Data de Submissão: 01/09/2020

Data de Aprovação: 30/09/2020

ARTIGO ORIGINAL

Icterícia neonatal: fatores associados à necessidade de fototerapia

em alojamento conjunto
Neonatal jaundice: risk factors associated with phototherapy treatment in rooming-in care

Vitória Silva Souza Dias1, Simone Manso de Carvalho Pelicia2, José Eduardo Corrente3, Ligia Maria Suppo de Souza Rugolo2

Palavras-chave: Resumo
Fototerapia, Objetivo: Investigar a frequência da icterícia e do uso de fototerapia, bem como fatores de risco associados à
Recém-Nascido, necessidade de fototerapia em alojamento conjunto (AC). Métodos: Estudo retrospectivo com RN de 35 semanas ou
Icterícia Neonatal, mais de idade gestacional (IG) internados em AC de hospital terciário no período de outubro a dezembro de 2017,
Alojamento Conjunto. divididos em dois grupos: tratados e não tratados com fototerapia. Incluídos todos os nascidos no serviço com IG maior
ou igual a 35 semanas, sem anomalias congênitas, e admitidos no AC. Excluídos os que necessitaram de internação
em enfermaria neonatal. Avaliados dados clínicos maternos, gestacionais, neonatais e práticas assistenciais. Desfecho:
uso de fototerapia. Associações entre grupos foram avaliadas pelo teste t-Student e pelo qui-quadrado. Regressão
logística múltipla foi empregada para identificar fatores independentes associados ao uso de fototerapia. Resultados:
376 RN estudados. Do total, 176 (47%) tiveram icterícia e destes 66 (18%) foram tratados com fototerapia. O grupo
tratado teve menor IG (38 x 39 semanas), maior bilirrubina em sangue de cordão (2 x 1,5mg/dL), maior perda de peso
(7 x 6%), incompatibilidade ABO mais frequente (35 x 10%) e internação mais prolongada (79 x 50 horas). Regressão
logística identificou como fatores independentes de risco para fototerapia: IG (OR=6), bilirrubina de cordão (OR=16),
incompatibilidade ABO (OR=12) e perda de peso (OR=1,24). Conclusão: Icterícia foi frequente nos RN em AC e quase
20% deles realizaram fototerapia. Perda de peso foi o único fator evitável de risco para fototerapia e nenhum fator
de proteção foi evidenciado.

1
Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho, Residente de Pediatria da Faculdade de Medicina de Botucatu - Botucatu - São Paulo - Brasil.
2
Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho, Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina de Botucatu - Botucatu - São Paulo - Brasil.
3
Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho, Departamento de Bioestatística do Instituto de Biociências - Botucatu - São Paulo - Brasil.

Endereço para correspondência:

Simone Manso de Carvalho Pelicia.
Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho. Av. Universitária, nº 3780, Altos do Paraíso.
Botucatu - SP. Brasil. CEP: 18610-034. E-mail: carvalhomone@terra.com.br

Residência Pediátrica; 2022: Ahead of Print. DOI: 10.25060/residpediatr-2022.v12n3-459

Este trabalho está licenciado sob uma Creative Commons Attribution
4.0 International License. 1
Keywords: Abstract
Phototherapy, Objective: To investigate the frequency of neonatal jaundice and use of phototherapy. To identify risk factors associated
Jaundice, with phototherapy in rooming-in care (RC). Methods: Retrospective study with newborns = 35 weeks in a Tertiary
Neonatal, Hospital RC from October to December 2017. Newborns were divided into two groups: treated and untreated for
Infant, jaundice. Included: inborn neonates without congenital anomalies. Newborns who were admitted in a neonatal ward
Rooming-in Care. were excluded. Maternal, gestational, neonatal clinical data and care practices were evaluated. Outcome: use of
phototherapy. Associations between groups were assessed using the Students t-test for continuous variables and chi-
square for categorical ones. Multiple logistic regression was used to identify independent risk factors associated with
phototherapy. Results: 376 newborns were included. 176 newborns (47%) were diagnosed with neonatal jaundice and
66 newborns (18%) were treated with phototherapy. Treated group had lower gestational age (38 x 39 weeks), higher
level of bilirubin in umbilical cord blood (2 x 1.5mg/dL), greater weight loss (7 x 6%), more frequent ABO incompatibility
(35 x 10%) and prolonged length of hospital stay (79 x 50 hours). Logistic regression identified as independent risk factors
for phototherapy: gestational age (OR=6); umbilical cord bilirubin (OR=16); ABO incompatibility (OR=12) and weight
loss (OR=1.24). Conclusion: Neonatal jaundice was frequent in RC and almost 20% of the newborns were treated with
phototherapy. Weight loss was the only preventable risk factor for phototherapy and no protective factor was found.

