DOR TORACICA

Um homem de 52 anos, hipertenso e tabagista, da entrada no pronto socorro em que voce trabalha. Ele se queixa
predominantemente de dor retroesternal de forte intensidade:

CASO 1

Ao exame, o paciente apresenta diaforese, agitação PA 180/110 mmhg no braço esquerdo e PA 100/50 mmhg no braço
direito, FC 120 bpm. A dor irradiava para a região interescapular. O aparelho cardiovascular revelava sopro diastólico na
borda esternal esquerda medica. O ECG era normal:

Qual é o diagnóstico provável?

 Dissecção aórtica aguda.
Qual seria o principal exame a ser solicitado na investigação?
 AngioTC ou AngioRM de tórax.
Qual é a conduta terapêutica imediata?
 Betabloqueador IV
 Nitroprussiato de sódio se PA persistir elevada.
Há indicação cirúrgica?
 Sim, pois e dissecção do tipo A.

Não isquêmica x Isquêmica

 Pericardite FATORES DE RISCO + ANGINA TIPICA

 Dor ou desconforto
 Dissecção de aorta
retroesternal.

 Piora com esforco ou estresse.

 Pleuropulmonar

 Musculo esquelética
 Melhora com repouso ou
nitrato.
 Gastrointestinal

AVALIACAO INICIAL: ECG + RX de tórax.

DOR COM IRRADIACAO INTERESCAPULAR

SOPRO CARDIACO (DIASTOLICO BORDA ESQUERDA MEDICA): INSUFICIENCIA AORTICA

DIFERENCA DE PA ENTRE OS MEMBROS: DISSECCAO AORTICA AGUDA

DISSECCAO AORTICA AGUDA

Ruptura da camada intima Dissecção da parede Falsa luz.

 FATORES DE RISCO:
o Hipertensão
o Trauma
o Síndrome de Marfan

 QUADRO CLINICO

o Dor torácica: Intensa, súbita, irradiação para o dorso.

o AORTA ASCENDENTE: IAM / INSUFICIENCIA CARDIACA.

Tamponamento cardíaco

o ARCO AORTICO: Subclávia: Diferença de PA

Carótida : Sincope / AVEi.

o AORTA DESCENDENTE: Hemotórax

Isquemia mesentérica
Renal
 CLASSIFICACAO

 DIAGNOSTICO
o ESTAVEL : AngioTC / AngioRM de tórax.
o INSTAVEL: ECO transesofagico.

 TRATAMENTO
o CLINICO: Alvo: PAS 100-110 e FC < 60.
 Beta-bloqueador IV: Esmolol, propranolol.
 HAS persistente : Nitroprussiato de sódio.
 Alternativa : Labetalol (Bloqueio alfa e beta).

o CIRURGICO:
 TIPO A : Sempre.
 TIPO B : Casos complicados.
PERICARDITE AGUDA
CASO 2

Ao exame, o paciente apresenta dor que piora ao deitar no leito para ser examinado, principalmente quando respira fundo,
tendo atribuído ao duro colchão da unidade. Curiosamente, sentado e abraçado a medica que o atende, a dor melhora e o
paciente fica mais calmo:

Esta levemente taquipneico, hipocorado +/4+, afebril, acianótico, PA 130/80, FC 110. Na ausculta cardíaca, nota-se um
som áspero, presente tanto na sístole quanto na diástole, mais audível na borda esternal esquerda. Após avaliação do
ECG pela equipe da emergência, o paciente recebe o diagnóstico inicial de IAM extenso e e encaminhado a Unidade
Coronariana:

Pelas características clinicas, voce diria se tratar de IAM, qual é o diagnóstico mais provável?
 Não e IAM o diagnostico provável: Pericardite aguda.
O que fez com que a equipe medica que o atendeu erroneamente desse o diagnóstico de IAM? Que exames
poderiam ser associados para fechar o diagnóstico:
 ECG com supra ST difuso.
 RX de tórax e ecocardiograma
Qual a medida terapêutica indicada para este caso?
 AINES + Colchicina.

DOR PLEURITICA, POSTURAL DEPENDENTE

SOM ASPERO (SISTOLICO E DIASTOLICO): ATRIO PERICARDICO

ECG SUGERE IAM

 CAUSAS:
o Idiopática (viral)
o Piogênica
o Imune
o Urêmica
o Pos-IAM

 CLINICA
o Dor torácica : Continua, tipo pleurítica.
o Melhora : Em posição genupeitoral e abracado (Blechman).
o Piora : Em decúbito, tosse ou inspiração profunda.
o Atrito pericárdico (85% dos casos) – especifico

 DIAGNOSTICO
o RX de tórax: Coração em moringa.

o ECG: Supra ST difuso (côncavo, sem q de necrose).

