Cuidados Paliativos Multi U2

Cuidados Paliativos
para Não Paliativistas:

Equipe Multiprofissional
Unidade 2: Cuidados Paliativos na Prática I
Unidade 2
Quais são os benefícios do controle dos sintomas que causam dor e

desconforto? Como realizar a avaliação inicial dos pacientes? Como
reconhecer que um paciente está morrendo e como cuidar de um paciente
nessa fase da vida?
Confira as respostas para estes e demais questionamentos nesta unidade.
Finalidade
Apresentar conceitos, técnicas, condutas e estratégias que possibilitem à equipe multipro-
fissional realizar o controle de sintomas de pacientes que enfrentam uma doença grave,
independentemente do prognóstico.
Objetivos pedagógicos
Ao final desta unidade, você estará apto a:
• reconhecer a fisiopatologia dos principais sintomas apresentados pelo paciente com

doença grave;
• reconhecer as principais opções farmacológicas e não farmacológicas para prover o ade-

quado controle dos sintomas e melhorar a qualidade de vida do paciente;
• identificar as estratégias para o controle de crises e de manutenção do controle da dor,

da dispneia, da náusea e do delirium em pacientes com doença grave;
• identificar os sinais e sintomas característicos da fase final de vida e aprender os cuida-

dos adequados a este período;
• analisar como os demais membros da equipe multiprofissional podem conjuntamente me-

lhorar o cuidado prestado ao paciente e sua família;
• realizar avaliação inicial dos sintomas e a assistência multiprofissional.
2
Unidade 2
Controle de sintomas
Introdução
Controlar adequadamente os sintomas que causam desconforto, em especial delirium, dor,
dispneia e náusea, é uma parte essencial da assistência de qualidade aos pacientes que en-
frentam doenças graves, independentemente do prognóstico. Além disso, todos os profissio-
nais de saúde têm papel no controle dos sintomas de desconforto dos pacientes.
Nesta seção, desenvolveremos conhecimentos para realizar adequadamente esses cuidados.
Como profissionais da área de saúde, somos capacitados a avaliar, com foco curativo, cada
paciente mediante seus sintomas e queixas; porém é de suma importância que possamos
olhar para o paciente como um todo, e não somente para a sua doença. É preciso enxergá-lo
de forma integral, como sujeito que depende de nosso cuidado, independentemente da fase
da doença, a fim de prestar uma assistência de saúde com qualidade.
3
Unidade 2
Os pacientes em fase avançada de doença sofrem com uma enorme variedade de sintomas
intensos que causam desconforto, prejudicam muito a qualidade e, por vezes, também a
quantidade de vida. São sintomas que em geral não são amenizados com os tratamentos es-
pecíficos da doença – ao contrário, são piorados nos casos que evoluem mais cedo ou mais
tarde com a esperada piora da doença.
Com o avançar da doença em direção ao final da vida, esses sintomas podem se tornar ainda
mais prevalentes, como mostra o gráfico abaixo, extraído de um estudo que analisou sinto-
mas nos últimos meses de vida de pacientes com doenças avançadas.
Gráfico 1. Ocorrência mensal de um ou mais sintomas restritivos no último ano de vida
60
Ocorrências Mensais, %
50
40
30
20
10
0
12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
Tempo antes da morte, mês

Fonte: Adaptado de JAMA Intern Med, 2013.
Já no Gráfico 2, a seguir, você encontra a frequência dos principais sintomas que acometem
pacientes com doenças graves.
4
Unidade 2
Gráfico 2. Sintomas prevalentes em pacientes acometidos por doenças graves
100
90
80
70
60
50
Dor
Falta de ar
40
Fadiga ou falta de energia
Anorexia
30
Náusea ou vômito
20 Constipação
Ansiedade ou nervosismo
10 Depressão ou tristeza
Boca seca
0 Distúrbios do sono
Câncer Insuficiência DPOC Insuficiência Demência AIDS
Cardíaca Renal
Congestiva Crônica
Fonte: Adaptado de N Engl J Med, 2015; 373:747-55.
E este é o objetivo principal desta seção: conhecer ferramentas e estratégias para controlar
sintomas intensos de pacientes com doenças graves e que ameacem a vida.
O primeiro objetivo é aprender a enxergar os dois focos que precisamos ter quando assisti-
mos um paciente: a doença e o sofrimento.
Na imagem esquemática a seguir, você confere as competências necessárias para prestar-

mos assistência adequada a esses focos.
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Unidade 2
Doença
Competências para avaliar a dimensão biológica e conhecer o diagnóstico, prognóstico e as

possibilidades de tratamento.
Sofrimento
Competências para avaliar a dimensão biográfica contextualizada na dimensão biológica.

Avaliar o sofrimento físico, emocional, social e espiritual e as suas possibilidades de
cuidado.
Imagem esquemática sobre as competências necessárias para prestarmos assistência adequada a

esses focos.
Ressaltamos mais uma vez que ambos os focos são necessários: oferecer um cuidado huma-
nizado sem um tratamento adequado à doença é uma assistência sem qualidade; e prover um
tratamento adequado da doença, porém sem cuidar adequadamente do sofrimento, também
é uma assistência sem qualidade.
A avaliação inicial de cuidado paliativo começa com uma avaliação dos sintomas físicos que
estão incomodando o paciente.
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Unidade 2
Tabela 1. Avaliação inicial dos sintomas
Tipo de avaliação Exemplo Conduta
Sintoma sem Um paciente com Precisamos investigar a doença ou complicação que

diagnóstico doença renal queixa-se cause este novo sintoma, por exemplo, congestão
causal conhecido de uma nova dispneia. pulmonar, derrame pleural, derrame pericárdio, entre
outros.
Ao mesmo tempo, podemos prosseguir com a avaliação
e o manejo do sofrimento – neste caso, o sofrimento
emergente é a dispneia.
Sintoma com Um paciente com Já temos o diagnóstico da causa do sintoma –

diagnóstico câncer de próstata dor relacionada à metástase óssea sem outras
causal conhecido com metástase para complicações. Podemos prosseguir com avaliação do
a sétima costela sofrimento.
direita se queixa de Para isso, podemos avaliar mais sobre a quantidade de
dor na região da sintoma (é uma dor latejante, em pontada, em aperto,
sétima costela, e a em choque etc.), os fatores de melhora e piora, a
investigação mostra localização e eventuais irradiações (se a dor corre para
uma lesão lítica sem as costas, por exemplo).
fratura patológica.
Podemos ainda avaliar o impacto desse sintoma na
qualidade de vida (o sintoma não impede de fazer
nenhuma atividade, ou impede de fazer atividades
extenuantes, ou impede de fazer atividades diárias,
ou impede de fazer atividades para autocuidado, ou
impede de se movimentar na cama ou até de conversar.
Fonte: Organizada pelos autores.
Ao final da avaliação inicial, precisamos ter uma visão clara de quais são os
sintomas físicos que estão causando sofrimento no paciente, sua avaliação de
impacto na qualidade de vida e uma hipótese ou um diagnóstico preciso do motivo
desses sintomas. E então vamos para o próximo passo.
Este curso enfatizará os cuidados ao sofrimento físico, emocional, social e espiritual dos
pacientes, relembrando que a assistência deve ser multiprofissional e individualizada para
cada paciente.
Vamos lá então?
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Unidade 2
Avaliação dos sintomas

Para cuidar do sofrimento, precisamos começar a entender melhor o que é sofrimento. De-
ve-se considerar diferentes aspectos envolvidos como observado por Cicely Saunders, ao
elaborar o conceito de dor total, que será abordado na próxima seção. Do mesmo modo,
podemos entender que o sofrimento também é total.
Dor total
Físico Psíquico Social Espiritual
Imagem esquemática dos fatores da dor total.
Entre todas as dimensões de sofrimento que um ser humano enfrenta durante uma doença
grave, o cuidado ao sofrimento físico deve ser sempre o primeiro a ser abordado. Isso porque
a dor, a dispneia ou a náusea não controladas impactam negativamente em todas as outras
dimensões do sofrimento. Além disso, com esses sintomas intensos, fica muito difícil – quiçá
possível – trabalhar e cuidar de forma efetiva das outras dimensões do sofrimento.
É possível controlar esses sintomas mesmo diante de doenças em fase final de

evolução. Esse controle pode ser obtido em poucas horas ou dias. E, como tudo na
área da saúde, o começo é uma efetiva e criteriosa avaliação sobre o paciente.
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Unidade 2
Para aprimorar o seu conhecimento, sugerimos a leitura do artigo Diagnostico e

Abordagem Multidimensional do Sofrimento disponível a partir da página 42 no
Manual de Cuidados Paliativos da ANCP.
Link> http://biblioteca.cofen.gov.br/wp-content/uploads/2017/05/Manual-de-
cuidados-paliativos-ANCP.pdf
Um modo prático e objetivo para avaliar sistematicamente sintomas em pacientes é aplicar a

Escala de Avaliação de Sintomas de Edmonton (ESAS, na sigla em inglês).
Essa escala foi submetida a uma tradução e validação transcultural para o português do
Brasil pelo Grupo de Cuidados Paliativos de Barretos. Consiste em dez itens em que o próprio
paciente refere a intensidade de seus sintomas, pontuando de 0 a 10, conforme você pode
conferir na tabela a seguir.
Tabela 2. Escala de avaliação de sintomas de Edmonton – ESAS-Br
Esta é uma escala de avaliação de sintomas. Você responderá a dez itens com respostas que
variam de 0 (mínima intensidade) a 10 (máxima intensidade). Por favor, circule o numero que
melhor descreve os seus sintomas nas últimas 24 horas:
Sem dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pior dor possível
Sem cansaço (fraqueza) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pior cansaço (fraqueza) possível
Sem náusea (enjoo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pior náusea (enjoo) possível
Sem tristeza 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pior tristeza possível
Sem ansiedade 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pior ansiedade possível
Sem sonolência 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pior sonolência possível
Melhor apetite 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pior apetite possível
Melhor sensação de bem-estar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pior sensação de mal-estar possível
Sem falta de ar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pior falta de ar possível
Melhor sono 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pior sono possível
Fonte: Adaptada de Manfredini et al., 2013.
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Unidade 2
Uma das maiores vantagens de se aplicar uma escala como o ESAS-Br é que, com frequência,
nós, profissionais, estamos focados em um sintoma relacionado com a doença. No entanto, o
sintoma que mais incomoda o paciente pode não se relacionar à doença principal: por exem-
plo, um paciente idoso com DPOC pode sofrer muito com uma dor lombar, e este ser o sin-
toma que lhe cause mais sofrimento. Colher sistematicamente um screening dos principais
sintomas está associado à melhora da qualidade do controle dos sintomas.
Para avaliar a intensidade do sintoma em crianças ou adultos analfabetos, podemos substi-

tuir a avaliação numérica por uma escala de faces, como mostrado abaixo:
Figura 1. Escala Visual Analógica da Dor – EVA
Leve Moderada Intensa
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Fonte: Adaptada de Chapman CR, Syrjala, KL Measurament of Pain. In:

Bonica J, Loeser J, Chapman C., Fadyce W. The management of pain.
2 ed. Londres: Lea & Febiger, 1990. p. 580-594.
10
Unidade 2
Para concluir
Podemos identificar que, para o controle adequado dos sintomas, é imprescindível uma ava-
liação criteriosa do paciente, de forma individual e integral.
Aqui abordamos algumas escalas e sintomas aos quais devemos nos atentar ao avaliar o
paciente.
Lembre-se de que para cuidar é preciso primeiro reconhecer e definir os principais sintomas
a serem manejados e olhar o paciente como um todo.
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Unidade 2
Conceitos de dor
A Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP) define dor como “uma experiência
sensorial e emocional desagradável, associada a dano real ou potencial, ou descrita em ter-
mos de tal dano”. Entender a dor como experiência sensorial e emocional amplia bastante o
conceito simplista e errôneo de dor como sinônimo de lesão tecidual.
O dano tecidual pode ser mais precisamente associado a um dos possíveis componentes da
experiência da dor: especificamente, seu componente nociceptivo.
O dano tecidual é transformado em sinal elétrico e, pelas vias nociceptivas aferentes, vai da
periferia até o tálamo, conforme é possível observar na imagem esquemática a seguir
Corno
Estímulo Nervo posterior
Ativa Nociceptor
doloroso periférico da medula
Vias
ascendentes
Tálamo 1a sinapse
Ex. o trato
espinotalâmico
Imagem esquemática dos componentes da dor, que é a nocicepção.
A maior parte das medicações analgésicas atua nas vias nociceptivas aferentes, reduzindo
ou bloqueando a intensidade desse sinal. Porém, no tálamo e nas vias e estruturas subse-
quentes envolvidas na transmissão desse sinal (amígdala, parte anterior do giro do cíngulo,
ínsula, hipotálamo, córtex pré-frontal, córtex sensorial primário e secundário), ele será pro-
cessado e integrado.
Dependendo do estado emocional, dos significados atribuídos ou das experiências prévias,

esse sinal pode ser amplificado ou reduzido. E, assim, o componente nociceptivo da dor pode
ser modulado pelo componente afetivo e simbólico, tanto para mais quanto para menos. O
resultado é que a experiência da dor não será simplesmente a experiência do dano tecidual –
isso tem a ver com o componente nociceptivo da dor. A experiência da dor resultará também
da capacidade sensório-discriminativa, dos afetos e dos significados envolvidos e/ou gerados
pela experiência.
12
Unidade 2
A experiência da dor não é proporcional à lesão que gera a dor. É o resultado do processa-
mento sensório-discriminativo, afetivo e cognitivo da lesão ou da potencial lesão tecidual.
Isso é o que a neurociência nos mostra no século XXI e também o que, através da observa-
ção rigorosa e perspicaz, Cicely Saunders percebeu na metade do século passado, quando
cunhou o termo “dor total”.
Impacto
funcional
Afetivo
e simbólico
Sensório-
discriminativo
Nocicepção
Imagem esquemática de questões subjetivas relacionadas à dor.
Por isso, é importante lembrar que todas essas questões de subjetividade

envolvidas na dor também podem e devem ser cuidadas, e isso não é apenas
através do tratamento medicamentoso, mas também com atenção ao paciente,
transmitindo segurança e possibilitando que ele se sinta cuidado, acolhido,
amparado e consciente do que está sendo feito com ele.
13
Unidade 2
Uma mesma origem etiológica – digamos, uma metástase óssea – pode ser sentida por di-
ferentes pessoas como diferentes síndromes dolorosas – nociceptiva ou neuropática, por
exemplo – e responder de forma diversa a diferentes intervenções.
Existem quatro grandes grupos de síndromes dolorosas. Abaixo você pode encontrar as ca-
racterísticas de cada uma delas.
Tabela 2. Grupos das síndromes dolorosas
Síndromes Percepção da
Subtipo Origem Descrição
dolorosas localização
Nociceptiva
somática Pele, mucosas Bem localizada –
superficial
Nociceptiva Músculos,
Nociceptiva Bem localizada (pode ser
somática ossos, –
segmentar)
profunda articulações
Nociceptiva Órgãos ou Latejante, cólicas,

Localização difusa
visceral massas aperto
Lesão ou Queimação,
disfunção de fisgada, choque,
Respeita dermátomo ou
Neuropática – estruturas formigamento,
distribuição do nervo
do sistema coceira, dormência,
nervoso alodinia
Bem localizada, porém

com frequência é uma dor Pontos-gatilho
Músculos e
Miofascial – referida – a localização e bandas tensas
fáscias
da dor não coincide com a musculares
localização da lesão
Mista –
Fonte: Adaptada de Alves Neto, Dor princípios e praticas, 2009 e Walsh, Palliative Medicine, 2009.
14
Unidade 2
E quando o paciente está inconsciente? Ele sente dor? E se sente, como avaliar?
Como veremos a seguir, a nocicepção pode estar preservada quando um paciente está seda-
do ou mesmo quando apresenta uma lesão no sistema nervoso central, ou seja, embora um
paciente com demência ou com sedação possa não se lembrar ou refletir sobre a experiência
dolorosa, o estímulo doloroso pode ainda causar desconforto e gerar sensações desagradá-
veis se estruturas límbicas estiverem funcionantes. Em suma, precisamos também avaliar e
cuidar da dor em pacientes inconscientes.
Mas como avaliar se esses pacientes estão com dor?
Duas escalas podem ser úteis nessas situações. Ambas já foram validadas e adaptadas para
o português do Brasil. São elas:
Escala comportamental Uma é a escala comportamental de dor para pacientes em

de dor ventilação mecânica.
Escala A outra é a escala PANAID-BR para Avaliação de Dor em

PANAID-Br Pacientes com Demência.
Imagem esquemática das escalas avaliativas em pacientes que estão com dor.
15
Unidade 2
Tabela 3. Versão final da Escala de Avaliação de Dor em Demência Avançada – PAINAD-Br – Brasil, 2013
ESCALA DE AVALIAÇÃO DE DOR EM DEMÊNCIA AVANÇADA – PAINAD-Br

Instruções: observe o paciente por 5 minutos antes de pontuar seus comportamentos. Pontue
os comportamentos de acordo com a tabela a seguir. As definições de cada item são fornecidas
na página seguinte. O paciente pode ser observado em diferentes condições (por exemplo, em
repouso, durante uma atividade agradável, durante recebimento de cuidados, após receber
medicação para dor).
• Respiração ruidosa e com

• Dificuldade ocasional para dificuldades
Respiração – respirar • Longo período de
Independência • Normal
• Curto período de hiperventilação
de vocalização
hiperventilação • Respiração de
Cheyne-Stokes
• Resmungos ou gemidos • Chamados perturbadores

ocasionais repetitivos
Vocalização
• Nenhuma • Fala baixa ou em baixo • Resmungos ou gemidos
negativa
tom, de conteúdo altos
desaprovador ou negativo • Choro
• Careta
• Triste
• Sorrindo ou • Resmungos ou gemidos
Expressão facial • Assustada
inexpressiva altos
• Franzida
• Choro
• Rígida
• Tensa • Punhos cerrados
Linguagem • Andar angustiado /aflito • Joelhos encolhidos
• Relaxada
corporal de um lado para o outro • Puxar ou empurrar para
• Inquietação longe
• Comportamento agressivo
• Distraído(a) ou • Incapaz de ser

• Sem necessidade
Consolabilidade tranquilizado(a) por voz consolado(a), distraído(a)
de consolar
ou toque ou tranquilizado(a)
Total
Pontuação: O total de pontos varia de 0-10 pontos. Uma possível interpretação da pontuação é 1-3 = dor,
4-6 = dor moderada, 7-10 = dor intensa. Essas variações são baseadas numa escala-padrão de dor de
0-10, mas não foram comprovadas na literatura para essa avaliação.
Fonte: Adaptada de Vallera et al., Rev. Esc. Enferm. USP, 2014.
16
Unidade 2
Tabela 4. Versão final brasileira da escala Behavioural Pain Scale
Item Descrição Score
Relaxada 1
Parcialmente tensa (por exemplo, abaixando a

2
Expressão sobrancelha)
facial Totalmente tensa (por exemplo, fecha os olhos) 3
Faz careta: presença de sulco perilabial, testa

4
franzida e pálpebras ocluídas
Sem movimento 1
Com flexão parcial 2

Membros
superiores Com flexão total e flexão dos dedos 3
Com retração permanente: totalmente

4
contraído
Tolera movimentos 1
Adaptação Tosse com movimentos 2
à ventilação
mecânica Briga com o ventilador 3
Incapaz de controlar a ventilação mecânica 4
Total
Fonte: Adaptada de Morete M. et al., Rev. Bras. Ter. Intensiva, 2014.
Com isso, vimos os conceitos essenciais sobre dor. Relembre com a imagem abaixo.
17
Unidade 2
Avaliação da dor
Um mesmo tipo de lesão – por
Experiência da dor
exemplo, uma metástase óssea
A experiência da dor não é – pode determinar dores de
determinada somente pela diversos tipos em diferentes
lesão tecidual, mas também é pessoas. Por isso, precisamos
o resultado do processamento avaliar qual síndrome dolorosa
da informação nociceptiva pelo o paciente apresenta, e não só
sistema nervoso central. o que causa a dor.
Experiência Avaliação
da dor da dor
Conceitos
SOBRE DOR
Síndromes Definição
da dor da dor
Síndromes da dor Definição da dor

Existem quatro grandes grupos Com experiência sensorial e
de síndromes dolorosas: emocional, com dimensões
• Síndromes nociceptivas nociceptiva,
sensório-discriminativa e
• Síndromes neuropáticas
afetiva.
• Síndromes miofasciais
• Síndromes mistas
Cada uma dessas síndromes
pode ter respostas diversas às
diferentes intervenções e às
diferentes medicações.
Infográfico sobre os conceitos da dor.

