Abordagem ao paciente

com TCE
Diogo da Motta Ferreira
Médico Veterinário Anestesiologista
Professor de Anestesiologia Veterinária da Universidade
Tuiuti do Paraná
Introdução
• Definição
• Caracterização do paciente
• Fisiopatologia dos sinais clínicos
Dano ao tecido neuronal
• Dano primário
– Hemorragia intracraniana
– Dano a grupos neuronais
– Laceração encefálica (fratura de
crânio)
• Dano secundário
– Desregulação de fluxo sanguíneo
cerebral(PPC)
– Aumento de metabolismo basal de
neurônios
Danos secundários
 Danos secundários
• Causas intracranianas:
– Redução da disponibilidade de energia
– Aumento da concentração de Glutamato
– Aumento do influxo de cálcio
• Causas extracranianas:
– Hipotensão
– Hipóxia
– Inflamação sistêmica
– Alteração em níveis glicêmicos
– Hipercapnia
– Hipertermia
– Desequilíbrio eletrolítico
– Desequilíbrio ácido-básico
Metas do tratamento
• Lesões primárias:
– Pouco o que podemos fazer
• Lesões secundárias:
– Garantir PPC
• Manutenção da PAM
• Diminuição da PIC
– Diminuir metabolismo cerebral
– Otimizar FiO2
– Estabilizar níveis de CO2
Abordagem inicial
• Paciente traumatizado
• ABC
• CAPUM
– Cena
– Alergias
– Passado
– Última refeição
– Medicações em uso
• Estabilização baseada em metas
Abordagem ao TCE
• Categorizar o paciente
– Escala de Glasgow modificada
• Facilitar retorno venoso jugular
– Decúbito lateral
• Pescoço esticado (30 graus)
• Sem comprimir jugular
– Decúbito ventral
• Mesa inclinada – ângulo de 30 a 45 graus
 Escala de Glasgow
Modificada (EGM)
Atividade Motora Escore
Posicionamento normal / Reflexos normais 6
Hemiparesia / tetraparesia / decerebração 5
Decúbito lateral / rigidez extensora intermitente 4
Decúbito lateral / rigidez extensora constante 3
Decúbito lateral/ rigidez extensora constante / opistótono 2
Decúbito lateral / hipotonia muscular / reflexos espinhais 1
ausentes ou diminuídos
 Escala de Glasgow
Modificada (EGM)

Reflexo do tronco cerebral Escore

Reflexo pupilar a luz e oculocefálico normais 6
Reflexo pupilar e oculocefálico diminuídos 5
Miose bilateral não responsiva / reflexo oculocefálico diminuído ou 4
ausente
Miose acentuada globo centralizada (pinpoint pupils) / reflexo 3
oculocefálico diminuído ou ausente
Midríase unilateral não responsiva / reflexo oculocefálico diminuído 2
ou ausente
Midríase Bilateral não responsiva / reflexo oculocefálico diminuído ou 1
ausente
 Escala de Glasgow
Modificada (EGM)

