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relatório especial

HEARTS como uma ferramenta para integrar o

gerenciamento de hipertensão e diabetes em
ambientes de atenção primária à saúde*
David Flood,1º Elizabeth W. Edwards,2º David Giovannini,3 Emily Ridley,3 Andres Rosende,4 William H.
Herman,5 Marc G. Jaffe6 e Donald J. DiPette2

Forma de citar Flood D, Edwards EW, Giovannini D, Ridley E, Rosende A, Herman WH et al. HEARTS como uma ferramenta para integrar
o manejo da hipertensão e diabetes em ambientes de atenção primária à saúde. Rev Panam Saúde Pública. 2022;46:e213.
https://doi.org/10.26633/RPSP.2022.213

RESUMO Hipertensão e diabetes são os fatores de risco modificáveis para doenças cardiovasculares associados a quase um
terço de todas as mortes na Região das Américas a cada ano (2,3 milhões). Apesar dos avanços na detecção e manejo
clínico da hipertensão e diabetes, existem lacunas substanciais na implementação nos níveis regional e global. A
sobreposição considerável de fatores de risco, prognóstico e tratamento de hipertensão e diabetes cria uma oportunidade
única para um modelo de implementação unificado para gerenciamento em nível populacional. Uma iniciativa importante
desse tipo é destacada neste relatório, o programa HEARTS nas Américas da Organização Pan-Americana da Saúde,
baseado no pacote técnico HEARTS para o manejo de doenças cardiovasculares na atenção primária à saúde. O
programa HEARTS visa melhorar a implementação de cuidados preventivos de DCV nos sistemas de cuidados de saúde
primários através de seis componentes pragmáticas baseadas em evidências: Hábitos e estilos de vida saudáveis:
aconselhamento para doentes; Evidência: protocolos baseados em evidências; Acesso a medicamentos e tecnologias
essenciais; Risco cardiovascular: gestão das doenças cardiovasculares com base no risco; Trabalho em equipe; e
Sistemas de monitoramento. Até o momento, os projetos de implementação do HEARTS têm se concentrado
principalmente na hipertensão, já que é o principal fator de risco modificável para doenças cardiovasculares e pode ser
tratada de maneira econômica. O objetivo deste relatório é descrever oportunidades para a integração de políticas e
cuidados clínicos dentro da estrutura do HEARTS para hipertensão. Uma carga global significativa de doenças poderia
ser evitada com o gerenciamento integrado de cuidados primários para esses problemas de saúde. Portanto, há uma
urgência em aplicar as lições do HEARTS para preencher essas lacunas de implementação e melhorar a detecção,
tratamento e manejo integrados de diabetes e hipertensão.

Palavras-chave Diabetes mellitus; doenças cardiovasculares; assistência médica; Américas.

* Tradução oficial para o espanhol feita pela Organização Pan-Americana da Saúde. Iniciativa 4 HEARTS nas Américas, Organização Pan-Americana da Saúde,
Em caso de discrepância, prevalecerá a versão original em inglês. Washington, DC, Estados Unidos da América
5
Acesso ao artigo original: https://doi.org/10.26633/RPSP.2022.150 Departamento de Epidemiologia, Universidade de Michigan, Ann Arbor, Estados
1
Departamento de Medicina Interna, Universidade de Michigan, Ann Arbor, Unidos da América 6
Estados Unidos da América. * David Flood, dcflood@umich.edu The Permanente Medical Group, San Francisco Medical Center, San Francisco,
2 Departamento de Medicina Interna, Faculdade de Medicina da Universidade da Estados Unidos da América
Carolina do Sul, Columbia, Estados Unidos da América 3 º Esses autores contribuíram igualmente.
Prisma Health-Midlands, Columbia, Estados Unidos da América

Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da licença Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 3.0 IGO, que permite seu uso, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o
trabalho original seja devidamente citado. Não são permitidas modificações nos artigos nem a sua utilização comercial. Ao reproduzir um artigo, não deve haver indicação de que a OPAS ou o artigo endossa uma organização
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Creative Commons Attribution-Share Alike 3.0 Unported.

Rev Panam Public Health 46, 2022 | www.paho.org/journal | https://doi.org/10.26633/RPSP.2022.213 1

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relatório especial Flood e outros. • CORAÇÕES como ferramenta para o controle da hipertensão e diabetes

