Câncer de Vulva

e
Lesões Precursoras

José Carlos J Conceição

UNESA
 Epidemiologia
• 3 a 5 % das neoplasias malignas do trato genital feminino
• 4ª neoplasia ginecológica mais frequente
• 0.7% de todos os cânceres em mulheres
• 6070 casos novos e 1280 mortes em 2019 nos EUA (ACS)
• Acomete 2 grupos de mulheres
• Adultas sexualmente ativas
• Acima de 50 anos (idade média 65 anos)
 Fatores de Risco
• Idade avançada
• Infecções crônicas não específicas
• Doenças granulomatosas genitais
• Doenças sexualmente transmissíveis
• Progressão de distrofias vulvares
• HPV
• HIV
• Tabagismo
• Promiscuidade sexual
• Baixo nível sócio-econômico
• Obesidade
• Diabetes
Lesões Intraepiteliais Escamosas da Vulva
• Conceito
• Anormalidade no processo de maturação da célula epitelial caracterizada por
hipercromasia nuclear, pleomorfismo,hipercelularidae e mitoses anormais
• Este termo limita-se às lesões escamosas
• Não inclui Doença de Paget e lesão melanocítica intra-epitelial
• Classificação
• LSIL – lesão escamosa intraepitelial de baixo grau (efeito citopático pelo HPV)
• HSIL – lesão escamosa intraepitelial de alto grau
• NIV diferenciada – liquen escleroso
Epitélio Escamoso
 HSIL Vulvar
Características Gerais
• Mais frequente
• Aumento de incidência (EUA: 5/100.000 mulheres)
• Relação com HPV
• Afeta mulheres jovens e fumantes
• Multifocal e heterogênea
• Multicêntrica
• Baixo potencial de progressão para o câncer
• Pode regredir espontaneamente em mulheres jovens
Apresentação Clínica
Sintomas
• Prurido
• Queimação
• Dispareunia superficial
• Assintomáticas
Inspeção vulvar
• Lesões maculopapilares
• Cor: branco, vermelho, castanho escuro
• Lesões únicas ou múltiplas
Condiloma - LSIL
 Lesão Intraepitelial vulvar - HSIL

Áreas eritematosas
 Lesão Intraepitelial vulvar - HSIL

Áreas esbranquiçadas
 Lesão intraepitelial vulvar - HSIL

Áreas escuras
 Lesão intraepitelial vulvar - HSIL

Áreas papilomatosas
Lesão intraepitelial vulvar - HSIL
Multicêntricas e multifocais
Neoplasia intraepitelial vulvar - HSIL
Lesão intraepitelial vulvar
Lesão intraepitelial vulvar - HSIL
Liquen Escleroso Lesão esbranquiçada
NIV Diferenciada Simétrica
Comprometimento vulvar e perianal
 Diagnóstico
• Vulvoscopia
• Colposcopia e Anuscopia
• Teste de Collins – azul de toluidina
• Citologia – apenas em lesões ulceradas
• Sorologia anti-HIV
• Biópsia – Histopatológico
• Objetivos: definir o tipo de lesão e afastar lesão invasora
• Única ou múltipla
• Punch, bisturi frio ou alça diatérmica
Biópsias – Punch
Cirurgia de Alta Frequência - CAF
Coilocitose
Neoplasia Intra-epitelial Vulvar

HSIL
queratinócitos agrupados

e relativamente pequenos

ausência de maturação

cromatina nuclear grosseira.

 Diagnóstico Diferencial
• Micropapilas fisiológicas
• Condilomas
• Hiperplasia de células escamosas
• Queratose seborreica
• Carcinoma basocelular
• Nevos
 Tratamento
Objetivos:
Evitar a progressão para o câncer
Aliviar os sintomas
Individualizado e Conservador
• Idade
• Vida sexual
• Possibilidade de seguimento
• Estado geral da paciente
• Extensão da lesão
• Experiência do médico
Tratamento
Cirúrgico convencional
• Permite avaliação histopatológica precisa
• Excisão da lesão
• Vulvectomia simples
Ressecção a laser ou alça diatérmica
Vaporização por laser
• Não permite avaliação histopatológica
• Pode permanecer lesão residual
Tópico
• Imiquimode creme a 5 %
• 5-fluoruracil a 5 %
• Cidofovir a 1 %
Terapia Fotodinâmica
• 5-acido aminolevulínico + Luz = morte celular
• Lesões focais
Tratamentos combinados
 Cirurgia convencional

Margem de 5mm

Profundidade de 3mm* em
áreas pilosas e 1mm ** em
áreas não pilosas

*Shatz et al, 1989

** Wright, 1990
Seguimento e Prognóstico
• Pacientes imunocomprometidas
20 vezes mais risco de HSIL
7 vezes mais risco de CA de vulva
• 6/6 meses por 2 a 5 anos
• Após 1x/ano
• Interromper o tabagismo
• Lesões tratadas – progressão para câncer: 3,5 %
Carcinogênese
HPV induzida
• Neoplasia não queratinizante, verrucoso ou basalóide
• Acomete mulheres abaixo de 50 anos
• Associado à Lesão Intraepitelial Vulvar (HSIL)
• Tabagismo
• Múltiplos parceiros
• Verrugas genitais
Não induzida pelo HPV
• Associada ao líquen escleroso, infecções crônicas
• Mutação do p53 e CDKNA2
Vacina
• Efetiva para prevenção do HSIL vulvar

