Farmacologia Cardiovascular

Paula Mendes

Sumário
Sistema Cardiovascular ............................................................................................................. 2
Digitálicos..................................................................................................................................... 4
Diuréticos Osmóticos ................................................................................................................. 7
Diuréticos de Alça....................................................................................................................... 9
Diuréticos Tiazídicos ................................................................................................................ 10
Diuréticos Poupadores de Potássio ...................................................................................... 11
Drogas que inibem a ação da ANG II - SRAA ..................................................................... 12
Inibidores de conversão da angiotensina (IECA) ............................................................ 14
Bloqueadores dos Receptores AT1 da ANG II (BRAS) ................................................. 15
Bloqueadores da renina ...................................................................................................... 15
Drogas antiadrenérgicas ......................................................................................................... 16
Agonista α2 adrenérgicos ....................................................................................................... 18
Bloqueadores dos Canais de Cálcio ..................................................................................... 19
Nitratos Orgânicos .................................................................................................................... 22
Farmacologia das Hiperlipoproteinemias ............................................................................. 25
Estatinas .................................................................................................................................... 27
Fibratos ...................................................................................................................................... 28
Anti-agregantes plaquetários .................................................................................................. 29
Aspirina (ácido acetilsalicílico)............................................................................................ 29
Inibidores da ADP................................................................................................................. 30
Inibidores dos receptores das glicoproteínas IIb/IIIa ...................................................... 31
Heparina..................................................................................................................................... 33
Heparinas de baixo peso molecular ...................................................................................... 34
Anti coagulantes orais ............................................................................................................. 35
Inibidores da vitamina K ...................................................................................................... 35
Novos anti-coagulantes orais ................................................................................................. 36
Fibrinolíticos .............................................................................................................................. 37

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Doença: disfunção da fisiologia (hiper ou hipoatividade)

Fármacos: tentam normalizar funções (acelerando ou diminuindo-as)

Sistema Cardiovascular
Sistema Cardiovascular (circulatório): fechado, com bomba (coração) com
artérias que levam sangue rico em oxigênio para tecidos (responsável: VE); veias
levam sangue pouco oxigenado para lado direito do coração, que será levado ao
pulmão para ser oxigenado.

Sangue em cavidade fechada: exerce pressão.

Para que o VE consiga exercer função nobre, há requisitos.

 Contratilidade: capacidade de contração do miocárdio para conseguir levar

sangue com quantidade adequada de nutrientes (gerar perfusão adequada)
 Volume suficiente de sangue ao final da diástole: volume diastólico final = pré-
carga
 Resistência que o coração terá na hora de contrair: RVP = pós-carga (regulada
pelo diâmetro das arteríolas)
 Complacência: mais importante na patologia do que na fisiologia

Fisiologia está normal? Avaliar pela PA: tensão exercida pelo sangue na parede das
arteríolas

Entrada: DC
Saída: RVP
PA = DC x RVP
DC = VS x FC

Durante o dia o organismo sofre várias influências – variáveis mudam a cada segundo,
adaptando ao ambiente (quente x frio) e às circunstâncias (repouso x atividade).
A variação fisiológica é dentro de uma faixa normal (140/90 – 90/60)
Existem sistemas de controle para interferir no DC e RVP para adaptação, que atuam
o tempo todo. Se tornam hipo ou hiperativos dependendo das informações que
chegam.
1. Sistema Nervoso Simpático: barorreceptores no seio carotídeo e arco aórtico.
Informação é processada no SNC. Resposta: NOR; a maior ou menor
ocupação dos receptores beta 1 no coração determina o grau de contratilidade
e a força (DC) e dos receptores alfa 1 nas arteríolas determina o RVP.
A queda da PA ocasiona a maior liberação de NOR e o aumento da PA leva à
redução de NOR, mantendo o controle da pressão.
2. Sistema Renina Angiotensina Aldosterona (SRAA): as células
justaglomerulares (mácula densa) no rim funcionam como sensor de pressão.
Resposta: produção de renina.
A ANG II produz resposta imediata, pela vasodilatação direta das arteríolas e
resposta a médio/longo prazo pela atuação da aldosterona no volume.

