ESCALA DE COMA DE GLASGOW EXAME FÍSICO

1. Resposta motora (6): 1.

1. Nenhuma
2. Extensão anormal (descerebração)
3. Flexão anormal (decorticação)
4. Movimento de retirada
5. Localiza dor (retira a mão do médico)
6. Obedece comandos (movimentar sobrancelha)
2. Resposta verbal (5):
1. Nenhuma
2. Palavras incompreensíveis (sons incompreensíveis)
3. Palavras inapropriadas (confuso, orientado)
3. Resposta/ abertura ocular (4):
1. Nenhuma
2. À dor
3. À voz (só abre quando chamado)
4. Espontânea (já está de olho aberto)
ANAMNESE NEUROLÓGICA
Início sintomas (agudo, subagudo, gradual, progressivo), Pulmonar (3º EICE, paraesternal)
simétrico, assimétrico, acessos paroxísticos, fatores de Aórtico (3º EICD, paraesternal)
melhora/ piora, estado mental, orientação, marcha.
QUICK SOFA
Escore de triagem = FR > 22, PAS < 100, alteração do
estado mental. Se qSOFA > 2 = tratar sepse
SOFA
Sistema respiratório (relação PaO2/FiO2), Sistema
cardiovascular (quantidade de aminas vasoativas
necessária para evitar hipotensão), Sistema hepático
(bilirrubina), Sistema de coagulação (contagem
plaquetária), SNC (Glasgow), Sistema renal (creatinina, parassimpático (midríase), anticolinérgicos (dilatação), opióides e BZD (miose), barbitúricos ( xas)
débito urinário). Escore que con rma sepse
SIRS/ CHOQUE SÉPTICO
ESTADO GERAL: grau de palidez, grau de hidratação, icterícia, cianose, perfusão
SINAIS VITAIS: FC, FR, PA, temperatura 2.
ESTADO NUTRICIONAL: peso, estatura, IMC 3.
4.
CABEÇA E PESCOÇO: face, olhos, oftalmoscopia, oroscopia, otoscopia, palpação de linfonodos (Pré-auricular, retro-auricular, occipitais, mandibulares,
sublinguais, mentonianos, supra e infra claviculares, cervicais), palpação do pescoço, palpação da tireoide
5. APARELHO RESPIRATÓRIO: inspeção (expansibilidade, cicatrizes, deformidades, tiragens intercostais), palpação (frêmito troacovocal, expansibilidade,
palpação de linfonodos), percussão (claro pulmonar atimpânico), ausculta (posterior, anterior, ruídos adventícios)
6. APARELHO CARDIOVASCULAR: inspeção (abaulamentos, ictus cordis), palpação (ictus cordis, frêmito cardíaco), ausculta (foco pulmonar, aórtico,
aórtico acessório, tricúspide, mitral, sopros, ritmo, fontes de bulhas)
7. ABDOME: inspeção ( ácido, globoso, em tábua, cicatrizes, abaulamentos, circulação colateral, hérnias), ausculta (ruído nos 4 quadrantes, presença/
ausência de sopros - aórtico, ilíaco, renal), percussão (4 quadrantes, espaço de Traube, hepatimetria, som - timpânico), palpação super cial e profunda
