FISIOTERAPIA NO

CÂNCER DE MAMA
PROFA. DRA. ANGELA MARX
 • Fisioterapeuta
• Mestre em Oncologia pelo Hospital do Câncer de São
Paulo
• Doutora em Ciências – Oncologia pela Faculdade de
Medicina da USP
• Presidente e fundadora da ABFO – Associação Brasileira
ANGELA de Fisioterapia em Oncologia (gestão 2008-2011)
• Autora de vários livros e artigos na área de Oncologia
MARX • Criadora da técnica – Linfoterapia – tratamento de
edemas e linfedemas
• Formação em Linfologia – Alemanha
• Profere cursos no Brasil e exterior
• Tradutora
 Ensinar é
reaprender
todos os dias
 A Mama

Life Giver v.s. Life Destroyer

Life-Giver Life Destroyer

 Superior: 2ª costela

Inferior: 6ª/7ª costelas (prega infra-

LOCALIZAÇÃO mamária)
E LIMITES DA Lateral: linha axilar anterior/média
MAMA
Medial: margem lateral do osso
esterno
Posterior: contato com a camada profunda da
fáscia superficial e o espaço retro mamário,
fáscia do músculo peitoral maior, serrátil
anterior, oblíquo externo e porção proximal
do reto abdominal
 Os músculos da parede torácica e cintura
escapular, as diversas fáscias e suas
relações com a mama e axila são essenciais
para o fisioterapeuta no processo de
avaliação, diagnóstico e tratamento da
MÚSCULOS paciente acometida com câncer de mama.
RELACIONADOS
COM A MAMA Existem músculos do tronco que atuam nos
movimentos da escápula, da clavícula e do
membro superior e músculos da escápula
que contribuem com os movimentos do
membro superior
 Peitoral maior

Peitoral menor

MÚSCULOS Grande dorsal

DIRETAMENTE
Serrátil anterior
RELACIONADOS
COM A MAMA Subclávio

Reto abdominal

Oblíquo do abdome
 Redondo maior
Deltóide Supraespinal
e menor
MÚSCULOS
INDIRETAMENTE Subescapular Infraespinal Coracobraquial
RELACIONADOS
COM A MAMA
Rombóide Elevador da
Trapézio
maior e menor escápula
 Colágeno – principal componente da fáscia

Estrutura fibrosa que dá a capacidade de

FÁSCIAS E A resistir às tensões.
MAMA
A orientação das fibras colágenas das fáscias é
importante para definir sua função e estrutura.

O tecido mamário é envolvido pela fáscia

superficial e se continua com a fáscia cervical
acima e fáscia abdominal superficial abaixo
 As fáscias Fáscias dinâmicas
envolvidas – função de
diretamente com estabilidade do
a mama são movimento e
classificadas transmissão de
como: força miofascial
FÁSCIAS E A
MAMA Fáscias passivas -
através da fáscia
( cria tensão
cervical -
significante na
diretamente
musculatura).
ligada à fáscia
claviculopeitoral
 ✓Principais estruturas do corpo.
✓Nas cirurgias câncer de mama e na radioterapia
-função afetadas.
FÁSCIAS ✓ Tensegridade - estabilidade do corpo,
conhecida como modelo de ou força tensil,
pode apresentar grandes alterações e afetar
não só a mobilidade articular, mas toda a
postura corporal
 A glândula mamária situa-se sobre a fáscia superficial que é
contínua com a fáscia abdominal de Camper

Duas camadas: a superficial e a profunda.

FÁSCIAS E A
MAMA Superficial da fáscia superficial - recobre o parênquima
mamário

Profunda da fáscia superficial repousa e separa o

parênquima mamário do espaço retro mamário e se funde
com a fáscia do músculo peitoral maior e tem relação com
a fáscia do músculo serrátil anterior
 ✓ RADIOTERAPIA
TRATAMENTO ✓ QUIMIOTERAPIA
ONCOLÓGICO ✓ HORMONIOTERAPIA
CLÍNICO ✓ TERAPIA ALVO
✓ IMUNOTERAPIA
RADIOTERAPIA
 RADIOTERAPIA

