REVISÃO DA LITERATURA – hipotireoidismo congênito

O Hipotireoidismo pode ser definido como estado de alteração generalizada dos

processos metabólicos advindos da diminuição da função da glândula tireóide e

conseqüente redução da produção de seus hormônios: a tetraiodotironina (ou tiroxina,

ou T4) e a triiodotironina (ou T3), independente de sua etiologia. (BEHRMAN;

KLIEGMAN; ARVIM, 1997, STARLING; AGUIAR; FERRAZ, 2005,

BEARDSHALL; OGLVY-STUART, 2004) Pode ser classificado quanto à época de

aparecimento em congênito e tardio (CALLIARI, 1992) e, na infância é considerada

uma das doenças mais comuns. (CHAGAS; DIAS, 2005)

O Hipotireoidismo Congênito ocorre em, aproximadamente 1/4000 nascidos

vivos, sendo mais comum no gênero feminino, e considerada como a causa mais

comum de retardo mental evitável (CHAGAS; DIAS, 2005, RUBIO, et al, 2002,

NASCIMENTO; SILVA; SIMONI; LOBO; SOUZA, 1997, BEARDSHALL; OGLVY-

STUART, 2004). É causado por disgenesias tireoiodeanas (atireoíde, tireóide ectópica,

hipoplasia tireóidea) ou por defeitos específicos na hormonogênese, com etiologias

genéticas. (RUBIO, et al, 2002) Quando ocorre uma falha na tireóide, a alteração é

classificada como primária (hipotireoidismo primário) – são as causas mais comuns do

hipotireoidismo congênito, representando 80 a 85% dos casos. (BEARDSHALL;

OGLVY-STUART, 2004, CHAGAS; DIAS, 2005) Quando ocorre a deficiência do

TSH (hormônio hipotalâmico liberador de tirotrofina), estimulador da síntese dos

hormônios tireoideanos (T3 e T4), classifica-se como hipotireoidismo secundário; e

terciário quando há deficiência na secreção do hormônio hipotalâmico liberador do TSH

(TRH), representando os casos centrais, mais raros em sua ocorrência. (CHAGAS;

DIAS, 2005). Embora também muito infreqüentes, BEARDSHALL e OGLVY-

STUART (2004) ressaltam que algumas disgenesias podem ser atribuídas à causas

moleculares, uma vez que mutações têm sido identificadas nos fatores de transcrição,

essenciais para o desenvolvimento embrionário tanto da tireóide quanto cerebral, razão

pela qual, mesmo com o tratamento precoce, alguns destes pacientes demonstram

alterações no sistema nervoso central. Sabe-se também, que existe o hipotireoidismo

congênito em sua forma transitória, sendo atribuída à passagem transplacentária de

inibidores do TSH da mãe ao feto ou ainda a deficiência ou excesso de iodo materno e

uso de drogas antitireoideanas no período gestacional.

As manifestações clínicas do hipotireoidismo congênito dependem da

intensidade da deficiência hormonal, da época de instalação e de sua duração até o

início do tratamento (CALLIARI, 1992). As dificuldades para o diagnóstico clínico

precoce do hipotireoidismo congênito são atribuídas à ausência e inespecificidade dos

sinais e sintomas no período neonatal. (NASCIMENTO; SILVA; SIMONI; LOBO;

SOUZA, 1997). Pode-se observar cianose, hipotermia, letargia, sonolência,

hipoatividade, hérnia umbilical, dificuldades respiratórias e de sucção, mixedemas, pele

seca, grossa, pálida e fria, evidente atraso neuropsicomotor, retardo no crescimento e

obesidade.

A triagem neonatal é preconizada como a melhor forma de se diagnosticar o

hipotireoidismo congênito e prevenir o retardo mental. (BEARDSHALL; OGLVY-

STUART, 2004, CHAGAS; DIAS, 2005.)

Como centro de referência, o Programa Estadual de Triagem Neonatal de Minas

Gerais (PETN-MG) realiza os testes conforme preconizado, em convênio com a

Secretaria do Estado da Saúde e apresenta um sistema bastante eficaz de busca ativa de

todas as crianças e famílias envolvidas, iniciando suas atividades no final de 1993, com

a iniciativa do Núcleo de pesquisa e Apoio Diagnóstico da Faculdade de Medicina da

UFMG(NUPAD), sendo cadastrado no Ministério da Saúde no ano de 2000.

(CHAGAS; DIAS, 2005).

Considerando os resultados dos testes de triagem neonatal, sabe-se que podem

ser encontradas diversas formas de manifestação do hipotireoidismo congênito, dentre

elas: T4 baixo e TSH elevado (hipotireoidismo primário); T4 normal e TSH elevado

(hipertirotropinemia transitória ou permanente); T4 baixo e TSH normal

(hipotireoidismo congênito); T4 baixo e leve aumento de TSH e elevação transitória de

TSH. O tratamento da patologia consiste na reposição dos hormônios tireoideanos

deficitários através da levotiroxina (L-T4) em diferentes dosagens, de acordo com a

severidade inicial dos casos. (ROSE; BROWN ,2006, CHAGAS; DIAS, 2005.) Todas

as crianças diagnosticadas devem ser acompanhadas durante o crescimento e

desenvolvimento neurológico, considerando que podem apresentar alterações, dentre

elas, a deficiência auditiva. (BEARDSHALL; OGLVY-STUART, 2004; ROVET,

2005)

REVISÃO DA LITERATURA – hipotireoidismo congênito e SNC

Considera-se o hormônio tireóideo de suma importância para o desenvolvimento

cerebral normal nos primeiros meses de vida pós-natal (BEHRMAN; KLIEGMAN;

