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Correlação entre o estado histológico da polpa e sua

Resposta a testes de sensibilidade
Mandana Naseri a, Akbar Khayatb, c, Sara Zamaheni a , Shiva Shojaeiana*

um Departamento de Endodontia, Faculdade de Odontologia, Shahid Beheshti University of Medical Sciences, Teerã, Irã; b Shiraz University Dental School, Shiraz, Irã;
c Departamento de Endodontia, University of British Columbia, Vancouver, Canadá
INFORMAÇÕES DO ARTIGO ABSTRATO

Tipo de artigo:
Artigo original
Recebido: 12 de maio de 2016
Revisado: 19 de agosto de
2016 Aceito: 07 de setembro
de 2016 Doi:10.22037/ iej.2017.04
*Autor correspondente: Shiva Shojaeian,
Departamento de Endodontia, Faculdade
de Odontologia, Shahid Beheshti
University of Medical Sciences, Teerã,
Irã.
Tel: +98-915 5191031
E-mail: shiva_sh84@yahoo.com
Introdução: O objetivo deste estudo foi avaliar a precisão dos testes de sensibilidade, correlacionando-os com a
condição histológica da polpa. Métodos e Materiais: A avaliação dos sinais e sintomas clínicos foi realizada em
65 dentes permanentes que estavam programados para serem extraídos por motivos periodontais, protéticos ou
ortodônticos. A polpa normal e a pulpite reversível foram consideradas condições dentárias tratáveis, enquanto a
pulpite irreversível e a necrose foram consideradas condições intratáveis. Os dentes foram então extraídos e
seccionada para análise histológica da polpa dentária. O estado histológico e a classificação corresponderam à
condição pulpar tratável ou intratável. As comparações entre a condição histológica tratável e não tratável da
polpa foram realizadas com a análise do qui-quadrado para as respostas do teste de sensibilidade. O valor
preditivo positivo (PPV), o valor preditivo negativo (VPN) e a precisão para detectar a condição pulpar intratável
da tratável foram calculados para cada teste.
Resultados: Uma diferença significativa foi detectada na resposta normal e aguda prolongada aos testes de calor
e frio. Houve diferença significativa na resposta negativa ao EPT entre os grupos histológicos. O coeficiente de
concordância kappa entre o diagnóstico clínico e histológico da condição pulpar foi de cerca de 0,843 (P<0,001).
A precisão dos testes de frio e calor e EPT para detectar estados de polpa tratável ou não tratável foram de 78,
74 e 62%, respectivamente. Os testes de sensibilidade diagnosticaram pulpite intratável com maior probabilidade
(VPN=63%-67% -54%, VPP=83%-91% -95% para calor, frio e EPT, respectivamente). Conclusão: Os resultados
do teste de sensibilidade foram mais propensos a diagnosticar doenças pulpares ou condições pulpares intratáveis.
No entanto, para aumentar a precisão diagnóstica, deve-se usar a história do paciente, sinais e sintomas clínicos
e também achados radiográficos em conjunto com testes de sensibilidade. O resultado deste pequeno estudo
demonstrou uma boa concordância entre o diagnóstico pulpar clínico e histológico.

Palavras-chave: Diagnóstico Clínico; Histológico; Testes Pulpais

Introdução a necrose da polpa dentária e, mais importante, a natureza reversível

ou irreversível da pulpite são determinadas com base nos sinais e
bactérias ariogênicas são as causas mais comuns de pulpite. sintomas clínicos do paciente, testes de sensibilidade incluindo
C No entanto, o grau de inflamação da polpa não pode ser testes térmicos e elétricos da polpa (EPT) e avaliação radiográfica;
determinado com base no tamanho da lesão cariosa [1, 2]. As no entanto, o diagnóstico clínico é desafiador quando os resultados
reações histológicas dentro da polpa, incluindo várias respostas do teste de sensibilidade são inconsistentes com os achados
imunes e inflamatórias, são desencadeadas na polpa dentária e subjetivos [4]. Uma revisão da literatura mostra que alguns estudos
podem até ocorrer devido à cárie inicial limitada ao esmalte e de avaliaram a precisão dos métodos clínicos no diagnóstico de condições pulpare
acordo com a extensão da cárie [3]. Embora tenha sido demonstrado que o uso de uma combinação de
O diagnóstico preciso das condições da polpa é fundamental testes diagnósticos melhora o diagnóstico preciso, faltam evidências
para o planejamento adequado do tratamento. Os clínicos, com base suficientes sobre a precisão dos testes diagnósticos da polpa ou
em seu diagnóstico clínico, decidem sobre a seleção de um sinais e sintomas clínicos para identificar as condições da polpa [5,
tratamento restaurador conservador, terapia de polpa vital ou tratamento 6]. Com os recentes
endodôntico. avanços
Vitalidade ou na terapia da polpa vital para o tratamento da pulpi

