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Fundamentos

TericoPrcticos
en Radioterapia
Ttulo original: Fundamentos tericos-prcticos en Radioterapia
Autor: Agustn Cabrera Pazos. T.S.S. en Imagen para el Diagnstico
M del Mar Palacios Fornell. T.S.S. en Radioterapia
M Isabel Gil Ramrez.. T.S.S. en Radioterapia
Edita e imprime: FESITESS ANDALUCA
C/ Armengual de la Mota 37
Oficina 1
29007 Mlaga
Telfono/fax 952 61 54 61
www.fesitessandaluca.es
ISBN: 978-84-694-3045-3
Diseo y maquetacin: Alfonso Cid Illescas
Edicin Octubre 2011

CONTENIDO

UNIDAD DIDCTICA I
PRESENTACIN Y METODOLOGA DEL CURSO 5
1.1 Presentacin, normas y procedimientos de trabajo 7
1.2 Sistema de cursos a distancia 7
1.3 Orientaciones para el estudio 8
1.4 Estructura del curso 10
UNIDAD DIDCTICA II
INTRODUCCIN. DESARROLLO HISTRICO 13
2.1 Introduccin 15
2.2 Cronologa 15
UNIDAD DIDCTICA III
DISEO Y DISTRIBUCIN DE UN SERVICIO DE RADIOTERAPIA.
DESCRIPCIN DE BLINDAJES 19
3.1. reas de trabajo 21
3.2. Principio de tiempodistanciablindaje 22
3.3. Clculo de blindajes 22
3.4 Construccin del bnker 25
UNIDAD DIDCTICA IV
REQUISITOS MNIMOS DE UN SERVICIO DE RADIOTERAPIA 27
4.1 El personal 29
4.2 Los equipos 34
UNIDAD DIDCTICA V
EQUIPAMIENTO DE UN SERVICIO ACTUAL 37
5.1 Unidades de Megavoltaje 39
5.2 La Braquiterapia 46
5.3 Simulador convencional 47
5.4 TAC de simulacin 48
5.5 Simulacin virtual 48
5.6 Taller de conformacin de campos 49
UNIDAD DIDCTICA VI
RADIOFSICA Y RADIOPROTECCIN.
REAS DE ACTIVIDAD EN RADIOTERAPIA 51
6.1. Control de calidad del equipamiento 53
6.2 Dosimetra fsica y clnica 53
UNIDAD DIDCTICA VII
PLANIFICACIN Y CONTROL DE CALIDAD DE TRATAMIENTOS
EN RADIOTERAPIA 57
7.1 Evaluacin inicial. Decisin teraputica y localizacin del tumor 59
7.2 Planificacin de tratamientos 59
7.3 Tratamiento 60
7.4 Garanta de calidad en los tratamientos 60
UNIDAD DIDCTICA VIII
PLANIFICACIN Y EJECUCIN DEL TRATAMIENTO 63
8.1 Radioterapia externa 65
8.2. Braquiterapia 74
UNIDAD DIDCTICA IX
ASPECTOS CLNICOS DE LA RADIOTERAPIA 75
9.1 Radioterapia como tratamiento nico 77
9.2 Radioterapia adyuvante 77
9.3 Radioterapia profilctica 78
9.4 Radioterapia paliativa 78
9.5 Radioterapia en patologas benignas 79
9.6 Efectos adversos de la radioterapia 79
UNIDAD DIDCTICA X
TCNICAS AVANZADAS 81
10.1 Radioterapia de intensidad modulada (IMRT). Descripccin y principales
aplicaciones 83
10.2 Radioterapia por protones 84
UNIDAD DIDCTICA XI
LTIMOS AVANCES

87
UNIDAD DIDCTICA XII


CONCLUSIONES

91
BIBLIOGRAFA 95
Bibliografa 97
CUESTIONARIO 99
Cuestionario 101












UNIDAD DIDCTICA I
PRESENTACIN Y METODOLOGA DEL CURSO
Fundamentos tericoprcticos en Radioterapia

1.1 Presentacin, normas y procedimientos de trabajo


Introduccin
Antes de comenzar el Curso, es interesante conocer su estructura y el mtodo que
se ha de seguir. Este es el sentido de la presente introduccin.
Si usted no conoce la tcnica empleada en los Cursos a Distancia, le
recomendamos que lea atentamente los epgrafes siguientes, los cuales le ayudarn a
realizar el Curso en las mejores condiciones. En caso contrario, slo tiene que seguir los
pasos que se indican en el siguiente ndice:
Presentacin
1. Sistema de Cursos a Distancia
En este apartado aprender una serie de aspectos generales sobre las tcnicas de
formacin que se van a seguir para el estudio.
2. Orientaciones para el estudio.
Se dan una serie de recomendaciones generales para el estudio y las fases del
proceso de aprendizaje propuesto por el equipo docente.
3. Estructura del Curso
Mostramos cmo es el Curso, las Unidades Temticas de las que se compone, el
sistema de evaluacin y cmo enfrentarse al tipo test.

1.2 Sistema de cursos a distancia


1.2.1 Rgimen de enseanza
La metodologa de Enseanza a Distancia, por su estructura y concepcin, ofrece
un mbito de aprendizaje donde pueden acceder, de forma flexible en cuanto a ritmo
individual de dedicacin, estudio y aprendizaje, a los conocimientos que profesional y
personalmente le interesen. Tiene la ventaja de estar diseada para adaptarse a las
disponibilidades de tiempo y/o situacin geogrfica de cada alumno. Adems, es
participativa y centrada en el desarrollo individual y orientado a la solucin de problemas
clnicos.
La Formacin a Distancia facilita el acceso a la enseanza a todos los Tcnicos
Especialistas/Superiores Sanitarios.

1.2.2 Caractersticas del curso y del alumnado al que va dirigido


Todo Curso que pretenda ser eficaz, efectivo y eficiente en alcanzar sus objetivos,
debe adaptarse a los conocimientos previos de las personas que lo estudiarn (lo que
saben y lo que an no han aprendido). Por tanto, la dificultad de los temas presentados se
ajustar a sus intereses y capacidades.
Un buen Curso producir resultados deficientes si lo estudian personas muy
diferentes de las inicialmente previstas.
Los Cursos se disean ajustndose a las caractersticas del alumno al que se dirige.

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Tcnicos Superiores Sanitarios de Radioterapia

1.2.3 Orientacin de los tutores


Para cada Curso habr, al menos, un tutor al que los alumnos podrn dirigir todas
sus consultas y plantear las dificultades.
Lastutorasestnpensadaspartiendodelabasedequeelaprendizajequeserealizaen
estaformacinestotalmenteindividualypersonalizado.
El tutor responder en un plazo mnimo las dudas planteadas a travs de correo
electrnicoexclusivamente.
DiferenciamosparanuestrosCursosdostiposdetutores:
Acadmicos. Sern aquellos que resuelvan las dudas del contenido del
Curso, planteamientos sobre cuestiones test y casos clnicos. El tutor
resuelve las dudas que se plantean por correo electrnico.
Orientadores y de apoyo metodolgico. Su labor se centrar
fundamentalmente en cuestiones de carcter psicopedaggicas, ayudando
al alumno en horarios, mtodos de trabajo o cuestiones ms particulares
que puedan alterar el desarrollo normal del Curso. El tutor resuelve las
dudas que se plantean por correo electrnico.

1.3 Orientaciones para el estudio


Los resultados que un estudiante obtiene no estn exclusivamente en funcin de
las aptitudes que posee y del inters que pone en prctica, sino tambin de las tcnicas de
estudio que utiliza. Aunque resulta difcil establecer unas normas que sean aplicables de
forma general, es ms conveniente que cada alumno se marque su propio mtodo de
trabajo, les recomendamos las siguientes que pueden ser de mayor aprovechamiento.
Por tanto, an dando por supuestas la vocacin y preparacin de los alumnos y
respetando su propia iniciativa y forma de plantear el estudio, parece conveniente
exponer algunos patrones con los que se podr guiar ms fcilmente el desarrollo
acadmico, aunque va a depender de la situacin particular de cada alumno y de los
conocimientos de la materia del Curso:
Decidir una estrategia de trabajo, un calendario de estudio y mantenerlo
con regularidad. Es recomendable tener al menos dos sesiones de trabajo
por semana.
Elegir el horario ms favorable para cada alumno. Una sesin debe durar
mnimo una hora y mximo tres. Menos de una hora es poco, debido al
tiempo que se necesita de preparacin, mientras que ms de tres horas,
incluidos los descansos, puede resultar demasiado y descendera el
rendimiento.
Utilizar un sitio tranquilo a horas silenciosas, con iluminacin adecuada,
espacio suficiente para extender apuntes, etc.
Estudiar con atencin, sin distraerse. Nada de radio, televisin o msica de
fondo. Tambin es muy prctico subrayar los puntos ms interesantes a
modo de resumen o esquema.

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Fundamentos tericoprcticos en Radioterapia

a) Fase receptiva.

Observar en primer lugar el esquema general del Curso.


Hacer una composicin de lo que se cree ms interesante o importante.
Leer atentamente todos los conceptos desarrollados. No pasar de uno a
otro sin haberlo entendido. Recordar que en los Cursos nunca se incluyen
cuestiones no tiles.
Anotar las palabras o prrafos considerados ms relevantes empleando un
lpiz o rotulador transparente. No abusar de las anotaciones para que sean
claras y significativas.
Esquematizar en la medida de lo posible sin mirar el texto el contenido de
la Unidad.
Completar el esquema con el texto.
Estudiar ajustndose al horario, pero sin imbuirse prisas o impacientarse.
Deben aclararse las ideas y fijarse los conceptos.
Resumir los puntos considerados primordiales de cada tema.
Marcar los conceptos sobre los que se tengan dudas tras leerlos
detenidamente. No insistir de momento ms sobre ellos.

b) Fase reflexiva.

Reflexionar sobre los conocimientos adquiridos y sobre las dudas que


hayan podido surgir, una vez finalizado el estudio del texto. Pensar que
siempre se puede acudir al tutor y a la bibliografa recomendada y la
utilizada en la elaboracin del tema que puede ser de gran ayuda.
Seguir paso a paso el desarrollo de los temas.
Anotar los puntos que no se comprenden.
Repasar los conceptos contenidos en el texto segn va siguiendo la solucin de
los casos resueltos.

c) Fase creativa.

En esta fase se aplican los conocimientos adquiridos a la resolucin de pruebas de


autoevaluacinyaloscasosconcretosdesuvivenciaprofesional.

Repasar despacio el enunciado y fijarse en lo que se pide antes de empezar a


solucionarla.

Consultar la exposicin de conceptos del texto que hagan referencia a cada


cuestindelaprueba.

Solucionar la prueba de cada Unidad Temtica utilizando el propio cuestionario


delmanual.

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Tcnicos Superiores Sanitarios de Radioterapia

1.4 Estructura del curso


1.4.1 Contenidos del curso
Gua del alumno.
Temario del curso en PDF, con un cuestionario tipo test.
FORMULARIO, para devolver las respuestas al cuestionario.
ENCUESTA de satisfaccin del Curso.

1.4.2 Los cursos


Los cursos se presentan en un archivo PDF cuidadosamente diseado en Unidades
Didcticas.

1.4.3 Las Unidades Temticas


Son unidades bsicas de estos Cursos a distancia. Contienen diferentes tipos de
material educativo distinto:
Texto propiamente dicho, dividido en temas.
Cuestionario tipo test.
Bibliografa utilizada y recomendada.
Los temas comienzan con un ndice con las materias contenidas en ellos. Contina
con el texto propiamente dicho, donde se desarrollan las cuestiones del programa. En la
redaccin del mismo se evita todo aquello que no sea de utilidad prctica.
El apartado de preguntas test sern con los que se trabajen, y con los que
posteriormente se rellenar el FORMULARIO de respuestas a remitir. Los ejercicios de tipo
test se adjuntan al final del temario.
Cuando estn presentes los ejercicios de autoevaluacin, la realizacin de stos
resulta muy til para el alumno, ya que:
Tienen una funcin recapituladora, insistiendo en los conceptos y trminos
bsicos del tema.
Hacen participar al alumno de una manera ms activa en el aprendizaje del
tema.
Sirven para que el alumno valore el estado de su aprendizaje, al comprobar
posteriormente el resultado de las respuestas.
Son garanta de que ha estudiado el tema, cuando el alumno los ha
superado positivamente. En caso contrario se recomienda que lo estudie de
nuevo.
Dentro de las unidades hay distintos epgrafes, que son conjuntos homogneos de
conceptos que guardan relacin entre s. El tamao y nmero de epgrafes depender de
cada caso.

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Fundamentos tericoprcticos en Radioterapia

1.4.4. Sistema de evaluacin


Cada Curso contiene una serie de pruebas de evaluacin a distancia que se
encuentran al final del temario. Deben ser realizadas por el alumno al finalizar el estudio
del Curso, y enviada al tutor de la asignatura, con un plazo mximo de entrega para que
pueda quedar incluido en la edicin del Curso en la que se matricul y siempre
disponiendo de 15 das adicionales para su envo. Los tutores la corregirn y devolvern al
alumno.
Si no se supera el cuestionario con un mnimo del 80% correcto, se tendr la
posibilidad de recuperacin.
La elaboracin y posterior correccin de los test ha sido diseada por el personal
docente seleccionado para el Curso con la intencin de acercar el contenido de las
preguntas al temario asimilado.
Es IMPRESCINDIBLE haber rellenado el FORMULARIO y envo de las respuestas
para recibir el certificado o Diploma de aptitud del Curso.

1.4.5 Fechas
El plazo de entrega de las evaluaciones ser de un mes y medio a partir de la
recepcin del material del curso, una vez pasado este plazo conllevar una serie de
gestiones administrativas que el alumno tendr que abonar.
La entrega de los certificados del Curso estar en relacin con la fecha de entrega
de las evaluaciones y NUNCA antes de la fecha de finalizacin del Curso.

1.4.6 Aprendiendo a enfrentarse a preguntas tipo test


La primera utilidad que se deriva de la resolucin de preguntas tipo test es
aprender cmo enfrentarnos a las mismas y evitar esa sensacin que algunos alumnos
tienen de se me dan los exmenes tipo test.
Cuando se trata de preguntas con respuesta tipo verdadero / falso, la resolucin
de las mismas est ms dirigida y el planteamiento es ms especfico.
Las preguntas tipo test con varias posibles respuestas hacen referencia a
conocimientos muy concretos y exigen un mtodo de estudio diferente al que muchas
personas han empleado hasta ahora.
Bsicamente todas las preguntas test tienen una caracterstica comn: exigen
identificar una opcin que se diferencia de las otras por uno o ms datos de los recogidos
en el enunciado. Las dos palabras en cursiva son expresin de dos hechos fundamentales
con respecto a las preguntas tipo test:
Como se trata de identificar algo que va a encontrar escrito, no va a ser
necesario memorizar conocimientos hasta el punto de reproducir con
exactitud lo que uno estudia. Por lo tanto, no debe agobiarse cuando no
consiga recordad de memoria una serie de datos que aprendi hace
tiempo; seguro que muchos de ellos los recordar al leerlos formando
parte del enunciado o las opciones de una pregunta de test.

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Tcnicos Superiores Sanitarios de Radioterapia

El hecho de que haya que distinguir una opcin de otras se traduce en


muchas ocasiones en que hay que estudiar diferencias o similitudes.
Habitualmente se les pide recordar un dato que se diferencia de otros por
ser el ms frecuente, el ms caracterstico, etc. Por lo tanto, este tipo de
datos o situaciones son los que hay que estudiar.
Debe tenerse siempre en cuenta que las preguntas test hay que leerlas de forma
completa y fijndose en determinadas palabras que puedan resultar clave para la
resolucin de la pregunta.
La utilidad de las preguntas test es varia:
Acostumbrarse a percibir errores de conceptos.
Adaptarse a los exmenes de seleccin de personal.
Ser capaces de aprender sobre la marcha nuevos conceptos que pueden ser
planteados en estas preguntas, conceptos que se retienen con facilidad.

1.4.7 Envo
Una vez estudiado el material docente, se contestar la encuesta de satisfaccin, la
cual nos ayudar para evaluar el Curso, corregir y mejorar posibles errores. Cuando haya
cumplimentado la evaluacin, enve las respuestas a la direccin indicada.

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UNIDAD DIDCTICA II
INTRODUCCIN. DESARROLLO HISTRICO
Fundamentos tericoprcticos en Radioterapia

2.1 Introduccin
La radioterapia es la disciplina medica que hace uso de las radiaciones ionizantes
con fines teraputicos. Su campo de actuacin es fundamentalmente la oncologa, aunque
tambin trata otras patologas no oncolgicas, aunque en mucha menor medida.
El objetivo de la radioterapia es administrar una dosis de radiacin letal sobre la
lesin o volumen diana, preservando, dentro de un nivel aceptable, las zonas libres de
enfermedad o tejidos sanos circundantes.
La radioterapia se puede dividir en dos grandes reas, la radioterapia externa o
teleterapia y la braquiterapia. En radioterapia externa la fuente de radiacin esta en el
exterior del paciente, mientras que en braquiterapia se hace uso de fuentes radiactivas,
siempre encapsuladas, que se insertan temporalmente en su interior, en una zona cercana
a la lesin o sobre sta.
En la actualidad estn apareciendo nuevas tcnicas como la radioterapia
intraoperatoria, radioterapia estereotxica, hipertermia, braquiterapia de alta tasa,
braquiterapia de alta tasa pulsada, radioterapia de intensidad modulada, etc, que
completan el complejo mundo de posibilidades de la radioterapia. En la actualidad se
investiga la posibilidad de tratar a pacientes con protones y neutrones.

2.2 Cronologa
He aqu en orden cronolgico el desarrollo de la radiologa y radioterapia
1895 Wilhelm Conrad Rntgen, profesor en la Universidad de Wrzburg,
descubre el 8 de Noviembre de 1895 una nueva clase de radiacin, por l mismo
bautizada como radiacin-X. En 1901 se le concede el primer premio Nbel de fsica.
1896 Henri Antoine Becquerel, profesor en Pars, descubre la radiactividad al
estudiar la fosforescencia de las sales de uranio y estableci que se trataba de una
propiedad del tomo de uranio, identific los rayos alfa y beta, y demostr que provocan
la ionizacin de los gases. En 1903 se le concede el premio Nbel de fsica.
Primera aplicacin teraputica de radiacin-X en EEUU, Alemania, Austria,
Inglaterra y Francia casi al mismo tiempo, entre otros por E. H. Grubb
El ingeniero O. Leppin comunica la primera radiodermatitis (en su propia mano). En
Inglaterra L. G. Stevens informa de reacciones cutneas similares a las quemaduras solares.
Desarrollo del primer dosmetro por Y. B. Perrin.
1898 Marie Curie, nacida Sklodowska, y Pierre Curie, profesor en Pars descubren
la radioactividad del elemento polonio y radio as como conjuntamente con G. C. Schmidt
la radiactividad del torio. Junto con Becquerel se les concede el premio Nbel de fsica en
1903. A Marie Curie se le concede en 1911 el de qumica por aislar el radio en estado
metlico y determinar las propiedades de dicho elemento.
1900 M. Planck ( premio Nbel de fsica 1918) establece la teora cuntica e
introduce la hiptesis de la discontinuidad de la energa.

