09 - Atenção Farmacêutica Ao Paciente Hipertenso

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Atenção Farmacêutica ao Paciente Hipertenso
Introdução _____________________________________________02
Hipertensão artéria sistêmica como problemas de saúde pública ___03
Terapêutica Anti-hipertensiva ______________________________17
Adesão ao tratamento da hipertensão arterial __________________31
Atenção farmacêutica ao paciente hipertenso __________________41
Considerações finais _____________________________________50
Bibliografia ____________________________________________51
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INTRODUÇÃO
Face à nova realidade, com numerosos medicamentos e suas informações
técnicocientíficas não alcançando adequadamente a população, vieram os problemas
farmacoterapêuticos e nem sempre eram solucionados trazendo prejuízos ao paciente.
Em 1990 surge uma nova prática profissional anunciada por Hepler e Strand onde o
paciente é o principal beneficiário das ações do farmacêutico e juntos trabalham para
resolver os problemas relacionados a medicamentos.
A atenção farmacêutica que tem como um dos princípios principais, 1) os
medicamentos, não apenas o fornecimento correto, mas a participação do profissional
nas decisões sobre o tratamento medicamentoso (medicamento mais indicado, forma,
dosagem, via de administração, etc.) 2) o cuidado (atenção) que é a preocupação com o
bem estar alheio (paciente) 3) o comprometimento do farmacêutico com os resultados
do tratamento faz com essa prática seja elemento essencial aos serviços de saúde e deve
estar integrada com as demais áreas do sistema de saúde (STORPIRTIS, RIBEIRO &
MAROLONGO, 2000).
Na Hipertensão Arterial, a Atenção Farmacêutica é uma prática fundamental para o
controle dessa patologia; minimizando os sintomas, suas complicações e trazendo
melhor qualidade de vida. É um olhar diferenciado do tradicional, é um olhar na
totalidade individual do ser humano considerado em seu contexto, com o objetivo de
alcançar resultados que favoreça o seu bem estar.
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA (HAS) COMO PROBLEMA DE
SAÚDE PÚBLICA.
Dados epidemiológicos.
A hipertensão arterial é atualmente vista não somente como alteração dos níveis
pressóricos, mas como uma doença caracterizada pela condição sistêmica que envolve a
presença de alterações estruturais das artérias e do miocárdio, associadas a disfunção
endotelial, constrição e remodelamento da musculatura lisa vascular. Essas condições
estão freqüentemente relacionadas com os distúrbios metabólicos ligados à obesidade, à
diabete e as dislipidemias e também com a lesão ou não dos órgãos alvos (olhos, rins,
coração e cérebro) (BRANDÃO et al. 2003).
Devido a sua elevada prevalência na população brasileira, vem tornando-se um
problema de saúde pública de grande importância, pois reduz a expectativa de vida e
trazem muitas complicações, cardíacas, renais, além de elevado custo econômico e
social.
No Brasil não se conhece o número exato de indivíduos hipertensos, os estudos
realizados foram em determinadas cidades ou de grupos populacionais. A prevalência
da hipertensão no Brasil, realizada em algumas cidades do Brasil varia de 22,3% a
43,9%, aumenta com a idade e os indivíduos negros são afetados duas vezes mais que
os brancos. (BRANDÃO et al. 2003; SOCIEDADE BRASILEIRA DE
HIPERTENSÃO, 2002 ).
A hipertensão arterial constitui um dos fatores de risco mais importante para o
desenvolvimento das doenças cardiovasculares, estima-se que afeta aproximadamente 1
bilhão de pessoas no mundo (NIH, 2003). As doenças cardiovasculares (Infarto agudo
do miocárdio, morte súbita, acidente vascular encefálico, edema agudo do pulmão e
insuficiência renal) constituem a primeira causa de morte no Brasil.
O Estudo de Framingham demonstrou uma forte tendência de associação da hipertensão
arterial com outros fatores de risco como a dislidipidemia, obesidade, diabete e
tabagismo, representando mais que uma simples soma de riscos para a doença arterial
coronariana, determina um risco de duas até sete vezes, para ambos os sexos.
Em 2000, as doenças cardiovasculares foram responsáveis por 15,2% das internações
realizadas no Sistema Único de Saúde-SUS em indivíduos na faixa etária de
30 a 69 anos. Do total de casos (693.839), 17,7% estão relacionados ao acidente
vascular encefálico e ao infarto de miocárdio. Segundo o Sistema de Informação
Hospitalar (SIH/SUS), em 2000 os gastos com internações por hipertensão arterial
foram de R$ 17 milhões, sendo que esse valor não reflete o real problema, pois não
contemplam as internações por outras causas cardiovasculares, em que a hipertensão
arterial atuaria como coadjuvante (BRANDÃO et al. 2003).
As doenças cardiovasculares em 2003 foram responsáveis por 274.068 óbitos (27,3%)
do total das mortes sendo que na faixa etária de 35 a 64 anos representaram
31,3% do total de óbitos por esta causa, atingindo a população adulta em plena fase
produtiva. Entre essas doenças, o acidente vascular encefálico e o infarto agudo do
miocárdio são as mais prevalentes (55,4%). Na região Centro-Oeste, as doenças
cardiovasculares foram responsáveis por 17.194 mortes (29%) do total das mortes para
a região (MINISTÉRIO DA SAÚDE 2003).
A hipertensão arterial presente em mais de 60% dos idosos, pode estar associada a
outras doenças também prevalentes nessa faixa etária, como a arteriosclerose e a diabete
mellito, proporcionando alto risco para morbidade e mortalidade cardiovasculares.
Portanto, há necessidade de uma correta identificação do problema e esquema
terapêutico apropriado (BRANDÃO et al. 2003).
A avaliação da pressão arterial em crianças e jovens adolescentes surgiu na década de
60 e a partir de 1970 apareceram às primeiras recomendações sobre a medida
rotineira nessa faixa etária. Verificou-se que as alterações discretas da pressão arterial
podiam ser observadas e eram comuns e sem causa secundária identificada.
A pressão arterial na infância e adolescência deve ser interpretada de acordo com as
curvas de distribuição da pressão arterial tanto sistólica como diastólica, por sexo e
faixa etária, observando-se os valores correspondentes a diversos percentis. O peso e o
índice de massa corpórea são as variáveis mais acentuadas, também outros estão
relacionados como: sexo, raça, história familiar e fatores dietéticos.
Em 1948, os serviços de saúde pública dos Estados Unidos, The US Public Health
Service, autorizou um estudo observacional a longo prazo, para determinar as causas da
doença do coração. O estudo demonstrou que os indivíduos com hipertensão arterial
têm maior risco para desenvolver doença arterial coronariana, quando comparados com
indivíduos de pressão arterial normal. A associação de fatores de risco como
dislipidemia, diabete, obesidade e tabagismo juntam-se para formar a placa
aterosclerótica, propiciando o surgimento de alterações cardiovasculares de grande
impacto epidemiológico (BRANDÃO et al. 2003).
Classificação
Segundo as IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, os valores que permitem
classificar os indivíduos adultos acima de 18 anos, de acordo com seus níveis
tensionais estão no quadro 1:
Indivíduos com pressão arterial normal apresentam valores inferiores a 13/85

mmHg e ótima quando for igual ou inferior a 120/80 mmHg.
Quadro 1: Classificação da pressão arterial (> 18 anos).
(mmHg)
A pressão arterial para crianças e adolescentes é baseada nos percentis 90 e 95%.
Quadro 2: Classificação de HAS para crianças e adolescente.
Fisiopatologia da HAS
A patogênese da hipertensão arterial não está completamente elucidada, onde
90% a 95% dos casos não possuem etiologia conhecida e são classificados como
primária ou essencial. Outros casos de causa conhecida são chamados de secundária e
na remoção da causa, a pressão arterial volta a normalidade.
A hipertensão essencial é definida como a elevação da pressão sanguínea sem causa
aparente, podendo aumentar com a idade e geralmente observada a partir dos 40 anos. O
fenótipo de pressão sanguínea elevada na hipertensão essencial é resultante das
interações entre predisposição genética, consumo de álcool, obesidade, atividades
físicas e outros fatores não identificados.
A elevação da pressão sanguínea pode ocorrer por aumento do débito cardíaco,
resultante de aumento no volume sanguíneo ou na contratilidade e batimento cardíaco
ou então, por aumento da resistência vascular periférica decorrente de aumento nos
fatores humorais, neurais e sanguínea.
O marcador hemodinâmico da hipertensão essencial é o aumento persistente da
resistência vascular periférica. Os mecanismos que promovem desequilíbrio entre os
fatores pressores e depressores e induzem alteração do calibre das arteríolas, atuam na
contração da musculatura que regula a luz do vaso ou na espessura da musculatura.
A variação do tônus vascular depende de diferentes fatores funcionais, um deles é a
atividade simpática onde estão envolvidos os três maiores arcos reflexos:
barorreceptores arteriais (alta pressão), receptores cardiopulmonares (baixa pressão) e
aos quimiorreceptores arteriais. O simpático também contribui para o crescimento da
parede vascular.
Diferentes receptores cardiovasculares modulam também a liberação de vários
hormônios que participam da manutenção dos valores basais da pressão arterial. O mais
estudado dos mecanismos hormonais é o sistema renina-angiotensina, maior regulador
fisiológico de volume, balanço eletrolítico e pressão arterial. Primeiramente realizado
por Robert Tigerstedt e Peter Bergman, em 1898, que demonstraram uma substância
renina, capaz de elevar a pressão arterial.
Outra complicação cardiovascular está relacionada a alterações da estrutura e da função
vascular, ou seja, a disfunção endotelial reconhecida em 1980, quando Furchgott
descreveu a produção de um fator de relaxamento derivado do endotélio, o óxido
nítrico.
Geralmente os hipertensos têm disfunção endotelial com redução da dilatação e
conseqüentemente baixa produção de óxido nitrico (IRIGOYEN et al, 2003).
A predisposição genética vem sendo alvo de grande interesse na compreensão da
hipertensão. Distúrbios monogênicos muito raros como mutações em gene que
codificam proteínas envolvidas no metabolismo da aldosterona ou que controlam os
íons de sódio.
Os defeitos nas enzimas envolvidas no metabolismo da aldosterona resultam em

aumento adaptativo na secreção de aldosterona, aumento na reabsorção de sal e de água,
expansão do volume plasmático e, em última análise, hipertensão.
Mutações numa proteína do canal de sódio epitelial resultam em aumento da reabsorção
tubular distal de sódio induzida pela aldosterona, produzindo uma forma
moderadamente grave de hipertensão sensível ao sal.
As pesquisas concentram-se na identificação de polimorfismos comuns em genes que
possam explicar a predisposição à hipertensão, tanto individual como populacional
(ROBBINS, 2000; STEVENS & LOWE, 2002)
A hipertensão secundária contribui para 10% dos casos e é decorrente de uma causa
relacionada a doença renal, endócrina, uso de medicamentos ou pacientes sob diálise ou
transplante renal.
Apesar de ser em pequeno numero, pode-se suspeitar de hipertensão secundária em

certas situações como:
1) Idades extremas: Jovens menores de 20 anos e adultos maiores de 50 anos sem HAS
pregressa.
2) Hipertensão severa e de difícil controle terapêutico.
3) Aparecimento súbito em paciente sabidamente normotenso.
4) História familiar negativa para outros casos de HAS.
5) Sinais e Sintomas associados: estenose renal, hipocalemia com aldosteronismo, e
taquicardia e flutuação de pressão arterial no feocromocitoma.
As causas de hipertensão secundária podem ser:

Utilização de medicamentos que podem induzir o aumento da pressão arterial: o uso de
anticoncepcionais hormonais orais é causa importante em mulheres em idade fértil. Seu
uso em mulheres com mais de 35 anos e fumantes está contra-indicado. Outros
medicamentos como glicocorticoides, ciclosporina, eritropoetina, anfepramona,
antidepressivos (inibidores da monoaminooxidase e tricíclicos) e uso de drogas ilícitas e
bebidas alcoólicas também induzem a hipertensão.
Doenças renais: a doença renal primária responde por 3% a 4% dos casos de

hipertensão. A nefroesclerose hipertensiva e a nefropatia diabética são as maiores
causas de HAS secundária. A hipertensão renovascular é prevalente em 1% a 4 da
população hipertensa não selecionada.
Pacientes em diálise e transplante renal: 60% a 80% são hipertensos, nos pacientes em
diálise, sendo as principais causa de morbidade e mortalidade as doenças
cardiovasculares. A hipertensão ocorre também em transplantados que pode ser
induzida pelo uso de ciclosporina e outros imunossupressores, corticosteróides, rejeição,
estenose de artérias renais, hipertensão essencial associada.
Causas endócrinas: doenças endócrinas como a feocromocitoma (neoplasia rara,

produtora de catecolaminas), hiperaldosteronismo primário, Síndrome de Cushing,
Hiper e Hipotireoidismo, hiperparatireoidismo e acromegalia (excesso de produção de
hormônio de crescimento (ROBBINS, 2000; STEVENS & LOWE, 2002, SOCIEDADE
BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO, 2002).
Volhard e Fahr, em 1914, descreveram pela primeira vez as duas formas do processo
hipertensivo, benigna e maligna. Tanto a hipertensão primária ou secundária pode ser
classificada nos dois tipos. Na forma benigna, os indivíduos eram mais idosos, a pressão
arterial não era tão elevada e poderiam permanecer estáveis por vários anos. A morte
ocorria como resultado de acidente vascular encefálico, insuficiência cardíaca ou
falência ventricular aguda. A forma maligna ocorria em qualquer idade, com a pressão
sanguínea muito elevada e associada a rápido declínio da função renal, a morte era em
conseqüência da uremia e em pouco tempo (BORTOLOTTO, 2003).
Na hipertensão benigna as alterações nos vasos sanguíneos ocorrem gradativamente, em
resposta a uma pressão sanguínea elevada, persistente e estável. As alterações como a
hipertrofia e espessamento da parede arterial e a arteriolosclerose hialina nas pequenas
artérias, levam a uma redução no lúmem afetivo, com conseqüente isquemia tecidual e a
uma fragilidade aumentada dos vasos no cérebro, predispondo a hemorragias.
A elevação súbita da pressão sanguínea na hipertensão maligna leva as alterações
destrutivas, nas paredes dos pequenos vasos e conseqüentemente interrupção do fluxo
sanguíneo, com múltiplos focos de necrose tecidual renal.
Alguns órgãos apresentam produções patológicas devido a hipertensão, descritas a