ARVIM, 1997, BERNAL; NUNEZ, 1995, OGILVY-STUART, 2002, OLIVEIRA, et al

1997, OLIVEIRA; CASTRO; RIBEIRO, 2002; ROVET; 2005, NUNEZ; CELI;

FORREST, 2008) estando envolvido na migração e diferenciação neuronal, síntese e

secreção e ação dos neurotransmissores, mielinização, bem como na regulação da

expressão de genes nas células neuronais.(BEHRMAN; KLIEGMAN; ARVIM, 1997,

BERNAL; NUNEZ, 1995, TONIOLO; CHELOTTI; KESKE-SOARES; BLANCO;

HÖHER, 2001; ROVET, 2005). Os hormônios tireoideanos são críticos para o

metabolismo energético de íons e nutrientes, para o crescimento normal e

desenvolvimento de vários tecidos, incluindo o sistema nervoso central e também

esquelético. (BEARDSHALL; OGLVY-STUART ,2004)

Algumas regiões são especialmente dependentes do hormônio da tiróide como o

corpo caloso, a comissura anterior, o cerebelo e a região do hipocampo, responsáveis

por atividades motoras, atenção e habilidades de memória (ROVET, 2005).

Na presença do hipotireoidismo congênito, ocorrem mudanças na citoarquitetura

do córtex e do cerebelo, alterações nos padrões de projeção axonal e na síntese de

mielina, redução marcante das sinapses e mortes neuronais.(BERNAL; NUNEZ, 1995)

Diversos estudos demonstram que na presença do hipotireoidismo congênito, o sistema

nervoso central é o mais afetado, apresentando alterações da mielinização, das

ramificações dentríticas e da formação capilar vascular. (CHAGAS; DIAS, 2005,

CALLIARI, 1992, BERNAL; NUNEZ, 1995). Além disto, como apresentado por

NUNES; CELI e FORREST (2008) o hipotireoidismo atrasa o processo de migração

celular e o crescimento dos neurônios, afetando as sinapses nervosas, a formação da

mielina e a proliferação das células gliais, podendo até levar à morte de células

neuronais. Desta forma, a identificação precoce da patologia e a intervenção imediata

após o diagnóstico, evitando lesões cerebrais irreversíveis, tornam-se essenciais.

(CHAGAS; DIAS, 2005, BEHRMAN; KLIEGMAN; ARVIM, 1997, RUBIO, et al,

2002, CALLIARI, 1992, STARLING; AGUIAR; FERRAZ, 2005, NASCIMENTO;

SILVA; SIMONI; LOBO; SOUZA, 1997, VEIGA; MONTEIRO; FONSECA;

CARVAJAL; GUIMARÃES,1997, TILLOTSO; FUGGLE; SIMTH; ADES;

GRANT,1994) Sabe-se que o tratamento precoce previne o retardo mental, entretanto,

podem existir riscos de desenvolvimento de dificuldades de aprendizado no futuro.

(ROVET; EHRLICH; DONNA, 1983; CHAGAS; DIAS, 2005 )

ROVET (2005) destaca que, apesar da triagem, existe um breve espaço de tempo

até que a criança atinja o estado eutireoideano e até que isto se estabeleça ela sofre as

conseqüências da falta do hormônio tireoideano. Mesmo que isso ocorra em um curto

espaço de tempo, estas crianças apresentam-se em alto risco para déficits

neurocognitivos que, no entanto, serão detectados somente na fase escolar, persistindo

até a vida adulta. Além disto, após o início do tratamento, é muito comum, a variação no

nível hormonal durante toda a infância, em crianças com o diagnóstico de

hipotireoidismo congênito, o que trás importantes implicações no desempenho da

memória e da atenção.

ROVET et al (1996) apresentam que o HT é necessário mesmo antes do

nascimento para o desenvolvimento adequado do sistema auditivo – ressatam que as

crianças diagnosticadas com HC podem apresentar problemas na linguagem receptiva,

no processamento auditivo e na leitura, com piores prognósticos se o tratamento não

ocorrer até a terceira semana de vida.

REVISÃO DA LITERATURA – hipotireoidismo congênito e conseqüências no

desenvolvimento

BEARDSHALL; OGLVY-STUART (2004) afirmaram que embora o QI de

algumas crianças esteja normal, na presença do hipotireoidismo congênito, existe um

risco elevado para presença de déficits auditivos, na fala, no raciocínio prático, nas

habilidades motoras e no comportamento, em geral.

ROSE; BROWN (2006) publicaram atualizações relativas à triagem neonatal e à

terapia para o hipotireoidismo congênito e nestas, consideraram que muitos países já

realizam a triagem como procedimento de rotina, acreditando que se o tratamento é

precoce, ele realmente é eficaz para prevenir o retardo mental. Destacaram que a dose

hormonal preconizada atualmente reflete em um melhor prognóstico para o

desenvolvimento intelectual e neurológico das crianças se mantidas em tratamento,

quando comparadas àquelas que se submeteram à triagem há 20 ou 30 anos atrás e hoje

demonstram alguns déficits. Estes autores concluíram que a época ideal para o início do

tratamento é nas duas primeiras semanas de vida e ressaltaram que o hipotireoidismo

pode se manifestar, ou, ainda ser adquirido após a triagem neonatal, portanto, se

observado algum sintoma, a criança deve ser submetida a exames e acompanhamento.

ROVET (2005) fez uma revisão sistemática sobre o hipotireoidismo congênito,

considerando o tratamento e seus resultados, determinando fatores externos que

influenciaram os resultados da avaliação de crianças doentes, como: o estado civil, o QI,

a condição social e profissional dos pais, o estado emocional, a raça e o gênero da

criança avaliada. Ressaltou a presença de atraso de linguagem e pouca habilidade

verbal, alteração nas habilidades visuomotoras, visuoespaciais, problemas de atenção e

déficits de memória, além de risco elevado para distúrbio de aprendizagem em crianças

com hipotireoidismo congênito e concluiu que a triagem neonatal e o tratamento

precoce atualmente têm apresentado resultados muito melhores que antigamente, na

“era pré triagem neonatal”, destacando que a preocupação atual é com o

desenvolvimento destas crianças, que podem apresentar fatores de risco no futuro,

considerando as habilidades citadas.