Nível de consciência Escore

Períodos no qual está alerta e responsivo ao ambiente 6
Depressão ou delirante / pode responder, mas a resposta é 5
inadequada
Semicomatoso / responsivo a estímulos visuais 4
Semicomatoso / responsivo a estímulos auditivos 3
Semicomatoso / responsivo apenas a estímulos repetidos de dor 2
Coma / não responsivo 1
Perfusão cerebral
• PPC = PAM – PIC
• PAM > 80 mmHg ou PAS > 100
mmHg
• PIC < 20 mmHg
• PPC > 60 mmHg
Monitoração da Pressão
Arterial
Reposição volêmica
• Fluido
– Colóide
– Solução hipertônica
• 3 % - 4 a 8 mL/Kg
• 7,5 % - 4 a 5 mL/Kg
• 10 % - 0,9 mL/Kg
• Evitar vasopressores
Monitorar PVC
• Manter PVC:
– Abaixo de 10 cmH2O
Cateter Venoso Central
Diminuição da PIC
• Manitol - 0,5 a 1 g/Kg em bolus lento
• Furosemida - 2 mg/Kg (pode ser
usada antes do manitol) (Machado,
2010)
– Potencializa o manitol
– Reduz produção de LCR
– Facilita drenagem do edema
Craniotomia descompressiva
• Indicada
– EGM < 8
– PIC > 20 mmHg
– Deterioração dos sinais neurológicos
• Descompressão emergencial (???)
Diminuição de metabolismo
basal cerebral
• Manutenção anestésica
– Indução: tiopental
– Manutenção: opióides de ação rápida
associados a benzodiazépínicos
• Hipotermia controlada
– 1 a 2,5 graus abaixo do fisiológico
Otimizar FiO2
• Intubação orotraqueal
• Oxigênio a 100%
• Ventilação mecânica
– Baixo volume corrente
– PEEP
– Pressão de via aérea < 10 cmH2O
– Movimentos ventilatórios – mínimo
necessário para manter níveis de
EtCO2
Níveis de CO2
• Evitar hipercapnia
• Manter CO2 entre 30 e 35 mmHg
– Não hiperventilar nas primeiras 24
horas
Descompressão
abdominal
• Evitar aumentos de pressão
abdominal
• Sonda urinária
• Em caso de indução ao coma
– Sonda esofágica – alimentação em IC
 Caso Clínico 1
• Cão, filhote, histórico de atropelamento
Taquipneico
Taquicárdico
EGM = 6

UTP, 2012
Craniotomia
descompressiva

UTP, 2012
Craniotomia
descompressiva

UTP, 2012
Craniotomia
descompressiva

UTP, 2012
Craniotomia
descompressiva

UTP, 2012
Caso 2
Cão, Filhote,
histórico de
atropelamento
EGM = 10

Cortesia Dr. Nuno Paixão

Cortesia Dr. Nuno Paixão
Cortesia Dr. Nuno Paixão
Cortesia Dr. Nuno Paixão
Cortesia Dr. Nuno Paixão
Cortesia Dr. Nuno Paixão
 Referências
FILHO, J. C. K.; RABELO, R. C.; Controle glicêmico do paciente crítico.
Journal Latinoamericano de Medicina Veterinaria de Emergencia y Cuidados
Intensivos, v.3, n.1, p.51-72, 2011.

HUANG, L.; OBENAUS, A.; Hyperbaric oxygen therapy for traumatic

brain injury. Medical Gas Research, v.1,n.21, 2011.
MACHADO, T. V.; RABELO, R. C.; QUEIROZ, I.; GONZALEZ, R. S.;
Abordagem otimizada no TCE: Estrategia baseada em metas.
Congresso Latinoamericano de Emergencia y Cuidados Intensivos, 2010.

DONATI, P.; GUILLEMI, E.; PIÑEYRO, J.; GUEVARA, J.; MORETTI, J.;
GRAGIULO, N.; ZAYAS, M.; LAVALLE, M.; JENSEN, M.; SCORZA, P.;
MOUNLY, J.; BELERENIAN, G.; OTERO, P. Monitoreo de presión
intracranian (PIC) en un canino craniectomizado. Journal
Latinoamericano de Medicina Veterinaria de Emergencia y Cuidados
Intensivos, v. 7, n.2, p. 3-15, 2015

BYERS, C.; Traumatic Brain Injury. Journal Latinoamericano de Medicina

Veterinaria de Emergencia y Cuidados Intensivos, v. 5, n. 4, p. 376-383,
2013.
 Referências
RABELO, R. C.; ARAYA, F. J. L.; Trauma Cranioencefálico in RABELO, R.
C.; Emergências de Pequenos Animais, p. 412-423, 2013.
 Obrigado
UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ
PROF.: DIOGO DA MOTTA FERREIRA
ANESTESIOLOGIA
INTENSIVISMO E EMERGÊNCIA

E-mail: diogo734@gmail.com / diogo.ferreira@utp.br