Casos Clínicos do Simulador - Aula 2 - Rebaixamento do Nível de Consciência

Caso 1 - TCE
Paciente adolescente, 15 anos, vítima de acidente de moto no interior de Goiás, chega ao
pronto socorro da capital acompanhado da mãe. Ele está sonolento, saturação de oxigênio
80%. Não apresenta nenhuma abertura ocular, não apresenta resposta verbal, resposta
motora conforme imagem abaixo e pupilas isocóricas e fotorreagentes.

Conduta:
● MOV - paciente com temperatura normal, PA normal, FC normal, FR normal (?),
Eletrocardiograma normal, porém dessaturado. Pegar 2 acessos venosos calibrosos.
● ABCDE - sem sinais de sangramento abdominal
● Identificou pontuação 5 na Escala de Coma de Glasgow - Proceder IOT na
sequência rápida de intubação (SRI).

Observações da tvanamnese após estabilização inicial do paciente:

● Perguntar como foi o acidente, se usava capacete.
● Como foi o atendimento pré-hospitalar.
● Tomou algum medicamento antes de chegar ao pronto-socorro?
● Possui alguma comorbidade? (DM, HAS, Cirurgia recente, etc)
● Faz uso contínuo de alguma medicação?

Avaliação por exames:

● Hemograma
● Gasometria Arterial
● Eletrólitos
● Tomografia Computadorizada de Crânio SEM contraste. (o contraste é denso e pode
ser confundido com sangramento). Na TC, foram identificados sinais de
sangramento (em forma de pontos, minhoca).
● Eletroencefalograma (EEG) - foi identificado Estado Epiléptico Não Convulsivo

Tratamento:
● Fenitoína 10-20mg/kg (paciente com 70kg) - 700 - 1400mg. Fazer diluição porque é
uma criança/adolescente? prof falou em 100mL de SF 0,9%. Fazer de 5-6 ampolas
● Monitorização contínua com EEG
● UTI
● Fenitoína em BIC (bomba de infusão contínua).
● tratamento expectante
 ● Paciente, após sair da UTI, terá provavelmente sequelas neurológicas de cognição.

??? A ampola de fenitoína tem 250mg/5mL, diluição em 100mL de SF 0,9%. Como o

paciente tem 70kg, necessitando de 1400 mg do medicamento, precisaríamos de 5 ampolas
para chegar em 1250mg.???
Máx 50mg/min
Como fazemos? dose de ataque da fenitoína diluida e depois fenitoina em BIC? é a mesma
quantidade de medicamento?

Observações adicionais:

● Nome comercial Fenitoína: Hidantal

● Paciente de politrauma geralmente faz a TC completa (cabeça, torax, abdome, etc.)
para identificar qualquer alteração.

https://www.crmpi.org.br/images/stories/pdf/cursos/2019/abril/aulas/tce.pdf

Referências:
● Vozes da minha cabeça
● https://www.scielo.br/j/rbti/a/ndGJGbSrX4dJNzMRVXLdXXj/?format=pdf&lang=pt
● https://emergencytalks.com/blog/voce-sabe-reconhecer-e-conduzir-um-paciente-com
-estado-de-mal-epileptico/
●
Caso de hemorragia subaracnóide aguda:
https://site.medicina.ufmg.br/imagemdasemana/index.php?caso=288
Caso 2 - Sepse

Idosa, 74 anos, procedente de asilo, chega ao pronto-socorro com acompanhante. Foi

relatado confusão mental há 3 dias. No momento está sonolenta.

Acompanhante relata: Nega tosse, nega febre, sem queixas urinárias. Paciente costuma ser
muito ativa, e está mais quieta.

Anamnese:

● Medicações em uso contínuo: Metformina, levotiroxina, anlodipino.

● Comorbidades: Dislipidemia, DM, osteoporose, hipotiroidismo.
● Desidratada, hipocorada ++/4.

