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Medicina – P3 Manoella Evelyn 1

Imagem UC7

A radiografia de tórax no padrão é realizado em duas


incidências, uma PA e uma em perfil do lado esquerdo.
Entretanto pacientes que estão acamados na UTI e que
não conseguem se levantar, necessitam fazer a
radiografia no leito na incidência em AP. Na radiografia
em AP, a avaliação pode estar alterada, uma vez que
essa incidência pode causar cardiomegalia.

Normalmente feita em PA para evitar magnificação do


coração. Quando em perfil, geralmente é feita do lado SINAL DA SILHUETA
esquerdo, também para evitar magnificação (e
Ocorre quando há uma lesão na cavidade torácica e
sobreposição, já que a cúpula diafragmática direita é
que no RX ela apresenta densidade idêntica a
mais elevada devido a presença do fígado).
estruturas apagando o contorno delas. Ou perda da
definição da borda de alguma estrutura devido à
sobreposição de imagens (estruturas no mesmo
plano).

Ex: Quando não se vê linha diafragmática (indica lesão


no lobo pulmonar inferior).
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 Fissura horizontal  separa lobos superior e médio


(D)

ARCOS

 Arco superior direito: Formado pela V.cava superior.

 Arco inferior direito: Constituído pelo átrio direito.

 Arco superior esquerdo: Composto pelo arco


aórtico. TRAQUEIA E BRÔNQUIOS

 Arco médio esquerdo: Constituído pelo tronco A calcificação da traqueia pode ser identificada na TC,
pulmonar e pelo átrio esquerdo. ocorrendo em pessoas mais velhas (especialmente
mulheres).
 Arco inferior esquerdo: Composto pelo ventrículo
esquerdo.

LOBOS

Divisões principais dos pulmões:

• Pulmão D (3) → Sup; méd; inf

• Pulmão E (2) → Sup; inf


FISSURAS

Invaginações da pleura visceral que separam os lobos


principais
A tomografia de tórax pode ser utilizada para a
Obs.: na TC, podem ser identificadas como áreas avaliação tanto do sistema respiratório como do
avasculares ou linhas. Podendo estar ausentes ou sistema circulatório. No sistema respiratório para
incompletas. Também podem conter gordura avaliação dos pulmões é utilizado uma janela especial,
denominada de janela pulmonar. Já na avaliação do
 Fissura oblíqua  separa lobos superior e inferior coração e dos vasos da base é utilizado janela de partes
(E)/ médio e inferior moles com contraste para realçar as estruturas.
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PADRÕES FUNDAMENTAIS

CONSOLIDAÇÃO

Preenchimento dos alvéolos por diversos tipos de


produto patológico.

Provoca o aumento total da densidade de uma parte


do parênquima pulmonar.

Caso os brônquios estejam pérvios, podem ser vistos


como arredondados ou tubulares com ar
(broncogramas aéreos). Quando consolidação envolve
área de pulmão adjacente ao mediastino (lobo médio
ou língula) ou diafragma (lobo inferior), ela apaga a
borda dessa estrutura.

 Causas: Exsudato inflamatório (pneumonia),


conteúdo gástrico (pneumonia aspirativa), transudato
(edema), sangue (hemorragia alveolar), material
lipoproteináceo (proteinose alveolar) e células
(carcinoma bronquioloalveolar, linfoma, pneumonia
em organização).

 Características: Opacidade homogênea, que causa


apagamento dos vasos pulmonares. Os contornos das
opacidades geralmente são mal definidos, exceto no Consolidação com broncogramas aéreos no lobo inferior
direito.
ponto de contato com a pleura.

Consolidação no lobo inferior esquerdo com broncograma


aéreo;, silhueta do coração esquerdo intacta, perda da
silhueta diafragmática, ausência de alteração do
Consolidação no lobo superior direito com broncogramas mediastino.
aéreos (setas) em paciente com pneumonia bacteriana.

VIDRO FOSCO
Termo descritivo que se refere a uma área de maior
atenuação com marcas bronquiais e vasculares
preservadas. É um sinal inespecífico com uma etiologia
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ampla, incluindo infecção, doença intersticial crônica e


doença alveolar aguda. Pode vir acompanhada de
broncogramas aéreos.

Área deopacidade onde é possível visualizar trama


vascular.