(hipocôndrio D, hipocôndrio E, epigastro, mesogastro, fossa ilíaca D, fossa ilíaca E, anco D e anco E), sinais de peritonite, massas. Manobras:
Schuster (baço), Murphy (colecistite), Blumberg, ponto de McBurney, Piparote (ascite), Giordano (pielonefrite)
8. VASCULAR: palpação de pulsos periféricos (braquial, radial, femoral, poplíteo, tibial posterior, pedioso). Descrição: 0 = ausente, + = diminuído, ++ =
normal, +++ = aumentado e ++++ = vibrante
9. LINFONODOS: caracterização e descrição TEP - TROMBOEMBOLISMO PULMONAR/ DOR TORÁCICA
10. EDEMA: cacifo (1+, 2+, 3+, 4+) Se não provável, iniciar com D-dímero (> 500mcg/L). Se provável, com AngioTC. ECG S1Q3T3.
Tratamento: anticoagular + trombólise ou cx. Tríade de Virchow: estase venosa + lesão endotelial +
hipercoagulabilidade
ACHADOS NEUROLÓGICOS
Aórtico acessório (5º EICE, paraesternal)
Tricúspide (7º EICE, paraesternal) Avaliar força, tônus (0/5), atro a (volume), re exos (0/4+ = estiloradial, bicipital, tricipital, patelar, aquileu
- ROT aumentados = NM superior [hiperrre exia], ROT diminuídos = NM inferior [arre exia]), sensibilidade
SEDAÇÃO (IOT) (dor - espinotalâmico lateral, pressão - espinotalâmico anterior, temperatura - espinotalâmico lateral,
propriocepção - funículo posterior, parestesia - funículo posterior, palestseia/ vibração - funículo
posterior), fala (afasia de Wernicke - fala sem sentido, afasia de Broca - fala não uente), coordenação
Etomidato: 0,3 mg/kg (dar 1˚ = relaxante muscular)
(index-naso, disdiadococinesia), marcha (Romberg - em pé, de olho aberto depois fechado), discarias
SuccinilColina: 2mg/ kg (não em queimados)
(marcha ceifante/ AVC, parkinsoniana, coreiforme, claudicante), nistagmo - NC VIII (manobra de Dix-
REBAIXAMENTO DE CONSCIÊNCIA Halpike = olhar xo no nariz e mexer a cabeça do paciente)
Dx: clínico, TC, punção de LCR (infecção). Tto: O2, Tiamina EV (100mg) e glicose 50% (25g) = evitar Encefalopatia de Wernicke. Etiologias: Encecfalopatia
difusa, estrutural, psiquiátrica, vascular, toxica, cefaleia (HSA). Pupilas: simpático (midríase), parassimpático (miose), lesão simpática (miose), lesão
Pacote 1h: labs (GA, LA, HMG, BT, CGM), 2 hemoculturas, 1 cultura pertinente, ATB amplo (Ceftriaxona 1g EV), 30mL/kg cristaloide EV, Nora se PAM < 65mmHg
Pacote 6h: reavaliar, auscultar entes de infundir volume, transfusão se Hb < 7 ou hipoperfusão, monitorização invasiva da PA, novo lactato arterial,
vasodilatador (Nitroprussiato, Nitroglicerina), IOT se necessário, Corticoides de manutenção (Dexametasona.