INTRODUÇÃO Fototerapia é um procedimento seguro, com raros

A icterícia é uma intercorrência frequente no período
neonatal, com incidência estimada em 50% nos recém-nasci-
dos (RN) de termo e 80% nos RN prematuros1. É a expressão
clínica da hiperbilirrubinemia, observada quando a bilirrubina
atinge valores acima de 4 a 6mg/dL. Pode ser avaliada pela
coloração da pele do RN no exame físico utilizando-se a clas-
sificação de Kramer, pela dosagem da bilirrubina transcutânea
não invasiva e pela dosagem sérica da bilirrubina2-6.
Icterícia fisiológica, caracterizada por aumento discreto
da bilirrubina, é comum em RN saudáveis nos primeiros dias
após o nascimento e geralmente não necessita de fototerapia.
No entanto, a necessidade de fototerapia aumenta na icterícia
de causa hemolítica, principalmente por incompatibilidade
ABO ou Rh, deficiência de G6PD ou outras causas de hemólise.
Também se eleva na presença de fatores de risco para hiper-
bilirrubinemia grave, tais como: prematuridade, antecedente
familiar de irmão com icterícia neonatal, raça asiática, cefa-
lohematoma ou tocotraumatismo significante, aleitamento
materno exclusivo, indução do parto com ocitocina, atraso na
eliminação de mecônio e diabetes materno3,5,7,8.
A fototerapia é o método de eleição no tratamento da
icterícia, altamente efetivo com os equipamentos atualmente
disponíveis9. A frequência do uso de fototerapia em alojamen-
to conjunto (AC) é variável e dependente de múltiplos fatores,
como a realização de testes de triagem, o perfil de risco dos RN
e o tipo de guideline utilizado para sua indicação10. Estudo re-
cente em 6 hospitais terciários dos EUA, utilizando o guideline
da Academia Americana de Pediatria (AAP), documentou uso
da terapia em 7% dos RN, sendo esses saudáveis e com idade
gestacional ≥35 semanas11. Em uma maternidade de baixo
risco na Noruega, fototerapia foi necessária em apenas 3,1%
dos RN, seguindo guidelines locais, enquanto na Nigéria 5,9%
dos RN de termo foram qualificados para fototerapia pelos
guidelines internacionais normalmente utilizados10.
efeitos adversos7,10. Entretanto, seu uso no RN em AC implica
em prolongar o tempo de internação. As normas atuais em AC
orientam a alta hospitalar com 48 horas pós-parto, o que gera
preocupação com o subtratamento da icterícia e possibilidade
de encefalopatia bilirrubínica, séria complicação dos altos
níveis de bilirrubina capaz de ocasionar sequelas neurológi-
cas permanentes, comprometendo o prognóstico do RN7,12.
Assim, seria interessante predizer quais RN têm maior risco de
necessitar de fototerapia e, mais importante ainda, identificar
fatores evitáveis de risco e fatores de proteção. Esse estudo
teve como objetivo avaliar a frequência da icterícia e do uso
de fototerapia nos RN em AC de hospital terciário, bem como
investigar os fatores associados à necessidade de fototerapia.
MÉTODO
Estudo retrospectivo com RN internados em AC de
hospital terciário no período de outubro a dezembro de 2017.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa
da Instituição (parecer no 3.748.815) e os responsáveis pelos
pacientes que tiveram seguimento ambulatorial no serviço
assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.
Foram incluídos todos os RN com idade gestacional ≥35
semanas, nascidos no serviço e admitidos no AC de hospital
terciário. Excluídos os RN com anomalias congênitas e os que
precisaram ser transferidos para enfermaria neonatal.
Foram avaliados dados maternos e gestacionais,
incluindo: idade, paridade, doenças gestacionais (diabetes
mellitus, hipertensão crônica, hipertensão gestacional, pré-
-eclâmpsia), uso de drogas, tabagismo, uso de álcool e tipo
de parto.
As variáveis dos RN foram: idade gestacional (calculada
pela melhor estimativa obstétrica: US precoce ou data precisa
da última menstruação), peso ao nascer, adequação do peso
para idade gestacional (conforme critério de Fenton e Kim,

