M3 Apresent

22/06/16
Módulo 3
Insulinoterapia
Cláudia Nogueira e Cris4ana Ferreira
Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro
4 de junho de 2016
Agenda
•  Insulinas disponíveis
•  Entrevista mo4vacional na insulinoterapia e
autocontrolo
•  Início do tratamento
•  Intensificação do esquema de insulina
•  Esquemas de insulina alterna4vos
•  Exemplos prá4cos
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22/06/16
INSULINAS DISPONÍVEIS
1922 – um marco na história da insulina
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22/06/16
Frederick G. Ban4ng John Macleod
Cahn A et al, Lancet Diabetes Endocrinol 2015; 3:638-52
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Insulinas comercializadas em Portugal

Tipo de Insulina Eli Lilly Novo Nordisk Sanofi
Humana Humulin NPH® Insulatard® Insuman basal®
B (ação intermédia) Insulina NPH1 Insulina NPH1 Insulina NPH1
A
S
A Análogo Levemir® Lantus®
L (ação prolongada) Insulina detemir Insulina glargina
NPH, neutral protamine Hagedorn

1Também designada insulina isofânica

A
S
Humana Humulin regular® Actrapid® Insuman rapid®

P
R (ação curta; insulina
A regular)
N
D
I Análogo Humalog® Novorapid® Apidra®
A
L (ação rápida) Insulina lispro Insulina aspár4ca Insulina glulisina

4
22/06/16

A
S
Humana Humulin regular® Actrapid® Insuman rapid®

P
R (ação curta; insulina
A regular)
N
D
I Análogo Humalog® Novorapid® Apidra®
A
L (ação rápida) Insulina lispro Insulina aspár4ca Insulina glulisina
Humana Humulin M3® Mixtard 30® Insuman comb 25®

(bifásica) 30% regular, 70% NPH 30% regular, 70% NPH 25% regular, 75% NPH
M
I Análogo Humalog mix 25® Novomix 30®
P S
R T (bifásica) 25% lispro, 30% aspár4ca, 70%
É U 75% lispro protaminada aspár4ca protaminada
R
A Humalog mix 50®
50% lispro,
50% lispro protaminada

Estrutura molecular dos vários 4pos de insulina
A insulina humana é produzida em Saccharomyces cerevisiae por tecnologia de ADN

recombinante (RCM Insulatard®).
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22/06/16
No Horizonte…
•  Degludec
(Tresiba®; Novo Nordisk)
•  Glargina U300
(Toujeo®; Sanofi)
•  Biossimilar da Glargina
(Abasaglar®; Eli Lilly)

Aprovadas pela EMA mas não compar4cipadas nem

comercializadas em Portugal
Insulina Início ação Pico de ação Duração de ação

NPH (Insulatard®, Humulin NPH®, Insuman basal®) 1-4h 4-12h Até 24h
B Detemir (Levemir®) 1-3h 6-8h Até 24h
A
S Degludec (Tresiba®)1 30-90min ausente >42h
A
L Glargina (Lantus®) 1-3h ausente 24h
Glargina U300 (Toujeo®)1 1-2h ausente Até 36h
P Regular (Actrapid®, Humulin regular®, Insuman rapid®) 25-35min 3-5h 6-8h
R
A Aspár4ca (Novorapid®) 5-10min 40-60min 3-5h
N
D
I Lispro (Humalog®) 5-10min 40-60min 2-5h
A
L Glulisina (Apidra®) 5-10min 40-60min 2-5h
70%NPH, 30% regular (Mixtard 30®, Humulin M3®) 30-60min 2-8h Até 18h
75% NPH, 25% regular (Insuman Comb 25®) 30-60min 2-8h Até 18h
M
I 70% aspár4ca protaminada, 30% aspár4ca
P S (Novomix 30®)
15-30min 1-4h Até 18h
R T
É U 75% lispro protaminada, 25% lispro (Humalog
R mix 25®)
15-30min 30min-4h Até 18h
A
50% lispro protaminada, 50% lispro (Humalog 15-30min 30min-4h Até 18h
mix 50®)
1Ainda não comercializadas em Portugal

Informação ob4da com base nos RCM dos medicamentos e Medscape
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Perfil farmacociné4co das insulinas

Hirsch IB. NEJM 2005; 352:174-83
Perfil farmacociné4co da insulina degludec
Korsatko S, et al. Drugs Aging (2014) 31:47–53
7
22/06/16
Perfil farmacociné4co da insulina glargina U300
RCM Toujeo®
ENTREVISTA MOTIVACIONAL NA
INSULINOTERAPIA E AUTOCONTROLO
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Qual é uma das maiores dificuldades

com que as pessoas com diabetes, os
seus familiares e os profissionais de
saúde se confrontam?
Falta de moSvação dos doentes para

aderirem ao complexo conjunto de
autocuidados propostos - burnout
Lopes da Silva, Isabel, (2010), Psicologia da Diabetes, 2ª edição, Lisboa, Placebo Editora.
O que é a Entrevista Mo4vacional?

Intervenção centrada no paciente, com o intuito de
aumentar a mo<vação para a mudança do
comportamento, a resolução e exploração da
ambivalência, a supressão de comportamentos
disfuncionais e o desenvolvimento de padrões mais
adapta<vos.

Obje4vo: ajudar a resolver a ambivalência e colocar a
pessoa em movimento no caminho da mudança.
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22/06/16
Caracterís4cas
•  Iden4ficar e mobilizar os valores e obje4vos intrínsecos
do doente para, a par4r destes, es4mular uma
mudança de comportamento
•  A mudança é evocada no doente, nunca imposta de

fora (“a mudança é uma porta que se abre por
dentro”)
•  Resistência e negação
–  Fazem parte do processo de mudança
–  Sinal de que a estratégia mo4vacional não está a funcionar
e deve ser modificada
Princípios gerais
Evitar a
argumentação
Desenvolver a Acompanhar a
discrepância resistência
Expressar Entrevista Promover a

empa4a mo4vacional autoeficácia
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22/06/16
Expressar
empa4a
•  Escutar
•  Tentar compreender os sen4mentos e as
perspe4vas do doente, sem julgar, cri4car ou
culpar
•  Não significa concordar
•  Es4mula a autoes4ma
•  Facilita a mudança
Desenvolver a
discrepância
•  Criar e ampliar, na mente do doente, uma
discrepância entre o comportamento atual e as
metas a a4ngir
•  “Onde se está” vs. “Onde se quer chegar”
•  Ajuda a mudar o ponto de vista do doente sem
criar uma sensação de pressão ou coerção
•  É importante tomar consciência das
consequências
•  A discrepância entre o comportamento atual e
as metas a a4ngir mo4va a mudança
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22/06/16
Evitar a
argumentação
•  Evitar confrontos diretos e abordagens que
geram resistência
•  A argumentação / confrontação é
contraproducente
•  Defender leva a comportamento defensivo
•  A resistência é um sinal para a mudança de
estratégia
Acompanhar a
resistência
•  A relutância e a ambivalência são
reconhecidas como naturais e
compreensíveis pelo terapeuta
•  Permite incluir o doente a4vamente no
processo de resolução do problema
•  Oferecer, não impor, novas perspe4vas