Tax > 38˚C ou < 36˚C, FC > 90bpm, FR 20rpm ou PaCO2 < 32mmHg, CUIDADOS PÓS PARADA
Leucócitos > 12.000, < 4.000 ou > 10% bastões. Triângulo da morte: acidose Avaliar PA (dar SF), pulmão (dar DVA), ver SatO2 (IOT), CDT, exames = ECG, RX, glicemia, HMG, eletrólitos, FH, FR), Amiodarona (1mg/
+ hipotermia + coagulopatia. Pode ter CIVD, azotemia, HDA/HDB, oligúria min em 6h + 0,5mg/min em 18h) se usou na RCP pi 150mg em 10min se não usou na RCP

EXAME NEUROLÓGICO ACESSO VENOSO CENTRAL

1. NC I - OLFATÓRIO: ocluir uma das narinas, olhos fechados, pedir para identi car o cheiro (cravo, canela, café), testar 1. Indicações: ressuscitação volêmica, hemodiálise, nutrição parenteral, drogas vasoativas,
a outra narina, paciente consegue perceber o cheiro, identi car a fragrância QT, drogas lesivas ao endotélio vascular, monitorização hemodinâmica,marca-passo, veias
2. NC II - ÓPTICO: periféricas ruins
1. Acuidade visual: fechar um olho, cartão de Rosenbaum a 35,5cm ou painel de Snellen a 6m, ler a linha 20/20 e 2. Contra-indicações absolutas: queimadura, infecção local, não conformidade do
acima, testar os dois olhos) paciente, deformidade, fraturas, tumores
2. Campimetria: fechar um olho, examinador fecha olho contralateral, olhar na ponta do nariz do examinador, 3. Complicações: infecções, pneumotórax, tromboembolismo, migração de cateter, punção
mostrar dedos nos 4 quadrantes, testar os 2 olhos e não passar a mão pelo meio). Anormal = hemianopsia acidental de traqueia/ carótida, hematomas, embolia, sepse,
homônima (D/E) ou heterônima (binasal/ bitemporal), quadrantopsia temporal/ nasal ou superior/ inferior 4. Técnica de Seldinger
3. Fundoscopia: usar a mão direita, seu olho direito no olho direito do paciente. Encontrar a papila pelos vasos, 1. Paramentação cirúrgica estéril, monitorização do paciente, explicar
incidir a luz lateralmente, procurar barramento da papila 2. Escolher o local de punção (VSC, VJI, VF)
3. NC III - OCULOMOTOR: 1. VJI: em Trendelemburg, Triângulo de Sedillot (ramos do ECM e clavícula), veia é lateral
1. Re exo fotomotor: avaliação pupilar, incidir a luz na lateral. Aferente/ estímulo = óptico (NC II), eferente/ miose = à artéria, para o mamilo ipsilateral 30-45˚
oculomotor (NC III). Re exo direto = miose na pupila estimulada, re exo consensual = miose na pupila 2. VSC: em Trendelemburg, clavícula em 3, puncionar terço medial (médio), para fúrcula,
contralateral preferir lado direito
2. Motilidade: olhar o dedo do examinador e seguir, fazer “H”. Músculos: reto superior (NC III), reto inferior (NC III), 3. VF: perna etida, rotação externa, ligamento inguinal - NAV = artéria femoral, 2cm para
reto medial (NC III), reto lateral (NC V), oblíquo superior (NC IV), oblíquo inferior (NC III), levantador da pálpebra baixo e medial, em direção ao umbigo, 45-60˚
superior (NC III) 3. Colocar um coxim nos ombros ou dorso, posicionar conforme local, assepsia, anestesia
1. Lesão NC III: midríase, ptose palpebral, voltado para fora (estrabismo divergente). Lesão NC VI: olho desviado local, medir o cateter. Inserir a agulha com seringa, aspirar para con rmar presença de
para dentro e para cima. Lesão NC IV: olho desviado para região medial (reto lateral ca mais fraco) sangue venoso e retirar a seringa/ agulha, deixar o jelco. Introduzir o o-guia até a
4. NC IV - TROCLEAR: motilidade oculomotor + motilidade extrínseca (mover o dedo lentamente para baixo e para o produção de arritmia
centro = convergência) 4. Tirar o jelco/ abocath e segurar o o-guia, segurar o o-guia e passar o dilatador (ou
5. NC V - TRIGÊMEO: sensibilidade do rosto (V1 - oftálmico, V2 - maxilar, V3 - mandibular), mastigação. Paciente de utilizar o bisturi lâmina 11). Tirar o dilatador, fechar a parte branca do catéter, tirar o o-