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2
201313), gênero, necessidade de ventilação com pressão po-
sitiva por balão e máscara ao nascimento, APGAR de primeiro
e quinto minutos, presença de incompatibilidade ABO ou Rh,
deficiência de G6PD, bilirrubina total em sangue de cordão
umbilical, bilirrubina total máxima, peso no segundo dia de
vida, porcentagem de perda de peso no segundo dia de vida,
peso na alta hospitalar, tempo de internação13.
As práticas assistenciais avaliadas foram: tempo de
clampeamento de cordão, contato pele a pele, amamentação
na primeira hora de vida e aleitamento materno exclusivo.
A rotina do serviço para avaliação da icterícia inclui
dosagem de bilirrubina em sangue de cordão umbilical ao nas-
cimento e avaliação clínica do RN, realizada entre 6-12 horas de
vida e diariamente durante a internação. Para RN com valores
de bilirrubina de cordão ≥4mg/dL é realizada coleta de exames
séricos (bilirrubina sérica, hemograma, reticulócitos) e iniciado
fototerapia até os resultados dos exames. A avaliação clínica
do RN é feita através das zonas de Kramer por dois membros
da equipe médica do AC, sendo um deles diarista da unidade.
Quando a icterícia atinge zona 2 nas primeiras 24 horas de vida
ou zona 3 entre 24 e 48 horas é realizada dosagem transcu-
tânea em região esternal através do Bilicheck4. Nesses casos,
quando os valores estimados pelo Bilicheck são maiores que
12mg/dL, é realizada dosagem de bilirrubina sérica. Quando
ocorre icterícia precoce, é realizada coleta de amostra san-
guínea para dosagem de bilirrubina e outros marcadores de
hemólise, como reticulócitos, hemoglobina e hematócrito. A
Figura 1. Fluxograma do estudo.
3
indicação de fototerapia é feita conforme a curva proposta
pela AAP em 2004 para RN de termo e pré-termos tardios
(recém-nascidos entre 34 semanas e 1 dia até 36 semanas e
6 dias de idade gestacional)6,14.
Neste estudo, os pacientes foram estratificados em dois
grupos: tratado = RN que receberam fototerapia e não tratado
= RN que não receberam fototerapia.
Associações entre grupos foram avaliadas pelo teste
t-Student para variáveis contínuas e pelo qui-quadrado para
as categóricas. As variáveis que diferiram entre os grupos na
análise univariada com p<0,05 pelo teste qui-quadrado foram
submetidas à análise de regressão logística múltipla para
identificar os fatores independentes associados ao uso de
fototerapia. Foi considerado significância estatística p<0,05 e
as odds ratio são do modelo ajustado sem correção.
RESULTADOS
No período de estudo 448 recém-nascidos foram
internados no AC, sendo que 376 preencheram os critérios
de inclusão. Desse total, 176 apresentaram icterícia, o que
corresponde a 46,8% da amostra. A necessidade de fototerapia
ocorreu em 66 RN, correspondendo a 17,6% da amostra total.
Assim, o grupo tratado foi composto por 66 RN e o grupo não
tratado por 310 RN. A Figura 1 mostra o fluxograma do estudo.
