TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO – FRATURA DE INSTRUMENTO (ENDODONTIA)

Beneficiário: _______________________________________________________________________________________

Carteirinha Nº__________________________________ Guia de Tratamento Odontológico (GTO): __________________

Tenho ciência que durante o tratamento endodôntico do dente ____ na fase de instrumentação, ocorreu acidentalmente
fratura de lima endodôntica e o fragmento dela encontra-se alojado no terço ____________________ do (s) conduto (s)
_________________________________. As tentativas de remoção não foram bem sucedidas, então decidimos pelo
sepultamento do referido conduto, com prognóstico
__________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________.

O (s) conduto (s) ________________________________________________ foi/foram obturado (s) sem intercorrências.

O paciente está informado da situação e de suas possíveis consequências

__________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________,
bem como da possibilidade de perda do elemento dentário em função deste incidente que é considerado um risco
previsto, embora não desejado, dos tratamentos endodônticos.

__________________________________
Assinatura do Cirurgião Dentista (Carimbo e CRO)

Declaro ter sido devidamente esclarecido (a) em linguagem não técnica e clara sobre a ocorrência descrita acima, suas
implicações, riscos e consequências. Concordo com a solução proposta e comprometo-me a comparecer para a avaliação
de acompanhamento do meu tratamento e realizar os exames necessários que forem solicitados.

Data: ______/________/________

_________________________________
Assinatura e CPF do (a) beneficiário (a)

Este termo deve ser preenchido, devidamente assinado e anexado à gto (guia de tratamento odontológico) correspondente, via site .