Corresponde a um padrão que causa o aumento parcial


da densidade de uma parte do parênquima pulmonar.

ATELECTASIA

Redução parcial ou completa da inflação pulmonar/


Diminuição de ar intrapulmonar associada a volume
pulmonar reduzido.

 Causas: Obstrução brônquica, compressão


pulmonar, retração passiva, falta de surfactante ou
cicatrização

Obs.: Colapso ⟶ Atelectasia completa de um lobo ou


de todo o pulmão

 Sinais radiológicos diretos: Deslocamento das


fissuras interlobares e aproximação de brônquios e
vasos na área atelectasiada.

 Sinais radiológicos indiretos: Aumento da


opacidade (atenuação) do lobo atelectasiado e sinais
relacionados com mecanismos que compensam a
perda de volume (Ex: elevação do hemidiafragma,
desvio do mediastino e hiperinflação do pulmão
remanescente).

 Características: Realce homogêneo ao contraste


endovenoso na TC e broncogramas aéreos podem ser
BRONCOGRAMA AÉREO encontrados.

Área de consolidação pulmonar onde é possível


visualizar ar nos brônquios.
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características de seus contornos ou da


heterogeneidade de seu conteúdo.

Atelectasia do lobo inferior direito. Cabeças de setas


apontam deslocamento da grande fissura.
Obs.: bordas espiculadas ↑ probabilidade de ser
NÓDULOS E MASSAS PUL MONARES maligno.

• Nódulo: Opacidade focal arredondada com menos de PADRÕES INTERSTICIAIS FUNDAMENTAIS


3 em de diâmetro. (Pequeno nódulo < 10 mm /
Micronódulo < 3 mm). A doença pulmonar intersticial pode resultar em seis
padrões radiológicos principais:

 Septal: resulta do espessamento dos septos


interlobulares

 Reticular: causado por doenças intersticiais


caracterizada pela presença de inúmeras e pequenas
opacidades em forma de linhas que aparentam muito
com uma rede. Esse padrão é bem diferenciado
justamente por causar um espessamento septal ou das
linhas intralobulares.

 Cístico

 Nodular

 Reticulonodular

 Aumento da atenuação do tipo vidro fosco.

FÍGADO

USG: geralmente tem ecogenicidade menor que o baço


e levemente maior que o córtex renal.

Nódulo pulmonar. Nódulo calcificado de aspecto benigno


(granuloma) nas radiografias de tórax localizadas em PA (A,
seta) e perfil (B, seta).

• Massa: Qualquer lesão expansiva pulmonar, pleural,


mediastinal ou da parede torácica maior que 3 cm, com
contornos pelo menos parcialmente definidos, fora de
topografia da fissura, independentemente das
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É importante ressaltar a diferença na ecogenicidade da


Veia porta para a Veia hepática. A V. porta possui um
tecido conjuntivo hiperecogênico o que garante um
aspecto mais brilhante, enquanto que a V. hepática
não possui esse realce. Vale ressaltar que no aspecto
normal o fígado apresenta ecogenicidade semelhante
ao rim direito.

• Ramos portais (Direito e Esquerdo) ⟶ Com tecido


conjuntivo hiperecogênico em volta (pois é
componente da tríade portal, que é envolta por tecido
conjuntivo).

• Veia hepática ⟶ Sem tecido hiperecogênico nas


paredes
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SEGMENTAÇÃO

• Lobos superiores e inferiores separados por vasos


portais.

• Divisão pelas veias supra-hepáticas (V. Hepática


esquerda, intermédia e direita).

• Vesícula biliar entre lobos IVB e V

FASES DO CONTRASTE

• Fase pré-contraste: Ainda não foi administrado o


contraste. Não há realce em nada.

• Fase arterial: Fase inicial 30 segundos após a


aplicação do contraste. Realce em artérias,
principalmente a aorta.

• Fase venosa: Fase 60 segundos após a aplicação do


contraste. Realce em veias, principalmente as veias
cavas.