 ROVET et al (1983) 43
realizaram um estudo prospectivo das características

intelectuais e comportamentais de 69 crianças com hipotireoidismo congênito

(detectadas pelo programa de triagem neonatal), aos 12, 18 e 24 meses e aos 3,4 e 5

anos, através de medidas psicométricas. O estudo evideciou que quanto mais precoce foi

o tratamento, melhores foram os resultados nos testes aplicados e ressaltaram que

tratamento precoce é capaz de prevenir o retardo mental, entretanto, podem existir

riscos de desenvolvimento de dificuldades de aprendizado no futuro.

ROVET et al (1987) 47 estudaram 80 crianças com Hipotireoidismo congênito,

recebendo tratamento precoce, avaliando o comportamento e habilidades intelectuais

entre 1 e 5 anos. Encontraram alterações na percepção motora, visoespacial e de

linguagem e não observaram diferenças comportamentais nos grupos estudados.

TILLOTSON et al (1994) 59
avaliaram se o tratamento precoce para o

Hipotireoidismo congênito realmente previne as deficiências intelectuais. Neste estudo

foram analisadas 361 crianças com Hipotireoidismo congênito, que receberam

tratamento precoce, comparando-as a um grupo controle de 315 crianças sem

anormalidades tireoideanas. Aplicaram testes de QI e escalas de inteligência em

crianças pré-escolares, aos 5 anos de idade. Observaram que 55% das crianças avaliadas

com Hipotireoidismo congênito de maior severidade continuaram mostrando déficts

intelectuais importantes, enquanto que crianças com alterações moderadas não

evidenciaram alterações tão marcantes. Ressaltaram que apesar da ocorrência do

tratamento precoce para o hipotireoidismo congênito, existe um efeito no

desenvolvimento cerebral, determinado, provavelmente, no período pré-natal.

SIMONS et al (1997) 56 estudaram o progresso educacional, o comportamento e

as habilidades motoras em um grupo 59 de crianças com 10 anos de idade,

diagnosticadas precocemente e em tratamento para o Hipotireoidismo congênito.

Utilizaram análises de habilidade de leitura, teste de matemática e de habilidade motora,

além de questionários comportamentais respondidos pelos pais e professores.

Encontraram alterações em todas as habilidades avaliadas, particularmente alterações

comportamentais e dificuldades de atenção, mesmo em crianças com Hipotireoidismo

menos severo.

HUDA et al (1999) 19 compararam a função cognitiva e as habilidades escolares

de 170 crianças que apresentaram diminuição nos níveis de T4 e crianças

eutireoideanas, agrupadas de acordo com níveis de escolaridade. Os autores utilizaram

uma bateria de testes cognitivos, motores e de habilidades escolares e encontraram

como resultados, níveis inferiores em todos os setores avaliados, nas crianças portadoras

de hipotireoidismo congênito, especialmente na leitura, soletração e fatores cognitivos,

em geral.

ROVET et al (2000) 46
realizaram um estudo em 83 crianças com

Hipotireoidismo congênito, que receberam tratamento precoce, comparadas a 120

crianças pertencentes a um grupo controle, a fim de analisar o desenvolvimento

psicoeducacional. As crianças foram avaliadas no terceiro e sexto ano escolar através de

testes específicos para distúrbios de aprendizagem, leitura, escrita, aritmética,

linguagem oral, processamento fonológico e habilidades de memória, complementando

a metodologia com questionários sobre atenção e comportamento, respondidos pelos

pais e professores. Os resultados encontrados revelaram que o hipotireoidismo

congênito tratado precocemente está associado com atrasos em algumas habilidades

escolares, com pior desempenho no terceiro ano e um “catch up“ ao sexto ano escolar,

entretanto, destacaram que “déficts” cognitivos persistem até a adolescência, como a

memória, atenção e processamento visoespacial, ressaltando a importância do

acompanhamento destas crianças.

 ROVET; ALVAREZ (1996) realizaram estudo incluindo 86 crianças com

hipotireoidismo congênito diagnosticado pela triagem neonatal, objetivando determinar

a freqüência de altas concentrações de T4 e TSH aos 7 e 9 anos de idade e seus efeitos

nas habilidades cognitivas, incluindo a atenção. Utilizaram testes de QI, compreensão

verbal, leitura, aritmética, organização perceptual, distração e soletração. Seus

resultados evidenciaram que aos 7 anos de idade 9,3% crianças apresentam T4 e TSH

elevados e aos 9 anos, 6,1%, independente da razão dos dois hormônios estarem

elevados, a atenção se mostrou rebaixada, enquanto as habilidades verbais foram

melhores. Aos 9 anos de idade, evidenciaram altas concentrações de T4 e TSH

mostrando, ainda, desatenção, embora não fossem as mesmas crianças que apresentaram

este mesmo efeito aos 7 anos. Concluíram, portanto, que elevadas concentrações de T4

e TSH contribuem na desatenção e sugerem que o hormônio tireoideano possa regulador

importante da atenção.

GEJÃO; LAMÔNICA (2006) dando ênfase à comunicação estudaram o perfil

do desenvolvimento de 35 crianças, de 2 a 36 meses, com hipotireoidismo congênito,

diagnosticado na triagem neonatal e em tratamento. Os autores realizaram análise de

prontuários correlacionando com dados obtidos pela aplicação de escalas de

desenvolvimento de linguagem, aspectos cognitivos, motores, sociais e autocuidados.

