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MINISTRIO DA SADE

MINISTRIO DA SADE

Problemas Respiratrios, Cardiocirculatrios, Metablicos, Neurolgicos, Ortopdicos e Dermatolgicos

Ateno Sade do Recm-Nascido


Guia para os Profissionais de Sade
PROBLEMAS RESPIRATRIOS, CARDIOCIRCULATRIOS,
METABLICOS,NEUROLGICOS,
NEUROLGICOS,ORTOPDICOS
ORTOPDICOSEE DERMATOLGICOS
METABLICOS,
2 edio
Atualizada

Volume
Braslia DF
2014

MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Aes Programticas Estratgicas

Ateno Sade do Recm-Nascido


Guia para os Profissionais de Sade

PROBLEMAS RESPIRATRIOS,
CARDIOCIRCULATRIOS, METABLICOS,
NEUROLGICOS, ORTOPDICOS E
DERMATOLGICOS
2 edio
Atualizada

Volume

Braslia DF
2014

2011 Ministrio da Sade.


Esta obra disponibilizada nos termos da Licena Creative Commons Atribuio No Comercial Compartilhamento
pela mesma licena 4.0 Internacional. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.
A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: <www.
saude.gov.br/bvs>.
Tiragem: 2 edio atualizada 2014 4.000 exemplares
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MINISTRIO DA SADE
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Sergio Tadeu Martins Marba

Equipe editorial:
Normalizao: Delano de Aquino Silva
Reviso: Khamila Silva e Silene Lopes Gil
Diagramao: Ktia Barbosa de Oliveira

Impresso no Brasil / Printed in Brazil


Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas.
Ateno sade do recm-nascido : guia para os profissionais de sade / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento
de Aes Programticas Estratgicas. 2. ed. atual. Braslia : Ministrio da Sade, 2014.
4 v. : il.
Contedo: v. 1. Cuidados gerais. v. 2. Intervenes comuns, ictercia e infeces. v. 3. Problemas respiratrios, cardiocirculatrios, metablicos,
neurolgicos, ortopdicos e dermatolgicos. v. 4. Cuidados com o recm-nascido pr-termo.
ISBN 978-85-334-1982-7 obra completa
ISBN 978-85-334-1986-5 volume 3
1. Ateno a sade. 2. Recm-nascido (RN). I. Ttulo.
CDU 613.95
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2014/0249
Ttulos para indexao: 
Em ingls: Newborn health care: a guide of health professionals; v. 3 Respiratory, cardiocirculatory, metabolic, neurological, orthopedic and
dermatological problems
Em espanhol: Atencin a la salud del recin nacido: una gua para profesionales de la salud; v. 3 Problemas respiratorios, cardiocirculatrios,
metablicos, neurolgicos, ortopdicos y dermatolgicos

SUMRIO
APRESENTAO_______________________________________________________________ 7
21 Dificuldade Respiratria____________________________________________________ 11
21.1 Reconhecimento
11
21.2 Identificao dos sinais de alerta
15
21.3 Diagnstico diferencial
15
21.4 Principais doenas respiratrias no perodo neonatal
17
Referncias 34
22 Suporte Ventilatrio________________________________________________________ 37
22.1 Fatores associados com leso pulmonar
37
22.2 Manejo do RN com insuficincia respiratria
39
22.3 Novas modalidades ventilatrias
55
Referncias 59
23 Terapias Auxiliares no Tratamento da Insuficincia Respiratria__________________ 63
23.1 Corticoide antenatal
63
23.2 Cuidados na sala de parto
64
23.3 Suporte hemodinmico
64
23.4 Processo infeccioso
65
23.5 Teraputica com surfactante
65
23.6 Vasodilatadores pulmonares
69
23.7 Corticosteroides ps-natais
76
23.8 Diurticos
77
23.9 Broncodilatadores
78
23.10 Estimulantes do centro respiratrio
79
Referncias 80
24 Cardiopatias Congnitas____________________________________________________ 83
24.1 Manifestaes clnicas
83
24.2 Principais cardiopatias congnitas
86
24.3 Diagnstico
90
24.4 Manejo
92
24.5 Transporte do RN com cardiopatia congnita
95
24.6 Consideraes finais
95
Referncias 97

25 Distrbios da Glicose_______________________________________________________ 99
25.1 Hipoglicemia
99
25.2 Hiperglicemia
105
Referncias 107
26 Distrbios do Clcio e Magnsio_____________________________________________109
26.1 Distrbios do clcio
109
26.2 Distrbios do magnsio
112
Referncias 115
27 Hemorragia Peri-Intraventricular____________________________________________117
27.1 Fisiopatologia
117
27.2 Fatores de risco
118
27.3 Quadro clnico
119
27.4 Diagnstico
119
27.5 Preveno
120
27.6 Tratamento
128
27.7 Prognstico
130
Referncias 132
28 Encefalopatia Hipxico-Isqumica___________________________________________135
28.1 Fisiopatologia
135
28.2 Manifestaes clnicas
136
28.3 Tratamento
138
Referncias 145
29 Crises Epilpticas_________________________________________________________149
29.1 Semiologia
149
29.2 Abordagem e tratamento
156
29.3 Prognstico
160
29.4 Preveno
161
Referncias 162
30 Problemas Ortopdicos____________________________________________________165
30.1 Afeces de etiologia congnita
169
30.2 Infeces musculoesquelticas neonatais
176
30.3 Afeces por traumatismos obsttricos
178
Referncias 181

31 Problemas Dermatolgicos_________________________________________________183
31.1 Cuidados com a pele do RN
183
31.2 Fenmenos fisiolgicos da pele do RN
183
31.3 Anormalidades do tecido subcutneo
184
31.4 Doenas cutneas diversas
186
31.5 Anomalias de desenvolvimento da pele do RN
195
31.6 Leses de pele nas infeces congnitas
196
Referncias 198
Ficha Tcnica dos Autores_____________________________________________________200

APRESENTAO
O Brasil tem firmado compromissos internos e externos para a melhoria da qualidade da
ateno sade prestada gestante e ao recm-nascido, com o objetivo de reduzir a mortalidade materna e infantil.
No ano de 2004, no mbito da Presidncia da Repblica, foi firmado o Pacto pela Reduo
da Mortalidade Materna e Neonatal, com o objetivo de articular os atores sociais mobilizados em torno da melhoria da qualidade de vida de mulheres e crianas.
A reduo da mortalidade neonatal foi assumida como uma das metas para a reduo
das desigualdades regionais no Pas em 2009, sob a coordenao do Ministrio da Sade.
O objetivo traado foi de reduzir em 5% as taxas de mortalidade neonatal nas regies da
Amaznia Legal e do nordeste brasileiro.
No cenrio internacional, o Brasil assumiu as metas dos Objetivos do Desenvolvimento do
Milnio, entre as quais est a reduo da mortalidade de crianas menores de 5 anos de
idade, em dois teros, entre 1990 e 2015.
A taxa de mortalidade infantil (crianas menores de 1 ano) teve expressiva queda nas ltimas dcadas no Brasil, graas s estratgias implementadas pelo governo federal, como
aes para diminuio da pobreza, ampliao da cobertura da Estratgia Sade da Famlia,
ampliao das taxas de aleitamento materno exclusivo, entre outras. O nmero de bitos
foi diminudo de 47,1 a cada mil nascidos vivos em 1990, para 15,6 em 2010 (IBGE, 2010).
Entretanto, a meta de garantir o direito vida e sade a toda criana brasileira ainda no
foi alcanada, persistindo desigualdades regionais e sociais inaceitveis.
Atualmente, a mortalidade neonatal responsvel por quase 70% das mortes no primeiro
ano de vida, e o cuidado adequado ao recm-nascido tem sido um dos desafios para reduzir os ndices de mortalidade infantil em nosso Pas.
Nesse sentido, o Ministrio da Sade, reconhecendo iniciativas e acmulo de experincias
em estados e municpios, organizou uma grande estratgia, a fim de qualificar as Redes de
Ateno Materno-Infantil em todo Pas, com vistas reduo das taxas, ainda elevadas, de
morbimortalidade materna e infantil. Trata-se da Rede Cegonha.
A Rede Cegonha vem sendo implementada em parceria com estados e municpios, gradativamente, em todo o territrio nacional. Ela traz um conjunto de iniciativas que envolvem
mudanas no modelo de cuidado gravidez, ao parto/nascimento e a ateno integral
sade da criana, com foco nos primeiros dois anos e, em especial no perodo neonatal.

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Baseia-se na articulao dos pontos de ateno em rede e regulao obsttrica no momento do parto, qualificao tcnica das equipes de ateno primria e no mbito das
maternidades, melhoria da ambincia dos servios de sade (Unidades Bsicas de Sade
UBS e maternidades) e a ampliao de servios e profissionais visando estimular a prtica
do parto fisiolgico, a humanizao e a qualificao do cuidado ao parto e ao nascimento.
Assim, a Rede Cegonha se prope garantir a todos os recm-nascidos boas prticas de
ateno, embasadas em evidncias cientficas e nos princpios de humanizao. Este processo se inicia, caso o RN nasa sem intercorrncias, pelo clampeamento tardio do cordo,
sua colocao em contato pele a pele com a me e o estmulo ao aleitamento materno
ainda na primeira meia hora de vida. Tambm objetivo a disponibilidade de profissional
capacitado para reanimao neonatal em todo parto-nascimento, garantindo que o RN
respire no primeiro minuto de vida (o minuto de ouro). Finalmente, como prev o Estatuto
da Criana e do Adolescente (Lei Federal n 8.069, de 13 de julho de 1990) e tambm a nova
normativa nacional sobre cuidado neonatal, a Portaria MS/GM n 930, de 10 de maio de
2012: garantir ao RN em todas as Unidades Neonatais brasileiras (pblicas e privadas) o livre
acesso de sua me e de seu pai, e a permanncia de um desses a seu lado, durante todo o
tempo de internao, esteja ele em UTI Neonatal, UCI convencional ou UCI canguru. Ainda
dentro dos procedimentos que compem a ateno integral neonatal, a realizao dos
testes de triagem neonatal: pezinho (em grande parte do Pas realizada na rede bsica de
sade), olhinho e orelhinha, entre outras. Uma observao importante que vai alm do que
deve ser feito, diz respeito ao que no precisa e no deve ser feito, ou seja, a necessidade
de se evitar procedimentos de rotina iatrognicos, sem embasamento cientfico, que so
realizados de forma acrtica, h dcadas, em muitos hospitais.
Na Rede Cegonha tambm constitui uma grande preocupao do Ministrio da Sade
a qualificao da puericultura do RN/lactente na ateno bsica, mas para tal essencial
uma chegada gil e qualificada do RN para incio de acompanhamento. De nada valer um
enorme e caro esforo pela sobrevivncia neonatal intra-hospitalar, se os profissionais da
unidade neonatal no investirem em um adequado encaminhamento para a continuidade da ateno neonatal, agora na ateno bsica de sade. Isso passa pelo contato com
a unidade bsica de referncia de cada RN, pela qualificao do encaminhamento com
cartas de encaminhamento que mais do que relatrios de alta retrospectivos da ateno
prestada, sejam orientadores do cuidado a ser seguido pelos profissionais da Ateno Bsica, em relao queles agravos que estejam afetando o RN (ictercia etc.). Nelas tambm
importante que sejam pactuados os fluxos para encaminhamento pela unidade bsica
de RN que demande reavaliao pela equipe neonatal, bem como o cronograma de seguimento/follow-up do RN de risco.
A presente publicao do Ministrio da Sade visa disponibilizar aos profissionais de sade
o que h de mais atual na literatura cientfica para este cuidado integral ao recm-nascido,
acima pontuado. Em linguagem direta e objetiva, o profissional de sade ir encontrar, nos
quatro volumes desta obra, orientaes baseadas em evidncias cientficas que possibilitaro ateno qualificada e segura ao recm-nascido sob o seu cuidado.

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Saber no suficiente; ns devemos aplicar.


Desejar no suficiente; ns devemos fazer.
Goethe

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Dificuldade

Respiratria

Logo aps o nascimento, o recm-nascido (RN) ter de iniciar a respirao em poucos segundos. Seu pulmo dever transformar-se rapidamente de um rgo preenchido de lquido e com pouco fluxo sanguneo em um rgo arejado e com muito fluxo de sangue, que
seja capaz de executar uma forma inteiramente diferente de respirao, ou seja, a troca direta de gs com o meio ambiente. O sucesso no processo de adaptao imediata vida extrauterina depende essencialmente da presena de uma funo cardiopulmonar adequada.
Desse modo, os sinais e os sintomas de dificuldade respiratria so manifestaes clnicas
importantes e comuns logo aps o nascimento, sendo um desafio para os profissionais que
atuam em unidades neonatais. O desconforto respiratrio pode representar uma condio
benigna, como retardo na adaptao cardiorrespiratria, mas tambm pode ser o primeiro
sinal de uma infeco grave e potencialmente letal, sendo fundamental o reconhecimento
e a avaliao precoces de todo beb acometido.
A maioria das doenas respiratrias neonatais manifesta-se nas primeiras
horas de vida, de forma inespecfica e, muitas vezes, com sobreposio de
sinais e sintomas.
No entanto, possvel alcanar o diagnstico correto a partir da anlise cuidadosa da histria clnica materna e do parto, e dos sinais e sintomas clnicos, em conjunto com a propedutica de diagnstico por imagem.
21.1 Reconhecimento
Em razo das peculiaridades estruturais e funcionais ligadas imaturidade do sistema respiratrio, as doenas pulmonares no perodo neonatal exteriorizam-se clinicamente de
forma caracterstica e comum aos RNs. O conhecimento e a interpretao desses sinais
so teis para decidir o melhor momento de incio da interveno teraputica. Os sinais
e os sintomas que definem a propedutica respiratria esto voltados basicamente para
a observao e inspeo do RN, e podem ser agrupados naqueles que retratam o padro
respiratrio, o aumento do trabalho respiratrio e a cor1,2,3 (Quadro 1).

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Quadro 1 Sinais e sintomas respiratrios observados no perodo neonatal


Padro respiratrio

Frequncia respiratria:
- taquipneia

Ritmo e periodicidade da respirao:


Trabalho respiratrio

Cor

- apneia
- respirao peridica
Batimento de asas nasais
Gemido expiratrio
Head bobbing
Retraes torcicas:
- intercostal
- subcostal
- supraesternal
- esternal
Cianose

Fonte: SAS/MS.

21.1.1 Taquipneia
As variaes da frequncia respiratria ocorrem em funo da alterao do volume corrente
e da necessidade de se manter a capacidade residual funcional (CRF). No perodo neonatal
os valores normais variam de 40 a 60 respiraes por minuto.
Considera-se taquipneia quando, em repouso ou durante o sono,
a frequncia respiratria mantm-se persistentemente
acima de 60 movimentos por minuto.
Essa condio, apesar de inespecfica, um dos sinais precoces presente na maioria das
doenas com comprometimento do parnquima pulmonar, incluindo a sndrome do desconforto respiratrio (SDR), a pneumonia e a atelectasia. A taquipneia pode apresentar-se
isoladamente ou acompanhada de outras alteraes respiratrias. A taquipneia isolada
mais comum nas alteraes extrapulmonares como hipertermia, sepse, distrbios metablicos e cardiopatias congnitas.
21.1.2 Apneia e respirao peridica
A apneia um distrbio do ritmo da respirao.
caracterizada por pausa respiratria superior a 20 segundos,
ou entre 10 e 15 segundos se acompanhada de bradicardia,
cianose ou queda de saturao de oxignio.

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Dificuldade Respiratria 21 Captulo

Os episdios de apneia que ocorrem nas primeiras 72 horas de vida geralmente resultam
de asfixia perinatal, infeces, hemorragia intracraniana, hipotermia, obstruo de vias areas, convulses e outras leses do sistema nervoso central. Por outro lado, a apneia da
prematuridade raramente manifesta-se antes de 48 horas de vida e sua incidncia est
diretamente relacionada idade gestacional. Acomete cerca de dois teros dos neonatos
com idade gestacional abaixo de 28 semanas. A apneia deve ser diferenciada da respirao peridica, que um padro respiratrio particular do RN pr-termo, caracterizado por
perodos de 10 a 15 segundos de movimentos respiratrios, intercalados por pausas com
durao de 5 a 10 segundos cada, sem repercusses cardiovasculares.
21.1.3 Batimento de asas nasais
O batimento das asas nasais representa a abertura e o fechamento cclico das narinas durante a respirao espontnea. O RN apresenta respirao exclusivamente nasal. Acredita-se
que a dilatao das narinas durante a inspirao diminua a resistncia da via area superior,
reduzindo o trabalho respiratrio.
21.1.4 Gemido expiratrio
O gemido expiratrio resulta do fechamento parcial da glote (manobra de Valsalva incompleta) durante a expirao para manter a CRF e prevenir o colapso alveolar nas situaes de
perda de volume pulmonar.
O gemido expiratrio um sinal muito comum nos RNs acometidos pela SDR.
21.1.5 Head bobbing
um sinal de aumento do trabalho respiratrio e representa o movimento para cima e para
baixo da cabea, a cada respirao, pela contrao da musculatura acessria do pescoo.
21.1.6 Retraes torcicas
Decorrem do deslocamento para dentro da caixa torcica, a cada respirao, entre as costelas (intercostal), nas ltimas costelas inferiores (subcostal), na margem superior (supraesternal) e inferior do esterno (xifoide). So observadas com frequncia no perodo neonatal,
em particular no RN prematuro, devido alta complacncia da caixa torcica (caixa mais
malevel). As retraes aparecem quando os pulmes se apresentam com complacncia
baixa (mais duro) ou quando h obstruo de vias areas superiores ou alteraes estruturais do trax. Nas situaes de baixa complacncia pulmonar, como na SDR, durante a
inspirao um excesso de presso negativa gerado no espao pleural para expandir os
pulmes. Como a caixa torcica muito complacente, a cada inspirao aparecem, inicial-

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mente, as retraes subcostais e intercostais. Se a doena progride, o RN aumenta a fora


contrtil do diafragma na tentativa de expandir os pulmes. Observa-se, ento, protruso
do abdome e, por causa da alta presso negativa no espao pleural, toda a poro anterior
do trax, incluindo o esterno, desloca-se para dentro, produzindo o movimento caracterstico em gangorra ou respirao paradoxal. O boletim de Silverman-Andersen4 um mtodo
clnico til para quantificar o grau de desconforto respiratrio e estimar a gravidade do
comprometimento pulmonar (Figura 1). So conferidas notas de zero a 2 para cada parmetro. Somatria das notas inferior a 5 indica dificuldade respiratria leve, e quando igual
a 10 corresponde ao grau mximo de dispneia.
Figura 1 Boletim de Silverman-Andersen4

Fonte: (SILVERMAN; ANDERSEN, 1956).

21.1.7 Cianose
Pode-se classificar a cianose em localizada ou perifrica, e generalizada ou central. A primeira, tambm conhecida como acrocianose, aparece nas regies plantares e palmares. um
sinal benigno e comum no perodo neonatal, no representando doena sistmica grave.
A cianose central, envolvendo a mucosa oral, observada quando a concentrao de hemoglobina reduzida excede 5 g/dL, condio comum durante a hipoxemia grave. A cianose
central, quando presente, deve ser sempre investigada, procurando-se afastar cardiopatias
congnitas, hipertenso pulmonar e afeces graves do parnquima pulmonar.

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Dificuldade Respiratria 21 Captulo

21.2 Identificao dos sinais de alerta


Aps o reconhecimento da insuficincia respiratria, deve-se avaliar a gravidade do quadro
identificando os sinais de alerta que representam uma condio de ameaa vida e necessidade de instituio imediata de suporte ventilatrio (Quadro 2).
Quadro 2 Sinais e sintomas respiratrios que indicam condio grave e necessidade de interveno imediata
Obstruo de vias areas

Falncia respiratria
Colapso circulatrio

M oxigenao

Gasping
Sufocao
Estridor
Apneia
Esforo respiratrio dbil
Bradicardia
Hipotenso arterial
M perfuso perifrica
Cianose, hipoxemia ou palidez

Fonte: SAS/MS.

21.3 Diagnstico diferencial


Para o diagnstico diferencial da dificuldade respiratria do RN so importantes os dados da
anamnese e do exame fsico, alm dos exames laboratoriais. As possibilidades diagnsticas
so muito diversas. Qualquer condio que, por exemplo, dificulte a chegada do oxignio
no crebro levar expresso clnica de dificuldade respiratria (Figura 2).
Este captulo aborda apenas o diagnstico das principais afeces respiratrias. Suporte
ventilatrio e terapias auxiliares no tratamento da insuficincia respiratria no perodo
neonatal so abordados nos captulos 22 e 23 do volume 3 desta obra.

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Figura 2 Diagnstico diferencial da dificuldade respiratria no RN

Diculdade respiratria
Fraturas
Caixa
torcica
Vias
areas

Histria e exame fsico


Possveis causas da dificuldade respiratria

Neuromusculares

Obstruo nasal
Atresia de coanas
Traqueomalcia
Bronomalcia
Anel vascular

Cardiovasculares
Hipovolemia
Anemia
Policitemia
Cardiopatias
HPPN

Edema cerebral
Hemorragia cerebral
Drogas
Transtornos musculares
Leso do nervo frnico
Leses da medula
Exames laboratoriais:
De acordo com suspeitas clnicas
Raio X de trax
Hemograma
Gasometria
Glicemia

Fonte: SAS/MS.
TTRN taquipneia transitria do RN
SDR sndrome do desconforto respiratrio
SAM sndrome de aspirao do mecnio

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Respiratria
Metabolismo
Acidose
Hipoglicemia
Hipotermia
Infeco
TTRN
SDR
Pneumonia
SAM
Escape de ar
Malformaes
(hipoplasia pulmonar,
enfisema lobar,
hrnia diafragmtica,
malformao
adenomatoide
cstica, derrame
pleural congnita)

Dificuldade Respiratria 21 Captulo

21.4 Principais doenas respiratrias no perodo neonatal


As afeces respiratrias que acometem o RN podem ser agrupadas da seguinte maneira:
Imaturidade pulmonar

Sndrome do desconforto respiratrio (SDR).


Intercorrncias no processo de nascimento

Sndrome de aspirao do mecnio (SAM).


Taquipneia transitria do RN (TTRN).
Sndrome de escape de ar (SEAr).
Sndrome da hipertenso pulmonar persistente neonatal (HPPN).
Pneumonias.
Alterao no desenvolvimento e crescimento pulmonar antenatal

Malformaes pulmonares:

-- Malformao adenomatoide cstica.


-- Hipoplasia pulmonar.
-- Hrnia diafragmtica congnita.
-- Derrame pleural congnito.
-- Enfisema lobar congnito.

Em geral essas doenas alteram a transio feto-neonatal, dificultando o processo de adaptao cardiorrespiratria ao nascimento e levando ao quadro de insuficincia respiratria
nas primeiras 72 horas de vida.5,6,7
21.4.1 Sndrome do desconforto respiratrio
A SDR a afeco respiratria mais frequente no RN pr-termo, sendo mais comum nos RNs
prematuros com menos de 28 semanas de gestao, do sexo masculino, em lhos de me
diabtica e nos que sofreram asfixia ao nascimento.8
A deficincia quantitativa e qualitativa do surfactante alveolar a principal causa da SDR.

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O surfactante pulmonar constitudo basicamente por lipdeos (90%) e protenas (10%),


sendo a fosfatidilcolina saturada seu principal componente tenso ativo, responsvel pela
diminuio da tenso supercial alveolar. Entre as protenas, destacam-se as apoprotenas
(SP-A, SP-B, SP-C e SP-D), que so fundamentais na determinao da funo e do metabolismo do surfactante pulmonar.
O surfactante sintetizado a partir da 20a semana gestacional pelas clulas epiteliais tipo II.
Sua produo aumenta progressivamente durante a gestao, atingindo o pico por volta
da 35a semana. O RN pr-termo com idade gestacional inferior a 35 semanas apresenta,
portanto, decincia da quantidade total de surfactante pulmonar. Tal decincia resulta
em aumento da tenso supercial e da fora de retrao elstica, levando instabilidade
alveolar com formao de atelectasias progressivas, com diminuio na complacncia pulmonar e na CRF. As atelectasias diminuem a relao ventilao/perfuso, aumentando o
shunt intrapulmonar e levando hipoxemia, hipercapnia e acidose, que, por sua vez, provocam vasoconstrio e hipoperfuso pulmonar, aumento da presso nas artrias pulmonares
e, consequentemente, shunt extrapulmonar por meio do canal arterial e forame oval, com
agravamento da hipoxemia e acidose iniciais, estabelecendo-se assim um crculo vicioso.
Alm da decincia de surfactante, o aumento da quantidade de lquido pulmonar devido
maior permeabilidade da membrana alvolo-capilar observada no RN pr-termo contribui significativamente para a gravidade da SDR. Alm de piorar a complacncia pulmonar,
o lquido e as protenas intra-alveolares inativam o surfactante da superfcie alveolar, reduzindo ainda mais a quantidade de surfactante ativo. Assim, a gravidade e a durao da
doena so determinadas no s pela deficincia quantitativa do surfactante pulmonar,
mas tambm pelo estado funcional do surfactante presente na superfcie alveolar.
21.4.1.1 Diagnstico
Quadro clnico
Os sinais de aumento do trabalho respiratrio aparecem logo aps o nascimento e intensificam-se progressivamente nas primeiras 24 horas; atingem o pico por volta de 48 horas
e melhoram gradativamente aps 72 horas de vida. Nos casos com m evoluo, os sinais
clnicos se acentuam, com surgimento de crises de apneia e deteriorao dos estados hemodinmico e metablico.
A evoluo clssica da SDR pode ser modificada por meio
da administrao antenatal de corticoide, assistncia ventilatria
precoce e uso de surfactante exgeno.

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Quadro radiolgico
O aspecto tpico de inltrado retculo-granular difuso (vidro modo) distribudo uniformemente nos campos pulmonares, alm da presena de broncogramas areos e aumento de
lquido pulmonar (Figura 3).
Figura 3 Aspecto radiolgico tpico da SDR

Fonte: SAS/ MS.

Critrios diagnsticos
Apesar de os quadros clnico e radiolgico serem bem definidos, os erros diagnsticos
ainda so comuns, principalmente nos casos mais leves. Deve-se considerar o diagnstico
de SDR quando houver:
Evidncias de prematuridade e imaturidade pulmonar.
Incio do desconforto respiratrio nas primeiras 3 horas de vida.
Evidncias de complacncia pulmonar reduzida, CRF diminuda e trabalho respiratrio
aumentado.
Necessidade de oxignio inalatrio e/ou suporte ventilatrio no invasivo ou invasivo por
mais de 24 horas para manter os valores de gases sanguneos dentro da normalidade.
Radiografia de trax mostrando parnquima pulmonar com velamento reticulogranular
difuso e broncogramas areos entre 6 e 24 horas de vida.
21.4.1.2 Tratamento
Est baseado na estabilizao metablica, reposio precoce de surfactante e ventilao
mecnica no agressiva (ver captulos 22 e 23 volume 3 desta obra).

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21.4.2 Taquipneia transitria do RN


A TTRN ou sndrome do pulmo mido caracterizada por um desconforto
respiratrio leve a moderado, geralmente de evoluo benigna, decorrente de
retardo na absoro do lquido pulmonar aps o nascimento.9
O pulmo fetal contm em seu interior lquido secretado pelo epitlio respiratrio desde o perodo canalicular (17 semana gestacional). O lquido pulmonar exerce presso de
distenso sobre as vias areas, que um estmulo essencial para seu desenvolvimento e
crescimento, em particular da poro respiratria ou cino. Ao final da gestao, a sua produo de 4 a 5 mL/kg por hora, alcanando o volume de 25 a 30 mL/kg. Durante o processo de nascimento ocorrem alteraes cardiopulmonares importantes. Cessa a produo
e secreo do lquido pulmonar, que substitudo por ar. A absoro do lquido pulmonar
inicia-se antes do nascimento, com o incio do trabalho de parto, por mecanismos ainda
pouco conhecidos. Estima-se que cerca de 70% do lquido seja reabsorvido antes do nascimento. Durante a passagem pelo canal de parto, so eliminados cerca de 5% a 10% do
lquido pulmonar e o restante absorvido nas primeiras horas de vida pelos vasos linfticos
e capilares pulmonares.
Nas seguintes situaes a reabsoro do lquido pulmonar est prejudicada:
Cesariana eletiva sem trabalho de parto.
Asfixia perinatal.
Diabetes e asma brnquica materna.
Policitemia.
Essas situaes predispem ocorrncia da TTRN.10
21.4.2.1 Diagnstico
Quadro clnico
Entre os sinais clnicos de aumento do trabalho respiratrio, o mais evidente a taquipneia.
O desconforto respiratrio inicia-se nas primeiras horas aps o nascimento, melhorando a
partir de 24 a 48 horas. O quadro clnico muito semelhante ao da SDR leve, sendo muito
difcil fazer clinicamente o diagnstico diferencial.
Quadro radiolgico
A imagem radiolgica tpica e permite fazer o diagnstico na grande maioria dos casos.
Os achados radiolgicos mais comuns consistem de congesto peri-hilar radiada e simtrica, espessamento de cisuras interlobares, hiperinsuflao pulmonar leve ou moderada e,
ocasionalmente, discreta cardiomegalia e/ou derrame pleural (Figura 4).

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Figura 4 Evoluo radiolgica de um neonato com TTRN

Figura 4A RN com 2 horas de vida Figura 4B RN com 24 horas de vida Figura 4C RN com 36 horas de vida

Fonte: SAS/ MS.

21.4.2.2 Tratamento
A evoluo benigna, com resoluo do quadro habitualmente em dois a trs dias.
21.4.3 Sndrome de aspirao do mecnio
Em aproximadamente 10% a 20% das gestaes pode-se observar lquido amnitico meconial, e 1% a 2% desses conceptos apresentar a SAM.
Considera-se grupo de risco para aspirao do mecnio:
RN com idade gestacional maior que 40 semanas.
RN que sofreu asfixia perinatal.
Apesar dos avanos no suporte ventilatrio, a mortalidade na SAM continua elevada, variando de 35% a 60% entre os RNs que necessitam de ventilao pulmonar mecnica.11,12
Os mecanismos que levam o mecnio a ser eliminado para o lquido amnitico permanecem controversos. So citados como fatores predisponentes o sofrimento fetal, a compresso mecnica do abdome durante o trabalho de parto e a maturidade fetal, entre outros.
Acredita-se que a aspirao possa ocorrer intratero quando o bem-estar fetal interrompido com a instalao da hipoxemia. Desencadeiam-se ento movimentos respiratrios tipo
gasping, com entrada de lquido amnitico meconial no interior da rvore respiratria. A
aspirao tambm pode ocorrer aps o nascimento, com as primeiras respiraes.
A aspirao do mecnio leva a fenmenos obstrutivos e inflamatrios. Quando o mecnio
muito espesso, pode ocorrer obstruo de grandes vias areas, levando a quadro de
sufocao. Quando as partculas so menores, h obstruo de vias areas distais, com
aparecimento de atelectasias. Em muitas unidades alveolares a obstruo segue um padro
valvular que permite a entrada de ar, mas no sua sada. O aprisionamento progressivo de
ar nos alvolos leva ao aparecimento de reas hiperinsufladas com aumento da CRF, e ao
baro/volutrauma.

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A ao inflamatria local do mecnio resulta em pneumonite qumica e necrose celular.


Esse quadro pode ser agravado por infeco bacteriana secundria. Alm disso, o mecnio parece conter substncias que induzem agregao plaquetria, com formao
de microtrombos na vasculatura pulmonar e liberao de substncias vasoativas pelas
plaquetas ali agregadas, com consequente constrio do leito vascular e hipertenso pulmonar. Esse quadro decorre tambm da hipoxemia, hipercapnia e acidose. Finalmente, a
presena de mecnio nas vias areas distais altera a funo do surfactante, inativando-o
na superfcie alveolar.
Todos esses processos resultam em mltiplas reas de atelectasias
alternadas com reas de hiperinsuflao, alm do quadro de hipertenso
pulmonar, que levam a alteraes profundas da relao ventilao/perfuso,
com aparecimento de hipoxemia, hipercapnia e acidose.
21.4.3.1 Diagnstico
Quadro clnico
A SAM atinge em geral RN a termo ou ps-termo com histria de asfixia perinatal e lquido
amnitico meconial. Os sintomas respiratrios so de incio precoce e progressivo, com presena de cianose grave. Quando no h complicaes baro/volutrauma e/ou hipertenso
pulmonar o mecnio vai sendo gradativamente absorvido, com melhora do processo
inflamatrio e resoluo do quadro em 5 a 7 dias.
Quadro radiolgico
Consiste de reas de atelectasia com aspecto granular grosseiro alternado com reas de hiperinsuflao em ambos os campos pulmonares (Figura 5). Podem aparecer ainda reas de consolidao lobares ou multilobares, enfisema intersticial, pneumotrax e/ou pneumomediastino.

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Figura 5 Aspecto radiolgico tpico da SAM

Fonte: SAS/MS.

Critrios diagnsticos
Deve-se considerar o diagnstico de SAM quando houver histria de lquido amnitico
meconial, presena de mecnio na traqueia do RN e alterao radiolgica compatvel.
21.4.3.2 Tratamento
Ver captulos 22 e 23 volume 3 desta obra.
21.4.4 Sndrome de escape de ar
A SEAr uma entidade clnico-radiolgica que inclui espectro variado de doenas pulmonares e extrapulmonares, caracterizada pela presena de ar em regies normalmente
no aeradas, resultantes da perda de soluo de continuidade do epitlio respiratrio. Sua
classificao baseia-se na regio onde ocorre o acmulo de ar.
Possveis locais de acmulo de ar extrapulmonar:
Interstcio pulmonar = enfisema intersticial pulmonar (EIP).
Espao pleural = pneumotrax (Ptx).
Mediastino = pneumomediastino.
Pericrdio = pneumopericrdio.
Cavidade peritoneal = pneumoperitnio.
Tecido celular subcutneo = enfisema subcutneo.
Corrente sangunea = embolia gasosa.13

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As repercusses pulmonares e extrapulmonares da SEAr decorrem basicamente do local,


da extenso, do volume e da velocidade do acmulo de gs. Entre os diversos quadros que
compem a sndrome, pela frequncia e pela gravidade, assumem importncia o enfisema
intersticial pulmonar e o pneumotrax (Ptx).
A coleo de gs, alm de no contribuir para as trocas gasosas, leva a distrbio da relao
ventilao-perfuso por compresso do parnquima pulmonar e das vias areas distais,
causando hipoxemia e hipercapnia. Da mesma forma, o aumento da presso intersticial
pode comprimir os vasos sanguneos e desencadear quadro de hipertenso pulmonar com
shunt extrapulmonar. Alm disso, o aprisionamento progressivo do ar intratorcico aumenta a presso nessa cavidade, diminuindo o retorno venoso e o dbito cardaco, precipitando
a hipotenso arterial, o choque e as consequncias da reduo da perfuso sistmica, como
insuficincia renal e leses isqumicas cerebrais. Alm disso, as mudanas bruscas na presso intratorcica, como as que ocorrem no Ptx hipertensivo, alteram o fluxo sanguneo cerebral, favorecendo o aparecimento da hemorragia peri-intraventricular em RN pr-termo.
A ocorrncia do escape de ar no curso das doenas respiratrias neonatais contribui para
a piora do prognstico, aumentando riscos de aparecimento de doena pulmonar crnica
e leses do sistema nervoso central, alm de estar associada a altas taxas de mortalidade,
principalmente no RN prematuro. Assim, seu reconhecimento e tratamento precoces so
fundamentais, sendo essencial a vigilncia constante, especialmente dos neonatos submetidos a algum suporte ventilatrio.
21.4.4.1 Diagnstico
O diagnstico da SEAr essencialmente radiolgico, uma vez que os sinais e sintomas
clnicos podem estar ausentes ou serem pouco especficos.
Quadro clnico
Os sinais e sintomas variam conforme o tipo, a magnitude e a velocidade de instalao da
SEAr. Nas colees gasosas pequenas, como no enfisema intersticial pulmonar localizado e
Ptx espontneo no hipertensivo, e na maioria dos casos de pneumomediastino, o exame
fsico pode ser normal ou mostrar poucas alteraes, como taquipneia sem desconforto
respiratrio ou aumento discreto na necessidade de suporte ventilatrio. Na maioria dos
casos um achado radiolgico nas avaliaes de rotina. Assim, de acordo com o quadro
predominante, as caractersticas clnicas das vrias formas de escape de ar so as seguintes:

Enfisema intersticial pulmonar (EIP) ocorre com maior frequncia em RNs prematuros

com antecedentes de corioamnionite e que necessitam de ventilao mecnica. A maioria dos casos surge de forma gradual, nas primeiras 48 horas de vida. Deve-se suspeitar

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do quadro em qualquer RN sob ventilao mecnica que apresenta piora dos parmetros
respiratrios, como aumento da necessidade de suporte ventilatrio.

Pneumotrax (Ptx), em particular o hipertensivo pode-se observar um quadro dram-

tico de deteriorao clnica de incio abrupto, caracterizado por desconforto respiratrio,


cianose e sinais de colapso cardiovascular, como bradicardia, m perfuso perifrica, hipotenso arterial e choque. Quando unilateral, pode haver assimetria torcica com diminuio da expansibilidade do lado afetado, bem como desvio contralateral do ictus e
dos sons cardacos. O Ptx no hipertensivo pode ser assintomtico ou ser acompanhado
de manifestaes respiratrias leves, como taquipneia, gemido expiratrio e retraes da
caixa torcica. H diminuio do murmrio vesicular no lado acometido.

Pneumomediastino frequentemente assintomtico, podendo, no entanto, ocorrer taquipneia leve, aumento do dimetro ntero-posterior do trax e hipofonese das bulhas
cardacas. Nos casos graves, observa-se sinais de baixo dbito cardaco.

Outras formas as manifestaes clnicas do pneumopericrdio dependem da velocidade


do acmulo de gs. Pode ser assintomtico ou apresentar-se com sinais de tamponamento cardaco. Quando o acmulo de ar dentro do espao pericrdico se faz lentamente,
ocorre acomodao desse espao, sem grandes incrementos da presso intrapericrdica,
retardando os sinais de compresso cardaca. Se o acmulo de ar suficiente para que a
presso intrapericrdica aproxime-se da presso venosa central, ocorre comprometimento da ejeo ventricular em consequncia da diminuio do retorno venoso. Inicialmente
ocorrem taquicardia e aumento da presso venosa central, seguidas de bradicardia e diminuio abrupta na amplitude do pulso e da presso arterial. Quanto ao pneumoperitnio, chama a ateno, alm do quadro cardiorrespiratrio, a distenso abdominal abrupta.

Quadro radiolgico
A radiografia de trax o exame de eleio para o diagnstico das vrias formas de SEAr.
fundamental, tambm, para a determinao do tamanho e da extenso da coleo de ar e
da coexistncia de outras entidades que possam facilitar ou perpetuar o escape de ar, alm
de permitir o acompanhamento evolutivo e avaliar a eficcia da teraputica adotada. Na
grande maioria dos casos o aspecto radiolgico tpico, sendo possvel definir o diagnstico com relativa facilidade.
O enfisema intersticial pulmonar apresenta-se como colees de ar sob forma linear ou
cstica de tamanhos variados, localizadas ou difusas, comprometendo um ou ambos os
pulmes (Figura 6). Quando o EIP manifesta-se sob a forma linear, necessrio diferenci-lo do broncograma areo. Esse ltimo apresenta-se como imagens hipertransparentes

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que se ramificam, localizadas, em geral, nos lobos inferiores, prximos ao hilo, no estando
presentes na periferia dos pulmes.
Figura 6 Aspecto radiolgico do enfisema intersticial pulmonar

Fonte: SAS/ MS.

A imagem clssica do Ptx caracteriza-se por rea de hipertransparncia em que no se


visualiza o parnquima ou os vasos pulmonares, localizada na face lateral e/ou medial do
hemitrax, em um ou ambos os pulmes (Figura 7). Nos casos em que h grande acmulo
de ar (Ptx hipertensivo), pode-se observar compresso e colabamento do pulmo comprometido, desvio do mediastino para o lado contralateral, herniao da coleo de ar entre os
espaos intercostais e retificao ou inverso da cpula diafragmtica (Figura 8).
Figura 7 Pneumotrax no hipertensivo direita Figura 8 Pneumotrax hipertensivo direita

Fonte: SAS/ MS.

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Fonte: SAS MS.

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O aspecto radiolgico pode no ser to evidente nos casos de Ptx pequenos e no hipertensivos. Como no perodo neonatal as radiografias so realizadas geralmente com o
neonato na posio supina, a coleo de gs intrapleural tende a ficar confinada regio
anterior (superior). Nessa situao, se o Ptx pequeno, a radiografia de trax pode mostrar
somente um pulmo hipertransparente, de fcil identificao quando a coleo de ar unilateral. No entanto, quando ambos os pulmes so acometidos, se no houver forte suspeita diagnstica, o Ptx pode passar despercebido. Nesses casos, alm da hipertransparncia,
deve-se observar com ateno a imagem da silhueta cardaca, que pode se apresentar bem
delineada e ntida. Tal fato decorre do contraste proporcionado entre a coleo de ar na
poro medial do hemitrax e a borda cardaca. Em caso de dvida, recomenda-se utilizar
incidncias complementares, como as radiografias em perfil com raios horizontais ou, se
as condies clnicas permitirem, em decbito lateral com o lado acometido na posio
superior, e com raios horizontais. Nessas incidncias, a coleo de ar desloca-se para as
pores mais altas, facilitando a sua identificao.
Nos casos de pneumomediastino, observa-se rea de hipertransparncia contornando a silhueta cardaca, como se a envolvesse, elevando o timo da sua posio normal, com o aparecimento de imagem radiogrfica conhecida como sinal da vela ou da asa de morcego (Figura 9).
J no pneumopericrdio, visualiza-se rea de hipertransparncia envolvendo todo o corao, inclusive na sua borda inferior (Figura 10), o que o diferencia do pneumomediastino,
em que essa borda preservada.
Figura 9 Pneumomediastino

Fonte: SAS/ MS.

Figura 10 Pneumopericrdio

Fonte: SAS/ MS.

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Transiluminao torcica
A transiluminao til nos RNs sintomticos com grandes colees de ar no trax. Deve-se
realizar a aferio do tamanho e do formato do halo de luz produzido a partir da borda do
sensor e comparar as variveis obtidas em cada ponto com as da regio correspondente
no hemitrax contralateral. Considera-se a pesquisa negativa quando o halo for simtrico
em ambos os hemitrax e com tamanho inferior a dois centmetros, e positiva quando
o halo for simtrico e com dimetro superior a dois centmetros ou na presena de halo
assimtrico entre os dois hemitrax.
21.4.4.2 Tratamento
No Captulo 10 volume 2 desta obra est descrita a tcnica de drenagem do trax. Os captulos 22 e 23 volume 3 tratam do suporte ventilatrio e terapias auxiliares no tratamento
da insuficincia respiratria no perodo neonatal.
21.4.5 Hipertenso pulmonar persistente
A HPPN uma sndrome clnica caracterizada por hipoxemia grave e refratria, proveniente
da diminuio do fluxo sanguneo pulmonar e shunt direito-esquerdo por meio do forame
oval e/ou canal arterial. O curto-circuito extrapulmonar decorre do aumento relativo da
presso na artria pulmonar em relao sistmica. Esse quadro pode ocorrer de forma
primria ou secundria a uma srie de doenas cardiorrespiratrias neonatais.
Principais doenas associadas HPPN:
Sndrome da dificuldade respiratria.
Sndrome da aspirao de mecnio.
Hipoplasia pulmonar.
Cardiopatias congnitas.
Sepse, pneumonia.
Asfixia perinatal.
Sua incidncia varivel, sendo a mdia estimada em 1 a 2 casos para cada mil nascidos
vivos. uma das principais causas de bito entre os neonatos submetidos ventilao
pulmonar mecnica.14
A patogenia da HPPN ainda desconhecida; no entanto, pesquisas em modelos experimentais demonstram que estmulos antenatais como hipxia crnica e aumento de fluxo
sanguneo pulmonar alteram o desenvolvimento dos vasos pulmonares, levando a disfuno das clulas endoteliais e/ou musculares lisas. Tais fatos promovem desequilbrio na
produo de mediadores endoteliais vasoconstritores e vasodilatadores, resultando em al-

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teraes funcionais e/ou estruturais dos vasos pulmonares. Assim, acredita-se que qualquer
fator que interfira no processo de adaptao cardiorrespiratria perinatal, desde a formao
e o desenvolvimento dos vasos pulmonares at a transio cardiopulmonar ao nascimento,
possa desencadear o aparecimento da sndrome.
21.4.5.1 Classificao
De acordo com as alteraes estruturais dos vasos pulmonares, as diferentes formas clnicas
de HPPN podem ser agrupadas em trs grandes grupos:
M-adaptao.
Mau desenvolvimento.
Subdesenvolvimento.
M-adaptao
Neste grupo esto as condies que se caracterizam por apresentar anatomia e desenvolvimento estrutural dos vasos pulmonares normais. A alta resistncia vascular pulmonar
decorre da vasoconstrio reativa e potencialmente reversvel. Essa categoria inclui HPPN
associada asfixia perinatal, sndromes aspirativas (SAM e aspirao de lquido amnitico),
SDR, sepse, pneumonias congnitas, distrbios metablicos, sndrome da hiperviscosidade (policitemia), alm dos casos iatrognicos como a hipo ou hiperinsuflao pulmonares
durante a ventilao mecnica. Em geral, esse grupo de pacientes apresenta boa resposta
aos vasodilatadores pulmonares.
Mau desenvolvimento
Esta categoria caracteriza-se por vasos pulmonares com a camada muscular espessada,
principalmente nas artrias de mdio calibre. Observa-se aumento da camada muscular
nos locais habitualmente muscularizados (regies pr-acinares), alm da extenso das
clulas musculares lisas para as regies intra-acinares, habitualmente no muscularizadas.
Tais alteraes esto presentes j ao nascimento, sugerindo origem antenatal. Pertencem
a esse grupo HPPN associada hipxia fetal crnica, ps-maturidade, uso materno de
anti-inflamatrios no hormonais e antidepressivos (inibidores seletivos da recaptao da
serotonina), filhos de me diabtica, cardiopatias congnitas que cursam com hiperfluxo
ou com hipertenso venosa pulmonar (estenose da veia pulmonar, drenagem anmala
das veias pulmonares, estenose mitral congnita, coartao da aorta e transposio dos
grandes vasos) e idiopticas (persistncia da circulao fetal). Esses pacientes apresentam
resposta varivel aos vasodilatadores pulmonares.

