Semiologia da Mama: A glândula mamária é constituída por 2 sistemas:

• Unidade terminal ducto-lobular (células secretoras

Embriologia
Consiste numa glândula sudorípara altamente modificada que
aparece 4ª semana do desenvolvimento através de cristas
mamárias primitivas de origem ectodérmica da axila à região
púbica.
A regressão incompleta das cristas mamárias pode persistir sob
a forma de:
• Papilas supranumerárias – politelia (mamilos
acessórios);
• Glândulas supranumerárias – polimastia (mamas
acessórias);
Anatomia
Estende-se do 2º ao 6º EIC e é limitada por:
• Medial – esterno;
• Lateral – linha axilar anterior;
• Anterior e posteriormente - folhetos anterior (junto à
derme) e posterior (contato com o musculo grande
peitoral) da fáscia superficial;
o Ligamentos suspensores de Cooper (trabéculas
conjuntivas que unem as 2 fáscias da mama);
agrupadas em cacho – ácino/lóbulo [tecido glandular
tipo alveolar-tubular] + ductulo terminal), responsáveis
pela função secretora;
o Onde podem ocorrer doenças como patologia
fibroquística, hiperplasias ductais e carcinomas
• Sistema de grandes ductos (canais lactíferos [sinuosos,
independentes, que possuem o seio lactífero antes da
papila] abrem-se no mamilo) e servem a função
excretora;
o Onde podem ocorrer doenças como papiloma
intraductal ou ectasia/dilatação ductal
(benignos, corrimento/escorrência mamilar)
Produção de leite no período de gestação e
lactação;
Os 15-20 lobos (glândula tubuloacinar), unidade morfo-funcional
da mama, representados por 20 ductos terminais que se
exteriorizam no mamilo. Cada ducto drena um lobo formado por
20-40 lóbulos. Cada lóbulo consiste de 10-100 alvéolos.
A aréola possui saliências pequenas, 12-20, os tubérculos
areolares ou de Morgani (aumentam e atingem o
desenvolvimento completo durante a gravidez passando a
chamar-se glândulas de Montgomery).

• As glândulas de Montgomery persistem durante todo o

aleitamento a segregar uma substância oleosa que
lubrifica e protege a areola e papila;
• Quando se comprimem expelem um líquido semelhante
ao colostro;

Dividida em 4 quadrantes + prolongamento axilar (chamado de
ligamento de Spencer) + complexo areolomamilar (CAM,
implantado no 5º arco costal decaindo ao longo da vida da
mulher) ou de acordo com a
divisão cirúrgica (teoria da
segmentação mamária).
As mamas são compostas finalmente e na sua maioria por
tecido adiposo e tecido conjuntivo fibroso (apoio estrutural,
ligamentos suspensores de Cooper).
O mamilo consiste em feixes de fibras musculares lisas radiais e
circunferenciais e é altamente enervado.

