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Uroginecologia e
Cirurgia Vaginal
Manual de Orientao
DIRETORIA
Presidente Vice-Presidente Regio Centro-Oeste
Edmund Chada Baracat Gerson Pereira Lopes
Vice-Presidente Regio Nordeste Secretrio Executivo
Geraldez Tomaz Jacob Arkader
Vice-Presidente Regio Sudeste Vice-Secretrio Executivo
Srgio Pereira da Cunha Francisco Alberto Rgio de Oliveira
Vice-Presidente Regio Norte Tesoureiro Executivo
Rosival de Jesus Nassar de Souza Roberto Messod Benzecry
Vice-Presidente Regio Sul Tesoureiro Adjunto
Cesar Pereira Lima Francisco Luiz Gonzaga da Silva
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Uroginecologia e
Cirurgia Vaginal
Manual de Orientao
Comisso de Uroginecologia
Presidente: Ricardo Muniz Ribeiro
Vice-Presidente: Manoel Joo B. C. Giro
Secretria: Mrcia Salvador Go
Membros
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Apresentao
Falai, mos, por mim.
W. Shakespeare (1564-1616)
in Jlio Csar, Ato III
A Diretoria da FEBRASGO
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Prlogo
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NDICE
Conceitos em Uroginecologia........................................................ 11
Incontinncia Urinria de Esforo................................................. 15
Hiperatividade do Detrusor (Bexiga Hiperativa)................................ 23
Distrbios Urinrios do Climatrio................................................. 30
Prolapso Genital........................................................................... 32
Histerectomia Vaginal em tero sem Prolapso................................ 43
Infeco do Trato Urinrio Inferior................................................. 49
Leses do Trato Urinrio em Cirurgias Ginecolgicas..................... 53
Fstulas Urogenitais...................................................................... 57
Cistite Intersticial ........................................................................ 62
Divertculo de Uretra ................................................................... 64
Farmacologia do Trato Urinrio Inferior.......................................... 67
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CONCEITOS EM UROGINECOLOGIA
SINAIS E SINTOMAS
Os sinais e sintomas referentes ao trato urinrio baixo esto relacionados ao
armazenamento (enchimento vesical) e esvaziamento da bexiga (sintomas miccionais).
SINTOMAS DE ARMAZENAMENTO
Perda de urina aos esforos: perda urinria que ocorre em situaes de au-
mento da presso abdominal.
Urgncia miccional: desejo imperioso de urinar acompanhado de dor ou re-
ceio de perda urinria.
Urge-incontinncia ou incontinncia de urgncia: perda de urina associada
urgncia miccional.
Freqncia: aumento do nmero de mices durante o dia (superior a sete).
Noctria: duas ou mais mices noturnas.
Enurese noturna: perda involuntria de urina durante o sono.
SINTOMAS MICCIONAIS
Disria: dor ou desconforto para urinar.
Hesitao: dificuldade para iniciar a mico.
Sensao de esvaziamento incompleto: sensao que resta urina na bexiga
aps a mico.
Gotejamento ps-miccional ou terminal: perda urinria em pequena quanti-
dade que ocorre aps o final da mico.
Esforo para urinar: necessidade de manobra de esforo para iniciar a mico.
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CISTOMETRIA
Registro da presso vesical durante a fase de enchimento pelo qual se avalia a
capacidade, complacncia e sensibilidade vesical e a atividade do detrusor.
Presso vesical: a presso aferida no interior da bexiga.
Presso abdominal: a presso exercida ao redor da bexiga, avaliada pela
medida da presso retal ou vaginal.
Presso do detrusor: diferena entre a presso vesical e abdominal.
Sensibilidade vesical: sensaes percebidas e informadas pela paciente du-
rante a fase de enchimento vesical.
Primeiro desejo miccional: primeira sensao de vontade de urinar.
Desejo miccional normal: sensao de urinar no momento adequado, po-
dendo-se retardar a mico se necessrio.
Forte desejo miccional: desejo forte de urinar sem receio de perda urinria.
Capacidade cistomtrica mxima: volume com o qual uma paciente de sen-
sibilidade vesical normal sente que no pode mais retardar a mico.
Capacidade vesical mxima: volume vesical mximo medido sob anestesia.
Complacncia vesical: a relao da variao de volume com a variao de presso.
Estabilidade do detrusor: ausncia de contraes involuntrias durante o
enchimento.
Contraes involuntrias (contraes no-inibidas) so contraes do detrusor
de qualquer intensidade, espontneas ou provocadas durante a fase de enchimento, que
a paciente no consegue inibir.
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FLUXOMETRIA
Fluxometria: procedimento que mede e registra o fluxo durante o esvaziamen-
to vesical.
Fluxo urinrio: relao entre o volume de lquido urinado por unidade de tempo.
Fluxo contnuo:
- volume urinado: volume total de urina
- fluxo mximo ou pico de fluxo: valor mximo do fluxo
- fluxo mdio: relao entre o volume e o tempo de fluxo
- tempo de fluxo: o tempo em que ocorre o fluxo
- tempo de fluxo mximo: o tempo decorrido desde o incio da mico at o fluxo
mximo
Fluxo intermitente:
- tempo de mico: o tempo total da mico, incluindo o tempo das interrupes.
ESTUDO MICCIONAL
a medida simultnea da presso vesical ou do detrusor associada fluxometria.
Tempo de abertura: tempo entre o incio da contrao do detrusor e o incio
do fluxo urinrio.
Presso pr-miccional: presso registrada imediatamente antes da contrao
isovolumtrica do detrusor.
Presso de abertura: presso medida no incio do fluxo.
Presso mxima: valor mximo da presso medida durante a mico.
Presso no fluxo mximo: presso medida durante o fluxo mximo.
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- normal: quando a mico iniciada por contrao detrusora voluntria e que pode
ser inibida.
- acontrtil: ausncia de contrao durante o estudo urodinmico.
- hipocontrtil: quando a contrao detrusora de magnitude e/ou durao inadequa-
da para efetuar voluntariamente o esvaziamento vesical normal.
volume mililitro mL
tempo segundos s
fluxo urinrio mililitros por segundo ml/s
presso centmetros de gua cmH2O
comprimento metros ou submltiplos m, cm, mm
velocidade metros ou submltiplos/segundo m/s, cm/s
temperatura graus Celsius C
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CONCEITO
Define-se incontinncia urinria como perda involuntria de urina, clinicamente
demonstrvel, que cause problema social ou higinico para a mulher, conforme padro-
nizao da Sociedade Internacional de Continncia (ICS).
A incontinncia urinria de esforo definida como toda perda de urina atravs
do meato externo da uretra, quando a presso vesical excede a presso uretral, na
ausncia de contrao do msculo detrusor.
FISIOPATOLOGIA
A incontinncia urinria de esforo pode ser conseqente a alterao na mobi-
lidade do colo vesical (hipermobilidade) e/ou deficincia esfincteriana intrnseca (leso
esfincteriana).
A hipermobilidade ocorre devido a alteraes no mecanismo uretral extrnseco,
ou seja, secundrio mudana da posio do colo vesical e da uretra proximal. Nesta
situao h leso de algum componente do assoalho plvico (msculo levantador do
nus, fscia endoplvica e ligamentos pubo-uretrais).
O mecanismo esfincteriano intrnseco formado pelo pregueamento da mu-
cosa uretral, plexo vascular da submucosa, musculatura lisa e estriada periuretral e
tecido conjuntivo. Este mecanismo pode ser comprometido por cirurgias vaginais (prin-
cipalmente procedimentos para incontinncia urinria), hipoestrogenismo e envelheci-
mento.
CLASSIFICAO
A incontinncia urinria de esforo classificada em duas categorias que se
interpem: a hipermobilidade do colo vesical e a insuficincia esfincteriana intrnseca.
Esta classificao baseada em achados do estudo urodinmico e tem importncia na
orientao teraputica, quer seja clnica ou cirrgica. Por outro lado, classificaes ba-
seadas em medidas estticas de comprimentos ou ngulos uretrais no se mostraram
relevantes em relao ao tratamento e seus resultados.
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DIAGNSTICO
Quadro clnico
A queixa clinica de perda urinria tem carter progressivo e no est relaciona-
da a alteraes miccionais como urgncia, freqncia e urge-incontinncia. No entanto,
a perda involuntria de urina em situaes de esforo pode ser conseqente a uma
contrao vesical involuntria, o que deve ser considerado por ocasio da anamnese.
Nesta situao, a perda urinria costuma ocorrer aps o pico do esforo e se mantm,
de forma semelhante a uma mico. A perda de urina aos mnimos esforos sugere
deficincia esfincteriana intrnseca. Outra considerao importante a presena de qua-
dros de incontinncia urinria mista, em que a IUE associa-se hiperatividade do detrusor.