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Tcnicos Superiores Sanitarios de Radioterapia

1902 G Holzkenecht desarrolla el radimetro.


H. Frieben describe por primera vez el desarrollo de un cncer de piel como fondo
de una piel daada por la radiacin ( radiodermatitis).
1903 S. W. Goldberg y E. S. London practican la primera braquiterapia en St.
Petersburgo exitosamente
H. Strebel practica la primera radioterapia intersticial
1904 Perthes introduce el filtro en la radioterapia
1906 J. Bergoni y L. Tribondeau formulan la regla bsica de la radiobiologa: La
radiosensibilidad de una clula es mayor durante la fase de divisin
1908 Primer intento de arcoterapia por Kohl y Werner.
1911 Elaboracin del modelo atmico por Rutherford (premio Nbel de qumica
1908). En 1913 se realiza la elaboracin del modelo atmico Rutherford-Bohr por Niels
Bohr (premio Nbel de fsica 1922). Rutherford haba demostrado dos calidades de
radiacin distintas del uranio, la radiacin alfa y la beta, y en 1903 junto a F. Soddy
elabor la hiptesis de la desintegracin atmica.
Soddy introduce el trmino istopo y consigue el premio Nbel de qumica en el
ao 1921. O. y G. Herwig determinan que el ncleo celular es ms radiosensible que el
citoplasma de la clula.
1912 Se funda la primera revista oncolgica Radioterapia del mundo. M. von
Laue demuestra que los rayos X son ondas electromagnticas
1913 Hans Meyer desarrolla la tcnica de arcoterapia
C. Regaud informa sobre la importancia del factor tiempo en la radioterapia.
1923 A. H. Compton ( premio Nbel de fsica 1927) descubre el efecto Compton.
Introduce la tcnica de marcaje radiactivo en exmenes biolgicos ( premio Nbel de
qumica 1943)
1924 H. Behnken define el Roentgen como unidad de cantidad de radiacin. En
el 2 congreso internacional de radiologa en Estocolmo en 1928 es reconocida
internacionalmente como la primera magnitud fsica en radiologa
1927 Prueba del efecto mutante a nivel gentico de las radiaciones ionizantes
por H. J. Muller.
1928 Desarrollo del contador Geiger-Mller por H. Geiger y W. Mller.
1930 R. Wideroe construye el primer acelerador lineal de alta frecuencia.
Van de Graaff desarrolla en Princeton un nuevo generador de alta frecuencia.
Se introduce el fraccionamiento en la radioterapia clnica por H. Coutard.
1932 Descubrimiento del neutrn por J. Chadwick (premio Nbel de fsica en
1935) aclara la composicin del ncleo del tomo satisfactoriamente
E. O. Lawrence construye en Berkeley el primer ciclotrn

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Fundamentos tericoprcticos en Radioterapia

1934 F. Joliot y I. Joliot-Curie descubren la radiactividad artificial ( premio Nbel


de qumica en 1935)
H. Chqoul introduce la radioterapia con radiacin X de baja energa para
enfermedades dermatolgicas.
1938 Otto Hahn (premio Nbel de qumica en 1945) consigue junto a F.
Strassmann la fisin nuclear del uranio y del torio.
Desarrollo de la terapia con neutrones en California
J. Lawrence introduce el primer radioistopo artificial en la terapia, fsforo-32
Desarrollo de la arcoterapia por A. Kohler
1940 D. W. Kerst construye el primer betatron. A l se le debe el nombre de esta
unidad. Construcciones posteriores por Grund y Wideroe. En Chicago construye E. Fermi el
primer reactor experimental.
1942 Primer tratamiento del tiroides con radioiodo (hipertiroidismo) por S. Herz y
A. Robert
1944 L. Veksler en la Unin Sovitica y R. McMillan en los EEUU desarrollan
independientemente el uno del otro el sincrotrn de electrones
Primera aplicacin clnica de un betatrn.
1951 Primera unidad de telecobaltoterapia en Saskatoon Cancer Cente (Canad).
1953 En el congreso internacional de radiologa en Copenhague se introduce el
Rad como la unidad internacional de dosis de radiacin absorbida.
1960 Desarrollo de la tcnica Afterloading para la braquiterapia
intracavitaria por U. K. Henschke.
1971 G. N. Hounsfield desarrolla la tomografa computerizada (premio Nbel de
medicina en 1979).
1973 P. C. Lauterbur desarrolla la resonancia nuclear magntica.
1976 Introduccin de las nuevas unidades del sistema internacional: el Gray por
el Rad y el Bequerelio por el Curio.
1984 Se distingue definitivamente en Espaa el Radiodiagnstico de la Oncologa
Radioterpica.
1993 Carol disea el sistema de tomoterapia, mtodo de IMRT
1998 Real Decreto por el que se establecen los criterios de calidad en
Radioterapia
2009 Inauguracin del primer acelerador de iones pesados el Heidelberger
Ionenstrahl Therapiezentrum HIT en Alemania.

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UNIDAD DIDCTICA III
DISEO Y DISTRIBUCIN DE UN SERVICIO DE
RADIOTERAPIA. DESCRIPCIN DE BLINDAJES

Fundamentos tericoprcticos en Radioterapia

La construccin adecuada de una instalacin de radioterapia precisa un extenso


estudio previo en el que, adems de cuestiones generales de toda la construccin, se
tengan en cuenta detalles particulares de proteccin radiolgica. Los problemas
inherentes al diseo y equipamiento de instalaciones radiactivas son amplios y complejos,
admitiendo diversas alternativas. En general deben tenerse en cuenta los siguientes
aspectos:
- Distribucin de zonas y accesos
- Seleccin de materiales constructivos y acabado de superficies
- Clculo del espesor de los materiales de proteccin elegidos (blindajes)
- Sistemas de ventilacin y climatizacin
- Instalaciones elctricas
- Sealizacin
- Sistemas de proteccin contra incendios
- Sistemas de medida de contaminacin y radiacin
- Recintos especiales de manipulacin
Dependiendo de la forma de los sistemas emisores o productores de radiacin en
las instalaciones de radioterapia se pueden dividir en:
De fuentes encapsuladas. Presentan problemas de irradiacin. nicamente
presentan problemas de contaminacin en caso de prdida de estanqueidad de la fuente.
Producen problemas de transporte y gestin de material radiactivo slido (unidades de
cobaltoterapia y braquiterapia).
De aparatos productores de radiaciones ionizantes de alta energa. Presentan
nicamente riesgo de irradiacin y de activacin de materiales. Generan ozono y gases
txicos (aceleradores lineales de partculas).

3.1. reas de trabajo


En base al diseo, las instalaciones se clasifican en zonas o reas de trabajo. La
clasificacin aconsejada por la OIEA (Organizacin Internacional de la Energa Atmica) es
la siguiente:
Zona I (blanca): En ella no existe riesgo de irradiacin o contaminacin y el acceso
es libre. Suele ser de oficinas, zonas limpias de vestuario, etc.
Zona II (verde): Existe riesgo escaso y el acceso requiere un mnimo de cuidados.
Se aconseja el mnimo material radiactivo en ellas, tanto como sea posible. Corresponde a
pasillos, habitaciones de control, etc. En ellas se necesita dosimetra de rea.
Zona III (mbar): Existe riesgo apreciable y deben tomarse precauciones para
controlar la radiacin y contaminacin ambiental. Corresponde a la zona de trabajo.
Zona IV (roja): Es la zona de contencin fsica del material radiactivo (cajas de
guantes, gammatecas, etc). Los riesgos de irradiacin y contaminacin son elevados y el
acceso est prohibido durante la operacin normal.

21
Tcnicos Superiores Sanitarios de Radioterapia

El diseo de las instalaciones ha de ser tal que nos encontremos al acceder al


servicio zona banca, posteriormente zona verde, etc, y as hasta llegar a zona roja que
debe ser la ltima y ms restrictiva en cuanto a su acceso.
Los lugares de trabajo se clasifican en funcin de los riesgos de exposicin a las
radiaciones ionizantes susceptibles de ser recibidos por sus trabajadores en:
Zona Vigilada: es aquella en la que existe la posibilidad de recibir dosis efectivas
superiores a 1mSv o dosis equivalentes superiores a 1/10 de los lmites anuales de dosis,
siendo muy improbable recibir dosis superiores a 6mSv o dosis equivalentes superiores a
3/10 de dichos lmites.
Zona Controlada: es aquella en la que no es improbable recibir dosis superiores a
6mSv o dosis equivalentes superiores a los 3/10 de los lmites anuales. Esta zona a su vez
puede ser de dos tipos:
Zona de permanencia limitada: es aquella en la que existe riesgo de recibir una
dosis superior a los lmites anuales.
Zona de acceso prohibido: es aquella en la que existe riesgo de recibir en una
exposicin nica una dosis superior a los lmites anuales.
Las zonas deben sealizarse con un trbol con puntas radiales, que indican que el
riesgo es slo de irradiacin, enmarcado en una orla del mismo color del smbolo. Adems
estas sealizaciones se complementan con una leyenda del tipo de zona en la parte
superior y del tipo de riesgo en la parte inferior.

3.2. Principio de tiempodistanciablindaje


Es un principio ampliamente utilizado en la proteccin operacional y que se puede
esquematizar diciendo que para reducir la radiacin recibida se debe:
- reducir el tiempo de exposicin a la radiacin
- aumentar la distancia entre la radiacin y nosotros
- aumentar el espesor de blindaje entre la radiacin y nosotros

3.3. Clculo de blindajes


Al margen de su diferente intensidad, los haces de partculas no son todos
idnticos. ni presentan las mismas caractersticas. Por ello hay que tener en cuenta tres
posibles tipos de radiacin:
Haz directo: es aquel formado por los fotones que salen del tubo de RX. y
constituyen el haz til del mismo. Solo afecta a la pared en cuestin. Las paredes
afectadas por el haz directo se denominan primarias.
Radiacin dispersa: est formada por los fotones difundidos del haz directo, por
cualquier objeto existente en la sala. Afecta a todas las paredes de la misma, incluyendo
suelo y techo. Las paredes as afectadas se denominan secundarias.
Radiacin de fuga: son los fotones que escapan del tubo de RX y de su blindaje
en direcciones no pertenecientes al haz directo. Afecta a todas las paredes, al suelo y al
techo. Estas paredes tambin se denominan secundarias.

22
Fundamentos tericoprcticos en Radioterapia

Al haz directo tambin se le llama radiacin primaria, denominndose secundarias


las otras dos. Es importante destacar que las radiaciones secundarias tienen intensidades
del orden de la milsima parte de la directa, luego siempre deberemos protegernos con
mayor esfuerzo de la radiacin primaria para irradiarnos menos.
Uno de los problemas mas importantes de la proteccin operacional es el
dedicado al clculo de blindajes biolgicos, que tienen como fin reducir
convenientemente la exposicin a personas situadas en la proximidad de fuentes de
radiacin.
Entendemos por blindaje lo que se coloca entre la fuente de radiacin y las
personas a proteger, de manera que los niveles de dosis se encuentren por debajo de los
valores establecidos, cumpliendo criterios de optimizacin.
Para el clculo de blindajes es necesario determinar los siguientes factores que
vamos a definir a continuacin:
Carga de trabajo (W): Carga de trabajo semanal expresada en Gy/semana a 1
metro de la fuente.
Factor de uso (U): Es la fraccin de carga de trabajo para la cual el haz til est
dirigido hacia el lugar que estamos considerando proteger. El factor de uso tiene los
siguientes valores:
a) para barreras primarias
suelo U=1
paredes U = 1/4
techo U = el requerido para barreras secundarias ya que
el factor de uso generalmente es bajo.

b) para barreras secundarias es normalmente 1.

Factor de ocupacin (T): Es el factor que tiene en cuenta el grado de ocupacin


relativo de la zona que estamos considerando proteger. Este factor nos introduce una
clasificacin de las zonas en:
- Zonas de ocupacin total T=1
- Zonas de ocupacin parcial T = 1/4
- Zonas de ocupacin ocasional T = 1/16

El factor de ocupacin para reas ocupadas por PPE (personal profesionalmente


expuesto) es 1.
El factor de ocupacin para reas ocupadas por pblico es 1 para ocupacin total
(reas de trabajo, conserjeras, recepciones, viviendas, zonas infantiles, etc), 1/4 para
ocupacin parcial (pasillos, salas de espera, aparcamientos, ascensores con operador, etc)
y 1/16 para ocupacin ocasional (exteriores, aseos, escaleras, ascensores automticos, etc).
El clculo del espesor de las barreras de proteccin se suele realizar usando el
mtodo tradicional de fijar un valor de dosis mximo o tope al otro lado del blindaje. A

23
Tcnicos Superiores Sanitarios de Radioterapia

continuacin aplicamos dicho mtodo en el clculo del espesor de una barrera expuesta a
radiacin primaria. El procedimiento a seguir para el clculo del espesor de blindaje es el
siguiente:
Se determina la dosis equivalente semanal que se recibira en el lugar escogido si
no hubiera blindaje mediante la siguiente expresin

W U T
H (mSv / sem)
d2

Se fija la mxima dosis equivalente semanal (Hw) a recibir en el lugar dado despus
de colocar el blindaje.
Se calcula el factor de transmisin (T) y su inverso, el factor de atenuacin (A=1/T)
mediante la expresin
1
Hw T H H
A

Se calcula el espesor de material, por ejemplo mm de plomo, necesario para


obtener ese coeficiente de atenuacin. Para ello se pueden usar tablas o datos como la
capa hemirreductora del plomo presentes en la literatura

Personal

Intensidad

W
T

U
d

Lmite

Las caractersticas de los distintos tipos de radiacin que pueden afectarnos, hacen
que en el clculo de blindajes se deba separar entre dos grupos genricos: partculas
cargadas (alfa y electrones) y partculas neutras (fotones y neutrones).
Partculas alfa y electrones: son las que presentan menos problemas en el clculo
de blindajes debido a que poseen un alcance definido y que conocemos el espesor que

24
Fundamentos tericoprcticos en Radioterapia

pueden atravesar, antes de ser detenidas completamente, en un determinado material.


De esta forma para protegernos de ellas nos basta con colocar un espesor mayor que el
mencionado espesor (alcance) de dicho material.
En todos los casos se busca determinar el espesor y la composicin de un blindaje
adecuado.
En general, para blindar electrones se coloca una capa de absorbente de nmero
atmico bajo (plstico o aluminio), para evitar la produccin de fotones de frenado,
seguido de una capa fina de plomo para atenuar los fotones de frenado generados. Esta
segunda capa nicamente es necesaria en caso de emisores beta o electrones
energticos.
Fotones y neutrones: su penetracin es probabilstica luego una porcin de ellos
atravesarn cualquier espesor que coloquemos en su camino. Por ello, y dado que es
imposible detenerlas todas completamente, hemos de intentar que las partculas que
consigan atravesar el espesor colocado produzcan una exposicin menor que el lmite
establecido para el personal a proteger.

3.4 Construccin del bnker


Una caracterstica fundamental de las instalaciones de radioterapia es la utilizacin
de bnkeres para albergar los equipos productores de radiaciones ionizantes.
Los bnkeres deben estar construidos con paredes de espesor adecuado y
optimizado, para asegurar que en su exterior se producen niveles de exposicin
razonables. El material de construccin suele ser hormign. La densidad del hormign es,
aproximadamente, 2.3 g/cm3 , considerablemente menor que la del plomo, 11.3 g/cm3. Sin
embargo, se utiliza este material pues su relacin precio-densidad es la adecuada para
que el coste del bnquer no sea excesivamente elevado, siendo permisible el espesor que
se obtiene al utilizar este material. Adems el hormign cumple una funcin estructural,
que el plomo no puede realizar por su ductilidad.
Si construyramos un bnker de plomo, las paredes seran considerablemente ms
estrechas que las de hormign, pero su precio aumentara de forma que podra hacer
peligrar la viabilidad del proyecto. Para incrementar la densidad del hormign, en
ocasiones se utiliza hormign baritado (mezcla de hormign con un mineral de gran
densidad denominado baritina), de densidad superior al normal, con lo que se puede
disminuir el espesor de construccin.
Inevitablemente, un bnquer debe tener una puerta de entrada, con tamao
suficiente para que pueda acceder a su interior el equipo productor de radiacin o una
camilla para transportar al paciente. Las paredes de un bnquer pueden tener espesores
de dos metros de hormign baritado luego resulta impensable construir una puerta mvil
de ese tamao. Para solucionar este aspecto los bnkeres se construyen con forma de
laberinto. La pared interna que forma el laberinto protege la puerta de la radiacin directa,
y la dispersa que llega a ella ha sido dispersada un mnimo de dos veces, por lo que su
intensidad ha disminuido en varios rdenes de magnitud. De esta forma la puerta de
entrada requiere un menor blindaje que el resto de paredes, hacindola practicable y con
un peso que posibilite su movimiento. Construyendo la entrada al bnquer en forma de
laberinto mltiple, seria posible incluso eliminar la puerta de entrada. Debido al laberinto,

25
Tcnicos Superiores Sanitarios de Radioterapia

el espesor habitual en la puerta de un bnquer de un acelerador de electrones de energa


media suele ser de 5 cm de plomo, mientras que en una unidad de cobaltoterapia suele
ser de 1 cm.
En el caso de aceleradores de electrones con posibilidad de producir fotones de
energas superiores a 10 MV, la puerta debe protegerse, tambin, con parafina,
normalmente 20 cm, para evitar los neutrones producidos por activacin de los elementos
del aire existente en la sala. A este efecto, el aire acondicionado del bnker debe asegurar
que todo el volumen del interior del mismo quede renovado cada hora de funcionamiento
del equipo. Una peculiaridad de las puertas de los bnkeres de las unidades de
cobaltoterapia es que suelen tener un cristal emplomado, equivalente al espesor de la
puerta, con el fin de poder ver, desde fuera del mismo, al paciente, reflejado en un espejo
situado de forma correcta en el interior del bnquer.
En un bnquer es importante considerar las llamadas penetraciones, que son los
lugares por los que pasan al interior del mismo los accesorios necesarios para el
funcionamiento del equipo productor de radiaciones o cualquier otro elemento, tales
como conducciones de aire acondicionado, cables de la instalacin elctrica, cables para la
dosimetra del equipo, etc. Estas penetraciones se suelen realizar en la pared externa de
las dos que forman el laberinto, por ser sta la ms estrecha y en la que el nivel de dosis
es menor. Las penetraciones se realizan siempre teniendo en cuenta que la radiacin no
pueda penetrar directamente por ella, por lo que su forma suele ser de U. Si la
penetracin es recta, deber ser siempre transversal a la direccin del haz disperso y, por
supuesto, nunca podr enfocar al haz directo

26












UNIDAD DIDCTICA IV
REQUISITOS MNIMOS DE UN SERVICIO DE RADIOTERAPIA
Fundamentos tericoprcticos en Radioterapia

Hay un conjunto de requisitos mnimos que toda institucin oncolgica debe


satisfacer para alcanzar un nivel aceptable de calidad. Mientras es cierto que cada
institucin debe tomar sus propias decisiones en trminos de personal, equipo,
procedimiento y polticas, hay unos requerimientos bsicos por debajo de los cuales
ninguna institucin debera considerarse aceptable. Estos requisitos mnimos deben
considerar la disponibilidad de instalaciones y equipos adecuados, incluyendo unidades
de tratamiento y produccin de imgenes, de equipos medidores de radiacin, de
sistemas de planificacin de tratamiento y niveles de personal profesional cualificado.
El diseo y las construccin de un centro de radioterapia debe basarse en el
cumplimiento de regulaciones nacionales o internacionales para las licencias de
emplazamiento y de operacin de las instalaciones. Los detalles de diseo y construccin
deberan preferentemente ser supervisados por un fsico, familiarizado con las tcnicas de
tratamiento que se emplearn en el centro. Para el resto de los requisitos mnimos se dan
a continuacin lneas generales.

4.1 El personal
Toda institucin oncolgica, independiente de su tamao, debe contar con los
servicios de profesionales en los campos de Oncologa Radioteraputica, Radiofsica
Hospitalaria y Tcnicos de Radioterapia. Para un adecuado funcionamiento de un servicio
de radioterapia este equipo multidisciplinar debe estar compuesto de:

4.1.1. Facultativo Especialista en Oncologa Radioterapeuta.


En Espaa, donde la radioterapia es una especialidad mdica, el equipo mdico del
servicio de radioterapia estar compuesto por Radioterapeutas. Es el responsable en
ltima instancia del tratamiento del paciente, y tiene a su cargo la consulta, la
prescripcin de dosis y el tratamiento, la supervisin del paciente durante el tratamiento y
los informes sumarios del tratamiento de cada paciente. Su presencia en el servicio es
necesaria en todo momento mientras los pacientes estn siendo tratados.
Las responsabilidades del onclogo radioterapeuta incluyen, entre otros, los
siguientes aspectos:
a. Consulta. Es la evaluacin clnica del paciente donde se considera el
tratamiento con radioterapia.
b. Plan de tratamiento. Es la discusin de los hallazgos de la consulta
incluyendo diagnstico y estado clnico, y donde se propone el plan de
tratamiento que establece dosis, fraccionamiento y tcnica. Esta discusin
incluye radioterapeuta y radiofsico hospitalario.
c. Aplicacin del tratamiento. El onclogo radioterapeuta debe involucrarse
de manera regular en la aplicacin del tratamiento y por lo menos un
onclogo radioterapeuta debe estar siempre disponible para consulta
clnica mientras se realizan los tratamiento. La presencia conjunta del fsico
mdico y el onclogo radioterapeuta en el primer tratamiento es altamente
recomendable.
d. Evaluacin del paciente durante el tratamiento. Los pacientes deben ser
controlados al menos una vez por semana durante el tratamiento para

29
Tcnicos Superiores Sanitarios de Radioterapia

evaluar cambios en su estado clnico, respuesta del tumor, toxicidad del


tratamiento, etc. El onclogo radioterapeuta deber prestar especial
atencin a posibles cambios anatmicos que puedan requerir una nueva
planificacin o un nuevo clculo del tiempo de tratamiento.
e. Informe del tratamiento. Al final del tratamiento el onclogo radioterapeuta
preparar un informe que resume el curso del tratamiento. Este deber
incluir la dosis administrada, la descripcin de la tcnica de tratamiento, el
tiempo de tratamiento, la tolerancia del paciente, la respuesta del tumor, y
el plan de seguimiento.
f. Evaluacin del seguimiento. Debe establecerse un plan que detalle la
frecuencia del seguimiento del paciente despus del tratamiento, donde se
evaluar la respuesta y evaluacin de la morbilidad del tratamiento.
g. Seguridad del paciente. Las Normas Bsicas de Seguridad disponen que se
asigne al onclogo radioterapeuta la misin de velar por la proteccin y
seguridad total del paciente al prescribir y administrar una exposicin con
fines teraputicos.