Intenção Intenção Intenção

curativa preventiva paliativa
ACELERADOR
LINEAR
Posicionamento
Exemplo de reconstituição tridimensional de paciente com planejamento tridimensional.
Campos de radioterapia são representados e areas alvo e órgãos em risco desenhados a
fim de se caracterizar a dose recebida em cada estrutura.
 EFEITOS COLATERAIS
Somente envolve os tecidos onde a radiação é aplicada

Irritação da pele

Leve edema da mama ou tecidos da parede torácica

Fadiga leve

Diminuição mínima possível do exame de sangue

 EFEITOS COLATERAIS
Edema da região
Linfedema
Dores
Queimaduras
Sangramento leve da área
Sensação de queimação
Frio
Náusea
Fadiga
 EFEITOS RXT
Os efeitos são a fibrose do tecido conectivo,
osteite e potencialmente osteoradionecrose.
Dor, diminuição da ADM, ou fratura, podem
resultar com essas mudanças
A extensão da cirurgia axilar também contribui
para a dor e linfedema
Os exercícios de ADM associados a analgésicos são
o tratamento
 ✓ Irradiação padrão da mama com
campos tangenciais cobre a parede do
tórax anterolateral e uma parte do
esterno

EFEITOS
MUSCULOESQUELETICO ✓ A clavícula, partes da escapula e
S DA RT ocasionalmente o terço medial da
cabeça do umero estão dentro do
campo de tratamento quando a axila
superior ou as regiões
supraclaviculares apresentam LNs
positivos
RADIOTERAPIA PÓS QUADRANTECTOMIA
O QUE É??

QUIMIOTERAPIA
 ✓ Tratamento medicamentoso com o
objetivo de destruir células
cancerígenas
QUIMIOTERAPIA
✓ Impede a divisão celular ou bloqueia o
crescimento celular
QT – TRATAMENTO SOB MEDIDA

✓Tipo de tumor
✓Localização
✓Estadiamento do câncer
✓Estado geral do paciente
 ✓ Neoadjuvante
QT ✓ Adjuvante
✓ Curativa
OBJETIVOS ✓ Paliativa
TERAPIA ENDÓCRINA
 Estrogênio e Progesterona:

✓ estimulam crescimento de alguns

CA mama (hormônio
dependentes/sensíveis)
HORMÔNIOS ✓ aumento da capacidade de invasão
e metástase
✓ aumento da angiogênese
 ✓ RH+: receberá terapia hormonal
adjuvante independente da idade,
RECEPTOR status linfonodal ou quimioterapia
HORMONA ✓ RE (receptores de estrogênio)
65%
L+ ✓ RP (receptores de progesterona)
 EFEITOS ADVERSOS

Efeitos adversos IA Tamoxifeno

Fogachos 35,7% 40,9%

Corrimento vaginal 3,5% 13,2%

Sangramento vaginal 5,4% 10,2%

AVCi 2,0% 2,8%

Tromboembolicos venosos 2,8% 4,5%

Catarata 5,9% 6,9%

Câncer de endométrio 0,2% 0,8%

Artralgia 35,6% 29,4%

Fraturas ósseas 11% 7,7%

Osteoporose 7,4% 5,7%

 EFEITOS ADVERSOS
Efeitos adversos IA Tamoxifeno
Fogachos 35,7% 40,9%
Corrimento vaginal 3,5% 13,2%
Sangramento vaginal 5,4% 10,2%
AVCi 2,0% 2,8%
Tromboembólicos venosos 2,8% 4,5%

