O papel dos diuréticos no controle da hipertensão arterial sistêmica

INTRODUÇÃO
A hipertensão arterial sistêmica, (HAS) é uma condição clínica multifatorial, que tem
associação com a alterações funcionais em órgãos como coração, encéfalo, rins e vasos
sanguíneos, levando a alterações metabólicas nessas estruturas. É caracterizada por valores de
pressão arterial (PA) maiores ou iguais 140/90 mmHg. (oliveira 2017)

TABELA 1. Valores classificação da PA de acordo com medidas pressóricas

(OLIVEIRA 2017)

Para o diagnóstico da hipertensão, a PA deve ser avaliada em consultório no mínimo

duas vezes e confirmada por medidas realizadas na residência do paciente, estas podem ser
realizadas por monitoração 24 horas (MAPA) ou medidas em horários alternados (MRPA). A
HAS não controlada é definida quando mesmo fazendo uso correto do tratamento anti-
hiertensivo o paciente permanece com a PA elevada (MALACHIAS 2016)

Apesar de ser silenciosa e por sí só assintomática, a hipertensão é um grande fator de

risco para incapacidades e mortes causadas por acidente vascular cerebral, aterosclerose
coronária, insuficiência cardíaca, doença renal crônica e mortes por causas cardiovasculares.
Estudos demostram que de 1990 a 2015 a taxa anual mundial de mortes decorrentes de PA
elevada era de cerca de 97,9 a 106,3 por 100000 habitantes (SANDRA J. TALER, MD 2018).
Estudos apontam que este cenário só tende a piorar, chegando a um crescimento mundial de
60% dos casos até o ano de 2025 (MALTA 2017)

A PA pode ser determinada pelo produto entre o débito cardíaco (DC) e da resistência
vascular periférica RVP. O debito cardíaco pode ser influenciado por condições relacionadas
ao sistema cardiovascular, como o volume de sangue circulante, a frequência cardíaca e a
contratilidade e relaxamento do miocárdio. Já a RVP está relacionada aos mecanismos

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vasoconstritores, vasodilatadores, sistema nervoso simpático e sistema renina-angiotensina
(SANJULIANI, 2002)

O controle da pressão arterial pelo organismo se dá por uma série de mecanismos, oque
faz com que a HAS seja uma condição clínica tão complexa, uma vez que pode ser origida de
inúmeros fatores, ou mesmo da junção destes ( TOCI 2017).

Fatores de risco associados a seu desenvolvimento, incluem, hábitos alimentares

inadequados, ingestão acessiva de sal, abuso de álcool, inatividade física, excesso de peso e
tabagismo o que faz com que intervenções não farmacológicas sejam de suma importância no
seu manejo. (MALTA. 2018)

Assim pode-se dizer que para a manutenção dos níveis pressóricos elevados devem
ocorrer variações ou do débito cardíaco ou da resistência periférica ou de ambos. Os
diferentes fatores já citados estão envolvidos na variação momento a momento da pressão
arterial, regulando o calibre e a reatividade vascular, a distribuição de fluido dentro e fora dos
vasos e o débito cardíaco (IRIGOYEN; CONSOLIM-COLOMBO; KRIEGER, 2001). Tudo
isso envolve uma série de sistemas, como cardiovascular, renal, neural e endócrino, o seu
controle pelo organismo é extremamente complexo. Assim para entender o surgimento da
hipertensão é preciso levar em consideração diversos fatores que influenciam na PA
(SANJULIANI, 2002).

Cerca de 90% a 95% de todos os casos de hipertensão são ditos de hipertensão primária,
também conhecida como hipertensão arterial essencial, que se apresenta sem uma causa
definida. Em contraste, todas as demais formas de hipertensão, chamadas secundárias, estão
associadas a outras patologias ou formas conhecidas e compreendidas, como a obesidade,
envelhecimento, diabetes melitos, insuficiência renal crônica e dislipidemias (MARTELLI
2008).

A hipertensão está fortemente associada com a obesidade e estima-se que 75% da

incidência de hipertensão esteja diretamente ligada a obesidade, seja por herança genética,
estilo de vida ou uma ssociação de ambos a hipertensão secundaria a obesidade é uma causa
reconhecida e preeminente de mortalidade cardiovascular (CARNAGARIN,; MATTHEWS;
GREGORY; SCHLAICH 2018)

O sistema nervoso autônomo tem grande contribuição para a homeostasia do organismo

e atua no sistema cardiovascular através da liberação da noradrenalina e da acetilcolina, estes

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neurotransmissores podem modular a frequência cardíaca e, consequentemente, o débito
cardíaco, são responsáveis ainda por modificação na contratilidade do coração devido a
liberação da noradrenalina nos vasos circulantes, modificando assim a resistência vascular
periférica (ANGELIS; SANTOS; IRIGOYEN, 2004).