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21 Naseri et al.
preservação da vitalidade pulpar, é extremamente importante diagnosticar
com precisão as condições pulpares e saber o quão bem o diagnóstico
clínico se correlaciona com o estado atual da polpa [7].
O objetivo deste estudo clínico/histológico foi avaliar a precisão dos
testes de sensibilidade e a correlação entre os resultados dos testes de
sensibilidade e a condição histológica da polpa.
Materiais e métodos
Este estudo foi aprovado no Comitê de Ética da Shahid Beheshti University,
Teerã, Irã. Sessenta e cinco incisivos e pré-molares permanentes que foram
programados para extração devido a doença periodontal, propósitos
protéticos ou ortodônticos, etc.
em Cirurgia Oral e Maxilofacial da Faculdade de Odontologia da Shahid
Beheshti Medical University, Irã, foram avaliados neste estudo.
Todos os dentes tinham ápices maduros e foram coletados de pacientes
com idade entre 20 e 55 anos. Os dados clínicos foram coletados em
questionários pré-elaborados, incluindo informações do paciente, número
de dentes, história médica e odontológica, características da dor, exames
intra e extrabucais, testes de sensibilidade e diagnóstico clínico de doença
pulpar. Os pacientes foram excluídos se receberam drogas analgésicas
antes do exame.
Todos os exames clínicos foram realizados por um único examinador.
Os testes de calor e frio foram realizados usando um bastão de guta percha
quente (GC Corporation, Tóquio, Japão) e um Endo-ice (Hygenic Corp.,
Akron, OH, EUA) pulverizado em uma bola de algodão, respectivamente.
Dois dentes foram testados como controles antes do experimental para
observar uma resposta normal de linha de base. Todos os dentes foram
isolados com rolos de algodão e bem secos antes do teste.
O local de teste foi confinado no meio da superfície bucal por 10 segundos.
Em caso de ausência de resposta após um minuto, os testes foram repetidos
nos terços cervical e oclusal para garantir a ausência de resposta aos estímulos. interna foram avaliados em cortes histopatológicos e o tipo de doença
A gravidade, a qualidade e a duração da resposta pulpar aos testes de
sensibilidade foram registradas como dor normal ou desconfortável, aguda
ou incômoda e curta ou persistente, respectivamente.
O teste elétrico de polpa (EPT) foi realizado em ambos os dentes
experimentais e de controle usando um testador elétrico de polpa (Parkell,
Edgewood, NY, EUA) de acordo com as instruções do fabricante. A pasta
de dentes foi o meio condutor e a sonda foi colocada na estrutura dentária
intacta [7]. Uma resposta antes de uma leitura de 80 foi registrada como
positiva. O diagnóstico das doenças pulpares foi feito com base na seguinte
classificação [8]: a polpa normal não apresentava nenhum sintoma e
apresentava respostas normais aos testes clínicos. A polpa respondeu aos
testes de sensibilidade como uma leve sensação transitória que não causou
sofrimento ao paciente. A pulpite reversível produziu uma resposta rápida e
aguda. A estimulação era desconfortável para o paciente, mas revertida
rapidamente após a remoção da irritação. Não houve alterações radiográficas
significativas na região periapical do dente suspeito e a dor sentida não foi
espontânea. A pulpite irreversível produziu uma dor aguda ou incômoda
que continuou após a eliminação do estimulante e causou dor prolongada.
A dor pode ser espontânea ou referida e pacientes acordados durante a
noite. A polpa necrótica não responde aos testes de sensibilidade.
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A polpa normal e a pulpite reversível foram consideradas condições
tratáveis que levam ao tratamento conservador, se necessário, enquanto a
pulpite irreversível e a necrose pulpar foram consideradas condições
intratáveis que exigiam tratamento endodôntico e extirpação da polpa.
Processamento histológico
Após a realização dos exames clínicos, os dentes foram extraídos
suavemente, sob anestesia local. Imediatamente após a extração, o terço
apical das raízes foi cortado com uma peça de mão de alta velocidade e uma
broca de carboneto cônico nº 169 (SWS, Suíça) sob spray de água para
melhor penetração do fixador de acordo com Seltzer e Dummer [9, 10] .
Os dentes foram imersos em solução de formol a 10% a 4°C por 3 dias.
Em seguida, os espécimes foram armazenados em ácido fórmico a 10% por
12 dias para desmineralização do tecido duro. A solução foi agitada 3 vezes
ao dia e trocada diariamente. Para garantir a desmineralização, a radiografia
foi feita e comparada com a radiografia de controle do dente intacto. Os
dentes foram então enxaguados em água corrente, desidratados em graus
crescentes de etanol, limpos em xileno (Merck, Darmstadt, Alemanha) e
duplamente incluídos em blocos de parafina. Os blocos de parafina foram
então seccionados longitudinal e serialmente em fatias de 8 ÿm de
espessura. De cada 3 cortes, um foi escolhido e corado com Hematoxilina e
Eosina para análise histológica. Para avaliar a profundidade de penetração
das bactérias na dentina, alguns dos espécimes foram corados com Gram.
Pelo menos dois investigadores calibrados avaliaram os espécimes sob
microscópio de luz. A reação pulpar aos estímulos foi avaliada em diferentes
áreas do tecido pulpar coronal e radicular para localizar a área com reação
inflamatória mais severa e que continha a lesão cariosa. Alterações na
camada odontoblástica, alterações vasculares, tipo e extensão das células
inflamatórias, presença de abscesso, necrose ou calcificação e reabsorção
pulpar foi determinado de acordo com a classificação de Seltzer [10]: Intacta
polpa não inflamada (IUP): Nenhuma alteração significativa é observada nas
células e vasos
pulpares e a camada odontoblástica está intacta.
Pulpite hiperêmica (HP): vasos sanguíneos dilatados e congestão sanguínea
são aparentes. Há algumas pequenas alterações na camada odontoblástica
de alguns espécimes, mas nenhum sinal de células inflamatórias existe.
Pulpite transitória (TP): Células inflamatórias crônicas, principalmente
linfócitos, macrófagos e plasmócitos, estão espalhadas no tecido pulpar e
mais comumente na polpa coronária, mas o exsudato inflamatório ainda não
foi formado.
Polpa regressiva (RP): O tecido pulpar é atrófico, o número e o tamanho das
células pulpares, como odontoblastos e fibroblastos, diminuíram. O número
de fibras de colágeno aumentou visivelmente e a deposição de dentina
reparadora pode ser vista em algumas áreas.
Células inflamatórias crônicas não são proeminentes neste grupo.
Pulpite parcial crônica (CPP): O exsudato inflamatório crônico da polpa é
visto localmente. A inflamação está limitada a uma pequena área na secção
coronal e ainda não se estendeu à polpa radicular. Arranjo irregular de
odontoblastos e disseminado ou
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Estado histológico da polpa e sua resposta aos testes de sensibilidade 22

