PREMATURIDADE

INTRODUÇÃO
A prematuridade é uma das causas importantes e crescentes do coeficiente de
mortalidade infantil. Uma das medidas para diminuir os índices da morbidade e da
mortalidade neonatal é a assistência ao recém- -nascido durante e após um parto
prematuro inevitável.

Considera-se o bebê nascido antes de 37 semanas de gestação prematuro.

Lactentes pré termos são classificados adicionalmente como

● Extremamente pretermo: < 28 semanas

● Muito pretermo: 28 a 31 6/7 semanas
● Moderadamente pretermo: 32 a 33 6/7 semanas
● Pré termo tardio: 34 a < 36 6/7 semanas
ETIOLOGIA DA PREMATURIDADE
Parto prematuro pode ser

● Eletivo
● Espontâneo
Parto prematuro eletivo
O American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) recomenda o parto
pré-termo tardio em condições como gestação múltipla com complicações,
pré-eclâmpsia, placenta prévia/ placenta acreta e ruptura das membranas antes do
início do trabalho de parto.
Parto pré termo espontâneo

Em uma dada paciente, o parto prematuro espontâneo pode ou não ter um gatilho imediato
óbvio (p. ex., infecção [ ver Infecção intra-amniótica e doença infecciosa na gestação],
descolamento prematuro da placenta). Existem vários fatores de risco:
História obstétrica anterior

● Partos pretermo prévios (maior fator de risco)

● Múltiplas gestações anteriores
● Múltiplos abortamentos terapêuticos prévios e/ou abortamentos
espontâneos
Fatores relacionados à gestação atual

● Gestação por fertilização in vitro

● Pouco ou nenhum cuidado pré-natal
● Má nutrição durante a gestação (e talvez antes)
● Tabagismo
● Idade materna menor ou maior (p. ex., < 16 anos, > 35 anos)
● Infecções não tratadas (p. ex., vaginose bacteriana, infecção intra-amniótica
[anteriormente corioamnionite])
● Gestação múltipla (p. ex., gêmeos, trigêmeos)
● Insuficiência cervical (anteriormente incompetência cervical)
● Pré-eclâmpsia
● Descolamento prematuro da placenta
● Certos defeitos congênitos (a probabilidade de fetos com defeitos cardíacos
congênitos estruturais é quase duas vezes maior de nascerem
prematuramente do que os fetos sem defeitos cardíacos congênitos)
Gestação múltipla é um fator de risco importante; 59% dos gêmeos e > 98% dos
múltiplos de ordem maior nascem prematuramente. Muitos desses bebês são muito
pretermos; 10,7% dos gêmeos, 37% dos trigêmeos e > 80% dos múltiplos de ordem
mais alta nascem em < 32 semanas (1).
Fatores socioeconômicos

● Baixo nível socioeconômico

● Mães com menos educação formal

Não está claro com quanto risco esses fatores socioeconômicos contribuem,
independentemente de seus efeitos sobre outros fatores de risco (p. ex., nutrição,
acesso a assistência médica).
COMPLICAÇÕES DA PREMATURIDADE
A incidência e a gravidade das complicações da prematuridade aumenta à
medida que a idade gestacional e o peso ao nascimento diminuem. Algumas
complicações (p. ex., enterocolite necrosante, retinopatia da prematuridade,
displasia broncopulmonar, hemorragia intraventricular) não são comuns em
recém-nascidos pré termo tardios.

A maioria das complicações está ligada às disfunções dos sistemas de órgãos

imaturos. Em alguns casos, as complicações se resolvem completamente; em
outros, há disfunção residual dos órgãos.
Cardíaco

A incidência geral dos defeitos cardíacos congênitos estruturais entre os pretermos é baixa. A
complicação cardíaca mais comum é

● Persistência do canal arterial (PCA)

