Anestesia Geral

- Estado transitório e reversível de abolição do nível de consciência, que permite a realização dos mais
diversos procedimentos invasivos sobre o corpo
- Induzido por medicamentos que resultam em perda de percepção e resposta a todos os estímulos
externos
- Pilares: hipnose, amnésia, analgesia, imobilidade, controle do SNA
- Maior pico de estresse metabólico cirúrgico: inbubação > incisão > tração peritoneal > tração de vísceras
ocas

- Objetivos:
- Inconsciência
- Analgesia
- Bloqueio de reflexos
- Relaxamento muscular

- Fases:
- Indução
- Induz ao estado de inconsciência
- Hipnose/analgesia/relaxamento muscular
- Manutenção de via aérea/ventilação
- Intubação traqueal
- Manutenção
- Continuar a adm dos fármacos durante a sua execução.
- Via inalatória ou endovenosa.
- Recuperação anestésica
- Retirada dos anestésicos no fim dos procedimentos
- Antídoto dos relaxantes musculares
- Eliminação dos anestésicos
- Retorno da consciência
- Retorno da respiração espontânea
- Extubação
- Sala de recuperação pós-anestésica

- Via aérea:
- Classificação de Mallampati
- proporção entre o tamanho da língua e a cavidade oral
- paciente sentado, pescoço em posição neutra, boca em abertura total e língua em protrusão máxima
- Via aérea de intubação difícil:
- Pescoço curto (dist. tireo-mento < 6cm)
- Abertura de boca limitada
- Procurasse de incisivos / retrognatismo
- Extensao limitada do pescoco
- Obesidade
- Malampatti ≥ 3 / Cormack-Lehane ≥ 3
- Distorcoes anatômicas pescoço / face

- Procedimentos IOT:
- ventilar – máscara e Ambu
- checar material
- laringoscópio com lâmpada funcionando
- testar o cuff do tubo
- verificar aspirador
- regra SALT
- S: Aspirar - conteúdo oral
- A: Acesso a via aérea - remover próteses, corpos estranhos, coágulos, visualizar a
orofaringe - necessidade de anestesia local (lidocaína spray) ou sedação
- L: Laringoscopia - inserir laringoscópio com a mão esquerda, se necessário aspirar com a
direita. Visualizar cordas vocais.
- T: Tubo endotraqueal - avançar o tubo com a mão direita, retirar o fio-guia, insuflar o cuff e
testar
- Coxin atrás da cabeça
- Movimento de alavanca = incorreto
- Confirmação do tubo: visualização do tubo passando pela traqueia, ausculta, capnografia
e rx tórax

- MANOBRA DE SELLICK - compressao laríngea externa (se nao estiver em jejum - previne
aspiração)

- INTUBAÇÃO NASOTRAQUEAL:
- Mais bem tolerada em intubacoes prolongadas
- Cuidados de enfermagem facilitados
- Sem risco de morder o tubo
- Menor necessidade de manipulação cervical
- Indicacoes:
- Cirurgias endo-oral ou oromandibular
- Incapacidade de abrir a boca
- Intubacao prolongada
- Contraindicacoes:
- Fratura de base de cranio/nariz
- Coagulopatia/epistaxe
 - Desvio de septo nasal / polipose nasal

- Dispositivos supraglóticos:
- MASCARA LARÍNGEA
- Risco de broncospiracao!!
- Indicacoes:
- Permeabilizacao em casos: ventiláveis mas nao intubável
- Emergencia
- Via aérea definitiva para prosseguimento de um caso nao emergencial: paciente
anestesiado, que nao pode ser intubado, mas facilmente ventilava com máscara
facial
- Contraindicacoes:
- Paciente sem jejum / hérnia fiatal
- Obesidade extrema / gravidez
- Politrauma (estomago cheio)
- Baixa complacencia pulmonar
- Patologias faríngeas (tumores, abscessos)
- Limitação para extensão ou abertura bucal
- Neuropatias com dificuldade de esvaziamento gástrico

- TUBO ESOFAGOTRAQUEAL DE DUPLA VIA

- Anestésico ideal
- Rápida capacidade de indução
- Alta potencia / pouco efeito colateral
- Margem terapeutica ampla / ausência de toxicidade
- Sem interações medicamentosas
- Rápida recuperação / pouco acúmulo
- Para se aproximar do ideal:
- Associação de fármacos
- Sinergismo entre elas
- Reduzir dose
- Diminuir efeitos colaterais

