Distúrbios menstruais – Prof Douglas 15 de fevereiro de 2016

Distúrbios Menstruais
Queixa frequente no consultório de ginecologia. As principais queixas são contracepção, secreções vaginais anormais e
distúrbios menstruais.
A abordagem da mulher com queixa de distúrbio menstrual se faz a partir da semiologia básica:
Caracterização do tipo de Distúrbio
Avaliação Anatômica
Avaliação Funcional: se reserva a algumas situações especiais
 CARACTERIZAÇÃO DO TIPO DE DISTÚRBIO
Somente com a anamnese já é possível levantar algumas hipóteses diagnósticas
 ALTERAÇÕES NA DURAÇÃO DO CICLO ( NORMAL 24 A 35 DIAS )
( nl ) Eumenorréia
( 15 ) Polimenorréia
( 45 ) Opsomenorréia
( 60 ) Espaniomenorréia
( >90 ) Amenorréia
 ALTERAÇÕES NA DURAÇÃO DO FLUXO MENSTRUAL ( NORMAL 3 A 7DIAS )
( < 3 ) Hipomenorréia
( > 7 ) Hipermenorréia
 ALTERAÇÕES NA INTENSIDADE DO FLUXO ( NORMAL 30 A 80 ML )
(diminuído) Oligomenorréia
(aumentado) Menorragia
 HIPERMENORRAGIA X METRORRAGIA
Nas duas situações a menstruação é intensa e prolongada, a diferença é que na hipermenorragia o ciclo é regular,
enquanto na metrorragia o ciclo é irregular.

Exemplo 1: Uma mulher nota que seus ciclos continuam regulares, porém se tornaram mais intensos.
Prováveis causas: uterinas como leiomioma, adenomiose, retroversão uterina
Exemplo 2: Uma mulher se queixa que desde a menarca seus ciclos nunca foram regulares e agora tem apresentado
dificuldades para engravidar.
Diagnóstico sindrômico: anovulia
 AVRALIAÇÃOANATÔMICA
Exame físico/ginecológico e exames de imagem que permitem a identificação de várias patologias.
Na ginecologia o USG tem grande importância, mas é preciso saber quando solicitar um USG abdominal pélvico ou USG
transvaginal. Quando a doença se localiza na pelve a escolha é o USG transvaginal, quando essa doença ultrapassa os
limites pélvicos devemos solicitar o USG abdominal.
 LEIOMIOMA
Tumor benigno das células musculares lisas do miométrio.
Tem crescimento lento, mas dependendo do crescimento e da sua posição pode trazer aumento do fluxo
Não altera o ciclo menstrual, eles alteram a intensidade e a duração do fluxo, associada a dismenorreia.
Leiomiomas submucosos são os que mais sangram, mas os leiomiomas intramurais também podem sangrar e causar
dismenorreia. Os Subserosos, por outro lado, podem ser assintomáticos.
USG permite visualizar o leiomioma e definir seu tamanho, volume e localização.
Toque vaginal revela útero aumentado.
 ADENOMIOSE
Endométrio fora da sua localização habitual = endometriose
Miométrio fora da sua localização habitual = adenomiose (endometriose interna)
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O miométrio perde a capacidade de se contrair adequadamente e pinçar as arteríolas espiraladas, gerando fluxo
aumentado e prolongado.
Quadro clínico: ciclos regulares, hipermenorragia
Ao toque vaginal o útero apresenta-se em tamanho normal
Ao USG observa-se ilhotas de endométrio no miométrio
 CARCINOMA DE COLO DO ÚTERO
Causa sangramento irregular por conta de uma ferida sangrante no colo. Esse sangramento pode ocorrer durante o ato
sexual ou não.
Em 95% das vezes é um carcinoma espinocelular e sempre tem relação com o HPV.
O diagnóstico pode ser feito através do exame especular em que se observa uma ferida sangrante, ao biopsiar é
constatado o carcinoma. À esta altura o carcinoma já está em estágio avançado.
 ADENOCARCINOMA DE ENDOMÉTRIO
Tem origem no endométrio, é típico das mulheres menopausadas.
Quadro clínico: mulher que entrou na menopausa que começa a relatar episódios de sangramento.
Ao exame especular nenhum achado importante pode ser encontrado, a USG é o exame mais importante e que vai
auxiliar no diagnóstico. A confirmação é feita através de biópsia guiada por histeroscopia.
 TUMOR OVARIANO
Alguns tumores ovarianos podem associar-se à alterações menstruais.
O câncer de ovário pode ocorrer em todas as idades, no entanto a incidência aumenta após os 40 anos. A história
natural do câncer de ovário é caracterizada por sintomas tardios, resposta insatisfatória ao tratamento e mau
prognóstico.
Os sintomas mais comuns são os relacionados à extensão da doença além da pelve. Queixas de aumento do volume
abdominal, dor e distensão, dispepsia, constipação e sintomas irritativos urinários são os mais frequentes e surgem com
doença abdominal disseminada.
Diagnóstico: toque bimanual e características ultrassonográficas (tumor sólido, cístico, com áreas sólidas, vegetações,
septos grossos).
 COMPLICAÇÕES OBSTÉTRICAS
Entre elas: gravidez ectópica, placenta prévia, abortamento.
Quadro clínico: atraso menstrual e queixas típicas de gravidez seguidas por sangramento
Toque: útero aumentado de tamanho
USG: comprova gravidez, mas não é um exame necessário.
 DOENÇAS SISTÊMICAS
Coagulopatias: um exemplo é a doença de Von Willebrand, em que este fator está em menor quantidade
comprometendo a cascata de coagulação e desencadeando sangramentos. Mais comum se manifestar em adolescentes.
Leucemia: pancitopenia
 AVALIAÇÃO FUNCIONAL
Reservada para pacientes com anovulia quando a anamnese e a avaliação anatômica não conseguem definir o
diagnóstico, partimos para a terceira etapa que nada mais é do que a dosagem de FSH, prolactina, TSH e T4 livre.
FSH PRL TSH T4L