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Os dois sistemas possuem atuação basal para manter funcionamento adequado e
harmônico frente aos estímulos.

Alterações fisiológicas:
Coração não consegue mobilizar completamente o volume que chega nele (miocárdio
comprometido por diversas causas).
Fisiologicamente, o volume que entra deve ser igual o que sai. Se não consegue ejetar
tudo, sempre sobra volume residual ao final da diástole. Lei de Frank Starling:
mecanismo de compensação por hipertrofia e dilatação.
Sistema se esgota: VDF crescente no VE  pressão aumenta  AE precisa fazer
mais força  aumenta pressão no AE  aumenta pressão no pulmão 
extravasamento de líquido para espaço intersticial  dificuldade de troca gasosa.
Clinicamente: falta de ar = dispneia aos esforços; inicialmente, aos grandes esforços.
Se não corrigido: médio/poucos esforços, levando a edema pulmonar agudo.
Aparecimento da 4ª bulha.
Passa aumento de pressão para artéria pulmonar  AD  veias (turgência da
jugular). Pressão aumentada também no lado direito: insuficiência cardíaca
congestiva. Extravasamento de líquido das veias: edema.
O aumento da pressão nas cavidades ocasiona sintomas e sinais da insuficiência
cardíaca  gera queda da qualidade de vida do paciente.

 Da valva aórtica para frente: queda do VS  queda da PA  ativa SNS e

SRAA (barorreceptores e mácula densa, respectivamente), gerando aumento
da NOR e ANG II  aumenta RVP. O coração não está bom, força mais o VE
que já não estava funcionando adequadamente.
NOR e ANG II provocam aumento da proliferação de fibroblastos  coração
endurece, piora dilatação e relaxamento.
Progressão da insuficiência cardíaca por tentativa da compensação por
hiperatividade dos sistemas de compensação  mortalidade elevada.

A fim de melhorar vida do paciente:

 Diminuir pós-carga regulando SNS e SRAA: melhora funcionamento do VE e
diminui progressão da doença.
 Diminuir pré-carga: reduzir volume (diurese).

DIMINUIR MORTALIDADE: REDUZIR HIPERATIVIDADE DO SNS E SRAA

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 Digitálicos

Mecanismo de ação: inibição da Na-K-ATPase aumentando a disponibilidade intra-

celular de Ca para contração do músculo cardíaco

Repouso: -90 mV, Na e Ca fora e K dentro.

Estímulo do nó sinusal: despolarização  abertura de canais de Na, gerando influxo
(fase 0 – muita carga positiva dentro).
Fase 1: começa a sair K.
Fase 2: platô – entrada de Ca pelos canais lentos  estabilidade entrada e saída.
Fase 3: K continua a sair até reestabelecimento do potencial de repouso (fase 4).
Porém, Na e Ca estão no meio intracelular e é necessário que o Na esteja fora para
ocorrer outra despolarização  Na-K-ATPase. Com o seu bloqueio, há menos Na fora
para ser trocado com Ca, que permanece dentro da célula.
Modulação da dose para aumentar moderadamente essa concentração, sem
prejudicar função.

Efeitos farmacológicos:
 Inotrópico positivo (força)
 Aumento do débito cardíaco
 Redução das pressões cavitárias (diminui volume no VE)
 Aumento do DC
 Aumenta PA  redução da hiperatividade do SRAA e SNS (diminui
mortalidade), mas logo retorna a aumentar o SNS – sem redução da
mortalidade  só em paciente com FA
 Redução das pressões intra-cavitárias
 Melhora dos sintomas
(mais para miocardia dilatada)

3ª ou 4ª escolha em paciente com IC

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Apresentações

 Digoxina – absorção oral e eliminação renal

Comprimido 0,25 mg
Índice Terapêutico baixo – dose terapêutica próximo da tóxica (o mesmo para
todos os digitais)
 Deslanosídeo C – administração parenteral (endo-venosa) e eliminação renal
Ampolas de 0,4 mg
Usado em emergência (edema agudo de pulmão, junto com diurético):
concentração elevada em tempo reduzido e impossibilidade da via oral
 Digitoxina – absorção oral e eliminação hepática
Comprimidos de 0,1 mg

Uso preferencial de digoxina  eliminação mais rápida em caso de intoxicação

(renal).
Fígado metaboliza pouco; digitoxina produzido pouco - público pequeno (DRC).

