OBSTETRÍCIA II

PARTO
 Pré-termo: < 37 semanas → Inibir?
 Termo: 37 a 42 semanas → Assistir?
 Pós-termo: > 42 semanas → Induzir?
 Pós-datismo: quando o parto ultrapassa 40 semanas. Não é a mesma coisa que pós-termo!

PARTO PREMATURO - Pré-termo (< 37 semanas ou 259 dias)

Fatores de Risco
 Prematuro anterior, fatores cervicais (incompetência istmo-cervical), anemia, desnutrição, polidrâmnio,
infecção, drogas (tabagismo)...
Predição – a mulher que teve prematuro anterior deve realizar:
 Fibronectina fetal (↑ Valor Preditivo Negativo)
o Se está baixa, por 1 semana não há risco de trabalho de parto – ajuda na decisão da internação
 USG (20 e 24 semanas) → colo curto se < 20mm
o Se alto risco de prematuridade ou sintomas de parto prematuro
o Progesterona  colo curto ou prematuro anterior

CONDUTA
 Corticoide: Betametasona 12mg IM 24/24h (2 doses)
Dexametasona 6mg IM 12/12h (4 doses)
o O ideal é que a criança nasça 24h após a última dose
 Tocólise: serve para fazer o corticoide!
o Não fazer se sofrimento fetal agudo ou corioamnionite!
24 – 34
o B-agonista: evitar se DM, EAP
Semanas
o Indometacina: evitar se > 32 semanas (fecha ducto arterioso e
risco hipertensão pulmonar); muito usado, pode usar em DM
o Nifedipina VO: evitar se ↓PA, cardiopatas
o Atosiban: antagonista de ocitocina! Sem contraindicação formal!
 Neuroproteção: Sulfato de Magnésio nos partos < 32 semanas
 Parto + avaliar profilaxia para GBS
> 34 semanas
 Se a questão não fala sobre o swab, fazer ATB
*Corticoide: diminuição de hemorragia periventricular e enterocolite necrotizante, além do conforto respiratório

Ruptura Prematura de Membranas Ovulares (RPMO)

 A RPMO pode ser pré-termo ou à termo!

O diagnóstico tem como padrão-ouro o exame especular. Não é necessário USG! Outros exames só serão
solicitados se o especular não visualizou:
 Teste da nitrazina (↑pH sugere RPMO) – pouco específico
 Teste de cristalização – na RPMO tem cristalização!
 Pesquisa de elementos fetais – células orangiófilas
 Amnisure (alfamicroglobulina placentária) – detecta proteínas que são liberadas quando a bolsa se rompe
 USG – oligodrâmnio (normodramnio não exclui e oligodramnio pode não ser RPMO)
 Especular – líquido amniótico saindo pelo colo ou em fundo de saco
 Compressão uterina (Manobra de Tarnier)

A conduta em RPMO é internação!

 Corioamnionite: Febre (Tax > 38°C) + 2 dos seguintes: leucocitose + taquicardia (materna/fetal) + dor uterina
+ líquido fétido
o A conduta é parto!!!
 Sem infecção: avaliar IG
o 24 – 32/34 semanas → corticoide + ATB (↑latência e evita corioamnionite)
o > 32/34 semanas → parto!
 PÓS-TERMO (> 42 semanas)
Indução de parto → ≥ 42 semanas, corioamnionite, RPMO > 32/34 semanas
 Avaliar Bishop
o Ocitocina: ideal p/ Bishop > 9 (padrão “A”)
o Misoprostol: se Bishop desfavorável (< 9)
 Cicatriz uterina prévia: não usar!!!
Índice de Bishop:
 Altura da apresentação nos planos de DeLee
 Dilatação
 Apagamento
 Consistência
 Posição

 O Bishop padrão A é aquele que o colo está apagado, amolecido, anterior, aberto e altura > 0!
 O Bishop desfavorável não contraindica ocitocina, apenas diminui sua chance de eficácia!
 Caso cicatriz uterina, utilizar Método de Krause: preparo do colo c/ sonda de Foley, podendo utilizar
ocitocina em seguida!

TERMO (37 – 42 semanas)

Estática
Atitude Relação das partes fetais entre si
Relação do maior eixo fetal com o maior eixo uterino:
 Longitudinal (+ comum)
Situação
 Transversal: se persistente, indica cesárea
 Oblíqua: é transitória
Relação do dorso fetal com o abdome da mãe:
Posição
 Esquerda, direita, anterior, posterior...
Polo que desce 1º na pelve:
Apresentação  Cefálica, pélvica, córmica
 Procidência (de pé, de mão...)
 Fletida ou Occipital: referência → Lambda
o Apresenta o menor diâmetro: subocciptobregmático
o Ideal para nascer!
 Defletida 1ª ou Bregmática: referência → Bregma
Flexão x deflexão
 Defletida 2ª ou Fronte: referência → Glabela
o Não costuma nascer de normal
 Defletida 3ª ou Face: referência → Mento
o Pode nascer de parto normal

Variedade de Posição: ponto de referência entre apresentação fetal e pelve da mãe

 OEA, ODA, ODT, OET, OP...

