LIGADURAS 127

FUNDAMENTOS BÁSICOS CÁLCULO DE MEDICAÇÃO 142

EM ENFERMAGEM NORMA DE ADMISSÃO DE UM DOENTE 148
Normas e Procedimentos NORMA DE AVALIAÇÃO INICIAL DE ENFERMAGEM 151
NORMA DE BANHO NO LEITO 154
Guia de Bolso NORMA DE HIGIENE ORAL NO DOENTE INCONSCIENTE
Sebenta das aulas práticas da disciplina de 166
Fundamentos Básicos em Enfermagem I e II 5
Escola Superior de Saúde NORMA DE REALIZAÇÃO DE CAMA OCUPADA 169
Faculdade de Ciências da Saúde NORMA DE POSICIONAMENTOS 176
Universidade Fernando Pessoa NORMA DO PRIMEIRO LEVANTE 183
2006 NORMA DE COLHEITA DE FEZES 187
Nota inicial: NORMA DE COLHEITA DE AMOSTRAS POR
Este Guia de Bolso não é (nem nunca será) um ―produto‖ acabado. Nele ZARAGATOA 190
estão incluídas muitas das Normas e Procedimentos que são NORMA DE LAVAGEM DAS MÃOS 192
leccionadas nas disciplinas de Fundamentos Básicos em Enfermagem I NORMA DE CALÇAR LUVAS ESTERILIZADAS 197
e II, na Universidade Fernando Pessoa. Contudo, outras irão sendo NORMA DE UTILIZAÇÃO DE BATA ESTERILIZADA 199
6
incluídas oportunamente. Além disso, a evolução do conhecimento faz
com que, muitas vezes, seja necessário proceder a alterações em
diferentes passos das Normas; e também essas alterações serão feitas,
conforme as oportunidades.
Note que as Normas e Procedimentos não surgem neste Guia por
nenhuma ordem sequencial pré-estabelecida. Assim, deverá procurar no
Índice a página em que cada Norma pode ser consultada.
Considere então este Guia não como um Livro com Introdução e
Conclusão, mas como uma Sebenta que irá sendo construída ao longo
do tempo, em função das circunstâncias.
3
ÍNDICE
ÍNDICE 3
MOBILIZAÇÕES 6
AVALIAÇÃO DA TEMPERATURA 10
AVALIAÇÃO DO PULSO 15
AVALIAÇÃO DA TENSÃO ARTERIAL 18
AVALIAÇÃO DA RESPIRAÇÃO 22
AVALIAÇÃO DA DOR 25
ASPIRAÇÃO DE SECREÇÕES 29
OXIGENOTERAPIA 36
NEBULIZAÇÃO 39
ENTUBAÇÃO NASOGÁSTRICA 42
ALIMENTAÇÃO ENTÉRICA 47
ALGALIAÇÃO (INSERÇÃO DE CATÉTER VESICAL) 53
COLOCAÇÃO DA APARADEIRA OU URINOL 61
COLOCAÇÃO DE SONDA DE GASES 64
ENEMA DE LIMPEZA (CLISTER OU ENTEROCLISTER) 67
BALANÇO HÍDRICO 75
CATETERISMO VENOSO PERIFÉRICO 80
ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA 86
4
ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIA ENTÉRICA,
VIA ORAL 88
ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIA ENTÉRICA,
VIA RECTAL 92
ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIAS
PARENTÉRICAS 95
ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIA
PARENTÉRICA, VIA INTRADÉRMICA 97
ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIA
PARENTÉRICA, VIA SUBCUTÂNEA 101
ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIA
PARENTÉRICA, VIA INTRAMUSCULAR 105
ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIA
PARENTÉRICA, VIA ENDOVENOSA 109
ADMINISTRAÇÃO DE SOLUÇÕES DE GRANDE VOLUME
113
COLHEITA DE URINA 116
NORMA DE EXECUÇÃO DE PENSOS 120
MOBILIZAÇÕES conforto.
DEFINIÇÃO Descontrai a cintura escápuloumeral.
É um conjunto de acções que visam manter/aumentar a força muscular, Mobilizar a coluna cervical.
a resistência e tolerância ao esforço e a amplitude articular, aumentar a Movimentos do tronco Justificação
amplitude respiratória, diminuir a tensão psíquica e muscular, incentivar o 1. Flexão lateral.
auto-cuidado e prevenir complicações. 2. Rotação.
OBJECTIVOS 3. Flexão anterior/dorsiflexão.
Manter/aumentar a força muscular; Mobilizar os músculos do
Manter/aumentar a resistência/tolerância ao esforço; tronco.
Manter/aumentar a amplitude muscular; Mobilizar a coluna a nível
Aumentar a amplitude respiratória; dorso-lombar
Diminuir a tensão psíquica e muscular; Movimentos dos membros
Incentivar o auto cuidado; superiores
Justificação
Prevenir complicações.
1. Elevação pela flexão.
INFORMAÇÕES GERAIS
2. Elevação pela abdução.
Esta é uma técnica executada pelo enfermeiro, pelo enfermeiro
3. Rotação do ombro.
especialista em Reabilitação ou pelo doente/família após
Fortalecer os músculos do
ensino.
ombro e peitorais.
A mobilidade é fundamental no equilíbrio (fisiológico e químico) Mobilizar a articulação
do organismo, sendo que a imobilidade provoca alterações escapulo-umeral.
nesse equilíbrio. Movimentos do cotovelo Justificação
Há três tipos de mobilizações: 1. Extensão/flexão. Mobilizar os músculos e a
o Mobilizações activas – são todos os movimentos articulação do cotovelo.
realizados pelo doente, sem ajuda. Movimentos do antebraço Justificação
o Mobilizações activas assistidas – são todos movimentos 1. Pronação/supinação. Mobilizar o antebraço.
realizados pelo doente, mas com ajuda. Movimentos do punho Justificação
o Mobilizações passivas – são todos os movimentos 1. Flexão/dorsiflexão. Mobilizar o punho.
realizados ao doente, sem que ele participe. Movimentos da mão Justificação
7 1. Flexão/extensão. Mobilizar a mão.
São algumas manifestações provocadas pela imobilidade: Movimentos dos membros
sensibilidade alterada, actividade motora diminuída, labilidade inferiores
do SNC autónomo, diminuição da força muscular, atrofia Justificação
muscular, osteoporose, anquilose das articulações, úlceras de 9
decúbito, etc. 1. Flexão/extensão/
Ao satisfazer as suas necessidades humanas básicas (higiene hiperextensão.
pessoal, vestir, despir, alimentação e locomoção) ou ao 2. Rotação interna/externa.
colaborar nelas, o doente, ao mesmo tempo que progride na 3. Abdução/adução.
sua autonomia, mobiliza as articulações e massas musculares. Mobilizar os músculos da anca
A locomoção a pé (marcha) tem como benefícios: e coxa, vem como a articulação
o Combater a osteoporose (através da carga óssea); coxo-femural.
o Treinar o equilíbrio; Movimentos do joelho Justificação
o Fortalecer os músculos da bacia e membros inferiores. 1. Flexão/extensão. Mobilizar o joelho.
Para o treino da marcha, pode recorrer-se a meios auxiliares Movimentos da articulação
de marcha, como p andarilho, canadianas ou bengala. tíbio-tarsica
Justificação
As mobilizações estão indicadas em doentes que apresentem
1. Inversão/eversão.
enfraquecimento muscular, na prevenção e tratamento de
2. Flexão/dorsiflexão.
posições viciosas.
Mobilizar a articulação tíbiotarsica.
As mobilizações estão contra-indicadas em doentes com
Executar os dois movimentos
taquicardia, osteoporose muito avançada (risco fractura). Em
em simultâneo.
situações de fracturas de membros ou da coluna e na patologia
Movimentos da bacia Justificação
articular aguda.
1. Báscula anterior.
Os exercícios podem ser efectuados com o doente deitado, 2. Báscula posterior.
sentado ou de pé. O doente deve usar roupas largas, Mobilizar a coluna lombosagrada.
confortáveis, de modo a facilitar a execução das mobilizações. Obrigar a contracção músculos
Para os exercícios na posição de sentado utilizar banco ou perineais e nadegueiros.
cadeira (o sofá diminui a liberdade de movimentos). REGISTOS
MATERIAL Procedimento (data e hora).
Não existe equipamento específico para as mobilizações. Programa de mobilizações.
Meios auxiliares de marcha, se necessário. Ensino.
8
INTERVENÇÕES ENFERMAGEM Reacções do doente.
Movimentos do pescoço Justificação Avaliação da colaboração do doente.
1. Flexão lateral. Complicações
2. Rotação. NOTAS:
3. Flexão anterior /dorsiflexão. ______________________________________________________
Proporciona relaxamento e ______________________________________________________
10 timpânica)
______________________________________________________ Sentada – (temp. axilar /
______________________________________________________ temp. oral / temp. timpânica)
______________________________________________________ Decúbito dorsal – temp.
______________________________________________________ axilar, temp. oral
______________________________________________________ c) Colocar correctamente o
______________________________________________________ termómetro:
AVALIAÇÃO DA TEMPERATURA Temperatura oral :
DEFINIÇÃO Perguntar à pessoa se
Consiste na colocação de um termómetro com a finalidade de obter ingeriu líquidos quentes ou
dados que permitam uma estimativa o mais exacta possível do estado frios recentemente
térmico interno de uma pessoa.
Bolsa sublingual
OBJECTIVOS
direita/esquerda
Despistar complicações orgânicas
Pedir para fechar a boca
Quantificar a temperatura corporal (lábios) sem trincar
INFORMAÇÕES GERAIS
Temperatura rectal
Este procedimento é realizado pelo Enfermeiro.
Lubrificar a ampola do
O horário da sua realização é estabelecido em cada serviço, termómetro (2,5 a 3,5)
no entanto geralmente este procedimento realiza-se de Calçar luvas de protecção
manhã pelas 7h e no turno da tarde pelas 16h.
Afastar as nádegas da
Se não houver inconveniente informe sempre o doente do
pessoa
resultado da temperatura.
Introduzir lentamente a
Confirme a temperatura se o resultado obtido for notoriamente
temperatura
diferente do das leituras anteriores.
11
A ingestão recente de líquidos
MATERIAL quentes ou frios interferem na
avaliação correcta da
Termómetro: vidro, digital, auricular
temperatura oral
Compressas
As bolsas sublinguais são as
Lubrificante hidrossolúvel (temperatura rectal)
áreas com maior fluxo
Capas protectoras (temperatura timpânica) sanguíneo, portanto mais
Álcool quentes
Relógio Trincar o termómetro poderá
Recipiente /saco de sujos provocar lesão traumática da
Luvas (temperatura rectal) mucosa e intoxicação por
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM mercúrio
Intervenções Justificação Reduz o atrito, evitando
a) Preparar o termómetro traumatismo da mucosa
Termómetro de vidro Permite a visualização do
Verificar que esteja abaixo ânus
de 35,5ºC 13
Termómetro digital ampola do termómetro sem
Pressionar botão para forçar em direcção ao
anular a leitura anterior umbigo (2,5 a 3,5 cm no
Termómetro auricular adulto e nas crianças 1,5 cm)
Retirar da recarga Solicitar à pessoa que
Colocar cápsula protectora respire lenta e
b) Posicionar a pessoa: profundamente
Expor braço (temperatura Temperatura axilar
axilar) Secar a axila
Expor região anal Colocar termómetro no
(temperatura rectal) centro da axila
Decúbito lateral Baixar um membro
Prevenir erros de leitura mantendo-o em contacto
O termómetro deve estar com o corpo
abaixo de 35,5ºC Temperatura timpânica
Activa o termómetro Puxar o pavilhão auricular
Evita infecções cruzadas e para trás (no adulto)
activa o termómetro Puxar pavilhão auricular para
Na avaliação da temperatura baixo e para trás, (na
axilar, o termómetro não criança)
deverá ser colocado sobre a Ajustar o sensor ao canal
roupa auditivo
Medição cómoda e correcta da Pressionar o botão de
12 medição
direito/esquerdo – (temp. oral Permite uma maior exposição
/ temp. rectal / temp. do termómetro aos vasos
sanguíneos das paredes do ______________________________________________________
recto ______________________________________________________
A evaporação do suor provoca ______________________________________________________
arrefecimento, interferindo na ______________________________________________________
avaliação da temperatura ______________________________________________________
A pele fica em contacto directo ______________________________________________________
com a ampola do termómetro ______________________________________________________
Permite uma melhor AVALIAÇÃO DO PULSO
exposição do sensor do DEFINIÇÃO
termómetro ao tímpano Consiste na avaliação das características do pulso, ou seja, frequência
Permite medir a energia de cardíaca, profundidade e regularidade do pulso.
infravermelhos OBJECTIVOS
Evitar acidentes por rotura do Monitorizar a frequência cardíaca;
termómetro especialmente na Avaliar o pulso;
temperatura, oral e rectal Avaliar o estado hemodinâmico.
14 16
d) Manter o termómetro INFORMAÇÕES GERAIS
Permanecer junto da pessoa Procedimento que é realizado pelo enfermeiro;
Esperar: O horário da sua realização é estabelecido pelo serviço,
3m (temp. oral, temp. axilar) aquando da avaliação inicial ou sempre que o estado do
2m (temp. rectal com doente o justifique (Ex. 5 em 5 ou de 10 em 10 minutos);
termómetro de vidro Existem 2 métodos de avaliação do pulso:
Termómetro digital - até ao o Electrónico – através da monitorização contínua,
aparecimento do sinal mas não oferece avaliação sobre profundidade;
sonoro o Manual – avaliam-se as três características do
Termómetro auricular - até pulso.
ao aparecimento do sinal Os locais onde é mais fácil avaliar o pulso são a artéria
sonoro temporal, a carótida, a femural, a poplítea, a pediosa, sendo
e) Retirar o termómetro que o local de eleição pela facilidade de abordagem e por não
Retirar com compressas o expor o doente é a artéria radial.
lubrificante e fezes – (temp. O pulso apical avalia-se usando o estetoscópio, auscultando-se
rectal) o coração na região do ventrículo direito (5º espaço intercostal,
Limpar região anal com na linha média clavicular).
compressa Em função das características observadas, assim se define o
Retirar com compressa a pulso:
saliva (temp. oral) o Ritmo
f) Efectuar Leitura _ Regular ou rítmico
Colocar termómetro ao nível _ Irregular ou arrítmico
dos olhos – termómetro de o Frequência
vidro _ Taquicardia – acima de 120 bpm
g) Registar de forma gráfica _ Bradicardia – abaixo de 60 bpm
Evitar acidentes em crianças o Volume (profundidade)
ou pessoa idosa agitadas _ Forte, cheio
Stephen e Sexton (1985) _ Fraco, filiforme
concluíram que as variações MATERIAL
depois de 3 minutos não têm - Relógio com ponteiros segundos
significado (temp. axilar e 17
oral). - Estetoscópio, se necessário.
Hollzelaw recomenda 2 INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
minutos (temp. rectal) Intervenções Justificação
Evitar erros de leitura óptica Identificar o doente;
Os dados são necessários Lavagem higiénica das
para a avaliação diagnóstica e mãos;
para a continuidade de Colocar o doente em
cuidados repouso;
Registo descritivo Explicar procedimento;
15 Manter local calmo e sem
ou descritiva a leitura distracções e privado;
efectuada Colocar 2 ou 3 dedos sobre
Ex.: a artéria (excluir polegar);
Temp (ax.) – 37ºC Fazer ligeira pressão ate à
Temp.(Timpânica) – 37,5ºC palpação do pulso;
Temp. (Rectal) – 37,5ºC Contar ate 60 segundos,
Temp. (Oral) – 37,5ºC avaliando a frequência, a
NOTAS: profundidade e o ritmo
______________________________________________________ durante este tempo;
Manter o doente em posição A tensão arterial é, assim, constituída por 2 valores:
confortável; o Pressão sistólica – pressão máxima à qual a artéria
Lavagem higiénica das está sujeita
mãos; o Pressão diastólica – pressão mínima à qual a artéria
Registar. está sujeita
Evitar erros; Existem 2 métodos de avaliar a tensão arterial:
Prevenir infecções; o Método directo – utilizando um cateter artéria em
Mantém doente calmo; que avalia constantemente a TA directamente
Mantém clima de confiança, dentro da artéria;
reduz ansiedade; o Método auscultatório
Mantém privacidade; _ Uma braçadeira que envolve o braço
A utilização do polegar pode acima do cotovelo
confundir a pulsação do _ Uma tabuladura ligada à coluna ou
doente com a do avaliador; manómetro
Em doentes com arritmias 20
evita desvios nos resultados. _ Um dispositivo de câmara de ar
Se há duvida repetir a _ Imprime-se uma pressão à braçadeira
avaliação. capaz de interromper o fluxo de sangue
Prevenção infecção. no interior da artéria
_ Auscultar a parte distal da artéria
O registo permite uma
_ Ouvir os sons de KOROTKOV
avaliação temporal. Registar
graficamente ou Som do primeiro fluxo através
descritivamente. da artéria comprometida
18 (pressão sistólica)
Pulso Apical O som torna-se mais
Mesmas intervenções até ao constante – tipo murmúrio
ponto 5; O som torna-se mais alto
Ter o diafragma do Os sons ficam abafados
estetoscópio com Os sons desaparecem
temperatura adequada; (pressão diastólica)
Colocar o diafragma no local MATERIAL
adequado; - Equipamento de avaliação de TA
Contar durante um minuto; o Manómetro aneróide
Ter atenção ao ritmo e o Manómetro de coluna de mercúrio
frequência; INTERVENÇÕES ENFERMAGEM
Realizar procedimentos 9, 10 Intervenções Justificação
e 11. Identificar o doente;
NOTAS: Lavagem higiénica das
______________________________________________________ mãos;
______________________________________________________ Colocar o doente em
______________________________________________________ repouso;
______________________________________________________ Explicar procedimento;
______________________________________________________ Evitar erros;
______________________________________________________ Prevenir infecções;
______________________________________________________ Mantém doente calmo;
______________________________________________________ Mantém clima de confiança,
AVALIAÇÃO DA TENSÃO ARTERIAL reduz ansiedade;
DEFINIÇÃO 21
Consiste na avaliação da pressão que é exercida pelo sangue dentro das Manter local calmo e sem
artérias. distracções e privado;
19 Colocar o braço a nível
OBJECTIVOS cardíaco, devendo estar
Monitorizar a tensão arterial; apoiado.
Avaliar a tensão arterial; Colocar o manómetro ao
Avaliar o estado hemodinâmico. nível dos olhos do
INFORMAÇÕES GERAIS observador, principalmente
Procedimento que é realizado pelo enfermeiro; se é de mercúrio;
O horário da sua realização é estabelecido pelo serviço, Palpar a artéria braquial;
aquando da avaliação inicial ou sempre que o estado do Colocar a braçadeira com o
doente o justifique (Ex. 5 em 5 ou de 10 em 10 minutos); centro da câmara de ar no
A tensão arterial é pulsatil, variando entre cada batimento centro da artéria, 2,5 cm
cardíaco, com subidas e descidas mais ou menos acentuadas acima da flexura;
após cada contracção do ventrículo (sístole), a tensão aumenta Insuflar a braçadeira até se
até determinados valores (pressão sistólica), diminuindo depois deixar de sentir o pulso;
até ao momento antes de uma nova sístole (pressão Colocar o diafragma do
diastólica); estetoscópio sobre a artéria
distal, cerca de 2,5 cm o Hiperpneia – aumento da profundidade
abaixo da braçadeira; o Hiperventilação – aumento da profundidade e
Retirar lentamente a pressão frequência respiratória
da braçadeira (2 a 3 mm por o Hipoventilação - diminuição da profundidade e
segundo); frequência respiratória
Determinar os valores; o Respiração de Cheyne Stokes – ciclos com
Retirar todo o ar da períodos de hiperventilação e de hipoventilaçao,
braçadeira; seguido de um período de apneia
Manter o doente em posição o Respiração de Kussmaul – respiração difícil e
confortável; arfante com aumento da frequência e da
Lavagem higiénica das profundidade respiratória
mãos; o Apneia – ausência de respiração
Mantém privacidade; A respiração pode avaliar-se:
O doente deve estar sentado e o Por inspecção visual, observando as expansões e
repousar 5 minutos; contracções do tórax
Uma coluna inclinada origina o Por auscultação, utilizando um estetoscópio
erros de leitura; 24
Obter pulso de referencia; o Por palpação, colocando as mãos sobre o tórax e
Obstruir completamente a sentindo os movimentos deste
artéria; O doente estará menos tenso se não souber que estamos a
É a pressão suficiente para avaliar a sua frequência respiratória, pelo que, sempre que
obstruir a artéria; possível, deveremos utilizar o primeiro método.
Evita erros; MATERIAL
Evita erros; - Relógio com ponteiros segundos
22 - Estetoscópio, se necessário.
17. Registar. INTERVENÇÕES ENFERMAGEM
NOTAS: Intervenções Justificação
______________________________________________________ Identificar o doente;
______________________________________________________ Lavagem higiénica das
______________________________________________________ mãos;
______________________________________________________ Colocar o doente em
______________________________________________________ repouso;
______________________________________________________ Explicar procedimento;
______________________________________________________ Manter local calmo e sem
______________________________________________________ distracções e privado;
AVALIAÇÃO DA RESPIRAÇÃO Avaliar:
DEFINIÇÃO - Frequência
Consiste na avaliação das características da respiração, isto é, - Profundidade
frequência respiratória, da profundidade e da regularidade da respiração
- Ritmo
de forma a avaliar o processo de ventilação.
OBJECTIVOS - Outras características
Monitorizar a frequência respiratória; Lavagem higiénica das
mãos;
Avaliar a respiração;
Registar.
Avaliar o estado hemodinâmico.
INFORMAÇÕES GERAIS Evitar erros;
Procedimento que é realizado pelo enfermeiro; Prevenir infecções;
O horário da sua realização é estabelecido pelo serviço, Mantém doente calmo;
aquando da avaliação inicial ou sempre que o estado do Mantém clima de confiança,
doente o justifique; reduz ansiedade;
Frequência respiratória – numero de ciclos respiratórios por Mantém privacidade;
minuto. O normal situa-se entre os 14 a 18 cpm. Estes dados avaliam a
23 respiração;
Profundidade – avalia o volume de ar corrente que é inspirado Prevenção infecções;
(Normal, superficial ou profunda); O registo permite uma
Regularidade – avalia o ritmo respiratório (rítmico ou avaliação temporal.
arrítmico); 25
Em função desta avaliação destas características determina-se NOTAS:
o tipo de respiração: ______________________________________________________
o Eupneia – frequência, profundidade e ritmo normal ______________________________________________________
______________________________________________________
o Dispneia – dificuldade na respiração. Normalmente
______________________________________________________
o ritmo está aumentado e pode ser acompanhado
______________________________________________________
de outros sinais e sintomas (cianose e adejo nasal)
______________________________________________________
o Taquipneia – aumento da frequência acima dos
______________________________________________________
valores normais para idade AVALIAÇÃO DA DOR
o Bradipneia – diminuição da frequência acima dos DEFINIÇÃO
valores normais para idade
Consiste na avaliação e registo da intensidade da dor experiênciada pela doente que classifique a
pessoa, através da utilização de escalas aferidas para o efeito. intensidade da sua Dor de
OBJECTIVOS acordo com os adjectivos :
Optimizar a terapêutica analgésica. - SEM DOR
Melhorar a qualidade de vida do doente. - DOR LIGEIRA
Dar segurança à equipa prestadora de cuidados de saúde. 28
INFORMAÇÕES GERAIS - DOR MODERADA
As escalas propostas aplicam-se a doentes conscientes e - DOR INTENSA
colaborantes, com idade superior a 3 anos. - DOR MÁXIMA
4) Escala de Faces
A escala utilizada para um determinado doente, deve ser
-Na escala de faces, solicitase
sempre a mesma.
26 ao doente que
É fundamental que o enfermeiro assegure que o doente classifique a sua Dor de
compreenda correctamente o significado e a utilização da acordo com a expressão
escala desenhada.Assim, à
expressão de felicidade
A intensidade da dor é sempre a referida pelo doente.
corresponde a
A intensidade da dor , à semelhança dos sinais vitais, refere-se
classificação ―Sem Dor ― e
ao momento da sua colheita.
à expressão de máxima
MATERIAL
tristeza corresponde a
Escalas de avaliação da dor.
classificação ―Dor Máxima‖
Folha de registos de sinais vitais.
-Regista-se o número
INTERVENÇÕES ENFERMAGEM
equivalente à face
Intervenções Justificação
seleccionada pelo doente.
Aplicar uma escala à REGISTOS
pessoa
Procedimento (data e hora).
1) Escala Visual Analógica
NOTAS:
-Linha horizontal, ou vertical,
______________________________________________________
com 10 centímetros de
______________________________________________________
comprimento, com a
______________________________________________________
classificação ―Sem Dor
______________________________________________________
―numa extremidade e na
______________________________________________________
outra a classificação ―Dor
______________________________________________________
Máxima‖
______________________________________________________
-O doente deve fazer uma
______________________________________________________
cruz, ou um traço 29
perpendicular, no ponto ASPIRAÇÃO DE SECREÇÕES
que representa a DEFINIÇÃO
intensidade da sua dor. Intervenção de enfermagem que consiste na permeabilização das vias
-Mede-se posteriormente aéreas (cavidade oral, nasal ou laríngea) através da aspiração mecânica
Monotorizar a dor das secreções.
27 OBJECTIVOS
em centímentros a
Manter permeabilidade das vias aéreas;
distância entre o início da
Prevenir complicações;
linha, que corresponde ao
zero e o local assinalado. Colher espécimes para análises.