Dentre as variáveis maternas, apenas a hipertensão ges-
tacional e o parto vaginal diferiram entre os grupos (Tabela 1).
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Tabela 1. Dados maternos e gestacionais nos grupos tratado e não tratado.
Variáveis Tratado (n=66)
Idade (anos) ± DP 27 ± 7
Primigesta (%) 20 (30)
Hipertensão crônica (%) 4 (6)
Hipertensão gestacional (%) 2 (3)
Pré-eclâmpsia (%) 2 (3)
Diabetes (%) 5(7)
Uso de drogas (%) 2(3)
Tabagismo (%) 10(15)
Uso de álcool (%) 4(6)
Parto vaginal (%) 51(77)
* DP = Desvio-padrão.
No grupo tratado houve menor porcentagem de hipertensão
gestacional (3,0 x 14,5%; p=0,010) e o parto vaginal foi mais
frequente (77 x 61%; p=0,011).
Os RN apresentaram boa vitalidade ao nascimento
com média de Apgar no 1º minuto de 9 em ambos os grupos.
Apenas um RN do estudo apresentou incompatibilidade Rh
e esse RN não necessitou de fototerapia. Nenhum caso de
deficiência de G6PD foi identificado no período. Os principais
dados dos RN estão apresentados na Tabela 2, na qual se ob-
serva diferenças significativas entre os grupos (Tabela 2). As
práticas assistenciais não diferiram entre os grupos (Tabela 3).
Todas as variáveis que tiveram diferença significativa
(p<0,05) entre os grupos na análise bivariada, exceto o tempo
de internação, e ainda as variáveis que não tiveram significân-
cia, mas que são consideradas associadas à necessidade de
fototerapia, como sexo masculino e tempo de clampeamento
de cordão, foram incluídas na análise multivariada com regres-
são logística. Através dessa análise foram identificados vários
fatores independentes de risco e nenhum fator de proteção
para a necessidade de fototerapia (Tabela 4).
DISCUSSÃO
A icterícia é uma das intercorrências mais comuns no
período neonatal e, embora quase sempre benigna, pode
causar danos ao sistema nervoso dos RN com sequelas em
longo prazo. A prevalência da icterícia no presente estudo foi
de 46,8%, valor semelhante ao documentado na literatura,
que apresenta cifras de 50% nos RN de termo e até 80% em
RN prematuros tardios, mostrando a importância da avaliação,
diagnóstico e tratamento adequado da icterícia neonatal para
prevenção das complicações associadas à hiperbilirrubine-
mia1,3,7.
Um resultado que chamou a atenção foi o uso de foto-
terapia em quase 20% dos RN em AC, cifra essa mais elevada
que a relatada na literatura, que descreve valores menores
de 10% em RN saudáveis a termo ou prematuros tardios10,11.
A diferença encontrada pode em parte ser devida ao fato do
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Não tratado (n=310) p-valor
26 ± 6 0,069
103(33) 0,646
13 (4) 0,507
45(14,5) 0,010
21(6,5) 0,249
26(8,5) 0,828
4(1,3) 0,306
37(12) 0,473
12(4) 0,424
188(61) 0,011
estudo ter sido realizado em hospital universitário, que conta
com uma rotina sistematizada e critérios padronizados de ava-
liação e conduta para RN ictéricos em AC. Diferentes métodos
