UNIVERSIDADE DE RIO VERDE

FACULDADE DE ENFERMAGEM

IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE - ANAMNESE

Nome:__________________________________________________________________________________________

Data de Nascimento:____/____/_____ Idade:_________ Leito:___________ Raça:_______________________

Sexo: □ F □ M Filhos: _________ Escolaridade:__________________ Profissão: ___________________________

Estado Civil: ___________________ Naturalidade: _____________________ Religião:______________________

Tipo de moradia: □ Alvenaria □ Madeira □ Alugada □ Própria □ Cedida □ Outros

Quantas pessoas residem na casa: _________ Água Encanada: □ Sim □ Não Rede de Esgoto: □ Sim □ Não

Fossa Séptica: □ Sim □ Não Energia Elétrica: □ Sim □ Não

HÁBITOS E COSTUMES
Tabagista: □ Sim □ Não Quantidade/dia: _____________________________

Drogas Ilícitas: □ Sim □ Não Tipo: _______________________ Frequência: _______________________________

Etilista: □ Sim □ Não, mas bebe socialmente □ Sim, Quantidade: __________________________________________

Apetite: □ Preservado □ Diminuído Quantas refeições durante o dia:_____________________________________

Problemas: □ Mastigação □ Deglutição □ Digestão □ Náuseas □ Pirose Ingesta Hídrica:_______________ aprox.ml.

Recreação e Lazer: □ TV □ Jornal □ Livros □ Músicas □ Outros: __________________________________________

Atividade Física: □ Praticante □ Não praticante Qual: ________________________ Frequência: ______________

Tem dificuldades para dormir □ Sim □ Não Tempo normal de sono: _______________________________ horas.

Uso de contraceptivo:_____________________________________________________________________________

ANTECEDENTES PESSOAIS
Doenças crônicas: □ DM □ HAS □ IRC □ Neoplasias □ Obesidade □ Doenças Respiratórias □ Cardiopatias
□ Outras: _______________________________________________________________________________________

Internações anteriores: □ Sim □ Não Motivo: _________________________ Quando: _______________________

Cirurgias Anteriores: □ Sim □ Não Motivo: ___________________________ Quando: _______________________

Alergias: □ Sim □ Não Alérgeno: ___________________________________ Manifestações: ___________________

Uso de medicamentos: □ Sim □ Não Quais: ____________________________ Há quanto tempo:_______________

Esquema vacinal: □ Sim □ Não Covid-19: □ Sim □ Não Doses: ___________________________________________

Ciclo Menstrual: □ Regular □ Irregular □ Menopausa □ Histerectomia □ Laqueadura

ANTECEDENTES FAMILIARES
□ DM: ________ □ HAS □ IRC □ Neoplasias □ Obesidade □ Doenças Respiratórias □ Cardiopatias

□ Outras: _______________________________________________________________________________________

QUEIXA PRINCIPAL: ___________________________________________________________________________

Acadêmicas: Ana Caroline Dantas da Silva Medeiros, Carolinna Alexandre Vieira, Daniely Freitas Rezende, Leticia Costa Pereira e Vitória
Fernandes Portilho Gonçalves Revisado por Andria Castro Quiuli
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EXAME FÍSICO - SSVV: DADOS ANTROPOMÉTRICOS:

PA:___________________mm/hg PESO: ____________________kg

FC:_____________________bpm ALTURA: ________________cm

FR:_____________________rpm IMC:___________________Kg/m²

T:_______________________ºC P ÷ A² = IMC

ESCALA DE DOR: VALOR:________________________________

AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA - ESCALA DE GLASGOW VALOR: ______________________________

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AVALIAÇÃO PUPILAR NIVEL DE CONSCIÊNCIA

□ Isocóricas □ Consciente □ Inconsciente

□ Anisocóricas □ Orientado □ Desorientado

□ Mióticas □ Torporoso □ Prostrado

□ Midriáticas □ Apático

Fotorreatividade: APARÊNCIA GERAL

□ Presente □ Anictérico □ Ictérico____+/4+

□ Ausente □ Acianótico □ Cianótico____+/4+

ESTADO EMOCIONAL AUTOCUIDADO □ Corado □ Hidratado
□ Medo □ Ansioso □ Dependente □ Hipocorado____+/4+
□ Depressivo □ Calmo □ Independente □ Desidratado____+/4+
□ Agitado □ Triste □ Parcialmente dependente □ Turgor____+/4+
□ Alegre □ Perfusão Periférica:____+/4+

AVALIAÇÃO DA CABEÇA E PESCOÇO

Crânio: □ Simétrico Fácies: □ Síndrome de Down □ Basedowiana □ Renal Olhos: □ Simétricos

□ Assimétrico □ Hipocrática □ Cushingóide □ Parkinsoniana □ Assimétricos

Conjuntivas: □ Hipocoradas □D □E Presença de: □ Lacrimejamento □D □E
□ Normocoradas □ D □ E □ Edema palpebral □D □E
□ Hipercoradas □D □E □ Secreção □D □E

Higiene do Couro Cabeludo: □ Satisfatório Integridade: □ Sim Parasitas: □ Sim Alopécia: □ Sim
□ Insatisfatório □ Não □ Não □ Não
Simetria dos Ouvidos: □ Sim Malformações: □ Sim Integridade: □ Sim Higiene: □ Satisfatória

□ Não □ Não □ Não □ Insatisfatória

Simetria do Nariz: □ Sim Integridade: □ Sim Fluxo nasal: □ Sim Higiene: □ Satisfatória

□ Não □ Não □ Não □ Insatisfatória

Secreção: □ Sim Aspecto: ___________________________________________ Desvio de septo: □ Sim