• 94,9% população não exposta

• 75,6% população já exposta

Propagação
Via linfática
• Principal via
• Linfonodos inguino-femorais superficiais, profundos e pélvicos
• Em lesões laterais 80% das metástases são ipsilaterais; 15% podem ser
contralaterais; 30 % podem ser bilaterais
• Raramente há comprometimento de linfonodos pélvicos se os inguino-
femorais estão livres
Via hematogênica
• Acometimento pulmonar, hepático ou ósseo
• Contato direto
• Propagação para o lado oposto – lesão em beijo
Propagação Linfática
Linfonodos Inguino-femorais superficiais e profundos
 Tipos Histológicos
• Carcinoma Epidermóide (90 a 95 %)
• Melanoma
• Adenocarcinoma
• Carcinoma Basocelular
• Doença de Paget
• Carcinoma da glândula de Bartholin
• Sarcomas
 Diagnóstico
• Clínico
• Anamnese e exame físico
• Cistoscopia
• Proctoscopia
• Histopatológico
• Exames complementares
• Raios X / TC tórax
• TC abdome
• RNM pelve
• PET - CT
 Sintomas
• Prurido
• Ardência
• Área de pele mais fina e clara
• Área de pele vermelha, rósea ou escura
• Nódulo
• Ulceração
• Sangramento
Exame Físico
Inspeção
• Inspecionar toda extensão da vulva – sulcos e dobras
• Placas brancas hipo ou hipertróficas
• Verrucosas, exofíticas, nodulares ou ulceradas
• Localizações mais frequentes: clitóris, pequenos e grandes lábios
Palpação
• Mobilidade
• Consistência
• Extensão a tecidos adjacentes
• Regiões inguino-crurais
Toque vaginal e retal
Carcinoma de Vulva
 Estadiamento
Estádio Características

I Tumor confinado à vulva e/ ou períneo, sem metástase linfonodal

IA Lesão até 2 cm e invasão estromal até 1 mm

IB Lesões >2cm ou invasão estromal > 1 mm

II Tumor de qualquer dimensão com extensão a uretra inferior e/ou 1/3 inferior
vagina e/ou ânus, sem metástase linfonodal

III Tumor de qualquer dimensão, com ou sem propagação a estruturas

adjacentes, com metástase inguino-femoral

IV Tumor invade outras estruturas regionais (2/3 superiores de uretra ou vagina;

mucosa vaginal ou retal) ou estruturas distantes; fixação ao osso pélvico;
linfonodos inguino-femorais fixos ou ulcerados; metástases à distância
incluindo linfonodos pélvicos
 Melanoma
• Nódulo
• Edema
• Dor
• Sangramento
• Cor: preto,marrom escuro, branco, rosa, vermelho
• Local: clitóris, grandes e pequenos lábios
Melanoma
Doença de Paget
Tratamento
Cirurgia
• Tamanho
• Localização
• Grau de invasão
• Comprometimento linfonodal
• Condições clínicas
Radioterapia
Quimioterapia
Cirurgia
• Vulva
• Ressecção ampla da lesão com margem de 5 a 10 mm
• Vulvectomia simples
• Ressecção dos grandes e pequenos lábios, vestíbulo com região clitoridiana e coxim gorduroso até plano
aponeurótico
• Vulvectomia cutânea
• Preservação de estruturas vulvares principalmente o clitóris; preserva coxim gorduroso
• Vulvectomia ampliada
• Inclui a ressecção da região púbica, sulcos genito-femorais e toda região perineal até a margem anal
• Vulvectomia Radical
• Vulvectomia ampliada com linfadenectomia inguino-femoral bilateral
• Cirurgia plástica reparadora
Vulvectomia
Vulvectomia
Peça Cirúrgica
 Vasos
Linfadenectomia inguino-crural
femorai
s
Linfadenectomia inguino-femoral
 Linfonodo Sentinela

Identificação do LS por linfocintilografia

Tumor lateral de grande lábio esquerdo

 Radioterapia
Indicações
• Pré-operatória
• Combinada à QT, em lesões avançadas ou linfonodos fixos ou ulcerados visando viabilizar a
cirurgia
• Pós-operatória (inclui vulva, linfonodos inguinais e pélvicos)
• Margens cirúrgicas inferiores a 8 mm
• Profundidade de invasão superior a 5 mm
• Envolvimento linfovascular
• Comprometimento linfonodal ( + de 1 linfonodo)
• Extensão extra-capsular
• Doença residual macroscópica
• Definitiva
• Combinada à QT, em tumores irressecáveis ou em pacientes sem condições clínicas para
cirurgia
Quimioterapia
• Pré-operatória
• Associada à RT em doença avançada para viabilizar a cirurgia
• Adjuvante
• Doença residual
• Metástase à distância
• Drogas
• Cisplatina
• 5-fluorouracil
• Mitomicina
 Prognóstico
• Principal fator: status linfonodal
• Idade
• Grau de diferenciação
• Estadiamento
• Profundidade da invasão
• Invasão linfovascular
 Sobrevida
Comprometimento Linfonodal Sobrevida Global