vacuolização local são vistos. A congestão dos vasos sanguíneos locais
é evidente. Na maioria dos espécimes, a calcificação é vista em diferentes formas.
respostas semelhantes aos testes (Figura 1).
Em alguns espécimes, pequenos abscessos são vistos na polpa abaixo
da lesão cariosa com necrose.
Pulpite crônica total (CTP): A inflamação é semelhante ao grupo anterior,
mas com maior extensão de envolvimento. Toda a câmara pulpar e a
polpa radicular também estão envolvidas. Coronalmente, uma área de
liquefação ou necrose de coagulação foi sempre discernida.
O restante da polpa continha tecido de granulação.
Necrose parcial (NP): Nenhum tecido vital ou celular é visto na seção
coronal adjacente à lesão de cárie. Inflamação severa e infiltração
abundante de células inflamatórias são vistas na polpa radicular. As
bactérias têm acesso direto ao espaço pulpar.
Necrose total (NT): Em toda a polpa, nenhum sinal de odontoblastos é
visto. Os vasos sanguíneos foram completamente destruídos e as
células inflamatórias estão sendo desintegradas.
Embora diferentes condições patológicas possam ser observadas
padrões histológicos da polpa foram vistos em dentes que deram
teste qui-quadrado; com correção de Bonferroni, detectou uma
diferença significativa na resposta normal (P<0,001) e acentuadamente
prolongada (P=0,04) ao teste de calor entre dois grupos histológicos
tratáveis e não tratáveis.
Uma diferença significativa foi detectada em respostas normais
(P<0,001) e acentuadas (P=0,004) ao teste de frio com uma diferença
marginalmente significativa para nenhuma resposta (P=0,064) entre dois
grupos histológicos tratáveis e não tratáveis.
Houve diferença significativa na resposta negativa ao EPT entre os
grupos histológicos tratáveis e intratáveis, mas a resposta positiva ao
EPT não foi significativamente diferente entre os dois grupos histológicos.
O AC, PPV e NPV para testes térmicos e resultados de EPT para
detectar condições de polpa tratáveis ou não tratáveis foram calculados
e estão resumidos na Tabela 2.