O duto arterioso tem maior probabilidade de não fechar após o nascimento do prematuro. A
incidência da PCA aumenta à medida que a prematuridade aumenta; o PDA ocorre em quase
metade dos lactentes < 1.750 g de peso ao nascer e em cerca de 80% daqueles < 1.000 g. Cerca
de um terço a metade dos recém-nascidos com PCA apresenta algum grau de insuficiência
cardíaca. Prematuros com ≤ 29 semanas de gestação e que apresentam a síndrome do
desconforto respiratório têm 65 a 88% de risco de PCA sintomática. Se as crianças têm ≥ 30
semanas de gestação no momento do nascimento, o canal se fecha espontaneamente em 98% até
a alta hospitalar.
Doença do sistema nervoso central

As complicações do sistema nervoso central incluem

● Dificuldade dos reflexos de sucção e deglutição

● Episódios de apneia
● Hemorragia intraventricular
● Atrasos no desenvolvimento e/ou cognitivos

Lactentes nascidos antes das 34 semanas de gestação apresentam coordenação e reflexos

inadequados de sucção e deglutição, precisando ser alimentados por via IV ou por sonda.
A imaturidade do centro respiratório do tronco cerebral resulta em crises de apneia (apneia
central). A apneia também pode resultar de obstrução isolada da hipofaringe (apneia obstrutiva).
Ambas podem estar presentes (apneia mista).

A matriz germinativa periventricular (uma massa muito extensa de células embrionárias disposta
sobre o núcleo caudado na parede lateral dos ventrículos laterais e presente apenas no feto) é
exposta à hemorragia, que pode se estender para dentro dos ventrículos cerebrais (hemorragia
intraventricular). Também pode ocorrer infarto da substância branca periventricular (leucomalacia
periventricular) por motivos completamente desconhecidos. Hipotensão, perfusão cerebral
inadequada ou instável e picos de pressão arterial (como quando líquido ou coloide é injetado
rapidamente IV) podem contribuir para infarto ou hemorragia cerebral. Lesão da substância
branca periventricular é um fator de risco principal para paralisia cerebral e atrasos no
desenvolvimento.
Prematuros, particularmente aqueles com história de sepse, enterocolite necrosante, hipóxia e
hemorragias intra e/ou periventriculares, apresentam risco de atraso cognitivo e de
desenvolvimento (ver também Desenvolvimento infantil). Esses lactentes necessitam de
acompanhamento cuidadoso no primeiro ano de vida para identificar atrasos no
desenvolvimento, na audição e na visão. Atenção cuidadosa deve ser dispensada aos marcos
de desenvolvimento, tonicidade muscular, aptidões na linguagem e crescimento (peso,
comprimento e perímetro cefálico).
Lactentes com problemas visuais identificados devem ser encaminhados ao
oftalmologista pediatra. Lactentes com retardos no desenvolvimento da audição e
neural (incluindo aumento da tonicidade muscular e reflexos de proteção anormais)
devem ser encaminhados a programas de intervenção precoce que fornecem terapia
física, ocupacional e de linguagem. Lactentes com graves problemas no
desenvolvimento neurológico devem ser encaminhados ao neuropediatra.
Olhos

As complicações oculares incluem

● Retinopatia da prematuridade (RDP)

● Miopia e/ou estrabismo
A vascularização da retina não está completa até as proximidades do parto de termo. O
parto pretermo pode interferir no processo normal de vascularização, resultando em
desenvolvimento vascular anormal e, às vezes, defeitos na visão, incluindo cegueira. A
incidência de RDP é inversamente proporcional à idade gestacional. A doença geralmente
se manifesta entre 32 semanas e 34 semanas de idade gestacional.

Há maior incidência de miopia e estrabismo independentemente da RDP.

Trato gastrintestinal

As complicações gastrointestinais incluem

● Intolerância alimentar, com maior risco de aspiração

● Enterocolite necrosante

A intolerância alimentar é extremamente comum porque os prematuros têm estômago

pequeno, reflexos imaturos de sucção e deglutição, e motilidade gástrica e intestinal
inadequada. Esses fatores suprimem a habilidade de tolerar alimentação oral ou por
sonda nasogástrica e criam o risco de aspiração. Em geral, a tolerância alimentar
aumenta ao longo do tempo.
A enterocolite necrosante geralmente se manifesta com fezes sanguinolentas,
intolerância alimentar e abdômen sensível e distendido. É a emergência cirúrgica mais
comum entre os prematuros. As complicações incluem perfuração intestinal com
pneumoperitônio, formação de abscesso intra-abdominal, estreitamento, síndrome do
intestino curto, sepse e morte.
INFECÇÃO
Complicações infecciosas incluem

