Regulação Neuro-Humoral da Pressão Arterial:

A pressão arterial é a pressão exercida pelo sangue contra a superfície interna das artérias. Mais importante
que a definição é considerada um sinal vital que nos dá uma medida das perfusão dos diferentes órgãos do
corpo cuja adequada oxigenação e nutrição estão dependentes.

Falamos em valores de pressão arterial sistólica e diastólica que correspondem aos diferentes momentos do
ciclo cardíaco (120/80 mmHg). A PA depende, pela fórmula, do débito cardíaco e da resistência vascular
periférica. Então, como o DC depende da FC e VE (dependente da pré/pós-cargas, inotropismo e da própria
FC), um aumento de qualquer um destes valores leva indiretamente a um aumento da PA.

Quando falamos em regulação da PA temos a considerar mecanismos que atuam a curto prazo (segundos a
minutos) e outros a longo prazo (horas a dias). Então, a curto prazo, existem os reflexos neuronais (atuam
sobre os vasos sanguíneos, no coração e a nível renal relacionando-se com o volume circulante efetivo) e, a longo prazo, regulação humoral.

Como em qualquer caso de regulação neuronal existem sensores (barorrecetores [mecanorrecetores] e quimiorecetores [são secundários e apenas têm
algum papel no doente crítico]) que por aferentes levam a informação que é processada e integrada (zonas cardioinibitória e vasomotora) e resulta numa
resposta transmitida pelos eferentes nos respetivos efetores (coração e vasos). No caso, encontramos um mecanismo de feedback negativo.

Barrorecetores: localizados em posições estratégicas de modo a detetar mudanças na PA, não são propriamente medidores de pressão mas sim
mecanorrecetores capazes de avaliar variações de estiramento dos vasos (maior estiramento corresponderá a um aumento da PA e vice-versa).

Barorecetores de Alta Pressão: mais importantes na hora, situam-se no seio carotídeo (no local da
bifurcação das carótidas em interna e externa com conexão com o nervo glossofaríngeo) e no arco
aórtico (na parede inferior da crossa aórtica com conexão com o nervo vago). Funcionam como
pequenas ramificações (‘’dedos’’) e que têm algumas particularidades, nomeadamente, a presença
de canais da família TRP (catiónicos, não seletivos) capazes de analisar a informação de
estiramento e transmitir essa informação a outros neurónios.

A despolarização que ocorre nestes é bifásica. Existe uma componente estática em que há medida
que os canais vão abrindo ocorre despolarização embora não ocorra de forma diretamente
proporcional. Não aumenta de forma linear, aumenta sim de forma sigmoide (existe um valor a partir
do qual a despolarização é muito maior, a transmissão de impulsos é facilitada).

Depois ainda existe um componente relativamente dinâmico que avalia

pequenas oscilações na variação da PA e estiramento, oscilações mais
valorizadas para valores de PA mais baixos. Oscilações em valores de PA alta
não interferem tanto com a ansa de feedback.

A informação é enviada aos centros integradores de informação pelos nervos

cranianos IX e X até ao núcleo do trato solitário (tronco cerebral). No NTS, a
informação que é integrada vai dar uma ordem a duas áreas: cardioinibitória
(que inclui o núcleo ambíguo e o motor dorsal do vago) e vasomotora. O SNA,
responsável por estas ações, dará ordens opostas: parassimpático leva
informação da área cardioinibitória (libertação de acetilcolina – ação
colinérgica) e simpático leva informação à área vasomotora (ao libertar
noradrenalina – ação adrenérgica).

No coração, em situações de menor PA, ocorrerá um aumento do DC e da

RVP (pela vasoconstrição) devido à ação do simpático (inibição da área
cardioinibitória e estimulação da área vasomotora).

Em situações que existe um aumento da PA, no coração existe uma

diminuição do DC e da RVP (pela vasodilatação) e por ordem da ação
parassimpática ocorrerá uma inibição da área vasomotora e estimulação da
área cardioinibitória resultando em vasodilatação e bradicardia. Contudo, os efeitos a nível cardíaco pelo SNP são minor. A médula da suprarrenal também
terá um papel, atuando como segundo neurónio da via simpática, ao libertar adrenalina.

Como respostas: noradrenalina atua nos recetores B1 causando taquicardia e aumento da contratilidade e recetores A causando vasoconstrição, acetilcolina
atua nos recetores M2 causando bradicardia e redução da contratilidade e adrenalina (da suprarrenal) sobre B2 o que causa vasodilatação. Este mecanismo
de resposta rápida em reduzir a PA é essencial no doente crítico (com, por ex., perda de volume sanguíneo) apesar do frio nas extremidades é capaz de manter
a pressão.