Catarata 5,9% 6,9%

Câncer de endométrio 0,2% 0,8%
Artralgia 35,6% 29,4%
Fraturas ósseas 11% 7,7%
Osteoporose 7,4% 5,7%
 OUTROS EFEITOS
Fogachos (principalmente em mulheres pré-menopausa)
Corrimento vaginal e alterações menstruais (TMX)
Dores de cabeça (TMX)
Depressão (TMX)
Secura vaginal (IA)
Dispareunia (IA)
Diminuição do interesse sexual (IA)
Toxicidades
 ✓ Anticorpos monoclonais
É uma imunoterapia passiva, pois
TERAPIA POR anticorpos são produzidos em grandes
quantidades fora do organismo ao
ANTICORPOS invés de ser pelo sistema imune
MONOCLONAIS ✓ Provoca a destruição programada de
células tumorais sem agredir outras
células do corpo.
 ✓ Os anticorpos monoclonais são
projetados em laboratório para
reconhecer especificamente
marcadores protéicos especiais na
TERAPIA POR superfície de algumas células de
câncer. A seguir, o anticorpo
ANTICORPOS monoclonal “se fecha” sobre essa
MONOCLONAIS proteína. Essa ação ou desencadeia
um processo de autodestruição da
célula ou sinaliza o sistema imune do
corpo para atacar e destruir a célula
cancerosa.
Diretrizes para Atuação da
Fisioterapia no Câncer de
Mama
Angela Marx
 ✓Diagnóstico
✓Neoadjuvância
✓Pré operatório
✓Pós operatório imediato
QUANDO? ✓Pós operatório tardio e ultra tardio
✓Prevenção de Complicações Precoces
✓Prevenção de Complicações Tardias
✓Tratamento das Complicações
 Objetivos

1. Avaliar MS- função, FM,

volume
DIAGNÓSTICO
2. Identificar possíveis lesões MS

3. Dissipar dúvidas quanto ao

tratamento
NEOADJUVÂNCIA

• Evitar punções venosas e administração de quimioterápicos no membro superior

e hemitórax homolateral à cirurgia, como prevenção de linfedema. Se necessário

encaminhar para atenção fisioterapêutica.

 Complicações:

Fadiga

Náusea e vômito
NEOADJUVÂNCIA
Artralgia

Neuropatia

Extravasamento quimioterápico
 • A prática de exercícios aeróbicos associados ou
não a exercícios resistidos, diminui a fadiga
FADIGA relacionada ao câncer durante o tratamento. O
programa de exercícios deve basear-se nas
características individuais de cada paciente e
levar em conta a avaliação clínica e os
resultados críticos dos exames laboratoriais
 A prática de exercícios físicos de 40 a 50 mins está
associada a redução do risco de recidiva

Quantidade recomendada - 3 a 5 h. semana com

intensidade moderada.

Principais mecanismos fisiológicos da atividade física

ATIVIDADE
FÍSICA Redução da quantidade de tecido adiposo - principal
local de estocagem de toxinas cancerígenas;

Modificação do equilíbrio hormonal;

Redução do excesso de estrógenos e de testosterona.

 • Valores de plaquetas:
• Menor que 20000/m3: Cautela nos exercícios,
apenas Atividades de Vida Diária (AVD), com
preservação de energia.
• Entre 20000 a 30000/m3: Exercícios fracionados
EXAMES passivos ou ativos, deambulação e assistência
para auto-ajuda.
LABORATORIAS • Entre 30000 a 50000/m3: exercícios ativos livres
e resistidos com carga leve (1/2 a 1 Kg),
deambulação.
 • Valores de hematócrito:
• Ht <25%: exercícios leves, isométricos, evitar
aeróbicos ou progressivos, AVDs assistida

