“O que é indispensável considerar além do quadro de

endotoxemia em equinos"
Geraldo Eleno Silveira Alves
Professor Titular
Escola de Veterinária da UFMG

1 - Introdução
2 - Endotoxemia
3 - CARS
4 - MARS
5- MODS
6- SEPSE
7- CID
8- Considerações gerais
9- Referências consultadas

1- Introdução
Endotoxemia é um distúrbio importante decorrente de certas afecções que acometem diversos
mamíferos, sendo os equídeos os mais sensíveis. Nas últimas décadas, várias pesquisas vêm
sendo realizadas sobre a endotoxemia e suas consequências letais e subletais. Em medicina
equina, ao contrário da humana, o interesse e o aprofundamento em conhecimentos relativos à
endotoxemia deixam à margem a atenção e a importância de outros distúrbios, síndromes e
entidades de evolução sistêmica, as quais podem evoluir em conjunto ou subsequente a
endotoxemia. Com base nessa constatação, este texto resgatará conceitos intercedentes e
outras particularidades patofisiológicas além da endotoxemia em equinos.
 2- Endotoxemia
Denomina-se endotoxinas os componentes lipopolissacarídeos (LPS) da parede celular de
bactérias gram-negativas, que são detectadas pelo sistema imune inato como elementos
nocivos ao organismo. Endotoxemia é o termo usado para descrever o quadro clínico
caracterizado pela presença de distúrbios no sistema circulatório e na perfusão tecidual.
Constitui uma das condições que mais ameaçam a saúde e vida dos equinos. Apesar da
maioria das pesquisas em endotoxemia ter como enfoque nas doenças gastrointestinais
decorrentes de obstruções estranguladas ou de indigestões, pela maior ocorrência dessas,
similares quadros de endotoxemia podem evoluir a partir processos inflamatórios patogênicos
regionalizados, a exemplos de colites, duodenojejunites, peritonites, metrites, miosites e até
certas dermatopatias, entre outras possibilidades.
Como princípio fundamental deve ser lembrado que fisiologicamente a inflamação constitui
um vasto complexo de fenômenos, celulares e humorais, de importância crucial para a defesa
imune e reparativa do organismo. Seus macros objetivos principais são: conter o agente,
reparar a lesão e restabelecer a homeostasia. Quando tais fenômenos ultrapassam o limite
fisiológico, a reatividade em áreas localizadas ou regionalizadas se torna sistemicamente
generalizada, evoluindo para o quadro denominado de síndrome da resposta inflamatória
sistêmica (SIRS) ou endotoxemia. O termo Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica foi
proposto para definir a reação inflamatória desencadeada pelo organismo frente a qualquer
agressão infecciosa ou não infecciosa que acarreta efeitos sistêmicos. Ao mesmo tempo em
que o sistema imune inato desempenha a primeira linha de defesa contra a invasão de
microrganismos, ele também é a fonte de mediadores inflamatórios que resultam em SIRS.
Esse quadro, SIRS, constitui uma emergência clínica que requer diagnóstico e tratamento
intensivo oportuno, sob os riscos de evoluções para outras síndromes, lesões remotas
(sequelas) ou óbito. Não demais repetir e enfatizar que a SIRS pode ser desencadeada por
uma variedade de condições infecciosas e não infecciosas que ativam os sistemas cinina-
calicreína, coagulação-fibrinólise, liberação excessiva de mediadores próinflamatórios, e
enzimas proteolíticas, entre outras.
O diagnóstico de SIRS tem por base a presença de pelo menos dois dos seguintes achados: 1)
Alteração de temperatura (hipertermia ou hipotermia); 2) Taquicardia; 3) Taquipnéia; 4)
Alteração do leucograma (leucocitose, leucopenia ou mais de 10% de bastenes).
O arsenal terapêutico para a SIRS é classificado em cinco metas distintas 1) Prevenção da
entrada de endotoxina no sistema circulatório; 2) Neutralização de endotoxina na circulação
antes da sua interação nos receptores celulares; 3) Prevenção da síntese, liberação e ação dos
mediadores inflamatórios induzidos por endotoxina; 4) Bloqueio da ativação celular induzida
por endotoxina; 5) Cuidados de suporte geral.
Apesar de ser a mais difícil de ser alcançada, a primeira meta requer acurácia clínica oportuna
no sentido de reduzir o tempo de passagem da endotoxina para a circulação. Isso implica em
definição do local e tipo de lesão, bem como início rápido da terapia, frequentemente de
natureza cirúrgica. Por exemplo, em equinos portadores de abdômen agudo isquêmico.
A segunda meta de tratamento da SIRS tem sido alcançada através de soro antiendotoxêmico,
ou do antibiótico Polimixina B. Ambos com afinidade pelo sítio da fração lipídica A da
endotoxina impedem a interação da endotoxina nos receptores das células inflamatórias. Pela
rapidez da interação da endotoxina com as células inflamatórias esses recursos terapêuticos