Fonte: Organizado pelos autores.
Na sequência, veremos como oferecer tratamentos e cuidados para promover a analgesia de

pacientes com doenças graves.
18
Unidade 2
Manejo farmacológico da dor

Vamos agora ver as principais opções farmacológicas para o manejo da dor.
Nosso enfoque principal aqui, por questão de prioridade, será desenvolver conhecimentos
para tratar crises agudas de dor intensa em pacientes com doenças graves e montar um
plano inicial de cuidados pós-crise de dor.
Com o conhecimento que já vimos até agora, sobre avaliação e conceitos essenciais em dor,
fica mais fácil entender quando estamos diante de um paciente com crise de dor intensa.
Isso pode ser definido como uma dor que o próprio paciente classifica com uma nota maior
ou igual a 8, e/ou que o incapacite de realizar qualquer movimento pela dor. Podemos ago-
ra também entender que essa experiência de dor pode ter início em uma lesão tecidual, e o
sinal nociceptivo (originado de lesões como corte, lesão lítica, lesão inflamatória, ou outros
danos) pode ter sido amplificado pelo medo, por exemplo, tornando a experiência de dor in-
tensamente desconfortável.
O primeiro conceito a ter claro é que, diante de um paciente com uma doença grave que se
apresente com uma crise aguda ou agudizada de dor intensa, precisamos agir com inter-
venções que sejam rapidamente eficazes. Isso inclui medicações – que ainda veremos nesta
seção – e outras ações não medicamentosas – que veremos nas duas seções seguintes.
Em relação às medicações, é fundamental saber que numa crise intensa de dor de um pacien-
te que sofra de doença grave, o controle da dor com analgésico simples é exceção, ou seja, o
controle com analgésico simples (como dipirona, paracetamol ou anti-inflamatório) acontece
em crises de dor leve e, eventualmente, dor moderada. Por isso, não é recomendado que a
crise de dor intensa seja tratada somente com analgésicos fracos.
Há quase três décadas, a OMS recomenda utilizar a escala analgésica para guiar a prescrição
de analgésicos para controle da dor, como mostramos na figura a seguir.
19
Unidade 2
Figura 2. Escada Analgésica da OMS
Dor intensa
Degrau 3
Dor moderada
Degrau 2
Dor leve
Degrau 1
Opioides fracos Opioides fortes

Analgésico + +
AINE Analgésico AINE Analgésico AINE
Drogas adjuvantes
Fonte: Adaptada de WHO, 1986.
Para uma analgesia eficaz e segura de uma crise de dor intensa em um paciente com doença
grave, precisamos de uma droga com início de ação rápida, que seja efetiva e que idealmente
tenha curta duração.
Por todas essas características, as principais sociedades do mundo, incluindo a Organização

Mundial de Saúde, recomendam a morfina para essas situações.
Infelizmente a morfina carrega muitos mitos e as pessoas ficam muito assustadas em pres-
crevê-las, entretanto, ela é a droga mais segura e eficaz para esse tipo de situação. Alguns
conhecimentos de farmacologia nos permitem utilizar essa droga de maneira mais segura.
20
Unidade 2
Quadro 1. Mitos sobre a morfina
Vício. O uso adequado da morfina para controle AGUDO de crises de dores

INTENSAS e, em especial, em pacientes com doenças graves, está associada a
um risco muito baixo de vício. Esse risco aumenta se:
• A droga for utilizada para outros fins que não a analgesia;
• O paciente usar a droga por tempo prolongado – em geral, mais de sete dias;
1º mito • A causa da dor não for associada a uma doença grave, por exemplo, bursites
ou tendinites;
• O paciente já tiver adição prévia a outra substância – por exemplo, a álcool ou
drogas ilícitas;
• A droga utilizada não for morfina, mas sim meperidina (dolantina), que tem
um risco considerado alto de adição já após a primeira dose.
Em relação à própria morfina. Por vezes, profissionais de saúde evitam dar

morfina por acharem a droga “muito forte”.
2º mito Para este mito, o melhor é o conhecimento de farmacologia: a potência dos
opioides é derivada da potência de ligação da droga aos receptores. E disso
deriva um conhecimento equivalente de potência entre os opioides.
Os opioides têm uma equivalência de dose. Por exemplo, 10 mg de morfina endovenosa

equivalem a 100 mg do tramadol endovenoso. Nesse sentido, a potência é a mesma ao
se aplicar 10 mg de morfina ou 100 mg de tramadol.
21
Unidade 2
A tabela a seguir apresenta a conversão de opioides de acordo com a sua equipotência. Con-
fira detalhadamente:
Tabela 5. Opioides: equivalência analgésica
Opioide Parenteral Oral Duração
Morfina 10 mg 30 mg 2h-4h
Tramadol 100 mg 150 mg 6h
Codeína – 300 mg 3h-6h (média 4h)
Oxicodona# – 20 mg 8h-12h
Metadona * 10 mg 20 (10) mg*** 4h-12h
Fentanil 100 mcg – 0,5h-1h
*** A equipotência da metadona pode ser muito variável, e sua farmacologia é

consideravelmente mais complexa do que outros opioides. Recomenda-se que a
metadona só seja usada por profissionais especializados ou com conhecimentos
avançados.
# No Brasil, até março de 2019, a única apresentação disponível de oxicodona
é comercial de liberação prolongada. Isso torna possível a administração com
intervalo de 12 horas, o que torna seu uso contraindicado para controle agudo de
dor (pois a droga demora muito tempo para iniciar sua ação). Os comprimidos de
liberação lenta também não podem ser cortados ou macerados, logo, não podem
ser administrados por sonda.
Fonte: Adaptada de Hank et al., Oxford Textobook of Palliative Medicine.
Fink et al., Textbook of Critical Care.
Para aprimorar o seu conhecimento, sugerimos a leitura do documento

Administração de Morfina e Outros Medicamentos na Via Subcutânea.
O quadro a seguir demonstra alguns cuidados importantes para se atentar aos pacientes que
estão recebendo opioides. Confira com atenção:
22
Unidade 2
Quadro 2. Conhecimentos farmacológicos da morfina
Morfina via oral (VO) é eficaz, porém tem início de ação mais lento: seu início de ação se
01 dá em torno de 30 minutos após a ingestão, com pico de ação em 45 minutos a 1 hora. Sua
duração de ação é de 2 a 4 horas.
Morfina endovenosa (EV) também é eficaz, com início de ação mais rápido, mas com duração
mais curta. O início de ação da morfina EV se dá em aproximadamente 3 minutos, com pico
02
de ação em 15 minutos. Sua duração também é de 2 a 4 horas, mas, com maior frequência, a
duração fica mais próxima de 2 horas.
Morfina via subcutânea (SC) também é eficaz, tem início de ação rápido (3 a 5 minutos), pico
03 de ação de 15 a 30 minutos, e duração de 2 a 4 horas, mas com maior frequência perto das 4
horas.
A via SC pode ser usada através de hipodermóclise, conforme discutido mais à frente. A
04
hipodermóclise é uma via confortável, segura, de baixo custo e bastante eficaz.
A morfina tem metabolização hepática e excreção renal. Pode-se considerar aumentar

o intervalo de administração em pacientes com potencial problema de metabolização
05 (pacientes hepatopatas ou idosos). Deve-se ter cautela na administração de doses mais altas
ou uso prolongado em pacientes com potencial problema de excreção (insuficiência renal)
pelo risco de intoxicação.
A morfina tem como um dos principais efeitos colaterais a constipação. Todo paciente com
06
prescrição de morfina deve ter uma prescrição de laxante. Veremos mais sobre isto adiante.
Cabe sempre perguntar ao paciente ou ao familiar mais próximo sobre o uso prévio da
morfina ou outros analgésicos fortes. Esta pergunta ajuda no cálculo da dose adequada,
07
caso o paciente já esteja em uso, e também na identificação de contraindicação em caso de
eventual reação adversa prévia.
O maior risco da administração da morfina é a depressão respiratória. É preciso ter

conhecimento para não cair em mitos e usar a droga com segurança. Parada respiratória é
08 o grau máximo da intoxicação por opioides. Acontece somente em caso de administração de
doses fora do recomendável. Antes de este evento, ocorrem outros sinais da intoxicação;
saber reconhecê-los torna a administração mais segura.
Fonte: Organizado e adaptado de UptoDate Acute opioid intoxication in adults. Authors: Andrew Stolbach,
MD, MPH, FAACT, FA- CMT, FACEPRobert S Hoffman, MDS ection Editor: Stephen J Traub, MD Deputy Editor:
Jonathan Grayzel, MD, FAAEM. Contributor Disclosures. All topics are updated as new evidence becomes
available and our peer review process is complete. Literature review current through: Apr 2019. | This topic
last updated: Apr 19, 2018.
23
Unidade 2
Intoxicação por opioides

Quando a droga é utilizada de maneira correta, a intoxicação grave é rara. Para usá-la cor-
retamente, devemos também saber reconhecer e tratar suas complicações. Como a morfina
tem duração de até 4 horas, e pico de ação rápido (até 15-30 minutos EV/SC e até 1 hora VO),
esses efeitos costumam ser rápidos e transitórios. São mais frequentes após a aplicação
das primeiras doses. A sonolência leve, em especial, costuma melhorar após o segundo ou
terceiro dia de uso.
Reiteramos que intoxicações graves são exceções, com menos de 1% dos casos nas situa-
ções em que opioides são administrados por profissionais capacitados, mesmo assistindo
pacientes muito frágeis. E, mesmo nas raras situações de intoxicações graves, ela pode ser
rápida e seguramente revertida. É comum o paciente ter uma sonolência discreta após as pri-
meiras doses e acordar se sentindo melhor depois de um breve cochilo, efeito que acontece
somente após as primeiras dosagens.
24
Unidade 2
Quadro 3. Tipos de opioides para controle de pacientes com doenças graves
Tipos de Opioides Controle da dor
A morfina VO é uma droga barata, segura e eficaz. Existem no Brasil comprimidos

de 10 mg e 30 mg, e solução oral de 1 mg/ml.
O comprimido pode ser macerado e diluído em água destilada, na proporção 10
mg de morfina para 10 ml de água, e fazendo de forma domiciliar uma solução de
Morfina VO 1 mg/ml. As principais limitações ao seu uso são seu tempo de ação (até 4 horas,
com prescrição de 4/4h) e efeitos colaterais, em especial a constipação (veremos
adiante como lidar com os efeitos colaterais dos opioides). Há disponível no Brasil
uma apresentação de morfina de liberação lenta (LC = liberação controlada), com
comprimidos de 30 mg e 60 mg, que podem ser administrados a cada 8 ou 12
horas. Nestes casos, os comprimidos não podem ser quebrados ou macerados.
A codeína é uma opioide fraco, porém cada vez mais evidências apontam que
sua ação é bastante irregular: até 10% da população não apresenta a enzima
hepática necessária para sua metabolização, condição necessária para sua ação
analgésica. Além disso, a codeína apresenta um perfil de efeitos colaterais maior
Codeína do que o da morfina.
Em um estudo recente, pacientes com câncer e dor moderada foram
randomizados para receber codeína versus morfina em dose baixa. O grupo
morfina em dose baixa apresentou melhor controle de dor e menos efeitos
colaterais que o grupo codeína (Bandieri et al. Journal of Clinical Oncology 2016).
A apresentação de oxicodona no Brasil é de liberação lenta, o que é uma

vantagem no sentindo de tornar eficaz sua administração de 12/12h. As
desvantagens desta apresentação da oxicodona são o maior custo e a
contraindicação do uso por sondas, por uso macerado ou mesmo uso para
Oxicodona
resgate em dor aguda. Cabe lembrar que, apesar de ser prescrito em receita
carbonada, oxicodona é um opioide forte – mais forte por exemplo que a morfina.
Além disso, tem um risco importante de vício/adição quando administrado para
O tramadol tem a vantagem de também ter eficácia em dores neuropáticas.

Suas desvantagens são o custo e o efeito teto, de 400 mg/dia. Deve também
Tramadol
ser utilizado com precaução em pacientes que utilizam fluoxetina, paroxetina,
amitriptilina e fluconazol, por frequentes interações medicamentosas.
A buprenorfina é um opioide que no Brasil é disponibilizado em adesivos de

liberação transdérmica, o que facilita sua administração. Por suas características
farmacológicas, provoca menos sono e menos constipação, e é mais seguro para
pacientes que têm insuficiência renal.
Buprenorfina
Existem disponíveis adesivos de 5 mg, 10 mg e 20 mg, para serem trocados a
cada sete dias. Uma vez colado o adesivo, o início de sua ação demora até 24h. É
preciso deixar também prescrita uma outra medicação – em geral morfina – para
uso de resgate.
Fentanil e metadona são excelentes medicações, que, no entanto, por sua

Fentanil potência, geram riscos, o que exige mais conhecimento e expertise na sua
metadona prescrição. Sugerimos a participação de profissionais com experiência com
prescrição de opioides para a prescrição destas drogas.
25
Unidade 2
Para aprimorar o seu conhecimento, sugerimos a leitura do material Equipotências

entre Opioides e Seus Tempos de Ação.
Lembre-se de que não precisamos, nem devemos, usar os opioides como única
classe de analgésicos. Essa recomendação é especialmente válida para situações
de dores crônicas.
Vamos ver rapidamente então outras opções de analgésicos adjuvantes que podem auxiliar
nessas situações. Aqui entram os analgésicos simples e os analgésicos adjuvantes.
São exemplos de analgésicos simples:
• Dipirona;
Analgésicos
• Paracetamol;
simples
• Anti-inflamatório não esteroidal.
Imagem esquemática de analgésicos simples.
Essas drogas podem reduzir a dose necessária de opioide para controle de dor. Ressaltamos,
no entanto, que dificilmente são capazes de tirar um paciente de uma crise aguda de dor in-
tensa, e, por esse motivo, não devem ser utilizadas sozinhas nessas situações.
Exemplos de analgésicos adjuvantes:
26
Unidade 2
• Gabapentina;
• Pregabalina;
• Duloxetina;
• Venlafaxina;
Analgésicos
adjuvantes
• Nortriptilina;
• Carbamazepina;
• Quetamina;
• Canabinoides.
Imagem esquemática de analgésicos adjuvantes.
Essas drogas têm um importante papel no uso crônico, para que não depositemos todas as
nossas opções analgésicas nos opioides. Usamos, assim, diversas drogas, com mecanismos
de ação complementares, além de tratamentos não farmacológicos, constituindo o trata-
mento multimodal da dor.
O CDC recentemente publicou o Guidelines Reducing the Risks of Relief – The CDC
Opioid-Prescribing, que está no The New England e em outras revistas também
recomendando como se deve prescrever ou não prescrever opioides. Tem várias
recomendações, mas o que queremos frisar resumidamente é a necessidade de evitar
o uso de opioide para o paciente que tem dor crônica não oncológica.
Opioide para dor crônica não oncológica pode piorar a dor a longo prazo. Por exemplo:
pacientes com lombalgia, com dores por lesão de esforços repetitivos podem ter
piora da dor a longo prazo com uso de opioide e, portanto, devemos pensar em outras
estratégias, tanto o uso de adjuvantes quanto de medidas não farmacológicas como
acupuntura, TENS, fisioterapia, agulhamento e outras múltiplas estratégias existentes
para dor de medidas não farmacológicas
27
Unidade 2
No quadro a seguir, apresentamos de forma sucinta os principais efeitos colaterais na pres-

crição de opioides e como lidar com eles de maneira segura e eficaz. Analise-o com atenção.
Quadro 4. Principais efeitos colaterais na prescrição de opioides
Efeito colateral Conduta
Constipação Oriente ingestão adequada de líquidos.
Antieméticos (metoclopramida, haloperidol ou clorpromazina). Náuseas

Náusea
após as primeiras doses costumam melhorar em até três dias. Náuseas de
e/ou vômitos
aparecimento tardio frequentemente estão associadas à constipação.
Geralmente acontece nos primeiros dias de uso ou nos primeiros dias após
aumento de dose. Pode acontecer se o paciente desenvolver insuficiência
Letargia, tontura, renal ou outra complicação.
lentidão para pensar/
Se persistir ou piorar:
tomar decisões
Considere reduzir a dose ou compartilhar com o paciente preferência pelo
período em que ele escolha ficar mais alerta, mesmo que com mais dor.
Sonolência No início do uso, a sonolência excessiva pode ser decorrente de exaustão.

excessiva Caso persistia, a dose deve ser reduzida.
Mais frequente com morfina, no início do uso. Se o desconforto for

Prurido significativo, associar anti-histamínico por três dias. Caso persistia, a dose
deve ser reduzida ou substituída por outo opioide.
Até aqui abordamos a experiência sensorial da dor. Conforme vimos, a International Asso-
ciation for the Studies of Pain recomenda que a dor não é apenas uma experiência sensorial,
mas também uma experiência emocional, e isso não é uma questão menor. Essa questão
emocional da dor foi percebida pela própria Cicely Saunders na década de 1960. Por isso,
as orientações e cuidados não farmacológicos são tão importantes quanto o que vimos até
agora e a estudaremos a seguir.
28
Unidade 2
Manejo não farmacológico da dor

Ações físicas
A utilização de tratamento não farmacológico, além de promover analgesia, pode ajudar na
redução das doses de medicação analgésica e, consequentemente, minimizar os efeitos co-
laterais causados pela medicação.
Além disso, com a redução da dor, o paciente aumenta a sua funcionalidade, melhorando a
sua qualidade de vida.
Destacamos a seguir algumas estratégias físicas que podem ajudar no controle da dor. Ana-
lise-as com atenção:
Compressas térmicas de frio ou calor

Em geral, são úteis para crises de dor em associação com analgésicos. A crioterapia provo-
ca vasoconstrição, reduzindo mediadores inflamatórios e, assim, a dor. Normalmente, com-
pressas frias são mais indicadas pós-dores com trauma ou inflamação aguda.
29
Unidade 2
A utilização de calor superficial é uma técnica que pode ser aplicada visando
analgesia através da diminuição de espasmos musculares e promoção do
relaxamento muscular. Podem ser usadas para dores nociceptivas viscerais, como
cólicas.
TENS – Estimulação elétrica transcutânea