Assim, de acordo com a INFORMAÇÕES GERAIS
localização, o doente Procedimento que é realizado pelo enfermeiro ou por dois
poderá ter uma Dor Média, enfermeiros;
Dor Intensa ou ausência Utilização de técnica asséptica se aspiração por tubo
de dor. endotraqueal ou traqueostomia. Técnica limpa se aspiração de
2) Escala Numérica secreções na orofaringe.
-A escala numérica consiste A existência de roncos sugere estase de secreções em
numa régua dividida em brônquios de grande calibre.
onze partes iguais, A pressão de aspiração não deve ultrapassar:
numeradas o 60-80 mmHg para crianças com menos de 1 ano;
sucessivamente de 0 a 10. o 80-120 mmHg para crianças com idade entre 1 e 8
-O doente deve fazer uma anos;
equivalência entre a o 120-150 mmHg para os adultos;
intensidade da sua dor e o 80-120 mmHg para adultos com mais de 75 anos.
uma classificação Antes de cada aspiração deve ser efectuada hiper oxigenação,
numérica, em que a 0 para prevenir hipoxia, excepto em doentes com DPCO.
corresponde a 30
classificação ―Sem dor‖ e a A duração de cada aspiração não deve ultrapassar os 15
10 a classificação ―Dor segundos.
Máxima‖. MATERIAL
3) Escala Qualitativa Aspirador (vacuómetro, reservatório de recolha e tubos de
-Nesta escala, solicita-se ao conexão)
Conexão em y ou similar secreções
Sondas de aspiração: 12-18 fr para adultos; Lavar as mãos Diminui a transmissão de
8-10 fr para crianças; microorganismos
5-8 fr para lactentes. Calçar luvas esterilizadas Quando se pretende aspirar
Sonda cânula (sonda usada para a aspiração da cavidade 32
oral) / não esterilizadas
Frasco de soro fisiológico +/– 100 cc ou água destilada a orofaringe / nasofaringe,
não permitindo que a sonda
Luvas esterilizadas / luvas não esterilizadas
desça a um nível inferior ao
Máscara de protecção
da faringe, utilizam-se luvas
Resguardo de protecção não esterilizadas de uso
Saco de sujos único. Quando se pretende
Compressas esterilizadas aspirar a traqueia através da
INTERVENÇÕES ENFERMAGEM boca ou nariz deverão ser
Intervenções Justificação utilizadas luvas esterilizadas,
Reunir o material pelo risco aumentado de
Explicar as etapas do infecção.
procedimento à pessoa e Verificar o comprimento
outros significativos da sonda de aspiração a
Diminui a ansiedade e introduzir.
melhora a colaboração da Esta medição é realizada
pessoa entre o ápice nasal e o
Posicionar a pessoa No caso da aspiração oral, a lóbulo da orelha. O valor
posição em Semi-Fowler e encontrado aproxima-se da
cabeça voltada para um dos distância a percorrer pela
lados, proporciona conforto sonda até ao início da área
e permite melhor acesso, traqueal.
31 Regular pressão de
evitando riscos associados. aspiração
Na aspiração nasal deverá 60 – 80 mm Hg em
colocar-se o pescoço em crianças com menos de
hiper extensão. um ano de idade
Vigiar respiração 80 - 120 mm Hg em
Monitorizar saturação de crianças com idades
oxigénio compreendidas entre 1 e
Vigiar pulso 8 anos
Estas actividades permitem 95 - 110 mm Hg nos
avaliar o ―status‖ ventilatório adolescentes
da pessoa e fornecem uma 120 – 150 mm Hg nos
linha de base para posterior adultos
avaliação da eficácia do Em função do local que se
procedimento pretende aspirar, da
Executar procedimentos consistência das secreções,
associados (se da presença de riscos
necessário): associados (hemorragia e
Instruir tosse eficaz lesão da mucosa) e tendo
Instruir exercícios em consideração outros
respiratórios diagnósticos médico, assim
Oxigenoterapia se deve programar a
Facilitar a remoção das pressão de sucção, de modo
secreções a evitar o traumatismo da
Aumentar o nível de O2 mucosa.
inspirado antes de aspirar 33
(prevenir Hipóxia) 80 – 120 mm Hg em
Abrir frasco de soro ou adultos com mais de 75
água destilada anos
Preparar sonda de Instruir pessoa a inspirar
aspiração (abrir o seu profundamente
invólucro e conectar a Administrar à pessoa
sonda ao tubo de oxigénio suplementar (se
aspiração através da indicado)
peça em Y ou similar) Esta actividade visa
Colocar resguardo de proporcionar um aumento da
protecção sobre o tórax oxigenação imediatamente
Prevenir a contaminação da antes da aspiração, de
roupa do doente com forma a reduzir os riscos de
hipóxia
Inserir a sonda de
aspiração na solução de
soro fisiológico
Permite lubrificar a sonda,
facilitando a sua progressão,
assim como testar a
funcionalidade do aparelho e
o ajuste de pressões
Inserir a sonda (através
do nariz ou da boca)
Segurar a extremidade
distal da sonda com a
mão dominante,
lentamente e com
movimentos rotativos,
progredir a sonda através
da traqueia até se
encontrar resistência ou a
tosse seja estimulada.
A sonda é introduzida no
ponto máximo da inspiração
sem utilizar sucção, de
forma a permitir as trocas
gasosas antes de obstruir o
fluxo aéreo com a sonda. A
sucção durante a introdução
da sonda causa traumatismo
dos tecidos e remove ar,
aumentando o risco de
hipóxia
Aspirar secreções A sucção é exercida
enquanto se clampa e
desclampa a conexão em Y
ou similar, executando-se
simultaneamente,
movimentos giratórios da
34
sonda.
Esta sucção intermitente,
que deverá ser executada
num período nunca superior
a 10 – 15 segundos, diminui
o risco de lesão tecidual e
de hipoxémia, permitindo
também uma maior eficácia
na aspiração.
Limpar a sonda e a
tubuladura da fonte de
vácuo
A limpeza da sonda com
solução salina evita a
proliferação de
microorganismos e facilita a
remoção de secreções da
tubuladura do sistema de
aspiração. Devem ser
usados fluidos esterilizados
para remover secreções da
sonda, quando esta vai ser
re-introduzida no tracto
respiratório.
Desconectar a sonda:
Enrolar a porção proximal
na mão dominante
Retirar a luva envolvendo
a sonda e rejeitar
Retirar
toalhete/resguardo de
protecção e dar destino
adequado a todo o
material
35
Promover período de
repouso
Instruir e incentivar a
inspirar profundamente
Incentivar a pessoa a
tossir
(Re) inserir sonda de
aspiração (se necessário)
ou sonda cânula
Lavar a boca
Vigiar características das
secreções
Registar o procedimento O registo do procedimento
poderá incluir:
Alterações de sinais vitais
durante o procedimento
Características das
secreções (tipo, cor,
quantidade, consistência e
cheiro)
Tolerância e colaboração do
doente
NOTAS:
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
36
OXIGENOTERAPIA
DEFINIÇÃO
Intervenção de enfermagem que consiste no fornecimento de oxigénio
suplementar à pessoa, de forma a prevenir e controlar situações de
hipoxia.
OBJECTIVOS
Prevenir a hipoxia dos tecidos;
Corrigir a hipoxia dos tecidos;
Prevenir complicações.
INFORMAÇÕES GERAIS
Procedimento que é realizado pelo enfermeiro;
A necessidade de O2 é baseada em três aspectos:
o Monitorização de sinais e sintomas de hipoxia;
o Valores de gasimetria arterial;
o Valores de saturação de O2.
Indicações para administração de O2:
o O2 reduzido no sangue arterial;
o Obstrução das vias aéreas;
o Edema pulmonar;
o Falência respiratória aguda;
o Insuficiência respiratória aguda;
o Distúrbios cardíacos e metabólicos;
o Shock.
A administração de O2 pode ser efectuada através de:
o Baixo Fluxo:
_ Mascara facial
_ Cateter nasal
37
_ Tubo endotraqueal ou cânula de
traqueostomia
o Alto fluxo: nariz...)
_ Máscara de Venturi 39
_ Ventilador mecânico. Registar o procedimento O registo do procedimento
Cateter Nasal Fi O2 (%) poderá incluir:
1 litro 24 O método de administração
2 litros 28 de oxigénio
3 litros 32 O volume e percentagem de
4 litros 36 administração
5 litros 40 Tolerância e colaboração do
6 litros 44 doente.
MATERIAL NOTAS:
Fonte de oxigénio ______________________________________________________
Sistema de administração ______________________________________________________
(cânula nasal, mascara de Venturi, e cateter nasal...) ______________________________________________________
Humidificador ______________________________________________________
Debitómetro / Fluxómetro ______________________________________________________
INTERVENÇÕES ENFERMAGEM ______________________________________________________
Intervenções Justificação ______________________________________________________
Reunir o material ______________________________________________________
Posicionar a pessoa, NEBULIZAÇÃO
optimizando a ventilação DEFINIÇÃO
Se possível, a pessoa é Intervenção de enfermagem que consiste na pressurização de uma
colocada em posição de semi solução líquida formando um aerossol, que é projectado em finas
– Fowler, Fowler ou Fowler partículas, nas vias respiratórias, com a ajuda de um dispositivo. A
elevado, de forma a facilitar a nebulização permite hidratar as vias aéreas, fluidificar e mobilizar
expansão diagramática, secreções, ajudar à expectoração, e aliviar o bronco espasmo.
melhorando a ventilação e OBJECTIVOS
assim a distribuição das Fluidificar e facilitar a remoção de secreções;
38 40
partículas aerossolizadas por Humidificar as vias respiratórias;
todas as regiões pulmonares. Administrar terapêutica.
Vigiar respiração INFORMAÇÕES GERAIS
Monitorizar saturação de Procedimento que é realizado pelo enfermeiro;
oxigénio O horário varia com a prescrição médica, por períodos de 15 a
Vigiar pulso 30 minutos.
Monitorizar pressão arterial O cloreto de sódio a 0,9% previne o bronco espasmo, pelo que
Vigiar coloração das se preconiza a sua utilização.
extremidades Na nebulização por micro nebulizador, todo o circuito (copo,
Monitorizar consciência mascara, tubuladura) deve ser substituído após utilização.
Estas actividades permitem As nebulizações devem ser executadas com ar comprimido. A
avaliar o ―status‖ ventilatório utilização de O2 para nebulização pode ser indicada em alguns
da pessoa e fornecem uma casos, mas carece de prescrição médica.
linha de base para posterior MATERIAL
avaliação da eficácia do Fonte de oxigénio ou ar
procedimento Nebulizador
Explicar o procedimento à Kit de nebulização
pessoa e outros Solução para nebulização – soro fisiológico
significativos Saco de sujos
Informar pessoa das INTERVENÇÕES ENFERMAGEM
sensações prováveis Intervenções Justificação
durante o procedimento Reunir o material
Diminui a ansiedade e Vigiar respiração
promove a colaboração da Monitorizar saturação de
pessoa oxigénio
Colocar sistema de Vigiar pulso
administração Monitorizar pressão arterial
Pesquisar alteração da Estas acções permitem
integridade cutânea, avaliar o ―status‖ ventilatório
provocada pelo sistema de da pessoa e fornecem uma
administração linha de base para posterior
Todos os sistemas de avaliação da eficácia do
administração de oxigénio 41
podem provocar lesões ao procedimento
nível dos locais de apoio dos Explicar o procedimento à
respectivos sistemas pessoa e outros
(pavilhões auriculares, significativos
Diminui a ansiedade e frigorífico (congelador) de forma a ficar mais rígida.
melhora a colaboração da Substituir a sonda de 7 em 7 dias (dependendo do tipo de
pessoa sonda), alternando as narinas.
Posicionar a pessoa Seleccionar o calibre da sonda de acordo com o objectivo da
optimizando a ventilação entubação.
Se possível, a pessoa é Se verificar a existência de vapor de água no interior da sonda
colocada em posição de semi ou se o doente ficar nauseado, a sonda estiver enrolada na
– Fowler, Fowler ou Fowler boca, se sentir muita resistência deverá retirar a sonda até à
elevado, de forma a facilitar a oro faringe, ou mesmo suspender a intervenção.
expansão diagramática, Presença de sangue pode indicar lesão ulcerativa.
melhorando a ventilação e Presença de laivos sanguíneos sugere traumatismo da
assim a distribuição das entubação.
partículas aerossolizadas por Cheiro fecalóide pode indicar fístula gástrica ou obstrução
todas as regiões pulmonares. intestinal.
Preparar e colocar Líquido com resíduos alimentares não digeridos pode sugerir
nebulizador estase gástrica ou obstrução pilórica.
Incentivar inspirações MATERIAL
profundas Tabuleiro inox com:
As inspirações profundas Sonda naso-gástrica (2);
facilitam a dispersão das Luvas de protecção não esterilizadas;
partículas aerossolizadas. Seringa de 100cc;
Incentivar pessoa a tossir Compressas;
(salvo contra-indicação) Lubrificante hidrossolúvel;
Registar o procedimento O registo do procedimento Estetoscópio
poderá incluir:
Resguardo;
Aerossol, tempo e 44
quantidade da administração Tesoura;
Tolerância e colaboração do Adesivo;
doente. Recipiente para sujos;
Resposta ao procedimento
Tampa da sonda;
NOTAS:
Saco colector não esterilizado, se necessário.
______________________________________________________
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
______________________________________________________
42
Intervenções Justificação
______________________________________________________ Identificar o doente;
______________________________________________________ Proceder à lavagem
______________________________________________________ higiénica das mãos;
______________________________________________________ Preparar o material e
______________________________________________________ transportá-lo para junto do
ENTUBAÇÃO NASOGÁSTRICA doente;
DEFINIÇÃO Explicar ao doente o
Consiste na introdução de uma sonda através do nariz até ao estômago, procedimento;
para estabelecer a comunicação deste com o exterior. Isolar o doente;
É uma técnica limpa e invasiva, considerada uma intervenção Colocar o doente em
interdependente, isto é, depende da prescrição de outros técnicos de posição de fowler, se a
saúde (médicos), mas que resulta da mesma forma do juízo diagnóstico sua situação o permitir;
do enfermeiro face a uma determinada circunstância ou conjunto delas, Colocar resguardo
que requeiram a sua intervenção, por exemplo, vómitos incoercíveis ou impermeável absorvente,
incapacidade de deglutir e, consequentemente de se alimentar. sobre o tórax do doente;
OBJECTIVOS Fornecer ao doente lenços
Alimentar o doente; para que este realize
Hidratar o doente; limpeza das fossas nasais
Drenar conteúdo gástrico; ou proceder à higiene
Prevenir náuseas e vómitos; nasal;
Aliviar náuseas e vómitos; Evitar erros;
Diminuir ou prevenir a distensão abdominal; Prevenir infecções
Realizar a lavagem gástrica; cruzadas;
Monitorizar e tratar a hemorragia digestiva; Economizar tempo;
Prevenir a bronco aspiração; Diminuir a ansiedade e
Administrar fármacos; obter a sua colaboração;
Colher espécimes para análise. Respeitar a privacidade;
43 Proporcionar conforto e
INFORMAÇÕES GERAIS facilitar a progressão da
O material a utilizar varia consoante a finalidade da entubação sonda;
naso-gástrica e o tipo de drenagem (passiva ou activa). Evitar gastos
Para facilitar a progressão da sonda pode colocá-la no desnecessários de roupa;
Facilitar a progressão da
sonda e evitar a obstrução
por secreções;
45
Pedir ao doente que tape
uma narina de cada vez e
expire (se possível);
Fornecer ao doente saco
ou recipiente para utilizar
em caso de vómito;
Calçar luvas de uso único
não esterilizadas;
Calcular a porção de
sonda a introduzir;
Colocar a cabeça do
doente em flexão anterior;
Lubrificar com água ou
lubrificante hidrossolúvel a
extremidade da sonda;
Introduzir a sonda
orientando-a na direcção
da orelha do doente
pedindo-lhe para: a)
inspirar profundamente; ou
b) ) fazer movimentos de
deglutição se o doente
ingerir líquidos.
Aspirar conteúdo gástrico,
ou introduzir 5 a 10 ml de
ar através da sonda
Detectar qual a narina mais
permeável;
Prevenir contaminação da
roupa e proporcionar
conforto;
Prevenir infecção
nosocomial;
Adequar a porção de sonda
a introduzir;
Facilitar a progressão e
prevenir a entrada da sonda
na árvore traqueobrônquica;
Reduzir o atrito e facilitar a
progressão;
Facilitar a progressão,
introduzir a sonda com o
mínimo de traumatismo e
facilitar o relaxamento
prevenindo o vómito;
Verificar localização e
permeabilidade da sonda;
46
auscultando
simultaneamente a região
epigástrica (aspirar de
seguida) ou, ainda, colocar
a extremidade livre da
sonda junto do ouvido e
verificar a ausência de
sons respiratórios;
Colocar a tampa, adaptar
saco colector ou aspirador
de baixa pressão;
Proceder à fixação da
sonda;
Proceder à fixação do
sistema ao lençol
permitindo a mobilidade do
doente;
Fazer higiene oral e nasal
se necessário;
Recolher e dar destino
adequado a todo o
material e equipamento
Proceder à lavagem
higiénica das mãos;
Proceder aos respectivos
registos
Dar cumprimento ao
prescrito;
Evitar deslocações;
Evitar o desconforto e evitar
deslocação da sonda;
Proporcionar o conforto e
prevenir infecção;
Prevenir a contaminação do
ambiente
Prevenir infecção cruzada;
Assegurar continuidade de
cuidados e dar visibilidade
da intervenção
desenvolvida;
REGISTOS
Estes devem conter os seguintes elementos:
47
Procedimento (data e hora);
Local de colocação da sonda;
Reacção do doente;
Líquido aspirado/drenado e suas características;
Mencionar eventual colheita de espécimes;
NOTAS:
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
ALIMENTAÇÃO ENTÉRICA
DEFINIÇÃO
É um conjunto de acções que visam proporcionar um meio de nutrição
quando a via oral é impraticável, manter e repor o equilíbrio
hidroelectrolítico
e prevenir complicações.
OBJECTIVOS
Proporcionar um meio de nutrição quando a via oral é
impraticável.
Manter o equilíbrio hidro-eletrolítico.
48
Repor o equilíbrio hidro-eletrolítico.
Prevenir complicações.
INFORMAÇÕES GERAIS
A alimentação entérica pode ser administrada em perfusão
contínua, em perfusão intermitente e em bólus, aconselhandose
uma pausa nocturna, não superior a 4/6 horas.
A alimentação por bólus provoca frequentemente náuseas,
vómitos, diarreia e cólicas, devendo por isso ser evitada.
A alimentação contínua deve usar-se em doentes
hemodinâmicamente instáveis e em doentes com
duodenostomia ou jejunostomia, diminuindo o risco de
aparecimento de náuseas, vómitos, diarreia e cólicas.
O peso do doente deve ser avaliado antes de se iniciar a Proporcionar um ambiente
alimentação entérica e 2 vezes por semana (se possível). calmo, sem cheiros
Para avaliar a presença de ruídos peristálticos deve ser feita desagradáveis e apresentar
auscultação abdomina1 a fim de ser ou não iniciada a os alimentos em recipientes
alimentação entérica. Para estimular o peristaltismo podem adequados.
ser administrados pequenos bólus de alimentos (10 - 20CC), Aspirar o conteúdo gástrico
se a situação do doente o] permitir. e reintroduzi-lo, excepto se
O controlo da existência de conteúdo gástrico deve ser contra-indicado.
efectuado antes de cada, refeição e, de 4 em 4 horas quando Introduzir 2cc (em crianças)
a alimentação é contínua. Nos doentes ventilados, durante a Evitar erros.
pausa nocturna e após ter sido digerido o conteúdo alimentar, Prevenir infecção cruzada.
o sistema de alimentação deve ser colocado em drenagem Economizar tempo.
passiva, para se prevenir a distenção gástrica. Diminuir a ansiedade. Obter a
Se o doente estiver nauseado e se existir conteúdo gástrico sua colaboração.
superior ou igual da quantidade de alimentos administrados Facilitar a ingestão dos
na refeição ou hora anterior, deve retardar-se uma hora a alimentos
nova administração, ou suspender durante uma hora a Verificar a posição e
alimentação contínua! Procedendo a nova verificação do permeabilidade da sonda.
49
Avaliar a quantidade de
conteúdo gástrico. O conteúdo residual aspirado deve ser
conteúdo gástrico residual.
sempre reintroduzido, para prevenir perdas excessivas de
electrólitos. Prevenir perdas excessivas
de electrólitos
Se o doente tiver diarreia (fezes líquidas ou semi líquidas e/ou
um número de dejecções superior ao seu padrão habitual) Verificar a localização e
51
deve aumentar-se a pausa alimentar ou diminuir--se o débito
a 10cc de ar auscultando
de administração. Nunca substituir a fórmula alimentar
simultaneamente a região
seleccionada por leite, chá, sopa ou outro alimento líquido,
epigástrica (aspirar de
excepto se indicação médica.
seguida), se não existir
Verificar se os alimentos se encontram à temperatura conteúdo gástrico residual.
ambiente antes da sua administração.
Posicionar o doente em
Antes de alimentar o doente, e desde que a sua situação o semi-Fowler.
permita, deve-lhe ser administrado por via oral, uma pequena
Verificar a temperatura dos
quantidade de alimentos, para que a salivação] seja
alimentos a administrar.
estimulada, a digestão facilitada e prevenida a parotidite.
Preparar e conectar o
Deve dar-se ao doente pastilha elástica, rebuçados ou gelo,
sistema de alimentação à
no intervalo das refeições se a sua situação clínica permitir,
sonda.
para estimular o reflexo de mastigação, sucção e deglutição e
Regular o ritmo da
prevenir parotidites.
administração de acordo
Na alimentação contínua devem preparar-se os alimentos,
com a prescrição.
numa quantidade que não ultrapasse as 3 horas de
Lavar a sonda injectando 5
administração, para prevenir o desenvolvimento bacteriano.
a 30CC de água após
MATERIAL
terminar a administração.
Tabuleiro inox com:
Lavar o sistema de
o - Seringa 100cc.
alimentação após cada
o - Copo plástico de uso único com água.
utilização. Reutilizá-lo
o - Guardanapos de papel ou similar. apenas durante 24 horas.
o - Spigot /clamp (se necessário). Proporcionar higiene oral
o - Recipiente com alimentação. uma vez por turno e SOS.
50 Manter o doente com a
Sistema para alimentação entérica ou sistema de soro sem cabeceira elevada pelo
filtro. permeabilidade da sonda.
Bomba de alimentação entérica ou bomba infusora. Prevenir desconforto e
Material para higiene oral. distensão abdominal.
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Facilitar a progressão dos
Intervenções Justificação alimentos. Prevenir a sua
Identificar o doente e regurgitação e aspiração.
conferir a rescrição: tipo de Prevenir complicações.
alimentação, forma e Iniciar a alimentação
duração da administração.
Prevenir complicações.
Proceder à lavagem
Despistar sinais de
higiénica das mãos.
intolerância gástrica.
Preparar o material e
Prevenir obstrução da sonda.
transportá-lo para junto do
Prevenir obstrução do
doente.
sistema.
Explicar ao doente todos os
Prevenir complicações.
procedimentos.
Proporcionar conforto. algaliação
Prevenir secura e fissuras da Os microorganismos que, com maior frequência são
mucosa oral. Prevenir responsáveis pela infecção urinária são:
infecção. o Echerichia coli
Favorecer o esvaziamento o Klebsiella
gástrico. o Proteus
52 o Enterococcus
menos a 30°, em decúbito o Pseudomonas
lateral direito ou decúbito o Enterobactéria
semi-dorsal direito, durante
o Serratia
30' após a alimentação.
o Cândida
Recolher e dar o destino
adequado a todo o material A probabilidade de infecção aumenta com o tempo de
cateterização, devendo a algália ser retirada o mais
Proceder à lavagem
precocemente possível.
higiénica das mãos.
Utilização de técnica asséptica com uso de máscara cirúrgica.
Prevenir a regurgitação e
aspiração dos alimentos. A incontinência urinária não é uma indicação para a
algaliação.
Prevenir a contaminação do
ambiente. A lavagem higiénica das mãos, antes e após o manuseamento
do sistema de drenagem é uma das medidas mais
Prevenir infecção cruzada.
importantes na prevenção da infecção.
REGISTOS
O sistema de drenagem urinária deve manter-se sempre
Procedimento (data/hora).
fechado de forma a diminuir o risco de infecção.
Tipo de alimentação.
Observação da drenagem livre da urina para o saco colector
Quantidade.
graduado e proceder a nova algaliação em caso de obstrução
Duração. da algália.
Reacção do doente. Em situações de desconexão acidental ou rotura do sistema,
Data de substituição do sistema. deve proceder-se à sua substituição utilizando técnica
Complicações. asséptica após a desinfecção com álcool a 70o da junção da
NOTAS: algália com o sistema.
