Aula 11: Traumatismos dentários

CASOS CLÍNICOS:

1. Caso clínico 1
Paciente com 2 anos e 6 meses de idade compareceu na clínica de Odontopediatria da FOAr
após a avulsão do elemento 61, imediatamente após sofrer o traumatismo e com o elemento
dentário armazenado no leite. Descreva a sua conduta clínica desde a anamnese até o
acompanhamento do caso (adaptado de Carvalho Rocha et al., 2008).

Resolução

Anamnese
 Como ocorreu o acidente? Qual a intensidade?
 Onde ocorreu o acidente? Estava contaminado?
 Quando ocorreu acidente e o local do acidente para verificar possíveis infecções
 Houve período de inconsciência? (se paciente apresenta cefaleia, amnésia, náusea,
vômito, sonolência, pode ser indício de trauma crânioencefálico)
 Histórico de acidente com a face?
 Algum dente dói?
 Breve história médica: alterações sistêmicas, alergias, necessidades especiais,
comprometimentos sistêmicos/locais
 Está imunizado contra o tétano? Geralmente os ferimentos são contaminados,
portanto precisa verificar a carteira de vacinação.

Exame clínico
 Avaliar estado geral da criança a partir da chegada à clínica/consultório
 Avaliar nível de consciência: realizar perguntas para avaliar qual o nível de
consciência.
 Avaliar se há traumas associados: dores, dificuldades de movimentação, escoriações
 Avaliar se há sangramento: determinar causas, profundidade, terapêutica necessária.
 Avaliar se há ferimentos de tecido mole: lavar bem ferimentos com soro fisiológico
antes de investigar
 Avaliar se há presença de corpos estranhos em ferimentos/alvéolo: sujeira, fragmento
de dente
 Avaliar se há crepitação óssea: pedir para paciente movimentar ossos, inclusive a
mandíbula e verificar se há crepitação
 Avaliar se há mobilidade dentária ou perda de outros elementos dentários
  Checar com a criança se ela sente a mordida alterada, pois pode ter relação com
fraturas de mandíbula ou maxila.

Exame radiográfico
 As técnicas radiográficas mais indicadas são: periapical infantil ou oclusal com filme
adulto, para permitir a correta visualização das estruturas de interesse, como alvéolo e
germe do dente sucessor permanente.
 Em caso de suspeita de fraturas ou outros traumas em decorrência do acidente,
indica-se outros exames imaginológicos complementares, como radiografia
panorâmica.
 Com base na radiografia exposta no exercício, constatamos a ausência do dente no
alvéolo
 A radiografia fornecida possui uma limitação, já que não é possível avaliar o germe do
dente permanente. Portanto seria necessário a avaliação por meio de radiografia
oclusal com filme adulto.

Classificação do traumatismo:
 Traumatismo dentoalveolar, com lesão no tecido de suporte e feixe vasculonervoso.
 O traumatismo foi classificado como Avulsão, sendo que a característica indicativa é
de ausência do dente clinicamente e radiograficamente no alvéolo.

Tratamento proposto:
 Redução ansiedade: primeiramente, devido à situação de acidente e trauma, é
indicado a redução da ansiedade tanto dos pais, mas principalmente da criança, que
pode estar tendo seu primeiro contato com o dentista nessa ocasião. Explicar aos pais
o que será feito e como será feito.
 Reposicionamento contra-indicado: devido ao potencial dano e contaminação do
germe do dente permanente sucessor. O reposicionamento pode ocasionar dano ao
dente permanente, reabsorção inflamatória, abscesso dentoalveolar e anquilose
dental do dente reposicionado. Além disso, com o reposicionamento, existe o risco de
aspiração do dente.
 Devido a idade do paciente e consequente falta de maturidade, não é indicado no
momento a confecção de um mantenedor de espaço. Nesse caso, a conduta adotada é
de acompanhamento do caso clínico.
 Orientações aos pais/responsáveis:
 Cuidado ao comer para não traumatizar ainda mais os tecidos moles
lesionado, indica-se dieta macia.
 Limpeza do local com escova de dente macia ou cotonete e aplicação tópica
de digluconato de clorexidina 0,1-0,2% 2x ao dia por duas semanas para
permitir cicatrização da gengiva e não permitir formação de biofilme.
 Antibioticoterapia: em geral, não é necessário o uso de antibióticos sistêmicos.
Entretanto, o estado de saúde da criança pode justificar, por isso sempre que possível,
entre em contato com o pediatra, que pode fornecer recomendações mais
específicas.
 Vacinação antitetênica: depende de como ocorreu o acidente e se houve
contaminação da lesão pode ser necessário um reforço, em caso de dúvida deve-se
contatar o pediatra dentro de 48 horas.