No interrogatrio deve ser questionado o uso de frmacos que comprometem a
funo uretral como os anti-hipertensivos da categoria dos alfa-bloqueadores, cirurgias
ginecolgicas, antecedentes obsttricos e estado hormonal. Doenas associadas como
diabetes, hipertenso arterial e pneumopatias obstrutivas crnicas devem ser identificadas.
Exame ginecolgico
No exame ginecolgico, dar especial ateno aos seguintes aspectos: presena
de distopias urogenitais, rotura perineal, trofismo da mucosa e outras doenas ginecol-
gicas associadas. A funo muscular do assoalho plvico pode ser avaliada pela obser-
vao e toque durante contrao perineal.
A perda urinria deve ser demonstrada de forma objetiva por meio de mano-
bras de esforo com a paciente em posio ginecolgica e em p.
O teste do cotonete permite avaliar a mobilidade do colo vesical de forma clnica.
Aps anti-sepsia da vulva, um cotonete estril lubrificado com lidocana em gel introdu-
zido no meato uretral externo at atingir a resistncia do colo vesical. Mede-se o ngulo
que a haste do cotonete faz com o plano horizontal no repouso e seu deslocamento duran-
te manobra de esforo. Valores superiores a 30 graus sugerem hipermobilidade uretral.
Exames subsidirios
Todas as pacientes com perda urinria devem realizar exame do sedimento
urinrio quantitativo e urocultura para excluso de infeco urinria. A citologia oncol-
gica da urina til para o rastreamento de neoplasias do trato urinrio, principalmente
em pacientes com mais de 50 anos, tabagistas ou com hematria.
Estudo urodinmico
O estudo urodinmico deve ser realizado tanto para o diagnstico como para
excluso de outras causas de incontinncia como a hiperatividade do detrusor, princi-
palmente antes de tratamento cirrgico. Alm disso, o estudo urodinmico permite clas-
sificar a IUE.
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O teste do absorvente ou pad test til para detectar e quantificar a perda urinria
quando esta no demonstrada objetivamente no exame clnico ou estudo urodinmico.
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TRATAMENTO
Tratamento clnico
O tratamento no cirrgico uma boa opo inicial ou adjuvante s tcnicas
cirrgicas. O tratamento clnico compreende exerccios perineais, cones vaginais, ele-
troestimulao da musculatura do assoalho plvico e frmacos.
As tcnicas de reabilitao do assoalho plvico esto indicadas nos casos de
perda urinria leve ou moderada, com pequena distopia urogenital e com funo mus-
cular preservada. Tais tcnicas podem ser empregadas em mulheres que no desejam
tratamento cirrgico, temporariamente ou no puerprio, bem como nas que apresentam
complicaes clnicas que contra-indiquem a cirurgia.
Os exerccios perineais devem ser realizados duas vezes ao dia durante quinze
minutos. A paciente orientada a contrair e relaxar a musculatura por cinco segundos.
Os cones vaginais constituem uma opo teraputica para a fisioterapia do
assoalho plvico, determinando contrao reflexa dos feixes musculares. Os cones so
apresentados num conjunto de cinco, com tamanhos iguais e pesos diferentes variando de
20 a 70 gramas. Os cones so utilizados diariamente em dois perodos de quinze minutos,
iniciando-se com o cone de maior peso que consiga ser retido na vagina (Figura 5).
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Incontinncia urinria de
esforo
Obesas
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CLASSIFICAO
A hiperatividade do detrusor classificada conforme a etiologia:
- instabilidade do detrusor: quando as contraes involuntrias do detrusor no so
conseqentes a alteraes neurolgicas (origem idioptica).
- hiperreflexia do detrusor: quando as contraes involuntrias so causadas por
doenas neurolgicas (acidente vascular cerebral, neuropatia diabtica, doena de
Parkinson, esclerose mltipla, demncia senil, mielopatias, etc.).
INCIDNCIA
A hiperatividade do detrusor a segunda maior causa de incontinncia urinria
na mulher. A incidncia depende da populao estudada. Entre as mulheres incontinen-
tes que procuram assistncia mdica a prevalncia da instabilidade vesical varia entre
nove e 55% dependendo da populao e dos mtodos de estudo. Em mulheres sem
evidncia de distrbio neurolgico, a incidncia estimada de 20 a 40% e em mulheres
com doena neurolgica chega at 90%.
QUADRO CLNICO
Os sintomas da hiperatividade do detrusor incluem urgncia miccional, aumento
de freqncia, noctria, acompanhados ou no de urge-incontinncia. Estudos realiza-
dos na tentativa de caracterizar a clnica das pacientes com hiperatividade do detrusor
mostram incidncias de 50 a 60% de queixa de perda urinria aos esforos. Somente
20 a 30% das pacientes apresentam sintomas tpicos. Da a necessidade de se avaliar
de maneira correta e pormenorizada as pacientes com queixas urinrias.
DIAGNSTICO
Anamnese
Deve-se avaliar sintomas urinrios como freqncia miccional, noctria, urgn-
cia miccional, urge-incontinncia, perda urinria aos esforos e sintomas obstrutivos. A
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principal queixa da paciente deve ser destacada, assim como a durao dos sintomas.
Deve-se incluir tambm a pesquisa de doenas crnicas, neurolgicas, ortopdicas e
pulmonares. Uma investigao pormenorizada dos medicamentos em uso, das cirurgias
plvicas anteriores, principalmente aquelas para correo de incontinncia urinria e de
prolapsos genitais. Avaliar o nvel de conscincia, mobilidade e distrbios de marcha.
Da mesma forma, importante a investigao do hbito intestinal e da presena ou no
de incontinncia fecal. Recomenda-se uma pesquisa objetiva do impacto dos sintomas
na qualidade de vida da paciente. Isto importante na escolha e conduo do tratamen-
to. Saliente-se a necessidade de excluir a existncia de eventual tumor vesical em paci-
entes de maior faixa etria (Figura 1).
Figura 1-Ultra-sonografia
evidenciando tumor vesical
Exame fsico
Deve-se dar nfase ao exame neurolgico resumido:
- pesquisa da sensibilidade nos dermtomos referentes a S2, S3 e S4
- avaliao do tnus do esfncter anal
- pesquisa dos reflexos do msculo bulboesponjoso e patelar.
Na suspeita de doena neurolgica encaminhar a paciente ao especialista.
Exames complementares
Sedimento urinrio e urocultura
A primeira afeco que se deve descartar a infeco do trato urinrio, condi-
o extremamente comum que pode mimetizar os sintomas de hiperatividade do detrusor.
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Dirio miccional
Mtodo simples que deve ser realizado por trs a cinco dias para se obter uma
medida objetiva dos sintomas, confrontando este dado com as queixas relatadas pela
paciente. Por meio do dirio pode-se detectar hbitos de ingesto hdrica ou de mico
que levam a sintomas, que so facilmente corrigidos com orientaes gerais. tambm
mtodo importante na avaliao teraputica.
Estudo urodinmico
O diagnstico definitivo de hiperatividade do detrusor dado pela cistometria,
em que se demonstram contraes involuntrias do detrusor de qualquer intensidade
desde que associadas urgncia miccional e/ou incontinncia. As contraes podem
ser espontneas ou provocadas pelo enchimento vesical rpido, mudana de decbito,
tosse ou gua corrente. O estudo miccional necessrio para identificar distrbios
miccionais associados.
Cistoscopia
A cistoscopia deve ser realizada na suspeita de litase renal ou vesical, corpos
estranhos, cistite crnica intersticial, neoplasia de bexiga, ou quando no houve respos-
ta ao tratamento clnico (Figuras 2, 3). Este exame obrigatrio em pacientes com
idade superior a 55 anos e incio recente de sintomas, principalmente se forem fumantes.
O achado cistoscpico mais freqente trabeculao da parede vesical devido hiper-
trofia do detrusor.
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TRATAMENTO
Tratamento medicamentoso
As melhores taxas de sucesso com o tratamento medicamentoso so de 70%.
O princpio do tratamento medicamentoso o relaxamento da musculatura vesical.
Os antimuscarnicos inibem a contratilidade do detrusor. Como efeitos colaterais
so referidos boca seca, constipao intestinal, turvao visual, entre outros. Esses sin-
tomas variam de intensidade de acordo com o frmaco e a dose.
Oxibutinina
A oxibutinina tem efeito espasmoltico direto alm da atividade anticolinrgica.
Os efeitos colaterais so comuns e podem determinar abandono do tratamento, sendo
o principal boca seca.
Flavoxato
O flavoxato uma amina terciria com efeito antiespasmdico, analgsico e
anestsico, sendo pouco absorvida por via oral. O flavoxato no se mostrou eficaz no
tratamento da hiperatividade do detrusor, pois seus efeitos no foram superiores ao
placebo. Apresenta melhora da sensao de urgncia.