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22/06/16
Promover a
autoeficácia
•  Crença da pessoa na sua capacidade de
realizar e ter sucesso numa tarefa específica
•  Elemento chave na mo4vação para a
mudança
•  Ênfase na responsabilidade pessoal
•  O doente é responsável por decidir e realizar
mudanças pessoais

Compromisso.
Mantém
alterações
Preocupa-se com o pelo menos 6
comportamento; consciente meses
do problema; não assume
compromisso para mudar
mas considera possibilidade
de mudar nos próximos 6
meses
Consolida e mantém
alterações mais de 6 meses
Intenção de mudar,
faz tenta4vas a curto
prazo, pequenas
alterações
Sem preocupação
nem interesse em
mudar o
comportamento
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22/06/16
14
22/06/16
Among targeted behavioral outcomes, the most frequent category of impacted

behavior change included dietary changes. The resul4ng clinical outcome of
weight reducSon was successful in one of the two retained studies evalua4ng
this clinical target. Heterogeneity of measures and methods makes it difficult to
compare the evidence and iden4fy best-prac4ce strategies, but one factor that
was found among most of the studies showing MI impact had to do with
frequency of encounters; the more MI encounters a pa4ent experienced, the
more likely he or she was to change behavior and achieve improved outcomes.
Overall, findings from this review support the potenSal

effecSveness of MI-based intervenSons in pa4ents living with
T2D when opSmally applied by trained intervenSonists.
INÍCIO DO TRATAMENTO
EDUCAÇÃO TERAPÊUTICA / ENSINOS
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22/06/16
Agenda
Ensino e educação terapêu4ca - Início do tratamento
com insulina
•  Considerações prá4cas
–  Técnica de administração de insulina
–  Locais de administração de insulina
–  Armazenamento da insulina
–  Hipoglicemia
–  Diabetes e exercício {sico
–  Diabetes e condução
Técnica de administração de insulina

Aspetos gerais

•  Lavar as mãos
•  Local de injeção limpo, não é necessário desinfetar a pele com álcool
•  Observar as caracterís4cas da insulina
•  Não massajar após administração
•  Se a administração for dolorosa, houver sangramento ou saída de liquido
claro, pressionar 5-8 segundos
•  Se a insulina apresentar aspeto leitoso deve ser homogeneizada com
movimentos suaves
•  Administrar insulina a temperatura ambiente – 15-30 graus
•  Músculos relaxados
•  Penetrar a pele rapidamente
•  Não movimentar a agulha na administração
•  Não reu4lizar agulha
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22/06/16

Tipos de canetas
•  Pré-cheias – embalagem com várias canetas descartáveis
•  Recarregavéis – caneta separada do cartucho com insulina

Agulhas
•  Disposi4vo estéril descartável
Riscos da reu4lização:
•  Não obter dose precisa
•  Deixar entrar ar no cartucho
•  Deixar cristalizar insulina
•  Perda de esterilização
•  Injeção mais dolorosa
–  Perda lubrificante
–  Deformação progressiva
•  Lipodistrofia
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22/06/16

Tipos de agulhas
•  Espessura da pele é semelhante em adultos apesar de espessura do
tecido subcutâneo ser diferente

Canetas recarregáveis
É necessário colocar primeiro o cartucho de insulina dentro da caneta
1. Tirar a tampa da caneta
2. Desenroscar o porta-cartuchos
3. Caso o pistão não esteja todo recolhido, colocá-lo para baixo rodando ou
empurrando com cuidado
4. Colocar o cartucho de insulina no porta-cartuchos e voltar a enroscar
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22/06/16

Canetas recarregáveis e pré-cheias
1. Re4rar a película de alumínio da agulha e enroscar na caneta
2. Re4rar a proteção exterior (maior) e interior (menor) da agulha
3. Caso esteja a usar a caneta/cartucho pela primeira vez, é preciso purgar o
reservatório (re4rar o ar)
4. Carregar no botão até ao fim. Irá sair insulina. Este passo só é necessário na
1a vez
5. Selecionar a dose a administrar rodando o manípulo. Cada “clique”
corresponde a uma ou duas unidades (confirme na sua caneta se é uma ou
duas unidades). Confirmar no visor a dose

Canetas recarregáveis e pré-cheias
6. Introduzir com um único movimento rápido a agulha na pele de forma
perpendicular à pele (ângulo de 90º). Se necessário, fazer uma prega cutânea
com os dedos
7. Premir com segurança o êmbolo (“botão”) e cer4ficar-se que foi carregado
até ao fim. Sem soltar o êmbolo, contar até 10 (para dar tempo para a
insulina sair)
8. Remover ou proteger a agulha com a tampa (a que couber com a tampa
da caneta colocada). Não deitar fora a tampa exterior (maior) da agulha, pois
será necessária para desenroscar e deitar fora a agulha sem se picar

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22/06/16

Rotação dos locais de administração Lipo-hipertrofia
•  Aumento de gordura no local
•  Variar o local de administração com diminuição do nº vasos
para evitar o aparecimento de sanguíneos
nódulos (lipo-hipertrofia) •  Absorção mais lenta e incerta
•  Na mesma hora do dia
administrar sempre na mesma
zona corporal, variando de local
nessa zona.
–  Guardar distância de pelo menos 3
cm.
Locais de administração de insulina