□ Não Coloração: _________________________________________ □ Não

Integridade da Boca: Dentição: □ Preservada □ Ausente Lábios: □ Hidratado Mobilidade:

□ Preservada
□ Preservada □ Em formação □ Uso de prótese □ Desidratado □ Ausente
□ Ausente □ Aparelho Ortodôntico □ Corado □ Hipocorado
Aspecto:
□ Outros: ________________________ □ Acianótico □ Cianótico □ Saburrosa
________________________________ □ Lisa
□ Edema: _____/4+
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Garganta e Orofaringe: Presença de: □ Sialorreia Pescoço: Mobilidade: □ Presente □ Ausente

□ Xerostomia □ Monilíase □ Fissuras □ Sangramento
□ Placas Purulentas □ Hiperemia Tonicidade muscular: □ Presente □ Ausente

Linfonodos: □ Presente □ Ausente se sim, qual a Localização: _____________________________________________

Tamanho: ________________ Sensibilidade à palpação: □ Sim □ Não Pulso Carotídeo: □ Presente □ Ausente

Alteração da pele: □ Hematoma □ Edema □ Hidratado □ Desidratado □ Corado □ Hipocorado □ Acianótico

□ Cianótico □ Cicatriz
AVALIAÇÃO RESPIRATÓRIA
Tórax: □ Escavado □ Plano ou chato □ Barril ou Globoso Uso de musculatura acessória: □ Sim □ Não
□ Funil ou Infundibuliforme □ Cifoescoliótico □ Cifótico

Tipo de respiração: □ Eupneico □ Dispneico □ Taquipneico Mamilos: □ Simétrico Exame das mamas:
□ Assimétricos
□ Bradipneico □ Ortopneico □ Gasping □ Kussmaul □ Normal □ Protuso □ Normais □ Flácidas

□ Cheyne-Stokes □ Biot □ Platipneia □ Trepopneia □ Invertido □ Plano □ Volumosas □ Próteses

□ Protuso ao estímulo
Ausculta pulmonar: □ Murmúrios Vesiculares sem Ruídos Adventícios Expansibilidade torácica: □ Preservada
□ Murmúrios Vesiculares Direito □ Murmúrios Vesiculares Esquerdo
□ Roncos □ Sibilos □ Crepitações □ Ausente

AVALIAÇÃO CARDIOVASCULAR
□ Normocárdico □ Bradicárdico □ Taquicárdico Pulso: □ Taquisfigmo □ Bradisfigmo □ Rítmico □ Arrítmico

Ausculta: □ Bulhas Cardíacas Normorfonéticas em 2 Tempos □ B3+ □ B4+ Sopros: □ Sim □ Não
□ Normorfonéticos □ Hiperfonéticos □ Hipofonéticos

AVALIAÇÃO DO ABDOMEN
Presença de: □ Cicatrizes □ Estrias □ Veias dilatadas Abdome: □ Globoso □ Flácido □ Plano □ Escavado
□ Lesões □ Distendido

Ruídos Hidroaéreos: □ Presentes □ Diminuídos Timpanismo: □ Presentes □ Diminuídos □ Ausentes

□ Normativos □ Hiperativos □ Hipoativos □ Ausentes Visceromegalias: □ Ausentes □ Presentes

Local:________________________________________
AVALIAÇÃO GINECOLÓGICA

Higiene: □ Satisfatória □ Insatisfatória Integridade: □ Preservada □ Ausente

Urina: □ Límpida □ Turva □ Sedimentos □ Hematúria □ Anúria □ Poliúria □ Oligúria □ Disúria □ Polaciúria

□ Ausência □ Diminuída □ Aumentada Quantidade: _______________ Frequência: ______________________

Odor: □ Sim □ Não Coloração: □ Transparente □ Palha □ Amarelo Escuro □ Mel □ Rosa □ Vermelho
□ Laranja □ Verde □ Azul □ Preto

Fezes: □ Pastosas □ Líquidas □ Duras □ Gomos □ Constipação □ Diminuída □ Aumentada □ Hematoquezia

Quantidade: ________ Frequência: _____________ Coloração: □ Marrom □ Vermelho Escuro □ Cinza □ Preta
□ Vermelha □ Amarela □Verde

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AVALIAÇÃO DOS MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES

MEMBROS SUPERIORES

Inspeção: □ Hematoma □ D □ E □ Equimoses □ D □ E

□ Perfusões □ D □ E □ Hemorragia □ D □ E □ Edema
□ D □ E ________/4+ □ Cicatriz □ D □ E

Palpação: □ Dor □ D □ E □ Sensibilidade □ D □ E

□ Tônus Muscular □ D □ E □ Fratura Imóvel □ D □ E
□ Outros: ______________________________________
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MEMBROS INFERIORES

Inspeção: □ Hematoma □ D □ E □ Equimoses □ D □ E

□ Perfusões □ D □ E □ Hemorragia □ D □ E □ Edema
□ D □ E ________/4+ □ Cicatriz □ D □ E

Palpação: □ Dor □ D □ E □ Sensibilidade □ D □ E

□ Tônus Muscular □ D □ E □ Fratura Imóvel □ D □ E
□ Outros:______________________________________
______________________________________________

Marque o número que se encaixe nos quadrados:

1- Sonda parenteral 2- Sonda enteral 3- Gastrostomia 4- Jejunostomia 5- Dreno de abdômen 6- Colostomia

7- Pressão Intra-abdominal (PIA) 8- Curativos 9- Acesso Venoso Central 10- Lesão por Pressão 11- Sonda

Vesical de Alivio ou Demora 12- Uropen 13- Traqueostomia

Outras Observações:
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