seguir:
Coração: nos hipertensos, o aumento constante da pressão arterial ocorre hipertrofia no

miocárdio do ventrículo esquerdo e havendo fluxo coronariano deficitário ocasiona
doença isquêmica cardíaca. A insuficiência ventricular esquerda é o resultado comum
de doença cardíaca hipertensiva.
Cérebro: propensos a hemorragia intracerebral maciça por ruptura dos vasos sanguíneos
intracerebrais. A lesão vascular hipertensiva constitui a causa mais comum de
hemorragia cerebral.
Rins: a arteriosclerose leva a uma isquemia progressiva do néfron, com eventual

destruição dos glomérulos e atrofia do sistema tubular associado. Quando apresenta um
número grande de néfrons não funcional em decorrência do processo isquêmico, o
paciente desenvolve uma insuficiência renal crônica, comum em idosos e de meia idade.
Aorta: predispõe ao desenvolvimento de ateroma grave, aneurismas dissecantes e

aneurisma de aorta abdominal. Em 70% dos casos de aneurisma, a hipertensão estava
envolvida (STEVENS & LOWE, 2002).
Diagnóstico
A medida da pressão arterial é ainda o elemento chave para estabelecer o diagnóstico da
hipertensão arterial e o método mais utilizado é o indireto, com técnica auscultatória,
com esfigmomanômetro aneróide ou de coluna de mercúrio e estetoscópio.
O esfigmomanômetro de coluna de mercúrio ainda é o aparelho mais adequado; o
aparelho aneróide deve ser periodicamente testado e calibrado a cada seis meses.
O uso de aparelhos eletrônicos afasta erros do observador e somente são indicados

quando validados de acordo com as recomendações específicas e testadas
periodicamente.
Apesar de ser a medida mais recomendada para esse fim, vêm sendo questionada nos
últimos anos, por que vários fatores podem influenciar para erros nessa medida,
relacionada ao equipamento, paciente e observador, á técnica e ao local.
Os erros podem ser evitados com preparo apropriado do paciente, uso de técnica
padronizada de medida da pressão arterial e equipamento calibrado.
A medida da pressão arterial deverá ser realizada com a pessoa sentada pelo menos 5
minutos antes, com os pés sobre o chão e os braços apoiados no nível do coração. Pelo
menos duas medidas deverá ser feita, com intervalo de um a dois minutos entre elas
(NIH, 2003; SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO, 2002).
A posição recomendada é a sentada, entretanto a medida na posição ortostática é
indicada periodicamente, especialmente naquele com risco de hipotensão postural
(idosos, diabéticos, alcoólicos e/ou em uso de medicação anti-hipertensiva). A medida
da pressão arterial na posição sentada deve ser realizada de acordo com o procedimento
abaixo (SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO, 2002).
1. Explicar o procedimento ao paciente, orientar para que não fale e descanse por 5 a 10
minutos em ambiente calmo, com temperatura agradável. Promover relaxamento, para
atenuar o efeito do avental branco.
2. Certificar-se de que o paciente não está com a bexiga cheia; não praticou exercícios
físicos a 60 -90 minutos; não ingeriu bebidas alcoólicas, café, alimentos, ou fumou até
30 minutos antes, e não está com as pernas cruzadas.
3. Utilizar manguito de tamanho adequado ao braço do paciente, cerca de 2 a 3 cm

acima da fossa antecubital, centralizando a bolsa de borracha sobre a artéria braquial. A
largura da bolsa de borracha deve corresponder a 40% da circunferência do braço e o
seu comprimento, envolver pelo menos 80%.
4. Manter o braço do paciente na altura do coração, livre de roupas, com a palma da

mão voltada para cima e cotovelo ligeiramente fletido.
5. Posicionar os olhos no mesmo nível da coluna de mercúrio ou do mostrador do

manômetro aneróide.
6. Palpar o pulso radial e inflar o manguito até seu desaparecimento, para a estimativa
do nível da pressão sistólica; desinflar rapidamente e aguardar um minuto antes de inflar
novamente.
7. Posicionar a campânula do estetoscópio suavemente sobre a artéria braquial, na fossa

antecubital, evitando compressão excessiva.
8. Inflar rapidamente, de 10 em 10 mmHg, até ultrapassar, de 20 a 30 mmHg, o nível

estimado da pressão sistólica. Proceder a deflação, com velocidade constante inicial de
2 a 4 mmHg por segundo. Após identificação do som que determina a pressão sistólica,
aumentar a velocidade para 5 a 6 mmHg para evitar congestão venosa e desconforto
para o paciente.
9. Determinar a pressão sistólica no momento do aparecimento do primeiro som

(fase I de Korotkoff), seguido de batidas regulares que se intensificam com o aumento
da velocidade de deflação. Determinar a pressão diastólica no desaparecimento do som
(fase V de Korotkoff). Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do último som para
confirmar seu desaparecimento e depois proceder à deflação rápida e completa. Quando
os batimentos persistirem até o nível zero, determinar a pressão diastólica no
abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff), anotar valores da sistólica/diastólica/zero.
10. Registrar os valores das pressões sistólica e diastólica, complementando com a

posição do paciente, o tamanho do manguito e o braço em que foi feita a medida. Não
arrendondar os valores de pressão arterial para dígitos terminados e zero ou cinco.
11. Esperar 1 a 2 minutos antes de realizar novas medidas.
12. O paciente deve ser informado sobre os valores obtidos da pressão arterial e a
possível necessidade de acompanhamento.
A medida da pressão arterial em casa, fora do ambiente do consultório e da presença do
médico é uma alternativa utilizada para eliminar alterações determinadas pelo efeito do
avental branco ou do ambiente. Estudo realizado por Ayman e Goldshine comparou a
pressão arterial de um grupo de hipertensos aferidos em casa e no consultório e
constatou que os resultados no domicílio foi inferior à do consultório e associou essa
diferença à excitação provocada pela presença do médico (GOMES et al.
2001).
No quadro 3, apresenta as vantagens relacionadas a medida residencial da pressão
arterial em relação a medida em consultório.
Quadro 3. Vantagens da medida residencial da pressão arterial.
Outro método e a medida ambulatorial da pressão arterial (MAPA), indireta e

intermitente durante 24 horas, enquanto o paciente realiza suas atividades rotineiras e
também durante o sono. Este método evita a influência do observador e do ambiente de
consultório na medida da pressão arterial. Além de apresentar melhor correlação com o
risco cardiovascular do que a medida da pressão arterial em consultório.
De acordo com as IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002, algumas
situações especiais para medida da pressão arterial como em crianças, idosos egestantes,
devem ser observadas.
Em crianças recomenda-se a utilização de aparelhos com bolsa de borracha apropriada

para crianças: a largura da bolsa de borracha deve corresponder a 40% da circunferência
do braço e o comprimento deve envolver 80% a 100% da circunferência do braço. A
pressão diastólica deve ser determinada na fase V de Korotkoff.
Nos idosos, dois aspectos importantes:

1) maior freqüência de hiato auscultatório, que consiste no desaparecimento dos sons na
ausculta durante a deflação do manguito, geralmente entre o final da fase I e o início da
fase II dos sons de Korotkoff. Esse aspecto pode subestimar a verdadeira pressão
sistólica ou superestimar a pressão diastólica.
2) a pressão arterial falsamente elevada em decorrência do enrijecimento da parede da

artéria, pode ser observada pela manobra de Osler, que consiste em inflar o
manguito no braço até o desaparecimento do pulso radial, se a artéria for palpável após
esse procedimento, o paciente é considerado Osler positivo e sugere enrijecimento.
A atenção especial é dada também em gestantes onde a recomendação é realizar a
medida da pressão arterial sentada e determinar a pressão diastólica na fase V de
Korotkoff.
Decisão terapêutica da hipertensão arterial
Segundo IV Diretrizes Brasileiras da Hipertensão, para tomada da decisão terapêutica é
necessária a confirmação diagnóstica, seguindo-se a estratificação de risco, os valores
pressóricos, a presença de lesões em órgãos-alvo, de fatores de risco cardiovasculares e
doenças associadas (Quadro 4).
Quadro 4: Componentes para a estratificação do risco individual dos pacientes em
função da presença de fatores de risco e de lesão em órgãos-alvo.
O risco individual dos pacientes é classificado conforme a presença de fatores de risco e

de lesão em órgãos alvo. Podem ser:
• Risco A, paciente sem fatores de risco e sem lesão em órgãos-alvo;
• Risco B, presença de fatores de risco (não incluindo diabete melito) e sem lesão em
órgãos-alvo;
• Risco C, presença de lesão em órgãos-alvo, doença cardiocascular clinicamente
identificável e/ou diabete melito.
A decisão terapêutica para cada paciente deve se basear nos níveis pressóricos, presença
de fatores de risco e lesões em órgãos-alvo conforme tabela quadro 5.
Quadro 5. Decisão terapêutica segundo risco e pressão arterial
Situações especiais de hipertensão
- Hipertensão X Idosos:
Estima-se que aproximadamente 65% são hipertensos. A maioria apresenta elevação

isolada ou predominante da pressão sistólica.
O tratamento nos idosos baseado em intervenções não-farmacológicas e farmacológicas,
reduz também a incidência de déficit cognitivo, iniciando com doses baixas e com
redução gradual da pressão arterial.
Estudos controlados demonstraram que a diminuição da pressão sistólica e/ou pressão

diastólica reduz a morbi-mortalidade com diferentes agentes: diuréticos tiazídicos,
betabloqueadores, bloqueadores de canais de cálcio de longa ação, inibidores da enzima
conversora da angiotensina e antagonistas do receptor AT da angiotensina II e
hipertensos com insuficiência cardíaca.
A coexistência de outros fatores de risco (dislipidemia, diabetes, hipertrofia ventricular
esquerda, obesidade e tabagismo) é muito mais comum neste grupo e deve ser abordada
em conjunto.
Deve-se lembrar da possibilidade de ocorrência de grande variabilidade da pressão
arterial e hipotensão ortostática devido à alteração dos baroreflexos. A mensuração da
PA com o paciente de pé é recomendável, além da posição sentada.
Também é importante a lembrança da ocorrência de pseudo-hipertensão pelo
enrijecimento das paredes das artérias periféricas e da possibilidade maior de ocorrência
de hiato auscultatório durante o exame.
- Hipertensão X Crianças e adolescentes
A prevalência de hipertensão arterial em crianças e adolescentes pode variar de 2% a

13%, sendo obrigatória a medida anual da pressão arterial a partir de três anos de idade
em consultório e em ambiente escolar.
Os fatores de risco cardiovascular são importantes observações (como obesidade e
hiperlipidemia) para medidas de prevenção e tratamento precoce. O tratamento
nãofarmacológico é obrigatório a partir do percentil 90 de pressão sistólica/diastólica,
em especial a correção do excesso de peso.
Quando o paciente for mais jovem e com valores altos de pressão arterial, há
possibilidade de hipertensão secundária, com maior prevalência das causas renais. Neste
Não há estudos sobre o uso de anti-hipertensivos em crianças e adolescentes de longo
prazo sendo utilizados os critérios para adultos (LIMA, 2004; SOCIEDADE
BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO, 2002)
- Hipertensão X Gravidez
A incidência de hipertensão arterial na gestação é de 10%. As complicações, podendo

levar a morte, podem ser eclâmpsia, hemorragia cerebral, edema agudo dos pulmões,
insuficiência renal aguda e coagulopatias.
Caracteriza-se HAS na gravidez quando a pressão arterial sistólica estiver maior que
140 mmHg e a diastólica maior que 90 mmHg em duas tomadas, com intervalo de 4h,
em repouso, ou quando houver aumento >30mmHg na PAS e/ou aumento >15mmHg na
PAD, em relação a conhecidos níveis prévios à gestação (AVILA, 1999).
As duas formas de hipertensão: hipertensão preexistente (crônica) e hipertensão
induzida pela gravidez (pré-eclâmpsia/eclâmpsia) podem complicar a gravidez.
A hipertensão arterial crônica na gravidez corresponde a alterações presente antes ou
diagnosticada até a vigésima semana da gestação. Em pacientes com uso de
medicamentos anti-hipertensivos, a medicação pode ser diminuída ou sua suspensão em
função da hipotensão materna. O medicamento mais utilizado na gravidez é
alfametildopa, por ser bem estudada e não haver evidência de efeitos teratogênicos.
Outro medicamento utilizado, os bloqueadores dos canais de cálcio a partir do 2º
trimestre e, com considerações, os beta-bloqueadores.
Os inibidores da enzima conversora e os bloqueadores dos receptores AT1 têm contra-
indicação absoluta. Diuréticos não devem ser usados exceto quando já estiverem sendo
administrados antes da gestação, em pacientes sensíveis ao sal ou na evidência de
congestão pulmonar.
A pré-eclâmpsia e eclâmpsia geralmente ocorre após 20 semanas de gestação,
caracterizada pelo desenvolvimento da hipertensão e proteinúria. A interrupção da
gravidez é o tratamento definitivo na pré-eclâmpsia e deve ser considerada em todos os
casos com maturidade fetal assegurada. A hipertensão grave é freqüentemente tratada
com hidralazina endovenosa.
A hipertensão crônica na gravidez deve ser controlada em níveis de cerca de 20 a 30%
dos niveis pressóricos prévios em 2 a 3 horas.
- Hipertensão X Obesidade
O mecanismo exato pelo qual a obesidade altera a pressão arterial não está totalmente
esclarecido, mas estudos demonstraram que o excesso de peso o faz aumentar. A
obesidade está relacionada ao aumento do débito cardíaco, resistência vascular
periférica e fluxo sanguíneo regional promovendo a expansão do volume extracelular e
alteração da função renal (YUGAR-TOLEDO, 2003).
Outro fator é a atividade plasmática da renina que está aumentada em obesos, também
esses pacientes apresentam maior resistência insulínica. Existe uma forte associação
entre obesidade central e hiperinsulinemia, resistência à insulina, dislipidemia, diabete
do tipo 2, hipertensão e morbimortalidade cardiovascular.
No estudo de Framingham, aproximadamente 78% dos casos de hipertensão arterial em
homens e 65% em mulheres foram atribuídos diretamente à obesidade. Neste estudo, foi
calculado que para cada Kg de peso ganho, a pressão arterial (PA) sistólica aumenta em
média 1mmHg (LOPES, 2003).
A redução de peso é a maneira não farmacológica mais efetiva para diminuir a PA.
- Hipertensão X Diabetes mellitus
Diabetes mellitus é outra patologia bastante comum na atualidade e constata-se a