- Drogas anestésicas:
- Hipnóticos
- Promovem a inconsciência e a manutenção do sono
- propofol - diazepam - tiopental
- midazolam - etomidato
- * O propofol é o mais usado, mas não é recomendado em pacientes coronariopatas.
- * Coronariopatas e instabilidade cardiovascular = etomidato
 - Analgésicas:
- Opioides
- meperidina - alfentanila
- morfina - remifentanila
- fentanila - ketamina
- sufentanila
- Relaxantes musculares:
- Conferem imobilidade e paralisam a musculatura, facilitando a intubação traqueal, a
ventilação mecânica e o ato cirúrgico
- adespolarizantes
- atracúrio - pancurônio
- cisatracúrio - rocurônio
- despolarizante
- succinilcolina

- Agentes endovenosos
- Etomidato
- Cetamina
- Opioides
- Midazolam
- Tiopental
- Propofol
- Bloqueadores neuromusculares
- Agentes inalatórios

- BENZODIAZEPÍNICOS
- Atuação em receptor GABA A
- Mecanismo indireto
- Efeito clínico dependente da dose / taxa de ocupação do receptor
- < 20% = ansiólise
- 21-50% = sedação
- > 50% = hipnose
- Efeitos clínicos dos receptores GABA:
- Ansiólise
- Amnésia anterógrada
- Sedação
- Hipnose
- Anticonvulsivante
- Relaxamento muscular
- Depressao do SNC
- Diminuem ou nao a FC, PAM, DC, RVS (nao muito significativo na pratica)
- Depressao do sistema respiratório
- ↑ PaCO2, ↑ FR, ↓ volume corrente
- ETOMIDATO
- Estável
- Escolha para pacientes em choque
- Praticamente nao acomete SCV
- Supressao adrenal
- Aumenta náusea e vomito no pós-op
- Mioclonias
- Dor na infusão (propilenoglicol)
- Bloqueio do receptor GABA
- Diminui o fluxo, metabolismo cerebral e pressão intracraniana - nao altera PPC
- Nao altera o cardiovascular - mantem PAM
- Depressao respiratória importante

- PROPOFOL
- Lipossolubilidade alta - acumula mais em gordura
- Meio em “emulsao lipídica”
- Dor a injeção
- EDTA na formula - combate a contaminacao (efeito atb)
- Hipnótico-sepativo - dose dependente
- Muito eficiente
- Despertar rápido - pelo acumulo em gordura
- Pouco efeito residual - distribuição para terceiro espaço é menor
- Propriedades antieméticas
- Composição tem oleo de soja e ovos = cuidar com alérgicos
- Deprime todos sistemas (SNC, SCV, SR)
- Broncodilatacao - eleição em paciente asmático, principalmente na crise
- Nunca fazer propofol em choque

- CETAMINA
- Anestesia dissociativa
- Analgesia profunda e amnésia
- Efeitos alucinógenos
- Aumenta náusea/vomitos
- Aumento secreções
- Acao multimodal
- Bloqueio NMDA
- Bloqueio de outros receptores glutamatérgicos
- Interação com receptores opióides
- Bloqueio de receptores colinérgicos
- Ativação de vias descendentes de modulação de dor (monoaminérgicas e serotoninérgicas)
- Acao anestésico local símile
- Inibição das vias talamocorticais e do sistema límbico
 - Ativação do SNC (↑ FSC, PPC, PIC), SCV (↑ FC, PAM, DC, RCS), SR (nao causa depressão
respiratória importante em doses habituais; causa broncodilatacao, melhorando broncoespasmo)
- Indicacoes:
- Analgesia preemptiva
- Instabilidade hemodinâmica
- Asmáticos
- Pediatria - possível uso por várias vias
- Obstétricia
- Queimados

- OPIOIDES
- Opioides naturais = opiáceos
- Classificação:
- Potencia: forte, intermediário, fraco
- Efeito teto: opioides fracos quando atinge a dose máxima de saturação do receptor - a
partir daí a dose nao causa mais efeito biológico = isso nao ocorre com os fortes

- Propriedade farmacológica: agonistas puros, agonistas parciais, agonista-antagonista, mista

- Origem: naturais, semissintéticos, sintéticos
- Atuam nos receptores de proteína G - ↓ AMPc intracelular e ↓ transmissão do sinal
- Bloqueia a entrada de calcio no neurônio pré-sináptico, inibindo a despolarização o
desencadeamento da informação dolorosa.
- Facilita a entrada de potássio no neurônio pós-sináptico, provocando a hiperpolarizacao que impede
o potencial de acao, inibindo a despolarização e o desencadeamento da informação dolorosa