Imipramina
A imipramina um antidepressivo tricclico que inibe a recaptao de nora-
drenalina e serotonina na membrana pr-sinptica resultando em relaxamento vesical
e aumento da resistncia uretral, ao anticolinrgica e propriedades anestsicas. Apre-
senta como efeitos colaterais comuns boca seca, tremor, sedao e convulses. Efei-
tos cardiovasculares so descritos como alteraes do eletrocardiograma, taquicardia,
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Drogas antidiurticas
O DDAVP (1-desamino-8-D-arginina vasopressina) um anlogo sinttico do
hormnio antidiurtico. til no tratamento da noctria e enurese noturna diminuindo o
ritmo de filtrao glomerular e assim a produo de urina. Est contra-indicado em
pacientes com insuficincia coronariana ou cardaca, hipertenso arterial ou epilepsia.
Treinamento vesical
O treinamento vesical consiste em orientar a paciente a aumentar gradativamen-
te os intervalos entre as mices. As taxas de sucesso so de cerca de 82%. Uma boa
opo associar as drogas com o treinamento vesical.
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Biofeedback
No biofeedback, por meio de um estmulo sonoro ou visual, a paciente aprende
a inibir a contrao de forma consciente. Os servios que utilizam esta modalidade
descrevem melhora de at 85%.
Eletroestimulao
A eletroestimulao inibe o detrusor por um estmulo eltrico vaginal ou retal. A
eletroestimulao aguda e mxima comprovadamente eficaz no tratamento da
hiperatividade do detrusor. A grande vantagem a baixa incidncia de efeitos colaterais.
Tratamento cirrgico
O tratamento cirrgico est reservado somente para casos refratrios, graves e
incapacitantes e consiste em tcnicas de denervao vesical. A cistoplastia pode ser
utilizada em casos graves, porem com risco de reteno urinria necessitando cateterismo
intermitente e complicaes inerentes cirurgia e ao leo implantado.
Medidas gerais
-controlar ingesto a de lquidos: 1500 a 2000 ml/dia
-evitar ingesto de cafena e lcool
-regularizao do hbito intestinal
-cuidados com a pele e escolha dos protetores higinicos.
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BEXIGA HIPERATIVA
Sintomatologia:aumento da freqncia, urgncia, noctria com ou sem urge-incontinncia
diabete, neuropatias,
SIM ENCAMINHAR ESPECIALISTA
cirurgia prvia
NO
Histria mdica
Exames complementares
Especial ateno a:
Especial ateno a:
Uso de medicaes
Exame fsico geral Urina tipo I (glicosria)
Ingesto de lquidos
Irritantes vesicais Especial ateno a:
(alimentos, lquidos) Exame plvico
Exame ginecolgico
RESULTADO
NORMAL ALTERADO
SUGESTO DE SUGESTO DE
DIAGNSTICO CLNICO: DIAGNSTICO CLNICO:
TRATAMENTO: ESPECIALISTA
1.Farmacolgico: (antimuscarnicos)
2. Comportamental
FALHA
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INTRODUO
Com o aumento da expectativa de vida, a mulher tende a passar parcela signi-
ficativa de sua vida exposta ao hipoestrogenismo.
Os efeitos da deficincia estrognica no trato urinrio encontram explicao na
embriognese, uma vez que a genitlia feminina e o trato urinrio desenvolvem-se a
partir do seio urogenital. Outro indcio da ao dos esterides sexuais a presena de
receptores de estradiol e de progesterona na uretra, na bexiga, nos ligamentos, fscias e
musculatura do assoalho plvico.
Os efeitos do dficit hormonal assumem relevncia ao envolverem vrios ele-
mentos responsveis pela continncia urinria, tais como a mucosa uretral, os recepto-
res alfa-adrenrgicos da uretra, o colgeno e os msculos do assoalho plvico e a vas-
cularizao peri-uretral.
As queixas urinrias comumente ocorrem aps a menopausa. Assinalam-se,
entre as mais freqentes: disria, perda urinria aos esforos, urgncia miccional, po-
laciria, noctria, enurese noturna, esvaziamento vesical incompleto.
Os distrbios urinrios mais freqentes so:
HIPERATIVIDADE DO DETRUSOR
As alteraes sensoriais da bexiga por atrofia ou envelhecimento devem ser
consideradas, pois determinam considervel desconforto s pacientes. As mulheres re-
ferem urgncia miccional, freqncia, noctria e urge-incontinncia, que se associam a
contraes involuntrias do detrusor.
A citologia oncolgica da urina deve ser solicitada na persistncia de queixa de
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PROLAPSO GENITAL
INTRODUO
Nos ltimos anos o prolapso dos rgos genitais tm merecido ateno especial
por parte dos cirurgies ginecolgicos. No passado, estes problemas eram encarados
como conseqncia inevitvel do envelhecimento, com os quais as mulheres deveriam
aprender a conviver. Atualmente, sabe-se que as distopias genitais influenciam negativa-
mente diversos aspectos do cotidiano e do bem-estar social da mulher, muitas vezes
acarretando alteraes psicolgicas e sexuais importantes. Apesar da escassez de da-
dos sobre a prevalncia das vrias formas de prolapso genital, sua incidncia parece
estar aumentando como decorrncia do aumento da longevidade. O que tem levado as
mulheres a manifestarem crescente preocupao em relao sua auto-imagem, alm
de maior interesse na manuteno da funo sexual aps a menopausa.
CONCEITO
Prolapso genital todo deslocamento caudal dos rgos plvicos (uretra, bexiga,
tero, alas intestinais e reto) atravs da vagina, podendo ocorrer em diferentes graus.
GLOSSRIO
Os seguintes termos anatmicos sero utilizados neste manual:
Assoalho plvico o conjunto de estruturas que se encontram entre o peritnio plvico
e a pele da vulva.
Corpo perineal a massa de tecido fibro-muscular que se situa entre a vagina e o nus,
no centro das estruturas de apoio dos tringulos urogenital e anal, servindo como anco-
radouro para os mesmos (n central do perneo).
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e ileococcgeo.
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FISIOPATOLOGIA
O prolapso genital pode resultar de fatores congnitos ou adquiridos que atuam
sobre as estruturas (ossos, msculos, nervos e tecido conjuntivo) responsveis pelo
suporte plvico. Estas estruturas incluem a pelve ssea, na qual os tecidos moles se
inserem; as condensaes da fscia endoplvica representadas pelos ligamentos cardi-
nais e tero-sacros; o diafragma plvico constitudo pelo msculo levantador do nus e
suas inseres fibromusculares nos rgos plvicos e a membrana perineal. Neste con-
texto, o parto vaginal, os aumentos crnicos da presso intra-abdominal, a deficincia
estrognica e o prprio envelhecimento constituem fatores importantes. Diversos estu-
dos constataram alteraes histolgicas no tecido conjuntivo plvico de mulheres com
prolapso genital e/ou incontinncia urinria de esforo.
O eixo vaginal normal da mulher na posio ortosttica quase horizontal, sendo
que a metade superior da vagina repousa sobre o diafragma plvico, orientando-se em
direo s vrtebras S3 e S4. Durante o aumento da presso intra-abdominal, a vagina
comprimida no sentido ntero-posterior contra os msculos levantadores do nus, que se
contraem. O prolapso uterino ou de cpula vaginal resulta da leso do complexo cardinal-
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AVALIAO CLNICA
As principais queixas das pacientes com prolapso dos rgos genitais so: sen-
sao de abaulamento ou bola na vagina, peso ou presso na regio genital, dispareu-
nia, disfuno sexual, incontinncia urinria de esforo, dificuldade na mico e/ou eva-
cuao, com prejuzo no esvaziamento completo do reto, entre outras.
Ao avaliar uma mulher com prolapso genital, as seguintes estruturas devem ser
examinadas cuidadosamente:
Uretra
Bexiga
Colo uterino ou cpula vaginal nas mulheres histerectomizadas
Fundo-de-saco posterior
Reto
Perneo
De acordo com os defeitos encontrados, podemos diagnosticar as seguintes distopias:
Uretrocele
Cistocele
Prolapso uterino ou de cpula vaginal
Enterocele
Retocele
Rotura Perineal
CLASSIFICAO
Existem diversas classificaes para o prolapso genital, no havendo consenso
definitivo na literatura. Uma forma simples e didtica de classificar o grau de prolapso
genital :
- Prolapso de I grau: o rgo prolapsado no atinge o intrito vaginal.
- Prolapso de II grau: o rgo prolapsado se exterioriza parcialmente atravs do
intrito vaginal.
- Prolapso de III grau: o rgo prolapsado se exterioriza totalmente atravs do intrito
vaginal.
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CISTOCELE E URETROCELE
Nichols e Randall descreveram dois tipos de prolapso da parede vaginal ante-
rior: cistocele de distenso e cistocele de deslocamento. A cistocele de distenso ou
central resulta do estiramento e atenuao da parede vaginal anterior, levando forma-
o de defeito central na fscia pubocervical. Clinicamente, observa-se reduo da
espessura e da rugosidade do epitlio vaginal, com protruso da bexiga e preservao
dos sulcos ntero-laterais da vagina.