É um dispositivo no qual um adesivo ligado e um estimulador elétrico é colado na região do-
lorosa e programado sob a supervisão de um profissional. O dispositivo dá choques elétricos
de baixa intensidade e repetitivos, com melhor efeito em dores osteomusculares bem locali-
zadas e em síndromes miofasciais.
30
Unidade 2
A estimulação elétrica se baseia na teoria das comportas; dessa forma, a intensa estimu-
lação elétrica nas lâminas medulares do corno posterior diretamente da periferia faz com
que interneurônios sejam ativados para modular a dor de forma inibitória. É usada como
coadjuvante ao tratamento medicamentoso, é um recurso não invasivo e de fácil aplicação,
que pode ser utilizado em pacientes jovens, adultos e idosos, com possibilidades de induzir
analgesia prolongada.
Não provoca efeitos colaterais, tem poucas contraindicações e não apresenta custo elevado.
Acupuntura
Possui melhor evidência para alguns tipos de dores associadas a doenças graves. Eventual-
mente pode ser associado como estratégia complementar. A acupuntura auricular tem sido
descrita como uma técnica segura, barata e eficaz na redução da dor de pacientes onco-
lógicos. Tal efeito é conseguido graças à restauração da harmonia e do equilíbrio corporal
através de estímulos realizados em pontos específicos do pavilhão auricular que provocam
reflexos sobre o sistema nervoso central.
Terapia manual
Pode ser utilizada para complementar o alívio da dor, diminuindo a tensão muscular, melho-
rando a circulação tecidual e diminuindo a ansiedade do paciente. A massagem terapêutica
inibe a transmissão de estímulos nocivos ao estimular grandes fibras nervosas, alterando a
percepção da dor e produzindo uma resposta de relaxamento, o que diminui o nível de exci-
tação psicofisiológica produzida pelo estresse, criando um estado de calma e melhorando a
capacidade de repouso, além de provocar alterações fisiológicas como a diminuição da pres-
são arterial, da frequência cardíaca, do consumo de oxigênio e da tensão muscular.
Além disso, a massagem terapêutica ainda pode proporcionar aumento do

relaxamento, do bem-estar, da capacidade de se mover e participar de outras
terapias.
31
Unidade 2
Mobilidade/Atividade física
Imobilismo causa dor, assim como posturas inadequadas ou sobrecargas de grupos mus-
culares. Avaliação de fisiatras e/ou fisioterapeutas, promovendo exercício (não necessaria-
mente para reabilitação, mas, eventualmente, para analgesia), orientações de postura, uso
de órteses/próteses, entre outros, são medidas que podem contribuir para prevenir a dor.
Também tem sido descrita como uma importante aliada no controle da dor, seja através de
exercícios cardiovasculares, de fortalecimento ou alongamento. Evidências mostram que a
atividade física é capaz de reduzir diversos tipos de dor, como as osteomioarticulares, além
de estar associada ao bem-estar físico e mental, à qualidade do sono, à diminuição da fadiga,
à inclusão social dos indivíduos e à melhora da qualidade de vida.
A dor dificulta as atividades de vida diária e está associada à ansiedade, depressão e distúr-
bios do sono, influenciando fortemente a qualidade de vida dos pacientes. Para o seu manejo
adequado, observe com atenção as informações descritas na imagem esquemática a seguir:
32
Unidade 2
1- Olhe sempre nos olhos
Um paciente com uma doença grave em geral já está numa situação de maior vulnerabilidade.
Se ainda por cima essa pessoa se encontra com dor, sua sensação de vulnerabilidade tende a
aumentar ainda mais. Um profissional que olhe nos olhos e seja capaz de demonstrar com seu
olhar, suas palavras e suas ações que se importa com o paciente e que está ali para ajudá-lo
transmite segurança e pode ajudar o paciente a passar pela crise de dor com menos sofrimento.
2- Informe o que você está fazendo de forma assertiva e compassiva
Cuidado para evitar os excessos: falar de menos e deixar o paciente angustiado por não saber o
que estão fazendo com ele; ou falar demais e, por ansiedade ou insegurança, dar detalhamentos
técnicos excessivos para um paciente que não está interessado.
A melhor maneira para dosar é ser assertivo e compassivo. Ou seja, ser claro, falar simples e, ao
mesmo tempo, manter sua empatia, compaixão e atenção voltadas ao que o outro possa estar
sentindo. E reagir a essas sensações de forma acolhedora e segura, esclarecendo dúvidas à
medida que elas aparecem.
3. Trabalhe em time
Uma sensação de pesadelo para quem está sendo cuidado é ver que a equipe está batendo
cabeça ou batendo boca entre si. Tenha consciência de que profissionais de saúde precisam jogar
em time. Como qualquer time de alta performance, eventuais desentendimentos fazem parte e
devem ser tratados de maneira profissional e construtiva: conversando com o outro profissional
– fora da presença do paciente – em busca de um objetivo comum. É preciso alinhar, esclarecer
dúvidas, fazer boas perguntas para esclarecer suas dúvidas e buscar uma solução consensual.
4. Na dúvida, pergunte e peça ajuda
Algumas crises de dor são de dificílimo controle, mesmo para especialistas experientes. Não
é demérito nem fraqueza perguntar, pedir ajuda ou solicitar avaliação de outra equipe: pelo
contrário, é sinal de honestidade, integridade e sabedoria.
Imagem esquemática sobre o manejo da dor.
É importante ressaltar que todas essas técnicas podem ser utilizadas levando-se
em conta o tipo de dor, as indicações e contraindicações de forma individualizada.
33
Unidade 2
Para concluir
A avaliação detalhada da dor do paciente é cuidado importante do manejo – reconhecer tipo
de dor, intensidade, local, fatores que a atenuam e a agravam auxilia na decisão de condutas.
Para o profissional da equipe multiprofissional é preciso conhecimento das medidas farma-

cológicas que podem ser adotadas, bem como conhecer os possíveis efeitos colaterais de
medicações que devem ser monitorados, sem esquecer nunca que é possível lançar mão de
diversas medidas não farmacológicas que podem ser únicas ou complementares às medidas
farmacológicas.
34
Unidade 2
Dispneia
Conceitos
Dispneia é definido pela American Thoracic Society como a “experiência subjetiva de des-
conforto respiratório, que consiste em sensações qualitativamente distintas que variam em
intensidade”.
É um sintoma subjetivo, isto é, depende da experiência do indivíduo que a experimenta. No

entanto, pode ser quantificada em termos de intensidade através de uma escala de 0 a 10,
em que 0 seria a sensação de ausência de dispneia e 10 a pior dispneia imaginada pelo indi-
víduo. Sua quantificação pode ser útil para mensurar a eficácia das intervenções em prover
conforto
A dispneia pode ou não estar associada à insuficiência respiratória, e tanto a

hipoxemia quanto a hipercapnia podem estar associadas aos sintomas de dispneia.
Assim como a dor, dispneia não é a expressão direta de um evento sensorial, mas sim o pro-
duto de um processamento elaborado pelo cérebro, referente a uma variedade de estímulos
neurais.
É importante ficar atento ao fato de a dispneia não ser igual a hipoxemia ou dessaturação.
35
Unidade 2
É possível ter dispneia

e saturar 98%
(por exemplo, em
Dispneia situações de pessoas
não é igual a hígidas fazendo um O que isso significa?
hipoxemia ou esforço físico extenuante)
dessaturação
A dispneia é um
sintoma, e saturação é
um sinal. Nem sempre
E também é possível não
um sinal é igual a um
ter dispneia e saturar 80%
sintoma.
(por exemplo, pacientes

com DPOC avançado em que
a hipoxemia se instalou
lenta e progressivamente)
Imagem esquemática do conceito de dispneia.
Em pacientes graves, a dispneia pode ser causada por inúmeras doenças e síndromes, muitas
delas eventualmente passíveis de intervenções específicas.
Abaixo estão listadas algumas das mais comuns, confira:
36
Unidade 2
Quadro 5. Esquema de doenças causadoras de dispneia em pacientes

graves e que são passíveis intervenções específicas
Dispneia em pacientes graves:
• Derrames pleurais volumosos (neoplásicos, hemorrágicos ou

infecciosos);
• Derrame pericárdico;
• Obstrução de veia cava superior;
• Obstrução de vias aéreas: corpo estranho, DPOC, asma,
compressão extrínseca por neoplasias;
• Embolia pulmonar;
• Insuficiência cardíaca;
• Insuficiência renal com hipervolemia;
• Ascite volumosa com restrição ventilatória;
• Linfagite carcinomatosa;
• Fadiga muscular (associada à caquexia de doenças avançadas,
à desnutrição ou ao descondicionamento físico);
• Infecções;
• Ansiedade.
Dispneia é um dos sintomas mais prevalentes em pacientes críticos e naqueles em fase final
de vida, e, infelizmente, muitas vezes é tratado de forma inadequada. Num estudo america-
no envolvendo mais de 9 mil pacientes, quase todos os pacientes com antecedente de DPOC
queixaram-se de dispneia moderada ou intensa nos três últimos dias de vida. Mesmo em
pacientes sob ventilação mecânica invasiva, a dispneia pode estar presente, com uma preva-
lência de até 47% dos indivíduos.
Independentemente da intervenção específica para o controle da doença que causa a disp-

neia, podemos intervir de forma a controlar o sintoma dispneia.
37
Unidade 2
Figura 3. Algoritmo de controle da dispneia
Alivie o sintoma por

Sim meio de intervenção Reveja
específica da doença
Avaliação A doença é Também

dos sintomas modificável? considere
Alivie o sintoma por

Não meio de intervenção Reveja
global / sistêmica
Fonte: Adaptada de Kamal, J Pall Med, 2012.
Em um estudo randomizado, publicado por Higginson et al. no Lancet Respir Med 2014, a
estratégia da paliação da dispneia em pacientes com pneumopatias avançadas, além de me-
lhorar qualidade de vida, aumentou a sobrevida de maneira significativa, conforme é possível
observar no gráfico a seguir:
38
Unidade 2
Gráfico 3. Um serviço integrado de Cuidados Paliativos e respiratórios para pacientes com doença
avançada e falta de ar refratária: um ensaio clínico randomizado
100 Serviço de suporte

de falta de ar
Controle
80
Sobrevida do paciente (%)
60
40
20
0
0 200 400 600 800 1.000 1.200
Dias de consentimento
Número de risco
Serviço de suporte 53 50 35 24 13 4
de falta de ar
Controle 52 38 28 18 11 4
Fonte: Adaptado de Lancet Respir Med, 2014
Pacientes que estão em processo ativo de morte frequentemente apresentam padrões res-
piratórios alterados (por exemplo, respiração Cheyne-Stokes, apneia intermitente ou hiperp-
neia). A presença de taquipneia ou respiração irregular nesses pacientes não deve ser con-
fundida com a sensação subjetiva de dispneia.
É importante que tanto a família do paciente quanto a equipe multiprofissional

estejam cientes de que esses padrões de respiração não são angustiantes para
o paciente16 e o fisioterapeuta deve estar apto a realizar a avaliação de forma
adequada e auxiliar na comunicação entre todos os envolvidos no cuidado.
A dispneia é potencialmente angustiante e limitante, principalmente em:
39
Unidade 2
Pacientes Doenças
Pneumopatas Cardiopatas
oncológicos neurodegenerativas
sobretudo com como a esclerose
câncer de pulmão lateral amiotrófica
podendo levar a ansiedade substancial no paciente devido à sensação de sufocamento.14,15
Imagem esquemática dos tipos de pacientes em que a dispneia é potencialmente angustiante e limitante.
Uma busca pela causa subjacente, especialmente quando o grau de dispneia muda
rapidamente, pode ocasionalmente ser apropriada. No entanto, tais investigações
não devem atrasar o tratamento dos sintomas.
Podemos cuidar para que o paciente fique sem dispneia mesmo que não haja possibilidade de
intervenção para a doença que causa a dispneia. Para isso, precisamos compreender o que
está causando a dispneia, reverter o que pode ser revertido e paliar o sintoma que causa
desconforto.
Aprender a tratar a doença e paliar o sintoma é aprender a oferecer um cuidado

técnico e humanizado com qualidade. Novamente ressaltamos a importância de
saber tratar o paciente e não somente sua doença para o cuidado de qualidade.
Portanto, abordaremos as intervenções para o controle do sintoma dispneia, que podem ser
oferecidas concomitantes ao tratamento específico da doença, ou até mesmo constituir toda
a assistência oferecida nos casos em que a doença causadora não tiver mais possibilidade de
ser tratada.
40
Unidade 2
Manejo farmacológico da dispneia

Veremos agora as opções farmacológicas para o controle da dispneia intensa em pacientes
com doenças graves.
Opioides são a principal classe de medicação para o controle de crises intensas de dispneia
em pacientes com doenças graves.
Existem receptores opioides distribuídos tanto no parênquima pulmonar quanto nos núcleso
respiratórios, e os mecanismos de ação sugeridos dos opioides no controle da dispneia são
os seguintes:
Redução da sensibilidade à hipercapnia
Melhora na performance cardiovascular
Mecanismos Diminuição do retorno venoso2,11,15,18

opioides no
controle
da dispneia Redução na percepção central da dispneia
Redução da ansiedade relacionadas à dispneia
Redução do consumo de oxigênio
Imagem esquemática dos mecanismos opioides no controle da dispneia.
Pelo menos sete estudos prospectivos, randomizados e controlados observaram a seguran-

ça e a eficácia do uso de morfina no alívio da dispneia, sem observação de alterações signi-
ficativas em gasometria, saturação ou sobrevida. A seguir você confere mais informações
sobre estes estudos, analise-as com atenção.
41
Unidade 2
foram predominantemente de pacientes

As populações com câncer, embora alguns estudos
estudas também incluíssem pacientes com DPOC e
insuficiência cardíaca.
foram baixas (até 20 mg de morfina VO por

dia, ou doses de 2 mg a 5 mg SC de morfina
As doses nas crises de dispneia), que são em geral
utilizadas insuficientes para provocar sintomas de
intoxicação por opioides em pacientes com
sintomas de desconforto respiratório.
Vale ressaltar que a intoxicação por opioides ocorre de

maneira gradativa, de acordo com os seguintes sintomas:
Letargia/
Parada
confusão Miose Sonolência Bradipneia Mioclonias
respiratória
mental
em casos graves
Infográfico sobre as informações de estudos prospectivos, randomizados e controlados observaram
a segurança e eficácia do uso de morfina no alívio da dispneia.
Opioides em doses baixas são medicações seguras e recomendadas por sociedades médicas
e por especialistas para serem utilizadas no controle da dispneia intensa em pacientes com
doenças avançadas, tituladas pela sintomatologia e com reavaliação constante. A tabela a
seguir apresenta as opções medicamentosas com suas respectivas ações no controle da
dispneia. Analise com atenção:
42
Unidade 2
Quadro 6. Opções medicamentosas para o controle da dispneia
Opções
Ação no controle da dispneia
medicamentosas
Ansiedade e pânico são mais comuns em pacientes com doenças

Ansiolíticos respiratórias11,15, e ansiedade está fortemente correlacionada com
dispneia2,15,17.
Podem auxiliar no controle de dispneia, especialmente em associação com

Benzodiazepínicos opioides19, sendo medidas recomendadas por algumas sociedades nos casos
de dispneia intensa em pacientes com doenças avançadas2,3,6,7.
Inalação com Diminui a secreção brônquica e melhora batimento mucociliar, com melhora
anticolinérgicos do clearence de secreções. Úteis e eficazes em pacientes com DPOC.
Mucolíticos e/ou Para pacientes com secreção abundante podem aliviar o sintoma, mesmo
antibióticos que não possam reverter a doença subjacente.
Balanço hídrico positivo utilizando-se ou não de diuréticos para atingir a meta:

Balanços hídricos positivos estão associados a aumento de sintomas respiratórios.
Lembre-se de que, quanto menor a reserva fisiológica e mais frágil o paciente,
maior o impacto do balanço hídrico positivo, mesmo em menores quantidades.
Importante atentar para realização de um balanço hídrico rigoroso, se for o caso,
para monitorização dos pacientes.
No quadro a seguir você confere uma sugestão de assistência a um paciente em fase final
de evolução do DPOC, com nova crise de descompensação e queixa de dispneia intensa. Con-
sidere o cenário no qual o objetivo de cuidado é de priorizar conforto na fase final de vida,
permitindo a morte da forma mais natural e menos sofrida possível, sem uso de medidas
invasivas, o que já havia sido previamente alinhado entre paciente e equipe:
43
Unidade 2
Quadro 7. Sugestão de assistência a um paciente na fase final de evolução

de DPOC com nova crise de descompensação e queixa de dispneia intensa
Estratégia para controle de crise dispneia intensa em paciente com

doença grave (avaliação numérica igual ou superior a 8/10)*
1. Acolhimento e informações assertivas e compassivas (<15

segundos): “sr. Joao, estamos aqui e vamos cuidar do sr. para melhorar
esta falta de ar, ok?”
2. Exame físico focado: sinais vitais, observação e ausculta.
3. Oxigênio se saturação >90%.
4. Morfina 1 mg a 2 mg EV ou SC: Reavaliar em até 15 minutos, repetir

com aumento de pelo menos 50% da dose se mantiver crise intensa –
repetir com dose de 2 mg a 4 mg. Reavaliar em até 15 minutos.
5. Inalação com anticolinérgico se secretivo (ipratrópio) e B2-agonista

se broncoespasmo.
6. Medidas não farmacológicas e comportamentais (descritas a seguir).
7. Furosemida se balanço hídrico prévio muito positivo.
8. Midazolan 1 mg a 3 mg EV se mantiver sintomas intensos sem resposta

à morfina. Repetir a cada 10-15 minutos até controle do sintoma.
*Ajustar o uso de medidas para investigação e controle da causa, assim

como medidas para suporte artificial de vida (por exemplo, intubação
orotraqueal) de acordo com o objetivo do cuidado.
44
Unidade 2
Manejo não farmacológico da dispneia

Ações Físicas
Para auxiliar a tomada de decisão sobre quais recursos utilizar, é fundamental considerar a
fase da doença, se as causas que estão provocando:
Por exemplo, edema agudo de

A dispneia é reversível
pulmão ou infecção pulmonar.
Relacionada a doenças avançadas

A dispneia é irreversível
e terminalidade.
Além dos objetivos de cuidado para o paciente.
Imagem esquemática das causas que provocam a dispneia para auxilio na

tomada de decisão sobre os recursos que serão utilizados.
Diversas estratégias de ações físicas podem ajudar no controle da crise de dispneia. Conheça
algumas delas a seguir.
45
Unidade 2
Ventilação não invasiva com pressão positiva

Podemos entender a ventilação não invasiva com pressão positiva (VNI) como uma ferramen-
ta que, como qualquer outra, pode ser utilizada de diversas maneiras para diferentes fins.
Assim, o uso da VNI pode ser classificado de acordo com o seu objetivo. Logo, teríamos três
categorias de uso da VNI, como apresentamos na tabela a seguir.
Quadro 8. Categorias de uso da VNI
A VNI é uma ferramenta para tratar ou prevenir a insuficiência respiratória.

