Você está na página 1de 70

FEBRASGO - Manual de Orientao Uroginecologia e Cirurgia Vaginal

Uroginecologia e
Cirurgia Vaginal
Manual de Orientao

Federao Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrcia

DIRETORIA
Presidente Vice-Presidente Regio Centro-Oeste
Edmund Chada Baracat Gerson Pereira Lopes
Vice-Presidente Regio Nordeste Secretrio Executivo
Geraldez Tomaz Jacob Arkader
Vice-Presidente Regio Sudeste Vice-Secretrio Executivo
Srgio Pereira da Cunha Francisco Alberto Rgio de Oliveira
Vice-Presidente Regio Norte Tesoureiro Executivo
Rosival de Jesus Nassar de Souza Roberto Messod Benzecry
Vice-Presidente Regio Sul Tesoureiro Adjunto
Cesar Pereira Lima Francisco Luiz Gonzaga da Silva

Comisso de Educao Continuada


Edmund Chada Baracat
Srgio Pereira da Cunha
Hildoberto Carneiro de Oliveira

1
FEBRASGO - Manual de Orientao Uroginecologia e Cirurgia Vaginal

2
FEBRASGO - Manual de Orientao Uroginecologia e Cirurgia Vaginal

Uroginecologia e
Cirurgia Vaginal
Manual de Orientao

Federao Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrcia

Comisso de Uroginecologia
Presidente: Ricardo Muniz Ribeiro
Vice-Presidente: Manoel Joo B. C. Giro
Secretria: Mrcia Salvador Go

Membros

Jorge M. Haddad Mauro Bertuol


Joo F. Motta Santos Octaclio Figueiredo Netto
Jos Carlos De Jesus Conceio Patricia de Rossi
Kassem Saidah Rachel Silviano Brando Corra Lima
Marair G. F. Sartori Saulo Ribeiro do Val
Maria Aparecida Paccetta Viviane Herrmann
Mario Eduardo Rebolho Zsuzsanna J. D. Bella

3
FEBRASGO - Manual de Orientao Uroginecologia e Cirurgia Vaginal

4
FEBRASGO - Manual de Orientao Uroginecologia e Cirurgia Vaginal

Apresentao
Falai, mos, por mim.
W. Shakespeare (1564-1616)
in Jlio Csar, Ato III

A Federao Brasileira das Sociedades de Ginecologia e


Obstetrcia, FEBRASGO, dando continuidade sua funo
primordial - servir ao associado - elaborou, por meio da
Comisso Nacional Especializada de Uroginecologia e Ci-
rurgia Vaginal, e est lhe enviando o Manual de Uroginecologia
e Cirugia Vaginal.
Manual, do latim manuale-is, etimologicamente significa
livro pequeno, compndio, que se pode ter em uma das mos.
Portanto, deve estar disposio, para esclarecer, sempre que
necessrio, as dvidas que surgem na prtica diria.
Para a sua elaborao, a Comisso Nacional Especializa-
da de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal da FEBRASGO,
contando com experientes colegas que, trabalhando luz do
conhecimento atual, estabeleceu o que julga serem as melho-
res condutas.
Conscientes da transitoriedade e da efemeridade do saber
cientfico, ao futuro caber a permanente atualizao da obra
que ora lhe entregamos.

A Diretoria da FEBRASGO

5
FEBRASGO - Manual de Orientao Uroginecologia e Cirurgia Vaginal

6
FEBRASGO - Manual de Orientao Uroginecologia e Cirurgia Vaginal

Prlogo

O Manual de Uroginecologia da FEBRASGO fun-


damental para os tocoginecologistas interessados em am-
pliar ou aprofundar seus contatos com a uroginecologia.
Essa obra possibilita ao mdico o entendimento da pro-
pedutica empregada na avaliao da paciente inconti-
nente, bem como das opes teraputicas.
Sua publicao vem, finalmente, preencher a lacuna
que at ento existia, uma vez que a uroginecologia veio,
paulatinamente, a ocupar seu espao e demonstrar sua
importncia.
Em funo disso que apresentamos e recomenda-
mos a todos os tocoginecologistas essa obra de
imensurvel valor.

Comisso Nacional Especializada de


Uroginecologia e Cirurgia Vaginal da FEBRASGO

7
FEBRASGO - Manual de Orientao Uroginecologia e Cirurgia Vaginal

8
FEBRASGO - Manual de Orientao Uroginecologia e Cirurgia Vaginal

NDICE

Conceitos em Uroginecologia........................................................ 11
Incontinncia Urinria de Esforo................................................. 15
Hiperatividade do Detrusor (Bexiga Hiperativa)................................ 23
Distrbios Urinrios do Climatrio................................................. 30
Prolapso Genital........................................................................... 32
Histerectomia Vaginal em tero sem Prolapso................................ 43
Infeco do Trato Urinrio Inferior................................................. 49
Leses do Trato Urinrio em Cirurgias Ginecolgicas..................... 53
Fstulas Urogenitais...................................................................... 57
Cistite Intersticial ........................................................................ 62
Divertculo de Uretra ................................................................... 64
Farmacologia do Trato Urinrio Inferior.......................................... 67

9
FEBRASGO - Manual de Orientao Uroginecologia e Cirurgia Vaginal

10
FEBRASGO - Manual de Orientao Uroginecologia e Cirurgia Vaginal

CONCEITOS EM UROGINECOLOGIA

A padronizao da nomenclatura em uroginecologia foi proposta e elaborada


por um comit especfico da Sociedade Internacional de Continncia (International
Continence Society - ICS) em 1973. A sua finalidade uniformizar protocolos de
diagnstico e tratamento das disfunes do trato urinrio inferior. Alm disso, esta pa-
dronizao fundamental para que os ginecologistas apliquem termos adequados na
anamnese, exame ginecolgico e no estudo urodinmico.

SINAIS E SINTOMAS
Os sinais e sintomas referentes ao trato urinrio baixo esto relacionados ao
armazenamento (enchimento vesical) e esvaziamento da bexiga (sintomas miccionais).

SINTOMAS DE ARMAZENAMENTO
Perda de urina aos esforos: perda urinria que ocorre em situaes de au-
mento da presso abdominal.
Urgncia miccional: desejo imperioso de urinar acompanhado de dor ou re-
ceio de perda urinria.
Urge-incontinncia ou incontinncia de urgncia: perda de urina associada
urgncia miccional.
Freqncia: aumento do nmero de mices durante o dia (superior a sete).
Noctria: duas ou mais mices noturnas.
Enurese noturna: perda involuntria de urina durante o sono.

SINTOMAS MICCIONAIS
Disria: dor ou desconforto para urinar.
Hesitao: dificuldade para iniciar a mico.
Sensao de esvaziamento incompleto: sensao que resta urina na bexiga
aps a mico.
Gotejamento ps-miccional ou terminal: perda urinria em pequena quanti-
dade que ocorre aps o final da mico.
Esforo para urinar: necessidade de manobra de esforo para iniciar a mico.

TERMINOLOGIA RELACIONADA AO ESTUDO URODINMICO


Urodinmica o estudo dos fatores fisiolgicos e patolgicos envolvidos no
armazenamento, transporte e esvaziamento do trato urinrio inferior. Estudo urodinmico

11
FEBRASGO - Manual de Orientao Uroginecologia e Cirurgia Vaginal

compreende a realizao de procedimentos urodinmicos associados como fluxometria,


cistometria, estudo miccional, eletromiografia e perfil pressrico uretral.

CISTOMETRIA
Registro da presso vesical durante a fase de enchimento pelo qual se avalia a
capacidade, complacncia e sensibilidade vesical e a atividade do detrusor.
Presso vesical: a presso aferida no interior da bexiga.
Presso abdominal: a presso exercida ao redor da bexiga, avaliada pela
medida da presso retal ou vaginal.
Presso do detrusor: diferena entre a presso vesical e abdominal.
Sensibilidade vesical: sensaes percebidas e informadas pela paciente du-
rante a fase de enchimento vesical.
Primeiro desejo miccional: primeira sensao de vontade de urinar.
Desejo miccional normal: sensao de urinar no momento adequado, po-
dendo-se retardar a mico se necessrio.
Forte desejo miccional: desejo forte de urinar sem receio de perda urinria.
Capacidade cistomtrica mxima: volume com o qual uma paciente de sen-
sibilidade vesical normal sente que no pode mais retardar a mico.
Capacidade vesical mxima: volume vesical mximo medido sob anestesia.
Complacncia vesical: a relao da variao de volume com a variao de presso.
Estabilidade do detrusor: ausncia de contraes involuntrias durante o
enchimento.
Contraes involuntrias (contraes no-inibidas) so contraes do detrusor
de qualquer intensidade, espontneas ou provocadas durante a fase de enchimento, que
a paciente no consegue inibir.

MEDIDAS DE PRESSO URETRAL


Presso uretral: a medida da presso no interior da uretra em repouso,
durante esforo abdominal ou durante o processo de mico.
Perfil pressrico uretral (PPU): a representao grfica da presso
intraluminal em toda a extenso da uretra.
- Presso uretral mxima: presso mxima medida durante o PPU.
- Presso mxima de fechamento uretral: a diferena entre a presso uretral mxi-
ma e a presso vesical.
- Comprimento funcional da uretra: a extenso da uretra em que a presso uretral
excede a presso vesical.

12
FEBRASGO - Manual de Orientao Uroginecologia e Cirurgia Vaginal

FLUXOMETRIA
Fluxometria: procedimento que mede e registra o fluxo durante o esvaziamen-
to vesical.
Fluxo urinrio: relao entre o volume de lquido urinado por unidade de tempo.
Fluxo contnuo:
- volume urinado: volume total de urina
- fluxo mximo ou pico de fluxo: valor mximo do fluxo
- fluxo mdio: relao entre o volume e o tempo de fluxo
- tempo de fluxo: o tempo em que ocorre o fluxo
- tempo de fluxo mximo: o tempo decorrido desde o incio da mico at o fluxo
mximo
Fluxo intermitente:
- tempo de mico: o tempo total da mico, incluindo o tempo das interrupes.

ESTUDO MICCIONAL
a medida simultnea da presso vesical ou do detrusor associada fluxometria.
Tempo de abertura: tempo entre o incio da contrao do detrusor e o incio
do fluxo urinrio.
Presso pr-miccional: presso registrada imediatamente antes da contrao
isovolumtrica do detrusor.
Presso de abertura: presso medida no incio do fluxo.
Presso mxima: valor mximo da presso medida durante a mico.
Presso no fluxo mximo: presso medida durante o fluxo mximo.

MEDIDAS DE PRESSO DE PERDA


Presso de perda: presso vesical no momento da perda urinria.
Presso de perda aos esforos (PPE): a mnima presso vesical no mo-
mento da perda provocada por esforo fsico. Corresponde ao ALPP (Abdominal
Leak Point Pressure) ou VLPP (Valsalva Leak Point Pressure).
Presso de perda do detrusor (PPD): a presso do detrusor necessria
para provocar perda urinria, secundria a uma contrao involuntria ou a uma dimi-
nuio de complacncia vesical. Corresponde ao DLPP (Detrusor Leak Point Pressure).

FASE DE ESVAZIAMENTO (MICO)


A funo do detrusor durante a mico pode ser classificada, de acordo com a
fora contrtil, em:

13
FEBRASGO - Manual de Orientao Uroginecologia e Cirurgia Vaginal

- normal: quando a mico iniciada por contrao detrusora voluntria e que pode
ser inibida.
- acontrtil: ausncia de contrao durante o estudo urodinmico.
- hipocontrtil: quando a contrao detrusora de magnitude e/ou durao inadequa-
da para efetuar voluntariamente o esvaziamento vesical normal.

FUNO URETRAL DURANTE A MICO


1. normal: a uretra relaxa no momento da contrao voluntria do detrusor.
2. obstrutiva:
- hiperativa: ocorre quando o mecanismo de fechamento uretral se contrai involunta-
riamente ou no se relaxa no momento da mico;
- dissinergia vsico-esfincteriana: contraes fsicas dos msculos estriados intrnse-
cos da uretra durante a contrao do detrusor, geralmente decorrente de distrbio neu-
rolgico;
- dissinergia detrusor/colo vesical: contrao do detrusor com falha na abertura do
colo vesical.

UNIDADES DE MEDIDA DA ICS

QUANTIDADE UNIDADE SMBOLO

volume mililitro mL
tempo segundos s
fluxo urinrio mililitros por segundo ml/s
presso centmetros de gua cmH2O
comprimento metros ou submltiplos m, cm, mm
velocidade metros ou submltiplos/segundo m/s, cm/s
temperatura graus Celsius C

14
FEBRASGO - Manual de Orientao Uroginecologia e Cirurgia Vaginal

INCONTINNCIA URINRIA DE ESFORO

A incontinncia de esforo uma afeco de grande importncia pela sua mor-


bidade e constitui a queixa urinria mais freqente das pacientes que procuram os am-
bulatrios de ginecologia.

CONCEITO
Define-se incontinncia urinria como perda involuntria de urina, clinicamente
demonstrvel, que cause problema social ou higinico para a mulher, conforme padro-
nizao da Sociedade Internacional de Continncia (ICS).
A incontinncia urinria de esforo definida como toda perda de urina atravs
do meato externo da uretra, quando a presso vesical excede a presso uretral, na
ausncia de contrao do msculo detrusor.

FISIOPATOLOGIA
A incontinncia urinria de esforo pode ser conseqente a alterao na mobi-
lidade do colo vesical (hipermobilidade) e/ou deficincia esfincteriana intrnseca (leso
esfincteriana).
A hipermobilidade ocorre devido a alteraes no mecanismo uretral extrnseco,
ou seja, secundrio mudana da posio do colo vesical e da uretra proximal. Nesta
situao h leso de algum componente do assoalho plvico (msculo levantador do
nus, fscia endoplvica e ligamentos pubo-uretrais).
O mecanismo esfincteriano intrnseco formado pelo pregueamento da mu-
cosa uretral, plexo vascular da submucosa, musculatura lisa e estriada periuretral e
tecido conjuntivo. Este mecanismo pode ser comprometido por cirurgias vaginais (prin-
cipalmente procedimentos para incontinncia urinria), hipoestrogenismo e envelheci-
mento.

