Síndrome coronariana

aguda

Docente: Adriana Pereira de Lacerda

 Síndrome coronariana aguda

1- IAM com supra de ST

2- IAM sem supra de ST

3- Angina instável
 Síndrome coronariana aguda
Caso clínico:
JF, 60 anos. masculino, hipertenso, diabético, com obesidade grau I, deu entrada no pronto
socorro com quadro de dor precordial em aperto com irradiação para MSE com inicio há 40
minutos. Relata que há 6meses já vinha apresentando episódios esporádicos de dor torácica aos
esforços e melhora com o repouso e que nos últimos dias esta dor ficou mais frequente e intensa
mesmo com o repouso.

Medicamentos em uso:

Uso irregular dos anti-hipertensivos (losartana 50mg 2x/dia, Hidroclorotiazida 25mg 1x/dia,
Anlodipino 5mg 1x/dia)

Faz uso corretamente do Glifage XR 500mg 2x/dia, Glicasida 30mg 1x/dia.

 Síndrome coronariana aguda
Nega tabagismo e etilismo
História Familiar: Mãe infartou aos 64 anos
 Síndrome coronariana aguda
EXAME FÍSICO
Estado geral regular, anictérico, acianótico, afebril ao toque, hidratado e pálido. IMC 32 kg/m 2.
PA 160×90 mmHg; FC 120 bpm; FR 24 ipm; SatO2 96%.
Ritmo cardíaco regular e taquicárdico em dois tempos, com bulhas cardíacas normofonéticas,
sem sopros.
Pulsos palpáveis e simétricos, Tempo de enchimento capilar < 2 segundos.
Tórax simétrico, com expansibilidade preservada. Murmúrio vesicular presente em ambos
hemitórax, sem ruídos adventícios.
Abdome plano, flácido, sem lesões ou herniações. Timpânico, com ruídos hidroaéreos normais,
indolor à palpação superficial e profunda.
Extremidades quentes e sudoreicas, sem edema de MMII.
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ECG
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Exames laboratoriais:
Hemoglobina 13,2 g/dl
Hematócrito 42%
Leucócitos 8800 cél/mm3
Neutrófilos 5829 cél/mm3
Linfócitos 2436 cél/mm3
Glicemia 98 mg/dl
Ureia 30 mg/dl
Creatinina 1,0 mg/dl
CK-MB 71 ng/ml
Troponina 2,3 ng/ml
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1º PASSO:

PROTOCOLO DE DOR TORÁCICA

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Protocolo de dor torácica: Nosso paciente:
dor precordial com
1- História: - Tipo de dor (A, B ou C) irradiação para MSE com
inicio há 40 minutos
- Início da dor • HAS/D
- Fatores de Risco • DM
• Obesidade
- Alergias • HF (+) IAM
• Nega alergias
es q u ecer
Tipo Denominação Característica Não t ípica
r a
da do
1.Em aperto ou pressão, queimação
A Definitivamente anginosa 2.Piora com esforço físico e/ou estresse emocional
3.Alivia com nitrato ou repouso

B Provavelmente anginosa Presença de 2 características típicas

C Provavelmente não-anginosa Presença de 1 característica típica

D Definitivamente não-anginosa Nenhuma característica típica
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Protocolo de dor torácica: Classificação de Killip
Killip I Sem dispneia, B3 ou 6%
estertoração pulmonar
2- Exame físico: - Má perfusão; Killip II Dispneia ou B3 ou estertoração 17%
pulmonar nos terços inferiores
- Congestão pulmonar;
Killip III EAP 38%
-
s i nais
Arritmias ventriculares.
c urar
Pr o
vi d ade Killip IV Choque cardiogênico 81%
a
de gr

ie nt e:
c
oss o pa rdico
3- ECG Considerar BRE ou BRD N
t a quic á l
AC: : norma
novos AR
 Sinais de alarme na dor precordial na emergência