Seus resultados não mostraram correlação entre a análise dos prontuários e os resultados

das análises da escalas, e 68,57% das crianças apresentaram desempenho adequado

para as habilidades avaliadas. Entretanto, quando foi encontrada alguma alteração, a

habilidade mais defasada nas crianças com hipotireoidismo foi na área de linguagem -

pior na função expressiva - seguida da habilidade cognitiva e motora. As autoras

ressaltaram a importância da inserção do fonoaudiólogo na equipe de profissionais que

trabalham com as crianças com hipotireoidismo congênito, dada a necessidade de

acompanhamento longitudinal destas e os fatores de risco para o desenvolvimento de

alterações lingüísticas e no processo comunicativo como um todo.

REVISÃO DA LITERATURA – hipoteireoidismo congênito e potenciais evocados

A hipofunção tireoideana altera o metabolismo energético corporal e a utilização

de oxigênio pelas células, sendo que as manifestações clínicas resultantes são traduções

expressas destas desordens metabólicas, originando distúrbios que acometem vários

órgãos e aparelhos do organismo, incluindo o sistema auditivo. 16

Ressalta-se que os

hormônios tireoideanos são necessários até mesmo antes do nascimento para promover

desenvolvimento auditivo adequado, pois no hipotireoidismo congênito pode estar

afetado o processamento do sinal acústico até o cérebro, ocasionando dificuldades na

distinção dos sons. 45

FIGUEIREDO; LIMA; VAISMAN (2003)16 avaliaram 16 mulheres

normoacúsicas com hipotireoidismo subclínico não tratado quando comparadas a

mulheres sem doença endócrina, através do estudo dos potenciais evocados auditivos de

tronco encefálico (ABR). Encontraram diferença significativa nas médias das latências

absolutas das ondas III e V e dos intervalos interpicos I-III, III-V e I-V entre os dois

grupos, mostrando que as medidas destas latências foram significativamente maiores no

grupo do hipotireoidismo. Concluíram que na presença de hipotireoidismo subclínico,

antes mesmo de haver qualquer anormalidade nos limiares psicoacústicos, já poderá ser

observado comprometimento na condução nervosa ao longo das vias auditivas no tronco

encefálico, como demonstrado pela avaliação com ABR.

ANJANA; VANEY; TANDON; MADHU (2006) estudaram respostas

eletrofisiológicas através dos potenciais evocados de curta, média e longa latência em

90 indivíduos adultos subdivididos em 3 grupos: indivíduos com hipotireoidismo sem

tratamento, indivíduos com hipotireoidismo em estado eutireoideano - através de

tratamento e grupo controle (eutireoideanos). Seus resultados mostraram que os

pacientes hipotireoideos, sem tratamento, apresentaram aumento na latência absoluta da

onda III e redução da amplitude da onda V nos potenciais de curta latência; aumento da

latência da onda Na nos potenciais de média e da onda P2 no potenciais de longa

latência. Em estado eutireoideano, o outro grupo em estudo revelou diminuição da

latência absoluta da onda III e do intervalo interpico I-III e significante aumento da

amplitude da onda I e V após 3 meses de tratamento. Os autores relataram que nos

potenciais de média e longa latência, as ondas Na, Pa, Pb, P1 e P2 apresentaram

melhora após o tratamento.

Os mesmos autores ressaltam que a melhora das funções sensoriais está

relacionada a um processo multifatorial, entretanto, já se sabe que o hormônio

tireoideano exerce grande influência na síntese e dos neutrotransmissores e receptores

corticais.

VANASSE et al (1989) avaliaram 15 mulheres de 34 a 82 anos com

hipotireoidismo através dos potenciais evocados auditivos de tronco encefálico,

comparando suas respostas com um grupo controle. Encontraram como resultados

presença de perda auditiva neurossensorial, atribuída à idade e nenhuma diferença

estatisticamente significativa nas latências absolutas e intervalos interpicos das ondas I,

III e V, I-III, III-V e I-V na comparação entre os grupos. Os autores acreditam que os

achados se justificam pelos níveis de TSH encontrados nas pacientes avaliadas e

ressaltam a importância da utilização dos potenciais evocados de tronco encefálico na

avaliação de pacientes portadores de hipotireoidismo.

REVISÃO DA LITERATURA – potenciais evocados auditivos de média latêcia

Os potenciais evocados auditivos são fenômenos bioelétricos que ocorrem no

sistema auditivo, como resposta a estímulos sonoros, desde o ouvido interno até o

córtex cerebral; são estudados em todos os aspectos, permitindo uma avaliação objetiva,

não somente da função, como da integridade fisiológica das vias auditivas.

(OZDAMAR; KRAUS, 1983; HALL, 1992; SOUZA ,1995; ALMEIDA et al, 2006)

Os potenciais evocados podem ser classificados de acordo com o tempo de

latência em que ocorrem: curta, média ou longa, podendo ser classificados em precoces,

médios ou tardios. Os potenciais evocados auditivos de média latência (PEAML)

correspondem a uma série de ondas/ respostas neuroelétricas que podem ser captadas no

couro cabeludo, através de eletrodos de superfície posicionados nas mastóides (M1=A1

e M2=A2) e região coronal (C3 e C4), que ocorrem entre 10 e 80 ms após o início do

estímulo auditivo. (KRAUSS; KILENY; MCGEE 21

, OZADAMAR; KRAUS, 1983;

KRAUS; MCGEE, 1996). São desencadeados imediatamente após os potenciais

evocados auditivos de curta latência (0 a 10ms), o que permite, portanto, o registro

simultâneo das duas técnicas. (OZDAMAR; KRAUS, 1983)

O registro dos PEAML pode ser identificado através de ondas com voltagens

positivas (no traçado para cima - crista da onda), e voltagens negativas (vale da onda).