CLASSIFICAO
A incontinncia urinria de esforo classificada em duas categorias que se
interpem: a hipermobilidade do colo vesical e a insuficincia esfincteriana intrnseca.
Esta classificao baseada em achados do estudo urodinmico e tem importncia na
orientao teraputica, quer seja clnica ou cirrgica. Por outro lado, classificaes ba-
seadas em medidas estticas de comprimentos ou ngulos uretrais no se mostraram
relevantes em relao ao tratamento e seus resultados.

15
FEBRASGO - Manual de Orientao Uroginecologia e Cirurgia Vaginal

DIAGNSTICO
Quadro clnico
A queixa clinica de perda urinria tem carter progressivo e no est relaciona-
da a alteraes miccionais como urgncia, freqncia e urge-incontinncia. No entanto,
a perda involuntria de urina em situaes de esforo pode ser conseqente a uma
contrao vesical involuntria, o que deve ser considerado por ocasio da anamnese.
Nesta situao, a perda urinria costuma ocorrer aps o pico do esforo e se mantm,
de forma semelhante a uma mico. A perda de urina aos mnimos esforos sugere
deficincia esfincteriana intrnseca. Outra considerao importante a presena de qua-
dros de incontinncia urinria mista, em que a IUE associa-se hiperatividade do detrusor.
No interrogatrio deve ser questionado o uso de frmacos que comprometem a
funo uretral como os anti-hipertensivos da categoria dos alfa-bloqueadores, cirurgias
ginecolgicas, antecedentes obsttricos e estado hormonal. Doenas associadas como
diabetes, hipertenso arterial e pneumopatias obstrutivas crnicas devem ser identificadas.
Exame ginecolgico
No exame ginecolgico, dar especial ateno aos seguintes aspectos: presena
de distopias urogenitais, rotura perineal, trofismo da mucosa e outras doenas ginecol-
gicas associadas. A funo muscular do assoalho plvico pode ser avaliada pela obser-
vao e toque durante contrao perineal.
A perda urinria deve ser demonstrada de forma objetiva por meio de mano-
bras de esforo com a paciente em posio ginecolgica e em p.
O teste do cotonete permite avaliar a mobilidade do colo vesical de forma clnica.
Aps anti-sepsia da vulva, um cotonete estril lubrificado com lidocana em gel introdu-
zido no meato uretral externo at atingir a resistncia do colo vesical. Mede-se o ngulo
que a haste do cotonete faz com o plano horizontal no repouso e seu deslocamento duran-
te manobra de esforo. Valores superiores a 30 graus sugerem hipermobilidade uretral.
Exames subsidirios
Todas as pacientes com perda urinria devem realizar exame do sedimento
urinrio quantitativo e urocultura para excluso de infeco urinria. A citologia oncol-
gica da urina til para o rastreamento de neoplasias do trato urinrio, principalmente
em pacientes com mais de 50 anos, tabagistas ou com hematria.
Estudo urodinmico
O estudo urodinmico deve ser realizado tanto para o diagnstico como para
excluso de outras causas de incontinncia como a hiperatividade do detrusor, princi-
palmente antes de tratamento cirrgico. Alm disso, o estudo urodinmico permite clas-
sificar a IUE.

16
FEBRASGO - Manual de Orientao Uroginecologia e Cirurgia Vaginal

Na fluxometria inicial avalia-se a funo de esvaziamento vesical, observando-


se a presena de volume residual ps-miccional.
Na cistometria o detrusor deve ser estvel durante o enchimento e manobras
provocativas como aumento da velocidade de infuso.
Com repleo vesical parcial (150 a 250ml) avalia-se a presso de perda ao
esforo. A paciente orientada a realizar manobra de Valsalva em p, observando-se
com qual presso abdominal ocorre a perda urinria. Denomina-se presso de perda o
menor valor encontrado. Se o teste for negativo, pode ser repetido na capacidade
cistomtrica mxima.
Considera-se insuficincia esfincteriana intrnseca quando a presso de perda
for inferior a 60 cmH2O. Valores superiores a 90 cmH2O sugerem hipermobilidade do
colo vesical e valores intermedirios devem ser correlacionados com a queixa clnica.
O estudo miccional avalia a relao entre fluxo e presso, aspecto relevante nas
pacientes que se submetero a tratamento cirrgico. Pacientes com fluxos rebaixados
(inferiores a 15mL/s) e baixa presso miccional tm maior probabilidade de apresenta-
rem reteno urinria no ps-operatrio.
A ultra-sonografia do colo vesical pode ser empregada para avaliar a posio e a
mobilidade do colo vesical e medida do resduo vesical ps-miccional de maneira objeti-
va. So avaliadas as distncias do colo vesical em relao borda inferior da snfise
pbica no repouso e durante esforo. Considera-se hipermobilidade uma amplitude de
deslocamento superior a 10 mm. O volume vesical recomendado para esta avaliao de
200 ml, e o exame pode ser realizado por via introital ou perineal (Figuras 1, 2, 3, 4).

Figura 1- Ultra-sonografia do colo


vesical. Repouso. Incontinncia urinria
de esforo

17
FEBRASGO - Manual de Orientao Uroginecologia e Cirurgia Vaginal

Figura 2- Ultra-sonografia do colo


vesical. Esforo. Incontinncia urinria
de esforo. Mobilidade de 2,4cm

Figura 3- Ultra-sonografia do colo vesical.


Ps-operatrio. Repouso

Figura 4- Ultra-sonografia do colo


vesical. Ps-operatrio. Esforo

O teste do absorvente ou pad test til para detectar e quantificar a perda urinria
quando esta no demonstrada objetivamente no exame clnico ou estudo urodinmico.

18
FEBRASGO - Manual de Orientao Uroginecologia e Cirurgia Vaginal

TRATAMENTO
Tratamento clnico
O tratamento no cirrgico uma boa opo inicial ou adjuvante s tcnicas
cirrgicas. O tratamento clnico compreende exerccios perineais, cones vaginais, ele-
troestimulao da musculatura do assoalho plvico e frmacos.
As tcnicas de reabilitao do assoalho plvico esto indicadas nos casos de
perda urinria leve ou moderada, com pequena distopia urogenital e com funo mus-
cular preservada. Tais tcnicas podem ser empregadas em mulheres que no desejam
tratamento cirrgico, temporariamente ou no puerprio, bem como nas que apresentam
complicaes clnicas que contra-indiquem a cirurgia.
Os exerccios perineais devem ser realizados duas vezes ao dia durante quinze
minutos. A paciente orientada a contrair e relaxar a musculatura por cinco segundos.
Os cones vaginais constituem uma opo teraputica para a fisioterapia do
assoalho plvico, determinando contrao reflexa dos feixes musculares. Os cones so
apresentados num conjunto de cinco, com tamanhos iguais e pesos diferentes variando de
20 a 70 gramas. Os cones so utilizados diariamente em dois perodos de quinze minutos,
iniciando-se com o cone de maior peso que consiga ser retido na vagina (Figura 5).

Figura 5 - Cones Vaginais

A eletroestimulao uma modalidade teraputica interessante para as pacien-


tes que tm dificuldade na contrao da musculatura do assoalho plvico.
Os frmacos com ao na IUE so da categoria alfa-adrenrgica, proporcio-
nando contrao da musculatura lisa da uretra. Esto indicados para pacientes com
pequenas ou espordicas perdas urinrias. Uma das drogas recomendadas o cloridrato
de imipramina, que tambm apresenta ao anticolinrgica, na dose de 10 a 75 mg por
dia. A associao com estrognios tpicos ou sistmicos aumenta o nmero e a sensibi-

19
FEBRASGO - Manual de Orientao Uroginecologia e Cirurgia Vaginal

lidade dos receptores uretrais alfa-adrenrgicos.


Tratamento cirrgico
A cirurgia representa a teraputica mais comumente empregada para o trata-
mento da incontinncia urinria de esforo. fundamental que se considere o tipo de
IUE na escolha da tcnica cirrgica (Grfico 1).
Nas pacientes com hipermobilidade do colo vesical a colpofixao retropbica
pela tcnica de Burch a cirurgia indicada, exceto em pacientes obesas para as quais se
recomenda cirurgia tipo SLING. A cirurgia de Kelly-Kennedy no mais recomen-
dada diante das altas taxas de insucesso teraputico (cerca de 65% de falha aps cinco
anos).
Nas pacientes com insuficincia esfincteriana intrnseca so utilizadas as tcni-
cas de SLING. Os materiais utilizados para a cirurgias de SLING podem ser
autlogos (aponeurose do reto abdominal, fscia lata) (Figura 6,7,8 e 9) ou heterlogos
(fscia liofilizada de cadver). Outra opo recente a cirurgia de T.V.T. (tension-free
vaginal tape), considerada uma tcnica cirrgica minimamente invasiva pela possibili-
dade de utilizao de anestesia local. Nesta tcnica utilizada uma faixa de polipropileno.
Salienta-se que nas tcnicas de ala (SLING) ou de fita (T.V.T.) h obrigatoriedade
da realizao da cistoscopia intra-operatria (Figura 10).

Figura 6- Faixa de aponeurose do msculo


reto anterior do abdome

Figura 7- Rotura do ligamento uretro plvico

20
FEBRASGO - Manual de Orientao Uroginecologia e Cirurgia Vaginal

Figura 8- Passagem da agulha


de Stamey. Cirurgia de SLING

Figura 9- Fios de sutura da


faixa de aponeurose j locados

Figura 10- Uretrocistoscopia

21
FEBRASGO - Manual de Orientao Uroginecologia e Cirurgia Vaginal

Incontinncia urinria de
esforo

Hipermobilidade do colo Insuficincia esfincteriana


vesical intrnseca

Obesas

Cirurgia de Burch Cirurgias tipo SLING ou


T.V.T.

Grfico 1 - Fluxograma por tratamento cirrgico da incontinncia urinria de esforo

As injees periuretrais podem ser utilizadas em casos de insuficincia


esfincteriana intrnseca sem hipermobilidade. Pode-se empregar colgeno bovino, gor-
dura autloga ou silicone encapsulado. considerada teraputica temporria, necessi-
tando na maioria das vezes repetio da injeo em torno de duas vezes ao ano.

22
FEBRASGO - Manual de Orientao Uroginecologia e Cirurgia Vaginal

HIPERATIVIDADE DO DETRUSOR (BEXIGA HIPERATIVA)


CONCEITO
A hiperatividade do detrusor um termo genrico que caracteriza a presena
de contraes involuntrias do detrusor durante o enchimento vesical. Essas contraes
podem ser espontneas ou provocadas por quaisquer estmulos como tosse, barulho de
gua corrente, ou enchimento vesical rpido. A hiperatividade do detrusor como condi-
o clnica s pode ser estabelecida por meio de tcnicas urodinmicas (cistometria).

CLASSIFICAO
A hiperatividade do detrusor classificada conforme a etiologia:
- instabilidade do detrusor: quando as contraes involuntrias do detrusor no so
conseqentes a alteraes neurolgicas (origem idioptica).
- hiperreflexia do detrusor: quando as contraes involuntrias so causadas por
doenas neurolgicas (acidente vascular cerebral, neuropatia diabtica, doena de
Parkinson, esclerose mltipla, demncia senil, mielopatias, etc.).

INCIDNCIA
A hiperatividade do detrusor a segunda maior causa de incontinncia urinria
na mulher. A incidncia depende da populao estudada. Entre as mulheres incontinen-
tes que procuram assistncia mdica a prevalncia da instabilidade vesical varia entre
nove e 55% dependendo da populao e dos mtodos de estudo. Em mulheres sem
evidncia de distrbio neurolgico, a incidncia estimada de 20 a 40% e em mulheres
com doena neurolgica chega at 90%.

QUADRO CLNICO
Os sintomas da hiperatividade do detrusor incluem urgncia miccional, aumento
de freqncia, noctria, acompanhados ou no de urge-incontinncia. Estudos realiza-
dos na tentativa de caracterizar a clnica das pacientes com hiperatividade do detrusor
mostram incidncias de 50 a 60% de queixa de perda urinria aos esforos. Somente
20 a 30% das pacientes apresentam sintomas tpicos. Da a necessidade de se avaliar
de maneira correta e pormenorizada as pacientes com queixas urinrias.

DIAGNSTICO
Anamnese
Deve-se avaliar sintomas urinrios como freqncia miccional, noctria, urgn-
cia miccional, urge-incontinncia, perda urinria aos esforos e sintomas obstrutivos. A

23
FEBRASGO - Manual de Orientao Uroginecologia e Cirurgia Vaginal

principal queixa da paciente deve ser destacada, assim como a durao dos sintomas.
Deve-se incluir tambm a pesquisa de doenas crnicas, neurolgicas, ortopdicas e
pulmonares. Uma investigao pormenorizada dos medicamentos em uso, das cirurgias
plvicas anteriores, principalmente aquelas para correo de incontinncia urinria e de
prolapsos genitais. Avaliar o nvel de conscincia, mobilidade e distrbios de marcha.
Da mesma forma, importante a investigao do hbito intestinal e da presena ou no
de incontinncia fecal. Recomenda-se uma pesquisa objetiva do impacto dos sintomas
na qualidade de vida da paciente. Isto importante na escolha e conduo do tratamen-
to. Saliente-se a necessidade de excluir a existncia de eventual tumor vesical em paci-
entes de maior faixa etria (Figura 1).

Figura 1-Ultra-sonografia
evidenciando tumor vesical

Exame fsico
Deve-se dar nfase ao exame neurolgico resumido:
- pesquisa da sensibilidade nos dermtomos referentes a S2, S3 e S4
- avaliao do tnus do esfncter anal
- pesquisa dos reflexos do msculo bulboesponjoso e patelar.
Na suspeita de doena neurolgica encaminhar a paciente ao especialista.

Exames complementares
Sedimento urinrio e urocultura
A primeira afeco que se deve descartar a infeco do trato urinrio, condi-
o extremamente comum que pode mimetizar os sintomas de hiperatividade do detrusor.

24
FEBRASGO - Manual de Orientao Uroginecologia e Cirurgia Vaginal

Dirio miccional
Mtodo simples que deve ser realizado por trs a cinco dias para se obter uma
medida objetiva dos sintomas, confrontando este dado com as queixas relatadas pela
paciente. Por meio do dirio pode-se detectar hbitos de ingesto hdrica ou de mico
que levam a sintomas, que so facilmente corrigidos com orientaes gerais. tambm
mtodo importante na avaliao teraputica.