A cistocele de deslocamento ou lateral causada pela desinsero lateral da
fscia pubocervical da fscia que recobre o msculo obturador interno, no arco tendneo
da fscia plvica ou linha branca. Esta separao da fscia pubocervical da parede
plvica resulta na formao do chamado defeito paravaginal.
Segundo Richardson, o defeito paravaginal responsvel por 80 % dos casos
de cistocele, estando presente em cerca de 95 % das pacientes com cistocele associada
IUE. Clinicamente, observa-se a atenuao uni ou bilateral dos sulcos ntero-laterais
da vagina, com preservao da espessura e rugosidade central da mucosa.
O diagnstico diferencial destes dois tipos de cistocele feito pela elevao dos
sulcos vaginais lateralmente em direo ao arco tendneo com uma pina corao aber-
ta. Na cistocele de deslocamento causada por defeito paravaginal, esta manobra su-
ficiente para corrigir a cistocele, o que no ocorre quando o prolapso da parede vaginal
anterior causado por defeito central na fscia.
Tradicionalmente, a colporrafia anterior, que consiste na plicatura da fscia pubo-
cervical na linha mdia, tem sido utilizada para correo de ambos os tipos de cistocele
acima descritos. Entretanto, quando a cistocele causada por um defeito paravaginal e
no central, a colporrafia anterior no corrige adequadamente a protruso da bexiga. Na
verdade, a trao bilateral da fscia pubocervical em direo linha mdia pode agravar
o defeito paravaginal, o que explica a alta incidncia de recidiva deste procedimento. O
reparo do defeito paravaginal consiste na reinsero da fscia pubocervical na fscia do
msculo obturador interno, no arco tendneo da fscia plvica. Deste modo, a cistocele
corrigida de maneira anatmica, com melhor taxa de cura a longo prazo quando com-
parada com a colporrafia anterior (Figura 1).
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FEBRASGO - Manual de Orientao Uroginecologia e Cirurgia Vaginal
Apesar das diversas tcnicas disponveis para correo cirrgica desta afeco,
a ausncia de estudos randomizados controlados no permite tirar concluses definiti-
vas a respeito da melhor tcnica. Os procedimentos mais comumente utilizados so:
Colpocleise, que consiste na obliterao da vagina, com perda da funo se-
xual. Est indicada em pacientes com alto risco cirrgico e sem vida sexual.
Sacrocolpopexia ou fixao da cpula vaginal no promontrio do sacro com
tela sinttica. Apesar de seus bons resultados imprescindvel o conhecimento da ana-
tomia das estruturas retroperitoneais adjacentes ao sacro.
Fixao da cpula vaginal na aponeurose do reto abdominal. Apesar da fcil
execuo, esta tcnica desvia o eixo vaginal anteriormente, predispondo enterocele.
Fixao da cpula vaginal no ligamento sacroespinhoso. Esta operao pode
ser teraputica ou utilizada como medida profiltica durante a histerectomia vaginal para
tratamento do prolapso uterino, quando os ligamentos tero-sacros e cardinais so insufi-
cientes para uma sustentao adequada. Embora seja possvel a fixao bilateral da cpu-
la, o procedimento unilateral o mais comumente utilizado. O discreto desvio do pice
vaginal observado no ps-operatrio imediato no compromete a funo normal da vagi-
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na, a qual retoma sua posio normal na linha mdia em dois a trs meses (Figura 2).
ENTEROCELE
A enterocele uma herniao de intestino delgado atravs de um defeito na
fscia endoplvica, o que coloca o peritneo em contato direto com a mucosa vaginal.
A enterocele pode ser dividida em quatro tipos: congnita, de trao, de pulso
e iatrognica. A enterocele congnita rara, e os fatores que podem predispor ao seu
desenvolvimento incluem distrbios neurolgicos como espinha bfida e doenas do
tecido conjuntivo. A enterocele de trao conseqncia do prolapso tero-vaginal, ao
passo que a enterocele de pulso resulta do aumento crnico da presso intra-abdomi-
nal. Estes dois tipos de enterocele podem associar-se com o prolapso de cpula vagi-
nal, cistocele ou retocele. A enterocele iatrognica ocorre aps procedimentos cirrgi-
cos que elevam o eixo vaginal horizontal normal na direo vertical, como por exemplo
na colposuspenso de Burch e uretropexias com agulha, ou aps a histerectomia, quan-
do o fundo-de-saco de Douglas no obliterado adequadamente.
Nas pacientes histerectomizadas, a enterocele pode ocorrer anteriormente,
posteriormente ou no pice vaginal (Figura 3). A enterocele apical o tipo mais fre-
qente em pacientes que se submeteram histerectomia. Neste caso, tanto a fscia
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FEBRASGO - Manual de Orientao Uroginecologia e Cirurgia Vaginal
Fscia Fscia
pubocervical pubocervical
Fscia retovaginal Peritneo Fscia retovaginal
Peritneo Mucosa vaginal
Mucosa vaginal
Fscia
pubocervical
Fscia Peritneo
retovaginal
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FEBRASGO - Manual de Orientao Uroginecologia e Cirurgia Vaginal
ou abdominal concomitante.
As tcnicas mais utilizadas para correo e/ou preveno da enterocele so:
disseco, sutura em bolsa e resseco do saco hernirio na sua poro mais alta,
com incorporao dos ligamentos tero-sacros e cardinais.
culdoplastia de McCall, a qual alm de obliterar o fundo-de-saco posterior redun-
dante, tambm proporciona suporte do pice vaginal, pois a mucosa vaginal posterior
incorporada na sutura. Muitos autores preconizam a realizao deste procedimento
profilaticamente durante a histerectomia, mesmo na ausncia de enterocele, reduzindo
assim a chance de herniao/prolapso de cpula no futuro (Figura 4).
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FEBRASGO - Manual de Orientao Uroginecologia e Cirurgia Vaginal
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FEBRASGO - Manual de Orientao Uroginecologia e Cirurgia Vaginal
CONCLUSO
Os objetivos da cirurgia plvica reconstrutiva so a restaurao da anatomia e
da funo vesical, intestinal e sexual e, para atingir estes objetivos, o cirurgio ginecol-
gico moderno deve possuir amplo conhecimento da anatomia e fisiologia da vagina,
bexiga e reto.
Alm de proporcionar uma correo anatmica, eficaz e duradoura do prolapso
genital, os procedimentos realizados por via vaginal possuem diversos benefcios adicio-
nais quando comparados com as cirurgias realizadas por laparotomia ou laparoscopia,
entre as quais o menor tempo de internao, o ps-operatrio menos doloroso, o retor-
no mais rpido s atividades normais, a ausncia de cicatriz abdominal, e a menor mor-
bidade da cirurgia vaginal.
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FEBRASGO - Manual de Orientao Uroginecologia e Cirurgia Vaginal
INTRODUO
A capacidade de operar por via vaginal uma das caractersticas que distingue
a cirurgia ginecolgica de outras especialidades cirrgicas. Em nosso meio, a histerecto-
mia vaginal indicada quase que exclusivamente para o tratamento do prolapso uterino.
A literatura tem demonstrado que a maioria dos cirurgies ginecolgicos pode-
ria expandir suas habilidades com o emprego de tcnicas de morcelamento transvaginal
nos casos de teros miomatosos, mobilidade uterina reduzida ou exposio cirrgica
limitada. Com a renovao do interesse pela via vaginal, atribuvel em parte pelas ne-
cessidades econmicas de internao mais breve e retorno mais rpido ao trabalho, o
cirurgio moderno se depara com a necessidade de familiarizao com os mtodos
cirrgicos da histerectomia por via vaginal. Apesar da histerectomia vaginal proporcio-
nar s pacientes um ps-operatrio mais confortvel que a histerectomia abdominal,
estas duas vias no devem ser consideradas como competitivas. Cada uma possui indi-
caes precisas, sendo que a preferncia deve ser dada sempre para a via de acesso
mais adequada s condies anatmicas e clnicas da paciente, bem como experincia
da equipe cirrgica.
SELEO DE PACIENTES
Antecedentes pessoais
As pacientes que j tiveram partos normais apresentam a maioria das condi-
es anatmicas para a realizao da histerectomia vaginal. Todavia, a multiparidade
no garantia do sucesso da cirurgia, assim como a nuliparidade no constitui uma
contra-indicao para a mesma. Situaes que merecem cuidado especial na indicao
da histerectomia vaginal so antecedentes de doena inflamatria plvica, endometrio-
se, peritonite, cirurgia plvica ou aderncias.
Mobilidade uterina
A mobilidade uterina o parmetro mais importante na avaliao pr-operat-
ria e determinada pelo toque bimanual, durante o qual tambm devem ser palpados os
anexos para avaliao de eventuais enfermidades associadas. Um tero fixo ou com
pouca mobilidade contra-indica a cirurgia.