- Efeitos a curto prazo: analgesia, depressão respiratória, sedação, euforia, vasodilatação, bradicardia,
supressão da tosse, miose, náusea, vomito, hipertonia da musculatura esquelética (contração, tórax
rígido), constipação intestinal, retenção muscular, espasmo biliar
- Efeitos longo prazo: tolerancia, dependencia física

- Receptores:
- µ1 e µ2 principais
- Analgesia supra-espinal e espinal
- Sedação
- Bradicardia
- Miose
- Depressão respiratória
- Prurido
- Náuseas e vômitos
- Retenção urinaria

-
- Analgesia supra-espinal e espinal
𝜹
 - Depressao respiratória
- Retenção urinária
- Dependencia
- K
- Analgesia supra-espinal e espinal
- Disforia
- Sedação

- Farmacocinética:
- Alta ligação proteica
- ↓ pKa = ↑ rapido início de acao
- pKa: Alfentanil tem pKa mais baixo = inicio de acao mais rápido = maior parte da droga ativa
(nao ionizada) fica disponível; Fentanil e Ramifentanil tem pKa mais alto = inicio de acao mais
lenta = parte nao ionizada mais baixa
- Maioria metabolizada fígado e eliminação renal
- Exceção: Remifentanil = metabolizado por esterases plasmáticas = nao acumula - meia
vida baixa - pode manter com infusões por tempo prolongado, e assim que retira logo o
paciente está sem droga no organismo

- Meia vida: fentanil > alfafentanil > sufentanil > remifentanil

- Potencia: sufentanil > remifentanil > fentanil > alfentanil > morfina

- BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES
- Suxametônio, atracúrio, cisatracúrio, rocurônio
- Atuam na junção neuromuscular, bloqueando receptores de ACh, impedindo repolarização da
membrana
- Classificação
- Adespolarizantes
- Antagonistas – inativam o receptor de Ach
- Competitivos (concentração x afinidade)
- Despolarizantes (succinilcolina)
- Agonistas – ativam os receptores de Ach
 - Não competitivo – não sofrem metabolismo na placa motora

- Adespolarizantes
- Aminosteroides (rocuronio, vecuronio)
- Bloqueio vagal
- Atividade simpaticomimética – aumento da PA e FC
- Metabolismo hepático e renal *não usar na IRC
- Benzoisoquinolínicos
- Poucos efeitos colaterais
- Atracúrio libera histamina (cuidar asmático), cisatracurio não
- Metabolismo de Hoffman e esterases plasmático
- degradação espontânea no plasma dependente de pH e temperatura (não depende
do rim e fígado) **Escolha para IRC

- Despolarizantes - succinilcolina
- Muitos efeitos colaterais
- Fasciculação e mialgia
- Estímulo ganglionar – semelhante a ACh – ativação de receptores muscarínicos = mais
em crianças, ↓ FC - usar atropina
- Hipercalemia – até 1 mEq/L em situações normais
- Aumento PIO, PIC, PIA
- Bloqueio fase dois (transformação do bloqueio despolarizante no adespolarizante)
- Se houver bloqueio prolongado - pesquisar déficit de butirilcolinesterase
- Um dos principais indutores de hipertemia maligna

- Indicações do uso de BNM: intubação traqueal, relaxamento trans-operatório

- Situações especiais:
- Mulheres – 30% mais sensíveis
- Obesidade – peso real x peso ideal
- Hipotermia
 - Doença hepática e renal – preferir benzoisoquinolínicos
- Doenças neuromusculares – resposta anormal
- Monitorizar sempre: clínica x TOF
- Bloqueio: 1º musculatura faringea / face; 2º musculatura periférica; 3º diafragma (na reversão
da droga, eliminação, é o contrario, primeiro volta o diafragma e por ultimo a musculatura
faríngea)

- Reversores:
- Espontânea
- Antagonistas farmacológicos
- Anticolinesterásico – neostigmina
- Efeitos colaterais pelo aumento sistêmico de ACh - fazer dupla com atropina para
evitar efeitos colaterais
- Objetivos: restabelecer força muscular o mais rápido possível (respirar e proteger VA)

- AGENTES INALATÓRIOS
- Sevoflurano, isoflurano
- Velocidade de indução anestésica: ON > desflurano > sevoflurano > isoflurano > halotano
- Oxido nitroso é adjuvante pois sozinho nao anestesia. ON faz efeito de segundo gas = consegue
aumentar a concentração alveolar dos outros agentes, podendo trabalhar com doses menores.
- Vantagem na pediatria (menos estresse)
- Recuperação quase exclusivamente pelo pulmão
- Via única de adm
- Sinergismo com outras medicações
- Conveniência/custo