Não pode ser usado em IAM!!! Aumenta consumo do miocárdio (usar diurético
mais vasodilatador).

Intoxicação digitálica

 Arritmias cardíacas: distúrbios do ritmo ou condução

 Gastrointestinais: anorexia, náuseas, vômitos, diarreia, desconforto abdominal
 Neurológicos: cefaleia, astenia muscular, nevralgia, desorientação, confusão
mental, delírios e alucinações
 Alterações visuais: visão “amarela”

Ao bloquear a bomba, o K permanece no meio extracelular, e o excesso é eliminado

pelo rim  causa hipopotassemia intracelular: aproximação do limiar; qualquer
alteração pode provocar uma arritmia.

Tratamento sintomático, a doença continua progredindo; se aumentar dose para tratar,

causa intoxicação.
Hoje em dia não é muito indicado, apenas em associação e em dose baixa.

Usos clínicos

 Insuficiência cardíaca congestiva (disfunção sistólica)

 Fibrilação e Flutter atriais
 Taquicardia Paroxística Supra-ventricular (3ª opção – amiodarona e beta
bloqueador)
(seria um choque – despolarizar tudo, para retomar do jeito certo).

A abertura espontânea dos canais de Na e Ca até limiar desencadeia o batimento (nas

células do sistema de condução).

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Quem tem a maior velocidade de despolarização comanda; vários focos  chegada
de muitos estímulos no NAV, bloqueando o nó sinusal. Mesmo o NAV bloqueando
alguns estímulos, muitos passam – ritmo desregulado.

Fibrilação atrial: onda P some (sem contração atrial organizada). QRS e onda T
desregulados. Aumenta frequência cardíaca: reduz diástole – enchimento ventricular
prejudicado – maior acúmulo de líquido, congestão pulmonar.

Redução da entrada de Ca: demora a atingir limiar. Aumenta distância de

despolarização: importante no NAV. Demora a repolarizar: diminui quantidade de
estímulo que passa: diminuir FC. Melhora o tempo de diástole, reduz mortalidade na
FA.

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 Diuréticos Osmóticos
Primeiro grupo de diuréticos

Unidade funcional do rim: néfron (glomérulo: rede capilar entre 2 artérias)

 Filtração
 Reabsorção
 Secreção
 Excreção: eliminação de substâncias pela urina

100 ml/min; volemia 5/6L  demora 1h para filtrar.

Urina diária: 1,5/2L  REABSORÇÃO

Quanto mais se afasta do glomérulo, menor a taxa de reabsorção.

O gradiente osmótico não é suficiente para todo volume reabsorvido (95%).
Na: íon osmoticamente ativo, passa por vaso por gradiente de concentração e
canais ativos – antiporte com K e outras substâncias e simporte com Cl.

Controle: antidiurético (vasopressina) e SRAA (aldosterona)

Natriurese: mais vasodilatação do que sistema de reabsorção.

Secreção: células tubulares/vasos  túbulos do néfron

K: quanto mais líquido chega no TCD, mais secreção.

Diuréticos osmóticos: substâncias osmoticamente ativas (como o álcool)

Mecanismo de ação: alteração da osmolaridade do plasma (aumenta) e do filtrado

glomerular – não são reabsorvidos, são eliminados pela urina.
Aumenta filtrado – aumenta volume da urina

Inicialmente, pode gerar hipervolemia – pequeno aumento da PAS – puxa água do

interstício (3º espaço); 1º e 2º: célula e vaso.

