Semiologia do tórax e pulmões

SEMIOLOGIA MÉDICA II

INTRODUÇÃO
➢ RELEMBRANDO A ANATOMIA DO TÓRAX: O tórax forma a caixa óssea que abriga e protege os
pulmões, o coração e o esôfago na sua passagem até o estômago. O esqueleto do tórax
consiste em 12 vértebras torácicas, 12 pares de costelas, as clavículas e o esterno. A estrutura
óssea está representada ao lado.
➢ Os pulmões continuamente fornecem oxigênio e removem dióxido de carbono do sistema
circulatório. A força necessária para a respiração vem dos músculos intercostais e do diafragma.
Esses músculos atuam como um fole para aspirar ar para dentro dos pulmões. A expiração é
passiva. O controle da respiração é complexo e controlado pelo centro respiratório no bulbo do
encéfalo.
➢ O ar inspirado é aquecido, filtrado e umidificado pelas vias respiratórias superiores. Depois de
passar através da cartilagem cricoide da
laringe, o ar viaja através de um sistema de
todos flexíveis, a traqueia. No nível da 4ª ou 5ª
vértebra torácica, a traqueia se bifurca nos
brônquios esquerdo e direito. O brônquio
direito é mais curto, mais largo e mais reto do
que o brônquio esquerdo. Os brônquios
continuam a se subdividir em brônquios
menores, a seguir em bronquíolos dentro dos
pulmões. Casa bronquíolo respiratório termina
em um ducto alveolar, do qual muitos sacos
alveolares se ramificam. Os alvéolos ficam em
maior quantidade na base pulmonar.
➢ Os pulmões são subdivididos em lobos:
superior, médio e inferior à direita, e superior e
inferior à esquerda. Os pulmões são envoltos por um saco delgado, a pleura. A pleura visceral é
sobrejacente ao parênquima pulmonar, enquanto a pleura parietal reveste a parede torácica.
As duas superfícies pleurais deslizam uma sobre a outra durante a inspiração e a expiração. O
espaço entre as pleuras é a cavidade pleural.

1
Ana Júlia – 81
 SEMIOLOGIA DO TÓRAX
➢ LINHAS DO TÓRAX: O tórax pode ser dividido em 3 linhas, bastante usadas para descrever
sintomas: Linha mediana ou medioesternal, e linhas paraesternais ou hemiclavicular (direita e
esquerda). A linha hemiclavicular é achada por palpação da clavícula – identifica a parte média
e segue a linha a partir dela. Na região lateral do tórax têm-se, ainda, as linhas: axilar anterior,
média e posterior (quase na altura da escápula) – essa nomenclatura é importante porque é
utilizada para caracterizar desvio de ictus cordis.

➢ Ângulo de Louis ou manubrioesternal – usado como referência para localizar o segundo espaço
intercostal. Está logo abaixo da tuberosidade do manúbrio.