•  Abdómen (excepto 3cm em redor umbigo) A absorção é mais rápida no abdómen
(abdómen > nádega>coxa=braço)
–  É geralmente o local de absorção
mais rápido. Local preferencial para a
administração de insulina de ação
rápida
•  Braço
–  Evitar insulinas rápidas se planear
fazer exercício {sico
•  Região glútea
–  Alterna4va ao abdómen, mas tem
uma absorção + demorada
•  Zona anterior e lateral das coxas
–  Alterna4va prá4ca e fácil antes de
deitar - insulinas de ação lenta
–  Não u4lizar se for fazer exercício
{sico
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22/06/16
Armazenamento da insulina
•  Não expôr a insulina a temperaturas extremas
•  Guardar a caneta de insulina em uso à temperatura ambiente em local

limpo e seco, longe da luz solar (dura cerca de 1 mês)
•  Armazenar os restantes cartuchos no frigorífico entre 2-8 graus
•  Respeitar o prazo de validade da insulina
Hipoglicemia
Como se define hipoglicemia num indivíduo
diabéSco?
•  Di{cil definir um valor limiar específico
•  Valor de referência para alerta em doentes sob ADO/insulina
–  Glicemia < 70 mg/dL (limite inferior da concentração de
glicose plasmá4ca no estado pós-absor4vo; limiar para
a4vação dos mecanismos de contrarregulação em
indivíduos não diabé4cos; limite superior de glicose
plasmá4ca a par4r do qual os mecanismos de
contrarregulação são reduzidos)
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22/06/16
Sintomas de hipoglicemia
Autonómicos Neuroglicopénicos
Ansiedade Visão turva
Irritabilidade Tonturas
Palpitações Fadiga / fraqueza
Fome Dificuldade de
Hipersudorese concentração
Parestesias Alterações do
Tremor comportamento
Convulsões
Coma
Hipoglicemia – Classificação
1.  Grave: Evento que requer assistência de
terceiros com recuperação neurológica
após normalização da glicemia
2.  SintomáSca documentada: Sintomas e
glicemia <70mg/dl
3.  AssintomáSca: Sem sintomas e glicemia
<70mg/dl
4.  SintomáSca provável: Sintomas sem
determinar glicemia
5.  Pseudohipoglicemia: Sintomas e
glicemia superior a 70mg/dl (mas perto
deste nível)
22
22/06/16
Tratamento da hipoglicemia grave

Se assis4do no domicílio por convivente
-  Posição lateral de segurança
-  Papa de açúcar na bochecha
-  U4lizar a injeção de Glucagon (caixa laranja)
-  GlucaGen® HipoKit - equipado com um frasco que contém 1 mg de Glucagon
liofilizado, uma seringa com solvente e as instruções.
- Ligar 112
Tratamento de hipoglicemias
“Regra dos 15”1
1.  Ingerir 15g de hidratos de carbono de absorção rápida:
–  2 pacotes de açúcar (15 g) ou duas colheres de sopa de
açúcar cheias com ou sem água
–  1/2 lata de refrigerante (não dieta; confirmar conteúdo de
hidratos carbono)
–  1 colher de sopa de mel
–  3 ou 4 comprimidos de glicose (Glucotab®: cada
comprimido contém 4g de glicose)

1A evidência sugere que são necessários 15g de glicose (monossacarídeo) para elevar a

glicemia em cerca de 40mg/dL 20 minutos após a sua ingestão.

23
22/06/16
2.  Aguardar 15 minutos e voltar a verificar a glicemia
3.  Se glicemia con4nuar abaixo de 70 mg/dL, administrar mais
15g de hidratos de carbono de absorção rápida
4.  Repe4r o procedimento até glicemia > 70mg/dL
5.  Se intervalo até à refeição seguinte for superior a 1 hora,
ingerir 15g de hidratos de carbono complexos adicionais (Ex:
1 lanche de pão com queijo ou 4 bolachas de água e sal e um
copo de leite ou iogurte)
6.  Contactar imediatamente o médico ou enfermeiro / recorrer
ao SU se:
–  não melhorar
–  glicemia permanecer <70 mg/dL
–  glicemia <50 mg/dL ou aparecer “LO” no glicómetro
–  hipoglicemia recorrente
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22/06/16
Causas mais frequentes de

hipoglicemia
•  Erros alimentares
•  Excesso de ADO/insulina
•  Exercício {sico não programado
•  Ingestão de álcool em excesso
•  Distúrbios GI

Prevenção de hipoglicemias
•  Monitorização e obje4vos •  Dieta
–  Encorajar medições antes das –  Snacks entre refeições e à noite
refeições, à noite e se –  Acesso a hidratos de carbono de
absorção rápida
sintomas
•  Aconselhamento sobre execício
–  Encorajar medições entre as 2
{sico
e 5 da manha 3x semana
–  Medir glicemia antes, durante e após
–  Elevar o obje4vo pré-prandial exercício
– ex: glicemia 100-150 mg/dL –  Ingestão calórica pré, durante e após
•  Educação exercício se glicemia < 140 mg/dl
–  Ensinar a reconhecer •  Medicação

–  Ajuste doses e 4pos insulina/ADO
sintomas e a actuar
prontamente
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22/06/16
Diabetes e exercício {sico

Efeitos do exercício
•  Agudos
–  Diminuição da glicemia
–  Diminuição da insulinoresistência
•  Crónicos
–  Diminuição da TA
–  Diminuição do colesterol
–  Diminuição do peso
–  Diminuição do stress
–  Melhoria da sensação bem-estar
–  Diminuição risco CV e da mortalidade

Recomendações
•  Manter administração de insulina
•  Evitar injeções nas regiões a serem exercitadas
•  Medir a glicemia antes, durante e após exercício
–  Glicemia <80 => não realizar exercício
–  Glicemia 80-100 mg/dl => ingerir hidratos de carbono e reavaliar
–  Glicemia 100-250 mg/dl => realizar
–  Glicemia >250mg/dl com cetonúria/cetonemia não realizar exercício
•  Hidratação
•  Possuir fonte de hidratos de carbono
•  Ter cartão de iden4ficação de diabetes
•  Ac4vidade {sica não estruturada
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22/06/16

Recomendações
•  Tipo de exercício recomendado
–  Exercício aeróbico de intensidade moderada pelo menos 150 minutos/
semana ou exercício aeróbico de intensidade vigorosa 75 minutos/
semana (se ausência de contraindicação), dividido em 3 sessões por
semana, não mais de 2 dias consecu4vos sem exercício
–  Exercício de resistência 2-3 dias/semana, não consecu4vos, se
ausência de contraindicação
–  Encorajar a reduzir o período de sedentarismo (não permanecer
sentado mais de 90 minutos)


