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Revista Medicina

Materno-Fetal
Ano I n 1/2010 ISSN 2177-1588

Prematuridade
Aspectos atuais na preveno
secundria

Prematuridade
Aspectos atuais na preveno
terciria

Protocolo
Profilaxia da doena estreptoccica neonatal

Artigo comentado
Cervical length and obstetric history
predict spontaneous preterm birth:
development and validation of a model to
provide individualized risk assessment
2 Revista Neurocincia de A a Z Ano I N 1/2010
 Revista Medicina

Materno-Fetal
Ano I n 1/2010 ISSN 2177-1588
4
Prematuridade: aspectos

A
Medicina Materno-Fetal possui um enfoque multidisciplinar do produto conceptual atuais na preveno
secundria
e, desta forma, tem na me sua primeira ateno. Assim, tornou-se um brao im-
Daniel Lorber Rolnik, Roberto Eduardo
portante da obstetrcia e passou a abranger outras reas afins, incluindo a gentica, Bittar, Marcelo Zugaib
a teratologia, o diagnstico por imagem, a endocrinologia e a fisiologia materno-fetal. O
feto era inacessvel ao ginecologista/perinatologista, e a assistncia mdica era dispensada,
primariamente, me com a esperana de que a simples melhoria das condies maternas
beneficiaria o feto. Nos ltimos anos, o concepto tornou-se acessvel, permitindo que Prematuridade: aspectos
7
doenas fetais fossem diagnosticadas e tratadas mesmo antes do nascimento. atuais na preveno terciria
Daniel Lorber Rolnik, Roberto Eduardo
Assim, o feto emerge como um paciente de boa-f; e a sade materna entra numa nova Bittar, Marcelo Zugaib
dimenso. Ele agora visto como incorporado aos processos fisiolgicos ou patolgicos
do binmio materno-fetal.
Considerando que aqueles que lidam com a medicina materno-fetal necessitam se
familiarizar com as complicaes da gravidez que afetam a me e/ou o feto e com as
12
Protocolo: profilaxia da
vrias modalidades disponveis para diagnstico, avaliao e tratamento materno-fetal, a doena estreptoccica
neonatal
Farmoqumica, em parceria com a Comisso Nacional de Medicina Fetal da FEBRASGO,
inicia este projeto inovador, de trazer para os obstetras brasileiros uma Revista de Medicina
Materno-Fetal. Inicialmente, sero quatro nmeros anuais, com artigos de reviso, artigos
comentados e um espao para recomendaes de Federaes Mdicas. Neste primeiro 14
nmero abordaremos alguns aspectos da prematuridade. Artigo Comentado
A escolha desse tema considera a proposta da Assembleia Geral das Naes Unidas Cervical length and obstetric
history predict spontaneous
que reala a reduo da mortalidade infantil como uma das Metas de Desenvolvimento
preterm birth: development
do Milnio. Considerando que a principal causa de mortes infantis no Brasil so as decor- and validation of a model to
rentes das condies perinatais (partos pr-termos e restrio de crescimento fetal) e das provide individualized risk
malformaes fetais (responsveis por 11,2% das mortes infantis nas ltimas dcadas), que assessment
ultrapassou a diarreia e as infeces respiratrias agudas. Aquelas nem sempre prevenveis; Comprimento do colo uterino
e antecedentes obsttricos
todavia, seu diagnstico precoce, ainda na fase pr-natal, permite melhor conduo clnica predizem o nascimento
e medidas cirrgicas programadas precocemente em Centros de Referncias regionais e/ prematuro espontneo:
desenvolvimento e validao de
ou nacionais. Desta forma, conclumos que qualquer medida para reduzir a mortalidade um modelo para uma avaliao
infantil em nosso pas deve focar, principalmente, na preveno do parto pr-termo. individualizada do risco materno
Nas revises, enfatizamos a importncia da progesterona e do corticoide e apresentamos Celik et al. Ultrasound Obstet Gynecol
2008;31:549-554.
resultados de trabalhos recentes com a utilizao do cido flico e do sulfato de magnsio Comentrios por: Luciana de Barros
na preveno secundria e terciria da prematuridade, respectivamente. O artigo comentado Duarte e Renato S
nos ensina identificar mulheres de risco para o parto pr-termo. Por fim, trazemos algumas
recomendaes para a preveno da infeco neonatal precoce pelo estreptococo do grupo B.
Esperamos que gostem!

Prof. Dr. Eduardo Borges da Fonseca

Professor Adjunto da UFPB. Presidente da Comisso de Medicina Fetal
FEBRASGO.