- Farmacocinética:
- Gradientes de pressão
- Captação depende da solubilidade e do débito cardíaco
- Mecanismo de ação
- Não parece haver sitio de ação único
- Mecanismos pré e pós sinápticos são aceitos
- Unitary hipotesis - mecanismo único a nível molecular
- Modulação de receptores GABA

- Conceitos
- CAM - concentração alveolar mínima
- Concentração que bloqueia reposta motora em 50% dos pacientes anestesiados
- Reflete a concentração (pressão parcial) no cérebro
- **inversamente proporcional a potencia (↓ CAM = ↑ potente e ↑ solúvel)
- Altas: ON (muito muito alta, por isso nao anestesia)
- Baixas: halotano, isoflurano
- CAM95 (CAM x 1,2)
 - Bloqueia reposta motora em 95% dos pacientes anestesiados

- Isoflurano:
- Aumenta PIC e FSC, diminui metabolismo – neuroproteção?
- Aumenta FC, diminui PA, RVS
- Aumenta FR E CO2, diminui volume corrente
- Odor desagradável
- Metabolismo 0,2%
- Irritativo

- Sevoflurano
- Odor agradável – bom para crianças
- Metabolismo 2-3% (pode gerar algumas moléculas tóxicas)
- Pouco irritativo
- Diminui mecanismos do SNC – pode ser usado em neurocirurgia
- Diminui PA, RVS – cardioproteção?
- Aumenta FR E CO2, diminui volume corrente

BLOQUEIO DO NEUROEIXO
- Anestesia regional
- Raqui e peridural
- Benefícios
- Analgesia preemptiva (trata a dor antes do
estímulo nociceptivo de fato)
- Diminuicao de Sd. dolorosa cronica
- Redução morbo-mortalidade
- Melhora da analgesia pós-op
- Tratamentos de Sd. dolorosa aguda e cronica
- Prevenção de isquemia do miocardio (↓ trabalho
cardíaco e demanda de O2)
- Prevenção de complicações pulmonares
- Prevenção de TVP
- Diminuição de complicações GI (íleo paralítico)
- Alta precoce e diminuição no tempo de
internamento em UTI

- Bloqueio autonômico ⇾ sensitivo ⇾ motor ⇾ propriocepcao

- RAQUIANESTESIA
- Subaracnoide
- L3-L4 ou L5-L5
- Crianças: abaixo de L4 (cone medular nas crianças é mais longo)
- Pele - ligamento interespinhoso - ligamento amarelo
- Agulha ponta de lapis é melhor pois nao tem bisel cortante, divulsiona as fibras, ↓ chance de fístula
liquórica e cefaleia
- Puncao mediana: ↓ chance de laceração do plexo venoso - ↓ hematoma, mas tem ↑↑ chance de
cefaleia
- Puncao paramediana: ↑ chance de laceração do plexo venoso e hematoma, mas ↓ chance de
cefaleia

- Agulha de pequeno calibre - espaço subaracnóideo da coluna espinhal - anestésico local do LCR
- Ocorre perda da sensibilidade dos membros inferiores e da zona inferior do abdome
- Pouca quantidade de anestésico administrado

- Solucoes anestésicas:
- Anestésico local:
- + utilizado: Bupivacaína
- Lidocaína - desuso - sintomas neurológicos transitórios / toxicidade
- Bupivacaína é bem mais potente, então a dose é bem menor, e o tempo de duração maior
que lidocaína
- Opioides
- Função: melhorar analgesia
- Lipossolúveis: ↑ potencia, ↓ latencia, ↓ duração, ↓ efeitos colaterais
- Hidrossolúveis: ↓ potencia, ↑ latência, ↑ duração, ↑ efeitos colaterais

- Alfa 2 agonistas - CLONIDINA

- Prolongamento do bloqueio sensitivo / motor e melhora da analgesia
- Efeito sedativo leve

- Fatores de interferem na dispersão (altura / nível do bloqueio) da solução de anestésico local no

espaço subaracnóideo:
- Solução de anestésico local:
- Baricidade
- Hipobáricos = dispersão cefalica (se injetar e deitar o pct em decúbito dorsal,
ele tende a ir para frente do espaço subarac. e bloquear fibras motoras = fica
paralisado mas sente dor)
- Hiperbáricos = mais densas que o liquor, dispersão caudal (se injetar e deitar
o pct em decúbito dorsal, ele tende a ir para parte posterior do espaço
subarac. e bloquear fibras sensitivas = nao sente dor mas se movimenta)
- Dose
- Volume
- Concentração
- Paciente:
- Idade, sexo, altura, peso
 - Posicionamento do paciente:
- Decúbito supino
- Cefalodeclive
- Cefaloaclive
- Decúbito lateral
- Técnica:
- Local da injeção
- Direção do bisel da agulha
- Velocidade de injeção
- Adicao de vasoconstritores

