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5- Golianu B., Krane E. J., Galloway K. S. Yaster M.. Pediatric 7- Cravero, J. P.; Manzi D. J.; Rice L. J. The management of
Acute Pain Management. Pediatric Clinics of North Procedure-Related Pain in Child, Pediatric Pain, Procedure
America, Junho, 2000. Vol 47 Nº 3, pags 559-587. Related Pain.Secção V, Cap 40, pags 667-681.
6- Lloyd-Thomas, A R. Pain management in pediatric patients.
British Journal of Anesthesia, 1990, 64, pags 85-104.
dos tratamentos orais transformou a forma de abordagem Procriar - Instituto de Urologia, Andrologia e Pesquisa em Reprodução Humana Ltda
dos homens com dificuldades de ereção. Atualmente, ava-
liação clínica e laboratorial e poucos exames específicos Endereço para correspondência:
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com ótimos resultados. Cep: 30140-090 Data de Submissão:
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homem não é impotente, mas está com dificuldade 29/11/04
abaixo dos níveis fisiológicos nos homens. Seu uso ainda Guarda para os homens a mesma importância da pílula
é limitado devido ao receio dos efeitos colaterais, princi- anticoncepcional para as mulheres. A medicação oral deve
palmente no desenvolvimento do câncer de próstata ser tomada cerca de 30 minutos antes de se iniciar a ativida-
latente. Apresentando ótimos resultados, em casos devi- de sexual, sendo a dose usual de 50mg. É importante infor-
damente selecionados, a TRH, devolve a libido e, conse- mar o paciente da necessidade do estímulo erótico para o
qüentemente, melhora a performance sexual. A testoste- bom funcionamento da medicação. Hoje já se sabe que o
rona, que é responsável pela libido, decresce cerca de 1% uso concomitante de alimentos não é fator limitante do
anualmente, a partir dos 50 anos1,3,4. A reposição deve ser medicamento. É importante identificar fatores que podem
feita de forma controlada e criteriosa. A testosterona pode prejudicar o funcionamento da droga (ansiedade excessiva,
ser administrada na forma injetável (menor custo) ou na hipogonadismo, diabetes descontrolada). Como os outros
forma de gel. A forma oral apresenta piores resultados iPDE 5, não deve ser usado por pacientes que fazem uso de
devido à metabolização hepática do hormônio, diminuin- medicação coronariana à base de nitratos. Aliás, quando do
do a biodisponibilidade. seu lançamento nos EUA, foram relatados casos de morte
No paciente que faz uso da TRH, a melhora dos sin- de indivíduos que a usavam. Na verdade, o que se observou
tomas (libido, ereção, disposição física e mental) é rápida. foi que homens que já teriam interrompido a atividade
Mas o cuidado com a próstata deve ser sempre lembrado sexual restabeleceram a ereção peniana, porém sem preparo
através de exames trimestrais1,3,7. cardiovascular para tal atividade. A causa do óbito desses
pacientes foi infarto do miocárdio. Criou-se um mito até
Terapia de fármaco-ereção - Prostaglandinas hoje em decorrência dessas mortes, pois muitos pacientes
O uso de vasodilatadores penianos já foi tratamento que poderiam se beneficiar da medicação não o fazem por
de escolha para DE. Embora sejam desconfortáveis, eram receio. Os efeitos colaterais mais relatados pelos pacientes
a única opção terapêutica efetiva, juntamente com as pró- são referentes à cefaléia e ao rubor facial, explicado pela
teses penianas para o paciente com impotência sexual. vasodilatação provocada pela medicação. No entanto, o
Trata-se de compostos à base de prostaglandinas, papave- fator que limita o uso de sildenafila em nosso meio ainda é
o custo da medicação.
rina, fentolaminas, etc. que são aplicadas no pênis antes
A Vardenafila (Levitra®) também é uma iPDE 5, de
da relação sexual. São hoje consideradas tratamento de
estrutura molecular muito semelhante à da sildenafila. Com
segunda linha, após o surgimento das drogas orais. Além
os mesmo atributos, apresenta-se o diferencial apenas na
do inconveniente da dor no local da aplicação, há sempre
apresentação comercial com um comprimido, o que dimi-
o risco de priapismo. Alguns serviços ainda as utilizam,
nui o custo da medicação. A dose usual é de 10 mg.