______________________________________________________ 55
______________________________________________________ A utilização de um colector graduado de urina com filtro anti
______________________________________________________ bacteriano e válvula anti-refluxo diminui o risco de infecção.
______________________________________________________ A higiene dos órgãos genitais deve ser efectuada com água e
______________________________________________________ sabão ou cloreto de sódio a 0,9%, seguida de secagem.
______________________________________________________ Evitar a manipulação desnecessária da algália durante a
______________________________________________________ limpeza perineal, uma vez que a infecção urinária resulta da
______________________________________________________ entrada de bactérias entre o cateter e a parede da uretra.
53
A selecção do tipo de algália depende do objectivo da
ALGALIAÇÃO (INSERÇÃO DE CATÉTER VESICAL)
algaliação:
DEFINIÇÃO
Algália
Consiste na introdução de um cateter da uretra até á bexiga. É uma
Objectivo Folley
técnica asséptica e invasiva. Sendo uma intervenção interdependente,
Látex
isto é, depende da prescrição de outros técnicos de saúde (médicos),
Folley
resulta do juízo de diagnóstico do enfermeiro face a uma determinada
Silicone
circunstância ou conjunto delas, que requeiram a sua intervenção. O
Duplo e
doente com cateter vesical deve ser alvo de um conjunto de cuidados
triplo
que promovam o bem-estar, bem como, que permitam a manutenção da
lúmem
drenagem em condições de segurança, evitando posteriores
Bequille
complicações, como por exemplo infecções secundárias.
OBJECTIVOS Esvaziamento por
retenção urinária
Esvaziar a bexiga em caso:
XX
o De retenção urinária
Avaliação do
o Antes da cirurgia em estruturas circunjacentes volume residual
o Facilitar a cicatrização, após intervenção cirúrgica, a XX
nível do aparelho urinário. Controlo do débito
Determinar o volume residual urinário
Monitorizar o débito urinário XX
Permitir a execução de exames auxiliares de diagnóstico e Prevenção da
terapêutica reestenose
Prevenir complicações XX
INFORMAÇÕES GERAIS Exames auxiliares
Utilizar técnica asséptica de diagnóstico
Confirmar o objectivo da algaliação de modo a seleccionar X
correctamente o material Irrigação X
54 Algaliação difícil X
A principal causa de infecção urinária adquirida no hospital é a O calibre da algália depende das características do doente e
do objectivo da algaliação. Obter a sua colaboração;
56 58
CALIBRES ACONSELHADOS procedimento;
_ Criança – CH 6, 8 ou 10; Isolar o doente;
_ Adolescentes – CH 10,12,14; Expor unicamente a região
_ Mulheres – CH 14,16,18; perineal;
_ Homens – CH 18,20,22. Colocar o doente em
Deve usar-se o calibre menor, no sentido de permitir uma decúbito dorsal com
drenagem adequada, minimizando o risco de traumatismo da membros inferiores
uretra. flectidos (se possível);
A substituição das algálias depende da constituição das Colocar luvas de vinil (uso
mesmas e das características do doente: único);
Constituição da algália Proceder à lavagem dos
Periodicidade de genitais, com água e sabão
substituição ou cloreto de sódio a 0,9%:
_ Látex No homem: retrair o
_ Com revestimento de prepúcio, expor a
silicone glande e lavar o meato,
_ Silicone a glande, o sulco balano
_ - 10 em 10 dias prepucial, utilizando
_ - 30 em 30 dias uma compressa de
_ - 3 em 3 meses cada vez.
O esvaziamento da bexiga deve ser realizado gradualmente, Na mulher: lavar no
alternando a drenagem de 100 a 300 ml com a clampagem, sentido descendente na
até ao máximo se 500 a 800 ml/hora, no sentido de prevenir o direcção do ânus:
traumatismo da bexiga (hematúria) e reacção vagal. primeiro os grandes
Manter uma fixação correcta do sistema de forma a permitir o lábios, os pequenos
fluir livre da urina, evitar traumatismos e diminuir o aporte de lábios e por fim o meato
bactérias. Evitar angulações no sistema de drenagem, e urinário, utilizando uma
colocar o saco colector de urina abaixo do nível da bexiga em compressa de cada vez.
suporte adequado, de forma a não estar em contacto com o Secar.
pavimento. Descalçar as luvas;
Ensino ao doente algaliado em relação à necessidade de Colocar máscara cirúrgica
manter o saco colector sempre abaixo do nível da bexiga, Respeitar a privacidade;
57
Respeitar a privacidade e
aquando deambulação, evitando clampagem ou tracção do
diminuir o desconforto;
sistema e contacto com o pavimento.
MATERIAL Facilitar a visualização dos
órgãos genitais, facilitar a
Carro de higiene ou tabuleiro com:
higiene;
Toalhete impregnado de sabão;
Prevenir a infecção
Toalha;
nosocomial;
Resguardo;
Prevenir complicações e
Luvas não esterilizadas de uso único; proporcionar conforto;
Luvas esterilizadas (2 pares); Prevenir infecção cruzada;
Máscara cirúrgica; Técnica asséptica
Cuvete esterilizado 59
Seringa Calçar luvas esterilizadas
Cloreto de Sódio a 0,9% (SF) Destacar a extremidade do
Compressas esterilizadas invólucro e aplicar o
Cateter vesical (algália) (2) lubrificante hidrossolúvel
Adesivo hipoalérgico na extremidade da algália
Lubrificante (Lidocaína gel) A introdução da algália
Saco colector ou saco graduado implica previamente:
Gancho No homem: segurar no
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM pénis elevando-o a uma
Intervenções Justificação posição vertical para
Identificar o doente desfazer o ângulo
Proceder à lavagem peniano-escrotal ao
higiénica das mãos; sentir resistência na
Preparar todo o material progressão da algália
necessário e transportá-lo Na mulher: afastar os
para junto do doente; grandes lábios
Explicar ao doente o Introduzir o cateter vesical
Evitar erros de forma suave e com
Prevenir infecção cruzada; movimentos rotativos.
Economizar tempo; Adaptar o cateter vesical
ao saco colector de urina. COLOCAÇÃO DA APARADEIRA OU URINOL
Aquando da saída de urina DEFINIÇÃO
introduzir a algália mais 1 a Colocação de dispositivo externo, que permite ao doente satisfazer a
2 cm. necessidade de eliminação fecal e/ou vesical.
Introduzir a quantidade de OBJECTIVOS
água destilada ou SF no Permitir a eliminação vesical e/ou intestinal do doente.
cateter, no balão da Material necessário para a execução de normas.
algália. INFORMAÇÕES GERAIS
Puxar suavemente a Quem Executa:
algália, até esta se fixar. Auxiliar de acção médica;
Prevenir complicações O Enfermeiro;
(traumatismo) e Auxiliar de acção médica e enfermeiro.
proporcionar conforto Orientações quanto à execução
(facilita a progressão do Verificar a limpeza da aparadeira ou urinol
cateter); 62
Prevenir a contaminação do MATERIAL
ambiente; Aparadeira
Assegurar a permanência da Urinol
algália na bexiga Papel higiénico
Fixar internamente a algália INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
Prevenir a contaminação do Intervenções Justificação
ambiente Identificar o doente,
Prevenir a desalgaliação Proceder à lavagem
acidental higiénica das mãos;
60 Preparar o material e
Retirar luvas transportá-lo para junto do
Fixar o sistema de doente;
drenagem na posição Explicar ao doente o
correcta procedimento;
No homem: na região Isolar o doente,
supra púbica Posicionar correctamente
desfazendo o ângulo o doente;
peniano-escrotal e na Calçar as luvas
face anterior da coxa. Colocar o doente na
Na mulher: na face aparadeira, ou urinol,
interna da coxa. conforme a situação do
Reposicionar o doente de doente, colocando a
acordo com a sua situação campainha junto dele;
clínica e preferência; Retirar dispositivo, ajudar
Recolher e dar destino o doente a lavar o períneo,
adequado ao material e Evitar erros;
equipamento;
Prevenir infecções cruzadas;
Proceder à lavagem
Economizar tempo;
higiénica das mãos.
Diminuir a ansiedade, obter a
Promover o conforto do
sua colaboração e envolve-lo
doente
na prestação de cuidados;
Prevenir a contaminação do
Respeitar a privacidade;
ambiente
Proporcionar conforto e
Prevenir infecção cruzada.
facilitar a execução do
REGISTOS
procedimento, Respeitar a
Procedimento (data/hora); privacidade do doente;
Características da urina; Prevenir a infecção
Reacções do doente; nosocomial;
Integridade cutânea; Proporcionar segurança e
Existência de exsudados e suas características; conforto;
Sinais vitais. Proporcionar limpeza e
61
conforto ao doente –
NOTAS: 63
______________________________________________________ vestir-se e posicionar
______________________________________________________ confortavelmente;
______________________________________________________ Arejar o quarto ou
______________________________________________________ enfermaria;
______________________________________________________ Recolher e dar o destino
______________________________________________________ adequado ao material e
______________________________________________________ equipamento;
______________________________________________________
Proceder à lavagem dec. lateral esq. ou dorsal
higiénica das mãos; com MI dobrados.
Proceder aos respectivos Calçar as luvas
registos. Colocar o doente na
conforme grau de aparadeira, conforme a
dependência; situação do doente;
Eliminar odores; Lubrificar a sonda;
Prevenir a contaminação do Separa as nádegas e
ambiente; introduzir a sonda com
Prevenir infecção cruzada; suavidade, pedindo ao
Assegurar continuidade de doente que inspire
cuidados e dar visibilidade da profundamente e expire
intervenção desenvolvida. lentamente
REGISTOS Fim do procedimento na
Estes devem conter os seguintes elementos: ausência de saída de flatos
Data e hora da dejecção; Diminuir a ansiedade, obter a
Características da dejecção ou eliminação vesical; sua colaboração e envolve-lo
Reacção do doente; na prestação de cuidados;
Registar e comunicar alterações como: dor, alteração das Respeitar a privacidade;
características das fezes, etc. Proporcionar conforto e
NOTAS: facilitar a execução do
______________________________________________________ procedimento, Respeitar a
______________________________________________________ privacidade do doente;
______________________________________________________ Prevenir a infecção
______________________________________________________ nosocomial;
______________________________________________________ Proporcionar segurança e
______________________________________________________ conforto;
______________________________________________________ Reduz a fricção nas paredes
______________________________________________________ e mucosa intestinal;
64 A inserção lenta da sonda
COLOCAÇÃO DE SONDA DE GASES reduz os espasmos
DEFINIÇÃO À palpação, abdómen menos
Introdução de uma sonda, no intestino grosso, inserida através do ânus, timpanizado e doloroso
para promover a saída de flatos. 66
OBJECTIVOS RETIRAR A SONDA DE GASES
Permitir a eliminação de flatos do trato intestinal. Intervenções Justificação
Material necessário para a execução de normas. Clampar a sonda e retirar
Aliviar desconforto relacionado com distensão abdominal. com movimentos suaves
INFORMAÇÕES GERAIS enrolando em papel
Quem Executa: higiénico;
O Enfermeiro; Retirar aparadeira, ajudar
MATERIAL o doente a lavar o períneo,
Tabuleiro inox com: vestir-se e posicionar
Sonda ou cânula rectal (de tamanho apropriado) confortavelmente, retirar
Lubrificante hidrossolúvel as luvas;
Clamp Arejar o quarto ou
Resguardo impermeável enfermaria;
Luvas de palhaço ou látex Recolher e dar o destino
Papel higiénico adequado ao material e
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM equipamento;
Intervenções Justificação Proceder à lavagem
Identificar o doente, higiénica das mãos;
Proceder à lavagem Proceder aos respectivos
higiénica das mãos; registos.
Preparar o material e Evitar estimular o
Evitar erros; peristaltismo
Prevenir infecções cruzadas; Proporcionar limpeza e
Economizar tempo; conforto ao doente –
65 conforme grau de
transportá-lo para junto do dependência;
doente; Eliminar odores;
Explicar ao doente o Prevenir a contaminação do
procedimento; ambiente;
Isolar o doente, Prevenir infecção cruzada;
Posicionar correctamente Assegurar continuidade de
o doente, colocando-o em cuidados e dar visibilidade da
intervenção desenvolvida. A preparação psicológica do doente é importante para a
REGISTOS execução desta intervenção;
Estes devem conter os seguintes elementos: As substâncias usadas para estimular o peristaltismo, devem
Data e hora do procedimento; ser usadas com rigor, pois actuam como irritantes da mucosa.
Efeito do procedimento; A mistura incorrecta ou incompleta pode causar irritação;
Reacção do doente; A temperatura da solução deve rondar os 40º a 43º graus. O
Actualização do plano de cuidados. calor é eficaz para estimular os reflexos nervosos da mucosa
67 intestinal;
NOTAS: Explicar sempre ao doente a importância de o Enfermeiro
______________________________________________________ confirmar a dejecção, para avaliar e registar as características
______________________________________________________ da mesma;
______________________________________________________ Explicar ao doente que deve reter a solução administrada
______________________________________________________ entre 10 a 15 minutos, para aumentar o efeito da mesma;
______________________________________________________ Durante a introdução da sonda rectal, se verificar resistência
______________________________________________________ não forçar. Se a resistência for de material fecal, aguardar
______________________________________________________ para que este dilua e continuar com a progressão da sonda.
ENEMA DE LIMPEZA (CLISTER OU ENTEROCLISTER) Se a resistência se mantém pode ser um fecaloma ou tumor –
DEFINIÇÃO PARAR e avisar o médico;
Introdução de uma sonda, no intestino grosso, inserida através do ânus, Introduzir a sonda rectal:
para instilação de uma certa quantidade de solução variável, em função o Adulto -7.5 a 10 cm;
dos objectivos a atingir. o Criança – 4 a 7 cm.
INDICAÇÕES
A introdução de toda a solução a utilizar no enema, deve ser
Obstipação;
realizada lentamente (pelo menos 10 minutos),
Preparação do intestino para exames; 70
Preparação do intestino para cirurgia; para evitar complicações como cólicas, distensão
Preparação do intestino para parto; abdominal rápida e dor.
Preparação do intestino para clister opaco; Tipos de enema
Preparação do intestino para estabelecimento do padrão de Evacuadores
evacuação, normalmente, durante um programa de treino Simples
intestinal. lubirritantes (aumentam o peristaltismo)
OBJECTIVOS Lubrificantes (amolecem o material fecal)
Remoção de sólidos e/ou gases acumulados no trato Medicamentosos
intestinal inferior; Alimentares – em desuso
Estimular o peristaltismo intestinal; Opacos – para exames radiológicos
Acalmar e tratar a mucosa irritada; Barris ou de retorno evacuadores
68
Termos técnicos
Limpar o intestino para exames, intervenções cirúrgicas, parto
Melena – fezes escuras (tipo ‖borra do café‖) decorrentes de
entre outras;
hemorragia;
Pesquisar a presença de hemorragia gastrointestinal
Abdómen timpanizado – distensão do intestino, por gases
CONTRA-INDICAÇÕES
com sonoridade exagerada á percussão;
Infecção aguda do intestino;
Flato – eliminação de gases formados no tubo digestivo
Cancro do recto; através do recto ou colostomia;
Após rotura bolsas da água Flatulência – distensão abdominal devido ao acumulo de
Doente com hemorróides; gases no intestino;
Nos períodos digestivos Fecaloma – fezes endurecidas;
Com fistulas anais Disenteria – Dejecção do tipo líquida e constante, com muco e
INFORMAÇÕES GERAIS sangue, acompanhada de cólicas e dores abdominais;
Quem Executa: Diarreia – Dejecção do tipo líquida em quantidade abundante,
O Enfermeiro; com aumento do número de dejecções;
Horário: Obstipação – emissão de fezes duras e moldáveis, diminuição
Segundo prescrição médica e/ ou protocolos dos serviços; da fruquência de eliminação;
Em SOS. Encoprese – fluxo e defecação voluntária e inapropriada de
Orientações quanto à execução fezes, incontinência de fezes sem causa orgânica, défice ou
A solução administrada para o enema, fragmenta o material doença;
fecal e estimula o peristaltismo e o desejo de defecar, pela 71
distensão abdominal. Incontinência fecal – fluxo involuntário e defecação
Quantidades utilizadas no enema: incontrolada de fezes, associada a um relaxamento
IDADES VOLUME inadequado, pouco ou nenhum exercício, fraca nutrição,
Adultos 1000 cc tensão neuro muscular relacionada com esforço ou défices
<13 anos 500 cc músculo esqueléticos e doenças;
< 7 anos 250 cc Enterorragia – Hemorragia do trato intestinal;
69
Tenesmo intestinal – sensação dolorosa na regiãp anal devido
< 3 anos 100 cc
ao esforço para evacuar.
< 2 anos 50 cc MATERIAL
< 1 ano 20cc Tabuleiro inox com:
NOTA: verificar sempre a prescrição médica
Irrigador e tubo de ligação gastos desnecessários de
Sonda ou cânula rectal (de tamanho apropriado) roupa;
Jarro com solução prescrita (soro fisiológico, água tépida, etc) A gravidade facilita o fluir da
Lubrificante hidrossolúvel solução
Clamp 73
Resguardo impermeável Calçar as luvas Prevenir a infecção
nosocomial;
Lençol de pano
Adaptar irrigador, tubo de
Luvas de palhaço ou látex
ligação e sonda, retirar o
Papel higiénico
ar do tubo e sonda, antes
Necessário:
de inserir no recto;
Aparadeira ou cadeira sanita
Lubrificar a sonda;
Suporte de irrigador
Separa as nádegas e
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
introduzir a sonda com
Intervenções Justificação
suavidade, pedindo ao
Identificar o doente; doente que inspire
Verificar prescrição e profundamente e expire
Evitar erros; lentamente
Permitir a individualização Abrir o clamp e iniciar a
72 administração. Se o
objectivos; doente se queixar com
Verificar o registo da cólicas ou desejo de
última dejecção evacuar, fechar o
Proceder à lavagem compressor e aguardar
higiénica das mãos; que passe o estímulo e
Preparar o material e reiniciar a administração;
transportá-lo para junto do Verificar se a solução está
doente; a ser introduzida;
Explicar ao doente o Verificar se a solução está
procedimento; a ser administrada
Isolar o doente; lentamente;
Verificar a temperatura da Findo o enema fechar a
solução; torneira ou compressor
Posicionar correctamente para não entrar ar;
o doente, decúbito lateral Clampar a sonda e retirar
esquerdo; com movimentos suaves
Expor unicamente a região enrolando em papel
necessária à execução do O ar pode distender em
enema; excesso as paredes do
Colocar resguardo intestino o que causa malestar;
impermeável absorvente, Reduz a fricção nas paredes
sob as nádegas; e mucosa intestinal;
Pendurar o irrigador no A inserção lenta da sonda
suporte cerca de 45 a 60 reduz os espasmos
cm acima do nível da A distensão e irritação da
cama. parede abdominal produz
dos cuidados; actividade peristáltica com
Avaliar o grau de obstipação desejo de evacuar;
Prevenir infecções cruzadas; Caso não aconteça, elevar
Economizar tempo; um pouco o irrigador e/ou
Diminuir a ansiedade, obter a rodar a sonda;
sua colaboração e envolve-lo Evitar complicações como
na prestação de cuidados; peristaltismo violento ou
Respeitar a privacidade; perfuração do intestino.
Evitar complicação e/ou não O ar no cólon causa malestar;
efeito do enema; Evitar estimular o
Proporcionar conforto e peristaltismo;
facilitar a execução do 74
procedimento, permitindo higiénico;
uma melhor progressão da A solução deve
sonda e retenção da solução permanecer no cólon o
na ansa sigmóide e cólon tempo desejado ou
descendente; prescrito;
Respeitar a privacidade do Aumentar o efeito;
doente; Retirar as luvas e proceder
Evitar contaminação e evitar à lavagem higiénica das
mãos; _ Registar os líquidos saídos - total de urina(incluindo
Colocar o doente na incontinência urinaria), diarreia, vómitos, aspiração, drenagem
aparadeira, cadeira sanita de feridas e outras drenagens.
ou ida à casa de banho, _ Fornecer uma correcta e completa avaliação do estado
conforme a situação do hídrico, electrolítico e acido-base.
doente, colocando a INFORMAÇÕES GERAIS
campainha junto dele _ Não há contra indicações para a medição das entradas e
Observar os resultados do saídas.
enema _ Pode ser uma prescrição médica ou uma intervenção
Ajudar o doente a lavar o independente da Enfermagem.
períneo, vestir-se e _ Deverá ser iniciada em qualquer doente que corra o risco de
posicionar entrar em desequilíbrio hidroelectrolítico ou ácido-base.
confortavelmente; _ Todos os elementos da equipa devem estar informados
Arejar o quarto ou sempre que um doente está com balanço hídrico e devem
enfermaria; comunicar com rigor tudo quanto foi administrado e eliminado.
Recolher e dar o destino _ Explicar ao doente
adequado ao material e O objectivo do balanço;
equipamento; Que o rigor na medição é essencial tanto para a
Proceder à lavagem Enfermagem como para o Médico, no planeamento
higiénica das mãos; dos cuidados;
Proceder aos respectivos A importância de não despejar, total ou
registos. parcialmente, o conteúdo dos recipientes, sem que
Evitar infecção cruzada; as quantidades sejam registadas;
Proporcionar segurança e A importância de guardar o que foi eliminado antes
conforto; de ser registado;
Registar as características da Como proceder para medir e registar as entradas e
ou das dejecções saídas, tendo em vista o auto-cuidado.
77
Proporcionar limpeza e
_ Verificar os diagnósticos, Médico e de Enfermagem e o
conforto ao doente;
objectivo do balanço.
Eliminar odores;
_ Prestar atenção às prescrições relativamente às medições e
Prevenir a contaminação do registos.
ambiente; MATERIAL
Prevenir infecção cruzada; Folhas de registo de balanço hídrico
Assegurar continuidade de Canetas
cuidados e dar visibilidade da Recipientes de medida com tamanhos variados
intervenção desenvolvida.
75
Dispositivos para colheita de eliminados
REGISTOS Luvas irrecuperáveis
Estes devem conter os seguintes elementos: INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
Tipo de enema; Medição e Registo das Entradas
Intervenções Justificação
Data e hora;
Identificar o doente;
Quantidade de solução administrada;
Proceder à lavagem higiénica
Características e hora da/s dejecção/ões;
das mãos;
Efeito do enema;
Antes de retirar o tabuleiro da
Reacção do doente;
refeição, verificar se, de facto,
Registar e comunicar alterações como: dor, alteração dos o doente está sob controle de
sinais vitais, alteração das características das fezes, etc; balanço hídrico. Usar as
Actualização do plano de cuidados. equivalências do impresso e
NOTAS: medir e registar com precisão
______________________________________________________ as quantidades de líquido
______________________________________________________ ingerido incluindo a hora, tipo e
______________________________________________________ quantidade de cada líquido
______________________________________________________ consumido;
______________________________________________________ Registar as porções de todos
______________________________________________________ os líquidos e alimentos
______________________________________________________
Evitar erros;
______________________________________________________
BALANÇO HÍDRICO Prevenir infecções cruzadas;
DEFINIÇÃO Manter o rigor da medição e
Consiste na medição e registo de todas entradas e saídas (E e S) de seu registo, sem omissões ou
líquidos durante um período de 24 horas. duplicações;
OBJECTIVOS Ajudar a garantir o rigor na
76 ingestão de quilo calorias total;
_ Registar os líquidos entrados – total de líquidos administrados 78
por via oral, gástrica ou alimentação entérica e soluções ingeridos à refeição, de acordo
parentéricas. com as normas da instituição,
se o doente está com controle
de calorias;
Medir e registar, em intervalos
regulares, a hora, tipos e
quantidades de todos os
líquidos ingeridos durante o
turno (água, alimentos
ingeridos, nutrientes pela
sonda, líquidos endovenosos,
líquidos utilizados na diluição
dos medicamentos;
No fim de cada turno e de cada
24 horas, fazer o total
numérico para todos os
líquidos entrados, seguindo as
orientações da instituição ou
serviço;
Quanto mais frequentemente
forem registadas as entradas,
menores as possibilidades de
omissões;
A avaliação do estado hídrico é
feita comparando os totais de
cada tipo de líquido entrado em
24 horas, bem como o total de
líquidos administrados;
Medição e Registo das Saídas
Intervenções Justificação
Identificar o doente;
Proceder à lavagem
higiénica das mãos;
Calçar luvas descartáveis;
Medir, usando um recipiente
de medida de tamanho
apropriado os líquidos
eliminados. Utilizar um saco
Evitar erros;
Prevenir infecções cruzadas;
Prevenir infecção
nosocomial;
Manter o rigor da medição e
seu registo;
79
colector com uma câmara
de medição quando for
necessário fazer medição
de hora a hora;
Tratar os líquidos
eliminados de acordo com
as normas da instituição
Limpar e desinfectar os
recipientes de medida;
Fazer o cálculo da
quantidade, se o produto
eliminado provém de feridas
que drenam, incontinência
urinária (por exemplo,
número de fraldas
molhadas, quantidade de
roupa molhada, número e
tamanho de pensos
molhados). Se for
necessário grande rigor,
comparar o peso do
material molhado com o do
material limpo;
Registar a hora, a
quantidade e o tipo de
produto eliminado. Nos
casos em que a quantidade
é calculada, acrescentar a
palavra ―aproximadamente‖
junto à mesma;
Ajudar a prevenir infecções
cruzadas;
Reduzir os riscos de mau
cheiro e contaminação do
ambiente;
A pesagem está, geralmente,
indicada quando o equilíbrio
hídrico é crucial;
O registo rigoroso ajuda a
assegurar o rigor total de
saídas;
80
No fim de cada turno e de
cada 24 horas, fazer o total
numérico para todos os
líquidos saídos, seguindo as
orientações da instituição
ou serviço;
A avaliação do estado hídrico
é feita comparando os totais
de cada tipo de líquido saído
em 24 horas, bem como o
total de líquidos saídos;
NOTAS:
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
CATETERISMO VENOSO PERIFÉRICO
DEFINIÇÃO
É um conjunto de acções que visam a administração de fluídos de forma
intermitente ou contínua, a administração de terapêutica, a colheita de
amostras de sangue e a prevenção de infecções.