4.1.2 Radiofsico hospitalario


La especialidad mdica de radiofsico, fsico especialista en radiaciones, fue
recientemente creada para cubrir aquellos aspectos de la aplicacin mdica de las
radiaciones ionizantes que , por su formacin, un radioterapeuta no puede abarcar. En el
rea de radioterapia es el responsable de:
a. Calibracin de equipo de radioterapia. El radiofsico hospitalario es
responsable de la calibracin de todas las unidades de tratamiento y la
verificacin de la actividad de las fuentes radioactivas de acuerdo con los
protocolos adoptados.
b. Especificaciones de los equipos de radioterapia. El radiofsico hospitalario
ayuda a definir las especificaciones de compra de unidades de tratamiento,
simuladores, sistemas de imgenes y sistemas de planificacin de
tratamiento. Tambin se involucra en el diseo de las instalaciones y se
asegura que todos los requisitos de seguridad se cumplen.
c. Pruebas de aceptacin. El radiofsico hospitalario es el responsable de la
aceptacin de los equipos despus de su instalacin o reparacin, aun
cuando haya sido el fabricante quien realice las mediciones preferiblemente
en presencia del fsico. El fsico mdico certifica que las unidades de terapia,
simulacin, imgenes y planificacin de tratamiento funcionan de acuerdo
a las especificaciones de compra.
d. Medidas y anlisis de datos. El RF es el responsable de las medidas de
todos los datos necesarios para el uso clnico de la unidades de tratamiento
. Esto incluye todas las energas, modalidades y fuentes radioactivas
necesarias para la planificacin de tratamientos de radioterapia externa y
braquiterapia. Debe evaluar la calidad de los datos y si son apropiados para
los diferentes tipos de tratamiento.

30
Fundamentos tericoprcticos en Radioterapia

e. Tabulacin de datos para uso clnico. El RF es el responsable de garantizar


que los datos de los haces teraputicos y de las fuentes radioactivas en la
institucin han sido introducidos en el sistema de planificacin de
tratamientos, sea este manual o computarizado. Los datos deben tabularse,
y mantenerse en un libro de registro, de forma tal que sean tiles y
entendibles por cualquier otra persona que realice clculos dosimtricos.
f. Establecimiento de procedimientos de clculo dosimtricos. El RF es el
responsable del establecimiento de los procedimientos de clculo de dosis
usados en la clnica y de la verificacin de su exactitud.
g. Planificacin de tratamientos. El RF lleva a cabo o supervisa los clculos y
las mediciones necesarias para determinar dosis absorbidas o
distribuciones de dosis en pacientes. Estos pueden ser clculos manuales o
computarizados y/o medidas directas de radiacin, como por ejemplo,
medidas en maniqu o in-vivo. Provee al onclogo radioterapeuta
evaluacin y propuestas de optimizacin de la planificacin de
tratamientos.
h. Programa de Garanta de Calidad. La responsabilidad principal de la
ejecucin del programa de Garanta de Calidad debera ser asignada al
radiofsico. Este se asegurar que las polticas y procedimientos contienen
los elementos apropiados de buena prctica, de aplicacin del tratamiento,
de proteccin, control de calidad y cumplimiento de las regulaciones. El
radiofsico especifica los estndares bsicos que sern verificados al
momento de aceptar un equipo y ponerlo en servicio para uso clnico.
Adapta o desarrolla los procedimientos de aceptacin y puesta en servicio,
y establece y realiza controles de calidad peridicos que verifican que los
valores de referencia estn dentro de mrgenes aceptables.
i. Supervisin del mantenimiento de los equipos. El RF debe supervisar el
mantenimiento de los equipos y responsabilizarse de recibir los equipos y
autorizar su uso clnico despus de un proceso de mantenimiento. Es
responsable de garantizar y documentar que cualquier alteracin causada
por el mantenimiento o reparacin del equipo no afecte el funcionamiento
o la calibracin de las unidades de tratamiento.

4.1.3 Tcnicos especialistas en Radioterapia (TERT).


La manipulacin de las unidades, as como la realizacin prctica de los
tratamientos, las simulaciones y la preparacin de los sistemas de inmovilizacin, recaer
en personal debidamente entrenado a tal fin. Segn la ley, slo los TERT pueden realizar
las tareas mencionadas, si bien en la actualidad, y por respeto a derechos laborales
adquiridos en tiempos anteriores a este imperativo legal, algunas instituciones sanitarias
mantienen en sus plantillas a diplomados en enfermera realizando esas funciones. En
cualquier caso, estos ltimos debern haber recibido una formacin adecuada, y haber
sido licenciados por el Consejo de Seguridad Nuclear.
Tambin sern TERT los encargados de colaborar con los radiofsicos en la
realizacin de los procedimientos relacionados con la planificacin de tratamientos y la
vigilancia de los equipos.

31
Tcnicos Superiores Sanitarios de Radioterapia

Dependiendo de las caractersticas de la institucin oncolgica, los tcnicos en


radioterapia pueden desempear funciones en diversas reas, y estas incluyen la
participacin en los diversos procedimientos de garanta de calidad en cada una de las
reas.
En general, las tareas ms importantes son las que se dan a continuacin:
I. En la ejecucin del tratamiento
a. Suministra el tratamiento al paciente de acuerdo con la prescripcin clnica
y la planificacin del tratamiento.
b. Mantiene el expediente del paciente en lo relativo a su tratamiento.
c. Observa la evolucin clnica del paciente, detecta signos tempranos de
complicaciones y decide cuando un tratamiento debe ser pospuesto hasta
consultar con el onclogo radioterapeuta.
d. Provee cuidado al paciente durante su tratamiento.
e. Participa en el seguimiento de los pacientes tras la finalizacin del
tratamiento.
f. Colabora en la preparacin del expediente de tratamiento del paciente.
II. En las unidades de tratamiento
a. Conoce el funcionamiento y el uso de los equipos y los accesorios, as
como sus lmites de seguridad.
b. Detecta problemas de funcionamiento de los equipos y los comunica al
servicio de radiofsica.
c. Conoce y aplica las regulaciones vigentes de radioproteccin, detecta
riesgos de irradiacin innecesaria y contribuye a la radioproteccin del
pblico y del paciente.
d. Asiste en los procedimientos de garanta de calidad.
III. En la simulacin del tratamiento
a. Participa en el proceso de simulacin.
b. Se encarga de los aspectos tcnicos de la localizacin y simulacin del
tratamiento.
c. Utiliza y construye accesorios de inmovilizacin y de colocacin del
paciente, moldes, etc
d. Documenta el plan de simulacin.
IV. En la planificacin de tratamientos y clculo de dosis
a. Genera el plan de tratamiento, incluyendo curvas de isodosis usando los
datos de la localizacin o de la simulacin, imgenes de CT, RM, etc
b. Entiende los diferentes mtodos de tratamiento y los protocolos clnicos
utilizados en la institucin.

32
Fundamentos tericoprcticos en Radioterapia

c. Presenta los planes para su aprobacin al radiofsico y al onclogo


radioterapeuta.
d. Documenta el plan de tratamiento y lo transfiere a las unidades.
e. Se asegura que el plan de tratamiento se incluye en el expediente clnico
del paciente.
f. Participa en la revisin de los expedientes de cada paciente.
V. Medidas en los haces de radiacin
a. Realiza la calibracin de los haces de las unidades de tratamiento
b. Se ocupa de los controles de calidad de los equipos
c. Realiza medidas clnicas especiales

4.1.4 Diplomados en Enfermera


El paciente de radioterapia, como cualquier otro, requiere de cuidados mdicos
especializados, algunos relacionados con el tratamiento y algunos genricos derivados de
su estado de salud. El profesional de enfermera debe tener formacin acadmica
especfica en este campo, es responsable del cuidado de los pacientes durante el
tratamiento, evala su condicin general antes de iniciarlo, le informa sobre los posibles
efectos secundarios y le ensea cmo identificarlos y tratarlos. Durante el curso de la
radioterapia identifica y soluciona los problemas o inquietudes en relacin con los efectos
secundarios que presenta y le educa sobre los cuidados a realizar.
En braquiterapia, es responsable del cuidado del paciente durante el
procedimiento y la hospitalizacin si tiene lugar, participa en la prevencin y el manejo de
lesiones u otra morbilidad radioinducida y en el seguimiento y control de los pacientes a
mediano y largo plazo.

4.1.5 Servicio tcnico


El adecuado mantenimiento tcnico de las unidades generadoras de radiacin
deber ser realizado por un servicio tcnico autorizado. En el caso de aceleradores lineales
de electrones, su ptimo rendimiento hace prcticamente inexcusable la presencia, a pie
de mquina, de un tcnico altamente capacitado en su mantenimiento, dado que estas
unidades suelen presentar multitud de pequeos problemas tcnicos de escasa
trascendencia, pero que pueden ocasionar paradas incompatibles con el funcionamiento
adecuado del servicio

4.1.6 Otros profesionales


Adems de estos, en el funcionamiento del servicio se encontrarn implicados
otros profesionales, como auxiliares de clnica y administrativos. Estos se encargan de la
organizacin de la consulta, citas e informes.
La cantidad de profesionales en cada especialidad y el nmero de horas de trabajo
por semana debe estar relacionado con el volumen de pacientes tratados y las unidades
de tratamiento disponibles, incluyendo la unidad de simulacin o de adquisicin de
imgenes, y la sofisticacin de los tratamientos.

33
Tcnicos Superiores Sanitarios de Radioterapia

El nmero de Tcnicos en Radioterapia oscila entre 2 y 4 por equipo de


megavoltaje, dos es un nmero mnimo. Est aceptado que siempre deben trabajar dos
TERT simultneamente en cada unidad de tratamiento para poder garantizar la ubicacin
precisa del paciente (control simultneo de los indicadores laterales de lser), su seguridad
(vigilancia permanente mediante cmaras de vdeo), el control de diferentes registros que
el TERT debe interpretar y diligenciar (hoja de simulacin, plan de tratamiento, registro del
tratamiento, imgenes portales) y la atencin que necesita el paciente con cncer. Los
simuladores deben contar al menos con un Tcnico, siendo dos los que precisara un
centro completo, la Unidad de Braquiterapia debera contar tambin con uno o dos
tcnicos. De todo ello se deduce que un ndice de 20 Tcnicos de Radioterapia por milln
de habitantes parece necesario.
Por ltimo se hace referencia a los Tcnicos en Dosimetra, prcticamente
inexistentes en nuestro pas, cuyo ndice en Europa suele ser algo superior al de los
Radiofsicos. Si se considera que se necesita uno de ellos por cada 300 400 pacientes, se
obtendr un ndice algo superior a 5 por milln de habitantes.
Un radionclogo puede tratar 250 casos nuevos por ao. Sin embargo esta cifra
asciende en pases como Reino Unido o Luxemburgo. Por lo tanto, la referencia de contar
con un radionclogo por cada 250 pacientes se debe tomar con cautela y es preciso tener
en cuenta la complejidad de la tecnologa y los procedimientos establecidos en un servicio
de radioterapia.
Igualmente se recomienda la vinculacin de un radiofsico hospitalario por cada
400 pacientes nuevos al ao. Aunque esta recomendacin est aceptada, guas nacionales
vigentes actualmente en Europa varan notablemente en este sentido, en pases como
Holanda se recomienda tener un radiofsico por cada acelerador lineal y uno por cada 650
pacientes nuevos al ao.
Es preciso resaltar la gran importancia de la comunicacin entre los distintos
profesionales. Todo el personal debe ser entrenado adecuadamente cada vez que se inicie
una nueva tcnica o protocolo de tratamiento. Tambin debe ser informado de cambios
significativos en las caractersticas dosimtricas de los equipos como resultado de
reparaciones o alteraciones, cambios de protocolos de calibracin, o correcciones
resultantes tras la deteccin de un error en cualquier procedimiento. Los cambios en las
rutinas de procedimiento deben llevarse a cabo slo cuando se hayan analizado todas las
consecuencias del cambio, y todas las personas involucradas hayan sido informadas. Las
instrucciones y la comunicacin de informacin debe hacerse por escrito, especificando
las decisiones tomadas, las personas responsables de llevar a cabo acciones relacionadas
con el cambio y los detalles de las acciones a tomar.

4.2 Los equipos


El equipo utilizado en radioterapia ha alcanzado en la actualidad niveles de
desarrollo muy avanzados, aunque parece lgico suponer que no todos los avances estn
al alcance de todos los servicios. Sin embargo, hay un conjunto de elementos que resultan
necesarios de manera ineludible, en cualquier institucin:
Unidades de tratamiento adecuadas para el tipo de tratamientos ofrecidos por la
institucin, con un programa eficiente de mantenimiento y reparacin. Estas unidades
deben haber pasado por pruebas de aceptacin y haberse realizado en ellas todas las

34
Fundamentos tericoprcticos en Radioterapia

mediciones necesarias para su utilizacin clnica, proceso que denominamos Puesta en


Servicio.
1. Sistema de localizacin y simulacin. Si no se dispone de un simulador,
deber tenerse al menos fcil acceso a un equipo de radiodiagnstico
donde se puedan adquirir imgenes radiolgicas con marcadores
radiopacos para la sealizacin de zonas anatmicas o puntos de inters.
2. Sistema de planificacin de tratamiento, con aceptacin y puesta en
servicio.
3. Accesorios modificadores del haz (cuas, bloques, )
4. Sistemas de colocacin, alineamiento, inmovilizacin y proteccin del
paciente.
5. Equipos de dosimetra absoluta (cmaras de ionizacin y electrmetro) y
relativa (placas radiogrficas, densitmetro, ) para la realizacin de
controles de calidad.
Es importante sealar que el concepto de puesta en servicio se corresponde
con el ingls commissioning, y es un proceso posterior al de aceptacin de una
unidad de tratamiento. En la aceptacin se llevan a cabo mediciones para garantizar que
las caractersticas de la mquina suministrada por el fabricante se corresponden
verdaderamente con la unidad que se pretende comprar, se verifican entonces solamente
unos pocos parmetros. Las mediciones de puesta en servicio son un proceso exhaustivo
donde se obtienen los datos dosimtricos para todas las configuraciones posibles de
tratamiento en la instalacin, su introduccin en el sistema manual o computarizado de
planificacin de tratamientos, la preparacin de procedimientos operacionales, y el
entrenamiento del personal en la operacin del nuevo equipo y en el uso de los datos. Las
mediciones de puesta en servicio constituyen el conjunto de medidas de referencia con las
que se compararn los controles de calidad de cada equipo de radioterapia.
Respecto a la cantidad de unidades de las que se debe disponer por milln de
habitantes, existe unas recomendaciones que varan de unos pases a otros, como
promedio se recomienda:
9 equipos de Megavoltaje por milln de habitante
2-3 simuladores por milln de habitante
1-2 TAC por milln de habitante
1 sistema de planificacin computarizada por centro
1-4 sistemas de braquiterapia automtico por milln de habitante

35









UNIDAD DIDCTICA V
EQUIPAMIENTO DE UN SERVICIO ACTUAL
Fundamentos tericoprcticos en Radioterapia

Un servicio moderno de Oncologa Radioterpica debe disponer de un


equipamiento en consonancia con los tiempos y los avances de otras especialidades
mdicas. Segn el Libro Blanco de la Oncologa, un servicio completo o pesado de
Radioterapia, est definido como un elemento que a su vez debe formar parte de un
Centro, en el que se puede llevar a cabo una atencin oncolgica integral. Es decir, que
cuente con la totalidad de los Servicios diagnsticos y teraputicos que permitan atender
a cualquier paciente neoplsico. Sus recursos mnimos sern:
- Unidades de Megavoltaje
- Braquiterapia
- Simulador Convencional y/o TAC de simulacin
- Simulacin virtual
- Taller de conformacin de campos
- Red interna de comunicacin y gestin de campos

5.1 Unidades de Megavoltaje


5.1.1 Equipo de Cobaltoterapia
Estos equipos que aparecieron en 1951, actualmente estn en vas de desaparecer
a favor de los Aceleradores Lineales, que son ms verstiles. Sin embargo, han sido un
instrumento valioso para radioterapia debido a su estabilidad y, an hoy en da, algunos
Servicios de Radioterapia los mantienen en activo.
Se trata de un equipo que contiene en su interior un radioistopo de Cobalto 60,
que es la fuente de radiacin. Las caractersticas de este istopo son:
- Largo perodo de semidesintegracin (5,27 aos), con lo que la fuente slo
ha de cambiarse al cabo de unos aos.
- Elevada actividad especfica del material que permite que el tamao de la
fuente sea pequeo (cilindros de alrededor de 2 cm de dimetro por 2 cm
de altura) con una actividad entre 5 000 y 10 000 Ci
- Emite rayos gamma de alta energa. El Co60 decae a Ni60 emitiendo una
partcula beta, que es absorbida por la envoltura y dos fotones, de energas
1,17 MeV y 1,33 MeV

Corte de una fuente tpica de Co 60.

39
Tcnicos Superiores Sanitarios de Radioterapia

5.1.1.1 El Brazo
El brazo puede girar en torno a un eje horizontal, entre 0 y 360. Suspendido de l
se encuentra el cabezal que contiene la fuente radiactiva. Es un bloque,
fundamentalmente de plomo, con otros materiales, que sirve de alojamiento y blindaje de
la fuente mientras no se encuentre en posicin de tratamiento. El cabezal posee una
apertura para que, cuando la fuente se encuentre en ese lugar, el haz de rayos X salga
libremente por ella en la direccin requerida.
El diseo y construccin del cabezal hace asegurar que las fugas de radiacin no
excedan los lmites de radioproteccin, de modo que permitan el acceso del personal al
recinto fuera de las sesiones de tratamiento y garanticen que el paciente no recibir
radiacin fuera de la zona a tratar.
Tambin es importante el mecanismo por el cual la fuente es trasladada desde su
alojamiento a dicha posicin, que debe tener adems mecanismo de seguridad para
volver en caso de emergencia.

Mecanismo de corredera de la fuente

Sistema giratorio

El brazo soporta el cabezal, que dispone de un sistema de colimacin primaria y


secundaria. La colimacin primaria es la apertura en el blindaje y por lo tanto es fija.
Define el tamao mximo de haz que permite la fuente.
La colimacin secundaria es un mecanismo que permite obtener diferentes
tamaos de haz, comnmente llamados campos de tratamiento, en forma rectangular.
Suele estar fabricados de plomo y uranio empobrecido o tungsteno. Los tamaos de
campo varan desde el 5x5 a 35x35, y estn definidos a una distancia de la fuente de 80
cm. Esta distancia es el radio de giro del brazo y se le denomina isocentro. Este punto se
localiza externamente por un juego de lser que se cruzan en el espacio. Otro grado de
libertad es el giro del colimador que permite rotar el campo alrededor del eje de radiacin
ente 0 y 360.
Para visualizar los campos de tratamiento existe una luz que simula el haz de
radiacin y un accesorio llamado retcula que proyecta el centro del campo o eje de la
radiacin. A su vez existe otra luz llamada telmetro, que es una escala luminosa cuya
coincidencia con el centro del campo marca la distancia a la fuente.

40
Fundamentos tericoprcticos en Radioterapia

Existen tambin otros accesorios que pueden modificar las caractersticas del haz
de radiacin y que se sitan en la parte inferior del colimador gracias a unos rales
colocados para tal efecto: filtros de cua, bandeja de plomo...
5.1.1.2 El Estativo
El estativo es la parte fija a la que se une el brazo y contiene la parte electrnica
que hace funcionar a la mquina. Estas unidades necesitan nicamente suministro de bajo
voltaje para desplazar la fuente y para el indicador de haz luminoso y telmetro.