Medicina Materno-Fetal uma publicao patrocinada pela Farmoqumica S/A, produzida pela Office Editora e Publicidade - Diretor Responsvel: Nelson dos Santos Jr. - Diretora Executiva: Walria Barnab - Diretor de Arte: Roberto E. A. Issa - Publicidade:
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aos mdicos. Os pontos de vista aqui expressos refletem a experincia e as opinies dos autores. Antes de prescrever qualquer medicamento eventualmente citado nesta publicao, deve ser consultada a bula emitida pelo fabricante. (01110B)
 Prematuridade: aspectos atuais na
preveno secundria
Daniel Lorber Rolnik*, Roberto Eduardo Bittar**, Marcelo Zugaib***
*Mdico Preceptor do Departamento de Obstetrcia e Ginecologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
**Professor Livre-Docente Associado do Departamento de Obstetrcia e Ginecologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
***Professor Titular do Departamento de Obstetrcia e Ginecologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
Resumo
A prematuridade a principal causa de morbidade
e de mortalidade neonatal. Foi realizada reviso da
literatura cientfica acerca dos aspectos preventivos
em pacientes de risco para parto prematuro. No que
tange preveno secundria, o uso da progesterona
para preveno do parto prematuro tem se mostra-
do eficaz para pacientes com colo uterino curto ou
com antecedente de prematuridade. Mais recente e
controversa a recomendao de administrao de
cido flico para reduzir a incidncia do nascimento
prematuro em gestantes da populao geral.
Abstract
Preterm birth is considered the leading cause of
morbidity and mortality. This paper reviewed the
scientific literature about the preventive aspects in
patients at risk for premature delivery. In the secondary
prevention, the use of progesterone for prevention of
preterm birth has been proven effective for patients
with a short cervix or a prior history of preterm deli-
very. More recent and controversial is the recommen-
dation of the supplementation of folic ac. to pregnant
women for reducing the rate of preterm birth.
Introduo
O parto prematuro, definido como aquele que
ocorre antes de 37 semanas completas de gestao,
constitui um dos principais problemas de sade p-
blica no Brasil e no mundo.(1) A prematuridade tida
4 Rev Med Mat Fetal 2010;1(1)4-6.
como a principal causa de morbidade e de mortalidade
neonatal, sendo responsvel por 75% a 95% de todos
os bitos neonatais no associados a malformaes
congnitas.(2) Dos recm-nascidos sobreviventes, at
15% apresentam sequelas significativas, tais como alte-
raes do desenvolvimento neuropsicomotor, doenas
respiratrias crnicas, predisposio para doenas
infecciosas e distrbios oftalmolgicos.(3)
A incidncia de partos prematuros nos pases
desenvolvidos tem aumentado e varia entre 7%
e 12%, com ndices ainda maiores nos pases em
desenvolvimento.(1) Um tero deles ocorre antes de
34 semanas,(2) e na metade dos casos no possvel
definir a etiologia.(4) Aproximadamente 75% dos par-
tos prematuros ocorrem de forma espontnea. Nos
25% restantes, a prematuridade chamada eletiva e
decorrente de complicaes maternas e/ou fetais.(4)
No Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo (HC-FMUSP), a incidncia
de partos prematuros alta (22,5%), e metade destes
partos ocorre de forma espontnea.(2)
Considerando estes nmeros, preveno da
prematuridade prioridade em sade pblica. No
entanto, levando-se em considerao apenas o fator
de risco envolvido com partos prematuros, consegue-
se predizer menos de 50% dos casos.(1,5,6) Em virtude
disso, a preveno primria na maioria dos casos
difcil de ser implementada.(7) Assim, a preveno
secundria, com a identificao precoce das gestantes
de maior risco para parto prematuro, e a interveno
adequada, parecem ser a melhor forma de evitar a
prematuridade.(2,6) Com este intuito, diversos estudos
tm descrito a utilizao de marcadores ultrassono-