presença de hipertensão, tanto no tipo I como no tipo II. A hipertensão e a diabetes
constituem em principais causas de insuficiência renal crônica
A prevalência de hipertensão para os que não dependem de insulina é de 2 vezes maior
que aquela observada na população geral. Na diabete tipo 1, a hipertensão se associa a
nefropatia diabética e se faz necessário o controle rigoroso da pressão arterial para
retardar a perda renal. Na diabete tipo 2 está relacionada a resistência à insulina e ao
alto risco cardiovascular.
Um possível mecanismo da insulina na hipertensão é que a hiperinsulinemia crônica
exerce ação trófica na musculatura do vaso sanguíneo e isso pode resultar no aumento
da resistência vascular e conseqüentemente aumento da pressão arterial
(LOPES, 2003).
A terapêutica terá tanto medidas não farmacológicas (atividade física regular e dieta
apropriada), como do uso de medicamentos antihipertensivos, pois o controle da
glicemia contribui para a redução da pressão arterial. Recomenda-se que a pressão
arterial seja reduzida a valores inferiores a 130/85 mmHg e a 125/75 mmHg, se houver
proteinúria menor de 1 grama/24 horas.
Todos os medicamentos utilizados para a hipertensão podem ser usados no diabetes
porém há evidências que alguns medicamentos podem apresentar os efeitos metabólicos
adversos que poderão interferir no controle glicêmico dos pacientes como por exemplo:
os diuréticos e betabloqueadores que podem piorar a tolerância à glicose, induzir ou
agravar a resistência à insulina.
A preferência deve ser para aqueles medicamentos com menos efeitos metabólicos e
colaterais. As opções são os inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA),
os antagonistas do receptor AT1 da angiotensina II, os bloqueadores dos canais de
cálcio, os inibidores adrenérgicos e os vasodilatadores, sendo que os dois últimos
podem exacerbara disfunção sexual ou a hipotensão postural.
Estudos demonstram que os medicamentos IECA não interferem no metabolismo
glicêmico, reduzem à insulina e o risco de eventos cardiovasculares em pacientes
hipertensos ou de alto risco cardiovascular; também possui fator de proteção renal em
diabéticos tipo 1 com nefropatia diabética.
Os antagonistas do recepptor AT1, da angiotensina II, apresentaram ser nefroprotetor
renal em diabéticos tipo 2 (SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO,
2002).
- Hipertensão X Dislipidemia
As dislipidemias, alterações metabólicas lipídicas decorrentes de distúrbios em qualquer

fase do metabolismo lipídico, podem ocorrer às custas de: ·
• Aumento do colesterol total ou LDL-colesterol.
• Aumento dos triglicérides· Aumento de colesterol e triglicérides
• Redução isolada da HDL ou associada ao aumento do triglicérides ou LDL.
Aumento do colesterol total, do colesterol LDL, dos triglicerideos e diminuição do
HDL colesterol estão associados com a obesidade. Uma moderada redução de peso
(10%) reduz significativamente a dislipidemia. As medidas não farmacológicas (dieta,
redução de peso e exercícios) são fundamentais.
A associação entre hipertensão e dislipidemia é freqüente e o uso de medicamentos
hipolipemiantes, especialmente vastatinas, tem demonstrado grande benefício sobre a
morbimortalidade cardiovascular.
Os medicamentos antihipertensivos como os inibidores da enzima conversora,
bloqueadores de canais de cálcio e alfa-2-agonistas não interferem na lipemia.
TERAPÊUTICA ANTI-HIPERTENSIVA
A terapêutica baseia-se em quatro medidas:

- Gerais, não farmacológicas ou mudanças no estilo de vida;
- Remoção da causa, quando for identificada;
- Farmacológica;
- Adesão ao tratamento.
A hipertensão essencial, muitas vezes assintomática, necessita além de mudanças no

estilo de vida, de tratamento contínuo e adequado para reduzir e controlar a pressão
arterial.
Pesquisas demonstraram a contribuição da terapêutica antihipertensiva na redução das
complicações cardiovasculares da hipertensão arterial prevenindo a hipertrofia
ventricular esquerda e a insuficiência cardíaca congestiva mesmo em idosos. A
metaanálise de 3 estudos realizados em idosos (Systolic Hypertension in the Elderly
Program – SHEP; Medical Research Council – MRC e o STOP – Hypertension)
concluiu que a redução dos acidentes vasculares cerebrais fatais e não fatais era
significativa em torno de 35% e de 16% para os acidentes cardíacos fatais (SOARES
1997).
A adesão ao tratamento da hipertensão arterial, como de outras doenças de longa
duração, é condição fundamental para o controle dos níveis de pressão arterial e a
regressão de lesões degenerativas nos chamados órgãos-alvo (coração, rins e pulmão).
No entanto, resultados em longo prazo, como a redução de ocorrência de doença
cardiovascular, debilidade e morte, que caracterizam a relação custo-benefício
satisfatória só são obtidos em anos (KRASILCIC, 2001).
Tratamento não-farmacológico
O tratamento não-farmacológico pode controlar a hipertensão leve e quando associado

com o medicamento pode melhorar ou controlar o controle do paciente com hipertensão
moderada/grave.
Uma das primeiras medidas na prevenção e tratamento da hipertensão arterial envolve
mudança no estilo de vida. Nesse processo que inclui ações educativas deverá atender o
paciente individualmente e estendendo a comunidade por longo tempo. Porém, é lenta e
nem sempre é mantida continuamente, havendo necessidade do trabalho da equipe
multiprofissional.
As medidas como a redução do peso, a redução do sódio da dieta e a prática regular de
atividade física são as que destacam na melhoria do controle da pressão arterial e
comprovada através de estudos.
O sedentarismo nas sociedades modernas parece ser um dos fatores de risco
cardiovascular mais prevalente em São Paulo (69%) do que o fumo (38%), hipertensão
(22%), obesidade (18%) e o alcoolismo (8%). Pessoas sedentárias apresentam de 60% a
70% maior o risco de desenvolver hipertensão do que em indivíduos que praticam
exercícios físicos regulares (IRIGOYEN et al, 2003).
O excesso de peso é um fator predisponente para a hipertensão e estima-se que
20% a 30% dos indivíduos hipertensos podem ter essa associação.
O mecanismo do efeito do excesso de peso na pressão arterial não está bem
estabelecido, porém o aumento do volume plasmático e do débito cardíaco está
associado ao ganho de peso. Outro dado é que a obesidade abdominal constitui em
importante causa para hipertensão, demonstrado em estudos clínicos pelo aumento da
atividade simpática, de ácidos graxos não esterificados, de aldosterona plasmática e
resistência à insulina (LOPES et al, 2003).
A importância na redução do peso para o hipertenso é grande, pois pequena perda de
peso já resulta em diminuição da pressão arterial. Dieta pobre em calorias resulta em
natriurese na fase inicial, o que resulta em perda de peso, além da diminuição da
atividade simpática e aumento da sensibilidade à insulina que auxiliam na queda da
pressão.
O estudo DASH (Dietary Approachs to Stop Hypertension) mostrou redução da pressão
arterial em indivíduos que ingeriram dieta com frutas, verduras, derivados de leite
desnatado, quantidade reduzida de gorduras saturadas e colesterol.
A conduta alimentar básica em pacientes com hipertensão arterial deve:

• Controlar/manter peso corporal em níveis adequados;
• Reduzir a quantidade de sal na elaboração de alimentos;
• Utilizar de maneira restrita os embutidos, conservas, enlatados, defumados e salgados
tipo “snaks”;
• Limitar ou abolir o uso de bebidas alcoólicas;
• Dar preferência a temperos naturais como limão, ervas, alho, cebola, salsa e cebolinha,
ao invés de similares industrializados;
• Substituir doces e derivados do açúcar por carboidratos complexos e frutas;
• Incluir, pelo menos, cinco porções de frutas /verduras no plano alimentar diário, com
ênfase nos vegetais verdes ou amarelos e nas frutas cítricas;
• Optar por alimentos com reduzido teor de gordura e, preferencialmente, do tipo mono
ou poliinsaturada, presentes nas fontes de origem vegetal exceto dendê e coco;
• Manter ingestão adequada de cálcio pelo uso de produtos lácteos, de preferência
desnatado;
• Consumir mais as forma de assado, crus e grelhados;
• Estabelecer um plano alimentar capaz de atender às exigências de uma alimentação
saudável, do controle do peso corporal, das preferências pessoais e do poder aquisitivo
do indivíduo/família.
Redução ou abandono do consumo de bebida alcoólica
Ensaios clínicos demonstraram que a redução da ingestão de álcool pode reduzir a

pressão a pressão arterial em homens normotensos e hipertensos que consomem grandes
quantidades de bebidas alcoólicas.
É recomendado limitar a ingestão de bebida alcoólica a 30 ml/dia de etanol para homens
e a metade dessa quantidade para mulheres ou o abandono do consumo de bebidas
alcoólicas.
Abandono do tabagismo
O risco associado ao tabagismo é proporcional ao número de cigarros fumados e à

profundidade da inalação e parece ser maior em mulheres do que em homens.
Observou-se também através da avaliação por MAPA (Medida ambulatorial da pressão
arterial) que a sistólica dos hipertensos fumantes foi mais elevada do que em não-
fumantes (SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO, 2002)
Uso de alimentos com redução de sal
A relação do efeito do sal e pressão arterial foi reconhecida em países ocidentais a partir
do século XX, porém já havia sido descrita em manuscritos chineses.
Os indivíduos sal-sensíveis apresentam uma maior predisposição em desenvolver
hipertensão por ingestão de sal. Outro achado é que 30% a 60% dos pacientes com
hipertensão essencial são sal-sensíveis. (IRIGOYEN et al, 2003).
Vários estudos epidemiológicos e observacionais revelaram os efeitos benéficos da
redução do sal, como:
• Menor prevalência de complicações cardiovasculares;
• Redução da pressão arterial;
• Menor acréscimo da pressão arterial com o envelhecimento;
• Possibilidade de prevenção do aumento da pressão arterial;
A quantidade de sal na dieta nos diferentes trabalhos é variável. Uma dieta com
aproximadamente 6,7 g/dia (1 colher de chá ) por 28 dias produz diminuição de 3,9
mmHg (95% Cl 1,3 a 4,8 mmHg) na sistólica e 1,9 mmHg (95% 1,3 a 2,5 mmHg) na
diastólica.
Em idosos, restrições menores de sal na dieta também demonstrou efeito significativo
sobre a pressão arterial.
Suplementação de potássio
A suplementação de potássio produz redução modesta da pressão arterial. O uso de

medicamentos à base de potássio deve ser com cautela em indivíduos susceptíveis a
hiperpotassemia, principalmente em pacientes com insuficiência renal ou em uso de
inibidor da enzima conversora da angiotensina II (ECA), antagonista do receptor AT1
da angiotensina II (AII) ou diuréticos poupadores de potássio.
A ingestão de potássio pode ser aumentada pela escolha de alimentos pobres em sódio e
ricos em potássio, como feijões, ervilha, vegetais de cor verde escura, banana, melão,
cenoura, beterraba, frutas secas, tomate, batata inglesa e laranja.
Suplementação de cálcio e magnésio.
Suplementação de cálcio pela dieta contribui de forma modesta para a redução da

pressão arterial. A dieta com frutas, verduras e laticínios de baixo teor de gorduras, que
apresentam quantidades apreciáveis de cálcio, magnésio e potássio, proporciona efeito
favorável em relação a pressão arterial e acidente vascular cerebral.
Atividade física
Os exercícios físicos diminuem a pressão arterial e podem reduzir o risco de doença

coronariana, acidentes vasculares cerebrais e mortalidade geral. Por isso são indicados
que os pacientes hipertensos iniciem programas de exercícios físicos regulares, antes,
porém devem ser submetidos a avaliação clínica.
O treinamento físico caracterizado pela realização de um programa regular promove
redução da pressão arterial no pós-exercício e no período de repouso.
Os programas de exercícios físicos, para a prevenção primária ou secundária de doenças
cardiovasculares, devem contar com atividades aeróbicas dinâmicas, tais como
caminhadas rápidas, corridas leves, natação e ciclismo. A freqüência recomendada é de
três a seis vezes por semana, intensidade moderada e sessões de 30 a 60 minutos de
duração.
Para o controle da intensidade do exercício pode ser utilizada tanto a freqüência
cardíaca como o consumo de oxigênio (60% a 80% da freqüência cardíaca máxima ou
50% a 70% do consumo máximo de oxigênio). Exercícios de resistência muscular
localizada podem ser realizados com sobrecarga que não ultrapasse 50% da contração
voluntária máxima. Essas recomendações têm se mostrado efetivas e devem ser
consideradas inclusive para pacientes sob tratamento com anti-hipertensivo.
Drogas que podem elevar a pressão arterial
O uso das seguintes drogas pode elevar a pressão arterial devendo ser evitadas ou
descontinuadas: anticoncepcionais orais, antiinflamatórios não-esteróides,
antihistamínicos descongestionantes, antidepressivos tricíclicos, corticóides, esteróides
anabolizantes, vasoconstritores nasais, ciclosporina, inibidores da monoaminoxidase
(IMAO), chumbo, cádmio, alcalóidesderivados do “ergot”, moderadores do apetite,
antiácidos ricos em sódio, cocaína.
Tratamento farmacológico
O objetivo primordial do tratamento da hipertensão arterial é a redução da morbidade e

da mortalidade cardiovasculares do paciente hipertenso. São utilizadas tanto medidas
não-medicamentosas isoladas como associadas a fármacos anti-hipertensivos.
Os medicamentosos anti-hipertensivos devem promover a redução dos níveis
pressóricos e também dos eventos cardiovasculares fatais e não-fatais.
As evidências provenientes de estudos de desfecho clinicamente relevantes, com
duração média relativamente curta (três a quatro anos), demonstram reduzir morbidade
e mortalidade em muitos trabalhos com diuréticos, com betabloqueadores, inibidores da
enzima conversora da angiotensina, antagonistas do receptor AT1 da angiotensina II e
em pacientes mais idosos, com bloqueadores dos canais de cálcio. Muitos desses
utilizam associação de medicamentos anti-hipertensivos.
O medicamento anti-hipertensivo deve:

• Ser eficaz por via oral;
• Ser bem tolerado;
• Permitir a administração em menor número possível de tomadas diárias, com
preferência para aqueles com posologia de dose única diária;
• Iniciar com as menores doses efetivas preconizadas para cada situação clínica,
podendo ser aumentadas gradativamente. Deve-se levar em conta que quanto maior a
dose, maior será a probabilidade de efeitos adversos.
• O paciente deve ser instruído sobre a doença hipertensiva, particularizando a
necessidade do tratamento prolongado, a possibilidade de efeitos adversos dos
medicamentos utilizados, a planificação e os objetivos terapêuticos.
Os anti-hipertensivos são classificados em:

• Diuréticos;
• Inibidores adrenérgicos;
• Vasodilatadores diretos;
• Inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA);
• Bloqueadores dos canais de cálcio;
• Antagonistas do receptor AT1 da angiotensina II (GRAHAME-SMITH &
ARONSON, 2004; KATZUNG, 2001).
Medicamentos anti-hipertensivos
a) Diuréticos
A ação de medicamento anti-hipertensivo dos diuréticos está relacionado, numa

primeira fase, à depleção de volume e, a seguir, à redução da resistência vascular
periférica decorrente de mecanismos diversos.
Os diuréticos são eficazes na hipertensão arterial, em 10 a 15 mmHg, tendo sido
comprovada sua eficácia na redução da morbidade e da mortalidade cardiovasculares.
Como anti-hipertensivos, são preferidos os diuréticos tiazídicos e similares em baixas
doses. Os diuréticos de alça (furosemida) são reservados para situações de hipertensão
associada à insuficiência renal e cardíaca.
Os diuréticos poupadores de potássio apresentam pequena potência diurética, mas,
quando associados a tiazídicos a diuréticos de alça, são úteis na prevenção e no
tratamento de hipopotassemia. Seu uso em pacientes com redução da função renal pode
acarretar hiperpotassemia.
As reações adversas mais comuns são a hipopotassemia e às vezes hipomagnesemia que
pode induzir arritmias ventriculares e a hiperurecemia.
O emprego de baixas doses diminui o risco de efeitos adversos, sem prejuízo da eficácia
anti-hipertensiva. Os diuréticos também podem provocar intolerância a glicose, além de
promover aumento de triglicérides, em geral dependente da dose.
b) Inibidores adrenérgicos
Medicamentos de ação central: alfametildopa, clonidina, guanabenzo e/ou receptores

imidazólicos, como a monoxidina rilmenidina. Atuam estimulando os receptores alfa-2-
adrenérgicos pré-sinápticos no sistema nervoso central reduzindo o tônus simpático.
A ação anti-hipertensiva da metildopa é devida a diminuição da resistência vascular
periférica, com redução variável na freqüência cardíaca e no débito cardíaco. A
clonidina reduz a pressão alta pela diminuição do débito cardíaco, devido a freqüência
cardíaca diminuída e relaxamento dos vasos da capacitância, com redução da resistência
vascular periférica, sobretudo quando os pacientes estão em posição ereta ao contrário
da metildopa que não depende tanto da postura ereta.
As reações adversas são decorrentes da ação central, como sonolência, sedação, boca
seca, fadiga, cansaço mental, hipotensão postural em algumas vezes e disfunção sexual.
Pacientes tratados com metildopa pode ocorrer galactorréia tanto em homens com em
mulheres. A interrupção da clonidina após uso prolongado e em doses altas, pode
resultar em crise hipertensiva mediada por um aumento da atividade simpática.
• Alfa-1-bloqueadores: Doxazosina, prazosina, trimazosina.

Produzem a maior parte do efeito anti-hipertensivo, ao bloquearem os receptores alfa1,
nas arteríolas e vênulas. Ocorre retenção de sal e de líquidos quando são administrados
sem o uso de diuréticos. Esses medicamentos são mais eficazes em associação com
betabloqueadores ou diuréticos. Pode induzir o aparecimento de tolerância
farmacológica, o que exige o uso de doses crescentes.
Esse grupo tem a vantagem de propiciar melhora discreta do metabolismo lipídico e dos
sintomas clínicos em pacientes com hipertrofia prostática benigna, relaxando a
musculatura da próstata e da bexiga.
Antiinflamatórios não esteroidais e drogas simpaticomiméticas podem reduzir os seus
efeitos anti-hipertensivos.
As reações adversas mais comumente encontradas são hipotensão, tonteira, palpitações,
cefaléia e fadiga.
• Betabloqueadores: propranolol, atenolol, bisoprodol, metoprolol, betaxolol,

nadolol.
Medicamentos desse grupo possuem ações que envolvem a diminuição inicial do débito
cardíaco, redução da secreção da renina, readaptação dos barorreceptores e diminuição
das catecolaminas nas sinapses nervosas.
Constituem a primeira opção na hipertensão arterial e têm eficácia também na redução
da morbidade e da mortalidade cardiovasculares.
Os betabloqueadores se subdividem em cardioseletivos (Atenolol, Metoprolol) e não
cardioseletivos (Propranolol) de acordo com a atividade bloqueadora beta-2. Estudos
em pacientes asmáticos mostraram que o metoprolol provoca menos constrição
brônquica que o propranolol, entretanto a cardiosseletividade não é completa e tem
exacerbado os sintomas asmáticos.
As principais reações adversas são broncoespasmo, bradicardia excessiva, distúrbios da
condução atrioventricular, vasoconstrição periférica, insônia, pesadelos,
depressãopsíquica, astenia e disfunção sexual.
Podem acarretar também intolerância à glicose, hipergliceridemia e redução de
HDL-colesterol. Esse efeito está relacionado à dose e à seletividade, sendo quase
inexistente com o uso de baixas doses de betabloqueadores cardiosseletivos. A
importância clínica das alterações das alterações lipídicas induzidas por
betabloqueadores ainda não está comprovada.
Os betabloqueadores são formalmente contra-indicados a pacientes com asma, doença
pulmonar obstrutiva crônica e bloqueio atrioventricular de 2º e 3º graus. A utilização em
pacientes com doença vascular de extremidades deve ser com cautela. A suspensão
brusca desse medicamento pode provocar hiperatividade simpática com hipertensão
rebote e/ou manifestações de isquemia miocárdica.
c) Vasodilatadores diretos orais
Atuam sobre a musculatura da parece vascular, promovendo relaxamento muscular com

conseqüente vasodilatação e redução da resistência vascular periférica. Como
monoterapia pode ocorrer retenção hídrica e taquicadia reflexa. Os vasodilatadores
atuam melhor quando utilizados em associação com diuréticos e/ou betabloqueadores.
Os medicamentos desse grupo mais utilizados são a hidralazina e minoxidil.
Os vasodilatadores parenterais como nitroprussiato, diazoxido e fenoldopam são
utilizados nas emergências hipertensivas. O nitroprussiato de sódio também relaxa as
veias além das arteríolas.
As reações adversas mais comuns da hidralazina consistem em cefaléia, náusea,
anorexia, palpitações, sudorese, rubor, em pacientes com cardiopatia isquêmica podem
provocar angina pela taquicardia reflexa e estimulação simpática. No uso de minoxidil
aparece também a hipertricose.
O efeito adverso do diazóxido que mais precisa de atenção tem sido a hipotensão
excessiva pois pode ocorrer acidentes vasculares cerebrais e infarto do miocárdio.
Nitroprussiato de sódio deve ser utilizado com cautela em pacientes com hepatopatias e
nefropatias. Pode ocorrer acúmulo de cianeto em casos graves de toxidade e ocorrer
acidose metabólica, hipotensão excessiva e morte, sendo um evento raro (OSTINI et al,
1998, KATZUNG, 2001).
d) Bloqueadores de canais de cálcio
Os bloqueadores de canais de cálcio além de produzir efeitos antianginosos e

antiarrítmicos também dilatam as arteríolas periféricas e reduzem a pressão arterial. O
mecanismo de ação é pela redução da resistência vascular periférica por diminuição da
concentração de cálcio nas células musculares lisas vasculares.
Apresenta três subgrupos:

Fenilalquilaminas (Verapamil);
Benzotiazepinas ( Diltiazem);
Diidropiridinas ( Amlodipina, nifedipina).
A nifedipina e outros agentes diidropiridínicos são mais seletivos como vasodilatadores

e exercem menos efeito depressor cardíaco do que o verapamil e o diltiazem. O
verapamil tem maior efeito sobre o coração e pode diminuir a freqüência e o débito
cardíaco. A ação do diltiazem é intemediária. Os bloqueadores de canais de cálcio de
ação longa proporcionam um controle mais uniforme da pressão arterial e são
apropriados na hipertensão crônica.
e) Inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA)
Atuam no sistema renina-angiotensina, inibindo a enzima conversora peptidil

dipeptidase, que hidrolisa a angiotensina I em angiotensina II. A atividade hipotensora
resulta de uma ação inibitória do sistema renina-angiotensina e de uma ação estimulante
no sistema calicreína-cinina com diminuição da redução vascular periférica e
diminuição da pressão arterial.
Os inibidores da ECA compreendem medicamentos tais como: captopril, enalapril,
lisinopril, e os membros de ação longa recentemente introduzidos (benazepril,
fosinopril, moexipril, perindopril, quinapril, ramipril e o trandolapril).
Possui um papel importante no tratamento de pacientes com nefropatia diabética,
diminuindo a proteinúia e estabilizando a função renal. Não produzem ativação
simpática reflexa, ao contrário dos vasodilatadores diretos, podendo ser usados em
indivíduos com cardiopatia isquêmica.
Os efeitos adversos podem ser: hipotensão grave no início do tratamento com inibidor
da ECA em pacientes com hipovolemia decorrente de diuréticos, restrição de sal ou
diarréia. Outros efeitos adversos comuns são a hipocalemia, tosse seca e
angioedema. São contraindicados na gravidez devido ao risco de hipotensão fetal,
anúria e insuficiência renal, malformações ou morte do feto.
A interação com antiinflamatórios não-esteróides podem comprometer o efeito
hipotensor dos inibidores da ECA, ao bloquear a ação da bradicinina, que em parte é
mediada por prostaglandinas.
f) Antagonistas do receptor AT1 da angiotensina II
Losartan, valsartan, candesartan, eprosartan, irbesartan e telmisartan, sendo que os dois
do início da lista, foram os primeiros a serem comercializados.
Atuam impedindo a ação da angiotensina II por meio do bloqueio específico de seus
receptores AT1, não possuem efeito sobre a bradicinina, portanto são bloqueadores mais
seletivos dos efeitos da angiotensina do que os inibidores da ECA.
Apresentam ser nefro e cardioprotetores, no diabético tipo 2 com nefropatia
estabelecida. Outro dado importante foi o estudo realizado com losartan que demonstrou
uma redução maior na morbidade e mortalidade cardiovascular quando comparada com
atenolol, principalmente na redução de acidente vascular cerebral.
Os medicamentos desse grupo têm boa aceitação e alguns de seus efeitos adversos são
tonturas e raramente reação de hipersensibilidade cutânea. Ainda possui pouca
experiência com esses medicamentos, porém estão indicados para pacientes com
indicação do inibidor da ECA e nos quais o efeito adverso (tosse irritante) do inibidor
da ECA seja inaceitável (GRAHAME-SMITH & ARONSON, 2004; KATZUNG, 2001;
SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO, 2002).
Qualquer grupo de medicamentos, com exceção dos vasodilatadores de ação direta,
pode ser apropriado para o controle da pressão arterial em monoterapia inicial,
especialmente para pacientes com hipertensão em estágio I (leve) que não responderam
as medidas não-medicamentosas. Entretanto a monoterapia inicial é eficaz em apenas
40% a 50% dos casos.
As associações de fármacos anti-hipertensivos são utilizadas em pacientes estágios II e
III como terapia inicial.
O uso do segundo medicamento em geral é feito a escolha de acordo com as
necessidades do paciente, ou seja, se já estiver tomando um diurético ou inibidor da
ECA, geralmente realiza-se esta combinação por duas razões: a ação dos inibidores da
ECA é aumentada pela redução do volume produzido pelo diurético e os inibidores da
ECA provocam retenção de potássio através da secreção da aldosterona,
contrabalançando a depleção de potássio do diurético.
A seguir a tabela 1 com os medicamentos anti-hipertensivos disponíveis no Brasil
(SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO, 2002).
Tabela 1 – Agentes anti-hipertensivos disponíveis no Brasil
Medicamentos Posologia(mg) Número de
Mínima
Máxima
tomadas/di
a
Diuréticos
Tiazídicos:
Clortalidona 12,5 25 1
Hidroclorotiazida 12,5 50 1
Indapamida 2,5 5 1
Indapamida SR 1,5 3 1
De Alça:
Bumetamida 0,5 ** 1 - 2
Furosemida 20 ** 1 - 2
Piretanida 6 12 1
Poupadores de Potássio:
Amilorida (em associação) 2,5 5 1
Espironolactona 50 100 1 - 3
Triantereno (em associação) 50 150 1
Inibidores Adrenérgicos
Ação central:
Alfametildopa 250 1500 2 - 3
Clonidina 0,1 0,6 2 - 3
Guanabenzo 4 12 2 - 3
Moxonidina 0,2 0,4 1
Rilmenidina 1 2 1
Alfa – 1 bloqueadores:
Doxazosina (urodinâmica) 2 4 2 - 3
Prazosina 1 10 2 - 3
Trimazosina (urodinâmica) 2 10 2 - 3
Betabloqueadores:
Atenolol 25 100 1 - 2
Bisoprolol 2,5 10 1 - 2
Metoprolol 50 200 1 - 2
Nadolol 20 80 1 - 2
Propranolol 40 240 2 - 3
Pindolol (com ASI) 5 20 1 - 3
38
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os
créditos deste
A seguir na tabela 2, as associações fixas encontradas no Brasil (SOCIEDADE
BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO, 2002).
Urgências e emergências hipertensivas
As situações de urgências e emergências hipertensivas requerem intervenção médica