Infra de PR (+ especifico).

 TRATAMENTO

o AINE + COLCHICINA / CORTICOIDES (refratário).

CASO 3

Ao exame, o paciente apresenta importante dor a digito pressão da borda esternal esquerda, com discreto calor local, sem
abaulamentos ou retrações. Refere episódios de dor torácica semelhantes nos últimos dois anos, todos evoluindo com
melhora espontânea após alguns dias. Restante do exame físico normal. ECG e RX de tórax normais:

Qual e o diagnostico?
 Sindrome de tietze(costocondrite idiopatica).

Qual e a conduta terapêutica imediata?

 Orientação e repouso
 Gelo local
 AINE

DOR A DIGIOTPRESSAO DA BORDA ESTERNAL

INFLAMACAO, EPISODIOS RECORRENTES.

ESPASMO ESOGAGIANO DIFUSO
CASO 4

Ao exame físico e normal, bem como ECG e a radiografia de tórax. O paciente refere que já teve alguns episódios
semelhantes após alimentação. Relata emagrecimento importante. Vem tratando a sua dor no peito com um cardiologista,
em uso de propranolol, sem nenhuma resposta clínica. O teste ergométrico não foi sugestivo de doença coronariana,
embora o paciente tenha relatado melhora do quadro com uso esporádico de nitrato oral:

Qual é o diagnóstico provável?

 Espasmo esofagiano difuso.
Qual é a conduta diagnostica?
 Esofagomanometria com teste provocativo.
Qual e a conduta terapêutica inicial?
 Nitrato ou antagonista de CALCIO.

DOR POS-PRANDIAL

LEMBRA DOENCA CORONARIANA

MELHORA COM NITRATO

TESTES CARDIACOS NORMAIS

 CLINICA:
o Colica esofágica com deglutição ou estresse.

 DIAGNOSTICO
o Esofagografia baritada: "Saca rolhas"
o Esofagomanometria : Padrao ouro.

 TRATAMENTO

o Nitrato ou Antagonistas do CALCIO.

o Opcoes : Antidepressivos, sildenafil, Botox.
o Refratario: Esofagomiotomia longitudinal.
DOENCA ISQUEMICA DO MIOCARDIO
CASO 4

A dor e relatada como uma queimação e já vem incomodando o paciente há alguns meses. Ela costuma vir sempre após
as reuniões na empresa em que trabalha, durando cerca de 5 min e aliviando principalmente quando volta para sua sala e
toma uma taca de vinho. Não faz uso regular de qualquer medicação. Ao buscar um cardiologista semana passada,
realizou ECG que não mostrava alterações significativas. Considerando o quadro, o medico orientou que realizasse um
teste ergométrico, mas refere que ainda não teve tempo de fazer

Qual é a provável origem da dor torácica deste paciente?

 Isquemia miocárdica (Angina tipica)
O que esperar no teste ergométrico caso a sua suspeita seja confirmada?
 Infradesnivel de ST ≥ 1 mm
Qual seria o tratamento medicamentoso orientado para este paciente?
 Terapia antitrombótica: AAS e estatina
 Terapia antiisquemica: Betabloqueador e IECA
Na falência do tratamento clinico, que medidas estariam indicadas para ele?
 CAT e intervenção por cirurgia ou angioplastia.

SINDROME
 DOR < 5-10 min
 Grandes esforços
CORONARIANA "ANGINA ESTAVEL"
 Progressiva
CRONICA

 DOR > 15-20 min

 Instalação rápida (em
SINDROME crescimento).
 Pequenos esforços ou
CORONARIANA "ANGINA INSTAVEL OU IAM" repouso
 Náuseas, vômitos.
AGUDA
SINDROME CORONARIANA CRONICA
ABORDAGEM INICIAL

1. ECG DE REPOUSO: Onda T simétrica e pontiaguda

Desnivelamento do segmento ST

"GERALMENTE INESPECIFICO FAZER TE"

2. TESTE ERGOMETRICO (ESFORCO): Alta disponibilidade e baixo custo

 Teste (+): Infradesnivel ST ≥ 1 mm.