Objetivo A:
Caso a insuficiência respiratória piore, indica-se intubação orotraqueal e
restaurar a saúde
ventilação mecânica invasiva.
Nestas situações, entende-se que, dada a gravidade da situação clínica e

as preferências/valores do paciente, a IOT causaria malefício maior do que
Objetivo B: restaurar benefício. Além da VNI, outras medidas para controle de sintomas, como o
a saúde, porém sem uso de opioides, associados ou não à benzodiazepínicos, podem auxiliar na
utilizar de medidas adaptação ao uso da VNI com maior conforto. Em caso de piora, está indicado
invasivas ou que o aumento das medidas farmacológicas para controle de dispneia, permitindo
causem desconforto que a morte decorrente da doença aconteça de forma menos sofrida possível.
inaceitável Nestas situações de piora, em que a morte se apresenta iminente e o controle
de sintomas foi obtido com medidas farmacológicas, pode-se rediscutir o
objetivo do uso da VNI, que pode eventualmente ser mudado para o objetivo C).
Nesta categoria, o parâmetro a ser observado NÃO é a insuficiência

Objetivo C: respiratória, mas sim os sintomas de desconforto. Caso o paciente sinta-se
exclusivamente confortável com a VNI, ela está bem indicada, independente dos parâmetros
voltado para o respiratórios. Caso o paciente sinta desconforto com a VNI, ela está
conforto contraindicada, e demais medidas farmacológicas e não farmacológicas devem
ser otimizadas para garantir o controle de sintomas.
Em estágios mais iniciais da doença ou quando o paciente está recebendo

tratamento modificador da doença e evolui com uma intercorrência que é a causa
da dispneia, a VNI pode ser utilizada não apenas com o objetivo de controlar o
sintoma, mas também visando a reversão da insuficiência respiratória, sempre
considerando as indicações e contraindicações de forma individualizada.
46
Unidade 2
Porém, para pacientes em fases avançadas da doença, o papel da VNI não é claro, e as evi-
dências que apoiam seu uso são limitadas. Alguns estudos mostram que pacientes em cuida-
dos visando exclusivamente o conforto submetidos à VNI relatam sono insuficiente, têm baixa
tolerância e não apresentam melhora dos sintomas com o procedimento.
É fundamental que a decisão pelo uso da VNI seja muito criteriosa; caso contrário, corre-se
o risco de aumentar o sofrimento do paciente, da família e de todos envolvidos no cuidado,
uma vez que a VNI dificulta a comunicação, podendo impactar negativamente nesse momento
de despedidas e resoluções de pendências.
É extremamente importante refletir se a conduta proposta será capaz de

melhorar a qualidade de vida ou se apenas estenderá o processo de morte e,
consequentemente, o sofrimento. Portanto, para pacientes em fase final de vida,
a priori, não é adequado o uso de VNI por longos períodos, recomendando-se a
otimização de medidas farmacológicas para o controle da dispneia.
Resumindo, a VNI é uma ferramenta que pode ser bem ou mal utilizada de acordo com a fi-
nalidade que se deseja.
Oxigenoterapia
Evidências mostram que o uso de oxigênio não traz benefício para pacientes que não apre-
sentam hipoxemia; no entanto, o oxigênio pode proporcionar alívio para pacientes hipoxêmi-
cos ou para pacientes com DPOC que não apresentam hipoxemia.
Alguns estudos mostram que não houve diferença significativa no alívio da dispneia em
pacientes não hipoxêmicos que receberam oferta de ar comprimido quando comparado
à oferta de oxigênio. Já a terapia de oxigênio com cânula nasal de alto fluxo tem sido
utilizada com sucesso em pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica, porém
ainda não existem evidências que indiquem seu uso no cenário paliativo.
47
Unidade 2
É importante considerar os riscos da oferta de oxigênio, como ressecamento,

irritação e hemorragia nasal, prolongamento do processo de morte, sobrecarga
da família do paciente e custo financeiro sem sentido se não houver benefício para
o paciente. Dessa forma, na maioria das vezes, torna-se inadequada a oferta ou
o aumento na oferta de oxigênio. Além disso, deve-se considerar a retirada da
monitorização da saturação de oxigênio nos últimos dias de vida, de forma a evitar
angústia com a inevitável dessaturação.
Outras medidas como relaxamento, treinamento respiratório, apoio psicossocial, direciona-

mento de fluxo de ar para a face (com ventilador de mão, por exemplo), abertura de janelas,
redução da temperatura ambiente, umidificação do ar e elevação da cabeceira da cama po-
dem diminuir a falta de ar16.
Você sabia?
Exercício físico, treinamento muscular e respiratório com respiração superficial e
hiperinsuflaçao dinâmica, posicionamento adequado, respiração labial, assim como
orientações, podem ajudar significativamente no controle de sintomas, conforme
mostram diversas evidências.
48
Unidade 2
Ações comportamentais
Novamente, o acolhimento e a segurança dos profissionais durante o atendimento podem
ter significativo impacto. Dispneia é intensamente ansiogênico, o que, quando muito intenso,
pode piorar a performance respiratória, gerando mais dispneia e mais ansiedade, num ciclo
de piora.
Acolher e prover um vínculo de segurança pode reduzir a ansiedade e impactar na dispneia,

quando feito em conjunto com as demais medidas discutidas até aqui.
A família também pode ter um papel crucial. Se o paciente está angustiado com
seu familiar à beira do leito, e o familiar à beira do leito angustiado com o paciente,
entramos no mesmo círculo vicioso. Por isso, é importante acolher o família ao
mesmo tempo que se assiste o paciente. Isso pode ser feito olhando nos olhos
do familiar e explicando de forma clara e compassiva o que está sendo feito para
melhorar a falta de ar do paciente.
Além disso, as alterações e os estímulos de mecanorreceptores nas vias aéreas, no parên-

quima pulmonar, na parede torácica e na face podem contribuir para o alivio ou a piora da
sensação de dispneia.
Uma estratégia muitas vezes utilizada é manter um ventilador ou nebulização a uma distância
próxima do paciente, a fim de mantê-lo confortável, pois essa estratégia não farmacológica
pode diminuir a sensação de dispneia.
Você sabia?
Pelo menos dois estudos pequenos, porém randomizados, mostram que o uso de
ventiladores portáteis reduzem a sensação de dispneia. As evidências sugerem que
o mecanismo subjacente são mecanorreceptores na face que modulam a percepção
da dispneia.
49
Unidade 2
Para concluir
A dispneia é um dos sintomas mais incapacitantes para os pacientes.
Muitas vezes, gera ansiedade tanto no paciente como naqueles que o cercam.
Por isso, o seu manejo é um dos cuidados que devemos focar, atentando sempre para as
medidas farmacológicas e não farmacológicas para seu controle.
Em especial o atendimento multiprofissional aqui fará a diferença no controle deste sintoma,

com exercícios respiratórios, posicionamento do paciente, controle de ansiedade e até mes-
mo uso de medicações.
50
Unidade 2
Náusea
Qualquer um que já teve náuseas ou vômitos sabe o quanto esses sintomas impactam na
qualidade de vida.
Esses sintomas tão impactantes na qualidade de vida estão presentes:
Quase em quase dos pacientes com

70% câncer avançado
em quase metade dos pacientes

Quase
com doenças não oncológicas
50%
avançadas (IC, DPOC, IRC, aids).
Imagem esquemática com percentual de pacientes que sofrem

impactos na qualidade de vida.
A boa notícia é que, mesmo para pacientes em fase final de vida, sem nenhuma possibilidade
de tratar a doença, a eficácia do tratamento de controle dos sintomas chega próximo aos
90%, porém com o uso de conhecimentos de Cuidados Paliativos para controle de náuseas
e vômitos. É isso o que aprenderemos a seguir. Começaremos com uma rápida revisão de
fisiopatologia, para depois discutirmos como paliar esses sintomas.
No quadro abaixo, você encontra os mecanismo do vômito. Analise-o atentamente.
51
Unidade 2
Quadro 9. Mecanismos do vômito
Quando ocorre a estase gástrica ou destruição dos enterócitos

causada por quimioterapia ou radioterapia, os receptores periféricos
Estase gástrica
do trato gastrointestinal, principalmente a serotoninérgica, o 5HT3 e os
ou destruição
dopaminérgicos são ativados, os nervos transmitem sinais para o centro do
enterócitos
vômito que está localizado no quarto ventrículo do cérebro, e então o vômito
ocorre.
Quando o paciente tem alterações no sangue ou alguma modificação nos

eletrólitos, por exemplo hipercalcemia ou citocinas, o vômito pode ocorrer
Alterações no por outro caminho. A alteração sanguínea será percebida pela zona
sangue ou alguma
quimiorreceptora do gatilho que é um dos poucos lugares do sistema nervoso
modificação nos
eletrólitos central onde as terminações vão para fora da barreira hematoencefálica,
quando a zona quimiorreceptora é ativada por meio dos mecanismos de
dopamina, 5HT3 e de neuroquininas o centro de vômito é acionado.
Outro fator que causa o vômito são as memórias. Um exemplo é a situação

traumática da primeira quimioterapia. Quando o paciente retorna ao centro de
oncologia para receber a infusão das drogas quimioterápicas, começa a sentir
Memórias náuseas. A recordação da quimioterapia e tantas outras memórias, como a
ansiedade e a hipertensão intracraniana, desencadeiam a náusea. Esse outro
mecanismo ocorrerá pela intervenção direta do córtex mediada pelo gaba, por
estamina e acetilcolina, e então o centro do vômito.
Outra causa do vômito são os movimentos. Você já teve esse reflexo quando
desceu a serra em direção ao litoral ou em uma montanha-russa? Pois bem,
Movimento
essa situação ocorre quando o sistema vestibular é acionado pelo mecanismo
acetilcolina e estamina, o centro do vômito é ativado e então vomitamos.
52
Unidade 2
Manejo farmacológico
Quanto ao tratamento da náusea, todos os medicamentos a seguir são antieméticos. No en-
tanto, às vezes não sabemos ou nos esquecemos de seu efeito antiemético e os subutiliza-
mos no vasto arsenal de que dispomos.
Quadro 10. Opções medicamentosas para o controle de

náuseas e vômitos
Assim, temos que os antieméticos disponíveis

para controlar náuseas e vômitos são:
• Pró-cinéticos/benzamidas;
• Neurolépticos;
• Fenotiazinas;
• Anti-histamínicos;
• Corticoides;
• Anticolinérgicos;
• antagonistas de 5HT3;
• Análogos da somatostatina;
• Benzodiazepínicos;
• Antagonistas NK1;
• Canabinoides.
53
Unidade 2
Manejo não farmacológico

Náuseas e vômitos estão entre os efeitos adversos mais frequentes e são aqueles que cau-
sam mais ansiedade entre os pacientes, podem resultar em complicações como perda de
apetite, desequilíbrio, desidratação hidroeletrolítica e comprometer a qualidade da vida. Fon-
tes de intensa ansiedade e estresse, contribuem com até 10% como um fator predisponente
para o abandono do tratamento.
Além de medicações, algumas outras intervenções ou orientações podem ajudar no controle

das náuseas e vômitos em pacientes com doenças avançadas. Algumas manobras podem ser
utilizadas além da medicação, veja na imagem abaixo:
Comer antes de sentir fome, pois a fome

pode aumentar a náusea.
O uso de limão e picolé de limão tem um bom

resultado na prática clínica, mas deve ser feito com
cautela, pois o paciente pode apresentar mucosite.
Ajustar o horário junto com a equipe médica e de

enfermagem para que seja administrado cerca de
30 minutos antes do horário da refeição.
Imagem esquemática das manobras para o controle das náuseas. Fonte: Adaptada
de CALIXTO-LIMA, L. et al . Dietetic management in gastrointestinal complications
from antimalignant chemotherapy. Nutr. Hosp., Madrid, v. 27, n. 1, feb. 2012 .
54
Unidade 2
Quadro 11. Medidas para manejo não farmacológico de náuseas e vômitos
Orientações sobre alimentação: fracionar a dieta, deixando-a disponível no horário que o

paciente preferer. Oferecer pequenas quantidades de alimentos e líquidos, evitar alimentos
01
com cheiros e sabores fortes e dar preferência por alimentos gelados ou frios (sorvetes/
picolés e frutas).
02 Controle de odores de feridas e úlceras.
Acupuntura/acupressão, em especial sobre o ponto P6, localizado no punho: evidências

03 que sugerem que esta medida pode ser eficaz no controle de náuseas e vômitos em pós-
opertório (Lee et al. Cochrane Database Syst Review 2013).
04 Terapia comportamental e hipnose – algumas evidências iniciais sugerem sua eficácia.
Existem evidências científicas apoiando o uso do ponto de acupuntura PC6 com diferentes
métodos (invasivos ou não) para o tratamento de náuseas e vômitos de diversas etiologias:
pós-operatório, gestação, quimioterapia entre outros. O ponto PC6 localiza-se no meridiano
do pericárdio, sobre o nervo mediano, entre os tendões dos músculos palmar longo e flexor
radial do carpo no antebraço, a um sexto da distância entre a prega distal do punho e a prega
cubital.
O exato mecanismo de ativação do ponto PC6 pela TENS é ainda desconhecido, mas sugere-se
que a ação deste no controle de náuseas e vômitos seria similar ao que ocorre nos mecanis-
mos de controle da dor, agindo tanto em nível medular quanto no sistema nervoso simpático,
que por sua vez atuaria no trato gastrointestinal e no tronco encefálico, através da liberação
de opioides endógenos.
Você sabia?
Estudos mostram que pacientes submetidos à aplicação de TENS no ponto PC6
apresentaram redução significativa tanto na intensidade da náusea quanto no
número de episódios de náuseas e vômitos no período das 24 horas após a
aplicação.
55
Unidade 2
Para concluir
Reconhecer a náusea como sintoma importante para os pacientes é fundamental em nossa
prática diária, e saber os mecanismos e medicações a que podemos recorrer para seu mane-
jo é parte essencial de nossas assistências.
Cabe ressaltar que o manejo não farmacológico é muitas vezes peça importante para o con-
trole deste sintoma, relembrando, que para que possamos manejar um sintoma, devemos
primeiro ter uma avaliação detalhada e individual do paciente.
56
Unidade 2
Delirium
Introdução
A origem da palavra delirium é atribuída ao latim deliro-delirare, de-lira, que significava “es-
tar fora do lugar”.
É considerada uma condição multifatorial, definida por início agudo, curso flutuante, distúr-
bios da consciência, atenção, orientação, memória, pensamento, percepção e comportamen-
to. Além disso, os efeitos dos diversos fatores de risco parecem ser cumulativos.
O mecanismo fisiopatológico exato causador de delirium permanece indefinido. Clinicamente,

pode se apresentar na forma hiperativa, hipoativa ou mista. Na imagem esquemática a se-
guir você confere a definição das formas, analise-as com atenção.
Hiperativa
É proeminente a agitação, algumas vezes com agressividade e risco de auto e

heteroagressão. Raramente passa despercebida.
Hipoativa
O paciente apresenta-se com nível de consciência rebaixado, geralmente prostrado e pouco

contactuante. Pode passar despercebida e, ainda, se associar com pior prognóstico.
Mista
O paciente oscila entre o período hiper e hipoativo.
Imagem esquemática sobre as formas de delirium. 57

Unidade 2
As principais características do delirium são: o início agudo e a atenção

prejudicada. O estado mental tipicamente se modifica em horas ou dias. Logo, é
fundamental o conhecimento do nível cognitivo prévio do paciente.
Quando o delirium está presente, uma investigação detalhada é essencial para identificar a
causa subjacente, se possível. É importante ter um conhecimento profundo do diagnóstico
principal do paciente, comorbidades, sintomas, atividade anterior, estado cognitivo, estado
nutricional e prognóstico.
Apesar da alta incidência, o delirium permanece subdiagnosticado em cerca de 25% a 75%

dos pacientes.
A relação entre a mortalidade e o delirium em doentes críticos não está completamente es-
tabelecida:
Estima-se que a cada dia

As chances de morrer
em delirium há um
triplicam em indivíduos
aumento de
que apresentaram
Em 6 meses essa condição. 10% de risco de morte
Imagem esquemática sobre as estimativas de mortalidade em doentes críticos.
Os cuidados desenvolvidos pela equipe multiprofissional para prevenção/tratamento do deli-

rium em paciente critico são fundamentais. Entre eles, as avaliações diárias do estado men-
tal dos doentes críticos através de escalas validadas. O quadro a seguir apresenta a escala
CAM-ICU, confira-os com atenção:
58
Unidade 2
Quadro 12. Escala CAM-ICU
Se RASS maior que –4 ou menor que +4 ou observação de alteração de CS:
Característica 1: Flutuação do estado mental basal

a) Há evidência de mudança no estado mental basal?
b) Essa mudança teve caráter flutuante nas últimas 24h?
NÃO SIM
Pare, não há delirium Ir para característica 2
Característica 2: Inatenção
O paciente tem dificuldade para manter a atenção?
Teste das letras

Diga ao paciente que irá falar dez letras e que ao ouvir a letra A, ele deverá apertar sua mão. Leia a
seguinte sequência com intervalo de 3 segundos para cada letra:
SAVEHAART
MENOS QUE 3 ERROS 3 OU MAIS ERROS

Não há delirium Ir para característica 3
Característica 3: Alteração do nível de consciência

O paciente está sonolento, comatoso ou agitado?
Realizar avaliação com Escala de Rass
SE RASS ≠ 0 SE HASS = 0
Há delirium Ir para característica 4
Característica 4: Pensamento desorganizado

a) O paciente tem discurso incoerente?
b) O paciente é incapaz de responder aos comandos corretamente
Teste das perguntas dicotômicas

• Pergunte ao paciente se:
• Uma pedra flutua na água? Resposta esperada: Não
• Há peixes no mar? Resposta esperada: Sim
• 1 kg pesa mais que 2 kg? Resposta esperada: Não
• Você pode bater um prego com um martelo? Resposta esperada: Sim
Teste do comando
Mostre dois dedos ao paciente por alguns segundos e peça para ele fazer o mesmo gesto.
Então, peça para que ele repita, agora com a outra mão.
Caso o paciente esteja impossibilitado de utilizar uma das mãos, peça que ele adicione um dedo à mão
inicialmente testada.
MENOS QUE 2 ERROS 2 OU MAIS ERROS

Não há delirium Há delirium
Obs.: O delirium é diagnosticado quando as características 1 e 2 são positivas e as características 3 ou

4 estão presentes.
Fonte: Adaptado de Inouye, Ann Intern Med 1990.
59
Unidade 2
A enfermeira Joceyln White desenvolveu um acrônimo com sete causas de reversíveis de

delirium, conhecida como CHIMBOP, veja abaixo:
Quadro 13. Sete causas de reversíveis de delirium - CHIMBOP
Verificar se há presença de obstipação;

C = Constipation Identificar possíveis causas;
Administrar laxativos.
Encorajar ingestão oral;

H = Hypovolemia,
Fornecer reposição volêmica parental;
hypoglycaemia
Tratar a hipoglicemia.
Avaliar sinais e sintomas de infecção;

I = Infection Contatar equipe médica;
Iniciar terapêutica apropriada.
Revisar os medicamentos do paciente;

M = Medications Discutir a minimização ou descontinuação de
medicamentos.
Evitar o uso de cateteres urinários ou removê-los;

B = Bladder cateter Verificar a distensão da bexiga;
or outlet obstruction Inserir o cateter somente se necessário e se
possível somente de alívio o cateter.
Verifique a saturação de oxigênio ou sinais de

O = Oxygen deficiency hipóxia;
Administrar oxigênio.
P =Pain Avaliar, monitorar e tratar a dor.
Fonte: Adaptado de White J, Hammond L. Delirium Assessment Tool for End of Life:
CHIMBOP. J Palliat Med. 2008;11(8): 1069.
60
Unidade 2
Manejo farmacológico
Na prática clínica, a agitação psicomotora, normalmente, necessita de manejo farmacológico
devido ao risco de ocorrência de eventos adversos, tais como tração de dispositivos, extuba-
ção ou até mesmo queda do paciente.
Algumas ações indicadas para o manejo farmacológico do delirium estão descritas na tabela
abaixo:
Tabela 6. Ações indicadas para o manejo farmacológico do delirium
Tipo de medicação Nome Dose
Haloperidol 0,5 mg-5 mg 2-3x/dia VO, IM, EV

Antipsicótico
Quetiapina 25 mg-150 mg/dia VO
Risperidona 0,25 mg-2 mg/dia VO

Benzodiazepínico
Lorazepam 1 mg-2 mg 3-4x/dia VO,EV
Hipnótico Zolpidem 5 mg-10 mg/noite VO
Hormônio Melatonina 3 mg-6 mg/noite VO
Antidepressivo Escitalopram
61
Unidade 2
Manejo não farmacológico

Para a atenção da equipe multiprofissional é necessário um paciente tranquilo, desperto e
colaborativo para desenvolver todas as intervenções pertinentes para prevenção e trata-
mento de delirium.
As intervenções desenvolvidas para orientação cognitiva com modificações ambientais

também são amplamente exploradas em estudos e diretrizes (SOUZA, 2017). Um
estudo de coorte com 314 pacientes implementou estratégias de reorientação,
como chamar o paciente pelo nome, fornecer informações sobre o hospital, sobre
sua doença e tempo de internação, estimulá-los a lembrar o nome de familiares,
assim como a datas e o horários. Foi desenvolvida estimulação ambiental, visual e
acústica por meio do uso de relógios, livros, jornais e ouvir preferencia musical. O
uso de antipsicótico foi associado. Os resultados demonstraram que a estratégia de
reorientação oportuna foi relacionada a menor ocorrência de delirium na UTI entre a
fase observacional e intervencionista (35,5% vs. 22,5%, P < 0,02) (COLOMBO, 2012).
Quadro 14. Ações indicadas para o manejo não farmacológico do delirium
Algumas ações indicadas para o manejo não farmacológico do delirium são:
Permitir a presença de familiares como acompanhantes, orientações ao paciente

e transferência de paciente para quarto privado, mais calmo ou mais próximo à
equipe de enfermagem para melhor supervisão e suporte
Reorientação
e intervenção Uso de calendários, relógios e esquema de horários deve ser disponibilizado para
comportamental auxiliar na orientação do paciente.
Permitir sono tranquilo com redução de ruído e ajuste de horários das
medicações para evitar horários noturnos e terapias de relaxamento como
musicoterapia e técnicas de massagem podem ser medidas efetivas.
Contato pessoal Instruções verbais simples e contato ocular.

e comunicação
Uso de acessórios para audição e visão deve ser encorajado.
Estimular a mobilidade, o autocuidado e a independência para atividades.