e frequência de triagem da hiperbilirrubinemia, bem como
diferenças entre os guidelines para tratamento são fatores que
influenciam na frequência do uso de fototerapia10. Importante
notar que o uso de fototerapia implicou em prolongamento
do tempo de internação (79 x 50 horas), o que gera maiores
custos para o sistema de saúde e ansiedade nos familiares15-17.
A icterícia própria do RN é influenciada por múltiplos fato-
res, incluindo diabetes materno, raça, uso de medicações pela mãe,
prematuridade, sexo masculino, cefalohematoma, aleitamento
materno, perda de peso, atraso na eliminação de mecônio3,7.
A relação do tipo de parto com a icterícia neonatal é
controversa, sendo documentado associação do parto vaginal
com aumento e também com diminuição da incidência de ic-
terícia18,19. Tal discordância possivelmente se deve a fatores de
confusão envolvidos na decisão pela via de parto, bem como o
uso de ocitocina para indução do parto, tempo prolongado de
trabalho de parto e maior incidência de cefalohematoma em
parto vaginal, que aumentam o risco de hiperbilirrubinemia
neonatal3,20. Em nosso estudo o parto vaginal foi mais preva-
lente no grupo que necessitou fototerapia, porém não foram
investigados os fatores que poderiam justificar esse achado.
Nossos resultados não mostraram influência de fatores
maternos, embora a hipertensão gestacional tenha sido mais
frequente no grupo que não necessitou de fototerapia. Esse
achado contraria resultado de estudo prévio que identificou
a doença hipertensiva da gestação como fator de risco para
hiperbilirrubinemia, por estar associada à prematuridade21.
Deve-se considerar que nosso estudo envolveu RN em AC,
assim, além da frequência de doenças maternas ter sido bai-
xa, também não seria esperado repercussão das mesmas nos
recém-nascidos já que esses nasceram a termo ou próximo
ao termo e sadios.
Incompatibilidade ABO mostrou-se um fator de risco
importante, aumentando em 12 vezes a chance de necessidade
de fototerapia, resultado já esperado, uma vez que a doença
Tabela 2. Dados dos RN nos grupos tratado e não tratado.
Variáveis Tratado (n=66) Não tratado (n=310) p-valor
IG (semanas) média ± DP 38 ± 1,4 39 ± 1,2 < 0,001
IG < 37 semanas (%) 12(20) 13(4,5) < 0,001
PN (g) média ± DP 3200 ± 390 3235 ± 420 0,530
Peso adequado para IG (%) 59(89,5) 267(86) 0,610
Gênero masculino (%) 33(50) 149(48) 0,881
Necessidade de reanimação (%) 3(5) 29(9) 0,214
Incompatibilidade ABO (%) 23(35) 31(10) < 0,001
BT cordão (mg/dL) média ± DP 2 ± 0,6 1,5 ± 0,4 < 0,001
Icterícia < 24 horas de vida (%) 9(13) 0(0) < 0,001
BT máxima (mg/dL) média ± DP 10,5 ± 2,1 8,8 ± 1,4 < 0,001
Peso no 2º dia (g) média ± DP 2980 ± 345 3035 ± 390 0,261
%↓ peso no 2o dia ± DP 7±2 6±2 0,017
Peso na alta (g) média ± DP 2995 ± 350 3040 ± 385 0,376
Tempo de internação (h) ± DP 79 ± 28 50 ± 20 < 0,001
*IG = Idade gestacional; DP = Desvio-padrão; PN = Peso de nascimento; g = Gramas; BT = Bilirrubina total; h = Horas.