- Manifestações clínicas:
- Vasodilatacao periférica - ↓ RVP, ↓ retorno venoso
- ↓ PA, ↓ DC
- Bloqueio acima de T4 = bloqueio de libras cardioaceleradoras = bradicardia
- Fluxo sanguíneo para outros órgãos e sistemas pouco alterados pelos mecanismos de auto-
regulação
- Pouca / nenhuma alteração do sistema respiratório, mesmo com bloqueio alto (depressão
respiratória pode ocorrer por isquemia do centro respiratório bulbar secundário a hipotensão;
dispersão rostral de opióides; sedação excessiva)
- Incapacidade de sentir a parede torácica = sensação de “falta de ar”
- ↓ volume de reserva expiratório e capacidade vital
- ↓ da capacidade de tossir
- Volume corrente e FR mantida
- GI: ↑ secreções, peristaltismo, náusea e vomito; relaxamento esfincteriano
- ↓ resposta endócrinometabólica ao trauma
- Atonia vesical e aumento do tonus esfincteriano = retencao urinária

- Indicação:
- Cx:
- Perianal (L1-2)
- Quadril, MMII, RTU, vaginal, cervical (T10)
- Herniorrafia, apendicectomia (T6-8)
- Cesariana (T4-6)

- Contraindicacoes
- Absolutas - Relativas
- Recusa do paciente - Sepse
- Infeccao no local - Hipovolemia
- PIC elevada - Alterações psicológicas
- Coagulopatia - Doenças neurológicas previas
- Plaquetopenia (< 50K) - Anatomia alterada
- Tatuagens (↑ tumor de meninge)
 - Eventos adversos
- Cefaleia “pós-raqui”
- Evento + frequente, mesmo assim é raro
- Ocorre por vazamento de LCR e tração de estruturas e vasodilatação no SNC
- Cefaleia fronto-occipito-temporal (holocraniana) - pode se estender à musculatura do
pescoço e simula rigidez de nuca (dx diferencial com meningite)
- Piora na posição ortostática / sentada. Melhora no decúbito
- Pode ocorrer disturbios visuais (fotofobia, estrabismo, diplopia), auditivos (zumbido),
náusea e vomito
- Fatores de risco: gestante, desidratação, mulheres jovens < 40 anos, agulhas d maior
calibre, agulha de bisel cortante, histórico prévio de cefaleia, múltiplas tentativas de
punção
- Dx diferenciais: irritação meningea, infeccao, outras cefaleias, AVC, crise hipertensiva,
tumores, trombose venosa cerebral. ❊ Se cefaleia + alteração de nível de consciência
e déficits neurológicos = pedir TC de crânio e exames laboratoriais (lembrar de afastar
infeccao)
- Tratamento:
- Leve/moderada: repouso no leito, analgésicos (dipirona, paracetamol), cafeina,
hidratação, corticoide (hidrocortisona, dexametasona - para tentar aumentar a
produção liquórica)
- Incapacitante: anteriores + tampão peridural (SF 0,9%, dextran, cola de fibrina ou
sangue), ou bloqueio do gânglio esfeno-palatino (novo)
- Falhas de bloqueio
- Mobilização da agulha no momento da punção (principal causa)
- Puncao de cistos
- Infiltração excessiva de anestésico local no trajeto
- Bisel mal colocado (parte dentro e parte fora)
- Injecao subdural
- Alterações hemodinamicas
- Hipotensão (tto = volume, trendellenburg, vasopressores)
- Infecções
- Eventos adversos neurológicos
- Hematoma espinhal
- Fístula liquórica
- Síndrome da cauda equina
- Sintomas neurológicos transitórios

- PERIDURAL
- Técnica semelhante à raqui
- Vantagens:
- Adaptação do volume e nível de bloqueio
- Observar respostas e possibilidade de nova dose se necessário
- Manter analgesia no pós-op
 - Uso em tratamento de dor crônica
- Desvantagens:
- Material menos delicado
- Grandes volumes de anestésico
- Acidentes de punção dural com incidência maior de cefaleia
- Tecnicamente mais complicado
- Maior latência
- Acao imprevisível - falhas

- Anestésicos sao injetados pela agulha e pode ser inserido um fino cateter, que permanecerá no
espaço peridural
- O anestésico é injetado na região peridural, que fica ao redor do canal espinhal
- No periodo perioperatório e pós-op - controle da dor pós-op nas cirurgias maiores e durante o
trabalho de parto