As doenças cardiovasculares (DCV) são a principal causa de morte
e incapacidade em todo o mundo. Na Região das Américas, 7,3 milhões
de casos de DCV e 2,1 milhões de mortes por DCV foram registrados
em 2019 (1). Hipertensão e diabetes são dois importantes fatores de
risco cardiovasculares modificáveis, com fisiopatologia e abordagens
clínicas comuns. Diagnóstico, tratamento e controle adequados da
hipertensão e do diabetes podem resultar em reduções significativas
na morte e na incapacidade. É necessário expandir a atenção baseada
em evidências para hipertensão e diabetes nos sistemas de atenção
primária à saúde em toda a Região das Américas. Este relatório destaca
uma iniciativa de alto nível da Organização Pan-Americana da Saúde
(OPAS), HEARTS nas Américas, que se concentra na prevenção de
DCV no nível dos sistemas de atenção primária à saúde na Região.
Até o momento, os projetos de implementação do HEARTS globalmente
e na Região têm se concentrado principalmente na hipertensão, já que
este é o fator de risco cardiovascular modificável mais importante do
ponto de vista epidemiológico (2).
O objetivo deste relatório é descrever oportunidades para integrar
cuidados clínicos e políticas de diabetes na estrutura da iniciativa
HEARTS para o controle da hipertensão.
Centrámo-nos na diabetes tipo 2, uma vez que a diabetes tipo 1 é muito
menos prevalente e geralmente é tratada em centros especializados
em vez de centros de cuidados primários na Região.
CONTRIBUIÇÃO DA HIPERTENSÃO E
DIABETES PARA DCV E A CARGA TOTAL DE
MORBIDADE
As DCV englobam várias doenças mediadas por aterosclerose e
lesões vasculares. Muitos fatores de risco que predispõem as pessoas
às DCV podem ser controlados por meio de intervenções farmacológicas
e não farmacológicas. O estudo Prospective Urban Rural Epidemiology
(PURE), realizado em 21 países de baixa, média e alta renda, constatou
que a maioria dos casos e mortes por DCV são atribuíveis a um
pequeno número de fatores de risco modificáveis de DCV (3). Este
relatório enfoca os fatores de
Risco de DCV modificável relacionado a hipertensão e diabetes.
O número de adultos com hipertensão e diabetes está aumentando
em todo o mundo. Na Região das Américas, a prevalência de
hipertensão padronizada por idade parece estar diminuindo, embora o
número absoluto de pessoas com hipertensão esteja aumentando
devido ao envelhecimento e crescimento da população (4). Também
houve aumentos acentuados na prevalência de diabetes bruta e
padronizada por idade na Região. Coortes epidemiológicas na Região
mostram um risco substancialmente maior de morte por causas
cardiovasculares e renais entre pessoas com diabetes ou hipertensão
(5). En estas cohortes también se observa que las personas que
padecen tanto de hipertensión como de diabetes, lo que ocurre en
aproximadamente un tercio de los casos de diabe tes (6), corren un
mayor riesgo de muerte que aquellas con solo uno de estos dos
problemas de saúde. No estudo sobre a carga global de doenças,
estima-se que em 2019 a hipertensão arterial e a hiperglicemia
representaram, respectivamente, 16,9% e 14,7% da porcentagem de
mortes atribuíveis a esses fatores de risco em nível populacional na
Região, o que equivale a a um total de 2,3 milhões de mortes por ano
(Tabela 1) (1).
O manejo clínico baseado em evidências de hipertensão e diabetes
no nível de atenção primária inclui intervenções farmacológicas (por
exemplo, terapia anti-hipertensiva, agentes hipoglicemiantes e estatinas)
e intervenções não farmacológicas (por exemplo, aconselhamento
sobre formas de estilos de vida saudáveis) (7, 8).
A adoção generalizada dessas intervenções em alguns locais reduziu
a mortalidade por DCV e diabetes em nível populacional. No entanto,
existem "lacunas de implementação" no atendimento à hipertensão e
diabetes: no caso da hipertensão, aproximadamente 35% das mulheres
e 23% dos homens na América Latina e no Caribe controlam sua
pressão arterial abaixo de 140/90 mmHg (9 ). Alguns estudos que
incluem dados de vários países da Região das Américas indicam que
aproximadamente 30% das pessoas com diabetes atingem o controle
glicêmico, apenas 20% tomam estatinas e 50% ou menos recebem
orientações sobre estilos de vida recomendados em relação à dieta ou
atividade física ( 6).
Há uma necessidade urgente de empreender iniciativas baseadas

TABELA 1. Mortes atribuíveis a fatores de risco modificáveis na Região das Américas

Principais riscos, 1990 Porcentagem Principais riscos, 2019 Porcentagem Total de mortes
de óbitos, 1990 de mortes, 2019 2019 (milhares)
1. Tabaco 18,8 1. Pressão arterial sistólica alta 16,9 1 230
2. Pressão arterial sistólica alta 18,0 2. Hiperglicemia em jejum 3. 14,7 1 064

3. Riscos relacionados a alimentos 14,5 Tabaco 14,4 1 043

4. Colesterol LDL alto 10,9 4. Índice de massa corporal alto 5. 13,0 940

5. Hiperglicemia em jejum 6. 10,4 Riscos relacionados à dieta 12,6 916

Índice de massa corporal elevado 8,9 6. Disfunção renal 7,6 550

7. Desnutrição infantil e materna 7,9 7. Colesterol LDL alto 7,3 528

8. Poluição do ar 7,0 8. Consumo de álcool 5,1 370
9. Disfunção renal 5,2 9. Poluição do ar 4,1 298
10. Consumo de álcool 4,5 10. Temperatura no óptima 3,1 225
Fonte: Elaboração própria baseada em estimativas do estudo sobre a carga global de doenças (1).
Nota: As setas referem-se a mudanças na classificação de pressão arterial sistólica alta e hiperglicemia de jejum de 1990 a 2019.

2 Rev Panam Public Health 46, 2022 | www.paho.org/journal | https://doi.org/10.26633/RPSP.2022.213

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Flood e outros. • CORAÇÕES como ferramenta para o controle da hipertensão e diabetes relatório especial

na população para colmatar estas lacunas de implementação e CORAÇÕES COMO MODELO DE GESTÃO
melhorar a gestão da hipertensão e diabetes ao nível da população. UNIFICADA DE HIPERTENSÃO E DIABETES
NA ATENÇÃO PRIMÁRIA

HIPERTENSÃO E DIABETES PRECISAM DE UM A Organização Mundial da Saúde (OMS) liderou o desenvolvimento

ABORDAGEM INTEGRADA
Hipertensão e diabetes compartilham fatores de risco que levam
ao mesmo caminho de complicações, resultando em morbidade e
mortalidade prematuras (figura 1) (10).
Níveis elevados de glicose no sangue e pressão arterial aceleram a
aterosclerose, a disfunção endotelial e as lesões vasculares.
Esses mecanismos dão origem a doenças macrovasculares que se
manifestam como cardiopatia isquêmica, acidente vascular cerebral,
envolvimento aórtico e doença arterial periférica. Esses processos
de doença também predispõem as pessoas a doenças microvasculares
na forma de doença renal, neuropatia (e risco de amputação de
membros) e perda de visão (por retinopatia e catarata). Outras
complicações parcialmente causadas por hipertensão e diabetes
incluem demência, fibrilação atrial e insuficiência cardíaca.
Para agravar a urgência, a pressão alta por si só aumenta o risco de
diabetes, e o próprio diabetes aumenta o risco de pressão alta.
O manejo clínico baseado em evidências da hipertensão e do
diabetes aborda esses fatores de risco comuns por meio da
modificação do estilo de vida para melhorar a dieta, aumentar a
atividade física, parar de fumar e perder peso.
Essas modificações no estilo de vida devem acompanhar as
intervenções farmacológicas e não farmacológicas para controlar o
açúcar no sangue, a pressão arterial e os lipídios.
A sobreposição na gestão da hipertensão e diabetes cria uma
oportunidade para adotar um modelo unificado de detecção e gestão
a nível populacional.
de modelos e ferramentas para reduzir as DCV por meio de sua
iniciativa global HEARTS. A iniciativa HEARTS contém um Pacote
Técnico para o Gerenciamento de Doenças Cardiovasculares na
Atenção Primária à Saúde que fornece uma abordagem baseada na
população para a prevenção de DCV (11). O modelo HEARTS
consiste em seis módulos baseados em evidências: Hábitos e estilos
de vida saudáveis; Evidência: protocolos baseados em evidências;
Acesso a medicamentos e tecnologias essenciais; Risco
cardiovascular: gestão baseada no risco de DCV; Trabalho em
equipe para o cuidado do paciente; e Sistemas de monitoramento
(tabela 2). A iniciativa HEARTS busca integrar essas estratégias nos
sistemas de saúde existentes com ênfase na prevenção de DCV no
nível de atenção primária.
Na Região das Américas, a OPAS pretende tornar o HEARTS o
padrão-ouro para a prevenção de DCV no nível de atenção primária
nos sistemas de saúde em toda a Região até 2025. A primeira coorte
de quatro países implementou o programa HEARTS entre 2015 e
2017 (Bar bados, Colômbia, Chile e Cuba). Até o momento, os
ministérios da saúde de 22 países da Região assinaram a
implementação do HEARTS, e mais países estão a caminho de
aderir a esta iniciativa.
INTEGRAÇÃO DO CUIDADO DO
HIPERTENSÃO E DIABETES NA INICIATIVA
CORAÇÕES
O pacote técnico HEARTS aborda vários fatores de risco
cardiovasculares modificáveis, incluindo hipertensão,