imediata na redução dos níveis pressóricos: em horas na emergência e dias na urgência,
pois pode haver risco de vida imediato ou potencial. Os níveis tensionais apresentam na
diastólica em geral acima de 120 mmHg e em casos recentes menos elevados.
Nas urgências hipertensivas o controle da pressão arterial deve ser feito em até 24 horas,
com monitorização inicial por 30 minutos. Preconiza-se, por via oral, a administração
de um dos seguintes medicamentos:
• Diuréticos de alça;
• Betabloqueador;
• Inibidor da enzima conversora da angiotensina;
• Clonidina;
• Bloqueador dos canais de cálcio.
O uso sublingual de nifedipina de ação rápida foi largamente utilizado para este fim, no
entanto foram descritos efeitos adversos graves com esse uso, como a ocorrência de
acidentes vasculares pela dificuldade de ajustar a dose e do efeito residual em casos de
hipotensão, sendo preferido o uso de medicamentos parenterais.
Outra situação que demanda redução mais rápida da pressão arterial, em menos de uma
hora é dita de emergência hipertensiva. É resultado de uma elevação abrupta da pressão
arterial com distúrbios da autoregulação do fluxo cerebral e evidências de lesão vascular
que resulta em quadro clínico de encefalopatia hipertensiva, lesões hemorrágicas dos
vasos da retina e papiledema.
Pode evoluir para valores muito alto de pressão arterial em hipertensos crônicos ou
menos elevado em pacientes hipertensos recentes como em casos de eclâmpsia,
glomerulonefrite aguda, uso de certas drogas (cocaína), entre outras.
Quando há risco iminente à vida ou de lesão orgânica irreversível, o paciente deve ser
hospitalizado e tratado com vasodilatadores, por via intravenosa:
• Nitroprussiato de sódio;
• Hidralazina;
• Diazóxido;
• Nitroglicerida.
Depois de obtida a redução imediata dos níveis pressóricos, deve-se iniciar a

terapia anti-hipertensiva de manutenção e interromper a medicação parenteral
(SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO, 2002; SANTELLO &
PRAXEDES, 2003).
Interações medicamentosas
Há possibilidade de interação medicamentosa nos casos de patologia crônica como a
hipertensão arterial, pois além de utilizar medicamentos de uso contínuo muitas vezes o
hipertenso necessita de outros medicamentos para tratamento de doenças associadas
e/ou complicações decorrentes da patologia.
A preocupação com interação medicamentosa torna-se importante para estimar a
previsibilidade das interações entre fármacos e aplicar medidas preventivas.
A seguir a tabela 3, apresenta as principais interações dos anti-hipertensivos disponíveis
no mercado brasileiro (SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO, 2002).
ADESÃO AO TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL
O uso de medicamentos pelos pacientes vai além dos efeitos farmacoterapêuticos
perpassa pelos aspectos socioculturais do indivíduo, do grupo social e da sociedade no
qual está inserido (PERINI et al. 1999). Diante desse enfoque o tema adesão ao
tratamento torna-se complexa e alvo de discussão de muitos especialistas da saúde em
todo o mundo.
A adesão e não adesão à terapêutica surge com Hipócrates onde os pacientes eram
vigiados, pois freqüentemente mentiam sobre o seu regime terapêutico prescrito. Na
Grécia antiga também há relatos sobre os doentes que não seguiam as orientações de
dietas, estilo de vida e tratamento medicamentoso (RAMALHINHO, 1994).
O termo adesão possui muitas variações como aderência, cumprimento, concordância,
cooperação, em inglês “compliance”, “adherence”, em espanhol, “cumprimento”, em
alemão “therapietrouw - falha com a terapia”, em francês “observance - observância”.
Esta proliferação de termos reflete a ambigüidade do tópico e como pode causar
impacto no paciente, médico, farmacêutico, enfermeiro e outro cuidador de saúde
(MÉTRY & MEYER, 1999).
Existem várias definições de adesão à terapêutica e uma delas considera o grau de
concordância entre as recomendações do médico e o comportamento do paciente
perante o regime terapêutico (RAMALHINHO, 1994). A não adesão à terapêutica, em
inglês poor adherence ocorre quando o comportamento do paciente não coincide com as
recomendações do profissional de saúde (RAMALHINHO, 1994; WHO, 2003).
A adesão ao tratamento farmacológico prescrito em patologias crônicas e
assintomáticas como no caso da hipertensão arterial é fundamental para o controle e a
prevenção de complicações bem como na diminuição da mortalidade.
Alguns autores consideram pacientes aderentes ao tratamento farmacológico os
indivíduos que tomam 80% dos medicamentos prescritos ou mais. Estima-se que o grau
de adesão global nos tratamentos crônicos é de 50 – 75%; para obter um bom resultado
terapêutico se considera aceitável grau superior a 80%, nos antiretrovirais é uma
exceção e é necessário um grau superior a 95% (MARTINEZ, 2004).
Já algum tempo várias investigações tem sido realizadas para determinar a magnitude
do problema, descrever as causas da não adesão ao tratamento e desenvolver estratégias
de intervenção. Estudo realizado na Jamaica sobre a adesão ao tratamento, em mulheres
hipertensas com média de idade de 57 anos e duração média da hipertensão de 5 anos,
mostrou que somente 27% dos pacientes eram aderentes a terapêutica medicamentosa.
Este trabalho foi realizado durante 4 semanas no período de maio a junho de 2001
(BOBB-LIVERPOOL, DUFF, BAILEY, 2002).
Dados sobre a adesão apontam uma taxa de 25 a 50% com variação de 0 a 100%.
A adesão ao tratamento de doenças de longa duração em países desenvolvidos são em
média 50% e em países em desenvolvimento as taxas são bem menores, devido a
insuficiência dos recursos de saúde e iniqüidade no acesso a atenção á saúde. Por
exemplo, China, Gâmbia e Seychelle, somente 43%, 27% e 26%, respectivamente dos
pacientes com hipertensão adere ao seu esquema de medicamentos antihipertensivos.
Em países desenvolvidos, como os Estados Unidos, somente 51% dos pacientes adere a
prescrição e nos medicamentos antidepressivos, 40 a 70% o fazem. Na Austrália,
somente 43% com asma tomam seus medicamentos como prescritos em todo o tempo e
somente 28% usam medicamentos preventivamente. No tratamento do HIV e AIDS, a
adesão aos antiretrovirais varia entre 37 e 83% dependendo do medicamento estudado e
das características da população. Esses aspectos representam um grande desafio para a
saúde da população onde o êxito é determinado principalmente pela adesão dos
tratamentos de longa duração (WHO, 2003; MOSCATI, PERSANO E CASTRO,
2000).
Estudos isolados mostram que a falta de controle da hipertensão está em torno de
30% a 40% podendo chegar ao abandono de tratamento em 56% dos casos. Várias
barreiras podem ser identificadas na adesão ao tratamento anti-hipertensivo.
Fatores que interferem na adesão ao tratamento

Adesão é um fenômeno multidimensional determinado pela interação de cinco
dimensões de fatores, das quais os fatores relacionados a paciente são um dos
determinantes (WHO, 2003).
A. Fatores econômicos e sociais:

Embora o status socioeconômico não tenha sido constantemente ser um preditor
independente de adesão, em países em desenvolvimento de nível sócio-economico
baixo pode colocar pacientes em posição de ter que escolher entre as prioridades.
Alguns fatores relatados têm um efeito significativo sobre a adesão: nível
socioeconômico baixo, pobreza, analfabetismo, educação de baixo nível, desemprego,
falta de rede de apoio social efetivo,condições de vida instável, longa distância do
centro de tratamento, alto custo de transporte, alto custo do medicamento, mudanças de
situações ambientais, cultura e declarações a cerca da doença e tratamento e
desestruturação familiar.
Alguns estudos têm relatado que fatores organizacionais são mais relacionados a adesão
do que os sociodemográficos, mas este pode diferir uns dos outros. Como o tempo gasto
com médico, continuidade do acompanhamento pelo médico, estilo da comunicação é
mais importante do que variáveis sociodemográficos (gênero, estado civil, idade, nível
educacional e estado de saúde) em afetar adesão do paciente.
Responsabilidade da família compartilhada para tarefas de tratamento e contínuo
reforço parece ser um importante fator no aumento da adesão para tratamento prescrito
na população pediátrica.
População idosa representa 6,4 % da população do mundo e seu número está
aumentando para 800.000 cada mês. A transição demográfica tem levado ao aumento da
prevalência de doenças crônicas que são particularmente comuns em idosos. Muitos
pacientes idosos apresentam com múltiplas doenças crônicas, que requer complexo
tratamento de longa duração para prevenir debilidade e incapacidade. Além disso, os
idosos são maiores consumidores de medicamentos prescritos. Em países
desenvolvidos, pessoas acima de 60 anos consomem cerca de 50% de total de
medicamentos prescritos e são responsáveis por 60% dos custos de medicamentos
relacionados a medicamentos embora eles representam somente 12 a 18% da população
nesses países.
Adesão ao tratamento é essencial ao bem-estar dos pacientes idosos e é portanto um
componente criticamente importante de cuidado. Em idosos, falhas para aderir as
recomendações e tratamento tem sido encontrado no aumento da probabilidade de falha
terapêutica e ser responsável por complicações desnecessárias, levando a gastos
aumentados na atenção a saúde, bem como a incapacidade e morte precoce.
A prevalência de danos cognitivos e funcionais nos pacientes idosos aumenta o risco de
adesão deficiente. Múltiplas co-morbidades e complexos esquemas terapêuticos
favorecem compromissos de adesão, alterações relacionados a idade em farmacocinética
e farmacodinâmica fazem desta população mais vulneráveis ao problemas resultando
em não adesão.
B. Equipe de atenção à saúde e fatores relacionados ao sistema

Poucos estudos tem sido conduzidos sobre os efeitos da equipe de saúde e fatores
relacionados ao sistema sobre a adesão. Considerando que um bom relacionamento
entre organismos provedor de saúde-paciente pode melhorar a adesão, há outros fatores
que tem efeito negativo como os serviços de saúde desenvolvidos precariamente,
sistema de distribuição de medicamentos deficientes, falta de conhecimento e
treinamento dos provedores de cuidado a saúde no manejo das doenças crônicas, falta
de incentivo e retroalimentação sobre desempenho, fraca capacidade do sistema para
educar pacientes e fornecer acompanhamento, incapacidade para estabelecer apoio
comunitário e capacidade de auto-manejo, falta de conhecimento sobre a adesão e de
intervenções efetivas para melhorá-las.
C. Fatores relacionados às condições da doença

Fatores relacionados às condições representam a demanda particular relacionadas a
doenças enfrentadas pelo paciente. Alguns fortes determinantes de adesão são aqueles
relatados a severidade dos sintomas, nível de incapacidade (física, psicológica, social e
vocacional) grau de progressão e severidade da doença, e a disponibilidade de
tratamento efetivo. Seu impacto depende sobre como eles influencia a percepção do
risco do paciente, a importância de seguir o tratamento e a prioridade situada sobre a
adesão.
D. Fatores relacionados a terapia

Há muitos fatores relacionados a terapia que afetam a adesão. Maioria notavelmente são
aqueles relativos a complexidade do esquema terapêutico, duração do tratamento, falha
de tratamento anterior, freqüentes mudanças de tratamento, presença de efeitos
benéficos, efeitos colaterais, e a disponibilidade de apoio médico para lidá-los.
E. Fatores relacionados a pacientes