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Subdesenvolvimento
Os achados anatomopatolgicos deste grupo caracterizam-se por hipoplasia do leito vascular pulmonar com reduo no nmero e muscularizao excessiva dos vasos. A restrio ao
fluxo sanguneo decorre dessas alteraes anatmicas, alm da vasoconstrio, j que esses
vasos so extremamente reativos. Nesta categoria esto HPPN associada s malformaes
pulmonares, como a hrnia diafragmtica congnita, sequncia do oligomnio, hidropisia
fetal e displasia capilar alveolar congnita, entre outras. Em geral, esse grupo de pacientes
no apresenta resposta aos vasodilatadores pulmonares.
21.4.5.2 Diagnstico
Quadro clnico
A sndrome geralmente manifesta-se em neonatos a termo ou ps-maduros; no entanto,
possvel que a sua ocorrncia em RN pr-termo seja subestimada. O quadro clnico
bastante varivel, dependendo da doena de base. Chama a ateno a desproporo entre
a gravidade da hipoxemia e o grau do desconforto respiratrio. Com frequncia esses RNs
necessitam de altas concentraes de oxignio para manter a oxigenao arterial, alm de
apresentarem extrema labilidade, com piora do quadro respiratrio e da saturao de O2 a
qualquer manipulao.
Quadro radiolgico
O exame radiolgico inespecfico. Pode haver proeminncia do tronco da artria pulmonar junto silhueta cardaca e cardiomegalia, mesmo na ausncia de disfuno cardaca
clinicamente detectvel. Usualmente, a aparncia da vasculatura pulmonar pouco proeminente (Figura 11). Em casos secundrios ao comprometimento do parnquima pulmonar, encontram-se alteraes radiogrficas tpicas da doena de base.
Figura 11 Aspecto radiolgico de um neonato com HPPN

Fonte: SAS/MS.
*Note os campos pulmonares pouco vascularizados pulmo preto

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Ecocardiografia Doppler
o mtodo de eleio para o diagnstico e avaliao da eficcia das intervenes teraputicas na HPPN. A ecocardiografia permite documentar o grau de shunt direito-esquerdo
pelo canal arterial e/ou forame oval e a magnitude da hipertenso pulmonar. Alm disso, o
exame fundamental para avaliar o estado da contratilidade miocrdica e afastar doenas
estruturais cardacas, em particular as cardiopatias dependentes de shunt direito-esquerdo,
tais como estenose artica, interrupo do arco artico e sndrome da disfuno do ventrculo esquerdo.
Critrios diagnsticos
Um neonato pode ser considerado portador de HPPN quando:
Estiver em ventilao mecnica com FiO2 de 1,0 mantendo cianose central PaO2 (ps-ductal) abaixo de 100 mmHg ou SatO2 (ps-ductal) menor que 90%.
Apresentar labilidade nos nveis de oxigenao arterial, ou seja, mais que dois episdios
de queda da SatO2 abaixo de 85% no perodo de 12 horas, que necessitem de aumento
no suporte ventilatrio ou ventilao manual para revert-los.
Houver diferena da oxigenao arterial entre os stios pr-ductais (membro superior
direito) e ps-ductais (membros inferiores); considerar diferena significante quando o
gradiente de PaO2 pr e ps-ductal for superior a 20 mmHg ou de SatO2 pr e ps-ductal
superior a 5%.
Houver evidncias ecocardiogrficas de hipertenso pulmonar.
21.4.5.3 Tratamento
Ver captulos 22 e 23 volume 3 desta obra.
21.4.6 Pneumonia
A pneumonia neonatal um processo inflamatrio dos pulmes resultante de infeco
bacteriana, viral ou fngica ou de origem qumica. Com frequncia um dos primeiros sinais de infeco sistmica, estando associada a quadros como sepse e meningite neonatal.
Estima-se que a pneumonia ocorra em cerca de um tero dos neonatos que evoluem para
bito nas primeiras 48 horas de vida.15 As pneumonias neonatais tm sido classicamente
divididas em:
Precoces (at 48 horas de vida) predomnio de bactrias Gram-negativas.
Tardias predomnio de bactrias Gram-positivas.

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As pneumonias precoces podem ser classificadas, de acordo com seu modo de aquisio em:
Adquiridas antes do nascimento ou congnitas.
Adquiridas durante o nascimento.
As pneumonias adquiridas antes do nascimento ou congnitas so processos pneumnicos que ocorrem no ambiente intrauterino por via transplacentria, secundrias infeco
sistmica materna (citomegalovirose, toxoplasmose, rubola, sfilis, listeriose, tuberculose e
aids) ou por aspirao de lquido amnitico infectado (corioamnionite). Em geral o quadro
associa-se com trabalho de parto prematuro, natimortalidade ou asfixia e insuficincia respiratria grave ao nascimento.
As pneumonias adquiridas durante o nascimento so processos inflamatrios que ocorrem
devido contaminao do feto ou do neonato por micro-organismos que colonizam o
canal de parto. Com frequncia, no se encontram antecedentes perinatais de risco, tais
como rotura prolongada de membranas amniticas, trabalho de parto prematuro ou corioamnionite. Podem ou no associar-se com asfixia ao nascimento e o quadro respiratrio
frequentemente indistinguvel da SDR e da TTRN.
21.4.6.1Diagnstico
As pneumonias neonatais em geral so de difcil identificao. As manifestaes clnicas e
radiolgicas so inespecficas, pois os sinais e sintomas respiratrios e os de reao inflamatria sistmica so comuns a outros quadros pulmonares e extrapulmonares. Os parmetros
laboratoriais tambm so de pouco valor, pois indicam alteraes sistmicas inespecficas. A procura do agente muitas vezes infrutfera devido s dificuldades na obteno de
amostras da regio pulmonar acometida sem contaminao pelos micro-organismos que
colonizam as vias areas. Assim, deve-se suspeitar de pneumonia neonatal em qualquer RN
com desconforto respiratrio acompanhado de hemocultura positiva ou de dois ou mais
critrios expostos na Quadro 3.16

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Quadro 3 Fatores de risco e parmetros clnicos, radiolgicos e laboratoriais para definio de pneumonia neonatal16

Corioamnionite clnica:17

Fatores de risco

Sinais clnicos
sugestivos de sepse

Imagens radiolgicas
que permanecem
inalteradas por mais de
48 horas (Figuras 12A,
12B)
Triagem laboratorial
positiva para sepse

- Febre materna (>38C)


- FC materna >100 bpm
- GB materno >20.000/mm3
- FC fetal >160 bpm
- tero doloroso
- Fisiometria
Rotura de membranas amniticas >18h
Trabalho de parto prematuro sem causa aparente
Colonizao materna por estreptococo beta hemoltico do grupo B
Intolerncia alimentar
Letargia
Hipotonia
Hipo ou hipertermia
Distenso abdominal
Infiltrado nodular ou grosseiro
Infiltrado granular fino e irregular
Broncogramas areos
Edema pulmonar
Consolidao segmentar ou lobar
Escore hematolgico de Rodwell 318
Protena C reativa positiva

Fonte: (MATHUR; GARGI; ICUMAR, 2002).


FC = frequncia cardaca; GB = glbulos brancos

Figura 12 Aspectos radiolgicos da pneumonia neonatal

Fonte: SAS/MS.
A RN prematuro com insuficincia respiratria e antecedentes de corioamnionite (agente isolado: E. coli)
B RN prematuro tardio com quadro sptico agudo (agente isolado: Estreptococo beta-hemoltico do grupo B)

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Dificuldade Respiratria 21 Captulo


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Suporte

Ventilatrio

22

Os avanos nos cuidados intensivos neonatais nas ltimas dcadas relacionam-se intimamente com o desenvolvimento de medidas mais efetivas para o controle da insuficincia
respiratria. Incluem desde o uso de recursos simples, aplicados de forma no invasiva
como a presso positiva contnua de vias areas (CPAP), at a utilizao de tecnologias mais
sofisticadas, como ventilao de alta frequncia. Deve-se ressaltar, entretanto, que o salto
de qualidade na assistncia respiratria se deu com a prtica de uma abordagem obsttrica
mais ativa no manejo do parto prematuro.
So relevantes qualidade da assistncia respiratria:
Uso antenatal de corticosteroide.
Teraputica de reposio do surfactante.
xido ntrico inalatrio.
Apesar desses progressos, as afeces do aparelho respiratrio constituem-se, ainda, em
causa importante de morbimortalidade neonatal. Com frequncia prolongam o tempo de
internao hospitalar e limitam o prognstico. Portanto, a estabilizao das desordens respiratrias continua sendo um dos principais desafios no perodo neonatal. Tanto os bitos
como as complicaes ocorrem, em geral, na fase aguda da doena, sendo em grande
parte limitados aos RNs prematuros de muito baixo peso. O manejo desses RNs complexo,
pois alm da insuficincia respiratria apresentam graus variados de disfuno de mltiplos rgos. Assim, fundamental a monitorizao constante e a instituio precoce da
teraputica adequada, evitando-se os grandes riscos de iatrogenias e tendo-se em mente
a antecipao e a preveno das possveis complicaes decorrentes da prpria doena e
da prematuridade.
22.1 Fatores associados com leso pulmonar2,3
O pulmo do RN especialmente vulnervel a leses. Os principais fatores associados com
o desenvolvimento de leso pulmonar so:
Prematuridade.
Oxignio.
Ventilao com presso positiva.
Infeco.
Biotrauma.

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22.1.1 Prematuridade
Sabe-se que o desenvolvimento e o crescimento pulmonar fetal relacionam-se diretamente
com a idade gestacional. Assim, os pulmes de um RN pr-termo apresentam uma srie
de caractersticas que os tornam susceptveis leso. A estrutura bsica para as trocas gasosas rudimentar, no existindo, ainda, os verdadeiros alvolos. As clulas epiteliais no
desenvolveram a capacidade plena para produzir e secretar o surfactante e as vias areas,
com frequncia, esto preenchidas de lquido por causa da imaturidade da barreira alvolo-capilar. Alm disso, a caixa torcica instvel por causa do desenvolvimento incompleto
da estrutura musculoesqueltica.
22.1.2 Oxignio
A leso pulmonar induzida pelo oxignio deflagrada pela produo excessiva de radicais
txicos, como superxido, perxido de hidrognio e radicais livres. O RN, em especial o
prematuro, mais vulnervel a esse tipo de leso, porque os sistemas antioxidantes ainda
no se desenvolveram completamente. Os metablitos ativos do oxignio provocam dano
tecidual por causa da oxidao de enzimas, inibio das proteases e da sntese de DNA,
diminuio da sntese de surfactante e induo da peroxidao lipdica.
22.1.3 Ventilao com presso positiva
Os dois principais fatores relacionados com o aparecimento de leso pulmonar durante a
ventilao mecnica so a instabilidade alveolar, gerando atelectasias, e a hiperdistenso
regional.
O atelectrauma a leso pulmonar provocada pelos ciclos repetidos de colapso e reexpanso alveolar. Durante a ventilao mecnica, a perda progressiva do volume dos pulmes,
com surgimento de reas de atelectasias, no apenas consequncia, mas tambm causa
de leso pulmonar. Dessa forma, estratgias ventilatrias que utilizam baixas presses ao
final da expirao se associam com maior grau de leso pulmonar.
O volutrauma a leso causada pela hiperdistenso das estruturas pulmonares, consequente ao uso de altos volumes correntes durante a ventilao mecnica. Acredita-se que o
estiramento das vias areas terminais e do endotlio capilar d origem leso, aumentando
a permeabilidade capilar, com extravasamento de fluidos, protenas e sangue.
A baixa complacncia pulmonar associada caixa torcica relativamente
complacente faz com que o RN pr-termo, durante a ventilao mecnica,
fique sujeito tanto ao atelectrauma como ao volutrauma.

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22.1.4 Infeco
Sabe-se que os processos infecciosos antenatais (corioamnionite), assim como os adquiridos aps o nascimento, contribuem para o desenvolvimento da displasia broncopulmonar
(DBP). Presume-se que o sequestro de clulas inflamatrias nos pulmes e a liberao de
mediadores inflamatrios sejam os mecanismos responsveis pela leso.
22.1.5 Biotrauma
Uma srie de evidncias clnicas e experimentais tem sugerido que a produo de mediadores inflamatrios seja a via final comum dos vrios processos envolvidos na leso pulmonar aguda. Supe-se que os mediadores inflamatrios desencadeiem uma srie de reaes
inflamatrias em cascata, culminando com leso tecidual local e a distncia, contribuindo
para a falncia de mltiplos rgos.
22.2 Manejo do RN com insuficincia respiratria
22.2.1 CPAP nasal
22.2.1.1 Mecanismo de ao e indicaes
A CPAP nasal, associada aos avanos nos cuidados respiratrios, na terapia de suporte e
nos sistemas de monitorizao, surge como uma perspectiva de ventilao no invasiva
para minimizar a leso pulmonar.4,5,6 Seu emprego fundamentado nos seguintes efeitos:
Estabiliza a caixa torcica e otimiza a funo do diafragma.
Previne o colapso alveolar e melhora a complacncia pulmonar. Em consequncia, aumenta
o volume corrente efetivo, estabiliza a ventilao-minuto e diminui o trabalho respiratrio.
Aumenta a capacidade residual funcional (CRF), adequando os distrbios da relao ventilao/perfuso. Como resultado, diminui o shunt intrapulmonar e melhora a oxigenao arterial.
Conserva a funo do surfactante alveolar, prevenindo os ciclos repetidos de colapso e
insuflao das vias areas distais.
Redistribui o lquido pulmonar, melhorando a mecnica respiratria.
Estabiliza e aumenta o dimetro das vias areas superiores, prevenindo sua ocluso e
diminuindo sua resistncia.
Reduz a resistncia inspiratria por dilatao das vias areas, o que torna possvel a
oferta de maior volume corrente para uma determinada presso, diminuindo, assim, o
trabalho respiratrio.

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Com base nesses efeitos, a CPAP largamente utilizada no controle da insuficincia respiratria nas unidades neonatais. Na fase aguda da SDR, a aplicao precoce da CPAP diminui a
necessidade de ventilao mecnica invasiva. O efeito benfico mais evidente da CPAP observado durante a fase de retirada da ventilao mecnica, pois seu emprego por meio de dispositivos nasais facilita a extubao traqueal, diminuindo a necessidade de reintubao.7,8,9,10,11
Indica-se a CPAP principalmente nas seguintes condies:
RN com peso inferior a 1.500 g, na presena de qualquer sinal de aumento
do trabalho respiratrio. Nesse caso, instalar a CPAP precocemente,
se possvel desde o nascimento.
RN com peso superior a 1.500 g mantendo SatO2 abaixo de 89% em
oxignio igual ou superior a 40%.
Ps-extubao traqueal para todos os RNs com peso inferior a 1.500 g.
Apneia neonatal.
Estas situaes clnicas englobam grande variedade de doenas em que se pode cogitar
o uso da CPAP nasal. Entre elas destacam-se, alm da SDR, taquipneia transitria do RN,
sndrome de aspirao meconial, displasia broncopulmonar, edema pulmonar, traqueomalcia, paralisia diafragmtica, entre outras.
22.2.1.2 Tcnica
Pelo custo relativamente baixo, o emprego da CPAP tem sido muito estimulado. No entanto, essa recomendao deve ser analisada com ressalvas, pois muitas vezes, sob alegao de falta de recursos, a aplicao da CPAP realizada com tcnicas artesanais e com
materiais improvisados. Tal quadro pode ocultar outras deficincias estruturais, como as
de recursos humanos.
Para se obter sucesso com o emprego da CPAP fundamental o empenho,
muitas vezes desgastante, da equipe multiprofissional na adequao e
manuteno do sistema e, principalmente, na vigilncia contnua do RN.12
Ao decidir-se por usar a CPAP, os seguintes princpios devem ser colocados em prtica:
Aplicar a CPAP utilizando pronga nasal, por ser um mtodo no invasivo e pela facilidade
de uso. Deve-se escolher o tamanho da pronga de tal forma que no haja escape de gases
pelas narinas. O uso da pronga nasal apresenta como desvantagem a perda de presso
que ocorre quando a pea se desloca das narinas, se no estiver bem fixada, e o escape
de ar pela boca.
Evitar a CPAP com cnula traqueal, principalmente no RN de muito baixo peso. A cnula
traqueal impe grande resistncia, em especial as de menor dimetro (2,5 mm), predis-

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pondo fadiga e, como consequncia, a episdios de apneia. O tubo endotraqueal (CPAP


traqueal) utilizado somente nos casos em que h obstruo das vias areas.
Montar e checar o sistema. Existem algumas possibilidades de montagem artesanais dos
sistemas de CPAP, conforme apresentadas na Figura 13.
Figura 13 Algumas possibilidades de montagem dos sistemas de CPAP nasal26
1

CPAP NASAL

2. Utilizando o respirador

7A

O2

Ar comp

2
3

Pronga
6

Three-way

5 cm

Aquecedor

3. Utilizando s o Blender do respirador

Slo dgua

FiO2 = (n de litros de O2 x 1) + n de litros de Ar x 0,21


n total de litros

2
3

5 cm H2O

1. Fluxmetro
2. Respirador
3. Sada de fluxo de ar para o RN
4. Umidificador com aquecimento
5. Misturador de O2/Ar (Blender)
6. RN com touca e pronga nasal
7A. Retorno de circuito do paciente para o Respirador
7B. Circuito do paciente para o frasco
8. Circuito do Respirador (Presso)
Fonte: (LOBO et al., 2003).
1 - Utilizando o O2 e o ar comprimido direto da fonte

Colocar a parte distal do circuito dentro de um recipiente contendo gua at a altura de

7 cm. O tubo deve ficar imerso a uma profundidade de 5 cm (para gerar uma presso
positiva de 5 cm H2O).

Posicionar o RN em posio supina (decbito dorsal), com a cabea elevada aproximadamente a 30 graus.

Colocar um pequeno rolo de pano ao redor da cabea do RN.


Colocar um gorro na cabea do RN, com o crnio alojado completamente no fundo da
touca, para fixar adequadamente o circuito da CPAP.

Certificar-se de que a umidificao e o aquecimento dos gases esto adequados (36C).

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Aspirar previamente a oro e a nasofaringe e instalar uma sonda gstrica n 8 ou 10, mantendo-a aberta para descompresso do estmago (exceto quando o RN estiver sendo
alimentado).

Escolher o tamanho apropriado da pronga nasal de acordo com o peso e a idade

gestacional do RN:
-- 0 para RN com peso menor que 1 kg.
-- 1 para RN pesando 1 kg.
-- 2 para RN pesando 2 kg.
-- 3 para RN pesando aproximadamente 3 kg.
-- 4 para RN com peso acima de 3 kg.
Molhar a pronga nasal com gua ou soluo salina; colocar a pronga com a curvatura para
baixo e para dentro da cavidade nasal.
Ajustar os dois lados do circuito de tubos face e cabea do beb, mantendo a cnula
nasal afastada do septo nasal (Figura 14).
Figura 14 Fixao da pronga para CPAP nasal25

Fonte: (WUNG, 1997).

Verificar periodicamente a adaptao da pronga s narinas, a permeabilidade das vias


areas superiores, a posio do pescoo e o aspecto das asas e do septo nasal quanto
presena de isquemia e necrose.

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importante que a pronga no encoste no septo nasal e nem fique com muita
mobilidade. O atrito pode causar leses graves, com consequncias estticas
desastrosas.

Iniciar com presso de 5 cmH2O, fluxo de 6 a 10 L por minuto e FiO2 de 0,40.


O fluxo deve ser suficiente para promover borbulhar lento e contnuo no selo-dgua. Fluxos elevados aumentam a resistncia e, consequentemente h
maior presso, com risco de barotrauma.
22.2.1.3 Manuteno do sistema

Observar os sinais vitais do RN, a oxigenao, a atividade e a irritabilidade.


Checar sistematicamente a presso da CPAP, a temperatura do ar e o borbulhar da gua.
Manter umidificao intensa e esvaziar periodicamente a gua condensada no circuito.
Checar a posio da pronga, mantendo a cnula afastada do septo. Pode-se usar curativo

de filme transparente e/ou hidrocoloide para proteo de partes moles da narina e septo,
porm esse procedimento no elimina a necessidade de cuidados para que a pronga no
encoste no septo.

Evitar aspirar as narinas, as quais podem ser mantidas prvias com instilao de soluo
salina e aspirao pela boca.

Aspirar a boca, a faringe e o estmago a cada duas ou quatro horas, ou quando necessrio.
Alterar periodicamente a posio do RN.
Trocar o circuito a cada trs dias.
22.2.1.4 Acompanhamento clnico e laboratorial
Logo aps a instalao da CPAP, deve-se observar os seguintes parmetros e reajustar o
suporte ventilatrio, se necessrio:
Caso no haja melhora do desconforto respiratrio, aumentar inicialmente a presso (1
cmH2O) e a seguir o fluxo (1 a 2 L por vez).
Se SatO2 for menor que 86%, aumentar a FiO2 e, a seguir, a presso.
Observar a oscilao da presso das vias areas (monitor de presso) a cada movimento
respiratrio. Se a oscilao da presso em relao linha de base for superior a 2 cmH2O,
aumentar o fluxo e, a seguir, a presso.

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Se, na avaliao radiolgica, o volume pulmonar for inferior a sete costelas posteriores,

aumentar a presso at atingir volume pulmonar adequado (Figura 15).


Caso haja algum sinal de comprometimento hemodinmico, instituir medidas para melhorar o desempenho cardiovascular (expansor de volume e/ou drogas vasoativas) e, se
necessrio, diminuir a presso de distenso. Se no houver melhora do quadro, suspender
a CPAP e iniciar ventilao mecnica.
Figura 15 Avaliao radiolgica do volume pulmonar

Fonte: SAS/MS.

Considerar volume pulmonar adequado quando a cpula diafragmtica direita, no nvel da


linha hemiclavicular, atinge entre oito e nove costelas posteriores, ou seja, entre a 8a e a 9a
vrtebras torcicas (T8 e T9). Para distinguir as vrtebras torcicas, identificar a ltima costela,
inserida na 12a vrtebra torcica (T12).

Aps os ajustes, realizar os reajustes com base na anlise peridica dos valores da SatO2

na oximetria de pulso e da gasometria arterial:


Se SatO2 < 86% ou PaO2 < 50 mmHg, aumentar a FiO2 at 0,60 e, a seguir, se necessrio,
elevar a presso em 1 a 2 cmH2O por vez, at 8 cmH2O. Verificar se o volume pulmonar
na radiografia torcica est adequado e afastar as seguintes situaes: presso e/ou fluxo no circuito insuficientes, pronga de tamanho inadequado, deslocamento da pronga,
obstruo de vias areas por secreo e perda de presso em vias areas por abertura da
boca. Procurar corrigir essas causas. Se no houver melhora do quadro, suspender a CPAP
e iniciar ventilao mecnica.
Se SatO2 > 93% ou PaO2 > 70 mmHg, reduzir gradativamente a FiO2 e a presso. Suspender a CPAP se o RN mantiver respirao espontnea efetiva com parmetros gasomtricos
aceitveis em FiO2 < 0,40 e presso de 4 cmH2O.

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Considerar falha da CPAP nas seguintes situaes:

-- SatO2 < 86% ou PaO2 < 50 mmHg em FiO2 > 0,60 e presso de 8 cmH2O.
-- PaCO2 > 65 mmHg.
-- Dois ou mais episdios de apneia por hora, com necessidade de ventilao com presso positiva para revert-los.
-- Acidose (pH < 7,20).

22.2.2 Ventilao mecnica convencional


22.2.2.1 Avaliao da necessidade
Para a maioria dos RNs com insuficincia respiratria suficiente o recurso da ventilao
convencional.13 Apesar do surgimento de novas tcnicas convencionais e no convencionais, a estratgia ventilatria mais utilizada , ainda, a ventilao mandatria intermitente
(IMV), com aparelhos de fluxo contnuo e limitados a presso. Para a instalao e a conduo da ventilao devem ser seguidos os passos apresentados nas figuras 16, 17 e 18.
Figura 16 Conduo inicial da ventilao mecnica
RN COM DIFICULDADE RESPIRATRIA

INDICAES (aparelho de fluxo contnuo e limitado a presso)


Falha da CPAP nasal
Dois ou mais episdios de apneia por hora, que necessitem
de VPP para revert-los
Acidose (pH < 7,20) metablica ou respiratria

Checar o funcionamento do aparelho1


Estabelecer plano de metas da ventiloterapia2

Ajuste inicial dos parmetros ventilatrios3

Diminuio da
complacncia pulmonar
Sequncia de ajuste:
1 Fluxo: 6 a 8L/minuto
2 PIP: expansibilidade torcica e VC
3 PEEP: 4 a 6cmH2O
volume pulmonar Rx de trax
4 Ti: 0,3 segundos curva de fluxo
5 Te > 0,3 segundoscurva de fluxo
6 FR: 30 a 60 ciclos/minutoPaCO2
entre 40 e 60mmHg
7 FiO2: SatO2 entre 86 e 93%

RN NO MELHORA5

Aumento daresistncia
de vias areas

Alteraes no
controle da respirao

Sequncia de ajuste:
1 Fluxo: 6 a 8L/minuto
2 PIP: expansibilidade torcica e VC
3 PEEP: 3 a 5cmH2O volume pulmonar
Rx de trax
4 Ti: 0,4 a 0,5 segundos curva de fluxo
5 Te > 0,5 segundos curva de fluxo
6 FR: 30 a 60 ciclos/minuto PaCO2
entre 40 e 60mmHg
7 FiO2: SatO2 entre 86 e 93%

Sequncia de ajuste:
1 Fluxo: 6L/minuto
2 PIP: expansibilidade torcica e VC
3 PEEP: 3 a 4cmH2O volume
pulmonar Rx de trax
4 Ti: 0,3 a 0,5 segundos curva de fluxo
5 Te > 0,6 segundos curva de fluxo
6 FR: 20 a 40 ciclos/minuto PaCO2
entre 40 e 60mmHg
7 FiO2: SatO2 entre 86 e 93%

Conduo da ventiloterapia aps o ajuste inicial do ventilador4

RN MELHORA6

Fonte: SAS/MS.

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22.2.2.2 Checagem do funcionamento do aparelho


Para verificar o funcionamento do aparelho, deve-se ocluir totalmente a via de sada para o
paciente no Y do circuito e observar o movimento do mostrador de presso gerada pelo
respirador. Caso no se observe movimento desse mostrador ou se a velocidade com que a
presso sai da linha de base at o limite estabelecido for lenta, ou se o limite de presso no
for atingido, conferir a possibilidade de ocorrncia dos seguintes problemas, procurando
corrigi-los ou, se necessrio, trocar de aparelho:
Escape de gs pelo circuito ou pelo jarro-umidificador.
Vlvula exalatria mal ajustada ou furada.
Sistema eltrico desligado.
Rede de gases com presso insuficiente para a ciclagem do respirador.
Defeito interno do respirador por problemas na parte hidrulica ou no sistema de microprocessamento.
22.2.2.3 Estabelecimento de plano de metas
importante adotar uma estratgia ventilatria que vise otimizao do volume pulmonar,
evitando tanto a atelectasia como a hiperinsuflao. Deve-se tolerar, hipercapnia moderada,
manter os valores de oxigenao arterial dentro de limites estritos, adotar atitude agressiva
para reduzir o suporte ventilatrio tendo sempre em mente a extubao traqueal14,15 e colocar
em prtica os seguintes princpios de proteo pulmonar durante a ventilao mecnica:
Procurar sempre individualizar a estratgia ventilatria.
Utilizar sempre o menor pico de presso inspiratria possvel; no existe um limite mnimo
seguro.
Limitar o tempo de uso de FiO2 acima de 0,60.
No esquecer do PEEP e prevenir a ocorrncia de autoPEEP.
Aceitar acidose respiratria na fase aguda da doena hipercapnia permissiva (PaCO2
mxima de 65 mmHg).
Nunca retardar o incio da retirada do respirador.
Procurar, sempre que possvel, utilizar terapias auxiliares, como surfactante exgeno e
xido ntrico inalatrio.
22.2.2.4 Ajuste inicial dos parmetros ventilatrios
A escolha dos parmetros iniciais do respirador depende da extenso da doena do parnquima pulmonar e das vias areas, do comprometimento da musculatura respiratria e do
controle da respirao no nvel do sistema nervoso central.

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Suporte Ventilatrio 22 Captulo

Deve-ser direcionar o ajuste dos parmetros ventilatrios considerando-se trs situaes-padro:


Diminuio da complacncia pulmonar (p. ex.: sndrome do desconforto respiratrio SDR,
pneumonias, atelectasias, edema e hemorragia alveolares e hipoplasia pulmonar).
Aumento da resistncia de vias areas (p. ex.: sndrome de aspirao de mecnio SAM,
sndrome do pulmo mido ou taquipneia transitria, DBP, secreo em vias areas e
edema intersticial).
Alteraes no controle da respirao, tanto no nvel da musculatura respiratria quanto no nvel do sistema nervoso central (p. ex.: apneia da prematuridade, encefalopatia
hipxico-isqumica, drogas depressoras do sistema nervoso central, malformaes neurolgicas, entre outras).
importante lembrar-se dos seguintes princpios:

O ajuste do limite de presso inspiratria (PIP) determina o volume corrente (VC) que se

deseja administrar. Assim, nas situaes em que prevalece a diminuio da complacncia


pulmonar ou aumento da resistncia das vias areas, o ajuste do limite de presso dever
ser maior e vice-versa. Tais ajustes devem ser monitorizados constantemente por meio
da observao do movimento do trax e, se disponvel, pela medida do volume corrente.
Uma PIP adequada aquela que promove uma amplitude de movimento torcico de
aproximadamente 0,5 cm na altura do tero mdio do esterno ou um volume corrente
entre 4 a 6 mL/kg (considerando sempre o volume corrente expirado).
A PEEP estabiliza o volume pulmonar durante a expirao, evitando a formao de atelectasias e tornando o recrutamento alveolar mais homogneo durante a inspirao. Dessa
forma, diminui o desequilbrio entre ventilao e perfuso. A PEEP a ser selecionada dever ser suficiente para manter o volume dos pulmes, na fase expiratria, no nvel da CRF.
Na prtica, devem-se ajustar os valores de PEEP de acordo com as avaliaes peridicas
do grau de desconforto respiratrio e do volume pulmonar nas radiografias de trax.
Com a otimizao do volume pulmonar, espera-se que haja melhora nos sinais clnicos
de desconforto com a reduo do trabalho respiratrio. Tal efeito observado mediante
diminuio das retraes na caixa torcica durante a respirao espontnea. O volume
pulmonar apropriado quando na radiografia de trax a cpula diafragmtica direita est
entre a oitava e a nona costelas posteriores na linha hemiclavicular (Figura 18). Ajustar
gradativamente os nveis da presso at o encontro desses sinais.
Na escolha do tempo inspiratrio (Ti) deve-se sempre levar em considerao a constante
de tempo do sistema respiratrio. Assim, para que a presso aplicada nas vias areas
proximais se equilibre em toda rea pulmonar so necessrias cerca de cinco constantes
de tempo. Esse tempo necessrio para que ocorra o enchimento completo dos alvolos, otimizando, assim, as trocas gasosas. Como a constante de tempo o produto da
complacncia e da resistncia pulmonar, o ajuste do Ti varia de acordo com a doena
de base que levou indicao de ventilao mecnica. Dessa forma, nas situaes em
que h diminuio de complacncia (p.ex. SDR), tempos curtos, entre 0,2 e 0,3 segundo,
so suficientes. Por outro lado, quando houver aumento da resistncia (p.ex. SAM), so

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necessrios tempos mais prolongados, por volta de 0,5 segundo. O ajuste fino do Ti s
possvel se houver monitorizao da curva de fluxo. Devem escolher valores de Ti para
manter o fluxo inspiratrio em zero no menor espao de tempo possvel.
Na escolha do tempo expiratrio (Te) tambm deve-se levar em considerao a constante de tempo do sistema respiratrio. Recomenda-se que o Te dure, no mnimo, de 3
a 5 constantes de tempo para que o alvolo se esvazie at o volume determinado pela
CRF. Quando se ventila com tempos expiratrios inferiores a 3 a 5 constantes de tempo,
a expirao incompleta e h aprisionamento de gs no interior dos alvolos ao trmino
da expirao, sendo esse fenmeno denominado de autoPEEP. A superdistenso alveolar
decorrente do autoPEEP desencadeia queda da complacncia pulmonar e do volume
corrente, alm de compresso dos capilares alveolares, com hipoxemia e hipercapnia.
A frequncia respiratria (FR) um dos principais determinantes do volume minuto e,
portanto, da ventilao alveolar. Dessa maneira, a seleo da FR relaciona-se diretamente
com a manuteno da presso parcial de gs carbnico alveolar e arterial. Aps os ajustes
do volume corrente pela PIP, do volume pulmonar pela PEEP e do tempo de enchimento
alveolar pelo Ti, a escolha da FR depende dos valores da PaCO2 obtidos na gasometria.
Deve-se ajustar a frequncia para manter os nveis de PaCO2 entre 40 e 60 mmHg.
22.2.2.5 Conduo da ventilao mecnica aps os ajustes iniciais do ventilador
Uma vez ajustados os parmetros do aparelho, fundamental verificar se eles esto adequados, o que s possvel com monitorizao contnua do RN, sobretudo dos gases sanguneos e, se possvel, da mecnica pulmonar. Logo aps conectar o ventilador ao RN,
devem-se avaliar:
Nveis de umidificao e aquecimento dos gases e condies da cnula traqueal, como permeabilidade, fixao e posio de sua extremidade distal nas vias areas, periodicamente.
Sinais clnicos de aumento do trabalho respiratrio (agitao e retraes da caixa torcica)
e cianose.
Estado hemodinmico: pulsos, perfuso perifrica, presso arterial, dbito urinrio e
frequncia cardaca.
Gasometria arterial: a anlise dos gases sanguneos, aliada aos parmetros clnicos , ainda, o melhor indicador da necessidade de modificaes do suporte ventilatrio.
Deve-se procurar manter os seguintes valores:
pH > 7,20 nas primeiras seis horas de vida e, a seguir, acima de 7,25.
PaCO2 entre 40 e 60 mmHg.
PaO2 entre 50 e 70 mmHg ou SatO2 entre 86 e 93%.
Nota: ao colher sangue para a gasometria arterial, atentar para o local de coleta, se em regies pr-ductais (membro superior direito e segmento ceflico) ou ps-ductais (membros
inferiores e artria umbilical).

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Suporte Ventilatrio 22 Captulo

Radiografia de trax: observar se a extremidade da cnula traqueal est entre a 1a e a 3a

vrtebras torcicas, se o volume pulmonar (VP) atinge entre oito e nove costelas posteriores no nvel da linha hemiclavicular direita, e afastar complicaes como enfisema
intersticial pulmonar (EIP), pneumotrax (Ptx) e atelectasias.

Volume corrente: quando existe possibilidade de se obter essa medida, ajustar os parmetros ventilatrios (PIP, PEEP e tempo inspiratrio) para manter o volume corrente expirado
entre 4 e 6 mL/kg.

Aps checar todos esses itens, procurar enquadrar o RN nas seguintes situaes:
RN no melhora (ver Figura 17).
RN melhora (ver Figura 18).
Figura 17 Sinais clnicos, laboratoriais e opes teraputicas diante de RN que no apresenta boa evoluo
clnica quando sob ventilao mecnica
RN NO MELHORA 5

5A.
Sinais de trabalho respiratrio
com PaO 2 e PaCO 2 normais

Verificar vias areas


Manipulao mnima
Analgesia & Sedao

5B.
HIPOXEMIA
(SatO 2 < 86% ou PaO2 < 50mmHg )

5C.
HIPERCAPNIA
(PaCO 2 > 65mmHg )

5D.
PIORA SBITA
SatO
( 2 , FC, palidez, apneia e agitao)

Surfactante exgeno
Checar volume pulmonar
- PEEP se VP < 8 costelas
Checar VC e expansibilidade
- PIP se VC < 4mL/kg ou
expansibilidade < 0,5cm

Verificar vias areas


Afastar:
- EIP e Ptx
- PCA

Remover o RN do respirador e
iniciar ventilao manual com O2 a 100%

FiO2

Afastar:
Hipertenso pulmonar
EIP e Ptx
PCA

Considerar:
A/C
SIMV + PS

Considerar:
VAFO
NOi ou milrinona

Checar VC e expansibilidade
- PIP se VC < 4mL/kg ou
expansibilidade < 0,5cm
Checar volume pulmonar
- PEEP se VP < 8 costelas
- PEEP se VP > 9 costelas

FR: respeitar Ti e Te
- hipoventilao e autoPEEP
Se FR > 80cpm:
- PEEP para 2 cmH2 O

Considerar:
VAFO

Checar histria pregressa:


- procedimentos em vias areas?
- outros procedimentos?
Verificar vias areas
Avaliar o paciente:
- movimentos respiratrios
- estado hemodinmico
Afastar causas pulmonares:
- EIP e Ptx
- Atelectasia
- Hipoventilao
Afastar causas extrapulmonares:
- HPIV, choque, sepse
Checar funcionamento do aparelho
- vazamento do gs (circuito/jarro)
- vlvula exalatria
- rede de gases na parede
- pane eltrica
Identificar e
corrigir a causa

Fonte: SAS/MS.

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22.2.2.6 O que fazer quando o RN no melhora16,17


Algumas possibilidades esto apresentadas na Figura 17.
RN persiste com sinais de aumento do trabalho respiratrio, apesar da correo da hipoxemia e da hipercapnia:

Verificar a permeabilidade das vias areas: posio da cnula traqueal e secreo.


Verificar se o volume pulmonar (VP) atinge entre oito e nove costelas posteriores no nvel
da linha hemiclavicular direita (Figura 15).

Instituir protocolo de manipulao mnima.


Avaliar a necessidade de administrar analgsicos: fentanil 1 a 2 g/kg por hora, EV contnuo.
Pode-se aumentar a dose, se necessrio, a cada trs dias, at o mximo de 4 g/kg por hora ou
morfina dose de ataque: 10 g/kg, EV e aps uma hora, 10 a 15 g/kg por hora, EV contnuo.

Avaliar a necessidade de associar sedativos: midazolam (0,01 a 0,06 mg/kg por hora, EV contnuo).
Considerar o uso de ventilao sincronizada: assistida/controlada (A/C) ou ventilao
mandatria intermitente sincronizada (SIMV) associada presso de suporte (PS).

RN mantm hipoxemia (SatO2 < 86% ou PaO2 < 50 mmHg):

Considerar o uso de surfactante exgeno caso haja evidncias de comprometimento do


parnquima pulmonar na avaliao radiolgica.

Ajustar a PEEP de acordo com a avaliao do volume pulmonar pela radiografia de trax. Se
o volume pulmonar for inferior a oito costelas, aumentar a PEEP em 1 a 2 cmH2O por vez. Se
utilizar nveis acima de 8 cmH2O (raro) atentar para as repercusses hemodinmicas.

Se aps o ajuste da PEEP no houver melhora do quadro, aumentar a FiO2. Evitar uso prolongado de concentraes de oxignio acima de 60% em virtude dos riscos de atelectasia
por lavagem de nitrognio e de leso pulmonar por excesso de radicais livres.

Se necessrio, ajustar a PIP at obter volume corrente entre 4 e 6 mL/kg ou elevao da


caixa torcica de cerca de 0,5 cm.

Se, apesar dos ajustes, o RN mantiver hipoxemia, investigar a possibilidade de hipertenso

pulmonar persistente neonatal, persistncia do canal arterial (PCA), enfisema intersticial


e pneumotrax. Considerar o uso de estratgias alternativas como ventilao de alta
frequncia oscilatria e vasodilatadores pulmonares (xido ntrico inalatrio ou milrinona).

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Suporte Ventilatrio 22 Captulo

RN mantm hipercapnia (PaCO2 > 65 mmHg):

Verificar a permeabilidade das vias areas: posicionamento da cnula traqueal, ocluso ou


semiocluso da cnula por secreo.

Afastar as seguintes condies: edema pulmonar por PCA, enfisema intersticial e pneumotrax.

Ajustar a PIP at a adequao da expansibilidade torcica e do volume corrente.


Se o volume pulmonar estiver alm de nove costelas radiografia de trax, diminuir a
PEEP em 1 a 2 cmH2O.

Caso no haja melhora aps esses ajustes, aumentar a FR. Atentar para os limites mnimos

dos tempos inspiratrio e expiratrio a fim de evitar a hipoventilao e o aparecimento


do fenmeno do autoPEEP. Caso o ajuste da FR fique acima de 80cpm, diminuir nvel do
PEEP para 2 cmH2O.

Se, apesar dos ajustes, o RN mantiver hipercapnia, considerar o uso da ventilao de alta
frequncia oscilatria.

RN apresenta piora sbita do estado cardiorrespiratrio (hipoxemia, bradicardia, palidez, m


perfuso, agitao e apneia):

Interromper imediatamente a ventilao mecnica e iniciar ventilao manual com balo


autoinflvel e oxignio a 100%. A seguir, investigar a causa da piora.

Afastar problemas clnicos que levam deteriorao aguda, como hipoventilao, obstruo parcial ou total da cnula traqueal, deslocamento da cnula traqueal (extubao ou
intubao seletiva), enfisema intersticial, pneumotrax e complicaes clnicas extrapulmonares, como sepse, choque e hemorragia peri-intraventricular (HPIV).

Verificar o funcionamento do aparelho, ocluindo totalmente a via de sada para o RN


e observando o movimento do mostrador das presses geradas pelo respirador. Caso
no se observe movimento do mostrador, checar os seguintes problemas: escape de gs
pelo circuito ou pelo jarro umidificador, vlvula exalatria mal ajustada ou furada, sistema
eltrico desligado, rede de gases com presso insuficiente para a ciclagem do respirador,
defeito interno do respirador por problemas na parte fludica ou no sistema de microprocessamento dos ajustes do aparelho. Nesses casos, procurar corrigir o eventual problema
ou, se necessrio, trocar o aparelho.

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Figura 18 Sinais clnicos, laboratoriais e opes teraputicas diante de RN sob ventilao mecnica que
apresenta melhora
RN MELHORA6

6A.
HIPERXIA
(SatO2 > 93% ou PaO2 > 70mmHg

6B.
HIPOCAPNIA
(PaCO2 < 40mmHg)

Afastar hiperventilao:
Expansibilidade?
Volume pulmonar?
Volume corrente?

Afastar hiperventilao:
Expansibilidade?
Volume pulmonar?
Volume corrente?