quase sempre são utilizados tardiamente, o que explica a limitação ou ausência de seus
efeitos. A Polimixina B tem sido administrada na dosagem de 3000-6000 UI/kg/iv/bid. É
importante ressaltar o potencial para nefrotoxidade desse antibiótico, sobretudo em pacientes
portadores de desidratação, nefropatias, etc.
A terceira meta terapêutica para SIRS pode ser atingida através do uso de anti-inflamatórios
não esteroidais (AINES), corticoides, pentoxifilina, ácidos graxos 3, etc. Entre os diversos
AINES já utilizados, prevalece o Flunixin meglumine na dosagem de 0,25mg/kg/iv/tid como
o mais eficiente na prevenção da síntese de prostaglandinas e tromboxanas pelas células
inflamatórias ativadas por endotoxina. Outro recurso efetivo para prevenir a síntese de
mediadores proinflamatórios, resultantes da via ciclooxigenase sobre o ácido aracdônico, seria
proporcionar competição desse ácido com outros ácidos graxos. De preferência administrando
ácidos graxos 3 (ácido  linoleico, e ácido eicosapentaenólico) os quais produzem
metabólitos antiinflamatórios, contrapondo os metabólitos proinflamatórios originados a partir
do ácido aracdônico. Experimentos avaliando efeitos de ração enriquecida com 8% de óleo de
linhaça (fonte de ácido  linoleico) mostraram produção menor de tromboxana por monócitos
na circulação e de fator de necrose tumoral no líquido peritoneal, porém sem correspondência
clínica. A menor produção de tromboxana e fator de necrose tumoral a partir de 8h da
administração intravenosa de emulsão lipídica (20%) contendo ácidos graxos 3 e 6 até sete
dias após sinaliza que, ao contrário da ração, a infusão de ácidos graxos reduz rapidamente a
resposta inflamatória induzida por endotoxinas. A presença de hemólise como efeito colateral
da administração da emulsão de fosfolipideos está relacionada à fragilidade relativa de
eritrócitos equinos e de overdose (200mg/kg) administrada da emulsão. Experimentalmente,
a administração intravenosa de 100mg/kg melhorou o quadro clínico, reduziu a leucopenia e a
concentração do fator de necrose tumoral com efeitos colaterais mínimos. Essa terapia
injetável está disponível em alguns centros de medicina humana, enquanto na veterinária
apenas constitui principalmente objeto de pesquisa.
A quarta meta permanece em fase de pesquisa com perspectivas promissoras. Já a quinta
meta de tratamento da SIRS, constituída por cuidados de suporte geral, merece consideração
impar sobretudo em relação a importância fundamental da fluidoterapia, sempre que possível
monitorada com auxílio de hemogasometria. Seus diversos efeitos benéficos especialmente
para pacientes com endotoxemia os coloca como indispensável, sem o que as demais terapias
ficam prejudicadas como também os diversos sistemas orgânicos. Também merece ênfase a
importância da administração de colóides, particularmente quando há desidratação associada a
hipoproteinemia, bem como os agentes inotrópicos em pacientes desajustados.
Sobre a evolução de pacientes portadores de SIRS, já foi divulgado que em torno de 26% dos
casos desenvolvem sepse, sendo que desses só 18% se tornam sepse grave e 4% evoluem para
choque séptico.
 3- Síndrome da Resposta Anti-inflamatória Compensatória (CARS)
A inflamação, já considerada indispensável à defesa orgânica, é modulada fisiologicamente
por um balanço entre mediadores pró e anti-inflamatórios. Em outras palavras, a dimensão da
resposta inflamatória depende também da ação de mediadores anti-inflamatórios endógenos.
Em termos de fisiopatologia, para contrapor a SIRS o organismo possui de um arsenal anti-
inflamatório endógeno constituído por mediadores de diferentes classes, cujos efeitos em
excesso irão desencadear outra síndrome, a qual é conhecida como CARS. Essa síndrome é
caracterizada por paciente com elevadas concentrações de mediadores anti-inflamatórios na
circulação e consequente susceptibilidade à infecção e sepse.
É oportuno ressaltar que a SIRS se manifesta com riqueza de sinais clínicos. Já a CARS, ao
contrário, não apresenta tal manifestação, haja vista que sua função é suavizar ou neutralizar
os efeitos da SIRS, o que justifica a falta de caracterização clínica própria. Na prática é
comum a magnitude da CARS ser potencializada indevidamente por overdose de anti-
inflamatórios, resultando no que popularmente se conhece por maquiagem dos quadros graves
de abdômen agudo. Essa situação constitui um frequente e importante obstáculo tanto para o
diagnóstico como para a tomada de decisões oportunas, até para os mais experimentados e
aparelhados clínicos. Essa realidade frequente constitui ao nível de defesa orgânica, uma
sobreposição concomitante das duas síndromes SIRS e CARS, o que se denomina de MARS.

