Anestesia geral

Bases da anestesia geral:

- Hipnose (não vai ter consciência do que está acontecendo)
- Analgesia (não pode sentir dor)
- Relaxamento muscular (é desejado mas não é fundamental > faz com que
o paciente não “brigue” com o respirador > paciente que está sob
ventilação mecânica, o aparelho faz uma pressão positiva para mandar o
ar para dentro dos pulmões e uma pressão negativa para tirar, portanto
consegue ajustar com maior facilidade se houver relaxamento muscular)

Etapas:
1. Monitorização:
● Diferenciar ECG da cardioscopia
● Oximetria de pulso
● Pressão arterial pode ser invasiva ou não invasiva
● Toda vez que intuba, para garantir que esteja intubado > pCO2
(capnografia)
● Temperatura central (termômetro esofágico ou nasofaríngeo):
normotermia no paciente grave/cirúrgico (tomar cuidado com
hipotermia, durante cirurgia perde muito calor)
2. Posicionamento:

3. Pré-oxigenação: 3 a 5 min
Porque o pulmão precisa ser desnitrogenado, para ter mais tempo de
manipular a via aérea do paciente sem que sature > importante que
consiga pré oxigenar com O2 a 100% > acopla a máscara
4. Indução:
● Venosa: acesso venoso, necessita de punção venosa prévia,
permite sequência tradicional (com medicações que demoram mais
tempo pra começar a agir e vai ventilando o paciente sobre
máscara) ou rápida e é mais segura (acessa diretamente a via
aérea ou fazer medicação de resgate por via venosa)
● Inalatória: mais comum em crianças, sem necessidade de punção
venosa prévia e permite sequência tradicional
Coloca anestésico inalatório > passa por uma fase de agitação >
inconsciente > acompanha as pupilas
 Pupilas: pra fora e pra baixo, pra cima e pra dentro e depois médio
fixa (quando fica assim, sabe-se que a anestesia fez efeito)
Perigo de ventilar paciente por máscara: broncoaspiração
● Tradicional:
Indicada para pacientes com jejum adequado e não tem risco de
broncoaspiração
Utilização de bloqueador neuromuscular com início de ação entre 3
a 5 minutos - necessidade de ventilação manual sob máscara facial
Não precisa ter pressa em intubar
5. Ventilação manual:
Ambu
Bolsa utilizada para anestesia: não é rígida, consegue perceber
movimento do ar entrando e saindo o que garante que vai ofertar O2
100% ao paciente

- Indução em sequência rápida:

● Quando quer que o paciente tenha condições ideais de ser intubado
em menos de 1 minuto (hipnótico e analgésico levam uma ação
mais rápida) > utilização de bloqueador neuromuscular de início de
ação rápido > necessidade de ventilação manual sob máscara facial
(succinilcolina - melhor quando não tem certeza se vai conseguir
intubar o paciente ou rocurônio) > mais tempo de manusear a via
aérea do paciente sem que ele dissature
● Indicada para pacientes considerados de estômago cheio
● Manobra de Sellick pode ser feita depois da indução
- Estabelecimento de via aérea adequada:
● Máscara laríngea
● Proteção de via aérea (tubo com cuffim insuflado na traqueia)
● DEPOIS DE TODAS AS MEDICAÇÕES: analgésico > hipnótico >
bloqueador neuromuscular (para não acontecer do paciente ficar
sem se mexer antes de perder a consciência)

3 curvas de capnografia = paciente intubado

- Ventilação
● Modos básicos: controlado a volume ou controlado a pressão
● 600mL de ar dentro do pulmão > vai fazer a pressão necessária para isso
● Paciente com risco aumentado de fazer barotrauma (bebê por ex) > faz
ventilação a pressão que é mais segura (mas sempre ficar ligado ao
volume corrente que geralmente é de 4 a 10 mL/kg)
● Tomar cuidado quando ventila o paciente na mão (um ambu tem 3L por
ex)
● PEEP (pressão expiratória positiva no final da expiração: deixa um pouco
de pressão residual para não zerar a pressão do paciente) e recrutamento
alveolar (abre mais alvéolos > faz volume corrente um pouco maior ou
aumenta um pouco a pressão durante inspiração para recrutar alvéolos)

- Manutenção da anestesia geral:

● Inalatória: coloca um líquido
● Venosa: bomba de infusão contínua (determina mL/h que quer da
solução ou a concentração cerebral que quer de cada droga) > na
hora que desliga, diz em quanto tempo o paciente vai acordar
● Mista: mistura ambos