Estudo urodinmico
O diagnstico definitivo de hiperatividade do detrusor dado pela cistometria,
em que se demonstram contraes involuntrias do detrusor de qualquer intensidade
desde que associadas urgncia miccional e/ou incontinncia. As contraes podem
ser espontneas ou provocadas pelo enchimento vesical rpido, mudana de decbito,
tosse ou gua corrente. O estudo miccional necessrio para identificar distrbios
miccionais associados.

Cistoscopia
A cistoscopia deve ser realizada na suspeita de litase renal ou vesical, corpos
estranhos, cistite crnica intersticial, neoplasia de bexiga, ou quando no houve respos-
ta ao tratamento clnico (Figuras 2, 3). Este exame obrigatrio em pacientes com
idade superior a 55 anos e incio recente de sintomas, principalmente se forem fumantes.
O achado cistoscpico mais freqente trabeculao da parede vesical devido hiper-
trofia do detrusor.

Figura 2 -Fios de sutura


retirados durante uretro-
cistoscopia

25
FEBRASGO - Manual de Orientao Uroginecologia e Cirurgia Vaginal

Figura 3 - Clculos em fios de


sutura retiradas da luz vesical por
uretrocistoscopia

TRATAMENTO
Tratamento medicamentoso
As melhores taxas de sucesso com o tratamento medicamentoso so de 70%.
O princpio do tratamento medicamentoso o relaxamento da musculatura vesical.
Os antimuscarnicos inibem a contratilidade do detrusor. Como efeitos colaterais
so referidos boca seca, constipao intestinal, turvao visual, entre outros. Esses sin-
tomas variam de intensidade de acordo com o frmaco e a dose.
Oxibutinina
A oxibutinina tem efeito espasmoltico direto alm da atividade anticolinrgica.
Os efeitos colaterais so comuns e podem determinar abandono do tratamento, sendo
o principal boca seca.
Flavoxato
O flavoxato uma amina terciria com efeito antiespasmdico, analgsico e
anestsico, sendo pouco absorvida por via oral. O flavoxato no se mostrou eficaz no
tratamento da hiperatividade do detrusor, pois seus efeitos no foram superiores ao
placebo. Apresenta melhora da sensao de urgncia.
Imipramina
A imipramina um antidepressivo tricclico que inibe a recaptao de nora-
drenalina e serotonina na membrana pr-sinptica resultando em relaxamento vesical
e aumento da resistncia uretral, ao anticolinrgica e propriedades anestsicas. Apre-
senta como efeitos colaterais comuns boca seca, tremor, sedao e convulses. Efei-
tos cardiovasculares so descritos como alteraes do eletrocardiograma, taquicardia,

26
FEBRASGO - Manual de Orientao Uroginecologia e Cirurgia Vaginal

flutter atrial ou ventricular e bloqueio trio-ventricular. A imipramina tambm pode ser


usada no tratamento da noctria e enurese noturna.
Tolterodina
um antimuscarnico cujo mecanismo de ao competio direta nos receptores
colinrgicos perifricos. H uma seletividade in vivo para receptores muscarnicos vesicais,
fazendo com que esta droga tenha menos efeitos colaterais e maior adeso das pacientes.
Propantelina
uma droga de baixo custo e til quando a freqncia miccional aumentada o
principal sintoma.

Drogas antidiurticas
O DDAVP (1-desamino-8-D-arginina vasopressina) um anlogo sinttico do
hormnio antidiurtico. til no tratamento da noctria e enurese noturna diminuindo o
ritmo de filtrao glomerular e assim a produo de urina. Est contra-indicado em
pacientes com insuficincia coronariana ou cardaca, hipertenso arterial ou epilepsia.

Terapia de reposio hormonal


A presena de receptores estrognicos na bexiga tem sido estudada e compro-
vada. A melhora dos sintomas de urgncia e freqncia tambm tem sido descrita. No
entanto, faltam ainda estudos duplo-cego placebo randomizados comprovando melho-
ra objetiva das contraes involuntrias do detrusor. Deve ser usada sempre que se tem
comprovao de seus efeitos na melhora da qualidade de vida da paciente.

FRMACO NOME COMERCIAL DOSE RECOMENDADA


Tolterodina Detrusitol 1 a 2 mg 2x/dia
Brometo de propantelina Manipulada 15-30mg 4x/dia

Oxibutinina Retemic /Incontinol /Frenurin 2,5-10mg 3 a 4x/dia

Imipramina Tofranil 10-25mg 3x/dia
Flavoxato Genurin S 200mg 4x/dia

Treinamento vesical
O treinamento vesical consiste em orientar a paciente a aumentar gradativamen-
te os intervalos entre as mices. As taxas de sucesso so de cerca de 82%. Uma boa
opo associar as drogas com o treinamento vesical.

27
FEBRASGO - Manual de Orientao Uroginecologia e Cirurgia Vaginal

Biofeedback
No biofeedback, por meio de um estmulo sonoro ou visual, a paciente aprende
a inibir a contrao de forma consciente. Os servios que utilizam esta modalidade
descrevem melhora de at 85%.
Eletroestimulao
A eletroestimulao inibe o detrusor por um estmulo eltrico vaginal ou retal. A
eletroestimulao aguda e mxima comprovadamente eficaz no tratamento da
hiperatividade do detrusor. A grande vantagem a baixa incidncia de efeitos colaterais.
Tratamento cirrgico
O tratamento cirrgico est reservado somente para casos refratrios, graves e
incapacitantes e consiste em tcnicas de denervao vesical. A cistoplastia pode ser
utilizada em casos graves, porem com risco de reteno urinria necessitando cateterismo
intermitente e complicaes inerentes cirurgia e ao leo implantado.
Medidas gerais
-controlar ingesto a de lquidos: 1500 a 2000 ml/dia
-evitar ingesto de cafena e lcool
-regularizao do hbito intestinal
-cuidados com a pele e escolha dos protetores higinicos.

O Grfico 1 ilustra um fluxograma simplificado para o diagnstico e tratamento


da bexiga hiperativa.

28
FEBRASGO - Manual de Orientao Uroginecologia e Cirurgia Vaginal

BEXIGA HIPERATIVA
Sintomatologia:aumento da freqncia, urgncia, noctria com ou sem urge-incontinncia

diabete, neuropatias,
SIM ENCAMINHAR ESPECIALISTA
cirurgia prvia

NO
Histria mdica
Exames complementares
Especial ateno a:
Especial ateno a:
Uso de medicaes
Exame fsico geral Urina tipo I (glicosria)
Ingesto de lquidos
Irritantes vesicais Especial ateno a:
(alimentos, lquidos) Exame plvico
Exame ginecolgico

RESULTADO

NORMAL ALTERADO

SUGESTO DE SUGESTO DE
DIAGNSTICO CLNICO: DIAGNSTICO CLNICO:

BEXIGA HIPERATIVA OUTRAS DOENAS

TRATAMENTO: ESPECIALISTA
1.Farmacolgico: (antimuscarnicos)
2. Comportamental
FALHA

Grfico 1 - Fluxograma para diagnstico e tratamento da bexiga hiperativa.

29
FEBRASGO - Manual de Orientao Uroginecologia e Cirurgia Vaginal

DISTRBIOS URINRIOS DO CLIMATRIO

INTRODUO
Com o aumento da expectativa de vida, a mulher tende a passar parcela signi-
ficativa de sua vida exposta ao hipoestrogenismo.
Os efeitos da deficincia estrognica no trato urinrio encontram explicao na
embriognese, uma vez que a genitlia feminina e o trato urinrio desenvolvem-se a
partir do seio urogenital. Outro indcio da ao dos esterides sexuais a presena de
receptores de estradiol e de progesterona na uretra, na bexiga, nos ligamentos, fscias e
musculatura do assoalho plvico.
Os efeitos do dficit hormonal assumem relevncia ao envolverem vrios ele-
mentos responsveis pela continncia urinria, tais como a mucosa uretral, os recepto-
res alfa-adrenrgicos da uretra, o colgeno e os msculos do assoalho plvico e a vas-
cularizao peri-uretral.
As queixas urinrias comumente ocorrem aps a menopausa. Assinalam-se,
entre as mais freqentes: disria, perda urinria aos esforos, urgncia miccional, po-
laciria, noctria, enurese noturna, esvaziamento vesical incompleto.
Os distrbios urinrios mais freqentes so:

INFECO DO TRATO URINRIO (ITU)


O risco de infeco urinria aumenta com o climatrio em decorrncia de nu-
merosos fatores como atrofia da mucosa e elevao do pH vaginal, prejudicando os
mecanismos de defesa e facilitando a colonizao do intrito vaginal por uropatgenos,
particularmente E. coli. O diagnstico fundamenta-se na avaliao do sedimento urinrio
e na urocultura. A incidncia de bacteriria assintomtica cerca de 10% nas mulheres
climatricas. A bacteriria definida como presena igual ou superior a 105 unidades
formadoras de colnias por mililitro em urina de jato mdio, dado importante em paci-
entes que sero submetidas a sondagem vesical, cistoscopia ou urodinmica.

HIPERATIVIDADE DO DETRUSOR
As alteraes sensoriais da bexiga por atrofia ou envelhecimento devem ser
consideradas, pois determinam considervel desconforto s pacientes. As mulheres re-
ferem urgncia miccional, freqncia, noctria e urge-incontinncia, que se associam a
contraes involuntrias do detrusor.
A citologia oncolgica da urina deve ser solicitada na persistncia de queixa de

30
FEBRASGO - Manual de Orientao Uroginecologia e Cirurgia Vaginal

freqncia e urgncia miccional aps o tratamento clnico e para o rastreamento do cncer


de bexiga.
O tratamento da hiperatividade do detrusor fundamenta-se na teraputica com
agentes anticolinrgicos, dependo da gravidade dos sintomas.

INCONTINNCIA URINRIA DE ESFORO


A incontinncia urinria de esforo afeco de grande impacto social, psico-
lgico e econmico, s vezes incapacitante. Alguns estudos citam incidncia de 10 a
20% em pacientes ambulatoriais e de 40 a 55% nas institucionalizadas. Entretanto, a
real incidncia subestimada, pois muitas mulheres no recorrem a assistncia mdica
pelo constrangimento com essa condio.
Sabe-se que cerca de 20% das mulheres na ps-menopausa com IUE tm
como causa insuficincia esfincteriana intrnseca uretral.
Para diagnstico e tratamento fundamental o estudo urodinmico para identi-
ficar eventuais contraes no-inibidas do detrusor e avaliar o mecanismo esfincteriano
uretral mediante medida da presso de perda. Recomenda-se ultra-sonografia de colo
vesical para avaliar sua mobilidade em relao borda inferior da snfise pbica.
O tratamento pode ser cirrgico ou clnico, recomendando-se inicialmente a
teraputica clnica com reabilitao da musculatura do assoalho plvico e/ou hormonio-
terapia. Os estrognios atuam sobre os mecanismos de continncia urinria melhorando
a perda de urina aos esforos.
Deve-se realizar o diagnstico diferencial com incontinncia urinria por trans-
bordamento, que caracterizada por dificuldade de esvaziamento vesical. Pode ser
decorrente de distrbios neurolgicos, uso de frmacos com ao anticolinrgica ou
prolapsos genitais. O estudo urodinmico revela resduo ps-miccional elevado (acima
de 50 ml ou 20% do volume urinado), primeiro desejo miccional tardio e capacidade
cistomtrica elevada.
O tratamento da incontinncia por transbordamento se inicia com a correo
dos fatores determinantes, como os frmacos e prolapsos genitais. O emprego de dro-
gas colinrgicas ou bloqueadoras alfa-adrenrgicas, visa melhorar o esvaziamento vesical
e diminuir o resduo urinrio. O esvaziamento vesical peridico pode ser complementado
com manobras de Valsalva e Cred ou cateterismo intermitente.

31
FEBRASGO - Manual de Orientao Uroginecologia e Cirurgia Vaginal

PROLAPSO GENITAL
INTRODUO
Nos ltimos anos o prolapso dos rgos genitais tm merecido ateno especial
por parte dos cirurgies ginecolgicos. No passado, estes problemas eram encarados
como conseqncia inevitvel do envelhecimento, com os quais as mulheres deveriam
aprender a conviver. Atualmente, sabe-se que as distopias genitais influenciam negativa-
mente diversos aspectos do cotidiano e do bem-estar social da mulher, muitas vezes
acarretando alteraes psicolgicas e sexuais importantes. Apesar da escassez de da-
dos sobre a prevalncia das vrias formas de prolapso genital, sua incidncia parece
estar aumentando como decorrncia do aumento da longevidade. O que tem levado as
mulheres a manifestarem crescente preocupao em relao sua auto-imagem, alm
de maior interesse na manuteno da funo sexual aps a menopausa.

CONCEITO
Prolapso genital todo deslocamento caudal dos rgos plvicos (uretra, bexiga,
tero, alas intestinais e reto) atravs da vagina, podendo ocorrer em diferentes graus.

GLOSSRIO
Os seguintes termos anatmicos sero utilizados neste manual:
Assoalho plvico o conjunto de estruturas que se encontram entre o peritnio plvico
e a pele da vulva.

Corpo perineal a massa de tecido fibro-muscular que se situa entre a vagina e o nus,
no centro das estruturas de apoio dos tringulos urogenital e anal, servindo como anco-
radouro para os mesmos (n central do perneo).

Diafragma plvico a estrutura muscular que fecha a cavidade plvica, separando-a


de outra importante regio anatmica: o perneo. Cerca de 90% de sua massa muscular
composta pelo msculo levantador do nus e 10% pelo isquiococcgeo.

Diafragma urogenital (membrana perineal) a lmina fibro-muscular que oclui o


tringulo anterior da sada plvica, entre os ramos isquiopbicos, num plano mais super-
ficial que o msculo levantador do nus.

Msculo levantador do nus composto pelos msculos pubococcgeo, pubo-retal

32
FEBRASGO - Manual de Orientao Uroginecologia e Cirurgia Vaginal

e ileococcgeo.

O espao perineal profundo contido entre as fscias superior e inferior do diafrag-


ma urogenital, contm as seguintes estruturas: vagina, uretra, vasos e nervos perineais,
msculo transverso profundo do perneo, msculo esfncter estriado da uretra.