FIGURA 1. Fatores de risco sobrepostos e manejo da hipertensão e diabetes

Fatores de risco comuns

resistência a Obesidade pouca
insulina Dislipidemia
atividade
genes
física

Hipertensão Diabetes

patogênese Gestão clínica

disfunção Inamação e remodelação modificações no

aterosclerose endotelial brose vascular vascular estilo de vida

Controle da controle controle

doença macrovascular doença microvascular pressão glicêmico lipídico
arterial

Doença cardiovascular, doença

renal, neuropatia, perda de visão,
demência

Fonte: Adaptado pelos autores com permissão de Petrie et al (10).

Rev Panam Public Health 46, 2022 | www.paho.org/journal | https://doi.org/10.26633/RPSP.2022.213 3

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relatório especial Flood e outros. • CORAÇÕES como ferramenta para o controle da hipertensão e diabetes

diabetes, dislipidemia e tabagismo (11). Na Região das Américas, a
OPAS auxiliou os países nos aspectos práticos da implementação do
HEARTS, fornecendo orientações detalhadas sobre as barreiras à
implementação, protocolos padronizados de tratamento da
hipertensão, tratamentos com medicamentos anti-hipertensivos de
dose mista fixos e o uso de aparelhos de medição da pressão arterial
validados.
No caso do diabetes, o módulo "HEARTS-D" (12) enfoca
recomendações clínicas sobre diabetes alinhadas ao pacote de
intervenções essenciais contra doenças não transmissíveis na
atenção primária à saúde (PEN da OMS) da OMS. ) (7). No entanto,
orientação prática - ou "estratégias de implementação" - é necessária
para
integrar o gerenciamento do diabetes na plataforma HEARTS. O
restante deste documento concentra-se em uma série de
considerações para integrar o tratamento de hipertensão e diabetes
na estrutura unificada da iniciativa HEARTS (Caixa 3).
Hábitos e estilos de vida saudáveis
Este módulo do HEARTS enfoca a mudança de comportamento
e entrevistas motivacionais para melhorar os regimes alimentares,
aumentar a atividade física, reduzir o uso de tabaco e limitar o uso
prejudicial de álcool. Conforme descrito acima, o aconselhamento
sobre estilo de vida é um elemento essencial do manejo clínico da
hipertensão e do diabetes.

TABELA 2. Componentes do pacote técnico HEARTS

Componente Descrição

Hábitos e estilos de vida saudáveis Orientação sobre alimentação, atividade física, autocuidado de doenças

Evidência: protocolos baseados em evidências Algoritmos de tratamento de drogas simplificados e padronizados

Acesso a medicamentos e tecnologias essenciais Compra, distribuição e manuseio de suprimentos essenciais

Risco cardiovascular: gerenciamento baseado em risco de DCV Tratamento por avaliação de risco cardiovascular

Trabalho em equipe para o cuidado do paciente Redistribuição e divisão de tarefas entre os profissionais de saúde em uma equipe
Sistemas de controle Usando dados para monitorar e melhorar a qualidade do atendimento

Fonte: Elaboração própria com base nas informações do Pacote Técnico HEARTS para o manejo das doenças cardiovasculares na atenção primária à saúde (11).
DCV, doenças cardiovasculares.

TABELA 3. Considerações-chave para integrar o gerenciamento de hipertensão e diabetes na atenção primária à estrutura da
iniciativa HEARTS

componente CORAÇÕES Consideracoes chave

Hábitos e estilos de vida • As orientações sobre estilos de vida são um elemento fundamental do manejo da hipertensão e diabetes na atenção primária. • As estratégias para reduzir os custos
saudáveis de implementação de intervenções intensivas no estilo de vida podem incluir ferramentas móveis de saúde, atendimento em equipe, formatos de grupo e recrutamento
de indivíduos de alto risco.
• Colegas e agentes comunitários de saúde podem fornecer orientação que leve em consideração considerações culturais, possivelmente
a um custo menor.

Evidência: protocolos
baseados em evidências
• O uso de fluxos de trabalho normais de atenção primária à saúde pode facilitar a detecção de hipertensão e diabetes, bem como de doença renal crônica. • O tratamento
multifatorial para reduzir o risco de
DCV é a base do tratamento tanto para hipertensão quanto para diabetes. • Protocolos de tratamento simples e padronizados devem ser implementados para reduzir a
glicose no sangue e minimizar a população
de pacientes com mau controle glicêmico.