Consiste na introdução de um cateter num vaso sanguíneo venoso
periférico.
OBJECTIVOS
Administrar fluídos de forma intermitente ou contínua;
Administrar terapêutica;
Permitir colheita de sangue;
81
Prevenir infecções.
INFORMAÇÕES GERAIS
Confirme a finalidade do cateterismo.
Escolha o material e iluminação adequados.
Respeite a privacidade do doente.
Cateterize o mais distal possível, para preservar o vaso.
Evite as zonas de flexão.
Verifique a localização, profundidade, espessura e distensão
do vaso através da observação e palpação.
Cateterize se possível, vasos no membro não dominante do
doente.
No doente com insuficiência renal crónica, não cateterize o
membro do acesso vascular(fístula artério-venosa).
No doente com insuficiência renal aguda, evite cateterizar o
membro superior esquerdo porque este pode vir a ser
utilizado para efectuar a fístula artério-venosa. Preparar e colocar junto do
Nas doentes mastectomizadas, com remoção de gânglios doente todo o material
axilares, não cateterizar o membro superior do lado da necessário;
mastectomia. Colocar o garrote para
Substitua os cateteres e locais cateterizados de 4 em 4 dias, Evitar erros;
para prevenir infecção e lesão do vaso. Evitar erros;
Evite administrar substâncias quimicamente irritantes através Preparar psicologicamente o
dos cateteres periféricos. doente; diminuir a
Verifique sempre a permeabilidade do cateter antes de ansiedade; obter
administrar terapêutica. colaboração;
Não force a entrada de qualquer solução. Prevenir infecção cruzada;
Se a situação clínica e/ou os sinais vitais se alterarem, Economizar tempo;
suspenda a administração da terapêutica e chame o médico. Permitir correcta selecção do
82 84
Retire o cateter se surgirem sinais de flebite e/ou infecção, observação e palpação do local
seleccione novo vaso mais proximal e substitua todo o circuito a cateterizar e retirá-lo
venoso. posteriormente;
O penso do local de inserção do cateter venoso periférico, Posicionar correctamente o
deve ser sempre efectuado de 48/48h e/ou SOS (ver técnica doente;
de penso). Colocar resguardo protector
Se a administração de fluídos for contínua, substitua o sob o local a cateterizar;;
circuito, com técnica asséptica, de 48/48h e SOS e de 24/24h Tricotomizar o local a
em doentes imunodeprimidos. cateterizar, se estritamente
Utilize prolongadores venosos únicos, apenas com o necessário;
comprimento necessário e suficiente, à mobilização do Fazer higiene do local (se
doente. necessário);
Heparinize o cateter (de acordo com o protocolo dos serviço) Recolocar o garrote 15 a 20 cm
quando não for necessária a perfusão continua e acima de local a cateterizar;
reheparinize-o após cada utilização. Desinfectar o local do centro
Inutilize sempre o aspirado de um cateter heparinizado. para a periferia, com
Nas administrações intermitentes de fluídos utilize na movimentos circulares com
extremidade do cateter uma tampa com membrana ou um compressas embebidas na
obturador para cateter. solução desinfectante;
Os locais mais comuns da caterização são: dorso da mão, Calçar luvas esterilizadas;
antebraço, região antecúbital e braço. Cateterizar por cima ou ao lado
MATERIAL da veia com o bisel da agulha
Tabuleiro inox com: para cima fazendo um ângulo
Garrote; de 25 a 45º; ao cateterizar
Material de tricotomia (se necessário); diminua o ângulo para 10 a 20º;
Material para higiene local (se necessário); Fixar com a outra mão a veia
Luvas esterilizadas; enquanto cateteriza; se utilizar
Resguardo impermeável; cateter faça-o progredir
cateter venoso periférico n.º 16G ou n.º 18G; exteriorizando simultaneamente
Compressas esterilizadas pequenas; local;
83 Proporcionar conforto;
Penso poroso; facilitar a execução da
Adesivo; técnica;
Soluto de perfusão, sistema, torneira, prolongador ou Evitar a contaminação; evitar
obturador (de acordo com a finalidade do cateterismo); gasto desnecessário de
Solução desinfectante; roupa;
Contentor de cortantes e perfurantes. Facilitar a fixação; prevenir
Se necessário: infecção e dor;
Suporte para soros; Prevenir a infecção;
Bomba infusora; Facilitar visibilidade e
Seringa de 5cc; distensão do vaso;
Heparina Prevenir a infecção;
Cloreto de sódio a 0,9% - 1 ampola de 10 ml. Prevenir infecção
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM nosocomial;
Intervenções Justificação Permitir uma correcta
Verificar a prescrição; cateterização; diminuir a
Identificar o doente; lesão dos tecidos; facilitar a
execução da técnica;
Explicar o procedimento ao
Prevenir perfuração do vaso;
doente;
85
Proceder à lavagem higiénica o mandril;
das mãos;
Verificar a colocação correcta
do cateter através do refluxo de Esta administração pode ser efectuada por diferentes vias as quais são:
sangue; VIA PARENTÉRICA; endovenosa, intramuscular, intradérmica,
Retirar o garrote; 87
Proceder à fixação do cateter e subcutânea; VIA ENTÉRICA: oral e rectal e VIA TÓPICA: pele, mucosas
protecção do local cateterizado e transdérmica.
com: OBJECTIVOS
o penso poroso Administração de terapêutica, conforme prescrição e
o adesivo em ansa finalidade.
Adaptar o sistema da perfusão INFORMAÇÕES GERAIS
e regular o fluxo da infusão de Verifique se há coerência entre a prescrição do processo
acordo com as necessidades clínico e a da folha de terapêutica.
do doente e/ou prescrição Verifique sempre a terapêutica prescrita através da folha de
clínica; terapêutica e/ou cartão de medicação para garantir que se trata
Ou do MEDICAMENTO CERTO, DA DOSE CERTA, DO HORÁRIO CERTO, VIA
CERTA E UTENTE CERTO.
o Adaptar obturador ou
heparinizar o circuito de Coloque um visto (V) na folha de terapêutica relativamente ao
acordo com o protocolo medicamento que vai administrar.
do serviço; Proceda à lavagem das mãos antes da preparação, antes e
Limpar o membro do doente; após a administração terapêutica.
Reposicionar o doente; Consulte o índice terapêutico para clarificar qualquer dúvida.
Remover e dar destino Explique ao doente a finalidade e o procedimento a realizar.
apropriado ao material; Coloque o doente em posição confortável.
Proceder à lavagem higiénica A preparação da medicação deve ser realizado num local
das mãos. arejado, limpo e tranquilo com o mínimo de distracção.
Prevenir complicações; Verificar a existência de alergias.
Evitar desconforto, Não administrar medicação preparada por outro profissional de
congestão venosa e saúde.
extravasamento de sangue; Não preparar ou administrar medicação de um recipiente não
Prevenir a infecção, devidamente rotulado.
desadaptação e Verificar sempre a data de validade da medicação.
repuxamento; Preparar e administrar a medicação conforme as normas
Manter permeabilidade do instituídas no local de trabalho.
cateter; adaptar as infusões 88
às necessidades do doente; Registar a medicação administrada o mais cedo possível.
Manter permeabilidade do Não registar a medicação antes de ser administrada.
sistema; prevenir infecção; Registar sempre que a medicação não foi administrada,
Proporcionar conforto; quando prescrita e porquê.
Proporcionar conforto; Medidas Métricas Medidas caseiras
Evitar contaminação do 1ml 15 gotas/gts
ambiente; 2 ml 1 colher de café
5ml 1 colher de chá/ c/c
Prevenir infecção cruzada.
86 10ml 1 colher de sobremesa
REGISTOS /c/sob
Estes devem conter os seguintes elementos: 15ml 1 colher de sopa/c/s
Procedimento (data, hora e local de colocação do cateter); NOTAS:
______________________________________________________
Características do local cateterizado;
______________________________________________________
Calibre e tipo de cateter utilizado;
______________________________________________________
Heparinização (data / hora); ______________________________________________________
Data da substituição do cateter; ______________________________________________________
Reacção do doente; ______________________________________________________
Tipo de solução em perfusão, hora, ritmo e horário de ______________________________________________________
términus. ______________________________________________________
NOTAS: ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIA ENTÉRICA, VIA
______________________________________________________ ORAL
______________________________________________________ FINALIDADE
______________________________________________________ Administrar terapêutica por via entérica.
______________________________________________________ 89
______________________________________________________ INFORMAÇÕES GERAIS
______________________________________________________ É a via mais segura, conveniente e relativamente mais
______________________________________________________ económica.
______________________________________________________ Em caso de erro ou ingestão excessiva voluntária, grande
ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA parte da medicação pode ser eliminada, num período razoável
DEFINIÇÃO de tempo, após a administração.
É um conjunto de acções que visam a preparação, administração e A principal desvantagem desta via é o menor e lento nível de
registo de substâncias químicas com fins terapêuticos a administrar ao absorção, assim como, o início da acção terapêutica.
doente.
MATERIAL
Tabuleiro;
Copos de plástico de medicação;
Copos graduados;
Cartão de medicação;
Copo com água, se necessário;
Recipiente de sujos
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
Intervenções Justificação
Preparação:
Consultar a folha de
terapêutica para verificar qual
o medicamento a administrar;
Colocar um ―V‖ na folha de
terapêutica relativo ao
medicamento que vai
preparar;
Colocar os cartões no
tabuleiro ordenados
Proceder à lavagem higiénica
Evitar erros e facilita a
execução;
Prevenir infecção cruzada;
90
das mãos;
Comparar o medicamento
com o cartão de medicação,
verificando os 5 certos;
Colocar a dose individual de
medicamento sem
conspurcar; as formas sólidas
devem conservar o invólucro;
as formas líquidas devem ser
colocadas em copo graduado
e a leitura da sua quantidade
deve ser avaliada ao nível dos
olhos;
Recolocar a caixa ou frasco
do medicamento no armário
confirmando novamente o
rótulo.
Administração:
Proceder à lavagem higiénica
das mãos;
Proceder à identificação do
doente, questionando o seu
nome e/ou verificando a
pulseira de identificação;
Certificar-se que o doente não
tem problemas de deglutição,
náuseas ou vómitos;
Certificar-se que o doente não
tem lesões bocais ou
esofágicas;
Evitar erros;
Evitar infecção, manter a
assepsia mínima; evitar
erros; obter dose correcta;
Evitar erros;
Prevenir infecção cruzada;
Evitar erros;
Obter eficácia terapêutica;
Promover conforto;
91
Posicionar o doente;
Administrar um medicamento
de cada vez com água;
Permanecer junto do doente
até ele deglutir todos os
medicamentos;
Reposicionar o doente
Arrumar o material;
Proceder à lavagem higiénica
das mãos.
Proceder ao respectivo registo
Promover conforto;
Facilitar a deglutição;
facilitar a absorção;
Certificar-se que a
terapêutica foi ingerida;
Promover conforto;
Evitar a contaminação do
ambiente
Evitar infecção cruzada.
Assegurar continuidade de
cuidados e dar visibilidade
da intervenção
desenvolvida.
REGISTOS
Rubrique com letra legível na folha de terapêutica;
Registe em notas de enfermagem:
_ reacção do doente;
_ a eficácia à resposta terapêutica;
_ sinais e sintomas adversos do medicamento e comunicar;
_ a educação para a saúde em relação á terapêutica
instituída e outros aspectos essenciais á intervenção.
Procedimento com data, hora, medicamento, via e local –
caso de administração em SOS.
NOTAS:
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
92
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIA ENTÉRICA, VIA
RECTAL
FINALIDADE
Administrar terapêutica por via entérica
Preparação pré-operatória
Preparação para realização de exames de diagnóstico
Estimular movimentos peristálticos.
MATERIAL
Tabuleiro;
Luvas não esterilizadas;
Compressas;
Medicação prescrita;
Saco de sujos.
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
Intervenções Justificação
Preparação:
Consultar a folha de
terapêutica para verificar qual
o medicamento a administrar
Evitar erros;
93
Colocar um ―V‖ na folha de
terapêutica relativo ao
medicamento que vai
preparar; _ procedimento com data, hora, tipo de enema, solução
Proceder à lavagem higiénica utilizada, quantidade.
das mãos; NOTAS:
Comparar o rótulo do ______________________________________________________
supositório com o cartão ou ______________________________________________________
folha de terapêutica; ______________________________________________________
Cortar o invólucro do ______________________________________________________
supositório; ______________________________________________________
Proceder à lavagem higiénica 95
das mãos; ______________________________________________________
Proceder à identificação do ______________________________________________________
______________________________________________________
doente, questionando o seu
ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIAS
nome e/ou verificando a
PARENTÉRICAS
pulseira de identificação;
INFORMAÇÕES GERAIS
Explicar a finalidade da
Na preparação de injectáveis poderá estar perante uma
terapêutica a administrar;
simples ampola ou perante um hermeticamente fechado.
Explicar todos os
Se está perante uma ampola deve: fazer um movimento
procedimentos e como
rotativo para que todo o líquido drene para a base. Proteja a
colaborar (ex. não evacuar
parte superior com algodão antes de a partir, e aspire o
logo após a introdução do
conteúdo com seringa e agulha previamente adaptadas tendo
supositório ou enema);
sempre o cuidado de não tocar com esta na ampola.
Promover privacidade;
Se está perante um hermeticamente fechado deve: proceder
Posicionar o doente em
de acordo com o descrito anteriormente para o solvente; limpar
decúbito lateral esquerdo;
com algodão alcoolizado a borracha do frasco do soluto;
Calçar as luvas
introduzir a agulha na zona central e injectar o solvente para
Introduzir lentamente o que se misture com o soluto; agitar bem para obter uma
supositório envolvido numa mistura uniforme; aspirar o conteúdo com o frasco invertido.
Prevenir infecção cruzada; Trocar sempre de agulha se a medicação é retirada de um
Evitar erros; hermeticamente fechado;
Facilitar a execução Verificação das características da medicação;
Prevenir infecção cruzada; Verificação da condição física e estado mental do doente;
Evitar erros; Preparação física e psicológica do doente;
Diminuir ansiedade; Seleccionar uma área com pele integra;
Obter colaboração; Realizar a antissépsia da pele e deixar secar – álcool a 70%;
Promover conforto; Injectar líquido lentamente, permitindo que se espalhe a baixa
Facilitar a execução; pressão;
Protecção do profissional 96
Evitar traumatismo e dor; Colocar uma compressa com o antisséptico junto da agulha e
94 contra a pele, retirando a agulha rapidamente;
compressa; Medir com cuidado a quantidade de medicação a administrar:
Pedir ao doente para contrair _ Não injectar mais de 0,1 ml de medicação por via
o esfíncter anal; parentérica;
Retirar as luvas e _ Não injectar mais de 1 ml de medicação por via
reposicionar o doente subcutânea;
Arrumar o material; _ Não injectar mais de 5 ml de medicação por via
Proceder à lavagem higiénica intramuscular;
das mãos. Garantir a assepsia com a lavagem das mãos, manutenção da
Efectuar os registos esterilidade do material, desinfecção do local (com movimentos
Obter eficácia; circulares do centro para a periferia);
Promover conforto; Preparação e selecção do material adequado e necessário
Evitar a contaminação do para a administração de medicação;
ambiente; Ter em consideração a viscosidade da medicação a
Evitar infecção cruzada administrar;
Assegurar continuidade de Aspirar a medicação após abertura da ampola;
cuidados e dar visibilidade Nunca guardar ampolas abertas.
da intervenção Iniciar SEMPRE o procedimento com: 1. identificação do
desenvolvida doente, para evitar erros; 2. explicar o procedimento ao doente,
REGISTOS diminuindo a ansiedade; 3.lavagem higiénica das mãos,
Rubrique com letra legível na folha de terapêutica; evitando a infecção.
Registe em notas de enfermagem: NOTAS:
_ reacção do doente; ______________________________________________________
_ a eficácia à resposta terapêutica; ______________________________________________________
_ sinais e sintomas adversos do medicamento e comunicar; ______________________________________________________
_ a educação para a saúde em relação á terapêutica ______________________________________________________
instituída e outros aspectos essenciais á intervenção. ______________________________________________________
______________________________________________________ Proceder à lavagem higiénica
______________________________________________________ das mãos;
97 Prevenir infecção cruzada;
ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIA PARENTÉRICA, 99
VIA Proceder à identificação do
INTRADÉRMICA doente, questionando o seu
FINALIDADE nome e/ou verificando a
Administrar terapêutica pulseira de identificação;
Realizar testes de sensibilização Proprocionar privacidade ao
INFORMAÇÕES GERAIS doente;
Via utilizada, essencialmente, para diagnóstico; Apreciar estado geral do
Avaliar os locais disponíveis; doente;
LOCAIS UTILIZADOS: região anterior do antebraço, Seleccionar o local de
omoplatas, região lateral/posterior do braço ou supramamária;; administração
Evitar: áreas irritadas, muito pigmentadas e onde a roupa Limpar local de eleição com
possa irritar a pele. algodão alcoolizado de cima
MATERIAL para baixo ou em movimento
Tabuleiro; circular de dentro para fora;
Cuvete; Deixar secar a pele;
Contentor de cortantes e perfurantes; Esticar e fixar a pele;
Algodão; Introduzir a agulha lentamente
Álcool; com o bisel virado para cima,
Cápsula; fazendo um ângulo de 10 a 15º;
Seringa de 1ml calibrada em unidades de 0,01ml; o bisel deve ficar visível através
Agulhas 25G. da pele;
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Administrar lentamente o
98 medicamento (formando um
Intervenções Justificação botão);
Preparação: Retirar a agulha sem pressão;
Consultar a folha de terapêutica se necessário marcar o bordo
para verificar qual o do botão dérmico com uma
medicamento a administrar caneta;
Colocar um ―V‖ na folha de Colocar a agulha no contentor;
terapêutica relativo ao Arrumar o material;
medicamento que vai preparar Evitar erros;
Proceder à lavagem higiénica Promover conforto;
das mãos; Facilitar a eleição do local
Proteger a ampola com algodão de administração;
e parta a extremidade ou Evitar erros; promover boa
proceda como um absorção;
hermeticamente fechado; Evitar infecção;
Acoplar a agulha à seringa Promover actuação do
respeitando norma asséptica; álcool;
Aspirar o conteúdo da ampola; Facilitar a execução;
Retirar o ar da seringa; Facilitar a execução; evitar
Substituir a agulha; lesões;
Confirmar novamente, o utente, Permitir leitura
o medicamento, a dose, a via e posteriormente;
o horário; Obter eficácia;
Colocar no tabuleiro; Evitar acidentes;
Fazer rótulo com: nome do Evitar a contaminação do
doente, n.º da cama, nome do 100
medicamento. Proceder à lavagem higiénica
Evitar erros; das mãos.
Prevenir infecção cruzada; Efectuar os registos
Prevenir lesões; ambiente
Prevenir lesões e manter a Evitar infecções cruzadas.
assepsia; Assegurar continuidade de
Obter dose correcta; cuidados e dar visibilidade
Evitar complicações; da intervenção desenvolvida
Prevenir a infecção; REGISTOS
Evitar erros; Rubrique com letra legível na folha de terapêutica;
Evitar acidentes; Registe em notas de enfermagem:
Evitar erros; _ reacção do doente;
Administração: _ a eficácia à resposta terapêutica;
_ sinais e sintomas adversos do medicamento e ou proceda como um
comunicar; hermeticamente fechado;
_ a educação para a saúde em relação á terapêutica Acoplar a agulha à seringa
instituída e outros aspectos essenciais á intervenção; respeitando norma asséptica;
_ Local exacto da administração da medicação, para Aspirar o conteúdo da
permitir a rotatividade dos locais. ampola;
Procedimento com data, hora, medicamento, via e local - caso Retirar o ar da seringa;
de administração em SOS. Substituir a agulha;
NOTAS: Confirmar novamente o
______________________________________________________ medicamento, a dose, a via e
______________________________________________________ Evitar erros;
______________________________________________________ Prevenir infecção cruzada;
______________________________________________________
Prevenir lesões;
______________________________________________________
Prevenir lesões;
______________________________________________________
______________________________________________________ Obter dose correcta;
101 Evitar complicações;
ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIA PARENTÉRICA, Prevenir a infecção;
VIA Evitar erros;
SUBCUTÂNEA 103
FINALIDADES o horário;
Administrar terapêutica. Colocar no tabuleiro;
INFORMAÇÕES GERAIS Evitar acidentes;
Importante a rotatividade dos locais para evitar: Lipodistrofia e Fazer rótulo com: nome do
formação excessiva de tecido cicatricial; doente, n.º da cama, nome do
Em casos de auto-administração: educação para a saúde medicamento.
adequada ao doente; Administração:
Injectar a medicação de forma segura: Proceder à lavagem higiénica
_ Comprimir e elevar o tecido subcutâneo, a partir do das mãos;
músculo; Proceder à identificação do
_ Inserir a agulha com ângulo entre os 90 a 45º; doente, questionando o seu
_ Libertar a pele pinçada; nome e/ou verificando a
_ Puxar o êmbolo para aspirar; em caso de sangue pulseira de identificação;
retirar a agulha e inserir novamente; Proprocionar privacidade ao
_ Administrar a medicação lentamente doente;
_ Retirar a agulha respeitando o trajecto de inserção; Apreciar estado geral do
_ Exercer ligeira pressão com a compressa doente;
LOCAIS UTILIZADOS: terço médio externo da coxa, abdómen Seleccionar o local de
(zona periumbilical superior a 3cm), tórax anterior ou face administração
externa do terço médio do braço; Limpar local de eleição com
MATERIAL algodão alcoolizado de cima
Tabuleiro; para baixo ou em movimento
Cuvete; circular de dentro para fora;
Contentor de cortantes e perfurantes; Deixar secar apele;
Algodão; Fazer uma prega com a mão
Álcool; esquerda;
102 Introduzir a agulha com um
Cápsula; movimento rápido num ângulo
Seringa; de 45 a 90º; largar a prega,
Agulhas 25G. segure a seringa com a mão
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Evitar erros;
Intervenções Justificação Prevenir infecção cruzada;
Preparação: Evitar erros;
Consultar a folha de Promover conforto;
terapêutica para verificar qual Facilitar a eleição do local
o medicamento a administrar de administração;
Colocar um ―V‖ na folha de Evitar erros; promover boa
terapêutica relativo ao absorção;
medicamento que vai preparar Evitar infecção;
Confirmar o rótulo do Promover actuação do
medicamento com o cartão ou álcool;
folha de terapêutica; Facilitar a execução;
Proceder à lavagem higiénica delimitar a zona;
das mãos; Facilitar a execução; evitar
Proteger a ampola com lesões;
algodão e parta a extremidade 104
esquerda e com a direita Agulhas 21G ou 23G.
aspirar; INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
Administrar lentamente o Intervenções Justificação
medicamento; Preparação:
Aspirar a meio da Consultar a folha de
administração; terapêutica para verificar qual
Colocar algodão alcoolizado o medicamento a administrar
sobre o local da administração Colocar um ―V‖ na folha de
e exercer ligeira pressão ao terapêutica relativo ao
retirar a agulha; medicamento que vai preparar
Colocar a agulha no Proceder à lavagem higiénica
contentor; das mãos;
Arrumar o material; Proteger a ampola com
Proceder à lavagem higiénica algodão e parta a extremidade
das mãos ou proceda como um
Efectuar os registos hermeticamente fechado;
Evitar lesões; Acoplar a agulha à seringa
Evitar complicações; respeitando norma asséptica;
Evitar lesões; Aspirar o conteúdo da
Evitar acidentes; ampola;
Evitar a contaminação do Retirar o ar da seringa;
ambiente Substituir a agulha;
Evitar infecção cruzada; Confirmar novamente o
Assegurar continuidade de medicamento, a dose, a via e
cuidados e dar visibilidade o horário;
da intervenção Colocar no tabuleiro;
desenvolvida Fazer rótulo com: nome do
REGISTOS Evitar erros;
Rubrique com letra legível na folha de terapêutica; Prevenir infecção cruzada;
Registe em notas de enfermagem: Prevenir lesões;
_ reacção do doente; Prevenir lesões;
_ a eficácia à resposta terapêutica; Obter dose correcta;
_ sinais e sintomas adversos do medicamento e comunicar; Evitar complicações;
_ a educação para a saúde em relação á terapêutica instituída e Prevenir a infecção;
outros aspectos essenciais á intervenção; Evitar erros;
_ Local exacto da administração da medicação, para permitir a Evitar acidentes;
rotatividade dos locais. Evitar erros;
105
107
Procedimento com data, hora, medicamento, via e local - caso doente, n.º da cama, nome do
de administração em SOS. medicamento.
NOTAS: Administração:
______________________________________________________ Proceder à lavagem higiénica
______________________________________________________ das mãos;
______________________________________________________
Prevenir infecção cruzada;
______________________________________________________
Proceder à identificação do
______________________________________________________
doente, questionando o seu
______________________________________________________
nome e/ou verificando a
______________________________________________________
pulseira de identificação;
______________________________________________________
ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIA PARENTÉRICA, Proprocionar privacidade ao
VIA doente;
INTRAMUSCULAR Seleccionar o local de
FINALIDADES administração Limpar local de
Administrar terapêutica. eleição com algodão
INFORMAÇÕES GERAIS alcoolizado de cima para
baixo ou em movimento
LOCAIS UTILIZADOS: região deltóide, dorsoglúteo, vasto
circular de dentro para fora;
lateral ou ventroglúteo;
MATERIAL Deixar secar apele;
Tabuleiro; Na administração no deltóide,
em adultos magros e crianças
Cuvete;
fazer uma prega com a mão
Contentor de cortantes e perfurantes;
esquerda, delimitando assim o
Algodão; local a puncionar;
Álcool; Introduzir a agulha com um
106
movimento rápido com um
Cápsula;
ângulo de 90º;
Seringa de 2cc 5cc ou 10cc.