Acompanhamento do caso:
 Periodicidade: as consultas de acompanhamento devem iniciar após 1 semana do trauma
e após 6-8 semanas. Também deve ser feita consulta aos 6 anos de idade.
 Anotação de prognósticos gerais: nas consultas de acompanhamento é importante anotar
os prognósticos genéricos, tais como: dor na região; estética; trauma relacionado à
ansiedade ao tratamento odontológico; número de consultas e impacto no
desenvolvimento do sucessor permanente
 Monitoramento da erupção: deve ser feito o monitoramento da erupção dos dentes
permanentes, para verificar possíveis comprometimentos na erupção do sucessor
permanente.
 Radiografias: a realização de radiografias é indicado em caso de prognósticos
desfavoráveis, como atraso na erupção do dente sucessor permanente.
 Orientações: deve ser feita orientação aos pais/responsáveis de retornar à clínica em caso
de observar qualquer prognóstico desfavorável.

2. Caso clínico 2
Paciente de 3 anos de idade compareceu a clínica de
Odontopediatria da FOAr após sofrer uma queda e
traumatizar os dentes 51 e 52. Ambos não
apresentavam mobilidade. Descreva a sua conduta
clínica desde a anamnese até o acompanhamento do
caso (imagens cedidas pela Dra. Natália Domingues).

Resolução
 História clínica: A mãe, J.S., compareceu à clínica de
Odontopediatria com a queixa de que seu filho, B. H. S., de 3 anos
“caiu e bateu os dentinhos da frente ao tropeçar”.

 Exame clínico extra oral: não foi observado nenhuma alteração nos
linfonodos, não havia presença de assimetria ou lesões/hematomas
na região de face, apenas no lábio superior próximo aos elementos
51 e 52 que o lábio se encontra com coloração mais arroxeada em
comparação ao lábio inferior.

 Exame clínico intra oral: durante a análise dos tecidos moles da

cavidade foi observado que a gengiva inserida da região do 51 e 52
se encontra edemaciada , com coloração mais
avermelhada/arroxeada (aspecto inflamatório) e leve sangramento
no sulco gengival do elemento 52. Nenhuma outra alteração em
tecidos moles foi evidenciada. Na avaliação dos dentes foi observado manchas amareladas
nos elementos anteriores superiores sugestivo de defeito de esmalte, como a
hipomineralização de esmalte. No elemento 51 foi observado uma fratura na incisal do
elemento, apenas em esmalte. Não foi observado a mobilidade dos elementos envolvidos.

 Avaliação radiográfica: foi realizada radiografia periapical na qual foi possível observar
que há um ligeiro espessamento do ligamento periodontal do dente 51 e mesial do 52,
sem perda de tecido ósseo da crista alveolar. Com relação ao dente permanente observa-
se que o mesmo está no estágio 5 de Nolla e não houve nenhum prejuízo para sua
formação.
 Diagnóstico: de acordo com os dados coletados como ausência de mobilidade, dor,
alteração no plano oclusal, leve impacto no ligamento periodontal ou alteração na posição
do elemento foi possível concluir que o paciente sofreu um trauma do tipo concussão, o
qual é causado por impacto leve a moderado e provoca poucas repercussões para as
estruturas dento-alveolares.

 Tratamento: para tratar a fratura pode ser realizado restauração em resina composta de
forma direta ou apenas o arredondamento dos ângulos da fratura. Para tratar a concussão
orientar os pais quanto a dieta líquida e pastosa por 2 semanas, não sendo necessário a
imobilização.

 Acompanhamento: quanto a fratura em esmalte não é necessário acompanhar. Devido a

concussão é necessário realizar acompanhamento e avaliações clínicas após 1 e 8 semanas
para monitorar as características do tecido periodontal (perda óssea, recessão gengival,
mobilidade e anquilose), também avaliar se houve mudança quanto a vitalidade pulpar
( dor e cor) e acompanhamento do impacto que o trauma pode vir a causar no dente
permanente.

3. Caso clínico 3
Paciente de 4 anos de idade compareceu a clínica de
Odontopediatria da FOAr após sofrer uma queda e traumatizar
os dentes 51,52 e 61. Dentes 51 e 52 apresentavam mobilidade
grau 3 e 61 grau 1 no momento do exame clínico. Descreva a
sua conduta clínica desde a anamnese até o acompanhamento
do caso (imagens cedidas pela Dra. Natália Domingues).