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 Drogas
 Manitol: terapeuticamente somente IV, não é absorvido pelo TGI – puxa água
causando diarreia, usado em preparo para colonoscopia; sem efeito celular:
não interfere na função dos órgãos.

Efeitos adversos
 Hipervolemia inicial: aumenta pré-carga  aumenta VDF
 Hipocalemia

Contra-indicações
 Insuficiência Cardíaca descompensada (edema pulmonar agudo)
 Insuficiência Renal Crônica: doença progressiva, destruição dos néfrons 
filtração pequena, hipervolemia mantida. Mesmo com funcionamento
cardíaco normal, uma hora descompensa (diferente de insuf. Renal aguda)

Efeito terapêutico
 Edema cerebral (maior uso): extravasamento de líquido no espaço intersticial:
aumenta volume  aumenta pressão intracraniana.
Indicações quando causado por: tumor, AVC isquêmico (obstrução; puxa
edema)
NÃO indicado em AVC hemorrágico: puxa de um lado, mas mais sangue
pode vazar.
Trauma: talvez pode ser usado depois da coagulação, para tratar edema
remanescente.
 Insuficiência Renal Aguda: causado por falta de volume chegando. Diurético
aumenta volume circulante para ser filtrado – retomar função.

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 Diuréticos de Alça

Mecanismo de ação: inibe sintransporte de Na, Cl e K.

Quanto mais próximo do glomérulo atuar, maior volume deixa de ser reabsorvido.
Atuação no TCP: muito efeito colateral. Então, diurético de alça possui a maior
potência para reduzir volume e edema, gerando efeito maior do que a compensação
dos sistemas SRAA e SNS

Droga:
 Furosemida: boa absorção VO e parenteral; maior utilidade para reduzir volume.
Produz rápido efeito, emergência urinária. Efeito intenso em 2h. Usado IV: 10-15
min. Boa queda da PA. Meia-vida curta: após 4h não tem muito efeito.
 Bumetanida
 Ácido etacrínico

Efeitos adversos:
 Hipocalemia: mesmo em doses terapêuticas. Diminui diferença de potencial – risco
de arritmias. Cuidado ao associar com diurético.
Solução: aumentar ingesta de K ou utilizar droga que retém.
 Em grandes doses: hipotensão e hiponatremia.
Em dose terapêutica, a hiponatremia é compensada, pois estimula ADH.

Usos terapêuticos:
Tratamento dos edemas
 Insuficiência cardíaca: melhora sintoma, não reduz mortalidade
 Insuficiência renal
 Edema agudo do pulmão
 Cirrose hepática complicada com ascite: fase final, paliativo
 Síndrome nefrótica: proteinúria, diminui osmolaridade gerando edema
generalizado; tratamento do sintoma, normalmente a causa é auto-imune.

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 Diuréticos Tiazídicos

Mecanismo de ação: inibe simporte Na e Cl no TCD (local de 8% de absorção)

Ações farmacológicas:
 Diminuição da volemia: diminui pressão
Diminui Na: aumento de ADH (compensação) – dependendo da dose, em duas
semanas reverte a queda da pressão.
Utilizado por reduzir RVP em 2-4 semanas
 Queda da RVP: HA
PA = DC x RVP

Drogas:
 Hidroclorotiazida (maior utilização – custo e disponibilidade)
 Clortalidona
 Indapamida
 Xipamida: bem menos utilizado

Efeitos adversos: (dose dependente)

 Hipocalemia
 Hiperuricemia: para os que já tem gota
 Hiperglicemia: diabéticos
 Hipercolesterolemia: agrava os que já tem
 Reações alérgicas

Doses mais baixas: não perde efeito terapêutico e reduz muito os efeitos adversos
(12,5 – 25 mg)

Usos terapêuticos:
 Hipertensão Arterial
Meia-vida longa (1x ao dia) – comodidade posológica, maior aderência
Sinergismo: associação com outros anti-hipertensivos muito boa – efeito maior
que dobrar dose de um e não aumenta custo do tratamento
 Edema resistente (potencializar diuréticos de alça: local de ação diferente)