O espao perineal superficial delimitado pela membrana perineal e pelo estrato


lamelar do tecido subcutneo; apresenta as seguintes estruturas: vagina, uretra, vasos e
nervos perineais, msculos transversos superficiais do perneo, msculos bulbo-espon-
josos, msculos isquiocavernosos, glndulas vestibulares maiores (Bartholin), glndulas
vestibulares menores (Skene).

A fscia endoplvica consiste de uma rede de tecido fibromuscular com colgeno,


elastina e msculo liso, responsvel pela sustentao das vsceras plvicas acima de seu
assoalho. Sua estrutura varia de acordo com as reas da pelve, onde chega a receber
denominaes diferentes, mas na realidade um tecido contnuo.

A fscia pubocervical o suporte horizontal espessado da fscia endoplvica, loca-


lizada entre a bexiga e a vagina (intimamente fusionada com a mucosa desta), fornecen-
do uma plataforma fsica de apoio para bexiga e uretra. Da uretra ao pbis denomina-se
ligamento pubo-uretral; insere-se bilateralmente nos arcos tendneos da fscia plvica
(linha branca); inferiormente passa abaixo da uretra, inserindo-se na membrana perineal
prximo ao 1/3 inferior desta ltima. Superiormente insere-se no anel da fscia
endoplvica situado na poro supravaginal da crvice (anel pericervical).

A fscia retovaginal ou septo retovaginal (fscia de Denonvilliers) equivalente


fscia pubocervical, porm situado posteriormente, entre a vagina e o reto. Tem como
limites o corpo perineal inferiormente, a fscia do ileococcgeo e as linhas brancas
lateralmente, e os ligamentos cardinais-tero-sacros superiormente.

Os paracolpos so septos horizontais curtos de fscia endoplvica (paravaginal), que


conectam as cpsulas que circundam a bexiga, 2/3 superiores da vagina e o reto, com o
espessamento da fscia do msculo obturador interno que vai da espinha isquitica
face posterior do pbis (linha branca ou arco tendneo da fscia plvica).

O paramtrio uma condensao da fscia endoplvica que suspende o 1/3 superior


da vagina e a fscia pericervical em direo ao sacro e parede plvica lateral. Pode ser

33
FEBRASGO - Manual de Orientao Uroginecologia e Cirurgia Vaginal

dividido em: anterior (pilares vesicais), lateral (cardinal ou Mackenrodt) e posterior


(tero-sacros).

O perneo a regio anatmica delimitada superiormente pelo diafragma plvico e,


inferiormente pelo estrato lamelar (Scarpa) que o mais profundo do tecido subcut-
neo. Se uma linha imaginria passando pelas duas tuberosidades isquiticas o dividir, a
figura geomtrica do losango que o constitui, se transformar em dois tringulos: anteri-
or ou urogenital, e posterior ou anal

A placa dos levantadores a poro mais posterior do msculo levantador do nus.


Estrutura fina, porm resistente, formada pela fuso das duas metades do msculo
ileococcgeo na linha mdia, na frente da rafe anococcgea.

Retinculo de Martin constitudo por todas as condensaes (ligamentos) da


fscia endoplvica que se inserem no tero no anel pericervical.

Ligamento sacro-espinhoso origina-se na espinha isquitica e segue medialmente e


posteriormente at a margem lateral do sacro. Est intimamente relacionado ao msculo
coccgeo.

FISIOPATOLOGIA
O prolapso genital pode resultar de fatores congnitos ou adquiridos que atuam
sobre as estruturas (ossos, msculos, nervos e tecido conjuntivo) responsveis pelo
suporte plvico. Estas estruturas incluem a pelve ssea, na qual os tecidos moles se
inserem; as condensaes da fscia endoplvica representadas pelos ligamentos cardi-
nais e tero-sacros; o diafragma plvico constitudo pelo msculo levantador do nus e
suas inseres fibromusculares nos rgos plvicos e a membrana perineal. Neste con-
texto, o parto vaginal, os aumentos crnicos da presso intra-abdominal, a deficincia
estrognica e o prprio envelhecimento constituem fatores importantes. Diversos estu-
dos constataram alteraes histolgicas no tecido conjuntivo plvico de mulheres com
prolapso genital e/ou incontinncia urinria de esforo.
O eixo vaginal normal da mulher na posio ortosttica quase horizontal, sendo
que a metade superior da vagina repousa sobre o diafragma plvico, orientando-se em
direo s vrtebras S3 e S4. Durante o aumento da presso intra-abdominal, a vagina
comprimida no sentido ntero-posterior contra os msculos levantadores do nus, que se
contraem. O prolapso uterino ou de cpula vaginal resulta da leso do complexo cardinal-

34
FEBRASGO - Manual de Orientao Uroginecologia e Cirurgia Vaginal

tero-sacro, o qual suspende o tero e a poro superior da vagina sobre o diafragma


plvico, e da perda do tnus muscular, com alargamento do hiato genital e perda da
estabilidade proporcionada pela placa dos levantadores. A perda do suporte das paredes
vaginais anterior e posterior resulta em cistocele e retocele, respectivamente. A enterocele,
por sua vez, representa uma herniao de intestino delgado por entre as fscias pubocer-
vical e retovaginal, ficando o peritneo em contato com a mucosa vaginal.

AVALIAO CLNICA
As principais queixas das pacientes com prolapso dos rgos genitais so: sen-
sao de abaulamento ou bola na vagina, peso ou presso na regio genital, dispareu-
nia, disfuno sexual, incontinncia urinria de esforo, dificuldade na mico e/ou eva-
cuao, com prejuzo no esvaziamento completo do reto, entre outras.
Ao avaliar uma mulher com prolapso genital, as seguintes estruturas devem ser
examinadas cuidadosamente:
Uretra
Bexiga
Colo uterino ou cpula vaginal nas mulheres histerectomizadas
Fundo-de-saco posterior
Reto
Perneo
De acordo com os defeitos encontrados, podemos diagnosticar as seguintes distopias:
Uretrocele
Cistocele
Prolapso uterino ou de cpula vaginal
Enterocele
Retocele
Rotura Perineal

CLASSIFICAO
Existem diversas classificaes para o prolapso genital, no havendo consenso
definitivo na literatura. Uma forma simples e didtica de classificar o grau de prolapso
genital :
- Prolapso de I grau: o rgo prolapsado no atinge o intrito vaginal.
- Prolapso de II grau: o rgo prolapsado se exterioriza parcialmente atravs do
intrito vaginal.
- Prolapso de III grau: o rgo prolapsado se exterioriza totalmente atravs do intrito
vaginal.

35
FEBRASGO - Manual de Orientao Uroginecologia e Cirurgia Vaginal

CISTOCELE E URETROCELE
Nichols e Randall descreveram dois tipos de prolapso da parede vaginal ante-
rior: cistocele de distenso e cistocele de deslocamento. A cistocele de distenso ou
central resulta do estiramento e atenuao da parede vaginal anterior, levando forma-
o de defeito central na fscia pubocervical. Clinicamente, observa-se reduo da
espessura e da rugosidade do epitlio vaginal, com protruso da bexiga e preservao
dos sulcos ntero-laterais da vagina.
A cistocele de deslocamento ou lateral causada pela desinsero lateral da
fscia pubocervical da fscia que recobre o msculo obturador interno, no arco tendneo
da fscia plvica ou linha branca. Esta separao da fscia pubocervical da parede
plvica resulta na formao do chamado defeito paravaginal.
Segundo Richardson, o defeito paravaginal responsvel por 80 % dos casos
de cistocele, estando presente em cerca de 95 % das pacientes com cistocele associada
IUE. Clinicamente, observa-se a atenuao uni ou bilateral dos sulcos ntero-laterais
da vagina, com preservao da espessura e rugosidade central da mucosa.
O diagnstico diferencial destes dois tipos de cistocele feito pela elevao dos
sulcos vaginais lateralmente em direo ao arco tendneo com uma pina corao aber-
ta. Na cistocele de deslocamento causada por defeito paravaginal, esta manobra su-
ficiente para corrigir a cistocele, o que no ocorre quando o prolapso da parede vaginal
anterior causado por defeito central na fscia.
Tradicionalmente, a colporrafia anterior, que consiste na plicatura da fscia pubo-
cervical na linha mdia, tem sido utilizada para correo de ambos os tipos de cistocele
acima descritos. Entretanto, quando a cistocele causada por um defeito paravaginal e
no central, a colporrafia anterior no corrige adequadamente a protruso da bexiga. Na
verdade, a trao bilateral da fscia pubocervical em direo linha mdia pode agravar
o defeito paravaginal, o que explica a alta incidncia de recidiva deste procedimento. O
reparo do defeito paravaginal consiste na reinsero da fscia pubocervical na fscia do
msculo obturador interno, no arco tendneo da fscia plvica. Deste modo, a cistocele
corrigida de maneira anatmica, com melhor taxa de cura a longo prazo quando com-
parada com a colporrafia anterior (Figura 1).

PROLAPSO UTERINO E DE CPULA VAGINAL


O prolapso uterino freqentemente associa-se cistocele, retocele, enterocele
e ruptura perineal. Portanto, a histerectomia vaginal deve ser acompanhada da correo
destas distopias, alm da realizao de medidas profilticas que evitem o prolapso de
cpula. Nas pacientes portadoras de prolapso uterino grau I/II e que desejam a preser-

36
FEBRASGO - Manual de Orientao Uroginecologia e Cirurgia Vaginal

vao da funo menstrual e reprodutiva, pode-se realizar a cirurgia de Manchester.


O prolapso de cpula vaginal constitui um dos problemas de mais difcil resolu-
o em cirurgia ginecolgica, acometendo 11,6 % das pacientes que se submeteram
histerectomia por prolapso uterino e 1,8 % aps a histerectomia por outras indicaes.

Figura 1- Reparo do defeito paravaginal

Apesar das diversas tcnicas disponveis para correo cirrgica desta afeco,
a ausncia de estudos randomizados controlados no permite tirar concluses definiti-
vas a respeito da melhor tcnica. Os procedimentos mais comumente utilizados so:
Colpocleise, que consiste na obliterao da vagina, com perda da funo se-
xual. Est indicada em pacientes com alto risco cirrgico e sem vida sexual.
Sacrocolpopexia ou fixao da cpula vaginal no promontrio do sacro com
tela sinttica. Apesar de seus bons resultados imprescindvel o conhecimento da ana-
tomia das estruturas retroperitoneais adjacentes ao sacro.
Fixao da cpula vaginal na aponeurose do reto abdominal. Apesar da fcil
execuo, esta tcnica desvia o eixo vaginal anteriormente, predispondo enterocele.
Fixao da cpula vaginal no ligamento sacroespinhoso. Esta operao pode
ser teraputica ou utilizada como medida profiltica durante a histerectomia vaginal para
tratamento do prolapso uterino, quando os ligamentos tero-sacros e cardinais so insufi-
cientes para uma sustentao adequada. Embora seja possvel a fixao bilateral da cpu-
la, o procedimento unilateral o mais comumente utilizado. O discreto desvio do pice
vaginal observado no ps-operatrio imediato no compromete a funo normal da vagi-

37
FEBRASGO - Manual de Orientao Uroginecologia e Cirurgia Vaginal

na, a qual retoma sua posio normal na linha mdia em dois a trs meses (Figura 2).

Figura 2- Fixao da cpula vaginal no


ligamento sacroespinhoso

ENTEROCELE
A enterocele uma herniao de intestino delgado atravs de um defeito na
fscia endoplvica, o que coloca o peritneo em contato direto com a mucosa vaginal.
A enterocele pode ser dividida em quatro tipos: congnita, de trao, de pulso
e iatrognica. A enterocele congnita rara, e os fatores que podem predispor ao seu
desenvolvimento incluem distrbios neurolgicos como espinha bfida e doenas do
tecido conjuntivo. A enterocele de trao conseqncia do prolapso tero-vaginal, ao
passo que a enterocele de pulso resulta do aumento crnico da presso intra-abdomi-
nal. Estes dois tipos de enterocele podem associar-se com o prolapso de cpula vagi-
nal, cistocele ou retocele. A enterocele iatrognica ocorre aps procedimentos cirrgi-
cos que elevam o eixo vaginal horizontal normal na direo vertical, como por exemplo
na colposuspenso de Burch e uretropexias com agulha, ou aps a histerectomia, quan-
do o fundo-de-saco de Douglas no obliterado adequadamente.
Nas pacientes histerectomizadas, a enterocele pode ocorrer anteriormente,
posteriormente ou no pice vaginal (Figura 3). A enterocele apical o tipo mais fre-
qente em pacientes que se submeteram histerectomia. Neste caso, tanto a fscia

38
FEBRASGO - Manual de Orientao Uroginecologia e Cirurgia Vaginal

pubocervical anteriormente como a fscia retovaginal posteriormente separaram-se do


pice da vagina, com protruso do contedo intra-abdominal delgado entre estas estru-
turas. A enterocele anterior representa um defeito na poro transversal da fscia pubo-
cervical no pice vaginal, no devendo ser confundida com cistocele. A enterocele pos-
terior resulta de defeito na poro superior da fscia retovaginal, o que permite a herniao
do saco peritoneal anterior ao reto e posterior ao pice vaginal.

Fscia Fscia
pubocervical pubocervical
Fscia retovaginal Peritneo Fscia retovaginal
Peritneo Mucosa vaginal
Mucosa vaginal

Fscia
pubocervical
Fscia Peritneo
retovaginal

Figura 3- Enterocele apical, anterior e posterior

Como as pacientes raramente apresentam enterocele isolada, o tratamento ci-


rrgico desta distopia normalmente deve ser acompanhado de colporrafia posterior e/ou
suspenso da cpula vaginal. A correo cirrgica da enterocele pode ser realizada por
via vaginal, laparotmica e, mais recentemente, laparoscpica. No existem dados na
literatura comparando as diversas tcnicas de correo. A via e o tipo de procedimento
a ser realizado depende da preferncia do cirurgio e se existe alguma doena vaginal

39
FEBRASGO - Manual de Orientao Uroginecologia e Cirurgia Vaginal

ou abdominal concomitante.
As tcnicas mais utilizadas para correo e/ou preveno da enterocele so:
disseco, sutura em bolsa e resseco do saco hernirio na sua poro mais alta,
com incorporao dos ligamentos tero-sacros e cardinais.
culdoplastia de McCall, a qual alm de obliterar o fundo-de-saco posterior redun-
dante, tambm proporciona suporte do pice vaginal, pois a mucosa vaginal posterior
incorporada na sutura. Muitos autores preconizam a realizao deste procedimento
profilaticamente durante a histerectomia, mesmo na ausncia de enterocele, reduzindo
assim a chance de herniao/prolapso de cpula no futuro (Figura 4).

