30/11/23

DISFUNÇÃO TIREOIDIANA
Adaptações fisiológicas durante a gestação
• Aumento da produção hormonal
• Aumento nas necessidades de iodo
• Aumento da TBG
• Efeito do HCG estimulando receptor de TSH >
redução do TSH na 1ª metade da gestação
(semanas 9-13).

Interpretação dos exames laboratoriais

Hipotireoidismo na gestação
• T4 livre- 5-10% mais elevados que os valores fora da
Prevalência:
gestação (103 semana) com redução gradual chegando a
• Hipotireoidismo clínico - 0,3 a 0,5%
valores 10-30% mais baixos no final do 3° tri.
• Hipotireoidismo subclínico - 2 a 3%
• T4 total- Aumento de 5% por semana (semanas 7-16).
• Autoanticorpos - 5 a 15%
Após esse incremento de 50%, permanece estável até o final
Etiologia:
da gestação. VALOR DE REFERÊNCIA - 1,5X OS VALORES
• No Brasil, a principal é a doença auto imune da tireóide.
DAS NÃO GESTANTES.
• TSH - Redução no primeiro trimestre
Repercussões materno-fetais do Hipotireoidismo
• Aborto espontâneo de primeiro trimestre;
O HCG se liga ao receptor do TSH pela similaridade na tireoide
• Pré-eclâmpsia e hipertensão gestacional;
e estimula a produção de hormônio tireoidiano que faz Feedback
• Descolamento prematuro de placenta;
na hipófise e diminui o TSH
• Alteração da vitalidade fetal;
O T4 livre tem um pico pelo estimulo HCG. Mas no segundo e
• Prematuridade;
terceiro trimestre o T4 ele sofre uma queda de forma
• Baixo peso ao nascer,
fisiológica.
• Parto cesariano;
—> Durante a primeira metade da gestacao, o feto necessita de
• Hemorragia pos-parto;
T4 da mãe, pois a tireoide do feto ainda não está posicionada
• Morbidade e mortalidade perinatal,
corretamente e funcionante.
• Comprometimento neuropsicológico e cognitivo na criança

O QUE ULTRAPASSA A PLACENTA?

Repercussões materno-fetais do Hipotireoidismo subclínico
• T4 e levotiroxina (TSH nao atravessa)
—> T4 normal e TSH aumentado
• TRAB (anticorpos anti-TSH comum em Doença de
Com relação ao HSC, há controvérsias quanto à sua relação causal
Graves, isso pode levar a hipertireoidismo fetal ou neonatal)
com todas as situações acima mencio-nadas, porém muitos
• Iodo e Radio-iodo (o radio iodo eh um tratamento para
estudos apontam que mulheres com HSC também apresentam risco
hipertireoidismo, logo uma mulher nesse tratamento deve
aumentado de:
esperar 6 meses para engravidar)
• Pré-eclâmpsia;
• PTU e metilmazol (drogas antitireoidianas usadas em
• Parto prematuro;
pacientes com hipertireoidismo, passando para o bebe pode
• Descolamento prematuro de placenta;
causar um hipotireoidismo no feto. )
• Síndrome do desconforto respiratório neonatal e/ou perda
• Propanolol (eh um beta que pode levar a restrição do
gestacional (n)
crescimento)
Subclinico eh mais comum que clínico
 Rastreio universal x Fatores de risco
Critérios de risco para disfunção tireoidiaria durante a estação,
de acordo com a Associação Americana de Tireoide
• História de irradiação de cabeça/pescoço
• Cirurgia tireoidiana ou radioiodoterapia prévias
• Diabetes mellitus tipo 1 ou outra doença autoimune
• Autoimunidade tireoidiana previamente conhecida ou
presença de bócio
• História de hipo/hipertireoidismo
• Sinais/sintomas de disfunção tireoidiana
• Obesidade mórbida (MC a 45 kg m*)
• História de perda fetal, parto prematuro ou infertilidade
• Uso de amiodarona ou Utio, ou administração recente de
contraste iodado
• História familiar de doença tireoidiana autoimune ou
disfunção tireoidiana
• Residente em área com insuficiência moderada a severa de
iodo
• Idade >30 anos
• > 2 gestações
O ideal era que todas as gestantes deveriam dosar o TSH,
contudo o ministério publico da saude ainda nao refere isso.
Hipotireoidismo diagnosticado na Gestação (Tratamento)
• TSH > 10 mUI/L: 2 mcg/kg/dia;
• TSH > 4 mUI/L e s 10 mUI/L, com T4L abaixo do Limite inferior
da referência do laboratório: 2 mcg/ kg/dia;
• TSH > 4 mUI/L e ≤ 10 mUI/L, com T4L dentro do limite de
normalidade: 1 mcg/kg/dia; (hipotireoidismo subclinico)
• TSH > 2,5 e s 4 mUI/L com ATPO positivo: 50 mcg/dia.
OBJETIVO DO TRATAMENTO: TSH < 2,5 mU/l
Dosa TSH no intervalo de 4 a 6 semanas.
HIPOTIREOIDISMO PRÉVIO A GESTAÇÃO
• Deve fazer controle pré-concepção e deve ajustar a dose TSH
antes de engravidar abaixo de 2,5
• Se não fez o preparo, deve ajustar a dose para atingir a meta do
TSH, geralmente aumenta 30 a 50% da dose de hormônio
que já tomavam.