Conduta terapêutica inicial:

● MOV (não anotei os dados da monitorização - FC, FR, satO2)
● SF 0,9% 1000mL em 3 horas. (paciente idosa, não pode hidratar muito rápido).
● Cateter nasal 3L de oxigênio.
● Glasgow > ?

Solicitação de exames:
● HGT, revelando glicemia capilar de 126mg/dL.
● Hemograma (revelou leucocitose com desvio à esquerda)
● PCR
● TGO/TGP
● EAS
● Ureia e Creatinina
● Gasometria Arterial (lactato aumentado)
● Albumina
● Eletrólitos
● TC sem contraste
● EEG - fez crise convulsiva

Diagnóstico:
● Sepse, com foco urinário. Também fez IRA (pré-renal, por conta da desidratação).

Tratamento:
● Internação em UTI
● ATB empírico com Ceftriaxona 1g IV 12/12h
● Anticonvulsivante (fenitoína ou diazepam) - Diluir (em SF? quanto mL?)

Observações:
 ● Idoso confuso, pensar em infecção (manifestação atípica - afebril, por exemplo),
desidratação, distúrbios hidroeletrolíticos, hipoglicemia.
● Desidratação faz hipernatremia
● IRA faz hipercalemia
● Paciente NÃO estava em choque séptico, mas estava com Sepse.

Casos Clínicos do Simulador Aula 3 - Infecções no SNC (Meningites e Encefalites)

Caso 1 - Encefalite Viral de provável origem herpética (HSV 1, HSV 2)

Paciente do sexo feminino, 65 anos, dor de cabeça e febre, confusão mental há 4 dias.

Anamnese:
Alergia medicamentosa?
Comorbidades?
Medicação de uso contínuo?
Caracterizar a cefaleia (localização, intensidade, pulsátil? em aperto? etc.)
Teve alguma convulsão? Nesse caso, a paciente apresentava déficit focal (crise
clônica-convulsiva)
- Se apresentar sinais focais, pensar em Encefalite.

Exame físico:
Ausência de sinais de irritação meníngea
- Sinal de brundzinski negativo (levantamento involuntário das pernas em irritação
meníngea quando levantada a cabeça do paciente que está em decúbito dorsal.
- Sinal de kerning negativo (resistência a dor quando o joelho é estendido com o
quadril totalmente flexionado)

Conduta:
Monitorização da paciente: PA elevada.
Avaliação da Escala de Coma de glasgow: 10
- Abertura Ocular à dor (2 pontos)
- Palavras isoladas/inapropriadas (3 pontos)
- Localiza a dor (5 pontos)
- Pupilas isocóricas e fotorreativas (0 pontos)
Administrar Dipirona (pois a paciente está com febre e dor):
- 1000mg, EV
- Diluir em 10mL de água estéril ou SF 0,9%.
- Não precisa diluir em grandes quantidades. A paciente precisa logo da medicação
para resolver os sintomas apresentados.

Exames: HGT, função renal, TGO e TGP, EAS, Urocultura (para descartar foco infeccioso
urinário), Hemocultura, TC, ECG, sorologia para HIV e Sífilis (VDRL)
- Na TC veio laudo de efeito expansivo, porém não tinha HIC. Não tinha desvio de
linha média cerebral na TC. As infecções no cérebro de modo geral podem
apresentar edema, mas não necessariamente HIC.
 - Faltou solicitar a ECG. Deveria, pois a paciente apresentava déficits focais.
TTO: aciclovir 10mg/kg/dose de 8/8h por 14-21 dias.

Caso 2
Paciente sexo feminino, 31 anos, febre e dor de cabeça forte há 5 dias.
Nariz escorrendo, relata sinusite.

Anamnese:
Alergia medicamentosa?
Comorbidades?
Medicação de uso contínuo?
Caracterizar a cefaleia (localização, intensidade, pulsátil? em aperto? etc.)
Teve alguma convulsão?