FiO2 se acima de 0,60


FiO2 < 0,60 e PaCO2 40 a 60:
- PEEP e ajustar PIP
- FiO2
FiO2 < 0,60 e PaCO2 < 40
- ajustar PIP
- FR

Ajustar PIP para manter:


- VC e expansibilidade
Ajustar PEEP para manter:
- Volume pulmonar
FR

Suporte ventilatrio mnimo:


FR < 20cpm
PIP < 20cmH2O
PEEP de 4cmH2O
FiO2 < 0,40

Falha na retirada da IMV


Considerar:
A/C, SIMV ou
SIMV+PS

Preparo para extubao 7


Condies infecciosas, hemodinmicas,
metablicas, hematolgicas e
neurolgicas controladas
Se RN < 1.000 gramas:
- cafena ou aminofilina
Se intubao >14d ou episdio prvio de
falha na extubao:
- dexametasona
Manobras de higiene brnquica se
necessrio

Cuidados ps-extubao8
Inalao:
- 1,0mL de adrenalina 1:1.000
Se RN < 1.500gramas:
- CPAP nasal
- Se falha da CPAP nasal, considerar
ventilao no invasiva.
Se RN > 1.500gramas:
- O2 em incubadora ou halo ou cateter nasal
- CPAP nasal, se necessrio
Manobras de higiene brnquica, se necessrio

Considerar extubao traqueal 7

Fonte: SAS/MS.

22.2.2.7 O que fazer quando o RN responde ventilao mecnica


A ventilao mecnica no perodo neonatal um processo dinmico, no qual os ajustes devem ser feitos com a mesma intensidade no s quando o RN no melhora, mas
tambm quando h melhora da insuficincia respiratria. medida que o neonato
melhora do quadro respiratrio, deve-se procurar diminuir os parmetros ventilatrios
para evitar hiperventilao.
A demora na correo da hipocapnia ou hiperxia pode ser mais lesiva
que a persistncia de hipoxemia ou hipercapnia moderadas.
Ao reduzir o suporte ventilatrio, deve-se dar preferncia s mudanas pequenas e constantes em vez de decrscimos grandes e espordicos dos parmetros do respirador. Recomenda-se normatizar o processo de retirada da ventilao pulmonar mecnica e monitorizar constantemente os sinais de hiperventilao.18 A seguir, esto listados os parmetros de
alerta e os ajustes do suporte ventilatrio:
Expansibilidade torcica acima de 0,5 cm: diminuir a PIP.

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Suporte Ventilatrio 22 Captulo

Volume corrente acima de 6 mL/kg: diminuir a PIP.


Volume pulmonar na radiografia torcica acima de nove costelas: diminuir a PEEP.
PaO2 acima de 70 mmHg: diminuir inicialmente a FiO2 e, a seguir, a PEEP.
SatO2 pela oximetria de pulso acima de 93%: diminuir inicialmente a FiO2 e, a seguir, a PEEP.
PaCO2 abaixo de 40 mmHg: diminuir os parmetros PIP, FR e a PEEP, nessa ordem.
RN mantm hiperxia (SatO2 > 93% ou PaO2 > 70 mmHg):

Afastar hiperventilao, observando a expansibilidade torcico, o volume corrente e o


volume pulmonar na radiografia de trax.

Se FiO2 > 0,60, diminuir a concentrao de oxignio em cerca de 10% a cada 15 a 30


minutos. Evitar redues abruptas da FiO2, pois esse procedimento pode desencadear
vasoconstrio pulmonar e hipoxemia de difcil reverso (efeito flip-flop).

Se FiO2 < 0,60 e PaCO2 entre 40 e 60 mmHg, reduzir a PEEP em 1 a 2 cmH2O por vez, a cada
15 a 30 minutos, at o mnimo de 4 cmH2O.

Se FiO2 < 0,60 e PaCO2 < 40 mmHg, reduzir a PIP em 1 a 2 cmH2O por vez, a cada 15 a 30

minutos, at cerca de 15 cmH2O. Se a expansibilidade torcica estiver adequada, diminuir


a FR em 2 a 4 pontos por vez a cada 15 a 30 minutos e continuar com a diminuio da
FiO2 sempre que possvel.

Se FiO2 < 0,60 e PaCO2 entre 40 e 60 mmHg, uma vez ajustadas a PEEP e a PIP, continuar a reduo na concentrao de oxignio em cerca de 10% por vez a cada 15 a 30 minutos, at 30 a 40%.

RN mantm hipocapnia (PaCO2 < 40 mmHg):

Afastar hiperventilao, observando a expansibilidade torcica, o volume corrente e o


volume pulmonar na radiografia de trax.

Se PIP > 25 cmH2O, expansibilidade pulmonar normal ou excessiva e SatO2 > 93% ou PaO2

> 70 mmHg, diminuir a presso em cerca de 1 a 2 cmH2O por vez a cada 15 a 30 minutos,
at atingir volume corrente entre 4 e 6 mL/kg2.

Se PIP < 25 cmH2O, expansibilidade pulmonar normal e SatO2 entre 86 e 93% ou PaO2
entre 50 e 70 mmHg, reduzir a FR em 2 a 4 pontos por vez a cada 15 a 30 minutos, at 20
movimentos por minuto.

Se PIP < 25 cmH2O, FR < 20 ciclos por minuto, expansibilidade pulmonar normal ou excessiva e SatO2 > 93% ou PaO2 > 70 mmHg, diminuir a PIP em cerca de 1 a 2 cmH2O por
vez a cada 15 a 30 minutos, at atingir volume corrente entre 4 e 6 mL/kg.

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22.2.2.8 Falha na retirada da Ventilao Mandatria Intermitente


Em alguns RNs, especialmente os prematuros com peso abaixo de 1.000 g, medida que
se procede reduo da FR do aparelho observam-se episdios de queda de saturao e
bradicardia. Esses episdios ocorrem quando a frequncia ajustada abaixo de 30 cpm.
A principal causa o aumento do trabalho resistivo imposto pela cnula traqueal. Nessas
situaes e caso no seja possvel a extubao traqueal, considerar o uso das modalidades
sincronizadas A/C ou SIMV associada presso de suporte.
22.2.2.9 Como proceder a extubao traqueal
importante estabelecer um protocolo para a extubao traqueal, seguindo as seguintes
recomendaes:
Considerar a extubao traqueal se o RN mantiver quadro respiratrio estvel por no mnimo 6 horas, com os seguintes parmetros ventilatrios: FR < 20 cpm, PIP < 20 cmH2O,
PEEP de 4 cmH2O e FiO2 < 0,40.
O RN deve estar estvel em relao aos seguintes sistemas:
-- Hemodinmico: PA, perfuso perifrica e FC devem situar-se nos limites da normalidade
sem suporte ou sob infuso mnima de drogas vasoativas.
-- Infeccioso: se o RN tem sepse e/ou meningite e/ou enterocolite necrosante, essas infeces devem estar controladas.
-- Hematolgico: o RN deve ter hematcrito mnimo de 35% para preservar a capacidade
carreadora de oxignio.
-- Metablico: o neonato deve estar normoglicmico e com nveis normais de sdio, potssio, clcio e magnsio.
-- Neurolgico: verificar se o RN capaz de manter a respirao espontnea de maneira
rtmica e regular. Se ele portador de alguma leso cerebral, a extenso da afeco no
deve comprometer o funcionamento do centro respiratrio.
No realizar a triagem com o CPAP por cnula traqueal antes da extubao, mesmo que
seja por curto perodo de tempo, especialmente em RNs prematuros de muito baixo peso.
Utilizar citrato de cafena (5 a 8 mg/kg por dia, por via oral ou endovenosa) para estmulo
do centro respiratrio, aumento da contratilidade da musculatura respiratria e diminuio do risco de DBP nos RNs prematuros com peso ao nascer inferior a 1.000 g, logo aps
a estabilizao das condies cardiorrespiratrias (entre 3 e 5 dia de vida).
Administrar corticosteroide para prevenir edema de laringe e/ou subgltico nos RNs que
permaneceram intubados por perodos superiores a duas semanas ou que apresentaram
falha em extubao prvia devido obstruo de vias areas superiores. Iniciar com dexametasona 0,1 mg/kg por dose, 3 doses, sendo a primeira cerca de quatro horas antes
da extubao e as duas subsequentes a cada oito horas aps a extubao. Nos casos
de extubao no planejada, ministrar a primeira dose logo aps a extubao e as duas
doses subsequentes a cada oito horas.

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Suporte Ventilatrio 22 Captulo

22.2.2.10 Cuidados ps-extubao

Manter jejum por cerca de duas horas aps o procedimento.


Realizar inalao com 1,0 mL de soluo milesimal de L-adrenalina pura, imediatamente

aps a extubao e depois a cada quatro horas, conforme indicao clnica. Monitorizar
cuidadosamente o RN, em relao aos efeitos sistmicos da adrenalina, como taquicardia,
arritmias cardacas e hipertenso arterial, entre outros.

Utilizar os seguintes parmetros ventilatrios aps a extubao traqueal:19,20


-- Se o peso do RNs for inferior a 1.500 g, coloc-lo em CPAP nasal com presso de 4 a
6cmH2O e FiO2 suficiente para manter a SatO2 entre 86 e 93%.

-- Se o RN apresentar episdios de apneias mesmo com os ajustes da CPAP, considerar uso

de ventilao no invasiva. Ajustar os parmetros ventilatrios nos seguintes nveis: PIP


entre 15 a 20 cmH2O, FR entre 15 e 20 cpm, PEEP entre 4 e 6 cmH2O e FiO2 suficiente
para manter a SatO2 entre 86 e 93%.

-- Se o peso do RN for superior a 1.500 g, optar por CPAP nasal, oxignio na incubadora ou
cateter de O2 nasal, de acordo com a evoluo da doena de base, o grau de desconforto respiratrio, as alteraes gasomtricas e o estado hemodinmico.

22.3 Novas modalidades ventilatrias


Os avanos na tecnologia de microprocessadores e a sua incorporao nos aparelhos de
ventilao mecnica, com o melhor conhecimento da fisiologia da interao paciente-ventilador, tm permitido a mudana na abordagem ventilatria do RN: da ventilao controlada pelo profissional para a ventilao controlada pelo paciente.21,22 Entre essas modalidades
de ventilao, destacam-se:
Assistida/controlada (A/C).
Ventilao mandatria intermitente sincronizada (SIMV).
Presso de suporte (PS).
Volume garantido (VG).
No modo A/C, o aparelho fornece suporte ventilatrio com picos de presso ou volumes
correntes e tempos inspiratrios predeterminados em resposta ao esforo respiratrio espontneo (ciclos assistidos). Se o RN no realizar esforo inspiratrio em um determinado
perodo de tempo, o respirador fornece ventilaes mecnicas controladas na frequncia
predeterminada (ciclos controlados).

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No modo A/C, todos os ciclos respiratrios so mecnicos. A princpio, o


paciente quem comanda a frequncia, mas se a frequncia espontnea cair
abaixo da frequncia de apoio, o aparelho entra com os ciclos controlados
at que a frequncia do paciente supere a frequncia de apoio.
A SIMV uma modificao tcnica da IMV convencional, na qual o aparelho libera as ventilaes assistidas, na frequncia predeterminada, imediatamente aps o incio do esforo
inspiratrio espontneo do paciente. Se, no entanto, o esforo respiratrio no for detectado dentro de um certo tempo estabelecido, o aparelho fornece ventilaes mecnicas
controladas na frequncia predeterminada.
Na SIMV, ao contrrio da A/C, os ciclos respiratrios assistidos so constantes
e intercalados com as respiraes espontneas.
A ventilao com PS uma forma de suporte ventilatrio que auxilia o paciente durante a
respirao espontnea, facilitando o esforo respiratrio durante a fase inspiratria, quando
o aparelho fornece uma determinada presso positiva.23
Na ventilao com PS, o paciente inicia e termina o ciclo respiratrio
assistido.
A utilizao clnica desta estratgia visa a diminuir o trabalho respiratrio com menor sobrecarga muscular, assim como menor risco de fadiga. Atualmente, no perodo neonatal,
essa tcnica tem sido empregada em conjunto com a SIMV na fase de retirada da ventilao
mecnica, com o objetivo de diminuir os episdios de hipoxemia e bradicardia.
No VG, o aparelho fornece suporte ventilatrio para alcanar volume corrente predeterminado. Tal ajuste realizado a cada oito ciclos assistidos por meio da anlise do volume
corrente expirado. Para alcanar o volume preestabelecido, o aparelho ajusta automaticamente o pico de presso inspiratria.24 O uso dessa tcnica visa a diminuir os perodos de
hiperventilao durante a ventilao mecnica. No entanto, essa estratgia limitada s
situaes de escape excessivo de gs em volta da cnula traqueal, por causa da variabilidade do volume corrente ofertado.
Ao proporcionar melhor interao entre as ventilaes controladas e espontneas,
esses modos propiciam vantagens em relao IMV tradicional, oferecendo maior
conforto ao paciente e facilitando a retirada da ventilao mecnica, diminuindo, assim,
o tempo de ventilao.

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Suporte Ventilatrio 22 Captulo

Recomenda-se:
Optar pelo modo A/C na fase aguda da doena, quando necessrio um
alto suporte ventilatrio.
Na fase de retirada da ventilao mecnica, prefervel utilizar o modo
SIMV associado com a PS.
22.3.1 Cuidados com o respirador
Ao optar-se pelo modo sincronizado, deve-se tomar os seguintes cuidados:

Ficar atento para as condies que aumentam o tempo de compresso do circuito devido

ao prolongamento do tempo de resposta do sistema. Assim, deve-se utilizar circuitos e


jarros umidificadores recomendados para RN. Observar se no h vazamento de gs pelo
circuito e conexes.
Afastar fatores que podem gerar autociclagem, principalmente nos aparelhos que utilizam disparo a fluxo, como secrees, condensao de vapor dgua no circuito e escape
de gs em volta da cnula traqueal.
22.3.2 Escolha do mtodo de disparo da vlvula
Existem poucos dados comparando os vrios tipos de disparo da vlvula que inicia o ciclo
respiratrio. Atualmente, o mercado dispe somente de aparelhos que empregam o fluxo e a
presso como mtodo de disparo, sendo o primeiro o mais utilizado na rea neonatal. fundamental que toda a equipe, incluindo a mdica, a de enfermagem e a de fisioterapia respiratria,
esteja familiarizada com o manejo do aparelho disponvel, evitando seu manuseio incorreto.
22.3.3 Como ajustar os parmetros ventilatrios

Tempo inspiratrio: manter por volta de 0,3 segundo.


Frequncia de apoio: 30 a 60 cpm.
Presses: utilizar as mesmas recomendaes da IMV convencional. Para o clculo da PS
inicial utilizar o seguinte princpio: 50% do diferencial entre a PIP e a PEEP.

22.3.4 Como ajustar a sensibilidade


Antes de conectar o aparelho ao paciente, teste a sensibilidade seguindo os seguintes passos:

Colocar inicialmente no modo A/C e ajustar o boto da sensibilidade para a posio de


mxima sensibilidade.

Simular a autociclagem manipulando o circuito. A seguir, ajustar (diminuir) gradativamente a sensibilidade at que no ocorra mais autociclagem.

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Conectar o aparelho ao RN e, a seguir, examinar o padro respiratrio e as condies de


oxigenao.

Verificar se o RN desencadeia todos os ciclos respiratrios, observando atentamente o


sinal luminoso no visor do aparelho.

O RN deve ficar mais confortvel, diminuindo o grau de desconforto respiratrio. Inicial-

mente a frequncia ainda permanece alta, diminuindo gradativamente medida que


aumenta o volume-minuto.
Caso persistam os sinais de dificuldade respiratria, verificar novamente o nvel de sensibilidade e o funcionamento do aparelho. Conferir o nvel do suporte de presso e, se
necessrio, ajust-lo para as condies do paciente. Procurar manter os valores do volume
corrente entre 4 e 6 mL/kg.
Aps o ajuste inicial, o nvel da sensibilidade no deve ser modificado, mesmo na fase de
retirada da ventilao mecnica, com o intuito de aumentar o esforo respiratrio como
estratgia de treinamento da musculatura respiratria. Essa manobra pode aumentar o
tempo de resposta e propiciar o aparecimento da expirao ativa.
Ajustes posteriores

Modo A/C: ajustar periodicamente os valores da PIP e da PEEP, procurando manter o volume corrente entre 4 e 6 mL/kg. Manter o ajuste da frequncia de apoio sempre abaixo
da espontnea. Pode-se optar pela SIMV quando a FiO2 alcanar valores abaixo de 0,60.

Modo SIMV: ajustar periodicamente os valores da PIP e da PEEP para manter o volume
corrente entre 4 e 6 mL/kg. Controlar os valores da frequncia de apoio, visando a manter a PaCO2 entre 40 e 60 mmHg. Associar o modo PS quando a frequncia de apoio
atingir 30 cpm.
A fim de se obter sucesso com a ventilao mecnica no perodo
neonatal, faz-se necessrio muito mais que a presena de equipamentos
sofisticados na unidade. preciso implementar mtodos efetivos que
estimulem a incorporao da prtica baseada em evidncias. Deve-se
lembrar que tal prtica no deve ficar restrita equipe mdica.
fundamental a presena de equipe de enfermagem, de fisioterapia
respiratria e de outros profissionais treinados no atendimento ao RN sob
ventilao mecnica. Um salto de qualidade s ser possvel se houver
compromisso da equipe multiprofissional que lida com RNs criticamente
doentes em melhorar a infraestrutura de atendimento e em avanar nos
conhecimentos dos mecanismos que levam insuficincia respiratria
nesses neonatos, procurando sempre antecipar suas necessidades,
evitando os excessos e as iatrogenias.

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Suporte Ventilatrio 22 Captulo

Referncias
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Terapias Auxiliares no Tratamento da

Insuficincia Respiratria

23

O advento do surfactante e de novas tcnicas ventilatrias permitiu que, na grande maioria


dos casos, se obtenha o controle da insuficincia respiratria do RN.1 importante lembrar,
no entanto, que o emprego de tais recursos de forma isolada ou tardiamente est fadado
ao insucesso. A implementao de prticas para minimizar a gravidade da insuficincia
respiratria e a leso pulmonar deve iniciar-se j no perodo antenatal e na sala de parto,
antes de o RN chegar UTI.2,3
23.1 Corticoide antenatal
A administrao de corticoide para a gestante pode prevenir e modificar a evoluo da sndrome do desconforto respiratrio do RN (SDR), otimizar os efeitos da teraputica com o surfactante, aps o nascimento, e reduzir a incidncia de hemorragia peri-intraventricular (HPIV).4
O uso do corticoide antenatal deve ser estimulado em gestantes
de risco para parto prematuro.5
Todas as gestantes entre 24 e 34 semanas de gestao com risco de parto prematuro devem ser consideradas como candidatas ao tratamento pr-natal com corticosteroides.
A indicao do uso de corticoides antenatais no deve ser influenciada pela raa ou sexo
do concepto, tampouco pela disponibilidade do surfactante exgeno. As gestantes elegveis
para terapia com tocolticos tambm podem ser elegveis para o tratamento com corticoides.
O tratamento consiste de duas doses de 12 mg de betametasona administradas por via
intramuscular a cada 24h ou quatro doses de dexametasona administradas por via intramuscular a cada 12h. Os efeitos benficos so mais evidentes 24 horas aps o incio da
terapia e perduram por sete dias.
Em virtude do tratamento com corticoides por menos de 24 horas tambm estar associado
a redues significativas da mortalidade neonatal, incidncia de SDR e HPIV, os corticoides
antenatais devem sempre ser empregados, a menos que o parto imediato seja previsto.
Na ruptura prematura de membranas antes de 30 a 32 semanas de gestao e na ausncia
de corioamnionite clnica, o uso antenatal de corticosteroides est recomendado, devido
ao alto risco de HPIV. Nesses casos, o seu emprego associado antibioticoterapia sistmica
est indicado.

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Em gestaes complicadas, quando o parto antes de 34 semanas provvel, o uso antenatal


de corticoides est recomendado, a menos que existam evidncias de que ter um efeito
adverso definido na me ou de que o parto seja iminente.
23.2 Cuidados na sala de parto
A asfixia perinatal um dos principais fatores que limitam a sobrevida dos neonatos que
desenvolvem insuficincia respiratria, sobretudo dos RNs prematuros. Assim, diante do
nascimento de um RN pr-termo fundamental a presena, na sala de parto, de uma equipe de profissionais com experincia em reanimao neonatal. Para maiores detalhes sobre
cuidado na sala de parto, ver Captulo 2 volume 1 desta obra.
23.3 Suporte hemodinmico
Na presena de tempo de enchimento capilar superior a 3 segundos, presso arterial mdia (PAM) abaixo de 30 mmHg, FC persistentemente acima de 160 bpm, dbito urinrio
abaixo de 1 mL/kg/hora ou acidose metablica (pH < 7,20 e BE < -10), devem-se adotar as
seguintes medidas:

Com evidncias de perda sangunea ao nascimento, administrar 10 mL/kg de soro fi-

siolgico a 0,9% EV, em 10 a 15 minutos. Repetir a infuso desse volume 1 a 2 vezes, se


persistirem os sinais de insuficincia cardiovascular.
Deve-se ter cuidado na oferta de volume, evitando-se os excessos, pois em
geral os RNs so prematuros, sob grande risco de apresentarem HPIV e DBP.

Sem evidncias de perda sangunea durante o nascimento ou se persistirem os sinais de

insuficincia cardiovascular aps expanso de volume, iniciar com a infuso de dobutamina (5 a 15 g/kg por minuto) e, se necessrio, associar dopamina (5 a 10 g/kg por
minuto). Se no houver estabilizao do estado hemodinmico, iniciar infuso contnua
de adrenalina (0,1 a 0,3 g/kg por minuto). A seguir, se necessrio, associar dexametasona (0,25 mg/kg por dose a cada 12h) ou hidrocortisona (1 mg/kg por dose a cada 12h)
durante trs dias.
A progresso, na sequncia teraputica, deve ser cuidadosamente
avaliada, baseando-se na evoluo em conjunto dos parmetros clnicos e
laboratoriais (tempo de enchimento capilar, presso arterial mdia, FC, dbito
urinrio e acidose).

Manter o hematcrito em torno de 40% na fase aguda da doena respiratria.

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Terapias auxiliares no tratamentoda Insuficincia Respiratria 23 Captulo

Ajustar a oferta de lquidos entre 50 e 70 mL/kg por dia nas primeiras 48 horas e, nos dias
subsequentes, entre 100 e 150 mL/kg por dia. Ajustar a oferta de acordo com os seguintes
princpios:

-- Respeitar a perda fisiolgica de peso nos primeiros dias de vida, ou seja, de 3% a 5% ao


dia ou cerca de 15% at o 5 dia de vida.

-- Manter o dbito urinrio entre 1 e 3 mL/kg por hora e o sdio srico entre 135 e 145
mEq/L.

Para mais detalhes sobre hidratao ver Captulo 12 volume 2 desta obra.
23.4 Processo infeccioso
Uma das principais causas que desencadeiam o trabalho de parto prematuro so as infeces antenatais. Deve-se investigar possvel processo infeccioso por meio da realizao de
leucogramas, protena-C reativa e hemoculturas seriadas. Recomenda-se realizar a primeira
coleta desses exames entre 12 e 24 horas de vida. Se o concepto tiver sido exposto a situao de alto risco infeccioso (corioamnionite, amniorrexe prolongada, infeco materna etc.),
e/ou os exames laboratoriais estiverem alterados e/ou houver algum sinal clnico sugestivo
de sepse, deve-se introduzir antibioticoterapia sistmica (ampicilina + aminoglicosdeo).
Aps 72 horas, deve-se reavaliar a necessidade ou no da continuidade da antibioticoterapia. (Mais detalhes sobre preveno e condutas nos captulos 5 volume 1 e captulo
14 volume 2 desta obra).
23.5 Teraputica com surfactante
O advento da teraputica de reposio de surfactante modificou de maneira expressiva o
prognstico dos RNs pr-termo, especialmente os de muito baixo peso ao nascer.8
A terapia com surfactante deve fazer parte da rotina mdica no manuseio de
RNs com SDR.
Os efeitos benficos da terapia com surfactante em RN que evoluem com SDR e naqueles que apresentam riscos para desenvolver a doena foram extensivamente avaliados em
uma srie de estudos controlados.9 Logo aps a administrao do surfactante observa-se
aumento da capacidade residual funcional (CRF), graas estabilizao dos alvolos ainda
abertos e ao recrutamento dos atelectsicos. O aumento da CRF propicia maior superfcie
para as trocas gasosas, melhorando a relao ventilao-perfuso, diminuindo o shunt intrapulmonar e, consequentemente, corrigindo a hipoxemia. Nas horas subsequentes, com
o recrutamento mais homogneo das unidades alveolares e com a diminuio da distoro

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da caixa torcica pela reduo do suporte ventilatrio, observa-se aumento da complacncia pulmonar. A teraputica com surfactante reduz de forma importante a incidncia de
pneumotrax e enfisema intersticial, e a mortalidade em pacientes com SDR. No entanto,
no altera a incidncia de displasia broncopulmonar (DBP), persistncia do canal arterial
(PCA), hemorragia pulmonar, sepse e HPIV.
Nas outras doenas pulmonares com disfuno do surfactante, como sndrome de aspirao meconial (SAM), pneumonias, hemorragia pulmonar, DBP e sndrome do desconforto
respiratrio agudo (SDRA), as evidncias quanto aos efeitos positivos de tal teraputica
ainda so pobres. Nesses casos, a inativao do surfactante um dos principais fatores
que limitam o sucesso da reposio da substncia tenso-ativa. E existem indcios de que as
novas geraes de surfactantes formulados com peptdeos sintticos (KL4) ou com a SP-C
recombinante sejam promissoras em melhorar as alteraes da relao ventilao-perfuso,
reduzindo, assim, a necessidade de estratgias teraputicas mais agressivas.10
23.5.1 Princpios para o uso do surfactante
Os seguintes princpios devem ser adotados para melhorar os efeitos da terapia com o
surfactante:
Estimular o uso de corticoide antenatal em gestantes de risco para parto prematuro.
Implementar recursos suficientes de pessoal, equipamentos e laboratrio para o cuidado
de RN com insuficincia de mltiplos rgos. Alm disso, manter vigilncia constante da
qualidade do atendimento a esses pacientes.11
Preferir os preparados contendo surfactante endgeno de animais, principalmente nas situaes em que a leso inflamatria extensa, como na SDR grave, pneumonias, SAM e na SDRA.
Iniciar com dose de 100 mg/kg de fosfolpides. Caso o paciente apresente melhora da
funo pulmonar, manter essa dose se houver necessidade de novo tratamento. Nas situaes em que h leso inflamatria extensa (SDR grave, pneumonias, SAM e SDRA),
considerar o uso de doses maiores, prximas a 150 mg/kg de fosfolpides. A necessidade
de doses adicionais deve ser individualizada.
Recomenda-se intervalo mnimo entre as doses de aproximadamente 6 horas.
No existem evidncias de vantagens no uso de mais de quatro doses.

Tomar cuidado com a manipulao da droga. Seguir cuidadosamente as instrues do fabri-

cante. Aquecer o frasco segurando-o nas mos durante 8 minutos. Aps o aquecimento, se
o frasco no for utilizado, deve-se recoloc-lo no refrigerador. Este poder ser aquecido mais
uma vez, antes de sua utilizao. Para homogeneizar o produto, virar o frasco de cabea
para baixo por duas vezes, sem agit-lo, para evitar a formao de espuma e inativao do
surfactante. Retirar o surfactante do frasco com seringa de 3 ou 5 mL e agulha de tamanho
25 x 38, sempre utilizando tcnicas de assepsia adequadas.

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Terapias auxiliares no tratamentoda Insuficincia Respiratria 23 Captulo

23.5.2 Indicaes
SDR
O RN deve estar sob ventilao mecnica, com necessidade de FiO2 maior ou igual a 0,40
para manter a PaO2 entre 50 e 70 mmHg ou SatO2 entre 86 e 93%.
Deve-se administrar o surfactante to logo se faa o diagnstico da doena. A
cada 6 horas, deve-se reavaliar a necessidade de doses adicionais.
Nova dose est indicada se o RN permanecer em ventilao mecnica e se mantiver dependncia de concentraes de oxignio acima de 30% para manter a PaO2 entre 50 e 70
mmHg ou SatO2 entre 86 e 93%.
Caso haja necessidade de tratamento adicional, deve-se sempre afastar
a possibilidade de sndrome de escape de ar, pneumonia congnita, PCA e
hipertenso pulmonar antes da administrao da nova dose de surfactante.
23.5.3 RNs prematuros com peso de nascimento abaixo de 1.000 g
Considerar administrao do surfactante aps estabilizao das condies hemodinmicas
caso o RN tenha sido submetido intubao traqueal na sala de parto como parte das
manobras de reanimao. Procurar instilar a droga na primeira hora de vida, independente do quadro respiratrio ou radiolgico, desde que o RN permanea em ventilao
mecnica.23 A cada 6 horas, reavaliar a necessidade de doses adicionais. Indicar o primeiro
retratamento se o RN permanecer em ventilao mecnica e mantiver dependncia de FiO2
acima de 0,40 para manter a PaO2 entre 50 e 70 mmHg ou SatO2 entre 86% e 93%. Indicar
tratamentos adicionais se o RN permanecer em ventilao mecnica e mantiver dependncia de FiO2 acima de 0,30 para manter a PaO2 entre 50 e 70 mmHg ou SatO2 entre 86%
e 93%. Caso haja indicao de tratamento adicional, deve-se sempre afastar a possibilidade
de sndrome de escape de ar, pneumonia congnita, PCA e hipertenso pulmonar.
23.5.4 Outras situaes (SAM, pneumonias congnitas, hemorragia pulmonar, SDRA
e hrnia diafragmtica congnita)
Considerar a reposio de surfactante se o RN apresentar insuficincia respiratria grave,
necessitando de ventilao pulmonar mecnica invasiva. Podem-se utilizar os mesmos
critrios da SDR, ou seja, se o RN permanecer em ventilao mecnica e mantiver dependncia de FiO2 acima de 0,40 para sustentar PaO2 entre 50 e 70 mmHg ou SatO2 entre 86
e 93%. A cada 6 horas, reavaliar a necessidade de doses adicionais. Caso o RN necessite de
novo tratamento, deve-se sempre afastar a possibilidade de sndrome de escape de ar e
hipertenso pulmonar.

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23.5.5 Cuidados com o RN antes de instilar a droga

Certificar-se da posio da extremidade da cnula traqueal por meio de ausculta pulmonar ou, preferencialmente, pela radiografia de trax. Deve ser mantida entre a 1a e a 3a
vrtebras torcicas.

Se necessrio, aspirar a cnula traqueal cerca de 10 a 15 minutos antes da instilao do


surfactante.

Evitar a desconexo do respirador para instilar o surfactante. De preferncia, no inter-

romper a ventilao mecnica, utilizando uma cnula de duplo lmen para administrar o
surfactante. Na ausncia dessa cnula, ministrar a droga por meio de uma sonda de aspirao traqueal no 5 inserida por intermdio de conector com entrada lateral ou da cnula
traqueal. Deve-se cuidar para que a sonda de instilao, ao ser inserida, no ultrapasse a
extremidade distal da cnula traqueal. O mtodo menos adequado de aplicao consiste
em conectar diretamente a seringa com surfactante cnula traqueal.

Monitorizar a frequncia cardaca, a oximetria de pulso, a perfuso perifrica e a presso arterial sistmica para verificar se as condies hemodinmicas esto adequadas. Na
presena de hipotenso e/ou choque, procurar corrigir e estabilizar o paciente antes da
instilao do surfactante.

Ajustar os parmetros do ventilador para os seguintes nveis:


-- FiO2: no alterar, exceto se houver necessidade de interrupo da ventilao mecnica.
Nesse caso, aumentar 20% em relao FiO2 anterior.

-- Tempo inspiratrio: manter entre 0,3 e 0,5 segundo.


-- Tempo expiratrio: manter acima de 0,5 segundo.
-- Presso inspiratria: ajustar o pico de presso para obter a elevao da caixa torcica em
torno de 0,5 cm no nvel do esterno. Se houver possibilidade de monitorar o volume
corrente, procurar mant-lo entre 4 e 6 mL/kg.
-- PEEP: manter entre 4 e 6 cmH2O.
Obs.: se os parmetros ventilatrios iniciais forem superiores aos descritos, no h necessidade de modific-los.
23.5.6 Cuidados durante a instilao da droga

Monitorizar continuamente a frequncia cardaca, a presso arterial e a oxigenao arterial

por meio de oximetria de pulso. Observar se ocorre refluxo da droga pela cnula traqueal
ou pela boca do paciente.

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Administrar a dose total em, no mximo, duas alquotas, com a cabea do RN em posio
neutra. Instilar cada frao da droga em 30 a 60 segundos.

Caso ocorra bradicardia (FC < 80 bpm) e/ou hipoxemia (SatO2 < 85%), interromper a

administrao da droga. Verificar a posio da cnula traqueal e estabilizar o paciente


ajustando os parmetros do ventilador ou utilizado ventilao manual com oxignio a
100% antes de continuar a instilao do surfactante.

23.5.7 Cuidados aps a instilao da droga

No aspirar a cnula traqueal na primeira hora subsequente instilao do surfactante,


exceto se houver evidncia clnica de obstruo da cnula.

Monitorizar a oxigenao arterial (oxmetro de pulso e gasometria arterial), a frequncia


cardaca e a presso arterial. As mudanas na funo pulmonar so rpidas aps a instilao do surfactante, sendo necessrias observao e monitorao constantes do paciente.

Ajustar os parmetros ventilatrios para manter SatO2 entre 86% e 93%, PaCO2 entre 40

e 60 mmHg, frequncia cardaca entre 120 e 140 bpm e presso arterial mdia entre 30
e 40 mmHg.

Adotar os seguintes ajustes:


FiO2: o cuidado imediato aps a instilao do surfactante deve ser diminuir
a oferta de oxignio. Reduzir a FiO2 em 5% a 10% por vez, de acordo com a
oximetria de pulso.

Suporte de presso: ajustar continuamente os nveis de presso medida que ocorre

melhora na complacncia pulmonar. Avaliar tal melhora pelo grau de expansibilidade


torcica. (manter em torno de 0,5 cm de elevao da caixa torcica ao nvel do esterno)
e pelos valores de volume corrente (manter entre 4 e 6 mL/kg). No reduzir os nveis de
PEEP para abaixo de 4 cmH2O.

Manter o tempo expiratrio acima de 0,5 segundo aps a instilao do surfactante, pelo
risco de ocorrncia de autoPEEP com a melhora da complacncia pulmonar.

23.6 Vasodilatadores pulmonares


A insuficincia respiratria hipoxmica, caracterizada por hipoxemia grave e refratria,
uma das principais causas de mortalidade entre os RNs sob ventilao mecnica.12 O quadro, em geral, cursa com aumento da resistncia vascular pulmonar (hipertenso pulmonar),

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que pode ocorrer de forma primria ou secundria a uma grande variedade de doenas
cardiorrespiratrias neonatais, como SDR grave, SAM, sepse, pneumonia, asfixia perinatal, hipoplasia pulmonar e cardiopatias congnitas, entre outras.13 Apesar da hipoxemia decorrer,
em geral, do shunt extrapulmonar, o comprometimento do parnquima pulmonar agrava
as trocas gasosas devido ao shunt intrapulmonar. Alm disso, distrbios cardiovasculares
como hipotenso, hipovolemia e alteraes da contratilidade miocrdica comprometem o
balano tnue entre as presses da circulao sistmica e pulmonar.14 Assim, o tratamento
efetivo dos pacientes com insuficincia respiratria hipoxmica requer vigilncia constante
de todos os aspectos das interaes cardiopulmonares e reconhecimento do papel dos
componentes vasculares, pulmonares e cardacos no quadro de hipoxemia.
A teraputica deve visar, alm do alvio da vasoconstrio pulmonar,
estabilizao das condies hemodinmicas e ventilatrias.
23.6.1 xido ntrico inalatrio
O xido ntrico (NO) produzido naturalmente pelas clulas endoteliais e age localmente
sobre a musculatura lisa vascular levando a seu relaxamento e consequente vasodilatao. A ao seletiva nos vasos pulmonares, quando utilizado por via inalatria, deve-se
propriedade do gs em difundir-se atravs da membrana alvolo-capilar e a sua imediata
inativao quando em contato com o sangue, ao ligar-se com a hemoglobina, formando
metemoglobina. Alm de provocar vasodilatao e reduo do shunt extrapulmonar, o xido ntrico inalatrio (NOi) diminui o shunt intrapulmonar nos pacientes que cursam com
comprometimento grave do parnquima pulmonar, redirecionando o fluxo sanguneo para
as regies melhor ventiladas e adequando, assim, a relao ventilao-perfuso.15,16 Sabe-se,
por fim, que o NO apresenta propriedades anti-inflamatrias e antioxidantes, estimula o
crescimento vascular e a alveolizao, e possui potencial para prevenir a DBP.17,18
O NOi est indicado somente para RN com idade gestacional superior a 34
semanas que evoluem com insuficincia respiratria hipoxmica grave,19
mantendo ndice de oxigenao acima de 25 associado a:
Evidncias ecocardiogrficas de shunt direito-esquerdo extrapulmonar e/ou
sinais de hipertenso pulmonar.
Evidncias clnicas de hipertenso pulmonar.
Considerar como evidncias clnicas de hipertenso pulmonar:

Diferencial de PaO2 ou SatO2 pr e ps-ductal, respectivamente, superiores a 20 mmHg


ou 5% (desde que a SatO2 esteja entre 70% e 95%).
Dois ou mais episdios de queda da SatO2 abaixo de 85% no perodo de 12 horas.

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Terapias auxiliares no tratamentoda Insuficincia Respiratria 23 Captulo

Calcular o ndice de oxigenao (IO) pela seguinte frmula: IO = MAP x FIO2 / PaO2.
FiO2 representa a frao inspirada de oxignio, PaO2 a presso parcial
de oxignio arterial ps-ductal e MAP a presso mdia de vias areas.
Se, no momento da indicao, o RN apresentar-se com PAM < 30 mmHg, evidncia clnica
de sangramento ativo ou contagem de plaquetas inferior a 50 mil, procurar corrigir essas
intercorrncias antes de iniciar o NOi.
O uso de NOi est contraindicado nos casos de cardiopatias congnitas
dependentes de shunt direito-esquerdo pelo canal arterial.
23.6.1.1 Princpios para uso do NOi
Sistema para administrao do gs: o diagrama da Figura 19 mostra como efetuar a administrao e a monitorizao do NO e do NO2 por meio do circuito de ventilao mecnica. O
NO deve ser acondicionado em cilindros de alumnio e os conectores, as vlvulas redutoras
de duplo estgio e os fluxmetros devem ser manufaturados em ao inoxidvel, pois em
condies de presses parciais elevadas e altas concentraes o gs altamente corrosivo.
Recomenda-se que seja diludo com um gs inerte e pouco reativo, sendo o nitrognio
o mais comumente utilizado. Alm disso, a mistura no deve conter oxignio ou vapor
dgua, devido produo de NO2 e peroxinitritos. O nvel mximo de NO2 no cilindro
no deve ultrapassar 2% da concentrao de NO e a quantidade de vapor dgua deve ser
inferior a 3 ppm.20

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Figura 19 Esquema de administrao e monitorizao do NO e do NO2 em respiradores de fluxo contnuo e


limitados presso
RESPIRADOR DE FLUXO CONTNUA E
LIMITADO A PRESSO

Vlvula redutora de
duplo estgio

AR

ROTMETRO

Vlvula
exalatria

Jarro-umidificador

NO

NO2

Analisador de NO E NO2

PACIENTE

Fonte: SAS/MS.

Na prtica clnica, com as concentraes comumente utilizadas, a toxicidade do NO mnima, j que nos respiradores neonatais ajustados com fluxo contnuo de aproximadamente
10 L/minuto, o tempo de contato do NO e O2 extremamente curto, durando cerca de 0,6
segundo entre o jarro umidificador e a entrada para o paciente. No entanto, devido alta
toxicidade do gs e de seus subprodutos, a administrao do gs requer alguns cuidados:21,22
O fluxo de NO a ser administrado deve ser controlado por um fluxmetro de alta preciso
(rotmetro).
O local de entrada do gs no circuito paciente-respirador deve proporcionar uma mistura
adequada do NO com o fluxo de gs do respirador e limitar a produo de NO2. Recomenda-se administrar o gs no ramo inspiratrio do circuito, a cerca de 30 cm do conector
da cnula traqueal, desde que o sistema de umidificao e aquecimento dos gases seja
realizado por meio de fios aquecidos. Caso no se disponha desse sistema, recomenda-se

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fixar a entrada do gs no ramo inspiratrio, antes do jarro umidificador (Figura 19). Nesse
caso, deve-se manter o fluxo no respirador por volta de 10 L/minuto, utilizar jarro umidificador neonatal e limitar o tempo de uso de concentraes de NO acima de 40 ppm e
de oxignio acima de 60%.
A amostra de gs para anlise das concentraes de NO e NO2 deve ser retirada do ramo
inspiratrio do circuito, prximo ao conector da cnula traqueal. O mtodo mais comumente utilizado para a monitorao contnua dos gases utiliza sensores eletroqumicos.
Essa tcnica menos dispendiosa, possui sistema de calibrao simples e rpido e oferece
medidas confiveis de NO e NO2 entre 3 e 100 ppm e 0,5 a 10 ppm, respectivamente. No
entanto, as medidas podem ser afetadas pela umidade, temperatura e presso do respirador e o tempo de resposta relativamente lento, de 30 a 40 segundos. Na prtica clnica,
nos respiradores de fluxo contnuo, a confiabilidade do mtodo aceitvel.
Ajustar periodicamente o fluxo de gs para manter o nvel desejado de NO por meio do
monitor. Deve-se lembrar que a adio de fluxo acessrio de gs no circuito-paciente
do respirador diminui a concentrao final de oxignio que o paciente est recebendo.
Quanto necessidade de sistema de evacuao do gs visando prevenir a exposio dos
profissionais e outros pacientes nas proximidades do circuito, atualmente, so discutveis.
Evidncias recentes indicam que em unidades bem ventiladas os nveis mximos de NO
e NO2 ambientais ficam distantes dos limites estabelecidos pela comisso americana de
segurana em trabalho, ou seja 25 ppm de NO e 3 ppm de NO2.20
23.6.1.2 Monitorao

Antes da instalao do NOi, avaliar cuidadosamente o tipo e o grau de comprometi-

mento dos campos pulmonares e da funo cardaca, por meio de exame radiolgico
e ecocardiogrfico. Nas situaes que cursam com diminuio do volume pulmonar ou
com grandes alteraes da relao ventilao-perfuso (atelectasia e hiperinsuflao),
deve-se recrutar o volume pulmonar mediante ajuste dos parmetros da ventilao
convencional, mudana na estratgia de ventilao para alta frequncia ou uso de surfactante. Tais procedimentos visam otimizao da teraputica com o NOi, j que os
melhores efeitos so conseguidos quando o gs atinge as vias areas distais. Alm disso,
o estudo ecocardiogrfico seriado fundamental na investigao da causa da hipoxemia e direcionamento da teraputica com NOi, afastando leses estruturais cardacas,
avaliando a intensidade do shunt extrapulmonar e o desempenho do ventrculo esquerdo. Sabe-se que a resposta ao NOi superior nos casos em que a hipoxemia decorre
predominantemente de shunt extrapulmonar. Nos pacientes que apresentam reserva
cardaca diminuda, em particular do ventrculo esquerdo, a vasodilatao pulmonar
seguida de aumento do fluxo sanguneo para as cmaras esquerdas pode precipitar
a falncia miocrdica. Nessas situaes, fundamental a estabilizao das condies
hemodinmicas com o emprego de drogas inotrpicas.

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Monitorar a SatO2 nas regies pr (membro superior direito) e ps-ductal (membros inferiores) mediante oximetria de pulso.

Cateterizar a artria umbilical para monitorao da presso arterial sistmica e dos gases
sanguneos. Lembrar-se de que o sangue colhido da artria umbilical ps-ductal.

Monitorar a PAM continuamente ou a cada duas horas e avaliar a frequncia cardaca


continuamente com o monitor cardaco.

Realizar ultrassom transfontanelar.


Monitorar continuamente os nveis de NO e NO2. Manter os valores de NO2 abaixo de
1ppm, sendo o limite mximo aceitvel de 5 ppm.

Monitorar os nveis de metemoglobinemia periodicamente. Realizar pelo menos uma


dosagem nas primeiras 24 horas aps a instalao do NOi. Suspender ou diminuir a concentrao de NOi se os nveis de metemoglobina ultrapassarem 5 g%. Essa condio
excepcional se a dose de NOi for mantida abaixo de 40 ppm.

23.6.1.3 Ajustes iniciais do NOi

Iniciar com dose de 5 ppm e aumentar 5 ppm por vez, se necessrio, at o mximo de
20 ppm.