Aspirar antes de iniciar a Cuvete;
administração; Contentor de cortantes e perfurantes;
Administrar lentamente e Algodão;
aspirar a meio da Álcool;
Evitar erros; Cápsula;
Promover conforto; Seringa de 10ml
Facilitar a eleição do local Agulha 18G;
de administração; Evitar Curita.
erros; promover boa INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
absorção; Intervenções Justificação
Evitar infecção; Preparação:
Facilitar a execução; Consultar a folha de
Facilitar a execução; terapêutica para verificar qual
Certificar o procedimento; Evitar erros
Evitar complicações; 110
Prevenir complicações; o medicamento a administrar
108 Colocar um ―V‖ na folha de
administração; terapêutica relativo ao
Colocar algodão alcoolizado medicamento que vai preparar
sobre o local da administração Proceder à lavagem higiénica
e exercer ligeira pressão ao das mãos;
retirar a agulha; Proteger a ampola com
Colocar a agulha no algodão e parta a
contentor; extremidade;
Reposicionar o doente Acoplar a agulha à seringa
Promover hemostase; respeitando norma asséptica;
Evitar lesões; Aspirar todo o conteúdo da
Promover conforto; ampola;
Arrumar o material; Retirar o ar da seringa;
Proceder à lavagem higiénica Substituir a agulha;
das mãos. Confirmar novamente o
Efectuar registos medicamento, a dose, a via e
Evitar a contaminação o horário;
ambiente; Colocar no tabuleiro;
Evitar infecção cruzada. Fazer rótulo com: nome do
Assegurar continuidade de doente, n.º da cama, aditivos
cuidados e dar visibilidade de medicação caso existam,
da intervenção hora e inicio da perfusão caso
desenvolvida se trate de soluções de
REGISTOS grande volume.
Rubrique com letra legível na folha de terapêutica; Administração:
Registe em notas de enfermagem: Proceder à lavagem higiénica
_ reacção do doente; das mãos;
_ a eficácia à resposta terapêutica; Proceder à identificação do
_ sinais e sintomas adversos do medicamento e comunicar; doente, questionando o seu
_ a educação para a saúde em relação á terapêutica instituída e Prevenir infecção
outros aspectos essenciais á intervenção; cruzada;
_ Local exacto da administração da medicação, para permitir a Prevenir lesões;
rotatividade dos locais. Evitar infecção;
Procedimento com data, hora, medicamento, via e local - caso Obter dose correcta;
de administração em SOS. Evitar complicações;
109 Prevenir a infecção;
NOTAS: Evitar erros;
______________________________________________________ Evitar acidentes;
______________________________________________________ Evitar erros;
______________________________________________________
Prevenir infecção cruzada;
______________________________________________________
______________________________________________________ Evitar erros;
111
______________________________________________________
nome e/ou verificando a
______________________________________________________
pulseira de identificação;
______________________________________________________
Doente com cateter venoso
ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIA PARENTÉRICA,
periférico obturado ou
VIA
heparinizado:
ENDOVENOSA
_ retirar obturador ou
MATERIAL
remover o soro
Tabuleiro;
heparinizado com uma
seringa e rejeitá-lo;
_ administrar lentamente
o medicamento;
_ introduzir 5ml de NaCl
a 0,9%
_ Colocar novo
obturador ou
heparinizar o cateter
Doente com perfusão de soro:
_ verificar se a infusão é
simples ou composta;
_ se simples, abrir a
torneira e administrar
o medicamento e
voltar a fechar a
torneira;
_ se composto, deve
interromper a
perfusão, introduzir
10ml de NaCl 0,9%;
proceder à
Atenção:
_ evitar
hipocoagulação;
_ evitar lesão do
vaso sanguíneo;
_ evitar interacções e
certificar
administração da
dose correcta;
_ manter
permeabilidade do
cateter;
Atenção
_ evitar interacções
medicamentosa;
112
administração; e
reintroduzir novamente
10ml de NaCl 0,9%;
fechar a torneira e
reiniciar a perfusão;
Doente sem cateter venoso
periférico: ver cateterismo
venoso periférico;
Proceder à administração do
medicamento lentamente e
aspire a meio da
administração.;
Verificar reacção do doente;
Retirar a agulha fazendo
pressão com o algodão
durante 1 min.;
Prevenir lesão do vaso
sanguíneo e verificar a sua
permeabilidade
Despistar de reacções
indesejáveis;
Promover hemostase;
Colocar o curita sobre o local
cateterizado;
Colocar a agulha no
contentor;
Arrumar o material;
Proceder à lavagem higiénica
das mãos
Proceder aos respectivos
registos
Evitar infecções;
Evitar acidentes;
Evitar a contaminação do
ambiente
Evitar infecções cruzadas.
Assegurar continuidade de
cuidados e dar visibilidade
da intervenção
desenvolvida
113
REGISTOS
Rubrique com letra legível na folha de terapêutica;
Registe em notas de enfermagem:
_ reacção do doente;
_ a eficácia à resposta terapêutica;
_ sinais e sintomas adversos do medicamento e
comunicar;
_ a educação para a saúde em relação á terapêutica
instituída e outros aspectos essenciais á intervenção;
_ Local exacto da administração da medicação, para
permitir a rotatividade dos locais, em caso de
administração sem cateter venoso periférico.
Procedimento com data, hora, medicamento, via e local - caso
de administração em SOS.
NOTAS:
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
ADMINISTRAÇÃO DE SOLUÇÕES DE GRANDE VOLUME
DEFINIÇÃO
É um conjunto de acções que visam a administração de fluidos de forma
intermitente ou contínua.
114
OBJECTIVOS
Administrar terapêutica por via parentérica;
Perfusão de soroterapia.
MATERIAL
Ver cateterismo venoso periférico.
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
Intervenções Justificação
Preparação:
Consultar a folha de
terapêutica para verificar qual
o medicamento a administrar;
Colocar um ―V‖ na folha de
terapêutica relativo ao
medicamento que vai
preparar;
Confirmar a solução prescrita
com o cartão ou folha de
terapêutica;
Proceder à lavagem higiénica
das mãos;
Desinfectar a rolha de
borracha do frasco de soro;
Conectar o sistema de soro
ao frasco atendendo à norma
asséptica;
Clampar o sistema de
perfusão;
Colocar o frasco de soro no
Evitar erros;
Evitar erros;
Evitar erros;
Prevenir infecção cruzada;
Prevenir infecção;
Prevenir infecção;
Evitar entrada de ar;
Facilitar execução;
115
suporte;
Preencher a câmara de fluxo
até 1/3 da sua capacidade,
pressionando-a;
Desclampar o sistema e
preencha-o com soro tendo
em atenção a eliminação de
todas as bolhas de ar;
Colocar no tabuleiro;
Fazer rótulo com: nome do
doente, n.º da cama, hora e
composto se existir.
Administração:
Proceder à lavagem higiénica
das mãos;
Proceder à identificação do
doente, questionando o seu
nome e/ou verificando a
pulseira de identificação;
Proprocionar privacidade ao
doente;
Verificar permeabilidade do
cateter venoso periférico;
Certificar se não há lesão do
vaso sanguíneo;
Adaptar o sistema de soro ao
cateter;
Fixar o cateter e o sistema
com penso estéril e/ou
adesivo;
Evitar complicações;
Evitar complicações;
Evitar acidentes;
Evitar erros;
Prevenir infecção cruzada;
Evitar erros;
Promover conforto;
Evitar lesões; economizar
material e tempo;
Evitar erros; prevenir
complicações;
Permitir a perfusão;
Evitar acidentes;
116
Regular o débito da perfusão
de acordo com a prescrição;
Colocar o rótulo no frasco de
soro;
Arrumar o material;
Proceder à lavagem higiénica
das mãos.
Obter dose correcta;
Facilitar o controle;
Evitar infecção cruzada.
REGISTOS
Rubrique com letra legível na folha de terapêutica;
Registe em notas de enfermagem:
Reacção do doente;
Procedimento com data, hora e tipo de solução.
NOTAS:
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
COLHEITA DE URINA
DEFINIÇÃO
Consiste na recolha de um determinado volume de urina para a
realização de exames de diagnóstico.
117
OBJECTIVOS
Realização exames complementares de diagnóstico.
INFORMAÇÕES GERAIS
Quem Executa:
O Enfermeiro;
O doente.
MATERIAL
Aparadeira
Urinol
Frasco de urina esterilizado
Papel higiénico
TÉCNICAS COLHEITA
Existem vários tipos de analises que se podem realizar à urina, como
uroculturas, sumário de urina e urina de 24 horas. Destas só as
uroculturas necessitam cuidados especiais. Para esta existem 3 técnicas
de colheita da urina.
Técnica do jacto médio:
o Homem:
_ Expor a glande e lavar a área em redor
do meato com água e sabão. Remover o
sabão e limpar com compressas
esterilizadas.
_ Instruir o doente a abrir correctamente o
frasco esterilizado, tendo em atenção em
não tocar no seu interior, nos bordos ou
na tampa;
118
_ Desperdiçar a primeira porção de urina e,
de preferência, sem interromper o jacto
colher para o frasco uma quantidade de
20cc de urina. Termina a micção para a
sanita ou urinol.
o Mulher:
_ Separar os grandes lábios para expor o
meato urinário;
_ Lavar e limpar, usando a técnica de
limpeza da frente para trás;
_ Manter os lábios afastados e urinar de
forma que a urina saia com pressão e em
jacto, desperdiçando o porção inicial.
Técnica através da introdução de cateter vesical
o Só deve ser realizada quando a técnica do jacto
médio não é possível;
o Usar técnica asséptica rigorosa inerente a uma boa
algaliação e colher a urina através da sonda vesical
para o frasco esterilizado.
Técnica para o utente já algaliado ______________________________________________________
o Com luvas desinfectar a parte destinada a punção ______________________________________________________
da sonda; ______________________________________________________
o Previamente clampar a sonda com pinça apropriada ______________________________________________________
ou clampe apropriado; ______________________________________________________
o Puncionar a sonda no local destinado e aspirar NORMA DE EXECUÇÃO DE PENSOS
cerca de 20cc de urina; DEFINIÇÃO
o Verter esta urina no frasco esterilizado. É um conjunto de acções que visam a prevenção de infecção,
o NÃO colher a urina do saco pois pode não ser cicatrização de feridas e a minimização de lesões cutâneas.
121
recente. OBJECTIVOS
119
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Promover a cicatrização;
Intervenções Justificação Minimizar lesões cutâneas;
Identificar o doente, Prevenir infecção.
Proceder à lavagem higiénica INFORMAÇÕES GERAIS
das mãos; Quem Executa:
Preparar o material e O Enfermeiro;
transportá-lo para junto do O Médico com colaboração do Enfermeiro.
doente; Horário:
Explicar ao doente o Segundo prescrição médica e/ ou protocolos dos serviços;
procedimento; Em SOS.
Isolar o doente, Orientações quanto à execução
Posicionar correctamente o Utilizar técnica asséptica;
doente; Informar o médico em caso de:
Utilizar a técnica de colheita de _ Sinais de inflamação e/ ou infecção local;
urina mais apropriada à _ Deiscência de bordos;
condição do doente. _ Zonas de necrose;
Identificar o frasco e juntar a _ Existência de exsudado.
requisição; Manter a ferida e pele circundante sempre limpa e seca; evitar
Arejar o quarto ou enfermaria; molhar o penso durante a higiene;
Recolher e dar o destino Os pensos repassados ou molhados devem ser executados
adequado ao material e imediatamente, excepto se indicação em contrário;
equipamento; Nos pensos de safenectomia colocar ligaduras elásticas de
Proceder à lavagem higiénica contenção;
das mãos; Utilizar adesivos esterilizados, no contacto directo com a ferida;
Evitar erros; Os adesivos devem ser colocados sem tensão (excepto se
Prevenir infecções indicação clínica em contrário) e do centro para as
cruzadas; extremidades;
Economizar tempo; Utilizar sempre penso poroso estéril;
122
Diminuir a ansiedade, obter
Se a ferida tiver drenos, colocar penso poroso e reforçar com
a sua colaboração e
compressas esterilizadas o local de implantação dos drenos;
envolve-lo na prestação de
cuidados; Se a ferida tem exsudado abundante, colocar compressas
secas antes de aplicar o penso poroso;
Respeitar a privacidade;
Providenciar uma boa nutrição para facilitar o processo de
Proporcionar conforto e
cicatrização;
facilitar a execução do
procedimento, Respeitar a Evitar infectar a ferida aberta ou sem protecção, colocando
privacidade do doente; máscara quando indicado;
Cumprir norma; Evitar procedimentos que dificultem a circulação sanguínea no
local da ferida;
Evitar erros;
Limitar a circulação de pessoas no local onde se está a
Eliminar odores;
executar o penso;
Prevenir a contaminação do
Executar no mesmo doente os pensos de feridas limpas, em
ambiente;
primeiro lugar, evitando o contacto com feridas infectadas;
Prevenir infecção cruzada;
120 Executar os pensos de feridas infectadas na unidade do
Proceder aos respectivos doente;
registos. Fixar drenos sem dobras ou ansas, permitindo a mobilidade do
REGISTOS doente;
MATERIAL
Estes devem conter os seguintes elementos:
Tabuleiro inox com:
Data e hora da colheita;
Tabuleiro de penso simples ou composto de uso único;
Características da eliminação vesical
Soluto desinfectante (solução iodopovidona ou clorohexidina);
NOTAS:
______________________________________________________ Cloreto de sódio a 0,9% (ampola);
______________________________________________________ Resguardo absorvente e impermeável;
______________________________________________________ Recipiente para cortantes e perfurantes.
Se necessário:
Compressas; das mãos após retirar o penso;
Saco de plástico branco; Usar luvas esterilizadas em
Lâmina de bisturi; casos de:
123 o Ferida aberta;
Máscara cirúrgica; o Doente portador de
Luvas limpas; doença transmissível por
Luvas esterilizadas (dois pares); via hematogénica:
Ligaduras elásticas de contenção; o Avaliar a ferida
Tiras adesivas cutâneas esterilizadas; (recorrendo à visão, ao
Pensos esterilizados / compressas esterilizadas; olfacto e ao tacto);
Adesivo hipo-alérgico; Desinfectar e executar penso
Pomada, se prescrita. de acordo com prescrição
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Respeitar a privacidade do
Intervenções Justificação doente;
Identificar o doente; Facilitar a execução da
Verificar plano de cuidados; técnica;
Proceder à lavagem higiénica Evitar contaminação das
das mãos; mãos. Prevenir lesão
Preparar o material e cutânea e dor e interrupção
transportá-lo para junto do do processo de cicatrização
doente; (rede de fibrina);
Explicar ao doente o Evitar contaminação do
procedimento; ambiente;
Isolar o doente; Prevenir infecção;
Posicionar correctamente o Prevenir infecção
doente; nosocomial;
Colocar resguardo Analisar processo de
impermeável absorvente; cicatrização e prevenir
125
Evitar erros;
médica e/ou protocolo de
Permitir a individualização serviço. Com cada compressa,
dos cuidados; limpar de cima para baixo e do
Prevenir infecções centro para a periferia da
cruzadas; ferida, com uma simples
Economizar tempo; passagem. Substituir a
Diminuir a ansiedade, obter compressa após cada
a sua colaboração e passagem;
envolve-lo na prestação de Aplicar pomada, se prescrito;
cuidados; Aplicar penso esterilizado.
Respeitar a privacidade; Colocar uma compressa
Proporcionar conforto e pequena directamente sobre a
facilitar a execução do ferida. Uma vez colocada não
procedimento; a reposicionar. Cobrir com uma
Evitar contaminação e evitar compressa maior, se
gastos desnecessários de necessário;
roupa; Fixar o penso com adesivo ou
124 ligaduras;
Expor unicamente a região Reposicionar o doente;
necessária à execução do Recolher e dar o destino
penso; adequado ao material e
Abrir o tabuleiro de penso e complicações;
colocar: Prevenir a infecção,
o Solutos; promover a cicatrização e
o Pensos; minimizar lesões cutâneas.
o Outro material Considerar a incisão mais
necessário. limpa que a pele em seu
Retirar o penso com luvas redor. Os microrganismos
limpas em caso de ferida da pele podem infectar a
contaminada, procedendo à ferida. A pele intacta em
remoção do penso da periferia redor das feridas infectadas
para o centro, humedecendo normalmente serve de
com cloreto de sódio a 0,9% se barreira;
este estiver aderente; Aplicar a pomada no penso
Colocar o penso removido no se for difícil de aplicar na
saco para sujos; ferida;
Proceder à lavagem higiénica Prevenir a infecção e
facilitar a cicatrização. cintas) e fundas herniárias.
Mover o penso depois de Segundo a região que atingem
colocado arrasta os 128
contaminantes da pele para Monossegmentares - Quando aplicadas num só segmento do corpo
a ferida; (exemplo: antebraço, dedo, braço).
O adesivo anti-alérgico Bissegmentares - Atingem dois segmentos do corpo (exemplo:
reduz o risco de solução de anca e coxa).
continuidade da pele. Para Trissegmentares - Quando atingem três segmentos do corpo
pensos que necessitam de (exemplo: perna, pé e coxa).
mudança frequente, usar Polissegmentares - Quando atingem vários segmentos do corpo
ligaduras; (exemplo: luva de mão).
Proporcionar conforto; Segundo a direcção
Prevenir a contaminação do Circulares -Voltas sobrepostas
ambiente; Diagonais ou Oblíquas:
126 Espirais
equipamento; Cruzado ou Oito
Proceder à lavagem higiénica Recorrentes
das mãos; -Voltas oblíquas ascendentes e
Proceder aos respectivos descendentes
registos -Voltas oblíquas que sobem e descem
Prevenir infecção cruzada; alternadamente, cruzando a anterior e à
frente
Assegurar continuidade de
-Voltas para trás e para a frente, seguras
cuidados e dar visibilidade
com circulares
da intervenção
Segundo a finalidade
desenvolvida;
Contenção -Seguram um penso ou suspendem um órgão ou
REGISTOS
membro
Estes devem conter os seguintes elementos:
Compressão -Quando é a própria ligadura o penso compressivo
Procedimento (data e hora);
Imobilização -Quando aplicada para imobilizar um região
Reacção do doente; Nas regiões em forma de cone a progressão do rolo exige a execução de
Tipo e características da ferida; cruzados, espirais ou inversões.
Líquidos drenados e suas características; Cada volta da ligadura cobre uma parte da volta anterior — 1/3, 1/2, 2/3,
Avaliação / evolução da cicatrização; — conforme as exigências da região ou a finalidade da ligadura.
Actualização do plano de cuidados. 129
NOTAS: As ligaduras são tanto mais compressivas quanto maior for o número de
______________________________________________________ voltas e a compressão deve ser feita sempre de forma homogénea.
______________________________________________________ A passagem de um segmento para outro faz-se por meio de cruzados ou
______________________________________________________ de leques.
______________________________________________________ Se for necessário acrescentar a ligadura, sobrepõe-se totalmente a
______________________________________________________ última volta da ligadura, que tinha terminado.
______________________________________________________ Nos membros o rolo caminha da periferia para o centro, no tórax da parte
______________________________________________________ inferior para a superior e no abdómen da região epigástrica para a bacia,
______________________________________________________ ou seja, no sentido da circulação de retorno.
127 Quando se liga um membro, os dedos devem ficar fora para despiste de
LIGADURAS complicações.
FINALIDADES As ligaduras retiram-se habitualmente no sentido oposto àquele em que
É a aplicação manual de processos técnicos, com finalidade de carácter foram enrolados.
preventivo ou terapêutico. À medida que se vai retirando a ligadura passa-se esta de mão em mão
OBJECTIVOS formando ondas conforme se vai levantando. Nas pequenas ligaduras ou
Obter a contenção de um penso nas de imobilização em que seja penoso fazer movimentos
A suspensão de um membro ou de órgão intempestivos, é preferível cortar a ligadura em toda a sua extensão.
A imobilização de um doente Duas superfícies cutâneas devem ser ligadas separadamente uma vez
A compressão de vasos que a humidade pode provocar deterioração dos tecidos; para isso
Impedir a saída de órgão ou vísceras das suas cavidades devem-se utilizar porções de gaze ou algodão entre elas.
INFORMAÇÕES GERAIS Complicações das Ligaduras
As ligaduras classificam-se consoante a sua forma, região que atingem, A correcta aplicação das ligaduras e o prévio almofadamento da região,
direcção e finalidade. previne possíveis complicações, tais como: edema e deficiente irrigação
Segundo a forma sanguínea da área.
Simples Constituídas por tiras de pano mais ou menos longas e Precauções
de larguras diversas, conforme as regiões a que se Inspeccionar com frequência as áreas distais às ligaduras (com a
destinam avaliação neurovascular de um membro). As ligaduras podem
Compostas Previamente elaboradas em formas diversas: em +, T, ficar
duplo T, triângulo, fundas ou suspensórios muito apertadas (por causa do edema), devendo ser aliviadas ou
Inteiras Em forma de lenço que se dividem em quadrados, removidas e substituídas de modo a evitar a morte dos tecidos ou
rectângulos, triângulos, gravatas, cordas e faixas 130
enfestadas gangrena. As ligaduras apertadas demais são desconfortáveis, perigosas
Mecânicas Dividem-se em ligadura elásticas (meias, joelheiras e e podem causar dano permanente.
Exame Neurovascular
Os exames neurovasculares são avaliações breves que comparam um INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
membro afectado com o seu oposto, identificando: (Princípios gerais na técnica da aplicação de uma ligadura)
_ Diferenças de cor (especialmente palidez ou cianose); Intervenções Justificação
_ Presença e grau de edema; Identificar o doente;
_ Diferenças de temperatura (a pele fria revela diminuição da Verificar plano de cuidados
circulação; a pele quente significa inflamação); Evitar erros;
_ Rapidez de preenchimento capilar (deve ser inferior a 2 Promover a
segundos); 132
_ Frequência e características dos pulsos periféricos; A escolha da ligadura, em
_ Capacidade de mover o membro executando a rotação da mão comprimento, largura e
ou do pé, no punho ou tornozelo respectivamente e afastando material (elásticas tipo
os dedos das mãos e dos pés; Velpeau ou Tarlatana)
_ Queixas de formigueiro, dor, latejar ou quaisquer outras depende da região a ligar e do
sensações pouco habituais. objectivo.
Avaliação da função de determinados Nervos Proceder à lavagem higiénica
Função Sensorial – utilizar das mãos;
um dispositivo pontiagudo, Preparar o material e
para testar a sensação nos transportá-lo para junto do
seguintes locais doente;
Função Motora – pedir Explicar ao doente o
ao doente para mover procedimento;
activamente o segmento
Isolar o doente;
do corpo inervado pelos
O enfermeiro coloca-se à
seguintes nervos
Nervo Peronial direita do doente
No dorso do pé, testar a área Posicionar correctamente o
entre o primeiro e o segundo doente;
dedo. Colocar resguardo absorvente
Nervo Peronial e impermeável;
Pedir ao doente para Expor unicamente a região
fazer a iflexão do necessária á execução do
tornozelo e penso;
131 A área a ligar deve ser
Nervo Tíbial previamente almofadada;
Testar na direcção das Com a mão direita segura o
superfícies interna e externa rolo da ligadura voltado para
da planta do pé. individualização dos
Nervo Radial cuidados
Testar a prega entre o Economizar tempo;
polegar e o indicador. Proporcionar tratamento
Nervo Cubital adequado
Testar a almofada distal do Prevenir infecções
dedo mínimo. cruzadas;
Nervo Mediano Economizar tempo;
Testar a superfície distal dos Diminuir a ansiedade e
dedos indicador e médio. obter a sua colaboração;
hiperextensão dos Respeitar a privacidade;
dedos. Facilitar a execução do
Nervo Tíbial procedimento;
Pedir ao doente para
Proporcionar conforto e
fazer a extensão do
facilitar a execução do
tornozelo e a flexão dos
procedimento;
dedos do pé.