Figura 4 - Culdoplastia de McCall

procedimento de Moschcowitz, pela realizao de suturas em bolsa concntricas


ao redor do fundo-de-saco, incorporando a parede vaginal posterior, serosa do sigmide
e paredes plvicas laterais (Figura 5).
tcnica de Halban, na qual o fundo-de-saco obliterado com 4 a 5 suturas sagitais
realizadas entre os ligamentos tero-sacros (Figura 6).

40
FEBRASGO - Manual de Orientao Uroginecologia e Cirurgia Vaginal

Figura 5- Procedimento de Moschcowitz

Figura 6 - Tcnica de Halban

RETOCELE E ROTURA PERINEAL


Os defeitos da parede vaginal posterior so comuns, podendo ser assintomti-
cos ou associados a distrbios intestinais. A retocele pode ser definida como uma
herniao ou abaulamento da parede vaginal posterior, o que coloca a parede anterior
do reto em contato direto com o epitlio vaginal. A retocele e a enterocele so mais
comuns em mulheres multparas, nas quais observa-se um abaulamento da parede vagi-
nal posterior, principalmente durante a manobra de Valsalva. Como a retocele est fre-

41
FEBRASGO - Manual de Orientao Uroginecologia e Cirurgia Vaginal

qentemente associada enterocele, importante o diagnstico diferencial entre estas


duas hrnias.
O toque retal permite diferenciar a enterocele como uma protruso de loca-
lizao mais alta que a retocele, alm de seu interior ser inacessvel ao dedo do
examinador.
O tratamento cirrgico da retocele e da rotura perineal so duas operaes
distintas, apesar de normalmente serem realizadas ao mesmo tempo. Antes de iniciar a
correo, o cirurgio deve estimar a gravidade da retocele e do defeito perineal, assim
como o calibre ps-operatrio desejado da vagina e do intrito. O tamanho definitivo
do orifcio vaginal determinado posicionando pinas da Allis na face interna do lbio
maior bilateralmente e aproximando-os linha mediana. A abertura vaginal final deve
admitir trs dedos facilmente, levando em conta que os msculos levantadores do nus
e perineais esto completamente relaxados pela anestesia e podem se contrair futura-
mente no ps-operatrio.
O tratamento da retocele realizado pela colporrafia posterior, na qual reali-
zada a plicatura da fscia retovaginal na linha mdia. Se a retocele e o hiato do msculo
levantador do nus forem extensos, as pores mediais dos msculos pubo-retais so
aproximadas na linha mdia, o que contribui para o tratamento da retocele. A
perineoplastia ento realizada suturando-se os msculos bulboesponjoso e transverso
do perneo na linha mdia, reconstruindo o corpo perineal. Finalmente, a pele vulvar
suturada.

CONCLUSO
Os objetivos da cirurgia plvica reconstrutiva so a restaurao da anatomia e
da funo vesical, intestinal e sexual e, para atingir estes objetivos, o cirurgio ginecol-
gico moderno deve possuir amplo conhecimento da anatomia e fisiologia da vagina,
bexiga e reto.
Alm de proporcionar uma correo anatmica, eficaz e duradoura do prolapso
genital, os procedimentos realizados por via vaginal possuem diversos benefcios adicio-
nais quando comparados com as cirurgias realizadas por laparotomia ou laparoscopia,
entre as quais o menor tempo de internao, o ps-operatrio menos doloroso, o retor-
no mais rpido s atividades normais, a ausncia de cicatriz abdominal, e a menor mor-
bidade da cirurgia vaginal.

42
FEBRASGO - Manual de Orientao Uroginecologia e Cirurgia Vaginal

HISTERECTOMIA VAGINAL EM TERO SEM PROLAPSO

INTRODUO
A capacidade de operar por via vaginal uma das caractersticas que distingue
a cirurgia ginecolgica de outras especialidades cirrgicas. Em nosso meio, a histerecto-
mia vaginal indicada quase que exclusivamente para o tratamento do prolapso uterino.
A literatura tem demonstrado que a maioria dos cirurgies ginecolgicos pode-
ria expandir suas habilidades com o emprego de tcnicas de morcelamento transvaginal
nos casos de teros miomatosos, mobilidade uterina reduzida ou exposio cirrgica
limitada. Com a renovao do interesse pela via vaginal, atribuvel em parte pelas ne-
cessidades econmicas de internao mais breve e retorno mais rpido ao trabalho, o
cirurgio moderno se depara com a necessidade de familiarizao com os mtodos
cirrgicos da histerectomia por via vaginal. Apesar da histerectomia vaginal proporcio-
nar s pacientes um ps-operatrio mais confortvel que a histerectomia abdominal,
estas duas vias no devem ser consideradas como competitivas. Cada uma possui indi-
caes precisas, sendo que a preferncia deve ser dada sempre para a via de acesso
mais adequada s condies anatmicas e clnicas da paciente, bem como experincia
da equipe cirrgica.

SELEO DE PACIENTES
Antecedentes pessoais
As pacientes que j tiveram partos normais apresentam a maioria das condi-
es anatmicas para a realizao da histerectomia vaginal. Todavia, a multiparidade
no garantia do sucesso da cirurgia, assim como a nuliparidade no constitui uma
contra-indicao para a mesma. Situaes que merecem cuidado especial na indicao
da histerectomia vaginal so antecedentes de doena inflamatria plvica, endometrio-
se, peritonite, cirurgia plvica ou aderncias.

Mobilidade uterina
A mobilidade uterina o parmetro mais importante na avaliao pr-operat-
ria e determinada pelo toque bimanual, durante o qual tambm devem ser palpados os
anexos para avaliao de eventuais enfermidades associadas. Um tero fixo ou com
pouca mobilidade contra-indica a cirurgia.

Tamanho e configurao do tero


No existem regras rgidas com relao ao tamanho uterino mximo em que se

43
FEBRASGO - Manual de Orientao Uroginecologia e Cirurgia Vaginal

pode indicar a histerectomia vaginal, devendo cada caso ser avaliado com base na
experincia do cirurgio. No entanto, importante que se tenha um bom acesso ao
segmento inferior do tero, visto que a ligadura das artrias uterinas imprescindvel
antes da realizao de qualquer tipo de morcelamento uterino. Outro aspecto importan-
te a localizao de miomas. A presena de ndulos intraligamentares ou subvesicais
dificulta a cirurgia, ao passo que ndulos localizados na regio fndica e/ou parede
posterior no determinam tanta dificuldade. Os casos mais difceis so aqueles em que
o volume uterino se encontra difusamente aumentado, denominado tero em bola de
canho, no qual o colo bastante curto e o espao para ligadura do complexo cardinal
/ tero-sacro e artrias uterinas restrito.

Amplitude da vagina
indispensvel uma boa amplitude vaginal para que se tenha um acesso satisfa-
trio ao colo uterino e aos ligamentos suspensores do tero. A vagina deve ter um
dimetro mnimo de dois dedos. De modo geral, quando se visualiza o colo uterino no
exame especular, a histerectomia vaginal pode ser indicada.

Arquitetura ssea da pelve


A arcada pubiana deve ser suficientemente ampla. Assim, quando a distncia
entre as duas tuberosidades isquiticas corresponde a pelo menos o tamanho de um
punho adulto fechado (9 cm) e arco subpbico possui um ngulo maior que 90, a pelve
possui uma configurao ssea favorvel cirurgia.

Ultra-sonografia
A ultra-sonografia plvica abdominal e/ou endovaginal tem um papel importan-
te na avaliao pr-operatria das candidatas a histerectomia vaginal, pois alm de
permitir a localizao de ndulos miomatosos, proporciona uma avaliao mais deta-
lhada dos anexos e excluso de eventual tumor ovariano associado.

Instrumental
O afastamento adequado das paredes vaginais extremamente importante no
processo de morcelamento uterino. Dependendo da profundidade e amplitude da vagi-
na, podem-se utilizar vlvulas de Breisky de diferentes comprimentos e larguras para a
exposio dos ligamentos uterinos. Posteriormente, utiliza-se a vlvula de Steiner-Auvard
com lmina longa, a qual deve ser introduzida no interior da cavidade peritoneal aps a
abertura do fundo-de-saco de Douglas.

44
FEBRASGO - Manual de Orientao Uroginecologia e Cirurgia Vaginal

essencial que se tenha disposio pinas fortes com dentes para a apreen-
so do miomtrio e miomas durante o morcelamento uterino. As pinas de Lahey per-
mitem uma melhor trao e toro dos tecidos do que as pinas de Pozzi e Museaux.
Para a ligadura dos pedculos uterinos, imprescindvel a utilizao de pinas,
como por exemplo o Z-clamp, que proporcionem um pinamento firme e seguro.

POSICIONAMENTO DA PACIENTE
A paciente deve ser colocada em posio ginecolgica com as pernas bem eleva-
das. O mau posicionamento durante a histerectomia vaginal pode acarretar dois tipos de
leso nervosa: leso do nervo fibular, que pode levar sndrome do p cado; e leso do
nervo femoral, a qual pode causar parestesia de membros inferiores. Uma leso mais grave
do nervo femoral pode afetar a funo motora de extenso da perna, resultando em incapa-
cidade de deambulao. Para evitar estas complicaes, deve-se acolchoar bem as pernei-
ras e, principalmente, evitar a hiperflexo da coxa. O cirurgio opera na posio sentada,
tendo a seu lado dois assistentes com experincia em cirurgia vaginal, o que essencial
principalmente nos casos em que so previstas dificuldades intra-operatrias.

TCNICA CIRRGICA
A tcnica mais utilizada a descrita por Heaney em 1934.
Com a paciente anestesiada, a bexiga cateterizada e realizamos toque bimanual
para avaliao dos rgos plvicos. A vlvula de peso de Scherback colocada na
frcula vaginal e o colo uterino tracionado com uma pina de Pozzi. Iniciamos a histe-
rectomia vaginal com uma inciso circular do colo uterino com bisturi na transio da
mucosa crvico-vaginal. Com o colo tracionado para cima por um dos assistentes,
procedemos ao descolamento da mucosa vaginal inserida posteriormente ao colo, iden-
tificando assim o peritnio posterior. O mesmo incisado e a abertura peritoneal esten-
dida at a borda medial dos ligamentos tero-sacros.
O colo uterino ento tracionado para baixo para auxiliar na liberao da bexi-
ga. A mucosa vaginal anterior apreendida e realizamos uma inciso no septo suprava-
ginal com tesoura de Mayo curva. Uma vez identificado o espao vsico-uterino, pro-
cedemos ao alargamento do mesmo com tesoura. Uma vlvula de Breisky introduzida
neste espao, expondo assim a prega peritoneal anterior que incisada. No caso de
dificuldade na identificao do peritnio (ex.: antecedente de cesrea), a abertura do
mesmo pode ser realizada aps a seco dos ligamentos tero-sacros e cardinais, quando
h uma maior descida do tero com melhor exposio de sua parede anterior.
Afastando a bexiga com uma vlvula de Breisky, realizamos o pinamento do liga-
mento tero-sacro esquerdo e poro inferior do ligamento cardinal com a pina de

45
FEBRASGO - Manual de Orientao Uroginecologia e Cirurgia Vaginal

Heaney curva, manobra esta facilitada pela trao contralateral do colo uterino. O liga-
mento seccionado e suturado com fio Vicryl 1, tendo o cuidado de transfixar a mucosa
vaginal para suporte da cpula vaginal. O fio reparado e o mesmo procedimento
repetido do lado direito.
Realizamos ento o pinamento, seco e ligadura da poro superior do liga-
mento cardinal contendo os vasos uterinos. importante que o auxiliar mantenha a
bexiga afastada, pois esta manobra distancia o ureter do campo operatrio. Esta sutura
no deve ser reparada, e o mesmo procedimento repetido do lado direito.
Neste momento, o tero encontra-se preso apenas pelo pedculo superior, con-
tendo a trompa e os ligamentos redondo e tero-ovariano. Em teros pouco volumo-
sos, a apreenso da parede uterina posterior com uma pina de Lahey permite bascular
o rgo atravs do fundo-de-saco posterior, promovendo melhor exposio dos ped-
culos superiores, que so pinados e seccionados e a pea retirada.
No caso de tero miomatoso, torna-se necessrio reduzir o volume do mesmo,
utilizando-se para isso uma das tcnicas de morcelamento transvaginal. Uma vez que o
fundo uterino exteriorizado, os pedculos superiores so identificados, pinados e
seccionados e a pea retirada.

TCNICAS DE MORCELAMENTO UTERINO TRANSVAGINAL


O morcelamento uterino deve ser sempre precedido pela colpotomia anterior e
posterior, seco e ligadura dos ligamentos tero-sacros e cardinais com ancoramento da
cpula vaginal aos paramtrios, e ligadura dos vasos uterinos. As principais tcnicas so:
Hemisseco
A hemiseco, inicialmente descrita por Muller em 1882, consiste na diviso
ntero-posterior do tero em duas metades, e o mtodo mais eficaz para a remoo
de teros contendo miomas fndicos ou localizados na linha mdia. O colo tracionado
com pinas de Lahey s 3 e 9 horas e incisado anteriormente e posteriormente com
bisturi, sendo a bexiga e o reto protegidos com vlvulas de Breisky e de Steiner-Auvard,
respectivamente. A inciso prolonga-se sob viso direta em direo ao fundo uterino,
sempre atravs da cavidade uterina para manter a orientao anatmica. Quando a
massa de tecido uterino impede a descida progressiva do tero, a pice da inciso
ento tracionada com pinas de Lahey aplicadas bilateralmente, e a inciso continua
sobre as paredes uterinas anterior e posterior, at que a hemiseco seja completada.
No caso de teros relativamente pequenos com tamanho correspondente a uma gesta-
o de 12 a 14 semanas, a hemiseco por si s permite a remoo do espcime.
Miomas localizados na linha de inciso podem ser seccionados juntamente com o tero

46
FEBRASGO - Manual de Orientao Uroginecologia e Cirurgia Vaginal

ou enucleados e removidos separadamente, o que reduzir progressivamente o volume do


rgo. A colocao de uma das metades do tero no interior do abdome amplia o campo
operatrio necessrio para o pinamento e seco do pedculo anexial contralateral. Quando
realizada corretamente, a hemiseco que acarreta perda sangnea mnima, devido
ligadura prvia das artrias uterinas e compresso das bordas da cpula vaginal medida
que se aplica trao sobre o colo uterino.