Limitações: Física, ECG de base (HVE, BRE)

3. PERFUSÃO POR RADIONUCLIDEOS (CINTILOGRAFIA/TOMOGRAFIA POR EMISSION DE POSITRONES)

 Teste (+): Defeito na perfusão com esforco.

 Localiza melhor
 Avalia viabilidade miocárdica (Reversível x não reversível)
 Limitação física: Estresse farmacológico (Cintilo com dipiridamol / ECO ou RM com dobutamina)

4. TESTES ANATOMICOS

 AngioTC / AngioRM:

 TC: Escore de cálcio (>400 graves)

 Identificam a lesão coronariana
 Elevado VPN (excluem): serve para descartar mais não para confirmar.
 Limitações: Menor disponibilidade
Pode ser lesão ocasional

5. CATETERISMO CARDIACO (CAT) OU CORONARIOGRAFIA: "Padrão ouro".

 Indicações: Causa indefinida.

Angina limitante e refrataria.
Teste diagnostico de alto risco: Isquemia com baixa carga
 Múltiplos déficits de perfusão
 Limitações: A lesão pode não ser culpada.
6. REFINAMENTO PARA O CAT

 Angiografia quantitativa
 USG intravascular
 Reserva de fluxo fracionada (FFR ≤ 0,8)

TRATAMENTO

 TERAPIA ANTITROMBOTICA: Controlar a obstrução

AAS OU Inibidor P2Y12 (CLOPIDOGREL).

Estatina

 TERAPIA ANTI−ISQUEMICA

Beta-bloqueador
IECA
Nitrato Sublingual ou VO

REFRATARIOS: CAT + Intervenção por cirurgia ou angioplastia.

 Cirurgia: lesões graves ou difícil abordagem: lesão de tronco

Disfunção de VE
Diabetes
DA proximal
Trivascular
SINDROME CORONARIANA AGUDA

ABORDAGEM
ECG NA SINDROME CORONARIANA

 COMO IDENTIFICAR O SUPRA DE ST:

 Supra ST : ≥ 1 mm em 2 derivações consecutivas.

 V2−V3 : ≥ 2 −2, 5 mm (homem), ≥ 1,5 mm (mulher).

 COMO SABER A PAREDE INFARTADA:

 COMO SABER O VASO CULPADO

 PROVA: IMAGEM EM ESPELHO
MARCADORES DE NECROSE MIOCARDICA

 TROPONINA: T ou I

Critério DX: > Percentil 99.

CASO 6

O paciente, sabidamente portador de angina, relata piora progressiva da dor nas últimas duas semanas, surgindo aos
pequenos esforços. Na admissão hospitalar, o paciente se encontra sem dor torácica (a dor passou faz 2 horas), mas relata
bastante preocupação de estar infartando. Ao exame, eupneico a zero grau, PA 130/80 mmhg, FC 96 bpm, RCP, sem
sopros. Restante do exame físico normal. Realizado ECG enquanto são aguardados os marcadores de necrose
miocárdica:

1) Qual é o diagnóstico?
 Síndrome coronariana aguda sem supra de ST

2) Este paciente apresenta risco elevado para eventos coronarianos nos próximos dias?
 Não. Sem dor, instabilidade hemodinâmica, alteração no ECG ou aumento de troponina.
3) Qual e a melhor abordagem para o paciente neste momento?

 Monitorizar: ECG + troponina: se alterados : CAT (ESTRATEGIA INVASIVA)

Inalterados : Otimizar terapia.

Durante avaliação na sala de dor torácica, este paciente apresenta episódio de precordialgia, sendo realizado o ECG. Ao
mesmo tempo chegam os primeiros exames:

4) Há alguma mudança na estratificação de risco deste paciente?

 Sim: Infra de ST e elevação de troponina= alto risco (IAM sem supra de ST)

5) Qual seria a conduta terapêutica para este momento?

 Estrategia invasiva precoce: CAT em ate 24 hrs.
TRATAMENTO

 SEM SUPRA ST

TERAPIA ANTITROMBOTICA: Controlar a obstrução

o AAS + Inibidor P2Y12 (1. TICAGRELOR, 2. PRASUGREL, 3. CLOPIDOGREL).

o Estatina
o Heparina de baixio peso molecular (Enoxaparina (Clexane)) ou Heparina Não fracionada

NÃO USAR
TERAPIA ANTI−ISQUEMICA
 Sinais de IC
o Beta-bloqueador VO  BAV
 Broncoespasmo
 Risco alto (idade > 70, PA< 120, FC > 110).
 Uso de cocaína.
o IECA

+/- NÃO USAR

o Nitrato Sublingual ou nitroglicerina IV  ↓PA

 IAM de VD
 Sindenafil < 24h.