Evitar contaminação e
Nervo Radial
gasto desnecessário de
Pedir ao doente para
roupa.
fazer a hiperextensão do
polegar ou punho. Respeitar a privacidade;
Nervo Cubital Prevenir complicações;
Pedir ao doente para Facilitar a execução da
fazer primeiro a abdução técnica e economizar
e depois a adução de 133
todos os dedos. si e com a esquerda a
Nervo Mediano extremidade inicial (há
Pedir ao doente que excepções). Cada uma das
oponha o polegar e o mãos trabalha no semicírculo
dedo mínimo, flectindo o que lhe compete; a direita na
punho. face anterior e a esquerda na
face posterior;
A ligadura inicia-se por duas da cabeça, ou da ponta do dedo, da superfície anterior para a
circulares sobrepostas — posterior, e de novo para trás. Segurar cada prega com o dedo, para
circulares iniciais. Toda a não fugir. Sobreponha a ligadura de um lado e do outro até cobrir
ligadura termina tal como totalmente a porção a ligar. Terminar com várias circulares sobre as
começou por duas circulares dobras. Prender com adesivo ou alfinete. Se a área ligada for grande,
sobrepostas — circulares reforçar com tiras de adesivo aplicadas obliquamente (inclinadas).
terminais; TIPOS DE LIGADURAS (Execução)
A fixação das ligaduras faz-se _ Ligaduras dos Membros Superiores
sempre na face anterior (tiras Espiral de um dedo (2 a 3 cm)
de adesivo ou agrafos Inicia-se em torno do punho, em seguida a ligadura desce até à
elásticos); extremidade do lado esquerdo, do dedo a ligar. Aqui faz uma circular
Proceder à lavagem higiénica continuando a progressão da ligadura ao longo do dedo, da
das mãos; extremidade até à base, por meio de espirais que devem cobrir 2/3
Reposicionar o doente; da passada precedente. Da base do dedo até ao punho, executa-se
Recolher e dar destino uma diagonal ascendente para terminar por duas circulares a
adequado ao material e sobrepor as iniciais.
equipamento; No caso de ser preciso cobrir a extremidade do dedo, fazem-se
Proceder à lavagem higiénica recorrentes na altura em que se faz com a ligadura a primeira
das mãos; diagonal descendente do punho à extremidade do dedo.
tempo; Espiga do polegar (2 a 3 cm)
Depois de concluídas as circulares em torno do punho, onde se
Evitar deslocamento da
inicia a ligadura, esta desce em diagonal até à extremidade do lado
ligadura;
esquerdo do polegar, que contorna, cruza a anterior, para em
Evitar que a ligadura se
seguida subir em diagonal até ao punho; repetir o trajecto o número
desloque e que os
de vezes necessário até à cobertura total do polegar, que é feita da
adesivos ou agrafos
extremidade para a base, cruzando a ligadura ao longo do dedo,
elásticos fiquem presos
pela sua face dorsal, onde faz espiga ascendente.
noutras estruturas que não
Termina por duas circulares no punho, sobrepostas às primeiras.
as ligaduras; 136
Evitar contaminação das Luva da mão ou espiral de todos os dedos (2 a 3 cm)
mãos; Na mão direita inicia-se a ligadura pelo dedo mínimo; na mão
Proporcionar conforto; esquerda pelo polegar. Inicia-se no punho para em seguida fazer a
Prevenir a contaminação espiral do primeiro dedo mínimo ou polegar, conforme a mão.
do ambiente; Concluída a cobertura de um dedo, como na espiral a ligadura vai
Prevenir infecção; ao punho, que contorna para descer à extremidade do segundo,
134 onde vai repetir a técnica usada no primeiro. Repete-se esta
_ Tipo de Volta manobra a cada um dos dedos, até ligar a todos, um por cada vez.
O tipo de volta utilizada no executar da ligadura depende da parte do Termina onde tinha iniciado.
corpo a envolver e do material de que a ligadura é feita. Nalguns casos é necessário fazer no polegar uma ligadura em
Circular – é a volta mais simples e mais usada. Utiliza-se para ligar espiga, já descrita, porque neste dedo dá mais segurança que as
porções do corpo circunferenciais como um braço. Utiliza-se quando espirais.
se deseja cobrir completamente voltas anteriores. As extremidades Cruzado do punho, anterior (5 a 7 cm)
iniciais e terminais ficam com a mesma localização. Usa-se numa Com a palma da mão voltada para nós, inicia-se a ligadura em torno
porção pequena, e também para fixar o início de uma ligadura ou o da mão, mas sem cobrir os dedos, que devem ficar livres. Em
seu termo, como ao começar ou terminar uma ligadura em oito ou em seguida segue uma diagonal ascendente do bordo da mão até ao
espiral. punho, que circunda numa volta completa, para em seguida descer
Espiral – a volta em espiral apenas se sobrepõe parcialmente à novamente em diagonal, a partir das circulares do punho até às da
anterior. Usa-se mais frequentemente em porções cilíndricas. palma da mão. Faz mais duas diagonais ascendentes e duas
Espiral invertida – esta vira a ligadura a meio de cada volta. Usase descendentes que cruzam a fazer espiga, mas estas agora só fazem
para ligar porções circunferenciais que vão aumentando de meia circular no punho e no dorso da mão. Termina no punho.
tamanho (ex. antebraço ou perna). É necessária para aplicar ligaduras Cruzado do punho, posterior
não flexíveis (ex. de pano). Como se encontram hoje em dia O mesmo material e a mesma técnica da anterior, havendo apenas
disponíveis ligaduras mais adaptáveis, este tipo de volta raramente se que colocar a mão com a face dorsal voltada para nós. Estes dois
usa hoje nos serviços. cruzados também se podem fazer no sentido descendente, isto é, a
Volta em Oito – sobrepõe-se de uma forma obliqua e começar com duas circulares no punho, e a fazer a primeira
alternadamente ascendente e descendente. Cada volta cruza a diagonal descendente à mão. Nos doentes que tenham ferimentos
anterior, formando um oito. Fica com um aspecto de um osso de na mão, esta técnica é superior.
arenque e usa-se para ligar e imobilizar articulações (ex. joelho, Ligadura ou recorrente da mão (7 cm)
cotovelo). Inicia-se no punho, fazendo em seguida uma série de recorrentes à
Espiga – é uma variante da volta em oito. Todas as voltas se ponta dos dedos, a primeira ao centro e as seguintes que forem
sobrepõem num ângulo agudo e sobem e descem alternadamente. 137
Usa-se para ligar a anca, coxa, virilha e polegar. precisas, uma para cada lado, até cobrir toda a extremidade do
Recorrente - utiliza-se em áreas arredondadas, como um coto penso. Fazendo uma inversão com a ligadura, inicia-se um espiral
após amputação, a cabeça ou, por vezes, os dedos. Começa-se por em torno dos dedos, para arrematar e fixar as recorrentes.
prender a ligadura com diversas circulares. Depois coloca-se o rolo no Chegando à palma da mão, fazem-se duas circulares para dar início
centro da porção a ser ligada. Faz-se meia volta segurando-a com o a um cruzado do punho, que termina por duas circulares, no punho
dedo. Passar o rolo para trás e para a frente sobre o topo do coto, ou também, a sobrepor as primeiras.
135
Cruzado do antebraço/espirais, cruzados ou inversões (7
cm)
Começa pelo punho para em seguida prosseguir na cobertura do
antebraço por meio de uma espiral, inversões seguidas ou
alternadas ou em cruzados, umas e outras sempre feitas na face
posterior do antebraço e no sentido ascendente até junto da
articulação do cotovelo; aqui termina por duas circulares, que não
devem prejudicar os movimentos da articulação.
Cruzado do cotovelo, anterior (7 cm)
Inicia-se em torno do antebraço, um pouco abaixo da articulação,
seguidas de uma diagonal ascendente ao braço um pouco acima da
flexura onde faz uma circular, para em seguida descer em diagonal
até às circulares iniciais. Repetir este oito em circulares, até que
esteja coberto o cotovelo. Terminar acima da articulação.
Cruzado do cotovelo, posterior
O mesmo material e a mesma técnica do cruzada anterior, devendose
cobrir o cotovelo com a face posterior voltada para nós.
Leque do cotovelo (5 a 7 cm)
Braço em semi-flexão. Inicia-se em plena flexura, com duas
circulares, seguidas de novas circulares abaixo e acima das
primeiras, que na face posterior se vão distanciando umas das
outras um a dois centímetros, formando abertura em leque
divergente e que na face anterior se sobrepõem. Executa-se o
número de voltas necessárias até se obter a cobertura do penso.
Termina no braço.
138
Ligadura do braço/espirais, cruzados ou inversões (6 a 7
cm)
Principia em torno do braço, logo acima da articulação do cotovelo.
Em seguido realiza-se uma espiral, inversões ou cruzados ao longo
da face externa do braço, a partir da parte inferior até atingir a raiz
do braço. Termina aqui a ligadura com duas circulares a sobrepor.
_ Ligaduras dos membros inferiores
Espiral de um dedo do pé (2 a 3 cm)
Inicia-se a ligadura na região metatársica, seguida de uma diagonal
descendente à extremidade do dedo. Concluído a cobertura do dedo
executa-se uma diagonal, agora ascendente, até às duas circulares
iniciais, onde a ligadura termina.
Cruzado do pé (5 a 7 cm)
Ligadura útil na contenção dos pés. Executa-se por duas
modalidades:
Ascendente - preferida para o início das ligaduras que atingem a
perna. Inicia-se em torno da região metatársica, de forma que o
bordo da ligadura passe a rasar a base de dedo mínimo. Segue-se
uma diagonal ascendente da esquerda para a direita; até à região
supra -maléolar, aqui faz-se uma circular e desce uma nova
diagonal a cruzar a anterior ao bordo do pé. Repetir este oito pelo
menos mais duas vezes, dando três passadas ascendentes,
cobrindo 2/3 da precedente, que se cruzam no peito do pé.
Descendente - preferida nas ligaduras dos ferimentos dos pés. A
mesma técnica da anterior com as seguintes alterações: o início da
ligadura é na região supra - maléolar seguindo-se uma diagonal
descendente.
Leque ou coifa do calcanhar
Há três tipos de leque para o calcanhar:
139
Clássico (5 a 7 cm) - Inicia-se em pleno bordo do calcanhar
do peito do pé, continuando a fazer circulares distanciadas
umas das outras 2 cm na região do calcanhar e a sobrepor no
peito do pé. Estas circulares, a abrir em leque posterior,
alternadamente, ora para o lado da perna ora para o lado do
pé, executam- se o número de vezes julgadas necessárias até
cobrir o penso. Termina na região maléolar.
De Arruda (5 a 7 cm) - Inicia-se na região metatársica, em
seguida a ligadura oblíqua para o lado do calcanhar, para aí
executar o leque com a técnica do anterior.
De Chavesse (5a7 cm) – Inicia-se aplicando a ponta inicial da
ligadura sobre o maléolo, que se encontra à esquerda
(externo no pé direito, interno no esquerdo), conduz-se a
ligadura pelo peito do pé, maléolo do lado oposto, vértice do
calcanhar, até atingir a ponta inicial. Repete-se esta volta com
a ligadura a sobrepor. Em seguida faz-se uma terceira volta
que, no calcanhar, se afasta cerca de 3 cm para cima e uma
quarta que se afasta para baixo. Estas 4 passadas cobrem o
calcanhar e com o rolo no peito do pé conduz-se
obliquamente até ao tendão de Aquiles, onde cobre o bordo
superior das circulares, desde obliquamente, por debaixo do
maléolo do nosso lado, até ao bordo do pé que atravessa por
debaixo da planta, contorna o pé do lado oposto, atinge a face
dorsal para seguir novamente ao tendão de Aquiles. Desce ao
bordo do pé, de trás para diante e por debaixo do maléolo da
lado oposto e daqui passa pela planta do pé até contornar de
novo o bordo do nosso lado, sobe ao peito do pé e cruza a
anterior. Termina na região maléolar.
Ligadura recorrente do pé (7 cm)
Ligadura que se destina a cobrir pensos que envolvem todo o pé.
Inicia-se na região metatársica, depois e a começar a meio da face
140
dorsal do pé, executa-se uma série de recorrentes, isto é, a partir da
parte central, onde se faz a primeira passada, à extremidade do
penso, seguindo-se uma à direita e outra à esquerda e assim
alternadamente até o cobrir totalmente. Estas recorrentes fixam-se
com duas circulares a sobrepor as iniciais que servem de início a um
cruzado ascendente, para terminar a cobertura do pé. Se for
necessário cobrir o calcanhar, executa-se, a partir das duas
circulares que fixam as recorrentes, um leque de Arruda, e só depois
deste feito se conclui a ligadura com o cruzado, que termina em
torno da perna.
Ligadura da perna (6 a 7 cm)
Ligadura destinada à contenção de pensos da perna. Inicia-se na
região supra-maléolar, em seguida continua-se a progressão ao
longo da perna por meio de espiral, cruzados ou inversões, seguidas
ou alternadas. Atingindo a parte superior da perna, abaixo da
articulação do joelho, termina-se.
Cruzado anterior do joelho (7 cm)
Destina-se à contenção de pensos no joelho e à imobilização da
articulação. Começa-se em forno da perna, abaixo do joelho. Em
seguida executa-se uma diagonal ascendente da esquerda para a
direita, até atingir a parte inferior da coxa, aqui faz-se uma circular,
para em seguida fazer nova diagonal, agora descendente, da coxa à
perna, a cruzar a anterior. Continuam-se a executar diagonais
ascendentes e descendentes, mas sem circulara a coxa, até cobrir
totalmente o joelho. Termina na coxa a sobrepor a circular que foi
feita no primeiro oito do joelho.
Cruzado posterior do joelho (7 cm)
Utiliza-se a mesma técnica da anterior, apenas com a diferença de
que no posterior o cruzado, forma a espiga sobre a região poplítea.
Esta ligadura executa-se com o doente em decúbito lateral, de forma
que o membro inferior fique de lado.
141
Leque do joelho (7 a 8 cm)
Destina-se à contenção de pensos no joelho e que permite
aumentar a mobilidade normal da articulação. Coloca-se o membro
em semi-flexão, inicia-se a ligadura a contornar o joelho, ao nível da
rótula. Depois destas concluídas, continuam a fazer-se circulares
que abrem em leque, para baixo e para cima na face anterior da
articulação. Isto é, por cada passada circular a ligadura afasta-se na
frente 1 a 2 cm, uma vez para o lado da perna e outra para o lado da
coxa e assim o número de vezes necessárias até cobrir o penso. O
afastamento é só na parte anterior do joelho. Na região poplítea, as
passadas da ligadura sobrepõem-se. Conclui-se na coxa.
Ligadura da coxa (10 a 12 cm)
Ligadura destinada à contenção de pensos da coxa. Inicia-se em
torno da coxa, logo acima do joelho. Em seguida, por meio de uma
espiral, cruzados ou inversões, continua-se a ligadura ao longo da
coxa até chegar à raiz do membro, onde se termina. 144
Ligadura dos cotos de amputação (7 cm) outro valor que acompanhe a incógnita (x), para o outro lado da
Ligadura destinada à contenção dos pensos nos cotos dos membros igualdade, o que vai gerar uma divisão. Assim:
amputados. Inicia-se em torno do membro um pouco acima da zona x = 300 / 500
amputada. Seguidamente, iniciam-se uma série de recorrentes, x = 0,6ml
sendo a primeira ao meio do coto e as restantes para um e outro Portanto, o doente deve receber uma aplicação de 0,6ml de Amicacina.
lado a cobrir 2/3 da anterior, o número de vezes necessário até que Exemplo 2:
fique completamente coberto todo o penso. Estas recorrentes Prescrição: 200mg de um antibiótico EV de 6/6h.
seguram-se por meio de duas ou três circulares em torno do Frasco disponível no hospital: frasco em pó de 1g.
membro, a sobrepor as iniciais. Resolução:
Quando a amputação é feita na coxa, em zona alta, no terço médio a) siga os mesmos passos do exemplo anterior;
ou superior, a ligadura continua-se com uma espiga da virilha no b) transforme grandezas diferentes em grandezas iguais, antes de criar a
sentido ascendente. Isto é, depois de feitas as circulares terminais regra de três; neste caso, tem que se transformar grama em miligrama;
da coxa e partindo da face externa desta, inicia-se uma diagonal 1grama = 1.000mg
ascendente à crista ilíaca do lado oposto ao membro que se liga, Assim, temos:
contorna o dorso para descer ao longo da região inguinal a cruzar a 1.000mg = 5 ml
142 200mg = x ml
passada precedente até atingir a face interna da coxa para fazer (1.000) x (x) = 200 x 5
uma circular. Repetir este oito pelo menos mais duas vezes, x = (200 x 5) / 1.000
terminando em torno do abdómen, ao nível das cristas ilíacas. x = 1 ml
REGISTOS Alguns exemplos de cálculo de medicamentos:
Estes devem conter os seguintes elementos: • Ampicilina
Procedimento (data e hora); Apresentação: frasco-ampola de 1g
Reacção do doente; Prescrição médica: administrar 250mg de Ampicilina
Tipo e características da ferida Resolução: transformar grama em miligrama
Líquido drenado e suas características; 1g = 1.000 mg
Avaliação/evolução da cicatrização Diluindo-se em 4ml, teremos:
145
Actualização do plano de cuidados
1.000 mg = 4 ml
NOTAS:
250 mg = x
______________________________________________________
X = 1ml
______________________________________________________
• Decadron
______________________________________________________
Apresentação: frasco de 2,5ml com 10mg (4mg/ml)
______________________________________________________
Prescrição médica: administrar 0,8mg de Decadron EV
______________________________________________________
4 mg = 1 ml
______________________________________________________
0,8 mg = x
______________________________________________________
(4) x (x) = 0,8 x 1
______________________________________________________
x = 0,8 / 4
CÁLCULO DE MEDICAÇÃO
x = 0,2 ml
Uma das actividades que o enfermeiro realiza frequentemente é a
• Penicilina Cristalizada
administração de medicamentos. Para fazê-lo correctamente, na dose
Apresentação: frasco-ampola de 5.000.000U
exacta, muitas vezes ele deve efectuar cálculos matemáticos, porque
143
Prescrição médica: 3.000.000U
nem sempre a dose prescrita corresponde à contida no frasco. Os Observação: a Penicilina de 5 milhões aumenta 2ml após a diluição.
cálculos, todavia, não são muito complicados; quase sempre podem ser 5.000.000U = 10 ml (8ml de diluente + 2ml)
feitos com base na regra de três simples. 3.000.000U = x
Cálculo de medicação utilizando a regra de três simples 5.000.000. x = 3.000.000. 10
Na regra de três simples trabalha-se com três elementos conhecidos, e a x = 30.000.000 / 5.000.000
partir deles determina-se o quarto elemento. Algumas regras práticas x = 6ml
podem-nos auxiliar no cálculo, como demonstram os exemplos • Permanganato de potássio (KMNO4)
1 e 2. Apresentação: comprimidos de 100mg
Exemplo 1: Prescrição médica de KMNO4 a 1:40.000
O médico prescreve a um doente 150mg de Amicacina e no Hospital Quantos ml de água são necessários para se obter a diluição prescrita?
146
existem apenas ampolas contendo 500mg/2 ml.
1:40.000 significa: 1g de KMNO4 em 40.000 ml de água, ou
Resolução:
1.000mg de KMNO4 em 40.000ml de água.
a) Crie a regra de três dispondo os elementos da mesma natureza
Assim:
sempre do mesmo lado, ou seja, peso sob peso, volume sob volume;
1.000mg = 40.000ml
b) Utilize os três elementos para criar a regra de três e descubra o valor
100mg = x
da incógnita x. Para facilitar a criação, pode fazer a seguinte reflexão:
x = 100 x 40.000 / 1000 x = 4.000ml ou 4 litros
Se 500mg equivalem a 2ml, 150mg serão equivalentes a x ml:
Portanto, acrescentando-se 100mg (1 comprimido) em 4 litros de água,
500mg = 2ml
obtém-se solução de KMNO4 na concentração 1: 40.000.
150mg = x
• Heparina
Na regra de três, a multiplicação dos seus opostos igualam-se entre si.
Apresentação: frasco-ampola de 5ml com 25.000U (5.000/ml)
Assim, o oposto de 500 é x e o oposto de 150 é 2, portanto:
Administrar 200U de Heparina EV.
(500) x (x) = (150) x (2)
1 ml = 5000 U
500x = 300
x ml = 200 U
Para se saber o valor de x é necessário isolá-lo, ou seja, colocar todos
(5.000) x (x) = (1) x (200)
os valores numéricos do mesmo lado. Passa-se o valor 500, ou qualquer
x = 200 / 5.000
x = 0,04 ml
Cálculo de gotejamento da infusão venosa
Exemplo: Calcular o gotejamento, para correr em 8 horas, de 500ml de
solução glicosada a 5%.
É possível calcular o gotejamento de infusões venosas pelos seguintes
métodos:
Método A
1º passo - Calcular o nº de gotas que existem no frasco de solução,
lembrando-se que cada ml equivale a 20 gotas. Com três dados
conhecidos, é possível obter o que falta mediante a utilização de regra
147
de três simples:
1ml = 20 gotas
500ml = x
x = 500 x 20 / 1 = 10.000 gotas
2º passo - Calcular quantos minutos há em 8 horas:
1h = 60 minutos
8h = x
x = 8 x 60 / 1
x = 480 minutos
Solução glicosada a 5% significa que em cada 100ml de solução existem
5 gramas de glicose.
3º passo - Calcular o número de gotas por minuto, com os dados
obtidos da seguinte forma:
10.000 gotas = 480 minutos
x = 1 minuto
x = 10.000 x 1/480
x = 21 gotas/minuto
• Cálculo de microgotas: multiplicar o resultado por 3 = 63 mgt/min
NOTAS:
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NORMA DE ADMISSÃO DE UM DOENTE
DEFINIÇÃO
O acolhimento do doente e dos seus familiares na instituição de saúde é
um procedimento fundamental na medida em que facilita a integração
quer do doente, quer dos familiares e o estabelecimento de uma relação
terapêutica.
Assim como se dever conhecer o funcionamento hospitalar, também se
deverão conhecer a história dos doentes a admitir. Ainda que a maior
parte das pessoas que possam ser admitidas no hospital, não sejam
pessoas conhecidas, deve-se aceitar que há certas emoções e
expectativas que são praticamente universais, entre aqueles que são
admitidos. Compreender estas emoções e expectativas pode ajudar na
preparação do seu primeiro encontro com um doente. Indubitavelmente,
o primeiro contacto com um novo doente é importante.
É um processo importante para a construção da imagem da organização
e contribui para a definição do grau de satisfação do doente e dos seus
familiares.
OBJECTIVOS
Admitir o doente e a sua família tornando esta uma experiência positiva
Integrar o doente no meio físico que o rodeia
Prestar uma assistência personalizada ao doente
Reunir condições para o internamento ser o mais curto possível.
149
ACÇÕES DE ENFERMAGEM:
_ A recepção do doente deve ser sempre personalizada
_ O doente deve vir sempre acompanhado com o respectivo
processo
_ Verificar se a unidade do doente está preparada
_ Ajudar o doente na transferência para a sua unidade
_ Apresentar-se a si e aos restantes elementos do serviço e
respectivas funções
_ Orientar o doente dentro da sua unidade
_ Apresentar restantes doentes da enfermaria
_ Ensinar a utilizar os equipamentos - funcionamento da cama,
mesa de refeições (...);
_ Monitorizar sinais vitais
_ Monitorizar peso
_ Colher espécimes urgentes e enviá-los ao laboratório
_ Fazer colheita de dados segundo folha protocolada pela
instituição
_ Avaliação inicial de enfermagem requer uma colheita de
dados completa para ajudar a uma boa prestação de
cuidados. Estes dados incluem um relato subjectivo da
história de saúde do doente e uma avaliação física objectiva
_ Fazer folha de plano de intervenções de Enfermagem
_ Explicar ao doente rotinas do serviço tais como: Horários de
visita, Horários de refeições, Horário de deitar e acordar,
Funcionamento das camas eléctricas, das campainhas, e
televisor
_ Ajudar o doente a conservar a sua individualidade e a sua
independência desde o início da hospitalização
_ Registar nome do doente na sua unidade
_ Atender sempre à privacidade dos doentes
_ Dar informações aos familiares e tranquilizá-los
150
_ Pedir dieta prescrita, mencionando o número de refeições
necessárias
_ Preencher folha de terapêutica
_ Preencher o quadro com os dados do doente
_ Fazer notas de admissão
REGISTOS
Estes devem conter os seguintes elementos:
Data / hora de admissão
Quarto e unidade nos quais o doente foi admitido
Como é que chegou ao serviço (pelo seu pé, cadeira de rodas ou
maca)
Tratamento do espólio
Informação sobre os dados não habituais
Ensino realizado
Tratamentos imediatos
Os enfermeiros dispõem de uma posição privilegiada entre aqueles que
prestam cuidados na medida em que acolhem e avaliam o doente de
uma forma holística e identificam todas as suas necessidades.
NOTAS:
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
151
NORMA DE AVALIAÇÃO INICIAL DE ENFERMAGEM
DEFINIÇÃO
É um conjunto de dados obtidos no acolhimento feito pelo enfermeiro,
com a finalidade de identificar os problemas do doente, relacionados com
as necessidades em cuidados de enfermagem.
OBJECTIVOS
Proporcionar informação ao doente/família
Fornecer ao enfermeiro um guia para a colheita de dados.
Criar condições para um ambiente terapêutico
Dar início ao plano de tratamento e alta
Identificar problemas/necessidades do doente
INFORMAÇÕES GERAIS
É uma técnica executada pelo enfermeiro.
A avaliação feita no momento da admissão deve incluir: obtidas.
A identificação do doente Assinar e datar a folha de
Uma descrição geral focando os aspectos sociológicos, avaliação inicial de
psicológico, social e económico; enfermagem.
Os antecedentes pessoais e familiares; NOTAS:
Um resumo da situação actual ______________________________________________________
Observações consideradas importantes ______________________________________________________
Fonte de dados: ______________________________________________________
O doente ______________________________________________________
A família, vizinhos ou amigos ______________________________________________________
______________________________________________________
Outros registos já existentes (processo clínico do doente) 154
MATERIAL ______________________________________________________
Folha de admissão de Enfermagem ______________________________________________________
152
NORMA DE BANHO NO LEITO
Material para avaliação de Sinais Vitais
DEFINIÇÃO
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
Consiste na lavagem de toda/parte da superfície corporal de forma a
Intervenções Justificação
satisfazer as necessidades de higiene e conforto do doente. É uma
Se o doente se puder
prática de higiene em que se procura remover o suor, a oleosidade, a
deslocar, levá-lo para um local
poeira e os microorganismos da pele. Inclui por vezes, a massagem de
isolado, para que a entrevista
toda a extensão corporal ou parte dela.
decorra em ambiente privado, FINALIDADES
sem interferências.