 1ª  NL NL NL Insuficiên
ovariana INSUFICIÊNCIA OVARIANA
População folicular se esgota e com isso a produção de
2ª NL  NL NL Hiperprola
estrógeno reduz, sendo assim, o estrógeno não consegue
exercer feedback 3ª NL NL   Hipotiroidi negativo de maneira adequada e o
FSH se mantém elevado.
Se isso acontecer na 4ª NL NL NL NL Disfunção
Hipotalam faixa dos 45 anos temos o climatério
fisiológico. Porém, quando acontece na
adolescência/juventude temos a menopausa precoce, cujas
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causas são: disgenesias gonadais, irradiação, quimioterapia, doença auto imune, cistos funcionais, infecções virais, entre
outras.
 HIPERPROLACTINEMIA
A prolactina é produzida pela adenohipófise e está na concentração de 2-35 nanograma/ml. Quando aumentada exerce
feedback negativo sobre o hipotálamo, reduzindo a produção de GnRH.

Bloqueio núcleo tônico(>100) Ausência de GnRH, FSH, maturação folicular e Estrógeno. Isso pode causar
amenorreia, galactorreia, atrofia endometrial e anovulia.

Bloqueio núcleo cíclico (até 100) Existe GnRH, FSH, maturação folicular, produção de Estrógeno e feedback (-)
com o núcleo TÔNICO; porém o pico de Estrógeno NÃO é capaz de estimular o núcleo CÍCLICO, pois este está inibido
pelas ↑ níveis de PRL. Neste caso, a paciente NÃO ovula, pois NÃO há liberação de GnRH e LH em pico; porém a
produção de Estrógeno é mantida (NÃO há sintomas de hipoestrogenismo). Sintomas: irregularidade menstrual,
anovulia e galactorreia.

Causas patológicas:
 Adenoma cromófabo (prolactinoma): adenoma hipofisáriofuncionante mais comum (40 a 60% dos casos).
Produz grandes quantidades de PRL, resultando na inibição do núcleo tônico. Diagnóstico por TC de sela túrcica.
 Redução do fator inibidor de prolactina (FIP): em condições normais, o FIP é secretado continuamente de tal
forma que a PRL se mantém em níveis de 2 – 35 ng/ml. Algumas condições são capazes de inibir a produção do
FIP, levando a um ↑ nos níveis séricos de PRL (situações chamadas de hiperprolactinemias funcionais).
Exemplos: gestação (↑ concentrações de E + P produzidas pela placenta) e lactação (inibição do FIP se dá pela
sucção do mamilo, aumentando PRL intensamente).
 Uso de medicamentos: ACO, ansiolíticos, antidepressivos, metildopa, domperidona

 HIPOTIREOIDISMO
No hipotireoidismo, ocorre ↓ da produção de HT, levando ao ↑ dos níveis de TSH e TRH

 Por que hipotireoidismo pode alterar função menstrual?