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 Diuréticos Poupadores de Potássio

Drogas:

 Amilorida e triantereno: inibe canal de Na

 Espirolactona: inibidor da aldosterona, que estimula canal e produz antiporte
Na-K  Na não sai da luz para células, não sendo trocado por K

Usos clínicos:

 Hipertensão Arterial
Resistente, sem controle com 3 antihipertensivos, sendo um deles um tiazídico
– espironolactona como 4º

 Insuficiência Cardíaca (espironolactona)

Reduz mortalidade e progressão  atua SRAA.
Bloqueia receptor de aldosterona do miocárdio reduzindo hipertrofia
Droga de escolha se não houve contra-indicação

Diurético e digital: para os muito sintomáticos

Efeitos adversos:
 Hipercalemia
 Ginecomastia

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 Drogas que inibem a ação da ANG II - SRAA

Células justaglomerulares na arteríola aferente – sensor de pressão. Também

possuem inervação adrenérgica (beta 1)

Mácula densa: informação da carga de sódio ou concentração de sódio

Produzem precursor renina

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Ação da ANG II nos receptores AT1:
Proteína G  IP3 (fosfatidil inositol)  mobilização de Ca  efeitos imediatos
 Vasoconstrição
 Síntese de aldosterona
 Facilita neurotransmissão
 Efeitos sobre o SNC
 Efeitos renais
 Efeitos cardíacos

Fosforilação de proteínas intranucleares  efeitos de médio/longo prazo de

crescimento celular
 Produção de fatores de crescimentos
 Produção de proteínas da matriz extracelular: colágeno, fibronectina, tenacina

Ações da ANG II

 Alteração da RVP
o Vasoconstrição direta (músculo liso vascular)
o Aumento da neurotransmissão noradrenérgica periférica
 Aumento da liberação de NE
 Diminuição da recaptação de NE
 Aumento da resposta vascular
o Aumento da descarga simpática (SNC)
o Liberação de catecolaminas da medula suprarrenal

Resposta pressora rápida

 Alteração da função renal

o Efeito direto para aumentar a reabsorção de Na no túbulo proximal
o Liberação de aldosterona do córtex suprarrenal (aumento da
reabsorção de Na e da excreção de K na parte distal do néfron)
o Alteração da hemodinâmica renal
 Vasoconstrição direta
 Aumento da neurotransmissão adrenérgica no rim
 Aumento do tônus simpático

Resposta pressora lenta

 Alteração da estrutura cardiovascular

o Efeitos que não são hemodinamicamente mediados
 Aumento da expressão de proto-oncogenes
 Aumento da produção de fatores de crescimento
 Aumento na síntese de proteínas na matriz celular
o Efeitos que são hemodinamicamente mediados
 Aumento da pós-carga

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  Aumento da tensão da parede

Hipertrofia e remodelagem vasculares e cardíacas

(médio/longo prazo)

Inibidores de conversão da angiotensina (IECA)

Mecanismo de ação: inibe ECA

Com isso, aumenta bradicinina (vasodilatador)

Efeitos farmacológicos
 Vasos: vasodilatação (reduz RVP), previne, reduz ou reverte a hipertrofia e
fibrose da parede vascular  evitar progressão da HÁ  vasoproteção
 Coração: previne ou reverte o remodelamento miocárdico (secundário a
hipertensão, insuficiência cardíaca e infarto)  cardioproteção
(remodelamento é causado pela hiperatividade do SNS)
 Rins: diminuem significativamente a pressão glomerular ao bloquear AT1 da
arteríola eferente  nefroproteção
Dose dependente: quanto mais bloquear, maior a proteção.
Marcador de insuficiência: creatinina; mas quando se altera, já está com
progressão significativa. Marcador mais precoce: proteinúria (microalbuminúria)
– já iniciar bloqueio do SRAA