EXAMES • Ht 25% a 35%: exercícios aeróbicos leves, pesos

leves, deambulação e auto-ajuda tolerados.
LABORATORIAIS
• Ht >35%: exercícios resistidos, deambulação e
auto-ajuda conforme tolerância.
 • A acupuntura, seja aplicada com acupressão,
ou através do uso de TENS (eletroacupuntura),
é uma das possibilidades terapêuticas não
farmacológicas.
NÁUSEA E Constipação:
VÔMITO • Terapias manuais, bem como atividade física,
podem melhorar e controlar a função
intestinal.
 Crioterapia, TENS, cinesioterapia, técnicas de
terapia manual, posicionamento no leito e
ARTRALGIA acupuntura, utilizados isoladamente, associados
entre si ou a fármacos, são os recursos
fisioterapêuticos com maior evidência.
 • Mucosite oral:
• Terapia com laser de baixa intensidade nos
pontos acometidos na cavidade oral.
•
EFEITOS
• Osteopenia e Osteoporose:
ADVERSOS • Cinesioterapia associada a exercícios de
equilíbrio, de fortalecimento e carga, orientada
pelo fisioterapeuta.
 • Orientações das atividades de vida diária para
pacientes com déficits funcionais, uso de
• LASER e
• Terapia por Ondas de Choque,
NEUROPATIA • Terapias manuais,
• Técnicas para dessensibilização e
• outras condutas fisioterapêuticas
• podem diminuir os sinais, sintomas e a perda
de função.
 LESÕES
PROVOCADAS • A escolha da termoterapia (aplicação de calor
PELA INFUSÃO E ou frio) como conduta dependerá do tipo de
quimioterápico, do tempo de percepção do
EXTRAVASAMENT extravasamento, da quantidade do fármaco
O DO extravasado, bem como a utilização de
QUIMIOTERÁPICO tratamento tópico. Quando surgirem úlceras, a
intervenção fisioterapêutica deverá ser
EM APLICAÇÕES realizada, visando-se diminuir as perdas
VENOSAS funcionais, relacionadas com as regiões
afetadas.
PERIFÉRICAS:
Lesões pela QT
 • Esclarecer sobre o plano fisioterapêutico.
PRÉ- • Identificar os possíveis mitos e dúvidas e
esclarecer sobre a recuperação para o pós-
OPERATÓRIO: operatório imediato.
• Indicação de Terapia Compressiva para
prevenção de TVP.
 • Terapia Compressiva para prevenção de TVP:

• Há indicação do uso de meia compressiva anti

TERAPIA trombo em associação ou isoladamente ao uso
COMPRESSIVA de bomba de compressão intermitente com
frequência e pressões controladas pelo
fisioterapeuta.
 ✓Precoce
PÓS- ✓Tardio
OPERATÓRIO: ✓Ultra tardio
 • Precoce: (até retirada de pontos e dreno, ou
limitar a 15 dias na ausência de pontos
cirúrgicos)

PRECOCE • Identificar complicações cirúrgicas e instituir

tratamento adequado.
 • Orientar quanto ao posicionamento no leito
hospitalar e a mudança de decúbito;
• Evitar deitar e levantar sobre o lado operado;
• Posicionar o membro superior homolateral em
posição confortável para a paciente;
PRECOCE • Estimular deambulação precoce e quando
restrito ao leito, movimentação de membros
inferiores;
• Utilizar terapia compressiva para prevenção de
Trombose Venosa Profunda.
 • Orientar a realização de exercícios de flexão e
abdução do membro superior homolateral com
limitação de 90º;
• Orientar quanto ao uso de sutiã compressivo;
• Estimular o uso do membro superior homolateral
para as atividades de higiene e vida diária;
PRECOCE • Orientar quanto à realização de auto-massagem em
cadeias linfonodais íntegras.
• Independente da abordagem axilar as orientações
são idênticas.
• Orientar quanto aos cuidados com o membro
superior homolateral
 • Evitar lesões cutâneas (depilação, retirada de
cutícula, queimaduras, picadas de inseto,
Cuidados com irradiação solar, etc);
• Neste momento não carregar peso;
o membro • Evitar movimentos repetitivos e fazer intervalos
superior regulares;
• Usar luvas de proteção durante atividades
homolateral domésticas.
 • Tardio: (após retirada de pontos e

Tardio drenos e tratamento adjuvante com

quimioterapia e radioterapia)
 • Orientações de exercícios:
• Flexão e abdução do membro superior -
estimulados em sua amplitude total.
Exercícios • Identificação e tratamento de dor, limitação
ADM perda de FM
• Alterações posturais - identificar
 • Independentemente do tipo de cirurgia, as
Alterações alterações posturais são evidentes e poderão
ser corrigidas com técnicas de reeducação
posturais postural – RPG e/ou Pilates.
 • Linfedema:
• Identificar o risco individual de desenvolver
linfedema após a linfonodectomia axilar, com
Complicações um modelo preditor de risco usado para
auxiliar no planejamento terapêutico
Cirúrgicas: preventivo