grficos (principalmente comprimento do colo) e/ou
bioqumicos (destacando-se a fibronectina fetal) que
conseguem detectar o risco com maior acurcia.(1,6)
Estudos tm demonstrado diminuio da incidncia
de partos prematuros com a utilizao de progesterona
em pacientes com histria de prematuro anterior ou
colo curto ao exame ultrassonogrfico de segundo
trimestre. Alguns autores sugerem que a utilizao
de cido flico tambm pode reduzir as taxas de
prematuridade.(3) O objetivo desta reviso abordar
as principais medidas preventivas do parto prematuro
e trazer novas evidncias cientficas sobre o tema no
que tange a preveno primria e secundria.
Progesterona
Estudos demonstraram reduo significante da
recorrncia de partos prematuros espontneos com
a utilizao materna da progesterona natural pela via
vaginal ou intramuscular.(2,8-11) Igualmente, se obser-
vou o efeito benfico da progesterona em mulheres
com colo curto (< 15 mm) detectado pela ultras-
sonografia transvaginal entre 22 e 24 semanas.(2,8)
Apesar de a progesterona natural, em cpsulas e
na dose de 200 mg/dia reduzir o risco do parto
prematuro nesses casos, um estudo recente no de-
monstrou reduo das taxas de parto prematuro em
pacientes com antecedente de prematuridade e que
utilizaram progesterona sob a forma de gel,(8,12,13) e a
progesterona injetvel (17 alfa-hidroxiprogesterona)
no se mostrou eficaz em reduzir a prematuridade
na gestao gemelar.(8,14) Fonseca et al. mostraram
reduo das taxas de parto prematuro de 34,4% para
19,2% em pacientes com colo curto que utilizaram
progesterona natural pela via vaginal.(8)
Reviso sistemtica(15) comprova que a administrao
de progesterona para mulheres com antecedente de
prematuridade reduz a incidncia de parto antes de 34
semanas, sem benefcios sobre a mortalidade neonatal.(15)
No grupo de pacientes com colo curto, os resultados so
semelhantes, mostrando-se ainda reduo da incidncia
de sepse neonatal.(15) No que se refere a gestaes ml-
tiplas, houve apenas reduo da necessidade de uso de
agentes tocolticos, mas no houve reduo significativa
do nmero de partos antes de 34 semanas.
Desta forma, o Colgio Americano de Obste-
tras e Ginecologistas (ACOG) tem recomendado
formalmente a administrao de progesterona
Revista Medicina
Materno-Fetal
natural para pacientes com antecedente de parto
prematuro e/ou com colo curto.(15) Nestas situaes,
indica-se progesterona na dose de 100 a 200mg por
via vaginal, uma ou duas vezes ao dia, ou 100 a
200 mg, trs vezes ao dia, por via oral, a partir da 16
semana at a 34 ou 36 semanas de gestao. A pro-
gesterona intramuscular no est disponvel no Brasil.
cido flico
A utilizao de cido flico para preveno da
prematuridade baseia-se na antiga premissa de que a
carncia nutricional est relacionada ao aumento da
incidncia de partos prematuros, tanto em modelos
animais quanto em humanos.(16) A suplementao
com 400 ug de cido flico na pr-concepo, por
pelo menos trs meses, e no primeiro trimestre de
gestao, mostrou-se capaz de reduzir em cerca de
50% a incidncia de defeitos abertos do tubo neu-
ral,(17) e parece que doses maiores (4 ou 5 mg) so
capazes de evitar at 85% dos defeitos do tubo neural,
fato que estimulou a obrigatoriedade de adio de
cido flico farinha de trigo em diversos pases.(17)
Shaw et al. realizaram estudo na Califrnia e
constataram que aps a adio compulsria de ci-
do flico na farinha de trigo houve discreta reduo
dos nascimentos prematuros e de recm-nascidos
de baixo peso.(18)
Em estudo de coorte realizado em 2009 com
aproximadamente 34.480 mulheres com baixo risco
de parto prematuro, Bukowski et al.(19) demonstra-
ram importante reduo da prematuridade extrema
aps suplementao de cido flico. Mulheres que
utilizaram cido flico por mais de um ano antes
da concepo tiveram reduo de 70% da incidn-
cia de partos entre 28 e 30 semanas, de 50% entre
30 e 32 semanas e de 34% na incidncia de rotura
prematura das membranas antes de 32 semanas de
gestao quando comparadas s mulheres que no
utilizaram. Desta forma, a suplementao de cido
flico reduziu o risco de parto abaixo de 32 semanas
de 1/154 (0,65%) para 1/423 (0,23%).(19) No entanto,
este estudo deve ser interpretado com cautela, uma
vez que constituiu anlise secundria de dados de
estudo acerca do rastreamento de aneuploidias e
carece de dados referentes s doses utilizadas na
suplementao. Estudos randmicos so necessrios
para confirmar este benefcio do cido flico e qual
Rolnik DL, Bittar RE, Zugaib M, Prematuridade: Aspectos atuais na preveno secundria 5
 a posologia ideal, pois alguns pases j utilizam su-
plementao de cido flico na alimentao.(16)
Concluses
A prematuridade constitui o maior desafio da
Medicina Materno-Fetal, pois representa a principal
causa de morbidade e de mortalidade perinatal
quando excludos os recm-nascidos malformados.
A utilizao de progesterona pela via vaginal at 34
ou 36 semanas parece ser segura e eficaz em reduzir as
taxas de parto prematuro em pacientes com anteceden-
te de prematuridade e naquelas com colo curto,(20,21) mas
a relao custo/benefcio, o impacto na morbidade e na
mortalidade neonatal, a melhor via de administrao e
a dose ideal precisam ser mais bem avaliados.
Embora alguns estudos sugiram que a administrao
de cido flico por longos perodos antes da concepo
possa reduzir a incidncia da prematuridade, at o mo-
mento os dados encontrados na literatura so poucos
e conflitantes, no havendo evidncias suficientes para
recomendar suplementao de cido flico por longos
perodos (mais de um ano) antes da concepo. Sabe-
se que a suplementao de cido flico por um a trs
meses antes da concepo e no primeiro trimestre est
comprovadamente relacionada reduo da incidn-
cia de defeitos de fechamento do tubo neural, mas a
suplementao por perodos maiores do que este ou
o aumento da dose com o intuito de prevenir o parto
prematuro ainda requer estudos randmicos e contro-
lados com placebo. Todavia, no seria exagero manter
sua prescrio at o fim da gestao.
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Prematuridade: aspectos atuais na
preveno terciria
Daniel Lorber Rolnik*, Roberto Eduardo Bittar**, Marcelo Zugaib***
*Mdico Preceptor do Departamento de Obstetrcia e Ginecologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
**Professor Livre-Docente Associado do Departamento de Obstetrcia e Ginecologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
***Professor Titular do Departamento de Obstetrcia e Ginecologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
Resumo
Vrias so as complicaes neonatais decorrentes
do parto pr-termo. Dentre estas, a Doena da Mem-
brana Hialina, a Hemorragia Intracraniana e a Paralisia
Cerebral figuram como importantes fatores responsveis
pela elevada morbidade e mortalidade. Foi realizada
reviso da literatura cientfica acerca dos aspectos pre-
ventivos tercirios em pacientes com risco para parto
prematuro. Corticosteroides para a gestante antes do
parto so capazes de acelerar a maturao pulmonar e
prevenir a Doena da Membrana Hialina. Mais recente
e controversa a recomendao de administrao de