Tcnica de Lash
Lash props o mtodo como uma maneira de reduzir o tamanho do tero sem
penetrar a cavidade uterina, sendo na poca indicada em casos de piometra e neoplasias
do corpo uterino. A tcnica de Lash mais adequada para a remoo de teros globosos
com volume difusamente aumentado. Assim como na hemiseco, esta tcnica tambm
pode ser associada miomectomia, sendo bastante til quando o canal vaginal e o arco
subpbico so estreitos. O procedimento geralmente se inicia na regio stmica, o
miomtrio incisado circularmente com bisturi a meia distncia entre a serosa e a cavi-
dade uterina, a fim de que o tero sofra uma reduo do seu dimetro ntero-posterior
e transversal e adquira um formato cilndrico. O tero vai se exteriorizando progressiva-
mente pela vagina medida que o colo tracionado, de maneira anloga a uma banana
quando descascada. Esta tcnica possui as vantagens de no haver penetrao da
cavidade uterina, alm de menor risco de leso de rgos vizinhos, j que as incises
circulares no miomtrio no atingem a serosa do tero (Figura 1).

Figura 1 - Tcnica Lash para morcelamento do tero

47
FEBRASGO - Manual de Orientao Uroginecologia e Cirurgia Vaginal

Resseco em cunha e amputao do colo uterino


O morcelamento por meio da resseco em cunha o procedimento de escolha
para teros miomatosos de volume muito aumentado nos quais a hemiseco ou a tc-
nica de Lash no deram resultado, sendo a mais verstil de todas as tcnicas. A resseco
em cunha geralmente inicia com uma inciso na linha mdia e progride com a resseco
de cunhas no pice desta inciso. A massa uterina central ento apreendida com
pinas de Lahey e incisada bilateralmente, removendo cunhas ovais ou triangulares de
tecido. O cirurgio deve sempre procurar ressecar simetricamente na linha mdia do
tero. No caso de miomas muito grandes que no podem ser enucleados, deve-se realizar
a resseco em cunha do prprio tumor. O colo uterino pode ser seccionado transversal-
mente com bisturi no istmo, com o objetivo de facilitar a bscula posterior do fundo uteri-
no. O benefcio da amputao do colo deve ser avaliado criteriosamente, pois muitas
vezes ele um importante meio de trao e orientao durante a histerectomia vaginal.

Morcelamento fndico posterior


Esta tcnica til quando existe ampla exposio posteriormente, mas no se
consegue bascular o corpo uterino com a simples trao pelo grande volume do rgo.
Ela tambm pode ser utilizada nos casos em que no se consegue abrir o peritnio
anterior. A parede uterina posterior tracionada com pinas de Lahey, e so removidas
cunhas de tecido com bisturi, at o ponto em que a reduo do tamanho do tero seja
suficiente para permitir sua bscula atravs do fundo-de-saco posterior.
Muitas vezes torna-se necessrio associar duas ou mais tcnicas para possibili-
tar a remoo de teros grandes por via vaginal. Independente da estratgia emprega-
da, o cirurgio deve estar sempre orientado em relao bexiga, intestino e pedculos
anexiais, evitando exercer trao exagerada sobre o tero para no causar avulso do
pedculo tero-ovariano ou lacerao do infundbulo plvico. Aps a remoo do te-
ro, revisamos a hemostasia dos pedculos uterinos e fechamos a cpula vaginal.

Episiotomia
Quando existe uma estenose restrita ao intrito vaginal, o problema pode ser
solucionado realizando-se uma episiotomia. A menos que o perneo seja extremamente
curto, a preferncia pela episiotomia mediana pelo menor sangramento, maior facili-
dade de sutura e menor desconforto que a episiotomia mdio-lateral.

48
FEBRASGO - Manual de Orientao Uroginecologia e Cirurgia Vaginal

INFECO DO TRATO URINRIO INFERIOR

DEFINIES
Infeco do trato urinrio inferior a colonizao bacteriana da bexiga e/ou
uretra acompanhada de resposta inflamatria.
- recidiva: infeco que retorna duas semanas aps o tratamento e causada pelo
mesmo agente.
- reinfeco: novo episdio de infeco urinria causada por um agente diferente do
episdio anterior, num prazo superior a duas semanas do trmino do tratamento.
- persistncia: manuteno da infeco aps o tratamento.
- recorrncia: dois ou mais episdios de infeco no perodo de seis meses, ou trs
ou mais episdios de infeco no perodo de 1 ano.

ETIOPATOGENIA
Vias de infeco
- ascendente (principal via de contaminao)
- linftica
- hematognica.
Agentes etiolgicos
Escherichia coli (90 % dos casos); Klebsiella pneumoniae; Proteus mirabilis;
Staphylococcus saprophyticus.
Infeces hospitalares: Enterobacter cloacae; Serratia marcescens;
Pseudomonas aeruginosa.
Fatores predisponentes
-obstruo uretral
-litase renal
-anomalias congnitas do trato urinrio
-uso de diafragma / espermicida
-diabetes mellitus
-gravidez
-cateterizao uretral
-duchas vaginais
-imunodepresso
-prolapsos genitais.

49
FEBRASGO - Manual de Orientao Uroginecologia e Cirurgia Vaginal

DIAGNSTICO CLNICO
Principais sintomas: disria, polaciria, urgncia, dor suprapbica e hematria.
Deve-se excluir outras condies causadoras de disria:
- processos inflamatrios genitais: vulvites, colpites, cervicites. A disria
conseqente ao gotejamento da urina ao final da mico nas reas da vulva com
irritao.
- doenas sexualmente transmissveis. Disria (ardor durante todo ato da
mico) de incio gradual, secreo vaginal, novos ou mltiplos parceiros sexuais.
- Infeco do trato urinrio. Disria, incio abrupto, outros sintomas urinrios,
uso de diafragma.
Bacteriria assintomtica
Duas uroculturas com valores iguais ou superiores a 10 5 UFC/mL, realizadas
com intervalo de duas semanas, em pacientes assintomticas.
Uretrite e Cistite
- acometimento da uretra e/ou bexiga. O principal sintoma a disria, presente em
50 a 70 % dos casos.
No diagnstico das cistites deve-se excluir:
- processos infecciosos por vrus, fungos e parasitas
- tumores
- corpos estranhos
- radiao
- imunolgicos
- cistite intersticial.

EXAMES COMPLEMENTARES
Urina tipo I (sedimento urinrio), urocultura e antibiograma
Mtodo de colheita
Orientao paciente
Permanecer duas horas sem urinar. No ingerir lquidos em excesso previamen-
te colheita. Fazer a coleta com intervalo mnimo de 5 dias aps termino de antibiotico-
terapia. Ateno antissepsia vulvovaginal (lavar a vulva com gua e sabo por vrias
vezes sem enxugar). De preferncia, colher a urina no meio do jato urinrio, em frasco
estril no laboratrio.
Valores de referncia:
Urina tipo I:
- presena de piria

50
FEBRASGO - Manual de Orientao Uroginecologia e Cirurgia Vaginal

- presena de cilindros leucocitrios: sugerem comprometimento renal


- teste do nitrito: nitratos so transformados em nitritos pelas bactrias (suspei-
tar de Gram-negativos)
-presena de bacteriria.
Urocultura. o que define a infeco urinria, ou seja, padro ouro para
diagnstico. Considera-se positiva nas seguintes condies:
- 102 UFC/ml mico espontnea jato mdio paciente sintomtica
- 102 UFC/ml cateterismo vesica;
- 105 UFC/ml mico espontnea jato mdio paciente assintomtica
- cultura positiva com qualquer nmero de bactrias colheita por puno
suprapbica.

TRATAMENTO
Cistite
O tratamento deve ser emprico (dispensa exames complementares prvios ao
tratamento). Indicado em pacientes sintomticas, hgidas, sem vulvovaginites associa-
das e em episdio isolado.
Dose nica via oral
- trimetoprim 400 mg
- trimetoprim 320 mg + sulfametoxazol 1600 mg
- nitrofurantona 200 mg
- fosfomicina trometamol 3 g
- ciprofloxacina 500 mg
Curta durao (trs dias via oral)
- nitrofurantona 100 mg de 6/6 a 8/8 h
- trimetoprim 160 mg + sulfametoxazol 800 mg de 12/12 h
- trimetoprim 100 mg de 12/12 h
- cefalexina 500 mg de 6/6 h
- norfloxacin 400 mg de 12/12 h
- ciprofloxacina 250 a 500 mg de 12/12 h
- amoxicilina + acido clavulnico 500 mg de 8/8 h
- levofloxacina 250 mg 1x/dia
- lomefloxacina 400 mg 1x/dia
Uretrite
- azitromicina 1 g VO dose nica

51
FEBRASGO - Manual de Orientao Uroginecologia e Cirurgia Vaginal

- rosoxacina 300 mg dose nica VO


- doxiciclina 100 mg VO de 12/12 h por 7 a 10 dias
Medidas gerais
Evitar o uso de diafragma, espermicidas e duchas vaginais, mico pr e ps
relao sexual; ingesta de quantidade adequada de lquidos por dia e mices peridicas.

Quimioprofilaxia
Esta indicada mulheres com dois ou mais episdios de infeco urinria em seis
meses, ou trs ou mais em um ano. Deve ser iniciada aps o tratamento com urocultura
de controle negativa, e ter durao mnima de 6 meses.
Os principais esquemas so:
- trimetoprim 40 mg + sulfametoxazol 200 mg, VO noite, diariamente
- trimetoprim 40 mg + sulfametoxazol 200 mg, VO, 3 vezes/semana
- nitrofurantona 50/100 mg VO, noite, diariamente
- cefalexina 250 mg VO, noite, diariamente
- ciprofloxacina 250 mg VO, noite, diariamente
Em pacientes com recidivas relacionadas ao ato sexual, pode ser utilizado um dos
esquemas aps a relao sexual:
- trimetoprim 160 mg + sulfametoxazol 800 mg
- nitrofurantona 100 mg
- norfloxacina 400 mg
- ciprofloxacina 250 mg

Obs: No se recomenda o tratamento rotineiro da bacteriria assintomtica, exceto nas


gestantes, mulheres com alteraes anatmicas do trato urinrio, transplantadas renais,
diabticas ou imunossuprimidas.

52
FEBRASGO - Manual de Orientao Uroginecologia e Cirurgia Vaginal

LESES DO TRATO URINRIO EM CIRURGIAS


GINECOLGICAS

As leses do trato urinrio so conseqentes a alteraes anatmicas, isquemia


e necrose por suturas mal posicionadas e cirurgias plvicas complexas, principalmente
as oncolgicas.

URETER
As leses ureterais so mais comuns no tero inferior do ureter pela sua relao com
a artria uterina. No se tm estatsticas precisas da incidncia destas leses, pois pela evo-
luo assintomtica muitas passam despercebidas com graves danos renais posteriores. Es-
tima-se a incidncia de 0,5 a 30% em cirurgias ginecolgicas.
Os locais mais comuns onde ocorrem das leses ureterais so:
- na ligadura, clampeamento ou fulgurao da artria uterina
- no infundbulo plvico
- na fossa ovariana (Figura 1)
- na disseco de linfonodos plvicos
- nos ligamentos tero-sacros
- no pinamento em massa nas situaes de hemorragias plvicas.

Figura 1 - Pea cirrgica. Nefrecto-


mia por excluso renal ps-
anexectomia com ligadura de
ureter

Os tipos de leses podem ser: ligaduras ou seces parciais ou totais, pina-


mento, desnudamento ou simplesmente desvascularizao uni ou bilateral. Na maioria
das vezes as leses so unilaterais e ocorrem mais nas cirurgias plvicas por via abdo-
minal.