Resolução

 Na anamnese a responsável relatou que a criança estava na

escola quando sofreu uma queda na escada e bateu a face
no chão, quando levantou já apresentava sangramento e
relatou dor há aproximadamente 40 minutos.
 No exame clínico, constatou-se mobilidade grau III no 51 e
52 e grau I no 61, acompanhado de sangramento no sulco
gengival e lesões de tecido mole. No exame radiográfico,
optou-se pela técnica do filme adulto para radiografia
oclusal. Foi observada intrusão do elemento 61 no interior do alvéolo e a possível
proximidade deste com o germe do permanente (que poderia ser avaliada com maior
minúcia em uma tomografia), além do deslocamento da raiz para vestibular e distal e
estiramento do ligamento periodontal pela movimentação do elemento no alvéolo. As
características clínicas mais encontradas são desalinhamento oclusal, sangramento
gengival. Ao exame radiográfico, constatou-se ausência de espaço periodontal na distal.
No elemento 51, observa-se espaço do ligamento periodontal levemente aumentado e
substancialmente espesso apicalmente, o que indicaria possível início de extrusão. No
elemento 52, não foi observado maiores sinais radiográficos, há discreto aumento do
espaço periodontal nas laterais porém em seu ⅓ apical não . Aparentemente não é
possível identificar fraturas coronárias ou radiculares, nem da tábua óssea maxilar.
 Através do exame clínico e radiográfico, classificou-se os traumatismos como: Luxação
intrusiva no elemento 61, pela infra oclusão; Luxação extrusiva do elemento 51 pela
 mobilidade excessiva e interferência oclusal; subluxação no 52, pois há sangramento e
aumento de mobilidade, sem alteração oclusal aparente.
 Sobre o elemento 61, deve-se aguardar reposicionamento espontâneo do dente,
independente da direção de deslocamento. A melhora espontânea na posição do dente
intruído geralmente ocorre dentro de 6 meses, em alguns casos, isso pode levar 1 ano.
Deve ser realizado o encaminhamento (dentro de poucos dias) a uma equipe especializada
no tratamento pediátrico, com conhecimento e experiência no tratamento de lesões
dentárias em crianças. Dar as seguintes instruções aos pais/ paciente: Cuidado ao comer
para não traumatizar ainda mais o dente lesionado, porém estimulando o retorno à função
normal o mais rápido possível; para permitir a cura gengival e impedir o acúmulo de placa,
os pais devem limpar a área afetada com uma escova macia ou cotonete e aplicar
topicamente um enxaguatório bucal de gluconato de clorexidina a 0,1% até 0,2% sem
álcool, duas vezes ao dia por uma semana. Em relação ao elemento 51, a decisão do
tratamento é baseada no grau de deslocamento, mobilidade, interferência oclusal,
formação radicular, e na habilidade de cooperação da criança com a situação de
emergência. Se o dente não estiver interferindo na oclusão, deixe que o dente se
reposicione espontaneamente. Se o dente estiver com mobilidade excessiva ou extruído >
3mm, faça extração sob anestesia. Em relação ao dente 52, nenhum tratamento é
necessário, apenas observação e seguir as mesmas instruções recomendadas para o
elemento 61.
 O acompanhamento do caso é feito através de exame clínico após: 1 semana, 6-8
semanas, 6 meses e 1 ano. O acompanhamento aos 6 anos de idade é indicado em casos
de intrusão severa, para monitorar a erupção do dente permanente. O acompanhamento
radiográfico é indicado somente quando os achados clínicos sugerirem patologia
(exemplo: um prognóstico desfavorável). Os pais devem ser orientados da necessidade de
retorno à clínica assim que observar qualquer prognóstico desfavorável, por exemplo
sinais de infecção (fístula, hiperplasia gengival, abscesso ou mobilidade aumentada) e
alterações de cor. Quando um prognóstico desfavorável é observado, normalmente é
necessário O tratamento.

4. Caso clínico 4

Paciente de 4 anos de idade procurou atendimento

odontológico e a queixa da mãe era “O dente do
meu filho está cinza depois que ele caiu e bateu a
boca”. Ao questionar a mãe sobre quando o
traumatismo havia ocorrido, ela relatou que havia
sido há aproximadamente 1 mês. Paciente não
apresenta dor e não existe fístula que indique
necrose pulpar. Avalie a condição clínica inicial, o
possível diagnóstico do traumatismo e qual a sua
conduta de tratamento para este caso (imagens
cedidas pela aluna Kasandra Yupanqui Barrios).