Drogas:
 Captopril (3x dia, meia-vida curta)
 Enalapril (2x dia, meia-vida curta)
 Lisinopril
 Ramipril  padrão-ouro, meia-vida mais longa, comodidade posológica 
maior custo
 Cilazapril
 Benazepril
 Trandalopril
 Perindopril
 Quinapril
 Fosinopril

Efeitos adversos:
 Tosse seca (maior concentração de bradicinina na traqueia  não melhora)
 Edema angioneurótico
 Erupções cutâneas
 Efeitos teratogênicos

Usos terapêuticos:
 Hipertensão arterial

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 Associado a comorbidades: insuficiência cardíaca (cardioprotetor, diminui
mortalidade), insuficiência renal (preserva o rim, reduz progressão), diabético
(nefroprotetor, vasoprotetor, sem efeito no metabolismo da glicose)

 Insuficiência cardíaca
Droga obrigatória: reduz remodelamento (hiperatividade do SRAA), abaixa débito, mas
reduz RVP (compensa)
Começar com dose baixa, aumentando progressivamente até ter sinais de baixo
débito  atingiu dose máxima

 Proteção renal
 Hipertrofia ventricular esquerda
 IAM
Isquemia da musculatura, que evolui para necrose. Transformação para fibrose ocorre
nos primeiros 30 dias. Usar IECA para reduzir pressão sobre parede do VE.
Se perde parede significativa, pode modificar estrutura interna do coração, gerando
aneurisma.

Bloqueadores dos Receptores AT1 da ANG II (BRAS)

Mecanismo de ação: bloqueio a nível de receptor. Acumula ANG II para efeito em AT2.

Efeitos farmacológicos: mesmos que IECA

Drogas:
 Losartan – farmácia popular; meia-vida curta: 2x
 Valsartan
 Irbesartan
 Candesartan
 Temisartan
 Olmesartana

Usos terapêuticos: mesmos que IECA

Efeitos adversos: (raros)

 Erupções cutâneas (alergias)
 Efeitos teratogênicos
Não há acúmulo de bradicinina  sem tosse seca dos IECA
Associação IECA + BRAS: não faz diferença

Bloqueadores da renina

Mecanismo de ação: inibe renina, mais precocemente na via.

Sem tosse seca  vantagem em relação ao IECA
Sem vantagem em relação aos BRAS; caro; em associação aumenta mortalidade.

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Droga: alisquireno

Efeitos adversos:
 Erupções cutâneas
 Efeitos teratogênicos
 Diarreia
 Desconforto abdominal

Drogas antiadrenérgicas

Receptor pós-sináptico: alfa 1, beta 1 e 2

Receptor pré-sináptico: alfa 2, modulador, inibe liberação de NOR. Mais frequente no
SNC.

Características dos receptores adrenérgicos

 Coração: β1 – aumento da FC e força de contração
 Vasos sanguíneos: β2 – vasodilatação (muscular)
α1 – vasoconstrição (aumenta RVP)
 Rins: β1 – aumento da liberação de renina
 Fígado: α1 e β2 - glicogenólise
 Plaquetas: α2 – agregação
 Pâncreas: α1 – reduz liberação de insulina (controle no dia a dia)
β2 – aumenta liberação de insulina

β bloqueadores

Mecanismo de ação: antagonista dos receptores β adrenérgicos

Ações farmacológicas:
 Redução da FC e da força de contração do miocárdio
Em casos de placa de ateroma em coronárias, oferta de oxigênio é reduzida (desequilíbrio
oferta x consumo) causando angina.
o Redução do débito cardíaco
o Redução do consumo de oxigênio do miocárdio
 Vasoconstrição (bloqueio β2) – vasos musculares
Vasodilatação (redução da produção de ANG II)
Efeito final  queda da RVP
 Redução da velocidade de condução de estímulo ao nível do nó sinusal – diminui
FC

Propriedades farmacológicas
 Cardiosseletividade – afinidade maior (não exclusividade) com β1 em relação a
β2.
Atenolol, bisoprolol e metoprolol