sulfato de magnsio em gestantes em trabalho de parto
prematuro, com o intuito de prevenir sequelas neuro-
lgicas comuns em prematuros abaixo de 34 semanas.
Abstract
There are several neonatal complications arising
from preterm delivery. Among these the Hyaline
Membrane Disease, Intracranial Hemorrhage and
Cerebral Palsy are important factors responsible for
the higher morbidity and mortality. We reviewed the
scientific evidence regarding tertiary intervention to
reduce the morbidity and mortality of preterm birth.
Corticosteroids to the mother before delivery is able
to accelerate lung maturation and prevent Hyaline
Membrane Disease. More recent and controversial is
the recommendation of the administration of magne-
sium sulfate in pregnant women in preterm labor to
prevent Cerebral Palsy which is more often in preterm
deliveries before 34 weeks.
Revista Medicina
Materno-Fetal
Introduo
A Sndrome do Desconforto Respiratrio Neonatal
(SDR) constitui um dos mais frequentes problemas
respiratrios que afetam o recm-nascido (RN) pre-
maturo (PT) e, em pases industrializados, constitui a
principal causa de morte neonatal, contribuindo com
cerca de 60% dos bitos em todos os RN-PT. Estima-
se que em nosso pas o mesmo fato seja verdadeiro.
Apesar de alguns aspectos da SDR ainda no estarem
perfeitamente claros, sabe-se que ela resulta, em parte,
da imaturidade do desenvolvimento pulmonar por
deficincia do sistema surfactante, parecendo ser esta
sua etiologia primria.
Outro problema que ocorre em menor frequncia,
porm no menos grave, so as sequelas neurolgi-
cas, com vrios graus de alteraes do desenvolvi-
mento neuropsicomotor, at a Paralisia Cerebral. Este
termo descreve um grupo de doenas que afetam o
desenvolvimento do movimento e da postura, cau-
sando limitao da atividade, e que so atribudos a
distrbios no progressivos.(1) A Paralisia Cerebral
a mais prevalente deficincia motora crnica da in-
fncia, com um custo de vida til estimado em 2003
de quase US$ 1 milho por pessoa.(2) A prevalncia
de paralisia cerebral varia entre 1,5 e 3,6 casos por
1.000 nascidos vivos.(3-5) A Fundao Unida de Para-
lisia Cerebral estima que cerca de 800.000 crianas
e adultos de todas as idades nos Estados Unidos
tenham Paralisia Cerebral.(6) A prevalncia global
desta entidade apresentou discreto aumento nas
ltimas quatro dcadas, em virtude de um aumento
substancial de paralisia cerebral em recm-nascidos
Rolnik DL, Bittar RE, Zugaib M, Prematuridade: Aspectos atuais na preveno terciria 7
 de muito baixo peso, que, por sua vez, atribudo
ao aumento da sua sobrevivncia, decorrente das
melhorias nos cuidados intensivos neonatais.(3,5)
Ambas as complicaes acima so prevenidas
primariamente com a preveno do nascimento pr-
termo.(7) No que tange preveno terciria, uma vez
feito o diagnstico de trabalho de parto prematuro,
sabe-se que a administrao de corticosteroides
para a gestante antes do parto capaz de acelerar
a maturao pulmonar e de prevenir complicaes
inerentes prematuridade, como a DMH, a entero-
colite necrosante e a hemorragia intracraniana, em
at metade dos recm-nascidos.(7) Mais recente e
controversa a recomendao de administrao de
sulfato de magnsio para gestantes em trabalho de
parto prematuro, com o intuito de prevenir sequelas
neurolgicas a mdio e longo prazo.
O objetivo deste artigo revisar os principais
estudos que correlacionam o corticoide antenatal
com diminuio da SDR e buscar evidncias atuais
no que tange preveno terciria das sequelas
neurolgicas em RN-PT.
Corticosteroides
A SDR constitui grave complicao da prematuri-
dade e a principal causa de mortalidade perinatal. Em
1969, Liggins observou menores taxas de desconforto
respiratrio em cordeiros recm-nascidos prematuros
aps administrao antenatal de corticosteroides.(8)
Em 1972, Liggins e Howie comprovaram em estudo
randmico(9) a eficcia da terapia antenatal com cor-
ticosteroide em reduzir a incidncia da SDR em seres
humanos, entre 48 horas e sete dias aps o tratamento.
Desde ento, outros estudos(10) demonstraram que
a administrao de corticosteroides para gestantes
com parto prematuro iminente capaz de reduzir
em at 50% a incidncia de SDR, de hemorragias
intracranianas e de enterocolite necrosante.
Sabe-se que o efeito de sua aplicao pode ser
observado por at sete dias, e alguns estudos mais
recentes tm demonstrado que a repetio dos ciclos
por mais de duas vezes aumenta os riscos de restrio
do crescimento fetal e de baixo peso ao nascer.(11) H
evidncias de que a eficcia no a mesma quando
com membranas rotas, e persistem dvidas quanto
ao eventual aumento do risco de corioamnionite em
pacientes com rotura prematura das membranas.
8 Rev Med Mat Fetal 2010;1(1)7-11.
Quanto repetio dos ciclos de corticosteroides,
Crowther e Harding(11) demonstraram, que tambm h
benefcios no que se refere maturao pulmonar,
mas ressaltaram que no possvel excluir malef-
cios, como restrio do crescimento fetal, conforme
demonstrado em outros estudos.(11-13)
Metanlise realizada em 2006,(13) incluindo 21 estu-
dos com 3.885 gestantes e 4.269 recm-nascidos, conclui
que os corticosteroides reduzem significativamente a
mortalidade neonatal, o risco de SDR, de enterocolite
necrosante e de hemorragia cerebroventricular. No
foram evidenciadas alteraes das taxas de mortalidade
infantil, e dois estudos evidenciaram diminuio do
risco de atraso do desenvolvimento neuropsicomotor
e de paralisia cerebral. Quanto s complicaes ma-
ternas, no houve aumento da mortalidade e nem da
incidncia de corioamnionite e de infeco puerperal.
Houve tambm reduo das necessidades de cuidados
intensivos e de suporte ventilatrio no perodo neonatal.
Os mesmos benefcios no foram observados com
significncia estatstica em gestaes mltiplas, mas
o nmero de casos foi pequeno para que a avalia-
o possa ser considerada adequada.(13) Os maiores
benefcios da corticoterapia foram evidentes entre
28 e 34 semanas e entre 24 horas e sete dias aps a
administrao da primeira dose. A comparao entre
utilizao de betametasona com dexametasona de-
monstrou maior reduo das taxas de bito neonatal
e da SDR com a primeira droga.(13)
Crowley et al. observaram benefcios em pacientes
com rotura prematura das membranas, sem que hou-
vesse aumento das taxas de infeco materna ou neo-
natal. Por outro lado, nestas pacientes o tempo de la-
tncia imprevisvel, e a consequente administrao
repetida de corticosteroides pode ser malfica.(10,11.13)
A possibilidade de aumento da incidncia de infeco
materna ou neonatal deve ser mais bem investigada
em estudos prospectivos e randmicos.
Considerando as evidncias atuais da literatura, o
corticoide de escolha deveria ser a betametasona na
dose de 12 mg/dia por via intramuscular, com interva-
lo de 24 horas (duas doses), empregada na iminncia
de parto prematuro entre a 26 e a 34 semana de
gestao. Em geral, utilizam-se apenas um ciclo de
corticoide e dois excepcionalmente em virtude dos
efeitos colaterais para o feto. O seu uso deve ser
contraindicado na presena de infeces maternas e
ovulares e diabetes mellitus no-compensado.