Acesso a medicamentos e
tecnologias essenciais
• Um dos principais desafios colocados pelo tratamento do diabetes em comparação com o controle da hipertensão é que o primeiro requer uma
maior número de equipamentos e insumos de laboratório.
• Esforços para garantir o acesso a medicamentos essenciais para hipertensão, incluindo combinações de dose fixa, são
fundamental para melhorar os resultados do tratamento do diabetes no nível da população. • Mecanismos
para incorporar novos medicamentos para diabetes em formulários nacionais devem ser investigados, na medida em que
os preços permitem. • A

Risco cardiovascular:
gerenciamento baseado em risco
de DCV
prevenção de DCV com base no risco aplica-se tanto à hipertensão quanto ao diabetes. • Estratégias para melhorar a
implementação de escores de risco de DCV incluem avaliações por profissionais de saúde,
assistência médica não médica e ferramentas eletrônicas.
• Equações específicas para diabetes que incorporam desfechos microvasculares apresentam uma oportunidade de aplicar uma abordagem baseada em risco à terapia
de redução da glicemia.

Trabalho em equipe para o
cuidado do paciente
• O cuidado baseado em equipe é uma estratégia baseada em evidências para o manejo farmacológico e não
farmacologia da hipertensão e diabetes.
• Profissionais de saúde não médicos podem fornecer orientação sobre estilos de vida saudáveis, administrar protocolos de tratamento,
tratamento farmacológico e avaliar os riscos de DCV.
• O cuidado em equipe para o diabetes exige que as equipes operem em diferentes níveis do sistema de saúde.
saúde.

sistemas de monitoramento • A Estrutura de Monitoramento da Hipertensão da OPAS é um modelo que pode ser usado para programas de diabetes. • Existe a necessidade
de expandir a estrutura de monitoramento do HEARTS e desenvolver indicadores complementares de monitoramento específicos do diabetes. • Os indicadores de
resultados da diabetes devem estar alinhados com as metas da OMS para a diabetes ao nível da população.

Fonte: elaborado pelos autores.

DCV, doenças cardiovasculares; OPAS, Organização Pan-Americana da Saúde; OMS, Organização Mundial da Saúde.