simultaneamente no tecido da polpa dentária, um estado específico é
frequentemente dominante; que foi considerado o diagnóstico final. Na
classificação de Seltzer, IUP, HP, TP, AP, CPP (sem necrose)
correspondem à condição pulpar tratável e CPP (com necrose), CTP,
PN, TN correspondem à condição pulpar intratável [11].
Comparações estatísticas entre condições pulpares histológicas
tratáveis e não tratáveis foram realizadas com análise de qui-quadrado
para respostas de teste de sensibilidade e concordância Kappa entre
diagnóstico histológico e clínico foi calculada. O valor preditivo positivo
(VPP) (Verdadeiro Positivo/Verdadeiro
Positivo+Falso Positivo), valor preditivo negativo (VPN)
(Verdadeiro Negativo/Verdadeiro Negativo+Falso Negativo) e a precisão
(AC) (Verdadeiro Positivo+Verdadeiro Negativo/Total) para detectar
condição pulpar intratável de tratável foram calculados para cada teste.
Resultados
A Tabela 1 mostra a distribuição das condições histológicas da polpa,
bem como sua correlação com o tipo de resposta da polpa aos testes
de sensibilidade. Nenhum dos resultados dos testes de sensibilidade
Assim, o teste de calor também diagnosticou
foi correlacionado com um padrão histológico específico da polpa dentária. Diferente
O coeficiente de concordância kappa entre o diagnóstico clínico e
histológico da condição pulpar foi de cerca de 0,843, o que foi
significativo (P<0,001). Foi detectada diferença significativa no
diagnóstico normal, irreversível e necrose (P<0,001) entre os dois
grupos histológicos (Tabela 3).
Discussão
No presente estudo, investigamos a correlação entre a resposta pulpar
aos testes de sensibilidade e a condição histológica da polpa.
A análise dos resultados dos testes térmicos revelou que a resposta
aguda persistente ou nenhuma resposta ao teste frio foi significativamente
correlacionada com condições pulpares intratáveis, incluindo pulpite
irreversível e necrose. No entanto, a resposta pulpar curta e aguda ao
teste do frio, que é um sinal de pulpite reversível, não foi
significativamente relacionada a um diagnóstico histológico, pois em
vários casos a pulpite foi considerada intratável. O teste de frio teve
maior probabilidade de diagnosticar doença pulpar ou condições pulpares intratávei
A resposta aguda persistente ao teste de calor teve uma correlação
significativa com a condição da polpa não tratável. Mas, resposta curta
ou nenhuma resposta não teve uma correlação significativa com o diagnóstico histo

Tabela 1. A correlação das respostas pulpares aos testes de sensibilidade com as condições histológicas da polpa
Frio Aquecer EPT
Diagnóstico histológico Dor aguda Dor aguda N (%)
Normal Enfadonho - Normal Chato - +-
Curta Duração 1 curta duração
Normal 5 - - 1 5 1 - - 1 7 -
7 (10%)
2 - - 1 - - -
Hiperemia 3 (4,6%)
Transitório 5 - - 1 5 36 1
11 11 11 7 (10,8)
2 - - - - 2 - - - - 2 --
retrô 2 (3,1%)
CPP sem necrose 2 3 - - 1 2 2 - 2 6 -
6 (9,2%)
CPP com necrose 1 - 4 - - 1 3 - 1 5 -
5 (7,7%)
CTP - 4 1 - 1 1 2 2 - 1 6 -
6 (9,2%)
necrose parcial - 3 3 - 4 - 3 4 - 3 64 10 (15,4%)
necrose total 1 2 5 - 11 1 3 3 - 12 3 16 19 (29%)
Tratável 16 6 - - 3 15 4 1 - 5 24 1 25 (38,5%
intratável 2 9 13 - 16 2 9 12 - 17 20 20 40 (61,5%)