mas são mais utilizadas para o diagnóstico da DE. Em
Observa-se que seu uso é indicado àquele paciente com
alguns pacientes, no entanto, podem ser o único recurso indicação para o uso da sildenafila, mas que está receoso de
disponível. Deve-se ter o cuidado com o seu uso indiscri- seus efeitos colaterais4,9.
minado, devido ao risco de priapismo e fibrose do corpo A terceira droga da família das iPDE 5 é a tadalafila
cavernoso do pênis1,3,5. (Cialis®). Com fórmula molecular diferente das anteriores,
Tratamento oral da disfunção erétil tem seu diferencial no tempo de biodisponibilidade, 36
horas (janela de oportunidade). Droga também efetiva,
As drogas orais vieram revolucionar o tratamento da como as anteriores, muito se discutiu, quando do seu lança-
impotência sexual e marcaram uma nova era. O tema dis- mento, sob possíveis efeitos colaterais. O principal deles refe-
função erétil se tornou público e a facilidade de se conseguir re-se à espermatogênese, quando se questionou a ação da
uma relação sexual após a ingestão de um comprimido se tadalafila sob a PDE 11 testicular. A dor muscular também
tornou uma realidade. Atualmente, existem no mercado pode limitar seu uso por alguns pacientes. Existem trabalhos
numerosos medicamentos orais, sendo que os inibidores da prospectivos em andamento que poderão esclarecer esses
enzima fosfodiesterase 5 – iPDE 5, são os mais efetivos. aspectos4,9. A dose usual é de 20mg. Como as anteriores,
Esses medicamentos agem inibindo essa enzima que é res- deve ser contra-indicado para pacientes coronariopatas. O
ponsável pela contração muscular das artérias penianas, oca- custo da medicação ainda é fator limitante para grande
sionando a vasoconstrição e conseqüente flacidez peniana. parte da população.
Portanto, essas drogas permitem que a ereção se mantenha A apomorfina (Uprima®), não é uma iPDE 5. Chegou
por maior tempo. Importante salientar que elas agem sob ao mercado para preencher exatamente o espaço deixado
demanda, ou seja, funcionam somente quando ingeridas. pelos pacientes que faziam uso dos nitratos e, portanto, não
O citrato de sildenafila (Viagra®) é um grande marco da poderiam fazer uso associado ao sildenafila. É droga de ação
indústria farmacêutica mundial. Como primeira droga da diferente que funciona em nível central, diminuindo a libe-
família das iPDE 5, possibilitou que milhares de homens ração da adrenalina, que atua no mecanismo da ereção
em todo o mundo tivessem relação sexual satisfatória. fechando as artérias penianas, responsáveis justamente pela
ereção. Tem seu tempo de ação, em média, após 20 minu- cente de pacientes que têm optado pelo implante peniano
tos. Os efeitos colaterais mais observados da apomorfina são como tratamento definitivo da disfunção erétil.
naúseas e vômitos, o que, na maioria das vezes, inviabiliza
Bomba a vácuo
seu uso. Nas melhores casuísticas, tem o efeito desejado em
torno de 50%4. Por isso, tem seu uso limitado1,3,4. Este é um recurso menos eficiente e muito pouco uti-
As fentolaminas orais também ganharam o mercado lizado. O dispositivo é colocado em volta do pênis
seguindo o rastro das iPDE 5. No entanto, os trabalhos “sugando” o sangue do corpo para o interior do pênis e
científicos não corroboram os efeitos defendidos pelos fabri- causando ereção, quando então se coloca uma pequena
cantes. São drogas muito comercializadas devido a seu baixo argola na base do pênis “represando a ereção”. Tem o
custo e efetividade para pacientes com DE de origem psico- inconveniente de causar uma “ereção fria” e pode lesionar
gênica1,3,6. as artérias penianas, prejudicando ainda mais a vasculari-
Não trataremos aqui de fórmulas “piratas” e de manipu- zação. Recentemente, tem sido propagada a sua utilização
lações farmacêuticas que são uma realidade, mas que não para conseguir o aumento peniano, sem nenhuma com-
dispõem de dados científicos que nos permitem prescrevê- provação científica1,3,4,5.
las com segurança.