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  Bloqueio alfa 1 associado: potencializa redução da RVP
Carvedilol
 Atividade simpaticomimética intrínseca (agonista parcial) – estimula com efeito
menor, menor ação; vantagem: reduz efeitos adversos.
Pindolol (pouco uso)
 Atividade estabilizadora da membrana (anti-arritmica)
Propranolol – em dose alta, pouco utilizado  substituído ultimamente por
atenolol
 Produtores de óxido nítrico
Nebivolol – reduzir RVP

Efeitos indesejáveis
 Bradicardia intensa (baixo débito) – indesejável quando apresenta sinais
 Efeito inotrópico negativo: reduz força – desencadeia ou agrava insuficiência
cardíaca – mas é droga obrigatória em insuficiência cardíaca
 Redução da condução átrio-ventricular (bloqueio AV): risco significativo se já
tem
 Broncoconstrição – bloqueio β2: restrição se é asmático. Dose mais baixa de
cardiosseletivo.
 Fadiga: vasoconstrição muscular
 Disfunção sexual em homens (agonista alfa 2 também)
Nebivolol reduziu – vasodilatação por NO.

Principais ações terapêuticas

 Angina do peito: diminuição do consumo de oxigênio para retomar equilíbrio.
Qualquer β bloqueador; atenolol: cardiosseletivo, disponibilidade e custo
 Hipertensão – reduz RVP, ainda considerada por muitos droga de primeira
escolha. Desvantagens: sem muito efeito anti-hipertensivo (nebivolol melhor);
mexe no perfil lipídico e glicêmico principalmente em pacientes com
dislipidemia e diabetes.
Uso “obrigatório” em hipertenso com angina e hipertenso com insuficiência
cardíaca.
 Arritmias cardíacas, principalmente secundárias a hiperatividade simpática
 Insuficiência cardíaca congestiva: reduz mortalidade em até 30%, combate
hiperatividade do SNS; droga obrigatória.
Pode piorar insuficiência por baixo débito, mas não ocorre normalmente por
reduzir a RVP.
Começar com dose baixa e aumentar gradativamente até mostrar sinais de
baixo débito – reduzir dose e manter (maior dose possível para bloquear SNS)
 Feocromocitoma: tumor da medula adrenal que produz NOR. β bloqueador
usado principalmente em cirurgia para evitar crises adrenérgicas
 Glaucoma
 Hipertireoidismo: taquicardia e aumento da PAS
 Profilaxia da enxaqueca (não em crise): vasodilatação das artérias cerebrais
Vasos de médio calibre normalmente possuem receptor beta 2

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 Agonista α2 adrenérgicos

Diminui liberação de NOR na fenda sináptica; reduz ação do SNS, mais no SNC
(impede efluxo de NOR).

Ações farmacológicas
 Queda do débito cardíaco
 Queda da RVP (maior: bloqueia tanto alfa quanto beta)
Não são drogas de primeira linha por efeitos adversos

Drogas
 Clonidina
 Metildopa

Efeitos adversos
 Hipotensão
 Sonolência (SNC) dificulta aderência ao tratamento
 Boca seca
 Disfunção sexual
 Hepatotoxicidade (doses elevadas)
 Efeito “rebote” – exacerbação do efeito fisiológico após retirada abrupta da
droga
Ativa α2, impede liberação de NOR, não síntese – portanto, ela é acumulada
A redução de NOR provoca aumento do número de receptores para tentar
aumentar efeito.
Não pode suspender abruptamente – se tiver efeito colateral tem que reduzir
aos poucos

Usos terapêuticos
 Hipertensão Arterial
o Gestação - alfa metildopa possui segurança materno-fetal; só não é
droga de escolha se tiver muito efeito adverso
o Mulheres – em que não consegue controlar com drogas de primeira
escolha, ou possui intolerância
o Severa (clonidina)- já usou drogas de primeira escolha, resistente a
associações.

