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Saúde Tireoidiana
na Gestação
Gabriel de Carvalho
Nutricionista e Farmacêutico Bioquímico
Introdutor da Nutrição Funcional no Brasil em 1999
Presidente de honra do Instituto Brasileiro de Nutrição Funcional
Primeiro Latino Americano diplomado pelo the Institute for
Functional Medicine
“Em essência, a gestação
é um teste de estresse
para a tireoide”
 “resultando em hipotireoidismo para aquelas com
limitada reserva tireoidiana ou deficiência de iodo”

“E tireoidite pós parto para aquelas com Hashimoto

subjacente, que eram eutireoideas antes da concepção”
Tireoglobulina sobe

– se mantém alta
toda gestação –

+ Tg = + vol
tireoide
Crit Rev Clin Lab Sci. 2017 Mar;54(2):102-116.
 Adaptação (alostase)
tireoidiana na gestação e
no feto

7
TSH máximo aceitável
na gestação
 Crit Rev Clin Lab Sci. 2017 Mar;54(2):102-116.

Na prática….

• No primeiro trimestre de gestação

• (V.R TSH população em geral):
• - 0,15 mUI /ml do mínimo
• - 1,5 mUI /ml do máximo
 TBG
+
Albumina
+
Precisão dos imunoensaios
=
T4 Livre e T3 Livre falsamente + baixos

…no terceiro trimestre

E o valor mínimo
Primeiro trimestre pode ocorrer:
Síndrome do hipertireoidismo gestacional temporário

Subunidade alfa do hCG é quase idêntica a do TSH

hCG tem pico entre 10-12 semanas

= efeito TSH-like

T4, TSH (normal 10-20%)

Quanto hCG, TSH

Crit Rev Clin Lab Sci. 2017 Mar;54(2):102-116.

E qual o valor mediano?
1º. Trimestre: 0,93 (1,13)
2º. Trimestre: 1,12 (1,34) ATA Guidelines 2011

3º. Trimestre: 1,23 (1,4)

ATA Guidelines 2017
 Brasil – Rio de Janeiro – gestantes – 1º. tri

270 gestantes
Iodo urinário normal (média 219mcg/L) e AntiTPo negativos
TSH 1,3 (0,1 – 4,4)

170 gestantes anti TPO positivos, iodo urinário normal

TSH 0,06 a 4 mUI/L

130 gestantes
sem tireoidite (ultrassom e Ac anti TPO negativos), e sem aquelas
com iodo urinário < 150 mcg/L
TSH 0,1 a 3,6 mUI/L
Arch Endocrinol Metab. 2018;62(4):386–391
 Perdas gestacionais

TSH < 2.5 mU/L = 3.6%

TSH 2.5 a 5 mU/L = 6,1%
17
Disfunção tireoidiana materna durante a gestação
e desordens psiquiátricas em crianças
18
“Alterações tireoidianas no primeiro
trimestre de gestação, majoritariamente
hipotireoidismo e tireoidite autoimune,
estão associadas a maior ocorrência de
desordens comportamentais e
psiquiátricas”

19
 Eur J Endocrinol. 2017 Nov;177(5):R261-R273.

Condição Risco (OR)

Desordem de hiperatividade com 1,77
déficit de atenção (ADHD)
Autismo 2,6
Problemas de desenvolvimento generalizados, 1,64
comportamentos de externalização
Esquizofrenia Hipo – 1,7
Hiper – 1,9
Epilepsia e convulsões +
Ansiedade e psicose na adolescência +
20
 Gestante com hipotireoidismo subclínico
(TSH alto e T4 Livre normal)
tem maior risco de
Perda gestacional RR 2.01

Descolamento placentário RR 2.14

Rompimento prematuro das membranas RR 1.43

Morte neonatal RR 2.58

“O valor da terapia com levotiroxina em prevenir

estes resultados adversos permanece incerto”
Transtornos tireoidianos na gestação:
hipotiroxinemia isolada
 Hipotiroxinemia isolada
T4 Livre baixos, TSH normal
= leve deficiência de iodo
Significado clínico: não está claro
Recomendação: corrigir a deficiência de iodo, se
presente.
Como saber se
temos
deficiência de
iodo?
Dados sugerem:
inteligência
transtornos de
déficit de QI não verbal
atenção e
hiperatividade

velocidade de T4
Atraso
reação menos Livre cognitivo
estável
isolado

malformações
musculoesquel sofrimento
éticas pequeno para fetal
idade
gestacional
Estudo como exemplo
Hipotiroxinemia materna no inicio
da gestação (12.9 sem.) e
problemas de comportamento nos filhos aos 5 anos