Barorrecetores de Baixa Pressão: mais importantes a longo prazo, fornecem informação de chegada ao coração para se ter a perceção do bom
preenchimento dos vasos. Localizam-se na artéria pulmonar, nas aurículas, no ventrículo direito e na junção das aurículas com as veias. A sua ativação
depende do retorno venoso e detetam o preenchimento da circulação. O único mecanismo de curto prazo que possuem baseia-se no facto de quando estes
sentem excesso de volume vão aumentar a FC, causando uma taquicardia, com o objetivo de eliminar volume (débito urinário) e chamamos de reflexo de
Bainbrigde. Contudo, a longo prazo a sua ativação leva também a vasodilatação renal, redução da secreção de ADH e aumentar o ANP (cardiomiócitos) que
culminam num aumento da diurese.

Quimiorrecetores são completamente secundários. No dia a dia, a regulação da PA não se faz pela ação destes recetores, o seu papel relaciona-se com as
funções respiratórias mas no doente crítico podem ter um papel importante. Em termos de localização é muito semelhante à dos baro de alta pressão. São
sensíveis a alterações de oxigénio, de dióxido de carbono e pH. Perante hipóxia/hipercapnia/acidemia (por isso o seu papel no crítico) ocorre estimulação
destes recetores que também levam a informação às áreas referidas acima. Contudo, a resposta originada vai ser distinta da ansa de feedback: ao invés de
estimular uma área e inibir a outra, estimula ambas originando uma resposta um pouco que contraditória com vasoconstrição e bradicardia. O twist é que esta
regulação ocorre desta forma apenas se for isolada, em laboratório, da ansa de feedback dado que a resposta verdadeira passa por vasoconstrição e
taquicardia. A resposta fisiológica á hipóxia é a taquicardia portanto apesar de este ser o efeito dos quimiorrecetores periféricos a informação passa também
pelos quimiorrecetores centrais que estimulam o centro respiratório a aumentar a ventilação e por consequência o estiramento pulmonar e redução da
saturação de CO2. Esta resposta central inibe o centro medular e sobrepõe o efeito dos periféricos. Assim, esta necessidade de então enviar o O2 aos tecidos
causa uma taquicardia reflexa.

A longo prazo temos então regulação humoral que se baseia em substâncias vasoativas
que modulam o tónus vasomotor e não-vasoativas que controlam o volume circulante
efetivo (uma das ações dos baro de baixa pressão). Quanto às vasoaminas, encontram-
se na tabela. Relativamente à regulação da PA cronicamente por substâncias não-
vasoativas temos o controlo renal do volume extracelular através da regulação da
excreção de sódio – sistema renina- angiotensina-aldosterona, SNA, ADH e ANP.

Angiotensina II tem um papel importante quer como vasoconstritor

sistémico como aumento da atividade simpática, da reabsorção de
sódio, excreção de potássio, retenção de líquidos e estimulação da
secreção de ADH e aldosterona que contribuem também para um
mesmo resultado, um aumento da PA.

Em termos de conclusão, toda esta regulação neuro-humoral afeta a

FC que, pela fórmula, resulta num aumento do DC e PA. Além dos
mecanismo mais diretos sobre o nó SA, outros fatores como o controlo
do volume circulante efetivo, de forma indireta, acabam por afetar o
DC.

1) Epinefrina: a fonte da hormona é a médula suprarrenal. Liga-se a alfa-1, com

menor afinidade que a Norepi, causando vasoconstrição e alta afinidade para
beta-2 causando vasodilatação. Como recetores beta-2 estão confinados a vasos
do músculo esquelético, coração e medula suprarrenal não é um vasodilatador
sistémico. Também se liga a beta-1 no coração com efeito ino e cronotrópico
positivos. Quando comparado com a Norepi libertada pelos nerve endings, a Epi
tem efeitos minor.

2) Serotonina: sintetizada pelos nervos serotoninérgicos, células entrocromafins

e cromafins medulares. Também está presente em plaquetas e mastócitos. Causa
vasoconstrição quando se liga aos seus recetores. 5-HT circulante não está
envolvida no controlo sistémico mas sim a um nível local. Particularmente
importante perante dano de vasos, contribuindo para hemóstase.

3) Histamina: como a serotonina, pode também estar presente em nerve endings

para além de ser libertada por mastócitos em resposta a dano tecidual. Liga-se
aos seus recetores causando vasodilatação. Embora cause relaxamento de
músc. liso vascular, causa músc. liso visceral a contrair (asma).

