IC DESCOMPENSADA (Aguda):

PERFUSÃO PERIFÉRICA
EVIDÊNCIA DE CONGESTÃO
INADEQUADA
NÃO SIM
A B
NÃO
(quente e seco) (quente e úmido)
D ou L C
SIM
(frio e seco) (frio e úmido)

A
Avaliar outras causas para os sintomas
(quente e seco)
B
Diurético + vasodilatadores
(quente e úmido)
C
Inotrópico + vasodilatadores (PAS > 90)
(frio e úmido)
D ou L
Hidratação venosa
(frio e seco)

ETIOLOGIA NO PS: 1o Isquêmica (pós IAM, DAC), 2o Hipertensiva, 3o

Dilatada (idiopática), 4o Valvar, 5o Chagas
• Avaliar piora de CF (NYHA)
FUNCIONAL (NYHA):
I. Sem dispneia c/ atividades usuais
II. Com dispneia c/ atividades usuais
III. Dispneia c/ atividade leve
IV. Dispneia em repouso ou qualquer atividade

CAUSAS DESCOMPENSAÇÃO: Infecção (questione ativamente, diarreia,

IVAS?), Má aderência remédios, ↑ingesta Na e água; dç valvar aguda, etc.

FATORES PRECIPITANTES:
Síndrome Coronariana Aguda
Emergência Hipertensiva
Arritmias
Complicação Mecânica (SCA)
TEP
 p/ pensar em IC, lembre dos critérios
maiores de Framinghan

↓BNP: Obesidade
↑BNP: Estados hiperdinâmicos
(sepse, cirrose hepática,
hipertireoidismo); IAM, IRC,
velhos, anemia

*Se uso de nitresto (sacubitril+valsartana) ou neprilisina: peça pró-BNP (BNP deixa de ser confiável)

IC FEP - Dx:

H2: Heavy; Hipertensão

F: Fibrilação atrial
P: Hipertensão Pulmonar
E: Elderly
F: Filling Pressure
Avaliar congestão volêmica: Congestão pulmonar (estertores crepitantes) - Linhas B
(indica edema intersticial subpleural, >3 linhas por campo, em >2 campos, EAP); Ortopneia/
DNP; Dilatação venosa jugular/RHJ; Hepatomegalia congestiva; Ascite; Edema
bilateral periférico
Baixo débito: Extremidades frias e pegajosas, Oligúria, Confusão mental, tontura,
PA pinçada (PAS-PAD<20)
Atenção: Hipoperfusão não é sinônimo de Hipotensão!!!
Baixa perfusão: TEC > 4.5s; Livedo; Mottling score (livedo no joelho)
CONSIDERAR UTI se:
• Suporte respiratório intensivo: IOT/VM
• Saturação de O2<90% apesar de O2
• Uso de musculatura acessória ou FR>25irpm
• Sinais ou sintomas de baixo débito
• Arritmias graves
• FC<40 ou >130bpm
• PA<90
Perfil A (quente/seco): Não interne, ajuste medicações IC, avalie dxd p/ dispneia
Perfil B (quente/úmido): tratamento diuréticos e vasodilatadores
DIURÉTICOS: se congestão
• Início de ação: EV em 30-60min
• Dose: 20-40 ou 40-160mg EV ou 5-40mg/h contínuo ou 2.5x a dose
ambulatorial. (1mg/kg de furo). 1ampola = 1cp de furosemida
• Dobrar se inefetivo ou resistência à diurético
• Função renal
• Assoc. tiazídico e/ou ↑dose de ARM (espironolactona) se resistência
• Passar de dose intermitente p/ contínua se resistência (se >160mg/dia, melhor
infusão contínua )
VASODILATADORES: Sem hipotensão: 1a linha no tto associado a diuréticos!
• EV: nitroglicerina, nitroprussiato
• VO/SL: dinitrato de isossorbida, mononitrato de isossorbida, Captopril,
Hidralazina
Nitroglicerina (10-250mcg/min):
- Baixas doses (30-40mcg/min): efeito venodilatador
- Altas doses (250mcg/min): dilatação arteriolar
- Vasodilatação coronariana
- Atentar a tolerância farmacológica (uso>2-3 dias)
- EC: cefaléia e metahemoglobinemia
- Diluição-BIC: Nitroglicerina 1 ampola (10ml) em SF/SG 240ml
 Nitroprussiato de sódio (0,3-5mcg/kg/min)
- Usado em <1% dos pacientes

- Monitorização invasiva preferencial

- Potente vasodilatador venoso e arterial

- Indicação precisa em paciente hipertensos ou IM importante

- Intoxicação por Cianeto/tiocianato. Prevenção: hidroxicobalamina tiossulfato

- Diluição em BIC: Nitroprussiato 1 ampola (02 ml) em SF/SG 248 ml

Perfil C (frio/úmido):
• Choque cardiogênico: Oligúria, má perfusão tecidual, extremidades frias

• Iniciar inotrópicos (dobutamina)

• Considerar Noradrenalina

• Prognóstico ruim: Alta mortalidade

Perfil L (frio/seco): Tratar com reposição volêmica. É pouco fqt. Gg por uso
excessivo de diuréticos
QUAIS EXAMES PEDIR?
Hemograma, Cr, ureia, Na, K, Ca, Mg, Raio-X tórax, d-dímero (se suspeita de
embolia), Gasometria, Lactato, EAS, PCR (se suspeita de infecção), BNP/NT (se dúvida
dx), ECG e Troponina (dxd isquemia)

Índice cardiotorácico: maior diâmetro do coração, ver se cabe no hemitórax (p/ ver se
coração aumentado)
DC = VS x FC
Volume sistólico:

• Pré-carga: distensão ventricular no fim da diástole (Retorno venoso, volemia...)