53
FEBRASGO - Manual de Orientao Uroginecologia e Cirurgia Vaginal

As manifestaes clnicas no ps-operatrio so geralmente discretas. Usual-


mente so relatadas dores lombares e/ou clica nefrtica do lado lesado. Drenagem
excessiva de lquido pela ferida operatria, leo adinmico pela presena de urina na
cavidade abdominal so sinais que podem estar presentes. Associada a estas situaes,
o relato do cirurgio de dificuldade tcnica ou hemorragia intensa no ato operatrio
sugere trauma ureteral. A hematria no dado patognomnico de leso ureteral e na
maioria das vezes de origem vesical.
Na suspeita de leso deve-se avaliar a cavidade, procurando lquido livre e
dissecando-se o ureter no trajeto comprometido. Se persistir alguma dvida, fazer teste
com infuso endovenosa de corantes (ndigo carmin), que mostrar extravasamento do
corante no local da leso ou dilatao a jusante com aumento do peristaltismo ureteral
quando for ligadura ou pinamento.
A urografia excretora o exame de eleio para o diagnstico (Figura 2). A
pielografia retrgrada tambm pode ser feita, aproveitando-se o momento para tentar

Figura 2 - Urografia excretora com pinamento bilateral do ureter

cateterizar o ureter.
A cistoscopia recomendada em qualquer suspeita de leso ureteral, uma vez
que verifica a integridade dos ureteres ejaculando urina na bexiga.
A ecografia e tomografia podem evidenciar hidronefrose e/ou colees lquidas
intra-abdominais, porm no identificam o local da leso.
O tratamento depende do diagnstico e tipo de leso. Nas ligaduras reconheci-
das imediatamente, deve-se retirar a sutura e drenar este ureter por 7 a 14 dias se o

54
FEBRASGO - Manual de Orientao Uroginecologia e Cirurgia Vaginal

trauma local foi extenso ou houver edema importante. Se o diagnstico foi feito aps 72
horas e a leso estiver no tero distal (mais comum) fazer a resseco da zona no local
da sutura e reimplantar na bexiga. Este mesmo procedimento deve ser realizado nas
seces parciais ou totais. Estas situaes no requerem drenagem ureteral e so de
bom prognstico. As leses mais altas sero corrigidas com anastomose trmino-termi-
nal e drenagem com cateter em J ou duplo J.
Algumas vezes o segmento distal do ureter no chega bexiga. Nesta situao
realiza-se a mobilizao superior da bexiga at o psoas ou inciso longitudinal na mesma
com sutura no sentido transversal, formando dois cornos vesicais, que se aproximam
mais do ureter. Todas as tcnicas de reimplante devem ser complementadas por proce-
dimentos anti-refluxo.
Durante o ato cirrgico algumas medidas podem evitar as leses ureterais:
- nas ligaduras dos ligamentos infundbulo-plvicos recomendvel abrir o
peritneo e identificar o ureter no retroperitneo, de maneira que se faa a ligadura
vascular com o ureter sob visualizao
- nas histerectomias abdominais as ligaduras das artrias uterinas devem ser
precedidas de adequada disseco do espao vsico-uterino, que permita afastamento
da bexiga com vlvula, no sentido caudal, durante a ligadura vascular
- ao mesmo tempo que se desloca a bexiga para baixo, durante a ligadura das
artrias uterinas, traciona-se o tero em direo cranial e para o lado oposto ao da
artria que se est ligando. A ligadura da artria uterina deve ser feita no istmo uterino
-as mesmas manobras de afastamento da bexiga e do tero devem ser repeti-
das durante as ligaduras dos ligamentos tero-sacros e paramtrios. Nessas ligaduras
as pinas devem ser sempre colocadas acompanhando o eixo longitudinal do tero e
medialmente s ligaduras feitas anteriormente, inclusive s das artrias uterinas
- os mesmos procedimentos descritos para ligaduras de artrias uterinas, tero-
sacros e paramtrios, na via abdominal, devem ser efetuados na via vaginal, com a
diferena de que nesta, o tero ser tracionado no sentido caudal e a bexiga no sentido
cranial
- sutura da cpula vaginal sob ampla viso das bordas vaginais, evitando-se
pontos em bloco
- hemostasia dos vasos plvicos por pinamento e ligadura individualizados.
Uso moderado do bisturi eltrico
- na peritonizao da pelve aplicar os pontos prximos s bordas do peritneo,
evitar trao e assegurar-se de no incluir o ureter na sutura
- nos casos em que forem necessrias disseces ureterais, manter ntegra a
bainha conjuntiva do ureter, preservando a vascularizao para evitar leses isqumicas.

55
FEBRASGO - Manual de Orientao Uroginecologia e Cirurgia Vaginal

BEXIGA
As leses da bexiga so mais freqentes nas histerectomias, principalmente nas
abdominais, podendo ocorrer tambm nas cirurgias vaginais. As disseces rombas
favorecem os traumas vesicais.
A visualizao da leso vesical no ato operatrio facilmente observada quan-
do for extensa, mas as de pequeno calibre podem passar despercebidas.
As leses podem ocorrer durante o ato cirrgico ou serem conseqentes a
suturas. Estas ocorrem principalmente na sutura da cpula da vagina nas histerectomias
abdominais. O mecanismo a isquemia e necrose local e a perda urinria ocorre 7 a 10
dias aps o ato operatrio e evoluem para fstula.
Se houver suspeita de leso, deve-se infundir 250-350 ml de soro fisiolgico
corado com azul de metileno. Hematria macroscpica importante por perodo prolon-
gado sugere leso vesical. Nesta eventualidade deve-se recomendar sondagem vesical
contnua por 7-14 dias.
O tratamento das leses vesicais deve ser realizado com sutura em dois planos.
Emprega-se fio absorvvel, categute cromado 3-0 contnuo na mucosa vesical e um
segundo plano seromuscular com pontos separados de categute 3-0 simples. Sonda-
gem vesical continua por 7-14 dias e antibioticoterapia completam o tratamento.

URETRA
As leses de uretra nas cirurgias ginecolgicas so raras e ocorrem mais fre-
qentemente quando se utiliza a via vaginal. O tratamento do divertculo de uretra pode
levar a leses com mais facilidade.
No ato operatrio deve-se tomar cuidado com as disseces rombas e as sutu-
ras em bloco para coibir sangramento dos plexos venosos periuretrais.
O diagnstico pode ser feito de imediato ou mais tardiamente. A uretrografia
retrograda exame til, pois detecta o local e a extenso da leso. A uretrocistoscopia
deve ser realizada sempre.
O tratamento consiste na sutura do orifcio com categute cromado 3-0 com
agulha atraumtica em pontos separados, sob orientao de cateter de Foley 16 Fr. A
drenagem vesical dever ser continua por um perodo de 7-14 dias com antibioticotera-
pia. A complicao deste tipo de leso a fistula, estenose uretral e incontinncia urinria.

56
FEBRASGO - Manual de Orientao Uroginecologia e Cirurgia Vaginal

FSTULAS UROGENITAIS

DEFINIO
As fstulas urogenitais so comunicaes anmalas entre os tratos urinrio e
genital.

CLASSIFICAO
Em relao localizao ou rgos envolvidos (Figura 1):
- vesicovaginal
- vesicocervicovaginal
- vesicocervical
- vesicouterina
- uretrovesicovaginal
- ureterovaginal.
ETIOPATOGENIA: obsttrica, cirrgica, congnita, actnica, inflamatria,
neoplsica e traumtica

1 - uretrovaginal

2 - uretrovesicovaginal

3- vesicovaginal

4- vesicocervical

5- ureterovaginal

Figura 1 - Fstulas urogenitais

57
FEBRASGO - Manual de Orientao Uroginecologia e Cirurgia Vaginal

DIAGNSTICO
Anamnese
A perda involuntria de urina, geralmente contnua, pela vagina, sem rela-
o com esforo ou mico, o sintoma mais comum.
Dependendo do tamanho da fstula e dos rgos envolvidos, o enchimento
vesical poder ou no estar mantido. Nas fstulas pequenas ou puntiformes, que
envolvam a bexiga, poder persistir enchimento vesical e mico voluntria, ainda
que coexista perda involuntria de urina de pouca intensidade.
Nas fstulas ureterovaginais a preservao da mico depende da uni ou
bilateralidade da fstula; nas bilaterais a urina escoa totalmente pela vagina e no h
enchimento vesical.
As fstulas vesicouterinas podem apresentar sintomatologia peculiar, pois, fre-
qentemente, h mecanismo valvular entre o tero e a bexiga, impedindo que a urina
escoe para o tero, mas permite que o sangue menstrual chegue bexiga. Assim, a
paciente apresenta hematria durante a menstruao (menria) que, com a presena do
trajeto fistuloso e com continncia urinria, caracterizam a sndrome de Youssef .
Na anamnese devem ser investigados os antecedentes menstruais, obsttri-
cos, cirrgicos e suas relaes com o aparecimento dos sintomas.

Exame ginecolgico
O diagnstico pelo exame fsico consiste basicamente em presenciar urina na
vagina e na identificao do orifcio fistuloso por viso direta ou toque. A inspeo da
vagina deve ser feita preferentemente com vlvulas que deixem exposta a parede
anterior. O espculo, se utilizado, deve ser colocado voltado para as paredes laterais
da vagina, com suas lminas na posio vertical, para que se possa inspecionar a
parede anterior. Em casos de fstulas puntiformes, muitas vezes impossvel visualizar
o orifcio fistuloso. Nas fstulas vesicouterinas a urina flui do orifcio externo do colo
do tero.
A introduo de sonda ou estilete pelo orifcio fistuloso confirma o diagnstico.
Tal manobra deve ser executada com cautela quando houver possibilidade de existir
fstula ureteral.
Ao toque vaginal pode-se identificar o orifcio fistuloso e avaliar o seu tamanho,
em especial nas fstulas complexas. Em casos de orifcios puntiformes percebe-se, ape-
nas, rea de retrao com fibrose e diminuio da elasticidade da vagina. Nos casos nas
quais no se identifica o pertuito, pode-se lanar mo do uso de corantes biolgicos,
como por exemplo, a prova do azul de metileno (Figura 2).

58
FEBRASGO - Manual de Orientao Uroginecologia e Cirurgia Vaginal

Figura 2 - Prova do azul de metileno. Fstula


vesicouterina

Introduz-se na bexiga, por sonda uretral, soluo de azul de metileno. Pela


visualizao direta, procura-se verificar a sada de lquido azulado na vagina. Nas fstulas
muito pequenas pode no haver passagem imediata do lquido para a vagina, sendo til
a compresso suprapbica da bexiga. No havendo, nessas condies, passagem de
azul de metileno para a vagina, faz-se o tamponamento vaginal com gazes isoladas,
solicitando-se paciente levantar e andar, e aps algum tempo, retiram-se as gazes. A
existncia de gazes coradas de azul de metileno no fundo da vagina permite o diagns-
tico de fstula vesicovaginal. Quando houver gazes molhadas de urina incolor, provvel
tratar-se de fstula ureteral.

Uretrocistoscopia
Empregada de rotina com os seguintes objetivos:
- identificao e localizao precisa do orifcio fistuloso com relao aos meatos
ureterais e trgono vesical
- verificar ejaculao de urina pelos meatos ureterais. A injeo intravenosa de
ndigo carmin til em casos duvidosos
- descartar a presena de mais de um orifcio fistuloso, em fstulas vesicovaginais
- assegurar-se da integridade da bexiga em fstulas ureterovaginais
- afastar outras enfermidades da bexiga como clculos (Figura 3), corpos
estranhos, tumores e processos inflamatrios
- realizar bipsia das bordas das fstulas neoplsicas ou actnicas.

Urografia excretora
Indicada na avaliao do trato urinrio superior, tambm deve ser empregada
para controle ps-operatrio dos reimplantes, anastomoses e derivaes ureterais, um
a dois meses aps o tratamento. fundamental para avaliar a presena de fistulas
mltiplas, que ocorrem entre 10 e 20% dos casos.

59
FEBRASGO - Manual de Orientao Uroginecologia e Cirurgia Vaginal

Figura 3 - Litase vesical identificada em


paciente durante fistulorrafia

Cistografia miccional, histerossalpingografia e histeroscopia


Estes exames so indicados nos casos suspeitos de fstulas vesicouterinas.
Pielografia ascendente
Pode ser realizada nos casos de fstula ureterovesical com o objetivo de verifi-
car a extenso da leso, e com isso permitir a melhor programao do tratamento, que
dependendo do caso pode ser conservador (duplo J).

TRATAMENTO
Deve ser realizado aps completa regresso dos processos inflamatrios e/ou
infecciosos coexistentes, e estabilizao do tamanho da fstula.
A tcnica mais comumente empregada a do desdobramento, que consiste na
individualizao e separao das estruturas comprometidas. Em fstulas mltiplas, cujos
orifcios so prximos, deve-se procurar transform-los em um s. As suturas so rea-
lizadas por planos, pontos separados, fios absorvveis de categute cromado (3-0 ou 4-
0) e agulhas atraumticas. A interposio de fragmento de peritnio ou omento, princi-
palmente se houver espao morto, recurso importante. Drenagem vesical por um
mnimo de 7 dias.
Qualquer que seja a tcnica ou via empregadas, os seguintes princpios devem
ser obedecidos:
- exposio adequada do trajeto fistuloso
- liberao da bexiga
- preservar todo tecido vitalizado
- suturas sem tenso
- hemostasia rigorosa.

60
FEBRASGO - Manual de Orientao Uroginecologia e Cirurgia Vaginal

Via de acesso
A via de acesso vai depender da habilidade do cirurgio, mas classicamente
podemos dizer que as fistulas que se situam supratrigonais devem ser tratadas por via
alta, e as fstulas trigonais devero ser operadas por via vaginal.
Os raros casos de fstulas vesicovaginais puntiformes, em que a perda urinria
mnima, principalmente se decorrentes de trauma cirrgico, podem resolver-se espon-
taneamente ou aps drenagem vesical prolongada (7 a 14 dias). Outra opo o uso da
eletrocauterizao por via vaginal ou intravesical.
Nas fstulas ureterovaginais no tero terminal, devem se realizar reimplantes,
sem tenso na sutura e ao longo do ureter.
As fstulas uretrovaginais pequenas so corrigidas pela tcnica do desdobra-
mento. Quando h pouco tecido utiliza-se tcnica de neo-uretra com mucosa vaginal.
A correo das fstulas vesicouterinas obedece aos mesmos princpios j descritos.

61
FEBRASGO - Manual de Orientao Uroginecologia e Cirurgia Vaginal

CISTITE INTERSTICIAL

CONSIDERAES GERAIS
Entidade clnica rara com vrias condies desconhecidas e controversas.
um tipo particular de cistite que cursa com urina sem infeco, essencialmente
observada em mulheres. Tanto diagnstico como tratamento e controle de cura so
controversos e o estado emocional se relaciona muito com a evoluo da doena.

DEFINIO
Condio inflamatria da bexiga de etiologia desconhecida.

EPIDEMIOLOGIA
Em recentes estudos, pacientes com cistite intersticial (C.I.) apresentaram na
bipsia o fator nuclear NF Kappa B que pode estar envolvido com a sua gnese.
Mulheres judias tm incidncia maior de C.I. quando comparada com a raa negra. Em
nosso meio no existem estudos epidemiolgicos sobre esta doena.

ETIOLOGIA
No existe etiologia especfica e nica para a cistite intersticial, condio esta
que dificulta extremamente o diagnstico. A C.I. uma doena de teorias. A etiologia
obscura, mas consenso que ela seja multifatorial. Considera-se que seja uma sndro-
me e no uma doena especfica.

PATOLOGIA
Na parede vesical ocorre um processo inflamatrio sem infeco, levando a
fibrose da parede da bexiga. Existem lceras e glomerulaes no urotlio.

DIAGNSTICO
Os principais sintomas so dor na bexiga com freqncia urinria aumentada e
exagerada percepo miccional com desconforto ao ato de urinar. Dor persistente e
sensao de peso com a bexiga cheia, sem outras causas, so indcios de C.I.
Existem uma srie de outras doenas infecciosas e inflamatrias da bexiga com
sintomas complexos similares a C.I. Por isto, o diagnstico acaba sendo de exclu-
so e nunca feito em mulheres assintomticas. reportada em jovens, mas o pico
de incidncia por volta da quarta dcada.