• http://www.lymphedemarisk.com
 • Principais
• Idade,
• Índice de massa corporal,
• Realizar QT neo ou adjuvante no braço
Linfedema – homolateral,
• Nível da linfonodectomia axilar,
Fatores risco • RxT na mama e cadeias de drenagem,
• Seroma
• Edema precoce.
 Não há evidências científicas que comprovem
que pegar peso ou exercícios de musculação
Mito sejam fatores de risco para o aparecimento do
linfedema.
 Sintomas subjetivos iniciais referidos pelos
pacientes, como a sensação de peso, sensação
de aperto em punho e dedos, diminuição da
flexibilidade em mão e cotovelo, relato de
Diagnóstico inchaço no braço e hemitórax ipsilateral
Deve-se considerar como diagnóstico de
Linfedema linfedema a diferença na perimetria maior do
que 2 cm ou volume maior do que 200ml.
 Dependendo da fase do linfedema pode haver a
Inspeção e presença de alterações cutâneas, coloração,
fibrose, linfocistos e eventualmente sinais
palpação flogísticos
Mensuração
• Avaliação do volume do membro: perimetria em pontos fixos nos
dois membros ou a volumetria direta.
• http://www.armvolume.com
• Bioimpedância
• Ultrassonografia cinesiológica
• Tonometria
 Ultrassonografia
Linfocintilografia
Exames NIR – Indocianina verde

complementares
São utilizados quando se objetiva verificar a
eficácia de tratamentos ou analisar patologias
associadas
 • Linfoterapia
Tratamento
• Terapia complexa descongestiva
 • 1ª fase: Sessões diárias com duração de 4 a 6
semanas
• I- Cuidados com a pele:
• II- Drenagem linfática manual (DLM),
Linfoterapia • III- Terapia compressiva,
• IV- Exercícios ativos com o membro sob
compressão.
 • 2ª fase: Fase de manutenção. Quando não há
mais evolução da perda de volume do membro
e da consistência da pele (prega cutânea).
• Indicação de braçadeira e/ou luva compressiva.
Linfoterapia • Orientações:
• Cuidados com a pele
• Exercícios contínuos
• Auto-massagem
LINFEDEMA ANTES E DEPOIS
antes e depois
antes e depois
Linfedema antes Linfedema depois + reconst.
 • A elevação do membro pode ser indicada
Considerações apenas para linfedemas iniciais (fase I), de
do Tratamento forma adjuvante, mas não é essencial ao
tratamento.
do Linfedema
 • Benzopironas: (Cumarin) - tem sido sugerido
como adjuvante e o seu uso isolado não tem
sido indicado. O seu uso oral não foi aprovado
Tratamento pelo FDA nos EUA, e na Austrália, o uso foi
suspenso devido à alta toxidade hepática.
Medicamentoso • Diuréticos: não são utilizados no tratamento
para linfedema.
 • Terapia por Ondas de Choque
• Laser
• Bandagem neuromuscular (Taping),
• Bomba pneumática
Outras • Plataforma vibratória
considerações • Bons resultados, mas ainda sem comprovação
científica.
• Eletroestimulação pode ser utilizada na
ineficácia da contração muscular ativa.
 • Diagnóstico - identificar os cordões ao longo do
MS - face medial de braço, face lateral de
antebraço.
Fibrose do • Posicionar o MS - abdução, rotação externa e
Coletor extensão do ombro, com extensão e supinação
do cotovelo e extensão do punho.
Linfático • A presença de dor e limitação importante de
ADM confirmam o diagnóstico.
Fibrose de Coletor Linfático
 • Manobras de liberação miofascial à distância,
associadas a ganho progressivo de ADM e
orientação de exercícios.
Tratamento • Manipulações diretamente sobre os cordões
devem ser evitadas, pois provocam
desconforto e dor, além de hematomas.
Seroma
• Avaliação:
• Identificar pela palpação o
aumento do volume na região
operada, flutuação e
balanceamento do líquido, e
eventualmente drenagem
espontânea.
 • Punção realizada pela equipe medica e
enfermagem.
Tratamento: • Terapia Compressiva
• Limitação da ADM
Linfocele

• Avaliação:
• Apresenta-se normalmente na região
axilar média ou média anterior com
conteúdo líquido ou fibrosado como uma
massa arredondada, bem delimitada e
móvel.
 • Punção realizada pela equipe medica.
Tratamento • Terapia Compressiva
• Limitação da ADM
 • I-Lesão do torácico longo (escápula alada):
• Avaliação:
• Teste para identificar escápula alada.