Considerar como resposta positiva se aps 30 a 60 minutos do incio ou da mudana

de dose houver melhora da oxigenao, ou seja, diminuio do IO em pelo menos 15


a 30% do nvel de indicao ou manuteno da PaO2 ps-ductal > 50 mmHg ou SatO2
ps-ductal > 86%.

Se aps administrao de 20 ppm no houver resposta positiva, verificar as seguintes


possibilidades:

-- Ajustar os parmetros ventilatrios para adequar o volume pulmonar. Considerar o uso


do surfactante exgeno para otimizao do volume pulmonar.

-- Afastar pneumotrax hipertensivo.


-- Verificar se as condies hemodinmicas esto adequadas.
Caso no ocorra melhora da oxigenao aps a regularizao desses itens, considerar o
aumento da dose at 40 ppm. Se no obtiver resposta, suspender o NOi. Alm disso, a

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administrao do gs deve ser interrompida ou a sua concentrao diminuda se os nveis


de metemoglobinemia alcanar 5 g% ou se a concentrao de dixido de nitrognio
superar 1ppm ou, ainda, se houver episdios de sangramento ativo.
RN em ventilao convencional

Manter a dose em que houve resposta positiva por cerca de 24 horas. A seguir, se os nveis

de oxigenao mantiverem-se estveis, procurar reduzir a dose em 5 ppm a cada seis horas,
at atingir a concentrao de 5 ppm, mantendo-a nesse nvel por cerca de 24 horas. Se
durante esse processo houver piora do quadro respiratrio, retornar concentrao imediatamente anterior, mantendo-a por 24 horas. A seguir retomar o processo de reduo.

Nesse perodo, sempre que possvel, ajustar os parmetros ventilatrios. Se o volume

pulmonar estiver adequado ao exame radiolgico de trax, no alterar o PEEP. Ajustar


os valores da PIP para manter o volume corrente entre 4 e 6 mL/kg ou elevao da caixa
torcica na altura do esterno de cerca de 0,5 cm na inspirao. A seguir, procurar reduzir
a FiO2, 10% por vez, at 0,60.

Aps 24 horas de uso de 5 ppm de NOi, se o paciente mantiver as condies de oxige-

nao estveis, diminuir a concentrao em 1 ppm a cada seis horas, at suspender a


oferta do gs. Reiniciar o NOi com a dose de 5 ppm se, aps sua suspenso, for necessrio
aumentar a FiO2 em pelo menos 20% da anterior para manter a SatO2 ps-ductal acima
de 86% ou PaO2 ps-ductal superior a 50 mmHg.

RN em VAFO

Manter a dose em que houve resposta positiva por cerca de 24 horas. A seguir, se os nveis

de oxigenao mantiverem-se estveis, procurar reduzir a dose em 5 ppm a cada seis horas,
at atingir a concentrao de 5 ppm, mantendo-a nesse nvel por cerca de 24 horas. Se
durante esse processo houver piora do quadro respiratrio, retornar concentrao imediatamente anterior, mantendo-a por 24 horas. A seguir, tentar retomar o processo de reduo.

Nesse perodo, sempre que possvel, ajustar os parmetros ventilatrios. Se o volume

pulmonar estiver otimizado, no alterar os parmetros pressricos (presso mdia de vias


areas e amplitude). Reduzir a FiO2 10% por vez, at 0,60.

Aps 24 horas de uso de 5 ppm de NOi, se o paciente mantiver as condies de oxigenao

estveis, diminuir a concentrao em 1 ppm a cada seis horas, at suspender a oferta do gs.
A retirada da VAFO deve ser posterior suspenso do NOi. Reiniciar o NOi com a dose de 5
ppm, aps sua suspenso, se for necessrio aumentar a FiO2 em pelo menos 20% da anterior
para manter a SatO2 ps-ductal acima de 86% ou PaO2 ps-ductal superior a 50 mmHg.

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23.6.2 Outros vasodilatadores pulmonares


At o surgimento do NOi, vrios vasodilatadores inespecficos (tolazolina, nitroprussiato de
sdio, prostaglandinas, sulfato de magnsio, adenosina, entre outros) foram utilizados para
o tratamento de neonatos com hipertenso pulmonar (Tabela 1). No existem evidncias
concretas a favor do uso desses agentes, os quais, com frequncia, provocam efeitos colaterais sistmicos quando administrados em doses elevadas.23
Tabela 1 Agentes vasodilatadores pulmonares inespecficos
Medicao
Sulfato de magnsio
Prostaglandina E1
Nitroprussiato de sdio
Adenosina

Posologia
Ataque: 200 g/kg, EV em 30 minutos
Manuteno: 20 a 50 mg/kg por hora, EV contnuo
0,05 a 0,1 g/kg por minuto, EV contnuo
Inicial: 0,25 a 0,5 g/kg por minuto, EV contnuo
Dose mxima: 4,0 g/kg por minuto
25 a 50 g/kg por minuto, EV contnuo

Fonte: SAS/MS.

O uso do NOi na prtica clnica representou grande avano no tratamento da hipertenso


pulmonar do RN. Entretanto, apesar do otimismo inicial, em cerca de um tero dos casos
no se observa melhora clnica. Assim, novas medicaes tm sido estudadas,24,25,26 destacando-se os inibidores da fosfodiesterase III e V.
Inibidores de fosfodiesterase:
Milrinona (0,2 a 0,75 g/kg por minuto, EV contnuo). Inibe a fosfodiesterase III.
Sildenafil (1 a 4 mg/kg por dia, VO a cada 6 horas). Inibe a fosfodiesterase V.
At o momento, as evidncias para uso rotineiro destas medicaes no controle da insuficincia respiratria hipoxmica so pobres. Deve-se restringir o seu uso quando no se
obtm resposta ao NOi ou no se dispe do vasodilatador especfico.
23.7 Corticosteroides ps-natais
Sabe-se que o processo inflamatrio tem participao importante na patognese da DBP.
Dessa maneira, o uso de terapias que possam reduzir ou modular o processo inflamatrio
pulmonar pode contribuir para a diminuio da incidncia e da gravidade da doena. O
uso de corticoides em RNs prematuros com DBP melhora a funo pulmonar, facilitando a
retirada da ventilao mecnica. No entanto, devido ao risco de efeitos colaterais, o uso de
corticoides sistmicos deve ser restrito. (Tabela 2).

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Tabela 2 Efeitos colaterais dos corticoides sistmicos


Efeitos agudos:
Hipertenso arterial
Hiperglicemia
Supresso da adrenal
Hipercalciria
Nefrocalcinose

Processos infecciosos
Catabolismo proteico
Diminuio do ganho de peso
Perfurao gastrintestinal
Hipertrofia miocrdica

Efeitos no longo prazo:


Maior risco de desenvolvimento de anormalidades neurolgicas e paralisia cerebral27
Fonte: SAS/MS.

Pode-se cogitar a indicao da droga em RNs prematuros dependentes de ventilao mecnica agressiva (necessidade constante de FiO2 maior que 0,60 e MAP acima de 12 cmH2O
para manter SatO2 entre 86% e 93%) por mais de duas semanas, com sinais radiolgicos
sugestivos de DBP.
Antes de iniciar a corticoterapia, devem-se afastar e corrigir as condies que possam contribuir para a gravidade do quadro respiratrio, como PCA com repercusso hemodinmica,
sndrome de escape de ar, atelectasia, processos infecciosos, falta de impulsos respiratrios
eficientes (imaturidade do centro respiratrio ou leso de sistema nervoso central) ou insuficincia da caixa torcica (prematuridade extrema, desnutrio, distrbios metablicos).
Recomenda-se o uso da dexametasona por via endovenosa ou oral, no
seguinte esquema, com durao de nove dias:
0,15 mg/kg por dia a cada 12 horas, por trs dias.
0,10 mg/kg por dia a cada 12 horas, por trs dias.
0,05 mg/kg por dia a cada 12 horas, por trs dias.
Se houver resposta positiva (diminuio da necessidade de parmetros ventilatrios e da
FiO2) aps os trs primeiros dias, continuar o tratamento realizando o esquema completo.
Caso contrrio, deve-se suspender o corticoide.
23.8 Diurticos27,28
Com frequncia, no curso da DBP, observam-se episdios de edema pulmonar que alteram
a mecnica respiratria, levando ao aumento do trabalho respiratrio. O uso de diurticos
melhora a funo pulmonar em curto prazo, entretanto no se observa alterao na evoluo da DBP. Assim, deve-se indicar o uso de diurtico somente como terapia de curta
durao para melhorar a funo pulmonar e reduzir o trabalho respiratrio em RN que cursa
com DBP. A droga de escolha a furosemida (1 a 2 mg/kg por dose, duas vezes ao dia, EV
ou VO), pois alm do efeito diurtico, apresenta ao direta nos pulmes, melhorando as

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trocas gasosas. Deve-se evitar o uso prolongado da medicao, devido aos possveis efeitos
colaterais (hiponatremia, hipopotassemia, alcalose metablica hipoclormica, hipercalciria, osteopenia, nefrocalcinose e ototoxicidade). Como alternativa para reduzir os distrbios
eletrolticos, pode-se utilizar a hidroclorotiazida (10 a 20 mg/kg por dose, VO, a cada 12
horas) associada espironolactona (1 a 3 mg/kg por dose, VO, a cada 24 horas).
23.9 Broncodilatadores27,28
As crianas com DBP podem apresentar crises recorrentes de broncoespasmo, devido
hipertrofia da musculatura lisa e hiperreatividade de vias areas. O uso de beta-agonistas
melhora transitoriamente as trocas gasosas e a funo pulmonar, porm no altera a evoluo da DBP. Deve-se lembrar dos efeitos colaterais cardiovasculares (taquicardia, hipertenso arterial e arritmias cardacas), alteraes na relao ventilao-perfuso com piora
do shunt intrapulmonar e agravamento da malcia brnquica e traqueal. Podem-se utilizar
as seguintes medicaes:

Fenoterol:
-- Soluo para nebulizao (1 mL = 5 mg): 0,05 a 0,1 mg/kg por dose em 3 mL de SF0,9%,
a cada 6 a 8 horas.

Salbutamol:
-- Soluo para nebulizao (1 mL = 5 mg): 0,1 a 0,5 mg/kg por dose em 3 mL de SF0,9%,
a cada 4 a 6 horas.

-- Aerossol dosimetrado (1 dose = 100 g): 1 a 2 doses por vez, a cada 6 a 8 horas.
-- Soluo oral (5 mL = 2 mg): 0,1 a 0,3 mg/kg por dose, a cada 8 horas.
-- Injetvel (1 mL = 0,5 mg): 0,2 g/kg por minuto, infuso endovenosa contnua (mximo:
10 g/kg por minuto).

Terbutalina:
-- Soluo para nebulizao (1 mL = 10 g): 0,5 g em 3 mL de SF0,9%, a cada 4 a 6 horas.
-- Soluo oral (5 mL = 1,5 g): 0,05 g/kg por dose, a cada 8 horas (mx: 5 g/dia).
-- Injetvel (1 mL = 0,5 g): dose de ataque de 2 a 10 g/kg e manuteno de 0,1 a 0,4

g/kg por minuto, infuso endovenosa contnua (mximo: 1 g/kg por minuto) ou por
via subcutnea de 5 a 10 g/kg por dose, a cada 15 a 20 minutos, por duas vezes, se
necessrio (mximo: 400 g por dose).

Brometo de ipratrpio: um broncodilatador anticolinrgico que age de modo sinrgico


com os beta-agonistas, sendo normalmente utilizado em associao com essas medicaes. Utilizar na seguinte posologia:
-- Soluo para nebulizao (1 mL = 250 g): 125 a 250 g por dose em 3 mL de SF0,9%,
a cada 6 a 8 horas.

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23.10 Estimulantes do centro respiratrio27,28


As metilxantinas so as drogas de escolha, pois regularizam o ritmo respiratrio e melhoram
a contratilidade do diafragma. As medicaes mais utilizadas so o citrato de cafena e a
aminofilina.

Citrato de cafena: iniciar com dose de ataque de 10 mg/kg (20 mg/kg de citrato de cafe-

na) por via enteral ou EV, seguida de dose de manuteno de 2,5 a 4,0 mg/kg por dia (5 a
8 mg/kg de citrato de cafena) a cada 24 horas. A dose de manuteno deve ser iniciada
24 horas aps o ataque. Se possvel, determinar o nvel srico de cafena entre 48 e 72
horas aps o incio do tratamento e, a seguir, semanalmente. Observando-se a presena
de nvel subteraputico (nvel teraputico entre 5 a 25 g/mL), deve-se aumentar a dose
em 25%. Por outro lado, nas situaes de intoxicao (nvel txico entre 40 e 50 g/mL),
a administrao da droga deve ser descontinuada.

Aminofilina: iniciar com dose de ataque de 8 mg/kg por via endovenosa em 30 minutos,
seguida de dose de manuteno de 1,5 a 3 mg/kg por dose a cada 8 a 12 horas por via
enteral ou endovenosa. A dose de manuteno deve ser administrada 8 a 12 horas aps
o ataque. Sempre que possvel, determinar o nvel srico de teofilina entre 48 e 72 horas
aps o incio do tratamento e, a seguir, semanalmente. Observando-se a presena de nvel
subteraputico (nvel teraputico entre 7 e 12 g/mL), deve-se aumentar a dose em 25%.
Nas situaes de intoxicao (nvel txico acima de 20 g/mL), a administrao da droga
deve ser descontinuada.

O tratamento com as metilxantinas deve ser mantido at que o RN complete 34 semanas


de idade ps-concepcional ou por 10 a 14 dias aps o ltimo episdio de apneia. Os efeitos
colaterais mais frequentes so taquicardia, irritabilidade, hiperreflexia, tremores, convulses,
hiperglicemia, nuseas, vmitos e hematmese. A cafena apresenta algumas vantagens em
relao aminofilina: efeitos colaterais de menor intensidade e maior limiar entre os nveis
teraputicos e txicos.
A fim de se obter sucesso no tratamento da insuficincia respiratria no perodo neonatal,
faz-se necessrio muito mais do que a disponibilidade de equipamentos sofisticados na
unidade. preciso corrigir falhas estruturais na aplicao dos recursos disponveis e implementar mtodos efetivos que estimulem a incorporao da prtica baseada em evidncias.
Os conhecimentos alcanados sobre o melhor cuidado mdico baseado em evidncias
com frequncia no so empregados rotineiramente ou consistentemente na prtica clnica. Se as terapias forem utilizadas excessivamente, subutilizadas ou mal empregadas, os
resultados sero extremamente variveis entre os diversos centros.30

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Terapias auxiliares no tratamentoda Insuficincia Respiratria 23 Captulo


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Cardiopatias

Congnitas

24

As cardiopatias congnitas ocorrem em nove de cada 1.000 nascidos vivos.1 Em torno de


25% dos casos so cardiopatias graves que necessitam de interveno no primeiro ano de
vida.2 RNs portadores de cardiopatias congnitas representam um grupo de alto risco pelas
elevadas mortalidade e morbidade. Devido gravidade de grande parte das cardiopatias
no perodo neonatal, essa condio necessita ser diagnosticada e tratada imediatamente,
evitando-se a deteriorao hemodinmica do beb e leses de outros rgos, principalmente do sistema nervoso central.
24.1 Manifestaes clnicas
Existe um grande nmero de cardiopatias que se manifestam no perodo neonatal. Neste
captulo sero abordadas aquelas que apresentam maior gravidade. Apesar do grande nmero de cardiopatias, a apresentao clnica dessas doenas no perodo neonatal tem pouca variao. No entanto, o diagnstico diferencial com outras doenas no perodo neonatal
pode ser difcil.
Idealmente, as cardiopatias congnitas graves devem ser diagnosticadas nos primeiros dias
de vida, antes da alta hospitalar. No entanto, um estudo realizado em 2006 no Reino Unido
constatou que em cerca de 25% dos bebs o diagnstico de cardiopatia foi feito aps a alta
da maternidade, piorando o prognstico aps o tratamento cirrgico.3 possvel que no
Brasil esse nmero seja ainda maior.
O diagnstico das cardiopatias congnitas feito por meio da observao criteriosa de
alguns sinais clnicos, sendo os principais a cianose, a taquipneia e a presena de sopro
cardaco. Na presena de um ou mais desses sinais deve-se sempre suspeitar de cardiopatia
congnita. Entretanto, um RN com cianose pode ser portador de doena pulmonar e outro
com taquipneia pode ter um quadro de acidose metablica (ver diagnstico diferencial
no Captulo 21 volume 3 desta obra). Sendo assim, torna-se necessria uma abordagem
diagnstica racional e sistematizada para se definir rapidamente se o RN ou no portador
de cardiopatia congnita. Sabendo-se que a transio da circulao fetal para a neonatal
ocorre em at alguns dias aps o nascimento, por vezes torna-se necessrio realizar avaliaes e reavaliaes frequentes at que se chegue a um diagnstico definitivo.

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24.1.1 Sinais clnicos principais


Em geral, as cardiopatias congnitas no RN apresentam-se com um ou mais
dos seguintes sinais clnicos:
Cianose.
Baixo dbito sistmico.
Taquipneia.
Sopro cardaco.
24.1.1.1 Cianose
As principais causas de cianose no RN so as doenas pulmonares, as cardiopatias congnitas e a hipertenso pulmonar persistente. O RN com doena parenquimatosa pulmonar
geralmente apresenta desconforto respiratrio acentuado e frequentemente necessita de
ventilao mecnica, alm de apresentar aspectos radiolgicos caractersticos. O RN com
hipertenso pulmonar, por sua vez, apresenta desconforto respiratrio discreto ou moderado, geralmente relacionado asfixia perinatal, com ou sem aspirao de mecnio. J a
criana com cardiopatia congnita geralmente tem histria perinatal benigna, tendo nascido com peso adequado idade gestacional e bom ndice de Apgar.
As cardiopatias congnitas que se apresentam com cianose geralmente
so aquelas em que o fluxo pulmonar dependente do canal arterial
(ex.: atresia pulmonar).
O canal arterial usualmente assegura bom fluxo pulmonar e adequada mistura sangunea nas primeiras horas de vida, no havendo cianose. Com o passar das horas, inicia-se
um quadro de cianose na presena de choro ou nas mamadas, devido ao aumento do
consumo de oxignio durante os esforos e reduo concomitante do fluxo pulmonar.
A despeito da cianose, pode no se observar desconforto respiratrio concomitante (retraes, gemido ou batimento de aletas nasais), havendo apenas aumento da frequncia
respiratria em decorrncia da ativao de quimiorreceptores em resposta hipxia.
medida que o fluxo pulmonar ou a mistura sangunea diminui, o grau de cianose aumenta,
assim como a taquipneia.
A melhor forma de se detectar a cianose por meio da aferio da saturao perifrica de
oxignio, o que pode ser facilmente realizada com oximetria de pulso. A saturao normal
de um RN aps 24 horas de vida maior ou igual a 95% e qualquer situao em que esse
valor no for atingido deve ser analisada com ateno.4 O reconhecimento clnico da cianose no RN fcil quando a saturao perifrica est abaixo de 80%, porm nem sempre
fcil detectar cianose quando a saturao de oxignio encontra-se entre 80% e 90%, o que
torna muito importante a sua aferio por meio da oximetria.

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Cardiopatias Congnitas 24 Captulo

24.1.1.2 Baixo dbito sistmico


As cardiopatias congnitas que se apresentam com baixo dbito sistmico
geralmente so as leses obstrutivas do lado esquerdo, em que o fluxo
sistmico dependente do canal arterial (ex.: atresia artica).
O diagnstico diferencial deve ser feito principalmente com sepse neonatal e anormalidades hematolgicas (anemia ou policitemia) ou metablicas (hipocalcemia, hipoglicemia,
acidose metablica). Os RNs com cardiopatias congnitas com baixo dbito sistmico geralmente nascem muito bem, ficam estveis durante as primeiras horas de vida e comeam
a manifestar de forma relativamente abrupta os sinais de baixo dbito sistmico a partir
das primeiras 24 horas de vida ou, em algumas situaes, aps a primeira semana de vida.
Os principais sinais clnicos de baixo dbito sistmico so:
Taquipneia progressiva.
Cansao s mamadas.
Palidez cutnea.
Sudorese acentuada.
Taquicardia.
Reduo da amplitude dos pulsos centrais e perifricos.
Hipotenso arterial sistmica.
Estes sinais surgem quando o fluxo sistmico se reduz em consequncia do fechamento do
canal arterial ou quando ocorre grande desvio de fluxo sistmico para o territrio pulmonar,
em decorrncia da reduo da resistncia vascular pulmonar aps o nascimento. Nesse
caso, o hiperfluxo pulmonar acompanhado de hipofluxo sistmico.
24.1.1.3 Taquipneia
Considera-se taquipneia no RN a manuteno da frequncia respiratria acima de 60 incurses respiratrias por minuto (irpm).
fundamental a aferio da frequncia respiratria
durante o exame fsico do RN.
A presena de taquipneia sinal de alerta para a possibilidade de cardiopatia congnita
ou de outras doenas (ver Captulo 21 volume 3 desta obra). Esse sinal clnico pode aparecer desde os primeiros dias de vida, quando houver baixo dbito sistmico, ou como
consequncia de outras enfermidades, como doenas pulmonares do RN. A taquipneia
pode surgir mais tardiamente, aps a 2 semana de vida, medida que a resistncia vascular
pulmonar e a taxa de hemoglobina diminuem.

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Os RNs com cardiopatia congnita com grande shunt esquerda-direita


(ex.: comunicao interventricular grande) costumam apresentar taquipneia
em repouso, que se acentua durante as mamadas, porm sem outros sinais
de baixo dbito sistmico.
24.1.1.4 Sopro cardaco
Este sinal clnico, quando presente, geralmente interpretado como sinal de cardiopatia.
No perodo neonatal, a maioria das cardiopatias congnitas graves no
apresenta sopros cardacos significativos.
Por outro lado, a presena de sopro cardaco significativo (com mais de duas cruzes e que
se mantm ou se agrava nos primeiros dias de vida) deve alertar o mdico para uma possvel cardiopatia. Caso o RN no apresente cianose, taquipneia ou sinais de baixo dbito, a
probabilidade de ser uma cardiopatia grave muito pequena, podendo a investigao ser
feita no nvel ambulatorial.
24.2 Principais cardiopatias congnitas
As cardiopatias congnitas que se manifestam no perodo neonatal so consideradas
graves e invariavelmente necessitam de alguma interveno. Podem ser agrupadas da
seguinte forma:
24.2.1 Cardiopatias com fluxo pulmonar dependente do canal arterial
Neste grupo encontram-se as cardiopatias com obstruo ao fluxo pulmonar secundria
atresia da valva pulmonar ou estenose pulmonar de grau acentuado. Destacam-se a atresia
pulmonar com septo ventricular ntegro, a atresia pulmonar com comunicao interventricular, a estenose pulmonar crtica, a tetralogia de Fallot com atresia pulmonar, a atresia tricspide, o ventrculo nico com atresia pulmonar e a estenose pulmonar de grau acentuado.
Do ponto de vista fisiopatolgico, nestas cardiopatias h shunt
direita-esquerda intracardaco associado reduo do fluxo pulmonar,
dependente da permeabilidade do canal arterial.
O RN geralmente nasce em boas condies e aps algumas horas de vida comea a apresentar cianose em repouso e durante as mamadas, que progride rapidamente em resposta
ao fechamento do canal arterial, que a fonte de fluxo pulmonar nestas cardiopatias.

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Cardiopatias Congnitas 24 Captulo

O quadro clnico caracteriza-se por cianose acentuada, com saturao perifrica geralmente
abaixo de 80%, sem sinais de baixo dbito sistmico ou desconforto respiratrio significativo. A oferta de oxignio por meio de mscara ou intubao traqueal no propicia melhora
significativa da saturao perifrica, o que auxilia no diagnstico diferencial com distrbios
respiratrios no perodo neonatal.
A radiografia de trax mostra rea cardaca normal ou aumentada e trama vascular pulmonar bastante diminuda.
As principais manifestaes clnicas de cardiopatias com fluxo pulmonar
dependente do canal arterial so:
Cianose acentuada, no responsiva oferta de oxignio.
Trama vascular pulmonar diminuda.
24.2.2 Cardiopatias com fluxo sistmico dependente do canal arterial
Neste grupo encontram-se as cardiopatias com obstruo ao fluxo sistmico secundria
atresia ou estenose crtica da valva artica ou obstruo do arco artico. Destacam-se
a sndrome de hipoplasia do corao esquerdo, a estenose artica crtica, a coarctao de
aorta e a interrupo do arco artico.
Do ponto de vista fisiopatolgico, nessas cardiopatias ocorre obstruo ao
fluxo sistmico na via de sada do ventrculo esquerdo ou na regio do arco
artico, tornando-o dependente da permeabilidade do canal arterial.
O RN geralmente nasce em boas condies e aps algumas horas de vida comea a apresentar sinais de baixo dbito sistmico e congesto venosa pulmonar, tais como taquidispneia progressiva, que culmina com sinais de choque (m perfuso perifrica, taquicardia,
palidez cutnea, reduo da amplitude dos pulsos arteriais, hipotenso, acidose metablica
e falncia cardiopulmonar). Esse quadro pode decorrer da reduo do fluxo sistmico pela
constrio ps-natal do canal arterial, mas tambm devido ao aumento do fluxo pulmonar
em decorrncia de desvio de fluxo sistmico para o territrio pulmonar com a reduo da
resistncia vascular pulmonar ps-natal.
O quadro clnico caracteriza-se por taquipneia e baixo dbito sistmico, podendo haver
cianose de grau discreto (saturao perifrica geralmente acima de 90%). ausculta cardaca geralmente h hiperfonese acentuada da 2 bulha no foco pulmonar, decorrente de
acentuada hipertenso pulmonar, no havendo sopros significativos.
A radiografia de trax mostra rea cardaca geralmente aumentada e trama vascular pulmonar bastante aumentada, por hiperfluxo arterial ou por congesto venosa pulmonar.

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As principais manifestaes clnicas de cardiopatias com fluxo sistmico


dependente do canal arterial so:
Taquidispneia progressiva culminando com sinais de choque.
Cianose perifrica discreta (saturao > 90%).
Hiperfonese acentuada da 2 bulha pulmonar.
rea cardaca geralmente aumentada.
Trama vascular pulmonar bastante aumentada.
24.2.3 Cardiopatias com circulao em paralelo
Este grupo representado pela transposio das grandes artrias, na qual o retorno venoso
sistmico orientado para a aorta e o retorno venoso pulmonar orientado para a artria
pulmonar, mantendo-se assim uma circulao em paralelo.
Neste tipo de cardiopatia geralmente observa-se a presena de uma pequena comunicao interatrial, responsvel pela mistura sangunea entre as circulaes. Embora no
sendo uma cardiopatia canal-dependente, a permeabilidade do canal arterial importante para que haja aumento do fluxo pulmonar e do retorno venoso pulmonar para o
trio esquerdo, aumentando a mistura de sangue entre os trios esquerdo e direito, com
consequente aumento do fluxo de sangue oxigenado para o ventrculo direito e aorta. A
comunicao interatrial, em muitas situaes, deve ser ampliada mediante cateterismo
para que o RN sobreviva.
O principal diagnstico diferencial desta cardiopatia com a hipertenso pulmonar persistente no RN, cujo quadro clnico muito semelhante. Ao exame fsico no se observam
sopros cardacos, porm chama a ateno a hiperfonese da 2 bulha no foco pulmonar. A
radiografia de trax mostra rea cardaca normal ou pouco aumentada com aumento da
trama vascular pulmonar.
As principais manifestaes clnicas de cardiopatias com circulao em
paralelo so:
Cianose, geralmente muito acentuada e de inicio precoce, logo aps o
nascimento.
Taquidispneia em grau progressivo, decorrente de aumento do fluxo
pulmonar.
Hiperfonese da 2 bulha no foco pulmonar.
rea cardaca normal ou pouco aumentada.
Trama vascular pulmonar aumentada.

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24.3.4 Cardiopatias com shunt misto


Os principais exemplos deste grupo so a conexo anmala total de veias pulmonares, o
tronco arterial comum e o ventrculo nico sem estenose pulmonar.
Do ponto de vista fisiopatolgico, nestas cardiopatias ocorre mistura
intracardaca mista, ou seja, um shunt esquerda-direita e shunt
direita-esquerda.
O quadro clnico caracteriza-se por taquidispneia e insuficincia cardaca decorrentes do
grande shunt esquerda-direita e hiperfluxo pulmonar, alm de um discreto grau de cianose
decorrente do shunt direita-esquerda. Os sintomas tornam-se mais exuberantes aps a 2
semana de vida, quando a resistncia vascular pulmonar est mais baixa e a magnitude
do fluxo pulmonar bem aumentada. Ao exame fsico, geralmente observa-se hiperfonese
acentuada da 2 bulha na rea pulmonar, podendo no haver sopros cardacos. O grau de
cianose discreto, porm a saturao perifrica no normal, estando geralmente entre
85% e 92%. Em geral, no h sinais de baixo dbito sistmico. A radiografia de trax mostra
rea cardaca aumentada e aumento da trama vascular pulmonar. Essas cardiopatias no
so dependentes do canal arterial.
As principais manifestaes clnicas de cardiopatias com shunt misto so:
Cianose discreta (saturao entre 85% e 92%).
Taquidispneia.
Insuficincia cardaca.
rea cardaca aumentada.
Trama vascular pulmonar aumentada.
24.3.5 Cardiopatias com shunt esquerda-direita
Neste grupo encontram-se os defeitos septais, cuja caracterstica principal o shunt esquerda-direita e o hiperfluxo pulmonar. Destacam-se a comunicao interventricular, o defeito
do septo atrioventricular, a persistncia do canal arterial e a janela aorto-pulmonar.
O quadro clnico caracteriza-se por taquidispneia e insuficincia cardaca decorrentes do
grande shunt esquerda-direita e do hiperfluxo pulmonar, no havendo qualquer grau de
cianose. Os sintomas tornam-se mais exuberantes aps a 2 semana de vida, quando a resistncia vascular pulmonar est mais baixa e a magnitude do fluxo pulmonar aumentada.
Ao exame fsico geralmente observa-se hiperfonese da 2 bulha no foco pulmonar e sopro
cardaco. A saturao perifrica normal (maior que 95%) e, em geral, no h sinais de baixo dbito sistmico. A radiografia de trax mostra rea cardaca aumentada e aumento da
trama vascular pulmonar. Essas cardiopatias no so canal-dependentes.

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As principais manifestaes clnicas de cardiopatias com


shunt esquerda-direita so:
Taquidispneia.
Insuficincia cardaca.
Ausncia de cianose.
Hiperfonese da 2 bulha no foco pulmonar.
Sopro.
rea cardaca aumentada.
Trama vascular pulmonar aumentada.
24.3 Diagnstico
24.3.1 Reconhecimento precoce dos sinais clnicos
Idealmente, o diagnstico de cardiopatia congnita deve ser feito antes que o RN apresente
quadro clnico grave, preferencialmente antes da alta da maternidade.
Os dois sinais clnicos mais importantes para a deteco precoce
das cardiopatias congnitas graves, principalmente aquelas que so
canal-dependentes so:
Taquipneia (frequncia respiratria maior que 60 irpm em repouso).
Saturao perifrica menor que 90%, aferida aps 24 horas de vida.
A presena desses sinais deve alertar o mdico para a possibilidade de cardiopatia, que
deve ser investigada antes da alta, mesmo que o RN esteja clinicamente bem. A Associao
Americana de Cardiologia em conjunto com a Academia Americana de Pediatria sugere
realizao rotineira da oximetria de pulso em todo RN aps 24 horas de vida.5
24.3.2 Teste de hiperxia
Diante de um RN com suspeita de cardiopatia congnita, pode-se realizar o teste de hiperxia com o objetivo de auxiliar no diagnstico diferencial entre cardiopatia congnita,
pneumopatia neonatal e hipertenso pulmonar persistente do RN. O teste consiste em
oferecer oxignio a 100% para o RN e obter PO2 por gasometria arterial da regio pr-ductal
(membro superior direito) e ps-ductal (um dos membros inferiores).6 De acordo com o
valor da PO2, o teste interpretado da seguinte maneira:

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Teste positivo:
PO2 > 250 mmHg: excludas as cardiopatias congnitas crticas.
Teste negativo:
PO2 < 100 mmHg: provvel cardiopatia congnita ciantica crtica com fluxo
pulmonar canal-dependente (atresia pulmonar) ou circulao em paralelo
(transposio das grandes artrias).
PO2 entre 100 e 250 mmHg: possvel cardiopatia congnita com shunt
misto (ex.: tronco arterial comum, ventrculo nico sem estenose pulmonar,
sndrome de hipoplasia do corao esquerdo).
Caso ocorra diferena entre a PO2 pr e ps-ductal acima de 20 mmHg, deve-se suspeitar
de hipertenso pulmonar persistente do RN.
O RN que apresentar teste de hiperxia negativo tem grande chance de
ser portador de cardiopatia com fluxo pulmonar ou sistmico dependente
do canal arterial, devendo receber prostaglandina E1 at que se realize o
diagnstico anatmico correto.
24.3.3 Radiografia de trax
Dois aspectos principais devem ser observados:
Tamanho da rea cardaca: presena de cardiomegalia sugere cardiopatia, embora a presena de rea cardaca normal no exclua esse diagnstico.
Avaliao da trama vascular pulmonar: quando diminuda, sugere cardiopatias com fluxo
pulmonar dependente do canal arterial (atresia pulmonar); quando aumentada, sugere
cardiopatias com fluxo sistmico dependente do canal arterial, cardiopatias com shunt
misto e cardiopatias com shunt esquerda-direita.
24.3.4 Ecocardiograma com mapeamento de fluxo em cores
o mtodo de escolha para o diagnstico de qualquer cardiopatia congnita no RN, fornecendo informaes precisas sobre a anatomia do defeito cardaco e a funo cardaca. um
exame no invasivo e de fcil reprodutibilidade, podendo ser realizado na prpria unidade
neonatal, evitando, assim, o transporte do RN.
O ecocardiograma exame obrigatrio em qualquer RN com suspeita de
cardiopatia.
Idealmente, o ecocardiograma deve ser realizado por profissional experiente em doenas
do perodo neonatal. Em vrias situaes difcil diferenciar entre cardiopatias congnitas
estruturais e alteraes funcionais da circulao transicional.

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importante lembrar que as condutas teraputicas nos RNs com suspeita de cardiopatia,
principalmente no que se refere utilizao de prostaglandina E1, no podem ser postergadas at a realizao do ecocardiograma, visto que esse tempo de espera pode ser
determinante para a evoluo do RN em algumas situaes.
Na presena da hiptese clnica de uma cardiopatia congnita crtica do tipo
fluxo pulmonar ou fluxo sistmico dependente de canal arterial, deve-se
imediatamente iniciar o uso de prostaglandina E1, mesmo sem a realizao
do ecocardiograma (prova teraputica com prostaglandina E1).
24.4 Manejo
Diante da suspeita de cardiopatia congnita em um RN, vrias medidas necessitam ser
adotadas para se evitar a deteriorao clnica da criana. Na maioria das vezes, o quadro
clnico grave e as medidas iniciais a serem tomadas devem seguir os fluxogramas de atendimento habituais a qualquer outro RN, principalmente no que se refere ao atendimento
do choque e da falncia respiratria e cardiorrespiratria7 (ver os captulos 22 e 23 volume
3 desta obra). necessrio salientar alguns pontos crticos para que a abordagem desta
condio seja adequada.
24.4.1 Oxigenioterapia
O uso de oxignio, assim como o de qualquer outra terapia instituda, deve ser feito de
forma racional e baseado em princpios fisiopatolgicos, buscando melhor eficcia e menor
toxicidade.
Em alguns tipos de cardiopatia, RNs que recebem ofertas elevadas de
oxignio podem apresentar piora clnica secundria reduo do dbito
sistmico e aumento exagerado do fluxo pulmonar.
Isto ocorre, por exemplo, na sndrome de hipoplasia do corao esquerdo ou de ventrculo
nico sem estenose pulmonar, em que o equilbrio entre os fluxos pulmonar e sistmico
determinado pela relao entre as resistncias vascular pulmonar e sistmica. Ao se ofertar
oxignio em grande quantidade, ocorre vasodilatao pulmonar, aumento do fluxo pulmonar e reduo do fluxo sistmico, agravando assim o quadro de baixo dbito sistmico.
Na maioria dos RNs com cardiopatias congnitas a saturao perifrica ideal de oxignio
encontra-se entre 85% e 90%. Saturao acima de 95% geralmente ocorre quando h desequilbrio entre os fluxos pulmonar e sistmico. Nesse caso, devem ser tomadas medidas
para reduzir o fluxo pulmonar e aumentar o fluxo sistmico. Reduo da frao de oxignio
ofertada para 21% (ar ambiente) o primeiro passo para reverter esse processo.6

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prefervel manter saturao perifrica de 85% e perfuso perifrica


adequada que manter saturao perifrica de 95% com sinais de choque.
Por outro lado, RNs com cardiopatia com fluxo pulmonar dependente do canal arterial ou
com circulao em paralelo que apresentam saturao menor que 80% devem receber
oxignio. Em geral, utilizam-se fraes de oxignio at 60%, raramente sendo necessrio o
uso de fraes mais elevadas.
24.4.2 Ventilao mecnica
A ventilao mecnica em RN com cardiopatia congnita, com predomnio de cianose,
pode no ser necessria se a criana estiver mantendo boa ventilao e dbito sistmico
adequado.
Em situaes de hipoxemia muito acentuada, especialmente quanto a
saturao perifrica ficar abaixo de 60%, a ventilao mecnica deve ser
utilizada.6
Por outro lado, nos RNs com cardiopatias que cursam com baixo dbito sistmico, a ventilao mecnica frequentemente necessria e benfica, reduzindo o trabalho respiratrio
e, consequentemente, o consumo de oxignio.
A ventilao mecnica uma estratgia muito til no manuseio das resistncias vascular,
sistmica e pulmonar. A hipercapnia permissiva, por exemplo, ao tolerar uma PCO2 mais
alta, causa vasoconstrio e reduz o fluxo sanguneo pulmonar, com consequente aumento
do fluxo sistmico. Pode ser necessrio usar sedativos e at mesmo relaxantes musculares
para a obteno de ventilao adequada.
Em geral, ao se colocar um RN com cardiopatia congnita em ventilao mecnica, deve-se
objetivar uma saturao perifrica em torno de 85% para a maioria das cardiopatias, evitando-se, assim, o uso de parmetros ventilatrios exagerados, que podem ser deletrios.
Vale lembrar, entretanto, que nas cardiopatias com shunt exclusivamente esquerda-direita,
como os defeitos septais, a saturao alvo deve ser mais elevada (maior que 92%).
24.4.3 Prostaglandina E1
A utilizao da prostaglandina E1 (PGE1) em RN modificou dramaticamente os resultados
do tratamento das cardiopatias congnitas. O uso apropriado de PGE1, alm de ser imprescindvel para manter a vida, permite que haja melhor estabilizao clnica do RN. Assim,
pode-se ganhar tempo para a confirmao diagnstica e planejamento do tratamento definitivo, bem como para transferir a criana para outro centro, se necessrio.8

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A PGE1 tem ao dilatadora sobre o tecido do canal arterial at o final da 4 semana de


vida. Aps essa idade, a resposta PGE1 insatisfatria. Vale lembrar que a PGE1 tem ao
apenas sobre o canal arterial com constrio recente, no exercendo ao dilatadora aps
o canal apresentar fechamento total.
Existem duas situaes em que se deve iniciar imediatamente o uso de PGE1,
mesmo antes da confirmao diagnstica de cardiopatia:
Quando o RN apresenta cianose acentuada no responsiva ao uso de
oxignio (teste de hiperxia negativo).
Quando o RN apresenta quadro de choque sem boa resposta s medidas
iniciais de tratamento.
O uso de PGE1 est indicado nas seguintes cardiopatias congnitas:

Cardiopatias com fluxo pulmonar dependente do canal arterial (ex.: atresia pulmonar).
Cardiopatias com fluxo sistmico dependente do canal arterial (ex.: atresia artica).
Cardiopatias com circulao em paralelo (ex.: transposio das grandes artrias).
24.4.3.1 Dose utilizada
A PGE1 deve ser utilizada em infuso contnua. A dose inicial de 0,01 g/kg/min. Caso no
haja resposta adequada, essa dose pode ser aumentada at 0,1 g/kg/min. indicativa de
boa resposta administrao da PGE1, uma melhora clnica dentro de 30 a 60 minutos, seja
da cianose, seja dos sinais de baixo dbito sistmico.
24.4.3.2 Via de utilizao
Recomenda-se que a infuso da PGE1 seja feita por meio de acesso venoso profundo, preferencialmente central. O acesso venoso perifrico no recomendado, pois a perda temporria do acesso com a interrupo da infuso da medicao pode trazer consequncias
catastrficas para o RN. Em poucos minutos pode ocorrer um novo fechamento do canal
arterial e piora clnica abrupta.
24.4.3.3 Efeitos colaterais
Os principais efeitos colaterais so apneia e hipotenso, sobretudo quando doses mais elevadas so utilizadas (acima de 0,05 g/kg/min). Outros efeitos colaterais so hipertermia,
irritabilidade, edema de mos e ps e erupo cutnea.
Ateno: O risco de apneia com a utilizao de prostaglandina E1 elevado.
Por isso, sempre que essa medicao for indicada, deve-se estar preparado
para realizar intubao traqueal.9

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24.4.4 Cateterismo cardaco


Este um procedimento diagnstico e/ou teraputico.
Existem algumas situaes em que, apesar de serem tomadas todas as medidas disponveis
para estabilizar o RN com cardiopatia congnita, no h melhora clnica. Nesses casos, deve-se avaliar a necessidade de cateterismo cardaco. Um dos pontos crticos a ser definido a
necessidade de uma adequada comunicao interatrial, como na transposio das grandes
artrias. O RN com essa cardiopatia apresenta quadro de cianose muito acentuado que
pode no melhorar apesar do uso de prostaglandina e do suporte ventilatrio. Nesse caso,
uma atriosseptostomia, ou seja, a ampliao de uma comunicao interatrial por meio de
um cateter-balo imprescindvel e deve ser feita de forma emergencial.
RN com atresia pulmonar com septo ventricular ntegro, sndrome de hipoplasia do corao esquerdo ou conexo anmala total de veias pulmonares com CIA restritiva tambm
podero se beneficiar com a realizao de atriosseptostomia para melhor estabilizao do
RN antes do tratamento cirrgico definitivo.
Na estenose pulmonar ou artica crtica, a valvoplastia com cateter-balo pode ser realizada
como forma de tratamento paliativo ou definitivo.
24.5 Transporte do RN com cardiopatia congnita
Ver Captulo 8 volume 1 desta obra.
24.6 Consideraes finais
O manuseio do RN portador de cardiopatia congnita persiste, sendo um grande desafio no
Brasil. A taxa de mortalidade nesse grupo de pacientes ainda muito elevada e muitos bebs no conseguem chegar aos centros especializados para receber tratamento adequado.
Para que se tenha sucesso no tratamento fundamental:
Diagnosticar precocemente as cardiopatias graves.
Estabilizar o RN infundindo prostaglandina E1 quando indicado.
Evitar leses graves de rgos em consequncia de hipxia ou isquemia.
Transportar com segurana o beb para um centro especializado.
Realizar o tratamento especfico para cada cardiopatia aps definio
anatmica e fisiopatolgica criteriosa.
A Figura 20 resume, por meio de um fluxograma, o atendimento ao RN com suspeita de
cardiopatia congnita.

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Figura 20 Fluxograma de atendimento ao RN com suspeita de cardiopatia congnita crtica


FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO AO RN
COM SUSPEITA DE CARDIOPATIA CONGNITA CRTICA
Cianose acentuada:
Teste de hiperxia negativo

Choque/Baixo ddito sistmico


Sem resposta ao tratamento habitual

RX de trax:
Trama vascular pulmonar

RX de trax:
Trama vascular pulmonar

RX de trax:
Trama vascular pulmonar

Cardiopatia com fluxo pulmonar


dependente do canal arterial
(Atresia pulmonar)

Cardiopatia com circulao


em paralelo (Transposio
das grandes artrias)

Cardiopatia com fluxo sistmico


dependente do canal arterial
(Atresia artica)

Tratamento imediato:
1. Uso imediato de prostaglandina E1 (acesso venoso calibroso, preferencialmente central)
2. Ventilao oxigenao adequadas: Manter SpO2 entre 85% e 90%
Aumentar oferta de O2 quando SpO2 <80%
Diminuir oferta de O2 quando SpO2 >90%
3. Solicitar ecocardiograma para confirmao do diagnstico
Fonte: SAS/MS.