Exame físico:
Positividade de sinais de irritação meníngea
- Sinal de brundzinski positivo (levantamento involuntário das pernas em irritação
meníngea quando levantada a cabeça do paciente que está em decúbito dorsal.
- Sinal de kerning positivo (resistência a dor quando o joelho é estendido com o
quadril totalmente flexionado)
Fundoscopia
Glasgow 10

Conduta:
Monitorização.
- acesso venoso periférico calibroso
- Ceftriaxona 2g, EV, 12/12h
- Hidratação 2L RL, em 2 horas.
- Dexametasona 0,15mg/kg, EV, 6/6h, 4 dias.
Exames:
TC sem contraste
Hemograma: apresentou leucocitose com desvia à esquerda (fala a favor de infecção
bacteriana)
Glicemia; PCR; Sorologia para HIV, Sífilis; Hemocultura; função renal; EAS; Eletrólitos; TGO
e TGP.

Durante o atendimento a paciente rebaixou o nível de consciência. (paciente rebaixou por

conta da HIC - hipertensão intracraniana.
Fazer Sequência Rápida de Intubação.
Características da HIC clássica:
- TRÍADE DE CUSHING:
1- Hipertensão
2- Bradicardia
3- Bradipneia
Conduta para HIC:
- Fazer manitol 20% (20g de manitol em 100mL de solução), 1g por kg em bolus.
- Hiperventilação
 - Elevar a cabeceira da cama 30-45º

Sonda nasoentérica
Internar em UTI.

Observações da aula:
- Critérios para fazer TC antes da PL: sinais de HIC; confusão mental/rebaixamento
do nível de consciência; sinais focais; crises convulsivas; imunodeprimidos.
 - Tratamento Pneumococo (cocos gram positivos): ceftriaxona 10-14 + dexametasona.
- Tratamento Meningococco (cocos gram negativos): Ceftriaxona **** não usar
corticoide.

Casos Clínicos do Simulador Aula 4 -

Casos Clínicos do Simulador Aula 5 - AVC isquêmico/hemorrágico e Ataque

Isquêmico Transitório (AIT)

Caso 1 - AVC Hemorrágico

Paciente masculino, 67 anos, acompanhado pelo filho, relata dor de cabeça forte e paralisia
do lado esquerdo do corpo.

Anamnese:
Foi perguntado:
- Como (o paciente estava comendo quando aconteceu) e há quanto tempo (2h) o
quadro iniciou.
- Se teve náuseas ou vômitos. (paciente vomitou muito)
- Comorbidades: paciente tem HAS e Doença Renal.
- Se faz medicação de uso contínuo.
- Se tem alergia medicamentosa: paciente tem alergia a dipirona.

Conduta inicial:
- MOV (PA e FC estava elevada, sat02 99%, FR normal).
- HGT (Veio normal. É importante lembrar que hipo/hiperglicemia e distúrbios
hidroeletrolíticos podem simular um quadro semelhante ao AVC).
- 2 acessos venosos periféricos.
 - Metoprolol EV para corrigir PA e FR elevadas. (metade da ampola de 5mg, sem
diluição. Reavaliar o paciente em 5 minutos e, caso necessário, repetir a outra
metade da dose).
- Pode fazer Nitroprussiato? Pode, porém é uma droga mais forte e pode causar
hipotensão. Como fazer? Fazer em bomba de infusão, diluído em 250 mL de SG
5%, 3- 21mL/hora (prof disse que pode fazer 5mL/hora).
- Labetalol não está disponível no Brasil.

Exame Físico:
- Escala de Coma de Glasgow: 13 (ocular 4, verbal 4, motora 5).
- NIHSS: 12 (Esse exame é como se fosse um exame físico completo na neurologia,
deve ser realizado tanto no AVC isquêmico, como também no AVC hemorrágico e
AIT)
Cont. Conduta:
- TC sem contraste
- Ureia e Creatinina
- Hemograma
- Coagulograma (TP, TTPA, Quantidade de Plaquetas)
● O TP avalia a via extrínseca da coagulação, que é composta pelos fatores III
(tromboplastina tissular), VII, X, V, II (protrombina), I (fibrinogênio) e finalmente a
fibrina.
● O TTPA avalia a via intrínseca da coagulação que envolve vários fatores de
coagulação como os fatores XII, XI, IX, VIII, X, V, II (protrombina), I (fibrinogênio) e
finalmente a fibrina.
- Eletrólitos (Sódio, potássio, Cálcio, etc)
- Eletrocardiograma (tem que pedir)
- Enzimas (CK, CKMB, troponina)
- TGO, TGP.
- Gasometria

A TC apresentou hemorragia intraparenquimatosa, indicando um AVC hemorrágico.