5.1.1.3 Mesa de tratamiento


La mesa de tratamiento es un elemento importante ya que interviene en la
colocacin del paciente. Se podr desplazar longitudinal, transversal y verticalmente y
dispone tambin de un giro sobre el isocentro.
Las mesas disponen tambin de una abertura ocupada por una bandeja de
material radio transparente o rejilla, que permite el paso de la radiacin sin atenuarla. Esto
se utiliza para poder impartir tratamientos con una posicin del brazo de 180.

Montaje isocntrico de un equipo de Co 60.

5.1.1.4 Panel de mandos


Todos los parmetros, que deben estar registrados en la hoja de tratamiento, se
seleccionan desde un telemando a travs de botones o potencimetros. Ellos permiten los
suficientes grados de libertad como para tratar cualquier parte del paciente, sin que ste
tenga que variar su posicin.
El panel de mandos en el exterior de la sala del tratamiento controlar el tiempo
de radiacin, mediante su preseleccin en un reloj. Este suele ser doble, para evitar sobre
exposiciones en caso de que el reloj principal deje de funcionar

41
Tcnicos Superiores Sanitarios de Radioterapia

5.1.2 Acelerador Lineal


Los aceleradores Lineales son equipos productores de radiacin pulsada. Son los
aparatos ms comunes en radioterapia ya que tienen tamao pequeo y permite el uso
de distintas energas y tipos de radiacin (fotones y electrones). Sus componentes son
similares a las de la Unidad de Cobaltoterapia: brazo, estativo, mesa de tratamiento y
consola de mandos. Al igual que las Unidades de Cobaltoterapia, el montaje de estas
mquinas es isocntrico. La distancia entre ste y la fuente es, en cambio, de 100 cm.
El fundamento de su funcionamiento consiste en la obtencin de electrones y su
aceleracin en una gua de onda en la que se hace el vaco, empleando una fuente
energtica de microondas. Al final del proceso se tiene un haz de electrones que es
dirigido hacia el paciente mediante un campo electromagntico. Este haz de electrones
puede utilizarse tal cual con fines teraputicos o convertirse en rayos X gracias a su
interaccin con un blanco.

5.1.2.1 Can de electrones


Es un recipiente cerrado en el que existe un alto grado de vaco. Los electrones se
emiten por efecto termoinico desde un filamento, son acelerados y se focalizan mediante
un campo elctrico.
5.1.2.2 Fuente de potencia de alta frecuencia
La aceleracin de los electrones se lleva a cabo mediante la absorcin de la energa
transportada por una microonda altamente amplificada. Esta radiofrecuencia de
microondas procede de una fuente especial que puede ser de dos tipos:
Magnetron: es un oscilador de alta frecuencia que genera pulsos de microondas de
varios microsegundos de duracin, con una tasa de repeticin de varios cientos de pulsos
por segundo. La frecuencia de microondas dentro de cada pulso es aproximadamente 3
000 MHz. En algunos modelos el magnetrn se encuentra ubicado en el brazo.

42
Fundamentos tericoprcticos en Radioterapia

Klystron: funciona como un amplificador de radiofrecuencia que necesita una


microonda ya generada de baja intensidad, para posteriormente amplificarla. Es capaz de
producir de 5 a 30 megavatios.
Ambos son ajustados con un dispositivo de sincronizacin para mantener la fuente
de radiofrecuencia a una frecuencia ptima.
5.1.2.3 Transporte de las microondas
Las microondas producidas se transportan hasta donde su energa ser absorbida
por los electrones utilizando guas de onda convencionales.
5.1.2.4 Circulador
Es un dispositivo insertado en la gua de ondas para aislar el Klystron de las
microondas de retroceso reflejadas del acelerador.
5.1.2.5 Modulador
Distribuye y controla la potencia elctrica primaria a todos los componentes de la
mquina. Suministra los pulsos de tensin al can de electrones y al Klystron
5.1.2.6 Estructura aceleradora
Consiste en una gua de ondas en la que se ha hecho el vaco, que acta como
conductor de microondas. En la primera parte de la gua, los electrones capturados son
agrupados cerca de los picos de onda, de forma que se consigue adecuar la velocidad y la
fase de los paquetes. Los electrones entran en fase con las ondas e incrementan su
energa a lo largo de la longitud de la gua de onda, mediante un aumento de su masa
relativista una vez alcanzada velocidades prximas a la de la luz.
En la cavidad aceleradora la onda se refleja creando una onda estacionaria. Para
evitar cualquier desviacin de los electrones durante su aceleracin, se aplica un campo
magntico esttico mediante una serie de espiras focalizadas colocadas a intervalos.
5.1.2.7 Sistema magntico de deflexin del haz
Cuando los electrones emergen de la gua de ondas por la ventana de salida de la
estructura aceleradora lo hace en forma haz estrecho de 3 mm de dimetro. Normalmente
la estructura aceleradora se coloca en horizontal por lo que habr que desviar los
electrones 90 270, para que impacten con el paciente colocado en la camilla. La
deflexin magntica de 90 est en desuso, ya que la posibilidad de focalizar un haz
heterogneo de electrones no era suficiente. En la mayora de los casos se emplea el
sistema de 270, ste para corregir la energa y variaciones de los electrones utiliza 3
campos magnticos que desvan, a travs de bucles, los electrones de menor o mayor
energa a una nominal, lo que asegura un haz estrecho a la salida. A veces se utiliza
adems un filtro con una ranura que elimina los electrones significativos de mayor o
menor energa.

43
Tcnicos Superiores Sanitarios de Radioterapia

BENDING-MAGNET.

5.1.2.8 Cabezal
El haz estrecho de electrones deber modificarse para conseguir un haz extenso de
electrones o para producir fotones que sean tiles para la aplicacin teraputica.
Haz de fotones: los fotones son obtenidos por radiacin de frenado, al chocar el
haz de electrones con un blanco de alto nmero atmico. No son emitidos
uniformemente en todas las direcciones, por lo que hay que utilizar un filtro aplanador,
para homogeneizar el haz.
Haz de electrones: el haz se ensancha mediante unas lminas metlicas delgadas
llamadas lminas dispersoras. Posteriormente se encuentran unos detectores (cmaras de
ionizacin) que controlan la
homogeneidad, la simetra del
haz, las unidades monitor y la
tasa de dosis, es decir la
cantidad y la calidad de la
radiacin. Ellas sern las que
interrumpan la radiacin cuando
se alcance el nmero previsto
de unidades monitor.

Cabezal de tratamiento de un acelerador lineal de electrones

44
Fundamentos tericoprcticos en Radioterapia

5.1.2.9 Colimacin
Para adaptar el tamao de campo a la zona de inters se encuentra el sistema de
colimacin. La colimacin se logra en varias fases:
Colimacin primaria: define el tamao mximo de haz que permite la fuente. Es fijo
y no accesible al usuario. El material de blindaje es plomo o tungsteno.
Colimacin secundaria: consta de dos pares de bloques de material de elevado
nmero atmico (plomo o tungsteno), con un espesor de varios centmetros, para evitar la
transmisin. Cada uno de estos bloques puede moverse independientemente para
obtener campos cuadrados, rectangulares o hemicampos.
Colimacin terciaria: Se trata de aadir una conformacin manual personalizada,
tambin con protecciones de material de elevado nmero atmico, que se coloca en
bandejas enganchadas al cabezal. En el caso de electrones, debido a su gran dispersin en
aire, existe siempre una colimacin terciaria que los conduce y colima cerca del paciente, a
veces se aade una colimacin adicional que consiste en colocar plomo sobre la superficie
del paciente o en los propios aplicadores, dependiendo de la energa del haz de
electrones
5.1.2.10 Colimador multilminas
Desde la dcada de los 90 los nuevos modelos de aceleradores se suministran
computarizados, es decir, sus parmetros vienen controlados mediante ordenador. Eso
significa un mayor control en el posicionamiento de los colimadores.
Una aplicacin de este elemento computarizado es la sustitucin de los bloques de
cerrobend para campos conformados con el colimador multilminas (MLC). El colimador
multilminas tiene hojas mviles compuestas de mltiples varillas de acero rellenas de
plomo u otra aleacin pesada, oscilan de 20 a 120 colocadas en pares, que pueden tapar
cualquier rea del campo de radiacin. Su finalidad es adaptar el tamao del campo
exactamente al volumen a tratar, evitando as la elaboracin de protecciones
individualizadas.

Colimador multilminas

45
Tcnicos Superiores Sanitarios de Radioterapia

5.2 La Braquiterapia
La braquiterapia consiste en la liberacin de una alta cantidad de dosis de
radiacin localmente mediante colocacin de fuentes radiactivas en la zona a tratar. Tiene
la particularidad de poder liberar mucha dosis de radiacin sobre tumor o lecho tumoral
decayendo rpidamente la dosis en la cercana del mismo. Las tcnicas de braquiterapia
pueden clasificarse de dos formas principalmente; segn la tasa de dosis empleada o
segn donde se alojen las fuentes.
Segn la tasa de dosis ICRU distingue tres tipos de tcnicas.
- Tasa de dosis bajas, entre 0.4 y 2 Gyh-1 en el punto donde se especifica
la dosis.
- Tasa de dosis media; entre 2 y 12 Gyh-1
- Tasas altas de dosis; mayores de 12Gyh-1
Si atendemos a donde se alojan las fuentes hay dos grupos:
1. Superficial e intersticial:
Las fuentes se insertan directamente en el tumor, en su superficie o bien
en el interior. En cualquiera de los casos la distribucin de dosis es
siempre difcil de homogeneizar.
El istopo mas empleado es el Ir192.
La colocacin de las fuentes se hace siempre que sea posible mediante
carga diferida, en la que la preparacin y colocacin de las fuentes se
hace sin el material radiactivo, luego mediante algn control remoto es
cargada al sitio indicado.
En ocasiones el implante es de vida muy corta y no se retiran del
paciente (implantes permanentes).
2. Intracavitaria:
Las fuentes no son implantadas en el seno del volumen tumoral, sino
mediante unos adaptadores en el interior de una cavidad a tratar.
El tratamiento usual es el ginecolgico.
Histricamente el radioistopo empleado de forma generalizada en
braquiterapia fue el Ra226. En la actualidad el uso de este radioistopo
est prohibido en Europa debido a que se desintegra en Rn222 que es un
gas inerte, tambin radiactivo, muy peligroso en caso de fuga por rotura
de la hermeticidad de la fuente de Ra.

Braquiterapia endocavitaria vaginal

46
Fundamentos tericoprcticos en Radioterapia

5.3 Simulador convencional


Un Simulador Convencional consiste en un equipo de Radiodiagnstico construido
de forma que refleje todos los movimientos y posibilidades de las Unidades de
Tratamiento: giro del brazo, giro del colimador, distancia de la fuente al isocentro,
movimientos de la mesa, tamao de campo variable al disponer de mandbulas mviles,
luces de campo e indicador ptico de distancia, hilos metlicos a modo de cruceta, porta-
accesorios que simulen los campos irregulares diseados, etc. De esta manera se pueden
reproducir los campos de radiacin utilizados en los tratamientos de radioterapia externa.
Los Simuladores pueden utilizarse, tanto en modo fluoroscopia para ver imgenes a travs
de un monitor de televisin, como en modo grafa.
Los Simuladores trabajan a una distancia foco-paciente-intensificador superior a
los equipos de radiologa convencional, por lo que los rendimientos de tubo y
generadores deben ser sustancialmente mayores. Se necesitar tambin mayor intensidad
de radiacin para atravesar espesores mucho ms considerables, comunes en
proyecciones laterales u oblicuas, usuales en tratamientos con radioterapia externa.
A pesar de que la geometra del Simulador debe coincidir con la de las Unidades
de Tratamiento, puede ocurrir que existan restricciones, por lo que se debe limitar las
posibilidades del Simulador Convencional a las caractersticas especficas de las Unidades
de Terapia. Por ejemplo, la mesa de Simulador puede no bajar tanto como la de las
Unidades, impidiendo la utilizacin de posible accesorios.

Simulador convencional

Al igual que en el TAC y las Unidades de Tratamiento, debe existir un sistema de


localizacin externo que permita reproducir el posicionamiento de los pacientes, en las
mismas condiciones con las que se hizo el TAC y la Simulacin Virtual

47
Tcnicos Superiores Sanitarios de Radioterapia

5.4 TAC de simulacin


Los aparatos de Tomografa Axial Computarizada empleados para la adquisicin de
imgenes y la posterior planificacin del tratamiento de radioterapia se diferencian en
nada a los TAC de un servicio de Radiodiagnstico. Slo es el procedimiento en la
adquisicin de imgenes el que diferencia un TAC-diagnstico de un TAC de simulacin.
Las imgenes adquiridas consisten en una matriz de coeficientes de atenuacin
relativos que se pueden transformar en densidades electrnicas, datos bsicos que
utilizar el Planificador de tratamientos para calcular las distribuciones de dosis.
Para la colocacin del paciente se ha de disponer de un juego de lser para
establecer puntos de referencia que nos permitan reproducir la misma posicin del
paciente sobre la Unidad de Tratamiento. Estos lseres suelen ser externos, situados en la
sala, e internos, situados en la misma gra del TAC. Con ayuda de estos lseres se localiza
un origen de coordenadas de las imgenes del TAC. En este origen de coordenadas se
colocan unas marcas radiopacas que puedan ser localizadas en las imgenes de TAC y
donde posteriormente se le realizar al paciente unos tatuajes. De este modo, cuando el
paciente vuelva para ser sometido a tratamiento se podr reposicionar del mismo modo
que estuvo sobre la mesa del TAC, con la misma posicin con la que se ha planificado su
tratamiento.
La mesa del TAC debe ser igual a las mesas de las unidades de tratamiento, es
decir, plana, sobre la cual se colocar al adquirir las imgenes, los sistemas de
inmovilizacin que se emplearn durante el tratamiento del paciente dependiendo de la
zona a irradiar. Es por ello que el dimetro de apertura del TAC debe ser la mayor posible,
para permitir el posicionamiento del paciente con los accesorios de posicionamiento e
inmovilizacin.
Es muy importante especificar que la posicin del paciente debe ser la misma que
en la Unidad de Tratamiento. Incluso puede que haya restricciones provenientes del
Simulador Virtual o del Planificador, por lo que habr que clarificar si la posicin ha de ser
supino o prono, si los brazos deben estar hacia arriba o hacia abajo, si el TAC est
realizado desde la cabeza a los pies o con los pies hacia el Gantry, los accesorios que se
han empleado para la realizacin del TAC Si existe una parte del paciente que no
aparece en el TAC puede crear problemas respecto a los clculos de dosis o si el paciente
queda por fuera del crculo de reconstruccin, puede reducir la calidad de imagen. Todo
este procedimiento debe ser documentado en la hoja de simulacin.

5.5 Simulacin virtual


Se trata de una consola de trabajo controlada por un ordenador independiente, en
el que est instalado un paquete de software que simula la Unidad de Tratamiento y
permite trabajar con una representacin digital, obtenida de una serie de imgenes de
TAC u otro tipo de imagen tomogrfica. El Simulador debe permitir consultar las imgenes
y extraer de ellas el mximo de informacin:
- Localizacin del tumor y el blanco as como los rganos de riesgo,
permitiendo la definicin de volmenes.
- Reconstruccin de las imgenes en tres dimensiones, planos sagitales y
longitudinales.

48
Fundamentos tericoprcticos en Radioterapia

- Elaboracin de radiografas reconstruidas digitalmente (DRR)


- Diseo de los campos de tratamientos a partir de estas DRR
- Transferencia de informacin al sistema de planificacin, para el clculo de
la distribucin de dosis, optimizacin y evaluacin del plan de tratamientos
El Simulador Virtual necesita una capacidad de almacenamiento local, al cual se
aaden sistemas de almacenamiento masivo para constituir un sistema de archivo
definitivo. Adems debe estar conectado con el TAC y el planificador, para la trasmisin de
datos anatmicos y de haces.

5.6 Taller de conformacin de campos


Cuando las Unidades de Tratamiento no posean multilminas, se ha de disponer
dentro del Servicio de Radioterapia de un taller para la fabricacin de moldes
personalizados que conformen los campos, con aleaciones de bajo punto de fusin. El
taller ha de tener medios manuales o automticos para la realizacin de moldes: cortador
de bloque de polietileno, crisol para calentar la aleacin, , enfriadores de moldes, etc.

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UNIDAD DIDCTICA VI
RADIOFSICA Y RADIOPROTECCIN.
REAS DE ACTIVIDAD EN RADIOTERAPIA
Fundamentos tericoprcticos en Radioterapia

La especialidad mdica de radiofsica, fsico especialista en radiaciones, fue


recientemente creada para cubrir aquellos aspectos de la aplicacin mdica de las
radiaciones ionizantes que, por su formacin, un radioterapeuta no puede abarcar. Entre
ellos se encuentra la cuantificacin precisa de las dosis absorbidas en los tejidos
irradiados, as como el control fsico de las unidades y fuentes de irradiacin, as como la
vigilancia de la adecuacin de todo el procedimiento a los principios de proteccin
radiolgica.

6.1. Control de calidad del equipamiento


Para asegurar que el proceso radioterpico cumple con unos criterios de calidad
hemos de asegurar que el equipamiento que empleamos durante todo el proceso nos
proporciona la adecuada confianza en cuanto al correcto funcionamiento de ste.
El equipamiento susceptible de este control ser segn el RD: los equipos
productores de radiacin, equipos de localizacin y de simulacin, los sistemas de clculo
dosimtrico y los equipos de medida. Sin embargo habr que contemplar el resto de
equipamiento: cortador de moldes, inmovilizadores, comunicaciones entre equipos que
interviene en el proceso radioterpico.
La implementacin de la Garanta de Calidad tendr la misma estructura para
cualquier equipamiento que exista en el Servicio de Radioterapia, los procesos de control
de calidad se desarrollan mediante tres procedimientos diferentes:
- Pruebas de aceptacin, garantiza que el equipo cumple con las
caractersticas tcnicas expresadas en la oferta y con las pruebas de
aceptacin y normas de funcionamiento y fabricacin detalladas y exigidas
en las especificaciones de compra
- Pruebas de determinacin del estado de referencia inicial, establece los
valores de parmetros que caracterizarn al equipamiento como valores de
referencia inicial, que nos permiten comprobar peridicamente la
estabilidad del equipo a lo largo de su vida til o hasta que se establezcan
nuevos valores de referencia. Estas pruebas deben efectuarse antes del uso
clnico del equipamiento
- Pruebas de constancia o de control de calidad propiamente dicho,garantiza
que todo el equipamiento funciona correctamente y presenta estabilidad a
lo largo de su vida til

6.2 Dosimetra fsica y clnica


El especialista en Radiofsica Hospitalaria es responsable de la aceptacin y
determinacin del estado de referencia inicial de los equipos generadores de radiaciones
con fines teraputicos, pero adems de los sistemas de planificacin y clculo y de los
aspectos tcnicos y fsicos de la dosimetra de la radiacin.
La dosimetra fsica tiene por objetivo la medida de los parmetros necesarios que
permitan caracterizar "fsicamente" el haz de radiacin. Para ello se procede determinando
la dosis absorbida a una determinada profundidad (dosis de calibracin) y la distribucin
relativa de dosis en ese medio. Las condiciones bajo las que se efectan dichas medidas
se denominan condiciones de referencia. A partir de ste conjunto de medidas absolutas y

53
Tcnicos Superiores Sanitarios de Radioterapia

relativas es posible generar una matriz, que represente la dosis absorbida en cada punto
del medio irradiado. En ste marco es de vital importancia la dosis absoluta de calibracin
que se puede definir como la dosis absorbida a una determinada profundidad por unidad
de medida de nuestro equipo (unidad de tiempo por ejemplo en la unidades de
cobaltoterapia o por unidad de monitor, unidades arbitrarias en las que mide un ALE).
Todo este conjunto de medidas se realiza utilizando un maniqu de agua o de un material
slido equivalente a agua.
Al proceso de conversin de las medidas hechas en condiciones de referencia a las
condiciones particulares que implicara la irradiacin de un paciente se le denomina
dosimetra clnica. Es decir para depositar la dosis prescrita en un punto de un paciente es
necesario un clculo que correlacione la dosis en el punto de prescripcin, con las
medidas en un maniqu en las condiciones de calibracin. Con frecuencia, la superficie del
contorno del paciente y su espesor, determinan condiciones de dispersin lateral y
retrodispersin, diferentes a las de los maniques donde se ha realizado la dosimetra
fsica. Por otro lado, el paciente presenta una serie de irregularidades en su superficie y de
inhomogeneidades en su interior, que hay que considerar. Adems con frecuencia se hace
necesario interponer algn elemento entre la fuente y el paciente, con objeto de modificar
la distribucin de dosis de ste, siendo necesario, por tanto, evaluar el efecto de dichos
modificadores.
Parmetros a tener en cuenta tanto en dosimetra fsica como clnica:

6.2.1 Haces de electrones.


Cuando se quiere hacer uso desde el punto de vista teraputico de un haz de
electrones es imprescindible la determinacin de una serie de parmetros que
caractericen al haz y que nos informen de cual va a ser su comportamiento dosimtrico, es
decir como va a depositar la energa al incidir en un medio.
Uno de estos parmetros es la energa. La importancia de la determinacin de sta
estriba en la dependencia energtica de algunos parmetros dosimtricos necesarios para
la determinacin de la dosis absorbida en un punto de un medio. Los haces de electrones
que generan los aceleradores no son monocromticos, es decir poseen un espectro
continuo de energa. Son parmetros importantes a determinar en radioterapia tanto la
energa ms probable como la energa media, para caracterizar un haz de electrones.
La distribucin de dosis en profundidad a lo largo del eje central nos dar
informacin de como deposita la energa el haz de electrones a medida que avanza en un
medio. Esto se caracteriza con una serie de parmetros como R100, R85, R50 y Rp,
definidos como la distancia a la que se alcanza el 100%, 85%, 50% de la dosis y alcance
prctico.
La dosis relativa en superficie aumenta con la energa del haz, as como la
profundidad del mximo de dosis depende de muchos parmetros: energa ms probable,
distribucin espectral del haz, tamao de campo y distancia fuente superficie.
Un parmetro importante y controvertido es el alcance teraputico. El alcance
teraputico coincidira con el mximo de profundidad del volumen blanco clnico. Los
niveles de dosis del 80%, 85% y 90% se mencionan como especificaciones del alcance
teraputico. El ICRU-35 recomienda el uso de R85, es decir como la profundidad donde se
alcanza el 85% de la dosis como alcance teraputico.