• 50% do tecido mamário O principal suprimento sanguíneo vem das artérias mamária
encontra-se no interna (60% da mama, ramo da artéria subclávia) e torácica
quadrante superior lateral (30% da mama, ramos da artéria axilar).
esquerdo, local onde
• O restante suprimento é realizado pelo ramo peitoral da
ocorrem mais patologias
artéria toracoacromial (ramificação das 3ª, 4ª e 5ª artérias
(benignas ou malignas);
 intercostais e as artérias subescapular e toracodorsal
juntas);
• O conhecimento da drenagem venosa reveste-se de
importância uma vez que a disseminação do cancro da
mama ocorre frequentemente por ela. Ocorre por tributárias
da veia torácica interna, das intercostais posteriores e da
axilar. Vale destacar o circulus venosus e o plexo de Batson;
o O plexo venoso de Batson é um sistema venoso que
envolve as vértebras da coluna vertebral e é
responsável por drenar o sangue das estruturas na
região da coluna vertebral. Embora não seja
diretamente associado à mama, é importante
entender que este cancro pode metastizar para a
coluna vertebral, causando metástases ósseas. A
partir daí pode até atingir o cérebro;
No que toca a inervação, os nervos simpáticos acompanham as
artérias, temos ramos cutâneos dos 2º a 6º nervos intercostais,
ramos supra e infra-claviculares do plexo cervical e ramos
torácicos do braquial.
• O músculo serreado anterior, um dos principais
músculos de fixação da escápula à caixa torácica
durante a elevação do membro superior inervado pelo
nervo torácico longo que, caso lesado numa
intervenção mamária, pode causar o sinal da omoplata
alada;
o Ele perde ou reduz sua capacidade de
posicionar a escápula, ocorrendo sua
mobilização posterolateral, proeminência da
borda medial e rotação de seu ângulo inferior –
execução da manobra de Hoppenfeld;
Semiologia Mamária
História Clínica
• Dor mamária (principal queixa):
o Mastalgia – dor inespecífica:
▪ Inicio e localização;
▪ Caraterização:
• Uni/Bilateral;
• Cíclica/Não cíclica;
▪ Último ciclo menstrual;
o Mastodinia – dor relacionada com o período
pré menstrual;
• Nódulo da Mama (2ª queixa) – geralmente um distúrbio
benigno em mulheres jovens devido a um desequilíbrio
hormonal durante o ciclo;
o Nódulo palpável – detetado noutra consulta ou
em autoexame;
o Nódulo não palpável – lesão detetada em
exame de imagem rotina ou em campanhas de
rastreio que não é objetivada clinicamente;
o Aqui queremos saber:
▪ Data do primeiro sintoma;
▪ Caraterização: forma, tamanho,
consistência, mobilidade;
▪ Evolução da sintomatologia;
▪ Relação com gravidez ou ciclo
menstrual;
▪ Relação com traumatismo;
• Escorrência mamilar (lateralidade, uni/multiporo,
coloração/composição) ;
• Adenopatia axilar;
• Alterações da pele (dor, rubor, calor, dismorfias);
• Inversão ou retração mamilar;
Após abordar as queixas é necessário obter:
• Antecedentes mamários
o Biópsias, cirurgias (mesmo as estéticas que
muitas vezes o paciente não dá valor) ou
história de trauma (cicatrizes, alterações
permanentes que mais tarde podem
enganadamente ser confundidas com lesão
maligna);
• Antecedentes pessoais
o Menarca, menopausa, história obstétrica, uso
de contracetivos ou de terapia de substituição
hormonal (HRT);
o Achados radiológicos
▪ Última mamografia/ecografia;
• Antecedentes familiares
o História de cancro da mama, ovário ou próstata
(primariamente devido ao BRCA1/2);
Exame Físico da Mama
Inspeção
Devemos:
• Procurar simetria (apesar de ser normal os seios serem
diferentes);
• Analisar o contorno mamário;
• Detetar quaisquer alterações de pele (retrações,
circulação colateral, alteração da cor, ulcerações, sinal
da casca de laranja e cicatrizes) e/ou peri-areolares;
• Procurar massas (na mama ou axila);
Além disso devemos estar atentos a: o A rede linfática drena preferencialmente para a
axila (95% para gânglios axilares e apenas 5% para
• Escorrência mamilar (uni/bilateral, uni/multiporo, com
os mamários internos);
secreção de aspeto seroso/transparente e
hemático/acastanhado);
• Inversão ou retração mamilar;

Patologia Benigna
O ciclo menstrual leva a um aumento do nº de ácinos até aos 35
anos e, por vários fatores, os períodos pré-menstruais e
cataménios não são ideais para palpação mamária.

Doença de Paget do mamilo: inclui uma erupção escamosa
avermelhada no mamilo que depois se pode espalhar á
aréola, afeta geralmente apenas uma mama;
o A erupção causa prurido e ardor e o mamilo pode
estar invertido e apresentar corrimento;
OU Eczema do mamilo: lesão pruriginosa e descamativa que
tem o trajeto oposto, começa na aréola e depois espalha-se
para o mamilo e é mais frequente bilateralmente;
A gravidez e lactação permitem o desenvolvimento lobular e de
unidades funcionais e, de certa forma, o desenvolvimento
mamário final que, em jovens na casa dos 20 anos, será um fator
protetor contra neoplasia da mama.
A involução mamária inicia-se aos 35 e fica mais marcada após
a menopausa (transformação do tecido glandular em fibrose e
gordura).

Palpação

O paciente deve estar em supino e

com as mãos acima da cabeça.
Devemos iniciar pela mama sem
alterações.