Os rins são os órgãos responsáveis pelo mecanismo enzimático/hormonal do sistema

renina angiotensina aldosterona SRAA quando a pressão cai até valores abaixo do normal, os
rins secretam a substância renina para o sangue esta atua como enzima, convertendo o
angiotensinogenio em angiotensina I, que por sua vez é rapidamente convertida em um
segundo hormônio, a angiotensina II, por meio da enzima conversora da angiotensina I
(ECA). ( BONFIM, RIOS 2012).  A angiotensina II (Ang II), exerce diversos efeitos em
vários órgãos-alvo, incluindo vasos sanguíneos, rins e coração, tendo desta forma efeito
regulador sobre a pressão arterial. (DANILCZYK E PENNINGER, 2006). Este hormônio
também estimula as glândulas supra-renais a secretarem aldosterona, que exerce um efeito
direto sobre o rim, reduzindo a excreção tanto de água como de Na+ na urina. ( BONFIM,
RIOS 2012).

O rim tem ainda função primordial no controle do volume de líquido extracelular. Esta
relação entre diurese e controle da pressão arterial foi uma das primeiras a ser elucidada,
sendo de grande importância no entendimento da regulação e no tratamento da hipertensão.
em um resumo simples o rim consegue perceber quedas de pressão, que são compensadas pela
diminuição da natriurese, esta por sua vez leva a um aumento do volume extracelular
aumentando o debito cardíaco oque acarreta no aumento da pressão (GUYTON 1972).

Este mecanismos de controle atua a fim de manter a homeostase de sódio nos fluidos
corporais, balanceando a entrada de sódio com a eliminação, entretanto quando o indivíduo
consome mais sódio do que sua capacidade excretora ocorre um desbalanceamento, da
ingestão/excreção que acarreta a retenção de sódio e por conseguinte de água, elevando assim
a volemia e por conseguinte a pressão arterial. (COFMAN; CROWLEY 2014)

Como a regulação da PA possui mecanismos complexos com integração de vários

sistemas, seu tratamento é igualmente complexo, a doença não possui cura, portanto
indivíduos hipertensos devem receber tratamento para o resto a vida, além disso diversos
estudos clínicos sugerem que o tratamento farmacológico deve ter o auxílio de mudanças de
hábitos, como realização de atividades físicas, redução de peso e restrição de sal na dieta.
Estudos relizados com diversas classes de anti-hipertensivos tanto combinados quanto na
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monoterapia demonstraram a redução do risco cardiovascular além da evidência de benefício
clínico, a escolha do anti-hipertensivo deve considerar fatores como comorbidades do
paciente, o perfil de efeitos adversos, a interação medicamentosa, a posologia e até mesmo o
preço do fármaco no mercado. (LONGO, MARTELLI, ZIMMERMAM).

Os fármacos utilizados no controle da pressão arterial tem mecanismos de ação focados

nos sistemas de controle pressóricos já citados, assim, existem os agentes simpatolíticos que
atuam sobre o sistema nervoso simpático. Os bloqueadores dos canais de cálcio que ligan-se
alostericamente aos canais de cálcio no músculo cardíaco diminuindo sua contratividade. As
drogas que intervem no sistema renina angiotensina, sendo entre estes os mais conhecidos os
inibidores da ECA, mas existem nesta classe ainda os antagonistas dos receptores AT1 da
Ang II e os inibidores diretos da renina. Outra classe é formada pelos vasodilatadores que
atuam através da ligação a canais de K+ e Ca2+ no musculo liso (GOODMAN E GILMAM
12 EDIÇÃO).