olhos fechados, avaliar a sensibilidade (toque leve/ algodão) nos 3 ramos, abrir/ fechar a boca, palpar masseter guia e inserir o catéter (voltar após arritmia). Testar o cateter com seringa cheia de soro.
6. NC VI - ABDUCENTE: motilidade oculomotor + motilidade extrínseca (mover o dedo lentamente para baixo e para o Conectar o cateter no equipo do soro. Fixar o cateter + curativo estéril
centro = convergência)
7. NC VII - FACIAL: avaliar mímica facial (elevar as sobrancelhas, fechar os olhos com força, sorrir, encher as EDEMA AGUDO DE PULMÃO
bochechas com ar, ativar músculo platisma), re exo córneo-palpebral. Avaliar força e simetria. Avaliar gustação (2/3
anteriores da língua/ gustação), questionar boca/ olhos secos, hipersensibilidade a sons (hiperacusia - re exo Causas cardíacas, descompensação de ICC, valvular reumático. Valvopatias, trombose,
estapédico). Quando há paralisia facial = central (AVC) acomete andar inferior, periférico acomete andar inferior e cardiomiopatias, IAM, HAS não controlada (causas renais, vasculares), tamponamento,
superior (hemiparesia total do rosto) infecção, afogamento, broncoaspiração, altitudes. Dispneia, ansiedade, agitação, palidez,
8. NC VIII - VESTIBULOCOCLEAR: sudorese, cianose (extremidades), estertores espuma rosa pela boca/ nariz (graves)
1. Vestibular: avaliar labirinto (“não-não”, “sim-sim”, inclinação lateral), audição (voz sussurrada, esfregar dedos, 1. Respiração: inspeção( tiragem intercostal,, dispneia), palpação, percussão, ausculta
diapasão, teste de Rinnie, teste de Webber), metria (index-naso), equilíbrio ( car em pé, marcha) (estertores em bases ou em todo o pulmão)
2. Coclear: teste de Rinnie (condução óssea x aérea = bater diapasão na orelha, quando parar de ouvir colocar atrás 2. Circulação: FC, TEC, PA (elevada no hipertensivo), pele (fria, cianótica, sudoreica)
da orelha, se transmissão óssea 2x mais prolongada = surdez de condução), teste de Weber (surdez de condução 1. Diagnosticar EAP = iniciar tratamento imediatamente + sentar o paciente/ elevar
x sensorial, testa condução óssea = bater diapasão e colocar acima da cabeça, lateralizarão para o lado anormal = 2. O2 suplementar em alto uxo com máscara não reinalante (caso não tenha feito ainda)
surdez condutiva, lateralizarão para lado normal = surdez sensório-neural) 3. Se usa Inibidor da Fosfodiesterase - Sildena l (contraindica Nitroglicerina)
9. NC IX - GLOSSOFARÍNGEO: sensibilidade gustatória, mobilidade do palato (abrir a boca, simetria da úvula e palato, 4. Furosemida EV (0,5-1mg/ kg) rápido
falar “A”, re exo de ânsia se suspeita de lesão). Responsável pelo re exo do vômito, sensação de dor e tato da região 5. Mor na EV (2-4mg) lento
10. NC X - VAGO: avaliação junto com o NC IX. Responsável pela sensação de dor e tato da região 6. Nitroglicerina SL - Isordil
11. NC XI - ACESSÓRIO: avaliar força da musculatura do pescoço, virar o rosto contra resistência, elevar os ombros 7. Nitroglicerina EV - Tridil 50mg + 250mL SG 5% (em 10-20mg/min)
contra resistência. Testar ambos os lados, graduar a força (0/5) 8. Nitroprussiato/ Nitrato EV (alternativa para Nitroglicerina) - bomba infusão coberta
12. NC XII - HIPOGLOSSO: avaliar a força da língua, atro a, assimetria, abrir a boca e avaliar a posição da língua, 9. Considerar uso de VNI/ CPAP (ventilação não invasiva) se Sat)2 < 95% após drogas
colocar língua para fora (desvio = lado parético), forçar a língua contra o abaixador, indicador na bochecha do
paciente, empurrar com a língua por dentro da boca DM: glicemia de jejum > 126mg/dL, glicemia ao acaso > 200, TOTG > 200, HbA1c > 6,5%