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pode indicar a histerectomia vaginal, devendo cada caso ser avaliado com base na
experincia do cirurgio. No entanto, importante que se tenha um bom acesso ao
segmento inferior do tero, visto que a ligadura das artrias uterinas imprescindvel
antes da realizao de qualquer tipo de morcelamento uterino. Outro aspecto importan-
te a localizao de miomas. A presena de ndulos intraligamentares ou subvesicais
dificulta a cirurgia, ao passo que ndulos localizados na regio fndica e/ou parede
posterior no determinam tanta dificuldade. Os casos mais difceis so aqueles em que
o volume uterino se encontra difusamente aumentado, denominado tero em bola de
canho, no qual o colo bastante curto e o espao para ligadura do complexo cardinal
/ tero-sacro e artrias uterinas restrito.
Amplitude da vagina
indispensvel uma boa amplitude vaginal para que se tenha um acesso satisfa-
trio ao colo uterino e aos ligamentos suspensores do tero. A vagina deve ter um
dimetro mnimo de dois dedos. De modo geral, quando se visualiza o colo uterino no
exame especular, a histerectomia vaginal pode ser indicada.
Ultra-sonografia
A ultra-sonografia plvica abdominal e/ou endovaginal tem um papel importan-
te na avaliao pr-operatria das candidatas a histerectomia vaginal, pois alm de
permitir a localizao de ndulos miomatosos, proporciona uma avaliao mais deta-
lhada dos anexos e excluso de eventual tumor ovariano associado.
Instrumental
O afastamento adequado das paredes vaginais extremamente importante no
processo de morcelamento uterino. Dependendo da profundidade e amplitude da vagi-
na, podem-se utilizar vlvulas de Breisky de diferentes comprimentos e larguras para a
exposio dos ligamentos uterinos. Posteriormente, utiliza-se a vlvula de Steiner-Auvard
com lmina longa, a qual deve ser introduzida no interior da cavidade peritoneal aps a
abertura do fundo-de-saco de Douglas.
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essencial que se tenha disposio pinas fortes com dentes para a apreen-
so do miomtrio e miomas durante o morcelamento uterino. As pinas de Lahey per-
mitem uma melhor trao e toro dos tecidos do que as pinas de Pozzi e Museaux.
Para a ligadura dos pedculos uterinos, imprescindvel a utilizao de pinas,
como por exemplo o Z-clamp, que proporcionem um pinamento firme e seguro.
POSICIONAMENTO DA PACIENTE
A paciente deve ser colocada em posio ginecolgica com as pernas bem eleva-
das. O mau posicionamento durante a histerectomia vaginal pode acarretar dois tipos de
leso nervosa: leso do nervo fibular, que pode levar sndrome do p cado; e leso do
nervo femoral, a qual pode causar parestesia de membros inferiores. Uma leso mais grave
do nervo femoral pode afetar a funo motora de extenso da perna, resultando em incapa-
cidade de deambulao. Para evitar estas complicaes, deve-se acolchoar bem as pernei-
ras e, principalmente, evitar a hiperflexo da coxa. O cirurgio opera na posio sentada,
tendo a seu lado dois assistentes com experincia em cirurgia vaginal, o que essencial
principalmente nos casos em que so previstas dificuldades intra-operatrias.
TCNICA CIRRGICA
A tcnica mais utilizada a descrita por Heaney em 1934.
Com a paciente anestesiada, a bexiga cateterizada e realizamos toque bimanual
para avaliao dos rgos plvicos. A vlvula de peso de Scherback colocada na
frcula vaginal e o colo uterino tracionado com uma pina de Pozzi. Iniciamos a histe-
rectomia vaginal com uma inciso circular do colo uterino com bisturi na transio da
mucosa crvico-vaginal. Com o colo tracionado para cima por um dos assistentes,
procedemos ao descolamento da mucosa vaginal inserida posteriormente ao colo, iden-
tificando assim o peritnio posterior. O mesmo incisado e a abertura peritoneal esten-
dida at a borda medial dos ligamentos tero-sacros.
O colo uterino ento tracionado para baixo para auxiliar na liberao da bexi-
ga. A mucosa vaginal anterior apreendida e realizamos uma inciso no septo suprava-
ginal com tesoura de Mayo curva. Uma vez identificado o espao vsico-uterino, pro-
cedemos ao alargamento do mesmo com tesoura. Uma vlvula de Breisky introduzida
neste espao, expondo assim a prega peritoneal anterior que incisada. No caso de
dificuldade na identificao do peritnio (ex.: antecedente de cesrea), a abertura do
mesmo pode ser realizada aps a seco dos ligamentos tero-sacros e cardinais, quando
h uma maior descida do tero com melhor exposio de sua parede anterior.
Afastando a bexiga com uma vlvula de Breisky, realizamos o pinamento do liga-
mento tero-sacro esquerdo e poro inferior do ligamento cardinal com a pina de
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Heaney curva, manobra esta facilitada pela trao contralateral do colo uterino. O liga-
mento seccionado e suturado com fio Vicryl 1, tendo o cuidado de transfixar a mucosa
vaginal para suporte da cpula vaginal. O fio reparado e o mesmo procedimento
repetido do lado direito.
Realizamos ento o pinamento, seco e ligadura da poro superior do liga-
mento cardinal contendo os vasos uterinos. importante que o auxiliar mantenha a
bexiga afastada, pois esta manobra distancia o ureter do campo operatrio. Esta sutura
no deve ser reparada, e o mesmo procedimento repetido do lado direito.
Neste momento, o tero encontra-se preso apenas pelo pedculo superior, con-
tendo a trompa e os ligamentos redondo e tero-ovariano. Em teros pouco volumo-
sos, a apreenso da parede uterina posterior com uma pina de Lahey permite bascular
o rgo atravs do fundo-de-saco posterior, promovendo melhor exposio dos ped-
culos superiores, que so pinados e seccionados e a pea retirada.
No caso de tero miomatoso, torna-se necessrio reduzir o volume do mesmo,
utilizando-se para isso uma das tcnicas de morcelamento transvaginal. Uma vez que o
fundo uterino exteriorizado, os pedculos superiores so identificados, pinados e
seccionados e a pea retirada.
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Tcnica de Lash
Lash props o mtodo como uma maneira de reduzir o tamanho do tero sem
penetrar a cavidade uterina, sendo na poca indicada em casos de piometra e neoplasias
do corpo uterino. A tcnica de Lash mais adequada para a remoo de teros globosos
com volume difusamente aumentado. Assim como na hemiseco, esta tcnica tambm
pode ser associada miomectomia, sendo bastante til quando o canal vaginal e o arco
subpbico so estreitos. O procedimento geralmente se inicia na regio stmica, o
miomtrio incisado circularmente com bisturi a meia distncia entre a serosa e a cavi-
dade uterina, a fim de que o tero sofra uma reduo do seu dimetro ntero-posterior
e transversal e adquira um formato cilndrico. O tero vai se exteriorizando progressiva-
mente pela vagina medida que o colo tracionado, de maneira anloga a uma banana
quando descascada. Esta tcnica possui as vantagens de no haver penetrao da
cavidade uterina, alm de menor risco de leso de rgos vizinhos, j que as incises
circulares no miomtrio no atingem a serosa do tero (Figura 1).
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Episiotomia
Quando existe uma estenose restrita ao intrito vaginal, o problema pode ser
solucionado realizando-se uma episiotomia. A menos que o perneo seja extremamente
curto, a preferncia pela episiotomia mediana pelo menor sangramento, maior facili-
dade de sutura e menor desconforto que a episiotomia mdio-lateral.
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DEFINIES
Infeco do trato urinrio inferior a colonizao bacteriana da bexiga e/ou
uretra acompanhada de resposta inflamatria.
- recidiva: infeco que retorna duas semanas aps o tratamento e causada pelo
mesmo agente.
- reinfeco: novo episdio de infeco urinria causada por um agente diferente do
episdio anterior, num prazo superior a duas semanas do trmino do tratamento.
- persistncia: manuteno da infeco aps o tratamento.
- recorrncia: dois ou mais episdios de infeco no perodo de seis meses, ou trs
ou mais episdios de infeco no perodo de 1 ano.
ETIOPATOGENIA
Vias de infeco
- ascendente (principal via de contaminao)
- linftica
- hematognica.
Agentes etiolgicos
Escherichia coli (90 % dos casos); Klebsiella pneumoniae; Proteus mirabilis;
Staphylococcus saprophyticus.
Infeces hospitalares: Enterobacter cloacae; Serratia marcescens;
Pseudomonas aeruginosa.
Fatores predisponentes
-obstruo uretral
-litase renal
-anomalias congnitas do trato urinrio
-uso de diafragma / espermicida
-diabetes mellitus
-gravidez
-cateterizao uretral
-duchas vaginais
-imunodepresso
-prolapsos genitais.