4- Síndrome da Resposta Anti-inflamatória Mista (MARS)

Não é raro ocorrer uma evolução clínica com predomínio alternado, mas concomitante, entre
SIRS e CARS. Esse quadro, classificado como Síndrome da Resposta Anti-inflamatória Mista
(MARS) deve ser sempre considerado como uma possibilidade frequente, sobretudo nos
equinos portadores de abdome agudo por tempo prolongado, e sob efeitos de diversas e
repetidas medicações antecedentes, administradas por profissionais e leigos, antes do equino
ser referido para um centro hospitalar de referência. Diante desses equinos com essa possível,
mas frequente síndrome (MARS), clínicos, cirurgiões e anestesistas devem sempre esperar
uma inconsistência ou alternância na caracterização das evidências clínicas. Quase sempre os
sinais clínicos de melhora se alternam rapidamente com os de piora. Assim, é fundamental
manter em consideração que esses animais demandam recursos intensivos e particulares, visto
que frequentemente estão iniciando vias fisiopatológicas complexas a caminho de outra
síndrome, ou seja, Síndrome da Disfunção Múltipla de Órgãos (MODS). No que se refere aos
recursos particulares, é indispensável simplificar a multiplicidade de drogas, o protocolo
anestésico e o procedimento cirúrgico, sobretudo do tempo. Todos os cuidados devem ser
tomados para não sobrecarregar ainda mais o sistemas orgânicos que já se encontram muito
próximo, ou mesmo em disfunção e, portanto, incapazes de lidar com mais sobrecarga de
catabólitos, além de sua capacidade. Não menos importante para esses pacientes, está a
monitoração quantificada por hemogasometria que especificará a natureza dos distúrbios
hidroeletrolítico e ácido base, bem como por hematologia e bioquímica que proporcionarão
informações sobre o risco cirúrgico e respaldo ao prognóstico.

5- Síndrome da Disfunção Múltipla de Órgãos (MODS)