Exercício com mau controlo metabólico
•  Hiperglicemia
–  Glicemia>300, exercício é permi4do na ausência de cetose e
hidratação adequada
•  Hipoglicemia
–  Rara na ausência de insulinoterapia ou ADO secretagogos
Possível PREVENIR
–  Se glicemia<100 mg/dl (insulinoterapia ou ADO)
•  Suplementos de hidratos de carbono antes do exercício (15g)
–  Se exercício vigoroso
•  Suplementos de hidratos de carbono durante e após exercício
(5-30g) – evitar hipoglicemia tardia
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22/06/16
Diabetes e condução
Considerações gerais
•  Conduzir é essencial
•  Diabetes não é contraindicação a
condução
•  Diabetes associa-se a menos
acidentes que outras patologias
•  Diabetes associa-se a
interferência potencial na
condução
Interferência da diabetes na condução
•  Hipoglicemia
•  Re4nopa4a e Cataratas
–  Impede visão adequada
•  Neuropa4a
–  Condiciona a sensibilidade dos membros inferiores
28
22/06/16
Medidas preven4vas hipoglicemia
•  Levar glicómetro + fonte de açúcar
•  Medir glicemia antes de iniciar condução e em períodos regulares (a cada
1 hora)
•  Não iniciar condução prolongada se glicemia menor 90 mg/dl, sem fazer
lanche
•  Assim que sintomatologia: parar, avaliar e corrigir
Bibliografia
•  Standards of medical care in diabetes – 2016. American Diabetes Associa4on.
Diabetes Care, volume 39, supplement 1, January 2016.
•  Exercise and type 2 diabetes. The American College of Sport ans The American
Diabetes Associa4on: joint posi4on statement. Diabetes Care, volume 33,
number12, December 2010.
•  Diabetes and driving. Diabetes Care. Volume 37, suplement 1, January 2014.
•  Hypoglycemia and Diabetes: A Report of a Workgroup of the American Diabetes
Associa4on and the Endocrine Society. Diabetes Care. April 2013.
•  Hypoglycemia. Canadian Diabetes Associa4on Clinical Prac4ce Guidelines
Commi†ee. Can J Diabetes 37 (2013) S69-S71.
•  Insuline administra4on. Diabetes care, volume 25, supplement 1, January 2002.
•  h†p://www.controlaradiabetes.pt
•  h†p://www.apdp.pt
29
22/06/16
Sugere-se ingestão
profilá4ca ou
terapêu4ca de
15-30g de HC
INTERVALO
Indicações para o início de insulina

•  Hiperglicemia em jejum, apesar da o4mização
das doses dos fármacos an4diabé4cos não
insulínicos
•  Hiperglicemia pós-prandial persistente
•  Insuficiência hepá4ca
•  Doença renal crónica
•  Gravidez ou planeamento de gravidez
•  Cetoacidose
•  Cirurgia
30
22/06/16
31
22/06/16
32
22/06/16
O alvo
terapêu4co
deve ser
individualizado
Revista Portuguesa de Diabetes. 2013; 8 (1): 30-41.
Alvos terapêu4cos
ADA AACE/ACE IDF
(2016) (2016) (2012)
HbA1c (%) <7,0 <=6,5 ou >6,5 <7,0
Glicemia pré-prandial
80-130 <115
(mg/dL)
Glicemia pós-
<180 <160
prandial (mg/dL)
ADA, American Diabetes Associa4on; AACE, American associa4on of Clinical Endocrinologists; ACE, American
College of Endocrinology; IDF, Interna4onal Diabetes Federa4on
Diabetes Care 2016 Jan; 39 (Supplement 1): S39-S46. h†p://dx.doi.org/10.2337/dc16-S008
33
22/06/16
Diabetes Care 2016 Jan; 39 (Supplement 1): S39-S46. h†p://dx.doi.org/10.2337/dc16-S008
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22/06/16
Início do tratamento
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22/06/16
Insulina Basal
(geralmente associado a me‡ormina
+/- outro agente não insulínico)
•  Iniciar: 10U/dia ou 0,1-0,2U/Kg/dia

•  Ajustar: 10-15% ou 2-4U 1-2x/semana até a4ngir
glicemia alvo em jejum
•  Hipoglicemia: avaliar e resolver a causa; reduzir
a dose em 4U ou 10-20%
American Diabetes Association Dia Care 2016;39:S52-S59
36
22/06/16
Insulina Basal (ação prolongada)
A1c < 8% A1c > 8%
DTD 0,1-0,2 U/Kg DTD 0,2-0,3 U/Kg
Titulação da dose a cada 2-3 dias até aSngir o alvo glicémico

•  Regime fixo: +2U
•  Regime flexível Considerar suspender ou
•  Glicemia JJ > 180: +20% DTD reduzir a dose de sulfonilureia
•  Glicemia JJ 140-180: +10% DTD ao iniciar insulina basal
•  Glicemia JJ 110-139: +1U (análogos de insulina
•  Se hipoglicemia – reduzir DTD:
•  Glicemia < 70: 10-20%
preferidos à insulina humana)
•  Glicemia < 40: 20-40%
DTD, dose total diária insulina; JJ, jejum

AACE/ACE Comprehensive Type 2 Diabetes Management Algorithm 2016 Published in Endocr Pract.2016;22:84-113.
Caso Clínico
•  Homem de 62 anos, autónomo •  Peso: 85kg; Est: 1,60m; IMC:
•  DM com 10 anos de evolução, 33,2kg/m2
diagnos4cada em análises de •  TA: 149/86mmHg, FC: 84bpm
ro4na •  Sem outras alterações relevantes
–  Doença renal diabé4ca ao exame {sico
(proteinúria)
•  HTA, obesidade
•  Análises:
•  Hepa4te B –  Hb16,52; leuc 6,5
•  Medicação habitual: –  Glicose 228; A1c 8,6% (nos úl4mos
–  Me‡ormina/sitaglip4na 2 anos, A1c 8,6-8,8%)
1000/50mg – 1+0+1 –  Ur 34; Cr 0,7; Na 139; K 5,0
–  Valsartan/HTZ 160/12,5mg – 1+0+0 –  AST, ALT e G-GT normais
–  AAS 100mg – 0+1+0 –  CT 162; HDL 44; LDLc 98; TG 98
–  Lamivudina, Tenofovir –  TSH 3,33
•  Não fumador; Álcool: às refeições –  Proteinuria 1190mg/dia, vol. 3220
•  Não faz autocontrolo glicémico

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22/06/16
Caso Clínico
O que fazer? Alvo?
1.  Manter ADOs e iniciar insulina?