Rebaixamento nível consciência: Screening metabólico: glicemia + eletrólitos

Glasgow < 8 Déficit neurológico focal: AVC isquêmico vs hemorrágico
Queda > 2 pontos Glasgow Considerar dissecção aorta → AVC
Analisar o ritmo imediatamente, pois a arritmia pode ser a
FC < 40 bpm causa primária dos sintomas
FC > 140 bpm A arritmia pode ser primária ou secundária a outra doença
Siga o ACLS
Sinal de má perfusão
Considere no choque cardiogênico: IVE, TEP, valvar,
PAS < 90 mmHg ou PAM < 60 mmHg
tamponamento, pneumotórax
Avaliar entre reposição volêmica e/ou início imediato de aminas
FR > 30 irpm,
Atenção à congestão pulmonar e instabilidade hemodinâmica
Sat O2 < 88%
Condições associadas: IVE/congestão pulmonar, TEP,
Desconforto respiratório evidente (tiragem, uso
pneumotórax, pneumonia
musculatura acessória, batimento asa nariz)
 Síndrome coronariana aguda
ECG
 r a i ndic
aSíndrome coronariana aguda
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CoProtocolo
t o s: m mHdor
de de torácica:
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Nitr S < 10 o de s ento ic ações s.
P A vi im ind nuto
• o pré 4h o met Con tr a o r e s or m i
s
• u imas 2 e com p r
lo q uead imentos p
4- Monitorização:
últ eita d - Monitore o ritmo cardíaco; B. B 0 bat
<6 Hg
sp • FC < 100mm graus grave
• su -DDeixe ) fonte de O2 disponível; • P A S 3 º P OC
(V V d e 2º e sma ou D rave
• BA ória de a ricular g
- Obtenha acesso venoso periférico. st
• Hi unção ven
t
sf
• Di

5- Medicações: - AAS 100mg (mastigar 3comprimido)

- Clopidogrel 75mg (300 – 600mg) ou ticagrelor 90mg (180mg)
Pacien-teNitrato 5 mg (máximo três doses, separadas por intervalos de 5 minutos.
PA 160 ×90
- Morfina: na dose inicial de 2 a 4mg IV a cada 5 a 15 minutos (máximo de 15mg/hora
em
FC bpm
1230horas)
FR 2 4 ipm;
- Oxigênio: se SO2 < 90%
96%.
SatO-2Enoxaparina: < 75 anos: 30 mg por IV em bólus
≥ 75 anos: 0,75 mg/kg SC a cada 12 horas.
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6- Laboratório: - Troponina.
Nosso
- Hemograma paciente
Hemoglobina 13,2 g/dl
- Glicemia
Hematócrito 42%
- Ureia Leucócitos 8800
- Creatinina Neutrófilos 5829
Linfócitos 2436
- CK-MB
Glicemia 98
- Troponina Ureia 30
Creatinina 1,0
CK-MB 71
Troponina 2,3
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2º PASSO :

DEFINA SEU PLANO TERAPÊUTICO

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.

PACIENTE COM SUPRA DESNIVELAMENTO DO

SEGMENTO ST NECESSITA DE REPERFUSÃO
EMERGENCIAL, MECÂNICA (ANGIOPLASTIA)
OU QUÍMICA (TROMBÓLISE)
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ANGIOPLASTIA PRIMÁRIA
• Em até 60 minutos
l as tia? • Preferencial
iop
Ang Obrigatório se:
Fibrin • Instabilidade hemodinâmica
olítico
? • Contraindicações trombólise

TROMBÓLISE
Caso CATE demore >120 min

Tem bons resultados:

Até 3h do início da dor
Parede inferior
 Contraindicações dos fibrinolíticos
CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS
.
Sangramento intracraniano prévio
AVC isquêmico nos últimos 3 meses
Dano ou neoplasia no sistema nervoso
central
Sangramento ativo ou diátese hemorrágica
(exceto menstruação)
Qualquer lesão vascular cerebral conhecida
(malformação arteriovenosa)
Dissecção aguda de aorta
Discaria sanguínea
Trauma significante na cabeça ou rosto nos
últimos 3 meses
CONTRAINDICAÇÕES RELATIVAS
Gravidez
AVC isquêmico > 3 meses ou doenças intracranianas não listadas
nas contraindicações absolutas
Uso atual de antagonistas da vitamina K: quanto maior o INR
maior o risco de sangramento
Sangramento interno recente < 2-4 semanas
Úlcera péptica ativa
Ressuscitação cardiopulmonar traumática e prolongada ou
cirurgia de grande porte < 3 semanas
PA sistólica > 180 mmHg ou diastólica > 110 mmHg
Punções não compressíveis
Exposição prévia à estreptoquinase (somente para
estreptoquinase)
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Fibrinolíticos:
Estreptoquinase (SK): 1,5 milhões UI em 100 ml de SG 5% ou SF 0,9% em 30-60 minutos

Alteplase (tPA): • 15 mg EV em bólus, seguidos por 0,75 mg/kg em 30 minutos e, então,

0,50 mg/kg em 60 minutos A dose total não deve exceder 100 mg
p e r fu s ão:
os de re
C r i t é r i
d os si ntomas T > 5 0% em
r a S
Tenecteplase (TNK tPA): Bolo único: • Melho d o supra de
ão
• Reduç o E C G i n icial
p e rfusão
• 30 mgcomse < 60 kg ão a e r e
Para Tx de reperfusão relaç
d e a r r itmia d
fibrinolítico,• usar o • P resença ATC de resgate deve
35 mg se entre 60 kg e menor que 70 kg
clopidogrel e o AAS como ser realizada em
antiplaquetários•de 40escolha
mg se entre 70 kg e menor que 80 kg tempo < 180minutos
após o fibrinolítico.
• 45 omgpose
r entre 80 kg e menor que90 kg
p e s
st a da ao• 50 amg a
rinse maior que 90 kg de peso
F aj u o xa p
HN o u e n Se houve
ra s ia s
48 ho or até 8 •dEm pacientes > 75 anos, deve-se considerar o uso de metade
critério de
p
da dose calculada de acordo com o peso* reperfusão
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3º PASSO :