MUSE
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA DISFUNÇÃO ERÉTIL É de uso restrito o dispositivo intra-uretral (MUSE).
A terapêutica cirúrgica no paciente com disfunção erétil, Trata-se de gel de prostaglandina que, ao ser aplicado na
hoje, resume-se ao implante de próteses penianas. uretra momentos antes da relação sexual, causa a ereção.
Anteriormente, durante muito tempo, em todo o mundo, Porém, além de ser de custo elevado para grande parte da
técnicas de revascularização peniana ou de ligadura venosa população, seus resultados, em grandes grupos estuda-
foram muito utilizadas. Hoje, seu uso se restringe a casos dos, não são animadores, podem causar lipotímia e
muito específicos1,3,4,5. prurido uretral1,3,4,5.
Quando às várias alternativas terapêuticas citadas Tratamento Psicoterápico - Terapia Sexual
anteriormente não surtem o efeito desejado, a opção de
Ao longo de todo o processo diagnóstico e terapêuti-
tratamento é o implante de próteses penianas. As próteses
co, orientações são fornecidas ao paciente com DE. A
de silicone evoluíram muito desde o seu lançamento e
abordagem psicológica é de fundamental importância.
hoje são bastante seguras e com resultados excelentes, Muitas vezes, a identificação e o reconhecimento pelo
quando bem indicadas. homem como um ser que pode falhar permite que ele
Podem parecer alternativa radical ao homem com dis- compreenda o seu problema e o ajude na sua recuperação
função erétil, porém elas estão indicadas para pacientes insa- mais rápida. A abordagem terapêutica do paciente pode
tisfeitos com os resultados anteriores e que, após extensa variar de acordo com os fatores individuais. Cada situação
avaliação, as têm como única alternativa para conseguir uma clínica deve ser avaliada visando determinar o que está
ereção peniana satisfatória. Também pode beneficiar o causando a ansiedade desse homem.
paciente que não deseja fazer o uso crônico das iPDE 5. A paciência é uma grande aliada, tanto do médico como
Todo paciente tem o direito a essa opção terapêutica e deve do paciente. A exposição de situações de homens com pro-
ser orientado para isso. As próteses são hastes de silicone fle- blemas semelhantes ao do paciente pode também auxiliar,
xível, semi-rígidas ou infláveis, com silicone líquido. As pró- permitindo que ele se espelhe”. No entanto, essa forma de
teses são colocadas por meio de procedimento cirúrgico abordagem não é fácil e apresenta muita desistência ao
relativamente simples, necessitando de apenas um dia de longo do tratamento, devido à demora dos resultados e cus-
internação, com resultado estético satisfatório. É importan- tos. A associação das iPDE 5 nos tratamentos psicoterápicos
te salientar que a prótese peniana será responsável apenas possibilita maior aderência aos tratamentos por parte dos
pelo mecanismo hidráulico (eretivo) e não pela função pacientes, pois a segurança de ter conseguido uma ereção
orgásmica ou ejaculatória. A prótese vai permitir ao homem aumenta a auto-estima do homem1-6. Com base nas infor-
quantas penetrações ele desejar, uma vez que não ficará na mações colhidas, desenvolve-se reestruturação dos fatores
expectativa de conseguir uma ereção ou não. À primeira mantenedores e predisponentes, embora nem sempre isso
vista, este pode parecer o melhor tratamento, mas, em vir- seja possível. Muitas vezes, serão sugeridos “exercícios domi-
tude de ser método intervencionista, é deixado como últi- ciliares sexuais” como forma de autoconhecimento. É
mo recurso, pois, após sua colocação, não se pode retirá-la. importante lembrar que fatos comuns do nosso cotidiano
O preço das próteses é variável de acordo com os modelos. são causas de ansiedade e depressão e que evoluem para DE.
São consideradas, portanto, o último recurso para o pacien- O medo da primeira vez, conflitos matrimoniais, dificulda-
te com DE, e estão diretamente relacionadas com a qualida- des financeiras, temor do desempenho, etc são rotineira-
de de vida sexual desse homem1,3,4,5. É fato o número cres- mente observados nos homens com disfunção sexual.