A terapia anti-hipertensiva deve ser escolhida levando em consideração não só as

comorbidades associadas, mas também o estilo de vida do paciente. Por exemplo, os pacientes
com uma ingestão elevada de sal podem ter uma maior redução da pressão arterial com
terapia diurética, ao passo que aqueles com restrição da ingestão de sal pode ter uma maior
resposta ao bloqueio do sistema renina-angiotensina. (SANDRA J. TALER, MD 2018)

Os diuréticos são os fármacos que apresentam mais evidências de efetividade com

relação aos desfechos Cardiovasculares e apresentam claros benefício para todos os tipos de
desfecho(MALACHIAS 2016) além disso apresentam normalmente baixo custo, sendo desta
forma amplamente utilizados (PIMENTA 2008)

São substâncias com ação sobre os rins, atuando de forma a aumentar o volume
urinário, consequentemente a excreção urinária de solutos, em especial o sódio e cloreto. Seu
efeito primário consiste em diminuir a reabsorção de sódio pelos túbulos, causando natriurese
(maior débito de sódio), o que por sua vez, causa diurese (maior débito de água), sendo o
aumento da perda de água secundário à excreção aumentada de sódio, já que o sódio
remanescente nos túbulos age de forma osmótica, diminuindo a reabsorção de água.
(GOODMAN E GILMAM 12 EDIÇÃO).

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 O presente trabalho tem por objetivo avaliar os efeitos dos diuréticos sobre a
hipertensão arterial sistêmica, levando em consideração as especificidades de cada um dos
grupos de medicamentos seu uso em associação e monoterapias.

FARMACOTERAPIA ANTI-HIPERTENSIVA
O tratamento da hipertensão pode variar tanto de acordo com a presença de
comorbiddaes, quanto de acordo com os valores pressóricos apresentados pelo paciente.
Quando a pressão arterial estiver no estágio I (140 x 90) as diretrizes indicam a utilização de
monoterapia dando preferencia para medicamentos que apresentem posologia de dose única
podendo estas serem almentadas de acordo com a resposta do paciente. Para os pacientes em
estágio II e III pode-se utilizar da combinação de dois ou mais medicamentos anti-
hipertensivos. (RICCIO 2003)

As associações trazem a vantagem de possibilitar efeitos sinérgicos entre medicamentos

com diferentes mecanismos de ação, oque pode ocasionar a diminuição das doses necessárias
para atingir os objetivos terapêuticos. Cerca de dois terços dos pacientes em tratamento irão
necessitar de combinações de pelo menos dois fármacos para o controle da P.A. (OLIVEIRA
2017).

Um estudo realizado com 332 pacientes no Rio de Janeiro demonstrou que pacientes
em utilização de monoterapia apresentam maior incidência de níveis pressóricos > 130/80
mmHg quando comparados a pacientes que utilizam dois ou mais medicamento. A terapia
medicamentosa mais utilizada entre os participantes contavam com a associação de dois ou
mais medicamentos anti-hipertensivos. A maioria dessas associações de baseiam na utilização
de medicamentos que possuem mecanismos de ação complementares, para um efeito aditivo
ou sinérgico foram ainda abservadas associações que não a´presentavam racionalidade
farmacêutica, demosntrando a necessidade de estratégias que promovam a prescrição racional.
(NOVELLO 2016)

Tabela 2. Principais associações medicamentos (NOVELLO 2016)

Os dados apresentados neste estudo estão ainda de acordo com outros encontrados na
literatura, quanto a preferencia pela prescrição dos diuréticos e dos inibidores da ECA, sendo
que entre os diuréticos a classe mais utilizada são os tiazidicos, que são utilizados em
associação tanto com os IECA quanto com diuréticos poupadores de potássio. (NETTO 2009)

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REGULAÇÃO RENAL DA PA

O controle da PA pelo organismo passa por diversos mecanismos, no entanto seu

controle a longo prazo tem relação direta com a capacidade renal de eliminação de sódio a
água, que modula assim o volume sanguíneo. (GILL 2006)
Estudos relatam a relação direta entre a pressão arterial e a excreção urinária de sódio,
em que, elevações da pressão arterial levam a um aumento da perda de sódio, a diminuição da
volemia resultante desta perda levam a uma diminuição do débito cardíaco que resulta na
diminuição da PA. Por outro lado quando a pressão arterial cai a baixo do normal, esta
diminuição tem ação nos rins para reduzir a saída de sal e água, levando a um aumento
progressivo da volemia, que por sua vez resulta ao retorno dos níveis normais da pressão
(GUYTON E COLEMAN 1967)
Desta forma pode-se perceber que uma função renal alterada pode contribuir para a
elevação da PA ou mesmo fazer com que os níveis dessa PA não retornem ao valor normal
após um aumento sustentado (MULLINS LJ 2009)

FISIOLOGIA RENAL
O conhecimento da organização funcional do néfron é essencial para compreender os
mecanismos de ação dos diuréticos, tendo em vista que esses fármacos atuam sobre cada um
dos quatro segmentos do túbulo renal.(ALMEIDA 2017) O rim atua pela excreção de resíduos
metabólicos do sangue, função que se relaciona com seu papel essencial na regulação do
volume dos fluidos corporais. (MORAIS 2007).