Conduta pós TC:

- Deixar monitorizado na UTI.
- PA alvo 140/100.
- Encaminhar para neurocirurgia.

Observações:
- A principal causa de AVC hemorrágico nos núcleos da base é a hipertensão.
- A principal causa de AVC hemorrágico Lobar é a angiopatia amilóide.
- PA não deve ficar nem alta demais (risco de hemorragia), nem baixa demais (risco
de isquemia)

Caso 2 - AIT

Paciente masculino, 61 anos, trazido pelo filho. Relata que o pai apresentou perda de
movimentos do membro direito e perda da fala (afasia).
Anamnese:
Foi perguntado:
- Como foi e há quanto tempo o quadro iniciou.
- Comorbidades: HAS, DM, Dislipidemia.
- Uso de medicamentos: prof relatou os medicamentos que o paciente usava de
acordo com as comorbidades dele (Losartana, etc…)
- Nega tabagismo e etilismo.
- Nega vômitos.
- Alergia a medicamentos, nega.

Conduta inicial:
- MOV
- HGT
- 2 acessos venosos periféricos.
- Nitroprussiato EV para reduzir a PA e FC: Fazer em bomba de infusão, diluído em
250 mL de SG 5%, 3- 21mL/hora (prof disse que pode fazer 5mL/hora).
-
Exame Físico:
- Escala de Coma de Glasgow: 10 (Resposta Verbal: NT - Não testada, pois o
paciente está afásico).
- NIHSS: ?? (Esse exame é como se fosse um exame físico completo na neurologia,
deve ser realizado tanto no AVC isquêmico, como também no AVC hemorrágico e
AIT)

Cont. Conduta:
- TC sem contraste
- Ureia e Creatinina
- Hemograma
- Coagulograma (TP, TTPA, Quantidade de Plaquetas)
- Gasometria

A TC veio normal (lembrar que no AVC isquêmico ela pode demorar 24 a 48h para
apresentar alterações)

Conduta pós TC:

HD: AIT
- Expectante
- Internar o paciente para aguardar evolução.
- Fazer ou não trombólise com Alteplase? Se for AIT mesmo, os sintomas podem
desaparecer nas primeiras horas. Avaliar se preenche critérios para trombolisar.
Como faria alteplase? 0,9mg/kg, sendo 10% da dose em bolus inicialmente, e o
restante correr em 1 hora de bomba infusora. (ampola com pó 50mg + 50mL de
diluente)
- PA alvo: menor que 160.
Observações:
- Prova deu a entender que vai cobrar na prova os critérios para trombolisar o
paciente, indicações e contra-indicações relativas e absolutas.
- Como avaliar a resposta trombolítica? Diminuição de 8 pontos no NIHSS (melhora
parcial) e NIHSS < 1 (melhora completa).
- Durante a infusão da Alteplase: paciente em UTI ou unidade de AVC; realizar
avaliação neurológica periódica (Escala NIHSS a cada 15min durante a infusão, a
cada 30 min nas próximas 6 horas e a cada hora até completar 24 horas); não
passar sonda nasoentérica nas primeiras 24 horas; inicias profilaxia para TVP após
24h (enoxaparina sc 40mg 1x/dia); fazer monitorização cardíaca, PANI, satO2,
controle glicêmico, de sódio (eletrólitos em geral) e de temperatura; jejum nas
primeiras 24; soro apenas de manutenção.