- Manutenção venosa

Melhor droga para fazer infusão contínua é o remifentanil > aquelas que
tem a meia vida menor são ideais para infusão contínua (2ª opção:
sufentanil)

- Extubação:
Anestésico inalatório consegue zerar a medicação que está inspirando
 Infusão contínua interrompe sabendo qual a meia vida do paciente
Medicações reversoras quando fez medicação de dose única

Anestésicos venosos não opióides

- Hipnóticos para indução e manutenção: benzodiazepínicos, propofol,
etomidato e cetamina
- Características
Lipofílico: atravessa BHE
↪ rápido início de ação
↪ fim do efeito por redistribuição (sai rápido, fim do efeito rápido, é redistribuido para o
corpo todo)

Benzodiazepínicos
● Dificilmente usa para indução anestésica, porque o de ação mais curta, é
o midazolam que em dose hipnótica é de 6h
● Ansiolíticos, sedativos, anticonvulsivantes e hipnóticos
● Pouco usado como hipnótico
● Usa naquele paciente que vai ficar entubado por muito tempo, TCE…
● Meia vida não é boa > paciente demora dias para recuperar
● Causa depressão respiratória dose dependente
● Faz amnésia anterógrada (não lembra de nada depois)
● Diminuição da RVS: efeito cardiovascular pequeno, mas existe > não é
primeira escolha para paciente chocado
● Farmacocinética depende de idade, sexo, IMC, indução enzimática, função
hepática e renal
● Duração curta (midazolam), intermidária (lorazepam) ou longa
(diazepam)
● Atravessam barreira placentária e são secretados no leite materno
● Fenômeno de tolerância (depois de um tempo para de fazer efeito)
● Antagonista: flumazenil > reverte toda ação do benzodiazepínico > meia
vida menor, então provavelmente o paciente vai sedar novamente

Propofol
● Mais utilizado
● Propriedades hipnóticas, antieméticas (muita náusea e vômito no pós
operatório por ex), antipruriginosas, ansiolíticas e antiepilépticas
● Faz apneia importante > tem que ventilar o paciente > depressor
respiratório e da reatividade das vias aéreas
● Faz hipotensão tolerável, depressão miocárdica e redução da resistência
vascular sistêmica e diminui mecanismo de barorreflexor (não
recomendado em idosos)
● Durante injeção: dor e contrações tônico-clônicas (simulam convusões)
● Curta meia vida contexto sensitiva (de escolha para manutenção venosa)
Etomidato
 ● Não tem ação cardiovascular > bom para infartados, deixa para casos de
pacientes instáveis porque 1 dose já pode inibir a produção de cortisol na
suprarrenal, podendo fazer uma hipotensão > por isso não faz de rotina >
possível insuficiência adrenal
● Hipnótico
● Meia vida curta
● Ativa foco convulsivo
● Mínima repercussão hemodinâmica
● Hiperventilação seguida de apneia dose-dependente
● Causa dor a injeção, náuseas e vômitos

Cetamina
● Causa dissociação funcional (sistema talamocortical e límbico) > faz
anestesia dissociativa (como se cortasse a ligação do tálamo com o
córtex)
● Alucinação
● Hipnose em doses maiores e analgesia dose dependentes
● Reações psicomiméticas
● Inibição da recaptação das catecolaminas > único anestésico que aumenta
P.A. e FC > bom para paciente jovem com politrauma e choque
hipovolêmico
● Ativação adrenérgica (exceto em pacientes críticos > faz hipotensão em
pacientes que estão há muito tempo em resposta metabólica ao trauma
porque a catecolamina esgota)
● Bom para paciente asmático > ativa s.n.simpático > broncodilata
● Mínima depressão respiratória