• Fase de excreção: Fase 120 segundos após a aplicação


do contraste. Realce nas estruturas de eliminação do
contraste no rim como a pelve renal e ureter. NÓDULOS E CISTOS HEPÁTICOS
Características radiológicas:

USG ⟶ Anecóico com reforço acústico posterior,


paredes finas e sem calcificação. Septos podem ocorrer
em cistos infectados/hemorrágicos

TC ⟶ Lesão oval bem definida, contornos regulares e


paredes final. Conteúdo homogêneo e densidade
líquida

RM ⟶ Nódulos bem definidos de paredes regulares,


sinal homogêneo reduzido em T1 e elevado em T2. Não
contrastam com gadolíneo, aparentando ausência de
sinal.
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Tipos:

 Simples: paredes finas, lisas e regulares; paredes


finas e sem calcificação, sem nenhuma ou poucas
septações finas; densidade líquida; homogênea; sem
realce com contraste.

 Complicado: parede regular com espessamento;


após sangramento/infecção; Ex: Hemangioma - lesão
hipodensa com realce periférico, sendo homogenizada
na fase tardia.

 Complexo: paredes irregulares; com componente


sólido; septos espessos; características complexas
dentro de uma lesão; septações, espessamento ou
nodularidade, fluido contendo detritos, conteúdo ESTEATOSE
hemorrágico ou proteico; neoplásicos, inflamatórios, A esteatose hepática é caracterizada pela deposição de
infecciosos, pós-traumáticos, etc. lipídios (gordura) nos hepatócitos. Essa deposição
pode ser causada pelo aumento de síntese de gordura
HEMANGIOMA ou pela diminuição da oxidação dos lipídios. É
Lesão sólida benigna mais comum do fígado. perceptível que essa patologia causa uma alteração no
parênquima hepático que pode estar acometendo
O hemangioma hepático corresponde a um dos tudo, forma difusa, ou só um local, forma focal. Na
nódulos benignos mais comum. Na USG essa patologia imagem essa esteatose é percebida pela elevação da
está apresentado como um nódulo de caráter ecogenicidade em relação ao rim na USG ou elevação
hiperecóico e homogêneo. Já na TC o hemangioma é da densidade em relação ao baço.
caracterizado como um nódulo hipodenso homogêneo
na fase sem contraste, com realce periférico na fase A principal forma de diagnóstico ocorre por meio da
venosa que começa na fase arterial e voltar a ter comparação da RM em T1 in-phase e out-phase.
caráter homogêneo na fase de excreção. Quando há presença de depósitos de gordura, na T1 in-
phase a área acometida está com sinal normal,
enquanto que na T1 out-phase a área está com
hiposinal.

Principais causas: Abuso de álcool, diabetes mellitus,


obesidade, desnutrição proteico-calórica, terapia com
corticoides, nutrição parenteral, medicamentos
(metotrexate, tetraciclina, valproato, dentre outros).

↑ ecogenicidade, podendo estar associada à


hepatomegalia.
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VESÍCULA BILIAR

A vesícula biliar corresponde a um órgão que secreta e


CIRROSE
armazena a bile produzida pelo fígado. A bile chega até
Decorrente de injúria crônica e irreversível do a vesícula quando a papila maior do duodeno está
parênquima hepático, onde fibrose extensa e contraída, isso faz com que a bile ao descer pelo ducto
formação de nódulos regenerativos são aspectos colédoco acabe subindo em direção ao ducto cístico e
principais, levando a série de alterações clínicas e vesícula biliar. A bile é um líquido esverdeado que
laboratoriais, traduzindo graus variáveis de falência possui a função de emulsificação da gordura, atuando
hepática e obstrução do fluxo portal. como um detergente. A secreção de bile é influenciada
pela presença de alimento, uma vez que durante as
refeições ela é cessada e assim que o alimento chega
no duodeno ela é liberada.

Vale ressaltar que a vesícula está localizada na fossa da


vesícula biliar, ela apresenta três partes anatômicas:

• Fundo: Corresponde a extremidade arredondada


mais anterior ao fígado.

• Corpo: É a parte intermediária entre o fundo e o colo.

• Colo: Representa a extremidade afunilada que une a


vesícula ao ducto cístico.

USG
 Principal método de avaliação, pois a VB armazena
bile, que aparece como estrutura anecóica na USG e
permite assim uma boa visualização das paredes do
órgão.

 Para melhor visualização, é necessário um jejum,


para acumular bile

 Indicações: litíase biliar, colecistite, coledocolitíase


etc.