Mobilidade Restrição física como contenção no leito deve ser evitada, pois piora a agitação e
é causa potencial de trauma.
Resistência a Durante o período em que o paciente estiver apresentando indicadores

alimentação e
sugestivos para síndrome é necessário avaliar a inclusão de uma dieta pastosa,
broncoaspiração
62
Unidade 2
Para concluir
Controlar os sintomas físicos é parte necessária na busca da qualidade de vida e cuidado do
sofrimento. Dor, náusea ou dispneia são problemas que impactam na percepção de qualida-
de de vida de qualquer ser humano. Vimos aqui uma abordagem inicial para o controle des-
ses sintomas. Existe muito mais conhecimento ainda disponível para ajudar nesses sintomas.
Além disso, há muitos outros sintomas que podem impactar na qualidade de vida e podem ser
controlados. Nosso objetivo neste curso é oferecer uma abordagem inicial, que possa ser ra-
pidamente aprendida para lidar com a maior parte dos casos, que são aqueles que requerem
os conhecimentos mais essenciais de Cuidados Paliativos. Mas lembre-se: trabalhe em equi-
pe e entre equipes, e peça ajuda ou orientações de especialistas ou profissionais com maior
expertise sempre que possível quando se deparar com situações de maior complexidade que
não respondem às abordagens iniciais.
E o controle de sintomas físicos é necessário, mas não suficiente para uma assistência de
Cuidado Paliativo de qualidade. É só o começo para o adequado cuidado do sofrimento das
pessoas. Afinal, o sofrimento não é só físico, ele é também psíquico, emocional, social e es-
piritual, e essa visão ampliada do que é cuidar do sofrimento e buscar a qualidade de vida é
o que chamamos de Cuidados Paliativos. Nas próximas seções, desenvolveremos os conheci-
mentos para cuidar das outras dimensões do sofrimento.
63
Unidade 2
Como cuidar de quem está morrendo?

Com frequência, pacientes em fases avançada ou final de evolução de doenças entram na
fase de morte iminente (também chamada de processo ativo de morte) e continuam receben-
do diversos tratamentos que não revertem a doença e não amenizam – e às vezes até pioram
– os sintomas de sofrimento.
O não reconhecimento da fase de morte iminente e a não capacitação de profissionais para

prover cuidados de conforto nessa fase da vida contribuem para que a morte cuidada de for-
ma inadequada possa ser até mais sofrida do que a morte natural.
Nesta seção, veremos como reconhecer e como cuidar de pacientes e familiares que passam
por essa fase da vida.
Estes conhecimentos são essenciais para que profissionais possam assistir de forma adequa-
da um paciente até o último momento de vida. Esses momentos ficam na história da pessoa
que se vai, na memória dos seus familiares e podem também impactar a vida de profissionais
de saúde.
64
Unidade 2
Presenciar uma morte desassistida e sofrida pode ser uma experiência traumatizante. Pre-
senciar uma morte em que tudo é feito para o conforto do paciente e seu familiar, e teste-
munhar uma vida que se encerra de forma natural, serena e pacífica, pode, por outro lado,
ser uma vivência transformadora e de grande aprendizagem para familiares e profissionais,
honrando o fim da vida do paciente. Esse é o grande objetivo desta seção.
Vamos lá?
Como reconhecer que um paciente que tem uma doença em fase avançada ou
final está na fase de morte iminente? Ou: como reconhecer que um paciente
está morrendo de uma situação terminal e irreversível?
Para responder a essa pergunta, precisamos dividi-la em duas perguntas menores. Confira
atentamente no fluxograma abaixo:
65
Unidade 2
Figura 4. Reconhecimento de paciente que está morrendo por uma situação terminal e irreversível
O paciente tem uma doença irreversível em fase

avançada ou final de evolução? Vimos a resposta a
esta pergunta na seção anterior. SIM
Se a resposta for sim, vamos para a segunda pergunta.
Alguns pacientes podem entrar em processo de morte iminente e

terem uma condição irreversível, porém sem uma doença em fase
avançada ou final de evolução. Estes casos são difíceis e complexos,
em todos os sentidos: técnicos, éticos e assistenciais.
Recomendamos que nas situações em que não há um diagnóstico
claro, mas o paciente parece evoluir para morte iminente, os
esforços da assistência busquem tentar manter a vida causando o
mínimo sofrimento possível, ao mesmo tempo que sejam realizados
esforços para o diagnóstico da doença, o conhecimento da biografia
e o envolvimento de médicos que já conheçam o paciente ou sejam
especialistas nas áreas.
Nesta fase, com frequência, O paciente com doença em fase avançada

outros sinais surgem com ou final de evolução apresenta alguns
frequência: destes seguintes sinais?
• Piora da inapetência: esta Sinais de alta especificidade (> 95%),
se acentua e o paciente embora baixa sensibilidade (<30%) para
para completamente de fase de morte iminente:
comer por não sentir • PPS < 20;
mais fome. • Pulso na artéria radial não palpável;
• Delirium • Respiração com movimento mandibular;
• Piora da funcionalidade; • Respiração de Cheyne-Stokes;
(ECOG 4 / KPS 10)
• Respiração ruidosa (popular “sororoca”);
• Piora ou aparecimento de
edemas. • Oligúria;
• Pupilas não reativas;
• Queda do sulco nasolabial;
Fonte: Adaptada de Bailey FA, Harman SM. The last hours and days of life. UptoDate, 2019.
66
Unidade 2
O Palliative Prognostic Index é uma ferramenta validada para paciente com câncer
em cuidados de fim de vida para estimar tempo de vida durante a fase final de vida.
Link: https://bpgmobile.rnao.ca/content/palliative-prognostic-index-ppi
Para oferecer um adequado cuidado de conforto durante a fase de morte iminente, precisa-
mos cuidar adequadamente do sofrimento nas suas quatro dimensões.
Veremos agora os principais pontos de cada uma dessas dimensões.
Dimensão 1: Sofrimento físico

O processo ativo de morte ocorre na natureza de forma similar entre diversas espécies ani-
mais e também entre diversas doenças.
Há um declínio funcional progressivo que pode estar marcado por uma fraqueza. A evolução
dessa piora na funcionalidade ocasiona um quadro em que o paciente permanece acamado a
maior parte do tempo.
Informar ao paciente e/ou

familiares sobre as
mudanças esperadas e
naturais é importante
tanto para ajustar
expectativas quanto para
alinhar cuidados.
Imagem esquemática da importância da comunicação com os familiares.
Torna-se importante assim prever o planejamento para ajudar pacientes com suas ativida-
des básicas de vida diária, em especial, trocas e higienizações. Estas últimas, nas fases mais
finais da vida, quase sempre precisam ser realizadas no próprio leito.
67
Unidade 2
Higiene e conforto
Cuidado com o ambiente
O espaço físico onde o paciente está acomodado deve ser um ambiente que favoreça o con-
forto, acolhimento e proteção de riscos externos à sua condição clínica atual. Dessa forma, é
preciso construir um ambiente seguro, que englobe pensar no paciente, familiares, cuidado-
res e profissionais que atuam naquele cenário, naquele cenário, além de adaptar o ambiente
de forma que favoreça conforto, acolhimento e proteção de riscos externos à sua condição
clínica do momento. Algumas condutas são descritas no quadro a seguir:
Quadro 15. Medidas de cuidados com o ambiente
Uma vez que pacientes que permanecem maior tempo no leito, merecem
Adequação de atenção especial ao colchão ou a espumas que garantam melhora da circulação,
cama e poltrona bem como atentar para possíveis pregas em lençóis, que possam lesionar o
paciente.
Retirar a sujidade encontrada nas superfícies utilizando meios mecânicos

Higiene
(fricção), físicos (temperatura) ou químicos (saneantes), em um correto
do ambiente
intervalo de tempo, utilizando o produto ideal para cada local.
É necessário atentar para a temperatura ambiente, monitorando-a com

Ventilação, termômetro ambiental e mantendo-a entre 23 ºC e 26 ºC4, podem ser utilizados
arejamento e ventiladores, aquecedores ou aparelhos de ar-condicionado.
controle de odor A circulação natural de ar é fator que favorece a dispersão de odores no
ambiente e promove conforto olfativo.
Ter quantidade de luz satisfatória no ambiente, que possibilite enxergar bem

Iluminação e realizar tarefas visuais de busca e identificação de objetos e pessoas é
denominado conforto visual e é importante para o paciente.
Minimização do ruído ambiental, com orientações à equipe e familiares para

que mantenham conversações em tom de voz mediano, além de monitoramento
Ruídos do ruído provocado por equipamentos e dispositivos que emitam sons altos
próximos ao paciente. Pode-se investigar se música ambiente e relaxante por
contribuir (avaliar preferência do paciente).
68
Unidade 2
Cuidado com a higiene do corpo
Principalmente nestas situações, os cuidados com a higiene do corpo devem ter como foco
contribuir para o conforto do paciente e dos seus familiares. Para tanto, é essencial que a
equipe esteja atenta à presença de sintomas e/ou desconfortos relacionados à manipulação
do paciente. Além disso, a preferência do paciente quanto ao horário para realização dos cui-
dados de higiene corporal deve ser conhecida, respeitada e negociada desde a sua admissão,
buscando conciliá-la com a rotina da equipe de saúde.
Você sabia?
A higiene oral é um aspecto de extrema importância para o bem-estar do
paciente e quando realizada de forma inadequada pode gerar problemas de saúde
secundários como dor, dificuldade de ingestão alimentar e/ou de fala, infecções,
xerostomia (sensação de boca seca) etc.
Há, ainda, a importância em atentar-se para a promoção do conforto, que deve se basear em
encontrar posições confortáveis para o paciente, que já se encontra debilitado e dependente
do próximo para movimentação.
Quadro 16. Medidas de promoção do conforto ao paciente
O posicionamento correto desses pacientes é crucial para a manutenção

Posicionamento
do alinhamento corporal e do conforto, prevenção de lesões teciduais e
no leito
fornecimento de estímulos sensoriais, motores e cognitivos.
Massagem de A massagem de conforto é uma modalidade de terapia complementar, que traz

conforto uma visão holística de cuidado à pessoa.
A mudança de decúbito é realizada quando o paciente não tem condições físicas

para se movimentar sem ajuda, devem ocorrer pelo menos a cada duas horas.
Devemos analisar alguns critérios para trazer maior conforto para o paciente,
Mudança de
decúbito por exemplo o colchão, garantir que os lençóis estejam esticados, que a pele
do paciente seja hidratada, e, se necessário, utilizar coxins, travesseiros e
coberturas com espumas para proteção nas áreas com risco aumentado para
lesão por pressão.
69
Unidade 2
Lesões de pele
Quando pensamos na terminalidade da doença, é importante sabermos identificar sinais e
sintomas que indicam a progressão da doença. Devemos ressaltar que as alterações da pele
também podem aparecer e, em muitos casos, serem inevitáveis, ocorrendo mesmo após a
aplicação de intervenções adequadas.
Estas alterações acometem os mecanismos dos sistemas orgânicos e estão relacionadas

ao processo de morrer. Ocorrem por baixa perfusão de oxigênio e diminuição de processos
metabólicos, fazendo com que o menor insulto à pele possa induzir complicações como he-
morragias, infecções, gangrenas e ulcerações.
Você sabia?
A pele, como maior órgão do corpo humano, tem a propriedade de refletir
externamente a situação em que se encontra o organismo. Sendo assim, como
ocorre com os demais órgãos, pode sofrer disfunção quando a pessoa está em
fase final de vida.
Entre os anos de 1990 a 2000, alguns autores citaram a possível ocorrência da disfunção
cutânea no final de vida, denominada como “skin failure”. No ano de 2008, foi proposto o pri-
meiro fórum sobre o tema por um painel internacional, constituído de dezoito especialistas,
em Chicago, para discutir e elaborar um consenso sobre as modificações de pele no final da
vida (Skin Changes At Life’s End – SCALE).
O Consenso sobre as SCALE inclui dez posicionamentos. Conheça-os no quadro a seguir.
70
Unidade 2
Quadro 17: Posicionamento sobre as SCALE
Posicionamento 1
As mudanças fisiológicas que acontecem durante o processo de morte podem afetar a pele e os tecidos
moles, manifestando-se como:
• modificações observáveis (objetivas) na cor, turgor ou integridade da pele;
• ou como sintomas subjetivos, como a dor localizada.
Essas alterações podem ser inevitáveis, ocorrendo mesmo após aplicação de intervenções adequadas
ou excedentes de padrões de cuidado.
Posicionamento 2
O plano de cuidados e as respectivas respostas do paciente devem ser claros e integralmente

documentados no prontuário.
Posicionamento 3
Demandas centradas no paciente devem ser avaliadas, incluindo dor e atividades de vida diária.
Posicionamento 4
Modificações da pele no final da vida refletem o comprometimento da pele:

• redução de perfusão de tecidos moles, diminuição de tolerância a estímulos externos e deficiência na
remoção de catabólitos.
Posicionamento 5
Expectativas quanto aos objetivos e preocupações acerca do final de vida do paciente devem ser
comunicadas aos membros da equipe profissional e à família do paciente. A discussão deve incluir o
risco para o desenvolvimento de SCALE, além de outras modificações da pele, perda de integridade e
lesão por pressão.
Posicionamento 6
Os sinais e sintomas de risco associados às SCALE podem incluir:

• fraqueza e limitação progressiva da mobilidade;
• nutrição deficiente (perda de apetite, perda de peso, caquexia, debilidade, baixo nível sérico de albumina,
baixo nível de hemoglobina e desidratação);
• redução da perfusão tissular, da oxigenação e da temperatura; descoramento e necrose da pele;
• perda de integridade da pele devido a inúmeros fatores (como equipamentos ou dispositivos,
incontinência, irritantes químicos, lesões por fricção, pressão, cisalhamento, atrito e infecções);
• função imunológica deficiente.
Posicionamento 7
A avaliação completa da pele deve ser realizada regularmente, documentando-se todas as áreas de
risco, de acordo com o desejo e condições do paciente. É importante focalizar as áreas de proeminências
ósseas e sob as cartilagens, como sacro, cóccix, tuberosidades isquiáticas, trocanteres, escápulas,
região occipital, calcâneos, dedos, nariz e orelhas. Devem-se descrever as condições da pele e das
lesões como observadas.
Posicionamento 8
Recomenda-se a consulta com profissional de saúde especialista, em presença de qualquer modificação

da pele associada ao aumento de dor, sinais de infecção, perda da integridade (quando o objetivo
é a cicatrização) e sempre que os cuidadores/responsáveis pelo paciente manifestarem qualquer
preocupação.
71
Posicionamento 9
Devem-se definir a(s) causa(s) provável(is) das modificações da pele e o plano de cuidados. Para
Posicionamento 7
A avaliação completa da pele deve ser realizada regularmente, documentando-se todas as áreas de
Unidade 2
risco, de acordo com o desejo e condições do paciente. É importante focalizar as áreas de proeminências
ósseas e sob as cartilagens, como sacro, cóccix, tuberosidades isquiáticas, trocanteres, escápulas,
região occipital, calcâneos, dedos, nariz e orelhas. Devem-se descrever as condições da pele e das
lesões como observadas.
Posicionamento 8
Recomenda-se a consulta com profissional de saúde especialista, em presença de qualquer modificação

da pele associada ao aumento de dor, sinais de infecção, perda da integridade (quando o objetivo
é a cicatrização) e sempre que os cuidadores/responsáveis pelo paciente manifestarem qualquer
preocupação.
Posicionamento 9
Devem-se definir a(s) causa(s) provável(is) das modificações da pele e o plano de cuidados. Para
estabelecer as estratégias adequadas de intervenção, devem-se considerar os cinco “P”:
1. Prevenção;
2. Prescrição (a cicatrização pode ocorrer mediante tratamento adequado);
3. Preservação (manutenção sem deterioração);
4. Paliação (prover conforto e cuidado); e
5. Preferência (de acordo com os desejos do paciente).
Posicionamento 10
Pacientes, familiares e a(s) equipe(s) devem ser educados quanto às SCALE e ao plano de cuidados.
Fonte: Organizado pelas autoras.
A presença de alterações na coloração da pele (transparente, acinzentada e

amarelo-esverdeada) merecem reavaliações frequentes, tendo em vista que
assemelham-se com alterações de pele características no fim de vida evidenciadas
na literatura como preditiva de morte.
Você sabia?
No estudo de Maida et al (2008), uma série prospectiva de casos, com 664
pacientes, dos quais 415 (70%) tinham diagnóstico oncológico, 593 (88,5%) foram
acompanhados por equipe de cuidados paliativos desde a primeira consulta até a
morte. Durante o período do estudo, identificaram-se 891 novas feridas, das quais
60,6% eram lesões por pressão.
Quanto à definição e a classificação das lesões por pressão, observe com atenção o quadro
a seguir:
72
Unidade 2
Quadro 18. Classificação de lesão por pressão
Lesão por pressão Definição
Estágio 1 Pele íntegra com eritema que não embranquece.
Estágio 2 Perda da pele em sua espessura parcial com exposição da derme.
Estágio 3 Perda da pele em sua espessura total.
Estágio 4 Perda da pele em sua espessura total e perda tissular.
Não classificável Perda da pele em sua espessura total e perda tissular não visível.
Coloração vermelho-escura, marrom ou púrpura, persistente e que não

Tissular Profunda
embranquece.
Definições adicionais
Resulta do uso de dispositivos criados e aplicados para fins diagnósticos e

Relacionadas terapêuticos. A lesão por pressão resultante geralmente apresenta o padrão
a dispositivos
ou forma do dispositivo. Essa lesão deve ser categorizada usando o sistema de
médicos
classificação de lesões por pressão.
Em membranas Encontrada quando há histórico de uso de dispositivos médicos no local do dano.