62
FEBRASGO - Manual de Orientao Uroginecologia e Cirurgia Vaginal

Esta doena costuma iniciar com sintomas subagudos insidiosos e evoluir rpi-
do para os sintomas clssicos. Aps esta evoluo rpida, ocorre estabilizao da sinto-
matologia e comum uma maior deteriorao da bexiga e o processo torna-se crnico.
O exame ginecolgico normal com hipersensibilidade na regio vesical.
No estudo urodinmico observa-se aumento da sensibilidade vesical e diminui-
o da complacncia.
A cistoscopia o exame de eleio para diagnstico da C.I. e deve ser realiza-
do sob anestesia geral ou bloqueio, com distenso da bexiga at 80 cmH2O de presso.
Contribui para o diagnstico a presena de pequenas glomerulaes, que so hemorra-
gias sub mucosas, ou a clssica lcera de Hunner. A bipsia fundamental para o
diagnstico diferencial.

TRATAMENTO
O tratamento da cistite intersticial controverso e recomenda-se:
- restrio de bebidas cidas, alimentos condimentados, cafena e lcool
- reduo do estresse
- treinamento vesical.
As mulheres com inflamaes mais graves e as idosas tem sensvel melhora com a
distenso da bexiga utilizando-se solues medicamentosas. Os melhores resultados so
obtidos com dimetilsulfxido (DMSO) sendo administrado na dose de 50 ml de Rimso
50 com 10.000 unidades de heparina, 10 mg de acetato de triancinolona e 44 mEq de
bicarbonato de sdio 1 vez ao dia por 6 a 8 semanas. A vantagem do DMSO que no
necessita de anestesia. Na linha de medicao via oral pode-se empregar amitriptilina,
hidroxizina, nifedipina, nalmefene e o pentosanpolissulfato de sdio (Elmiron).
O tratamento cirrgico est indicado em casos selecionados e consiste em
cistoplastia de aumento com cistectomia supratrigonal nas bexigas com baixa compla-
cncia. As de alta complacncia e sintomas intratveis podem ser submetidas deriva-
o urinria com ou sem cistectomia.
Nos casos de lcera de Hunner pode-se fazer a resseco transuretral, fulgurao
ou laserterapia.

63
FEBRASGO - Manual de Orientao Uroginecologia e Cirurgia Vaginal

DIVERTCULO DE URETRA
CONSIDERAES GERAIS
Divertculo de uretra afeco rara ocorrendo em 1 a 6% das mulheres. Causa
sintomas irritativos persistentes e muitas vezes passa despercebida.

DEFINIO
O divertculo de uretra o aparecimento no septo uretrovaginal de herniao da
mucosa que se comunica com a uretra atravs de um orifcio (Figura 1).

Snfise pbica

Bexiga
Figura 1 - Divertculo de uretra (corte sagital).
uretra

divertculo

vagina

EPIDEMIOLOGIA
O divertculo congnito uma dilatao cstica dos ductos fetais ou obstruo
do meato uretral externo. Pode resolver-se espontaneamente aps o nascimento. Na
grande maioria das vezes nico.

ETIOLOGIA
Essa leso congnita pode passar despercebida at a fase adulta. Nos consul-
trios de ginecologia infanto-puberal deve se fazer diagnstico diferencial com outras
causas de infeco urinria de repetio e de vulvites.

FISIOPATOLOGIA
Nas mulheres adultas considerado como leso adquirida secundria a infec-
es de repetio ou obstruo das glndulas periuretrais. Formam-se cistos suburetrais
com ruptura e drenagem para a luz uretral. Clculos podem se alojar no interior do

64
FEBRASGO - Manual de Orientao Uroginecologia e Cirurgia Vaginal

divertculo, causando estase urinria e infeco de repetio.


O divertculo raramente maligno e pode resultar de inflamao, irritao e
infeco crnicas.

DIAGNSTICO
Os sinais e sintomas mais freqentes so: freqncia, urgncia miccional, disria,
dispareunia, dor plvica, gotejamento ps-miccional, incontinncia urinria e secreo
uretral purulenta. No entanto, a trade clssica inclui gotejamento ps-miccional, dispa-
reunia e disria.
No exame ginecolgico, especial ateno para tumores na parede vaginal ante-
rior suburetral, aparecendo como massa saliente na regio da uretra. Na compresso
desta leso ou mesmo da uretra pode-se observar sada de secreo purulenta ou urina
em pequena quantidade. A uretrocistoscopia exame importante no diagnstico e po-
der detectar o nmero e a localizao precisa dos divertculos.
Exame contrastado com balo oclusivo nos meatos uretrais permite a injeo
de contraste em todo o trajeto uretral identificando o divertculo (Figuras 2, 3).

Figura 2 - Imagem radiolgica de divertculo


uretral. Bexiga vazia.

Figura 3 - Imagem radiolgica de divertculo uretral. Bexiga com


contraste.

65
FEBRASGO - Manual de Orientao Uroginecologia e Cirurgia Vaginal

A ultra-sonografia atualmente tem grande indicao. Em casos mais complexos


a ressonncia magntica pode ser bastante til.
O diagnstico diferencial deve ser feito com prolapso de uretra, plipo
uretral, carncula, uretrocele, cisto suburetral e abscesso da glndula de Skene.

TRATAMENTO
O tratamento sempre cirrgico e consiste na exciso completa da leso
por acesso vaginal. A fscia periuretral deve ser incisada transversalmente, o
divertculo identificado ser dissecado at o seu colo e removido.
A sutura dever ser transversa na uretra, orientada por sonda de Foley 16 Fr e
sem tenso nos pontos, que devero ser separados, com fio absorvvel cromado 2-0 e
agulha atraumtica. A seguir suturar a mucosa da parede vaginal anterior no sentido
longitudinal empregando-se fio absorvvel (catgut simples 2-0).
Drenagem vesical contnua com cateter transuretral ou suprapbico por 7 a 10
dias e antibioticoterapia completam o tratamento.

66
FEBRASGO - Manual de Orientao Uroginecologia e Cirurgia Vaginal

FARMACOLOGIA DO TRATO URINRIO INFERIOR


O colo vesical e a uretra proximal possuem predominantemente receptores alfa-
adrenrgicos, ao passo que o corpo da bexiga tem predomnio de receptores beta-
adrenrgicos. Por esta razo, esta apresentao segue a distribuio das drogas segun-
do o grupo farmacolgico a que pertencem.
importante chamar a ateno para o fato de que inmeras drogas usadas
comumente para o tratamento de outras doenas podem atuar no trato urinrio inferior,
causando incontinncia ou mesmo reteno urinria. Alm disso, as pacientes respon-
dem de formas diferentes aos frmacos administrados, exigindo ajustes de dose quando
incidirem efeitos colaterais intensos.

DROGAS QUE ATUAM SOBRE A BEXIGA


1 - Colinrgicos
Mimetizam a ao da acetilcolina no rgo alvo, estimulando a contratilidade
do msculo detrusor. Clinicamente, podem ser utilizadas na reteno urinria aguda
secundria hipotonia vesical, com resultados controversos.
Efeitos colaterais: nusea, vmito, diarria, broncoespasmo, cefalia, salivao,
sudorese e dificuldade de acomodao visual.
Contra-indicaes: asma, lcera pptica, hipotireoidismo, enterites, obstruo
gstrica, obstruo das vias urinrias, arritmia cardaca e histria de cirurgia gastrintes-
tinal recente.
- Cloridrato de betanecol: 5 mg VO (titular a dose, aumentando gradativa-
mente at o efeito desejado)
- Neostigmina: 0,5 mg IM

2 - Anticolinrgicos e msculo-relaxantes
Antagonizam o efeito da acetilcolina no rgo alvo ao competir pelos recepto-
res muscarnicos ps-ganglionares. A atropina o anticolinrgico clssico. Apresenta
como efeito o relaxamento do msculo detrusor com conseqente aumento da capaci-
dade vesical. Algumas drogas atuam diretamente sobre a musculatura lisa, alm de va-
rivel ao antimuscarnica e anestsica local.
Efeitos colaterais: boca seca, cefalia, sudorese, vertigem, obstipao intesti-
nal, turvamento da viso, distrbios gstricos, fadiga, hipotenso postural, sedao e
mais raramente ictercia alrgica obstrutiva.
Contra-indicaes: gravidez, glaucoma de ngulo fechado e doenas obstrutivas
do trato gastrointestinal.

67
FEBRASGO - Manual de Orientao Uroginecologia e Cirurgia Vaginal

- Tartarato de tolterodina: 1 a 2 mg VO 2 vezes ao dia


- Cloridrato de oxibutinina: 2,5 a 5 mg VO 3-4 vezes ao dia
- Cloridrato de flavoxato: 200 mg VO 3 a 4 vezes ao dia
- Cloridrato de imipramina: 10 a 25 mg 2 a 4 vezes ao dia
- Brometo de propantelina: 15 mg VO 4 vezes ao dia
- Cloridrato de dicicloverina: 20 mg VO 3 vezes ao dia

3 - Antidepressivos tricclicos
Estes agentes exercem ao farmacolgica complexa, incluindo efeito
anticolinrgico, anti-histamnico, relaxamento da musculatura lisa alm de efeitos anes-
tsicos locais sobre o msculo detrusor. Seu efeito de bloqueio da recaptao de
norepinefrina nos terminais nervosos adrenrgicos aumenta o estmulo sobre alfa-re-
ceptores, promovendo aumento da presso de fechamento uretral. Determinam, por-
tanto, diminuio da contratilidade vesical, aumentando tambm a resistncia uretral.
Contra-indicaes: insuficincia cardiovascular, glaucoma de ngulo fechado
e doena obstrutiva do trato urinrio e/ou gastrointestinal.
- Cloridrato de imipramina: 25mg VO 2 a 3 vezes ao dia

4 - Bloqueadores dos canais de clcio


O clcio tem importante papel no processo de contrao muscular. Os bloque-
adores dos canais do clcio podem ser teis no controle das disfunes vesicais, em
especial nas pacientes que necessitam de medicao para hipertenso arterial. Inibem o
influxo de clcio extracelular necessrio ao processo de contrao do msculo detrusor.
Efeitos colaterais: palpitao, nusea, tontura, erupes cutneas e hipotenso
postural.
- Nifedipina: 10 a 20 mg VO 3 vezes ao dia

5 - Agonistas beta-adrenrgicos
Receptores beta-adrenrgicos na bexiga controlam o relaxamento vesical. A
terapia beta-agonista teoricamente poderia ser til ao tratamento da urgncia miccional
e instabilidade vesical. Na prtica, no so clinicamente utilizados com este objetivo.
- Sulfato de terbutalina: 2,5 a 5 mg VO 3 vezes ao dia

DROGAS QUE ATUAM SOBRE A URETRA


1 - Agonistas alfa-adrenrgicos
Produzem estmulo alfa-adrenrgico, ocasionando contrao da musculatura

68
FEBRASGO - Manual de Orientao Uroginecologia e Cirurgia Vaginal

lisa periuretral e aumento da sua resistncia. Comercialmente se encontram em associa-


o com anti-histamnicos, sendo necessria manipulao da droga para uso isolado. Dis-
ponvel comercialmente em associao com anti-histamnicos para tratamento da conges-
to nasal, e seu uso requer manipulao.
Contra-indicaes: hipertenso, doenas cardiovasculares e hipertiroidismo.
- Fenilpropanolamina: 25 a 100 mg VO 2 vezes ao dia

2 - Bloqueadores alfa-adrenrgicos
Estas drogas bloqueiam os receptores alfa-adrenrgicos, relaxando a musculatu-
ra lisa uretral e determinando incontinncia urinria. So clinicamente teis em pacientes
com espasmo uretral esfincteriano, aliviando os sintomas de urgncia, freqncia e especi-
almente reteno urinria. Os bloqueadores alfa-adrenrgicos podem ser no seleti-
vos (bloqueiam receptores alfa 1 e alfa 2) ou seletivos (bloqueiam somente alfa 1).
As drogas deste grupo podero ter sua posologia aumentada progressivamente at
obteno do efeito desejado, respeitando-se o limite estabelecido para o uso.
Efeitos colaterais: hipotenso e taquicardia
Contra-indicaes: pacientes com coronariopatia obstrutiva e insuficincia renal.
- Fenoxibenzamina (no-seletivo): 10 mg VO ao dia
- Cloridrato de Prasozina (seletivo alfa 1): 1 mg VO 3 vezes ao dia

3 - Agonistas beta-adrenrgicos
Uma vez que o estmulo beta-adrenrgico relaxa o esfncter uretral, agentes beta-
bloqueadores poderiam colaborar no controle da incontinncia urinria. Na prtica, no
so utilizados.

4 - Estrognios
Considerando-se a origem embriolgica comum da vagina e uretra, a reposio
estrognica aps a menopausa pode restabelecer a coaptao da mucosa uretral e au-
mentar a vascularizao, o tnus e a resposta alfa-adrenrgica da musculatura periuretral,
melhorando assim a resistncia uretral.
- Estrognios conjugados
- 17 Beta-estradiol
- Estriol tpico
- Promestrieno tpico

INTERAES MEDICAMENTOSAS
Vrios frmacos atuam sobre o trato urinrio inferior, interferindo no armazena-

69
FEBRASGO - Manual de Orientao Uroginecologia e Cirurgia Vaginal

mento de urina e na mico. A seguir, listam-se drogas que potencialmente determinam


ou agravam a incontinncia urinria:
1 - Diminuio da presso uretral
-Anti-hipertensivos
-cloridrato de prazosina
-cloridrato de terazosina
-alfa-metildopa
-reserpina
- Neurolpticos
-clorpromazina
-haloperidol
-clozapina
-Benzodiazepnicos
2- Aumento da presso intravesical
- Aumento da produo de urina (diurticos)
- furosemida
- hidroclorotiazida
- Esvaziamento vesical incompleto:
-anticolinrgicos
tolterodina
oxibutinina
hiosciamina
-anti-parkinsonianos
triexifenidila
biperideno
-beta-bloqueadores
propranolol

70