ASMA DPOC RITMOS CHOCÁVEIS PANCREATITE

Espirometria com VEF/ CVF < 80% (doença Espirometria com VEF/ CVF < 70% FV (irregular, QRS longo) e TV (QRS largo, Dor abdominal em faixa persistente, lipase e amilase elevadas, TGO, TGP,
obstrutiva) + prova BD positiva (melhora de 7% (doença obstrutiva), prova BD negativa. monomór ca), não checar pulso durante LDH, sinal de Cullen (umbigo), sinal de Grey-Turner.
do valor previsto e pelo menos 200mL em valor Estágio 1: VEF1 > 80%, estágio 2: VEF1 < RCP. Choque monofásico (360J), bifásico 1. TC com contraste e RX de abdome (critérios de Balthazar)
absoluto, ou 12% em relação ao valor pré-BD e 80%, estágio 3: < 50%, estágio 4: VEF < (200J), iniciar medicamento após 2˚ choque, 2. Reposição volêmica
pelo menos 200mL em valor absoluto. Pode 30%. a cada 4min (2 ciclos) = 1mg Adrenalina + 3. Controle da dor (Fentanil, não usar Mor na)
apresentar sibilos ou MV diminuído 20mL SF 0,9% + elevar membro 4. Critérios de Atlanta: edematosa intersticial ou necrosante aguda
Tratamento: intercalado com 300mg Amiodarona + 5. Jejum e nutrição enteral (moderada/ grave) ou oral (leve)
Tratamento: 1. O2 baixo uxo (cateter nasal 2-3L/min) 20mL SF 0,9% + elevar membro (depois 6. ATB empírico se suspeita de infecção
1. O2 alto uxo (máscara não reinalante, 2. Inalação com 10 gotas de b-2-agonista 150mg) 7. ATB pro lático se Balthazar D (1 coleção) e E (2 ou mais coleções)
10-12L/min) de CD (Berotec, Fenoterol) + 40 gotas 8. Internar (Critérios de Ranson na admissão e em 48h = <3 =
RITMOS NÃO CHOCÁVEIS
2. Nebulização: 10 gotas de b-2-agonista de de anticolinérgico/ LAMA (Brometo de prognóstico bom, >3 = grave = UTI)
CD (Berotec, Fenoterol) + 40 gotas de Ipratrópio) + 4-5mL de SF 0,9% 9. PA leve = sem complicações, PA moderada = complicações < 48h,
Assistolia (não checar pulso, protocolo
anticolinérgico/ LAMA (Brometo de 3. Corticoide sistêmico (Metilprednisolona, grave = complicações > 48h
CAGADA - cabos, ganho, derivação) e
Ipratrópio) + 3mL de SF 0,9% Prednisona), considerar VNI/ CPAP ou
AESP (qualquer ritmo). Fazer medicação até
3. Corticoide inalatório: bombinha - IOT se não houver melhora IAM - MONABICHE + TROMBÓLISE COM ALTEPLASE
4. Se internamento = Levo oxacino ou o paciente voltar = 1mg Adrenalina +
Budenisonida. Se caso grave/ refratário =
20mL SF 0,9% + elevar membro
Corticoide EV (Hidrocortisona) Ceftriaxona EV 2g/dia. Se alta = Mor na analgesia - 2-4mg EV em bolus após 3 Nitratos, dar O2 em CN
4. Se não houver melhora considerar Sulfato Levo oxacino ou Clavulin ou MNR, Nitrato para analgesia - 3 comprimidos de 5mg SL, AAS na
de Magnésio 50% 5. Ambulatorial: iniciar em monoterapia 5Hs E 5Ts dose de 300mg mastigável, Betabloqueador - Atenolol 25-50mg VO,
5. Se ainda assim não houver melhora (SatO2 (LABA ou LAMA), se não houver iECA - Captopril VO, Clopidogrel - Anticoagulante 300mg VO, Heparina
< 95%) pensar em VNI/ CPAP e internar melhora, terapia dupla (LABA + LAMA Hipóxia, hipovolemia, hipotermia, acidose (IAM CSST: 30mg via EV + 1mg/kg via SC de 12/12h de Enoxaparina -
6. Ambulatorial: iniciar com BD de CD por ou LABA + CI), e terapia tripla (LABA + (H+), hipo/ hipercalemia (K+), BPM) ou (IAM SSST: 1mg/kg via SC de 12/12h de Enoxaparina - BPM),
demanda + TNM, dose baixa de CI, CI + LAMA + CI). Se DPOC + bronquite tamponamento, tensão no pneumotórax, Estatina - Sinvastatina. Não vasodilatar IAM de VD (V3R e V4R)
LABA, corticoide oral crônica = associar Ro umilaste TEP, trombose (IAM), toxinas
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IRA PRÉ-RENAL INTRÍNSECA/ RENAL PÓS-RENAL

DEFINIÇÃO Redução aguda e reversível da função renal em dias ou horas, com retenção de escórias nitrogenadas (azotemia que se manifesta quando TFG < 50%). Pode ser pré-
renal, intrínseca ou pós-renal. Sempre buscar a causa da IRA para reverter. Pode ser assintomático ou ter sintomas inespecí cos de mal-estar generalizado, pode ser
oligúrica ou não oligúrica, pode causar edema de MMII e dispneia (por EAP)

ESTÁGIOS I: aumento de 0,3 mg/ dL da Cr ou aumento de 150-200% do valor basal do paciente ou diurese < 0,5 mL/k/h por 6h
II: aumento > 200-300% do valor basal de Cr do paciente ou diurese < 0,5 mL/k/h por 12h
III: aumento > 300% do valor basal de Cr do paciente ou Cr sérica total > 4mg/ dL ou diurese < 0,3 mL/kg/h por 24h ou anúria por 24h
Creatinina (Cr) normal = 1 - 1,3 mg/ dL
Ureia (Ur) normal = 20 - 40 mg/ dL
Potássio normal = 3,5 - 5,5 mmol/ L