2
Ana Júlia – 81
 ➢ PAREDE TORÁCICA: Inspeção, percussão, palpação e ausculta
1. INSPEÇÃO: Dividida em estática e dinâmica. ESTÁTICA: analisar simetria (presença de cifose,
escoliose, lordose, etc.), posição da traqueia (centralizada ou não), lesões de pele e formato
do tórax, deformidades, retração anormal dos espaços intercostais. DINÂMICA:
expansibilidade quando o paciente respira (pede para o paciente respirar pela boca),
simetria de expansibilidade, uso de musculatura acessória, relação com o abdome e
frequência respiratória.
- Dilatação de capilares: Síndrome de veia cava superior (tumor no mediastino –
provavelmente no pulmão)
2. PALPAÇÃO: Realizar pesquisa do frêmito tóraco-vocal (pede para o
paciente falar 33), analisar áreas de dor (passar os dedos delicadamente
no rebordo costal – dedilhar), expansibilidade (duas mãos com os dedos
se encontrando na linha média anterior e posteriormente – pede para o
paciente respirar pela boca), elasticidade (mão espalmada em cima do
esterno), enfisema subcutâneo (rompimento de pleura com
extravasamento de ar para o espaço rompido) e sons palpáveis (sopro
tubário, som pulmonar).
- Em caso de alteração na expansibilidade torácica deve-se analisar
simetria. Se um lado está diminuído em relação ao outro, é o lado diminuído que está com
problema. Quando muito aumentado ocorre abaulamento do tórax.
- Diminuição ou descompasso unilateral da expansão torácica: Indicativo de fibrose crônica
do pulmão ou da pleura, derrame pleural, pneumonia lobar e obstrução brônquica unilateral.
- Palpação da traqueia: Para inspecioná-la devemos utilizar os polegares (analisar se está na
linha esternal) ou o dedo médio de uma única mão (assunto explicado melhor na aula de
semiologia da cabeça e pescoço).
- Frêmito tóraco-vocal: Exame que analisa a transmissão de uma palavra (“33”) através do
parênquima pulmonar. A árvore brônquica do paciente precisa estar pérvia e sua voz deve
ser transmitida por ela. É um exame realizado nas costas – usa a mão espalmada em toda a
região das costas (a mão vai primeiramente ao quadrante superior esquerdo, em seguida ao
quadrante superior direito e assim por diante). A transmissão do som demonstra que não há
obstrução entre a pele e o parênquima pulmonar que estaria impedindo a passagem o som.
Lembrar sempre que a intensidade do frêmito decai progressivamente do ápice para a base.
Portanto, a comparação deve ser feita entre um lado e o outro na mesma altura.
* Frêmito aumentado – indicativo de consolidação pulmonar, como pneumonia unilateral.
* Frêmito diminuído – indicativo de presença de líquido no pulmão, como em pneumotórax,
derrame pleural, atelectasia e DPOC, obstrução brônquica, espessamento pleural.

3
Ana Júlia – 81
 3. PERCUSSÃO: Deixar o dedo de percussão sozinho encostado à pele (não apoiar toda mão
no paciente porque isso abafa os sons) e tomar cuidado para não percutir regiões em cima
de ossos. O dedo usado pode ser o mínimo ou o médio. O som de percussão normal na região
do tórax é o claro pulmonar. Em cima órgãos é maciço
(coração, fígado e baço) e submaciços – presença
de sons diminuídos. Som timpânico ou
hiperressonância mostra alteração – é um som
aumentado. Usar o punho para percutir em um
movimento solto de quebra. Sempre comparar um
lado com o outro, fazer a técnica de baixo para cima
e lado anterior e posterior. Fazer percussão em mulher
por cima da mama. A pessoa precisa estar despida.
- Macicez diafragmática muito elevada é indicativo
de derrame pleural ou elevação diafragmática
(atelectasia ou paralisia diafragmática).
4. AUSCULTA: É preciso auscultar todo o tórax (anterior e
posterior, além de em cima da clavícula).
- Pedir para o paciente não falar enquanto estiver
auscultando e respirar pela boca (mas não respirar fundo – irá
dar fadiga). Não se esquecer de auscultar os ápices e fazer
um comparativo dos sons de um lado para o outro.
- Murmúrio vesicular: É melhor audível na região posterior do
tórax. É encontrado em todo o pulmão, menos no manúbrio
esternal e na região paraesternal. É o som da inspiração e
expiração normais – a relação entre eles é de 3 pra 1, ou seja,
a inspiração é 3 vezes mais demorada e a expiração é curta.
Som mais baixo, suave e grave com ausência de gaps.
- Som brônquico: É um som alto e agudo, podendo ser
auscultado na região do manúbrio esternal. A relação entre
inspiração e expiração é de 1 pra 1. Há um curto silêncio entre
o som inspiratório e o expiratório e apresenta gap. A presença
de som brônquico fora dessa região aponta para pneumonia.
- Broncovesicular: É um som moderado, auscultado na região paraesternal e ângulo de Louis
na proporção de 1 pra 1.
- Som traqueal: É muito alto e tem proporção de 1 pra 1 também. Apresenta gap.
- Ausência de murmúrio vesicular: Indica pneumotórax (entrada de ar na pleura), derrame
pleural ou paciente que sofreu lobectomia.
- Sons respiratórios diminuídos: Indicativo de doença pulmonar obstrutiva, fraqueza pulmonar,
derrame pleural, pneumotórax ou DPOC. É importante, também, avaliar a coloração do
paciente procurando por cianose (hipóxia – indica baqueteamento digital, neoplasias,
cardiopatia ou DPOC), observar sibilos audíveis, indicando obstrução de vias respiratórias e
analisar o pescoço do paciente, procurando contração inspiratória do
esternocleidomastoideo ou do escaleno, que indicam severa dificuldade respiratória.