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DIAGNSTICO CLNICO
Principais sintomas: disria, polaciria, urgncia, dor suprapbica e hematria.
Deve-se excluir outras condies causadoras de disria:
- processos inflamatrios genitais: vulvites, colpites, cervicites. A disria
conseqente ao gotejamento da urina ao final da mico nas reas da vulva com
irritao.
- doenas sexualmente transmissveis. Disria (ardor durante todo ato da
mico) de incio gradual, secreo vaginal, novos ou mltiplos parceiros sexuais.
- Infeco do trato urinrio. Disria, incio abrupto, outros sintomas urinrios,
uso de diafragma.
Bacteriria assintomtica
Duas uroculturas com valores iguais ou superiores a 10 5 UFC/mL, realizadas
com intervalo de duas semanas, em pacientes assintomticas.
Uretrite e Cistite
- acometimento da uretra e/ou bexiga. O principal sintoma a disria, presente em
50 a 70 % dos casos.
No diagnstico das cistites deve-se excluir:
- processos infecciosos por vrus, fungos e parasitas
- tumores
- corpos estranhos
- radiao
- imunolgicos
- cistite intersticial.
EXAMES COMPLEMENTARES
Urina tipo I (sedimento urinrio), urocultura e antibiograma
Mtodo de colheita
Orientao paciente
Permanecer duas horas sem urinar. No ingerir lquidos em excesso previamen-
te colheita. Fazer a coleta com intervalo mnimo de 5 dias aps termino de antibiotico-
terapia. Ateno antissepsia vulvovaginal (lavar a vulva com gua e sabo por vrias
vezes sem enxugar). De preferncia, colher a urina no meio do jato urinrio, em frasco
estril no laboratrio.
Valores de referncia:
Urina tipo I:
- presena de piria
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TRATAMENTO
Cistite
O tratamento deve ser emprico (dispensa exames complementares prvios ao
tratamento). Indicado em pacientes sintomticas, hgidas, sem vulvovaginites associa-
das e em episdio isolado.
Dose nica via oral
- trimetoprim 400 mg
- trimetoprim 320 mg + sulfametoxazol 1600 mg
- nitrofurantona 200 mg
- fosfomicina trometamol 3 g
- ciprofloxacina 500 mg
Curta durao (trs dias via oral)
- nitrofurantona 100 mg de 6/6 a 8/8 h
- trimetoprim 160 mg + sulfametoxazol 800 mg de 12/12 h
- trimetoprim 100 mg de 12/12 h
- cefalexina 500 mg de 6/6 h
- norfloxacin 400 mg de 12/12 h
- ciprofloxacina 250 a 500 mg de 12/12 h
- amoxicilina + acido clavulnico 500 mg de 8/8 h
- levofloxacina 250 mg 1x/dia
- lomefloxacina 400 mg 1x/dia
Uretrite
- azitromicina 1 g VO dose nica
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Quimioprofilaxia
Esta indicada mulheres com dois ou mais episdios de infeco urinria em seis
meses, ou trs ou mais em um ano. Deve ser iniciada aps o tratamento com urocultura
de controle negativa, e ter durao mnima de 6 meses.
Os principais esquemas so:
- trimetoprim 40 mg + sulfametoxazol 200 mg, VO noite, diariamente
- trimetoprim 40 mg + sulfametoxazol 200 mg, VO, 3 vezes/semana
- nitrofurantona 50/100 mg VO, noite, diariamente
- cefalexina 250 mg VO, noite, diariamente
- ciprofloxacina 250 mg VO, noite, diariamente
Em pacientes com recidivas relacionadas ao ato sexual, pode ser utilizado um dos
esquemas aps a relao sexual:
- trimetoprim 160 mg + sulfametoxazol 800 mg
- nitrofurantona 100 mg
- norfloxacina 400 mg
- ciprofloxacina 250 mg
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URETER
As leses ureterais so mais comuns no tero inferior do ureter pela sua relao com
a artria uterina. No se tm estatsticas precisas da incidncia destas leses, pois pela evo-
luo assintomtica muitas passam despercebidas com graves danos renais posteriores. Es-
tima-se a incidncia de 0,5 a 30% em cirurgias ginecolgicas.
Os locais mais comuns onde ocorrem das leses ureterais so:
- na ligadura, clampeamento ou fulgurao da artria uterina
- no infundbulo plvico
- na fossa ovariana (Figura 1)
- na disseco de linfonodos plvicos
- nos ligamentos tero-sacros
- no pinamento em massa nas situaes de hemorragias plvicas.
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cateterizar o ureter.
A cistoscopia recomendada em qualquer suspeita de leso ureteral, uma vez
que verifica a integridade dos ureteres ejaculando urina na bexiga.
A ecografia e tomografia podem evidenciar hidronefrose e/ou colees lquidas
intra-abdominais, porm no identificam o local da leso.
O tratamento depende do diagnstico e tipo de leso. Nas ligaduras reconheci-
das imediatamente, deve-se retirar a sutura e drenar este ureter por 7 a 14 dias se o
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trauma local foi extenso ou houver edema importante. Se o diagnstico foi feito aps 72
horas e a leso estiver no tero distal (mais comum) fazer a resseco da zona no local
da sutura e reimplantar na bexiga. Este mesmo procedimento deve ser realizado nas
seces parciais ou totais. Estas situaes no requerem drenagem ureteral e so de
bom prognstico. As leses mais altas sero corrigidas com anastomose trmino-termi-
nal e drenagem com cateter em J ou duplo J.
Algumas vezes o segmento distal do ureter no chega bexiga. Nesta situao
realiza-se a mobilizao superior da bexiga at o psoas ou inciso longitudinal na mesma
com sutura no sentido transversal, formando dois cornos vesicais, que se aproximam
mais do ureter. Todas as tcnicas de reimplante devem ser complementadas por proce-
dimentos anti-refluxo.
Durante o ato cirrgico algumas medidas podem evitar as leses ureterais:
- nas ligaduras dos ligamentos infundbulo-plvicos recomendvel abrir o
peritneo e identificar o ureter no retroperitneo, de maneira que se faa a ligadura
vascular com o ureter sob visualizao
- nas histerectomias abdominais as ligaduras das artrias uterinas devem ser
precedidas de adequada disseco do espao vsico-uterino, que permita afastamento
da bexiga com vlvula, no sentido caudal, durante a ligadura vascular
- ao mesmo tempo que se desloca a bexiga para baixo, durante a ligadura das
artrias uterinas, traciona-se o tero em direo cranial e para o lado oposto ao da
artria que se est ligando. A ligadura da artria uterina deve ser feita no istmo uterino
-as mesmas manobras de afastamento da bexiga e do tero devem ser repeti-
das durante as ligaduras dos ligamentos tero-sacros e paramtrios. Nessas ligaduras
as pinas devem ser sempre colocadas acompanhando o eixo longitudinal do tero e
medialmente s ligaduras feitas anteriormente, inclusive s das artrias uterinas
- os mesmos procedimentos descritos para ligaduras de artrias uterinas, tero-
sacros e paramtrios, na via abdominal, devem ser efetuados na via vaginal, com a
diferena de que nesta, o tero ser tracionado no sentido caudal e a bexiga no sentido
cranial
- sutura da cpula vaginal sob ampla viso das bordas vaginais, evitando-se
pontos em bloco
- hemostasia dos vasos plvicos por pinamento e ligadura individualizados.
Uso moderado do bisturi eltrico
- na peritonizao da pelve aplicar os pontos prximos s bordas do peritneo,
evitar trao e assegurar-se de no incluir o ureter na sutura
- nos casos em que forem necessrias disseces ureterais, manter ntegra a
bainha conjuntiva do ureter, preservando a vascularizao para evitar leses isqumicas.
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BEXIGA
As leses da bexiga so mais freqentes nas histerectomias, principalmente nas
abdominais, podendo ocorrer tambm nas cirurgias vaginais. As disseces rombas
favorecem os traumas vesicais.
A visualizao da leso vesical no ato operatrio facilmente observada quan-
do for extensa, mas as de pequeno calibre podem passar despercebidas.
As leses podem ocorrer durante o ato cirrgico ou serem conseqentes a
suturas. Estas ocorrem principalmente na sutura da cpula da vagina nas histerectomias
abdominais. O mecanismo a isquemia e necrose local e a perda urinria ocorre 7 a 10
dias aps o ato operatrio e evoluem para fstula.
Se houver suspeita de leso, deve-se infundir 250-350 ml de soro fisiolgico
corado com azul de metileno. Hematria macroscpica importante por perodo prolon-
gado sugere leso vesical. Nesta eventualidade deve-se recomendar sondagem vesical
contnua por 7-14 dias.
O tratamento das leses vesicais deve ser realizado com sutura em dois planos.
