o APGAR 10º min <5 ou
o necessidade suporte ventilatório > 10 min vida

+
2. ENCEFALOPATIA HIPÓXICO-ISQUÊMICA moderada, grave ou convulsão
3. (Se não tenho sinais de EHI, porém clínica +(Criança convulsionou) ou eletroencefalográfica
+ (Compromentimento neurológico importate), é critério de Hipotermia )
CONTRAINDICAÇÕES DA HIPORTERMIA

NÃO SE INDICA HIPOTERMIA NAS

SEGUINTES CONDIÇÕES SE
CRIANÇAS APRESENTAREM:
o síndromes genéticas incompatíveis com a vida
o malformações congênitas graves
o coagulopatias graves refratárias
o hemorragias intracerebrais graves (III/IV)
o pacientes moribundos
Compromentimentos da ENCEFALOPATIA HIPÓXICO-
ISQUÊMICA de acordo com a Idade Gestacional

RN a termo: >= 37 semanas

o afeta regiões subcorticais + corticais (Comprometimentos motores ou cognitivos)

RN prematuro
o afeta matriz germinativa + região periventricular
• cérebro imaturo seria “mais resistente” à asfixia
• porém, asfixia aumenta risco de
sangramentos intraventriculares graves e
leucomalácia periventricular, comprometendo
prognósticos neurológicos do RN
 #CAI NA PROVA- Crianças com problemas em cada estágio

ESCALA DE SARNAT-SARNAT MODIFICADA

ESTÁGIO II
ESTÁGIO III (GRAVE)
(MODERADA)
1. Nível de Letárgico ou
Estupor ou coma
consciência embotamento
2. Atividade
Diminuída Ausente
espontânea

Flexão distal
3. Postura moderada, completa Descerebração
extensão

Hipotonia (focal ou
4. Tônus generalizada) ou Flácido ou rígido
hipertonia
 #CAI NA PROVA

ESTÁGIO 2
ESTÁGIO 3 (GRAVE)
(MODERADA)

5. Reflexos primitivos

Sucção Fraca ou ausente Ausente

Moro Incompleto Ausente

6. Sistema autônomo

Desviadas/ dilatado/
Pupilas Constritas
não reativas à luz

Bradicardia
FC Variável
(<100 bpm)
Apneia ou requer
Respiração Periódica
ventilação
PROCEDIMENTO – Como se fazer? Esfriar a criança por:

Esfriamento completo do corpo ou seletivo da cabeça

3 formas de abaixar a Temperatura da criança:
o colchão térmico – servo-controlado: mais
consistente e seguro
o desligar berço aquecido – já na sala de reanimação! (+Usado e disponível)
o gelox
Temperatura alvo – 33 a 34 ºC feita por:
o termômetro esofágico ou anal
Duração da criança nessa temperatura:
o 72 horas
PROCEDIMENTO

Prescrição geral para essas crianças:

o jejum + SOG (Sonda) aberta
o cateteres umbilicais – venoso (Infusão de medicamentos) + arterial (Para
monitorização da pressão arterial e coletas de exames)

o restrição hídrica (Volume) – OH (Oferta hídrica inicial) de 50

o NÃO se recomenda repor Ca

o Analgesia correta para dor da criança (NIPS) - morfina / fentanil
o suporte ventilatório necessário e adequado para criança – AA + VNI + VM
• evitar hipocapnia ( pois leva a uma vasoconstrição cerebral)
o fenobarbital – se convulsão 1 droga de escolha
COMPLICAÇÕES

Hipotermia terapêutica pode ocasionar:

o arritmias - + Frequente é uma bradicardia sinusal ( Tolerância de FC 80-100/min)
o hipotensão  inotrópicos (Se abaixo de 80 usar inotrópicos- Dobutamina)
o Se essas crianças evoluirem para hipertensão pulmonar persistente  NOi (Óxido
nítrico inalatório) + milrinona
o Se tiver plaquetopenia  transfundir plaquetas
o Se tiver distúrbios de coagulação  vitamina K + PFC +
crioprecipitado SSIHAD: Secreção
Inapropiada do Hormônio
o distúrbios hidroeletrolíticos  + Comum:
Anti-Diurético
HipoNatremia por SSIHAD + HiperK
o distúrbios metabólicos podem causar  hipoglicemia (+perigoso)
SUSPENDER HIPOTERMIA quando esses quadros passam a ser muito refratários e graves !!!
EXAMES LABORATORIAIS + IMAGEM, que são pedidos em
relação as horas de hipotermia (NÃO CAI EM PROVA)
Exame/ idade (h) 0h 3h 6h 12h 24h 48h 72h
Gasometria x x x x x
Lactato x x x x x
Troponina x x x
AST/ ALT x x x
CKMB x x x
Ur/ Creat/ Mg x x
Hemograma x x
Coagulograma x x
Na/ K/ Cai x x x
USG cérebro x x
EEG x x x x
Dextro x x x x x x x
Ecocardiograma x x x
MONITORIZAÇÃO NEUROLÓGICA – ATUAL ISSO

EEG (Eletro encefalograma 1 imagem) Convencional versus Amplitude (2 Imagem e

está sendo + utilizado atualmente)
(Duas formas de se pedir)

Maioria das convulsões neonatais são subclínicas (Não tem manifestações

clínicas), com isso é necessário pedir o Traçado Encefalográfico dessas crianças
para procurar essas convulsões e traçar o Dx de convulsões neonatais!!!
MONITORIZAÇÃO NEUROLÓGICA

NIRS cerebral, é a: (Cada vez + utilizado atualmente)

o espectroscopia no infravermelho próxima, avalia:
o A monitorização Regional cerebral de O2
na criança
o oxigenação cerebral nem sempre reflete
a oxigenação arterial sistêmica
 #PEGADINHA

NIRS cerebral
o rScO2 – monitorização regional cerebral de O2,
o deve haver equilíbrio entra a oferta e o consumo de O2
pelo neurônio
• alvo – 60 a 80% (Garanto a saturação do sangue alvo, havendo uma extração desse O2
que é consumida por esses neurônios e está dando alvo adequado 60-80)

Se NIRS acima de 80%: Estou

ofertando muito O2 para a criança e
neuronios, tendo consumo baixo de
O2
Se NIRS abaixo de 60%: Ofertando
pouco O2 e neuronios consumino +
que necessário
PEGADINHA: Saturação alvo é de 90-
94% e o NIRS o alvo é: 60-80%
REAQUECIMENTO, como vai funcionar?

Após 72hs do início da Hipotermia, se começa o REAQUECIMENTO:

o 0,5 ºC a cada 1 a 2 horas
• Portanto de 6 a 12 horas para atingir eutermia (36,5º C)

Riscos
o piora da encefalopatia
o convulsão
o instabilidade hemodinâmica / hipotensão
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA, para prognóstico: Após reaquecimento

Primeira semana de vida – 5 a 7 dias

o exame de imagem de eleição para avaliar EHI
 dispendioso
o Exame que + detecta as mais variadas lesões decorrentes da agressão
asfíxica, principalmente em tronco cerebral
o acrescenta ao diagnóstico e prognóstico do paciente
COMO IMPLEMENTAR A
MONITORIZAÇÃO
NEUROLÓGICA (aEEG + NIRS)
NA HIPOTERMIA
TERAPÊUTICA NEONATAL?