● Sepse
● Meningite

Sepse ou meningite é cerca 4 vezes mais provável em lactentes prematuros, ocorrendo em quase
25% dos lactentes com peso muito baixo ao nascimento. O aumento da probabilidade é o resultado
do uso de catéter intravascular e tubo endotraqueal, de áreas lesadas da pele e dos níveis séricos
acentuadamente diminuídos de imunoglobulinas (Função imunológica neonatal).
RINS
As complicações renais incluem

● Acidose metabólica
● Déficit de crescimento

A função renal é limitada, assim os limites de concentração e diluição da urina diminuem.

Acidose metabólica tardia e déficit de crescimento podem ser resultado da inabilidade dos
rins imaturos de excretar ácidos fixos, que se acumulam com a alimentação com fórmulas
contendo alto teor proteico e como resultado do crescimento ósseo. Ocorrem perdas
urinárias de sódio e bicarbonato.
PULMÕES
As complicações pulmonares incluem

● Síndrome do desconforto respiratório

● Insuficiência respiratória da prematuridade
● Doença pulmonar crônica (displasia broncopulmonar)

A produção de surfactantes é frequentemente insuficiente para prevenir o colapso alveolar e a

atelectasia, que levam à síndrome do desconforto respiratório (doença da membrana hialina). Muitos
outros fatores podem contribuir para o desconforto respiratório na primeira semana de vida.
Independentemente da causa, muitos lactentes extremamente pretermo e muito pretermo têm
desconforto respiratório persistente e necessidade contínua de suporte respiratório
(denominada doença de Wilson-Mikity, insuficiência pulmonar crônica da prematuridade ou
insuficiência respiratória da prematuridade). Remove-se com sucesso o suporte de alguns
lactentes ao longo de algumas semanas; outros desenvolvem doença pulmonar crônica
(displasia broncopulmonar) com necessidade de suporte respiratório prolongado utilizando
cânula nasal de alto fluxo, pressão positiva contínua das vias respiratórias (CPAP) ou outra
assistência ventilatória não invasiva, ou ventilação mecânica.
Pode-se administrar o suporte respiratório com ar ambiente ou com suplementação de
oxigênio. Se suplementação de oxigênio é necessária, deve-se usar a menor concentração
de oxigênio possível para manter os níveis alvo de saturação de oxigênio de 90 a 95%
(Alvos de saturação de oxigênio neonatal).

É importante a profilaxia com palivizumabe contra o vírus sincicial respiratório para lactentes
com doença pulmonar crônica.
PROBLEMAS METABÓLICOS
As complicações metabólicas incluem

● Hipoglicemia
● Hiperbilirrubinemia
● Doença óssea metabólica (osteopenia da prematuridade)

Hiperbilirrubinemia ocorre mais frequentemente nos bebês pretermo em comparação àqueles a