CAT OTIMIZAR DROGAS

Depende da : ESTRATIFICACAO DE RISCO

Alta precoce: Escore HEART ≤ 3

ESTRATEGIA INVASIVA - INDICAÇOES

  COM SUPRA ST

TERAPIA ANTITROMBOTICA: Controlar a obstrução

o AAS + Inibidor P2Y12 ( 1.TICAGRELOR, 2. PRASUGREL, 3. CLOPIDOGREL ).

o Estatina
o Heparina de baixio peso molecular (Enoxaparina (Clexane)) ou Heparina Não fracionada

TERAPIA ANTI−ISQUEMICA

o Beta-bloqueador VO

o IECA

+/-

o Nitrato Sublingual ou nitroglicerina IV

ANGIOPLASTICA

REPERFUSÃO IMEDIATA: Sintomas ≤ 12 h + Supra ST ou Bloqueio de ramo novo.

TROMBOLITICO
o ANGIOPLASTICA: E o mais usado preferencialmente.

 Preferência: Se realizada em ≤ 90 - 120 min ou choque cardiogênico.

 Se indisponível: Fazer trombolítico em até 30 min.

o TROMBOLITICO:

 1ra escolha: Tenecteplase (TNK) – dose em bolo único

 Opções: Alteplase (tPA), estreptoquinase (SK)

 CAT em até 24 hrs (estratégia farmacoinvasiva): Igualmente fazer o CAT em ate 24hrs.

COMPLICACOES DA SINDROME CORONARIANA AGUDA:

 Fibrilação ventricular : Principal causa de óbito pré-hospitalar.

Colocar Cardiodesfribrilador implantável (CDI): Se PCR, TV sustentada, FE < 30%

 Infarto de VD : IAM inferior (até 50%)

Evitar diurético, nitrato e morfina.

 CIV / Insuficiência mitra : CIV: Sopro sistólico na borda esternal. Suporte

 Insuficiência Mitral : Sopro sistólico na ponta. Cirurgia

 Pericardite : Aguda : Precoce (< 2 sem), contiguidade = AAS

Tardia (Sd. de Dressler) : Tardia (2-6 sem), imune = AAS / Corticoide.

CASO 7

Ao exame, o paciente apresenta dor precordial forte, que piora progressivamente, sudorese fria, PA 120/70 mmhg
(MSE=MSD), FC 110 bpm, eupneico a zero grau. RCP, B3, sem sopros, exame respiratório normal e restante do exame
físico também. Nega história previa de cirurgia, trauma ou AVE. Nega bronquite. Familiares relatam de forma constrangida
que a dor teve início durante relação sexual há cerca de 1 hora, mas que não sabem de mais nenhum outro detalhe, pois a
acompanhante fugiu assustadíssima com a situação. O ECG do paciente está disposto a seguir:

1) Qual é o diagnóstico?
 Síndrome coronariana aguda com supra de ST: parede anterior e lateral alta (DA + CX)

2) Qual e a conduta terapêutica imediata?

 Terapia anti-isquemica, antitrombótica e Reperfusão imediata: Angioplastia e a preferência.

3) Considerando a história que deflagrou a dor torácica deste paciente, qual pergunta voce não pode deixar
de fazer antes de instituir o tratamento? Por que?

Uso de sildenafil < 24 hrs por risco de hipotensão

4) Suponha que este paciente apresente, a admissão, marcadores de necrose miocárdica (-). Voce mudaria
sua conduta? Por que?

Não, o tratamento não deve ser adiado até o resultado dos marcadores.

Após estabelecidas as medidas adequadas, este mesmo paciente passou a apresentar nova dor torácica no terceiro e quarto dias. A dor
era opressiva, piorando com a inspiração profunda e com o decúbito dorsal. Realizou o ECG a seguir:

5) Qual é o diagnóstico?
  Pericardite aguda (precoce)

6) Qual é a conduta terapêutica imediata?

 AAS 1g VO 4/4 horas: Evitar AINES e corticoides, pois prejudicam o processo cicatricial.