27
 2000 mães
Entre 12a. 14a. semana
hiperatividade / inatenção indicada pelo professor
crianças aos 5 anos
T4 Livre < 5th percentil = 0,6 ng/dl = OR 1.70
T4 Livre < 10th percentil = 0,77 ng/dl = OR 1.47

0,60ng/dl 0,77ng/dl

28
 10-20% das gestantes no 1o. Trimestre são
eutireoidianas com Ac anti TPO e antiTg positivos

16% destas…

Terão TSH > 4 mUI/L no terceiro trimestre

33 a 50% das mulheres positivas para
anti Tpo ou Anti Tg

desenvolverão tireoidite pós parto

 Estudos de intervenção:

Não houve benefício

Mães com American Thyroid
estatisticamente Nem QI nem outros
hipotireoidismo e Association elevou
significativo nas benefícios
T4, tratadas com T4 TSH para 4 mUI/ml
crianças, aos 5 anos
Se Anti TPO Terapia com (relação em U
TSH 2,5 a 4 invertido entre
forem T4 pode QI da criança e
mUI/L
positivos funcionar T4L)
• Although several observational studies reported adverse pregnancy outcome in even mild
hypothyroidism (252–261), two recent interventional trials did not confrm a benefcial effect of
substitution therapy in subclinical hypothyroidism and hypothyroxinemia with respect to
children’s IQ at age of 5 years and secondary outcome markers (262, 263).
Consequently, the recommended upper limit of the TSH reference range has been raised back to
4 mIU/L in the most recent guideline issued by the American Tyroid Association (264).
However, thyroid peroxidase antibodies should be measured in pregnant women with TSH
concentration above 2.5 mIU/L and treatment be considered, if antibody titers are positive, even
if TSH levels are between 2.5 and 4 mIU/L (264)
and the inverted U shape of the relation between maternal FT4 concentration and child IQ (266–
268) as well as the relatively late onset of substitution therapy after the 10th week of gestation in
the reported substitution trials (262, 263) may play a role.
 Crit Rev Clin Lab Sci. 2017 Mar;54(2):102-116.

Cérebro fetal:
60-80% dos níveis de T3 de um adulto,
entre a 20-26ª semana de gestação
 Crit Rev Clin Lab Sci. 2017 Mar;54(2):102-116.

“A inter relação / regulação das várias

desiodases (feto /placenta) parece ter sido
desenhada para manter os
níveis de T3 circulantes (no feto) em um nível
reduzido,
e no cérebro, suficientemente alto”
 Deiodinases /Desiodases
• Desiodase tipo 1 (D1) – fígado, rins, tireoide
– T4 em T3
– degrada T3r
• Desiodase tipo 2 (D2) – cérebro, hipófise anterior, tecido
adiposo marrom, tireoide, músculo esquelético
– T4 para T 3
– rT3 para T2
– Cérebro: produção local de T3
– Músculo: produção sistêmica de T3
 Crit Rev Clin Lab Sci. 2017 Mar;54(2):102-116.

OMS – 250mcg de iodo por dia

antes da concepção (*3 meses antes*) e
ao longo da gestação e lactação

*
 Crit Rev Clin Lab Sci. 2017 Mar;54(2):102-116.

produção perda Ingestão

Necessidade de iodo
hormonal urinária de
fetal de iodo deve
materna iodo
50%
Mas não demais!!!
 Public Health Nutr. 2019;22(7):1232–1240.

Variação no status de iodo durante e gestação e

associação com função tireoidiana
 Public Health Nutr. 2019;22(7):1232–1240.

Concentração de iodo urinário em

gestantes brasileiras

Severamente insuficiente <50 mcg/L 2%

Insuficiência leve a moderada 50 – 149 mcg/L 23,9%
Suficiente 150-249 mcg/L 33,3%
Mais do que adequado 250 - 499 µ/l 34,3%
Excessiva ≥500 µ/l 6,4%
 Public Health Nutr. 2019;22(7):1232–1240.

Gestantes brasileiras com

iodo urinário médio

>250 mcg/L 6,6x + hipotireoidismo
subclínico (em algum
e ao menos uma momento da gestação)
amostra > 500
Public Health Nutr. 2019;22(7):1232–1240.
 Nutrition. 2018;53:109–114.