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23 Naseri et al.
pulpite intratável com maior probabilidade (VPP=83%, VPN=63%).
Nenhuma resposta ao EPT indicou condição pulpar intratável, mas a
resposta positiva ao EPT não pôde diferenciar pulpite tratável de
intratável.
Estudos anteriores avaliaram o valor preditivo e a precisão dos
testes de sensibilidade para identificar vitalidade ou necrose pulpar.
Um teste a frio geralmente mostra precisão acima de 90% [12-14]. A
precisão de um teste de calor e EPT foi relatada 86% e 76%,
respectivamente [13, 14]. Mas, este estudo analisou os resultados
dos testes de sensibilidade para diferenciar entre a polpa tratável e
não tratável, o que ajuda o clínico a tomar uma decisão para a seleção
de um tratamento conservador ou extirpação do tecido pulpar e tratamento endodôntico.
Hyman e outros. [15], em um estudo retrospectivo, mostraram que os
testes diagnósticos eram muito mais pobres como preditores
positivos de doença do que como preditores negativos e houve
casos com condição histológica normal que foram diagnosticados
como pulpite por testes diagnósticos. Cisneros-Cabello [16] encontrou
uma correlação significativa, mas baixa, entre a resposta dolorosa a
estímulos térmicos e o padrão histológico da polpa dentária e
concluiu que a dor a estímulos térmicos, particularmente frio, não
deve ser usada como referência confiável para diagnóstico e planejamentocondição pulpar. Casos irreversíveis assintomáticos geralmente não
Testes térmicos seguidos de EPT são as técnicas mais comumente
usadas para a avaliação das condições da polpa [17]. No entanto,
esses testes, conhecidos como testes de sensibilidade, avaliam
apenas a resposta das fibras nervosas na polpa dentária e, como o
tecido nervoso é altamente resistente à inflamação, as fibras nervosas
ainda podem permanecer ativas após a degeneração do tecido pulpar.
Portanto, esses testes não podem indicar com precisão a vitalidade
pulpar ou a presença de suprimento sanguíneo adequado [18]. A
subjetividade e a difícil interpretação são outras desvantagens dos
testes de sensibilidade pulpar. No entanto, possivelmente uma
interpretação mais precisa pode ser obtida por meio de uma
comparação com a resposta de um dente controle [17]. Basicamente,
o clínico faz um diagnóstico clínico da condição pulpar com base
nos sinais e sintomas clínicos do paciente, nos testes de sensibilidade
pulpar e no exame radiográfico. No entanto, nenhum método preciso
foi descrito para o diagnóstico definitivo das condições pulpares [5].
A precisão dos testes de diagnóstico indica o nível de concordância
entre os resultados do teste e o teste de referência e o Valor Preditivo
é frequentemente calculado para testes de diagnóstico para avaliar a
probabilidade de um diagnóstico correto. VPP é a probabilidade de
que um resultado de teste positivo realmente represente uma pessoa positiva Em
No entanto, esse valor depende da prevalência da doença e muda
com a taxa de prevalência [15, 19].
Tabela 2. A precisão, valor preditivo positivo (PPV) e valor preditivo
negativo (NPV) para testes térmicos e testes de
sensibilidade EPT (%)
Frio Calor EPT
PPV 91 83 95
VPL 67 63 54
Precisão 78 74 62
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Este estudo demonstrou uma boa concordância entre os
diagnósticos pulpares clínicos e histológicos. No entanto, essa
correlação não é muito precisa. Em particular, nenhuma associação
significativa foi encontrada entre os diagnósticos clínico e histológico
de pulpite reversível. Existiram alguns casos de diagnóstico clínico
de pulpite reversível que foram diagnosticados histologicamente como pulpite in
As polpas dentárias foram analisadas histologicamente como teste
de referência para avaliar a condição real da polpa. Usamos dentes
humanos programados para extração devido a diferentes propósitos,
tendo assim todas as condições pulpares de normais a necróticas