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Referncias
1. BOTTO, L. D.; CORREA, A.; ERICKSON, J. D. Racial and temporal variations in the prevalence of heart defects.
Pediatrics., [S.l.], v. 107, n. 3, p. 32-40, 2001.
2. TALNER, C. N. Report of the New England Regional Infant Cardiac Program, Pediatrics, v. 65, p. 375461,
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25

Distrbios

da Glicose

O feto recebe aporte contnuo de glicose pela via placentria por meio de difuso facilitada.
Dessa forma, para a manuteno da glicemia plasmtica intratero, o feto faz pouco uso de
seus sistemas de controle. Como ele no produz adequadamente glicognio, at o terceiro
trimestre de gestao o depsito de glicose do RN pr-termo relativamente limitado.
Alguns aspectos fisiolgicos importantes em relao glicemia do feto e do RN devem ser
realados:1
A glicemia fetal corresponde a 2/3 dos nveis maternos.
A glicemia atinge seu valor mais baixo ao redor de 2h aps o nascimento.
Usualmente a glicemia com 3 a 4h de vida encontra-se em 60 70 mg% .
O distrbio do metabolismo da glicose uma das intercorrncias mais frequentes em neonatologia. A maior parte dos casos transitria, com resposta rpida ao tratamento.
Hipoglicemia por perodo prolongado pode trazer graves consequncias para o sistema nervoso
central, que depende basicamente da glicose e do oxignio para seu metabolismo energtico.
25.1 Hipoglicemia
25.1.1 Definio
A definio de hipoglicemia controversa. Est baseada em estudos com RNs que no estavam sendo alimentados ou recebendo glicose endovenosa. Nesses estudos, considerando
dois desvios-padro abaixo da mdia, encontrou-se glicemia na faixa entre 20 e 30 mg/dL
em RNs assintomticos. Nos dias atuais, esses nveis no so mais aceitos como critrio para
diagnstico de hipoglicemia.
A definio clnica de hipoglicemia inclui:
Nveis baixos de glicemia (por mtodo de deteco confivel).
Sinais clnicos.
Desaparecimento dos sinais com a correo da glicemia.
Na prtica, a hipoglicemia pode ser definida como nveis de glicose
plasmtica inferiores a 45 mg/dL ou do sangue total abaixo de 40 mg/dL em
RNs a termo ou RNs prematuros.

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A incidncia de hipoglicemia em RNs pequenos para a idade gestacional (PIG) de 15%


e nos grandes para a idade gestacional (GIG), 8,1%. A confirmao diagnstica feita por
meio da dosagem plasmtica da glicose2 (ou no sangue total). A meta prevenir a hipoglicemia monitorando a glicemia nos grupos de risco. Essa medida reduz sua incidncia e
consequentes sequelas.
25.1.2 Diagnstico
O diagnstico, assim como o incio do tratamento, deve ser precoce, j que o atraso na
correo da hipoglicemia pode levar a dano neurolgico grave. Dessa forma, deve-se
estar atento a grupos especiais de risco para que seja feita busca ativa objetivando a
deteco precoce.
Podem-se, didaticamente, classificar as causas de hipoglicemia em trs
grupos:3
Aumento da utilizao da glicose.
Diminuio de reservas.
Causas mistas.
No aumento da utilizao da glicose (hiperinsulinismo), a hipoglicemia ocorre por excesso de insulina em relao quantidade de glicose disponvel. Como a insulina e o fator de
crescimento semelhante insulina I (IGF-I) esto associados ao crescimento intrauterino,3 a
macrossomia um indicativo de possibilidade de hiperinsulinismo.
O hiperinsulinismo pode ocorrer nas seguintes situaes clnicas:
RN grande para a idade gestacional (GIG).
Filhos de me diabtica.
Portadores de eritroblastose fetal.
Hipoglicemia de rebote (p. ex.: aps exsanguineotransfuso).
Hiperinsulinismo congnito idioptico (focal ou difuso)*.
Sndrome de Beckwith-Wiedemann.
Uso materno de tocolticos, clorpropamida ou benzotiazidas.
*Engloba doenas como nesidioblastose, hiperplasia ou hiperfuno das clulas beta.

A diminuio de reservas acontece quando os nveis de insulina so normais e as reservas


de glicose diminudas. frequente no RN prematuro e no pequeno para a idade gestacional
(PIG). Quando o RN pr-termo e PIG, a incidncia de hipoglicemia chega a 67%.
Causas mistas compreendem grupo heterogneo e amplo de causas. Ocorre nas situaes
de estresse (asfixia, sepse, hipotermia, dificuldade respiratria grave), durante exsanguineo-

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Distrbios da Glicose 25 Captulo

transfuso com sangue heparinizado ou nas deficincias de hormnios contrarreguladores


das aes da insulina (hormnio de crescimento, cortisol ou glucagon). Hipoglicemia
tambm encontrada nas alteraes do metabolismo dos aminocidos (tirosinemia, acidemia metilmalnica etc.) e dos carboidratos (galactosemia), na policitemia (excesso de consumo da glicose pelo excesso de hemcias) e por uso materno de propanolol (que impede
a glicogenlise).
25.1.3 Manifestaes clnicas
So inespecficas e confundem-se com outras doenas do RN. Em muitos casos a hipoglicemia assintomtica.
Os RNs sintomticos podem apresentar:
Tremores.
Hipotonia.
Irritabilidade, letargia, torpor.
Crises de apneia, cianose, bradicardia.
Taquipneia.
Suco ausente ou dbil.
Hipotermia.
Crises convulsivas.
25.1.4 Determinao da glicemia
A dosagem dos nveis sanguneos de glicose determinante para o diagnstico. Por ser
uma situao de emergncia, com frequncia utilizam-se fitas reagentes para a dosagem da
glicemia beira do leito, pois essa tcnica permite um diagnstico rpido da hipoglicemia.
Todas as apresentaes de fitas reagentes no mercado apresentam sensibilidade baixa para
nveis de glicemia inferiores a 40 mg/dL. Logo, importante fazer o controle plasmtico da
glicemia para a confirmao do diagnstico.
Na impossibilidade de coleta de sangue para confirmao do diagnstico, no
se deve retardar o tratamento.
Dois importantes aspectos tcnicos devem ser lembrados:

A dosagem da glicose no sangue total tem valor 15% menor que a glicemia plasmtica.
A anlise da glicemia deve ser realizada imediatamente aps a coleta do sangue. A cada hora
que o sangue coletado permanece sem ser processado, a glicemia reduz-se em 18 mg/dL.

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25.1.5 Diagnstico diferencial


Sempre que houver sintomatologia suspeita, deve-se pesquisar hipoglicemia.
Quando no confirmada a hipoglicemia, o diagnstico diferencial pode envolver situaes
clnicas distintas, como insuficincia adrenal, cardiopatia, doena renal ou neurolgica, sepse e outros distrbios metablicos.
25.1.6 Manejo
A hipoglicemia pode ser controlada com as seguintes medidas:

Nos RNs assintomticos com glicemia baixa (entre 25 e 45 mg/dL), alimentar a criana,
preferencialmente com leite materno. Repetir a dosagem da glicemia em 30 60 minutos.

Nos RNs sintomticos ou com glicemia inferior a 25 mg/dL, infundir soluo de 2 mL/

kg de soro glicosado a 10% a uma velocidade de 1 mL/min, por via endovenosa, o que
corresponde a 200 mg/kg de glicose. Aps a infuso, manter oferta endovenosa contnua
de glicose a uma velocidade de 6 8 mg/kg/min. A glicemia deve ser avaliada novamente
30 minutos aps a infuso do bolus de glicose, e depois a cada hora com glicofita, at que
os nveis se mantenham estveis e adequados.

Iniciar a alimentao enteral (de preferncia com leite da prpria me ou de banco de


leite) o mais precocemente possvel, de acordo com a tolerabilidade do RN.

Usar sempre bomba de infuso para a administrao da glicose endovenosa. Em veias


perifricas, a concentrao mxima de soro glicosado que pode ser utilizada 12,5%.
Concentraes maiores de glicose levam flebite e extravasamento da soluo.

Adicionar 4 mL/kg/dia de gluconato de clcio s solues de glicose nas infuses prolongadas, mas nunca no bolus.

Aps a estabilizao da glicemia em nveis adequados, reduzir lentamente as taxas de

infuso da glicose. Na prtica, reduzir 1 mg/kg/min a cada vez (em intervalos nunca inferiores a uma hora).

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Distrbios da Glicose 25 Captulo

Quando no se consegue a manuteno da glicemia plasmtica acima de 45 mg/dL (ou

sangunea acima de 40 mg/dL) com taxa de infuso de glicose acima de 12 mg/kg/min,


considerar a administrao de corticoide (hidrocortisona) por via intravenosa na dose de
5 mg/kg/dose, a cada 12 horas, concomitantemente oferta de glicose. Prednisona a 2
mg/kg/dia por via oral ou EV tambm pode ser utilizada.
Quando no h resposta adequada aps o uso de corticosteroide, utilizar
outras drogas hiperglicemiantes. Antes, porm, colher cerca de 1,5 mL de
sangue heparinizado (enquanto o RN estiver em hipoglicemia) para dosagens
de hormnio de crescimento, cortisol e insulina.

Quando houver pouca resposta ao corticoide e quando o RN possuir boa reserva de gli-

cognio (p. ex. filhos de me diabtica), pode-se utilizar glucagon, na dose de 0,025 0,3
mg/kg, por via EV (em 1 minuto), no ultrapassando a dose mxima de 1 mg. A durao
do efeito transitria, devendo ser usado como medida de urgncia. Glucagon tambm
pode ser administrado via intramuscular ou subcutnea como medida temporria em
situaes em que difcil estabelecer o acesso venoso.

Nos casos de hiperinsulinemia persistente (nesidioblastose), est indicado o diazxido,

que atua diretamente nas clulas beta pancreticas, diminuindo a liberao de insulina.
usado na dosagem de 2 5 mg/kg/dose a cada 8 horas, por via oral. A resposta normalmente ocorre em 2 a 3 dias. Por ser um hipotensor, monitorar a presso arterial.

Nos tumores secretores de insulina ou nesidioblastose, pode ser necessria a resseco


cirrgica (pancreatectomia subtotal).

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A Figura 21 apresenta o fluxograma para o diagnstico e tratamento da hipoglicemia.


Figura 21 Fluxograma para diagnstico e tratamento da hipoglicemia neonatal

RN assintomtico ou glicose
plasmtica < 25 mg/dL
(fita < 20)

2 mL/kgSG10%
+ Soro VIG =
68 mg/kg/min

RN assintomtico
Glicemia
plasmtica

Alimentao

Manter leite
Checar glicemia
aps 1, 2, 4h
at estabilidade

Aps 24h de
glicemia estvel >
50 mg, reduzir VIG

> 25 e < 45 mg/dL


(fita > 20 e <40)

< 25 mg/dL
(fita < 20)

Glicemia
plasmtica

Soro VIG =
68 mg/km/min
+Leite

Alimentao

> 45 mg/dL
(fita > 40)

2545 mg/dL
(fita 2040)

Hipoglicemia
persistente ou
recorrente
Fonte: SAS/MS.

25.1.7 Preveno
O estmulo e o apoio ao incio precoce da amamentao uma importante estratgia para
garantir aporte necessrio de calorias aos RNs. Nas primeiras 24 horas de vida, a produo
de colostro pela me ainda baixa, mesmo naquelas que tero sucesso na amamentao.4
Essa situao, entretanto, no representa qualquer risco para o RN a termo com peso adequado para a idade gestacional. Esses RNs possuem reservas suficientes de carboidratos e
so capazes de lanar mo de mecanismos de controle da glicemia plasmtica, o que pode
no ocorrer nas crianas dos grupos de risco.

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Distrbios da Glicose 25 Captulo

A preveno da hipoglicemia est baseada na monitorizao da glicemia


(busca ativa) dos RNs pertencentes aos grupos de risco.
Para a monitorizao da glicemia nos RNs pertencentes aos grupos de risco deve ser adotada a seguinte conduta:
RN GIG (e risco de hiperinsunilismo): dosar a glicemia utilizando fita com 1, 2,
4, 8, 12 e 24 horas de vida.
Esses RNs, por serem macrossmicos, podem ser portadores de hiperinsulinismo. Devem
receber ateno especial na orientao da amamentao, que deve ser iniciada na primeira
hora de vida. No existe evidncia cientfica de que o uso de frmulas lcteas oferecidas
precocemente reduza os casos de hipoglicemia nessa populao.
RN PIG (e outras situaes com diminuio de reserva ou causas mistas):
dosar a glicemia utilizando fita com 2, 4, 6, 12, 24, 48 e 72 horas de vida.
Este grupo de RNs pode apresentar hipoglicemia por diminuio das reservas de glicognio. Se o aporte energtico no for garantido, eles podem apresentar quadro mais tardio.
Deve ser lembrado que o uso de glicose por via oral pode, aps aumento inicial da glicemia,
causar hipoglicemia de rebote 1 a 2 horas aps a ingesto.
25.1.8 Prognstico
Os RNs com hipoglicemia sintomtica, principalmente aqueles que apresentaram crises
convulsivas, possuem risco de dano cerebral em mais de 50% dos casos.
25.2 Hiperglicemia
A hiperglicemia pode ser definida como valores de glicemia plasmtica
superiores a 145 mg/dL.
frequentemente encontrada em RNs prematuros com extremo baixo peso (< 1.000 g),
os quais costumam apresentar intolerncia a infuses endovenosas de glicose. Deve-se ter
cuidado com o uso de drogas hiperglicemiantes nos RNs pr-termo (teofilina, corticoide).
25.2.1 Etiologia
So vrias as situaes clnicas em que h risco de desenvolvimento de hiperglicemia:
Iatrogenia (excesso de oferta).
Estresse (frequente nas infeces).

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Hipxia.
Uso de drogas hiperglicemiantes.
Diabetes mellitus neonatal transitrio.
25.2.2 Diagnstico
O diagnstico clnico facilitado quando ocorrem poliria e desidratao em RN com altos
nveis de glicemia plasmtica. Na presena de glicosria, deve ser conferida a glicemia com
fita reagente. Confirmando-se o valor elevado, deve-se investigar a glicemia plasmtica.
Nveis de glicemia acima de 250 mg/dL aumentam a osmolaridade sangunea e podem
causar diurese osmtica e nos RNs prematuros com muito baixo peso, hemorragia cerebral.
25.2.3 Tratamento
Deve-se diminuir gradualmente a oferta de glicose, com redues em torno de 2 mg/kg/
min (3g/kg/dia) at a normalizao da glicemia ou quando se atingir 4 mg/kg/min (5 a 6 g/
kg/dia). Concentraes menores que 2,5% de glicose predispem hemlise devido baixa osmolaridade da soluo. Em RN recebendo alimentao parenteral, a oferta de soluo
com aminocidos em maior quantidade (1 a 4 g/kg/dia), alm de aumentar a osmolaridade,
resulta em nveis plasmticos de aminocidos mais elevados, que aumentam a secreo de
insulina. Talvez essa seja uma abordagem melhor que a infuso de insulina.6
Quando a reduo da oferta de glicose e o aumento da oferta de protena no so suficientes para a correo da hiperglicemia, pode-se utilizar infuso de baixas doses de insulina
regular. A infuso deve ser muito cuidadosa, com doses sugeridas de 0,01 a 0,03 UI/kg/hora.
Existe tambm a possibilidade, menos utilizada, de aplicao de 0,1 a 0,2 UI/kg/dose por
via subcutnea. A adio de 1 mL de albumina a 5% para cada 10 mL da infuso diminui a
aderncia da insulina seringa e aos tubos, o que poderia diminuir sua eficcia.7 Devem-se
acompanhar os nveis plasmticos de potssio, lactato e queda no pH nos RNs recebendo
insulina.
25.2.4 Preveno
O grupo de risco para hiperglicemia (RNs prematuros, RN com sepse, uso de nutrio parenteral) deve ser monitorizado. Sinais de hiperglicemia usualmente esto ausentes. Deve-se
lembrar que a hiperglicemia leva a aumento da osmolaridade com risco de hemorragia
cerebral em RNs prematuros. O uso precoce de aminocidos em nutrio parenteral e a
alimentao enteral precoce em RNs pr-termo reduzem a chance de hiperglicemia, por
induzirem aumento da secreo de insulina.

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Distrbios da Glicose 25 Captulo

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26

Distrbios do

Clcio e Magnsio
26.1 Distrbios do clcio
26.1.1 Hipocalcemia1,2

Durante o terceiro trimestre de gestao, h grande transferncia de clcio da me para o


feto, com deposio de 150 mg/kg de clcio elementar por dia, que cessa ao nascimento.
Para manter a homeostase extracelular, o RN ativa a reabsoro ssea de clcio at obter
aporte suficiente pela dieta. Sendo assim, ocorre inicialmente queda dos nveis plasmticos,
seguida de estabilizao por volta de 24 a 48 horas de vida, com valor de clcio total de 7
a 8 mg/dL para o RN a termo. Quando a alimentao enteral se estabelece, o clcio srico
se eleva lentamente e, no final da primeira semana de vida, atinge os valores da infncia
(de 9 a 11 mg/dL).
No plasma, o clcio est presente em diferentes formas. Aproximadamente 40% de clcio
esto ligados a protenas, especialmente albumina; 10% encontram-se na forma de complexos com citrato, bicarbonato, sulfato ou fosfato; e 50% na forma ionizada. O clcio inico
a nica forma biologicamente disponvel.
A definio de hipocalcemia difere segundo a idade gestacional e peso de nascimento.2
Considera-se hipocalcemia:
Para RNs prematuros < 1.500 g: quando os nveis plasmticos de clcio
total so inferiores a 7 mg/dL ou de clcio inico so inferiores a 4 mg/dL (1
mmol/L).
Para RNs a termo ou RNs prematuros 1.500 g: quando os nveis
plasmticos de clcio total so inferiores a 8 mg/dL ou de clcio inico so
inferiores a 4,4 mg/dL (1,1 mmol/L).
RNs prematuros extremos, que possuem nveis de albumina baixos, podem apresentar nveis de clcio total de 5,5 a 7,0 mg/dL mantendo nveis normais de clcio inico, na maioria
das vezes, no associados com clnica de hipocalcemia.

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26.1.1.1 Etiologia
A hipocalcemia pode ser classificada de acordo com o tempo de aparecimento. Pode ser
precoce (quando ocorre na primeira semana de vida, geralmente com dois ou trs dias de
vida), ou ter incio tardio (aps a primeira semana de vida). As etiologias so distintas nas
duas situaes.
A hipocalcemia precoce mais frequente e decorre da exacerbao da queda do clcio
aps o nascimento.
As principais causas de hipocalcemia precoce so:
Maternas: hipoparatireoidismo, diabetes, toxemia, baixa ingesto de clcio.
Fetais: asfixia, prematuridade, sepse, desnutrio fetal, hipomagnesemia.
Iatrognica: transfuso de sangue citratado (anticoagulante),
uso de bicarbonato.
Cerca de 50% dos RNs de mes diabticas mal controladas desenvolvem hipocalcemia.
Usualmente, o nvel mais baixo do clcio ocorre entre 24 e 72 horas de vida. O controle
adequado do diabetes materno reduz essa ocorrncia para 17%.
Quanto menor a idade gestacional, maior a possibilidade de ocorrncia de hipocalcemia.
Existem relatos de incidncia de 30% at 89% em RNs prematuros com peso ao nascer
menor que 1.500 g. A hipocalcemia geralmente temporria, ocorrendo melhora em um
a trs dias, com aumento da oferta desse micronutriente, aumento da excreo renal de
fsforo e melhora da funo do hormnio da paratireoide.
A hipocalcemia tardia est relacionada ao uso de dieta com alto teor de fosfato, que impede a absoro de clcio pelo intestino. Tambm pode ocorrer nas seguintes situaes:
hipoparatireoidismo, nefropatia, deficincia de vitamina D e uso de furosemide (calciria).
26.1.1.2 Diagnstico
A hipocalcemia deve ser pesquisada na populao de risco. frequentemente encontrada
em RNs pr-termo e anoxiados, que devem ter seus nveis plasmticos de clcio monitorados.
26.1.1.3 Quadro clnico
Nos RNs pr-termo a hipocalcemia frequentemente assintomtica.
As manifestaes clnicas so decorrentes de aumento da irritabilidade neuromuscular. As mais
comuns so tremores, mas pode haver hiperreflexia, irritabilidade e crises convulsivas (muito raro).

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Distrbios do Clcio e Magnsio 26 Captulo

26.1.1.4 Diagnstico laboratorial


A medida isolada da concentrao do clcio plasmtico total pode ser enganosa, j que a
relao entre clcio total e clcio inico nem sempre linear.3 Quando as concentraes de
albumina so baixas e, em menor grau, quando existem distrbios do equilbrio cido-bsico,
o valor do clcio total pode ser artificialmente baixo. Ambas as situaes so frequentes em
RN pr-termo e doentes, razo pela qual especialmente importante a dosagem do clcio
inico nesses RNs.4
26.1.1.5 Diagnstico diferencial
O quadro clnico assemelha-se ao da hipoglicemia. Como existe grande coincidncia entre
os grupos de risco para hipoglicemia e hipocalcemia, a glicemia deve sempre ser avaliada
(teste beira do leito) quando se suspeitar de hipocalcemia. Tambm deve-se investigar
doenas do sistema nervoso central. Lembra-se de que RNs asfixiados podem apresentar
tremores devido a dano cerebral.
26.1.1.7 Tratamento
A hipocalcemia precoce habitualmente assintomtica e resolve sem tratamento. O incio
precoce da alimentao, sempre que possvel, poder prover o clcio necessrio para a
estabilizao dos nveis plasmticos.
Quando for cogitada a oferta endovenosa de clcio importante considerar:
A infuso de clcio sob a forma endovenosa em bolo deve ser evitada.
Est indicada quando h suspeita ou confirmao de crise convulsiva por
hipocalcemia (ou nas arritmias por hiperpotassemia).
Deve ser muito cuidadosa, com acompanhamento contnuo da frequncia
cardaca.
A dose recomendada de 2 mL/kg de gluconato de clcio a 10% em bolo
EV em 5 a 10 minutos.
Quando no houver melhora, a mesma dose pode ser repetida em dez minutos, sempre
lembrando a possibilidade de associao com hipomagnesemia. A infuso de clcio em
bolo pode suprimir temporariamente a secreo de hormnio paratireoideano (PTH) e estimular a secreo de calcitonina, o que dificulta a manuteno posterior dos nveis plasmticos de clcio. O extravasamento da soluo pode levar necrose tecidual.
Quando a hipocalcemia no for acompanhada de convulses, deve-se usar 45 mg/kg/dia
(5 mL/kg de gluconato de clcio a 10%) no soro de manuteno.

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Se for possvel utilizar a via oral ou enteral, pode-se utilizar essa via para fazer a correo dos
nveis de clcio. No entanto, deve-se respeitar a capacidade gstrica do RN. No se deve
ultrapassar a concentrao de 1% de gluconato na soluo ofertada por essa via; concentraes mais elevadas so irritativas para o trato gastrointestinal. Esses fatores podem limitar
a via oral para a correo da hipocalcemia. O tratamento por VO consiste em oferecer 0,5 g/
kg/dia de soluo de gluconato de clcio a 1%.
Sugesto para o preparo de soluo (dose por kg/dia):
Soro glicosado a 5% 45 mL.
Gluconato de clcio a 10% 5 mL.
Oferecer em 24 horas.
Essa soluo representa aporte extra de lquido de 50 mL/kg/dia. Portanto, importante
que o RN tenha capacidade de receber esse volume extra.
O tratamento tambm deve visar, sempre que possvel, correo da doena de base que
levou hipocalcemia, como hipomagnesemia, hiperfosfatemia e deficincia de vitamina D.
26.1.1.8 Prognstico
Em geral, a hipocalcemia no deixa sequelas.
26.1.1.9 Preveno
O grupo de risco (RN pr-termo e asfixiados) deve ser monitorado por meio de dosagens de
calcemia nos primeiros dias de vida. Deve-se oferecer clcio desde o primeiro dia de vida a
todos os RNs do grupo de risco.
26.2 Distrbios do magnsio
26.2.1 Hipomagnesemia1,5
A hipomagnesemia neonatal frequentemente vem acompanhada de hipocalcemia, uma
vez que a deficincia de magnsio pode comprometer a secreo e ao perifrica do PTH,
alm de outros mecanismos.
Considera-se hipomagnesemia quando o nvel plasmtico de magnsio for
inferior a 1,5 mg/dL.

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Distrbios do Clcio e Magnsio 26 Captulo

26.2.1.1 Etiologia
A hipomagnesemia est associada asfixia, restrio do crescimento intrauterino, exsanguneotransfuso com sangue citratado, hiperfosfatemia e hipoparatireoidismo. Pode ocorrer
em situaes em que haja diminuio da ingesto de magnsio (intestino curto, diarreia),
ou aumento da excreo renal (uso de furosemide).
26.2.1.2 Diagnstico
O quadro clnico similar ao da hipocalcemia.
O RN pode ser assintomtico ou apresentar tremores, irritabilidade, hiperreflexia e/ou crises
convulsivas. O diagnstico confirmado por meio de dosagem laboratorial.
26.2.1.3 Tratamento
Devem ser tratados os RNs sintomticos e com nveis sricos de magnsio inferiores a 1,2
mg/dL. Quando houver associao com hipocalcemia, deve-se tratar a hipomagnesemia
em primeiro lugar. O tratamento consiste em usar 0,1 0,2 mL de sulfato de magnsio a
50% IM. Como manuteno, devem ser usados 20 mg/kg/dia tambm sob a forma de sulfato de magnsio a 50% VO (0,2 mL).
26.2 1.4 Prognstico
Assim como a hipocalcemia, o prognstico bom, sem sequelas neurolgicas.
26.2.2 Hipermagnesemia
Considera-se hipermagnesemia quando o nvel plasmtico de magnsio for
superior a 2,8 mg/dL.
26.2.2.1 Etiologia
Usualmente a hipermagnesemia encontrada em RN de mes com quadro de toxemia
gravdica (pr-eclmpsia) que necessitam usar sulfato de magnsio. Tambm pode estar
associada oferta excessiva na nutrio parenteral.
Se a gestante recebeu sulfato de magnsio, o RN deve ser investigado para
hipermagnesemia.

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26.2.2.2 Quadro clnico


Inicialmente pode no haver sintomatologia, mas o quadro clnico pode evoluir com hipotonia, letargia, hiporreflexia, poliria e desidratao. Nveis muito elevados (maiores que 6
mg/dL) tm efeito curarizante, levando a apneias e parada cardaca por bloqueio AV.1
26.2.2.3 Tratamento
Nos casos sintomticos, deve-se monitorizar atentamente os sinais vitais e a hidratao. Na
presena de apneia, pode haver necessidade de ventilao mecnica. Hidratao adequada
e suspenso do magnsio que est sendo administrado resolvem a maior parte dos casos.
RN com nveis plasmticos de magnsio acima de 4 mg/dL podem ser tratados com furosemide (que aumenta a excreo renal de magnsio).
Em situaes de urgncia, devem-se aplicar 2 mL/kg de gluconato de clcio a 10%, em
infuso endovenosa em bolo. O gluconato de clcio bloqueia a ao do magnsio. Deve-se acompanhar a frequncia cardaca durante todo o procedimento. Uma nova infuso
pode ser repetida dez minutos aps a primeira se no houver resposta adequada. As nicas
formas de reduzir rapidamente os nveis plasmticos de magnsio so a exsanguneotransfuso e a dilise peritonial, que raramente so necessrias.
26.2.2.4 Preveno
A preveno da hipermagnesemia deve ser feita por meio da monitorizao do grupo de
RNs cujas mes receberam sulfato de magnsio no perodo pr-parto.
26.2.2.5 Prognstico
Est relacionado com as complicaes da doena. Na hipoxemia, apneia ou parada cardaca
causada por hipermagnesemia, pode ocorrer dano cerebral.

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Distrbios do Clcio e Magnsio 26 Captulo

Referncias
1. WISTON, W.; KOO, K.; TSANG, R. C. Calcium and Magnesium Homeostasis. In: MACDONALD, M. G.; MULLETT,
M. D.; SESHIA, M. M. K. (Ed.). Averys Neonatology Pathophysiology and Management of Newborn. 6. ed.
Philadelphia: Lippincott Willians & Wilkins, 2005. p. 847-876.
2. ADRAMS, S. A.; GARCIA-PRATS, J. A.; KIRKLAND, J. L. Neonatal hypocalcemia. 2010. Disponvel em: <http://
www.uptodateonline.com/online/content/topic.do?topicKey=neonatol/7846&selectedTitle=6%7E150&sourc
e=search_result>. Acesso em: 28 fev. 2010.
3. MARX, S. J.; BOURDEAU, J. E. Calcium metabolism. In: MAXWELL, M. H.; KLEEMAN, C. R.; NARINS, R. G. (Ed.).
Clinical disorders of fluid and electrolyte metabolism. 4. ed. New York: McGraw-Hill, 1987. p. 207-244
4. HUSAIN, S. M. et al. Measurement of ionized calcium concentration in neonates. Arch. Dis. Child., London, v.
69, p. 77-78, 1993.
5. AGUS, Z. S.; GOLDFARB, S.; SHERIDAN, A. M. Causes of hypomagnesemia, 2010. Disponvel em: <http://
www.uptodateonline.com/online/content/topic.do?topicKey=calcium/2444&selectedTitle=2%7E150&source
=search_result>. Acesso em: 28 fev. 2010.

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Hemorragia

Peri-Intraventricular

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A hemorragia peri-intraventricular (HPIV) uma condio de alta incidncia em RN pr-termo e ocasiona, em muitos casos, o desenvolvimento de hidrocefalia ps-hemorrgica e
outras sequelas neurolgicas graves, com elevado custo social. A incidncia da HPIV oscila
em RN com peso inferior a 1.500 g, dependendo da populao estudada, do tipo de cuidados a ela oferecidos e da metodologia utilizada.
Os resultados do National Institute of Child Health Human Developmental Neonatal Research
Network, que envolveu 18.153 RNs de muito baixo peso no perodo de janeiro de 1997 a
dezembro de 2002 em 16 instituies, apontam para uma incidncia de HPIV de 27% nessas
crianas, assim distribuda: 11% para o grau I, 4% para o grau II, 7% para o grau III e 5% para
o grau IV.1
No Brasil, foram analisados os dados de 1.659 RNs pr-termo com peso menor que 1.500
g, nascidos nos hospitais integrantes da Rede Brasileira de Pesquisas Neonatais no perodo
de 2006 a 2008. A incidncia de HPIV foi 34%, sendo 14,6% grau I, 7,8% grau II, 5,7% grau III
e 5,8% grau IV.
Nas ltimas dcadas, tem sido observado declnio na frequncia de HPIV. Em estudo realizado no CAISM/Unicamp, em crianas com peso ao nascer menor que 1.500 g, nascidas
no perodo de 1991 a 2005, constatou-se queda significativa na ocorrncia dessa condio,
passando de 50,9% em 1991 para 11,9% em 2005. O mesmo ocorreu considerando-se graus
leves e graves.2 Embora com tendncia diminuio da incidncia, a doena permanece
como um problema neonatal aprecivel.3
27.1 Fisiopatologia
O local mais comum de origem do sangramento cerebral no RN pr-termo a
matriz germinativa e, mais raramente, o plexo coroide.
A matriz germinativa localiza-se na regio periventricular, que o stio de proliferao neuronal e de origem do tecido de sustentao cerebral. Ela irrigada por um rico leito capilar,
o qual tem sua proliferao mxima por volta de 34 semanas de gestao e involui medida que o RN se aproxima da maturidade. Vrias alteraes na matriz germinativa, especialmente aquelas ligadas ao fluxo sanguneo cerebral, podem determinar sangramento nesse
local. O controle do fluxo sanguneo cerebral envolve mecanismos metablicos, qumicos
e neuronais complexos, que nos RNs pr-termo so bastante falhos.4

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A hipercapnia moderada provoca dilatao dos vasos sanguneos cerebrais e aumenta consideravelmente o fluxo sanguneo cerebral.
O aumento da presso venosa central tambm exerce influncia na gnese da hemorragia.
A circulao venosa profunda caminha em direo matriz germinativa por meio das veias
medulares, talamoestriadas e coroidais, podendo ocorrer ingurgitamento venoso capaz de
romper vasos prximos matriz germinativa.
A patognese da HPIV ainda est relacionada disfuno plaquetria e de coagulao, bem
como vulnerabilidade da matriz germinativa aos fenmenos hipxico-isqumicos.
27.2 Fatores de risco
So muitos os fatores de risco que podem levar ruptura dos vasos da matriz germinativa.4,5,6
Fatores de risco para HPIV:
Maternos.
Obsttricos.
Perinatais.
Intrnsecos ao RN.
Os fatores de risco maternos e obsttricos esto relacionados s condies que podem favorecer a prematuridade, tais como cuidados pr-natais inadequados, hipertenso arterial,
diabetes mellitus, gemelaridade, entre outros.
Os fatores de risco perinatais so, basicamente, trabalho de parto prolongado, parto vaginal
e sinais de sofrimento fetal.
So vrios os fatores relacionados ao RN, tais como:
Prematuridade quanto menor a idade gestacional, maior o risco.
Peso de nascimento quanto menor o peso, maior a incidncia, notadamente das formas
mais graves da doena. Os menores de 1.500 g so os mais acometidos.
Necessidade de reanimao em sala de parto.
Desconforto respiratrio grave o que pode determinar crises de hipoxemia e hipercapnia graves.
Necessidade de ventilao mecnica ocasionando flutuao do fluxo sanguneo cerebral.
Exposio hipxia e hipercapnia.
Aspirao habitual de cnula traqueal leva a alteraes significativas na circulao do
RN pr-termo.
Pneumotrax promove oscilaes importantes na circulao geral do RN pr-termo
com repercusses no fluxo sanguneo cerebral.

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Hemorragia Peri-Intraventricular 27 Captulo

Variaes amplas de presso arterial.


Uso de expansores a expanso volumtrica do RN provoca alteraes sbitas da circulao e deve ser utilizada com cautela.

Policitemia a hemocentrao leva lentido e diminuio do fluxo sanguneo cerebral.


Sepse pelas anormalidades hemodinmicas, respiratrias e da coagulao inerentes
doena.
Canal arterial patente com sinais de descompensao.
27.3 Quadro clnico
Os RNs com HPIV muitas vezes so assintomticos ou apresentam quadro
clnico inespecfico, comum a outras doenas relacionadas prematuridade.
So descritos quadros agudos com deteriorao clnica em minutos ou horas, caracterizados por estupor/coma profundos, hipoventilao, apneia, convulso (com vrias formas de
apresentao, inclusive tnico-clnicas) e pupilas arreativas. Esses sinais clnicos podem ser
acompanhados de hipotenso, abaulamento de fontanela, bradicardia, descontrole trmico,
queda de hematcrito, acidose metablica, alteraes no equilbrio hdrico e na homeostase
da glicose e, mais raramente, sndrome de secreo inapropriada do hormnio antidiurtico.
Nos casos menos graves h mudanas mais leves no nvel da conscincia, queda na atividade
espontnea, hipotonia e discretas alteraes na posio e movimentos oculares.7
27.4 Diagnstico
Todo RN com peso de nascimento inferior a 1.500 gramas e/ou idade
gestacional abaixo de 35 semanas deve ser submetido a rastreamento
sistemtico para HPIV na primeira semana de vida, perodo em que ocorrem
mais de 90% dos casos.7
O mtodo de escolha para o diagnstico da HPIV a ultrassonografia, com utilizao de
transdutores de 5 mHz. Usa-se como janela acstica a fontanela anterior, em planos coronais ntero-posteriores e sagitais laterais.
As vantagens desse mtodo sobre outros, como a tomografia computadorizada e a ressonncia magntica, so baixo custo, boas sensibilidade e especificidade e fcil realizao
beira do leito, sem alterar o estado hemodinmico, respiratrio e trmico do RN. Alm
disso, no necessria a sedao da criana, e o procedimento pode ser repetido inmeras vezes por no utilizar radincia.

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A HPIV classificada em graus, de acordo com sua distribuio.8


Graus da HPIV:
Grau I hemorragia restrita matriz germinativa.
Grau II hemorragia intraventricular sem dilatao ventricular.
Grau III hemorragia intraventricular com dilatao ventricular.
Grau IV hemorragia intraparenquimatosa.
H outro sistema de graduao baseado na presena e na quantidade de sangue na matriz
germinativa e ventrculos laterais.7 Nessa classificao, o grau IV corresponde ecodensidade
periventricular, por se considerar que a presena de infarto hemorrgico periventricular ou de
outras leses parenquimatosas pode no ser simples extenso dos demais graus.
Classificao de Volpe:
Grau I hemorragia restrita matriz germinativa ou menos de 10% de sangue no
ventrculo lateral, em corte parassagital.
Grau II hemorragia intraventricular com 10% a 50% de sangue
no ventrculo lateral, em corte parassagital.
Grau III hemorragia intraventricular com mais de 50% de sangue
no ventrculo lateral, em corte parassagital.
Ecodensidade periventricular com descrio de localizao e extenso.
O exame deve ser repetido preferencialmente em uma semana e com um ms de vida
quando no houver alteraes, e semanalmente nos casos com HPIV, devido possibilidade de hidrocefalia ps-hemorrgica.7,9,10
27.5 Preveno
A principal estratgia para evitar o aparecimento da HPIV a preveno da prematuridade.
Quando isso no possvel por causas maternas e/ou fetais, importante que se tomem
medidas com vistas a minimizar seus efeitos para que o RN possa se desenvolver de modo
adequado ou no melhor de seu potencial.11,12
27.5.1 Medidas pr-natais
Uso antenatal de corticosteroide
Vrios ensaios controlados e randomizados evidenciam que o uso antenatal de corticosteroide exerce influncia protetora na ocorrncia de HPIV.
Estudos retrospectivos multicntricos realizados em vrios pases do mundo
demonstram que o uso de corticosteroide em gestantes de risco para parto
prematuro est associado melhora na taxa de sobrevida e reduo significativa da
ocorrncia de HPIV. Para as formas graves da HPIV o efeito protetor se manteve.13,14,15

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Hemorragia Peri-Intraventricular 27 Captulo

O corticosteroide age de dois modos na preveno da HPIV. Por um modo indireto, por
induzir a maturidade pulmonar e promover a estabilizao hemodinmica. Age tambm
de forma direta, atuando sobre o processo de maturao dos vasos da matriz germinativa.
Em estudos de avaliao do neurodesenvolvimento de RN pr-termo de extremo baixo
peso foi demonstrado que o uso antenatal de betametasona foi associado a um aumento
de probabilidade de neurodesenvolvimento normal e reduo do risco de dficit auditivo,
quando comparado ao uso de dexametasona ou ausncia de exposio ao medicamento.
No h evidncia de que a repetio do curso de corticosteroide antenatal seja mais efetiva
que o esquema isolado, exceto em condies especiais. No h trabalhos demonstrando a
segurana em relao evoluo em longo prazo dos RNs expostos a mltiplos ciclos de
corticosteroide no perodo intrauterino.
Nascimento em unidade neonatal de ateno terciria
Crianas nascidas em centros de ateno secundria e posteriormente
transportadas para um centro de referncia terciria apresentam maiores
taxas de mortalidade e morbidade, inclusive maior incidncia de HPIV.
Por isso, to importante a implementao dos sistemas de regionalizao do atendimento
perinatal, de modo a incentivar o transporte ainda no ambiente intrauterino. evidente que
uma equipe capacitada oferece melhor atendimento gestante e ao RN, especialmente em
gestaes de risco de trabalho de parto prematuro.12
Nesse sentido, pode-se discutir a melhor via para o parto. Sabe-se que o trabalho de
parto em si provoca aumento da presso intracraniana e o parto vaginal tem sido considerado um fator de risco para o desenvolvimento da HPIV. Dessa forma, o parto cesreo
tem sido indicado para fetos de muito baixo peso, mas h controvrsias quanto ao seu
uso generalizado para RN pr-termo e dvidas relacionadas morbidade materna e ao
seu futuro obsttrico.16
Administrao de antibiticos em ruptura prematura de membranas
A corioamnionite e a sepse neonatal tm sido consideradas como fatores de risco no desenvolvimento de HPIV e leucomalcia periventricular. Estudos iniciais, que avaliaram o
efeito da administrao de antibiticos em casos de ruptura prematura de membrana, observaram reduo na incidncia dessa doena. O risco de HPIV ou ecodensidade intraparenquimatosa e de paralisia cerebral foi associado inflamao intrauterina, especialmente na
ausncia de curso completo de corticosteroide antenatal. No entanto, trabalhos posteriores
no confirmaram tais benefcios.17

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Administrao de tocolticos
A inibio do trabalho de parto prematuro por betamimticos eficaz em retardar o parto
por 48 horas. No entanto, no se observaram redues na taxa de mortalidade, incidncia
de sndrome do desconforto respiratrio e deficit neurolgico. A grande vantagem da medicao permitir a transferncia da gestante para um centro de ateno terciria e a administrao de um ciclo completo de corticosteroide, procedimento que reduz a morbidade
e a mortalidade do RN pr-termo.4
Uso de fenobarbital
Pela sua suposta capacidade em diminuir as flutuaes do fluxo sanguneo cerebral, o fenobarbital j foi considerado um medicamento til na reduo da HPIV.18 No entanto, seu
uso antenatal no se mostrou efetivo.
Uso de vitamina K
Teoricamente, o uso de vitamina K em gestantes com trabalho de parto prematuro poderia
melhorar a funo dos fatores de coagulao e, portanto, levar diminuio da incidncia
de HIPV. Em metanlise envolvendo cinco estudos no foi possvel demonstrar esse efeito.
27.5.2 Medidas em sala de parto
A presena de profissional devidamente habilitado no atendimento ao RN pr-termo em
sala de parto importante para a adequada reanimao, minimizando os efeitos da hipo
ou hiperventilao e da hipoxemia sobre o fluxo sanguneo cerebral, bem como os efeitos
deletrios da hiperxia sobre o sistema nervoso central.11,12
O dano ao sistema nervoso central, medido pela combinao de HPIV graus III/IV e leucomalcia periventricular, foi trs vezes maior no grupo de RNs com extremo baixo peso que
recebeu reanimao cardiopulmonar em sala de parto, em comparao com o grupo que
no foi reanimado. Apesar disso, a frequncia de morbidades neonatais tardias, incluindo
as neurolgicas, foi semelhante nos dois grupos, apontando para a importncia da reanimao neonatal no desempenho final do RN.
A ocorrncia de hipotermia no RN, especialmente se prolongada, est
associada a maior risco de morte e aumento na morbidade neonatal, incluindo
desenvolvimento de HPIV.

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Hemorragia Peri-Intraventricular 27 Captulo

Cuidados ao RN na sala de parto so abordados no Captulo 2 volume 1 desta obra.


H ainda muitas dvidas sobre qual a necessidade de oxignio para manter a saturao de
oxignio estvel e segura para o RNs pr-termo. A preocupao quanto ao uso de oxignio
suplementar est relacionada liberao de radicais livres, implicados na gnese da leso
neurolgica. Atualmente, recomenda-se o uso inicial de oxignio a 100% com reduo da
concentrao de acordo com as medidas de oximetria de pulso, ainda que no se saiba
exatamente qual a saturao ideal de oxignio.
27.5.3 Medidas ps-natais
So diversas as condutas ps-natais que so preconizadas visando reduo da HIPV. No
entanto, nem todas apresentam os efeitos pretendidos. A seguir, so descritas as principais
medidas citadas na literatura.
Manejo clnico na internao por equipe experiente
Embora no haja estudos especficos em relao preservao do sistema nervoso central,
evidente que o manejo do RN pr-termo de muito baixo peso por equipes experientes
melhora a qualidade da assistncia global, evitando-se manobras e tratamentos que podem provocar flutuaes no fluxo sanguneo cerebral e exercendo, portanto, efeito protetor. Nos Estados Unidos, no Childrens Hospital of Illinois, h recomendao de que os cuidados dados aos RNs com peso inferior a 1.500 g sejam realizados, nas primeiras 72 horas de
vida, exclusivamente por neonatologistas e enfermeiros especializados. Aps esse perodo
crtico de aparecimento de HPIV, essas crianas poderiam ser assistidas por mdicos em
treinamento sob superviso.12
Implementao de sistema individualizado de tratamento
A partir da dcada de 1980, houve o desenvolvimento de vrios programas centrados
em abordagem mais individualizada do RN, sua interao com o meio ambiente e a
participao ativa da famlia nos cuidados dados criana. Um dos mais conhecidos o
Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program (NIDCAP), que inclui a
observao comportamental do RN com o objetivo de implementar a filosofia de cuidados
centrados na famlia, sob a perspectiva do desenvolvimento da prpria criana e sua
autorregulao global diante dos estmulos neurossensoriais.
O mtodo prope, tambm, que o ambiente deva ser modificado na sua
estrutura organizacional, com reduo do nvel sonoro e de luminosidade,
alm de reflexo sobre pertinncia e necessidade de realizao de alguns
procedimentos invasivos.