Outro estudo do Rio de Janeiro

• 629 amostras, 244 gestantes 1º. Trimestre

• Iodo urinário
• Em média, adequado: 221.0 µg/L
• 48,7% - insuficiente (< 150 µg/L)
• 4,5% - excesso (≥ 500 µg/L)
– em ao menos uma amostra
 Estudo

• 273 gestantes
• Sem suplementação de iodo
• Anticorpos negativos
• Volume tireoidiano por US
• TSH, T4L, T3L, tireoglobulina
 Resultados

• Iodo urinário médio: 146 mcg/L

• 52% deficientes
• 4% excesso
• Sem correlação iodo vs tireoglobulina ou
volume tireoidiano
• Bebês, a termo, amamentados, recebendo 100mg I OU mãe 400mg
– ok aos 6 meses
• Considerar bociogênicos
• Considerar outros nutrientes: ferro, selênio e retinol
• Desenvolver melhores biomarcadores
• Usar vários biomarcadores
– Tireoglobulina, Rel T3/T4, volume tireoidiano
Pensando o tratamento
 1º. Tri 2º. Tri 3º. tri
TSH mIU/L 1,32 1,62 1,59
T4L ng/dL 1,14 0,91 0,88
UIC mediana 429 µg/L 439 397 451
 Nutrientes necessários para:
produção de T4,
conversão T4→T3,
funcionamento dos receptores de HT

1. Glutationa, NADH, NADPH

2. Zinco
3. Ferro
4. Manganês
5. Vitaminas A
6. Selênio
7. Iodo
55
 1.

“Glutationa é cofator das desiodases”

Hazzard's Geriatric Medicine and Gerontology, 6e. Chapter 108. Thyroid Diseases.

“Glutationa reduzida está envolvida na regeneração de

NADH e NADPH, cofatores essenciais para as
desiodases”
“Falta de oxigênio, energia e glutationa sinalizam para
que se reduza a produção de hormônios tireoidianos”
56
2. Zinco

57
58
 Zinco e hormônios tireoidianos

“Indivíduos deficientes em Zinco com T3 Livre ↓,

a suplementação de zinco por 12 meses

normalizou T3 total, T3 Livre e ↓ T3 reverso”

Nishiyama S. et al. J Am Col Nutr 1994;13:62-67

59
3. Ferro

60
 Ferro e saúde tireoidiana

Anemia Ferropênica
1. ↓ T4 e T3 total - com maior queda do T3
2. ↓ conversão periférica de T4 em T3
3. pode ↑ TSH
4. Piora a resposta do TSH ao TRH exógeno
5. ↓ renovação (turnover) do T3
6. ↓ ligação nuclear do T3

61
4. Manganês
62
 Manganês

1. Excesso de manganês pode bloquear a produção de T4

J Biol Chem. 2017 Oct 6;292(40):16605-16615.

2. Manganês pode interferir com ligação, transporte e atividade dos

hormônios tireoidianos ao nível tecidual

3. Maiores níveis de manganês = maiores níveis de T3 T e Livre em

homens e mulheres

63
 5. Retinol

64
Consequências periféricas da deficiência de vitamina A:
1. ↓ conversão hepática de T4 em T3
2. ↓ captação e ligação do T3

65
 6. Selênio

66
 Selênio e tireóide

“Administração de selênio influenciou

positivamente o metabolismo de hormônios da
tireóide”
Lehmann C et al. Med Klin 1997;92:14-16

67
 Nutrição na Tireoidite de Hashimoto
Tiroglobulina com níveis excessivos de iodo é mais imunogênica.

Fortificação com iodo aumenta, temporariamente, Tir. Autoimune

Alterações genéticas na Selenoproteína S ↑ risco T.H.

Selênio pode reduzir os níveis de auto anticorpos, o hipotireoidismo e tireoidite pós parto

Vit. D: mais baixa em pacientes com T.H que nos controles

Quanto menor a vit. D, maior os níveis de auto anticorpos

Disfunção no receptor de Vit. D é comum

68
 Nutrição na Tireoidite de Hashimoto

TPO só se torna ativa após ligação ao hemo.

Gastrite autoimune é comorbidade comum em em T.H.

Tratar mulheres anêmicas com ferro melhor níveis de T4

Ferro + T4 juntos são mais eficientes para melhorar o status de ferro

69
 “Distúrbio tireoidiano pode
ser uma manifestação
isolada de doença celíaca”

70
70
PLoS One. 2016 Jul 18;11(7):e0157510

71
71
 Conclusões
1. . 1. .
2. . 2. .
3. 3. .
4. 4. .
5. 5. .
 Conclusões
1. Iodo em quantidades 1. Manganês
ideais e do tipo correto 2. GSH
2. Selênio 3. Vitamina D
3. Zinco 4. Alérgenos
4. Ferro 5. Inflamação e
5. Retinol autoimunidade