Tabela 3. Práticas assistenciais nos grupos tratado e não tratado.

Variáveis Tratado (n=66) Não tratado (n=310) p-valor
Clampeamento de cordão > 2 min (%) 31(48) 158(51) 0,411
Contato pele a pele (%) 27(41) 118(38) 0,631
Amamentação na 1a hora de vida (%) 59(89) 247(80) 0,079
Aleitamento materno exclusivo (%) 59(89) 281(91) 0,754

Tabela 4. Fatores de risco associados à fototerapia. Recém-nascidos prematuros tardios em AC tiveram

Variáveis Odds ratio* (IC95%)
Idade gestacional < 37 semanas 6,0 (1,8 - 19,4)
Bilirrubina de cordão (cada 1mg/dL) 16,6 (6,3 - 43,5)
Incompatibilidade ABO 12,3 (4,6 - 32,7)
Perda de peso (cada 1%) 1,2 (1,1 - 1,5)
*Odds ratio modelo ajustado sem correção.
hemolítica do RN é causa de aumento rápido e acentuado dos
níveis de bilirrubina8. O conhecimento da tipagem sanguínea
do binômio mãe-filho pode alertar para o maior risco de icte-
rícia e auxiliar na detecção e tratamento precoces da icterícia
associada à essa condição.
O presente estudo mostrou que o valor de bilirrubina
de cordão elevado é fator de risco relevante para necessidade
de fototerapia. Estudo com 1411 RN de termo mostrou que,
em mães com tipagem sanguínea do grupo O, a bilirrubina
de cordão ajudou a predizer a incidência de icterícia, sendo
uma estratégia útil para identificação precoce de RN com
risco para icterícia hemolítica22. Os resultados do presente
estudo ampliam a utilidade da bilirrubina dosada em sangue
de cordão umbilical, pois quanto maior o valor encontrado,
maior a chance do RN apresentar icterícia com necessidade de
fototerapia, independente da presença de doença hemolítica.
aumento de 6 vezes na chance de necessitar de fototerapia. Tal
achado corrobora com a literatura, alertando para necessidade
de maior atenção a esse grupo de RN, que geralmente recebe
cuidados similares aos RN de termo, porém apresenta morbi-
dade até 4 vezes maior23. Icterícia, além de mais frequente, é
mais acentuada e prolongada nos prematuros tardios, devido
a diversos mecanismos como: menor meia-vida das hemácias,
menor captação e conjugação hepática da bilirrubina e au-
mento da circulação entero-hepática por imaturidade do trato
gastrointestinal, sendo que esse último pode ser exacerbado
pelas dificuldades alimentares. Os prematuros tardios têm
maior predisposição a dificuldades alimentares, necessitando
de avaliação mais rigorosa do aleitamento materno, orien-
tações e aconselhamento às mães, que por vezes precisam
aumentar a frequência das mamadas23. Em prematuros tardios,
reinternação para fototerapia é causa frequente de readmissão
hospitalar, conforme documentado no estudo de Punaro et al.
(2011)24, que mostrou 18,9% de indicação de fototerapia após
a alta em RN de 35-37 semanas de idade gestacional.
O resultado mais importante deste estudo foi a identi-
ficação de um fator evitável de risco para icterícia com neces-
sidade de fototerapia: a perda de peso nos primeiros dias de
vida. Tal achado alerta para a importância da hipoalimentação
nos primeiros dias, que contribui para a acentuação da

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5
icterícia. Esse dado implica na necessidade de atuação ativa
junto às puérperas por parte dos profissionais envolvidos
nos cuidados do RN, garantindo orientação técnica e apoio à
amamentação durante todo o período de internação no AC.
Estímulo e apoio ao aleitamento materno fazem parte das
boas práticas assistenciais e podem ter impacto positivo na
perda de peso dos primeiros dias, um fator evitável de risco
para necessidade de fototerapia em AC25.
Este estudo tem algumas limitações por ter sido retros-
pectivo e realizado em um único centro terciário que atende
população de alto risco, o que pode diminuir sua validade
externa. Por se tratar de estudo retrospectivo, foram analisa-
dos dados obtidos de rotina e que constavam no prontuário
dos RN, sendo que alguns fatores de risco para icterícia como
raça, tocotraumatismo, uso de ocitocina, antecedente de ir-
mão com necessidade de fototerapia e atraso na eliminação
de mecônio não puderam ser avaliados por indisponibilidade
dessas informações.
Entretanto, o estudo tem pontos fortes, pois foram
estudados RN de AC, ou seja, RN sadios, o que reflete a
realidade de outros serviços públicos. A amostra estudada
permitiu identificar fatores de risco para a necessidade de
fototerapia em AC, fatores esses que podem ser vigiados
desde o nascimento, como prematuridade, incompatibilidade
ABO e bilirrubina em sangue de cordão umbilical. Ainda, foi
detectado um fator de risco evitável: a perda de peso. Esse
conhecimento pode contribuir para melhorar a prática clínica
e os cuidados aos RN em AC.
Novos estudos devem ser realizados para confirmar
nossos achados e avaliar também os RN internados em en-
fermaria neonatal, nos quais mais fatores de risco podem
estar presentes.
Concluindo, icterícia é frequente em recém-nascidos
de alojamento conjunto e quase 20% deles necessitam de
fototerapia. Apesar de terem sido encontrados diversos fato-
res de risco para fototerapia, perda de peso foi o único fator
evitável, enfatizando a necessidade de extremo cuidado com
a prática do aleitamento materno. Nenhum fator de proteção
foi evidenciado.
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