4
Ana Júlia – 81
 ➢ ALTERAÇÕES DA PAREDE TORÁCICA:
- Tórax em tonel ou em barril: Aumento do diâmetro antero-posterior, as costelas
perdem seu ângulo de 45º e se tornam mais horizontalizadas (típico de DPOC)

- Cifoescoliose: Resulta em anormalidade do diâmetro ântero-

posterior e na curvatura lateral da coluna, que restringe
gravemente a expansão torácica e pulmonar. Pacientes com
deformidades importantes na coluna desenvolvem hipertensão
arterial.

- Cifose: Geralmente se refere a uma coluna com curvatura

anormal. É mais comum em mulheres idosas e muitas vezes está
relacionada à osteoporose. Algumas pessoas com cifose sentem dor e
rigidez nas costas. Outras não apresentam nenhum sintoma, apenas um
arredondamento acentuado das costas para frente.

- Pectus carinatum ou “peito de pombo”: Resulta de uma protusão

anterior do esterno, e é uma deformidade comum,
mas não compromete a ventilação. É importante
observar a crista esternal proeminente e as costelas
caindo agudamente inclinadas, afastando-se em
cada lado. É sugestivo de raquitismo. Há a formação
sulco de Harrison.

5
Ana Júlia – 81
 - Pectus excavatum ou “tórax em funil”: É uma depressão do esterno que causa
um problema pulmonar restritivo somente se a depressão for acentuada. Os
pacientes podem ter anormalidades da valva mitral, especialmente prolapso da
valva mitral (defeito intracardíaco congênito ou defeitos desde a traqueia até
qualquer parte do pulmão).

- Tiragem costal: A tiragem é um fenômeno patológico caracterizado por

retração inspiratória que pode ser observada nos espaços intercostais, nas
fossas supraclaviculares, infraclaviculares, subesternal, de grau variável, às
vezes muito acentuada, com a particularidade de persistir durante toda a
inspiração. Resulta da predominância da pressão atmosférica em relação
à pressão intratorácica, que se acha diminuída pela redução do volume
de ar inspirado. A tiragem é mais visível na face lateral do tórax dos
indivíduos longilíneos e resulta do aumento da pressão negativa, na
cavidade pleural, durante a fase de inspiração. A tiragem pode ser difusa
ou localizada, isto é, supraclavicular, infraclavicular, interscostal ou
epigástrica. A extensão e a intensidade da tiragem dependerão da sede
e da maior ou menor dificuldade na passagem do ar pelo brônquio, sendo generalizada se
estiver localizada na laringe ou acima da bifurcação da traquéia. O obstáculo poderá estar
localizado em toda a árvore brônquica e, desse modo, produzir tiragem bilateral, como é o caso
da asma brônquica e certos tipos de comprometimento bronquiolar. Nas retrações unilaterais as
causas que interferem no livre trânsito da corrente aérea através da árvore brônquica decorrem
de obstruções tanto intrínsecas (espasmos, tumores, processos inflamatórios ou corpos estranhos)
como extrínsecas (compressões tumorais). A tiragem ocasionada por obstrução parcial da
traqueia é acompanhada de um ruído característico denominado sibilo, uma respiração
estridente e ruidosa, que pode ser ouvida à distância.