para reduzir o risco de viés de espectro [20]. Os cortes seriados dos
dentes foram feitos de forma que todos contivessem a lesão cariosa.
Isso permitiu a avaliação de todo o tecido pulpar relacionado ao local
cariado. No entanto, a preparação de espécimes, a interpretação
histológica do estado pulpar e a distinção de diferentes condições
pulpares são desafiadoras. A outra limitação deste estudo foi que
não foi possível diagnosticar clinicamente a condição pulpar
irreversível assintomática porque não tínhamos permissão ética para
realizar procedimentos clínicos, incluindo remoção de cárie. Além
disso, achados radiográficos não foram usados para diagnosticar a
de tratamento.
apresentam sintomas clínicos e respondem normalmente aos testes
de sensibilidade, mas cáries profundas resultariam em exposição após a remoçã
Nos últimos anos, um pequeno número de estudos avaliou a
precisão do diagnóstico clínico e sua correlação com o estado
histológico da polpa. Alguns estudos não encontraram correlação
clara entre os sintomas clínicos e as respostas da polpa aos testes
de sensibilidade com o padrão histológico da polpa dentária [9, 10,
21, 22]. Outros estudos encontraram correlação parcial entre sinal e
sintoma clínico com achados histológicos [16, 23]. Um estudo recente
demonstrou uma boa concordância entre o diagnóstico clínico e
histológico da condição pulpar, especialmente para casos com polpa
normal e pulpite reversível [24]. Nossos resultados são um tanto
consistentes com sua observação. No entanto, este estudo encontrou
correlação significativa entre o diagnóstico clínico e histológico de
polpa normal, pulpite irreversível e também polpa necrótica. Esta
inconsistência pode ser devido aos diferentes critérios histológicos.
A classificação histológica da polpa usada em ambos os estudos foi
relacionada ao início dos anos 70 [10]. Parece necessário reavaliar a
classificação histológica da polpa de acordo com os novos
conhecimentos sobre o potencial de cicatrização e regeneração da polpa em estu
paraconclusão,
a doença. os
VPN é a probabilidade
testes de que
de sensibilidade umamaior
tiveram pessoa com resultado de t
probabilidade de diagnosticar doenças pulpares ou condições
pulpares intratáveis. Para aumentar a precisão do diagnóstico,
histórico do paciente, sinais e sintomas clínicos e também achados radiográficos
Tabela 3. Correlação do diagnóstico clínico e histológico da
condição
pulpar Reversível Número
Diagnóstico Normal Necrose
Pulpite irreversível de dentes
pulpite
Tratável 1 70 - 25
Intratável 2 3 20 15 40
Total 20 10 20 15 65
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Estado histológico da polpa e sua resposta aos testes de sensibilidade 24
Figura 1. Diferentes padrões histológicos da polpa em dentes com resposta
semelhante aos testes de sensibilidade. A) Pulpite transitória e B) Polpa
regressiva em resposta dentária normal ao teste térmico. [D, Dentina. P,
Polpa. Od, camada de odontoblasto. (ampliação 100×)]; C) Pulpite crônica
total e D) Necrose parcial em resposta dentária normal ao teste de frio. [AB, Abscesso.
RD, Dentina reparadora. C, canal radicular. Pch, Câmara pulpar. INF,
inflamação. BV, Vaso Sanguíneo (ampliação 100×)]
testes de sensibilidade devem ser usados. Recentemente, o uso de
marcadores biológicos de inflamação também foi sugerido para a
avaliação das condições pulpares em termos de reversibilidade ou
irreversibilidade da inflamação [25-27]. No entanto, o valor diagnóstico
deste método ainda não foi identificado. A confirmação de um objetivo
padrão confiável e método não invasivo para avaliação precisa das
condições da polpa precisa de mais investigação em estudos futuros.
Reconhecimento
À memória do falecido Dr. Alexanian, biólogo e histologista oral e
maxilofacial, por sua assistência apreciável na preparação histológica
de amostras.
Conflito de Interesses: 'Nenhum declarado'.
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