Emprega-se fio absorvvel, categute cromado 3-0 contnuo na mucosa vesical e um
segundo plano seromuscular com pontos separados de categute 3-0 simples. Sonda-
gem vesical continua por 7-14 dias e antibioticoterapia completam o tratamento.
URETRA
As leses de uretra nas cirurgias ginecolgicas so raras e ocorrem mais fre-
qentemente quando se utiliza a via vaginal. O tratamento do divertculo de uretra pode
levar a leses com mais facilidade.
No ato operatrio deve-se tomar cuidado com as disseces rombas e as sutu-
ras em bloco para coibir sangramento dos plexos venosos periuretrais.
O diagnstico pode ser feito de imediato ou mais tardiamente. A uretrografia
retrograda exame til, pois detecta o local e a extenso da leso. A uretrocistoscopia
deve ser realizada sempre.
O tratamento consiste na sutura do orifcio com categute cromado 3-0 com
agulha atraumtica em pontos separados, sob orientao de cateter de Foley 16 Fr. A
drenagem vesical dever ser continua por um perodo de 7-14 dias com antibioticotera-
pia. A complicao deste tipo de leso a fistula, estenose uretral e incontinncia urinria.
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FSTULAS UROGENITAIS
DEFINIO
As fstulas urogenitais so comunicaes anmalas entre os tratos urinrio e
genital.
CLASSIFICAO
Em relao localizao ou rgos envolvidos (Figura 1):
- vesicovaginal
- vesicocervicovaginal
- vesicocervical
- vesicouterina
- uretrovesicovaginal
- ureterovaginal.
ETIOPATOGENIA: obsttrica, cirrgica, congnita, actnica, inflamatria,
neoplsica e traumtica
1 - uretrovaginal
2 - uretrovesicovaginal
3- vesicovaginal
4- vesicocervical
5- ureterovaginal
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DIAGNSTICO
Anamnese
A perda involuntria de urina, geralmente contnua, pela vagina, sem rela-
o com esforo ou mico, o sintoma mais comum.
Dependendo do tamanho da fstula e dos rgos envolvidos, o enchimento
vesical poder ou no estar mantido. Nas fstulas pequenas ou puntiformes, que
envolvam a bexiga, poder persistir enchimento vesical e mico voluntria, ainda
que coexista perda involuntria de urina de pouca intensidade.
Nas fstulas ureterovaginais a preservao da mico depende da uni ou
bilateralidade da fstula; nas bilaterais a urina escoa totalmente pela vagina e no h
enchimento vesical.
As fstulas vesicouterinas podem apresentar sintomatologia peculiar, pois, fre-
qentemente, h mecanismo valvular entre o tero e a bexiga, impedindo que a urina
escoe para o tero, mas permite que o sangue menstrual chegue bexiga. Assim, a
paciente apresenta hematria durante a menstruao (menria) que, com a presena do
trajeto fistuloso e com continncia urinria, caracterizam a sndrome de Youssef .
Na anamnese devem ser investigados os antecedentes menstruais, obsttri-
cos, cirrgicos e suas relaes com o aparecimento dos sintomas.
Exame ginecolgico
O diagnstico pelo exame fsico consiste basicamente em presenciar urina na
vagina e na identificao do orifcio fistuloso por viso direta ou toque. A inspeo da
vagina deve ser feita preferentemente com vlvulas que deixem exposta a parede
anterior. O espculo, se utilizado, deve ser colocado voltado para as paredes laterais
da vagina, com suas lminas na posio vertical, para que se possa inspecionar a
parede anterior. Em casos de fstulas puntiformes, muitas vezes impossvel visualizar
o orifcio fistuloso. Nas fstulas vesicouterinas a urina flui do orifcio externo do colo
do tero.
A introduo de sonda ou estilete pelo orifcio fistuloso confirma o diagnstico.
Tal manobra deve ser executada com cautela quando houver possibilidade de existir
fstula ureteral.
Ao toque vaginal pode-se identificar o orifcio fistuloso e avaliar o seu tamanho,
em especial nas fstulas complexas. Em casos de orifcios puntiformes percebe-se, ape-
nas, rea de retrao com fibrose e diminuio da elasticidade da vagina. Nos casos nas
quais no se identifica o pertuito, pode-se lanar mo do uso de corantes biolgicos,
como por exemplo, a prova do azul de metileno (Figura 2).
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Uretrocistoscopia
Empregada de rotina com os seguintes objetivos:
- identificao e localizao precisa do orifcio fistuloso com relao aos meatos
ureterais e trgono vesical
- verificar ejaculao de urina pelos meatos ureterais. A injeo intravenosa de
ndigo carmin til em casos duvidosos
- descartar a presena de mais de um orifcio fistuloso, em fstulas vesicovaginais
- assegurar-se da integridade da bexiga em fstulas ureterovaginais
- afastar outras enfermidades da bexiga como clculos (Figura 3), corpos
estranhos, tumores e processos inflamatrios
- realizar bipsia das bordas das fstulas neoplsicas ou actnicas.
Urografia excretora
Indicada na avaliao do trato urinrio superior, tambm deve ser empregada
para controle ps-operatrio dos reimplantes, anastomoses e derivaes ureterais, um
a dois meses aps o tratamento. fundamental para avaliar a presena de fistulas
mltiplas, que ocorrem entre 10 e 20% dos casos.
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TRATAMENTO
Deve ser realizado aps completa regresso dos processos inflamatrios e/ou
infecciosos coexistentes, e estabilizao do tamanho da fstula.
A tcnica mais comumente empregada a do desdobramento, que consiste na
individualizao e separao das estruturas comprometidas. Em fstulas mltiplas, cujos
orifcios so prximos, deve-se procurar transform-los em um s. As suturas so rea-
lizadas por planos, pontos separados, fios absorvveis de categute cromado (3-0 ou 4-
0) e agulhas atraumticas. A interposio de fragmento de peritnio ou omento, princi-
palmente se houver espao morto, recurso importante. Drenagem vesical por um
mnimo de 7 dias.
Qualquer que seja a tcnica ou via empregadas, os seguintes princpios devem
ser obedecidos:
- exposio adequada do trajeto fistuloso
- liberao da bexiga
- preservar todo tecido vitalizado
- suturas sem tenso
- hemostasia rigorosa.
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Via de acesso
A via de acesso vai depender da habilidade do cirurgio, mas classicamente
podemos dizer que as fistulas que se situam supratrigonais devem ser tratadas por via
alta, e as fstulas trigonais devero ser operadas por via vaginal.
Os raros casos de fstulas vesicovaginais puntiformes, em que a perda urinria
mnima, principalmente se decorrentes de trauma cirrgico, podem resolver-se espon-
taneamente ou aps drenagem vesical prolongada (7 a 14 dias). Outra opo o uso da
eletrocauterizao por via vaginal ou intravesical.
Nas fstulas ureterovaginais no tero terminal, devem se realizar reimplantes,
sem tenso na sutura e ao longo do ureter.
As fstulas uretrovaginais pequenas so corrigidas pela tcnica do desdobra-
mento. Quando h pouco tecido utiliza-se tcnica de neo-uretra com mucosa vaginal.
A correo das fstulas vesicouterinas obedece aos mesmos princpios j descritos.
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CISTITE INTERSTICIAL
CONSIDERAES GERAIS
Entidade clnica rara com vrias condies desconhecidas e controversas.
um tipo particular de cistite que cursa com urina sem infeco, essencialmente
observada em mulheres. Tanto diagnstico como tratamento e controle de cura so
controversos e o estado emocional se relaciona muito com a evoluo da doena.
DEFINIO
Condio inflamatria da bexiga de etiologia desconhecida.
EPIDEMIOLOGIA
Em recentes estudos, pacientes com cistite intersticial (C.I.) apresentaram na
bipsia o fator nuclear NF Kappa B que pode estar envolvido com a sua gnese.
Mulheres judias tm incidncia maior de C.I. quando comparada com a raa negra. Em
nosso meio no existem estudos epidemiolgicos sobre esta doena.
ETIOLOGIA
No existe etiologia especfica e nica para a cistite intersticial, condio esta
que dificulta extremamente o diagnstico. A C.I. uma doena de teorias. A etiologia
obscura, mas consenso que ela seja multifatorial. Considera-se que seja uma sndro-
me e no uma doena especfica.
PATOLOGIA
Na parede vesical ocorre um processo inflamatrio sem infeco, levando a
fibrose da parede da bexiga. Existem lceras e glomerulaes no urotlio.
DIAGNSTICO
Os principais sintomas so dor na bexiga com freqncia urinria aumentada e
exagerada percepo miccional com desconforto ao ato de urinar. Dor persistente e
sensao de peso com a bexiga cheia, sem outras causas, so indcios de C.I.
Existem uma srie de outras doenas infecciosas e inflamatrias da bexiga com
sintomas complexos similares a C.I. Por isto, o diagnstico acaba sendo de exclu-
so e nunca feito em mulheres assintomticas. reportada em jovens, mas o pico
de incidncia por volta da quarta dcada.