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Em metanlise envolvendo 36 estudos, observou-se que as intervenes individualizadas,


em longo prazo, exercem efeito limitado no comportamento, na motricidade e cognio
aos 5 anos de idade gestacional corrigida. Entretanto, devido incluso de mltiplas intervenes, a determinao do efeito de um ato isolado difcil, alm de haver anlises conflitantes dos resultados e pequeno nmero de casos em amostras isoladas. importante
ressaltar que no houve relato de dano provocado pelas intervenes.19
Enquanto no h pesquisas com maior nmero de participantes, metodologia comparativa
e avaliaes qualitativas para esclarecer se os programas baseados em neurodesenvolvimento representam ou no um fator neuroprotetor, essa abordagem de efeito duvidoso.
Posicionamento da cabea
O posicionamento do segmento ceflico do RN pr-termo virado para o lado pode afetar
o retorno venoso jugular e alterar a presso intracraniana e o fluxo sanguneo cerebral. Um
estudo que avaliou uma srie de prticas visando preveno de danos cerebrais em RN
de muito baixo peso em cinco unidades neonatais americanas constatou que o servio
com menor incidncia de HPIV adotava a prtica de manter cabea em posio neutra e a
cabeceira elevada a 30, passando essa medida a ser seguida pelos demais centros.12 Essa
medida considerada como tendo efeito protetor.
Manejo adequado da presso arterial
A hipotenso e a hipertenso esto associadas a alteraes do fluxo sanguneo cerebral e
desenvolvimento de HPIV e isquemia cerebral. Recomenda-se tratar a hipovolemia apenas
em casos de perdas volumtricas bvias (placenta prvia, ruptura de cordo etc.). Quando
no houver hipovolemia franca, deve-se usar no mximo duas expanses com infuso em
no menos de 30 minutos. No h evidncias, em ensaios randomizados, que justifiquem
o uso rotineiro de expanso volumtrica precoce em RN pr-termo extremo sem comprometimento cardiovascular.
O controle pressrico pode ainda incluir o uso de drogas vasoativas, cuja indicao deve
estar relacionada aos valores da presso arterial de acordo com a idade gestacional e associada a outros sinais de anormalidades hemodinmicas.6
Considera-se que o manejo adequado da presso arterial tem efeito protetor.
Controle dos nveis de gs carbnico
Tanto nveis baixos quanto altos de presso parcial de CO2 foram associados ocorrncia
de HPIV e leucomalcia.

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Hemorragia Peri-Intraventricular 27 Captulo

A hipocapnia leva vasoconstrio no sistema nervoso central


e diminuio do fluxo sanguneo cerebral; e a hipercapnia vasodilatao
com aumento do fluxo.
Assim, devem-se evitar flutuaes nas tenses parciais do CO2. O controle dos nveis de gs
carbnico tem efeito protetor.
Uso criterioso de sesses de fisioterapia e de aspirao rotineira de cnula traqueal
A fisioterapia nas primeiras 72 horas de vida est associada ocorrncia de
HPIV, devendo ser realizada com critrio.
Da mesma forma, a aspirao da cnula traqueal deve ser realizada apenas quando necessria e de modo individualizado. Apesar de no haver relao direta entre o procedimento
e HPIV, estudos mostram que ocorrem alteraes na presso arterial, fluxo sanguneo cerebral e presso intracraniana durante o procedimento.20 Assim, uso criterioso de sesses de
fisioterapia e de aspirao rotineira de cnula traqueal tem efeito protetor.
Uso de ventilao de alta frequncia
A ventilao de alta frequncia foi implementada na tentativa de diminuir a leso pulmonar
associada ao volutrauma promovido pela ventilao convencional.
Esse modo ventilatrio diminuiu a necessidade de uso de surfactante, porm, no parece
estar associado a melhores taxas de desenvolvimento de doena pulmonar crnica. Os
estudos iniciais mostram associao do uso desse tipo de ventilao com aumento da
incidncia de HPIV. No entanto, em estudos de seguimento, aos 2 anos de idade corrigida,
no houve pior evoluo neurolgica.12 Portanto, essa medida no tem efeito na preveno
do HPIV.
Uso de surfactante exgeno
A insuficincia respiratria e a ventilao mecnica esto associadas HPIV. Com o uso do
surfactante esperava-se haver reduo significativa da doena, o que no foi confirmada na
maioria dos estudos, sobretudo nos RNs abaixo de 27 semanas de idade gestacional, muito
provavelmente relacionado imaturidade pulmonar extrema dessas crianas e origem
multifatorial da HPIV.
O uso profiltico de surfactante parece no ter efeito sobre o risco global de HPIV, nem em
relao s formas graves de hemorragia.

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No entanto, um ponto importante a ser observado na administrao do surfactante a monitorizao hemodinmica da criana, pois a instilao desse medicamento pode provocar
alteraes no fluxo sanguneo cerebral.6,11
Paralisia neuromuscular
A respirao assincrnica de RN de muito baixo peso em ventilao mecnica est associada a uma srie de riscos, inclusive sndrome do escape areo e HPIV. O uso de pancurnio
em RNs submetidos ventilao mecnica com o objetivo de promover a sincronia dos
movimentos respiratrios com o aparelho parece ter um efeito preventivo na ocorrncia de
HPIV. No entanto, o seu uso no recomendado, pois a medicao possui efeitos colaterais
importantes e no h estudos de avaliao em relao aos efeitos respiratrios e neurolgicos em longo prazo, nem estudos de segurana da droga.7
Uso criterioso de narcticos
Alteraes fisiolgicas agudas desencadeadas pela dor ou estmulos estressantes podem
atuar como fatores causais ou agravantes da hemorragia intraventricular precoce e das
leses isqumicas que levam leucomalcia.11,12
Pesquisas tm demonstrado que analgsicos, tais como os opioides, podem ser teis para
promover estabilidade hemodinmica, sincronia respiratria e diminuio na incidncia de
graus III/IV em crianas sob ventilao mecnica. No entanto, ao comparar infuso contnua
de morfina e placebo, foi demonstrada diferena significativa na incidncia de HPIV entre
os grupos, mas no houve diferena na evoluo neurolgica em RN pr-termo ventilados.
Em virtude desses achados e da possibilidade da piora da hipotenso em
RN pr-termo extremo, o uso de morfina deve ser criterioso e baseado em
escalas validadas de avaliao da dor para RN. Tem efeito duvidoso na
preveno de HPIV.
Outras medidas de controle da dor e do estresse devem ser implementadas, tais como a
utilizao de protocolos de manipulao mnima, reduo de rudos e iluminao, entre
outros (ver Captulo 11 volume 2 desta obra).
Limitao do uso de bicarbonato de sdio
Embora o uso de bicarbonato de sdio tenha sido amplamente utilizado durante a reanimao na sala de parto e para correo de acidose metablica, h poucas evidncias de
sua eficcia e os efeitos indesejveis esto bem documentados.

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Hemorragia Peri-Intraventricular 27 Captulo

A expanso volumtrica e o aumento da osmolaridade srica provocados pela


infuso do bicarbonato de sdio so fatores de risco para o desenvolvimento
de HPIV em RN pr-termo. Portanto, a limitao do uso de bicabornato de
sdio exerce efeito protetor sobre a ocorrncia de HPIV.
O tratamento da causa bsica a melhor conduta para correo do distrbio metablico.
Uso profiltico de indometacina ou ibuprofeno
A indometacina produz efeitos protetores sobre o aparecimento da HPIV, tais como melhora na autorregulao dos vasos cerebrais relacionados com asfixia, hipertenso e hipercapnia, diminuio da formao de radicais livres e acelerao da maturao dos vasos da
matriz germinativa.
Estudos sobre o uso profiltico de indometacina para preveno de morbidade e mortalidade associadas persistncia de canal arterial e HPIV em RN pr-termo demonstraram
que a incidncia de HPIV grave diminuiu significativamente. No entanto, no houve melhora nas taxas de alteraes graves no neurodesenvolvimento nem nas anormalidades
neurossensoriais em longo prazo. Alm disso, considerando que a droga aumenta os
riscos de perfurao intestinal, de oligria e de aumento transitrio da creatinina, o uso
profiltico da indometacina no pode ser indicado universalmente e deve ser avaliado
criteriosamente em cada servio, especialmente quando a me no recebeu corticoterapia antenatal e tem corioamnionite.21
O ibuprofeno, o qual apresenta a mesma eficincia quanto ao fechamento do canal arterial,
no se mostrou til quando usado na preveno de HPIV.
Administrao de fenobarbital ps-natal
O fenobarbital foi usado como profiltico para a ocorrncia de HPIV, haja vista promover estabilizao de presso arterial e atuar como antioxidante. Reviso sistemtica que envolveu
dez estudos e 740 RNs pr-termo no mostrou diferena no grupo que recebeu fenobarbital quando comparado com o controle na ocorrncia de HPIV geral e grave, dilatao ventricular ps-hemorrgica, dficit grave do neurodesenvolvimento e morte intra-hospitalar.
O grupo tratado apresentou maior necessidade de ventilao mecnica.22
Portanto, o fenobarbital no deve ser recomendado como agente profiltico
para HPIV em RN pr-termo.

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Uso de etansilato
O etansilato inibidor da sntese de prostaglandinas e promove adesividade plaquetria.
Em modelos animais, mostrou-se protetor no desenvolvimento de HPIV. No entanto, em
estudo realizado em seres humanos, no houve reduo da doena, das suas formas graves
e das taxas de sobrevivncias, tampouco houve diferena na evoluo neurolgica aos 2
anos de idade. Dessa forma, o uso dessa droga ainda est em investigao cientfica.7
Uso de Vitamina E
A vitamina E constitui-se em potente antioxidante e protetor do endotlio em leses hipxico-isqumicas. Uma metanlise constatou que a administrao intravenosa de altas doses
da vitamina E em RN pr-termo se associou a aumento do risco de hemorragia cerebral
parenquimatosa e de sepse. Apesar da diminuio do risco de HPIV em doses mais baixas
por outras vias que no intravenosa, conclui-se que a suplementao de vitamina E no tem
embasamento suficiente, pois no h estudos com avaliao do neurodesenvolvimento ou
de morbidades em longo prazo.
27.6 Tratamento
Ainda que raras, podem ocorrer quedas abruptas do hematcrito com sinais de choque
hipovolmico e manifestaes neurolgicas como crises convulsivas, sendo necessrios
correo da anemia resultante e controle dos movimentos anormais.
No tratamento agudo da HPIV emergem questes ticas em virtude dos pssimos resultados
neurolgicos no longo prazo nos casos mais graves. No entanto, dados clnicos, laboratoriais
e de imagem muitas vezes no permitem um prognstico acurado no nvel individual.
No objeto deste captulo abordar questes ticas, porm importante
refletir sobre a validade de medidas heroicas no tratamento de crianas muito
pequenas e com hemorragias cerebrais macias.
27.6.1 Tratamento da hidrocefalia ps-hemorrgica
Considerando-se a histria natural da hidrocefalia ps-hemorrgica, em que cerca de 35%
dos casos evoluem com dilatao progressiva e apenas 15% necessitam de derivao ventrculo-peritoneal, a conduta tem sido cada vez mais conservadora.7,24

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Hemorragia Peri-Intraventricular 27 Captulo

Dilatao ventricular lenta


Trata-se de dilatao ventricular moderada, sem sinais de aumento da presso intracraniana,
e com durao menor que quatro semanas. A conduta de vigilncia permanente com
acompanhamento clnico, medida do permetro ceflico e realizao de ultrassom seriado, com medio do tamanho ventricular. Caso o tamanho do ventrculo se estabilize,
deve-se realizar o seguimento durante um ano, pois 5% dos RNs evoluem para dilatao
rapidamente progressiva. Aps a segunda semana de acompanhamento, pode-se considerar o uso de puno caso o ventrculo lateral continue a aumentar. O aumento persistente aps quatro semanas indicao de drenagem ventricular com posterior derivao
ventrculo-peritoneal dependendo da evoluo do RN.
Dilatao ventricular rapidamente progressiva
Geralmente evolui para aumento ventricular grave, com sinais evidentes de aumento da
presso intracraniana. O que define essa categoria o aumento dirio do ventrculo verificado ecograficamente, no devendo ultrapassar em 1,5 cm quando medido em plano
sagital no corpo do ventrculo lateral. Deve-se levar em considerao, tambm, o aumento
do permetro ceflico maior que 2 cm/semana e o aumento na presso intracraniana, avaliado indiretamente pela percepo de abaulamento da fontanela e disjuno de suturas.
Devem ser valorizadas, tambm, a presena de anormalidades no exame neurolgico e a
presena de apneia. Nesses casos, deve-se considerar o tratamento com puno lombar
ou transfontanelar. Essa conduta discutvel, embora ainda seja menos agressiva que a
derivao liqurica, tanto a externa como a ventrculo-peritoneal. A chance de sucesso
menor, sobretudo pela dificuldade em se retirar quantidades de lquor suficientes para
conter o processo. Desse modo, outra possibilidade a drenagem ventricular externa (DVE)
como medida eficaz no controle da doena. Os procedimentos de drenagem mais comuns
so a direta, a com tunelizao e a com utilizao de reservatrios. Quando h aumento
ventricular aps drenagem externa, est indicada a derivao ventrculo-peritoneal (DVP).
A DVE se sobrepe ao shunt definitivo (DVP) em RNs muito pequenos ou muito enfermos
para suportar o tempo cirrgico, e nas condies em que h sangue em grandes quantidades na cavidade ventricular ou concentrao proteica elevada no lquido cefalorraquidiano,
capazes de obstruir o cateter.
Observao: O uso de diurticos (acetazolamida e furosemida) no tem
sido mais preconizado para conter a progresso da dilatao ventricular
ps-hemorrgica, pois so ineficazes e associados a distrbios metablicos
frequentes.

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A Figura 22 apresenta o fluxograma de acompanhamento do RN com HPIV.


Figura 22 Fluxograma de acompanhamento do RN com hemorragia peri-intraventricular7
ACOMPANHAMENTO DA HEMORRAGIA PERI-INTRAVENTRICULAR
Sem dilatao
progressiva

Sem tratamento *

Com dilatao lentamente


progressiva

Com dilatao rapidamente


progressiva **

Acompanhamento
por 2 semanas
Parada na
dilatao

Parada na
dilatao

Dilatao
progressiva

Dilatao
progressiva

Sem
tratamento *

Acompanhamento
por 2 semanas **
Parada na
dilatao

Dilatao
progressiva

DVE/DVP

Fonte: SVS/MS.
* Acompanhar por um ano
** Considerar a puno lombar
DVE/DVP = derivao ventricular exterma / derivao ventriculo-peritoneal

27.7 Prognstico
As sequelas neurolgicas decorrentes da HPIV esto diretamente relacionadas ao comprometimento parenquimatoso cerebral e ao desenvolvimento da hidrocefalia ps-hemorrgica. As
principais alteraes neurolgicas so as motoras. Geralmente a leso assimtrica, por acometimento das fibras motoras do trato corticoespinal descendente. Assim, a maior expresso
clnica do infarto hemorrgico so as hemiparesias espticas ou quadriparesias assimtricas,
que respeitam a distribuio das fibras motoras da regio. Tambm como alterao neurolgica, ainda que menos frequente, porm no menos grave, esto os distrbios intelectuais ou
cognitivas, que esto intimamente ligados extenso da doena.7
A morbidade associada HPIV est relacionada aos graus mais graves da doena. raro o RN
com HPIV grau I ou II apresentar dilatao ventricular ps-hemorrgica, necessitar derivao
ou desenvolver dficit cognitivo. H relatos de que at 90% dos envolvidos tm algum grau
de disfuno neuromotora posterior, 76% com anormalidades neurolgicas graves e 56%
com alteraes mltiplas. De modo semelhante, a maior parte dos bitos neonatais nas duas
primeiras semanas de vida est relacionada com as hemorragias mais graves.

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Hemorragia Peri-Intraventricular 27 Captulo

H evidncias de que graus III e IV de HPIV esto relacionados com desempenho alterado
no desenvolvimento neurolgico. Em um estudo, 60% dos RNs com peso entre 600 g e
1.250 g, com HPIV III/IV, sobreviventes, apresentavam paralisia cerebral, 70% tinham retardo
mental e 92% necessitavam de reabilitao, aos 12 anos de idade.25
Devido a estudos que evidenciaram alguma plasticidade cerebral no neurodesenvolvimento em longo prazo, h mais otimismo em relao ao prognstico de RN com HPIV grave. No
entanto, anormalidades ultrassonogrficas graves e exame neurolgico alterado indicam
leso cerebral mais grave e, portanto, com menor potencial de recuperao.
Acompanhamento neurolgico aps a alta e assistncias fisioterpica e fonoaudiolgica
so importantes na recuperao, pelo menos parcial, das sequelas neurolgicas.

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Hemorragia Peri-Intraventricular 27 Captulo


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Encefalopatia

Hipxico-Isqumica

A encefalopatia hipxico-isqumica (EHI) uma sndrome clnica com manifestaes de


intensidade varivel. O exame neurolgico e a evoluo dependem do tempo, da gravidade
e da durao do incidente hipxico-isqumico no crebro do RN. Ou seja, se a oxigenao
e o fluxo sanguneo so rapidamente restabelecidos, a leso reversvel e alguns RNs recuperam-se totalmente; do contrrio, podem desenvolver leses neurolgicas permanentes.
Anualmente, h dois a quatro RNs com EHI para cada 1.000 nascimentos vivos a termo e a
taxa de mortalidade dos RNs asfixiados que desenvolvem EHI de 15% a 25%.1 Entre os sobreviventes, 25% a 30% apresentam a sequela mais importante, que a paralisia cerebral (PC).
Outras sequelas so retardo mental e deficit de aprendizado em nveis variados e epilepsia.
A asfixia perinatal a principal causadora da EHI. O escore de Apgar baixo e a acidemia do
sangue de cordo umbilical no podem ser utilizados isoladamente como critrio para o
diagnstico de asfixia perinatal.2,3,4 De acordo com a Academia Americana de Pediatria, para
diagnosticar asfixia perinatal necessria a ocorrncia de manifestaes neurolgicas e de
disfuno multissistmica, conforme os seguintes critrios:
Critrios para diagnstico de asfixia perinatal:5
Acidemia metablica ou mista profunda (pH < 7,0) em sangue arterial de
cordo umbilical.
Escore de Apgar de 0 3 por mais de cinco minutos.
Manifestaes neurolgicas no perodo neonatal (convulses, hipotonia,
hiporreflexia, coma, entre outras).
Disfuno orgnica multissistmica, ou seja, alteraes nos sistemas
cardiovascular, gastrintestinal, pulmonar, hematolgico ou renal.
28.1 Fisiopatologia
A asfixia causa, inicialmente, uma redistribuio do dbito cardaco com o objetivo de preservar
o crebro, o corao e as glndulas adrenais, ocasionando perda parcial da oferta de oxignio
aos tecidos perifricos, vsceras abdominais e pulmes. uma forma de proteo do organismo, preservando a funo dos rgos considerados mais nobres, pois necessria oferta de
oxignio adequada aos tecidos para que as clulas mantenham o metabolismo aerbico e
suas funes vitais. Entretanto, com a evoluo do processo de hipxia-isquemia, h reduo
do fluxo sanguneo cerebral causando gliclise anaerbica, produo de lactato e consequente
acidemia metablica. Essa mudana de metabolismo aerbico para anaerbico promove disfunes orgnicas. Caracteristicamente, na hipxia-isquemia grave comum a leso cerebral.6,7

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28.2 Manifestaes clnicas


A EHI um estgio avanado de hipxia-isquemia tecidual, e suas manifestaes clnicas
dependem da durao, gravidade e momento do episdio hipxico-isqumico.
A hipxia-isquemia leva a manifestaes de leso neuropatolgicas diferentes conforme a
idade gestacional. No RN a termo, predomina a leso neuronal; no RN pr-termo, predominam as leses da substncia branca periventricular (oligodendroglial). Muitas das leses
isqumicas nos RNs pr-termo devem-se aos mecanismos que levaram ao nascimento
prematuro. A EHI como sndrome clnica clssica abordada neste captulo como leso
neuronal do RN a termo.
O RN asfixiado geralmente desenvolve uma fase de hiperexcitabilidade com aumento do
tnus simptico. Nos casos mais leves, pode recuperar-se totalmente; quando a asfixia mais
grave, o RN pode permanecer letrgico, hipotnico com predomnio parassimptico, e, nos
casos extremos, pode evoluir com decorticao em maior ou menor grau.8 No RN pr-termo,
algumas manifestaes clnicas de depresso cerebral podem dever-se imaturidade do SNC.
Os achados clnicos da EHI devem ser avaliados em conjunto com a histria
perinatal, uma vez que todas as situaes que levam hipxia e hipoperfuso
teciduais (cerebral) so possveis fatores etiolgicos. Ateno deve ser dada
para os eventos pr-natais, perinatais e ps-natais.
28.2.1 Gravidade
Sarnat e Sarnat9 estabeleceram critrios para a classsificao da gravidade da EHI. Foram
estabelecidos trs graus de gravidade associados com o prognstico evolutivo das crianas.
No estgio I, o RN hiperalerta, com aumento do tnus muscular, podendo apresentar
tremores, dificuldade na alimentao e frequncia respiratria normal ou aumentada. Tipicamente o quadro permanece por 24 a 48 horas e a evoluo costuma ser favorvel, sem
sequelas. So casos de asfixia leve.
No estgio II, o RN encontra-se letrgico, com dificuldade para se alimentar. A criana pode
apresentar ocasionalmente episdios de apneia ou convulses durante os primeiros dias.
O quadro habitualmente se resolve em uma semana. A asfixia moderada, apresentando
30% de chances de incapacidades no futuro e 6% de evoluo para o bito.
No estgio III, ocorre estupor e a criana permanece hipotnica ou inconsciente. As convulses podem permanecer por muitos dias e so frequentes os episdios de apneia. A criana
pode demorar semanas para melhorar ou nunca se recuperar. A asfixia grave e as chances
de bito chegam a 60%. Os sobreviventes desenvolvem sequelas de intensidade varivel.9,10,11

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Encefalopatia Hipxico-Isqumica 28 Captulo

O melhor preditor para a mortalidade e as sequelas neurolgicas em longo


prazo o grau de encefalopatia neonatal.11,12
No Quadro 4, encontram-se resumidos os estgios evolutivos da EHI.
Quadro 4 Estgios da encefalopatia hipxico-isqumica5
Estgio 1 (leve )
Nvel de conscincia Hiperalerta
Controle
Super-reativo
neuromuscular
Tnus muscular
Postura

Normal
Flexo distal suave

Reflexos tendinosos Superreativo


Mioclonia
segmentar
Reflexos complexos
Suco
Moro
Oculovestibular
Tnico-cervical
Funes
autonmicas
Pupilas

Estgio 2 (moderada)
Letargia
Movimentos
espontneos
diminudos
Hipotonia leve
Flexo distal forte

Presente ou ausente

Superreativodesinibido
Presente

Normal
Ativa ou pouco fraca
Vivo
Normal
Leve
Simpticas
generalizadas
Midrase, reativas

Suprimido
Fraca ou ausente
Fraco, limiar alto
Exacerbado
Forte
Parassimpticas
generalizadas
Miose, reativas

Estgio 3 (grave)
Torpor, coma
Movimentos
espontneos diminudos
ou ausentes
Flcido
Descerebrao
intermitente
Diminudo ou ausente
Ausente

Espontnea, regular Peridica


Normal ou taquicardia Bradicardia
Escassa
Profusa

Ausente
Ausente
Ausente
Fraco ou ausente
Ausente
Ambos os sistemas
deprimidos
Mdias, pouco reativas,
anisocoria
Peridica, apneias
Varivel, bradicardia
Varivel

Normal ou diminuda

Aumentada, diarreia

Varivel

Ausentes

Frequentes: focal ou
multifocal
Baixa voltagem,
padro peridico
(desperto)
2 a 14 dias

Frequentes:
descerebrao
Peridico, com
fases isoeltrico ou
totalmente isoeltrico
Horas a semanas

Respirao
Ritmo cardaco
Secrees vias
areas
Motilidade
gastrintestinal
Convulses
EEG

Normal (desperto)

Durao dos
sintomas
Seguimento

< 24 horas
100% normal

80% normal, anormal 50% bito, os restantes,


se sintomas por mais sequelas graves
de 5 a 7 dias

Fonte: (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 1997).

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28.3 Tratamento
O tratamento da EHI deve ser imediato, logo aps o episdio hipxico-isqumico, a fim de
interromper a cascata de eventos fisiopatolgicos que causam a morte do neurnio. Com
a interveno ocorrendo na fase de apoptose dos neurnios, haveria grande possibilidade
de reverso da leso.
Estudos em animais comprovam que intervenes iniciadas previamente ao episdio
hipxico-isqumico ou no perodo imediatamente aps costumam ser mais efetivas, principalmente porque a cascata de eventos fisiopatolgicos tende a ser mais intensa no decorrer do processo. No entanto, como previsto, existe enorme dificuldade em se definir o
momento exato em que ocorre o incidente hipxico-isqumico ao crebro do RN, ou ainda
existe a dificuldade de se intervir quando a criana permanece no ambiente intrauterino.
As estratgias neuroprotetoras existentes esto baseadas nos eventos bioqumicos que
promovem a morte neuronal, mas os mecanismos fisiopatolgicos esto muito mais definidos que as estratgias de neuroproteo. Estudos futuros devem ser dirigidos para terapias
combinadas, que requerem o conhecimento dos mecanismos fisiopatolgicos de leso
cerebral para a escolha das intervenes mais efetivas.13
Deve-se ressaltar que, alm dos danos ao sistema nervoso central que o episdio hipxico-
-isqumico acarreta, todos os demais rgos ou sistemas podem ser prejudicados.
Assim, a abordagem clnica deve ser sistemtica, de forma a atender a todas as possveis
consequncias decorrentes do episdio e pode ser realizada por passos.
28.3.1 Primeiro passo interveno ps-natal imediata
Ocorre na sala de parto, em que fundamental a reanimao efetiva e rpida do RN asfixiado (ver Captulo 2 volume 1 desta obra).
A reanimao sistematizada e eficiente na sala de parto pode prevenir o
dano neurolgico promovido pela asfixia aguda (ex.: prolapso de cordo). No
entanto, se a hipxia intrauterina ocorreu h mais tempo, as manifestaes
da EHI, em nveis variados, so inevitveis.
28.3.2 Segundo passo medidas de suporte vital
fundamental que sejam institudas prontamente as medidas de suporte vida do RN
gravemente enfermo. Neste contexto, deve-se cuidar da manuteno da oxigenao e perfuso, temperatura corporal, balano metablico (glicose), hidroeletroltico (especialmente
os ons, clcio, sdio e potssio) e equilbrio cido-bsico, alm de medidas para evitar e
minimizar edema cerebral e tratamento das convulses.14,15

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Encefalopatia Hipxico-Isqumica 28 Captulo

Ventilao/oxigenao
Deve-se manter os nveis de PaO2 e PaCO2 o mais prximo possvel do normal (PaO2 entre
55 e 90 mmHg e PaCO2 entre 35 e 50 mmHg).
Ateno, deve-se evitar:
Hiperoxia pode promover reduo no fluxo sanguneo cerebral e/ou
potencializar a leso causada pelos radicais livres.
Hiperventilao pode levar hipocapnia excessiva (PaCO2 < 25 mmHg),
o que pode reduzir o fluxo sanguneo cerebral.
Uso de xantinas (aminofilina e derivados) pode reduzir o fluxo sanguneo
cerebral, no sendo recomendado no tratamento inicial de apneias em RN
pr-termo asfixiado.
Perfuso
importante manter a presso de perfuso cerebral.
Presso de perfuso cerebral = presso arterial mdia sistmica presso
intracerebral.
Na prtica clnica, a presso intracerebral do RN com EHI no monitorizada. A perda da
autorregulao cerebrovascular faz com que a presso de perfuso cerebral seja reflexo
direto da presso arterial mdia sistmica. A fim de se evitar diferenas de fluxo de perfuso entre os hemisfrios, deve-se posicionar a cabea do RN na linha mdia, com aclive de
cerca de 30 graus.
A manuteno da presso de perfuso cerebral requer presso arterial mdia
sistmica no mnimo entre 45 50 mmHg.
Manuteno da temperatura
Deve-se manter a temperatura corporal dentro de uma faixa fisiolgica
(36,5C 37,2C).
Esta uma medida bsica de suporte vital. Atualmente, tem sido discutida a utilizao de hipotermia corporal ou seletiva da cabea no manejo do RN com EHI, com a
finalidade de minimizar a perda de energia, inibir a liberao do glutamato e salvar
neurnios apoptticos.14

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Manuteno da glicemia
A glicemia deve ser mantida em nveis fisiolgicos, ou seja, 50 mg/dL a 90 mg/dL. A hipoglicemia uma condio agravante, que, alm de reduzir reservas energticas (ATP) e iniciar a
cascata de eventos bioqumicos, pode potencializar os aminocidos excitatrios (aspartato
e glutamato) e aumentar o tamanho da rea de hipxia-isquemia cerebral. Por outro lado,
no adianta manter nveis de glicose elevados como estratgia teraputica. A hiperglicemia
pode causar elevao do lactato cerebral, leso celular, aumento do edema intracelular e
vrios distrbios na regulao do tnus vascular cerebral.
Manter a glicemia a nveis fisiolgicos (50 mg/dL a 90 mg/dL). Tanto a
hipoglicemia como a hiperglicemia podem ter efeitos deletrios para o RN.
Manuteno da calcemia
Os nveis plasmticos de clcio devem ser mantidos em 7 mg/dL a 11 mg/dL. Hipocalcemia uma alterao metablica comum nos RNs asfixiados. Como os mecanismos que
promovem leso neuronal na EHI esto relacionados com o aumento do clcio intracelular,
a promoo de nveis de clcio abaixo do normal por meio do uso de bloqueadores dos
canais de clcio poderia ser desejvel, desde que no causasse efeitos cardiovasculares
adversos, como o comprometimento da contratilidade miocrdica, alm do maior risco de
crises convulsivas secundrias hipocalcemia.
Os nveis plasmticos de clcio devem ser mantidos
entre 7 mg/dL e 11 mg/dL.
Manejo do edema cerebral
O RN que sofre leso hipxia-isqumica tem predisposio sobrecarga hdrica, principalmente em funo da reduo do dbito urinrio (oligria), comum na EHI. Anria ou
oligria (diurese inferior a 1 mL/kg/hora) ocorre por secreo inapropriada do hormnio
antidiurtico ou por necrose tubular aguda. Na fase inicial, pode-se detectar hematria. Ambas as situaes devem ser manejadas com restrio hdrica (oferta de 60 mL/kg/dia). No
manejo do RN asfixiado, no entanto, pode ser necessria a expanso volumtrica com soro
fisiolgico para manuteno da presso arterial mdia e da presso de perfuso cerebral.
Restrio hdrica inicial de 60 mL/kg/dia. Fazer controle rigoroso do dbito
urinrio procurando-se evitar sobrecarga ou queda de presso de perfuso.

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Encefalopatia Hipxico-Isqumica 28 Captulo

Tratamento da convulso
As convulses podem ocorrer precocemente na evoluo clnica da EHI, com manifestaes focais ou multifocais. Esto relacionadas com o aumento do metabolismo cerebral que
ocorre na EHI. Nem sempre fcil o diagnstico clnico de crise convulsiva (ver Captulo
29 volume 3 desta obra).
Quando a convulso clinicamente bem definida, a realizao do EEG pode ser adiada,
mas se o RN estiver em ventilao mecnica e paralisado com bloqueio neuromuscular,
esse exame torna-se obrigatrio, pois nessas situaes a distino clnica entre convulses
multifocais e movimentos mioclnicos rtmicos segmentares muito difcil.
Frente ao RN com EHI e crises convulsivas, sempre se deve verificar a
presena de distrbios metablicos, (hipoglicemia, hipocalcemia) e trat-los
quando presentes (ver captulos 25 e 26 volume 3 desta obra).
Na abordagem farmacolgica das crises convulsivas, os barbitricos so preferveis porque
reduzem o metabolismo cerebral, promovendo a preservao de energia. Assim, a primeira
escolha no tratamento das convulses secundrias hipxia-isquemia o fenobarbital.
O Captulo 29 volume 3 desta obra aborda com mais detalhes o tratamento das crises
convulsivas na fase aguda e manuteno.
28.3.3 Terceiro passo estratgias de neuroproteo
Sabe-se que nas primeiras seis horas aps o episdio hipxico-isqumico h reduo do
fluxo sanguneo e do aporte de oxignio cerebral, levando reduo de substrato para o
metabolismo energtico, principalmente de glicose e uma srie de eventos bioqumicos
que levam ao aumento do clcio intracelular. Aps esse primeiro estgio da leso cerebral,
h recuperao parcial do fluxo sanguneo (em 12 24 horas), conhecido como segundo
estgio ou de reperfuso.
Entre esses dois estgios da leso cerebral, h a fase de latncia, que ocorre em mdia em
5,5 horas aps o incidente hipxico-isqumico, e parece ser o momento ideal para intervenes teraputicas. necessrio reconhecer precocemente os RNs afetados e descobrir
o momento do evento inicial, para aplicar medidas teraputicas visando interrupo da
cascata de eventos que levam ao dano neuronal.16,17
Portanto, as intervenes teraputicas parecem ser mais eficazes
quando institudas no perodo de latncia, cerca de 5 horas
aps o episdio hipxico-isqumico.

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As intervenes preventivas da leso neuronal mais estudadas em fetos e RNs so uso de


fenobarbital, bloqueadores dos canais de clcio, varredores de radicais livres, sulfato de
magnsio e hipotermia leve. Alguns bloqueadores de receptores de citocinas tm sido
estudados em modelos experimentais.13
Apesar de algumas dessas estratgias serem promissoras, muitas ainda esto
no campo experimental e devem ter suas limitaes e riscos considerados
cuidadosamente antes da deciso de aplic-las na prtica diria.
Barbitricos
Os barbitricos em altas doses podem promover reduo do metabolismo cerebral e da
rea de leso isqumica, sobretudo o fenobarbital. O tratamento com esse barbitrico antes
do desenvolvimento das manifestaes clnicas da EHI tem sido estudado como estratgia
de neuroproteo.
Os resultados do uso de fenobarbital parecem promissores quando
empregado aproximadamente 60 minutos aps a reanimao na sala de
parto, antes de convulses clinicamente evidentes.
Em estudo realizado com um nmero pequeno de RNs a termo gravemente asfixiados, o
uso de fenobarbital (40 mg/kg em dose nica) na 6 hora de vida, em mdia, e antes do
incio de crises convulsivas, reduziu a ocorrncia de convulses e melhorou o prognstico
das crianas.18
Bloqueadores dos canais de clcio
O clcio o mediador central de uma srie de eventos bioqumicos que causam a morte
neuronal. possvel que a reduo dos nveis de clcio no citosol no momento do evento
hipxico-isqumico seja benfica.
Entretanto, os efeitos adversos cardiovasculares desses bloqueadores no
compensam os eventuais benefcios da teraputica.
Varredores de radicais livres
Os efeitos neuroprotetores dos varredores de radicais livres podem ser exercidos por meio
da inibio de liberao do glutamato. Sabe-se que o influxo de clcio necessrio para a
liberao de glutamato nas terminaes nervosas pr-sinpticas e que o estmulo da xido
ntrico sintetase leva maior produo de radicais livres, que, por sua vez, age liberando
mais glutamato (importante aminocido excitotxico em clulas neuronais). Os inibidores

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Encefalopatia Hipxico-Isqumica 28 Captulo

da produo de radicais livres so: alopurinol, que inibe a enzima xantina-oxidase; indometacina, que inibe a ciclo-oxigenase; ferro quelato, que reduz a produo do radical hidroxila;
e magnsio, que inibe a peroxidao lipdica.
Apesar dos possveis efeitos neuroprotetores dos varredores de radicais
livres, na prtica clnica nenhuma dessas substncias utilizada.13
Sulfato de magnsio
As possveis aes neuroprotetoras do sulfato de magnsio devem-se ao bloqueio do receptor NMDA, ao antioxidante, anticitocina e antiplaquetria. O efeito mais conhecido do
magnsio melhorar a perfuso fetal, promovendo vasodilatao e aumento do fluxo sanguneo uteroplacentrio. muito empregado em gestaes com risco de morte iminente.
No h indicaes definidas para a administrao de sulfato de magnsio em
RN a termo com EHI.
Hipotermia leve
H diversos estudos empregando duas tcnicas de resfriamento corporal com o objetivo
de inibir, reduzir e melhorar a evoluo da leso cerebral e sequelas neurolgicas decorrentes da EHI. So elas a hipotermia seletiva da cabea e a hipotermia corporal total. A
temperatura de resfriamento deve ser entre 32C e 34C. Temperaturas inferiores a 32C
so menos neuroprotetoras e abaixo de 30C podem produzir efeitos adversos sistmicos
graves. Em modelos experimentais, a janela teraputica ocorre at 5,5 horas a 6 horas do
insulto hipxico-isqumico. Na prtica clnica, tem sido recomendado o incio da hipotermia imediatamente aps a leso e mantida por 72 horas.
A hipotermia corporal total parece ser mais indicada que a hipotermia seletiva da cabea,
porque promove o resfriamento de estruturas cerebrais mais profundas, como o tlamo e os
ncleos da base, e a manuteno da temperatura cerebral mais estvel, sendo mais efetiva.19
O resfriamento corporal total deve ser iniciado antes de seis horas, com at 72 horas de
durao, mantendo-se a temperatura retal entre 32C e 34C.
A hipotermia tem sido efetiva em reduzir sequelas neurolgicas e melhorar a sobrevida
dos RN com EHI.
Entretanto, antes de sua recomendao formal, mais estudos ainda so
necessrios para confirmar definitivamente o efeito teraputico da hipotermia.

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Efeitos das citocinas na neuroproteo


Os nveis elevados da IL-6 e do TNF- no lquor de RN a termo com EHI, sobretudo quando
relacionados com seus nveis plasmticos, sugerem produo cerebral desses mediadores,
em especial do TNF- 20 em RN com essa leso clnica. Uma possvel modalidade teraputica seria o emprego de bloqueadores cerebrais do TNF- .13
No entanto, todos os estudos que envolvem o emprego de bloqueadores de
citocinas para interveno preventiva da leso neuronal so experimentais,
no h estudos em RNs.
Concluindo, as intervenes preventivas de leso neuronal que tm maior
potencial para serem empregadas no RN, at o momento so: uso precoce
fenobarbital (antes das crises convulsivas) e hipotermia leve, de preferncia
corporal total. A grande promessa futura parece ser a hipotermia associada
ao emprego do fenobarbital nas primeiras cinco horas do insulto hipxico-isqumico.13 Novos estudos so aguardados antes de se tornar rotineiro esse
enfoque teraputico.

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Encefalopatia Hipxico-Isqumica 28 Captulo

Referncias
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Crises

Epilpticas

Convulses so manifestaes epilpticas motoras positivas (contraturas tnicas, clnicas


ou mioclnicas). Como muitas crises epilpticas no perodo neonatal no incluem a sintomatologia de convulses, torna-se mais adequado o termo crise epilptica neonatal,
embora a maioria dessas no resulte em epilepsia no perodo de lactente.
Crises epilpticas so uma das manifestaes mais frequentes de comprometimento neurolgico no perodo neonatal, podendo surgir antes de quaisquer alteraes perceptveis
no tono muscular, na reatividade ao meio ou no comportamento alimentar do RN. Ocorrem
em cerca de 1% dos nascidos vivos, sendo 30 vezes mais frequentes entre os RNs pr-termo.
Manifestaes epilpticas tm sido relatadas desde os seis meses de gestao.1,2
A grande propenso para crises epilpticas durante o perodo neonatal
resulta do predomnio de sinapses excitatrias em relao s inibitrias no
crebro imaturo.
Tal estado de hiperexcitabilidade pode facilitar o surgimento de crises epilpticas, tanto
na vigncia de danos primrios ao sistema nervoso central (SNC), quanto em transtornos
sistmicos transitrios, como distrbios hidroeletrolticos e metablicos, hipxia e sepse.
Sendo as crises epilpticas neonatais muito frequentes na prtica da neonatologia, fundamental que o pediatra tenha bom domnio do conhecimento sobre a semiologia dessas
crises, o diagnstico diferencial e as possveis etiologias e tratamentos, tanto de processos
especficos provocadores, quanto das crises.
29.1 Semiologia
As crises epilpticas no perodo neonatal so classificadas, segundo sua semiologia clnica,
em: sutis, clnicas (focais e errticas), tnicas (focais e generalizadas), mioclnicas (focais,
multifocais e generalizadas) e espasmos. As principais caractersticas de cada uma dessas
manifestaes esto apresentadas no Quadro 5.

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Quadro 5 Classificao clnica das crises epilpticas neonatais2


Sutis

Clnicas

Tnicas
Mioclnicas
Espasmos

Podem apresentar-se com um ou mais dos seguintes sinais: suco,


mastigao, desvio ocular tnico ou nistagmiforme, olhar fixo, piscadelas,
contraes mentonianas, protuses de lngua, automatismos posturais,
automatismos motores desordenados (thrashing movements), movimentos de
nadar ou pedalar, apneia, cianose
Focais: em um segmento muscular (dedo, mo, antebrao, face, p, por
exemplo), caracterizada por contrao rpida e relaxamento lento no mesmo
ciclo de movimento. Diferenciam-se dos tremores, os quais apresentam
tempos iguais de contrao e relaxamento
Errticas: mudam de um local para outro
Focais: extenso assimtrica de um dos membros ou msculo facial
Generalizadas: extenso ou flexo (mais rara) dos quatro membros com
desvio ocular para cima; so mais duradouras que os espasmos
Contraes isoladas ou repetitivas, semelhantes a choques (muito breves) de
um grupo muscular nico (focais), de vrios msculos (multifocais ou errticas)
ou simultneas bilateralmente (generalizadas)
Contraes do tipo susto em flexo ou extenso. Diferem das mioclonias pela
durao maior e o padro tnico

Fonte: (BROCKMANN, 2009).

As crises sutis compreendem grande variedade de manifestaes, que podem ser de difcil
diferenciao do comportamento normal do RN. Podem apresentar-se como movimentos
automticos de suco e de lngua, ou similares a manifestaes autonmicas de origem no
epilptica, como apneias e bradicardias, ou mesmo movimentos de outra natureza, como
tremores, clnus e agitao. Movimentos automticos desordenados e ao acaso dos quatro
membros podem compor crises sutis, denominadas em ingls de thrashing movements; a
determinao de sua natureza ictal (crtica) s pode ser feita em concomitncia com outras
manifestaes epilpticas mais evidentes ou por intermdio do eletroencefalograma (EEG).
O diagnstico clnico diferencial entre tremores e crises epilpticas clnicas ou mioclnicas
pode ser difcil. As principais caractersticas que os diferenciam so:
Os tremores so movimentos repetitivos rpidos, que se diferenciam da crise
epiltica clnica por serem da mesma amplitude e na mesma direo.
Os tremores so precipitados por manipulao sbita do RN ou por rudos
intensos, sendo geralmente interrompidos por conteno, amamentao ou
quando se flexiona os membros da criana.
As mioclonias benignas do sono so contraes fsicas errticas, multifocais, por vezes rtmicas, abundantes no perodo neonatal, especialmente durante o sono ativo ou sono rapid
eye movements (REM), com desaparecimento na viglia. No requerem tratamento e podem
ser confundidas com crises epilpticas. Quando houver dvida, o EEG normal critrio para
seu diagnstico.5

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Crises Epilpticas 29 Captulo

Crises sutis e clnicas errticas so as mais frequentes no perodo neonatal, sendo as ltimas
mais encontradas em contextos de menor gravidade (por exemplo, distrbios hidroeletrolticos e sndrome de abstinncia). Crises clnicas ou tnicas focais, sempre restritas a
um local do corpo, sugerem leses estruturais. Crises tnicas e mioclnicas generalizadas
e espasmos ocorrem em contextos de maior gravidade, como encefalopatias por leses
destrutivas, malformaes do SNC ou erros inatos do metabolismo.
As crises generalizadas tnico-clnicas so quase inexistentes no perodo neonatal ou no ocorrem
em uma sequncia organizada como em outras idades, em vista da imaturidade nos circuitos eltricos sincronizadores do crtex e da mielinizao incompleta do encfalo nesta fase da vida.
Os espasmos, embora possam surgir no perodo neonatal, so mais caractersticos de encefalopatias epilpticas que se manifestam a partir do terceiro ms de vida.
O diagnstico de crises epilpticas em circunstncias de maior complexidade (berrios de
alto risco) pode demandar o registro eletroencefalogrfico, porque esses recm-nascidos manifestam maior nmero de sinais e sintomas autonmicos e motores, que podem ter origem
epilptica ou no, assim como a margem de erro diagnstico simples observao clnica tem
se mostrado elevada, segundo sries de neonatos de alto risco monitorados com registros
poligrficos. Alm disso, os RNs podem ter crises epilpticas silenciosas ou detectadas somente no EEG (crises eletrogrficas), sobretudo aqueles que j receberam drogas antiepilpticas
endovenosas, nos quais a persistncia de crises eletrogrficas varia de 33% a 79%, segundo
dados da literatura.
29.1.1 Etiologia
A identificao da etiologia das crises neonatais fundamental para a tomada de medidas
teraputicas. Do ponto de vista etiolgico, tais crises podem ser:
Circunstanciais: decorrentes de transtornos ocasionais.
Sintomticas: decorrentes de encefalopatias.
As crises circunstanciais ocorrem em transtornos autolimitados ou ocasionais, geralmente
de menor gravidade e fcil manejo. So exemplos dessas crises as provocadas por distrbios metablicos e hidroeletrolticos transitrios (hipoglicemia, hipomagnesemia, hipocalcemia), abstinncia de drogas de uso materno e intoxicao por anestsicos.
As crises epilpticas sintomticas compreendem as provocadas por uma gama de encefalopatias primrias ou secundrias.