 Vesícula biliar normalmente distendida, com


paredes finas e lisas, conteúdo anecóico, sem sinal de
litíase.
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das vias biliares. Essa técnica de imagem ocorre por


meio da injeção do contraste direto nas vias biliares
geralmente por meio de um cateter.

TC
 Menor sensibilidade para cálculos em comparação a
USG.

COLANGIOGRAFIA POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA


(COLANGIO RM)

 Obtenção de imagens fortemente ponderadas em T2


(não utiliza contraste)

 Indicações: coledocolitiase; dilatação de vias biliares;


neoplasias de vias biliares.

RM

 Melhor acurácia na detecção de cálculos que a TC,


mas ainda inferior a USG.

 Bile hiperintensa em T2 (líquido estático).

COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRÓGRADA
ENDOSCÓPICA (CPRE)
 Endoscópio segue pelo esôfago, estômago e
duodeno. Onde injeta o contraste por catéter na 2º
porção (descendente), na ampola hepatopancreática.
COLANGIOGRAFIA Contraste iodado faz caminho retrógrado por toda
árvore biliar, permitindo obtenção de imagens.
A colangiografia representa um exame de imagem que
tem como objetivo a visualização da vesícula biliar e  Método invasivo, diagnóstico e terapêutico.
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 Indicações: dilatação de ductos biliares e COLEDOCOLITÍASE/CÁLCULOS NO COLÉDOCO


pancreáticos, coledocolitíase, fístulas biliares,
Cálculos no ducto colédoco, podem causar obstrução.
neoplasias de vias biliares.
A coledocolitíase é muito parecida com a colelitíase, e
pode chegar até ser uma evolução dela. Essa doença é
caracterizada pela presença de cálculo no ducto
colédoco.

COLELITÍASE/LITÍASE BILIAR

- Cálculos na VB

- Colesterol - 70%

- Pigmentares/cálcio - 30%

- Se muito grande ou muitos, podem obstruir VB (e


COLECISTITE
causar colecistite).
- Doença infamatória-infecciosa, geralmente (95%)
secundária a cálculos biliares grandes, que ocluem a
saída de bile da VB/ducto cístico

- Acúmulo de bile forma “Lama Biliar”

- Necessita de ao menos dois critérios:

Parede espessada (inespecífico); cálculo impactando a


região do infundíbulo; VB hiperdistendida.

COLANGITE
Inflamação e distensão das vias biliares, podendo ser
causada por cálculos pequenos (coledocolitíase).
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sexo, assim recebendo uma idade óssea igual ou mais


próxima possível do padrão que se assemelha.
A idade esquelética, ou idade óssea, a medida mais
comum para a maturação biológica do ser humano em
crescimento, deriva do exame de estágios sucessivos
do desenvolvimento esquelético, como visto nas
radiografias de mão e punho esquerdos.
Essencialmente, o grau de maturidade esquelética
depende de duas características:

 Crescimento da área em ossificação

 Deposição de cálcio nessa área.