Lesões
• Tratamento:
Nervosas • Orientar exercícios de abdução e rotação
externa do membro superior limitados a 45º.
Escápula Alada
 II-Lesão do intercostobraquial:
• Avaliação:
• Identificar alteração de sensibilidade táctil e
dolorosa do braço (axila, região medial e
Lesões póstero-lateral do braço).

Nervosas Tratamento:
• Dessensibilizar em caso de hiperestesia e
estimular na hipoestesia.
 QT

Fisioterapêutica RxT
na Adjuvância

HT
 Seguir as mesmas recomendações e
sugestões da Neo-adjuvância-QT.

QT
Atividade física: A prática regular de
exercícios físicos, como a caminhada
intensa, reduz de 50 a 60% o risco de
recidiva, efeito comparado ao do
Herceptin.
 • Pré-Radioterapia:
• Quando houver indicação da Radioterapia, os
pacientes devem ter amplitude de movimentos
Radioterapia recuperada o mais breve possível, com
manipulações e exercícios específicos, para não
comprometer o início do tratamento.
 • Cuidados Com Pele:
• O paciente deve manter a região a ser irradiada
e todo o membro superior hidratado, proteger
RxT a região da exposição solar e manter a pele
higienizada.
 • Limitação de movimentos de Membro
superior:
• Realizar exercícios e manipulações, para
manutenção e ganho de amplitude de
RxT movimentos de membro superior durante a
Radioterapia.
RxT

• Complicações cutâneas:
• A radioterapia aumenta a rugosidade da pele,
além de causar fibroses e aderências. Técnicas
de massagem com manipulação da pele são
eficazes para fibrose e auxiliam no preparo da
pele para uma posterior reconstrução. A
recuperação dos movimentos auxilia na
diminuição de retrações e aderências de pele.
 • Lesão de Nervos Periféricos:
• A radioterapia pode desenvolver fibrose ao
redor dos nervos e causar disfunções de
movimento. Técnicas de mobilização auxiliam
RxT no ganho de amplitude de movimento,
recuperação da força e ganho de função do
membro superior.
• TOC
 • Follow up da Radioterapia:

• Seguimento mensal por seis meses para

detecção precoce de fibroses, aderências e

RxT lesões actínicas, que podem causar

limitações da amplitude de movimento, bem

como o surgimento de linfedema.

 • Follow up da Hormonioterapia:
• artralgia, osteopenia, osteoporose e fadiga. A
fisioterapia deve ser iniciada junto a
hormonioterapia, com exercícios de
musculação para prevenir e minimizar a perda
da densidade óssea.
Hormonioterapia
• cinesioterapia, TENS, técnicas de massagem e
relaxamento, crioterapia e acupuntura.
• Fadiga - A atividade física deve ser estimulada e
orientada para redução
Aderência e Contratura Prótese
Aderência e Contratura Prótese
Mastectomia + Reconstrução
 • Nossa vitória é lutar contra a morte em vida,
aliviando o sofrimento e aumentando a
Auro del funcionalidade dos pacientes. Se conseguirmos
enxergar uma vitória em uma meta como essa,
Giglio, 2008 que é atingível com os recursos de que a
medicina dispõe, seremos felizes com
consciência do dever cumprido”
Nossa missão é poder aliviar, diminuir ou eliminar o sofrimento, a dor, as
limitações de nossos pacientes, de forma que NOSSAS VIDAS, sejam algo
modificadas.

Muitas vezes perdemos, mas poderemos acreditar que, de alguma forma, nossas
mãos, coração e mente interferiram no curso da batalha, seja qual for o
resultado!!

Angela Marx
OBRIGADA! WWW.LINFOTERAPIA.COM.BR