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Exemplos de encefalopatias secundrias comumente associadas com crises neonatais so


sepse, hipxia decorrente de processos pulmonares, alteraes cardiocirculatrias, como as
observadas em neonatos com malformaes cardacas complexas, entre outras.
As encefalopatias primrias so causas mais frequentes de crises epilpticas no perodo
neonatal, com destaque para a encefalopatia hipxico-isqumica perinatal, as infeces
do SNC congnitas ou perinatais, as leses enceflicas relacionadas prematuridade, o
tocotraumatismo e as malformaes do SNC.
Erros inatos do metabolismo, cromossomopatias e doenas genticas tambm podem
manifestar-se com crises epilpticas iniciadas no perodo neonatal. Alguns erros inatos do
metabolismo, passveis de tratamento e geradores de crises neonatais resistentes s drogas
antiepilpticas, devem ser lembrados quando no h qualquer pista etiolgica e os exames
complementares no caracterizam uma determinada etiologia.
Erros inatos do metabolismo que se manifestam por crises epilpticas:
Dependncia de piridoxina.
Dependncia de piridoxal fosfato.
Convulses sensveis ao cido folnico.
Deficincia de biotinidase.
Deficincia de sntese de serina.
Deficincia do transportador de glicose para o SNC (doena de De Vivo).
Nestes casos, deve-se fazer o diagnstico pelo teste teraputico com o suplemento em
questo. Na suspeita da doena de De Vivo, o diagnstico feito comparando-se os nveis
de glicose no lquor e no sangue.
Algumas sndromes epilpticas especficas so caractersticas do perodo neonatal. As convulses neonatais benignas familiares e as no familiares so as mais benignas. Acometem
RN a termo, que se mantm em boas condies clnicas e neurolgicas no perodo entre as
crises, e cuja etiologia no identificada. So autolimitadas, expressas principalmente por
crises motoras clnicas errticas e de apneia. O pico de incio das crises o terceiro dia de vida
para a forma familiar, e o quinto dia para a forma no familiar. Na fase de mxima expresso,
os neonatos podem ter crises muito frequentes e estado de mal-epilptico, com controle
ainda no perodo neonatal, no mximo at o sexto dia de vida, e evoluo sem sequelas. Tais
sndromes so hoje reconhecidas como canalopatias envolvendo anomalias dos canais de
potssio no SNC (KCNQ 1 e 2). Na forma familiar, a herana foi estabelecida como autossmica
dominante, decorrente de alteraes nos cromossomos 20q13.3 e 8q24. O diagnstico feito
com base no contexto clnico e histria familiar, aps descartadas etiologias sintomticas,
sendo o EEG muito importante como mtodo complementar.

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Crises Epilpticas 29 Captulo

Quadro 6 Erros inatos do metabolismo que se apresentam com crises epilpticas neonatais
Sinais antes da
primeira crise

Incio das
crises

Tipos mais
comuns

Nenhum

06h

Clnicas errticas

Recusa alimentar,
sonolncia

012h

Sutis,
clnicas errticas

Sutis,
Recusa alimentar,
12h4 dias
sonolncia, apatia
clnicas errticas

Recusa alimentar,
Sutis,
Aps 4 dia
hipoglicemia
clnicas errticas

Recusa alimentar,
sonolncia, apatia, 12h4 dias
hipoglicemia

Mioclnicas,
hipsarritmia no
EEG

Recusa alimentar,
Sutis,
Aps 3 dia
hipoglicemia
clnicas errticas
acidose, vmitos
Recusa alimentar,
Sutis,
Aps 3 dia
hipoglicemia
clnicas errticas
acidose, vmitos
Anemia, cetose,
Sutis,
acidose,
Aps 4 dia
clnicas errticas
hipoglicemia
Ausente

Neonatal
tardio

Ausente

Neonatal
tardio

Causa e exames confirmatrios


Deficincia ou dependncia de piridoxina (B6)
Exames: cido pipeclico* aumento no LCR (nl<0,12
mol/L) ou plasma
(nl<3,9 mol/L) e na urina
Deficincia de sulfito-oxidase
Exames: teste do sulfito positivo na urina*,
homocistena plasma <2 mg/dL (nl 214)*, c
cido rico normal (25 mg/dL)
Doenas do ciclo da ureia
Exames: amnia venosa ou arterial > 150 mg/dL,
cromatografia de aminocidos no plasma*
Glicogenoses
Exames: cido ltico, cido rico e triglicrides
aumentados, baixa agregao plaquetria (tipo I, II,VI, IX),
colesterol aumentado (Tipo III, VI, IX), neutropenia (tipo Ib),
G6PD teste do pezinho ampliado*, enzimas em biopsia
heptica
Hiperglicinemia no cettica
Exames: cromatografia de amincidos no plasma* e
lquido cefalorraquidiano (LCR)*, relao glicina LCR/
plasma >0,08
Aciduria propinica, aciduria metilmalnica
Exames: triagem urinria para ambas* ou teste do pezinho
ampliado*
Defeitos de beta-oxidao mitocondrial
Exames: dosagens de acil-carnitinas no plasma*
Deficincia de biotinidase
Exames: triagem neonatal (teste do pezinho ampliado*)

Hiperprolinemia,
fenilcetonria, doenas do ciclo da ureia
Clnicas errticas
Exames: cromatografia de amincidos no plasma*
amnia plasmtica
Clnicas errticas, Deficincia de GLUT1 transportadora de glicose
EEG normal ou
Exames: dosagem de glicose no plasma seguido da dosacom ondas agudas, gem no LCR
(glicorraquia <2/3 do plasma, a maioria em torno de
pontas-ondas,
3340 mg/dL)
generalizadas

Fonte: SAS/MS.
* Exames no cobertos pelo SUS. Contatar centros de pesquisa envolvidos.

Na tentativa de identificao da etiologia das crises com vistas ao tratamento, alguns dados
referentes poca de incio das crises no perodo neonatal, manifestaes clnicas e contexto
clnico em que ocorrem podem sugerir mecanismos etiolgicos mais comuns, direcionando
medidas teraputicas. No Quadro 7 encontram-se algumas das situaes clnicas mais comuns.

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Em um extremo oposto de gravidade, encontram-se duas sndromes no to raras e de


prognstico muito reservado, que so a encefalopatia epilptica infantil precoce ou sndrome de Ohtahara, e a encefalopatia mioclnica precoce. Ambas manifestam-se com crises
de estado de mal-epilptico refratrias ao tratamento medicamentoso. No primeiro caso,
predominam crises tnicas focais e generalizadas, e a etiologia geralmente composta
por malformaes do desenvolvimento cortical (lisencefalia, displasias corticais hemisfricas e outros) e sequelas de leses destrutivas (hipxico-isqumicas, infeces congnitas,
hemorragias). J na encefalopatia mioclnica precoce, o quadro dominado por crises
mioclnicas multifocais e generalizadas, sendo a etiologia mais frequente os erros inatos
do metabolismo da glicina. Nessas duas sndromes, o EEG apresenta padro caracterstico
tipo surto-supresso, que no se modifica nos diversos estados do ciclo viglia-sono, motivo
pelo qual alguns autores as colocam dentro do espectro de uma mesma manifestao de
encefalopatia epilptica catastrfica do perodo neonatal.
Diante de crises neonatais, o tipo de crise, a histria clnica e os achados
no registro de EEG poligrfico e nos exames de neuroimagem
podem sugerir a causa.
Algumas vezes a busca da etiologia pode requerer recursos laboratoriais avanados, como
ocorre quando se suspeita de erros inatos de metabolismo, que vm aumentando nas
ltimas dcadas.2 O Quadro 6 apresenta um resumo das manifestaes neurolgicas e abordagem diagnstica de alguns erros inatos do metabolismo.
Quadro 7 Doenas no progressivas relacionadas s crises epilpticas neonatais e medidas especficas
Apresentao
das Tipos mais
Causas e exames
clnica antes da 1 Incio
crises
comuns
confirmatrios
crise
M histria
06h
Sutis,
Encefalopatia hipxicoobsttrica ou fetal,
-isqumica
clnicas
Apgar baixo
errticas
Exames: pH<7,10; lactato 3 a
4 mmol/L (normal=2 mmol/L);
10% a 20% eritroblastos no
cordo umbilical10
06h
Clnicas
Toxicidade por lidocana
errticas
Sonolncia
06h
Sutis,
Sndrome de abstinncia
clnicas
Exames: toxicolgicos
errticas,
tnicas

Tratamento especfico
para a doena de base
Restrio hdrica
Evitar hipertermia
Manter normoglicemia,
equilbrio cido-base

Primeira crise
aguardar
Se crise persistente
midazolam EV 0,15
mg/kg (ataque) e 0,06
a 0,4 mg/kg/hora
(manuteno)
Continua

154

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Crises Epilpticas 29 Captulo


Concluso

Apresentao
das Tipos mais
Causas e exames
clnica antes da 1 Incio
crises
comuns
confirmatrios
crise
Hipoglicemia
012
Sutis,
Baixo peso, me diabtica,
horas
sangramento intracraniano
clnicas
errticas
Exames: ultrassonografia
transfontanelar
Meningite
Exame: LCR
Recusa alimentar, Aps 4 dia Sutis,
Hiperinsulinismo e
sndrome hiperinsulinismo/
hipoglicemia
clnicas
hiperamonemia
errticas
04 dias Tnicas/surto- Sndrome de Ohtahara
-supresso no Exames: considerar estudo de
EEG
cadeia respiratria* e sndrome
de expanso da alanina*
0 4 dias Sutis,
Incontinncia pigmenti
clnicas
errticas
Distrbios
04 dias Clnicas
AVC isqumico ou hemorrgico
hematolgicos e
focais
cerebrais
outras causas de
persistentes Tromboses venosas
acidente vascular
no mesmo
Exames: ultrassom
cerebral
membro
transfontanelar, tomografia
de crnio, protena c, s,
antitrombina III, homocistena
plasmtica*
Hipocalcemia
0 4 dias Sutis,
Hipomagnesemia,
Hiperparatireoidismo materno
clnicas
errticas
Aps 4
Alto aporte de fosfatos (leite
dias
de vaca)
Hipoparatireoidismo neonatal
Hipomagnesemia
0 4 dias Sutis,
Com hipocalcemia
clnicas
Sem hipocalcemia
errticas
Aps 4
Sutis,
Malformaes cerebrais
dias

clnicas
Exames: tomografia de crnio
errticas
Estado infeccioso,
Sutis,
CMV, herpes simples, rubola,
mas as crises
toxoplasmose, coxsackie B,
clnicas
podem ser os
meningite por outros agentes,
errticas
primeiros sinais
sepse
Exames: hemograma, sorologias, contraimunoeletroforese
para antgenos bacterianos

Tratamento especfico
para a doena de base
Aporte de glicose e
hidratao
Antibioticoterapia

Aporte de glicose e
hidratao
Anticonvulsivantes

Hidratao adequada a
cada condio clnica
Evitar hipertermia
Manter normoglicemia
e equilbrio cido-base

Aporte de clcio
Aporte de clcio
Aporte de magnsio e
clcio
Aporte de magnsio
Anticonvulsivantes
Anticonvulsivantes
convencionais e novos

Fonte: SAS/MS.
* Exames ainda no supridos pelo SUS. Contatar centros de pesquisa envolvidos

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29.2 Abordagem e tratamento


Diante da crise epilptica neonatal, algumas condutas devem ser tomadas de imediato, de
preferncia na seguinte ordem:
Garantir vias areas livres e aporte de oxignio.
Manter cabeceira elevada a 30.
Fazer monitorizao cardaca e da saturao de oxignio.
Suspender dieta.
Manter sonda naso ou orogstrica aberta.
Coletar sangue para dosagem de glicose e eletrlitos (inclusive magnsio), lactato e gasometria.
Garantir acesso venoso em veia calibrosa.
Se a glicemia for menor que 45 mg/dL (dosagem por fita beira do leito), injetar por via
endovenosa 2 mL/kg de soro glicosado a 10% a uma velocidade de 1 mL/min. Aps,
manter oferta EV contnua de glicose de 6 mg/kg/min.
Se o RN mantiver crise, suspeitar e tratar como hipocalcemia (existe demora para conhecimento dos resultados laboratoriais) com 2 mL/kg de gluconato de clcio a 10%, em 5 a
10 minutos, com acompanhamento contnuo da frequncia cardaca.
Garantir a manuteno do equilbrio trmico, hidroeletroltico e glicmico.
Considerar puno lombar quando a causa no for definida por outros exames ou na
suspeita de infeco.
Indicar drogas antiepilpticas.
29.2.1 Drogas antiepilpticas
As medicaes antiepilpticas no so necessrias de imediato em distrbios hidroeletrolticos ou hipoglicemia sem outras causas de encefalopatias primrias ou secundrias, como
malformaes cerebrais, infeces, EHI. Podem ser utilizadas quando no se consegue corrigir o distrbio ou se as crises persistirem apesar da correo. Nesse caso, deve-se manter o
anticonvulsivante por uma semana aps a ltima crise, exceto nos casos em que o processo
patolgico seja de maior gravidade e o controle das crises tenha sido difcil, requerendo o
uso de mais de um tipo de medicamento.
A medicao de ataque mais utilizada o fenobarbital EV.
No havendo controle das crises por evidncia clnica e/ou eletroencefalogrfica aps uso
de doses plenas de fenobarbital, est indicada a fenitona EV.
Doses plenas de fenobarbital e fenitona controlam apenas 50% das crises epilpticas secundrias a encefalopatias primrias.11

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Crises Epilpticas 29 Captulo

As doses de ataque e manuteno das drogas antiepilpticas encontram-se no Quadro 8.


Nos neonatos que continuam a ter crises epilpticas aps receberem fenobarbital e fenitona em doses plenas e estejam com nveis sricos adequados dessas medicaes, necessrio prosseguir com o tratamento medicamentoso das crises. Nessa etapa, a gravidade
do quadro de crises deve ser estimada por meio do EEG poligrfico. Dessa forma, pode-se
evidenciar estado de mal eletrogrfico, mesmo na ausncia de crises observao clnica.
Nesses casos, se as crises so frequentes ou caracterizam estado de mal-epilptico, seja por
observao clnica ou evidncia eletroencefalogrfica, o tratamento deve ser mantido com
uma droga EV de terceira linha.
A droga de escolha para se prosseguir no tratamento tem sido midazolam. Durante a infuso de midazolam, o fenobarbital e a fenitona devem ser mantidos para que estejam com
nveis sricos adequados no momento da retirada dessa medicao, exceto se j estiverem
com nveis txicos. Assim, tal manejo requer dosagens dirias das drogas e deve ser feito
em hospitais tercirios. O midazolam deve ser mantido aps a dose de ataque por perodo
de 6 a 24 horas ou mais, na dependncia do desaparecimento completo das crises, quando
se dispe do EEG para tal confirmao.
Nos RNs que voltam a ter crises frequentes ou estado de mal-epilptico com a retirada do
midazolam, pode ser considerado o uso de uma segunda droga de terceira linha, o tiopental, levando-se em conta a relao risco-benefcio, dada a possibilidade dessa droga causar
depresso cardiocirculatria.
Ao se optar pelo uso de tiopental, o fenobarbital deve ser interrompido
temporariamente, a fim de se evitar o acmulo de dois barbitricos.
Outras drogas antiepilpticas podem ser utilizadas como coadjuvantes no tratamento de
crises epilpticas neonatais nas seguintes situaes:
Ausncia de controle completo das crises com fenobarbital e fenitona, mantendo-se crises
intermitentes em frequncia no elevada e sem caracterizao de estado de mal-epilptico.
Impossibilidade de se manter fenitona por dificuldades de infuso EV e/ou de manuteno de nveis sricos teraputicos, o que no raro em RN, quando no h controle
completo apenas com fenobarbital.
Impossibilidade de se interromper uma droga de terceira linha por recidiva de crises ou
estado de mal-epilptico.
As doses e as formas de administrao dessas drogas so citadas no Quadro 9.

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Quadro 8 Medicamentos anticonvulsivantes


Nome
Fenobarbital 200 mg/2 mL
Fenobarbital oral 1 mg/gota
Fenitona 250 mg/5 mL
Fenitona oral 100 mg/5 mL

Dose de ataque ev
20 mg/kg/dose
(diluentes: AD, SG 5% ou SF 0,9%)
20 mg/kg/ dose
(diluentes AD ou SF 0,9%)
0,15 mg/kg/ dose EV
Midazolam 15 mg/3 mL
(diluentes: AD, SG 5% ou SF 0,9%)
Tiopental 1.000 mg/50 mL
4 mg/kg
Diazepam 10 mg/2 mL*
0,3 mg/kg/dose
(bolus, no diluir)
Diazepam oral cp 5 e 10 mg
Vigabatrina 500 mg/cp
cido valproico 250 mg/5
mL ou valproato de sdio
200 mg/mL
Topiramato cp 10, 25, 50, 100
mg

Manuteno
3 a 5 mg/kg/dia,
12/12h, VO
5 a 7 mg/kg/dia,
12/12h, VO
0,06 a 0,4 mg/kg/hora,
EV
25 mg/kg/hora
0,3 mg/kg/dose,
6/6h, VO ou EV
25 a 200 mg/kg/dia,
12/12h, VO

15 a 70 mg/kg/dia,
8/8h ou 12/12h, VO

2 a 15 mg/kg/dia,
12/12h, VO

Fonte: SAS/MS.
* Utilizar no neonato apenas em hiperglicinemia no cettica, se no responder ao fenobarbital ou fenitoina EV.

Quadro 9 Tratamento medicamentoso das crises e do estado de mal-epilptico no neonato


1. Fenobarbital EV# 20 mg/kg/ataque; infundir 1 mg/kg/minuto (diluio em soro fisiolgico
0,9% ou glicosado 5%). Ao final da infuso, se persistir em crise, executar passo 2
2. Fenobarbital 10 mg/kg EV; se persistir em crise, executar passo 3
3. Fenobarbital 10 mg/kg EV; se persistir em crise
(atingida a dose mxima de 40 mg/kg nas 24 horas), executar passo 4
4. Fenitona EV 20 mg/kg/ataque; infundir 0,5 mg/kg/minuto 1 mg de fenitona para 1 mL
de SF 0,9%11 (no diluir em soro glicosado). Se a crise no parar durante a infuso,
executar passo 5
5. Fenitona EV 10 mg/kg, 0,5 mg/kg/minuto; se no parar a crise durante a infuso, executar
passo 6
6. Midazolam 0,15 mg/kg/ataque e 0,06 a 0,4 mg/kg/hora (conforme a necessidade e
tolerncia), por 12h, e reduzir lentamente (diluio em SG 5%, SF 0,9% ou gua destilada).
Se as crises retornarem, novo aumento e manuteno por 12 horas. Se as crises
retornarem na retirada, executar passo 7
7. Tiopental 4 mg/kg/ataque e 35 mg/kg/hora, manuteno por 6 horas, reduo lenta,
e, em caso de recidiva, aumentar novamente e manter por 12h, tentando-se sucessivas
redues e aumentos por dias seguidos, se necessrio
Tratamento adjuvante VO de manuteno em caso de refratariedade:
Vitamina B6 (por ser cofator da GAD): comprimidos de 40 mg ou ampola com associao
complexo B 100 mg/mL, dose de 50100 mg IM ou 15 mg/kg/dia15 VO (uma dose diria)
cido folnico (que pode estar baixo no LCR, por erro no metabolismo do cido flico):
comprimidos de 15 mg, 1,5 mg/kg/dia,15 VO, uma dose/dia
Fonte: SAS/MS.
#Obs.: n o havendo disponibilidade do uso EV, pode ser utilizado fenobarbital comercializado para uso IM com dose
20% superior EV.

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Crises Epilpticas 29 Captulo

Aps cessarem as crises, as drogas de manuteno devem ser administradas por via EV por
uma semana (se fenobarbital e/ou fenitona).
Na manuteno, associar:
Fenobarbital, 5 mg/kg/dia, dividido em doses de 12/12h.
Fenitona, 5 mg/kg/dia, dividida em doses de 12/12h.
Neonatos e lactentes no devem receber fenitona via oral, pois com essa
apresentao no ocorre nvel plasmtico teraputico nessa faixa de idade.
O ajuste das doses dirias fica sujeito aos valores plasmticos dessas medicaes.
A medicao de manuteno VO preferencial o fenobarbital, que, dependendo da evoluo das crises, pode ser associado vigabatrina, ao topiramato ou ao cido valproico. A
suspenso do tratamento aps seis meses depende da no reincidncia de crises e EEG de
controle favorvel.
As drogas de manuteno VO que podem ser utilizadas no perodo neonatal, alm do fenobarbital e fenitona, como coadjuvantes do tratamento antiepilptico, esto listadas no
Quadro 8. Medicaes como a carbamazepina, a oxcarbazepina e a fenitona no so bem
absorvidas, nem mantm nveis sricos teraputicos por VO no neonato e lactente.
Tem sido sugerido que o topiramato seria a droga ideal para o controle de crises epilpticas
no perodo neonatal, pois seu mecanismo de ao envolve principalmente a inibio de
receptores glutamatrgicos excitatrios, que predominam no crebro do RN. No entanto,
ainda faltam estudos em grandes sries para comprovar tal superioridade.12
A vigabatrina, cujo uso nos primeiros meses de vida se mostrou muito eficaz, particularmente no controle dos espasmos epilpticos que ocorrem na esclerose tuberosa, passou
tambm a ser utilizada no RN como droga VO coadjuvante. Seu efeito deletrio sobre o
campo visual (constrio com perda da viso lateral) ocorre em cerca de 25% dos RNs
e depende do tempo de uso.13 Assim, essa droga pode ser mantida por tempo limitado,
at os primeiros meses de vida, caso tenha sido benfica no controle de crises neonatais
refratrias ou estado de mal-epilptico. O uso de vigabatrina deve ser evitado em RN com
diagnstico suspeito ou confirmado de hiperglicinemia no cettica, pois foi associado
com piora da encefalopatia nessa condio clnica.14 O cido valproico tambm pode ser
usado no perodo neonatal, devendo ser evitado, sempre que possvel, dado o maior risco
de hepatotoxicidade nessa fase da vida.

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29.3 Prognstico
O prognstico das crises epilpticas neonatais varivel, na dependncia de cada situao em particular. O fator prognstico mais importante a prpria etiologia das crises. A
encefalopatia hipxico-isqumica, as leses estruturais pr ou perinatais, as infeces do
SNC e os erros inatos do metabolismo, que no so passveis de tratamento especfico, so
as entidades que mais se associam com crises neonatais rebeldes e com mau prognstico
referente ao desenvolvimento neurolgico e chance de epilepsia crnica, desde a fase de
lactente. A dificuldade de controle das crises e o padro do EEG na fase aguda tambm se
correlacionam com o prognstico.16
Dados de hospitais tercirios sugerem que cerca de 30% dos RNs com crises epilpticas
neonatais tem prognstico reservado na fase de lactente. Assim, na ausncia de fatores de
mau prognstico bem determinados e/ou crises que avanam no perodo de lactente, a
deciso sobre o momento de retirada das drogas antiepilpticas de manuteno, iniciadas
no perodo neonatal, feita caso a caso, no decorrer dos prximos 6 meses de vida.
29.4 Preveno
Conhecendo-se as principais etiologias, possvel tomar medidas para a preveno de
crises epilpticas neonatais.
Alm dos cuidados adequados durante a gravidez, outras aes mostraram-se eficazes.
Diante da emergncia do nascimento pr-termo, o transporte intratero para centros
mais preparados em terapia intensiva neonatal mostrou-se eficaz em minimizar leses
ao RN.9 Na UTI, a profilaxia de crises depende de cuidados como preveno de infeces,
hipertermia e variaes hemodinmicas. Para o RN a termo, no caso de encefalopatia
hipxico-isqumica e infeces congnitas, a preveno primria de crises requer antes
a preveno dessas doenas. A preveno secundria (uma vez ocorrendo a doena que
causa as crises) depende da eficcia dos procedimentos de ressuscitao, com pessoal treinado e local devidamente equipado para o atendimento na sala de parto, bem como do
rigoroso controle gasomtrico, glicmico, eletroltico e hemodinmico. Para outras causas
consideradas durante o aparecimento das crises, o investimento nos recursos diagnsticos
e no tratamento permitem prevenir a piora do quadro convulsivo.

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Crises Epilpticas 29 Captulo

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da

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Problemas

Ortopdicos

30

As condies ortopdicas mais frequentes no perodo neonatal relacionam-se com


afeces de etiologia congnita, traumatismos obsttricos e infeces.
Em relao ao exame do aparelho locomotor, o RN tem particularidades que devem ser
levadas em considerao. Ele hipertnico e, em repouso, mantm atitude em semiflexo
dos membros superiores e inferiores e, quando estimulado, realiza movimentos assimtricos.1 Com o passar do tempo, a hipertonia diminui e transforma-se em hipotonia, em torno
dos 6 meses de idade. Depois, o tnus aumenta novamente at a poca da deambulao.
Situaes de hipo ou hipertonia exageradas ou falta de movimentao sugerem leso neurolgica ou traumtica.
Alm disso, o RN reativo e apresenta vrios reflexos primitivos relacionados com a preservao da vida, como suco e fuga asfixia; outros representam remanescncias filogenticas, como os reflexos tnicos cervicais. Com o desenvolvimento, essas reaes reflexas
devem ser substitudas pela atividade voluntria. Exagero ou persistncia indevida dessa
atividade reflexa (geralmente aps os seis meses) indica possvel leso neurolgica.
A atividade reflexa pode ser demonstrada de vrias maneiras, sendo as mais comuns a
pesquisa da preenso plantar e palmar, do reflexo cutneo-plantar e do reflexo de Moro. O
tnus pode ser testado pela resistncia ao colapso, cuja manobra consiste em segurar o RN
de bruos, com apoio ventral, o que desencadeia a resposta adequada que resistir flexo
do tronco e pescoo causada pela gravidade, realizando movimentao assimtrica com os
membros. No caso de hipotonia global, o RN no se sustenta e dobra sobre si mesmo. Essa
manobra tambm til para avaliar a atividade espontnea, se h alguma atitude viciosa
ou falta de movimentao (Figura 23).
Figura 23 Manobra de resistncia ao colapso

Fonte: SAS/MS.

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A semiologia ortopdica do RN deve ser sistematizada e segmentar, como qualquer outra.


Todos os segmentos so palpados em busca de dor ou deformidade e as principais articulaes devem ter os movimentos ativos observados e os passivos pesquisados. Com incio
nos membros superiores, o exame ortopdico do RN pode ser assim resumido:

Movimentar passivamente os dedos e os punhos.


Com o polegar, estimular a palma da mo, devendo haver fechamento dos dedos (reflexo de preenso palmar).

Movimentar o punho, fazer movimentao de flexoextenso do cotovelo e pronossupinao do antebrao. A limitao desse ltimo movimento pode indicar presena de sinostose radioulnar congnita, que a fuso proximal do rdio e ulna.

Movimentar os ombros, procurando no forar os limites do movimento.


Palpar o pescoo e a clavcula em busca de salincias, regies dolorosas ou deformidade, o que pode indicar fratura desse osso.

Pesquisar os movimentos cervicais com rotaes laterais, inclinaes e flexoextenso,


tambm com o cuidado de no forar alguma limitao.

Inspecionar e palpar trax e coluna para identificar deformidades.


Nos membros inferiores, iniciar o exame pelos ps, observando o formato e fazendo
movimentos passivos dos artelhos e tornozelo.

Pesquisar o reflexo de flexo dos artelhos com estimulao cutnea na superfcie plantar da extremidade do antep, o que deve provocar uma resposta em flexo.

Observar e movimentar os joelhos do RN. Eles tm discreto varo (arqueamento) e no


estendem completamente (atitude em flexo).

No quadril, pesquisar os principais movimentos e fazer a manobra de Ortolani (descrita


mais adiante).

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Problemas Ortopdicos 30 Captulo

Esta abordagem semiolgica inicial parece bvia, mas muito til e deve ser realizada pelo
menos uma vez, mesmo nas crianas em incubadoras ou situaes clnicas crticas.
Neste captulo, so descritas resumidamente as principais ocorrncias ortopdicas no RN. O
Quadro 10 apresenta as intercorrncias mais comuns. A seguir encontra-se o detalhamento
das mais importantes e frequentes.
Quadro 10 Principais ocorrncias ortopdicas no RN
Diagnstico

Conduta
Excluir
Dedos extranumerrios, Cirurgiasndromes.
aps 1 ano
Sindactilia/
fuso parcial ou
de idade. Polidactilias
polidactilia
completa de um ou
vestigiais: resseco
mais dedos
precoce
Polegar no estende
a flexo. Ao forar, Observao.
Polegar em gatilho aps
Tratamento cirrgico
haver estalido e
aps 1 ano de idade
extenso abrupta

Mo torta radial

Sinostose
radioulnar

Caractersticas

Evoluo/prognstico
No h agravamento.
Causam problemas
estticos, interferem
com o uso de calados
e originam calosidades
A maioria regride
espontaneamente no
primeiro ano de vida. A
cirurgia curativa
A condio agrava-se
Deformidade grosseira No incio, uso de
e responde mal ao uso
do punho levando a
rteses. Tratamento de rteses. provvel
mau alinhamento da
cirrgico tardio (aps a necessidade de mais
mo
4 anos)
de uma cirurgia. Deixa
sequelas
Grande capacidade de
Bloqueio da
Expectante. A
adaptao. H pouco
pronossupinao.
sinostose tende
comprometimento
Difcil o diagnstico na a recidivar com a
da funo. Sem
criana pequena
retirada cirrgica
agravamento com a
idade

Surge aps um ms de
Cabea inclinada
Torcicolo congnito vida.
e virada. Tumorao no Fisioterapia precoce
esternocleidomastoideo

Escoliose
congnita

Deformao na coluna,
assimetria do tronco e
das escpulas. Difcil
diagnosticar no RN

Escpula alta

Uma ou ambas as
escpulas ficam junto
do pescoo

Boa evoluo.
Resoluo completa
com tratamento precoce

Observao.
Avaliao
neurolgica. Cirurgia
na criana maior para
os casos graves e
muito deformantes

Evoluo varivel,
mesmo com a cirurgia,
dependendo da
gravidade das leses

Expectante

Comprometimento mais
esttico que funcional.
Cirurgia corretiva em
torno dos 810 anos, se
necessrio
Continua

167

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Ministrio

da

Sade

Concluso

Diagnstico
Agenesia ou
hipoplasia do
msculo peitoral

Caractersticas
Assimetria na regio do
peitoral

Mielomeningocele

Bolsa ntegra ou
rota sobre a coluna,
deformidades graves
na coluna e membros
inferiores. Paralisia,
perda de sensibilidade,
bexiga neurognica

Displasia do
desenvolvimento
do quadril

Sem manifestaes
externas.
Ortolani positivo

Encurtamento
grave dos
membros
inferiores

Membro muito
curto. Deformidades
associadas

Joelho recurvado

Encurvamento posterior
do joelho e limitao da
flexo

P torto congnito

Deformidade tpica e
rgida

Extremidade do p
desviada para dentro e
rigidez
Extremidade do p
P aduto (postural) desviada para dentro,
mas sem rigidez
dorsoflexionado e
P calcaneovalgo P
calcanhar
abaixado
(postural)
Flexvel
P metatarso varo

Pequenas
deformidades nos
artelhos

Unha encravada

Evoluo/prognstico
No
incapacitante.
Expectante. Excluir
Procedimento plstico
sndromes
na idade adulta
Tendncia para
hidrocefalia e infeces
Fechamento
urinrias. Deficincia
cirrgico urgente
de membros inferiores
da bolsa, avaliao
neurolgica, urolgica varivel, conforme nvel
e ortopdica precoces funcional da leso.
Grande incapacidade
Bom. Quadril normal em
Avaliao
quase a totalidade dos
ultrassonogrfica.
tratados quando
Tratamento precoce casos
RN
Necessidade de vrias
Avaliao precoce.
cirurgias. Alongamento
Uso temporrio de
sseo aps 6 anos de
rteses
idade. Possibilidade de
sequelas
Tratamento precoce
com gesso e rteses. Bom prognstico
Cirurgia nos casos
mais graves
Bom prognstico.
Tratamento precoce. Necessidade de
Manipulao e gesso cirurgias futuras
complementares
Tratamento precoce. Bom prognstico
Manipulao e gesso
Observao
Manipulao

Bom prognstico

Observao
Manipulao

Bom prognstico

Observao.
e
Artelhos encurvados ou Manipulao
conteno
com
sobrepostos
esparadrapo sem
resposta
Uma ou mais
Expectante. Medidas
unhas com a borda
locais. Calados
penetrando na pele e
adequados. Cirurgia
reao inflamatria/
nos casos graves
infecciosa local

Fonte: SAS/MS.

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Conduta

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Correo cirrgica,
se houver problemas
estticos ou para calar
(calosidades)

Bom prognstico

Problemas Ortopdicos 30 Captulo

30.1 Afeces de etiologia congnita


30.1.1 P torto congnito
uma deformidade complexa do p, j presente ao nascimento e resultante da associao
de quatro deformidades bsicas: equino, cavo, varo e aduto (Figuras 24). O aspecto do p
tpico, o diagnstico fcil e, algumas vezes, realizado antes do nascimento pela ultrassonografia.
Figura 24 Aspecto do p torto congnito no RN

24A Vista frontal

24B Vista posterior

Fonte: SAS/MS.

O p torto congnito condio idioptica; vrias etiologias foram investigadas, sem concluso definitiva. Se no tratado, leva ao apoio na borda lateral do p, que se agrava medida que a criana cresce.2 Nos casos inveterados, alm da deformidade grosseira que impede
o uso de calados, surge rigidez e desenvolvem-se calosidades dolorosas.
A identificao do p torto congnito fcil, porm o tratamento deve ser realizado por
ortopedista familiarizado com a afeco. O diagnstico diferencial mais frequente com o
p torto postural, que uma atitude assumida pelo p em decorrncia de ter ficado preso
na fase final da gestao, em uma posio que simula o p torto congnito. Entretanto, um
exame mais cuidadoso revela que o p torto postural no tem deformidade acentuada,
flexvel e tem movimentao ativa, o que no ocorre no p torto congnito verdadeiro.
O tratamento do p torto congnito deve ser precoce e consiste em tcnica especfica
de manipulao, seguida de colocao de aparelho gessado, realizada todas as semanas.
Geralmente obtm-se correo em torno de trs meses, no sendo rara a necessidade de
pequenas cirurgias como complementao.2

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30.1.2 P calcaneovalgo
O p calcaneovalgo uma alterao postural do p, exatamente inversa ao p torto congnito, tanto no aspecto quanto no prognstico. O p encontra-se dorsiflexionado, o calcneo
bem proeminente e h everso, ou seja, a planta do p est voltada para fora3 (Figura 25).
Figura 25 Aspecto do p calcaneovalgo

Fonte: SAS/MS.

Este tipo de p tipicamente postural, a correo espontnea e apenas para os casos mais
acentuados indicam-se manipulaes, a serem realizadas pela me e, eventualmente, o uso
de rtese por curto perodo de tempo.
Quando o p tem deformidade que se assemelha ao calcaneovalgo, mas rgido, grave ou
tem alteraes de artelhos, deve-se fazer o diagnstico diferencial com p tlus vertical,
uma condio grave, que demanda tratamento precoce, muitas vezes cirrgico.

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Problemas Ortopdicos 30 Captulo

30.1.3 P aduto
O p aduto tambm uma deformidade postural e se caracteriza por apresentar calcanhar
normal, mas com desvio medial da extremidade do p. Ele flexvel e se corrige espontaneamente. A importncia dessa afeco advm do fato de que pode ser confundida com
condio menos frequente, mas grave, chamada p metatarso varo, que no se corrige
espontaneamente, traz problemas futuros e deve ser tratada precocemente por meio de
manipulaes e trocas de gesso (Figura 26).
Figura 26 O p metatarso varo pode simular a deformidade do p aduto,
mas rgido e no apresenta correo espontnea

Fonte: SAS/MS.

A caracterstica diferencial principal que o p aduto menos grave, flexvel e pode ser
levado em hipercorreo, enquanto que o p metatarso varo rgido.3
30.1.4 Joelho recurvado
O joelho do RN no estende completamente em virtude da hipertonia muscular em flexo
normal dessa idade. O joelho recurvado apresenta curvatura para trs, a flexo est diminuda e a deformidade pode estar associada apresentao plvica e displasia do desenvolvimento do quadril (Figura 27).

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Figura 27 Joelho recurvado do RN

Fonte: SAS/MS.

A condio causada por retrao congnita do msculo quadrceps e apresenta vrios


graus, desde formas mais leves at situaes extremas em que o joelho, alm de estar arqueado, encontra-se luxado.4
O diagnstico clnico e o tratamento varia desde manipulaes, trocas de gessos ou talas
forando a flexo, at cirurgias nos casos de luxao. Em geral, o prognstico bom.
30.1.5 Displasia do desenvolvimento do quadril (DDQ)
Nesta condio, o quadril encontra-se instvel em decorrncia da associao de displasia
acetabular e frouxido capsular. Por displasia acetabular entende-se acetbulo com cavidade defeituosa, caracterizada por ser mais rasa e mais aberta. A displasia associada
frouxido permite que a cabea do fmur fique parcialmente desencaixada do acetbulo
e com movimento anmalo (instabilidade). Em seu grau mais intenso chamada luxao
congnita do quadril.
A DDQ tpica geralmente surge isoladamente e no tem manifestao externa no RN, ou
seja, no provoca deformidade, indolor e no limita movimentos. A criana normal sob
outros aspectos.

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Problemas Ortopdicos 30 Captulo

Por no haver outros sinais clnicos, a instabilidade s ser diagnosticada se


pesquisada objetivamente.
Os fatores predisponentes so: hereditariedade, apresentao plvica, oligoidrmnio, entre outros.
A DDQ deve ser pesquisada utilizando-se manobra de Ortolani, a ser realizada nos dois
primeiros dias de vida e enquanto a criana permanecer hospitalizada. Mais tarde, j em
seguimento de puericultura, a pesquisa deve ser feita at os 6 meses de idade.
importante fazer a pesquisa ativa durante todo o primeiro semestre de vida
porque alguns casos tm manifestao tardia.5
Tecnicamente, a manobra de Ortolani deve ser realizada com a criana sem roupa, fora do
bero, a partir da posio de aduo e flexo de 90 dos quadris. Os joelhos servem para a
preenso e ficam flexionados. Em seguida, fazem-se vrios movimentos de abduo (abertura) e aduo (fechamento) dos dois quadris (Figura 28). Quando a manobra de Ortolani
for positiva, sente-se nas mos um estalido indolor, decorrente do encaixe da cabea do
fmur no fundo do acetbulo, levando ao diagnstico clnico. Entretanto, se o sinal for
negativo, a condio no est descartada. O estalido da manobra de Ortolani s vezes
confundido com pequenos estalidos que podem ocorrer com a mobilizao do quadril,
geralmente causados por escorregamento de tendes sobre os ossos.
Figura 28 Manobra de Ortolani no RN

Fonte: SAS/MS.

A Os membros so segurados na regio dos joelhos, as coxas ficam aduzidas e flexionadas a 90.
B A partir desta posio realizam-se movimentos de afastamento e aproximao das coxas.

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A DDQ no RN, se no tratada, pode evoluir de trs formas:


Regride espontaneamente, resultando em quadril normal. Geralmente se trata de casos
muito leves que, muitas vezes, ficam sem diagnstico.
No regride e a cabea do fmur fica parcialmente desencaixada. assintomtica durante
o crescimento, mas vai provocar sintomas no adulto jovem, quando comea a causar dor
e limitao de movimento.
Persiste, mas a cabea do fmur afasta-se progressivamente do acetbulo medida que a
criana se desenvolve e termina por desencaixar totalmente, constituindo o que se chama
luxao congnita do quadril.
O diagnstico precoce da DDQ to importante que se recomenda treinar os
profissionais de sade que lidam com RN para realizar a manobra de Ortolani
rotineiramente e comunicar ao ortopedista qualquer suspeita.
Em termos de exames complementares, a ultrassonografia o exame mais importante a ser
feito e est indicada nas seguintes circunstncias:
Ortolani positivo, para caracterizar o grau de displasia e servir como parmetro para
acompanhar o tratamento.
Ocorrncia familiar de DDQ ou ocorrncia de apresentao plvica, p calcaneovalgo, torcicolo congnito ou geno recurvado. Nesses casos, deve-se esperar a criana completar
trs semanas de vida para o exame ultrassonogrfico, porque, se realizado precocemente,
alguns casos de imaturidade do quadril podem ser confundidos com displasia.
Casos examinados tardiamente (quando a possibilidade de obteno do Ortolani positivo,
mesmo com a presena de displasia, diminui) e houve suspeita clnica prvia.
O tratamento da DDQ deve ser iniciado o mais precocemente possvel, de preferncia antes
da alta hospitalar, e consiste no uso de rteses que mantm o quadril em posio de abduo, rotao externa e flexo, posio que faz com que o quadril se encaixe ao mximo no
fundo do acetbulo. H vrios modelos de aparelhos no mercado, mas os mais usados no
Brasil so os suspensrios de Pavlik, que devem ser ajustados e monitorados pelo mdico
medida que a criana cresce. O tratamento dura de dois a trs meses. Durante esse perodo,
o acetbulo remodela-se, tornando-se profundo e esfrico em virtude da presso exercida
pela cabea do fmur, que atua como molde.
O tratamento com o uso de vrias fraldas para posicionar o quadril deve ser
evitado, pois no adequado para manter a reduo.6
O prognstico muito bom se o tratamento for adequado e precoce. Quando a teraputica
no for precoce, o resultado ficar to mais comprometido quanto mais tardio o seu incio.