–  Se sim, qual e em que dose?
2.  Manter me‡ormina e associar aGLP-1?
3.  Associar outro ADO?
•  DM2 com 10 anos de evolução (proteinúria); obesidade;

HTA; hepa4te B
•  Peso 85kg; IMC 33kg/m2
•  Me‡ormina/sitaglip4na 1000/50mg – 1+0+1
•  F. Hepá4ca normal; Cr 0,7
•  A1c 8,6-8,8% nos úl4mos dois anos
Caso Clínico
•  Decidido manter ADOs e iniciar insulina glargina 14U às 21h
•  Pesquisa de glicemia capilar 2x/dia em horários alternados
Jejum Antes Jantar Antes deitar

117 172 171 6 semanas
152 236 depois
137 134 115
138 191
162 128 143
134 235
119 137
120 174 196
145 150
156 238
38
22/06/16
Caso Clínico
•  Ajustada dose de insulina glargina para 6U às 9h e 16U às 21h
•  Iniciou pravasta4na 10mg – 0+0+1
4 meses
depois
•  Registos de glicemia: dentro dos obje4vos antes
das refeições e ao deitar; nega hipoglicemias
•  Glicose 132; A1c 6,3%
•  Cr 0,9, Na 138, K 4,7
•  CT 138, HDL 39, LDL 89, TG 80
INTENSIFICAÇÃO DO TRATAMENTO
39
22/06/16
•  Alvo glicémico não a4ngido após controlo da

glicemia em jejum e/ou
Insulina
•  DTD > 0,5U/Kg
basal
Tratar excursões pós-prandiais com insulina
prandial (ou considerar associar GLP-1 RA)
Acrescentar 1 injeção de insulina de ação

rápida antes da refeição mais abundante
(“Basal-plus”)
DTD, dose total diária insulina

40
22/06/16

Insulina
•  DTD > 0,5U/Kg
basal
Acrescentar 1 injeção de insulina de ação Acrescentar 2 ou mais injeções de insulina

rápida antes da refeição mais abundante de ação rápida antes das refeições
(“Basal-plus”) (“Basal-bólus”)
•  Iniciar: 4U ou 0,1U/kg ou 10% dose insulina basal por

refeição. Se A1c < 8% considerar reduzir dose de
insulina basal na mesma proporção
•  Ajustar: +1 a 2U ou +10 a 15% 1-2x/semana até a4ngir
glicemia alvo pós-prandial
•  Hipoglicemia: avaliar e resolver a causa; reduzir a
dose em 2-4U ou 10-20%

Alvo glicémico não a4ngido

Insulina
basal Intensificar (controlo prandial)
41
22/06/16

Insulina
Associar GLP-1
RA (ou iSGLT-2 Associar Insulina Prandial
ou iDPP-4)
GLP-1 RA, análogo do recetor do GLP-1; iSGLT-2, inibidor do SGLT-2; iDPP-4, inibidor da DPP4; DTD, dose total diária
insulina

Insulina
Associar GLP-1
ou iDPP-4)
Basal-Plus 1, Plus 2,
Plus 3
• Associar insulina prandial
antes da principal refeição
• Progredir para injeções
antes de 2-3 refeições
• Iniciar: 10% dose insulina
basal ou 5U
insulina
42
22/06/16

Insulina
Associar GLP-1
ou iDPP-4)
Basal-Bólus
Plus 3
• Associar insulina prandial • Associar insulina prandial
antes da principal refeição antes de cada refeição
antes de 2-3 refeições • 50% insulina basal / 50%
• Iniciar: 10% dose insulina insulina prandial (DTD
basal ou 5U 0,3-0,5U/Kg)
insulina

Insulina
Associar GLP-1
ou iDPP-4)
Basal-Bólus
Plus 3
• Associar insulina prandial • Associar insulina prandial
antes da principal refeição antes de cada refeição
nates de 2-3 refeições • 50% insulina basal / 50%
• Iniciar: 10% dose insulina insulina prandial (DTD
basal ou 5U 0,3-0,5U/Kg)
Titulação da dose a cada 2-3 dias até a4ngir o alvo glicémico
GLP-1 RA, análogo do recetor do GLP-1; iSGLT-2,
•  Aumentar insulina prandial em 10% ou em 1-2U se glicemia 1-2h
inibidor do SGLT-2; iDPP-4, inibidor da DPP4; DTD, pós-prandial ou glicemia antes da refeição seguinte > 140mg/dL
dose total diária insulina
•  Hipoglicemia: reduzir DTD insulina basal e/ou prandial em:
AACE/ACE Comprehensive Type 2 Diabetes
Management Algorithm 2016 Published in Endocr
•  Glicemia persistentemente < 70mg/dL: 10-20%
Pract.2016;22:84-113. •  Hipoglicemia grave ou < 40mg/dL: 20-40%
43
22/06/16
Caso Clínico
•  Homem de 72 anos, autónomo,
casado, 2 filhos emigrados
•  Antecedentes de dislipidemia
•  MH: sinvasta4na 20mg/dia
•  Desconhece história familiar de DM a.  Hipóteses de diagnós4co
•  Queixas de polidipsia, poliuria, b.  Obje4vo glicémico
emagrecimento de ~5kg em 15 dias
c.  Que terapêu4ca ins4tuir
•  Dx: 344mg/dL
•  Peso: 76kg; Est: 1,72m; IMC: 25,7kg/
m2
•  Análises: Hb 14,2g/dL, glicose
329mg/dL, A1c 10,3%, Cr 1,1mg/dL,
Na 132mEq/L, K 4,5mEq/L, função
hepá4ca normal, LDL 98mg/dL
•  TFGc (MDRD): 66mL/min
TFGc, taxa filtração glomerulr calculada
44
22/06/16
Caso Clínico
•  Diabetes 4po 1
–  Forma de apresentação
–  Pept C 0,4 (1,1-4,0)
–  An4corpos an4-GAD posi4vos
•  Alvo
–  A1c < 7%
–  Glicemia pré-prandial 80-130mg/dL
–  Glicemia pós-prandial < 180mg/dL
•  Terapêu4ca inicial
–  Insulina basal + prandial (basal-bólus)

Caso Clínico
•  Insulina glargina + insulina aspár4ca pequeno-almoço, almoço
e jantar
•  Doses?
–  DTD: 0,3U/Kg = 0,3 x 76 = 22,8U ~ 23U 76kg
–  Insulina basal: 23U x 50% = ~11U antes da ceia
–  Insulina prandial:
•  23U x 50% = ~12U
•  12U : 3 refeições = 4U a cada refeição
•  Pesquisa de glicemia capilar antes das 3 principais refeições e
alternadamente antes do lanche e da ceia
45
22/06/16
ESQUEMAS DE INSULINA
ALTERNATIVOS
46
22/06/16