• Pós-carga: trabalho contra a contração ventricular (Resistência Vasc, Aorta...)

• Contratilidade: força de contração miocárdica, independe da pré e pós-carga

QUAL O TRATAMENTO INICIAL?

Se grave: MOVE e Sala de emergência

• Oxigênio → VNI (Reduz mortalidade e necessidade de lOT)

• Vasodilatadores: Nitroprussiato → Pós Carga

• Morfina (casos excepcionais) 2-3 mg

• Diurético: Furosemida › melhorar Pré-carga

Perfil A (quente e seco):

• Titular medicações: IECA/BRA; BB; ARM

• Correção do fator desencadeante

• Tratamento ambulatorial

Perfil B (quente e úmido): Tratar congestão.

• Diurético: Furosemida (0,5-1,0mg/kg)

• HCTZ ou Espironolactona s/n

• Vasodilatadores

• Considerar Internação

Perfil L (frio e seco): Expansão volêmica c/ parcimônia (250 mI em 30’ e reavalia)

Perfil C (frio e úmido):

• Reduzir / suspender BB

• Furosemida

• Dobutamina (Sempre!) + (Noradrenalina ou Vasodilatadores s/n)

IC PERFIL C: COMO TRATAR?

• Se PAS 85-110mmHg:
• Frio/Úmido: vasodilator EV, Furo, inotropicos.

• Reduzir BB (pela ½ mas se muito chocado, suspende), susp. IECA/BRA

• Se PAS<85mmHg:
• Susp BB, IECA/BRA

• F/U: Inotrópico (nora), vasoconstr. Furo.

Não se deve suspender BB de uso prévio!

Exceção: choque cardiogênico, necessidade de altas doses de

vasopressores, BAV avançado ou bradicardia sintomática.

INOTRÓPICOS:
• Indicação: ↓DC q resulte em hipoperfusão tecidual, gg c/ hipotensão

• Dobutamina: Agonista ß1, ß2; dose > 5mcg/kg/min - agonista a

- Dose 2,5-20 mcg/kg/min

- ↑DC, ↑FC, <-> RVP, <-> RVS

- EC: hipotensão (doses baixas), taquiarritmias, hipersensibilidade

- Diluição: Dobutamina 4 amp + SF 0,9% 170 ml = 4 mg/ml

O PACIENTE MELHOROU? Liguei dobuta, usei diurético e nipride e ele melhorou

• Otimizar vasodilatadores (o máx q ele tolerar, 2-3mcg/kg/min) para retirada de

vasodilatador EV ou inotrópico (teto de niprid, vai ↓dobuta a cada 6h, baixou bem,
começa um vasodilatador VO como captopril e vai subindo até 50mg 8/8h pra sair do EV)

• Considerar iniciar dose baixa de BB (3.125 de carvedilol 12/12h, espera 2 dias pra
aumentar) após 24h sem Dobutamina

E SE NÃO MELHORAR?
Considerar cuidados paliativos em IC se:
• > 1 internação nos últimos 6m

• Qualidade de vida ruim e dependência na maioria das atividades diárias

• Classe Funcional IV da NYHA

• Transplante cardíaco ou suporte circulatório descartados

• Caquexia cardíaca ou baixos níveis de albumina sérica

• Diagnóstico de "paciente terminal"

ALVO TERAPÊUTICO PRECOCE IC DESCOMPENSADA:

• Diurese adequada (1L em 6h ou 1,5-2,5ml/Kg/h)

• Ausência de ortopneia e esforço respiratório em 24h

• Ausência de dispneia aos mínimos esforços em 72h

• SatO2 > 90% em AA

• FC <100 bpm

• FR < 22 pm

• PAS 110-130mmHg

QUANDO DAR ALTA?

• Fator de descompensação

• controlado

• Melhora do estado volêmico

• Transição de diurético IV para VO

• Otimização das medicações orais

• Orientação adequada

• Retorno agendado em 1 a 2 semanas (período vulnerável pra reinternação)

Mas se Múltiplas internações:

• Diurético VO por 24h (sem ganho de peso)

• Sem uso de vasodilatador EV/inotrópicos nas últimas 24h

• Deambulando*

• Plano p/ seguimento pós alta em até 72h

EDEMA AGUDO PULMONAR (EAP)

› Dispneia súbita

› Estertores crepitantes até ápice ou 2/3 dos campos pulmonares

› Se EAP flash, pensar em estenose de aa renais

COMO O PACIENTE PODE CHEGAR?

• PAS > 140mmHg, sem hipervolemia (>50%) volume mal distribuído

• PAS 100-140mmHG, congestão crônica agudizada (40%) pct hipervolêmico

QUAL TRATAMENTO INICIAL?

L- Lasix (furosemida) 6h duração

• Sem uso prévio: 40 mg

• Uso crônico: 1-2,5x dose VO

• Considerar infusão contínua

M-Morfina
• 2-4 mg EV

• Melhora dos sintomas e Efeito vasodilatador

• Estudo ADHERE: Aumento de mortalidade

N - Nitrato
• Avaliar uso de sildenafil/tadalafila

• Até iniciar BIC, avaliar SL

• Tridil ou Nipride? Se Coronariano, use tridil

O - Oxigênio: Indicar se SatO2<92%

• Meta: 92-96%

• Cânula nasal até 4L/min

• Máscara 5-10L/min

• Bolsa com reservatório até 15L/min

• VNI: única medida c/ evidência de ↓mortalidade e IOT. Modalidade CPAP basta

P - Posição: Sentado, Pernas penduradas pra fora da cama. Reduzir pré-carga