Manobras de Leopold
 1º Tempo: Situação – duas mãos no fundo do útero → se tem polo, é transverso!
 2º Tempo: Posição – uma mão em cada lado → saber onde está o dorso
 3º Tempo: Apresentação – uma mão em baixo ventre → comparar com o 1ºTempo
 4º Tempo: Altura de apresentação – penetrar na bacia → saber se insinuou

Trajeto
Tudo tem que ter pelo menos 10cm, caso contrário não é favorável!
 Conjugata anatômica: da borda superior da sínfise púbica até o promontório. Sem importância.

 Conjugata obstétrica: da borda interna da sínfise púbica até o promontório. É o menor diâmetro ântero-
posterior. 1,5cm < diagonalis!
  Conjugata diagonalis: da borda inferior da sínfise púbica até o promontório. Permite saber a medida da
conjugata obstétrica!

 Conjugata exitus: da borda inferior da sínfise púbica até o cóccix.

Estreito Médio: espinhas isquiáticas → mede 10cm

As espinhas isquiáticas servem para ver a insinuação, e corresponde ao plano 0 de DeLee! Ponto de
referência para bloqueio do nervo pudendo.
Ângulo subpúbico  ideal < 90o

Mecanismo

Tempos principais Tempos acessórios

 Insinuação →  Flexão
 Descida →  Rotação Interna
 Desprendimento →  Deflexão
 Restituição →  Desprendimento de ombros

ASSISTÊNCIA AO PARTO
As fases clínicas são as seguintes:
 Dilatação (1º)
 Expulsão (2º)
 Secundamento (3º)
 4º período

Dilatação – inicia com o trabalho de parto, que se define por:

 Colo útero → 3-4 cm com dilatação progressiva
 Contrações → 2-3 p/ 10 min, rítmicas e regulares

 Atenção! Só a saída de tampão mucoso não faz diagnóstico!

O período termina com a dilatação total!

Conduta
 Dieta: líquidos claros (água, chás)
 Acesso EV (S/N): administrar drogas, analgesia, indução
 Decúbito: evitar decúbito dorsal, estimular deambulação livre, preferir DLE
 Tricotomia: se necessário... cesariana → fazer imediatamente antes da incisão
 Enteróclise: não fazer!
 Amniotomia: tendência a não fazer...
 Nº de toques: a cada 1 ou 2 horas
 Ausculta BCF: antes / durante / após contração
o Se baixo risco: 30/30 minutos na dilatação
 Cardiotocografia: não é rotina em baixo risco

Expulsivo – inicia-se após a dilatação total, termina com a expulsão COMPLETA do feto
Conduta
 Posição: não há posição ideal
 Ausculta BCF: no baixo risco de 15/15 min (5/5 min no alto risco)
 Episiotomia: avaliar (seletiva) → feto grande, parto fórcipe...
o Mediana (periniotomia): menos dor pós-op, menos lesão muscular, menos sangramento, reparo
cirúrgico mais estético, maior risco de lesão retal. Realizar quando corpo perineal for grande (boa
distância entre vagina e ânus).
o Médio-lateral: mais dolorida, com mais sangramento, maior lesão muscular, porém com menor
chance de lesão retal.
 Manobra de Ritgen Modificada: uma mão comprime a parte de baixo do períneo e a outra mão na cabeça da
criança controlando a deflexão. Evita o movimento de chicote que lesa o períneo.

Secundamento – saída da placenta (<30min)

 Baudeloque-Schultze: saída como guarda-chuva, a placenta sai antes do coágulo, face membronosa/fetal
 Baudeloque-Duncan: a placenta sai com hemorragia, sai com a fase cruenta/materna
Manobras auxiliares
 10 UI ocitocina IM pós expulsão fetal, antes de clampear o
cordão!
o Diminui hipotonia uterina e hemorragia puerperal
 Tração controlada do cordão
 Manobra de Fabre (pescador): avalia se a placenta já descolou
 Jacob Dublin: torcer a placenta depois da sua saída

4º período – 1ª hora após secundamento

HEMOSTASIA
Contração da musculatura uterina
Miotamponagem
Ligaduras vivas de Pinard
Trombotamponagem Trombos em vasos úteroplacentários
Indiferença miouterina
Contração uterina fixa

PARTOGRAMA – Registro gráfico do TP

 Representa a dilatação (triângulo) e a altura da apresentação (bola); os quadrados são as contrações
 Traçar linha de alerta no quadrado imediato ao que abriu o partograma
o Serve para saber se a dilatação está a 1cm/h
o Se o triângulo atravessar a linha de alerta há problema de dilatação
 Linha de ação: 4h depois do início da linha de alerta

Fase Ativa Prolongada: dilatação < 1cm/h em 2 toques com intervalo de 2h

 Geralmente ocorre por falta de contração!
 Realizar ocitocina. Caso não resolva, romper a bolsa!

Parada Secundária da Dilatação: dilatação parada por 2 horas → Desproporção céfalo-pélvica e fazer cesáres ou
falta de motor e dar ocitocina -> avaliar o motor
 Ocitocina se não houver contrações
 Se contrações: indicar cesariana!

Parada Secundária da Descida: dilatação total e altura parada por 1 hora

 Indicar cesariana se trajeto incompatível

Período Pélvico Prolongado: dilatação total e descida lenta (não parou!)

 Exaustão materna, primiparidade, analgesia
 +2 de DeLee e insinuado posso fazer fórceps!

Período Precipitado (taquitócito): dilatação, descida e expulsão < 4h

 Risco de laceração e de atonia uterina