Sulfato de magnsio
O efeito neuroprotetor do magnsio em adultos
(gestantes com iminncia de eclmpsia e eclmp-
sia, vtimas de traumatismos cranioenceflicos e
vtimas de acidentes vasculares cerebrais) tem
estimulado o estudo dos possveis efeitos desta
substncia na reduo da morbidade e da morta-
lidade perinatal em recm-nascidos prematuros.
Alguns estudos observacionais tambm relataram
menor incidncia de paralisia cerebral em recm-
nascidos prematuros cujas mes receberam sulfato
de magnsio para inibio de trabalho de parto
prematuro ou para tratamento da iminncia de
eclmpsia ou da eclmpsia.(14,15) Por outro lado,
estudos realizados posteriormente no observaram
relao entre a administrao de sulfato de magn- de injeo e sudorese foram muito mais frequentes
sio antes de 34 semanas e a reduo da incidncia
de paralisia cerebral.(16,17)
Com o intuito de acabar com o impasse, recente-
mente foram publicadas duas metanlises com revi-
so sistemtica. A primeira,(18) que incluiu 5 estudos
randmicos e com 6.145 recm-nascidos, concluiu
que a administrao de sulfato de magnsio foi capaz
de reduzir a incidncia de paralisia cerebral e de
disfuno motora na infncia em crianas nascidas
antes de 37 semanas.(18) A segunda,(19) que incluiu
6 estudos randmicos e com 5.357 recm-nascidos,
concluiu que a administrao de sulfato de magn-
sio possui efeito protetor sobre o sistema nervoso
central do recm-nascido, sendo ainda maior antes
da 32 semana de gestao e nos casos considerados
moderados e graves. A dose sugerida pela maioria
dos estudos foi a administrao intravenosa de 4 g
de sulfato de magnsio de ataque e 1 a 3 g por hora
por 24 horas ou at o nascimento, caso este ocorres-
se antes de 24 horas.(19) Ambas as metanlises no
demonstraram diferena estatstica na mortalidade
fetal e na mortalidade at o segundo ano de vida
nos grupos tratados e controle.(18,19)
O achado histopatolgico mais frequentemente
encontrado em crianas com paralisia cerebral a le-
so da substncia branca periventricular resultante da
fragilidade e da imaturidade dos pr-oligodendrcitos
em crianas nascidas antes de 32 semanas de gesta-
o, secundria ativao dos receptores de glutama- Fetal na atualidade. No que tange preveno secun-
to e ao estresse oxidativo.(20) O mecanismo aventado
de neuroproteo o bloqueio da entrada de clcio
Revista Medicina
Materno-Fetal
nos oligodendrcitos e o bloqueio dos receptores
glutamatrgicos N-metil-D-aspartato envolvidos no
mecanismo de injria hipxico-isqumica.(20)
Quanto segurana da administrao da droga
para a gestante, tambm no foram evidenciadas
diferenas estatisticamente significantes entre as taxas
de bito materno, de hipotenso, parada cardaca
ou respiratria, depresso respiratria, edema agu-
do de pulmo, incidncia de cesreas e hemorragia
ps-parto. No entanto, o risco de taquicardia e de
hipotenso aumentou em 50% nas pacientes que
receberam sulfato de magnsio. A taquicardia ocor-
reu em uma de cada 28 pacientes que receberam
a medicao, e a hipotenso em uma de cada 30.
Outros efeitos colaterais maternos, como vasodila-
tao perifrica, nuseas e vmitos, reao no local
no grupo de pacientes que foram tratadas. A parada
de injeo devido aos efeitos colaterais tambm foi
mais frequente.(18,19)
Considerando estes nmeros, os autores das duas
metanlises recomendam a administrao do sulfato
de magnsio para pacientes de risco de parto prema-
turo iminente antes de 34 semanas, sobretudo naque-
las com rotura prematura das membranas ovulares
e com parto planejado nas 24 horas subsequentes.
A dose de ataque no deve exceder 6 g e a dose de
manuteno no deve exceder 1 a 2 g/h. O tempo
total de tratamento no deve ultrapassar 24 horas, e
no se sabe qual a durao do efeito do magnsio,
caso o parto seja postergado.(18,19)
Por outro lado, estas metanlises(18,19) devem ser
interpretadas com cautela. Os estudos envolvidos
foram diferentes quanto aos critrios de incluso e de
excluso, quanto idade gestacional de administrao
da medicao, quanto dose administrada e quanto
ao tempo de tratamento. O tempo de seguimento foi
de apenas 18 meses em dois dos estudos, e sabe-se
que o diagnstico de paralisia cerebral nos primeiros
24 meses de vida deve ser realizado com cautela.
Concluses
O parto pr-termo e suas graves consequncias
representam o principal desafio da Medicina Materno-
dria, a progesterona foi a evoluo mais perceptvel
nos ltimos anos.
Rolnik DL, Bittar RE, Zugaib M, Prematuridade: Aspectos atuais na preveno terciria 9
 Na preveno terciria, o corticoide antenatal
representa a mais importante evoluo nas ltimas
trs dcadas. Seu benefcio em casos de prematuri-
dade entre a viabilidade e a 34 semana evidente.
Recomenda-se atualmente a administrao de um
nico ciclo de corticosteroides em duas doses de
betametasona, 12 mg por via intramuscular, com
intervalo de 24 horas, quando o parto prematuro
iminente entre 26 e 34 semanas. No devem
ser realizados mais de dois ciclos enquanto no
houver evidncias concretas e irrefutveis de que
a repetio de doses, alm de benfica no que
tange ao sistema respiratrio, seja segura. O uso
em gestantes com diagnstico de rotura prematura
das membranas ovulares controverso e pode tra-
zer complicaes, e o nmero de casos includos
nas revises pequeno, o que sugere prescrio
apenas em casos selecionados, com muita cautela.
No se deve esquecer que os corticosteroides po-
dem desencadear diabetes mellitus gestacional, e a
administrao de corticosteroides em pacientes com
sndromes hipertensivas e diabetes requer cuidado
e pode descompensar a doena de base, trazendo
graves complicaes.
Finalmente, a utilizao de sulfato de magnsio
para proteo neurolgica do recm-nascido vem
ganhando fora. A droga eficaz em reduzir a inci-
dncia de paralisia cerebral, e sua utilizao parece
promissora. Contudo, uma medicao que comu-
mente leva a efeitos colaterais. Os estudos ainda so
controversos e heterogneos, os riscos, custos e be-
nefcios de sua utilizao ainda devem ser mais bem
avaliados. So necessrios mais estudos randmicos
para que se possa recomendar sua utilizao em
larga escala, visto que a paralisia cerebral condio
multifatorial na grande maioria das vezes.
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 Revista Medicina