mucosas Devido à anatomia do tecido, essas lesões não podem ser categorizadas.
Relacionadas
Resulta do contato prolongado com utensílios usualmente encontrados no
a utensílios
domésticos domicílio de pacientes cadeirantes ou restritos ao leito.
Fonte: Adaptado de National Pressure Ulcer Advisory Panel (2016).
73
Unidade 2
A Úlcera Terminal de Kennedy (UTK) é um fenômeno experimentado por pessoas que se apro-
ximam do fim da vida. Ela foi notificada pela primeira vez por Karen Kennedy, em 1983, em
uma unidade de cuidados intermediários do Byron Health Center, Estados Unidos. Seu início é
repentino, e a deterioração do tecido acontece rapidamente, mesmo no decorrer de um único
dia (CARVALHO; AMARAL, 2013).
As UTK são consideradas lesões por pressão que apresentam formato diferenciado (pera,
ferradura ou borboleta), com margens irregulares; tem início súbito, normalmente como
abrasão, bolha ou área escurecida e cuja piora é drástica e ocorre em 48 horas; a coloração
pode ser vermelha, amarela, púrpura ou preta. Estudos demonstram que após o surgimen-
to, a sobrevida encontrada por Kennedy foi de até seis semanas de vida. No quadro a seguir
apresentamos uma comparativo das lesões por pressão e a úlcera terminal de Kennedy,
analise-o com atenção.
Quadro 19. Úlcera Terminal de Kennedy × Lesão por pressão
Úlcera de Kennedy Lesão por pressão
Causada por fatores intrínsecos,

incluindo hipoperfusão e isquemia Causada por fatores extrínsecos que
tecidual, associadas com a falência são a pressão e o cisalhamento.
múltipla de órgãos.
Se desenvolve dentro de 24 horas de

Se desenvolve em um período variante
insulto à pele e pode levar até cinco
entre 24 e 72 horas.
dias para se mostrar presentes.
Evolui rápida e subitamente. Evolui de forma lenta e progressiva.
Fonte: Organizado pelas autoras.
74
Unidade 2
Manejo nutricional
Alimentação
Aposto que você algum dia já se viu remetido ao passado, saboreando algo que costumava
comer com grande prazer. O cuscuz, o capuccino da vó, o bolinho de chuva da tia, a papinha
de pão que a mãe fazia, o pudim de leite do tio, um bolo de fubá…
Essas sensações, imortalizadas na nossa memória, têm um forte poder e nos trazem um
conforto inexplicável…
Conforto, isso que buscamos para nosso paciente em tratamento paliativo. Muito mais que
nutrir o corpo, buscamos nutrir sua alma, seu conforto, seu bem-estar, sua tranquilidade.
Alimentar-se, segundo o
Dicionário Aurélio, significa:
Dar alimento, nutrir-se,

sustentar-se…
Mas na verdade significa muito
mais do que isso, Alimentar-se é:
Carinho… Afeto… Comunhão
E, por que não dizer, volta pra

casa… comida de vó ou de mãe…
Imagem esquemática do conceito de alimentação no manejo nutricional.
Junto com essa fonte de preocupação, ouvimos dos acompanhantes e da equipe de cuidado:
“Ele não está comendo” ou então “Ela está piorando, não está comendo nada”.
75
Unidade 2
É nesse momento que devemos explicar ao acompanhante, ou até mesmo para a nossa equi-
pe multiprofissional sobre a necessidade de priorizarmos a alimentação afetiva, e não a ali-
mentação nutracêutica. Uma alimentação traga conforto, e não a preocupação de ser saudá-
vel ou nutritiva. Devemos ajudar esse paciente a se alimentar de forma que se sinta acolhido,
e não tenha a preocupação de conseguir comer, ou de passar mal.
Hoje, muitos artigos e estudos já mostram que a alimentação enteral não aumenta a sobre-
vida do paciente, por este motivo, é importante pensar em condutas adequadas para esta
situação:
Já que não é indicado a alimentação artificial, o que fazer?

• “Chamar a nutricionista”: ela pode ajustar as preferências do paciente e ajudar a
orientar e tranquilizar os familiares;
• Ajustar consistências. Às vezes uma comida mais macia, pode facilitar a
alimentação;
• Solicitar acompanhamento da fonoaudióloga para verificar qual é a melhor
consistência para o paciente;
• Ajustar horários das refeições (evitar horários de medicamentos, exames…);
• Ajustar a quantidade enviada para o quarto do paciente. Pequenas porções, para
que não haja a cobrança do próprio paciente (“será que eu consigo?”) ou de seus
acompanhantes e equipe (“ele não comeu tudo”);
• Atender aos pedidos de alimentos afetivos. Se o paciente que gosta de comer a
sua papinha de pão está engasgando, é possível fazer um trabalho em conjunto
com a fonoaudiologia, descobrir uma manobra para que ele consiga consumir
esse alimento afetivo (será que esse engasgo realmente trará risco a vida desse
paciente? Será que esse paciente está consciente destes riscos e ainda assim
quer sentir o sabor?). Algumas vezes, basta uma colherada ou uma pequena
mordida para que ele sinta a memória afetiva;
• Liberar alimentos de casa, chamar a nutricionista para que seja orientada a
forma, a melhor maneira e melhor horário.
76
Unidade 2
Síndrome de anorexia-caquexia
Em um estudo realizado no Rio Grande do Sul com 213 pacientes do programa de internação
Domiciliar interdiciplinar, foi verificado:
Destes 213 pacientes
Principal sintoma
apresentado no
73% recebiam
momento da
internação - dieta via oral
anorexia: 63,8%
ou seja, apenas 10% não

apresentavam anorexia.
Imagem esquemática com dados do estudo do programa de internação

Domiciliar Interdiciplinar do Rio Grande do Sul.
Algumas atitudes podem ser tomadas para reduzir a intensidade da anorexia:
• Reforço das primeiras refeições do dia, uma vez que a anorexia é geralmente menos in-
tensa no início do dia;
• Comer devagar, com refeições frequentes e em baixo volume e evitar a ingestão de líqui-
dos durante as refeições. Estas medidas visam combater a saciedade precoce e distensão
gástrica, que, quando associadas com perda de apetite, limitam a ingestão de dieta;
• Evitar repetições frequentes de alimentos;
• Evitar o excesso de gordura, pois aumenta a saciedade e retarda o esvaziamento gástrico.
77
Unidade 2
Diarreia
• Incentivar a higiene oral antes das refeições para melhorar o paladar;
• Fracionar a alimentação;
• Otimizar as preparações, aumentando a densidade calórica e proteica das refeições;
• Confort food (desperta conforto e bem-estar ao ser consumida, muitas vezes associada a
uma comida de pessoal especiais e como característica tem a simplicidades);
• Evitar o excesso de gordura;
• Evitar repetições de alimentos;
• Facilitar a escolha das comidas favoritas;
• Uso de suplementação.
Em paralelo à fraqueza progressiva, neste momento ocorre também uma inapetência pro-
gressiva.
É importante ter em mente e eventualmente orientar os familiares que a

inapetência desta fase não é causa, mas sim sintoma da síndrome de anorexia-
caquexia associada à piora da funcionalidade. A alimentação forçada – mesmo
aquelas oferecidas de modo artificial enteral ou parenteralmente – infelizmente
não são capazes de mudar este processo. Esta informação é importante, pois,
com relação à inapetência, a família e a equipe com frequência sofrem mais com
esse sintoma do que o próprio paciente. Os problemas surgem quando familiares e
profissionais, angustiados com a inapetência, forçam ou exigem que o paciente se
alimente quando ele não quer, pois não sente fome. Isso pode levar a complicações
devido a incoordenação da deglutição ou, mais ainda, a procedimentos que, além
de não serem eficazes, são desconfortáveis e potencialmente maléficos, em
especial, passagens de sondas nasoenterais nos últimos dias de vida.
A seguir você confere informações de alimentos que devem ser usados e evitados nos casos
de diarreia, analise atentamente.
78
Unidade 2
Preferir: Evitar:
Líquidos: água de coco, líquido isotônico, água Leite e derivados: creme de leite, requeijão,
filtrada ou fervida, além de chás de qualquer queijo prato, parmesão, muçarela, iogurte,
espécie (como mate, erva-doce, erva-cidreira, manteiga etc.
camomila, hortelã, casca de goiaba etc.) e sucos
(limão, maçã cozida, caju, goiaba coado). Farinhas e derivados de aveia, cevada e
centeio (contém glúten): cereais em flocos,
Sopa de legumes: chuchu, abobrinha, cenoura, achocolatados, sopas em pacote, malte, levedura
batata, inhame, mandioquinha, abóbora. de cerveja, farinha de soja (não contém glúten,
mas alto teor de gordura).
Frutas: maçã sem casca, caju, goiaba, banana-
prata, pera sem casca , maracujá, limão, Bebidas que: contêm cafeína (café em pó ou
pêssego. solúvel); são gaseificadas (refrigerante, água
com gás) ou fermentadas (vinho e cerveja).
Carnes magras (sem gordura): frango e peixe
sem pele assados, grelhados ou cozidos. Oleaginosa: nozes, amendoim, abacate,
castanha.
Outras opções: arroz, macarrão, semolina,
fubá, água de arroz, maisena, cuscuz de tapioca, Vegetais folhosos: alface, agrião, espinafre,
torradas, biscoito maisena, bolacha água e sal, acelga, couve, bertalha.
torradas, pão francês, tomate sem pele e sem
sementes. Vegetais ricos em ácidos estimulantes da
contração vesicular: alcachofra, pimentão,
alho, cebola, alho-poró.
Frutas laxantes: laranja, melancia, mamão,

ameixa, abacaxi, uvas, figo.
Frituras e condimentos: ketchup, mostarda,

orégano, pimenta.
Alimentos ricos em enxofre: brócolis, cebola,

couve, couve-flor, bertalha, nabo, pimentão,
repolho, rabanete, taioba, grão-de-bico, ervilha,
lentilha, feijão, batata-doce, pepino, couve-de-
bruxelas.
Outros alimentos contraindicados: bolachas

recheadas, doces como goiabada, marmelada,
doce de leite, frutas em calda, bolos e chocolate.
Imagem esquemática dos alimentos que devem ser preferidos e evitados no manejo nutricional em casos de
diarreias.
79
Unidade 2
Obstipação
A obstipação é frequentemente acompanhada por anorexia, desconforto, dor, e distensão
abdominal. Quando prolongada, pode causar náuseas, vômitos, desequilíbrio hidroeletrolíti-
co, formação de fezes secas e duras, que causam dor e podem levar à formação de fecaloma.
Uso de probióticos deve ser reavaliado em pacientes que apresentam neutropenia.
Confira na imagem esquemática a seguir os alimentos que devem ser utilizados em casos de
obstipação:
Preferir:
Frutas frescas: laranja, mexerica com o bagaço, mamão, ameixa, figo,

manga, kiwi, uva.
Frutas secas: uva-passa, damasco, ameixa.
Cereais integrais (biscoitos integrais, farelo de trigo e farelo de aveia).
Leguminosas: feijão, lentilha, ervilha, grão-de-bico.
Hortaliças: tomate, beringela, beterraba, pepino e outros; verduras

preferencialmente cruas como alface, rúcula, escarola e outras.
Preparações feitas com trigo integral: arroz ou macarrão integral.
Imagem esquemática sobre o manejo nutricional em casos de obstipação.
Uma outra opção de manejo nutricional para os pacientes que apresentam obstipação é o
uso do suco laxativo. Confira com atenção o seu preparo no quadro abaixo:
80
Unidade 2
Quadro 20. Receita de suco laxativo
¼ de mamão papaia;
Para 1 copo de
½ copo de suco de laranja;
200 ml, bater:
5 ameixas pretas e sem caroço.
Xerostomia
Em um estudo realizado em Santa Catarina com 86 pacientes, 56% deles apresentaram algu-
ma manifestação oral, das quais a mais frequente foi a xerostomia.
Gráfico 4. Distribuição das manifestações orais apresentadas pelos

pacientes em tratamento quimioterápico na UNACON de Itajaí-SC
50
46
45
40
35
30
25
20
15
10
5 4
2 1 1
0
Xerostomia Herpes Afta Candidiase Mucosite
simples
Fonte: Adaptado de KREUGER, et al., 2011
81
Unidade 2
Algumas medidas que podem ser utilizadas:
• Chupar balas sem açúcar: deve-se evitar o açúcar neste caso, já que a saliva é uma pro-
teção natural para os dentes;
• Comer alimentos mais macios, bem temperados e com molhos: são mais fáceis de se-
rem ingeridos do que alimentos secos;
• Aumentar o uso de sucos ou alimentos ácidos para intensificar a produção de saliva – se

não apresentar mucosite;
• Se bem tolerado, ingerir alimentos gelados, utilizar cubos de gelo e picolés para hidrata-
ção, além das águas, chás, sucos, isotônicos, água de coco;
• Ingerir suco de mamão papaia ou mesmo a fruta podem ajudar a tornar a saliva mais
fluida;
• Usar saliva artificial.
Mucosite
Após instalada, o tratamento da mucosite oral é sintomático, dependendo do grau em que se
apresenta, bem como da dor do paciente, a qual é subjetiva e varia de pessoa para pessoa.
Quando necessário, recomenda-se o uso de analgésicos e anestésicos tópicos, além de opioi-
de sistêmico, visando o alívio da dor.
82
Unidade 2
Figura 5. Manejo nutricional nos casos de obstipação
• Evitar alimentos ácidos;
• Temperatura mais amena

(evitar alimentos quentes);
• Consistência mais macia (evitar alimentos

que possam machucar a mucosa);
Algumas atitudes
podem ser tomadas • Fracionamento da refeição;
para alívio dos
sintomas: • Uso de canudo;
• Hidratação;
• Intervenção da medicina bucal;
• Uso de glutamina (10 g 3x/dia).
Fonte: Adaptada de Sayles, 2016.
Pode-se usar uma receita de gelatina calmante como opção. Confira no quadro abaixo o seu
preparo:
Quadro 21. Receita de gelatina calmante
250 ml de água quente;

3 sachês de chá de camomila;
Ingredientes
1 pacote de gelatina em pó sem sabor, incolor;
250 ml de suco de manga.
Ferva 250 ml de água, retire do fogo e acrescente o sache de chá, abafe e

Modo de preparo deixe descansar por 5 minutos. Retire o sachê, junte a gelatina e misture bem
até dissolver. Junte o suco de manga, porcione em taças individuais e refrigere.
Rendimento 5 porções de 100 ml cada.
Consumir antes das refeições.
83
Unidade 2
A alimentação é um dos poucos momentos em que a família se sente ativa nos cuidados. Es-
timular que paciente e familiares realizem a refeição juntos, ter mais flexibilidade na rotina
da alimentação, ouvir os medos e receios dos acompanhantes e tranquilizá-los sobre as mu-
danças na alimentação do paciente podem contribuir para deixar este momento menos tenso
para o doente e seus familiares.
Validar emoções fortes, informar familiares que a inapetência é um sintoma, e

não uma causa do processo de morte, e alinhar que se o paciente sentir fome, ele
será alimentado, pois isto é conforto e pode ser importante para evitar sofrimento
adicional.
84
Unidade 2
Outros sintomas respiratórios
Dor e dispneia já foram abordados neste curso – fique atento à essa fase da vida,
pois esses sintomas podem se intensificar e exigir mais cuidados e medicações.
Veremos a seguir algumas opções para amenizar esses e outros sintomas nessa fase da vida.
A respiração ruidosa surge nas últimas horas/dias de vida e decorre da capacidade de deglu-
tição prejudicada associada a eventual sialorreia mais acentuada. O resultado é o acúmulo
de secreção em via aérea superior, que, por sua vez, causa uma respiração ruidosa, gerando
muito desconforto em especial para familiares – o paciente, nesta fase da vida, em geral já
está naturalmente em coma devido a múltiplas disfunções orgânicas, incluindo hipoxemia e
hipotensão.
Este padrão frequente pode ser amenizado utilizando-se medidas que reduzem a secreção de
saliva (incluindo anticolinérgicos). Os principais estão apresentados no quadro abaixo.
Quadro 22. Principais medidas para redução a secreção de saliva
• escopolamina EV ou SC, 20 a 40mg de 6/6h;
• propantelina gel transdérmico (aplicado transdérmico em cima das glândulas

salivares, especificamente parótidas e submandibulares), até 4x/dia;
• Atropina colírio: aplicar 2-4 gotas sublingual, ate 4x/dia;
• Aspiração traqueal e de vias áreas superiores (avaliar risco-benefício para

evitar desconforto);
• Evitar hidratações volumosas (acima de 1.000 ou 1.500 ml de soro/dia:

aumentam sintomas respiratórios em geral.
85
Unidade 2
Caso o paciente já faça uso de sonda nasogástrica (SNG) ou gastrostomia:

considerar suspensão da dieta e retirada da SNG. Caso a família demonstre muito
desconforto com essas medidas e o paciente não tenha se expressado previamente
sobre esse assunto, considerar reduzir volume, evitando volumes maiores do que
600 mL/dia, que podem aumentar refluxo e sintomas respiratórios.
A incapacidade de limpar secreções orais e traqueobrônquicas é tipicamente observada nos

últimos dias de vida e pode levar a sons gorgolejantes, às vezes referido como um “chocalho
da morte”. Embora esses sons possam ser angustiantes para a família e a equipe, é impro-
vável que seja perturbador para o paciente, uma vez que geralmente ocorrem quando o pa-
ciente apresenta rebaixamento do nível de consciência.
Apesar de ser uma conduta comum, a aspiração nasotraqueal é extremamente desconfor-

tável para o paciente, podendo ocasionar complicações como dor, hipoxemia, hemoptise e
lesões das vias aéreas. Dessa forma, a indicação do procedimento deve ser feita com caute-
la, sobretudo em pacientes em fase final de vida, sendo mais adequado otimizar as medidas
farmacológicas e intervenções não farmacológicas como posicionamento.
Além disso, para pacientes que estão com nível de consciência preservado, a fisioterapia
pode lançar mão de técnicas como as manobras de higiene brônquica e tosse assistida ma-
nualmente. Evidências mostram que a técnica de insuflação-exsuflação mecânica, que con-
siste em ofertar uma pressão positiva ao paciente para inflar os pulmões, seguida por uma
pressão negativa para promover a expectoração, quando bem indicada, pode ser utilizada de
maneira segura em pacientes que estão recebendo Cuidados Paliativos, promovendo contro-
le da secreção de forma não invasiva e com menos desconforto se comparada à aspiração
traqueal.
86
Unidade 2
Extubação paliativa
Quando o paciente encontra-se em ventilação mecânica invasiva, sem reversibilidade do qua-
dro e todas as tentativas de desmame da ventilação são falhas, a manutenção do suporte
ventilatório pode tornar a qualidade de vida do paciente inaceitável, causando ainda mais
sofrimento.
Nesses casos, a extubação paliativa pode ser uma alternativa de cuidado, permitindo o pro-
cesso de evolução de morte ocorrer de forma natural e sem a presença de recursos in-
vasivos. Normalmente, quando a extubação é realizada por melhora clínica do paciente, o
fisioterapeuta é sujeito ativo durante todo processo, conduzindo o desmame ventilatório e
realizando a extubação propriamente dita; por isso, quando pensa-se em extubação paliativa,
o fisioterapeuta também deve ser incluído desde o início, de forma a participar da comuni-
cação com família e equipe, da tomada de decisão e de todo cuidado antes, durante e após a
extubação paliativa.
87
Unidade 2
A extubação é o processo de retirada do suporte ventilatório para evitar o

prolongamento do processo de morte do paciente visando o alívio do sofrimento.105
Considerando as implicações técnicas, éticas e emocionais, a extubação paliativa deve ser

muito bem planejada, desde a comunicação adequada com todos envolvidos no cuidado ao
paciente até a sua execução.
Recomenda-se que antes da extubação seja realizado o desmame terminal, em que

os parâmetros ventilatórios são reduzidos gradativamente, até atingirem valores
mínimos. Para pacientes traqueostomizados, não se recomenda a retirada da
cânula, apenas a desconexão do suporte ventilatório.
É importante que seja uma equipe (médica e não médica) com competência técnica
para realização do procedimento, que requer necessidade de competência para
manejar sintomas que podem gerar sofrimento e desconforto para o paciente.
É recomendável que a instituição elabore um protocolo descrevendo quando o
procedimento é indicado, a necessidade de envolvimento da equipe e da família
para a tomada desta decisão e, uma vez tendo a definição, quais passos devem ser
seguidos.
88
Unidade 2
Hipodermóclise
Em pacientes idosos ou em fase avançada de doença crônica-degenerativa, deve-se conside-
rar a utilização de vias alternativas para infusão de medicações, uma vez que podem apre-
sentar fragilidade capilar e dificuldade para receberem medicação por via oral. Uma via de
administração de medicação muito utilizada em cuidados paliativos é a hipodermóclise.
Os termos “hipodermóclise (HDC)” ou “hidratação subcutânea (SC)” referem-se à

administração de soluções de reidratação parenteral.
Estes termos referem-se, portanto, à administração de medicamentos e soluções
na camada SC da pele através de uma agulha, preferencialmente de baixo calibre,
introduzida em uma prega cutânea, em distintas regiões topográficas do corpo.
Quadro 23. Implicações quanto ao uso da HDC
Indicações Contraindicações
• Prevenção ou tratamento da desidratação leve a • Distúrbios de coagulação;

moderada;
• Pacientes com intolerância ou dificuldade para • Situações de emergência (como falência

ingestão de líquidos por via oral: náuseas e circulatória), desequilíbrio hidroeletrolítico
vômitos incoercíveis, diarreia, obstrução do trato severo, sobrecarga de fluidos (como insuficiência
gastrintestinal por neoplasia, embotamento cardíaca congestiva, edema acentuado) e
cognitivo, sonolência e confusão mental; desidratação severa;
• Impossibilidade de acesso venoso: pacientes • A velocidade de absorção dos fluidos por via SC
com difícil acesso venoso (veias finas e frágeis) é reduzida na presença de edemas e hematomas
e que tenham o seu sofrimento aumentado pelas no sítio de infusão, já que esta ocorre por difusão
constantes tentativas de punção; situações em capilar.
que o acesso venoso representa impossibilidade
ou limitação para a administração de
medicamentos e fluidos decorrentes de flebites,
trombose venosa e sinais flogísticos.
Fonte: Adaptado de Manual ANCP.
89
Unidade 2
No quadro a seguir você confere as vantagens e as desvantagens dessa técnica, analise-o

com atenção:
Quadro 24. Vantagens e desvantagens do uso do HDC
• Via segura, com pouco risco de complicação;