Após reperfusão
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Após reperfusão:
• UTI
• Hidratação
• IECA ou BRA
• BB
• Estatina
• AAS
• 2º Antiagregante plaquetário
• Anticoagulante
• Exames laboratoriais
• ECG
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Pontos importantes
1- ECG normal não exclui o diagnóstico de SCA
2- Tempo é músculo
3- Considerar angioplastia primária no paciente com dor precordial com bloqueio de
ramo novo, seja direito ou esquerdo.
4- Paciente em investigação de síndrome coronariana aguda com instabilidade clínica
tem indicação de coronariografia em até 2 horas, mesmo que não haja supra de ST.
5- A angioplastia é o tratamento de preferência, sendo obrigatório em casos de
instabilidade hemodinâmica e contra indicação à trombólise.
6- Se após a trombólise se não houver critério de reperfusão, é indicado angioplastia
de resgate imediatamente
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Em relação aos antiagregantes:
 Se fibrinólise a preferência é pelo AAS e clopidogrel, o ticagrelor e prasugrel
só pode ser utilizado após 48h
 Se angioplastia, a preferência é pelos inibidores da P2 Y12, ticagrelor e
prasugrel .
 Inibidores 2B3A são reservados como medida de exceção na angioplastia
difícil, como trombos e fluxo distal incompleto
 Em pacientes de alto risco o ticagrelor pode ser mantido até 36meses o IAM
 IAM com supra-ST em pacientes anticoagulado previamente , seja com
varfarina ou com os NOACs, clopidogrel é o inibidor P2Y12 de escolha
Síndrome coronariana aguda

Nosso mesmo
paciente com este
ECG
.
 Síndrome coronariana aguda
Um TIMI r
consid isk > 2
erados s
maior r pacien ão
Escore de risco de TIMI isco e,
po
tes de
candid
atos à e rtanto,
invasiv stratég
a preco ia
ce.
TIMI Pontuação
Idade ≥ 65 anos 1

≥ 3 fatores de risco para DAC 1

Coronariopatia conhecida com obstrução ≥ 50% 1

Uso de AAS últimos 7 dias 1

Angina instável nas últimas 24h 1

Enzimas cardíacas positivas 1

Infra ST ≥ 0,5mm 1
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SEM SUPRA ST
Estratificação de Risco
TIMI vs GRACE
Baixo Moderado Alto
Avaliar teste funcional vs CAT
CAT em 12-24h CAT em 2h
24-72h
AAS AAS AAS
iP2Y12 (clopidogrel, ticagrelor iP2Y12 (clopidogrel, ticagrelor iP2Y12 (clopidogrel, ticagrelor
ou prasugrel) ou prasugrel) ou prasugrel)

HBPM plena 2 a 8d
HBPM até o CAT HBPM até o CAT
(ou só até o CAT)
Estatina dose máxima Estatina dose máxima Estatina dose máxima
Betabloqueadores Betabloqueadores Betabloqueadores
iECA ou BRA iECA ou BRA iECA ou BRA
 Síndrome coronariana aguda de realizaçsãivoa
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IAM SSST Indi caç
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r om ból SCA SSS de t e t e ri o , 1
A t ada na ções de c a m
i nd i c com m áxi
contra nessas situa o
mesmo ito alto risco em, n tos
u
mu min
 Síndrome coronariana aguda
Pontos importantes no IAM SSST:

1- Deve ser realizada a estratificação de risco para seleção dos pacientes candidatos a
revascularização (imediata ou urgente).
2- A história clínica e o exame físico apresentam papéis fundamentais na estratificação de
risco destes pacientes.
3- Escores TIMI e GRACE podem fornecer informações prognósticas e orientar o tipo de
estratificação.
4- TIMI risk > 2 ou um GRACE > 140 são considerados pacientes de maior risco e,
portanto, candidatos à estratégia invasiva precoce.
5- Em pacientes com IAM SSST com alto risco é recomenda a realização de estratificação
invasiva com cateterismo cardíaco em, no máximo 120 minutos.
 Síndrome coronariana aguda

Um TIMI risk > 2 ou um GRACE > 140 são considerados pacientes de

maior risco e, portanto, candidatos à estratégia invasiva precoce.
3- Braunwald, assim como sua atualização, incluindo a
dosagem de troponina, permitem uma abordagem rápida
do risco dos pacientes para desfechos isquêmicos maiores
.

Muito obrigado!!!