Representam recursos, conhecimentos, atitudes, convicções, percepções e expectativas
do paciente.
Conhecimentos e convicções do paciente sobre sua doença, motivações para manejá-los,
confiança em sua capacidade para interagir no comportamento de manejo da doença e
expectativa em relação ao resultado do tratamento e as conseqüências da baixa adesão,
reação nos aspectos não ainda completamente compreendidos pode influenciar o
comportamento de adesão.
Alguns dos fatores relacionados ao paciente relatado que afetam a adesão são:
esquecimento, estresse psicológico, ansiedade sobre possíveis efeitos adversos, baixa
motivação, conhecimento e prática no manejo dos sintomas da doença e tratamento
inadequado, falta da necessidade auto percebida do tratamento, falta do efeito percebido
do tratamento, convicções negativas em relação a eficácia do tratamento, equívoco e
não aceitação da doença, desconfiança do diagnóstico, falta de percepção do risco de
saúde relacionada a doença, engano nas instruções do tratamento, falta do aceite para
monitorar, baixa expectativa do tratamento, baixo atendimento para acompanhar ou
aconselhar, classes motivacional, comportamental ou psicoterapêutica, sentimentos
negativos ou desesperança, frustação com provedores de cuidado de saúde, medo da
dependência, ansiedade demasiado da complexidade do esquema terapêutico e
sentimento estigmatizado pela doença.
Percepções da necessidade pessoal para medicamento são influenciadas por sintomas,
expectativas e experiências e por aquisição do conhecimento da doença.
Preocupações sobre a medicação crescem em decorrência das orientações sobre efeitos
colaterais e ruptura do estilo de vida e de preocupações abstratas sobre efeitos de longa
duração e dependência. Eles são relatados para ponto de vista negativo sobre
medicamento como um todo e suspeita que médicos superprescreveram medicamentos
tão bem quanto o mais amplo ”visão do mundo” caracterizado por suspeita de químico
em alimentos e do ambiente e da ciência, medicina e tecnologia.
Sinteticamente os fatores que levam ao abandono estão relacionados a pacientes, as
características da doença e seu tratamento, ao sistema de saúde e serviços dispensados
também possuem grande influência na adesão ao tratamento (Quadro 1).
Quadro 1. Fatores que interferem na adesão ao tratamento anti-hipertensivo.
Em relação à doença hipertensão arterial, destaca-se a sua cronicidade, ausência da
sintomatologia específica e complicações a longo prazo. As características relacionadas
a pacientes devem ser consideradas, pois pacientes do sexo masculino, mais jovem e
com baixa escolaridade tendem a ser menos aderentes ao tratamento (PIERIN et al,
2001; PAULO & ZANINI, 1997; SILVA, 1999).
Outro aspecto a ser considerado é a relação entre o paciente e a equipe de saúde que
influencia na adesão ao tratamento como a sensibilidade do médico, o tempo dispensado
ao atendimento e o cuidado psicossocial dos pacientes. E quanto ao tratamento
farmacológico ressalta-se os problemas do custo, dos efeitos indesejáveis, dos esquemas
terapêuticos complexos e à qualidade de vida (SOCIEDADE BRASILEIRA DE
HIPERTENSÃO, 2002).
DiMatteo et al, ressaltou aspectos que influenciam na adesão, analisando as
características da equipe de saúde como a sensibilidade do médico ao atender o
paciente; as mulheres atendem mais as questões psicossociais e ações preventivas; visão
negativa da iniciativa e a autonomia do paciente; médicos que atendem fora do
consultório planejam mais o seguimento do paciente e usam telefone para consulta e
informações; associação de mais tempo dispensado ao paciente a mais satisfação no
trabalho.
Estudo realizado por Mion & Pierin para identificar os motivos do abandono do
tratamento mostrou que foram em relação ao medicamento: 89% por alto custo, 67%
por tomar medicamento várias vezes ao dia, 54% por efeitos colaterais; quanto a
doença:
50% por desconhecimento da doença, 36% por ausência de sintomas; quanto ao
conhecimento e crenças: 83% só tomam medicamento quando a pressão está alta, 80%
não cuidam da saúde, 75% esquecem de tomar o medicamento, 70% desconhecem a
cronicidade e complicações da doença; quanto a relação médico-paciente: 51% por falta
de convencimento para tratar e 20% por relacionamento inadequado (PIERIN, 2001).
A baixa adesão é a principal razão para resultados clínicos subótimos, causando
complicações médicas e psicossociais da doença, reduz a qualidade de vida do paciente
e gastos dos recursos da saúde.
De acordo com MOSCATI, PERSANO E CASTRO, 2000, a base para medir a adesão à
terapêutica farmacológica prescrita é o registro confiável da dose administrada e do
intervalo de tempo entre as doses, utilizada concomitante com métodos para analisar e
interpretar as discrepâncias entre as doses prescritas e os resultados farmacológicos,
clínicos e terapêuticos obtidos (Quadro 2). Essa observação justifica-se pelos conceitos
básicos da farmacocinética e farmacodinâmica que fundamentam como e por que a
dosagem deve seguir uma certa seqüência no tempo para que a ação do medicamento
seja mantida.
Quadro 2. Métodos de medida da adesão
Ostemberg & Blaschke. Adherence to medication. N Engl Med 353;5, 487- 497. 2005.
A análise do acompanhamento do plano terapêutico do paciente constitui em um forte

instrumento para interpretar os sucessos e o fracasso da terapêutica prescrita. A adesão à
terapêutica, medida e expressa em termos da história temporal da dosagem, quantifica a
exposição do paciente à droga, portanto mede o poder terapêutico do medicamento
(UQUHART, 1999).
Problemas da adesão ao tratamento

Segundo Moscati, Persano e Castro, 2000, os problemas da adesão podem se dar
quando não ocorre aquisição de medicamentos prescritos; erros na administração de
medicamentos (dosagem, freqüência e horário); confusão na sequência de administração
de vários medicamentos; consumo de medicamentos sem prescrição médica. A baixa
adesão é mais evidente em patologias com terapêutica prescrita mais complexa ou
prolongada, também em situações que apareçam efeitos colaterais desagradáveis
(MOSCATI, PERSANO E CASTRO, 2000).
Por muito tempo noções consideradas errôneas continuavam se repetindo como “os
efeitos colaterais de medicamentos são a causa da não-adesão”, “dosagem de uma vez
ao dia é a solução pra problema de adesão”, “a educação ao paciente constitui solução
para o problema da adesão”, polifarmácia cria problemas de adesão”, “pacientes com
doenças que ameaçam a vida são mais sujeitas a adesão”, “nada pode ser feita sobre
baixa adesão”, “meus pacientes seguem minhas instruções”.
Nenhuma dessas assertivas freqüentemente repetidas fecha inteiramente um método,
ainda que sua repetição contínua reflete a comodidade com que os não críticos e não
informado opinam sobre adesão (MÉTRY & MEYER, 1998).
Mais de 40 anos, cientistas da saúde, comportamental e social tem acumulado
conhecimento relacionado a prevalência de baixa adesão, seus determinantes e
intervenções.
Muitos estudos têm sido realizados para o problema da adesão e estes têm sido testados,
mas ainda sem encontrar uma justificativa para manter o paciente fiel ao tratamento e
ainda continua sendo alvo de estudo (JARDIM, 2001; SCHNEIDER, FALLAB STUBI,
WAEBER, 1999; OASTEBERG & BLASCHKE, 2005).
A boa adesão melhora a efetividade da intervenção estabelecida na promoção de estilo
de vida saudável, tais como modificação da dieta, aumento da atividade física, não
fumar e comportamento sexual seguro, e intervenções de redução de risco baseado nos
As conseqüências da baixa adesão em tratamento de longa duração são resultados de

saúde insatisfatória e aumento no custo de saúde. Afeta também a prevenção secundária
e intervenções no tratamento da doença, pois uma baixa adesão diminui benefícios
clínicos ótimos. Por exemplo: baixa adesão tem sido identificada como causa primária
de controle insatisfatório de pressão sanguínea e boa adesão tem mostrado redução nas
complicações da hipertensão arterial ao melhorar o controle da pressão arterial (WHO,
2003).
Aspectos para melhoria da adesão ao tratamento

Segundo a WHO, 2003, foram identificados vários pontos chaves para melhoria da
adesão à terapêutica, tais como:
• Os pacientes necessitam de apoio e não de repreensão;
• As conseqüências da baixa adesão em terapias de longa duração são resultados baixos
em saúde e aumento nos custos em saúde;
• Aumento da segurança do paciente com adesão à terapêutica;
• Adesão é um importante modificador da efetividade do sistema de saúde;
• Melhorar a adesão, importante investimento para doenças crônicas;
• Evolução do sistema de saúde para encontrar novos desafios na solução de problemas
de adesão;
• Necessidade de uma abordagem multidisciplinar em relação a adesão (WHO, 2003).
Como a hipertensão arterial é uma doença multifatorial que envolve orientações

voltadas para muitos objetivos é necessário que a abordagem não seja de um único
profissional e sim de uma equipe multiprofissional (médicos, farmacêuticos,
enfermeiros, auxiliares de enfermagem, nutricionistas, psicólogos, assistentes sociais,
gentes comunitários de saúde) para melhor êxito do tratamento. Com a equipe
multiprofissional é possível proporcionar ações diferenciadas ao hipertenso e a
comunidade, motivação suficiente para vencer o desafio de adotar atitudes que tornem
as ações anti-hipertensivas efetivas e permanentes (SOCIEDADE BRASILEIRA DE
A participação dos diferentes profissionais pode ser de forma individual ou em grupo.
Estudo realizado por Riccio envolvendo pacientes hipertensos de difícil controle que
após consultas freqüentes com enfermagem e farmacêuticos resultaram no melhor
controle da pressão desses pacientes (RICCIO, 2000).
O que determina a existência dessa equipe é a filosofia de tratamento que visa o bem-
estar dos pacientes e da comunidade. Os membros de um grupo multiprofissional,
respeitada a especificidade de sua formação básica, devem conhecer a ação individual
de cada um dos outros membros e os objetivos do programa ajustada a realidade local.
O trabalho da equipe multiprofissional traz como principais vantagens:

• O número de indivíduos atendidos será maior;
• A adesão ao tratamento será superior;
• O número de pacientes com pressão arterial controlada e adotando hábitos de vida
saudáveis, conseqüentemente será maior;
• Cada paciente poderá ser um replicador de conhecimentos sobre tais hábitos;
• Haverá condições favoráveis de ações de pesquisa em serviço.
Algumas ações serão comuns a todos os membros da equipe e outras específicas a cada
profissional. Ao profissional farmacêutico, segundo a IV Diretrizes Brasileiras de
Hipertensão Arterial estabelece para o controle da hipertensão, a participação em
comitês para a seleção de medicamentos; promoção de gerenciamento do estoque, do
armazenamento correto e dispensação de medicamentos, bem como a promoção da
atenção farmacêutica ao paciente (SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO,
2002).
A atividade que os farmacêuticos podem desenvolver no exercício da atenção
farmacêutica pode trazer como resultado as melhorias nos índices de custo-benefício do
paciente, como proporcionar conhecimento em relação à sua patologia, aumentando a
adesão ao tratamento com melhores resultados clínicos e de qualidade de vida do
paciente, diminuindo internações e conseqüentemente reduzindo os gastos para o
sistema de saúde.
Outras alternativas de controle da hipertensão arterial é a medida da pressão arterial em
casa, fora do ambiente do consultório e da presença do médico, é um recurso que pode
afastar ou minimizar as alterações de pressão determinadas por aquele ambiente.
O efeito do avental branco é uma elevação dos níveis pressóricos quando a medida da
pressão é realizada no consultório e comparada com os registros por monitorização
ambulatorial da pressão arterial (MAPA) ou medida domiciliar. Com relação a sexo e
idade, estudos mostram que essa causa é mais freqüente em mulheres e nas faixas mais
elevadas (GOMES, PIERIN & MION JR, 2001).
Estudo com pacientes hipertensos mostrou que a porcentagem de pacientes com a
pressão diastólica com níveis abaixo de 90 mmHg passou de 50% para 63% após a
estratégia da automedida da pressão arterial em casa (PIERIN, MION JR,
KAMINAGA, PINTO, 1998).
Outro trabalho realizado por Edmonds set al. salientou que a adoção da medida da
pressão arterial em casa elevou a taxa de adesão ao tratamento medicamentoso de 65%,
no início do estudo, para 81% no final (EDMONDS et al , 1985).
Apesar de várias medidas preventivas, de tratamento e de controle disponíveis para a
hipertensão arterial, representa ainda um dos desafios em saúde necessitando de
esforços de uma atuação conjunta de vários profissionais para integrar o paciente
hipertenso, o tratamento e equipe.
Desafios a serem enfrentados
Como a hipertensão arterial é uma doença multifatorial que envolve orientações
voltadas para muitos objetivos é necessário além do apoio do médico também de outros
profissionais (farmacêuticos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem, nutricionistas,
psicólogos, assistentes sociais, agentes comunitários de saúde) para melhor êxito do
tratamento. Com a equipe multiprofissional é possível proporcionar ações diferenciadas
ao hipertenso e a comunidade, motivação suficiente para vencer o desafio de adotar
atitudes que tornem as ações anti-hipertensivas efetivas e permanentes.
Diante desse quadro, os objetivos dos programas de controle de hipertensão arterial no
Brasil são:
• Reduzir complicações, internações e mortes relacionadas à hipertensão.
• Reduzir a prevalência da doença hipertensiva;
• Aumentar o grau de conhecimento da população sobre a importância do controle da
hipertensão arterial;
• Garantir acesso dos hipertensos a serviços básicos de saúde, com resolutividade;
• Incentivar políticas e programas comunitários (SOCIEDADE BRASILEIRA DA
ATENÇÃO FARMACÊUTICA A PACIENTE HIPERTENSO
Nas últimas décadas houve grandes progressos em relação aos medicamentos, novas
produções e avanços terapêuticos, entretanto à medida que o conhecimento científico
aumentava, a produção tornava-se mais complexa, necessitando melhores sistemas de
controle de qualidade, atualização tecnológica e profissionais especializados e
qualificados na área.
Portanto nem todo progresso científico e econômico na terapêutica farmacológica
trouxe somente resultados positivos, ao longo dos anos apresentaram também resultados
negativos na farmacoterapia com efeitos indesejados dos medicamentos. Todos os
medicamentos devem apresentar boa eficácia e o mínimo de risco ao indivíduo,
exigindo-se no seu desenvolvimento e produção, a implantação de normas e critérios
especiais de segurança, e mesmo assim, podem-se encontrar problemas que são
detectados na pós comercialização.
Os problemas associados ao tratamento medicamentoso podem ser reduzidos mediante
uso racional de medicamentos que implica entre outros aspectos, na prescrição e na
dispensação adequada. O farmacêutico tem sido apontado como o profissional que
representa uma das últimas oportunidades dentro do sistema de saúde a identificar,
corrigir ou reduzir possíveis problemas relacionados a medicamentos por estar na
interface entre a prescrição e o uso medicamento pelo paciente (PEPE & CASTRO,
2000).
Neste processo de atenção à saúde é importante o envolvimento do farmacêutico para a
prevenção dos danos causados pelo uso irracional de medicamentos (REIS, 2003).
Mikeal em 1975 publica pela primeira vez o termo Atenção Farmacêutica como: “a
atenção que um paciente requer e recebe com garantia do uso seguro e racional de
medicamentos”.
Em 1990 surge uma nova prática farmacêutica designada por Hepler e Strand de
Atenção Farmacêutica (Pharmaceutical Care), e a definição que melhor caracteriza o
conceito fundamental é a seguinte: “Atenção Farmacêutica é o componente da prática
da farmácia a qual vincula a direta interação do farmacêutico e paciente com o propósito
de cuidar das necessidades relacionadas a medicamento desse paciente” (CIPOLLE,
STRAND, MORLEY, 1998).
Hepler e Strand enfatizou que duas atividades devem ocorrer para que a atenção
farmacêutica seja deliberada: primeiro, o farmacêutico consome o tempo necessário
para determinar os desejos específicos do paciente, preferências e necessidades
relacionadas a sua saúde e doença. Segundo, o farmacêutico faz um compromisso de
continuar a atenção uma vez iniciada. Desse princípio diz que atenção farmacêutica é a
provisão responsável da farmacoterapia com o propósito de alcançar resultados
concretos que melhore a qualidade de vida do paciente” (CIPOLLE, STRAND,
MORLEY, 1998).
Desde então a prática da atenção farmacêutica vem sendo o alvo de discussões nos
encontros farmacêuticos, congressos, publicações em periódicos científicos,
experiências exitosas em todo país tanto em farmácia hospitalar, publica e comunitária.
O exercício da atenção farmacêutica onde o farmacêutico responsabiliza-se pelas
necessidades relacionadas aos medicamentos do paciente e responde por este
compromisso requer mudanças de filosofia profissional, de comportamentos e atitudes e
de visão no trabalho.
As ações do farmacêutico, no modelo de atenção farmacêutica, na maioria das vezes,
são atos clínicos individuais. Mas as sistematizações das intervenções farmacêuticas e a
troca de informações dentro de um sistema de informação composto por outros
profissionais de saúde pode contribuir para um impacto no nível coletivo e na promoção
do uso seguro e racional de medicamentos. (OPAS 2002).
A Organização Mundial da Saúde, ao analisar as funções do farmacêutico, no sistema
de atenção a saúde estende o benefício da atenção farmacêutica para toda comunidade
reconhecendo a relevância da participação do farmacêutico junto com a equipe de saúde
na prevenção de doenças e promoção da saúde. Na reunião mundial em
Tókio no ano de 1993, adotou com adaptações este conceito e estabeleceu:
A Atenção Farmacêutica é um compêndio de prática profissional, em que o paciente é o
principal beneficiário das ações do farmacêutico e reconheceu que esta Atenção
Farmacêutica é um compêndio das atitudes, dos comportamentos, dos compromissos,
das inquietudes, dos valores éticos, das funções, dos conhecimentos, das
responsabilidades e das destrezas do farmacêutico na prestação da farmacoterapia, com
o objetivo de alcançar resultados terapêuticos definidos na saúde e na qualidade de vida
do paciente.
Esta nova maneira de trabalhar exige uma mudança no paradigma pois é também uma
nova filosofia e para isso requer tempo. Na proposta do Consenso para a Atenção
Farmacêutica coloca-se como um componente da assistência farmacêutica, não
envolvendo somente o acompanhamento farmacoterapêutico, mas outras ações como a
educação em saúde, promoção do uso racional de medicamentos e o atendimento
farmacêutico em si (IVAMA, 2002).
A atenção ao paciente e, portanto, atenção farmacêutica é uma atividade prospectiva que
objetiva prevenir problemas relacionados a medicamentos. Por esta razão não se pode
determinar se a atenção farmacêutica é necessária, sem primeiro obter e analisar
informações que permitam conhecer se o paciente tem algum problema real que envolva
o uso de medicamentos. Por causa dessa natureza individual, deve-se assumir que todos
os pacientes requerem atenção farmacêutica pelo menos até que o problema tenha sido
excluído (STRAND et. al. 1992).
As principais características da Atenção Farmacêutica estão relacionadas à
dispensação de medicamentos; em prover informação para assegurar o uso racional e
cuidados ao paciente objetivando alcançar resultados definidos em sua saúde.
O objetivo da Atenção farmacêutica é melhorar a qualidade de vida de cada paciente

através de resultados definidos na terapia medicamentosa. Os resultados buscados são:
1. A cura de uma patologia do paciente;
2. A eliminação ou a redução de sintomatologia;
3. O controle ou a diminuição do progresso da patologia;
4. A prevenção de uma patologia ou de uma sintomatologia.
Cada um destes resultados envolve por sua vez três funções principais:
1. Identificar problemas, reais e potenciais, relacionados com os medicamentos;
2. Resolver problemas reais relacionados com os medicamentos;
3. Prevenir problemas potenciais relacionados com os medicamentos.
Na prática os farmacêuticos responsabilizam-se em conseguir a resolução ou a melhora

do problema de saúde do paciente, não apenas pelo ato da dispensação, mas realizando
um acompanhamento farmacológico no paciente no sentido de resolver um
Problema farmacoterapêutico ou Problema Relacionado com Medicamentos (PRM)
definido como “qualquer evento indesejável experimentado pelo paciente que envolve
ou suspeita-se envolver farmacoterapia e que atualmente ou potencialmente interfere
com os resultados desejados do paciente”,Tabela 1.
As orientações da prática de atenção farmacêutica aqui descritas seguem o método de

Cipolle, Strand & Morley, 1998, que envolve três maiores etapas:
a) analisa as necessidades relacionadas a medicamentos do paciente, identificando
qualquer problema relacionado a medicamento ou necessidade de ser prevenido no
futuro;
b) juntos, paciente e farmacêutico constrói o plano de cuidado para cada PRM com
objetivos e intervenções;
c) seguimento de avaliação para determinar os resultados do paciente decorrentes do
plano proporcionado.
Identificar, resolver e prevenir problemas relacionados ao uso de medicamentos é a

principal contribuição do profissional da atenção farmacêutica. Quando houver mais de
um PRM considerar o mais importante e aquele que implica diretamente a saúde do
paciente (CIPOLLE, STRAND & MORLEY, 1998).
Os PRM podem ocorrer em qualquer etapa da utilização de medicamentos. Sua
classificação é um julgamento clínico que envolve o processo racional de tomada de
decisões e está diretamente relacionada coma conduta a ser adotada pelo profissional, a
fim de solucionar o problema (PEREIRA, 2005).
Tabela 1. Interpretando necessidades relacionadas a medicamentos para problemas

farmacoterapêutico ou problemas relacionados a medicamentos (CIPOLLE, STRAND
& MORLEY, 1998).
Estes PRM acontecem por numerosas causas, como elencadas a seguir, segundo
Cipolle, Strand & Morley, 1998:
• O paciente possui uma nova condição médica que requer introduzir um novo
medicamento;
• O paciente tem uma condição médica que requer combinação farmacoterapêutica para
conseguir sinergismo/potencialização dos efeitos;
• O paciente está tomando uma medicação para o qual não há indicação médica válida
no momento;
• O paciente acidentalmente ou intencionalmente ingeriu uma quantidade tóxica do
medicamento resultando na presente doença ou alteração;
• O problema médico do paciente está associado com abuso de drogas, álcool ou tabaco;
• A condição médica do paciente é mais bem tratada com terapia não medicamentosa;
• O paciente está fazendo terapia medicamentosa para tratar uma reação adversa
evitável associada com outro medicamento;
• O paciente tem um problema médico para o qual este medicamento não é efetivo;
• O paciente é alérgico a este medicamento;
• O paciente tem fatores de risco contra-indicado para uso deste medicamento;
• O paciente está recebendo um medicamento que é efetivo, mas não é o mais seguro;
• O paciente tem tornado refratário para o presente medicamento;
• A dosagem usada é muito baixa para produzir um efeito desejável para este paciente;
• A concentração plasmática do medicamento está abaixo da faixa terapêutica desejada;
• Dose e flexibilidade de intervalo (analgésicos, insulina) estão inadequado para este
paciente;
• O paciente está tendo uma reação alérgica para este medicamento;
• O paciente possui fatores de risco que torna este medicamento pouco seguro para uso;
• A biodisponibidade do medicamento está sendo alterada devido a interação com outro
medicamento ou alimento que o paciente está utilizando;
• O efeito do medicamento está sendo alterado devido a inibição/indução da enzima de
outro medicamento que o paciente está utilizando.
• O efeito do medicamento está alterado devido ao deslocamento do sítio de ligação por
outro medicamento que o paciente está tomando;
• O efeito do medicamento está alterado devido a substância do alimento que o paciente
está comendo;
• Os resultados dos exames laboratoriais estão alterados devido a interferência do
medicamento que o paciente está tomando;
• Dosagem é muito alta para o paciente;
• A concentração plasmática do medicamento está acima da margem terapêutica
desejada;
• O paciente tem acumulado a concentração do medicamento pela administração
crônica;
• Medicamento, via, conversão de formulação estavam inapropriada para o paciente;
• A dose e flexibilidade de intervalo (insulina, analgésicos) estão inapropriadas para este
paciente;
• O paciente não recebeu o esquema apropriado do medicamento por erro da medicação
(prescrição, dispensação, administração, monitorização) realizada;
• O paciente não aderiu com as orientações recomendadas para usar a medicação;
• O paciente não tomou o medicamento devido ao alto custo do produto;
• O paciente não tomou o medicamento por causa da falta de entendimento das
orientações;
• O paciente não tomou o medicamento como orientado porque não estaria consistente
com as crenças de saúde do paciente.
Além desses problemas o paciente pode possuir características que interferem com o
êxito dos efeitos esperados ou pode haver variações imprevisíveis em suas respostas
biológicas. Os objetivos buscados com uma terapia medicamentosa não são sempre
alcançados. O paciente tem a responsabilidade de ajudar a alcançar os resultados
desejados comprometendo-se a assumir condutas que contribuam e não interfiram com
elas. Os farmacêuticos e os demais profissionais de saúde tem a obrigação de educar os
pacientes sobre os hábitos necessários que contribuam no alcance dos resultados
desejados.
A busca em melhorar a farmacoterapia é grande e os farmacêuticos já estão trabalhando
no dia-a-dia em identificar os possíveis problemas relacionados a medicamentos.
Ainda que o farmacêutico não seja o responsável pelo diagnóstico da hipertensão
arterial nem de tratamento farmacológico, seu papel passa por colaborar com o médico
na detecção precoce, controle e seguimento desta patologia crônica, deve-se portanto,
conhecer todos os aspectos vinculados com o diagnóstico e o tratamento da hipertensão
para cumprir sua função de forma adequada.
A detecção da hipertensão começa com uma aferição apropriada da pressão arterial
realizadas pelos profissionais de saúde durante visitas dos seus pacientes.
Reiteradas aferições de pressão arterial determinarão se a elevação persiste e se requer
tratamento imediato, ou se normalizou e necessita apenas de uma vigilância periódica.
Quando o farmacêutico detecta um possível paciente hipertenso deverá encaminhá-lo ao
médico com a cópia dos valores pressóricos medidos e uma síntese e de sua opinião
profissional.
A pressão arterial deve ser medida de forma padronizada mediante equipamentos que
garantam critérios de certificação, observando procedimento de medida da pressão
arterial das Diretrizes Brasileiras da Hipertensão Arterial.
A avaliação de pacientes diagnosticados com hipertensão arterial tem 3 objetivos

principais:
1. Identificar as causas da pressão arterial elevada;
2. Avaliar a presença de dano em algum órgão ou enfermidade cardiovascular, a
gravidade da enfermidade e a resposta à terapia;
3. identificar outros fatores de risco cardiovascular ou desordens concomitantes que
sirvam para prognosticar a evolução do paciente e dar diretivas para o tratamento. A
informação para avaliar a hipertensão arterial se adquire através da história clínica, as
provas laboratoriais realizadas em laboratórios clínicos, a história farmacológica e as
provas de diagnóstico.
A seguir se descrevem as características de algumas das ferramentas que se empregam

na farmácia durante o controle de pacientes hipertensos. Alguns destes elementos se
repetem ou se sobrepõe com os utilizados por outros profissionais de saúde envolvidos
com o diagnóstico e tratamento da hipertensão, é importante que o farmacêutico
empregue a mesma informação, mas com fins diferentes.
De acordo com a Organização Mundial da Saúde, 1993 o farmacêutico na atenção
farmacêutica deve (ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE SALUD, 1993):
• Obter e manter os históricos de medicação e a informação sanitária pertinente.