Embora essas duas características possam não


acompanhar o ritmo uma da outra, nem sempre estar
presentes simultaneamente, elas seguem um padrão e
cronograma bastante definidos, desde a infância até a
idade adulta. Através de radiografias, esse processo
fornece um critério valioso para estimar o crescimento
e a maturação normais e anormais. Greulich e Pyle e ● Tanner e Whitehouse (TW): Analisa 20 centros de
Tanner-Whitehouse são as técnicas de idade ossificação da mão e punho atribuindo um escore
esquelética mais utilizadas atualmente. Apesar das específico para cada osso e sexo, e pela soma desses
diferentes abordagens teóricas, ambas se baseiam no escores obtém-se a idade óssea; 2º e 4º dedos não
reconhecimento de indicadores de maturidade, ou considerados (pois maturação metacarpos e falanges
seja, alterações na aparência radiográfica das epífises são ligados, prejudicando isolamento dessas áreas).
dos ossos tubulares desde os primeiros estágios da Atribuição na ordem: Rádio; ulna; metacárpicos I, II e
ossificação até a fusão com a diáfise, ou alterações nos V; falanges proximais I, II e V; falanges médias III e V;
ossos planos até a obtenção de adultos. falanges distais I, III e V; capitato; hamato; piramidal;
semilunar; escafóide; trapézio e trapezóide. Avaliados
RX do punho e da mão: essa radiografia AP é bastante
numa escala de A até I (rádio de A até J)
utilizada para a avaliação da idade óssea. Nesse
exame são avaliados os centros de ossificação da mão ● Eklof e Ringertz (ER): Baseia-se em medidas de
esquerda, especificamente do rádio, ulna, dimensão de 10 centros de ossificação, formados por
metacarpos/falanges e carpos. Para avaliação da ossos do carpo, (1)largura da epífise distal do rádio, (2
idade óssea é necessário comparar o RX do paciente ,3, 4 e 5)comprimento e largura do capitato e do
com as radiografias do Atlas de Greulich Pyle. hamato, (6, 7 e 8)comprimento dos metacarpais II, III e
IV, e (9 e 10)comprimento das falanges proximais II e
MÉTODOS PARA AVALIAÇÃO DE IDADE ÓSSEA III. Este método apresenta duas tabelas, uma para cada
Entre as mais utilizadas está a radiografia da mão, por sexo, nas quais cada centro de ossificação possui um
ser um local de fácil acesso e por não conter órgãos padrão mínimo e um máximo de medida. A idade óssea
vitais, podendo ser submetida a doses de radiação com é calculada através de um valor médio das idades
mais frequência obtidas para cada centro de ossificação.

Os métodos mais difundidos e utilizados são: INDICADORES DE MATURIDADE ESQUELÉTICA

● Greulich e Pyle (GP): Faz uma avaliação inspecional Na maioria das crianças saudáveis, existe uma
dos ossos da mão através de um Atlas. Envolve uma sequência estabelecida de ossificação para os ossos da
análise comparativa de 28 pontos de ossificação, mão, que é notavelmente constante e a mesma para
comparando-os com as radiografias do Atlas segundo o ambos os sexos.
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O primeiro centro epifisário a aparecer é o do rádio


distal, seguido dos das falanges proximais, dos
metacarpos, das falanges médias, das falanges distais
e, finalmente, da ulna. Há, no entanto, duas exceções
principais nessa sequência: a epífise da falange distal
do polegar geralmente aparece ao mesmo tempo que
as epífises dos metacarpos, e a epífise da falange média
do quinto dedo é frequentemente a última a ossificar.

Após a ossificação dos ossos do carpo, a análise da


radiografia se foca mais na ossificação dos dedos:
fechamento das falanges; grau de fusão das epífises;
tamanho das falanges epifisárias. Aos 19 anos, tem-se
a ossificação completa. A idade óssea avalia o potencial
de crescimento. Alterações do crescimento ósseo
podem estar relacionadas a outros órgãos (alteração
da hipófise, tireóide, etc.)

EVOLUÇÃO

RN ➝ Ausência dos carpos, apenas as metáfises do


rádio, ulna e também os metacarpos e falanges pouco
desenvolvidos.

3 meses ➝ Desenvolvimento dos centros de


ossificação do Capitato e do Hamato.

6 meses ➝ Alteração no formato das falanges.

1 ano ➝ Melhor contorno das falanges.


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1 ano e 6 meses ➝ Desenvolvimento das epífises do


rádio e também dos metacarpos.

2 anos ➝ Aparecimento do centro de ossificação do


Piramidal.

3 anos ➝ Desenvolvimento dos centros de ossificação


do Piramidal e do Semilunar.

4 anos ➝ Aparecimento do centro de ossificação do


Trapézio.

6 anos ➝ Centros de ossificação da ulna, do Escafóide


e do Trapezóide

7 anos ➝ Aumento das epífises.

8 anos ➝ Desenvolvimento de quase todos os ossos do


carpo.

9 anos ➝ Crescimento das bases das falanges.

10 anos ➝ Alinhamento das falanges.


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11 anos ➝Desenvolvimento do centro de ossificação


do Pisiforme.

12 anos e 6 meses a 13 anos e 6 meses ➝ Diminuição


das linhas de crescimento.

15 anos ➝ Fechamento das falanges.

16 anos até 19 anos ➝ Processo de ossificação de


sendo completo.