Materno-Fetal

TPICOS IMPORTANTES NA PREVENO

DA PREMATURIDADE
Progesterona
Reduz o parto pr-termo em gestantes com prematuro anterior ou com colo curto. O ACOG re-
comenda sua utilizao na preveno do parto prematuro.
Posologia: 100 a 400 mg/dia at 34-36 semanas de gestao.

cido flico
Recomendado pelo ACOG e pela FEBRASGO, pois reduz a incidncia de defeito aberto de tubo
neural (DATN) pelo menos trs meses antes e no primeiro trimestre de gestao.
Evidncias atuais demonstram que sua utilizao associa-se com menor incidncia de RN prema-
turos e de baixo peso. Entretanto, necessrio confirmar tal benefcio e qual a posologia ideal. Sua
manuteno pode ser considerada aps o primeiro trimestre de gestao.

Corticosteroides
Reduzem a incidncia de SDR, com melhor eficcia entre 48 horas e sete dias aps a administra-
o, e entre 28 e 34 semanas de gestao.
Betametasona apresenta melhores resultados, sendo indicada em pacientes com risco de parto
nos prximos sete dias (trabalho de parto prematuro).
Ciclos repetidos (mais de duas vezes) aumentam a incidncia de baixo peso ao nascer.
Na amniorrexe prematura h menor eficcia e h dvidas quanto ao risco de corioamnionite.
Neste grupo, a latncia imprevisvel e a repetio de doses pode ser malfica.
Posologia: Betametasona 12 mg, por via intramuscular ao dia, com intervalos de 24 horas (duas
aplicaes), entre 26 e 34 semanas de gestao. No mximo dois ciclos.

Sulfato de magnsio
Reduz a incidncia de paralisia cerebral e de disfuno motora na infncia em crianas prematuras,
sendo melhor seu efeito em partos anteriores a 32 semanas.
Posologia sugerida pela maioria dos estudos:
Ataque: 4 g de sulfato de magnsio.
Manuteno: 1 a 3 g/h por 24 horas ou at o nascimento (se antes de 24 h).
Cautela na interpretao dos resultados, pois os estudos apresentam diferenas quanto aos critrios
de incluso/excluso, idade gestacional, dose administrada e ao tempo de tratamento.