Insulina
•  DTD > 0,5U/Kg
basal
Alterar para Pré-Mistura

2x/dia
•  Iniciar: dividir dose total de insulina basal na seguinte

proporção: 2/3 PA + 1/3 J ou ½ PA + ½ J
•  Ajustar: +1 a 2U ou +10 a 15% 1-2x/semana até a4ngir
glicemia pós-prandial alvo
•  Hipoglicemia: avaliar e resolver a causa; reduzir dose
em 2-4U ou 10-20%
DTD, dose total diária insulina; GLP-1 RA, análogo do recetor do GLP-1; PA, pequeno-
almoço; J, jantar
Caso Clínico
•  Homem, 66 anos, reformado •  Medicação habitual:
•  DM com cerca de 20 anos de Insulina NPH – 30U ao pequeno-
evolução (diagnos4cada em análises almoço + 24U ao jantar (é a filha que
de ro4na), insulinomedicado há cerca administra ou prepara a caneta de
de 6 anos insulina)
–  Re4nopa4a Gliclazida LM 60mg – 2+0+0
–  Doença renal diabé4ca Irbesartan 150mg – 1+0+0
(proteinúria) Sinvasta4na 20mg – 0+0+1
–  Doença cerebrovascular Omeprazol 20mg – 1+0+0
•  HTA; Dislipidemia; Fumador 15-20 AAS – 0+1+1
cigarros/dia; Excesso peso •  Peso: 92; Est: 1,77; IMC: 29,4
•  Cirurgia vesical (por tumor?). Diz que •  TA: 161/77; Pulso: 62
foi seguido no H. de Viseu •  Glicemia (2h30 pós-prandial): 361

47
22/06/16
Caso Clínico
•  Análises: Jejum Antes jantar
–  Hb 15.1, leuc 6.4, plaq 140 140 129
–  Glicose 334, A1c – não fez
–  Ur 42, Cr 0,9 130 168
–  Na 140, K 5,0 96 186
–  ALT 21 124 181
–  CT 123, HDL 23, LDL 74, TG 200
107 110
•  O que fazer? 173 199
a)  À insulina? Manter, subs4tuir, 121 148
alterar a dose?
97 201
b)  À gliclazida?
c)  Associar outros fármacos 102 178
an4diabé4cos? 101 201
d)  Alterar horário das pesquisas?
Ques4onar fiabilidade dos 124 119
registos? 102
Caso Clínico
•  Insulatard -> 32+24U/dia (passar toma do jantar para
a ceia)
•  Suspende gliclazida
•  Inicia me‡ormina a progredir até 1000mg 2id
•  Pesquisa de glicemia capilar 2x/dia pré e pós
prandiais em horários alternados
•  Trazer glicómetro
48
22/06/16
Caso Clínico
•  Insulatard 32+24 •  O que fazer?
•  Me‡ormina 500mg – 1+0+1 (não –  Alterar insulina? De que
tolerou 1000mg 2id) forma?
–  Associar outros fármacos
•  Registos de glicemia capilar: não
an4diabé4cos?
estão em conformidade com o
glicómetro (mas o glicómetro não
tem horas nem data configuradas).
Diz que também faz pesquisa à
esposa... a filha admite que nem
sempre regista logo a glicemia e
que depois faz uma "aproximação"
•  Análises 17/12/2015: Glicose 210,

A1c 11%, Cr 0,91, Na 142, K 5,1
Caso Clínico
•  Suspendeu insulina NPH
•  Iniciou insulina bifásica (Novomix 30®)
–  Transição NPH para Novomix 30:
•  DTD - NPH 32+24=56
•  2/3 PA + 1/3 J ou ½ PA + ½ J (alterna4va PA+A+J)
–  Ex: 36 + 20 ou 28 + 28
•  Prescrito 16U PA + 18U A + 26U J
PA, pequeno-almoço; A, almoço; J, jantar
49
22/06/16
Caso Clínico
Jejum 2h após PA Antes 2h após A Antes 2h após J
•  Novomix 30 – almoço jantar
16+18+26 202 89 385
•  Me‡ormina 500 – 161 120 143
1+0+1 344 331
•  Peso: 91,5; TA: 88 120
164/81; FC: 65 573 190 251
•  Análises 11/4/2016: 164 218 157
Glicose 29, A1c 9.5%, 171 174
Cr 1,05, Na 145, K 5,2 145 268
LDL 66 195 419 323
97 152
57 181
443 183
169 200 187
108 103 381 269
244 95 316 262
American Diabetes
Association Dia
Care 2016;39:S52-
S59
50
22/06/16
EXEMPLOS PRÁTICOS
CASOS ENVIADOS NO MÓDULO 2
•  Olinda, 75 anos, DM 4po 2 com 15 anos de evolução 1

•  IMC 27
•  HTA controlada 128/87
•  EAM, CABG em 2015, IC pós enfarte
•  DRC moderada a grave
•  MH: Vildaglip4na 50mg qd, Ramipril 2.5 qd, Atorvasta4na 20mg qd,
Bisoprolol 2.5mg qd, Furosemida 40mg qd, Espironolactona 25mg qd,
Aspirina 100mg qd
•  HbA1c 8.9%; TFG 35; Hb 10.8, VS 10, LDL 89, Ferri4na 5
Precisamos de melhor controlo glicémico? Com que fármaco? Insulina

intermédia? Análogos de insulina? Sulfonilureia?
51
22/06/16
Questões a considerar
•  Alvo terapêu4co
1
•  Eficácia / Segurança
•  Necessidade de apoio de terceiros?
Sugestão
•  Alvo A1c ~7,5%
•  Manter vildaglip4na 50mg/dia e iniciar análogo de insulina de ação
prolongada (glargina ou detemir); considerar 0,1-0,2U/Kg/dia, atendendo a
que apresenta DRC estádio 3B
•  Controlo da glicemia em jejum e pós-prandial
•  Menor risco de hipoglicemia (vs. insulina intermédia), possibilidade de
uma administração/dia
Precisamos de melhor controlo glicémico? Com que fármaco? Insulina

intermédia? Análogos de insulina? Sulfonilureia?
Idosa com risco de hipoglicemia 2