54
Fundamentos tericoprcticos en Radioterapia

6.2.2 Haces de fotones.


Cuando un paciente se sita frente a un haz de fotones de energa e intensidad
dada los fotones se absorbern y dispersarn en el paciente cediendo su energa al
mismo, es decir depositando dosis de radiacin. Una vez determinada la dosis en un
punto de referencia de un maniqu existen una serie de funciones y algoritmos que
posibilitan el clculo de la dosis en cualquier otro punto a partir de la dosis conocida del
punto de referencia.
Las curvas de isodosis dan una visin representativa de la dosis en varias
posiciones a lo largo del campo de irradiacin de un medio homogneo. Las curvas se
obtienen uniendo todos los puntos que tienen el mismo porcentaje de dosis dentro del
campo de irradiacin. As las curvas de distribucin de dosis a lo largo del eje central son
iguales a las de rendimiento en profundidad, mientras que para los puntos fuera del eje su
forma se ve influenciada por las caractersticas de la fuente de irradiacin, tanto como por
el sistema de colimacin

6.2.3 Braquiterapia.
La dosimetra fsica en braquiterapia se encargar de caracterizar las fuentes
utilizadas desde el punto de vista dosimtrico.
La parte ms importante de la dosimetra fsica en braquiterapia es la calibracin
de las fuentes utilizadas. El primer problema se presenta por la gran variedad de formas
en la que se especifican las fuentes en braquiterapia. Las formas ms habituales de
especificacin son:
Actividad
Tasa de exposicin nominal
Tasa de kerma normal o de referencia en aire.
Actualmente se est unificando la forma de especificar las fuentes siendo
numerosas las recomendaciones internacionales indicando la conveniencia de utilizar la
Tasa de kerma de referencia en aire (TKRA) para tal fin.
Todas las recomendaciones internacionales, hecho recogido tambin en el Real
Decreto 1566/1998 donde se establecen los criterios de calidad en radioterapia, indican la
necesidad de una verificacin de la TKRA de las fuentes previa a su aplicacin a los
pacientes. Las fuentes en braquiterapia van acompaadas por un certificado del
suministrador, pero la verificacin de la TKRA por el usuario es necesaria tanto para
contrastar sta como para asegurar la trazabilidad a patrones aceptados
internacionalmente.
Una vez calibrada la fuente la TKRA se utiliza como parmetro de entrada
caracterstico de la intensidad de la fuente en los distintos algoritmos de clculo de
dosis absorbida en un determinado material.
En el caso de fuentes lineales tambin habr que comprobar la uniformidad de la
TKRA por unidad de longitud a lo largo de la fuente.
Una vez colocada la fuente radiactiva en el interior del paciente debemos proceder
al clculo de la dosis absorbida en cada punto del mismo. Para ello se desarrollan los
denominados sistemas de planificacin, que no son ms que programas informticos en

55
Tcnicos Superiores Sanitarios de Radioterapia

los que se han implementado los algoritmos de clculo de la dosis absorbida. La mayora
de los sistemas de planificacin calculan la dosis en los distintos puntos del espacio,
partiendo de matrices de tasa de dosis en un cuadrante, para las fuentes ya calculadas y
almacenadas. Estas matrices base bidimensionales nos sirven para el clculo
tridimensional en todo el volumen ya que se supone simetra cilndrica en las fuentes. El
clculo de la dosis en un punto se realiza por interpolacin de estos datos base.
Muchos de los sistemas de planificacin generan las matrices de tasa de dosis a
partir de las caractersticas geomtricas y fsicas de las fuentes, introducidas stas por el
usuario, utilizando distintos tipos de algoritmos entre los que los histricamente ms
utilizados han sido los basados en la integral de Sievert.

56










UNIDAD DIDCTICA VII
PLANIFICACIN Y CONTROL DE CALIDAD DE
TRATAMIENTOS EN RADIOTERAPIA
Fundamentos tericoprcticos en Radioterapia

7.1 Evaluacin inicial. Decisin teraputica y localizacin del


tumor
La responsabilidad global de los procedimientos iniciales relacionados al
tratamiento radiante recae sobre el mdico radioterapeuta. El objetivo de la evaluacin
inicial es obtener informacin acerca de la naturaleza del tumor, su localizacin primaria y
su extensin regional y/o sistmica. Para ello se practica un examen fsico completo del
paciente, se realizan las biopsias adecuadas y se obtienen estudios diagnsticos
complementarios como datos de laboratorio clnico e imgenes radiolgicas, de
resonancia magntica nuclear, de medicina nuclear y de ultrasonido. Las prcticas
mencionadas permiten clasificar a la mayora de las neoplasias en estado clnicos y as
definir la intencin curativa o paliativa del tratamiento que se ejecutar. Definido esto, se
procede a la crtica etapa de determinacin de la extensin y localizacin del volumen
tumoral y de las estructuras normales adyacentes. Para ello se pueden utilizar las tcnicas
diagnsticas por imgenes mencionadas antes.

7.2 Planificacin de tratamientos


La planificacin del tratamiento involucra diversas etapas, comenzando por la
localizacin y/o simulacin de la regin a irradiar. Con el advenimiento de la radioterapia
conformada 3D y la radioterapia de intensidad modulada (IMRT), la planificacin de
tratamientos ha incrementado el uso de la tomografa axial computarizada, permitiendo
as la aplicacin de los conceptos de volmenes de inters dados por la Comisin
Internacional de Unidades y Medidas Radiolgicas (ICRU). De acuerdo con estos informes,
los volmenes de inters son identificados antes del tratamiento e incluyen el volumen
tumoral macroscpico, el volumen blanco clnico y el volumen blanco de planificacin. Los
dos primeros responden a conceptos puramente oncolgicos mientras que el tercero,
aparte de incluir a los dos anteriores, considera, a travs de la definicin de mrgenes, el
movimiento del paciente, las inexactitudes en la posicin del paciente respecto del haz y
las tolerancias mecnicas propias del mtodo de irradiacin que se use. Adicionalmente,
los rganos de riesgo pueden modificar el tamao y forma del volumen blanco de
planificacin en funcin de la proximidad entre stos y el volumen blanco clnico, como
as tambin en funcin de su tolerancia a las radiaciones.
La tomografa axial computarizada es un mtodo radiolgico que a la vez de
permitir un manejo tridimensional de las imgenes del paciente y dar lugar a la llamada
simulacin virtual, proporciona la distribucin de densidad electrnica en el medio para su
uso en el clculo dosimtrico. En todos los casos la disposicin del paciente en el TAC de
simulacin debe ser idntica a la que adoptar en la unidad de tratamiento, incluyendo los
sistemas de inmovilizacin. Con el uso de imgenes de TAC el mdico delinea los
volmenes de inters utilizando las herramientas del planificador y prescribe la dosis a
entregar y el fraccionamiento.
El radiofsico hospitalario y/o el tcnico dosimetrista realizan el clculo de la
distribucin de dosis a partir de diversas alternativas apropiadas de irradiacin que luego,
en conjunto con los mdicos, analizan para determinar la mejor opcin para el paciente.
En esta etapa se determinan, de acuerdo con las definiciones del ICRU 50, el volumen
tratado (volumen que presenta una dosis absorbida mayor o igual que la prescrita y que
contiene al volumen de planificacin) y el volumen irradiado (volumen cuya dosis es

59
Tcnicos Superiores Sanitarios de Radioterapia

mayor o igual que un valor considerado significativo desde el punto de vista biolgico).
Los anlisis tienen en cuenta la distribucin de haces, la distribucin de dosis (Curvas de
isodosis), los histogramas dosis volumen para todos los volmenes de inters y, en
algunos casos, la evaluacin de modelos biolgicos que pueden incluir probabilidades de
control tumoral (TCP) y probabilidades de complicacin de tejidos normales (NTCP).
Finalmente, la planificacin es aprobada por el mdico radioterapeuta y verificada por los
radiofsicos hospitalarios. Es entonces cuando se est en condiciones de dar inicio al
tratamiento.

7.3 Tratamiento
Los tratamientos son llevados a cabo por los tcnicos especialistas en radioterapia
bajo la supervisin del facultativo responsable del tratamiento. Peridicamente se verifican
aspectos geomtricos del paciente (contornos, espesores y ubicacin del paciente en el
equipo) y se obtienen imgenes portales utilizando la salida de los mismos haces de
tratamiento para verificar la correcta posicin del paciente y sus estructuras. Estas
imgenes pueden ser logradas con mtodos radiogrficos convencionales (uso de
pelculas radiogrficas) o mediante captura electrnica (Beams eye view).
Finalizado el tratamiento el paciente es objeto de seguimiento clnico y en
ocasiones de tratamientos complementarios.

7.4 Garanta de calidad en los tratamientos


Es ampliamente reconocido que los aspectos clnicos (diagnstico, decisin
teraputica, indicacin de tratamiento y seguimiento) conjunto a los procedimientos
relacionados a los aspectos tcnicos y fsicos de los tratamiento con radiaciones, deben
ser objeto de control y planteamiento a los efectos de asegurar un tratamiento de alta
calidad.
Si bien el concepto de garanta de calidad de los aspectos fsicos de la radioterapia
es conocido desde hace tiempo, slo recientemente se ha reconocido que es
absolutamente necesario un programa de calidad que rena tanto los componentes
clnicos como fsicos. El propsito de un programa de garanta de calidad es el monitorio
objetivo, sistemtico y documentado de la calidad de todas las etapas requeridas en el
tratamiento del paciente.
La calidad en radioterapia est asociada al logro seguro de la prescripcin mdica
lo que conlleva a que la dosis deba ser impartida lo ms exacta y consistentemente
posible. La determinacin del grado de exactitud en la entrega de la dosis ha motivado un
anlisis continuo y detallado. Esta consideracin se basa fundamentalmente en las
diferentes respuestas que presentan los tejidos neoplsicos y normales a la radiacin. En
este sentido, estudios clnicos relativos a reacciones de tejidos normales concluyen que
una incertidumbre de un 7% en la dosis puede resultar inaceptable. La informacin de
un centro de atencin transferida a otro con una incertidumbre en la dosis absorbida del
7% puede involucrar riesgos inadmisibles. Interpretando ese valor como el doble de la
desviacin estndar se concluye que es deseable una exactitud total mnima de 3,5%.
Adicionalmente, para distinguir los resultados de radioterapia mediante estudios
comparativos determinaron que la exactitud debe ser 5%, valor por encima del cual se
recomienda tomar acciones correctivas. Este valor tambin resulta de otras

60
Fundamentos tericoprcticos en Radioterapia

recomendaciones (ICRU). Para lograr estos niveles de exactitud se requiere una correcta
calibracin del equipo de irradiacin, un posicionamiento fiel y reproducible del paciente y
una alta precisin en los procedimientos de clculo dosimtrico.
En general, la calibracin del equipo de irradiacin de fotones de alta energa se
efecta con cmaras de ionizacin calibradas en un laboratorio primario o secundario de
dosimetra. Este tipo de instrumento es accesible a un costo razonable, presenta precisin
en las irradiaciones con haces clnicos y la teora para interpretar su respuesta est
ampliamente desarrollada y entendida. Estos instrumentos tambin se utilizan para medir
distribuciones de dosis con el fin de generar datos para su posterior uso en los sistemas
de clculo.
Las incertidumbres geomtricas relacionadas al posicionamiento del paciente en la
unidad de tratamiento y consecuentemente la incorrecta cobertura del volumen blanco de
planificacin y rganos de riesgo adyacentes, entre otros volmenes, pueden dar lugar a
consecuencias clnicas inaceptables asociadas a discrepancias dosimtricas que van ms
all de los valores mencionados. Este tpico relacionado a las imprecisiones geomtricas
es uno de los desafos modernos.
El control de calidad dosimtrico de un tratamiento tiene sus eslabones finales en
la etapa de tratamiento. Las variables relacionadas directamente a la dosis impartida y las
vinculadas a la posicin de las estructuras sometidas a irradiacin pueden ser
monitorizadas con dosimetra in vivo y con mtodos de imgenes portales,
respectivamente. Sin embargo, aun garantizada la calibracin del equipo y la correcta
disposicin del paciente en la sesiones de tratamiento, el logro de la distribucin espacial
de dosis prescrita todava depende de la exactitud de los mtodos de clculo que se
utilicen. Esto es debido a que dicha distribucin no puede ser medida in vivo con
procedimiento fcilmente aplicable.
Los procedimientos de clculo dosimtrico conforman una etapa previa al
tratamiento con radiaciones, siendo uno de los eslabones la planificacin. Normalmente,
los clculos son efectuados con los llamados sistemas de planificacin de tratamiento.
Estos pueden ser comerciales, o programas informticos desarrollados localmente o
simplemente constituir un conjunto de algoritmos de ejecucin manual. La mayora de los
planificadores en uso cuentan con un sistema de adquisicin de datos dosimtricos, un
sistema de adquisicin y procesamiento de imgenes de pacientes, algoritmos de clculo
y mtodos de representacin de resultados. El hardware est constituido bsicamente por
un ordenador, un digitalizador u una impresora, entre otros perifricos e interfaces.

61









UNIDAD DIDCTICA VIII
PLANIFICACIN Y EJECUCIN DEL TRATAMIENTO
Fundamentos tericoprcticos en Radioterapia

8.1 Radioterapia externa


El objetivo de la planificacin teraputica es lograr irradiar uniformemente a un
blanco especfico, minimizando la dosis a los tejidos sanos que lo rodean. La distribucin
espacial de la dosis administrada depende de un nmero de factores entre los que se
incluyen la anatoma del paciente, la densidad de los tejidos, el tipo de haz radiante, y la
configuracin de los campos de irradiacin. Debido a la compleja geometra de los
tumores, la planificacin tridimensional basada en imgenes es muy importante.

8.1.1. Adquisicin de imgenes para la planificacin


Es un procedimiento de planificacin basado en la adquisicin de imgenes por
TAC que muestra la distribucin anatmica del paciente, y en la que se definen los
distintos volmenes, la seleccin de los campos de irradiacin, el posicionamiento del
paciente y la fabricacin de sistemas de fijacin e inmovilizacin del paciente.
Para la mayora de los pacientes las imgenes son adquiridas en posicin supina.
Sin embargo, a menudo se requieren posiciones especiales para disminuir la dosis a
rganos vecinos al volumen blanco. Los pacientes que son simulados para el tratamiento
del cncer de mama, por ejemplo, requieren posiciones especiales de sus brazos para
excluirlos de los haces de radiacin; en casos de cncer de vulva se coloca la paciente en
posicin de rana para exponer el rea mencionada sin ser cubierta por las zonas
internas de los muslos. La inmovilizacin se logra con suplementos de soporte, mscaras
termo-plsticas, apoya-brazos, apoya-cabezas graduados, y otros sistemas que se fabrican
en serie o en forma individual para el paciente que lo requiera. Estos elementos facilitan la
reproduccin del posicionamiento diario, minimizando la movilidad del paciente, entre
otros factores.
Otra particularidad en la adquisicin de imgenes para planificar un tratamiento es
la necesidad de una preparacin previa en determinadas patologas. En tumores de
prstata, por ejemplo, para la adquisicin de imgenes el paciente debe acudir con vejiga
llena y una previa limpieza intestinal. Todas estas particularidades han de ser tenidas en
cuenta ya que pueden llevar al fracaso en la reproduccin de la posicin del paciente el
primer da del tratamiento y su distribucin anatmica.
Todo el procedimiento en la adquisicin de imgenes as como la fabricacin de
los sistemas de inmovilizacin ser documentado en una hoja de simulacin, donde se
especificar:
Identificacin del paciente
Facultativo responsable
Posicin de los puntos y guas de referencia
Particularidades del posicionamiento del paciente segn zona a tratar y
tcnica empleada
Sistemas de inmovilizacin, parmetros individuales
Cualquier anotacin que facilite el posicionamiento del paciente cuando
ste se desve de los modelos estndares
Vase grfico en punto 8.1.4. Simulacin donde se muestra una hoja de simulacin
en la que se anota toda la informacin necesaria para la reproduccin de la posicin del

65
Tcnicos Superiores Sanitarios de Radioterapia

paciente el da de la simulacin en la unidad de tratamiento y todos los posteriores das


de la terapia.

8.1.2. Contorneo del volumen blanco


Los estudios por imgenes ocupan un papel importante en la planificacin de
Radioterapia, proveyendo informacin geomtrica del contorno del paciente y su
anatoma interna. Tambin permiten definir el tamao, forma y localizacin del tumor, as
como sus relaciones respecto a estructuras vecinas (rganos de riesgo). En planificacin
3D, el proceso comienza con la adquisicin de una tomografa axial computarizada (TAC)
con el paciente inmovilizado en la posicin de tratamiento.
La complejidad del proceso en su conjunto hace difcil la definicin simple de un
volumen de tratamiento, dado que esta no solo deber tener en cuenta aspectos
biolgicos, sino tambin la accesibilidad de la regin, los recursos tcnicos disponibles o
la incertidumbre esperable en todo el proceso. Debido a ello, y para jerarquizar la
definicin de volmenes, I.C.R.U. propone emplear en todo tratamiento las siguientes
definiciones:
a. Volumen tumoral macroscpico (Gross Tumor Volume, GTV). Llamamos as a la
extensin y localizacin, demostrable por palpacin o imagen, de clulas maligna.
Puede estar constituido por tumor primario, adenopatas y metstasis, y generalmente
corresponder con aquellas regiones donde la densidad de clulas malignas es mayor.
Su clasificacin debe satisfacer los criterios de estadiaje usuales pero, en cualquier caso,
debern reflejarse explcitamente los mtodos empleados para su determinacin, dado
que esta puede depender de ellos en gran medida.
En caso de que el tumor haya sido eliminado, como sucede tras ciruga previa, el GTV
no puede ser definido.
b. Volumen blanco clnico (Clinical Target Volumen, CTV). Llamamos as al volumen de
tejido que contiene al tumor demostrable y a aquellos tejidos susceptibles de contener
enfermedad microscpica subclnica, y que , por tanto, debern ser tratados
adecuadamente a fin de alcanzar el objetivo clnico, curativo o paliativo. Cada volumen
blanco clnico tendr asociado un esquema teraputico, consistente en una
configuracin de haces particular y una prescripcin de dosis total y fraccionamiento.
En el caso de que se prevea una irradiacin escalonada, destinada a irradiar a dosis
superiores las zonas que mayor densidad neoplsica, cada una de las sucesivas
irradiaciones se realizara sobre un CTV particular, que se enumerar como CTV-I, CTV-II
y as sucesivamente.
En la definicin del CTV debern ser consideradas cuestiones tales como la capacidad
invasiva local o distante, o la presencia de rganos vitales sanos.
c. Volumen blanco de planificacin (Planning Target Volume, PTV). Debido a las
imprecisiones en la disposicin de los haces de radiacin, los movimientos del paciente
y otras fuentes de error posibles, el volumen blanco clnico puede ser insuficientemente
irradiado o serlo de forma inhomognea si la disposicin de haces se realiza de forma
demasiado precisa a sus lmites. Para evitar esto ser necesario ampliar suficientemente
los lmites del CTV, de forma que quede as definido un volumen, que llamamos
volumen blanco de planificacin, y cuya irradiacin garantiza la adecuada irradiacin
del CTV.