A MODS é definida como a alteração de mais de um órgão que não podem funcionar
normalmente. Essa síndrome (MODS) é na maioria dos casos a via de progresso para a
Síndrome de Falência de Múltiplos Órgãos (MOFS). Os órgãos que normalmente entram em
disfunção são integrantes dos sistemas cardiovascular, respiratório, hepático, renal, nervoso,
endócrino, gastrointestinal, músculo esquelético, etc. Isso ocorre quando pacientes com
enfermidades agudas não mantém a homeostase sem tratamento intensivo. Existe um conceito
recente que as afecções que acarretam lesão difusa no endotélio vascular por estímulo
inflamatório persistente são responsáveis pela disfunção múltipla de órgãos e sistemas.
A falta de diagnóstico precoce e tratamento intensivo em pacientes portadores de SDMO
frequentemente acarreta evolução para a Síndrome da Falência Múltipla de Órgãos (MOFS),
a qual constitui uma extensão irreversível da MODS. É importante considerar que a referida
evolução para MOFS depende de quais sistemas orgânicos apresentam-se em disfunção, bem
como da intensidade e natureza dessas. Assim sendo, o prognóstico da MODS é
consideravelmente variado, ao contrário do prognóstico da MOFS que é quase sempre
desfavorável. As disfunções comumente verificadas são: cardíaca (arritimias); pulmonar
(PaO2 e PaCO2 – Indicativo da necessidade de suplementação de O2 ou ventilação
mecânica); vascular (hipotensão- Indicativo de fluidoterapia com ou sem vasopressores);
renal (produção de menos de 1-4ml/kg/h); fígado (bilirrubina e ALT ); coagulação
(trombocitopenia, antitrombina III, tempo de protrombina, tempo de tromboplastina
parcial ativada,); gastrointestinal ( íleo adinâmico, úlcera, diarreia, melena); SNC
(depressão).

6- Sepse
Sepse é uma reação inflamatória sistêmica exagerada em resposta a infecção. Sinteticamente
pode ser conceituada como um quadro de SIRS induzido por infecção presente, sendo uma
condição comum em equinos. A sepse é mais comum em potros recém-nascidos, sendo a
principal causa de óbito durante a primeira semana de vida. Tem sido considerada com
sequela da falha na transferência de imunidade passiva pelo colostro nas primeiras horas após
o nascimento, quando a mucosa intestinal está apta à passagem de anticorpos. Nesses potros,
além do quadro de SIRS a sepse pode evoluir a partir de onfaloflebite, bacteremia,
pneumonia, enterocolite, meningoencefalite, artrite, além da possibilidade de ausência de sítio
detectável.
Sepse em equinos adultos frequentemente é secundária a lesões no trato gastrointestinal que
resultam em aumento da permeabilidade da parede, permitindo a translocação bacteriana até a
corrente circulatória. Pode também evoluir a partir de pneumopatias, metrites, miosite
clostridica, etc.
Ao contrário de SIRS, o diagnóstico definitivo de sepse está condicionado ao resultado
positivo de hemocultura. Contudo isso é dificultado, primeiro pelo tempo acima de 48h para
obtenção do resultado. Segundo, o resultado falso negativo é influenciado por antibióticos
anteriormente administrados, ou mesmo presença insuficiente de microorganismos na amostra
de sangue da cultura. Essa realidade sobre a hemocultura tem justificado pesquisas
determinando valores preditivos, taxas de especificidade e de sensibilidade de variáveis, tanto
do hemograma quando da bioquímica laboratorial, com o propósito de viabilizar outros
recursos diagnósticos para a sepse. Sabendo-se que em quadros de SIRS e Sepse o fator de
necrose tumoral alfa (TNF) e a interleucina1 (IL1) agem no fígado induzindo a liberação de
proteínas de fase aguda, entre elas fibrinogênio, Ptn C reativa, lectina, complemento, amiloide
sérico A, haptoglobina, ceruloplasmina, além de aminas vasoativas, a dosagem desses
biomarcadores vem há muito sendo estudados como ferramentas de diagnóstico, sem contudo
constituir uma praticidade para a realidade prática, em particular para a medicina equina ao
nível de campo.
A sepse é classificada com grave (Severe Sepsis) quando o animal apresenta o quadro de
hipotensão, hipoperfusão e síndrome da deficiência de múltiplos órgãos (SDMO). A
hipoperfusão inclui acidose lática sem ser a ela limitante, com presença de oligúria, alteração
do estado de consciência.
Frequentemente a sepse grave apresenta-se como estágio precedente do quadro de choque
séptico. O choque séptico é um quadro de choque induzido por sepse caracterizado por
hipotensão, acidose, oligúria e alteração mental, apesar de fluidoterapia adequada.
A maior chance de sobrevivência do paciente portador de sepse depende de recursos
intensivos, com base em três condições, ou seja, precocidade do diagnóstico, combate à
causa primária e tratamento de suporte. Confrontando essas condicionais com a realidade da
prática em medicina equina, não é difícil entender a razão da elevada taxa de óbito em
equinos sépticos.