• Fácil manipulação e manutenção;
• Mínimo desconforto ou risco de complicação local;
• Infusão de fluidos pode ser interrompida a qualquer momento sem o risco de
complicações (como formação de coágulos ou trombose de vaso);
• Baixa incidência de infecção;
Vantagens • Risco mínimo de complicações sistêmicas: hiper-hidratação e a sobrecarga
cardíaca;
• Baixo custo: Quando utilizada em situações apropriadas, pois os materiais
necessários para a instalação da HDC são relativamente pouco onerosos
quando comparados aos utilizados em outros tipos de punções;
• Pode ser mantida por semanas (embora haja recomendação de troca a cada
96 horas, ou antes, se forem evidenciados sinais flogísticos) e exige menos
horas de supervisão técnica da equipe de saúde;
• Possibilidade de alta hospitalar precoce e permanência do paciente em domicílio.
• Limitações nas situações em que se deseja uma velocidade de infusão de

Desvantagens reidratação rápida e de grande volumes de líquidos - Recomenda-se até 3.000
ml em 24 horas (dividindo-se em dois sítios separados e simultâneos, 1.500 ml
por sítio de infusão);
• Quando comparadas as vias parenterais intravenosa (IV), intramuscular (IM) e
SC, a concentração sérica máxima é alcançada na circulação em menor tempo.
90
Unidade 2
Soluções de hidratação recomendadas

Soro fisiológico 0,9% e soro glicosado 5% utilizados para administração por via intravenosa
podem ser infundidos também pela via SC.5, 7, 14-15
Gotejamento: Recomenda-se regular o gotejamento da infusão através de equipo com do-

sador ml/h, microgotas ou bomba de infusão, conforme a necessidade. Deve-se manter o
fluxo em torno de 60 ml/h a 125 ml/h, considerando as condições clínicas e a necessidade
do paciente.5, 12)
Nas tabelas a seguir, estão disponíveis as terapia farmacológicas indicadas e os medica-

mentos recomendados e não recomendados para administração em via SC. Analise-a com
atenção:
Tabela 7. Terapia farmacológica indicada
Indicação Medicamento Dose Diluente Estabilidade
Cetamina 0,3-1,2 mg/kg/h SF 0,9% com TA: 24h

concentração
+ +
Dor final máxima de 2
Dexametasona 0,5-1 mg mg/ml SR: 48h
Morfina 0,8-10 mg/h SF 0,9% ou SG 5% TA: 24h
0,05-0,15 mg/
Midazolam TA: 24h
kg/h
+ + SF 0,9% com
concentração
Sedação
Ondansetrona 8-24 mg final máxima de
0,5 mg/ml
+ +
SR: 24h
Bromoprida 20-60 mg
Náuseas /
Dexametasona 10-20 mg SG 5% TA: 24h
Vômitos
Octreotida 0,1-0,6 mg TA: 24h

Obstrução
+ + SF 0,9% 250 ml
intestinal maligna
Hioscina 4-40 mg SR: 48h
Legenda: TA: temperatura ambiente / SR: sob refrigeração.

Fonte: Adaptada de Manual ANCP.
91
Unidade 2
Tabela 8. Medicamentos recomendados e não recomendados para administração em via SC
Recomendados Não recomendados
Clonazepam Metoclopramida Diazepam

Clonidona Midazolam Diclofenaco (controverso)
Clorpromazina Morfina Fenitoína
Dexametasona Naxolona Eletrólitos não diluídos
Fenobarbital Naproxeno Existem outras soluções: teor de
Fentanil Octreotide glicose superior a 5%; soluções
com teor de potássio superior a 20
Furosemida Ondansetrona
mmol/L; soluções coloidais; sangue e
Graninsetrona Oxicodona seus derivados e nutrição parenteral
Haloperidol Prometazina total (NPT).
Hidrocortisona Ranitidina
Ketamina Tramadol
Metadona Ceftriaxona
Metilprednisona Gentamicina
Fonte: Adaptada de Bruno, VG. Hipodermóclise: revisão de literatura para

auxiliar a prática clínica. Einstein. 2015;13(1):122-8.
92
Unidade 2
Escolha do sítio de punção

Deve-se levar em consideração a direção da drenagem linfática. Sendo as principais áreas
para a punção a região deltoidea, região anterior do tórax, região escapular, região abdomi-
nal e a face anterior e lateral da coxa conforme é possível observar na figura a seguir:
Figura 6. Localização topográfica das regiões do corpo que podem ser escolhidas
como sítio de punção SC
Anterior Posterior
Fonte: Adaptada de Manual ANCP.
93
Unidade 2
Recomendações:
• Devem ser evitadas as áreas de pele com linfedema, com irradiação recente,
com presença de erupção de qualquer tipo, sobre proeminências ósseas, nas
proximidades de articulações, tumorações, pele lesionada, infectada e sobre ascite.
• Fazer rodízio do sítio de punção respeitando a distância mínima de 5 cm do local
da punção anterior.
• Após a administração de medicamentos, injetar 1 ml-2 ml de SF 0,9% para
garantir que todo o conteúdo do dispositivo seja introduzido no sítio de punção.
• Se for observado edema local persistente, recomenda-se diminuir o gotejamento
ou suspender a infusão.
Sedação paliativa
Cabe mencionar o conceito da sedação paliativa. Recomenda-se que ela seja feita pelo envol-
vimento de um profissional com capacitação específica em sedação paliativa. A sua definição
é uma administração intencional de medicamentos que causa sedação, ou seja, que rebaixa o
nível de consciência do paciente que tem um sintoma intratável em uma condição muito pró-
xima da morte. O quadro a seguir apresenta a medicação de escolha, confira atentamente:
Quadro 25. Medicamentos previstos para uso via SC
Droga Dose inicial Administração
A dose deve ser reavaliada com o nível de sedação que se

Midazolan De 1-2 mg/hora
busca, ou seja, leve, profunda ou de maneira intermitente.
Por exemplo, se o sintoma intratável é a insônia, pode-se fazer a sedação à noite e

desligá-la pela manhã. Por esse motivo, essa é uma questão complexa e, portanto,
recomenda-se o envolvimento de um especialista ou um profissional com for- mação,
lembrando que isso é válido para o paciente que está em uma condição próxima da
morte, tendo por objetivo o conforto em fim de vida.
94
Unidade 2
A sedação paliativa é um tratamento que deve ser sempre discutido com o paciente,
caso ele esteja lúcido, e com os familiares, pois é importante que todos estejam na
mesma página sobre como funciona e o objetivo da sedação, que é diminuir o nível
de consciência da pessoa ao mínimo possível para que ela não perceba o sintoma
que a esta incomodando. Além disso, como trata-se de terapêutica instituída na
fase final de vida, é importante avaliar se é o momento para estimular despedidas
É muito importante que esse alinhamento seja feito com a equipe de enfermagem, que parti-
cipa ativamente do cuidado e que também tem várias questões específicas para serem ajus-
tadas nessa fase da vida do paciente. Além de todas essas questões mais técnicas sobre o
tempo e o processo, existe uma série de outras questões que surgem nesse momento.
95
Unidade 2
Dimensão 2: Sofrimento psíquico

Amenizar a dor e o sofrimento humano implica em reconhecer as emoções humanas básicas,
e o papel essencial que elas exercem nos indivíduos. No contexto de cuidados paliativos, nor-
malmente, paciente e familiares estão vivenciando um momento tenso e intenso, permeado
por ambiguidades a partir das demandas características deste momento.
A manifestação de sintomas ansiosos e ou depressivos, são frequentes em paciente com

doenças graves e ameaçadoras da vida. Eles afetam a saúde mental de modo global e podem
impactar significativamente a qualidade de vida e percepção do sofrimento, além de gerar
angústia e preocupação aos familiares, amigos e para a própria equipe. Portanto, inicialmen-
te, é preciso explorar as preocupações do paciente e o efeito delas sobre o indivíduo como
um todo. Discutir em equipe para compreender como o sofrimento psíquico afeta as demais
esferas é determinante para o planejamento de cuidado.
No quadro a seguir, é possível observar as principais causas da ansiedade.
96
Unidade 2
Quadro 26. Principais causas da ansiedade em pacientes com doenças graves e em pacientes no fim da vida
Transtorno de ansiedade prévio;

Medicamentos que aumentam a ansiedade, sendo os mais comuns: antivirais,
psicoestimulantes, neurolépticos, hormônios, corticosteroides e agentes
antineoplásicos;
Descontinuação abrupta de sedativos, opioides, álcool e tabaco tendem a causar
sintomas de retirada, sendo a ansiedade o principal deles;
Principais causas
da ansiedade Consequências da doença/condição em si: incerteza quanto ao diagnóstico
e prognóstico, medo da morte, preocupação com o impacto da doença na
identidade, finanças, família e relações sociais;
Preocupação com a imagem do corpo, por exemplo em possibilidade de
amputação e/ou perda de função;
Medo da hospitalização com clínicos (equipes médicas/equipes de saúde)
desconhecidos.
Perda de controle, da autoestima e da independência;

Efeitos diretos ou indiretos da doença terminal;
Falta de conhecimento sobre a doença;
Principais causas
da ansiedade Sintomas não tratados ou descontrolados;
em pacientes no Exacerbação de condições preexistentes como falha cardíaca ou respiratória
fim da vida:
iminente;
Delirium/depressão;
Medo da morte.
Fonte: Adaptado de: https://www.guiadecuidadospaliativos.org/ansiedade.
Você sabia?
Alguns fatores podem ser observados tanto no paciente quanto nos cuidadores
principais, como: apreensão, medo, nervosismo, tensão muscular, inquietação,
aflição, dispneia, insônia, irritabilidade, dificuldade de concentração, anorexia,
náusea, vômito, palpitação, preocupação intensa.
O medo é uma resposta emocional à ameaça real ou percebida, que pode ser protetor e
parte de um processo de elaboração e tomada de decisão. A ansiedade é a antecipação
de uma eventual ameaça futura. Em ambos, se a experiência é muito intensa, pode
paralisar o indivíduo em seu processo de adaptação à realidade que está posta.
97
Unidade 2
A depressão é reconhecida como um dos problemas psicossociais mais prevalentes em Cui-

dados Paliativos. A depressão acarreta diminuição da qualidade de vida e amplificação da
dor, assim como angústia e burnout nos cuidadores. A depressão em doentes terminais di-
minui a adesão terapêutica, a capacidade de lidar com o curso da doença e é fator de risco
maior para suicídio e desejo de antecipação de morte, incapacitando os doentes na busca de
sentido, no estabelecimento de relações e na realização de despedida.
É importante ressaltar e diferenciarmos reações que são proporcionais e expressão de afe-

tos primários frente ao adoecimento, como a tristeza. Para maior compreensão dos fatores
de risco para depressão em doentes paliativos, observe com atenção o quadro a seguir:
Quadro 27. Fatores de risco para depressão em doentes paliativos
A idade parece ser, na maioria dos estudos, um fator de risco para depressão.
Idade Indivíduos mais novos apresentam maior prevalência de depressão e relatam o
sofrimento psicológico mais frequentemente.
Na população geral, a depressão é duas vezes mais frequente em mulheres do

Gênero que em homens.81 Contudo, na população oncológica, os dados não se mostram
consistentes com esta tendência.82,83
A história anterior de depressão é um conhecido fator de risco para depressão,

História anterior
sendo mais prevalente em doentes oncológicos.6,84. A doença grave pode acentuar
de depressão
uma depressão recorrente.85
Presença de
Dor é, particularmente, fator de risco maior para depressão e suicídio em doentes
sintomas não
com câncer, principalmente aqueles com câncer metastático.79,86-89
controlados
O estado funcional correlacionou-se com o sofrimento psicológico e depressão.

Estado funcional O declínio funcional aumenta com a progressão de doença, daí que, na fase
avançada, seja esperado maior risco de desenvolver patologia psiquiátrica.94
Preocupações
Preocupações existenciais e espiritualidade perante a doença progressiva e
existenciais e
incurável.
espiritualidade
Fonte: Adaptado de Miguel Julião et al.88
98
Unidade 2
É importante ressaltar e diferenciarmos reações que são proporcionais e expressão de afe-

tos primários frente ao adoecimento, como por exemplo a tristeza.
A expressão de pesar e tristeza é algo esperado como manifestação em pacientes e também

em seus familiares, ao receberem um diagnóstico, durante as mudanças nas perspectivas do
tratamento, no agravamento da doença e na fase final de vida.
É fundamental que consigamos compreender, identificar e diferenciar quadros de

tristeza, luto e depressão para cuidar adequadamente de cada um. Na Unidade 3
discorreremos mais profundamente sobre o luto e seu manejo.
A tristeza é uma emoção primária que experienciamos em situações de perda de algo ou

alguém a quem estamos vinculados.
Esta perda pode ser real (pessoa, animal ou objeto) ou simbólica (planos, objetivos ou expec-
tativas). A tristeza tem um valor de adaptação psicológica, que sinaliza as necessidades do
indivíduo e, consequentemente, orienta-o para escolhas e ações promotoras do seu bem-es-
tar psicológico.
Na tabela a seguir você compara a distinção entre o luto antecipatório e a depressão, anali-
se-a com atenção:
99
Unidade 2
Tabela 9. Distinção entre o luto antecipatório e a depressão
Sintoma Luto Depressão
Variação do estado de humor necessária/ Disforia plana e persistente.

saudável/regulatória, presente no processo
Oscilação de elaboração do luto (preparatório).
Exemplo: Dias/momentos bons e ruins.
Alterações da autoimagem (identidade, Autodepreciação, tristeza persistente

alterações corporais são vivenciadas, e abruptos, acompanhados por
tristeza é presente no processo, mas não sentimentos de inutilidade e de ser
Autoimagem há o congelamento na perda. Esvaziamento um fardo. Culpabilização generalizada
“de mundo” sem necessariamente (sentimentos em relação ao que foi, ao
haver autodepreciação. A experiência é momento atual e ao que não poderá
transitória. realizar).
A esperança não é perdida, seu foco é Perpetuação de desesperança e do

alterado: a pessoa experimenta aflições, desamparo.
tristeza, ansiedade e angústias no processo
Esperança de ressignificação existencial, mas observa
oscilação entre esperança e desesperança.
Exemplo: esperança de prolongar a vida
para morrer sem sofrimento.
No processo de luto, a capacidade de sentir Pode ser uma importante pista.

prazer não é perdida. Não se observa Vivência de perda de significado em
Anedonia fechamento total para interações, o que se toda e qualquer interação. Recusa por
observa é a priorização de quais interações/ suporte (inclusive social).
atividades são significativas.
Não é comum no processo de luto, o Pensar, em algum momento, em

desejo ativo de morte, mesmo com morrer é diferente de manter um
Desejo ativo sintomas físicos bem controlados pode desejo ativo de morte.
de morte sugerir um processo depressivo. Recusa Importante buscar ativamente se há
ou refratariedade ao tratamento são ideação com ou sem planejamento.
observadas.
100
Unidade 2
Dimensão 3: Sofrimento sociofamiliar

Escutar e validar as emoções fortes que os familiares demonstram, assim como informar
como o processo de morte natural ocorre, são medidas importantes para cuidar do sofri-
mento de quem está perdendo alguém querido.
Lembre-se de que informações que podem parecer óbvias para profissionais de

saúde não são necessariamente óbvias para os familiares. Isso inclui informações
sobre as mudanças respiratórias esperadas, as mudanças esperadas nos sinais
vitais, as informações sobre como avaliar dor e desconforto de pacientes
inconscientes, entre outras. Lembre-se sempre de reforçar o não abandono, e
incluir e engajar a equipe multiprofissional no cuidado.
101
Unidade 2
Dimensão 4: Sofrimento Espiritual