• Sempre com movimentos

circulares;
• Não esquecer o
prolongamento axilar, CAM,
região supra e infra clavicular, esternal e o sulco
submamário (muitas vezes esquecido nas maiores
mamas);

Sentada ou em pé devemos novamente fazer uma exploração
axilar mais profunda (lado direito usamos a mão esquerda).
Além disso, devemos atentar ao nível de pressão efetuado visto
que nem queremos pouca (só palpar a pele) nem muita (palpar o
peitoral).
No mamilo em particular procuramos avaliar:
• Nódulos e caracterizá-los com número, localização, forma,
tamanho, consistência, superfície e mobilidade;
• Grupos ganglionares através dos 3 níveis da classificação
de Berg definidos em função do peitoral menor:
• Quistos são classificados em:
o Microquistos com menos de 1cm originados em
dilatações dos microtúbulos que são normais e
involuem;
o Macroquistos são aberrações da involução que são
menos frequentes na pós-menopausa (hormono-
dependentes) e associados a um consumo
exagerado de xantinas (café, chocolate e chá preto)
o O 1º episódio é tratado com punção aspirativa:
▪ A recidiva leva a uma nova punção e outra
já leva a equacionar excisão cirúrgica;
• Fibroadenomas são os nódulos mais frequentes nas jovens
característicos do desenvolvimento mamário:
o Podem aparecer durante toda a vida hormonal;
o Segregam leite durante a lactação;
o Sofrem involução durante a menopausa (via
calcificação);
 o >3-5cm são considerados gigantes e são mais
frequentes no QSE:
▪ Contudo, não estão associados a maior
incidência de neoplasia mas, sendo tecido
mamário, é sujeito á mesma;
o Tratamento consiste na biópsia core onde abaixo
dos 3cm acalmamos o doente e damos a opção e
acima retiramos mesmo;
• Tumor filoide pode ser benigno, in situ ou metastizado:
o A maioria são benignos mas são agressivos e
tendem a recorrer;
o São mais frequentes entre os 35-50 anos;
o Tratar via excisão cirúrgica com margens de 1 cm;
• Mastalgia é uma queixa frequente:
o Cíclica? Relacionada ao ciclo (1-3 semanas antes),
com dor ou sensação de peso em toda a mama com
nodularidade associada frequente no QSE;
o Não cíclica? Dor sem relação ao período e que
também ocorre em mulheres menopaúsicas mais
frequente nos quadrantes inferiores e com
nodularidade discreta ou inexistente;
o Síndrome deTiezte – falsa mastalgia:
▪ É uma artrite condrocostal em que a
palpação mamária é indolor mas a
palpação articular é dolorosa;
▪ O paciente consegue apontar um foco
específico de dor e leva a referenciação
ginecológica desnecessária;
• Corrimento mamilar, a maioria não é neoplásico:
o A mamografia deve ser realizada acima dos 35
anos, ecografia perante ectasia ductal,
galactografia está em desuso e RM é uma opção
▪ Ectasia é uma das causas mais frequentes
de corrimento multiporo espesso de várias
cores;
▪ Papiloma intraductal possui corrimento
hemático ou seroso, uniporo. São tumores
benignos com baixo potencial maligno se
únicos;
o Preocupa quando hemático ou acastanhado e
cirurgia pode ser necessária para exérese dos
ductos pata diagnóstico;
• Galactorreia, secreção de leite fora da gravidez e consiste
muitas vezes na expressão mamária de doença não-
mamária:
o Primária ou fisiológica na pós-amamentação,
menarca, menopausa ou em stress;
o Secundária ou patológica devido a fármaco ou
doença;
o O diagnóstico passa pela determinação da
prolactina e o tratamento na fisiológica apenas
acalmar o paciente, perante hiperprolactinemia
usar bromocriptina e nas outras secundárias é
adaptado á causa;
• Mastite:
o Da lactação: mais nas primeiras semanas de
amamentação devido a S.aureus tratada com
flucloxacilina;
o Não lactacional: devido a disseminação
hematogénea, como infeção secundária a mastite
periductal ou trauma. Tratada com ATB de alto
espetro (flucloxicilina+metronidazol);
• Ginecomastia:
o Aumento do tecido ductal e do estroma da mama
masculina devido a alterações do balanço
estrogénio/androgéneo;
▪ Fisiológica (neonatal, puberdade, idoso);
▪ Patológica (excesso de estro ou defeito de
andro);
▪ Farmacológica (haloperidol, risperidona);
o Diferente de pseudoginecomastia (à palpação e
histologia verifica-se aumento do tecido adiposo);
• Inversão do mamilo é congénita porque não houve eversão
do mamilo habitualmente bilateral e que aumenta a
incidência de ectasia ductal e corrimento:
o Devemos aguardar a lactação para determinar a
viabilidade mamilar e cirurgia é estética e não
funcional;
• Retração do mamilo é adquirida devido a repuxamento do
mamilo e leva a ectasias;
• Doença de Mondor é uma tromboflebite de uma das
principais veias (torácica lateral, epigástrica superficial e
toracoepigástrica);
o Causa dor aguda nos quadrantes inferiores com
aparecimento de cordão doloroso no trajeto venoso;
o Tratado com AINEs;
• Citoesteatonecrose é a sequela mais comum de trauma e
está relacionada a história de trauma;
o Diagnosticada com biópsia e também é terapêutica
nas lesões quísticas;
Exames de Imagem
Mamografia
Possui 2 incidências (crânio-caudal e obliquo-lateral.
Indicada para rastreio (assintomáticas), diagnóstico
(sintomáticas), controlo (após cirurgia ou radioterapia) ou
estereotaxia para localização de lesões não-palpáveis.
Tem maior utilidade acima dos 40 anos.
• Maligno? Nódulo de bordos irregulares, imagem mal
definida estrelada ou espiculada, microcalcificações
(pequenas e agrupadas), distorção da arquitetura da
mama, lesões com extensão até à pele (espessamento
cutâneo e retração mamilar) e assimetria focal de
densidade;
Classificamos a lesão em função da possibilidade de ser
maligna via critérios BI-RADS:

Ecografia
Indicada para caracterizar alterações na mamografia ou
detetadas apenas no exame físico, nas mulheres mais jovens,
perante mamas densas, para vigilância/estadiamento e perante
suspeita de coleção líquida (melhor método para distinção de
sólido e quístico simples/complexo).
• Maligno? Forma irregular, microlobulações,
crescimento antero-posterior (maior eixo em direção á
pele), bordos espiculados, halo ecogénico,
hipoecogénicos com cone de sombra, com extensão
ductal e maior vascularização no Doppler;
RM mamária
o D: várias amostras, só diz que é cancro (apenas
citologia sem histologia) e podemos aspirar
tecido vizinho;
• Core biopsy:
o Percutânea com agulha grossa (14-16G), exige
várias picadas, é seguida por ecografia e
necessita de anestesia;
o V: permite histologia e não deixa cicatriz;
o D: mais para lesão pequena ou dura e múltiplas
picadas;
• Biópsia assistida por vácuo:
o Percutânea (incisão na pele) com agulha
grossa (11-14G) em que uma picada fornece
várias amostras seguida por ecografia e exige
anestesia local;
o V: permite diagnóstico definitivo e apenas uma
picada;
o D: nas lesões difíceis de localizar;
• Biópsia cirúrgica – apenas após 2 biópsias
inconclusivas:
o Em contexto cirúrgico com anestesia geral que
envolve remoção completa com margens.
Identificadas em arpão guiado por ecografia;
o V: sensibilidade e especificidade de 100%;
o D: deixa cicatriz e está sujeito a infeção,
hematoma ou recuperação;

Indicada no 1) cancro de mama diagnosticado, 2) para

caracterizar com detalhe (não subestimar o tamanho, ver o
componente intraductal associado e o envolvimento da parede
torácica), 3) avaliar o CAM e axila, 4) na neoplasia de mama
operada para vigiar recidiva ou monitorizar resposta a
quimioterapia neoadjuvante, 5) na metástase ganglionar axilar
com tumor primário desconhecido, 6) na deteção precoce em
paciente de alto risco e 7) em doentes com prótese da mama.

Galactografia – injeção de contraste nos orifícios seguido de

mamografia

Em desuso mas indicada nas escorrências mais suspeitas

(uniporo e hemáticas). Deteta anomalias nos galactóforos
responsáveis pelos sintomas.

Biópsia

Consiste na remoção de tecido para determinar a benignidade

ou malignidade. Felizmente, 65-80% resultam em benigno.

Os métodos dependem do grau de suspeição, tipo de lesão,

tamanho, localização, experiência do médico e do centro de
imagiologia.

• Punção aspirativa para biópsia:

o Percutânea, com agulha fina (22-25G),
efetuamos várias picadas e é seguida por
ecografia;
o V: rápida, fácil, sem anestesia e boa para
quistos;