7- Coagulação Intravascular Disseminada (CID)

Embora a CID seja menos frequente que a coagulação intravascular localizada (CIL), sendo a
mais frequente a troboflebite jugular, não é prudente desconsiderá-la como possibilidade
secundária em pacientes portadores das diferentes síndromes sistêmicas abordadas. Assim
sendo, a CID pode resultar de necrose de tecidos, inflamação vasta, hemólise, endotoxinas
lesões em células endoteliais, entre outras ocorrências. Enfim, a coagulação inicia-se com a
formação de trombina. Essa acelera a formação de fibrina que lesa hemácias, liberando
difosfato de adenosina (ADP), essencial para a ativação de plaquetas. A ativação da cascata
da coagulação implica em subsequente estímulo dos sistemas fibrinolítico e complemento. O
quebra do balanço entre coagulação e fibrinólise ocorre por ação de suas proteases, ou seja,
trombina e plasmina. Se a trombina predomina ocorre trombose. Se há predomínio da
plasmina acontece hemorragia. Os dois distúrbios podem ocorrer no mesmo indivíduo em
áreas distintas. A ativação da coagulação também resulta em produção de cininas,
vasodilatação, estase (congestão), aumento da permeabilidade vascular e dor. Tais ocorrências
criam um ciclo cicioso que colabora com a CID e agravamento do quadro.
A quebra da homeostasia entre trombogênese e fibrinólise que se inicia em animais portadores
de SIRS reflete as diversas ações da trombina e a falência de integrantes dos mecanismos
inibitórios da coagulação, entre eles a antitrombina, as proteínas S e C. Isso agrava o quadro
de hipercoagulabilidade ao permitir a completa expressão da atividade da trombina. Além do
que os inibidores da fibrinólise, como o inibidor do ativador de plasminogênio I, contribuem
para o início e agravamento desse desequilíbrio. Concentrações insuficientes de antitrombina
III, proteína C e altas concentrações de inibidor do ativador de plaminogênio I, podem ser
realidades agravantes durante infecções, traumas, SIRS e SEPSE.
O sinal clínico mais evidente de CID é a trombose jugular e a hemorragia anormal espontânea
ou subsequente a venopunção. A SEPSE constitui o fator predisponente mais comum de CID.
Por ser a DIC uma consequência de diversos distúrbios orgânicos, seu tratamento depende,
sobretudo, da identificação e controle de todos os fatores predisponentes. Nesse contexto é
importante o combate ao choque e adequação da perfusão tissular, o que são essenciais para o
o paciente com DIC. A terapia com heparina, que pode prevenir o início e o progresso da CID
permanece controversa pois seu efeito anticoagulante é completamente dependente da
antitrombina III sérica, que tem sua concentração reduzida em pacientes com CID. Em outras
palavras, heparina sozinha não tem efeito inibitório sobre os fatores de coagulação ativados.
Entretanto, ela pode ser útil em situações agudas em evolução de CID, prevenindo o óbito e
garantindo tempo ao paciente até que as causas primárias sejam controladas.

8 - Considerações gerais
Ainda que os recursos disponíveis à maioria dos casos e realidades sobre terapia intensiva na
medicina equina nacional sejam relativamente limitados, bem como o conhecimento aplicado
direciona esses recursos a uma pequena parcela de equinos com endotoxemia, já é passado o
tempo de ampliar o intensivismo e conhecimento além dessa afecção. Até porque um número
significante de animais atendidos e tratados não mais padecem de endotoxemia, mas sim de
outras síndromes grave, com frequência irreversíveis pois não usufruem de cuidados que
interceptam a evolução, ou mesmo são submetidos a condutas inconvenientes.

9 - Referências consultadas
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