termo, e kernicterus (lesão cerebral causada por hiperbilirrubinemia) pode ocorrer com níveis
baixos de bilirrubina como 10 mg/dL (170 micromol/L) em pequenos pretermos enfermos
Os níveis mais altos de bilirrubina podem ser parcialmente decorrentes de mecanismos
inadequadamente desenvolvidos de excreção hepática para a vida extrauterina, incluindo
deficiências na captação de bilirrubina do soro, sua conjugação hepática em bilirrubina
diglicuronídeo e sua excreção na árvore biliar. A motilidade intestinal diminuída permite
que mais bilirrubina diglicuronídeo seja desconjugada dentro do lúmen intestinal pela
ação da enzima beta glicuronidase, permitindo, portanto, a reabsorção elevada da
bilirrubina não conjugada (circulação entero hepática da bilirrubina).
Reciprocamente, a alimentação precoce aumenta a motilidade intestinal e reduz a
reabsorção da bilirrubina e, assim, pode diminuir de modo significativo a incidência e a
gravidade da icterícia fisiológica. Raramente, a demora no clampeamento do cordão
umbilical (que tem vários benefícios e é geralmente recomendada) pode aumentar o risco
de hiperbilirrubinemia permitindo a transfusão de eritrócitos e aumentando, portanto, a
destruição dos eritrócitos e a produção de bilirrubina.
Doença óssea metabólica com osteopenia é comum, sobretudo em lactentes
extremamente prematuros. Ela é causada pela ingestão inadequada de cálcio, fósforo e
vitamina D e é exacerbada pela administração de diuréticos e corticoides. O leite materno
também tem cálcio e fósforo insuficientes e deve ser fortificado. A suplementação de
vitamina D é necessária para otimizar a absorção intestinal do cálcio e controlar a excreção
urinária.
Hipotireoidismo congênito caracterizado por níveis baixos de tiroxina (T4) e níveis elevados do
hormônio estimulante da tireoide (TSH), são muito mais comuns entre pretermos do que entre
lactentes nascidos a termo. Em lactentes com peso ao nascer < 1.500 g, o aumento do TSH
pode ser retardado por várias semanas, necessitando de triagem repetida para a detecção.
Hipotiroxinemia transitória, caracterizada por níveis baixos de T4 e níveis normais de TSH, é
muito comum em bebês pretermo extremos; o tratamento com L-tiroxina não é benéfico (1).
REGULAÇÃO DA TEMPERATURA
A complicação mais comum na regulação da temperatura é

● Hipotermia

Prematuros têm a relação entre área da superfície corpórea e massa excepcionalmente grande.
Portanto, quando expostos a temperaturas abaixo do ambiente térmico neutro, eles perdem
rapidamente calor e têm dificuldade de manter a temperatura corporal. O ambiente térmico neutro
é a temperatura ambiente em que as demandas metabólicas (e, portanto, o gasto calórico) para
manter a temperatura corporal normal (36,5 a 37,5° C retal) são as mais baixas.
DIAGNÓSTICO DA PREMATURIDADE
● História obstétrica e parâmetros físicos pós-natais
● Ultrassonografia fetal
● Testes de triagem para complicações

Quando as menstruações são regulares e registrados de modo contemporâneo, a

história menstrual é relativamente confiável para estabelecer a idade gestacional.
Medições ultrassonográficas do feto no 1º trimestre fornecem a estimativa mais
precisa da idade gestacional.
Estimativas ultrassonográficas são menos precisas no final da gestação; os resultados ultrassonográficos
no 2º e 3º trimestres raramente devem ser usados para revisar aqueles feitos durante o 1º trimestre. Após
o parto, os achados do exame físico do recém-nascido também permitem que os médicos estimam a
idade gestacional, que pode ser confirmada pelo novo classificação de Ballard.

Além dos testes apropriados para identificar problemas ou distúrbios, avaliações de rotina incluem
oximetria de pulso, hemograma completo, eletrólitos, nível de bilirrubina, hemocultura, níveis séricos de
cálcio, fosfatase alcalina e fósforo (para fazer a triagem de osteopenia da prematuridade), audiometria,
ultrassonografia do crânio (para fazer a triagem de hemorragia intraventricular e leucomalácia
periventricular) e exame oftalmológico para retinopatia da prematuridade. Peso, comprimento e perímetro
cefálico devem ser lançados em gráficos com curvas de crescimento apropriadas em intervalos semanais.
Como ocorre com neonatos maiores, testes de triagem neonatal de rotina são feitos com 24 a 48
horas de vida. Ao contrário dos bebês nascidos a termo, pré termos, especialmente bebês
extremamente pré termos, têm alta taxa de falsos positivos. Elevações leves dos vários aminoácidos
e perfis anormais de acilcarnitina são comuns e pequenas elevações dos níveis de
17-hidroxiprogesterona e níveis baixos de tiroxina (T4) (normalmente com níveis normais do
hormônio estimulante da tireóide) ocorrem frequentemente. Lactentes extremamente pré termos e
muito pré termos têm risco de uma apresentação tardia do hipotireoidismo congênito e devem ser
periodicamente testados.