4 Rev Panam Public Health 46, 2022 | www.paho.org/journal | https://doi.org/10.26633/RPSP.2022.213

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Flood e outros. • CORAÇÕES como ferramenta para o controle da hipertensão e diabetes
Embora este relatório não coloque ênfase particular na prevenção
do diabetes, as intervenções intensivas no estilo de vida são eficazes
na prevenção do aparecimento de diabetes entre pessoas de alto risco
(por exemplo, pré-diabetes e obesidade), mesmo em ambientes do
mundo real fora dos ensaios clínicos ( 13). Intervenções intensivas no
estilo de vida para prevenir o diabetes são custo-efetivas, mas também
são consideradas impraticáveis em muitos países devido aos recursos
necessários para implementá-las e mantê-las (13). Portanto, os sistemas
de saúde devem considerar a adoção de estratégias inovadoras para
reduzir o custo dos serviços de prevenção do diabetes no âmbito da
iniciativa HEARTS, como ferramentas móveis de saúde, serviços
liderados por trabalhadores que não sejam médicos, aulas em grupo e
priorização das pessoas mais propensas beneficiar.
Entre as pessoas com diabetes, o aconselhamento de alta qualidade
vai além de mensagens diretas sobre dieta e atividade física. As
atividades educativas e de apoio ao autogerenciamento do diabetes
abordam as necessidades clínicas, psicológicas e sociais das pessoas
que vivem com diabetes (14). Os principais componentes desses
programas são: desenvolver habilidades de enfrentamento, manter
uma dieta saudável, promover atividade física, tomar medicamentos,
monitorar doenças, reduzir riscos modificáveis e resolver problemas. A
American Diabetes Association recomenda atividades educativas e de
apoio ao autogerenciamento do diabetes no momento do diagnóstico,
pelo menos anualmente, ou quando as metas do tratamento não são
atingidas, após o início das complicações diabéticas e durante
mudanças importantes no diabetes. Cada uma dessas instâncias são
momentos em que também é importante educar sobre a hipertensão
(14).
É importante considerar as evidências que sustentam a eficácia das
intervenções comportamentais em relação ao diabetes. Em um estudo
em larga escala de aconselhamento intensivo sobre estilo de vida,
nenhum
relataram nenhuma redução na mortalidade ou eventos cardiovasculares
durante aproximadamente 10 anos de acompanhamento, embora
outros benefícios, como melhora da pressão arterial e redução da
necessidade de medicamentos anti-hipertensivos, tenham sido
observados (15). Em outro grande estudo sobre controle intensivo de
peso, concluiu-se que uma intervenção intensiva para perda de peso
poderia levar à remissão em 24 meses, em quase um terço das pessoas
com diabetes que não usam insulina, e à melhora da pressão arterial.
arterial (16 ). Uma meta-análise de 132 estudos randomizados de
programas comportamentais para diabetes tipo 2 concluiu que o nível
de intensidade de contato afeta a eficácia de um programa de educação
e apoio para o autogerenciamento do diabetes; programas com menos
de 10 horas de contato conferem benefício mínimo (17).
Dadas essas evidências, como no caso da prevenção do diabetes,
os sistemas de saúde que optam por investir em programas de
educação e apoio ao autogerenciamento do diabetes HEARTS podem
considerar a adoção de estratégias inovadoras e de baixo custo para
reduzir gastos e manter uma alta intensidade de intervenção. Uma
abordagem baseada em equipe que melhorou o estado glicêmico e a
pressão arterial entre pessoas com diabetes envolve educação para o
autogerenciamento do diabetes e atividades de apoio por colegas com
diabetes ou agentes comunitários de saúde
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relatório especial
(13). Esses modelos de prestação de serviços também podem adaptar
as mensagens às comunidades locais, uma consideração importante
dada a diversidade cultural e linguística das populações da Região.
Protocolos baseados em evidências
Em complemento ao módulo de hábitos e estilos de vida saudáveis,
este módulo trata de protocolos padronizados de tratamento
medicamentoso, acompanhados de um pequeno formulário de
medicamentos eficazes, seguros e acessíveis. O HEARTS recomenda
protocolos simples e padronizados, o que significa que: a) podem ser
aplicados tanto pelo pessoal médico quanto por outros profissionais de
saúde (não médicos) sob supervisão no nível de atenção primária; b)
incluir drogas e doses específicas para a titulação; ec ) podem ser
aplicados à maioria dos pacientes em serviços de atenção primária. O
uso de protocolos de tratamento simples e padronizados cria sinergia
com os módulos HEARTS sobre acesso a medicamentos e tecnologias
essenciais e cuidados em equipe. Com suas ações anteriores, a OPAS
ampliou a estrutura da iniciativa HEARTS, fornecendo orientações
detalhadas sobre protocolos de hipertensão, incluindo o uso de dois
medicamentos anti-hipertensivos na fase inicial do tratamento da
pessoa com hipertensão recém-diagnosticada, desde que em dois
comprimidos separados ou, de preferência, em uma única pílula
combinada de dose fixa (18). Com base na experiência da OPAS e no
módulo HEARTS-D, destacamos três oportunidades para integrar
protocolos de tratamento de hipertensão e diabetes. Deve-se notar que
este manuscrito não pretende abrir um debate sobre a eficácia,
viabilidade e custo-efetividade de tratamentos com produtos
farmacológicos como o metformin para a prevenção do diabetes.
Uma oportunidade é desenvolver caminhos clínicos sistemáticos de
cuidados primários para melhorar a detecção e tratamento de
hipertensão e diabetes. As diretrizes do PEN da OMS recomendam a
medição da pressão arterial em adultos em todas as consultas de
atenção primária e a triagem para diabetes em pessoas de alto risco,
especificamente aquelas com 40 anos ou mais com índice de massa
corporal de 25 kg/m2 ou superior (7) . Esta recomendação em relação
à triagem de diabetes é consistente com as diretrizes da Associação
Latino-Americana de Diabetes (ALAD) (19). Entre as pessoas
diagnosticadas com hipertensão ou diabetes, o teste de rotina para a
outra condição (por exemplo, triagem para hipertensão em pessoas
com diabetes e vice-versa) é particularmente importante, dados os
fatores de risco comuns e a frequente concomitância descritos acima.
Uma abordagem semelhante deve ser usada para rastrear a doença
renal crônica entre pessoas com diabetes e hipertensão.
Nesta abordagem de rastreio integrado, o diagnóstico de hipertensão
ou a deteção de problemas renais como proteinúria ou doença renal
crónica é particularmente importante, uma vez que o tratamento com
inibidores do sistema renina-angiotensina, como os inibidores da
enzima renina-angiotensina, conversores de angiotensina ou
angiotensina Antagonistas do receptor II, podem reduzir a progressão
da doença renal diabética e também contribuir para a prevenção do
diabetes (20). Abordagens integradas para melhorar a detecção de
hipertensão e diabetes podem incluir programas
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relatório especial Flood e outros. • CORAÇÕES como ferramenta para o controle da hipertensão e diabetes
divulgação comunitária em locais de trabalho ou em comunidades
(2), o uso de protocolos e dispositivos de medição validados e triagem
subsidiária em outros ambientes de saúde, como consultórios
odontológicos ou farmácias. No caso do diabetes, uma abordagem
para melhorar a detecção é realizar uma triagem clínica de rotina
entre as pessoas de alto risco, de acordo com as diretrizes do PEN
da OMS (7). A eficiência da triagem de rotina pode ser melhorada
com a implementação de protocolos de teste que incorporam
medições aleatórias de glicemia capilar no local de atendimento, que
são mais baratas que a hemoglobina A1c (HbA1c) e mais
convenientes que a glicemia em jejum ou venosa.
A oportunidade mais crítica para integrar o tratamento da
hipertensão e diabetes é encontrada ao enfatizar o papel das
abordagens multifatoriais na redução do risco de DCV. No caso do
diabetes, o tratamento farmacológico não deve abordar apenas a
hiperglicemia, mas também os fatores de risco para DCV, como
hipertensão e dislipidemia. Em suma, a hipertensão e o controle
lipídico são pilares do controle do diabetes (21). Um estudo de
modelagem de tratamento multifatorial entre pessoas com diabetes