A voltagem positiva da onda é caracterizada por um “P” e as voltagens negativas por

um “N”, sendo que a seqüência das ondas obedece a uma nomenclatura alfabética

universal: Po, Na, Pa, Nb e Pb. (HALL, 1992; FRIZO, 2007). Atualmente não se

analisa a onda Po, pois sua origem é atribuída à atividade elétrica do músculo auricular

posterior (PAM = “posterior auricular muscle”) quando os indivíduos não se encontram

relaxados, caracterizando-se por um pico positivo-negativo bifásico. (OZDAMAR;

KRAUS, 1983). Analisa-se primariamente a onda Pa, por ser a de mais fácil percepção
visual, a mais robusta e mais consistente em latência e amplitude. (COSTA; COSTA

FILHO; CARDOSO,2003; SCHOCHAT, 2004; EISENCRAFT; MIRANDA;

SCHOCHAT, 2006; FRIZZO, 2007). A porcentagem de identificação de Pa, Na é maior

quando comparada à detectabilidade de Pb. (OZDAMAR; KRAUS, 1983)

A análise destes potenciais considera a latência de seus componentes, a

amplitude e a morfologia, embora, esta seja muito variável entre os indivíduos e no

mesmo indivíduo, comparando-se as orelhas e os eletrodos. (ALMEIDA, et al, 2006).

Dentro dos valores de normalidade podem existir vários tipos possíveis de morfologia

para o complexo Na, Pa, Nb e Pb: único pico para Pa e Pb, distinto por uma pequena

declinação entre os dois; amplo Pa com duplo pico e pequena declinação entre eles,

sendo que o segundo pico apresenta latência menor do que a esperada para Pb; Pa e Pb

nítidos, separados por Nb; evidente Pa com ausência de Pb.(MCGEE; KRAUSS;

MANFREDI, 1988) O termo latência se refere ao tempo do “pico” da atividade neural e

a amplitude indica a quantidade de atividade neural naquele determinado tempo.

(MCGEE; KRAUSS; MANFREDI, 1988) Com um decréscimo na intensidade do

estímulo, percebe-se que existe um aumento na latência das respostas e uma redução

amplitude, observando-se efeito oposto ao aumentar a intensidade de estimulação – o

que também é percebido nos potenciais de curta latência. (MCGEE; KRAUSS;

MANFREDI, 1988) Considerando, ainda, os parâmetros de latência e amplitude, não se

observa diferenças entre os gêneros masculino e feminino. (OZDAMAR; KRAUS,

1983; COSTA; COSTA FILHO; CARDOSO,2003).

Na interpretação do exame, pesquisa-se o efeito orelha e o efeito eletrodo,

comparando-se as respostas (latências e amplitudes) obtidas em condições comuns, ou

seja, considerando-se a orelha estimulada (A1 ou A2) ou a região avaliada (C3 ou C4).

Para avaliar o efeito eletrodo, compara-se, portanto, as condições: A1C3 “versus” A1C4
(orelha em comum) e ainda, A2C3 “versus” A2C4. Quando se pretende avaliar o efeito

orelha, compara-se as respostas de A1C3 “versus” A2C3 (eletrodo em comum) e A1C4

“versus” A2C4. O efeito eletrodo ocorre quando há resposta reduzida ipsilateral a um

lado afetado, já o efeito orelha acontece quando em várias posições de eletrodos, a

amplitude encontrada é diminuída, podendo a alteração ser ipsi ou contra-lateral

(SCHOCHAT, RABELO E LORETI,2004). Esta é considerada uma excelente forma de

interpretação das respostas, uma vez que a comparação interaural das ondas revela um

registro simétrico em amplitude, principalmente Na e Pa, em indivíduos normais.

(KRAUS; MCGEE, 1996)

O sistema gerador do PEAML envolve a integração de múltiplas estruturas

corticais e subcorticais. (BAEZ-MARTÍN; CABRERA-ABREU, 2003) Acredita-se que

haja o envolvimento de estruturas específicas centrais, como o colículo inferior, a

formação reticular e em maior contribuição, as vias tálamo-corticais. (COSTA; COSTA

FILHO; CARDOSO,2003; MUSIEK; SCHOCHAT, 2005, 15

KRAUS; KILENY;

MCGEE- livro Katz; SCHOCHAT, 2006; ALMEIDA et al, 2006 ).Os prováveis

geradores neurais, considerando cada componente de resposta dos potenciais de média

latência ainda não estão certamente estabelecidos. Acredita-se que Na tenha origem no

colículo inferior, Pa e Nb nas radiações talâmicas e no córtex auditivo primário e Pb

também no córtex auditivo primário, mas com a hipótese de que dependa de estruturas

do córtex auditivo secundário. (BAEZ-MARTÍN; CABRERA-ABREU, 2003) Alguns

autores correlacionam a onda Pa à porção medial do Giro de Heschl, Nb e Pb à face

lateral do giro supratemporal. (ALMEIDA, et al, 2006)

A grande vantagem no uso da técnica dos potenciais evocados auditivos de

média latência é que suas respostas eletrofisiológicas não exigem habilidade lingüística

do indivíduo, sendo capazes de fornecer informações relevantes sobre a integridade

sistema nervoso auditivo central. (EISENCRAFT; MIRANDA; SCHOCHAT, 2006;

SCHOCHAT, RABELO E LORETI,2004). Desta forma, é considerada, atualmente,

como um procedimento extremamente útil para se avaliar indivíduos com queixas e/ou

suspeitas de alterações no processamento auditivo (central). (OZDAMAR; KRAUS,

1983; SCHOCHAT, RABELO E LORETI, 2004; MUSIEK; SCHOCHAT ,2005;

EISENCRAFT; MIRANDA; SCHOCHAT, 2006; ALMEIDA et al, 2006).