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Esta doena costuma iniciar com sintomas subagudos insidiosos e evoluir rpi-
do para os sintomas clssicos. Aps esta evoluo rpida, ocorre estabilizao da sinto-
matologia e comum uma maior deteriorao da bexiga e o processo torna-se crnico.
O exame ginecolgico normal com hipersensibilidade na regio vesical.
No estudo urodinmico observa-se aumento da sensibilidade vesical e diminui-
o da complacncia.
A cistoscopia o exame de eleio para diagnstico da C.I. e deve ser realiza-
do sob anestesia geral ou bloqueio, com distenso da bexiga at 80 cmH2O de presso.
Contribui para o diagnstico a presena de pequenas glomerulaes, que so hemorra-
gias sub mucosas, ou a clssica lcera de Hunner. A bipsia fundamental para o
diagnstico diferencial.
TRATAMENTO
O tratamento da cistite intersticial controverso e recomenda-se:
- restrio de bebidas cidas, alimentos condimentados, cafena e lcool
- reduo do estresse
- treinamento vesical.
As mulheres com inflamaes mais graves e as idosas tem sensvel melhora com a
distenso da bexiga utilizando-se solues medicamentosas. Os melhores resultados so
obtidos com dimetilsulfxido (DMSO) sendo administrado na dose de 50 ml de Rimso
50 com 10.000 unidades de heparina, 10 mg de acetato de triancinolona e 44 mEq de
bicarbonato de sdio 1 vez ao dia por 6 a 8 semanas. A vantagem do DMSO que no
necessita de anestesia. Na linha de medicao via oral pode-se empregar amitriptilina,
hidroxizina, nifedipina, nalmefene e o pentosanpolissulfato de sdio (Elmiron).
O tratamento cirrgico est indicado em casos selecionados e consiste em
cistoplastia de aumento com cistectomia supratrigonal nas bexigas com baixa compla-
cncia. As de alta complacncia e sintomas intratveis podem ser submetidas deriva-
o urinria com ou sem cistectomia.
Nos casos de lcera de Hunner pode-se fazer a resseco transuretral, fulgurao
ou laserterapia.
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DIVERTCULO DE URETRA
CONSIDERAES GERAIS
Divertculo de uretra afeco rara ocorrendo em 1 a 6% das mulheres. Causa
sintomas irritativos persistentes e muitas vezes passa despercebida.
DEFINIO
O divertculo de uretra o aparecimento no septo uretrovaginal de herniao da
mucosa que se comunica com a uretra atravs de um orifcio (Figura 1).
Snfise pbica
Bexiga
Figura 1 - Divertculo de uretra (corte sagital).
uretra
divertculo
vagina
EPIDEMIOLOGIA
O divertculo congnito uma dilatao cstica dos ductos fetais ou obstruo
do meato uretral externo. Pode resolver-se espontaneamente aps o nascimento. Na
grande maioria das vezes nico.
ETIOLOGIA
Essa leso congnita pode passar despercebida at a fase adulta. Nos consul-
trios de ginecologia infanto-puberal deve se fazer diagnstico diferencial com outras
causas de infeco urinria de repetio e de vulvites.
FISIOPATOLOGIA
Nas mulheres adultas considerado como leso adquirida secundria a infec-
es de repetio ou obstruo das glndulas periuretrais. Formam-se cistos suburetrais
com ruptura e drenagem para a luz uretral. Clculos podem se alojar no interior do
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DIAGNSTICO
Os sinais e sintomas mais freqentes so: freqncia, urgncia miccional, disria,
dispareunia, dor plvica, gotejamento ps-miccional, incontinncia urinria e secreo
uretral purulenta. No entanto, a trade clssica inclui gotejamento ps-miccional, dispa-
reunia e disria.
No exame ginecolgico, especial ateno para tumores na parede vaginal ante-
rior suburetral, aparecendo como massa saliente na regio da uretra. Na compresso
desta leso ou mesmo da uretra pode-se observar sada de secreo purulenta ou urina
em pequena quantidade. A uretrocistoscopia exame importante no diagnstico e po-
der detectar o nmero e a localizao precisa dos divertculos.
Exame contrastado com balo oclusivo nos meatos uretrais permite a injeo
de contraste em todo o trajeto uretral identificando o divertculo (Figuras 2, 3).
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TRATAMENTO
O tratamento sempre cirrgico e consiste na exciso completa da leso
por acesso vaginal. A fscia periuretral deve ser incisada transversalmente, o
divertculo identificado ser dissecado at o seu colo e removido.
A sutura dever ser transversa na uretra, orientada por sonda de Foley 16 Fr e
sem tenso nos pontos, que devero ser separados, com fio absorvvel cromado 2-0 e
agulha atraumtica. A seguir suturar a mucosa da parede vaginal anterior no sentido
longitudinal empregando-se fio absorvvel (catgut simples 2-0).
Drenagem vesical contnua com cateter transuretral ou suprapbico por 7 a 10
dias e antibioticoterapia completam o tratamento.
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2 - Anticolinrgicos e msculo-relaxantes
Antagonizam o efeito da acetilcolina no rgo alvo ao competir pelos recepto-
res muscarnicos ps-ganglionares. A atropina o anticolinrgico clssico. Apresenta
como efeito o relaxamento do msculo detrusor com conseqente aumento da capaci-
dade vesical. Algumas drogas atuam diretamente sobre a musculatura lisa, alm de va-
rivel ao antimuscarnica e anestsica local.
Efeitos colaterais: boca seca, cefalia, sudorese, vertigem, obstipao intesti-
nal, turvamento da viso, distrbios gstricos, fadiga, hipotenso postural, sedao e
mais raramente ictercia alrgica obstrutiva.
Contra-indicaes: gravidez, glaucoma de ngulo fechado e doenas obstrutivas
do trato gastrointestinal.
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3 - Antidepressivos tricclicos
Estes agentes exercem ao farmacolgica complexa, incluindo efeito
anticolinrgico, anti-histamnico, relaxamento da musculatura lisa alm de efeitos anes-
tsicos locais sobre o msculo detrusor. Seu efeito de bloqueio da recaptao de
norepinefrina nos terminais nervosos adrenrgicos aumenta o estmulo sobre alfa-re-
ceptores, promovendo aumento da presso de fechamento uretral. Determinam, por-
tanto, diminuio da contratilidade vesical, aumentando tambm a resistncia uretral.
Contra-indicaes: insuficincia cardiovascular, glaucoma de ngulo fechado
e doena obstrutiva do trato urinrio e/ou gastrointestinal.
- Cloridrato de imipramina: 25mg VO 2 a 3 vezes ao dia
5 - Agonistas beta-adrenrgicos
Receptores beta-adrenrgicos na bexiga controlam o relaxamento vesical. A
terapia beta-agonista teoricamente poderia ser til ao tratamento da urgncia miccional
e instabilidade vesical. Na prtica, no so clinicamente utilizados com este objetivo.
- Sulfato de terbutalina: 2,5 a 5 mg VO 3 vezes ao dia
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2 - Bloqueadores alfa-adrenrgicos
Estas drogas bloqueiam os receptores alfa-adrenrgicos, relaxando a musculatu-
ra lisa uretral e determinando incontinncia urinria. So clinicamente teis em pacientes
com espasmo uretral esfincteriano, aliviando os sintomas de urgncia, freqncia e especi-
almente reteno urinria. Os bloqueadores alfa-adrenrgicos podem ser no seleti-
vos (bloqueiam receptores alfa 1 e alfa 2) ou seletivos (bloqueiam somente alfa 1).
As drogas deste grupo podero ter sua posologia aumentada progressivamente at
obteno do efeito desejado, respeitando-se o limite estabelecido para o uso.
Efeitos colaterais: hipotenso e taquicardia
Contra-indicaes: pacientes com coronariopatia obstrutiva e insuficincia renal.
- Fenoxibenzamina (no-seletivo): 10 mg VO ao dia
- Cloridrato de Prasozina (seletivo alfa 1): 1 mg VO 3 vezes ao dia
3 - Agonistas beta-adrenrgicos
Uma vez que o estmulo beta-adrenrgico relaxa o esfncter uretral, agentes beta-
bloqueadores poderiam colaborar no controle da incontinncia urinria. Na prtica, no
so utilizados.
4 - Estrognios
Considerando-se a origem embriolgica comum da vagina e uretra, a reposio
estrognica aps a menopausa pode restabelecer a coaptao da mucosa uretral e au-
mentar a vascularizao, o tnus e a resposta alfa-adrenrgica da musculatura periuretral,
melhorando assim a resistncia uretral.
- Estrognios conjugados
- 17 Beta-estradiol
- Estriol tpico
- Promestrieno tpico
INTERAES MEDICAMENTOSAS
Vrios frmacos atuam sobre o trato urinrio inferior, interferindo no armazena-
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