Pré-renal: hipovolemia, diminuição de DC, redução do volume
circulante efetivo (ICC, insu ciência hepática), AINEs, iECA, BRA,
Ciclosporina
ETIOLOGIA
Glomérulos: glomerulonefrite Pós-renal: obstrução do trato de saída da bexiga,
Túbulos e interstício: isquemia (NTA), sepse/ obstrução pelvicoureteral bilateral (ou unilateral
infecção, nefrotoxinas (contraste iodado, com apenas 1 rim funcionante)
anfotericina B, aminoglicosídeos, mieloma,
rabdomiólise - leptospirose)
Vasos sanguíneos: vasculite, hipertensão
maligna, PTT/ SHU

Paciente com vômito e diarreia que levou à hipovolemia,
causando a IRA pré-renal com hiperpotassemia/ hipercalemia (K
> 5,5), hipotensa, taquicárdica. Diagnóstico da hiperpotassemia
por dosagem sérica elevada e ECG (identi ca estágio da
hiperpotassemia = onda P achatada —> onda T apiculada —>
QRS alargado —> aumento do intervalo PR —> onda T
QUADRO desaparece —> assistolia)
CLÍNICO/
CASO
CLÍNICO
Paciente com IRA por NTA no túbulo proximal
por aminoglicosídeo (gentamicina,
tobramicina, amicacina, netilmicina,
paramomicina e espectinomicina), estava
tratando infecção após cirurgia ortopédica. Ur e
Cr aumentadas, hipopotassemia,
rebaixamento do nível de consciência, N/V
(uremia), tem diurese (= IRA não oligúrica, lesão
no túbulo proximal)
Paciente com HPB, HAS (tomava HCTZ, hoje
Furosemida), com histórico de oligúria (obstrução
pode diminuir TFG), com dor nas costas há 2
semanas, sintomas de enjoo/ N/V, plaquetopenia
com manchas roxas na pele (sintomas de uremia),
Ur e Cr aumentadas, K+ normal ou levemente
aumentado. Toque retal doloroso, com aumento e
sem nodulações (prostatite e HPB). IRA pós-renal
causada por prostatite

Sintomas de uremia: N/V, anemia, confusão, cãibras, irritabilidade, asterixis, convulsão, coma
Oligúria: mais causada por lesão renal/ intrínseca (glomerular) e pós-renal
Leptospirose: rabdomiólise, hipopotassemia e lesão renal —> IRA intrínseca

1. Repor volume cuidadosamente com SF 0,9% (ver se não tem 1. Trocar o ATB por um não nefrotóxico (ex.: 1. Tratamento de alívio: passagem de cateter
distúrbio de sódio). Não dar SG 5% (sangue ca hiperosmolar = Cefalosporina) vesical para desobstrução
perde líquido para o extracelular = hipovolemia) 2. Repor K+ EV em acesso central na UTI com 2. Controlar a agudização: DRC prévia não é
2. Tratar hiperpotassemia: transferir para UTI e monitorar. Cloreto de potássio diluído em SF ou SG 5% reversível
Tratamentos transportam K+ para dentro da célula 3. Transferir para UTI e monitorizar ao fazer 3. Tratar distúrbios hidroeletrolíticos causados
- Gluconato de Cálcio EV a 10%: 1 ampola K+ EV (pode fazer hiperpotassemia e PCR) 4. Diálise: caso uremia grave ou refratária
- Sorcal VO: Poliestileno de Cálcio, quelante que aumenta 4. Fazer enoxaparina para prevenção de 5. Tratar doença de base: HPB, HAS, DM
excreção de K+ trombose (1mg/ kg/ dia)
- Solução glicoinsulínica EV: insulina rápida - 10 unidades
TTO de insulina + 5 ampolas de SG 5%
- Berotec/ Fenoterol (LABA): administrar por inalação a
cada 10 min, 10 gotas de Fenoterol + 3 gotas de SF
3. Buscar a causa da diarreia que está causando hipovolemia
4. Tratar a diarreia: se infecciosa = ATB, se não infecciosa =
suporte
5. Internar a paciente por IRA e hiperpotassemia
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