em 67 países de baixa e média renda constatou que a ampliação do
tratamento com medicamentos anti-hipertensivos e estatinas
proporcionaria maior benefício à população do que o tratamento
focado no controle glicêmico (22). Embora o manejo da dislipidemia
não seja o foco deste relatório, a terapia com estatina é uma
estratégia básica de manejo para prevenir DCV entre pacientes com
hipertensão ou diabetes. As diretrizes do PEN da OMS recomendam
o uso de estatinas para a prevenção primária de DCV para pessoas
com diabetes ÿ40 anos de idade e pessoas sem diabetes com risco
de DCV > 20% (7). No entanto, em países de baixa e média renda,
incluindo países da Região das Américas, apenas 10% das pessoas
que se qualificam para prevenção primária com estatinas recebem
tratamento (6, 23). As estratégias pragmáticas da estrutura HEARTS
para melhorar o uso de estatinas em pessoas com hipertensão ou
diabetes que atendem aos critérios incluem protocolos simplificados
de tratamento com estatina que podem limitar as medições de
colesterol de rotina, o uso de "polipílulas" e "contendo agentes anti-
hipertensivos e estatinas, a adição de outras estatinas além da
sinvastatina (por exemplo, atorvastatina) para formulários nacionais
por meio do Fundo Estratégico da OPAS, bem como a divisão de
trabalho com profissionais de saúde não médicos para estimar
sistematicamente o risco de DCV (24) (complementando assim o
módulo de trabalho em equipe de atendimento ao paciente, discutido
abaixo).
Outra oportunidade de integrar os protocolos de tratamento do
diabetes na estrutura do HEARTS surge do papel da terapia
medicamentosa para redução da glicose e dos alvos glicêmicos (12).
Alguns pontos são essenciais.
Primeiro, no nível populacional, priorizar o controle glicêmico rígido
terá menos benefícios do que priorizar o controle da hipertensão e
as estatinas (22, 25). Embora metas glicêmicas rígidas de HbA1c
<7% sejam recomendadas para a maioria das pessoas com diabetes
em muitas diretrizes internacionais (7, 19), a eficácia, segurança,
custo-efetividade e viabilidade dessa recomendação em nível
populacional em sistemas de saúde com recursos limitados merecem
uma análise cuidadosa. Segundo, com
6 Rev Panam Public Health 46, 2022 | www.paho.org/journal | https://doi.org/10.26633/RPSP.2022.213
Em relação à terapia de redução da glicemia, protocolos simples e
padronizados precisam ser formulados para minimizar a população
de pacientes com controle glicêmico ruim, pois a mortalidade
relacionada ao diabetes aumenta acentuadamente quando a HbA1c
está acima de aproximadamente 8% (26). As estratégias alinhadas
ao HEARTS para melhorar os protocolos de tratamento para redução
da glicose podem incluir algoritmos de titulação simplificados para
uso por profissionais de saúde não médicos de acordo com o
protocolo, preferência por certos medicamentos dentro de uma classe
de medicamentos (por exemplo, sulfoniluréias com risco reduzido
de hipoglicemia), o uso de medicamentos de combinação de dose
fixa (por exemplo, combinações de metformina-sulfoniluréia),
reduzindo a frequência de recargas de medicamentos entre pacientes
com controle glicêmico adequado e reservando insulina para
pacientes sintomáticos ou descontrolados com maior probabilidade
de se beneficiar. Finalmente, as etapas futuras para unificar os
protocolos de hipertensão e diabetes sob a iniciativa HEARTS devem
considerar
para promover o papel dos novos medicamentos para diabetes,
particularmente os inibidores do cotransportador sódio-glicose tipo 2
(SGTL-2). Esses medicamentos melhoram os resultados
cardiovasculares e renais em pessoas com diabetes, embora as
evidências atuais sejam mais fortes para a prevenção secundária do
que para a prevenção primária de DCV (27). A aplicação de inibidores
de SGLT-2 na prática em países de baixa e média renda pode
contribuir para melhorar os desfechos relacionados ao diabetes em
nível populacional e evitar custos de saúde subsequentes, como
hospitalizações por infarto do miocárdio ou por insuficiência cardíaca
e diálise para pacientes terminais. estágio da doença renal (28). As
questões relativas ao acesso a esses medicamentos são discutidas
na próxima seção.
Acesso a medicamentos e tecnologias essenciais
Este módulo do HEARTS descreve a aquisição, distribuição e
gestão de medicamentos e tecnologias essenciais na atenção
primária. Dada a importância do controle da pressão arterial na
gestão do diabetes, os esforços contínuos da OPAS para garantir o
acesso a medicamentos anti-hipertensivos essenciais, incluindo
combinações de dose fixa, por meio do Fundo Estratégico da OPAS
são essenciais para melhorar os resultados do diabetes no nível da
população (18). Combinações de doses fixas de medicamentos anti-
hipertensivos foram recentemente incluídas na Lista de Medicamentos
Essenciais da OMS. Além disso, as diretrizes da OMS de 2021 sobre
o tratamento medicamentoso da hipertensão em adultos (8) apoiaram
o início do tratamento com dois medicamentos anti-hipertensivos na
metade das doses máximas de cada um, preferencialmente em uma
combinação de dose fixa. em um único comprimido, para pessoas
recém-diagnosticadas com pressão alta.
Um dos principais desafios colocados pela gestão da diabetes em
comparação com a gestão da hipertensão é que a primeira requer
uma maior quantidade de equipamentos de laboratório e suprimentos
para monitorar a glicose no sangue, HbA1c, colesterol, creatinina,
albumina na urina e cetonas na urina. A Lista Modelo de Diagnósticos
Essenciais da OMS recomenda essas tecnologias na atenção
primária,
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Flood e outros. • CORAÇÕES como ferramenta para o controle da hipertensão e diabetes
mas a disponibilidade em muitos países não é adequada.
As oportunidades da iniciativa HEARTS para melhorar o acesso às
tecnologias laboratoriais de diabetes podem incluir a padronização de
modelos de glicosímetro para garantir a compatibilidade da tira de
glicose no sangue, adição de dispositivos validados e de baixo custo
para o Fundo Estratégico da OPAS, teste de HbA1c no ponto de
atendimento e novos algoritmos de monitoramento que incorporam
testes de glicose no sangue e HbA1c.
Os inibidores de SGLT-2 e a insulina glargina foram adicionados à
Lista de Medicamentos Essenciais da OMS em 2021.
Dada a evidência da eficácia dos inibidores de SGLT-2 e sua presença
nas diretrizes da ALAD (19), os sistemas de saúde podem querer
investigar a incorporação desses medicamentos em formulários
nacionais na medida em que os preços permitirem (28). Em alguns
países, como a Índia, a entrada de inibidores genéricos de SGLT-2 no
mercado reduziu substancialmente os preços (29). Em relação à
insulina, as insulinas análogas (por exemplo, insulina glargina) conferem
benefício clínico limitado sobre as insulinas humanas (por exemplo,
insulina NPH) para a maioria das pessoas com diabetes tipo 2 (30).
Portanto, a insulina NPH é preferida para essa população nas diretrizes
da ALAD (19). Dada a complexidade da questão do acesso à insulina,
incluindo questões de aquisição, distribuição e armazenamento,
encaminhamos os leitores interessados a um relatório recente da OMS
para mais detalhes (31). Finalmente, os agonistas do receptor do
peptídeo-1 semelhante ao glucagon (GLP-1) demonstraram benefícios
para DCV e estão listados nas diretrizes da ALAD (19), mas para
alcançar custo-efetividade no nível da população em países de baixa e
média renda -países de renda, seria necessário reduzir os custos em
95% (28).
Gerenciamento de DCV baseado em risco
Este módulo HEARTS enfoca o uso de estimativas de risco de DCV
para orientar o manejo clínico voltado para a prevenção de DCV. No
caso do diabetes, as diretrizes da OMS recomendam que todas as
pessoas ÿ40 anos com diabetes tipo 2 recebam estatinas (7) e busquem
uma pressão arterial <130/80 mmHg (8). No entanto, essas
recomendações podem não ser viáveis em todos os ambientes. O
módulo HEARTS-D recomenda o uso de ferramentas de previsão de
risco de DCV para determinar quais pacientes com diabetes obteriam
o maior benefício das estatinas para a prevenção primária de DCV (32).
Uma abordagem baseada em risco semelhante poderia orientar a
intensidade do tratamento da pressão arterial ou intervenções no estilo
de vida em pessoas com diabetes. Deve-se notar que todas as pessoas