Opióides
● Morfina só tem função no pós operatória
● Receptores supra-espinais, espinhais e periféricos (mu, keppa e delta)
● Efeito cardiovascular: bradicardia (exceto meperidina), diminuição dos
reflexos simpáticos
● Efeito respiratório: depressão e rigidez torácica (se fizer sem bloqueador
neuromuscular) > TOMAR CUIDADO!
● Efeito cerebral: redução do FSC, PIC e consumo de oxigênio (metabolismo
cerebral > relação entre oferta e O2 melhora > deixa mais perfusão do
que o necessário)
● Efeito gastrointestinal: diminuição da peristalse, espasmo biliar, náuseas e
vômitos
● Pode causar retenção urinária
● Fentanil: carro chefe! > não serve
para infusão contínua
● Remifentanil: não tem analgesia
residual (não tem risco de fazer
depressão respiratória)
 Tramadol: efeito aditivo > vai ficar mais sedado, maior risco de depressão
respiratório
Nalbufina: agonista parcial > tira efeito da depressão respiratória e dá
analgesia > ação intermediária, mais fraca que a morfina > bom para
prescrever em pós operatório > melhor que o tramadol
Naloxona: toda vez que reverte a ação do opióide vai ter dor > vai fazer
quando tem suspeita de intoxicação por opioide > difícil utilizar na
anestesia, é mais quando o paciente não acorda

Bloqueadores neuromusculares
Uso clínico:
- Facilitar IOT
- Melhorar acesso cirúrgico
- Permite ventilação mecânica controlada
Ligam-se aos receptores colinérgicos pós sinápticos da JNM (acetilcolina) >
mesma ação da acetil colina que é despolarizar a célula muscular
Classificação
- Despolarizantes: mesma ação da acetilcolina > despolarizar a célula
muscular > fascicula (succinilcolina: fascicula, paciente se contrai)
- Adespolarizantes: bloqueador competitivo

Succinilcolina
- Indução de sequência rápida, e é bom de utilizar quando não sabe se vai
entubar o paciente
- Rápido início de ação
- Ação muito curta (5 a 10min) > metabolizado por enzimas do sangue
- Se liga no receptor da acetil colina > faz contração muscular > se o
paciente tiver muito receptor, pode fazer uma hipercalemia > não pode
fazer succinilcolina em pacientes com queimaduras, trauma ou
desnervação
- Ação prolongada em indivíduos com colinesterase plasmática atípica
- Efeitos colaterais: arritmias (pp bradicardia), mialgia, aumento de PIC,
PIO e PIG, hipertermia maligna
Adespolarizante
- Não tem efeito, apesar de se ligar ao receptor
 - Competem com a acetilcolina pelos receptores pós juncionais na JNM
- Hidrossolúveis (não cruzam com facilidade BHE e barreira placentária)
- Ação longa (pancurônio), curta (mivacúrio) e intermediária (o que mais
utilizamos)
Pancurônio
- Ação simpaticomimética
Rocurônio
- Rápido início de ação
- 70% excretado na bile e 30% excreção renal
- Vantagem de usar em sequência rápida
Atracúrio
- Libera histamina > não é bom para tabagistas ou DPOC
- Metabolizado por esterases plasmáticas e degradação espontânea
(eliminação hoffmann)
- Não serve para sequência rápida
Cisatracúrio
- Não libera histamina
- Sofre degradação espontânea (eliminação de hoffmann)

Reversão dos bloqueios neuromusculares

- Forma clássica: anticolinesterásico (precedido ou associado a um
anticolinérgico muscarínico) > serve para qualquer bloqueador
neuromuscular
- Só reverte adespolarizantes
- Anticolinesterásico: não deixa a colinesterase agir portanto não tem
metabolismo da acetilcolina, portanto tem mais acetilcolina para disputar
com despolarizante + anticolinérgico muscarínico (para reverter a Ach do
resto do corpo > atropina)
Aumentam a concentração de Ach na placa motora (inibição reversível da
acetilcolinesterase)
Efeito parassimpático
Ex: neostigmina
- Sugamadex
Ligação estável e irreversível com aminoesteróides

Faz um complexo com o rocurônio

Anestésicos inalatórios
- Características: imobilidade, amnésia, hipnose e analgesia
- Potência: comparada pela CAM (concentração alveolar mínima para
suprimir movimento em 50% dos pacientes sob estímulo doloroso)
- 1,3 CAM garante que 99% dos pacientes estarão imóveis sob estímulo
doloroso

Coloca dentro de vaporizadores > passa núcleo de gás > vaporiza o líquido
Anestésicos inalatórios são líquidos a temperatura ambiente
- Podem causar hipertermia maligna
- Reduzem RVS e DC
- Oferecem proteção miocárdica através de pré-condicionamento isquêmico,
aumentam FR e diminuem VC
- Aumentam discretamente PIC
- Produzem relaxamento muscular
- Irritantes das vias aéreas (Exceto sevoflurano, halotano e óxido nitroso)