O TRH é muito semelhante com PRL e ele inibe o núcleo cíclico. Isso causa irregularidades menstruais e infertilidade.
Quadro clínico:
o Anovulia com produção de Estrógeno (não há sinais de hipoestrogenismo)
o Irregularidade menstrual + Infertilidade
o Sinais e sintomas relativos ao hipotireoidismo

 DISFUNÇÃO HIPOTALÂMICA
Segunda causa de anovulia em mulheres
Sabe-se que durante a infância o eixo hipotálamo-hipofise-ovariano está parado. A partir dos 10 anos o núcleo tônico
começa a funcionar e a menina menstrua. Dos 10 aos 15 anos 50% das meninas têm ciclos irregulares porque o núcleo
cíclico ainda não funciona. Passada essa etapa, o núcleo cíclico começa a funcionar a os ciclos menstruais se regularizam.
O que acontece é que algumas mulheres continuam com os núcleos hipotalâmicos desregulados, isso produz ciclos
irregulares (é a mulher que queixa de irregularidade menstrual desde o início). Não se sabe o motivo disso acontecer,
mas o tratamento é prescrever drogas que estimulem o núcleo cíclico.
 LEPTINA
Meninas longilíneas com baixo percentual de gordura menstruam mais tarde.
A leptina age no hipotálamo induzindo a inibição do apetite. Descobriu-se que a leptina é importante para o
funcionamento dos núcleos hipotalâmicos responsáveis pelo funcionamento do ciclo menstrual, quando em doses
baixas ela inibe o ciclo e ele se torna irregular.
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 ENDORFINAS
Nas situações de estresse físico e emocional o SNC aumenta a produção de endorfinas. Elas são muito parecidas com a
morfina, por isso, promovem ação analgésica e bem estar.
Endorfinas produzidas de maneira exagerada por tempo prolongado pode inibir o eixo.

Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP)

Principal causa de ciclo menstrual irregular e infertilidade na mulher.
 DIAGNÓSTICO
Critérios de Roterdan:
1. Sinais e sintomas de anovulia: ciclos irregulares, infertilidade
2. Sinais e sintomas de hiperandrogenismo: pilificação, acne, oleosidade
3. US: pelo menos um ovário aumentado de volume e conter no mínimo 10 folículos medindo 3 a 10mm de
diâmetro
Os três critérios devem estar presentes para que se faça o diagnóstico.
 PATOGÊNESE
Existem várias teorias, a mais aceita é que a enzima aromatase seja produzida em menores quantidades. Com menos
aromatase aumenta andrógeno e diminui estrógeno. A doença tem caráter hereditário.

Colesterol  Progesterona Andrógeno  Estrógeno

O hiperandrogenismo é explicado pelo excesso de andrógenos em razão da deficiência de aromatase.

A anovulia, por outro lado, é explicada pelo fato dos andrógenos inibirem o núcleo cíclico.
A cada ciclo que não se completa o folículo atrésico se transforma em um microcisto.
 TRATAMENTO
A SOP é um processo CRÔNICO que se inicia na adolescência e NÃO tem cura, o tratamento vai depender se a mulher
tem o desejo de engravidar ou não.
Não quer engravidar: pílula anticoncepcional, porque suprime a fonte produtora de andrógeno (eixo em repouso).
Quer engravidar: indução de ovulação, estimula núcleo cíclico (citrato de clomifeno).

Existem muitas pacientes c/ diagnóstico de SOP que NÃO apresentam a doença (especialmente
adolescentes com acne). A 1ª CD de um dermatologista frente a uma paciente adolescente c/ acneé solicitar
um USG pélvico, a qual pode constatar a presença de microcistos ovarianos (achado comum em mulheres
NORMAIS)
Assim, taxa-se a paciente de portadora de SOP, esquecendo-se de perguntar sobre seus ciclos menstruais e
avaliar o tamanho dos ovários (p/ que a mulher apresente SOP, os 3 critérios de ROTERDAN devem ser
preenchidos).
Portanto, pacientes adolescentes c/ microcistos ovarianos e acne que apresentam ciclos regulares e
ovários de tamanho normal apresentam hiperreceptividade do folículo piloso a quantidades normais de
Testosterona (a qual é produzida, ainda que em ↓ quantidade, por mulheres normais) e NÃO SOP!
Erra-se o diagnóstico, mas acerta-se no tratamento ao prescrever p/ esta paciente ACHOs, os quais tratam
muito bem tanto a acne quanto a SOP
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