Rolnik DL, Bittar RE, Zugaib M, Prematuridade: Aspectos atuais na preveno terciria 11
 Protocolo: profilaxia da doena
estreptoccica neonatal
A infeco pelo estreptococo do grupo B um fator de risco com reduo da infeco neonatal
(Streptococcus agalactiae) a causa mais fre- precoce entre 50 a 70%)(1) ou rastreamento universal
quente de infeco neonatal precoce (< 7 dias (27% das gestantes so colonizadas pelo SGB, com
de vida). reduo da infeco precoce neonatal de 86%)(1)
A colonizao por estreptococos do grupo B (fig. 1).
(SGB) em gestantes assintomticas varia de 15 a 25%
em estudos epidemiolgicos conduzidos em naes Cuidados na coleta do material para
industrializadas.(1,2) cultura
A infeco vertical ocorre no decorrer do
trabalho de parto na maioria das vezes e associa-se A coleta do material para cultura observa os
com alta mortalidade. passos a seguir:
O ACOG e o CDC recomendam que todas as Realizar swab vaginal (introito vaginal) e retal
gestantes sejam rastreadas entre 35 e 37 semanas.(1,2) (introduzir o swab e ultrapassar o esfncter anal)
A preveno da doena estreptoccica entre 35 e 37 semanas. Pode ser usado o mesmo
neonatal baseia-se na identificao das gestantes, swab para ambas as coletas.
que devero receber a profilaxia antimicrobiana A coleta deve ser realizada antes de toques
intraparto. vaginais, sendo desaconselhada a utilizao de es-
A identificao pode ser realizada por duas pculos.
estratgias: identificao de fatores de risco para Aps a coleta, o material armazenado em
infeco (25% das gestantes apresentam pelo menos meio de transporte especfico (Amies ou Stuart sem

Figura 1. Estratgias na preveno da infeco neonatal

precoce por estreptococos do grupo B*

Swab retal e vaginal para toda gestante entre 35 e 37 semanas de gestao

Identificao de fatores de risco

RN de gestao anterior com infeco neonatal precoce

Bacteriria pelo SBG na gestao atual
Trabalho de parto prematuro < 37 semanas
Rotura das membranas ovulares > 18 horas
Febre intraparto > 38 C

*Modificado de MMWR-Morbidity and Mortality Weekly Report. Prevention of Perinatal Group B Streptococcal Disease: Revised Guidelines from CDC. August, 2002, vol. 51, No RR-11.

12 Rev Med Mat Fetal 2010;1(1)12-13.


Figura 2. Profilaxia intraparto
Profilaxia Intraparto
Recomendao
Penicilina G Cristalina
Dose de ataque: 5 milhes IV
Dose manuteno: 2,5 milhes IV - 4/4 horas
O parto deve ocorrer aps 4 horas do ataque
A manuteno deve ser mantida at o parto
Alternativa
Ampicilina
Dose de ataque: 2,0 gramas IV
Dose manuteno: 1,0 gramas IV - 4/4 horas
O parto deve ocorrer aps 4 horas do ataque
A manuteno deve ser mantida at o parto
charcoal). A viabilidade do micro-organismo neste
meio de at quatro dias. O material coletado pode
permanecer em temperatura ambiente no mximo
por 72 h.
No laboratrio, o material inoculado em
meio de cultura Todd-Hewitt enriquecido com gen-
tamicina (8 mcg/ml) e cido nalidxico (15 mcg/ml).
Depois de incubado, o material mantido por 18 a
24 h em temperatura de 35 a 37 C em ar ambiente
ou com 5% de CO2, e subcultivado em meio de gar
sangue por aproximadamente 24 horas.
So selecionadas as colnias que cresceram
em meio de gar sangue e analisadas por meio de
testes de aglutinao de protenas ou identificao
de antgenos especficos do estreptococo do grupo
B para o isolamento do mesmo.
No necessria a realizao de antibio-
gramas.
Revista Medicina
Materno-Fetal
Alergia pencicilina
Baixo risco para anafilaxia
Cefazolina
Dose de ataque: 2,0 gramas IV
Dose manuteno: 1,0 milhes IV - 8/8 horas
A manuteno deve ser mantida at o parto
Alto risco para anafilaxia
Clindamicina
Dose de ataque: 900 mg IV
Dose manuteno: 900 mg IV - 8/8 horas
Vancomicina
Dose de ataque: 1,0 grama IV
Dose manuteno: 1,0 grama IV - 12/12 horas
A manuteno deve ser mantida at o parto
Antibioticoprofilaxia intraparto
A figura 2 mostra esquemas profilticos reco-
mendados pelo CDC na infeco perinatal precoce
pelo SGB. A penicilina o antibitico de escolha.
desaconselhvel a utilizao de penicilina G benza-
tina por via intramuscular e a lavagem vaginal com
clorexidina.
Referncias
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of Perinatal Group B Streptococcal Disease. Morbidity
and Mortality Weekly Report-MMWR 2002; 51:123.
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trics, 23 edio. New York: McGraw-Hill, pp.1284-7,
2009.
Protocolo: Profilaxia da doena estreptoccica neonatal 13
 Cervical length and obstetric history
predict spontaneous preterm birth:
development and validation of a model to
provide individualized risk assessment
Comprimento do colo uterino e antecedentes obsttricos predizem o
nascimento prematuro espontneo: desenvolvimento e validao de um modelo
para uma avaliao individualizada do risco materno
Celik et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2008;31:549-554.