Na esfera do sofrimento existencial múltiplos sintomas estão presentes, sejam eles de or-
dem psicológica, espiritual ou existencial, e estes aparecem de modo emaranhado e por ve-
zes acompanhados de sofrimentos físicos que acompanham o processo de terminalidade.105
Podemos definir o sofrimento existencial

como uma conjunção de sintomas
psicológicos, como medo, pânico,
ansiedade, depressão, tristeza, desânimo
e paranoia, que podem estar
acompanhados por questões
existenciais, sendo elas: senso de
desmoralização, desespero intenso,
sensação de dependência, perda de
vontade de viver, desesperança,
esgotamento emocional, sofrimento pelo
processo de luto antecipatório e angústia
pela percepção da morte.102, 103, 104
Imagem esquemática sobre a definição de sofrimento existencial.
102
Unidade 2
Acima de tudo, devem ser esgotadas todas as tentativas de alívio desse sofrimento, que co-
mumente promove sentimentos de insegurança, discordância e angústia na equipe envolvida
no cuidado. Neste sentido, o modelo interdisciplinar pode ser um elemento protetor, pois
à medida que a equipe consegue manter seu senso de cooperação (canal de comunicação
aberto e claro), cumplicidade (cuidando e apoiando-se) e conexão (mantendo alinhamento
relacionado ao cuidado), temos um direcionamento no sentido do melhor cuidado a ser ofe-
recido ao paciente e seus familiares.105
Entender, cuidar e respeitar o que é sagrado para o paciente é o grande foco desta dimensão.
Se o paciente já fez uma PAC, esses valores podem estar expressos lá e podem ser recupera-
dos. Caso o paciente não tenha tido essa oportunidade, pode-se perguntar para a família. Por
vezes, o sagrado pode ser buscado através da religião. Se for o caso, pergunte à família se
gostariam de envolver um líder religioso neste momento para fazer uma oração ou oferecer
algum rito específico.
E quando o paciente morre?
Quando este momento chega, muitas emoções intensas estão presentes, porém é importan-
te que resoluções práticas que sustentam os planos de cuidados construídos em benefício
do paciente, sejam realizadas. Lembre-se de perguntar aos familiares, caso o paciente não
tenha expressado desejo previamente, se ele gostaria de ser cremado – nesta situação, é
necessário a assinatura de dois médicos no atestado de óbito.
Os familiares podem providenciar uma muda de roupa para que a enfermagem ou a equipe
da funerária possa realizar a preparação do corpo. Após o atestado pronto, um familiar deve
levar o atestado a um cartório para a emissão da certidão de óbito – alguns cemitérios têm
cartórios especiais que funcionam à noite. Em caso de dúvidas, assistentes sociais podem
ajudar.
E quais são as normas éticas sobre os cuidados de fim de vida?
103
Unidade 2
O cuidado de conforto em fim de vida é realizado de maneira ética, segundo as normas pro-
fissionais, quando prestado a um paciente em fase terminal, de enfermidade grave e incurá-
vel, respeitada a vontade da pessoa ou de seu representante legal. E não é uma omissão: são
necessárias diversas ações para garantir o controle dos sintomas e o conforto do paciente e
de sua família nesta fase da vida.
Para concluir
Cuidar dos últimos dias e horas da vida de uma pessoa é uma responsabilidade e uma oportu-
nidade de aprendizado de vida. Aprender a cuidar desta fase torna-se necessário tanto para
que possamos prestar uma assistência de qualidade quanto para que tenhamos capacitação
para estar preparados para aprender também.
Como disse certa vez a médica paliativista Ana Cláudia Arantes, “precisamos cuidar para que
o último capítulo do livro da vida de uma pessoa seja à altura do restante do livro”.
Se conseguirmos fazer isso, honraremos a história de vida daquela pessoa, ajudaremos os

familiares a lidar melhor com a despedida e o processo de luto e, possivelmente, sairemos
desse momento também um pouco transformados pelo mistério da vida. Talvez assim todos
nós possamos aprender um pouco mais para vivermos melhor.
104
Unidade 2
Considerações finais
Reconhecer e saber cuidar de um paciente em fim de vida é uma competência a ser adqui-
rida e trabalhada ao longo da carreira profissional. Muitas vezes aprendemos as técnicas e
a teoria, porém, no dia a dia, quando nos deparamos com um paciente em fim de vida é que
percebemos o quão complexo é este cuidado, o quanto exige preparo de cada um de nós.
Uma vez que o paciente apresenta necessidades que na maioria das vezes vão muito além do
cuidado físico, é preciso mais do que conhecimento, mas habilidade, reflexão e humanização
para reconhecer os aspectos de sofrimento do paciente e da família, melhorando assim sua
qualidade de vida nos dias que restam e promovendo o conforto em fim de vida.
Aprender sobre o manejo dos sintomas físicos, psíquicos, sociais e espirituais é fundamental;
não basta saber as medidas, é preciso entendê-las e saber como e quando usá-las. Só assim
poderemos promover uma qualidade de assistência em fim de vida eficaz e desejável.
105
Unidade 2
Exercícios de Fixação
Você finalizou o conteúdo multimídia. Que tal testar o seu conhecimento sobre
os assuntos discutidos nesta unidade?
Responda os exercícios a seguir e caso julgue necessário releia o conteúdo.
1. É conhecida como a dor que contempla as dimensões de sofrimento físico, psíquico,

social e espiritual:
A. Dor neuropática
B. Dor total
C. Conceito internacional de dor
D. Dor emocional
2. Quanto ao manejo não farmacológico, são estratégias de controle:
A. Ventilação não invasiva com pressão positiva, oxigenioterapia
B. Posicionamento do paciente
C. Psicoeducação e técnicas de relaxamento
D. Todas as alternativas anteriores
106
Unidade 2
3. Quanto ao manejo da náusea, é preciso saber:
A. Está entre os efeitos adversos mais frequentes e é um dos que causam mais ansie-
dade entre os pacientes, podendo contar com o controle da alimentação e psicoedu-
cação para seu controle.
B. Embora tenham diversos mecanismos causadores da náusea e vômito, quando esco-

lhemos uma terapêutica, este não interfere na decisão.
C. As náuseas e vômitos estão presentes em 20% dos pacientes oncológicos.
D. O uso de alimentos ácidos dificultam o manejo da náusea.
4. Quanto ao manejo não farmacológico do delirium, assinale a alternativa correta:
A. O delirium permanece subdiagnosticado em cerca de 25% a 75% dos pacientes.
B. Um dos cuidados fundamentais é a avaliação diária do estado mental dos pacientes.
C. As alternativas A e B estão corretas.
D. O controle do ambiente não está associado com um melhor manejo do delirium nos
pacientes.
107
Unidade 2
5. Quanto à importância do conhecimento para o cuidado aos paciente em fim de vida, vale
ressaltar que:
A. Não é importante que o profissional saiba reconhecer quando a fase final de vida
se aproxime, uma vez que seu reconhecimento não irá alterar sua forma de prestar
assistência.
B. É preciso reconhecer e cuidar das quatro dimensões de sofrimento que o paciente/

família podem apresentar, sendo eles: físico, familiar, social e espiritual.
C. Muitas vezes as informações que podem parecer óbvias para profissionais de saúde
não são necessariamente óbvias para os familiares. Por isso, é preciso validar as
informações que são transmitidas a eles.
D. As alternativas A e B estão corretas.
108
Unidade 2
Gabarito
Questão 1:
Alternativa Correta: B
Comentário:
Dor total é aquela que apresenta-se como um sintoma constituído de dimensões emocionais,
sociais e espirituais. Ou seja, mesmo que os mecanismos físicos que levam à dor sejam os
mesmos em todos os pacientes, o impacto que a dor provoca em cada um deles é único, pois
o contexto em que ela acontece é individual. Como exemplo, uma dor de cabeça para uma
pessoa saudável, com emprego e financeiramente saudável pode não ter o mesmo impacto
que uma dor de cabeça para uma pessoa que acabou de se divorciar e perder o emprego.
Questão 2:
Alternativa Correta: D
Comentário:
Quando ao manejo da dispneia, é preciso que saibamos lançar mão de outras ações não
farmacológicas que podem agir isoladamente, de formas complementares entre si ou
complementares às medidas farmacológicas.
O posicionamento adequado do paciente no leito muitas vezes proporciona uma maior
expansão da caixa torácica, permitindo o aumento da troca gasosa e melhora dos sintomas.
A ventilação não invasiva, se bem tolerada, é indicada para controle dos sintomas da
insuficiência respiratória.
A oxigenioterapia permite que o paciente apresente uma melhor saturação e melhor conforto ao
receber maior aporte de oxigênio. Por vezes, o paciente pode receber esta indicação mesmo que
não apresente baixa de saturação, em caso de apresentar desconforto respiratório.
Há ainda medidas como manter ambiente calmo, controle de ansiedade, entre outros, que
podem favorecer para que o paciente fique mais tranquilo e consiga controlar melhor o
desconforto causado pela dispneia.
A psicoeducação e as técnicas de relaxamento permitem que o indivíduo entenda a natureza de seu
sofrimento e receba orientações para lidar com sintomas psíquicos desconfortáveis. As técnicas de
relaxamento, podem resgatar a sensação de prazer e bem-estar relacionada ao corpo.
109
Unidade 2
Questão 3:
Alternativa Correta: A
Comentário:
A náusea e o vômito estão presente em até 70% dos pacientes oncológicos com doença
avançada e até 50% nas demais doenças avançadas. A eficácia para o controle deste sintoma,
se realizado de forma adequada pode chegar a até 90%, tanto com o uso de medidas
farmacológicas, levando em consideração os diferentes mecanismos de ação a fim de não
repetir medicações com mesmo mecanismo, o que não trará qualquer benefício para seu
controle, quanto para o cuidado não farmacológico, por exemplo estratégias para alimentação
como comer antes de sentir náusea e em pequenas porções; indicar alimentos mais ácidos
e gelados, como exemplo o picolé de limão; combinar horário de antieméticos com horário
da alimentação, como controle da ansiedade; uso de TENS e acupuntura, que podem agir no
centro do vômito; entre outros.
Questão 4:
Alternativa Correta: C
Comentário:
É preciso reconhecer que o delirium é uma síndrome multifatorial e, embora muitas vezes
subdiagnosticado, é um sintoma frequentemente presente nos pacientes e de difícil manejo; no
entanto, podemos encontrar estratégias que auxiliam em seu controle.
É primordial que aconteça uma avaliação criteriosa do estado mental do paciente para definir
se este se encontra confuso. Então é preciso encontrar e eliminar possíveis causas físicas que
podem estar associadas a seu quadro, para tratá-los individualmente.
Além disso, é possível lançar mão de estratégias de manejo de ambiente para auxiliar no
delirium do paciente. Entre alguns dos cuidados para o controle deste sintoma, recomenda-
se trazer para perto dele objetos de uso pessoal e familiares próximo. Relógios e calendários
podem servir para auxiliar na orientação do paciente, bem como mostrar a ele as diferenças
entre dia e noite.
110
Unidade 2
Questão 5:
Alternativa Correta: C
Comentário:
Aquelas informações que são passadas por nós para os pacientes e familiares podem gerar
diversas interpretações e diferentes graus de entendimento. Diante disso, é preciso validar
as informações que são transmitidas, buscando entender a compreensão daqueles que estão
sendo cuidados.
Somente assim adquirimos o conhecimento tanto para cuidar quanto para manejar aquilo que
é necessidade do paciente naquele momento.
111
Unidade 2
Referências
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e venda de psicofármacos.
115
Unidade 2
54. Brasil. Anvisa. Resolução RDC n. 202 de 18 de julho de 2002. Determina que a Notificação de
Receita “A” não será exigida para dispensação de medicamentos à base das substâncias morfina,
medatona e codeína, ou de seus sais, a pacientes em tratamento ambulatorial, cadastrados no
Programa Nacional de Assistência à Dor e Cuidados Paliativos, do Sistema Único de Saúde e dá
outras providências. Diário Oficial da União. 2002 jul. 22.
55. Brasil. Anvisa. Resolução RDC n. 58 de 05 de setembro de 2007. Dispõe sobre o aperfeiçoamento
do controle e fiscalização de substâncias psicotrópicas anorexígenas e dá outras providências.
56. Brasil. Anvisa. Resolução RDC n. 67 de 8 de outubro de 2007. Dispõe sobre Boas Práticas de
Manipulação de Preparações Magistrais e Oficinais para Uso Humano em farmácias.
57. Brasil. Anvisa. Resolução RDC n. 27 de 30 de março de 2007. Dispõe sobre o Sistema Nacional de
Gerenciamento de Produtos Controlados – SNGPC.
58. Brasil. Conselho Nacional dos Direitos da Criança e do Adolescente (CONANDA). Resolução n. 41
de 13 de outubro de 1995. Aprova em sua íntegra o texto oriundo da Sociedade Brasileira de
Pediatria, relativo aos Direitos da Criança e do Adolescente hospitalizados.
59. Brasil. Conselho Federal de Medicina. Resolução CFM n. 1.805 de 2006. Na fase terminal de
enfermidade graves e incuráveis é permitido ao médico limitar ou suspender procedimentos
e tratamentos que prolonguem a vida do doente, garantindo-lhe os cuidados necessários
para aliviar os sintomas que levam ao sofrimento, na perspectiva de uma assistência integral,
respeitada a vontade do paciente ou de seu representante legal. Diário Oficial da União. 2006
nov. 28; seção I, p. 169.
60. Brasil. Conselho Federal de Medicina. Resolução CFM n. 1.995 de 2012. Dispõe sobre as diretivas
antecipadas de vontade dos pacientes. Diário Oficial da União. 2012 ago. 31; seção I, p. 269-70.
61. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS n. 19 de 3 de janeiro de 2002. Institui, no âmbito do
Sistema Único de Saúde, SUS, o Programa Nacional de Assistência à Dor e Cuidados Paliativos.
62. Brasil. Conselho Federal de Medicina. Resolução CFM n. 2.156 de 28 de outubro de 2016.
Estabelece critérios de admissão e alta em unidade de terapia intensiva. Diário Oficial da União.
2016 nov. 17.
63. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS n. 1.319 GM/MS de 23 de julho de 2002.
Regulamenta o credenciamento de Centros de Referência em Tratamento da Dor Crônica.
64. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria SAS/MS n. 472 de 24 de julho de 2002. Estabelece as
normas para Cadastramento de Centros de Referência em Tratamento da Dor Crônica.
116
Unidade 2
65. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria SAS/MS n. 859 de 4 de novembro de 2002. Aprova o
Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas – Uso de Opiáceos no Tratamento da Dor Crônica –
Codeína, Morfina, Metadona.
66. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS n. 3.150 MS/GM de 12 de dezembro de 2006.
Institui a Câmara Técnica em Controle da Dor e Cuidados Paliativos, e revoga a Portaria GM/MS
n. 19 de 3 de janeiro de 2002. Diário Oficial da União. 2002 jan. 8.
67. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS n. 2981 de 26 de novembro de 2009. Aprova o
Componente Especializado da Assistência Farmacêutica.
68. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS n. 4.217 de 28 de dezembro de 2010. Aprova as
normas de financiamento e execução do Componente Básico da Assistência Farmacêutica.
69. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS n. 2488 de 21 de outubro de 2011. Aprova a Política
Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização
da atenção básica, para a Estratégia Saúde da Família (ESF) e o Programa de Agentes
Comunitários de Saúde (PACS).
70. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica.
Política Nacional de Atenção Básica. Brasília: Ministério da Saúde; 2012.
71. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria SAS/MS n. 1083 SAS/MS, de 2 de outubro de 2012. Aprova
o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) da Dor Crônica e revoga a Portaria SAS/MS
n. 859, de 4 de novembro de 2002.
72. Brasil. Ministério da Saúde. Caderno de atenção domiciliar. v. 2 Brasília: Ministério da Saúde;
2013.
73. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS n. 874 GM/MS de 17 de maio de 2013. Institui
a Política Nacional para a Prevenção e Controle do Câncer na Rede de Atenção à Saúde das
Pessoas com Doenças Crônicas no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS).
74. Brasil. Ministério da Saúde. Relação Nacional de Medicamentos Essenciais: Rename. 8. ed.
Brasília: Ministério da Saúde; 2013. Disponível em: http://u.saude.gov.br/images/pdf/2014/
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75. Brasil. Presidência da República. Lei n. 8.069 de 13 de julho de 1990. Estatuto da Criança e
Adolescente.
76. Brasil. Presidência da República. Lei n. 10.289 de 20 de setembro de 2001. Institui o Programa
Nacional de Controle do Câncer de Próstata.
117
Unidade 2
77. Brasil. Presidência da Republica. Lei n. 13.257, de 8 de março de 2016. Dispõe sobre as políticas
públicas para a primeira infância e altera a Lei no 8.069, de 13 de julho de 1990 (Estatuto da
Criança e do Adolescente), o Decreto-Lei no 3.689, de 3 de outubro de 1941 (Código de Processo
Penal), a Consolidação das Leis do Trabalho (CLT), aprovada pelo Decreto-Lei no 5.452, de 1o de
maio de 1943, a Lei no 11.770, de 9 de setembro de 2008, e a Lei no 12.662, de 5 de junho de
2012.
78. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS n. 140 de 27 de fevereiro de 2014. Redefine os
critérios e parâmetros para organização, planejamento, monitoramento, controle e avaliação
dos estabelecimentos de saúde habilitados na atenção especializada em oncologia e define
as condições estruturais, de funcionamento e de recursos humanos para a habilitação destes
estabelecimentos no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS).
79. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS n. 483, de 01 de abril de 2014. Redefine a Rede de
Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS)
e estabelece diretrizes para elaboração das suas linhas de cuidado.
80. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria n. 1.141 de 29 de outubro de 2014. Inclui procedimentos
de Atenção Domiciliar no Sistema de Gerenciamento da Tabela Unificada de Procedimentos
(SIGTAP).
81. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria n. 1.130 de 05 de agosto de 2015. Institui a Política Nacional
de Atenção Integral à Saúde da Criança (PNAISC) no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS).
82. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS n. 825 de 25 de abril de 2016. Redefine a atenção
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para Não Paliativistas:

Quais são os benefícios do controle dos sintomas que causam dor e

• reconhecer a fisiopatologia dos principais sintomas apresentados pelo paciente com

• reconhecer as principais opções farmacológicas e não farmacológicas para prover o ade-

• identificar as estratégias para o controle de crises e de manutenção do controle da dor,

• identificar os sinais e sintomas característicos da fase final de vida e aprender os cuida-

• analisar como os demais membros da equipe multiprofissional podem conjuntamente me-

• realizar avaliação inicial dos sintomas e a assistência multiprofissional.

Nesta seção, desenvolveremos conhecimentos para realizar adequadamente esses cuidados.

Gráfico 1. Ocorrência mensal de um ou mais sintomas restritivos no último ano de vida

Tempo antes da morte, mês

Gráfico 2. Sintomas prevalentes em pacientes acometidos por doenças graves

Fonte: Adaptado de N Engl J Med, 2015; 373:747-55.

Na imagem esquemática a seguir, você confere as competências necessárias para prestar-

Competências para avaliar a dimensão biológica e conhecer o diagnóstico, prognóstico e as

Competências para avaliar a dimensão biográfica contextualizada na dimensão biológica.

Imagem esquemática sobre as competências necessárias para prestarmos assistência adequada a

Tabela 1. Avaliação inicial dos sintomas

Tipo de avaliação Exemplo Conduta

Sintoma sem Um paciente com Precisamos investigar a doença ou complicação que

Sintoma com Um paciente com Já temos o diagnóstico da causa do sintoma –

Fonte: Organizada pelos autores.

Avaliação dos sintomas

Físico Psíquico Social Espiritual

Imagem esquemática dos fatores da dor total.

É possível controlar esses sintomas mesmo diante de doenças em fase final de

Para aprimorar o seu conhecimento, sugerimos a leitura do artigo Diagnostico e

Um modo prático e objetivo para avaliar sistematicamente sintomas em pacientes é aplicar a

Tabela 2. Escala de avaliação de sintomas de Edmonton – ESAS-Br

Sem dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pior dor possível

Sem cansaço (fraqueza) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pior cansaço (fraqueza) possível

Sem náusea (enjoo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pior náusea (enjoo) possível

Sem tristeza 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pior tristeza possível

Sem ansiedade 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pior ansiedade possível

Sem sonolência 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pior sonolência possível

Melhor apetite 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pior apetite possível

Melhor sensação de bem-estar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pior sensação de mal-estar possível

Sem falta de ar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pior falta de ar possível

Melhor sono 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pior sono possível

Fonte: Adaptada de Manfredini et al., 2013.

Para avaliar a intensidade do sintoma em crianças ou adultos analfabetos, podemos substi-

Figura 1. Escala Visual Analógica da Dor – EVA

Leve Moderada Intensa

Fonte: Adaptada de Chapman CR, Syrjala, KL Measurament of Pain. In:

Imagem esquemática dos componentes da dor, que é a nocicepção.

Dependendo do estado emocional, dos significados atribuídos ou das experiências prévias,

Imagem esquemática de questões subjetivas relacionadas à dor.

Por isso, é importante lembrar que todas essas questões de subjetividade

Tabela 2. Grupos das síndromes dolorosas

Nociceptiva Órgãos ou Latejante, cólicas,

Bem localizada, porém

Mas como avaliar se esses pacientes estão com dor?

Escala comportamental Uma é a escala comportamental de dor para pacientes em

Escala A outra é a escala PANAID-BR para Avaliação de Dor em

ESCALA DE AVALIAÇÃO DE DOR EM DEMÊNCIA AVANÇADA – PAINAD-Br

• Respiração ruidosa e com

• Resmungos ou gemidos • Chamados perturbadores

• Distraído(a) ou • Incapaz de ser

Fonte: Adaptada de Vallera et al., Rev. Esc. Enferm. USP, 2014.

Tabela 4. Versão final brasileira da escala Behavioural Pain Scale

Item Descrição Score

Parcialmente tensa (por exemplo, abaixando a