66
Fundamentos tericoprcticos en Radioterapia

El PTV es un volumen esttico, puramente geomtrico, cuya definicin debe hacerse


sobre el conocimiento anatmico empleado para planificacin mediante la
especificacin de los mrgenes de ampliacin establecidos sobre el CTV.
d. Volumen tratado (Treated Volume, TV). Llamamos as al volumen que recibe al menos
un valor de dosis igual al establecido como apropiado para alcanzar el objetivo
teraputico. Idealmente, deber coincidir con el PTV, pero esta situacin no ser
comn, pues las limitaciones tcnicas harn difcil conseguir distribuciones de dosis
completamente ajustadas al PTV.
El cociente entre PTV y el TV puede ser empleado como un primer parmetro
evaluador de la calidad de una planificacin.
e. Volumen irradiado (Irradiated Volume, IV). Llamamos as al volumen que recibe al
menos una dosis considerada significativa a efectos de la tolerancia de los tejidos
sanos. El cociente entre el volumen tratado y el volumen irradiado puede adoptarse
como un segundo parmetro de calidad. Evidentemente la situacin ideal
corresponder a la completa identificacin de los tres volmenes, PTV = TV = IV.
La irradiacin, an a bajas dosis, de tejidos sanos, adems de carecer de valor
teraputico, incrementa el riesgo de cncer radioinducido por el propio tratamiento.

Volmenes definidos por la I.C.R.U. en su documento n 50. Una definicin


real de volmenes precisa una realizacin tridimensional de la anatoma

f. Adems de estos volmenes, la I.C.R.U. define el concepto de rgano de riesgo, como


aquel tejido normal cuya especial sensibilidad a la radiacin puede condicionar
significativamente la dosis prescrita o la distribucin final de dosis. Se distinguen tres
categoras por niveles de riesgo:
1. rganos de clase I: la lesin del rgano es fatal o resultar en una
morbilidad severa, como es el caso de la mdula espinal cuya irradiacin a
dosis biolgicas equivalentes superiores a 83 Gy (50 Gy en fracciones de 2
Gy diarios) provocar, en el 5% de los casos, una necrosis irreversible del
tejido.
2. rganos de clase II: la lesin resulta en moderada morbilidad, como en el
caso de cuerdas vocales o articulaciones.

67
Tcnicos Superiores Sanitarios de Radioterapia

3. rganos de clase III: la lesin es moderada y reversible o no conlleva una


morbilidad significativa, como es el caso de la dermis.
Estrictamente hablando, la morbilidad, y por tanto la criticidad, dependern no
solo del rgano sino tambin de la extensin del mismo que ha sido irradiada. Adems,
por lo general, la dosis necesaria para producir una lesin dada en un rgano depender
del volumen irradiado.
Mientras la tomografa es la modalidad radiolgica de mayor utilidad, la
resonancia nuclear magntica (RMN) brinda informacin complementaria importante,
especialmente para lesiones intra-craneales y tumores de cabeza y cuello. Otras
modalidades, como la tomografa por emisin de positrones (PET) y la tomografa
computarizada por emisin de foton simple (SPECT), tambin ofrecen informacin que
complementa al proceso de planificacin. Los datos de los distintos estudios pueden
fusionarse para profundizar la informacin y hacer ms precisos los procedimientos
de definicin volumtrica del tumor y estructuras sanas vecinas.

8.1.3. Planificacin del tratamiento


La planificacin del tratamiento se lleva a cabo interactivamente con un ordenador
que se usa para generar la distribucin de dosis sobre las imgenes de TAC. Las variables
consideradas en la planificacin incluyen el tipo de radiacin, la energa del haz, el nmero
de campos, los ngulos de incidencia, el peso relativo de cada haz, y la interferencia
que provocan las unidades de modificacin del haz (cuas, compensadores, bloques de
proteccin, etc)
La energa del haz se elige segn la anatoma del paciente y la localizacin del
tumor. Los fotones de alta energa se usan para tumores profundos. Las lesiones
superficiales pueden tratarse con electrones. El nmero de campos es determinado por un
variedad de factores como el tamao, forma y localizacin tumoral. Las unidades
modificadoras se usan principalmente para compensar las variaciones de la anatoma
externa del paciente.
El objetivo de la radioterapia es impartir cierto nivel de dosis en un volumen blanco
dado. Para evaluar en qu grado este objetivo podr ser alcanzado con la tcnica
propuesta, deberemos tener un conocimiento mnimo de los valores de dosis absorbida
en los volmenes irradiados. Este conocimiento es lo que denominamos planificacin del
tratamiento y puede alcanzarse de varias formas y en distinto grados. La I.C.R.U. distingue
tres niveles de planificacin:
a. Nivel I, tcnicas bsicas: en este nivel solo se requerir el valor de la dosis en el
punto I.C.R.U. y una estimacin de la dosis mxima y mnima en el volumen de
planificacin. Este conocimiento puede ser obtenido mediante el empleo
manual de curvas o tablas de rendimiento en profundidad, o de curvas estndar
de distribuciones de dosis, que pueden haber sido suministradas por el
fabricante de la unidad o determinadas experimentalmente por el usuario. Este
nivel solo podr ser aplicado a tcnicas bsicas y a tratamientos paliativos. Si el
conocimiento mximo que el servicio puede alcanzar de sus haces de radiacin
es el que se ha mencionado, debern limitarse las aplicaciones teraputica a
situaciones compatibles con este nivel de planificacin.

68
Fundamentos tericoprcticos en Radioterapia

b. Nivel II, tcnicas avanzadas: en este nivel se introduce la definicin de


volmenes mediante el uso de mltiples planos tomogrficos, en los cuales se
calcularn las distribuciones de dosis empleando correcciones por tejido,
incidencia, correccin por campos irregulares y otros factores modificadores.
c. Nivel III, tcnicas en desarrollo: en este nivel se realizan tratamientos
innovadores o simplemente tcnicas altamente especficas para el paciente
irradiado. Deber realizarse una estimacin de dosis ms completa, que incluya
evaluacin de distribuciones volumtricas, incorporacin de haces no
coplanares y rotaciones de la mesa de tratamiento. Este nivel de planificacin
supone una carga de trabajo adicional considerable para el servicio de
radiofsica responsable de la planificacin.
El nivel de conocimiento depender de la disponibilidad de medios tcnicos y
humanos pero tambin de la intencin teraputica y de la criticidad del propio
tratamiento. La presencia de rganos crticos de clase I, prximos al volumen de
planificacin, puede exigir en ciertas tcnicas, el nivel III de planificacin. Si ello no fuera
posible, el responsable del tratamiento deber optar por una tcnica de irradiacin
alternativa que garantice la preservacin del rgano crtico, limitar la dosis total, o, en
buen criterio, trasladar al paciente a un centro ms capacitado. Si bien esta ltima opcin
deber tener en cuenta tambin otros aspectos menos objetivables, como el estado de
salud del paciente, la premura de tiempo o el criterio del propio afectado.
A efectos de informacin la I.C.R.U. propone, para cada tratamiento, la definicin
de un punto de referencia, denominado punto ICRU. Se trata de un punto clnicamente
significativo, en el cual la dosis toma un valor, representativo de la dosis en todo el PTV,
que puede ser estimado de forma fiable, lo que implica su pertenencia a una regin con
bajo gradiente de dosis, y cuya posicin admitir una definicin precisa y simple.
Generalmente este punto se sita en el centro geomtrico del PTV, o en proximidad a los
ejes de los campos de radiacin empleados.
Segn la I.C.R.U., la informacin mnima de la que deberemos disponer sobre el
tratamiento realizado incluir, sea cual sea el nivel de planificacin empleado, los
siguientes datos:
a. Dosis en el punto ICRU: el valor de la dosis absorbida en el punto ICRU, es un dato
dosimtrico esencial de tratamiento. Por la propia definicin del punto ICRU, el
valor de la dosis en el mismo es un dato especialmente fiable, puede ser
directamente evaluado con posterioridad a la aplicacin, permitiendo as una
validacin ulterior del tratamiento, su comparacin con otros pacientes o centros,
o el seguimiento estadstico de la eficacia teraputica de la tcnica. Este valor es
adems bastante independiente del nivel de planificacin empleado y de los
algoritmos de clculo, pues suele situarse en regiones de elevada homogeneidad
tisular.
b. Dosis mxima en el PTV. El valor de dosis mxima en el PTV es importante para la
valoracin de los efectos colaterales indeseados sobre tejidos sanos. El valor de
dosis mxima de una tcnica correcta deber encontrarse muy prximo al valor
medio de dosis en el PTV, por lo que, casi con seguridad, estar dentro de una
zona de irradiacin suficientemente homognea. En ocasiones puede ocurrir que
se emplee una disposicin de haces en las que existan regiones de alto gradiente
de dosis, como cuando existe solapamiento en piel de dos o ms campos de

69
Tcnicos Superiores Sanitarios de Radioterapia

tratamiento. En tal caso pueden darse valores de dosis mxima muy por encima de
la dosis prescrita. Sin embargo, para que una dosis sea clnicamente significativa
debe abarcar un volumen de tejido suficiente. Se acepta que un volumen de 2cm3
es clnicamente significativo a efectos de tolerancia del tejido sano, aunque este
valor puede reducirse cuando el rgano afectado tiene un tamao reducido, como
es el caso de la retina.
c. Dosis mnima en PTV: el valor de dosis mnima en el PTV puede condicionar la
probabilidad de control local. En este caso no se recomienda definir un volumen
mnimo significativo, pues un pequeo volumen subirradiado, con presencia de
clulas malignas, puede dar lugar a la recidiva local de la enfermedad. De cualquier
manera, no debe considerarse la dosis mnima como el parmetro esencial del
tratamiento, dado que este valor estar en general localizado en regiones
limtrofes del CTV, cuya definicin es imprecisa, y que, adems, sern irradiadas por
las penumbras de los campos de tratamiento, donde la evaluacin de dosis resulta
tambin imprecisa. El control local estar ms relacionado con el valor de dosis
mnima en el GTV, cuando lo haya, dado que en el mismo la existencia de clulas
malignas es probada.
d. Hay otros valores de dosis que deben ser reflejados en la planificacin del
tratamiento, tales como la dosis mxima en los rganos crticos, o la dosis mxima
cuando su posicin sea externa al PTV, lo que conocemos como punto caliente.
Tambin la dosis media en el PTV y su desviacin estndar deberan ser incluidas si
sus valores son accesibles.
e. En general, deber aportarse cuanta informacin dosimtrica significativa sea
considerada necesaria para la evaluacin del tratamiento. Tal puede ser, por
ejemplo, el histograma de dosis-volumen, o la distribucin grfica de las dosis en
el seccin anatmica.
f. En cualquier caso, es obvio que cierta inhomogeneidad en la distribucin de dosis
sobre el PTV deber ser aceptada, y la magnitud de dicha inhomogeneidad
depender de la forma y tamao del PTV, as como de otros aspectos anatmicos
como la presencia de rganos de riesgo y de los haces disponibles. Por ello, no
existe una recomendacin especfica sobre el valor de inhomogeneidad aceptable.
La I.C.R.U. entiende que para ciertos tratamientos considerados estndar en la
radioterapia actual, es posible y deseable que la diferencia ente la dosis prescrita y la dosis
mxima significativa no supere el 7% de aquella, y en ningn caso la dosis mnima ser
inferior al 95% de la prescripcin en aquellas regiones en las que exista enfermedad
probada (GTV) o en las que la probabilidad de que exista enfermedad subclnica es alta
(regiones no perifricas del CTV). Aunque tambin entiende que es responsabilidad de los
especialistas decidir cuando una distribucin de dosis resulta inaceptable.
Debe tenerse en cuenta que la I.C.R.U. no pretende dar normas estrictas sobre las
tcnicas empleadas, sino ms bien, recomendaciones sobre su documentacin clnica y
dosimtrica.
Se han desarrollado mltiples herramientas que ayudan a disear y evaluar
sistemticamente el plan de tratamiento. Por ejemplo, el beams eye view (BEV) permite
visualizar la geometra del tumor con relacin a las estructuras sanas crticas desde la
perspectiva del haz de radiacin. Las distintas orientaciones del haz se eligen para abarcar
el PTV esquivando los rganos de riesgo. Adicionalmente, el BEV permite disear bloques

70
Fundamentos tericoprcticos en Radioterapia

de proteccin personalizados para cada haz incidente. La evaluacin cuantitativa del plan
de tratamiento se realiza con el uso de histogramas de dosis-volumen (DVH) e
histogramas de dosis-superficie (DSH). El DVH representa el volumen de una estructura
particular irradiada en funcin de la dosis. El rea superficial en funcin de la dosis es
representada por el DSH y es til en la evaluacin de rganos huecos. Cada una de las
evaluaciones cuantitativas asisten en la eleccin del plan ptimo de tratamiento

8.1.4. Simulacin
La realizacin del tratamiento debe ser verificada sobre el paciente antes de que
sea aceptado para su puesta en prctica. Esta verificacin consistir en la simulacin de los
haces teraputicos empleando haces de rayos X. Los haces simulados deben reproducir
todas las caractersticas geomtricas del campo de tratamiento. Esta simulacin nos
permitir confirmar que el tratamiento planificado puede efectivamente ser realizado,
permitiendo as mismo una visualizacin tridimensional de la tcnica que los sistemas de
planificacin comunes no pueden suministrarnos.
El resultado de la simulacin ser registrado en radiografas, mediante las cuales
podremos evaluar en qu grado la planificacin coincide con la realidad, y en qu grado el
PTV es cubierto y los rganos de riesgo respetados.
Si el resultado de la simulacin fuera negativo, es decir, la planificacin no pudiera
ser reproducida o la disposicin de campos elegida no se adecuara a la prescripcin de
volmenes, la tcnica ser
replanteada y la planificacin
repetida. Si fuera necesario, por
una incompatibilidad
manifiesta entre la simulacin y
la planificacin, la causa de tal
fracaso habr de buscarse en
una adquisicin incorrecta de
la informacin anatmica, que
tendr por tanto que ser
repetida.
Esta etapa dentro del
tratamiento del paciente ha ido
perdiendo su lugar en el
simulador convencional, con la
incorporacin en los servicios
de radioterapia del TAC y los
simuladores virtuales. Ahora
esta verificacin se realiza en
las unidades de radioterapia el
primer da que el paciente
acude a recibir su tratamiento.

Hoja de simulacin para


tratamiento de mama derecha.

71
Tcnicos Superiores Sanitarios de Radioterapia

8.1.5. Ejecucin del tratamiento y verificacin


Actualmente, aunque no en forma exclusiva, se usan aceleradores lineales para
administrar Radioterapia externa. La mayora de los aceleradores modernos son duales
(pueden irradiar con fotones y electrones), cuentan en general con dos energas de
fotones (4-24 MV) y de 4 a 6 energas de electrones (6.22 MeV). Estn dotados de un
brazo que rota 360, permitiendo tratamientos desde cualquier ngulo alrededor del
paciente. Pueden ejecutarse tratamientos no co-planares gracias a la combinacin de
movimientos del brazo y de la mesa de tratamiento. El haz de radiacin es rectangular, la
forma puede modificarse interponiendo bloques de cerrobend o en los ms modernos,
con colimadores de multilminas (MLC). El cerrobend es una aleacin de metales con un
punto de fusin inferior al plomo, los bloques son diseados en forma particular para
cada haz de tratamiento, y son interpuestos manualmente entre el cabezal del brazo y el
paciente. Los MLC consisten en una serie de lminas mviles incorporadas al cabezal del
equipo, las cuales suelen tienen un ancho de 1 cm. Esta tcnica incrementa la eficiencia
del tratamiento pues permite obviar la colocacin manual de bloques de proteccin en
cada incidencia del mismo. Tambin permite modular la intensidad, de radiacin del haz
en el curso de cada disparo del equipo, lo que se conoce como radioterapia de intensidad
modulada (IMRT).
El tratamiento se administra con el paciente colocado sobre la mesa del equipo
respetando cuidadosamente la posicin que el paciente tuvo en la adquisicin de
imgenes y los recursos de inmovilizacin empleados. En la sesin inicial de tratamiento o
Set-up, se comprueban en la unidad todos los parmetros de la planificacin, entrada de
haces, GAPsSe realizarn placas de verificacin donde se aprecie el volumen blanco
planificado. stas sern cotejadas con radiografas reconstruidas digitalmente (DRR) a
partir de las imgenes adquiridas en el TAC de planificacin. En este procedimiento
interaccionan fsicos y mdicos para dar la aprobacin final del plan teraputico. Si la
verificacin no es ptima, se toman las medidas correctivas adecuadas. Recientemente, se
han incorporado equipos electrnicos de verificacin y correccin de portales (EPID), los
que ofrecen ventajas por la posibilidad de verificacin on-line as como la capacidad de
monitorizar y compensar los movimientos del paciente durante el tratamiento. Los
parmetros del tratamiento ejecutado a cada paciente son registrados diariamente en la
ficha de tratamiento y forman parte de la documentacin que conforma la historia clnica.

8.1.6. La ficha de tratamiento


La ficha de tratamiento es el documento esencial de la aplicacin radioterpica. En
ella debe estar contenida toda la informacin necesaria, no solo para la realizacin final de
la tcnica teraputica, si no tambin aquella que las distintas etapas del proceso generen y
sea requerida por cualquier otra etapa posterior. Resulta deseable que la ficha funcione
simultneamente como protocolo de traspaso de informacin y como soporte de registro
final.
Su diseo debe ser muy meditado, ya que condicionar fuertemente la correcta
evolucin de todo el proceso. Una ficha mal diseada puede obligar a consignar
informacin valiosa en lugares inadecuados o de formas poco legibles, aumentando
sensiblemente la posibilidad de error en el desarrollo del proceso.

72
Fundamentos tericoprcticos en Radioterapia

Una ficha de tratamiento adecuada deber reflejar, al menos, la informacin sobre:


Identificacin del paciente
Facultativo responsable
Intencionalidad del tratamiento
Todos los volmenes de inters como GTV, CTV, PTV, TV, IV
Punto ICRU
Dosis prescrita, y fraccionamiento
Puntos calientes
Tcnica de tratamiento
Descripcin de campos
Distintas etapas de las que consta el tratamiento
Posicionamiento del paciente para el tratamiento
Accesorios inmovilizadores
Referencias anatmicas
La ficha de tratamiento es uno de los documentos bsicos del sistema de garanta
de calidad. La calidad de los tratamientos radioterpicos es un tema que despierta un gran
inters que ha ido aumentando en los ltimos aos conforme los tratamientos han
ganado en complejidad.
El Real Decreto
1566/1998 por el que se
establecen los criterios de
calidad en Radioterapia,
entre las diversas
obligaciones que fija,
figura la de tener que
realizar un control
semanal de las hojas de
tratamiento tanto por el
mdico radioterapeuta
como por el radiofsico.