Um ano Cinco anos

Negativo
89,4 % 66,8 %
Unilateral
77,7 % 55,1 %
Bilateral
59,8 % 33,1 %

FIGO – 23rd Annual Report

 AO EXAME

Pápulas ou placas
• Multifocais ou únicas
• Extensas
• Hiper ou Hipopigmentadas
• Diferentes variações de cores
 ESTUDO
IMUNOHISTOQUÍMICO

• p16: marca a • Ki 67: marca a

integração viral proliferação celular.
ao genoma É positivo quando
celular. É positivo atinge 2/3 do
quando está epitélio
presente na
camada basal e
parabasal com
coloração
positiva para
núcleo e
citoplasma
 TRATAMENTO
CIRÚRGICO
• Margens de 5 mm
• Profundidade até TCSC
• Vantagem: anatomia patológica
HSIL vulvar: 3% de carcinoma oculto
Opções:
• Bisturi a frio
• Eletrocirurgia
• Laser CO2
✔ Excisão
✔ Vaporização
✔ Profundidade: Áreas pilosas 3-4mm
Áreas mucosas 1-2mm
✔ Áreas de mucosa, clitóris, perianal e periuretral
 RECORRÊNCIA
ESTUDO DE VAN SETERS (2005)
3322 pacientes com NIV
Taxa de recorrência NÃO HÁ
NECESSIDADE DE
• Vulvectomia total 19%
RESSECÇÃO DE
• Vulvectomia parcial 15%
MARGENS
• Excisão local 22% COMPROMETIDAS
• Laser 23%

Margens X Recorrência
• Livres 17%
• Comprometidas 47%

Ressecção total X Progressão para o câncer

• Vulvectomia total 52%
• Excisão local 48%
 RECORRÊNCIA

• 914 pacientes com HSIL vulvar

• 784 entraram no estudo
• Recorrência 26,3%
• Progressão para câncer 2,2%
• Fatores para recorrência:
✔ Idade > 50 anos
✔ Imunossupressão
✔ VAIN ou CIN concomitante
✔ Margens comprometidas
✔ Adjacente: LE ou HPV

• Taxas de recorrência não mudaram nos diferentes tipos de

tratamentos e nem pelo tabagismo
• Tempo médio de recorrência 16,9 meses
• 25% ocorreram tardiamente ( 44 a 196 meses)
• Conclusão: follow up por um tempo maior
TRATAMENTO CLÍNICO

• Evitar ressecção extensa

• Manter anatomia vulvar e função sexual
• IMIQUIMOD 5%
• Imunomodulador com atividade antiviral e antitumoral
• 3x/semana
• Efeitos adversos: irritação, prurido, ardor, erosões

• Metanálise com 104 pacientes

✔ 81% resposta completa
✔ Seguimento de 7,2 anos : apenas um caso
✔ Melhora imunológica e menor recorrência que os
tratamentos cirúrgicos Marchitelli, et al .Treatment
of Bowenoid and Basaloid
Vulvar Intraephitelial
Neoplasia with Imiquimod.
Reprod Med 2004
 OUTROS
TRATAMENTOS

• Cidofovir: Análogo do ácido nucleico ação antiviral

apoptose das células infectadas
✔ Forma tópica a 1 ou 3% uma ou duas vezes por dia até 10
semanas
✔ As áreas pilosas não respondem bem

• Terapia fotodinâmica: 5 – ácido aminolevulinico + luz

morte celular
✔ Lesões focais
✔ 40 – 60% de erradicação

• Tratamentos combinados
Potencial de Malignidade
Falha do Sistema Imunológico

Persistência do vírus

Oncoproteínas E6 e E7

Interferência nos mecanismos de controle celular

Aumenta o risco de transformação maligna

Linfonodo Sentinela

Grupo superficial = Linfonodos

sentinelas
DiSaia – Am J Obstet Gynecol -
1979
Linfonodo Sentinela
Vulvectomia Radical
Linfadenectomia
• Eliminação da linfadenectomia pélvica, substituída pela radioterapia
em caso de comprometimento inguino-femoral
• Incisões separadas para vulvectomia e linfadenectomia
• Omissão da linfadenectomia em tumores < 2 cm e invasão até 1 mm
• Omissão da linfadenectomia contralateral em lesões lateralizadas até
2 cm, com linfonodos inguino-femorais ipsilaterais negativos
• Emprego da técnica de Linfonodo Sentinela para evitar a
linfadenectomia
• Injeção de Tecnécio ou Azul patente peritumoral
• Identificação, ressecção e exame histológico intra-operatório do linfonodo
sentinela
 Linfonodo Sentinela

Identificação do LS por linfocintilografia

Tumor lateral de grande lábio direito

Seguimento
• Exame Físico
• Clínico geral e ginecológico
• Colpocitologia (anual)
• Exames de imagem
• De acordo com sintomas e sinais