Resolução

Na anamnese foi relatado queda com impacto

frontal, afetando diretamente o elemento dentário
61. Em um primeiro momento é necessário
sabermos onde e como o acidente aconteceu, avaliar o estado geral do paciente, se há
sangramentos e hematomas, ferimentos de tecido mole, presença de corpos estranhos,
crepitação óssea (pedir pro paciente mexer a mandíbula), mobilidade dentária. Nesse
momento, é importante não esquecer de avaliar também os outros elementos dentários
anteriores e se há interferências oclusais.
É importante também solicitarmos radiografias do dente para avaliação tanto do 61 quanto do
germe dentário do 21 (Uma radiografia periapical com o centro do feixe de raios-X incidindo
com angulação horizontal perpendicular ao dente em questão; uma radiografia oclusal;
radiografias periapicais com diferentes angulações laterais, distalizada ou mesializada com
relação ao dente em questão), realizar testes de percussão horizontal e vertical, teste de
vitalidade e conferir carteira de vacinação (é importante que a criança esteja protegida contra
o tétano).

As hipóteses diagnósticas são:

Concussão:
Características do trauma
 Impacto frontal leve ou moderado
 Lesão mínima sobre o ligamento
 Edema e discreto sangramento junto ao ligamento
 Sensível à percussão
Tratamento
 Ausência de alterações radiográficas
 Alívio oclusal
 Imobilização desnecessária
 Acompanhamento de 2 meses
 Risco de reabsorção inflamatória progressiva é rara e risco de necrose pulpar é mínimo

Subluxação:
Características do trauma
 Impacto frontal forte
 Lesão mínima sobre o ligamento
 Edema e sangramento junto ao ligamento, podendo ser observado sangue no sulco
gengival
 Sensível à percussão
 Mobilidade aumentada
 Não apresenta deslocamento
Tratamento
 Alívio oclusal
 Imobilização se confortável para o paciente
 Acompanhamento de 2 meses
 Uso de anti-inflamatório e analgésico se necessário
 Risco de reabsorção inflamatória progressiva é rara
 Risco de necrose pulpar é mínimo

Luxação lateral:
Características do trauma
 O dente se encontra deslocado, geralmente no sentido palatino/lingual ou labial
 O dente se apresenta imóvel e à percussão apresenta um som metálico (anquilosado)
 Fratura do processo alveolar presente
 Testes de sensibilidade apresentam resultados negativos
 Aumento do espaço do ligamento periodontal é melhor observado em exposições
radiográficas oclusais ou excêntricas
Tratamento
  Reposicionar o dente digitalmente ou com fórceps para deslocá-lo do osso e
reposicioná-lo suavemente em seu local de origem
 Estabilizar o dente durante 4 semanas, utilizando uma contenção flexível Monitorar a
vitalidade pulpar
 Se ocorrer a necrose da polpa, o tratamento endodôntico é indicado para evitar a
reabsorção radicular

Prognósticos favoráveis
 Ausência de sintomatologia
 Sinais clínicos e radiográficos normais ou em processo de reparo periodontal
 Resposta pulpar positiva aos testes de sensibilidade (resultados falso negativos podem
ser observados até 3 meses)
 Altura do osso marginal corresponde à mesma observada radiograficamente após o
reposicionamento
 Continuidade da formação radicular, nos casos de dentes com rizogênese incompleta

Prognósticos desfavoráveis
 Sintomas e sinais radiográficos consistentes com lesão periapical Resposta negativa
aos testes de sensibilidade (resultados falso negativos podem ser observados até 3
meses)
 Se a integridade do osso marginal for perdida, realizar contenção adicional por 3-4
semanas
 Reabsorção radicular inflamatória externa ou reabsorção por substituição Indicação de
terapia endodôntica apropriada, de acordo com o estágio de desenvolvimento
radicular

→ A coloração do dente pode ter sido alterada em razão de uma possível hemorragia pulpar.