Esta hoja de la ficha de


tratamiento se reserva a
aspectos genricos del
tratamiento y a la
caracterizacin
dosimtrica del mismo

73
Tcnicos Superiores Sanitarios de Radioterapia

8.2. Braquiterapia
La braquiterapia (BQT) consiste en la colocacin de fuentes radiactivas tanto
dentro de una cavidad anatmica existente (intracavitaria), como directamente a travs de
los tejidos (intersticial).
La BQT intracavitaria se lleva a cabo con la ayuda de aplicadores especiales, los
ms estudiados y empleados son los aplicadores de Fletcher-Suit, tiles en el tratamiento
del cncer de crvix uterino. Consisten en una sonda intrauterina y dos cilindros que se
colocan en los fondos de sacos laterales de la vagina. Otros aplicadores de uso en
ginecologa oncolgica son las cpsulas de Heyman-Simons (cncer de cuerpo uterino) y
los cilindros vaginales (neoplasias uterinas y vaginales). Otros tipos de BQT intracavitaria
se practica colocando fuentes radiactivas en una sonda nasogstrica (tumores
nasofarngeos y esofgicos), en un stent biliar (colangiocarcinoma), o directamente en la
luz de un bronquio (cncer de pulmn).
Los aplicadores en BQT intersticial son generalmente agujas huecas o catteres
plstico flexibles que atraviesan el tumor o el lecho quirrgico de donde fue extirpado
un tumos. Su uso es frecuente en el cncer de prstata, mama, piel y tumores de cabeza y
cuello. En el interior de estos aplicadores se colocan fuentes radiactivas en forma de tubos,
alambres o semilla.
En la mayora de los centros de radioterapia la BQT se realiza colocando las fuentes
radiactiva en forma diferida respecto a la colocacin de los aplicadores, intentando
disminuir al mximo la exposicin del personal a los efectos de la radiacin. Las fuentes de
radioterapia pueden ser colocadas de forma transitoria o definitiva.
Inicialmente se usaban fuentes radioactivas con istopos naturales como el radio y
el radn. Posteriormente y hasta la actualidad, se utilizaron istopos producidos
artificialmente como el Iridio-192 y el Iodo-125.
Los planes se generan por digitalizacin y reconstruccin de la posicin de las
fuentes a partir de imgenes adquiridas en el TAC. Los clculos de dosis se realizan
tridimensionalmente, y la dosis se prescribe a un nmero limitado de puntos.
Tradicionalmente, la BQT se administraba con el paciente internado durante 2 a 3
das, a baja tasa de dosis (low dose rate, LDR), por ejemplo, 40 70 cGy/min en el punto
de inters. En los ltimos aos, se ha popularizado en pases desarrollados las tcnicas de
lata tasa de dosis (high dose rate, HDR), con el uso de fuentes de Iridio de lata actividad y
tasas que exceden 200 cGy/min. A diferencia de LDR, HDR es un procedimiento que se
realiza en pacientes ambulatorios y requiere anestesia mnima. Es particularmente
recomendable en pacientes ancianos o con otros trastornos de salud asociados. Se han
reportado resultados promisorios con HDR en tumores de cabeza y cuello, crvix uterino,
endometrio y prstata.

74












UNIDAD DIDCTICA IX
ASPECTOS CLNICOS DE LA RADIOTERAPIA
Fundamentos tericoprcticos en Radioterapia

9.1 Radioterapia como tratamiento nico


La radioterapia como tratamiento curativo nico se usa en una variedad de
enfermedades neoplsicas. El tratamiento puede consistir en RT externa exclusiva, BQT
exclusiva, o la combinacin de ambas.
Mientras la RT combinada con ciruga y/o quimioterapia (QT) son los tratamientos
ms comunes en el actualidad, la RT exclusiva an se utiliza como modalidad nica en
diversos estados tempranos de cnceres de cabeza y cuello, y neoplasias ginecolgicas.
La RT exclusiva ofrece los mismos resultados en el control de enfermedad para tumores
de cavidad oral, orofaringe, supragltico y gltico que la ciruga, se asocia adems a una
mejor respuesta funcional a largo plazo que sta ltima. Lo mismo ocurre con el
carcinoma de crvix uterino cuando se compara RT con ciruga. Otro tipo de neoplasia que
se trata con TR sola es el linfoma Hodgkin en estado precoz.

9.2 Radioterapia adyuvante


El uso ms frecuente de la RT es en combinacin con ciruga y/o QT. Cuando se
combina con ciruga, se puede administrar antes (prequirrgica o preoperatoria) o durante
el acto operatorio (intraoperatorio)
La RT preoperatoria tiene indicaciones limitadas, se prefiere en tumores que se
encuentran en el lmite de la resecabilidad, por ejemplo, carcinoma rectal y sarcoma de
partes blandas. En contraste, la RT postoperatoria se utiliza en una gran variedad de
situaciones clnicas, por ejemplo, tumores de sistema nervioso central, cabeza y cuello,
digestivo, mama, pulmn y aparato genitourinario.
En lesiones resecables se prefiere RT postoperatoria porque permite que el
tratamiento se adapte a los hallazgos del estudio anatomopatolgico, y es posible
administrar dosis mayores que en RT preoperatoria. Adems, se reduce el riesgo potencial
de una cicatrizacin inadecuada de la herida quirrgica, al no tener que suturar tejidos
irradiados. Las desventajas potenciales de la RT postoperatoria incluyen la necesidad de
esperar la cicatrizacin completa de la herido quirrgica, y el dficit vascular tisular que
queda luego de una intervencin.
La RT intraoperatoria consiste en administrar una fraccin nica de elevada dosis
durante la ciruga, lo que puede hacerse tanto con electrones como con fotones de baja
energa. El tratamiento radiante se hace en quirfanos equipados para tal propsito. La
principal ventaja radica en que se pueden excluir totalmente del campo de irradiacin los
rganos que se desean proteger, por ejemplo el intestino delgado en casos de irradiacin
intraoperatoria del retroperitoneo. Una desventaja es que la dosis se da en una sola
aplicacin, obviando los beneficios de los tratamientos fraccionados. Los mejores
resultados de RT intraoperatoria se han obtenido en sarcomas retroperitoneales.
Tambin puede usarse braquiterapia durante la ciruga. En realidad, durante el
procedimiento quirrgico se dejan colocados catteres flexibles en las reas de tumor
irresecable o en el lecho quirrgico, luego de la cicatrizacin se procede al rellenado de
los catteres con material radiactivo, generalmente alambres de Iridio-192.
Cuando se combina RT con QT, sta ltima puede administrarse antes
(neoadyuvante), durante (concomitante) o luego de finalizado el tratamiento (adyuvante o

77
Tcnicos Superiores Sanitarios de Radioterapia

mantenimiento). La radioquimioterapia mejora el control local y erradica micrometstasis


a distancia en algunas patologas.
La QT neoadyuvante se usa en diversos tumores, incluyendo estados tempranos
de linfoma no Hodgkin y carcinoma microctico de pulmn. La ventaja potencial es que los
tumores voluminosos pueden reducirse permitiendo un tratamiento radiante ms
localizado.
La RT concomitante se aplica en el cncer de pulmn localmente avanzado, cabeza
y cuello, esfago, vejiga y crvix uterino. Las interacciones potenciales entre RT y QT
surgen de la especificidad de accin sobre el ciclo celular, la disminucin de repoblacin
tumoral entre fracciones de radiacin, inhibicin de la reparacin del dao subletal sufrido
por las clulas neoplsicas, y muchos otros fenmenos de respuesta biolgica en
permanente actualizacin.
Existe una variedad de casos en que se aplica la combinacin de RT, QT y ciruga,
algunos ejemplos son la secuencia de QT neoadyuvante, ciruga y RT adyuvante en el
cncer de mama localmente avanzado, la ciruga seguida de radioquimioterapia
concomitante en el cncer de pncreas, y la RT preoperatoria seguida de ciruga y luego
QT en el cncer de recto

9.3 Radioterapia profilctica


Es comn en la prctica indicar tratamiento radiante sobre reas de alto riesgo de
compromiso neoplsico, aunque clnicamente no se evidencien lesiones de momento de
diagnosticar la enfermedad primaria. Algunos ejemplos son: irradiacin enceflica
profilctica en nios con leucemia aguda, irradiacin enceflica en carcinoma microctico
de pulmn en estados tempranos, irradiacin mamaria en pacientes con cncer de
prstata que reciben antiandrgenos (para evitar crecimiento glandular y dolor), e
irradiacin pulmonar total en casos avanzados de enfermedad de Hodgkin mediastinal.

9.4 Radioterapia paliativa


La RT es una herramienta de paliacin rpida y efectiva contra los sntomas de
enfermedad local y/o metastsica. Las metstasis seas secundaras al cncer de prstata,
mama y otros, son tratadas con campos localizados y tratamientos cortos de RT, por
ejemplo, 30 Gy en diez fracciones. El control del dolor se consigue en ms del 70% de los
pacientes. Se pueden usar tratamientos an ms cortos, por ejemplo 20 Gy en cinco
fracciones, en aquellos casos en que el rea de dolor se encuentre alejada de rganos
vitales. En casos de metstasis seas mltiples se propone en situaciones especficas la
irradiacin hemicorporal, tambin en estos pacientes se puede administrar coloides
radiactivos intravenosos como Estroncio-89.
La irradiacin cerebral total est indicada en pacientes con metstasis en sistema
nervioso central, prescribindose dosis de 600 cGy fraccionadas en tres sesiones. Al igual
que en metstasis seas el rgimen ptimo no est definido, pero el esquima ms usado
es el de 30 Gy en diez fracciones. Alrededor del 50% de los pacientes experimentan una
mejora significativa de los sntomas neurolgicos.

78
Fundamentos tericoprcticos en Radioterapia

Otras indicaciones para RT paliativa son la compresin de la mdula espinal,


meningitis carcinomatosa, dolor por ocupacin pelviana y sangrado por neoplasia genital
femenina.
En algunos casos puede usarse BQT como tratamiento paliativo, por ejemplo,
obstrucciones bronquiales, biliares y esofgicas.

9.5 Radioterapia en patologas benignas


La RT se utiliza en una amplia variedad de tumores y enfermedades proliferativas
benignas tales como queloides, hemangiomas, desmoides, induracin plstica del pene,
epicondilitis, orbitopata de graves, verrugas plantares, entre otras. Se han documentado
resultados promisorios en la irradiacin preventiva de la restenosis coronaria en pacientes
sometidos a angioplastia.

9.6 Efectos adversos de la radioterapia


9.6.1. Efectos adversos agudos
La toxicidad aguda, como la descamacin de la piel, mucositis y diarrea se
presentan durante el tratamiento e inmediatamente finalizado el mismo. Existen
evidencias de que estos efectos se deben a la interrupcin de la repoblacin de los tejidos
de proliferacin rpida. El tipo de reaccin es dependiente del sector irradiado, la
excepcin es el cansancio, el cual se presenta en un gran nmero de pacientes. La mayora
de las reacciones agudas son transitorias y responden favorablemente a agentes
farmacolgicos especficos para cada una de ellas. Es importante evitar que el tratamiento
sea interrumpido por toxicidad aguda, pues se ha demostrado que la prolongacin del
tiempo teraputico se correlaciona con una disminucin del control tumoral local de una
variedad de neoplasias.
La severidad de las reacciones agudas dependen de muchos factores, dos de los
principales son la dosis por fraccin y el volumen irradiado. Mientras mayores volmenes
de tratamiento se utilicen, menores debern ser las dosis de cada fraccin.

9.6.2. Efectos adversos crnicos


Las reacciones crnicas, como la fibrosis, fstulas y necrosis, se presentan varios
meses, y hasta aos despus de completado el tratamiento. Obedecen principalmente al
dao que la radiacin produce sobre estructuras tisulares de proliferacin lenta. El dao
vascular tambin juega un papel importante en estos efectos txicos tardos. Igual que las
reacciones agudas, las crnicas tambin se manifiestan en el rea tratada, pero son
permanentes. La gravedad de los efectos crnicos vara desde la pigmentacin de la piel o
leve fibrosis hasta la obstruccin intestinal, fstulas y segundos tumores. Globalmente, el
riesgo de desarrollar una nueva neoplasia a partir de un tratamiento radiante, es bajo.
A pesar de que algunas secuelas crnicas se atenan y/o alivian con medicacin, el
papel de la prevencin es fundamental. Se debe prestar especial atencin a la tcnica de
irradiacin, la toxicidad tarda se puede disminuir evitando el uso de altas dosis por
fraccin, pues la cantidad de dosis diaria es su principal determinante. Como se mencion
antes, las nuevas tcnicas de RT de intensidad modulada, contribuyen fundamentalmente
en reducir los efectos adversos tardos.

79
Tcnicos Superiores Sanitarios de Radioterapia

9.6.3. Probables secuelas especficas discutidas en el consentimiento


informado
Localizacin Efectos adversos agudos Efectos adversos crnicos
anatmica
Cerebro Otalgia Prdida de audicin
Cefalea Dao de odo medio y/o interno
Zumbidos Disfuncin hipofisaria
Eritema Formacin de cataratas
Prdida del cabello Necrosis cerebral
Cabeza y cuello Odinofagia Fibrosis subcutnea
Disfagia lcera y necrosis de piel
Dolor de garganta Disfuncin tiroidea
Xerostomia Dolor crnico de garganta
Disgeusia Disfona, xerostoma, disgeusia
Prdida de peso Necrosis de cartlago
Osteonecrosis mandibular
Retardo en la cicatrizacin
Fstulas
Prdida de piezas dentarias
Dao de odo medio y/o interno
Fibrosis pulmonar apical
Pulmn, esfago Odinofagia Fibrosis pulmonar progresiva
y mediastino Disfagia Disnea
Dolor de garganta Tos crnica
Tos Estenosis esofgica
Neumonitis
CarditisE
Mama, pared Odinofagia Fibrosis, retraccin de la mama
torcica Disfagia Fibrosis pulmonar
Dolor de garganta Edema de miembro superior
Tos Endocarditis crnica
Neumonitis Infarto
Carditis
Fibrosis pulmonar
Citopenia
Abdomen o pelvis Nuseas Proctitis
Vmitos Sigmoiditis
Dolor abdominal Estenosis rectal o sigmoidea
Diarrrea Perforacin/obstruccin colnica
Aumento de frecuencia Vejiga espasmdica
miccional Incontinencia urinaria
Disuria Fstula vesicovaginal
Nocturia Hematuria (cistitis crnica)
Citopeina Fstula rectovaginal
Edema de miembro inferior
Edema escrotal
Fibrosis y/o retraccin vaginal
Esterilidad
Impotencia sexual
Dao heptico y/o renal
Extremidades Eritema Fibrosis subcutnea
Descamacin seca Anquilosis
Descamacin hmeda Edema
Necrosis sea
Necrosis de tejidos blandos

80











UNIDAD DIDCTICA X
TCNICAS AVANZADAS

Fundamentos tericoprcticos en Radioterapia

10.1 Radioterapia de intensidad modulada (IMRT).


Descripccin y principales aplicaciones
La accesibilidad a la planificacin de tratamientos en forma tridimensional y la
radioterapia conformada, optimizan la irradiacin de volmenes conformados
irregularmente a travs de planificaciones inversas y permite la entrega dinmica de
radiacin por medio del flujo modulado de haces de fotones.
La Intensidad Modulada permite al especialista depositar sobre el tumor una dosis
de radiacin en 3-D, minimizando el riesgo en los rganos adyacentes y al mismo tiempo
y gracias a la estrategia de Planificacin Inversa, el diseo de los tratamientos se realiza en
un espacio de tiempo menor.
La modulacin de intensidad en radioterapia, es una forma de radioterapia externa
de tipo conformada tridimensional. Es una tcnica que requiere capacidad de planificacin
de tratamiento en tres dimensiones. Es decir, la definicin de los volmenes del blanco y
los rganos de inters en tres dimensiones a partir de imgenes transaxiales corte a corte,
con el propsito de conformar una distribucin espacial de la dosis prescrita en un
volumen tridimensional y al mismo disminuir al mnimo la dosis a los tejidos normales
circundantes. A su vez, se utilizan haces de radiacin de intensidades no uniformes. La
distribucin de dosis y los parmetros de conformacin del campo de irradiacin se basan
en la planificacin 3-D inversa utilizando la mnima dosis al blanco y la dosis contraste
para tejidos sanos circundantes.
La utilizacin de ordenadores a fin de optimizar las tcnicas para distribuir las
intensidades de los haces de radiacin a travs del volumen blanco, se conoce como
planificacin inversa. Es decir que se entiende como planificacin inversa la planificacin
de tratamiento en la cual los objetivos clnicos se especifican matemticamente y se utiliza
en algoritmos matemticos optimizados por ordenador para determinar automticamente
los parmetros del haz de radiacin que depositar la distribucin de dosis deseada.
La planificacin se inicia con una distribucin de dosis ideal, la definicin de las
caractersticas del haz (pro prueba y error o por mltiples iteraciones) y la aproximacin a
la dosis ideal definida en 3-D.
Existen distintos mtodos de modulacin de la intensidad del haz. El haz de
radiacin generado puede ser tratado como si se tratase de un gran conjunto de haces
ms pequeos controlados individualmente. Estos haces pueden ser generados
directamente por el Acelerador o usando algn sistema que module el haz generador por
el acelerador (compensadores fsicos, cuas etc...). segn la modalidad y prestaciones de
las Unidades de Tratamiento podemos distinguir:
Aceleradores multilminas en los que las posiciones de las multilminas
varan con el tiempo, en campos fijos. Segn esta variacin temporal
tenemos:
a. modulada esttica: suma de campos sucesivos con distintas formas,
siendo la radiacin intermitente
b. modulada dinmica: las hojas se mueven con velocidad modulada en
pequeos incrementos de dosis, mantenindose la radiacin con tasa
constante

83
Tcnicos Superiores Sanitarios de Radioterapia

Arcoterapia modulada: aceleradores multilminas en los que las posiciones


de las hojas varan con el tiempo en movimientos continuos del brazo. Es
decir, las formas del MLC cambian durante la rotacin y la distribucin de la
intensidad se realiza por superposicin de arcos mltiples
Tomoterapia: aceleradores que permiten la irradiacin del paciente corte
a corte, con movimiento continuo de la mesa y la rotacin de un haz
estrecho, con modulacin en sus colimadores
Aceleradores con haces de barrido que pueden variar, tanto la intensidad
de los haces elementales, como el diseo del barrido
El tratamiento Radioterpico con Modulacin de Intensidad, es uno de los ms
importantes avances desde el advenimiento de los Aceleradores Lineales, y representa un
cambio radical en la prctica de la Oncologa Radioterpica.
Existen resultados preliminares de estudios que apuntan a indudables beneficios
de la IMRT frente a la Radioterapia convencional conformada 3D. Las principales
aplicaciones se dan en :
Cncer de prstata. Se pone de manifiesto una reduccin significativa en la
incidencia de toxicidad rectal.
Cncer de cabeza y cuello: Se logra proteger las partidas reduciendo a 0%
las complicaciones de xerostoma de G2 y G3.
Mesotelioma pleural: Se obtiene una buena tolerancia pulmonar y un
elevado control tumoral.
Meningiomas de base de crneo: Se obtienen buenos resultados y
moderada toxicidad tarda.
Podemos concluir diciendo que todava no ha transcurrido tiempo suficiente para
valorar la ganancia teraputica de esta tcnica, aunque los resultados preliminares estn
demostrando mayores tasas de control local sin que se incremente la morbilidad
teraputica y una disminucin de las complicaciones sin que se reduzca el control local.