• NÃO ESQUECER DOS RITMOS RESPIRATÓRIOS:

Interrupção de Ritmo Períodos de apneia, Cetoacidose

movimento totalmente seguidos de diabética
respiratório irregular. hiperpneia
crescente e
prolongado HIC, lesão SNC,
decrescente e
doença de novamente apneia.
Graves Lesão SNC (pós-
AVC), HIC e ICC
grave.

6
Ana Júlia – 81
 ➢ SONS ADVENTÍCIOS:

➔ Sibilo: Sons de tonalidade alta, contínuos, musicais, auscultados principalmente durante a

expiração. São produzidos pelo fluxo de ar através de brônquios estreitados. Esse estreitamente pode
ser decorrente de edema, secreções, espasmo, tumor ou corpo estranho. Os sibilos são geralmente
associados ao broncoespasmo, muito comum em asma e doenças pulmonares, ou ainda em
pacientes cardíacos.
➔ Ronco: Sons pulmonares mais sonoros, de altura mais grave. São considerados mais comuns
com obstrução transitória por tampões de muco e movimento precário das secreções das vias
aéreas.
➔ Obstrução de vias aéreas superiores: Por corpos estranhos, epiglotite ou tumores (pode causar
sibilos)
➔ Estertor fino ou crackles: Também chamado de estertor crepitante – São sons não musicais,
curtos, descontínuos, ouvidos principalmente durante a inspiração. São causados pela abertura de
vias aéreas distais e alvéolos colapsados. A presença de líquido ou fibrose no alvéolo ou no interstício
(principalmente em pneumonia, IC e fibrose pulmonar) também podem estar presentes.
➔ Estertor grosso: Também chamado de estertor bolhoso – Relacionadas com vias aéreas maiores,
ou seja, quando o problema (líquido) está no bronquíolo terminal.
* O QUE MUDA DE UM PARA O OUTRO: O momento em que acontece. O fino acontece
preferencialmente no final da inspiração, ou seja, de maneira geral ele não ocorre na expiração.
Ademais, a mudança de posição do paciente pode alterar – presente em paciente deitado e
ausente quando ele senta – além de não desaparecer com tosse. Já o estertor grosso está presente
na inspiração e na expiração, além de ser alterado pela tosse, e mudanças de posição não o altera.
➔ Atrito pleural: É um som rangente, produzido pelo movimento da pleura, que é impedido por
resistência friccional. É mais bem auscultado ao término da inspiração e ao começo da expiração.
Atritos pleurais são escutados quando superfícies pleurais estão irregulares ou espessas por células
inflamatórias ou neoplásicas, ou ainda por depósito de fibrina (fibrose da pleura, presente
principalmente após o uso de drenos torácicos).
➔ Respiração paradoxal ou Sinal de Hoover: É quando o abdome e o
peito se movem em direções opostas durante a respiração. É sinal de
insuficiência respiratória grave.

➢ ALTERAÇÕES AUSCULTATÓRIAS:
- Egofonia: Quando a palavra falada pelo paciente é auscultada no
pulmão com maior intensidade e anasalada. Peça para paciente dizer
“ííí”, mas será auscultado “ééé”. Decorrente de consolidação.
- Pectoriloquia: Intensificação da palavra falada em ausculta de pulmão
em região com consolidação. Paciente é instruído a sussurrar “um, dois, três” e em caso de
consolidação a transmissão das palavras sussurradas serão aumentadas e claramente ouvidas.