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Problemas Ortopdicos 30 Captulo

30.1.6 Escoliose congnita


Escoliose uma curvatura anormal da coluna no plano frontal. Tem vrias etiologias, e,
quando congnita, causada por anormalidades vertebrais. Dependendo do tipo e grau
da curvatura, ela pode ser notada j no RN pela deformao que causa no dorso, visualizada
pela assimetria das escpulas ou tronco, ou se tornar aparente apenas mais tarde, com o
agravamento causado pelo crescimento.
O grau de deformidade resulta da combinao dos defeitos nas vrtebras, que podem ser
variados. s vezes h defeito em um lado da coluna, que compensado por um defeito
no outro lado, o que no provoca muita deformao, pois as deformidades se neutralizam.
Outras vezes, h soma de efeitos de anomalias em vrias vrtebras causando grande deformao. Outras malformaes podem estar presentes, como diastematomielia, seringomielia e fuses de costelas.
O diagnstico confirmado pela radiografia e, geralmente, na criana pequena a conduta
expectante. No futuro, ser tratada a curva deformante, geralmente por artrodeses localizadas.
30.1.7 Sindactilias e polidactilias
As sindactilias correspondem a fuses de um ou mais dedos, das mos ou dos ps. Podem
ser parciais, completas, envolver apenas a pele ou ser acompanhadas de fuso ssea, inclusive com malformaes metatarsais ou metacarpais.
O diagnstico bvio, mas o tratamento deve ser realizado somente nos casos em que
a deformidade limitante ou compromete a esttica, principalmente no caso da mo.3
Podem estar relacionadas com doenas como a sndrome de Apert.
O tratamento consiste na separao cirrgica dos dedos, com procedimentos plsticos
nas partes moles. Geralmente a cirurgia postergada para quando a criana estiver maior,
quando j se pode fazer uma avaliao mais detalhada da deformidade, pois j h maior
ossificao das mos e ps.
A polidactilia a ocorrncia de um ou mais dedos extranumerrios, nas mos ou nos ps.
a anomalia congnita mais frequente da mo e tem carter familiar. O dedo extranumerrio pode ser apenas vestigial ou completamente formado, inclusive com metatarsal ou
metacarpal e tendes prprios. O tratamento tambm postergado, at aps 1 ano de
idade, e consiste na extirpao do dedo anmalo, geralmente acompanhado de outros procedimentos locais no sentido de dar mo ou ao p um aspecto o mais habitual possvel.3

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Polidactilias vestigiais presas ao membro apenas por uma tnue conexo podem ser amarradas de modo a causar necrose do dedo e desprendimento subsequente. Entretanto, se
essa tcnica for usada, a amarrao deve ser bem feita, pois, se insuficiente, causar cianose e necrose mida do dedo, com possibilidade de infeco. Uma alternativa melhor a
resseco cirrgica, que pode ser feita sob anestesia local, logo nos primeiros dias de vida.
30.2 Infeces musculoesquelticas neonatais
As infeces musculoesquelticas constituem importante captulo na neonatologia, pois
demandam diagnstico precoce e tratamento precoce e rigoroso, de modo a salvar a vida
e prevenir sequelas. Geralmente acometem RNs em mau estado geral, de baixo peso, e j
com outras infeces como pneumonia, diarreia ou meningite. Podem afetar a pele, fscia,
msculo, articulao ou osso, isolada ou associadamente.
Os micro-organismos chegam aos tecidos por via hematognica, constituindo complicao de infeco a distncia, ou so introduzidos localmente por meio de punes, como
acontece na osteomielite do calcneo aps perfurao do coxim do calcanhar para coleta
de sangue7 ou extravasamento de soro causado por agulha indevidamente posicionada
no tecido subcutneo. Outras vezes as infeces musculoesquelticas so o resultado da
transmisso de infeces maternas, como a que ocorre na lues congnita.
30.2.1 Celulite e fascite necrotizante
A infeco pode localizar-se apenas no tecido cutneo (celulite), mas tambm apresentar
componente de necrose afetando pele e fscia; geralmente causada por estafilococo,
estreptoco ou, sobretudo, meningococo, levando a quadro clnico de toxemia, septicemia
e falncia de rgos. Pode decorrer de disseminao hematognica ou ter como entrada
pequenos ferimentos, inclusive causados por punes, ou ento, no apresentar origem
aparente. Geralmente h necrose extensa de pele e fscia, que demanda sucessivos desbridamentos cirrgicos e, depois, procedimentos plsticos para restaurar a cobertura cutnea.
Quando o msculo afetado, ocorre miosite supurada, que tem etiologia semelhante
da celulite e pode apresentar-se de duas maneiras. A primeira, benigna, localizada e caracterizada pela presena de um ou mais abscessos profundos no ventre muscular. Causa
febre, dor e raramente se dissemina, mas, com frequncia, tem diagnstico tardio, pois
nem sempre a tumorao muscular facilmente perceptvel. Pode ser causada por injees
intramusculares. A ultrassonografia ajuda muito no diagnstico. O tratamento definitivo
feito por meio de drenagem cirrgica e antibioticoterapia. O micro-organismo mais comumente envolvido o estafilococo.

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Problemas Ortopdicos 30 Captulo

A segunda forma de miosite grave e caracteriza-se por infeco difusa no msculo,


acompanhada de necrose extensa, toxemia e septicemia. Pode ocorrer isoladamente ou
em associao com infeco da fscia e subcutneo e demanda tratamento de urgncia
com antibiticos com espectro para Gram-positivos, negativos e anaerbios, associados ao
desbridamento cirrgico.
30.2.2 Artrite sptica
uma infeco grave, mais comum no RN que est hospitalizado por apresentar com maior
frequncia prematuridade, ms condies de sade e, no raramente, outras infeces.
Geralmente o micro-organismo chega articulao por via hematognica, a partir de focos
infecciosos pulmonares, cutneos ou intestinais. As articulaes mais afetadas so ombro,
joelho, quadril e cotovelo. Os micro-organismos mais frequentes so estafilococos, hemfilos, estreptococos do grupo B e Gram-negativos.8
Como o estado geral da criana crtico, raramente h febre ou sinais locais. Muitas vezes
a nica manifestao a falta de movimentao ativa do membro, que assume posio
de defesa. Esse sinal conhecido como pseudoparalisia de Parrot, porque foi descrito por
esse autor para os casos de lues congnita; a denominao foi, depois, estendida para a
sepse (Figura 29). A conduta mais objetiva para saber se h pus na articulao realizar
puno articular.
Figura 29 RN com artrite sptica do ombro, com atitude de defesa do membro
superior esquerdo, mantido semiflexionado e doloroso mobilizao

Fonte: SAS/MS.

Com frequncia essas crianas esto sob cuidados intensivos, com vrios acessos venosos e
aparelhos, sendo pouco abordadas do ponto de vista de contato fsico. Isso contribui para
o atraso no diagnstico da infeco articular que, muitas vezes, feito apenas quando o

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estado geral da criana melhora. S ento se nota que ela no movimenta ativamente uma
articulao ou chora quando a movimentao feita passivamente. Outras vezes a criana
sai do estado crtico, com resoluo das infeces nos grandes rgos, mas apresenta febre
inexplicada. O uso de antibiticos contribui para mascarar o quadro clnico.
O tratamento deve ser cirrgico, com desbridamento e limpeza articular, associado combinao de antibiticos para combater Gram-negativos e positivos por trs semanas. Antibiticos tratam a infeco, mas no removem o pus e os dbris acumulados na articulao, que so lesivos para a cartilagem articular. Por isso, o tratamento tambm cirrgico.
Mesmo com o tratamento adequado, quando o diagnstico tardio, a articulao com
frequncia fica irreversivelmente lesada, resultando em grave sequela futura.
30.2.3 Osteomielite hematognica aguda
Corresponde infeco piognica do osso. O perfil do RN e a etiopatogenia so os mesmos da artrite sptica. A diferena que o micro-organismo localiza-se no osso e no na
articulao. Entretanto, especialmente para o quadril e ombro, muitas vezes h associao
da artrite sptica com a osteomielite.
A osteomielite hematognica aguda mais frequente na regio do joelho (em quase 70%
dos casos) e causa muita dor presso do osso. Podem surgir ou no sinais inflamatrios na
superfcie. Geralmente, no RN em condies crticas, os sinais clnicos so escassos, o que
contribui para o diagnstico tardio.
A infeco inicia-se no interior do osso, geralmente na regio metafisria, e progride para
a superfcie. Classicamente, a osteomielite no causa alteraes radiolgicas nos primeiros
dez dias, mas, nos casos tardios, geralmente h destruio ssea e abscesso de partes moles. O tratamento cirrgico, com drenagem e desbridamento, realizados em regime de
urgncia, associados a antibiticos para combater Gram-negativos e positivos, por perodo
de quatro a seis semanas.8
30.3 Afeces por traumatismos obsttricos
A melhor assistncia ao parto diminuiu muito a ocorrncia de leses por traumatismos obsttricos, mas elas ainda so encontradas, principalmente associadas aos partos distcicos
(criana grande, primeiro filho etc.).7
30.3.1 Paralisia obsttrica
A paralisia obsttrica ocorre no membro superior, causada por leso do plexo braquial,
e caracteriza-se pela flacidez e incapacidade de movimentao do membro. Nas formas

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muito graves h, tambm, associao de leso cerebral, expresso do grande traumatismo


ocorrido durante o parto.
A leso causada por estiramento de uma ou mais razes do plexo braquial, tanto no parto
ceflico como no plvico, provocando desde leses mnimas at avulso das razes.
Classicamente, a paralisia obsttrica dividida em forma proximal (Erb-Duchenne), quando
afeta as razes C5-C6 e causa paralisia, principalmente do ombro e cotovelo (Figura 30); e
forma distal (Klumpke), quando afeta as razes mais baixas (C7-C8-T1). O segmento mais
atingido a mo, sendo o ombro preservado. Por fim, existe uma forma muito grave em
que todo o membro superior afetado (leso de C5 a T1).
Figura 30 Aspecto tpico de um RN com paralisia obsttrica no membro superior direito

Fonte: SAS/MS.

O diagnstico clnico, com perda da hipertonia normal em flexo do RN no membro


afetado, que substituda pela flacidez. Em uma primeira etapa, o membro fica em atitude
largada e, depois, desenvolve atitude em aduo, semiflexo do cotovelo e flexo da mo.
O diagnstico diferencial com as causas de pseudoparalisia j referidas ou fraturas de
clavcula e mero.
Na fase aguda ou precoce, no est indicada eletroneuromiografia para estabelecer diagnstico ou prognstico, mas coloca-se o membro em repouso em uma tipoia, evitando-se
a sua manipulao. Essa situao de repouso deve ser mantida durante trs semanas para
aguardar o desaparecimento da dor e reao aguda e, depois, iniciado o tratamento fisioterpico para prevenir retraes.

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A evoluo variada: se houve apenas leve estiramento das razes, em trs semanas j
haver sinais evidentes de recuperao espontnea. Entretanto, o mais comum haver
recuperao apenas parcial, que leva a desequilbrio muscular futuro e ao aparecimento
de contraturas musculares, limitao de movimentos e deformidades, com visvel prejuzo
das funes, alm de hipotrofia de todo o membro superior.
30.3.2 Fraturas
As fraturas decorrentes de traumatismos obsttricos mais comuns so as de clavcula e
mero. Geralmente so simples do ponto de vista de tratamento, pois consolidam rapidamente e h grande capacidade de remodelao dos desvios residuais.
H sinais clssicos de dor, aumento de volume, deformidade e, s vezes, mobilidade anormal. A radiografia diagnstica, mas no necessria na fratura de clavcula. Essas fraturas
so importantes como alerta de que houve um nascimento traumtico e outras leses
devem ser investigadas, principalmente cerebrais e do plexo braquial.
A fratura mais comum a de clavcula, que d poucos sintomas e, muitas vezes, s percebida quando o calo sseo comea a fazer salincia. O tratamento feito apenas com tipoia
e orientao da me quanto ao manuseio da criana, sem haver preocupao em reduzir a
fratura. No recomenda-se realizar enfaixamento de todo o membro superior no trax, pois
causa desconforto, dermatite, pode interferir com a respirao, causar compresso circulatria com cianose da mo, alm de no imobilizar adequadamente a cintura escapular. A
consolidao da fratura ocorre em torno de duas semanas, com a formao de calo sseo
exuberante que, depois, sofre remodelao de modo a formar um osso perfeitamente normal, mesmo tendo havido desvios.
Por fim, chamamos a ateno para o descolamento epifisrio traumtico que pode ocorrer
com mais frequncia no ombro e cotovelo. Um trauma de origem obsttrica, por exemplo,
ao puxar o membro para liberar a criana, pode causar fratura entre o osso e sua extremidade cartilaginosa. A manifestao clnica semelhante a de uma fratura, mas no h alterao radiolgica porque no RN as extremidades dos ossos longos (epfises) so inteiramente
cartilaginosas e no aparecem nas radiografias. Nesses casos, o exame ultrassonogrfico
permite o diagnstico.

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Problemas Ortopdicos 30 Captulo

Referncias
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should treat? Current Opinion in Infectious Diseases, [S. l.], v. 21, n. 3, p. 258-262, 2008.

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Problemas

Dermatolgicos

31

A pele do RN apresenta algumas peculiaridades que a tornam diferente da pele do adulto.


mais fina (40% a 60%), menos pilosa, apresenta menor coeso entre a epiderme e a derme,
e a proporo entre a rea da superfcie corprea e o peso de at cinco vezes a do adulto.1 Devido a essas caractersticas, h maior risco de absoro percutnea de substncias,
infeces e leses.2
No RN pr-termo, o problema ainda maior, pois o estrato crneo tambm se apresenta
imaturo, acarretando maior perda de gua atravs da epiderme. Isso o torna mais suscetvel
a apresentar desidratao, desequilbrio hidroeletroltico e instabilidade trmica, resultando
em aumento na morbimortalidade.3
Embora os tratamentos transdrmicos possam estar indicados em vrias situaes, todo o
cuidado deve ser tomado na aplicao de substncias tpicas durante este perodo, dado
o risco de absoro sistmica e toxicidade em potencial.
31.1 Cuidados com a pele do RN
A pele atua como rgo de proteo, no s mecnica (fsica), mas tambm imunolgica.
Assim, qualquer alterao de sua integridade cria oportunidade para infeco.
Os cuidados devem envolver limpeza suave com material neutro no txico e no abrasivo.
Deve-se fazer remoo delicada do sangue da face e da cabea, e do mecnio acumulado
na rea perianal, por meio de lavagem com gua. As ndegas e a regio perianal devem ser
limpas com gua e algodo ou tecido macio. Deve-se evitar uso de compostos contendo
hexaclorofeno. Estudos demonstraram alteraes no sistema nervoso central de lactentes
aps uso prolongado desses preparados. 4
Para higienizao do cordo umbilical, o mais seguro o uso de clorexidina5 ou lcool a
70%. No se deve usar iodo-povidona rotineiramente pelo risco de absoro sistmica do
iodo e surgimento de hipotireoidismo transitrio.
31.2 Fenmenos fisiolgicos da pele do RN
Esses fenmenos so transitrios e manifestam-se durante os primeiros dias ou semanas.
Os principais esto listados no Quadro 11.

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Quadro 11 Fenmenos fisiolgicos da pele do RN


Vrnix caseoso

Prolas de Epstein

Cutis marmorata

Hipertricose lanuginosa

Colorao arlequim

Eflvio telgeno neonatal

Sndrome do beb bronzeado

Hiperplasia de glndulas sebceas

Ictercia fisiolgica

Cefalohematoma

Milium sebceo

Bossa serosangunea

Fonte: SAS/MS.

Vrias dessas condies j foram citadas em outros captulos. Duas so descritas a seguir.
31.2.1 Vrnix caseoso
Material gorduroso branco-acinzentado, formando uma cobertura protetora fisiolgica
composta pela secreo das glndulas sebceas e decomposio da epiderme do neonato.
Atua como proteo natural da pele enquanto submersa no lquido amnitico e geralmente desaparece durante as primeiras semanas de vida, espontaneamente, com as trocas de
vesturio e banhos.6
31.2.2 Cutis marmorata
Quando exposta ao frio, a pele do RN pode adquirir aspecto reticulado, marmreo-azulado.
Esse fenmeno resultante da imaturidade do sistema nervoso em controlar a vasoconstrio e vasodilatao de capilares e vnulas. Manifesta-se com maior frequncia no tronco e
extremidades, tendendo a desaparecer quando o beb reaquecido. Pode ser recorrente
durante as primeiras semanas ou meses de vida, no havendo necessidade de tratamento.
Algumas crianas podem apresentar recorrncia at o incio da infncia. Em pacientes com
sndrome de Down, trissomia do 18 e sndrome de Cornelia de Lange, esse padro pode
ser persistente.
A ctis marmorata deve ser diferenciada da ctis marmorata telangectsica
congnita, na qual as leses persistem, mesmo com o reaquecimento, e so
de tonalidade violcea.
31.3 Anormalidades do tecido subcutneo
Entre as anormalidades do tecido subcutneo merecem destaque o escleredema e a necrose gordurosa do subcutneo.

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Problemas Dermatolgicos 31 Captulo

31.3.1 Escleredema
Manifesta-se como endurecimento difuso lenhoso, inicialmente de extremidades inferiores
e ndegas, simtrico, com progresso ascendente (poupando palmas das mos e plantas
dos ps). A pele apresenta-se reticulada, de colorao branco-amarelada. Ocorre principalmente durante as primeiras semanas de vida em RN pr-termo, desnutridos ou debilitados,
letrgicos, em mau estado geral. Costuma associar-se com quadros graves (sepse, doena
cardaca, pulmonar, desidratao, diarreia), podendo evoluir para falncia cardiopulmonar.
A condio est associada dificuldade de suco e de expanso da caixa torcica e abdome, agravando a debilidade do RN. Aproximadamente 25% das mes com bebs com essa
condio esto gravemente doentes no momento do parto.
Embora a etiologia seja desconhecida, acredita-se que o escleredema seja o resultado de
agresses fisiolgicas diversas e no uma entidade distinta, sendo assim um sinal inespecfico de mau prognstico.7 No exame anatomopatolgico, h edema e espessamento dos
septos fibrosos ao redor dos lbulos de gordura.
O diagnstico diferencial deve ser feito com necrose gordurosa do RN. No h terapia especfica, apenas medidas de suporte visando manter o equilbrio hidroeletroltico, monitorizao da temperatura e uso de antimicrobianos para controle de infeces, quando indicado.
O prognstico ruim, com mortalidade entre 50% e 75% dos casos. Nos sobreviventes, as
leses regridem sem sequelas.
31.3.2 Necrose gordurosa
Esta uma manifestao benigna e autolimitada em RNs a termo e sadios, que se caracteriza pela presena de ndulos subcutneos circunscritos, eritematosos, isolados ou mltiplos,
dolorosos ou no palpao. Inicia-se nas duas primeiras semanas de vida e, raramente,
pode estar associado a quadro de hipercalcemia tardia, nuseas, perda de peso e diminuio do crescimento.10,11
de baixa prevalncia, etiologia desconhecida e apresenta, como fatores associados, a hipotermia, o trauma no parto, a asfixia e a hipercalcemia.8,9
O diagnstico diferencial deve ser feito com escleredema neonatal, celulite bacteriana e
leses secundrias sepse (Tabela 3).
importante ressaltar que a necrose gordurosa habitualmente acomete RN a
termo, em bom estado geral, mamando bem e aparentemente sadio.

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O mecanismo fisiopatolgico da anormalidade a cristalizao da gordura de clulas adiposas drmicas, produzindo reao granulomatosa. No exame anatomopatolgico h presena de lbulos de gordura maiores que o normal, com infiltrado inflamatrio ao redor,
presena de fendas em forma de agulha no interior dos adipcitos, com necrose e cristalizao da gordura.
As leses involuem em alguns meses, em geral sem deixar cicatrizes, e o tratamento habitualmente desnecessrio. Quando h hipercalcemia, deve-se restringir a ingesto de clcio, vitamina D e/ou corticoterapia sistmica. Existem relatos de tratamento com etidronato
para os casos de hipercalcemia recalcitrante.12
Tabela 3 Diferenas entre necrose gordurosa do RN e escleredema neonatal
Necrose gordurosa subcutnea
Bom estado geral
RN a termo
Esclerose localizada
Me sadia
Hipercalcemia
Bom prognstico

Escleredema neonatal
Mau estado geral
RN pr-termo
Esclerose disseminada
Me doente
Mau prognstico

Fonte: SAS/MS.

31.4 Doenas cutneas diversas


Devido ao grande nmero de dermatoses durante o perodo neonatal, este captulo aborda
as mais prevalentes. Na Tabela 4 esto listadas as principais doenas cutneas do RN.
Tabela 4 Principais doenas cutneas do RN
Miliria
Acne neonatal
Eritema txico neonatal
Foliculite pustular
eosinoflica
Impetigo neonatal
Vesculas de suco
Melanose pustular neonatal
transitria
Acropustulose da infncia
Fonte: SAS/MS.

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Intertrigo
Dermatite seborreica
Doena de Leiner
Exantema na rea das
fraldas
Dermatite de fraldas
Dermatite por atrito
Dermatite irritativa por
contato

Candidase de fraldas
Granuloma glteo infantil
Psorase
Dermatose vesicular e
erosiva congnita
Dermatite de Jacquet
Acrodermatite enteroptica
Histiocitose de clulas de
Langerhans

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31.4.1 Miliria
O tamponamento ceratinoso dos ductos crinos, associado dificuldade de expulso de
sua secreo, leva ao acmulo de suor, que escapa para o tecido circunjacente formando
vesculas.
Ocorre igualmente em meninos e meninas, com maior incidncia nas primeiras semanas
de vida. So fatores predisponentes a prematuridade, o uso de roupas em excesso, e o uso
de sabes, cremes, produtos oclusivos e oleosos.
As leses clnicas variam de acordo com o nvel da obstruo do ducto crino na pele,
sendo classificadas em:
Miliria cristalina (sudamina).
Miliria rubra (brotoeja).
Miliria profunda.
31.4.1.1 Miliria cristalina (sudamina)
O nvel da obstruo superficial, extracrneo. Manifesta-se por vesculas superficiais,
transparentes, de 1 a 2 mm de dimetro, sem atividade inflamatria ao redor, contendo
exclusivamente suor. Localizam-se em reas intertriginosas, regio cervical, axilas e tronco.
31.4.1.2 Miliria rubra (brotoeja)
O nvel da obstruo intraepidrmico. As leses caracterizam-se por pequenas ppulas,
vesculas ou vesicoppulas, eritematosas e pruriginosas. Pode haver infeco secundria
e da o nome miliria pustulosa.13 Localizam-se geralmente em reas cobertas da pele do
tronco, do dorso, da face interna dos braos e das dobras do corpo, at a da face. As leses
no so foliculares. a miliria mais frequente.
31.4.1.3 Miliria profunda
O nvel da obstruo mais profundo. Ocorre principalmente em adultos, sendo rara no RN.
O diagnstico clnico. A perfurao das leses leva sada de suor. Tem evoluo autolimitada e o diagnstico diferencial deve ser feito com candidase, foliculite e acne.
A preveno feita evitando-se calor e umidade excessivos, uso de roupas justas e de
tecidos sintticos e uso de pastas ou cremes oleosos. Deve-se preferir o uso de roupas de
algodo, banhos mais frios e at mesmo o uso de ar-condicionado, quando possvel. No
caso de leses muito pruriginosas, pode ser utilizado corticoide tpico, com potncia baixa
e por perodo curto, para alvio dos sintomas.

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31.4.2 Acne
Erupo acneiforme, benigna e autolimitada, que geralmente acomete o RN com 2 a 4 semanas de vida e mais raramente ao nascer. Os comedes, ppulas inflamatrias e pstulas
localizam-se na face, trax, dorso e virilhas. Ocorre igualmente entre os sexos e em torno de
50% dos lactentes. Pode persistir at os 8 meses de vida e em poucos casos at a vida adulta.
So dois os mecanismos fisiopatolgicos envolvidos: hiperplasia das glndulas sebceas
com aumento da atividade hormonal (hidroxiesteroide desidrogenase) nos ltimos meses
antes do nascimento; e aumento transitrio de andrgenos circulantes maternos.
O tratamento dos casos leves desnecessrio, sendo recomendada apenas limpeza local.
Para os casos graves, pode ser utilizado perxido de benzola a 2,5%.
31.4.3 Eritema txico
Erupo cutnea benigna, autolimitada e idioptica. Geralmente ocorre em RN a termo.
As leses caracterizam-se por mculas, ppulas e pstulas eritematosas transitrias, que
se iniciam em geral ao redor de 3 a 4 dias de vida e localizam-se em fronte, face, tronco
e membros, tendendo a poupar palmas das mos e plantas dos ps. Habitualmente tm
evoluo rpida, desaparecendo de uma rea e surgindo em outra em horas.
O diagnstico na maioria das vezes clnico. Pode-se realizar bipsia nos casos duvidosos,
a qual demonstrar acmulo de eosinfilos no aparelho pilosebceo. No sangue perifrico
pode ser encontrada eosinofilia. No diagnstico diferencial devem ser considerados melanose pustular transitria, milium, miliria e impetigo.
O tratamento desnecessrio, pois se trata de condio autolimitada.
31.4.4 Melanose pustular transitria
Dermatose benigna e autolimitada, de etiologia indefinida, mais frequente em negros e caracterizada por leses vesicopustulosas superficiais que evoluem para mculas hiperpigmentadas.
Localizam-se na poro inferior da face, mento, fronte e regies cervical, pr-tibial e lombar.
O diagnstico clnico, podendo-se recorrer bipsia cutnea se houver dvida. O esfregao de Wright mostra numerosos neutrfilos, com poucos ou nenhum eosinfilo, diferente
do eritema txico neonatal.
O tratamento tambm desnecessrio. As vesicopstulas duram de 24 a 48 horas, e as
mculas podem levar semanas a meses para regredir.

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31.4.5 Impetigo
Inicia-se geralmente ao redor de 2 a 3 dias de vida, sob a forma de leses superficiais vesiculares, pustulosas ou bolhosas, sobre base eritematosa, as quais se rompem facilmente,
formando crostas.
Localizam-se habitualmente em reas midas da pele, como rea das fraldas, virilha, axilas
e dobras do pescoo.
A incidncia de impetigo nas unidades de cuidados neonatais um excelente indicador da
qualidade da preveno de infeces de uma maneira geral.
Taxas elevadas de impetigo significam falta de cuidado no atendimento ao RN
e sua famlia, expondo-os a riscos evitveis.
Detalhes sobre cuidados na preveno de infeces podem ser encontrados no Captulo
5 volume 1desta obra.
O tratamento do impetigo ser tpico ou sistmico dependendo do estado clnico do
RN. Se no houver manifestaes sistmicas de infeco, o tratamento poder ser tpico.
Considerando-se que os agentes etiolgicos mais frequentes so o Staphylococcus aureus
coagulase-positivo e, eventualmente, o Streptococcus beta-hemoltico, recomenda-se o uso
de unguento ou creme de mupirocina a 2% nas leses. Deve-se evitar o contato do medicamento com os olhos.
Quando ocorrerem manifestaes sistmicas de infeco, utiliza-se a via parenteral, com
uso de antibiticos especficos de acordo com a sensibilidade dos micro-organismos isolados ou ainda de acordo com a experincia de sensibilidade nas unidades de atendimento,
at que se tenha o resultado dos exames bacteriolgicos. Recomenda-se, sempre, que a
hemocultura seja coletada antes de se iniciar a antibioticoterapia.
31.4.6 Dermatite seborreica
Erupo escamosa, eritematosa e autolimitada, inicia-se com crostas escamosas no couro
cabeludo (crosta lctea). A seguir surgem escamas finas e gordurosas nas regies das fraldas, intertriginosas, retroauriculares, facial, umbilical, perineal, inguinal e no tronco (Figura 31).
O prurido leve ou ausente.
O pico de incidncia ocorre no 3 ms de vida,14 mas essa dermatite tambm pode ser
encontrada em adolescentes e adultos. Sua incidncia de 2% a 5% da populao, sendo
mais frequente no sexo masculino.

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As leses tm causa desconhecida. Em crianas e adolescentes sugere-se que o aumento


da atividade hormonal nas glndulas sebceas esteja envolvido na gnese da leso. Em
adolescentes e adultos estaria relacionada a maior presena do Pityrosporum ovale.15
Figura 31 RN com leses eritemato-descamativas disseminadas, com predomnio
em reas intertriginosas flexurais. Nota-se presena de eritema tambm na face

Fonte: SAS/MS.

O diagnstico diferencial deve ser feito com dermatite atpica, psorase, histiocitose X, fentipo de Leiner e imunodeficincias.16
O Quadro 12 resume o tratamento da dermatite seborreica.
Quadro 12 Tratamento da dermatite seborreica
Couro cabeludo
Uso de xampus com maior frequncia (embora o cetoconazol possa ser utilizado, dar
preferncia ao uso de xampus mais leves, para evitar irritaes nos olhos)
leo mineral, vegetal ou de beb para remoo das crostas, massageando suavemente
com escova macia antes de lavar com xampu
Corticoide local de baixa potncia para leses mais resistentes ou irritadas pode ser usado
eventualmente
Corpo
Corticoide local de baixa potncia (hidrocortisona 0,5 a 1%), com ou sem enxofre
precipitado, 1 a 2x/dia por perodos curtos (2 a 3 dias, para crises agudas)
Antifngicos locais (nistatina ou miconazol) em caso de suspeita clnica de infeco fngica
Antimicrobianos locais em leses com exsudao purulenta
Fonte: SAS/MS.

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O prognstico muito bom. Em trs a quatro semanas as leses costumam desaparecer


mesmo sem tratamento, mas podem retornar durante a puberdade.
31.4.7 Doena de Leiner
Atualmente nomeada como fentipo de Leiner, est presente no s na dermatite seborreica, mas tambm em distrbios nutricionais e imunolgicos (deficincia de complemento
C3, C4 ou C5, sndrome de hipergamaglobulina E, imunodeficincias combinadas, a gamaglobulina ligada ao X).
O quadro clnico semelhante ao da dermatite seborreica intensa com esfoliao, acompanhado de restrio ao crescimento, diarreia, febre e inanio. O quadro pode ser grave, pois
h predisposio a infeces por leveduras e bactrias Gram-negativas. Frequentemente
h necessidade de hospitalizao para cuidados gerais de suporte, correo de distrbios
hidroeletrolticos, controle de temperatura e infeces.
31.4.8 Exantema na rea das fraldas
A dermatite da rea das fraldas a doena cutnea mais comum do comeo da vida. O
termo descreve reao cutnea inflamatria aguda nas reas cobertas pela fralda (figuras
32 e 33). A incidncia varia de 7% a 35%, com pico entre os 9 e 12 meses de vida.17-19 A dermatite da rea das fraldas no um diagnstico especfico, mas sim um conjunto de sinais
e sintomas desencadeados por uma combinao de fatores, sendo os mais significativos o
contato prolongado com urina e fezes, macerao da pele e infeces secundrias (bactrias e fungos). A Figura 34 apresenta o fluxograma que orienta o diagnstico das dermatites
em rea de fraldas e o Quadro 13 resume o tratamento dessa condio.
Figura 32 Leses eritematosas na regio convexa do pbis

Fonte: SAS/MS.

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Figura 33 Leses eritemato-descamativas na rea das fraldas

Fonte: SAS/MS.

Figura 34 Fluxograma para o diagnstico das dermatites eritemato-descamativas na rea das fraldas
ERITEMA, DESCAMAO E MACERAO
NA REA DAS FRALDAS
Sim
Coxas,
genitais,
ndegas
e abdome

Leses nas
reas convexas,
ndegas
virilha e regio
perineal

Eritema vivo,
bordas elevadas,
escamas
brancas,
sateliose

Dermatite
irritativa
de contato

Candidase
das fraldas

Dermatite
intertriginosa

ESQUEMA DE TRATAMENTO DE
EXANTEMA NA REA DAS FRALDAS
Histiocitose X
(Figura 4)
Psorase

Fonte: SAS/MS.

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Dermatite
seborreica
Acrodermatite
enteroptica

No

Fazer
diagnstico
diferencial
entre:

TRATAMENTO DE
ACORDO COM A
CAUSA

Problemas Dermatolgicos 31 Captulo

Figura 35 Histiocitose X (doena de Letter-Siwe). Leses eritemato-descamativas


nos troncos e membros inferiores

Fonte: SAS/MS.

Quadro 13 Tratamento dos exantemas na rea das fraldas


Medidas gerais
Identificar e tratar as causas subjacentes
Trocar as fraldas com frequncia
Manter a pele seca, protegida e livre de infeco
Dermatite irritativa ou por atrito
Manter o local seco e limpo
Trocar as fraldas com frequncia
Limpar a rea com produtos suaves, sem perfumes
Expor a regio acometida ao ar livre sempre que possvel
Usar cremes a base de xido de zinco ou vaselina
Usar corticoides de baixa potncia e no fluorados (hidrocortisona a 1%) 1 a 2 vezes ao dia
Dermatite por Candida
Medidas gerais associadas ao uso de antifngico tpico (nistatina, clotrimazol, miconazol)
ou at mesmo orais, em caso mais extensos
Fonte: SAS/MS.

31.4.9 Acrodermatite enteroptica


um distrbio causado pela deficincia de zinco. Os achados mais frequentes so dermatite periorificial, estomatite, glossite, alopecia, irritabilidade, diarreia, atraso no desenvolvimento, infeco por Candida e fotofobia. A presena da trade leses nas extremidades
e periorificiais (vesicobolhosas, pustulosas e eczematosas), diarreia e alopecia muito
caracterstica da doena.
Ao exame, detecta-se na pele a presena de leses em placas eczematosas ou vesiculosas,
ou eroses sobre base eritematosa, simtricas e com fissuras variadas. De incio, apresentam-se com eritema e aps desenvolvem-se as leses vesiculosas e eczemato-erodidas. A

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localizao preferencial acral e periorificial (nariz, boca, ouvidos, olhos, perneo), superfcies extensoras (cotovelos, joelhos), dedos das mos e dos ps.
A acrodermatite pode ser hereditria ou adquirida.
A acrodermatite hereditria autossmica recessiva, por mutao em
SCL39A, que codifica um carreador de zinco intestinal. Manifesta-se nos
primeiros dias a poucas semanas aps o nascimento em RNs que ingerem
leite de vaca desde o nascimento. Em RN em aleitamento materno, as leses
s se manifestam semanas aps o desmame.
A acrodermatite adquirida ocorre em crianas (ou adultos) em situaes em
que ocorre baixa ingesto ou aumento da perda intestinal de zinco (nutrio
parenteral sem zinco, bypass intestinal, doena de Crohn, fibrose cstica etc.).
A suspeita laboratorial se d pela dosagem do zinco srico abaixo de 50 g/dL e aumento
da fosfatase alcalina. Para elucidar a causa, pode-se dosar o zinco no leite materno em
crianas amamentadas.
O diagnstico diferencial deve ser feito com dermatose por IgA linear, psorase, dermatite
da rea das fraldas, histiocitose X e candidase.
O Quadro 14 resume o tratamento de acrodermatite enteroptica.
Quadro 14 Tratamento da acrodermatite enteroptica
Suplementao de zinco com sulfato de zinco, 5 mg/kg/dia, fracionada em duas a trs
tomadas por dia
Em casos graves, aplicao intravenosa de ZnCl2
Monitorizao do zinco srico a cada 6 a 12 meses
Fonte: SAS/MS.

Aps o incio do tratamento, espera-se melhora no temperamento e na irritabilidade em um


ou dois dias. A melhora do apetite, diarreia e leses cutneas costumam aparecer em trs dias.
31.4.10 Granuloma glteo infantil
um distrbio benigno, caracterizado por eritema, ppulas e ndulos granulomatosos vermelho-purpricos (0,5 a 4,0 cm de dimetro) na regio das fraldas. Pode ser assintomtico
ou muito doloroso. doena de baixa incidncia e pode ocorrer durante o perodo de uso
de fraldas (em mdia at 3 anos de vida).

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Trata-se de resposta granulomatosa benigna a corpo estranho, que pode ser macerao
local, inflamao, infeco secundria por C. albicans ou uso de corticoides tpicos por
longos perodos.
Deve-se fazer o diagnstico diferencial com leses sarcomatosas (sarcoma de Kaposi), linfomas, tuberculose cutnea, sfilis e micoses profundas.
Quanto ao tratamento, se o RN estiver utilizando corticoide local, importante suspend-lo.
Se no, questiona-se se ele deve ser utilizado, neste caso, por at duas semanas.
O prognstico benigno, com melhora espontnea em meses aps a eliminao do processo subjacente.
31.5 Anomalias de desenvolvimento da pele do RN
Entre as anomalias de desenvolvimento da pele do RN, destacam-se:
Sinais cutneos do disrafismo espinal oculto.
Malformaes cutneas do feto induzidas por drogas.
Hemi-hipertrofia congnita.
Aplasia cutnea congnita.
Dessas anomalias, destaca-se a aplasia cutnea congnita.
31.5.1 Aplasia cutnea congnita
Caracteriza-se por ausncia localizada de epiderme e derme ou at mesmo de subcutneo.
Detecta-se ao exame ulcerao assintomtica, estrelada, com tamanho de 1 a 3 cm de dimetro, presente desde o nascimento. A localizao mais comum o couro cabeludo (80%
no vrtice ou linha mdia), 20 mas tambm pode ocorrer na face, no tronco e nas extremidades. Na maioria das vezes (70% dos casos) isolada, podendo haver duas (20%) ou mais de
trs leses (10%). Ocorrem formas frustras, com leses envoltas por anel de cabelos longos
e escuros (sinal do colarinho de cabelos).
Associadas aplasia cutnea congnita, podem ser encontradas, embora raramente, outras
anormalidades do desenvolvimento, tais como alteraes gastrointestinais, oftalmolgicas,
cardacas, neurolgicas, vasculares e esquelticas, alm de lbio leporino, fenda palatina,
entre outras.
So exemplos de doenas associadas aplasia cutnea congnita a sndrome de Addams
Oliver (aplasia cutnea com defeitos transversais dos membros e anormalidades cardacas
e do SNC); 21-22 trissomia do 13 e sndrome 4p (50% tm aplasia cutnea congnita).

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Recomenda-se realizar sempre avaliao cromossmica quando houver


aplasia cutnea congnita associada a anomalias congnitas.
A etiologia desconhecida. O fechamento incompleto do tubo neural ou interrupo embrionria do desenvolvimento cutneo so sugestes para as leses que ocorrem na linha
mdia (couro cabeludo). Porm, essa teoria falha em explicar a ocorrncia nas demais reas.
Foram descritos fatores associados aplasia cutnea congnita como uso de medicamentos teratognicos pela me (antitireoidianos metimazol), 23 malformaes embrionrias,
infeces e epidermlise bolhosa.
O diagnstico diferencial deve ser feito com leses provocadas pelo trauma no momento
do parto por frceps ou iatrognicas.
O Quadro 15 resume o tratamento da aplasia cutnea congnita.
Quadro 15 Tratamento da aplasia cutnea congnita
Cuidados locais na rea de leso aberta
Limpeza local
Antimicrobiano tpico para preveno de infeces (p.ex.: neomicina e bacitracina,
mupirocina a 2%)
Proteo local com curativos at cicatrizao completa
Aps a cicatrizao
Exames anuais para assegurar a integridade da leso, j que h potencial neoplsico em
todas as cicatrizes
Correes estticas da cicatriz com implantes
Leses grandes (>4 cm2) podem requerer cirurgia com enxertia para prevenir complicaes
hemorrgicas, trombose venosa (seio sagital) e meningite
Fonte: SAS/MS.

Obs.: Apesar de deixar cicatriz, o prognstico benigno.


31.6 Leses de pele nas infeces congnitas
Infeces virais, bacterianas e parasitrias durante a gestao podem provocar sequelas
graves e permanentes, alm de vrias manifestaes cutneas no RN. Sero descritos aqui
apenas os quadros dermatolgicos das infeces virais. O quadro clnico completo pode
ser encontrado nos captulos especficos.
Na rubola congnita, podem-se detectar, alm de ictercia e petquias, ppulas e ndulos
infiltrativos e vermelho-azulados e mculas purpricas de 2 a 3 mm de dimetro tipo
Blueberry Muffin, desde o nascimento ou nas primeiras 24 horas de vida.

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Na varicela congnita podem-se encontrar vesculas e/ou cicatrizes distribudas em um


dermtomo.
O herpes neonatal manifesta-se na pele (e mucosas) por vesculas e/ou eroses cutneas,
que podem tornar-se pstulas em 24 a 48 horas. Ocorrem tambm leses purpricas, petquias e grandes bolhas. As leses aparecem mais frequentemente nos locais de contato
com as leses maternas, como couro cabeludo e face no parto ceflico, e nos glteos no
parto plvico.
Na infeco congnita por parvovrus B19, as leses cutneas so pouco frequentes.
Quando ocorrem so do tipo Blueberry Muffin.
As leses de pele na sfilis congnita podem apresentar-se como ppulo-escamosas ou
vesiculosas, difusas, inclusive nas palmas das mos e planta dos ps, semelhantes s da sfilis
secundria do adulto. As palmas das mos e plantas dos ps podem apresentar fissuras
eritematosas e brilhantes.
Podem ser encontradas leses planas na regio anogenital, narinas e ngulos da boca. As
placas mucosas ocorrem em 1/3 dos lactentes, podendo deixar fissuras ao redor da boca
e do nus (Figura 36).
Pode-se detectar ainda funisite necrosante (zonas espirais de colorao vermelho-azulada
no cordo umbilical entremeadas por raios branco-calcreos).
Figura 36 Leses eritematosas e exsulceradas na face de RN com sfilis congnita

Fonte: SAS/MS.

Na doena de incluso citomeglica frequentemente detectam-se petquias e ictercia.


Podem ser encontradas leses do tipo Blueberry Muffin.

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Referncias
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Ateno Sade do Recm-Nascido


Guia para os Profissionais de Sade

Problemas Dermatolgicos 31 Captulo


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Guia para os Profissionais de Sade

Ministrio

da

Sade

Ficha Tcnica dos Autores


Alzira Helena Gomes Lobo
Pediatra
Hospital do Instituto de Assistncia dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro
Andrea Zin
Oftalmologista
Instituto Fernandes Figueira Fiocruz
Anna Luiza Pires Vieira
Pediatra
Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina
Aparecida Yuli Yamamoto
Pediatra
Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo
Arthur Lopes Gonalves
Pediatra
Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo
Carolina Funayama
Neurologista
Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo
Ceclia Maria Draque
Pediatra
Universidade Federal de So Paulo
Cristina Gardonyi Carvalheiro
Pediatra
Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo
Daniel Augusto C. Maranho
Ortopedista
Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto
Denise Streit Morsch
Psicloga Clnica e do Desenvolvimento
Pontifcia Universidade Catlica do Rio de Janeiro
Eliana Motta Fernandes Sacramento
Pediatra
Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto
Elsa Regina Justo Giugliani
Pediatra
Universidade Federal do Rio Grande do Sul
Francisco Eulgio Martinez
Pediatra
Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo

200

Ateno Sade do Recm-Nascido


Guia para os Profissionais de Sade

Irina Andrea Pires Afonso


Dermatologista
Membro efetivo da Sociedade Brasileira de Dermatologia
Jayme de Oliveira Filho
Dermatologista
Universidade de Medicina de Santo Amaro
Jorge Yussef Afiune
Cardiologista Peditrico
Instituto de Cardiologia do Distrito Federal
Jos Batista Volpon
Ortopedista
Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo
Jos Maria de Andrade Lopes
Pediatra
Instituto Fernandes Figueira Fiocruz
Jos Roberto de Moraes Ramos
Pediatra
Instituto Fernandes Figueira Fiocruz
Ligia Maria Suppo de Souza Rugolo
Pediatra
Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista
Maria Auxiliadora de S. Mendes Gomes
Pediatra
Doutora em Sade da Criana e da Mulher Instituto Fernandes Figueira Fiocruz
Maria Elisabeth Lopes Moreira
Pediatra
Instituto Fernandes Figueira Fiocruz
Maria Fernanda Branco de Almeida
Pediatra
Escola Paulista de Medicina Universidade Federal de So Paulo
Maria Florinda Carvalho
Pediatra
Universidade do Estado do Par
Marisa Mrcia Mussi Pinhata
Pediatra
Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo
Milton Harumi Miyoshi
Pediatra
Escola Paulista de Medicina Universidade Federal de So Paulo
Nicole Oliveira Mota Gianini
Pediatra
Assessora de Neonatologia da Superintendncia de Hospitais Peditricos e Maternidades da SMSDC/RJ

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Ateno Sade do Recm-Nascido


Guia para os Profissionais de Sade

Ministrio

da

Sade

Paulo de Jesus Hartman Nader


Pediatra
Universidade Luterana do Brasil
Regina Maria Frana Fernandes
Neurologista
Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto USP
Rejane Silva Cavalcante
Pediatra
Universidade do Estado do Par
Renato Soibelmann Procianoy
Pediatra
Universidade Federal do Rio Grande do Sul Hospital de Clnicas de Porto Alegre
Rita de Cssia Silveira
Pediatra
Universidade Federal do Rio Grande do Sul Hospital de Clnicas de Porto Alegre
Rosa Vieira Marques
Pediatra
Professora de Pediatria da Universidade do Estado do Par
Rosana Richtmann
Mdica Infectologista
Instituto de Infectologia Emilio Ribas SP
Ruth Guinsburg
Pediatra
Universidade Federal de So Paulo
Salim Moyss Jorge
Pediatra
Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo
Srgio Marba
Pediatra
Faculdade de Cincias Medicas da Universidade Estadual de Campinas
Sonia Lansky
Pediatra
Comisso Perinatal Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte
Zeni Carvalho Lamy
Pediatra
Universidade Federal do Maranho
Walusa Assad Gonalves
Pediatra
Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo

202

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Guia para os Profissionais de Sade

MINISTRIO DA SADE

Problemas Respiratrios, Cardiocirculatrios, Metablicos, Neurolgicos, Ortopdicos e Dermatolgicos

Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade


www.saude.gov.br/bvs