•  AEP, 84 anos, género feminino, autónoma, analfabeta, vive sozinha, um dos
filhos mora perto.
•  DM 4po 2 com três anos de evolução, medicada com me‡ormina+vildaglip4na
e dapagliflozina.
•  Asma, dislipidemia, HTA, DRC e depressão.
•  Em consulta de vigilância: HbA1c 8,8%, TFG 29 mL/min. Alguns erros
alimentares (elevado número de peças de fruta por dia). Peso 44 kg (IMC 19,3
kg/m2).
•  Altera-se medicação: suspende me‡ormina+vildaglitpina, inicia linaglip4na e
Lantus 6 U à ceia; ensino da técnica à utente e ao filho. Titulação da dose até
10U à ceia, com uma hipoglicemia ligeira em jejum. Ajusta-se para 8U à ceia.
Utente analfabeta e que mora só – Sve receio de introduzir insulina e acabei

por escolher um análogo, pelo menor risco de hipoglicemia. Haveria outras
opções?
52
22/06/16
2
Sugestão / comentários
•  Atendendo à idade, comorbilidades e o facto de viver sozinha, considerar
alvo A1c ~7,5-8% e obje4vo pré-prandial ~100-140mg/dL
•  Dapagliflozina contraindicada na DRC moderada a grave e me‡ormina
contraindicada na DRC grave > suspender
•  Vildaglip4na > pode ser u4lizada na DRC moderada a grave e em hemodiálise
na dose de 50mg/dia; sem necessidade de subs4tuição por linaglip4na
•  Manter insulina glargina com 4tulação da dose até a4ngir glicemia alvo em
jejum
•  iDPP4 + insulina basal > melhor opção: controlo da glicemia jejum e pós-
prandial
Utente analfabeta e que mora só – Sve receio de introduzir insulina e acabei
por escolher um análogo, pelo menor risco de hipoglicemia. Haveria outras
opções?
3
Idoso com várias comorbilidades

•  JVP, 81 anos, género masculino, autónomo.
•  Síndrome de apneia obstru4va do sono, HBP, insuficiência cardíaca, fibrilação
auricular, dislipidemia, hipertensão arterial e doença renal crónica.
•  DM 4po 2 com cerca de oito anos de evolução, medicado com pioglitazona+
me‡ormina.
•  Em consulta de vigilância, TFG 32,4 mL/min e HbA1c de 8,7%.
•  Subs4tuí pioglitazona+me‡ormina por vildaglitpina. Agendei consulta a breve
trecho para ponderar iniciar insulina.
Há outra opção para além da insulina, neste utente, atendendo às suas

comorbilidades?
53
22/06/16
3
•  Alvo A1c~7,5-8%
•  DRC estádio 3B (TFG 32,4mL/min) + SAOS + IC – maior risco de hipoperfusão
tecidular e acidose lá4ca > suspender me‡ormina
•  Insuficiência cardíaca > suspender pioglitazona
•  iDPP-4 (vildgalip4na 50m/dia) > possibilidade de u4lização na DRC moderada
a grave e hemodiálise
Proposta efetuada parece-me adequada. Considerar associar análogo de insulina de

ação prolongada caso não a4nja obje4vo glicémico.
Há outra opção para além da insulina, neste utente, atendendo às suas

comorbilidades?
4
•  Mulher de 70 anos, com DM 4po 2 diagnos4cada há vários anos, HbA1c
sempre entre 7-8,5%, com me‡ormina 700 mg às 3 principais refeições, que
decide por livre inicia4va deixar de tomar toda a medicação, surgindo na
consulta 4-5 meses mais tardes com os seguintes valores:
•  Glicose em jejum: 358 mg/dL

•  HbA1c: 16,6%
•  Potássio: 5,9 mmol/L
•  Urina II: Glicose ++++
•  Controlos glicémicos em casa: quase todos os valores à volta dos 400 mg/dL;
alguns acima de 500 mg/dL
•  Crea4némia dentro dos limites da normalidade; dislipidémia e hipertensão

previamente controladas, agora também descompensadas pela falta de adesão
terapêu4ca; não fumadora; sem consumo regular de álcool; sem risco
par4cular para hipoglicémias.
54
22/06/16
4
•  Refere perda de peso (objec4vada: perdeu 5-6 kg neste intervalo entre
consultas), cãibras dos MI e cansaço, de início coincidente com as semanas após
a paragem da medicação, desde aí sempre a agravar. Sem outros sintomas ou
sinais, nomeadamente caracterís4cos de cetoacidose.
Devemos iniciar imediatamente insulina, ou este ainda é um caso para

associação de anSdiabéScos orais? Se sim, quais e em que esquema?
4
•  Hiperglicemia marcada e sintomá4ca
•  Alvo A1c 7%
•  Dosear pepŽdeo C e efetuar estudo imunológico (ex: an4corpos an4-GAD)
para estudo de eventual diabetes 4po 1 - LADA
•  Iniciar insulina basal 0,3U/Kg/dia
•  Reintroduzir me‡ormina 1000mg 2id
•  Se pepŽdeo C diminuído e/ou hiperglicemia pós-prandial após 4tulação da
dose de insulina basal, iniciar análogo de insulina de ação rápida às 3
principais refeições (ver algoritmo) e reavaliar necessidade de manter
me‡ormina

55
22/06/16
Doente com múlSplos fatores de risco cardiovascular,

com compromisso renal e problemas económicos.
5

Homem de 46 anos:

•  Diabetes 4po 2 desde 2015
•  Hipertensão arterial desde 2011
•  AVC em 2015 com hemiparésia esquerda sequelar de predomínio crural
•  DRC estádio 3B (TFG 37,4; Cr 3,07) por nefrectomia parcial direita devido a
neoplasia maligna do rim e hipoplasia artéria renal esquerda
•  Excesso de peso (IMC 27)
•  Abuso crónico do álcool, em abs4nência
•  Hiperpalsia benigna da próstata
•  Pobreza/problemas económicos
•  Seguido em consulta de Urologia, Nefrologia - pré-diálise, O•almologia e

Medicina Interna-HTA do CH São João.
Medicação habitual - SAM - Sistema de Apoio ao Médico:

5
•  Saxaglip4na 2,5 mg/dia - suspendeu por questões monetárias e atualmente está
a tomar me‡ormina 1000mg 2 vezes por dia segundo recomendação do
farmacêu4co
•  Catapresan 0,15 mg 2+2+2 (a fazer desmame)
•  Amlodipina 10 mg+5 mg /dia
•  Bisoprolol 5mg id
•  Hygroton 1 comp/dia
•  Pravasta4na 40mg
•  Finasterida 5mg 1id
•  Tansulosina 0,4mg 1id
•  Alopurinol 100 mg qd
•  Pantoprazol 40mg 1id

•  Apresenta-se na consulta de vigilância da Diabetes, no dia 27 de abril, na USF
com análises realizadas no hospital. Referia não tomar o Catapresan por falta de
rendimentos, surgindo a dúvida no médico assistente que es4vesse a tomar os
outros an4hipertensores. Está a aguardar rendimento mínimo.

56
22/06/16
5
•  83,5 kg, IMC 27, PAbd 98 cm, TA 175/100 mmHg, Risco CV - Muito alto.
•  CT 200mg/dl, LDL 125 mg/dl, HbA1C 6,6%, PCr 2,33 mg/dl, TFG 47,3 ml/min.
•  Portanto: DRC em pré-diálise, pelo que se fez a interrupção da me‡ormina, e
por se recusar a tomar a saxaglip4na ou outros fármacos pelo custo dessa
classe, optou-se por medicar com gliclazida 30 mg.