Manter a limpeza /higiene corporal durante a hospitalização.
Cumprimentar o doente e Proporcionar o máximo de conforto ao doente.
família (se estiver presente). Conservar a integridade cutânea.
Proceder à sua apresentação Promover a prática de hábitos higiénicos.
pessoal como enfermeiro/a OBJECTIVOS
responsável. Proporcionar higiene e conforto.
Explicar-lhe o objectivo da Estimular a circulação, a respiração cutânea e o exercício.
entrevista. Manter a integridade cutânea.
Conduzir o diálogo de modo Fazer observação física do doente.
informal pondo o doente à Favorecer/estimular a independência do doente.
vontade. INFORMAÇÕES GERAIS
Ouvir mais do que questionar. 155
Dar oportunidade ao doente Esta é uma técnica executada pelo enfermeiro, podendo este ser
de expressar os seus auxiliado por um auxiliar da acção médica.
sentimentos, dúvidas e É uma intervenção autónoma de enfermagem que se constitui de
preocupações. extrema importância para o bem-estar físico, psíquico e social do doente.
Avaliar a situação emocional É um momento de relacionamento interpessoal único, que ode e deve
do doente e, se necessário promover a comunicação e empatia com o doente.
interromper a entrevista, mas O horário deve ser adequado, não só à organização de cada instituição
completá-la sempre que mas, sobretudo e primordialmente aos hábitos dos doentes.
possível no mesmo turno. A sua execução é dependente de uma consulta ao processo e plano de
Proporcionar condições cuidados no sentido de se identificar o nível de dependência do doente.
para um ambiente Devem verificar-se as condições ambientais da unidade: temperatura,
terapêutico. ventilação, iluminação...
Identificar problemas e Respeitar as preferências e a privacidade do doente (mantendo-o
necessidades do doente sempre coberto com um lençol, evitando exposições desnecessárias).
153 Observar o doente, interrogar, interpretar e relacionar.
Informar/esclarecer/ensinar, Mobilizar o doente para que se sinta seguro, usando movimentos rápidos
sempre que considere e firmas, mas suaves.
necessário. Fazer a higiene de modo a que todo o corpo fique lavado, começando
Estar atento à comunicação das zonas mais limpas para as mais sujas. Mudar a água sempre que
não verbal do doente (postura necessário.
corporal, expressão facial Secar bem, dando especial atenção às orelhas, axilas, umbigo, pregas
procura ou fuga do contacto cutâneas e espaços interdigitais.
visual etc.). Colocar sempre a roupa suja directamente no saco adequado para o
Completar a informação com efeito.
os dados obtidos na, TIPOS
observação física do doente, Os cuidados de higiene podem classificar-se de acordo com a extensão
servindo-se do guião de corporal, com a ajuda e com o local onde são executados. Assim:
156
referência para avaliação das
Segundo a extensão corporal:
actividades de vida.
Total
Registar os dados colhidos em
Parcial
impresso próprio.
Segundo a ajuda:
Agradecer ao doente/família a Total
informação e colaboração Parcial
Segundo o local: lençol de banho e traze-lo
Na cama até aos pés.
No chuveiro _ Uma vez aos pés da
Por exemplo podemos dizer que ao doente X foram prestados: cama dobre o lençol em
Cuidados de higiene totais, com ajuda total no chuveiro. trouxa. Colocar no saco
AVALIAÇÃO INICIAL da lavandaria.
Verificar indicações e precauções específicas em relação ao banho.
movimento e posicionamento. _ Mantém seca a roupa para
Verificar entubações e localização dos cateteres I.V. substituição.
Avaliar a necessidade do banho. _ O lençol de banho
Avaliar a capacidade de ajuda da pessoa; planear a ajuda providencia calor e
apropriada. privacidade.
Durante o banho na cama, deve realizar movimentos passivos _ Mantém a pessoa coberta
(MPA) das articulações, conforme apropriado. enquanto se retira o lençol.
Avaliar a capacidade para compreender instruções. Posicionar a pessoa perto da
Perguntar quais as preferências em produtos auxiliares de higiene beira da cama mais próximos
(por exemplo, sabão). de nós.
Obtenha produtos auxiliares da higiene, roupa e equipamento. Evitar o afastamento
desnecessário.
Avaliar a temperatura e ventilação do quarto (ajuste se possível);
feche as janelas e porta para prevenir correntes de ar. Remover a camisa ou pijama
enquanto se mantém o doente
Lavar as mãos antes de ir buscar a roupa.
157 coberto.
Usar mecanismos corporais correctos. Se o doente tem cateter I.V,
PREPARAÇÃO da PESSOA e da UNIDADE retirar primeiro a camisa do
Explicar como é que a pessoa pode ajudar. braço sem soro. Depois segurar
na garrafa de soro e fazer
Explicar a sequência das actividades
deslizar a camisa pelo sistema
Desimpedir a zona de trabalho.
até passar. Voltar a suspender
Assegurar a privacidade. e verificar o ritmo de perfusão.
Colocar o material necessário na cadeira ao lado da cama ou na Colocar a mesa-de-cabeceira
mesa-de-cabeceira a uma altura confortável. ou a cadeira em local
Ajustar a cama a uma altura confortável com as grades levantadas. Evita a torção e a extensão.
Posicionar o doente em decúbito dorsal, salvo contra-indicação. 159
MATERIAL facilmente alcançável e
Bacia para o banho posicionar a bacia e o
Sabão recipiente com sabão.
Luvas Retirar a almofada se o estado
Carro de roupa limpa do doente o permitir.
Carro de roupa suja A remoção da almofada
3 Toalhetes ou esponjas simplifica a lavagem dos
1 Toalha de rosto ouvidos e pescoço.
1 Toalha de banho Colocar a toalha de banho
Camisa ou pijama debaixo da cabeça.
Produtos auxiliares de higiene (sabão, pó de talco, desodorizante, Evita molhar a cama.
loção da pele) Colocar as grades da cama
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM para cima, se for necessário
Intervenções Justificação para a segurança, enquanto
Remover a roupa de cima da se vai buscar água para o
cama. Cobrir a pessoa com o banho.
Usar o lençol de cima para Encher a bacia de banho até
cobrir se não houver lençol de um terço ou metade com água
158 quente à temperatura de 43º a
lençol de banho. 46º C.
_ Desentalar a roupa de Lavar, passar por água e
cima da cama nos pés; secar a cara e pescoço.
_ Remover a colcha e _ Lavar em torno dos olhos
cobertores; sem sabão. Com o toalhete
_ Colocar uma das em luva, colocar o dedo
extremidades do lençol de indicador no canto interno.
banho nos ombros da Lavar da região exterior para
pessoa. Se possível pedir a interior.
ao doente para o fixar no _ Lavar, passar por água e
lugar, enquanto retira o secar a testa, o rosto e à
lençol; volta da boca.
_ Agarrar na parte superior _ Com a toalha enrolada na
do lençol por baixo do mão lavar, passar por água
e secar as orelhas. Colocar
dois dedos na parte anterior
externa da orelha e o
Encorajar a auto-ajuda
apropriada.
_ Examinar os olhos. Usar um
lado diferente da luva para
cada olho.
_ Observar se há erupções da
pele, secreções do nariz
(registar cor), ou lábios
ressequidos. Se os lábios têm
secreções secas devem ser
humedecidos para não
traumatizar.
_ Um só movimento suave
chega para lavar a parte
anterior e posterior da orelha.
Observar se há secreções do
ouvido. Registar o estado da
160
polegar na região posterior
desta.
_ Lavar a parte anterior e
posterior do pescoço, se
necessário levantar a
pessoa para lavar a região
posterior. Passar por água e
secar.
pele.
_ Observar se há erupções da
pele, caspa no couro
cabeludo e gânglios linfáticos
aumentados de volume.
Retirar a toalha de banho
debaixo da cabeça.
Lavar, passar por água e
secar os membros superiores.
_ Colocar a toalha de banho
ao comprimento debaixo de
um dos membros, bem
acima da axila.
_ Segurar no pulso e levantar
o membro superior.
_ Usar o toalhete em luva para
lavar e passar por água o
membro superior. Usar
movimentos longos e firmes
na direcção do ombro e
menos fortes na direcção da
mão. Lavar a axila.
_ Evitar molhar a cama.
_ Facilita a observação e a
amplitude de movimentos.
_ A firmeza provoca fricção que
remove a sujidade e estimula
a circulação.
Se esta com administração I.V
não exercer pressão nas veias
nem no local inserção.
Lavar, passar por água e
secar as mãos.
_ Lave sem toalhete em luva.
Para limpar ou cortar as unhas,
humedecer previamente estas.
_ Avaliar a circulação através
da observação da
temperatura das mãos e
coloração das mesmas e das
unhas.
161
_ Dê suporte na articulação do
pulso.
_ Coloque as mãos em água,
com uma toalha de banho
debaixo da bacia. Lave com
um toalhete, dando
pancadas firmes com a
ponta dos dedos na mão.
Lavar e secar todos os lados
de cada dedo fazendo
movimentos com todas as
suas articulações.
Lavar, passar por água e
secar o peito.
_ Colocar a toalha de banho
sobre o peito e puxar o
lençol de banho para baixo
até ao umbigo.
_ Levantar e afastar do peito
um canto da toalha. Com a
outra mão enrolada no
toalhete, lavar o peito
usando movimentos firmes e
longos. Colocar novamente
a toalha sobre o peito no
intervalo entre lavar, passar
por água e secar.
_ Proporciona calor e mantêm
privacidade.
_ Permite a visualização da
área que está a ser lavada
enquanto o resto do peito
permanece coberto. Mantém
privacidade e calor. Avaliar o
estado do tecido mamário, da
pele debaixo dos seios e dos
mamilos. Avaliar a respiração.
Fazer ensino sobre autoexame
da mama se possível.
Lavar, passar por água e
secar o abdómen.
_ Dobrar o lençol de banho
para baixo até à região
púbica. Enrole os lados à
_ Avaliar se há distensão
abdominal.
162
volta da anca.
_ Colocar a toalha de banho,
ao comprimento ou
atravessada, sobre o
abdómen.
_ Levantar a toalha de banho
para cima com uma mão.
Lavar o abdómen com a
outra mão, envolvida num
toalhete. Lavar de um lado
ao outro, usando
movimentos longos e firmes.
_ No intervalo entre lavar e
passar por água, puxar a
toalha de banho sobre o
abdómen.
_ Secar o abdómen com a
toalha de banho.
_ f) Remover a toalha de
banho e recolocar o lençol
de banho até à altura dos
ombros.
_ Numa mulher colocar a toalha
de cara sobre o peito e a
toalha de banho sobre o
abdómen.
_ Dar especial atenção à
limpeza do umbigo e às
pregas do abdómen.
Lavar, passar por água e
secar os membros inferiores,
expondo um de cada vez.
_ Começar pelo membro mais
afastado e cobrir.
_ Posicionar com segurança a
bacia de banho, perto do pé
a ser lavado.
_ Colocar o braço e forma a
suportar a barriga da perna
da pessoa; segurar pelo
_ Mantém privacidade.
_ Evitar que se entorne a água.
_ Segurar no membro desta
forma dá suporte às
articulações. A toalha evita
163
calcanhar; dobrar a perna
pelo joelho e levantar
lentamente, deslizando em
seguida a toalha de banho
ao cumprimento debaixo
deste.
que a cama fique molhada.
_ Continuando a suportar a
perna e o pé, com a mão
livre, deslizara bacia de
banho para debaixo do pé
elevado. Colocar o pé
firmemente apoiado no
fundo da bacia.
_ Com o toalhete à roda da
mão, usar movimentos
longos e firmes para lavar e
secar o membro inferior.
_ Abrir o toalhete e usar
toques firmes para lavar o
pé.
_ Cobrir e lavar o outro
membro da mesma forma
que nos passos anteriores‖.
_ Controla os movimentos do
membro inferior; Posicionar o
pé de forma a não exercer
pressão na barriga da perna
no bordo da bacia.
_ Ajuda o retorno venoso.
_ Lavar e secar
cuidadosamente entre os
dedos para evitar lacerar a
pele. Limpar e cortar as unhas
se necessário.
_ Avaliar a sensibilidade,
circulação, força muscular
mobilidade em cada membro.
Mobilizar se não houver
contra-indicação.
Usar água limpa para os
cuidados perineais. Lavar,
passar por água e secar a
região perineal.
Para segurança elevar as
grades da cama enquanto se
vai buscar água nova. Verificar
a temperatura desta. Ajudar nos
cuidados perineais se
necessário. Este passo
completa o banho da parte
anterior do corpo.
164
Mudar de água e de toalhete. Após lavar a zona perineal é
necessária água e toalhetes
limpos.
Lavar, passar por água e
secar as costas.
_ Volte a pessoa para o
decúbito lateral, mantendo-a
coberta.
_ Cubra a pessoa, retirando a
coberta das costas, desde
os ombros até às coxas e
cobrindo-as com o lençol de
banho, no sentido do
comprimento.
_ Use a mão livre para afastar
a toalha das costas. Com a
outra mão envolta no
toalhete, lave as costas com
movimentos contínuos,
longos e firmes. Lave desde
a parte posterior do pescoço
até às nádegas, evitando a
região perianal.
Os cuidados às costas são
especialmente importantes nos
doentes com a mobilidade
reduzida.
_ Torna acessível a parte
posterior do corpo e mantém
o corpo quente.
_ Diminui a exposição. Avaliar a
pele, circulação e tensão
muscular.
_ Proporcionar calor e
privacidade.
Lave, passe por água e seque
a região perianal.
A região perianal é a mais suja
e deve ser lavada no fim, para
evitar o transporte de bactérias
para as zonas mais limpas das
costas.
Dar agora a massagem nas
costas, nesta ocasião, ou
Pode ser preferível realizar a
massagem nas costas em
165
depois da cama
completamente feita.
decúbito ventral.
ACTIVIDADES FINAIS
Se ainda não foi feito, devem-se oferecer artigos de higiene pessoal
(desodorizante, pó de talco, loção). Ajudar a vestir roupa lavada. tórax do doente (sob o
Providenciar cuidados aos cabelos. Para efeitos de segurança, restituir a queixo)
campainha, baixar a cama e voltar a por no lugar a manivela da cama. Usar espátula montada ou
As intervenções finais incluem o seguinte: escova com pasta dentífrica
Posicionar a pessoa numa posição confortável e alinhada e proceder à lavagem dos
Remover os artigos desnecessários dentes da raiz para a coroa
Deixar os artigos necessários (lenços de papel, saco de papel em movimentos circulares
para o lixo, água) ao alcance da pessoa Embeber outra espátula em
Registar-se nas notas, o tipo de banho e a observação de água e elixir e limpar as
algo anormal. Por exemplo, lesões cutâneas perda de gengivas, a língua e face
continuidade da pele, perda de força muscular, sensibilidade interna da boca
anormal, extremidades frias e dificuldade respiratória na Economizar tempo
mudança de posição Prevenir contaminação
Registe no plano de cuidados se o discurso é coerente, a Estimular o doente
capacidade para o auto-cuidado e as preferências individuais. Facilitar a execução da técnica
NOTAS: Facilitar a execução e evitar o
______________________________________________________ risco de aspiração da solução
______________________________________________________ Proporcionar conforto
______________________________________________________ Proporcionar conforto
______________________________________________________ Desagregar secreções
______________________________________________________ acumuladas na cavidade oral
______________________________________________________ 168
166 Aspirar a boca do doente em
______________________________________________________ simultâneo com os cuidados
______________________________________________________ referidos nos itens 7 e 8
NORMA DE HIGIENE ORAL NO DOENTE INCONSCIENTE
Secar a cara do doente com
DEFINIÇÃO
toalha
Consiste na higiene da cavidade oral tendo em vista o conforto e bemestar,
Reinstalar o doente
bem como, da permeabilidade das vias aéreas do doente
inconsciente. Providenciar a recolha e
INFORMAÇÕES GERAIS lavagem do material
É uma técnica executada pelo enfermeiro Lavar as mãos
A higiene oral destes doentes deve ser feita de manhã, durante o banho Prevenir a aspiração para a
e à tarde aquando da execução dos cuidados da tarde. No entanto, é árvore traqueobrônquica do
aconselhável faze-la sempre que se justifique. conteúdo da cavidade oral
O material deve ser escolhido de acordo com as necessidades de cada Proporcionar conforto
indivíduo Proporcionar conforto
Deve ser colocado creme emoliente ou óleo, a fim de prevenir a Manter a unidade arrumada
formação de fissuras nos lábios. Usar o mesmo produto nas situações Prevenir infecção
em que se verifique a formação de crostas. REGISTOS
MATERIAL Data e hora
Pasta dentífrica Reacção do doente
Elixir da mucosa oral Alterações observadas
Copo com água Características das secreções
Seringa NOTAS:
Cuvete riniforme ______________________________________________________
Espátulas montadas com compressa ou escova de dentes ______________________________________________________
Compressas ______________________________________________________
Toalha ______________________________________________________
167 ______________________________________________________
Aspirador de secreções ______________________________________________________
Sonda de aspiração ______________________________________________________
Luvas de látex ______________________________________________________
Saco de sujos 169
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM NORMA DE REALIZAÇÃO DE CAMA OCUPADA
Intervenções Justificação DEFINIÇÃO
Providenciar a preparação e Permite a mudança de roupa enquanto a pessoa permanece na cama. O
transporte de material para objectivo é proporcionar uma cama confortável e limpa.
junto do doente FUNDAMENTAÇÃO
Lavar as mãos Uma cama limpa, fresca e confortável é muito importante para as pessoas
Explicar o procedimento ao que têm de passar muito tempo nela. Uma cama confortável é fisicamente
doente relaxante e prevenir serias complicações. Se não for dada a devida
Elevar a cabeceira da cama atenção à cama e roupa, podem ocorrer problemas, tais como:
(se não houver contraindicação) Irritação da pele devida aos corantes e branqueadores da
Voltar a cabeça do doente roupa;
para o lado do enfermeiro Pele esfolada nos calcanhares por esfregar nos lençóis,
Colocar a toalha sobre o especialmente nas costuras;
Úlceras de pressão por estar deitado em lençóis enrugados; necessário. Requer duas
Irritação da pele e desconforto devido a lençóis húmidos. pessoas.
A avaliação de enfermagem determina se a pessoa deve permanecer na _ Agarrar o colchão pelas asas
cama ou pode levantar-se enquanto a roupa é mudada. Algumas pessoas ou lados laterais. Pedir ao
devem permanecer na cama porque estão com restrições da mobilidade, doente para agarrar a
ou por vezes, há indicação para estar em repouso na cama. Nestes casos cabeceira da cama e referir
a cama tem que ser mudada estando ocupada. O colchão tem tendência
Ter cuidado especial quando se posiciona pessoas com queimaduras, para deslizar para baixo
doença vascular periférica ou problemas ortopédicos. Quando um doente quando a cabeceira está
tem uma tracção, esta deve ser mantida continuamente. Para os doentes levantada.
com queimaduras são necessários lençóis esterilizados. Deve-se evitar _ Obter ajuda do doente.
sacudir os lençóis para diminuir a propagação de bactérias. 172
170 quando deve fazer força.
OBJECTIVOS _ Com as pernas afastadas,
Promover conforto do doente; transportar o peso do corpo
Prevenir complicações resultantes da imobilidade. de uma perna para a outra,
AVALIAÇÃO INICIAL dobrando os joelhos, ao
Verificar se há roupa disponível na unidade. mesmo tempo que puxa o
Tomar nota da roupa limpa necessária. colchão para cima, no
Identificar os artigos especiais necessários (Cobertor extra). momento em que contar até
três.
Avaliar as capacidades da pessoa para ajudar e compreender
_ Usar os músculos das
as orientações.
pernas como força motriz
Avaliar as necessidades de ajuda suplementar.
poupa energia e previne
PREPARAÇÃO da PESSOA e da UNIDADE
lombalgias de esforço.
Explicar como é que a pessoa pode ajudar.
Posicionar o doente no lado
Explicar a sequência das actividades mais afastado da cama, em
Afastar da cama a mobília. decúbito lateral com as costas
Assegurar a privacidade. voltadas para si. Reposicionar a
Retirar a campainha se estiver presa à roupa da cama. almofada debaixo da cabeça.
Colocar ao alcance da mão a roupa limpa e o saco para a roupa Proporciona espaço para
suja. colocar a roupa lavada. O
Baixar as grades da cama. doente deve utilizar a grade
Colocar a cama a uma altura adequada ao trabalho. da cama para se voltar.
MATERIAL Preparar a base da cama.
Lavar as mãos antes de ir buscar a roupa. _ Desentalar o lençol debaixo
Fronha da almofada. do seu lado da cama,
Colcha (se necessário). movendo-se da cabeça para
Cobertor (se necessário). os pés.
Lençol de cima. _ Dobrar, a todo o
171 comprimento, a roupa
Resguardo. debaixo (resguardo, lençol),
Lençol de baixo. tão perto da pessoa quanto
Protector de colchão (se necessário). possível
Toalha de banho. _ É mais eficiente
Saco de roupa suja. completar um lado da
Cesto da roupa. cama antes de começar o
outro.
Cadeira ao lado da cama para colocar a roupa.
_ Proporciona uma área de
Luvas (se a cama estiver suja ou molhada).
trabalho maior e maior
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
conforto quando a pessoa
Intervenções Justificação
mais tarde rolar de costas
Remover a roupa de cima. sobre a roupa.
_ Desentalar a roupa de cima. Fazer a base de um dos lados
_ Baixar a grade do seu lado. da cama.
_ Remover a colcha e cobertor _ Ajustar o lençol debaixo ao
e dobrar separadamente. colchão do lado dos pés da
_ Deixar o lençol de cima cama. Manter a parte central
sobre a pessoa ou se o dobrada, no meio do
retirar cobrir com a toalha de colchão. Abrir o lençol a todo
banho. 173
_ Permite um melhor acesso o comprimento. Dobrar em
ao doente. pregas planas no meio da
_ Mantém a privacidade e cama
calor. _ Entalar os cantos do lençol
Empurrar o colchão para a debaixo, em caixa, do lado
cabeceira da cama se da cabeceira da cama
_ Colocar resguardo se
necessário.
Ajude a pessoa a rolar para o
lado voltado para si.
_ Subir a grade da cama.
_ Segurança e protecção.
Mude a cadeira com o resto da
roupa lavada, para o outro lado
da cama, ao alcance fácil.
Poupa tempo e energia.
Fazer o outro lado da cama.
_ Esticar o lençol e o
resguardo.
_ Enrolar a roupa suja e
colocar aos pés da cama.
_ Esticar a roupa dobrada em
pregas ate a borda da cama.
Colocar a pessoa em
decúbito dorsal.
Reposicionar a almofada.
_ Seguir os mesmos passos
descritos anteriormente.
_ Verificar se não ficam
objectos juntos com a
roupa suja.
Colocar a roupa de cima.
_ Colocar o lençol de cima
dobrado, com a dobra central
ao meio da cama. Abrir da
cabeça para os pés. Depois
_ Deixar roupa suficiente
para fazer uma dobra à
altura dos ombros. Parte
mais macia voltada para o
174
desdobrar sobre a pessoa.
_ Pedir a pessoa para segurar
a parte superior do lençol ou
entala-lo debaixo dos
ombros.
_ Agarrar o lençol e toalha de
banho sujos e fazer
escorregar ate aos pés da
cama, ao mesmo tempo que
se faz escorregar o lençol
lavado.
_ Colocar o cobertor dobrado
sobre a parte média do peito
da pessoa. Abra-o sobre ela
de um lado ao outro e depois
da cabeça aos pés.
doente.
_ Impede que a pessoa
fique exposta.
_ Mantém privacidade.
_ Colocar a colcha da mesma
forma descrita com o
cobertor.
_ Entalar a roupa de cima
debaixo do colchão. Pedir ao
doente par realizar a
dorsiflexão antes de entalar
a roupa de cima. Fazer os
cantos às três camadas de
roupa ao mesmo tempo.
_ Levantar as grades da cama.
_ Mudar-se para o outro lado,
baixar a grade e realizar o
canto como anteriormente.
_ Deixar colcha suficiente
para cobrir os ombros.
_ Entalar as três camadas
de roupa ao mesmo
tempo. A roupa em cima
muito apertada pode
causar a queda do pé.
Se necessário levantar a Proporciona conforto
175
cabeceira da cama.
enquanto muda a fronha da
almofada.
Mudar a fronha da almofada.
_ Retirar a fronha suja e
colocar no saco de roupa
suja.
_ Colocar a fronha limpa
Ajuste a cama como for
necessário.
Promove o conforto e a
segurança.
ACTIVIDADES FINAIS
Colocar a campainha no local.
Levantar as grades da cama como necessário.
Voltar a colocar a cadeira e a mesa de refeições ao alcance
da pessoa.
Dar destino adequado ao saco com a roupa suja, seguindo a
politica da instituição para este caso.
Verificar o correcto alinhamento do corpo do doente.
NOTAS:
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
176
NORMA DE POSICIONAMENTOS
DEFINIÇÃO
Posicionamentos são posturas em que se coloca o doente, quando este
não tem capacidade para mudar de decúbito sozinho e/ou quando a sua
situação clínica não o permite. É um conjunto de acções que visam
promover o conforto, prevenir posições viciosas e lesões cutâneas.
OBJECTIVOS
Promover conforto;
Prevenir posições viciosas;
Prevenir lesões cutâneas.
INFORMAÇÕES GERAIS
Esta é uma técnica executada pelo enfermeiro, sendo que o horário
é de acordo com a situação clínica do doente e com o programa
estabelecido.