7
Ana Júlia – 81
 - Broncofonia: Quando as palavras faladas pelo paciente for auscultada com maior intensidade
em região de pulmão com consolidação. Pedir para paciente falar “trinta e três” normalmente
e a palavra será auscultada com maior intensidade em região com consolidação.

DPOC
➢ INSPEÇÃO: Tórax em barril. Redução de expansibilidade. Taquipneia, respiração com lábios
semicerrados e utilização de musculatura acessória são evidenciadas tardiamente.
➢ PALPAÇÃO: Expansibilidade reduzida e FTV diminuído.
➢ PERCUSSÃO: Hipertimpanismo.
➢ AUSCULTA: Roncos, sibilos, estertores finos e murmúrio vesicular reduzido difusamente.

ASMA
➢ INSPEÇÃO: Doença ventilatória obstrutiva intermitente, com períodos assintomáticos e com
crises. Normalmente relacionada com pacientes jovens e com histórico de atopia. Em fase
assintomática o exame físico pode ser normal. Presença de manifestações alérgicas, como
dermatite, obstrução nasal, rinite ou conjuntivite. Na presença da obstrução pode ocorrer
taquipneia, taquicardia, ansiedade, sudorese, tiragem intercostal e supraesternal, inquietação e
pulso paradoxal.
➢ PALPAÇÃO: FTV diminuído.
➢ PERCURSSÃO: Hipertimpanismo.
➢ AUSCULTA: Principal achado é sibilância difusa.

DERRAME PLEURAL
➢ INSPEÇÃO: Expansibilidade diminuída do lado afetado, traqueia
desviada para o lado oposto do derrame pleural.
➢ PALPAÇÃO: Expansibilidade e elasticidade diminuídos no lado
acometido. FTV diminuído ou ausente.
➢ PERCUSSÃO: Macicez (é o que diferencia de pneumotórax)
➢ AUSCULTA: Redução ou ausência de murmúrios vesiculares na região afetada.

PNEUMOTÓRAX e HEMOTÓRAX
➢ INSPEÇÃO: Expansibilidade diminuída e tiragem no lado acometido. Se o
pneumotórax for hipertensivo, ocorrerá desvio de traqueia para o lado oposto
(contralateral) do pneumotórax ou até mesmo ausência da traqueia na fúrcula
esternal.
➢ PALPAÇÃO: Expansibilidade e elasticidade diminuídos no lado acometido. FTV
diminuído ou ausente.
➢ PERCUSSÃO: Hipertimpanismo em hemitórax afetado.
➢ AUSCULTA: Diminuição ou ausência de murmúrio vesiculares em hemitórax afetado.

PNEUMONIA
➢ INSPEÇÃO: Expansibilidade afetada ou não.
➢ PALPAÇÃO: FTV aumentado.
➢ PERCUSSÃO: Macicez ou sub-macicez.
➢ AUSCULTA: Presença de estertor fino ou grosso. Na
pneumonia lobar há presença de sons brônquicos.

8
Ana Júlia – 81
 CONGESTÃO PULMONAR (ICC)
➢ INSPEÇÃO: Insuficiência do ventrículo esquerdo em bombear o sangue.
Acúmulo de sangue no pulmão e extravasamento de plasma para os
alvéolos.
➢ PALPAÇÃO: Normal
➢ PERCUSSÃO: Normal
➢ AUSCULTA: Estertores finos ou grossos. Quando há inflamação, pode
haver presença de sibilos (indica asma cardíaca).
➢ Lembrar que congestão inicia na base ⟶ ápice

ATELECTASIAS
➢ INSPEÇÃO: Expansibilidade diminuída do lado afetado. Traqueia
desviada ipsilateralmente (é o que diferencia do derrame pleural)
➢ PALPAÇÃO: Expansibilidade e elasticidade diminuídos no lado
acometido. FTV diminuído.
➢ PERCUSSÃO: Macicez.
➢ AUSCULTA: Sons respiratórios ausentes.

9
Ana Júlia – 81