Avaliação laboratorial na investigação do hipotireoidismo na

gestação
TSH > 10 = hipotireoidismo clinico, não precisa de T4 livre e nem
HIPOTIREOIDISMO NO PUERPÉRIO
de Anti-TPO porque não vai mudar conduta
• Hipotireoidismo prévio: no ida seguinte ao parto, volta a dose
TSH >4 e <10 = hipotireoidismo subclinico, não precisa solicitar
• Hipotireoidismo na gestação: suspende dose ate 50mcg, se
TSH entre 2,5 e 4 precisa pedir anti-TPO
maior que 50mcg diminui 30% e revê função tireoidiana 6
semanas depois.
O ideal para TSH na gestacao é menor que 2,5.
 Clínica do hipertireoidismo na gestação
• Palpitações e ou taquicardia
• Irritabilidade, agressividade e/ou inquietação
• Tremores finos
• Sudorese, pele quente
• Perda de peso ou ganho de peso inferior ao esperado
• Bócio, oftalmopatia e mixedema pre-tibial >> sugestivo de
doença de graves

Diagnóstico laboratorial
TSH
• 1° trimestre: LIN = 0,1 mUI/L
• 2° e 3° trimestre: LIN = 0,4 (igual ao valor fora da

Autoimunidade na gestante eu tireoidiana gestação)

• TSH normal e Anti TPO positivo T4 total - aumenta gradativamente até a 16° semana e então,

• Aumenta risco de parto prematuro e abortamento até o parto, considera-se 1,5x o valor de referência fornecidos
pelos laboratórios para pessoas não gestantes
T4L - acima do LSN do valor de referência do laboratório

CAUSAS DE HIPERTIREOIDISMO NA GESTAÇÃO usado

Doença de Graves - DG (95%) TRAb - importante para definir diagnóstico de doença de

- causa mais comum Graves, porém quando negativo → T3 › T4 sugere DG

Tireotoxicose transitória gestacional - TTG (5%) GESTAÇÃO

- principal diagnostico diferencial de DG • TSH < 0,1 e T4 normal = hipertireoidismo subclinico (no

- limitada a 1ª metade da gestação pelos altos niveis de HCG » primeiro trimestre pensar em Tireotoxicose a menos que

estimula a tireoide » pode estar associado a hiperêmese gravídica haja clinica, e nao for no primeiro trimestr deve ser graves)

condições que aumentam o risco de TTG: gestação gemelar, mola • TSH < 0,1 e T4 aumentado: Hipertireoidismo clinico

hidatiforme, coriocarcinoma (diagnóstico provável eh graves)

Na mola, após aspirar a mola volta ao normal.

Outras causas: adenoma tóxico, tireoidite subaguda,

T4 normal e TSH suprimido = hipertireoidismo subclinico. Deve

solicitar TRAB.
Sempre que houver suspeita de hipertireoidismo deve solicitar TRAB

Não dosa TRAB em :

• Graves em remissão (após tratamento clinico)
• Hipertireoidismo subclinico no inicio da gestação porque
provavelmente é Tireotoxicose transitória gestacional.
Graves na gestação - Complicações
Obstétricas
• Hipertensao
• Abortamento
• Crise tireotóxica
• ICC
• Prematuridade
• Baixo peso
• RCIU
Fetais / RN
• Hipertireoidismo fetal e neonatal (passagem do TRAB)
• Hipotireoidismo fetal e neonatal (Uso de DAT)
• Hipotireoidismo central (hiper materno mal controlado)

Eh possível ver bócio no feto, pode ser hipotireoidismo fetal por

passagem das drogas antiteoidianas ou hipertireoidismo fetal
por passagem de TRAB

Hipertireoidismo fetal
• 1% dos neonatos nascidos de mulheres com D de Graves
• Passagem placentária do TRAB - valores > 3x LSN
• RCIU, taquicardia fetal, bócio, idade óssea avançada, parto
prematuro e morte fetal

DAT - TAPAZOL X PROPIL

Tapazol (eh o mais utilizado, porem utiliza no segundo e
terceiro trimestre)
• Má formações - 2-4% Mais graves e bem documentadas
(atresia de coana e de esôfago, onfalocele, aplasia cutis)
Propil (eh usado mais nos primeiros trimestres porque causam
menos ma formações, mas causa muito hepatopatia)
• Má formações - 2-3%
• Menos graves (cistos cervicais, anormalidades do trato
urinário masculino)
• Risco de hepatopatia aguda em 1:10.000
Tratamento - recomendações
• Até 16 semanas: usar preferencialmente PTU (propil) IMAGENS - HIPOTIREOIDISMO
• A partir de 16 semanas, trocar para TPZ. (Tapazol)
• A equivalência de doses entre MMZ e PTU é de 1:20 (5 mg de
MMZ equivale a 100 mg de PTU).
• Beta bloqueadores: Evitar uso prolongado (pelo risco de CIUR).
Preferencialmente - Propranolol 10-20 mg a cada 8h
Metoprolol 100 mg/dia

Tratamento
• Monitorar função tireoidiana a cada 2-4 semanas
• Objetivo: Manter T4 total no limite superior normal na gestação
ou discretamente acima e TSH abaixo do valor de referência
• Usar a menor dose possível de DAT (para não causar
hipotireoidismo fetal)

Tratamento
• Tireoidectomia total - indicações:
1. Reação grave a DAT
2. Uso de doses altas de DAT
3. Paciente não aderente e com hipertireoidismo não controlado
—> Idealmente no 2º trimestre.

No pós parto...
• PTU e TPZ são excretados em pequena quantidade no leite
materno
• Uso de doses menores e após a mamada
• Não contra-indica a amamentação!