10.2 Radioterapia por protones


La ventaja de los protones radica en poder depositar elevadas dosis de radiacin
en el volumen tumoral y bajas dosis en los tejidos sanos peritumorales, es decir, el
objetivo de una excelente RT conformada. Ello es posible porque a la profundidad
deseada, segn la energa que proporcionemos a los protones, se depositar la mayor
parte de su energa que proporcionemos a los protones, se depositar la mayor parte de
su energa gracias al enlentecimiento de los protones por la accin de frenado que sobre
ellos ejercen los electrones del medio. El pico que representa esta gran deposicin de
energa y de dosis en el medio irradiado, poco antes de que el protn se detenga, se
denomina Pico de Bragg. As pues tendrn que aplicarse protones de energas cuyo
recorrido o Pico de Bragg coincida con la profundidad a la que est el tumor. Por delante
de l, la gran velocidad de los protones har que se deposite una dosis muy baja; a la
profundidad del tumor, el enlentecimiento previo a su detencin permitir liberar altas
dosis; mientras que, por detrs de l, al haberse ya detenido los protones, la dosis ser
prcticamente nula. Existen diferentes tcnicas para ensanchar el pico de Bragg y

84
Fundamentos tericoprcticos en Radioterapia

acoplarlo al volumen tumoral. Por otro lado, la penumbra, es decir, la cada de dosis en los
bordes laterales del haz, es muy ntida, pasando en pocos milmetros del 100% de la dosis
a valores insignificantes.
Aunque las primeras experiencias biolgicas se iniciaron en 1947, en el sincro-
ciclotrn del Laboratorio Lawrence Berkeley, comenzando en 1954 el tratamiento de
pacientes, concretamente portadoras de cncer de mama avanzado en las que se irradiaba
la hipfisis, los verdaderos pioneros fueron los suecos. El instituto Gustaf Werner de
Upsala irradi pacientes con tumores de diferentes localizaciones (cabeza y cuello,
cerebro, pelvis), as como lesiones cerebrales funcionales (Parkinson, neuralgias del
trigmino) entre los aos 1958 y 1968. Graffman comunic algunos resultados,
considerados satisfactorios en determinadas localizaciones, pero no realiz estudios
prospectivos y aleatorios que pudieran demostrar una superioridad concluyente.
La mayor experiencia mundial la tienen los americanos, con el ciclotrn de Harvard,
se iniciaron tratamientos a pacientes a principios de los 60, tratndose varios millares. El
mayor nmero de casos correspondi a melanomas de coroides, tumor que se control
en ms de un 90% de los casos, evitando la enucleacin del globo ocular. En sus dos
terceras partes pudo mantenerse una visin satisfactoria. Se trataron, tambin, ms de mil
malformaciones arteriovenosas cerebrales, un nmero similar de hipfisis y unos dos
centenares de tumores de la base del crneo, as como tambin meningiomas, cnceres
de prstata, ano-rectales, de cabeza y cuello, y retroperitoneales. Los resultados se
mostraron superiores a los obtenidos con la RT clsica, especialmente en el caso de los
melanomas uveales, como ya hemos dicho, y en los condrosarcomas y cordomas de la
base del crneo y cervicales, con un control local del 82%. Son especialmente buenos los
resultados obtenidos en los condrosarcomas de la base del crneo con un 95% de los
pacientes libres de tumor a los 10 aos.
Los resultados favorables de las experiencias de Harvard motivaron que otros
estados americanos y otros pases iniciaran el tratamiento de tumores con protones
obtenidos en ciclotrones y sincrotrones dedicados a la investigacin fsica. Dubna en 1967,
Mosc en 1969 y Gatchina en 1973, son centros soviticos en los que se inici la RT con
protones. Fueron seguidos por los japoneses (Chiba en 1979 y Tsukaba en 1983) y por los
europeos occidentales (Villigen en Suiza en 1985, de nuevo en Upsala en 1989 y, ya en los
aos 90, Niza y Orsay en Francia y Lovaina en Blgica).
En el Instituto Suizo Paul Scherrer (PSI), tienen una larga experiencia en melanomas
uveales y, ltimamente, al disponer de protones de elevadas energas, en neoplasias
profundas, con resultados esperanzadores. Acaban de referir un control local en el 82% de
sus casos, con una supervivencia del 86% tras un seguimiento que oscila entre los 8 y 69
meses. Completan la lista otros centros americanos como el de Indiana, as como el de
Faure en Sudfrica, totalizando alrededor de una veintena de centros que, hoy da, tratan
tumores con protones.
A la experiencia de Cambridge se suma la de la Universidad de Tsukuba, que utiliza
con fines mdicos desde 1983 protones de 250 MeV del sincrotrn del Laboratorio
Nacional Japons para Fsica de alta energa, habindose evaluado los resultados,
concluyendo que resultan ventajosos en tumores de pulmn no microctico, esfago,
hgado, crvix uterino, prstata y cabeza y cuello. Excelente control local han obtenido en
los carcinomas hepatocelulares de ms de 120 pacientes tratados hasta la fecha, con cifras
de alrededor del 90%.

85
Tcnicos Superiores Sanitarios de Radioterapia

Por otro lado se puso en funcionamiento, en 1991 en los Estados Unidos, el Centro
de Tratamiento Protnico de Loma Linda, primera instalacin mundial diseada
especficamente para tratamientos mdicos, que dispone de tres estativos isocntricos.
Recientemente se han comunicado los resultados obtenidos en ms de 300 pacientes con
cncer de prstata rgano confinado, con cifras de supervivencia libre de enfermedad a
los 5 aos del 97% en los tumores T1 y del 88% en los T2b.

Las caractersticas fsicas de distribucin de dosis en los tejidos irradiados, descritas


anteriormente, harn especialmente indicada esta RT en neoplasias que requieren una
elevada dosis para ser erradicadas y en cuya proximidad se encuentren estructuras sanas,
especialmente sensibles a las radiaciones, cuya lesin pudiera comportar secuelas graves.
Ya se ha indicado anteriormente el beneficio del tratamiento exclusivo con protones de
los melanomas de coroides, cordomas y condrosarcomas de la base del crneo y
cervicales. A ello se aadiran, como indicaciones preferentes, los tumores peditricos de
pequeo volumen o prximos a estructuras crticas, como son los gliomas cerebrales,
gliomas del nervio ptico, retinoblastomas, etc. En determinados tumores se utilizaran los
protones despus de haber sido ya irradiados con sus reas de drenaje linftico por los
mtodos clsicos, es decir, se utilizaran como sobreimpresin a nivel de la masa residual
tumoral bien definida, por ejemplo, tras haber irradiado con fotones toda la pelvis en un
cncer de prstata. Estaran tambin sujetos a esta RT mixta el cncer vesical, colorectal,
pancretico y broncopulmonar no microctico. Por ltimo podra utilizarse en el caso de
tumores recidivantes, previamente irradiados, no sujetos a ciruga, con objeto de que los
tejidos sanos ya irradiados apenas reciban nuevas dosis. Tcnicas especiales de RT como
la de los linfomas cutneos, la intraoperatoria o la estereotxica cerebral podran
igualmente utilizar con ventaja los protones en vez de los electrones o de los fotones.

86













UNIDAD DIDCTICA XI
LTIMOS AVANCES
Fundamentos tericoprcticos en Radioterapia

Los iones se consideran partculas pesadas en mayor o menor grado (si se


comparan con los electrones o, incluso, los protones), que se aceleran en potentes sincro-
ciclotrones para ser dirigidos tambin hacia los tumores. Se trata por tanto de iones
ligeros como helio, carbono o nitrgeno, y ms pesados como el nen, silicio o argn, que
tienen la caracterstica de distribuirse en profundidad como los protones, al formar
tambin el pico Bragg. La dificultad radica en que, como dichos iones tienen una masa
muy superior a la del protn, necesitarn ser acelerados hasta que alcancen unas
elevadsimas energas para poder ser utilizados en la radioterapia de los tumores
profundos. Los ms pesados, como el nen, silicio o argn, necesitarn energas de varios
miles de MeV, es decir, del orden de los GeV, para ser utilizados en teraputica
oncolgica.
Desde el punto de vista radiolgico la densidad de ionizacin o transferencia lineal
de energa (LET) discurre proporcionalmente a la masa y carga de estos iones. Para los
ms ligeros, como el helio, la LET ser relativamente baja, poco ms que la de los
protones. Sin embargo, para los iones ms pesados, como el nen o silicio, la LET se eleva,
asocindose pues, a la caracterstica de una ptima distribucin fsica, la de una densa
ionizacin, que conlleva una mayor eficacia biolgica relativa (RBE).
Se aade a la mayor densidad de ionizacin una menor influencia de la hipoxia en
la radio-resistencia de las clulas tumorales. Muy esclarecedor es el experimento realizado
por la Sociedad de Investigacin de Iones Pesados de Darmstadt irradiando clulas con
iones de carbono, manifestndose mayor efecto a mayor LET.
El mayor dao producido en el tumor a causa de la mayor dificultad de reparacin
de las lesiones del ADN producidas por estas radiaciones de alta LET exige tcnicas de RT
conformada asociadas a sistemas estereotxicos. Esta RT puede monitorizarse utilizando el
PET, ya que los iones pesados producen positrones que permiten se identifique el lugar de
la cesin de energa.
Las primeras experiencias en el mundo se realizaron, a la par que la de los
protones, en le laboratorio Lawrence Berkeley de la Universidad de California. Los iones de
helio se aceleraron hasta energas de 230 MeV y con ellos se trataron fundamentalmente
melanomas de coroides y condrosarcomas o cordomas de la base del crneo, adems de
tumores de seos paranasales, nasofaringe, seos y paraespinales, obtenindose resultados
superponibles a los de los protones.
Los iones nen se aceleraron en el Bevalac, tambin en Berkeley, hasta energas de
700 MeV. Su RBE se aproxima al valor 3. Con ellos se iniciaron estudios en fase 2 en 1979,
valorndose los resultados en el ao 1989, en 239 pacientes, que fueron satisfactorios. Se
han podido constatar buenos resultados en cnceres avanzados de glndulas salivares, de
senos paranasales, sarcomas seos, sarcomas de partes blandas, cnceres de prstata y
cnceres del tracto biliar.
Aunque en 1993 se suspendieron las actividades clnicas en Berkeley, las
experiencias prosiguen en otros centros, de entre los que destacamos el Centro
Hospitalario dedicado a la Radioterapia con Iones construido en Chiba (Japn) y el GSI de
Darmstadt, cuyas informaciones sern cruciales en el desarrollo de esta nueva modalidad
de radioterapia.

89
Tcnicos Superiores Sanitarios de Radioterapia

En Alemania se ha llevado a cabo un proyecto, el cual no tiene igual en toda


Europa, slo en Japn se pueden encontrar dos unidades de tratamiento de semejantes
caracterstica.
Los trabajos cientficos, tcnicos y clnicos han siendo realizados conjuntamente
por el Hospital Universitario de Heidelberg (Uni-Klinik HD), la Sociedad de Investigacin
de Iones Pesados de Darmstadt (GSI), el Centro de Investigacin de Rossendorf y el Centro
Alemn de Investigacin para el cncer (DKFZ).
El proyecto ha sido bautizado como HIT (Heidelberger Ionenstrahl-Therapie
Zentrum, Centro de Terapia por Radiacin de Iones de Heidelberg).
La irradiacin se efecta con iones de alta energa, iones de carbono. En la
instalacin piloto en Darmstadt se acogen pacientes desde 1997, estos pacientes sufren
tumores inoperables en regiones como el cerebro o la base del crneo. Esta terapia puede
llevarse a cabo como nica terapia o en combinacin con una terapia de fotones. La
indicacin para la irradiacin con iones pesados afecta particularmente a pacientes con
enfermedades para las cuales una irradiacin convencional no aportara un resultado
suficiente y para los cuales la supervivencia depende esencialmente del control local del
tumor. Como por ejemplo tumores de la base del crneo, all se encuentran muchas
estructuras crticas prximas al tumor.
La terapia con iones pesados es un mtodo de terapia muy preciso y
biolgicamente altamente efectivo. En un acelerador son llevados a una muy alta
velocidad los iones pesados y disparados al tumor donde all destruirn las clulas
tumorales. Gracias al exacto alcance, antes calculado y a la ayuda de una precisin
milimtrica en la direccin, se logra irradiar nicamente al tumor, por lo cual los tejidos
vecinos son protegidos. En este tipo de terapia el efecto secundario ms observado a
llegado a ser un ligero enrojecimiento de la piel.

Hasta la apertura en el ao 2009 del HIT-Zentrum, el GSI era el primer y hasta el


momento el nico centro en Europa donde se trataban a pacientes con iones de carbono.
Las instalaciones se distinguen frente a otras gracias a una serie de innovaciones. Entre
estas innovaciones se cuentan con la planificacin de tratamiento biolgicamente
orientada y optimizada especialmente para los tomos de carbono, la conformacin
tridimensional del volumen tumoral el cual ser irradiado por un mtodo de barrido
mediante control de intensidad y el control del haz de irradiacin por el mtodo PET
(Tomografa por emisin de positrones).

90












UNIDAD DIDCTICA XII
CONCLUSIONES
Fundamentos tericoprcticos en Radioterapia

El alto crecimiento de pacientes que son remitidos a los servicios de radioterapia


oncolgica, ya bien sea con intencin curativa o en el ms triste de los casos, intencin
paliativa la cual le proporcionar una mejor calidad de vida, mitigndole el dolor o
suavizando su clnica, ha originado la necesidad de crear nuevos servicios de radioterapia
o que los ya existentes ampliaran sus instalaciones con nuevas y ms modernas unidades.
Las unidades de cobaltoterapia tienden a desaparecer pues presentan limitaciones
en la distribucin de la dosis, adems de los problemas de contaminacin caso de prdida
de estanqueidad de la fuente. Producen problemas de transporte y gestin de material
radiactivo slido. A esto se le debe sumar que el personal que trabaja en estas unidades
est expuesto a una radiacin de fondo.
Los aceleradores lineales de electrones son mucho ms verstiles por lo que se han
convertido en la unidad de eleccin de estos servicios, ofrecen distintos modos de
irradiacin y distintas energas para distintas calidades de radiacin, es esto tambin lo
que aumenta la complejidad de algunas de estas unidades en aspectos de Proteccin
Radiolgica como por ejemplo en el clculo de blindajes ya no slo para proteger al
personal que all trabaja sino al paciente, y el resto del pblico que acude al servicio como
acompaante del enfermo. Tambin el funcionamiento de las unidades de radioterapia, en
concreto la dosimetra fsica, para el seguro funcionamiento de estas unidades, evitando
que puedan volver a darse casos como los ocurridos en Zaragoza en 1990 donde una falta
de control en un acelerador lineal condujo a la sobre dosificacin entre un 200% y un
700% de la dosis de 27 pacientes, y la dosimetra clnica con las nuevas tcnicas de
planificacin 3D optimizando la distribucin de dosis en el volumen tumoral protegiendo
los rganos de riesgo. Todo ello ha impulsado la creacin de servicios especializados de
proteccin radiolgica en los hospitales que ofrecen este servicio asistencial. Si a ste le
unimos el alto grado de preparacin y de especializacin necesario para realizar una
dosimetra fsica y clnica de calidad, se nos presenta de forma natural la necesidad de
creacin de una nueva figura profesional regulada por ley en nuestro pas y reconocida
por el nombre de "Radifsico Hospitalario".
Esta figura es la que ha de dotar de calidad a todos los aspectos tcnicos, tan
complejos por otro lado, pero tan importantes a la hora de ofrecer un tratamiento de
calidad, desde el punto de vista de la radioterapia, al tratamiento de las enfermedades
oncolgicas.

93

BIBLIOGRAFA
Fundamentos tericoprcticos en Radioterapia

Bibliografa

Real Decreto 1836/1999, de 3 de Diciembre, Reglamento sobre instalaciones


nucleares y radiactivas. BOE
Real Decreto 53/1992, de 24 de Enero, por el que se aprueba el Reglamento sobre
proteccin Sanitaria contra las Radiaciones Ionizantes. BOE
Real Decreto 1566/1999, de 17 de Julio, por el que se establecen los criterios de
calidad en radioterapia. BOE
CCOO. Proteccin Radiolgica en Radioterapia. Edicon 1998
Gnter Goretzki. Medizinische Strahlenkunde. Urban & Fischer 2004
Jean-Pierre Guillet. Manual de Fsica de Radioterapia. Masn 1996
Rolf Sauer. Strahlentherapie und Onkologie. Urban & Fischer 2003
www.gsi.de
www.uni-heidelberg.de

97














CUESTIONARIO
Fundamentos tericoprcticos en Radioterapia

Cuestionario

1. Qu descubri Becquerel en 1896?


a. Los rayos X
b. Los rayos gamma
c. La radioactividad

2. Zona controlada es aquella


a. En la que existe riesgo de recibir dosis superiores a los lmites anuales
b. Es aquella en la que existe riesgo de recibir una dosis superior a los lmites anuales
en una exposicin nica
c. En la que no es improbable escribir dosis superiores a 3/10 de los lmites anuales

3. Las paredes de un bnker de radioterapia afectadas por el haz directo de


radiacin, cmo se denominan?
a. Secundarias
b. Sectarias
c. Primarias

4. Qu personal tcnico es necesario en cada unidad de tratamiento como mnimo?


a. 3 TERT
b. 2 TERT
c. 1 TERT y un DUE con licencia

5. Cul es la fuente de irradiacin de un equipo de Cobaltoterapia?


a. Co 60
b. Co 59
c. Iridio

6. Qu energa emite un equipo de cobaltoterapia?


a. Rayos gamma de baja energa
b. Rayos gamma de media energa
c. Rayos gamma de alta energa

7. A qu distancia est construido el isocentro en una unidad de Co 60?


a. 80 cm
b. 90 cm
c. 110 cm

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Tcnicos Superiores Sanitarios de Radioterapia

8. Qu establece el Real Decreto de 1566/1998, de 17 de Julio?


a. Reconoce la Radioterapia como una especialidad mdica
b. Los criterios de calidad en Radioterapia
c. Este Real Decreto no existe

9. Los fotones de alta energa se emplean en el tratamiento de


a. Tumores profundos
b. Tumores superficiales
c. En el cncer de piel

10. Qu istopo radioactivo se emplean en braquiterapia actualmente?


a. Iridio 192
b. Jodo 131
c. Radn 222

11. En qu etapa del tratamiento de radioterapia se realiza un TAC de planificacin?


a. Decisin teraputica
b. Simulacin
c. Ejecucin del tratamiento

12. Las nuevas tcnicas de intensidad modulada contribuyen a


a. A reducir los dolores
b. Mejorar las instalaciones
c. Disminuir al mnimo la dosis de radiacin a los tejidos normales circundantes

13. El objetivo de la radioterapia es


a. Realizar estudios radiolgicos
b. Erradicar el tumor, depositando en l una dosis de radiacin letal sobre la lesin o
volumen diana, preservando, dentro de un nivel aceptable, las zonas libres de
enfermedad o tejidos sanos circundantes.
c. Erradicar el tumor

14. Se denomina simulacin virtual aquella que


a. Se realiza con un ordenador que simula la Unidad de Tratamiento
b. Se realiza con simuladores convencionales
c. Se realiza en la unidad de tratamiento

15. Cul es la misin del filtro aplanador, situado en la cabeza de tratamiento de un


acelerador?
a. Filtrar la energa del haz de radiacin, evitando as una elevada deposicin de dosis
en la piel del paciente
b. Homogeneizacin de la radiacin de fotones en toda la extensin del campo de
tratamiento
c. En la cabeza del acelerador no existe ningn filtro aplanador

102
Fundamentos tericoprcticos en Radioterapia

16. En cuanto a los tratamientos en radioterapia


a. Son llevados a cabo por los tcnicos especialistas en radioterapia bajo la supervisin
del facultativo responsable del tratamiento.
b. Se llevarn a cabo bajo la direccin y responsabilidad del especialista en radiofsica
hospitalaria
c. Se llevarn a cabo bajo la direccin y responsabilidad del supervisor de enfermera

17. En cuanto al posicionamiento del paciente en un TAC de simulacin:


a. Debe ser la misma que en la Unidad de Tratamiento
b. Se utiliza el mismo inmovilizador para todo tipo de tratamientos
c. Son realizados por los mdicos

18. Referente a la dosis en el PTV


a. No hay valores mnimos pero s mximos
b. El valor de dosis mxima valora los efectos colaterales indeseados
c. Un plan ptimo es donde en el PTV hay muchos ms puntos de dosis mnimo

19. Quin es el responsable del informe final del tratamiento?


a. El radiofsico hospitalario
b. El TERT
c. El onclogo radioterapeuta

20. Qu riesgos presentan los aparatos productores de radiacin?


a. Riesgo de irradiacin
b. Riesgo de contaminacin
c. Riesgo en la gestin de material

21. Cundo hay riesgo de produccin de neutrones?


a. Cuando se produce fotones de energas superiores a 6 MV
b. Cuando se produce fotones de energas superiores a 18 MeV
c. Cuando se produce fotones de energas superiores a 10 MV

22. Cul es la ventaja en irradiar con protones?


a. Se puede alcanzar la profundidad deseada eligiendo la energa del protn
b. Debido a la alta velocidad no se deposita dosis por delante del tumor
c. Depositar elevadas dosis en el volumen tumoral y bajas dosis en los tejidos sanos
peritumorales

23. La planificacin de tratamiento biolgicamente orientada se emplea en


a. Tomografa por emisin de positrones (PET)
b. Radioterapia con iones de carbono
c. Radioterapia con protones

103
Tcnicos Superiores Sanitarios de Radioterapia

24. Quin desarrolla la regla bsica de la radiobiologa?


a. Bergonie y Tribondeau
b. Kohl y Werner
c. M. Planck

25. Cual no es un principio tiempo-distancia-blindaje


a. Reducir el tiempo
b. Aumentar la distancia
c. Reducir el espesor de blindaje

26. Cul es la fuente de electrones en un acelerador?


a. Klystron
b. Magnetrn
c. Can de electrones

27. Qu elemento computarizado ha sustituido a los bloques de cerrobend?


a. Bloques conformados
b. Tubos
c. Colimador multilminas

28. Qu equipo es un simulador convencional?


a. Un equipo de rayos-X
b. Un TAC
c. Una RNM

29. La dosimetra fsica tiene por objetivo


a. Caracterizar el haz de radiacin
b. El clculo de dosis prescritas en pacientes
c. Ambas son correctas

30. La verificacin de la TKRA en fuentes de braquiterapia


a. Est recogida en el certificado del suministrador de la fuente
b. Es para asegurar la trazabilidad a patrones aceptados internacionalmente
c. TKRA no es un valor aplicable en braquiterapia

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