EISENCRAFT; MIRANDA; SCHOCHAT (2006) associam as respostas

eletrofisiológicas de média latência às habilidades auditivas primárias: reconhecimento,

figura fundo e discriminação e, não primárias: atenção seletiva, seqüencia auditiva e

integração auditiva e visual. Entende-se por figura fundo auditiva a habilidade de

identificar a mensagem principal na presença de ruído de fundo , a discriminação auditiva a

habilidade de distinguir características diferenciais entre sons; a atenção seletiva, a capacidade

em focar atenção no estímulo principal, a seqüência auditiva como sinônimo de memória e

ordenação temporal dos sons e a integração auditiva e visual a integração de informações

auditivas com informações visuais – todas elas relacionadas ao processamento auditivo

(central).

OZDAMAR; KRAUS (1983) ao estudar os potenciais evocados auditivos de

média latência já afirmavam que suas respostas poderiam promover informações sobre

o status das vias auditivas centrais, ressaltando a importância de sua aplicação em

crianças com atraso de linguagem e em pacientes com lesão cortical e em alterações do

processamento auditivo, podendo ser encontradas anormalidades nas formas das ondas,

considerando, especialmente Na e Pa. (FRIZZO, et al, 2007).

Ressalta-se, que as respostas eletrofisiológicas de média latência sofrem

interferência da ação de drogas (sedação), álcool, estado de alerta (sono) e

(OZDAMAR; KRAUS, 1983; HALL, 1992; COSTA; COSTA FILHO;

CARDOSO,2003; ALMEIDA, et al, 2006) artefatos do exame. Entretanto, nem todos

os componentes são igualmente sensíveis: Na e Pa são mais resistentes aos efeitos de

sedação e Pb mais sensível a anestésicos. (BAEZ-MARTÍN; CABRERA-ABREU,

2003) Alguns autores acreditavam que as respostas de média latência poderiam seriam

geradas por reflexos musculares, hipótese que já foi descartada após comprovações.

(HALL, 1992)

Considerando a maturação das vias auditivas, as respostas auditivas de média

latência não atingem os padrões semelhantes aos adultos antes da faixa etária dos 8 a 10

anos de idade. (HALL,1992-livro antigo; COSTA; COSTA FILHO; CARDOSO,2003;

MUSIEK; SCHOCHAT, 2005 ) Portanto, as respostas obtidas em crianças devem ser

interpretadas com extremo cuidado. (FRIZO et al, 2007), pois em crianças pequenas

ocorre uma redução na amplitude e um aumento na latência dos componentes.

KRAUS; MCGEE (1996), explicaram que o tempo relativamente “longo” para o

aparecimento das respostas auditivas de média latência pode ser atribuído à presença de

múltiplos geradores de respostas que se desenvolvem em épocas diferentes ao longo da

infância. A completa formação das ondas dos PEAML apresenta, portanto, um longo

curso de desenvolvimento que se estende na primeira década de vida. (MUSIEK;

SCHOCHAT ,2005; KRAUS; MCGEE ,1996),

SCHOCHAT, RABELO E LORETI (2004)53 estabeleceram a efetividade –

sensitividade e especificidade do PEAML para que este potencial pudesse ser mais

utilizado com maior fidedignidade. Avaliaram indivíduos com idade entre 15 e 55 anos,

portadores de lesões de Sistema Nervoso Auditivo Central, comprovadas; indivíduos

portadores de Transtornos do Processamento Auditivo (TPA) também comprovadas e

indivíduos normais (Grupo Controle). Seus resultados mostraram que o corte de 30%

apresentou melhores resultados, tanto para o efeito de eletrodo quanto para o efeito de

orelha. O efeito de orelha foi mais fidedigno para evidenciar Transtornos de

Processamento Auditivo, enquanto o efeito de eletrodo foi mais efetivo para evidenciar

lesão.

PURDY, KELLY; DAVIES (2002) estudaram crianças com dificuldades de

aprendizagem e puderam observar aumento de latência do componente Na e redução da

amplitude de Nb nas crianças com transtorno, quando comparadas com grupo controle,

pareadas em sexo e idade.

KRAUS et al (1995), considerando o processo maturacional e as respostas

auditivas de média latência, examinaram a detectabilidade deste potencial em uma

amostra de 217 indivíduos de 0 a 20 anos de idade, incluindo pacientes normais, com

retardo mental e atraso de linguagem. Seus resultados determinaram que a detecção de

PA torna-se possível em 50% das crianças abaixo dos 10 anos e de 60 a 100% acima

dos 10 anos de idade. Ressalta-se que os autores não encontraram uma diferença

estatística entre as respostas dos grupos quando comparadas aos indivíduos

audiologicamente normais.

MUSIEK; SCHOCHAT (2005) estudaram o resultado do processo maturacional

nas respostas evocadas auditivas de média latência e em testes comportamentais na

avaliação da função auditiva central, em um grupo de 115 crianças, subdivididas em

grupos, por faixa etária: 7 a 8 anos; 9 a 10 anos; 11 a 12 anos; 13 a 14 anos; 15 a 16

anos. Seus resultados demonstraram que não houve diferenças estatísticas significantes

entre os grupos considerando-se, a variação da idade pesquisada e, para os PEAML, as

variáveis latência e amplitude. Por fim, os autores afirmaram que a utilização dos

PEAML aumenta a fidedignidade da avaliação, auxilia e transforma os procedimentos

neurodiagnósticos.

Ainda há alguma tendência em não se considerar os potenciais evocados

auditivos de média latência como técnica útil na prática clínica, por sua grande
variabilidade de respostas intersujeitos e intrasujeitos e sua baixa detectabilidade.