TAQUIPNEIA TRANSI TÓRIA


SÍNDROME DA ASPIRAÇÃ O MECONIAL
A taquipnéia transitória também conhecida como
Síndrome do pulmão úmido é caracterizado como um Mais comum em RN a termo e pós‐termo. Pode variar
desconforto respiratório classificado entre leve e desde formas leves até quadros de insuficiência
moderado, que na grande maioria das vezes possui respiratória grave, com hipertensão pulmonar
uma evolução benigna sendo resolvida naturalmente persistente (HPP). A aspiração pode ocorrer intraútero
em 3 a 5 dias pós nascimento. Essa patologia é causada ou, na maioria dos casos, durante os primeiros
por um atraso na absorção do líquido pulmonar após o movimentos respiratórios. O mecônio pode provocar
nascimento do RN, uma deficiência leve de surfactante alterações obstrutivas e inflamatórias.
e imaturidade pulmonar leve.
➢ As vias aéreas com obstrução completa: evoluem
O quadro radiológico característico mostra com áreas de atelectasia, alterando a relação
hiperinsuflação pulmonar, infiltrado difuso geralmente ventilação‐perfusão (V/Q) e provocando hipóxia, com
do hilo para a periferia (estrias peri‐hilares posterior hipercapnia e acidose.
proeminentes), leve a moderado aumento de área
cardíaca, presença de líquido nas fissuras interlobares ➢ Nos locais com obstrução parcial: observa‐se um
(“cisurite”), marcas proeminentes da vasculatura mecanismo valvular, onde o ar entra, mas tem
pulmonar, inversão da cúpula diafragmática, herniação dificuldade para sair, ocasionando áreas
intercostal e derrame pleural. O tratamento inclui hiperinsufladas, facilitando o escape de ar.
medidas de suporte geral e oxigenoterapia através de
O tórax pode apresentar aumento do seu diâmetro
capacete ou CPAP nasal.
anteroposterior decorrente de hiperinsuflação
pulmonar. O mecônio pode alterar a função do
surfactante existente nos alvéolos, provocando mais
atelectasias, com redução da complacência pulmonar.
Além disso, ainda pode ocorrer infecção secundária.

O exame radiológico mostra opacidades irregulares,


áreas de atelectasia, áreas hiperinsufladas, retificação
do diafragma e aumento do diâmetro anteroposterior.
Outros achados podem ser pneumotórax,
pneumomediastino e cardiomegalia.
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pulmonar. Também pode estar presente


broncogramas aéreos com aumento do líquido
pulmonar.

Doença respiratória que acomete principalmente RN’s


prematuros. Resulta da imaturidade pulmonar pela
deficiência e inatividade do surfactante,
desenvolvimento pulmonar incompleto e
complacência exagerada da caixa torácica. O RN com
membrana hialina apresenta dificuldade respiratória
desde o momento do nascimento, piorando
progressivamente nas primeiras 72 horas. Ao auscultar
o tórax, encontra‐se uma baixa entrada de ar,
traduzida pela diminuição do murmúrio vesicular. Nos
prematuros de muito baixo peso, a expressão clínica do
desconforto respiratório pode ser pouco evidente,
sendo frequente o aparecimento precoce de crises de
apneia e cianose.

A radiografia de tórax típica mostra infiltrado retículo‐


granular difuso distribuído de maneira uniforme
(aspecto de “vidro fosco”), broncograma aéreo
PNEUMONIAS periférico e aumento de líquido pulmonar. Com a
evolução do quadro há retenção de CO2, que pode
A presença de taquipneia, cianose ou outros sinais de estar inicialmente normal ou até diminuído em razão
desconforto respiratório sugerem o quadro pulmonar. da taquipneia compensatória. A acidose, inicialmente
O exame radiológico pode ser bastante diversificado, respiratória, costuma progredir para acidose mista.
mostrando desde áreas de opacificação uni ou
bilateral, até um padrão retículo‐granular difuso com
broncogramas aéreos, indistinguível do quadro de
DMH. Distinguir pneumonia de taquipneia transitória é
frequentemente uma tarefa difícil.

SÍNDROME DA ANGÚSTIA RESPIRATÓRIA/DOENÇA


DA MEMBRANA HIALINA

A SDR no RN na radiografia apresenta um infiltrado


retículo-granular difuso com aspecto de vidro moído
ou vidro fosco distribuído sobre todo o parênquima
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