A unidade funcional do rim é o néfron, e cada um possui aproximadamente um milhão

destes que por sua vez consistem em um glomérulo contendo arteríolas aferentes e eferentes,
cápsula de bowman, túbulo contorcido proximal, alça de henle, túbulo contorcido distal e
ductos coletores. (DANGELO e FATTINI, 2007)

A perfeita regulação da perfusão mantém a homeostasia dos fluidos corporais, sua

desregulação, por outro lado, pode causar edema, que é caracterizado pelo aumento
patológico de líquido extravascular e uma importante causa de hipertensão. a terapia
farmacológica do volume visa diminuir este acúmulo de líquido sendo uma das bases
terapêuticas para o tratamento a hipertensão arterial. (ROUSH, KAUR, ERNST, 2014).

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 A parede glomerular é formada por um endotélio fenestrado formando uma membrana
com grande capacidade de filtração, ela permite livre passagem de água e pequenos solutos,
através de suas fenestras, retendo apenas proteínas e outras moléculas de alto peso
(WILLIAM M. DEEN 2004)

TÚBULOS RENAIS
O túbulo contorcido proximal é formado por células cilíndricas que possuem micro
vilosidades, conhecidas como borda em escorva, capazes de aumentar a superfície de contato
de seu epitélio com o filtrado glomerular. Estas células possuem alta permeabilidade para
sódio e água. Lateralmente ao túbulo proximal, as células do instício apresentam uma série de
transportadores do tipo Na-K que atuam mantendo a concentração de sódio no interior do
túbulo baixa o suficiente dentro da célula para manter a entrada passiva de sódio da luz para
a célula em todos os processos do passo. A entrada de sódio no interstício ocorre por meio de
múltiplas vias. Do ponto de vista quantitativo, a maior parte do sódio entra pelo antiportador
de sódio-prótons (isoforma NHE3). A diferença de gradiente de concentração que é formado
gera uma força osmótica que leva ao movimento da água para fora da luz do túbulo, através
destes mecanismos fazem reabsorção maciça do filtrado liberando para a porção descendente
da alça de Henle 40% do volume que foi inicialmente filtrado. (DOUGLAS C. EATON
JOHN P. POOLER).

O ramo ascendente espesso da alça de henle, conta com intenso transporte ativo de
sódio e cotransporte de potássio, cloreto e outros íons da luz para o interstício. O resultado
deste transporte é a criação de uma grande diferença de gradiente de concentração, uma vez
que esta porção é impermeável a água. Na porção ascendente delgada da alça, que também é
impermeável à água ocorre certa reabsorção de loreto de sódio oque também contribui para a
concentração de solutos no interstício renal. A porção final da alça, ramo descendente, é
bastante permeável à água oque gera um rápido influxo de água da luz para o interstício
tornando o filtrado novamente isosmótico. (GUYTON, 2002).

Na membrana luminal do túbulo contorcido distal , há uma proteínas de membrana

que bombeiam o sódio juntamente com o cloreto para dentro da célula, porém como
pouco movimento efetivo do potássio possui também baixa permeabilidade a água (NETTO)

Os ductos coletores possuem duas porções, uma cortical e outra medular, sofrem
alterações hormônio dependentes que levam a variação de sua ação sobre o volume. O
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hormônio antidiurético da neuro-hipófise aumenta a permeabilidade à água dos ductos
coletores. Este ormonio causa alterações rápidas em vesículas contidas no citoplasma pas
céulas do epitélio do túbulo levando a liberação de aquaporinas, que por sua vez forma poros
permeáveis a água, como o filtrado de encontra hipotônico acorre a reabsorção de água para o
interstício levando desta forma a concentração do filtrado. Quando a vasopressina está
ausente, o epitélio do ducto coletor é relativamente impermeável à água. O líquido, por isso,
permanece hipotônico.( Barrett, Kim E)