Entretanto, existem evidências de que isto pode ser atribuído às condições de registro

utilizadas, ao modo de estimulação e até ao nível maturacional das estruturas

envolvidas, o que determinará a presença ou ausência dos componentes fundamentais a

serem analisados. (BAEZ-MARTÍN; CABRERA-ABREU, 2003)

PICTON, T.W.; HILLYARD,S.A.(1974) estudaram os potenciais evocados auditivos de

curta média e longa latência com o objetivo d determinar em qual porção dos sistema

auditivo ocorre o mecanismo de atenção. Seus resultados demonstraram que a atenção

auditiva está relacionada com os potenciais de longa latência, mais particularmente,

com as ondas N1 (83ms) e P2(161ms), não sendo evidenciada nenhuma modificação

nos componentes anteriores a estes.

KILENY,P; PACCIORETTI;WILSON,A.F.(1987) estudaram os potenciais de média

latência procurando responder qual o comportamento destes potenciais na presença de

alguma lesão de lobo temporal. Estudaram 11 pacientes com lesão do lobo temporal, 5

pacientes normais e 5 pacientes com lesões corticais não focadas no lobo temporal. Seus

resultados evidenciaram redução da amplitude de Pa e NaPa na presença da lesão no

lobo temporal e respostas normais no lado não afetado. (alteração do efeito eletrodo

alterado!). Nenhuma assimetria de resposta foi encontrada nos pacientes que tinha lesão

cortical na área não temporal e também em 2 casos de lobotomia do lobo temporal

anterior. As repostas de ABR foram normais em todos os indivíduos.

CACACE,A.; SATYA-MURTI,S; WOLPAW,J.R.(1990) descreveram as respostas de

média latência através de estudo tomográfico por estimulação mono e binaural

determinando a presença de dois componentes de resposta localizados na região central:

PA (pico mais proeminente em 29ms) e Pb (53ms) e um pico temporal maior,

denominado TP41 na região temporal cortical, em ambos os hemisférios. Seus

resultados determinaram que o componente de resposta mais estável foi a onda PA,

afirmando, também sobre sua origem neural, provavelmente no giro de Heschl (região

cortical supratemporal). Em relação ao componente Pb os resultados sugeriram origem

no sistema ativador reticular ascendente, embora ainda incerto.

KRAUS, N.; MGGEE,T. (1988) estudaram os PEAML através de técnicas de imagens

cerebais coloridas encontrando onda Pa mais evidente em amplitude nos vértex e nos

lobos frontais. Observaram respostas simetrias bilateralmente, sugerindo que a presença

de assimetria seja encontrada em pacientes com lesão cortical.A amplitude de Na foi

observada uniformemente em toda a superfície da cabeça, razão pela qual as autoras

recomendaram a medida de amplitude utilizando o complexo NaPa, ou seja, medir a

amplitude de Pa considerando a onda precedente (Na).

DEIBER, M.P.; IBAÑEZ,V.; FISCHER,C. PERRIN,F.; MAGUIÈRE,F. (1988)

realizaram os PEAML registrando suas respostas em estudo tomográfico, a fim

investigar se existem os geradores neurais diferentes para Na e Pa. Encontraram

respostas de Na e PA em todos os indivíduos avaliados, sendo estes os componentes

mais confiáveis e estáveis, enquanto Nb e Pb não foi observado em todos os

registros.Encontraram distribuição espacial diferente para Na e Pa, sugerindo que o

gerador de Na fosse mais profundo que o de PA. Seus achados evidenciaram que Na

está envolvido com geradores no nível do diencéfalo ou mesencéfalo, entretanto, mais

profundas. Pa envolve a estimulação da região cortical supratemporal, em resposta a

estimulação monoaural.
SUTTON et al. (1986) examinaram 150 crianças através de testes psicométricos para

pesquisa de distúrbio de aprendizagem realizaram registro de potenciais evocados

visuais, somatossensoriais e auditivos (0 a 500 ms). Seus resultados evidenciaram

alterações nos potenciais evocados, considerando os padrões de sincronia nas crianças

com distúrbio de aprendizagem, sugerido alterações nos processos corticais. Nos PEA

os resultados sugeriram alterações na associação auditiva (integração interhemisférica)

nas crianças com distúrbio de aprendizagem, mostrando alterações entre 50 e 80 ms e

após 120 ms. “ Possivelmente, em crianças com distúrbio de aprendizagem, podem ser

observadas alterações neurofisiológicas o que vem sendo estudado desde 1900. Estudos

têm mostrado que crianças com distúrbio de aprendizagem apresentam alterações na

conecções intra e inter hemisféricas e, ainda, problemas na sincronia neuronal.

SCHOCHAT, RABELO E LORETI (2004)53 estabeleceram a efetividade –

sensitividade e especificidade do PEAML para que este potencial pudesse ser mais

utilizado com maior fidedignidade. Avaliaram indivíduos com idade entre 15 e 55 anos,

portadores de lesões de Sistema Nervoso Auditivo Central, comprovadas; indivíduos

portadores de Transtornos do Processamento Auditivo (TPA) também comprovadas e

indivíduos normais (Grupo Controle). Seus resultados mostraram que o corte de 30%

apresentou melhores resultados, tanto para o efeito de eletrodo quanto para o efeito de

orelha. O efeito de orelha foi mais fidedigno para evidenciar Transtornos de

Processamento Auditivo, enquanto o efeito de eletrodo foi mais efetivo para evidenciar

lesão.

Musiek (1999) afirmou que o efeito orelha e o efeito eletrodo são preditores

mais confiáveis que os valores absolutos de latência e amplitude das ondas na

identificação de alterações da função auditiva central.