Comentrios por: Luciana de Barros Duarte* e Renato S**

*Professora Adjunta de Obstetrcia da Universidade Federal Fluminense e Doutora em Medicina pela USP, Ribeiro Preto.
**Professor Adjunto de Obstetrcia da Universidade Federal Fluminense.

Com o objetivo de avaliar a influncia das Unido foram envolvidas neste estudo prospec-
caractersticas maternas (dados demogrficos), tivo observacional. Avaliou-se o comprimento
dos antecedentes obsttricos e do comprimen- cervical pela ultrassonografia endovaginal entre
to do colo uterino na identificao do risco 20 e 24 semanas e 6 dias de gestao (medida
de parto pr-termo, cerca de 60 mil gestantes nica) em todas as gestantes, sendo construdos
acompanhadas em sete hospitais do Reino modelos para estimar o risco individual de cada
paciente para o parto pr-termo
extremo (<28 semanas), precoce
Fatores de risco Exemplos
(28-30 semanas), moderado (31-33
< 28 28-30 31-33 34-36 Risco de parto entre 28-30 sem.
semanas) e tardio (34-36 semanas).
Risco basal 0,23 0,24 0,57 2,93
Comparando-se esses modelos,
Comprimento Cervical 5 mm
Antecedentes obsttricos Nulpara: 0,24 X 1,0 X 36,8 = 8,8 %
Nulpara 1,0 1,0 1,0 1,0 Parto termo: 0,24 X 0,6 X 36,8 = 5,3 %
Parto a termo 0,6 0,6 0,6 0,7 Parto 32 sem: 0,24 X 3,7 X 36,8 = 32,6 %
Aborto 16-23 sem 4,4 1,7 1,6 1,7 Comprimento Cervical 15 mm Figura 1. Fatores de risco do parto
Parto 24-33 sem 2,0 3,7 3,9 2,2 Nulpara: 0,24 X 1,0 X 9,04 = 2,2 %
pr-termo extremo (<28 semanas),
precoce (28-30 semanas), moderado
Parto 34-36 sem 1,0 1,9 2,6 2,8 Parto termo: 0,24 X 0,6 X 9,04 = 1,3 %
(31-33 semanas) e tardio (34-36
Parto 32 sem: 0,24 X 3,7 X 9,04 = 8,0 %
semanas) e exemplos de clculo
Comprimento cervical Comprimento Cervical 35 mm
de risco para parto pr-termo
5 mm 119,2 36,8 24,3 18,1 Nulpara: 0,24 X 1,0 X 0,54 = 0,13 %
entre 28-30 semanas de gestao
15 mm 8,26 9,04 7,30 3,47 Parto termo: 0,24 X 0,6 X 0,54 = 0,07 %
considerando os antecedentes
35 mm 0,26 0,54 0,66 0,89 Parto 32 sem: 0,24 X 3,7 X 0,54 = 0,47 %
obsttricos e o comprimento cervical.

14 Rev Med Mat Fetal 2010;1(1)14-15.


observou-se que a melhor capacidade preditiva
ocorreu ao se associar antecedentes obsttricos
e comprimento do colo uterino. As caracters-
ticas maternas como idade, etnia, IMC e taba-
gismo no melhoraram a estimativa do risco.
Assim, os autores concluem que a associao
entre antecedentes obsttricos e do compri-
mento do colo uterino pela ultrassonografia
endovaginal realizada entre 20-24 +6 semanas,
prov um mtodo simples e eficaz na predio
do parto pr-termo e que sua capacidade pre-
ditiva tanto maior quanto mais precoce for
o nascimento pr-termo. Na identificao de
gestantes com risco para parto pr-termo abai-
xo de 28 e de 30 semanas, o modelo proposto
seleciona 10% da populao geral como sendo
de risco e identifica 80 e 60% de todos os partos
pr-termos, respectivamente. A utilizao deste
modelo combinado de rastreamento na rotina
pr-natal e a utilizao de progesterona natu-
ral na populao considerada de maior risco
tm potencial de determinar um significativo
Revista Medicina
Materno-Fetal
impacto na incidncia do parto pr-termo e de
sua morbiletalidade.
Exemplo: Qual o risco de uma gestante que
teve um parto pr-termo na 32 semana de ges-
tao apresentar parto entre 28 e 30 semanas na
gestao atual se o colo uterino medir 15 mm na
gestao atual?
Resposta: Considerando a figura ao lado (fig. 1),
derivada do artigo comentado, na qual o risco basal
(risco de toda mulher grvida) para parto entre 28-30
semanas de 0,24. O antecedente de parto na 32
semana de gestao e o colo uterino medindo 15 mm
determinam risco de 3,7 e 9,04, respectivamente.
Assim, multiplicamos os riscos de cada fator (0,24 x
3,7 x 9,04) e conclumos que o risco de parto entre
28-30 semanas para esta paciente de 8%. Vale
lembrar que o risco basal foi de 0,24 (significa que
o risco desta mulher est mais de 30 vezes elevado).
Caso o colo uterino medido fosse de 35 mm, o risco
seria de apenas 0,47% (0,24 x 3,7 x 0,54).
Artigo Comentado 15
 503238

16 Rev Med Mat Fetal 2010;1(1)4-6.