DIURÉTICOS E SUA AÇÃO NO CONTROLE DA PA

No momento de escolha da terapia medicamentosa para o tratamento da hipertensão é
importante levar em consideração, sua efetividade por via oral, sua tolerabilidade e que
possua o menor número de tomada de dose. Da mesma forma as doses devem ser as menosres
possíveis ao ínicio do tratamento, recomendando-se aumentos de doses gradativas ao decorrer
do tratamento (MALACHIAS 2016)
Os diuréticos são substancias que atuam sobre o rin levando ao aumento do volume
urinário, esta regulação da volemia é realizada através de uma série de mecanismos que
interferem na regulação da excreção renal de Na+. Portanto tem importante papel nas
patologias que envolvem alteração da volemia, como por exemplo a HAS. (ALMEIDA etal
2017)
A grande indicação dos diuréticos para o tratamento da HAS se devem a sua capacidade
de diminuir tanto a pressão arterial sistólica, como a diastólica, uma vez que levam a
diminuição do débito cardíaco. Existem diferentes classes que se caracterizam pela parte do
néfron em que atuam (LONGO; MARTELLI 2014)

DIURÉTICOS TIAZÍDICOS

Os diuréticos tiazídicos atuam através da inibição do cotransporte de sódio e cloro na

membrana da parte proximal do túbulo contorcido distal, com consequente redução do
volume plasmático e extracelular. (PIMENTA 2008 ). São recomendados como primeira linha
e estão entre os medicamentos mais frequentemente receitados, sendo efetivos tanto em
monoterapia como em associação a outras drogas (ENGBERIG ETAL 2015). Sua ação leva a
alteração de eletrólitos no organismo, oque pode ocasionar quadros de hipocalemia,
hiponatreniam e hipomagnesemia, principais efeitos adversos da classe. (LIPSITZ, 2013)

INIBIDORES COMPETITIVOS DA ALDOSTERONA: atuam no túbulo coletor e atuam

pela competição com a aldosterona pelos sítios de ligação no túbulo coletor. Ao impedir a
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ligação do hormonio levam a redução da absorção de sódio. Consequentemente o sódio
permanece em maior quantidade no segmento tubular e leva ao aumento da excreção de água
(MARTELLI et al., 2008).

Além desta ação o bloqueio da aldosterona também age diminuindo a secreção

tubular de potássio, aumentando sua concentração no líquido extracelular oque faz com que
esta classe seja conhecida como palpadora de potássio (LONGO et al., 2011).

DIURÉTICOS QUE BLOQUEIAM CANAIS DE SÓDIO NOS TÚBULOS COLETORES:

Esta classe atua através da inibição da reabsorção de sódio e secreção de potássio nos
ductos coletores, semelhante aos inibidires da aldosterona. No entanto seu mecanismo de ação
é diferente e se dá pelo bloqueio direto dos canais de sódio nas células do epitélio tubular. A
diminuição do fluxo celular destes íons leva a uma diminuição na atividade da Na/K atepease
(MARTELLI et al., 2008). A inibição deste transporte leva aos efeitos dos fármacos, tanto de
diminuir a reabsorção de Na, quanto a excreção de potássio, fazendo com que esta classe seja
também considerada como poupadores de potássio (LONGO et al., 2011).

DIURÉTICOS DE ALÇA:

são atualmente os medicamentos com maior potencial de diurese disponívei,s, uma vez
que atuam na porção do túbulo onde ocorre a maior absorção de sódio. (MARTELLI 2008),

Atuam diminuindo a reabsorção ativa de sódio no egmento ascendente espesso da alça

de Henle ao bloquear o cotransportador NKCC2, (1 sódio 2 cloretos 1 potássio) oque leva a
uma excreção maior de sódio e cloro e indiretamente, por mecanismos compensatórios de
cálcio e magnésio. A queda de solutos no interstício medular leva a uma diminuição da
reabsorção de água aumentando sua eliminação. Por ocasionar também excreção aumentada
de potássio podem oiginar o quadro de hipocaemia. (NIGRO, FORTES, 2007).

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SUMÁRIO
INTRODUÇÃO.........................................................................................................................................1
FARMACOTERAPIA ANTI-HIPERTENSIVA................................................................................................5
REGULAÇÃO RENAL DA PA.....................................................................................................................6
FISIOLOGIA RENAL..................................................................................................................................6
Túbulos renais........................................................................................................................................7
Diuréticos e sua ação no controle da PA................................................................................................8
REFERENCIAS........................................................................................................................................10

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