 PURDY, KELLY; DAVIES (2002) estudaram crianças com dificuldades de

aprendizagem e puderam observar aumento de latência do componente Na e redução da

amplitude de Nb nas crianças com transtorno, quando comparadas com grupo controle,

pareadas em sexo e idade, atribuindo as alterações à diferenças anatômicas nas regiões

talâmicas e corticais.Comentaram que as alterações encontradas na amplitude mostrara-

se mais sensíveis, uma vez que as alterações nas latências foram muito discretas,

tornando este critério menos válido para a prática clínica.Os resultados deste estudo

evidenciaram alterações tanto nos potenciais de média quanto nos potenciais de longa

latência, enfatzando que estas seriam as técnicas de excelência para a avaliação de

trasntorno do processamento auditivo. Os autores resslatam que o ABR não é uma

técnica útil para tal finalidade, sendo mais indicada para avaliação da sincronia

neuronal, em casos de neuropatia auditiva.

ZAIDAN et al (2005) estudaram a ocorrência dos PEAML, considerando o

efeito da velocidade da apresentação do estímulo click a 7,1/s e 2,1/s em 14 crianças de

7 anos de idade. Obtiveram registro dos potenciais em 70% das crianças avaliadas, não

encontrando diferenças estatisticamente significativas entre as latências e amplitudes

nas duas velocidades de apresentação do estímulo avaliadas, ressaltando que o uso de

velocidades mais altas não seria contra indicado, tornando a avaliação mais rápida.

Considerando, ainda, variações no estímulo utilizado para a pesquisa dos

PEAML, EISENCRAFT; MIRANDA; SCHOCHAT , em 2006, avaliaram 10

indivíduos submetidos aos PEAML sob estimulção via click e com estímulo musical.

Encontraram, em todas as posições dos eletrodos, na maioria dos sujeitos, a amplitude

de Pa diminuída quando comparada à amplitude da onda Pa sem a apresentação do

estímulo musical.
 FRIZZO et al (2007) estudando crianças saudáveis e o efeito da intensidade nas

respostas dos PEAML, avaliou as respostas de 32 crianças de 10 a 13 anos de idade, em

50, 60 e 70dBNA. Observaram detectabilidade de Na, Pa e Nb em 100% dos casos em

todas as intensidades pesquisadas e ausência de Pb em 2 % dos casos. Com o aumento

da intensidade do estímulo, evidenciaram aumento da amplitude e redução na latência

dos componentes avaliados.

Não se pode diagnosticar presença de transtorno do processamento auditivo

central com apenas avaliação eletrofisiológica – devem ser destacadas outras evidências

de alterações na via auditiva central, como alterações no reflexo estapediano, no MLD

ou nos testes de percepção de fala. Entretanto, os PEAML são considerados como a

resposta evocada auditiva mais importante para auxiliar no diagnóstico e entendimento

dos transtornos do processamento auditivo.(JERGER; OLIVER;CHIMIEL, 1988)

Em um consenso sobre o diagnóstico de alterações o processamento auditivo em

crianças em idade escolar, foi estabelecida bateria mínima de testes incluindo avaliação

eletrofisiológia através dos PEAML. Neste mesmo consenso, os potenciais de longa

latência foram incluídos como procedimentos opcionais. (JERGER, MUSIEK, 2000 –

Consensus conference)

Os potenciais evocados auditivos de longa latência são respostas corticais (p1-

n1-p2) que ocorrem aproximadamente 300ms após a estimulação acústica, dependendo

das propriedades físicas do estímulo e do estado atencional do indivíduo (pré consciente

= MMN ou consciente = P300).(PURDY, KELY, DAVIES, 2002)

Hall e Jonhson (LIVRO MUSIEK NOVO, 2006) apresentaram fatores

comportamentais que não são capazes de influenciar a avaliação eletrofisiológica,

através dos PEAML, dentre eles a motivação, o nível cognitivo, o estado de atenção,
habilidades motoras e articulatórias, a língua materna, a habilidade de compreender

ordens e o uso de estratégia para responder a comandos.

Arehole; Augustine; Simhadri compararam as respostas dos PEAML em 22

crianças com e sem distúrbio de aprendizagem. Ressaltaram a importância de identificar

as respostas de média latência como preditoras do funcionamento da formação reticular,

responsável por manter o estado de alerta e o nível de consciência, além de ser receptiva

à estímulos sensoriais e auxiliar o córtex na seleção dos estímulos mais importantes.

Seus resultados evidenciaram aumento significativo na latência de Pa e alteração no

efeito orelha nas crianças com distúrbio de aprendizagem

PIHKO et al (2008) registraram potenciais evocados (P300 e MMN) utilizando

estímulos de fala em crianças com atraso de linguagem e um grupo controle. Seus

resultados não mostraram diferenças estatisticamente significativas no MMN,

entretanto, evidenciaram alterações na onda P1 para crianças com atraso de linguagem.

KREISNER, et al (2004), realizaram um estudo de coorte envolvendo os

preditores do estado cognitivo de crianças brasileiras com hipotireidismo congênito.

Seus resultados determinaram que um dos fatores mais importantes foi a associação

entre o desenvolvimento cognitivo encontrado e os parâmetros sócio demográficos

observados, ou seja, quanto pior o nível de vida familiar, considerando as áreas rurais,

ocupação profissional dos pais e nível escolar das mães, pior era o desempenho das

crianças.Ressaltaram que em países como o Brasil, os fatores sócio econômicos devem

ser levados em consideração na implementação de políticas de saúde, considerando,

também o hipotireoidismo.ROVET (2005), em concordância com o estudo anterior,

destacou que existem inúmeros fatores externos que afetam o desenvolvimento das

crianças como hipotireoidismo congênito, como a qualidade da estimulação familiar, o

estado matrimonial e emocional dos pais, o nível cognitivo dos pais, a raça e o gênero

da criança e a questão sócio profissional dos pais.