com diabetes e DCV correm alto risco e, portanto, devem receber
estatinas independentemente do risco previsto (7).
Existem desafios práticos para a implementação de uma abordagem
de risco de DCV em ambientes de atenção primária, como capacidade
limitada da equipe para gerar avaliações de risco de DCV e falta de
capacidade laboratorial para gerar a entrada de dados necessária. A
OPAS desenvolveu ferramentas eletrônicas para facilitar a
implementação das pontuações formuladas pela OMS em 2019
Rev Panam Public Health 46, 2022 | www.paho.org/journal | https://doi.org/10.26633/RPSP.2022.213
relatório especial
para pontuação de risco de DCV específica da região na atenção
primária de rotina (33). Uma estratégia baseada em evidências para
enfrentar o desafio de pessoal é o uso de profissionais de saúde não
médicos para calcular os escores de risco de DCV; esta abordagem é
consistente com o módulo HEARTS sobre cuidado em equipe. Em
ambientes de cuidados primários com acesso limitado a laboratórios
clínicos, a OMS também desenvolveu equações de risco de DCV que
não são baseadas em testes laboratoriais e não requerem medições
de colesterol total. No entanto, deve-se notar que as equações de risco
de DCV não baseadas em laboratório são menos precisas para pessoas
com diabetes (32).
Os investigadores também desenvolveram equações específicas
para diabetes para estimar o risco de complicações microvasculares,
como nefropatia, retinopatia e neuropatia (34). Essas equações
permitem que uma abordagem baseada em risco, conforme
recomendado no HEARTS, seja aplicada a protocolos de tratamento
hipoglicemiante. No nível da população, as estratégias de tratamento
do diabetes orientadas pelo risco são promissoras para melhorar os
tratamentos e reduzir os danos (35). No entanto, as equações de risco
focadas no diabetes precisam ser validadas em nível populacional
antes de serem colocadas em prática.
Trabalho em equipe para o cuidado do paciente
Este módulo do HEARTS enfoca o uso de equipes multidisciplinares
para prevenir DCV. O cuidado baseado em equipe pode se referir à
redistribuição de tarefas (ou seja, realocação de tarefas clínicas) ou
compartilhamento de tarefas (ou seja, responsabilidade compartilhada
pelas tarefas clínicas).
Conforme discutido anteriormente nos módulos complementares do
HEARTS, os profissionais de saúde não médicos podem aconselhar
sobre estilos de vida saudáveis, administrar protocolos de tratamento
medicamentoso e avaliar o risco de DCV. O cuidado baseado no
trabalho em equipe é uma estratégia baseada em evidências para
melhorar a cobertura e a qualidade do atendimento, tanto para
hipertensão quanto para diabetes, e está associado a reduções na
HbA1c entre 0,5% e 1,0% (36, 37).
No âmbito da iniciativa HEARTS, a integração do cuidado baseado
no trabalho em equipe pode ser horizontal ou vertical. Equipes
horizontais de atendimento atuam na mesma unidade básica de saúde.
Como exemplos de integrantes de equipes horizontais de atenção,
tanto para hipertensão quanto para diabetes, vale citar médicos da
atenção básica, equipe de enfermagem, além de farmacêuticos,
nutricionistas, assistentes sociais e agentes comunitários de saúde.
Uma diferença crucial entre o cuidado em equipe para o diabetes e o
cuidado para a hipertensão é o maior papel desempenhado pelas
equipes verticais, que são equipes que operam em diferentes níveis
do sistema de saúde, principalmente na atenção primária na comunidade
e no encaminhamento especializado para a atenção secundária ou
terciária. centros de saúde. O cuidado em equipe para diabetes deve
ser vertical para prevenir complicações crônicas comuns (por exemplo,
retinopatia ou doença renal) e gerenciar complicações agudas comuns
(por exemplo, convulsões).
7
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relatório especial Flood e outros. • CORAÇÕES como ferramenta para o controle da hipertensão e diabetes
infecções do pé hiperglicêmico ou diabético). Portanto, as equipes
verticais de diabetes devem incluir especialistas ambulatoriais (por
exemplo, endocrinologistas, oftalmologistas, nefrologistas) e médicos
intensivistas. Tal como acontece com o tratamento farmacológico, a
nova diretriz da OMS sobre hipertensão apoia o cuidado em equipe
para incluir pessoal não médico que prescreve medicamentos anti-
hipertensivos sob certas condições, como o uso de protocolos
estabelecidos com base em evidências, supervisão médica e
conformidade com os requisitos regulatórios.
sistemas de monitoramento
Este módulo do HEARTS trata do monitoramento e melhoria da
qualidade dos cuidados para prevenir DCV em ambientes de cuidados
primários. No caso da hipertensão, a OPAS ampliou a estrutura de
monitoramento HEARTS para recomendar seis indicadores básicos
e muitos outros indicadores opcionais. Esses indicadores permitem
avaliar os três principais componentes da qualidade da atenção à
saúde (estrutura, processo e resultado) em diferentes níveis do
sistema de saúde e na população (38). No caso do diabetes, há
necessidade de expandir a atual estrutura de monitoramento do
HEARTS e formular indicadores de monitoramento complementares
específicos para o diabetes, especialmente nos domínios da
estrutura e do processo. No nível do sistema, o Quadro de
Monitoramento da Hipertensão da OPAS poderia servir como um
modelo para o diabetes, pois fornece indicadores de estrutura e
processo relacionados ao desenvolvimento de programas, apoio das
partes interessadas, financiamento, planejamento operacional e
outros objetivos (38). No nível da instalação, possíveis indicadores
de estrutura e processo incluem a conclusão de tarefas clínicas
importantes, como triagem de retinopatia, uso de classes preferenciais
de medicamentos hipoglicemiantes, frequência de visitas de
acompanhamento ou processos específicos no nível da unidade.
Tarefas compartilhadas, como uma consulta com um educador em
diabetes (39). Os indicadores de resultado relacionados ao diabetes
devem estar alinhados com as quatro metas de diabetes da OMS
propostas em nível populacional. Essas metas da OMS são que pelo
menos 80% das pessoas com diabetes conheçam seu diagnóstico e,
entre as pessoas com diagnóstico, pelo menos 80% atinjam o
controle glicêmico (HbA1c <8,0%), pelo menos
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80% atingem o controle da pressão arterial (<140/90 mmHg) e pelo
menos 60% usam estatina (40).
Conclusão
O manejo da hipertensão e do diabetes na atenção primária à
saúde é eficaz na prevenção da morbidade e mortalidade por DCV.
No entanto, há uma necessidade crítica de expandir o conhecimento
sobre como fechar a lacuna de implementação nos sistemas de
atenção primária à saúde.
O modelo HEARTS foi implementado com sucesso em 22 países,
cobrindo assim o tratamento de mais de 3 milhões de pacientes.
Este relatório se baseia nessas experiências de implementação bem-
sucedidas para propor oportunidades para ampliar o tratamento
integrado de hipertensão e diabetes na atenção primária usando a
estrutura HEARTS. Dada a carga substancial de doenças evitáveis
que poderiam ser evitadas com uma melhor gestão da hipertensão e
diabetes, é urgente aplicar as lições do HEARTS para fechar essas
lacunas de implementação.
Contribuição dos autores. DJD concebeu a ideia original.
DF, EWE e DJD formularam os elementos-chave e escreveram o
primeiro rascunho. Todos os autores forneceram feedback iterativo
e interpretação do manuscrito em várias rodadas de revisão do
coautor. Todos os autores revisaram
e aprovou a versão final.
Obrigado. DJD é Professor Distinto de Ciências da Saúde na
Universidade da Carolina do Sul e na Escola de Medicina da
Universidade da Carolina do Sul, Columbia, Carolina do Sul, Estados
Unidos da América.
Financiamento. Nenhum financiamento foi declarado.
Conflito de interesses. Nenhum conflito de interesse foi declarado.
Declaração. As opiniões expressas neste artigo são de
responsabilidade dos autores e não refletem necessariamente as
opiniões ou políticas da Revista Panamericana de Saúde Pública/
Pan American Journal of Public Health ou da Organização Pan-
Americana da Saúde (OPAS).
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9
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relatório especial Flood e outros. • CORAÇÕES como ferramenta para o controle da hipertensão e diabetes