Estes dados são essenciais para valorizar a farmacoterapia individualizada.
• Identificar, avaliar e valorizar:
1. Os problemas relacionados com os medicamentos (efeitos secundários, interações ou

utilizações inadequada):
2. Os sintomas descritos pelos pacientes;
3. As doenças auto-diagnosticadas.
• Iniciar ou modificar o tratamento, medicamentoso ou não medicamentoso,
mediante:
1. Orientação farmacêutica à mudanças no estilo de vida ou na utilização de
medicamentos OTC;
2. Em colaboração com o prescritor e outros profissionais envolvidos ;
• Preparar e fornecer os medicamentos
• Estabelecer as metas do tratamento juntamente com o prescritor, o paciente ou ambos,
segundo os casos.
• Desenhar e colocar em prática o plano de atenção Farmacêutica
(educação e assessoramento).
• Acompanhar os resultados terapêuticos e tomar as medidas complementares
adequadas.
Acompanhamento do Tratamento Farmacológico

O acompanhamento do tratamento farmacológico é um processo que engloba todas as
etapas necessárias para garantir um tratamento farmacológico adequado, seguro e eficaz
e econômico ao paciente. Possui as seguintes funções:
• Controlar e prevenir potenciais interações medicamentosas, com medicamentos,
alimentos, condições clínicas e exames de laboratório;
• Controlar e prevenir os efeitos secundários e reações adversas dos medicamentos;
• Evitar duplicações terapêuticas;
• Supervisionar a administração de medicamentos para assegurar a adesão a terapêutica;
a eficácia da terapêutica medicamentosa;
• Detectar a subtilização dos medicamentos pelo paciente;
• Detectar possíveis contra-indicações entre medicamentos e patologias;
• Desenvolver planos de acompanhamento que assegurem que o paciente alcance os
efeitos terapêuticos desejados;
• Verificar as distorções na prescrição.
Informações Necessárias para Acompanhamento do Tratamento Farmacológico
• Elaboração do Perfil Farmacoterapêutico do paciente

• Dados do paciente
• Características do paciente
• Histórico da doença
• Histórico dos medicamentos que utiliza
• Exames complementares
• Monitorização
• Dados Obrigatórios
- Dados do paciente:
Nome:
Endereço:
Telefone:
Sexo:
Data de Nascimento:
Número de Registro:
Médico:
Medicamentos prescritos:
- Dados do Médicos:
Nome:
CRM:
Endereço Profissional:
- Características do Paciente
Idade:
Sexo:
Etnia:
História Social:
Gravidez (?):
Nutriz (?):
Função Renal:
Função Hepática:
Função Cardíaca:
Função Nutricional:
Expectativa do paciente em relação ao tratamento:
- Condições Clínicas do Paciente

Patologia diagnosticada:
Severidade:
Prognóstico:
Disfunções:
Limitações:
Percepção do paciente da doença:
Observação: este registro deve ser analisado rotineiramente a cada ano para pacientes
crônicos e a cada três meses para pacientes maiores de 65 anos.
- Dados do Medicamento:
Denominação genérica:
Concentração:
Forma Farmacêutica:
Nº de embalagens fornecidas:
Nº de unidades por embalagens:
Regime terapêutico:
Data da dispensação:
Quantidade por unidade:
Problemas com o medicamento:
Via e técnica de administração do medicamento:
Percepção do paciente em relação ao tratamento:
Medicações de venda livre utilizado pelo paciente:
• Dados Úteis
- Dados do paciente:
Mudanças na prescrição:
Interações:
Reações adversas tipo A:
Reações adversas tipo B:
Doenças crônicas:
- Dados do medicamento:
Nº de registro no MS:
Nº do lote:
Cerca de 40% dos pacientes hipertensos são tratados com dois fármacos; alguns,
inclusive, requerem 3 ou 4. Para pacientes que estão sendo tratados com mais de um
medicamento, são necessárias considerações especiais.
Alguns problemas se solucionam com uma simples mudança de hábitos ou variações
mínimas nos horários ou freqüência da tomada de medicamentos. Outros requerem
ajustes na dosagem ou mudança de medicamentos empregados para evitar interações ou
reações adversas. Se os problemas relacionados com os medicamentos são
significativos, o farmacêutico deve alertar o médico e sugerir diferentes alternativas de
solução.
Toda informação que o farmacêutico coletar deverá ser documentada em fichas de
atenção farmacêutica elaborado a partir do modelo escolhido e adaptado a sua realidade
local. Cada paciente deve ter sua própria ficha e em cada visita farmacêutica os dados
devem ser registrados.
Em caso do paciente decidir ingressar nesse programa de controle de sua hipertensão. O
farmacêutico deverá realizar as seguintes tarefas durante seus encontros com o paciente:
• Abrir uma ficha de paciente e iniciar a entrevista para preenchimento de dados para o
perfil farmacoterapêutico;
• Observar o aspecto geral do paciente (nervosismo, ansiedade, cansaço, desanimo,
stress, etc);
• Medir duas ou mais vezes a pressão arterial em intervalos de dois minutos, cumprindo
a técnica descrita no protocolo para medir a pressão arterial;
• Controlar o pulso cardíaco;
• Avaliar a medicação anti-hipertensiva do paciente;
• Pesar o paciente e verificar seu índice de massa corporal, medir sua altura e
circunferência da cintura;
• Identificar problemas relacionados a medicamentos;
• Avaliar a informação obtida e proceder segundo as recomendações farmacêuticas;
• Indicar ou reforçar a terapia não medicamentosa (mudanças no estilo de vida);
• Medir os níveis de parâmetros associados (colesterol);
• Recomendar mudanças ou ajustes na medicação;
• Traçar um plano de intervenção em conjunto com o paciente para os problemas
encontrados;
• Estabelecer a freqüência das visitas para um acompanhamento adequado.
Os farmacêuticos devem aprofundar seus conhecimentos sobre a farmacocinética e

farmacodinâmica dos agentes anti-hipertensivos. Devem estar habilitados para
assessorar o médico na seleção ou modificação da farmacoterapêutica anti-hipertensiva
mais apropriada para cada paciente. Também deve estar em condições de predizer as
probabilidades em que as reações adversas ocorrem e fazer recomendações ao paciente
neste sentido.
O seguimento de avaliação é a etapa final do processo de cuidado ao paciente, permite
que o farmacêutico colha os dados necessários para determinar se as decisões tomadas e
realizadas durante a análise produziram resultados positivos. É um processo ativo e
deverá ser acompanhado e documentado o que realmente acontece com o paciente
(CIPOLLE, STRAND & MORLEY, 1998).
De acordo com Pereira, 2005 a avaliação de resultados representa um “retrato” do
paciente. Busca-se perceber sucessos e fracassos da terapia farmacológica. Pode-se
dizer que durante essa etapa busca os dados positivos (avaliando a efetividade), os
dados negativos (avaliando a segurança) e por novos dados (verificando o surgimento
de novos PRM ou novos problemas de saúde). Diante dos fatos são planejadas novas
ações.
O objetivo principal da atenção farmacêutica a pacientes hipertensos é: (1) colaborar
com o sucesso da meta sanitária para a hipertensão arterial (manter a pressão dos
hipertensos abaixo de 140/90 mmHg; (2) educar o paciente no autocuidado de sua
saúde, principalmente em relação às mudanças no estilo de vida e (3) avaliar a
farmacoterapia anti-hipertensiva para assegurar que é efetiva (doses, interações, efeitos
adversos, preço, etc), assim como conscientizar o paciente para que cumpra o
tratamento de forma permanente e ininterrupta (PERETTA, 1999).
Sinteticamente, conforme Peretta, 1999, o farmacêutico ao prover Atenção
Farmacêutica a pacientes hipertensos, deve ser capaz de cumprir, de forma eficaz, as
seguintes funções:
• Observar o paciente para reconhecer sinais e sintomas da hipertensão;
• Identificar os fatores de risco associados com a hipertensão;
• Aferir a pressão arterial e registrar os valores;
• Palpar o pulso cardíaco e reconhecer irregularidades;
• Pesar o paciente e determinar seu peso ideal (IMC);
• Avaliar os resultados da farmacoterapia antihipertensiva;
• Identificar problemas relacionados a medicamentos;
• Elaborar um plano de ação juntamente com o paciente para resolução dos problemas
encontrados;
• Determinar a necessidade de estudos associados (por ex. colesterol sanguíneo);
• Aconselhar aos pacientes hipertensos sobre a adequada manutenção da saúde de forma
a evitar problemas;
• Recomendar a realização de exames laboratoriais para avaliação do tratamento
farmacoterapêutico;
• Encaminhar o paciente ao médico e comunicar-se com ele para informá-lo de suas
observações;
• Registrar e avaliar as intervenções profissionais e documentar a evolução dos
tratamentos antihipertensivos;
• Manter contato constante com os profissionais de saúde diretamente responsáveis pelo
manejo do tratamento da hipertensão arterial (equipe
multiprofissional);
Considerações finais
De acordo com a IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, os estudos sobre a

prevalência de hipertensão arterial é regionalizada, mas encontra-se elevada, variando
de 22,3% a 43,9% da população brasileira adulta. A preocupação com hipertensão é
grande pois está associada com a morbidade e mortalidade de doença cerebrovascular e
ao infarto agudo do miocárdio.
A redução da pressão arterial em pacientes hipertensos tem como reflexo também a
redução da morbidade e mortalidade de doenças cardiovasculares e conseqüentemente a
redução da qualidade e expectativa de vida dos indivíduos, porém o problema não é tão
simples se ser resolvido na população, esbarrando em dificuldades na identificação,
acompanhamento e na adesão ao tratamento.
Diante da magnitude que representa a hipertensão arterial, relatado também na avaliação
do Plano de Reorganização da Atenção a Hipertensão Arterial ao Diabetes mellitus,
(BRASIL, 2004), os farmacêuticos no exercício da prática da atenção farmacêutica, tem
muito a contribuir com a detecção, solução e prevenção de problemas relacionados a
medicamentos, pois pode reduzir custos em complicações e aumentar os benefícios
ofertados a população.
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Atenção Farmacêutica ao Paciente Hipertenso

Indivíduos com pressão arterial normal apresentam valores inferiores a 13/85

Quadro 1: Classificação da pressão arterial (> 18 anos).

Os defeitos nas enzimas envolvidas no metabolismo da aldosterona resultam em

Apesar de ser em pequeno numero, pode-se suspeitar de hipertensão secundária em

As causas de hipertensão secundária podem ser:

Doenças renais: a doença renal primária responde por 3% a 4% dos casos de

Causas endócrinas: doenças endócrinas como a feocromocitoma (neoplasia rara,

Alguns órgãos apresentam produções patológicas devido a hipertensão, descritas a

Coração: nos hipertensos, o aumento constante da pressão arterial ocorre hipertrofia no

Rins: a arteriosclerose leva a uma isquemia progressiva do néfron, com eventual

Aorta: predispõe ao desenvolvimento de ateroma grave, aneurismas dissecantes e

O uso de aparelhos eletrônicos afasta erros do observador e somente são indicados

3. Utilizar manguito de tamanho adequado ao braço do paciente, cerca de 2 a 3 cm

4. Manter o braço do paciente na altura do coração, livre de roupas, com a palma da

5. Posicionar os olhos no mesmo nível da coluna de mercúrio ou do mostrador do

7. Posicionar a campânula do estetoscópio suavemente sobre a artéria braquial, na fossa

8. Inflar rapidamente, de 10 em 10 mmHg, até ultrapassar, de 20 a 30 mmHg, o nível

9. Determinar a pressão sistólica no momento do aparecimento do primeiro som

10. Registrar os valores das pressões sistólica e diastólica, complementando com a

11. Esperar 1 a 2 minutos antes de realizar novas medidas.

Quadro 3. Vantagens da medida residencial da pressão arterial.

Outro método e a medida ambulatorial da pressão arterial (MAPA), indireta e

Em crianças recomenda-se a utilização de aparelhos com bolsa de borracha apropriada

Nos idosos, dois aspectos importantes:

2) a pressão arterial falsamente elevada em decorrência do enrijecimento da parede da

O risco individual dos pacientes é classificado conforme a presença de fatores de risco e

Quadro 5. Decisão terapêutica segundo risco e pressão arterial

Estima-se que aproximadamente 65% são hipertensos. A maioria apresenta elevação

Estudos controlados demonstraram que a diminuição da pressão sistólica e/ou pressão

- Hipertensão X Crianças e adolescentes

A prevalência de hipertensão arterial em crianças e adolescentes pode variar de 2% a

A incidência de hipertensão arterial na gestação é de 10%. As complicações, podendo

Diabetes mellitus é outra patologia bastante comum na atualidade e constata-se a

As dislipidemias, alterações metabólicas lipídicas decorrentes de distúrbios em qualquer

A terapêutica baseia-se em quatro medidas:

A hipertensão essencial, muitas vezes assintomática, necessita além de mudanças no

O tratamento não-farmacológico pode controlar a hipertensão leve e quando associado

A conduta alimentar básica em pacientes com hipertensão arterial deve:

Redução ou abandono do consumo de bebida alcoólica

Ensaios clínicos demonstraram que a redução da ingestão de álcool pode reduzir a

O risco associado ao tabagismo é proporcional ao número de cigarros fumados e à

A suplementação de potássio produz redução modesta da pressão arterial. O uso de

Suplementação de cálcio e magnésio.

Suplementação de cálcio pela dieta contribui de forma modesta para a redução da

Os exercícios físicos diminuem a pressão arterial e podem reduzir o risco de doença

Drogas que podem elevar a pressão arterial

O objetivo primordial do tratamento da hipertensão arterial é a redução da morbidade e

O medicamento anti-hipertensivo deve:

Os anti-hipertensivos são classificados em:

A ação de medicamento anti-hipertensivo dos diuréticos está relacionado, numa

Medicamentos de ação central: alfametildopa, clonidina, guanabenzo e/ou receptores

• Alfa-1-bloqueadores: Doxazosina, prazosina, trimazosina.

• Betabloqueadores: propranolol, atenolol, bisoprodol, metoprolol, betaxolol,

c) Vasodilatadores diretos orais

Atuam sobre a musculatura da parece vascular, promovendo relaxamento muscular com

d) Bloqueadores de canais de cálcio

Os bloqueadores de canais de cálcio além de produzir efeitos antianginosos e

Apresenta três subgrupos:

A nifedipina e outros agentes diidropiridínicos são mais seletivos como vasodilatadores

e) Inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA)

Atuam no sistema renina-angiotensina, inibindo a enzima conversora peptidil