4) Angiotensina II: parte do SRAA e vasoconstritor poderoso. Contudo,

normalmente, ANGII não se encontra em concentrações suficientes no plasma
para causar vasoconstrição sistémica. Apesar do sistema ser útil em situações
em que queremos reter líquidos para compensar a sua perda, o mecanismo de
feedback positivo pode ser perigoso e levar a insuficiência renal. Para além das
suas ações no sistema é inotrópico positivo, estimula a libertação de AVP, facilita
a libertação de Norepi pelos nerve endings e atua como fator de crescimento
cardíaco.

5) Vasopressina/ADH (AVP): libertada pela hipófise posterior liga-se aos seus

recetores causando vasoconstrição mas apenas em concentrações maiores do
que os diuréticos fortes. Choque hemorrágico causa aumento da libertação de
ADH e uma vasoconstrição que contribuí para a restauração da PA.
6) Endotelinas: produzidas pelo endotélio ligam-se ao seu recetor causando
vasoconstrição. Embora sejam os vasoconstritores mais potentes não é claro se
estes tem um papel na homeostasia da PA.
7) Péptido Natriurético Auricular: libertado pelos miócitos em resposta a
estiramento. Ligam-se ao seu recetor causando vasodilatação. Apesar de reduzir
a PA, o seu papel na regulação geral da PA média é duvidoso. Dado que tem
grandes ações diuréticas e natriuréticas reduz o volume plasmático e, por isso,
PA.
8) Cininas: pelo menos 3 tipos distintos existem, bradicinina
formada no plasma e outras duas formas libertadas pelos tecidos
e presente na urina. Produzidas pela quebra de cininogénios
catilisadas por calicreínas (formadas em consequência da
cascata de coagulação em que o fator XII quebra a
précalicreína). Calicreínas são eliminadas por cininases (uma
delas sendo a ECA) que geram vasoconstritores e eliminam
constritores. Bradicinina liga-se aos beta-2 do endotélio
libertando NO e prostaglandinas causando vasodilatação. Têm o
mesmo efeito da histamina no músc. liso.
9) Prostaglandinas: ligam-se aos recetores prostanoides causando vasodilatação. Existem dúvidas sobre se têm papel no controlo vascular sistémico.
Em veias e algumas artérias AA causa contrações dependentes do endotélio. Dado que inibidores da COX bloqueiam este efeito vasoconstritor, células
dos vasos metabolizam este AA em TXA2 presumivelmente.

10) Óxido Nítrico (NO): sintetase de óxido nítrico produz NO de arginina no endotélio. Ativa guanil ciclase solúvel nas células causando vasodilatação.
Apesar de ser um potente vasodilatador não é claro o seu papel na regulação da PA.

No eixo das abcissas temos a pressão da AD e

nas ordenadas o retorno venoso.

Se o sangue estiver completamente parado

(retorno venoso 0), a pressão na AD é 7. Com o
retorno venoso normal (5L/min), a pressão
andaria à volta dos 2 mmHg. O retorno venoso
tem um limite, a partir do qual não haveria mais
aumento de pressão auricular, pois não é
possível sustentar mais volume, havendo
achatamento da curva.

A curva pode sofrer alterações: 1) se pusermos

mais volume (transfusão), a curva não muda o
declive, mas aumenta a posição da curva; 2) em
caso de sangria, desceria, sem mudar o declive;
3) ao alterarmos a constrição (o volume total é o
mesmo, ao contrário do gráfico anterior), é o
declive que muda:

Ao provocarmos vasoconstrição, com menos

volume chegaremos à pressão de 2 na AD; em
caso de vasodilatação, precisaríamos de mais
volume para chegar à mesma pressão de 2.

Se chegarmos à AD e injetarmos soro, teríamos

mais volume, pelo que aumentava o débito
cardíaco e diminuía o retorno venoso (ponto B).
No batimento seguinte, já libertamos um pouco
do soro, pelo que já recebemos um pouco mais
de sangue e sempre assim seria até atingir o
ponto A (ponto de equilíbrio). O gráfico
demonstra a junção da curva vascular com a do
débito cardíaco. Estas curvas tendem sempre
para o equilíbrio.

Em caso de aumento da contratilidade, talvez por

efeito de um fármaco, o ponto de equilíbrio muda,
talvez só retornando após a paragem da toma do
mesmo.

Em caso de transfusão, ao fim de algumas

semanas (teremos, entretanto, a ação da
diurese), o ponto de equilíbrio será atingido.

A curva pode ser alterada com fatores externos,

mas a tendência é voltar ao equilíbrio