Integrando o controle da hipertensão e do diabetes em ambientes de atenção primária à

saúde: o HEARTS como uma ferramenta
ABSTRATO Hipertensão e diabetes são fatores de risco modificáveis para doenças cardiovasculares (DCV) que contribuem para quase
um terço de todas as mortes na Região das Américas a cada ano (2,3 milhões de mortes). Apesar dos avanços na detecção
e manejo clínico da hipertensão e diabetes, existem lacunas substanciais em sua implementação globalmente e na Região.
A sobreposição considerável de fatores de risco, prognóstico e tratamento de hipertensão e diabetes cria uma oportunidade
única para um modelo de implementação unificado para gerenciamento em nível populacional. Este relatório destaca um
desses esforços de alto nível, o programa “HEARTS in the Americas” da Organização Pan-Americana da Saúde, baseado
no Pacote Técnico HEARTS da Organização Mundial da Saúde para o Gerenciamento de Doenças Cardiovasculares na
Atenção Primária à Saúde. O programa HEARTS visa melhorar a implementação de cuidados preventivos de DCV em
sistemas de saúde primários usando seis componentes pragmáticos baseados em evidências: Aconselhamento sobre estilo
de vida saudável, Protocolos baseados em evidências, Acesso a medicamentos e tecnologias essenciais, Gerenciamento
de DCV baseado em risco, Equipe cuidados baseados em saúde e Sistemas de monitoramento. Até o momento, os projetos
de implementação do HEARTS concentraram-se principalmente na hipertensão, uma vez que é o principal fator de risco
modificável de DCV e pode ser tratado com boa relação custo-benefício. O objetivo deste relatório é descrever oportunidades
para integração de cuidados clínicos e políticas de diabetes dentro da estrutura de hipertensão do HEARTS. Uma carga
global substancial de doenças poderia ser evitada com o gerenciamento integrado de cuidados primários dessas condições.
Assim, há uma urgência em aplicar as lições do HEARTS para fechar essas lacunas de implementação e melhorar a
detecção, tratamento e controle integrados de diabetes e hipertensão.

Palavras-chave Diabetes melito; doenças cardiovasculares; prestação de cuidados de saúde; Américas.

Integrando o manejo da hipertensão e do diabetes na atenção primária à saúde: uso do

HEARTS como instrumento

RESUMO Hipertensão e diabetes são fatores de risco modificáveis para doenças cardiovasculares (DCV) que contri buem para
quase um terço de todas as mortes na Região das Américas a cada ano (2,3 milhões de mortes).
Apesar dos avanços na detecção e no manejo clínico da hipertensão e do diabetes, existem lacunas impor tantes em sua
implementação mundialmente e na região. A sobreposição considerável de fatores de risco, prognóstico e tratamento da
hipertensão e do diabetes cria uma oportunidade única para um modelo de implementação unificado para o manejo dessas
doenças em nível populacional. Este relatório destaca um desses esforços de alto nível, o programa “HEARTS nas
Américas” da Organização Pan-Americana da Saúde, baseado no Pacote Técnico HEARTS da Organização Mundial da
Saúde para o manejo de DCV na atenção primária à saúde. O programa HEARTS visa melhorar a implementação de
cuidados preventivos de DCV nos sistemas de atenção primária utilizando seis componentes pragmáticos e baseados em
evidências: Hábitos saudáveis (aconselhamento a pacientes), protocolos baseados em Evidências, Acesso a medicamentos
e tecnologias essenciais, manejo das DCV baseado em Risco, Trabalho de equipe como base para a atenção e Sistemas
de monitoramento. Até hoje, os projetos de implementação do HEARTS têm se concentrado principalmente na hipertensão,
considerando que é o principal fator de risco modificável de DCV e pode ser tratada de forma custo-efetiva. O objetivo deste
relatório é descrever as oportunidades de integração do manejo clínico e de políticas para o diabetes dentro da estrutura
HEARTS de manejo da hipertensão. Uma importante carga global de doença poderia ser evitada com o manejo integrado
dessas duas afecções na atenção primária. Assim, há uma urgência na aplicação das lições de HEARTS para fechar estas
lacunas de implementação e melhorar a detecção, o tratamento e o controle integrados do diabetes e da hipertensão.

Palavras-chave Diabetes mellitus; doenças cardiovasculares; atenção à saúde; América.

10 Rev Panam Public Health 46, 2022 | www.paho.org/journal | https://doi.org/10.26633/RPSP.2022.213