Recomenda-se posicionamentos de 2 em 2 horas, avaliando a
tolerância e sensibilidade cutânea do doente, sendo necessário
vigiar regularmente as zonas de apoio, de modo a evitar o
aparecimento de rubor persistente.
Pode ser necessário diminuir o tempo de permanência nalgumas
posições e aumentar outras, de acordo com as actividades
programadas ao longo do dia.
Os períodos de permanência devem ser alargados, se possível, no
período nocturno e encurtados no período diurno.
O risco de aparecimento de complicações da imobilidade, varia de
doente para doente, e depende essencialmente do tempo de
permanência do leito e do grau de actividade do doente, quando Decúbito Dorsal
acamado. o É o decúbito mais utilizado em UCI, e muitas vezes o que
177 o doente prefere.
Os principais factores de risco, para o aparecimento de o É de todos os decúbitos, aquele que apresenta maior
complicações da imobilidade são: risco, porque se exerce uma grande pressão na região
Idade> a 65 anos; sacro-coccígea, calcanhares e região occipital.
Alterações do estado de consciência; o Membros inferiores:
Alterações da sensibilidade; _ Posição neutra
Desnutrição; _ Joelhos e anca em extensão mantendo
Obesidade; curvatura popliteia
Hábitos tabagicos e/ou alcoólicos; _ Apoio total da superfície plantar (suporte de
Patologia respiratória antecedente; pés), para prevenir pé equino
Alterações hemodinamica. _ Calcanhares sem apoio na superfície da cama
A alternância de decúbitos é o meio, por excelência, de prevenção o Membros superiores:
de úlceras de pressão ao doente acamado. _ Devem ser posicionados dentro da amplitude
Em qualquer posicionamento o doente deve ficar com o corpo de mobilização indolor ou não resistível
centrado e com a coluna alinhada e sobretudo confortável. Posição 1
Considera-se os seguintes posicionamentos: o Ombro abduzido a 90º e
DD – decúbito dorsal; com ligeira rotação
DL – decúbito lateral esquerdo e direito; interna
DSD – decúbito semi dorsal esquerdo e direito; o Cotovelo a 90º
DV – decúbito ventral; o Antebraço parcialmente
DSV – decúbito semi ventral esquerdo e direito. pronado
Deve-se colocar um resguardo, ao fazer a cama, de modo a facilitar Posição 2
as deslocações do doente. o Ombro abduzido a
As mudanças de posições devem obedecer a um plano regular: menos de 90º (grau
_ DD – DLD – DSDD – DLE – DSDE compatível com
Os doentes hemiplégicos, quando posicionados em decúbito lateral, conforto)
devem ser colocados sobre o lado comprometido, quando as o Cotovelo a 90º
condições pulmonares, cardíacas e esqueléticas o permitam. o Antebraço pronado
Nos decúbitos ventral e semi-ventral mantém-se a extensão 180
completa da anca e alivia-se a pressão sobre as proeminências Posição 3
ósseas posteriores. Estes decúbitos são benéficos no tratamento de o Ombro em ligeira
lesões nas regiões dorsal, nadegueira, occipital e calcanhares. abdução
178 o Cotovelo em extensão
Devem usar-se materiais de prevenção de úlceras de pressão, tais o Antebraço supinado
como colchão pressão alterna, protecção calcanhar ou cotovelo, _ Punho e mão
entre outros, tendo sempre em conta que nenhum destes materiais é Punho em extensão
eficaz se o doente não for mudado de posição regularmente. Flexão parcial das articulações
É essencial manter boas condições de higiene, do doente e da falangianas e
roupa da cama, bem como uma nutrição e hidratação adequadas. metacarpofalangianas
As substâncias que mantém a pele hidratada e com um bom grau de Abdução do polegar em oponência
elasticidade são benéficas e devem ser usadas em massagem, com ligeira flexão na articulação
principalmente nas zonas de proeminência óssea. interfalangiana (rolo de mão)
Quando surge uma zona de rubor, esta não deve ser massajada de Decúbito Lateral
forma intempestiva, pois já existe lesão dos tecidos. Deve massajarse o É normalmente bem tolerado, mas o doente pode referir
à volta, de modo a fazer uma melhor irrigação da zona, sem a desconforto, sobretudo a nível do ombro, do lado do
pressionar. decúbito.
Os calcanhares são uma das zonas mais susceptíveis de formação o Não utilizar em doentes ventilados, porque diminui a
de úlcera de pressão. Está correcto o uso de protectores de capacidade ventilatória.
calcanhar desde que sejam facilmente removíveis para permitir a _ Membros inferiores
massagem e a visualização de controlo. Flexão da anca e joelho do membro
As almofadas em forma de coroa circular estão aconselhadas em inferior contrario do decúbito, sem
casos de cirurgia ao períneo ou hemorróidas, não sendo contacto com o MI do lado do
aconselhadas na prevenção de úlceras de pressão. decúbito (almofada)
MATERIAL _ Membros superiores
Almofadas de textura moldável e de tamanhos adequados ao Rotação externa e extensão parcial
posicionamento pretendido. do MS do lado do decúbito
Rolo para manter a curvatura popliteia. Abdução do ombro do lado do
Rolo para manter calcanhares elevados. decúbito
Rolo para as mãos. 181
Suporte de pés. Flexão do MS do lado contrario ao
Material de prevenção de úlceras de pressão. decúbito, sem contacto com o tórax
179 o Vigiar zonas de maior risco:
INTERVENÇÕES ENFERMAGEM _ Maléolos
_ Trocanter O levante está contra-indicado em situações de factura, como,
_ Lóbulo da orelha pósoperatório
Decúbito Semi Dorsal imediato, hipotensão severa, acidente vascular cerebral
o É ideal para prevenção de úlceras de pressão, por manter em fase aguda e outras.
livres de apoio, as principais áreas de proeminência O primeiro levante deve ser planeado com o doente, sobretudo em
óssea. situações de imobilidade no leito por períodos superiores a uma
o Vigiar as zonas de maior risco: semana.
_ Maléolos Deve colocar-se o doente em posição de Fowler, durante 30 a 60
_ Lóbulo da orelha minutos antes do levante, de modo a prevenir a hipotensão
Decúbito Ventral e Semi Ventral ortostática.
o Destinam-se sobretudo a aliviar a pressão nas zonas 184
sacro-coccígea, occipital e calcanhares. A hipotensão ortostática é uma complicação frequente quando se
_ Membros inferiores efectua o primeiro levante, pelo que se deve avaliar a pressão
Anca e joelho em extensão arterial e frequência cardíaca, com o doente deitado, sentado na
Pés com ligeira elevação (rolo sob beira da cama e finalmente após o levante.
a parte anterior do tornozelo) O levante deve ser adiado sempre que o doente apresente
_ Membros superiores hipotensão ou referir mal-estar ou tonturas.
Ligeira abdução Quando o doente não consegue colaborar ou é muito obeso, o
Extensão do cotovelo levante ou a passagem do doente da cadeira para a cama e viceversa
Extensão e supinação do punho pode ser efectuada recorrendo à utilização do elevador
hidráulico.
Flexão dos dedos (rolo de mão)
MATERIAL
o Vigiar as zonas de maior risco na posição ventral:
Sofá ou cadeira de rodas, coberto com lençol ou resguardo e
_ Lóbulo da orelha
com uma almofada para apoio da região dorsal.
_ Grelha costal
Elevador hidráulico, se necessário.
_ Região esternal
182 INTERVENÇÕES ENFERMAGEM
_ Cristas ilíacas Levante, sem colaboração do doente:
_ Dorso do pé Intervenções Justificação
o Vigiar as zonas de maior risco na posição semi-ventral: Proceder à lavagem higiénica
_ Lóbulo da orelha das mãos.
_ Ombro Identificar o doente.
_ Crista ilíaca Explicar ao doente todos os
_ Maléolos procedimentos.
REGISTOS Preparar o sofá ou cadeira
Procedimento (data e hora) rodas e colocá-lo em posição
Programa de posicionamentos adequada.
Reacções do doente Avaliar TA e FC.
Características das zonas de isco Afastar a cama de modo a que
Complicações Prevenir infecções cruzadas.
NOTAS: Evitar erros.
______________________________________________________ Diminuir ansiedade e obter
______________________________________________________ colaboração.
______________________________________________________ Economizar tempo.
______________________________________________________ Avaliar estado hemodinâmico e
______________________________________________________ obter valores referencia.
______________________________________________________ Facilitar a execução do
______________________________________________________ 185
______________________________________________________ um enfermeiro passe por trás.
183 Colocar a cadeira de rodas ou
NORMA DO PRIMEIRO LEVANTE sofá paralelo à cama.
DEFINIÇÃO Sentar o doente na beira da
É um conjunto de acções que visam treinar o equilíbrio, preparar o treino cama.
da marcha, incentivar o auto-cuidado e prevenir complicações da Avaliar a TA e FC.
imobilidade. Levantar o doente.
OBJECTIVOS Cobrir os membros inferiores
Treinar o equilíbrio. com um cobertor ou resguardo.
Preparar o treino da marcha. Avaliar a TA e FC.
Incentivar o auto-cuidado. Proceder à lavagem
Prevenir as complicações da imobilidade. higiénica das mãos.
INFORMAÇÕES GERAIS procedimento.
Esta é uma técnica executada um enfermeiro, por dois enfermeiros, Facilitar procedimento.
um enfermeiro e um AAM ou o doente e um familiar (após ensino). Prevenir hipotensão.
O horário é de acordo com a situação clínica do doente, segundo Reavaliar estado
indicação médica ou das preferências do doente. hemodinâmico.
O levante é o método pelo qual se passa o doente da posição Dar continuidade ao
horizontal para a posição vertical.
procedimento.
Proporcionar conforto.
Avaliar o estado hemodinâmico.
Prevenir infecções cruzadas.
Levante, com a colaboração do doente
Intervenções Justificação
Proceder à lavagem higiénica das
mãos.
Identificar o doente.
Explicar ao doente todos os
procedimentos.
Preparar o sofá ou cadeira rodas
e colocá-lo em posição
adequada.
Avaliar TA e FC.
Ajudar o doente a rolar para o
decúbito lateral.
Ajudar o doente a efectuar um
movimento pendular, em que, ao
Prevenir infecções cruzadas.
Evitar erros.
Diminuir ansiedade e obter
colaboração.
Economizar tempo.
Avaliar estado hemodinâmico
e obter valores referencia.
Facilitar a execução do
procedimento.
Facilitar procedimento.
186
mesmo tempo que deixa cair os
MI para fora da cama, impulsiona
com os braços.
Manter o doente sentado na beira
da cama alguns momentos, antes
de se pôr de pé.
Avaliar a TA e FC.
Explicar ao doente o
procedimento necessário para se
levantar e passar para o sofá ou
cadeira de rodas.
Colocar-se de frente para o
doente e bloquear-lhe os joelhos
com os seus próprios joelhos.
Pedir ao doente que se apoie nos
braços ou ombros do enfermeiro.
Pedir ao doente que dê um
impulso para se levantar,
começando por inclinar o corpo
para a frente.
Ajudar o doente a sentar-se no
sofá ou cadeira de rodas.
Cobrir os membros inferiores, se
necessário.
Avaliar a TA e FC.
Proceder à lavagem higiénica das
mãos.
Prevenir hipotensão.
Reavaliar estado
hemodinâmico.
Diminuir a ansiedade e obter
colaboração.
Prevenir acidentes (quedas).
Impedir lesões acidentais.
Facilitar procedimento.
Dar continuidade ao
procedimento.
Proporcionar conforto.
Reavaliar estado
hemodinâmico.
17. Prevenir infecções
cruzadas.
187
REGISTOS
Procedimento (data e hora).
Plano de levante.
Tempo de permanência no sofá ou cadeira de rodas.
Colaboração do doente.
Reacções do doente.
TA e FC (antes, durante e após o levante).
Complicações
NOTAS:
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
NORMA DE COLHEITA DE FEZES
DEFINIÇÃO
Consiste na recolha de uma determinada quantidade de fezes para a
realização de exames de diagnóstico.
OBJECTIVOS
Realização exames complementares de diagnóstico.
188
INFORMAÇÕES GERAIS
Quem Executa:
O Enfermeiro;
O doente.
MATERIAL
Aparadeira
Frasco de fezes esterilizado
Papel higiénico
TÉCNICAS COLHEITA
Existem vários tipos de análises que se podem realizar às fezes,
coproculturas, exame parasitológico e pesquisa de sangue oculto.
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
Intervenções Justificação
Identificar o doente,
Proceder à lavagem higiénica
das mãos;
Preparar o material e
transportá-lo para junto do
doente;
Explicar ao doente o
procedimento;
Evitar erros;
Prevenir infecções cruzadas;
Economizar tempo;
Diminuir a ansiedade, obter a
sua colaboração e envolve-lo
na prestação de cuidados;
189
Isolar o doente,
Posicionar correctamente o
doente;
Providenciar uma
arrastadeira esterilizada, caso
sejam coproculturas.
Abrir o frasco e colher com asséptica, e colher o produto
espátula esterilizada uma biológico.
porção (5 a 10gr) de fezes da Fechar a zaragatoa.
porção central. Identificar o frasco e juntar a
Identificar o frasco e juntar a requisição;
requisição; Recolher e dar o destino
Arejar o quarto ou enfermaria; adequado ao material e
Recolher e dar o destino equipamento;
adequado ao material e Proceder à lavagem higiénica
equipamento; das mãos;
Proceder à lavagem higiénica Proceder aos respectivos
das mãos; registos.
Proceder aos respectivos Evitar erros;
registos. Prevenir infecções cruzadas;
Respeitar a privacidade; Economizar tempo;
Proporcionar conforto e facilitar Diminuir a ansiedade, obter a
a execução do procedimento, sua colaboração e envolve-lo
Respeitar a privacidade do na prestação de cuidados;
doente; Respeitar a privacidade;
Cumprir norma; Proporcionar conforto e
Evitar erros; facilitar a execução do
Eliminar odores; procedimento, Respeitar a
Prevenir a contaminação do privacidade do doente;
ambiente; Cumprir norma;
Prevenir infecção cruzada; Cumprir norma.
REGISTOS Evitar erros;
Estes devem conter os seguintes elementos: Prevenir a contaminação do
_ Data e hora da colheita; ambiente;
_ Características da dejecção. Prevenir infecção cruzada;
190 192
NOTAS: REGISTOS
______________________________________________________ Estes devem conter os seguintes elementos:
______________________________________________________ _ Data e hora da colheita
______________________________________________________ NOTAS:
______________________________________________________ ______________________________________________________
______________________________________________________ ______________________________________________________
______________________________________________________ ______________________________________________________
______________________________________________________ ______________________________________________________
NORMA DE COLHEITA DE AMOSTRAS POR ______________________________________________________
ZARAGATOA ______________________________________________________
DEFINIÇÃO ______________________________________________________
Consiste na recolha de substâncias orgânicas com uma zaragatoa para a ______________________________________________________
realização de exames complementares de diagnóstico. NORMA DE LAVAGEM DAS MÃOS
OBJECTIVOS DEFINIÇÃO
Realização exames complementares de diagnóstico. Acção de molhar as mãos, ensaboá-las, enxaguá-las e secá-las para
INFORMAÇÕES GERAIS eliminar a sujidade e reduzir os microrganismos.
Quem Executa: Distinguem-se três técnicas de lavagem das mãos: lavagem higiénica,
O Enfermeiro; asséptica e cirúrgica.
MATERIAL A escolha faz-se em função dos riscos infecciosos para a pessoa doente
Zaragatoa. ou para o profissional.
191 Infecção nosocomial: Infecção que ocorre como consequência dum
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM internamento no hospital ou de um tratamento ai recebido, podendo
Intervenções Justificação manifestar-se durante o tratamento ou após a alta
Identificar o doente, 193
Proceder à lavagem higiénica Flora microbiana residente: conjunto de microrganismos que são
das mãos; frequentemente encontrados na pele. Ex. bactérias gram-positivas
Preparar o material e (estafilococos coagulase-negativa).
transportá-lo para junto do Flora microbiana transitória: conjunto de microrganismos que
doente; podem
Explicar ao doente o ser encontrados na pel e mas para os quais a pele constitui um ambiente
procedimento; hostil, pelo que a sua colonização é transitória. Ex. bactérias
Isolar o doente, gramnegativas
Posicionar correctamente o (E. Coli) e estreptococus.
doente; Lavagem asséptica: Proceder à lavagem de mãos, mas utilizando um
Abrir a zaragatoa, sabão anti-séptico. Lavar as mãos durante um minuto.
respeitando técnica Desinfecção higiénica: Aplicar solução aquosa com álcool sobre as
mãos limpas e secas. Espalhar a solução por fricção em toda a zona antebraços com água tépida.
(durante 50 segundos) até à evaporação espontânea do produto em Diminuir a irritação da pele,
contacto formar espuma
com o ar. Verter uma dose de sabão
OBJECTIVOS bacteriostático na palma da
Reduzir os microrganismos que constituem a flora transitória mão pressionando com o
Eliminar a flora transitória através da desinfecção cotovelo o doseador do
Eliminar a totalidade da flora transitória e reduzir a flora residente reservatório de sabão
com a lavagem asséptica Reduzir microrganismos.
Eliminar a totalidade da flora transitória e uma grande parte da flora Espalhar o sabão sobre as
residente através da lavagem cirúrgica mãos e os antebraços, fazer
Impedir que as mãos sejam uma fonte de transmissão de infecção espuma esfregando durante 50
194 segundos, insistindo sobre os
INFORMAÇÕES GERAIS espaços interdigitais, o dorso
Lavagem higiénica da mão e o bordo cubital.
Realiza-se: Arrastar os microrganismos
Quando chega ou abandona o local de trabalho, após a para que sejam eliminados
realização de necessidades fisiológicas pessoais Enxaguar abundantemente,
Antes e depois de: tocar em objectos limpos, desinfectados e partindo das mãos para os
esterilizados, preparar e administrar terapêutica cotovelos. As mãos situam-se
Antes e depois: manusear alimentos, do contacto físico com a sempre acima dos cotovelos.
pessoa, de colheita de material para exame, de contacto com Remover microrganismos e
local supostamente contaminado: urinol, arrastadeira, roupa resíduos de sabão que podem
da cama. secar a pele
Desinfecção higiénica: é o complemento de uma lavagem higiénica Secar cuidadosamente sem
das esfregar, começando das mãos
mãos ou entre duas lavagens das mãos ou após a remoção de luvas. para os cotovelos, com a ajuda
Lavagem asséptica: faz-se antes de qualquer procedimento invasivo: de uma toalha de mãos
colocação de um cateter venoso periférico, colocação de uma algalia, diferente para cada mão.
realização de um penso. Após prestação de cuidados a pessoa Evitar infecção nosocomial.
infectada. Antes e após toda a prestação de cuidados a uma pessoa Fechar a torneira com a última
submetida toalha de mãos utilizada.
a isolamento. Evitar contaminação
Lavagem cirúrgica: Realiza-se antes de qualquer procedimento que Deitar fora as toalhas de mãos
necessita de uma assepsia rigorosa: intervenção cirúrgica; colocação de no saco do lixo sem tocar na
um cateter central, dreno pleural; punção lombar. tampa deste.
195
Prevenir contaminação
MATERIAL
197
Lavagem higiénica
NOTAS:
Lavatório ______________________________________________________
Torneira de pedal, manípulo ou fotoelectrica ______________________________________________________
Sabão líquido bacteriostático (sabão neutro) accionado por ______________________________________________________
manípulo ou dosímetro ______________________________________________________
Toalhetes descartável ______________________________________________________
Recipiente para toalhetes ______________________________________________________
Desinfecção higiénica ______________________________________________________
Solução aquosa com álcool. ______________________________________________________
Lavagem asséptica NORMA DE CALÇAR LUVAS ESTERILIZADAS
Sabão anti-séptico de largo espectro ou sabão bacteriostático DEFINIÇÃO
e anti-séptico alcoólico. Limpeza – remover o pó visível, sujidade e outros materiais estranhos
Toalhetes descartáveis Desinfecção – matar ou destruir a maior parte de microorganismos
Lavagem cirúrgica patogénicos
Sabão anti-séptico ou sabão anti-séptico OBJECTIVOS
Água bacteriologicamente pura. Prevenir a transmissão de microrganismos através das mãos.
Toalhetes esterilizados. INFORMAÇÕES GERAIS
Recipiente para toalhetes Todos os procedimentos que necessitam da manutenção da esterilidade
PREPARAÇÃO do local e/ou do material que vai ser manipulado deve ser feito com luvas
As mãos que cuidam têm que: esterilizadas.
Estar íntegras e limpas Para evitar a contaminação das luvas estas devem ser calçadas com
técnica adequada.
Sem anéis e sem pulseiras
Após uso de luvas estas estão contaminadas, pelo que devem ser
Com unhas curtas, limpas e sem verniz retiradas cuidadosamente para não disseminar os microrganismos.
Sem creme 198
196 PREPARAÇÃO
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Para calçar luvas as mãos devem estar bem secas.
Intervenções Justificação Explicar ao utente as razões pelas quais a pessoa que cuida utiliza luvas
Molhar as mãos e os para a prestação de cuidados
MATERIAL foram abertos;
Luvas esterilizadas O indicador de esterilização não está positivo.
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM OBJECTIVOS
Intervenções Justificação • Proteger pessoa que cuida
Abrir o pacote de luvas e • Prevenir a transmissão de microrganismos
posicioná-lo com as mãos INFORMAÇÕES GERAIS
viradas para cima Após uso de bata esta está contaminada, pelo que deve ser retirada
Reduzir a transmissão de cuidadosamente para não contaminar a pele nem a roupa que está por
microrganismos baixo.
Lavar as mãos com técnica PREPARAÇÃO
asséptica Explicar ao utente as razões pelas quais a pessoa que cuida utiliza bata
Promover eficiência para a prestação de cuidados.
Pegar a luva oposta à mão MATERIAL
dominante • Kit com bata esterilizada
Preservar a esterilidade • Mesa
201
Segurar no punho na face
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
exposta
Intervenções Justificação
Preservar a esterilidade
Lavar as mãos com técnica
Enluvar a mão dominante asséptica
mantendo o polegar voltado
Reduzir a transmissão de
para dentro
microrganismos
Preservar a esterilidade
Remover a parte externa da
Colocar os dedos enluvados embalagem e abrir a parte
sob o punho da outra luva interna para expor a bata estéril;
estéril e segurar a luva colocar na mesa auxiliar, tocar
Facilitar a colocação da luva na somente a parte externa da
mão sem contaminação da embalagem e estender a
mesma cobertura sobre a mesa, abrir o
Deslizar a mão para dentro da pacote de luvas e deslizar o
luva, puxar a luva firmemente conteúdo para o campo
sobre os dedos até calçá-la esterilizado
perfeitamente, usando uma Colocar as luvas no campo
mão para ajustar a outra esterilizado
Colocar os dedos Pegar na bata agarrando-a
adequadamente dentro da luva firmemente para evitar que se
enquanto mantém a esterilidade desdobre quando a levanta e se
199
afasta do campo esterilizado
NOTAS:
Manter material estéril
______________________________________________________
______________________________________________________ Afaste-se da mesa e de outras
______________________________________________________ superfícies não esterilizadas
______________________________________________________ Preservar a esterilidade
______________________________________________________ Segure a bata de modo a que a
______________________________________________________ metade superior fique à sua
______________________________________________________ frente, na posição em que vai ser
______________________________________________________ vestida, com as aberturas das
NORMA DE UTILIZAÇÃO DE BATA ESTERILIZADA mangas uma para cada lado
DEFINIÇÃO Preservar a esterilidade
Esterilização – destruição de todas as formas de vida, eliminação de Deixe que a bata se desdobre
todas as bactérias, esporos, vírus e fungos. por acção da gravidade
Os factores que afectam qualquer processo de esterilização são: Promover eficiência
O tempo; 202
Tipo de microorganismos presentes; Retirar Bata e Luvas Contaminadas
Número de microorganismos presentes; Intervenções Justificação
Tipo e quantidade de sujidade presente; Ainda com as luvas calçadas
Características do objecto que dificultam a esterilização (ex. desatar as fitas da cintura da
frente de trás
dobradiças).
Indicadores de esterilização – são dispositivos colocados nos Evitar contaminação
invólucros e dentro das embalagens para indicar se o objecto no interior Agarre bata na zona dos
foi exposto ao processo de esterilização. ombros de ambos os lados e
200 puxe para a frente e para fora
O material esterilizado deve ser armazenado num local limpo e seco para dos braços para ficar virada do
evitar contaminação avesso com a parte suja para o
Não usar material esterilizado se: interior e assim ser despida
A data de validade da embalagem expirou; Evitar contaminação
A embalagem ou o invólucro estão rasgados, molhados ou se Vire os punhos das luvas mas
mantenha-as nas mãos
Evitar contaminação
Rode cuidadosamente a luva no
sentido do comprimento, de
Evitar contaminação
enquanto enfia os braços na
abertura das mangas,
levantando e afastando os
braços para ajudar a vestir as
mangas
Mantenha as mãos cobertas
dentro das mangas enquanto o
seu assistente ata a bata no
pescoço e atrás na cintura
Promover eficiência
Antes de acabar de vestir a bata,
comece a calçar as luvas
Preservar a esterilidade
Apertar as tiras externas Segurar a bata
203
modo a que o lado que estava
encostado ao corpo fique virado
para fora e que o lado
contaminado fique para o lado
de dentro
Puxe então a luva até ao fim e
deite-a no saco do lixo
apropriado
Evitar contaminação
Lavagem higiénica das mãos Evitar infecção nosocomial
NOTAS:
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________