Extrusão:
Forças oblíquas deslocam o dente para fora do seu alvéolo, mas as fibras do ligamento
periodontal impedem sua avulsão total. Tanto o ligamento periodontal quanto o suprimento
neurovascular da polpa são rompidos.
Na foto do caso, podemos observar leve extrusão do dente com o desnível oclusal e com a
mancha do elemento 61 mais baixa do que a do elemento 51.
As chances de necrose pulpar são quase 100%.
Revascularização pode ocorrer no caso de dentes com rizogênese incompleta.
Características do trauma
 Presença de deslocamento
 Mobilidade aumentada
 Sensibilidade
 Sangramento
Radiograficamente
 Deslocamento dental - radiolucidez
Tratamento
 Reposicionamento – pressão digital OU se o dente não estiver interferindo na oclusão,
deixe que o dente se reposicione espontaneamente
 Para a contenção de decíduo devemos avaliar a condição do permanente e
possibilidade/necessidade de exodontia.
Controle
 Remoção da contenção após 2-3 semanas
 Avaliar terapia endodôntica (realizar o teste de vitalidade em até 30 dias em dentes
com rizogênese incompleta, pois pode haver revascularização).
HIPÓTESE DIAGNÓSTICA DO GRUPO:

Luxação lateral com leve extrusão.

O dente na foto aparenta estar levemente deslocado em sua porção mesial e um pouco
extruído.
Além dos cuidados citados anteriormente, é importante ressaltar que o paciente deve ser
acompanhado até a erupção do elemento 21, já que os dentes decíduos tem relação direta
com o germe dos dentes permanentes.

5. Caso clínico 5

Paciente de 8 anos de idade sofreu uma queda de bicicleta

atingindo a região central, com desnivelamentos dos elementos.
Avalie a condição clínica inicial, classifique o traumatismo e
descreva qual a sua conduta de tratamento para este caso.
(imagens cedidas pela Prof. Dr. Cyneu Aguiar Pansani).

Resolução
Durante anamnese, a mãe relatou que a criança sofreu uma
queda enquanto estava andando de bicicleta, ocorreu um impacto
axial na região anterior, causando intrusão dos elementos 11 e 21
com fratura coronária do 21. A mãe buscou atendimento mais ou
menos 40 minutos após o acidente. No exame clínico
intrabucal, podemos observar a intrusão dos elementos 11 e 21,
no qual o último apresenta uma fratura de coroa em esmalte na
porção incisal. Foi notada uma lesão na gengiva acima do dente
21, que pode ter sido causada pelo trauma. Além disso, na região de incisivo lateral inferior
conseguimos ver uma lesão edemaciada.
Foi solicitada uma radiografia periapical paralela dos elementos 11 e 21 para avaliação
diagnóstica. Outras radiografias como da região inferior, na qual foi constatada a lesão, e uma
oclusal também seriam de grande interesse. Para complementar, duas radiografias adicionais
dos dentes 11 e 21 com diferentes angulações verticais e/ou horizontais podem ser realizadas.
Nos achados radiográficos, foi observado que os dentes apresentam
rizogênese incompleta e que realmente houve intrusão.
Através dos achados clínicos e radiográficos, é possível concluir que o traumatismo observado
nos elementos 11 e 21 pode ser classificado como luxação intrusiva. Ainda, no elemento 21 foi
observada fratura não complicada de coroa (apenas em esmalte).
O tratamento proposto, no caso de intrusão, é permitir a erupção sem intervenção
(reposicionamento espontâneo) para todos os dentes, independente do grau de intrusão. Se
nenhuma reerupção for observada dentro de 4 semanas, deve ser iniciado o
reposicionamento ortodôntico. Deve-se monitorar a condição pulpar, visto que pode ocorrer
revascularização espontânea. Entretanto, se houver sinais de necrose pulpar e reabsorção
externa inflamatória nas consultas de acompanhamento, o tratamento endodôntico deve
ser iniciado assim que a posição do dente permitir (procedimentos endodônticos indicados
para dentes com rizogênese incompleta devem ser utilizados). Os pais devem ser
informados sobre a necessidade das consultas de acompanhamento.
Já no caso da fratura não complicada em esmalte, se o fragmento dentário estiver
presente, o mesmo pode ser colado novamente. Dependendo da extensão e localização da
fratura, pode ser feita a suavização das bordas da fratura ou restauração com resina
composta.
Durante o acompanhamento do caso, é necessário realizar avaliações clínicas e
controle radiográfico de ambos os elementos após 2 semanas, 4, 8, 12, 6 meses e após 1 ano.
Depois desse período, realizar controle anual pelos próximos 5 anos. O retorno à clínica deve
ser feito assim que for observado qualquer prognóstico desfavorável (presença de
sintomatologia dolorosa, dente travado no mesmo lugar, necrose pulpar e infecção, lesão
periapical, reabsorção externa ou inflamatória).