5
•  Problemas económicos
•  Alvo A1c 7%
•  Pedir apoio social para aquisição de medicamentos?
•  Opção mais segura: iDPP4
•  Dos inibidores, os que não necessitam de ajuste de dose para
ClCr<50mL/min são a vildaglip4na e a linaglip4na (maior comodidade na
prescrição, atendendo a que há informação de que o doente apresenta
DRC em pré-diálise e tem níveis de Cr que variam entre 2,3 e 3,07mg/dL
e TFG ~37-47mL/min); neste caso, ponderar a escolha em função o preço

57
22/06/16
Ajuste de dose diária dos iDPP4 na DRC

moderada a grave
Clearance de crea4nina (mL/min)
iDPP4 <15 15-30 30-50
Sitaglip4na 25mg 25mg 50mg
Vildalitpina 50mg 50mg 50mg
Saxaglitpina 2,5mg1 2,5mg1 2,5mg1
Linaglip4na 5mg 5mg 5mg
Aloglip4na 6,25 6,25 12,5
De acordo com informação constante no RCM dos fármacos referidos.

1Dose não comercializada em Portugal
6
•  LR, 38 anos
•  DM2 diagnos4cada em 2011
•  Me‡ormina 850, 1-0-1, com bom controlo, HbA1c variavam entre 5,6 e 7,4%
•  Em Março de 2016, num quadro de ITU de repe4ção desde Janeiro, HbA1c 9,7%
•  À me‡ormina 1-0-1, junta Januvia 1-0-0 em março de 2016
•  Atualmente com HbA1c em 7,7%, mas mantém clínica de polidipsia e poliuria
Inicia insulina?
58
22/06/16
•  E4ologia da DM (idade jovem e sintomatologia > DM 4po1?)
6
•  Alvo A1c <7%
•  Pedir doseamento de pepŽdeo C e estudo imunológico (an4corpos an4-GAD,
outro?)
•  Manter associação de me‡ormina+iDPP4 e iniciar insulina basal (ponderar
análogo insulina à ceia 0,2U/Kg e 4tular a dose até glicemia em jejum
~80-130mg/dL)
•  Se pepŽdeo C diminuído e/ou estudo imunológico posi4vo e/ou glicemia pós-
prandial acima dos obje4vos (>140-180mg/dL), transitar para esquema
insulina basal-bólus, suspender ADOs e referenciar a consulta hopsitalar.
Inicia insulina?
59

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22/06/16

1922 – um marco na história da insulina

Frederick G. Ban4ng John Macleod

Cahn A et al, Lancet Diabetes Endocrinol 2015; 3:638-52

Insulinas comercializadas em Portugal

NPH, neutral protamine Hagedorn

Insulinas comercializadas em Portugal

Humana Humulin regular® Actrapid® Insuman rapid®

NPH, neutral protamine Hagedorn

Insulinas comercializadas em Portugal

Humana Humulin regular® Actrapid® Insuman rapid®

Humana Humulin M3® Mixtard 30® Insuman comb 25®

NPH, neutral protamine Hagedorn

Estrutura molecular dos vários 4pos de insulina

A insulina humana é produzida em Saccharomyces cerevisiae por tecnologia de ADN

Aprovadas pela EMA mas não compar4cipadas nem

Insulina Início ação Pico de ação Duração de ação

1Ainda não comercializadas em Portugal

NPH, neutral protamine Hagedorn

Perﬁl farmacociné4co das insulinas

NPH, neutral protamine Hagedorn

Perﬁl farmacociné4co da insulina degludec

Korsatko S, et al. Drugs Aging (2014) 31:47–53

Perﬁl farmacociné4co da insulina glargina U300

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Técnica de administração de insulina

Técnica de administração de insulina

Técnica de administração de insulina

Técnica de administração de insulina

Técnica de administração de insulina

Locais de administração de insulina

• Guardar a caneta de insulina em uso à temperatura ambiente em local

• Armazenar os restantes cartuchos no frigoríﬁco entre 2-8 graus

• Respeitar o prazo de validade da insulina

Tratamento da hipoglicemia grave

Causas mais frequentes de

– Ensinar a reconhecer • Medicação

Diabetes e exercício {sico

Diabetes e exercício {sico

Diabetes e exercício {sico

Diabetes e exercício {sico

Indicações para o início de insulina

Indicações para o início de insulina

Indicações para o início de insulina

Revista Portuguesa de Diabetes. 2013; 8 (1): 30-41.

Diabetes Care 2016 Jan; 39 (Supplement 1): S39-S46. h†p://dx.doi.org/10.2337/dc16-S008

Diabetes Care 2016 Jan; 39 (Supplement 1): S39-S46. h†p://dx.doi.org/10.2337/dc16-S008

• Iniciar: 10U/dia ou 0,1-0,2U/Kg/dia

American Diabetes Association Dia Care 2016;39:S52-S59

A1c < 8% A1c > 8%

DTD 0,1-0,2 U/Kg DTD 0,2-0,3 U/Kg

Titulação da dose a cada 2-3 dias até aSngir o alvo glicémico

DTD, dose total diária insulina; JJ, jejum

• Não faz autocontrolo glicémico

•  A mudança é evocada no doente, nunca imposta de

•  Guardar a caneta de insulina em uso à temperatura ambiente em local

•  Armazenar os restantes cartuchos no frigoríﬁco entre 2-8 graus

•  Respeitar o prazo de validade da insulina

–  Ensinar a reconhecer •  Medicação

•  Iniciar: 10U/dia ou 0,1-0,2U/Kg/dia

•  Não faz autocontrolo glicémico

1.  Manter ADOs e iniciar insulina?

•  DM2 com 10 anos de evolução (proteinúria); obesidade;

•  Alvo glicémico não a4ngido após controlo da

•  Alvo glicémico não a4ngido após controlo da

•  Iniciar: 4U ou 0,1U/kg ou 10% dose insulina basal por

•  Alvo glicémico não a4ngido após controlo da

•  Iniciar: dividir dose total de insulina basal na seguinte

•  Análises 17/12/2015: Glicose 210,

•  Olinda, 75 anos, DM 4po 2 com 15 anos de evolução 1

•  HbA1c 8.9%; TFG 35; Hb 10.8, VS 10, LDL 89, Ferri4na 5

•  Glicose em jejum: 358 mg/dL

•  Crea4némia dentro dos limites da normalidade; dislipidémia e hipertensão

•  Seguido em consulta de Urologia, Nefrologia - pré-diálise, O•almologia e