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 Bloqueadores dos Canais de Cálcio

Cálcio: um dos principais segundos mensageiros nas células. Existe em maior

concentração fora da célula. Entra por canais dependentes de voltagem.
Participa da função cardíaca e vascular.
Participa do tônus do músculo liso e contratilidade miocárdica.

Homeostase do cálcio nas células musculares:

Via dependente de voltagem (mais importante no miócito)

O cálcio sai do retículo sarcoplasmático (reserva) com ajuda do Ca que entrou na
célula, que se liga ao receptor de rianodina, abrindo o canal de Ca do retículo.
Nas células miocárdicas: quando o Ca se liga à troponina, o efeito frenador troponina-
tropomiosina é anulado e a actina interage com a miosina.
Nas células musculares lisas vasculares: a artéria tem um tônus contrátil normal. O Ca
se liga à calmodulina e fosforila miosina havendo maior interação dela com a actina.
Quanto mais cálcio, maior vasoconstrição.

Via dependente de receptor (mais importante no músculo liso)

Receptores AT1 (ANG II), alfa 1 (vasos) e beta 1 (coração), ligados a proteína G.
quando ativados, a subunidade alfa ativa fosfolipase C, que cliva PIP2 em IP3 e DAG.
IP3 mobiliza cálcio do RS.
DAG (diacilglicerol) ativa PKC que aumenta a concentração intracelular de cálcio (abre
canais dependentes de receptor).

Mecanismo de ação: bloqueiam os canais de cálcio dependentes de voltagem.

Os de ação periférica bloqueiam mais os canais de Ca da musculatura lisa vascular.
Nifedipina – meia-vida curta
Amlodipina – 1x ao dia, mais usado
Os de ação central atuam mais nas células cardíacas.

Os efeitos dos bloqueadores de Ca nas veias é bem menor. Elas dependem mais de
óxido nítrico para dilatar.

Nas células miocárdicas contráteis:

 Redução da força de contração do miocárdio
 Redução do consumo de oxigênio do miocárdio
Reduz efeitos da insuficiência coronariana e angina.
Fármaco não acaba com ação, só modula.

Nas células do sistema de condução:

 Nó sinusal: redução da frequência cardíaca
 Nó átrio ventricular: redução da velocidade de condução.

Entrada de Na e Ca gera positividade que deixa ser excitável. Se bloqueia o canal,

demora mais para atingir limiar.

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Nas células da musculatura lisa vascular: (estado de semi-contração permanente)
 Vasodilatação: redução da RVP.

Classificação dos BCC:

 Ação periférica (bloqueio na musculatura vascular – não é total) –
diihidropiridinicos (nifedipina – amlodipina)
Nifedipina: absorção rápida (final do esôfago e estômago): meia-vida curta,
tomar 2x por dia. pico de ação muito intenso – diminuição da perfusão na
coronária rápida desencadeia isquemia. Sistema retard era usado para tratar
crise de HAS, hoje usa captopril. Sistema OROS  libera mais lentamente
(24h)
Amlodipina: 1x ao dia, mais usado para HAS. Importante vasodilatador.
 Ação central: verapamil – insuficiência coronariana (diminui PA, tenta
compensar – dihidropiridinicos não são usados nesse quadro); arritmias
(diminuição da velocidade do sistema de condução – diminui FC [taquicardia];
maior uso; usa em intolerância à beta bloq).
 Ação balanceada: diltiazen – bloqueia de forma equilibrada os canais de cálcio
tanto do coração quanto da musculatura vascular. HAS e insuficiência
coronariana (dilata coronárias).

Usos terapêuticos
 Hipertensão Arterial: usa-se mais os dihidropiridínicos – muito bom em negros
e idosos (vasodilatação na vasculatura cerebral). Os negros brasileiros são
retentores de sódio (sobreviventes nos navios negreiros – não respondem bem
ao bloqueio do SRAA). Usa-se muito tiazídicos neles também, e menos IECA e
BRA. Nifedipina foi desaconselhada na crise hipertensiva por causa de casos
de isquemia miocárdica. Usa-se mais captopril.
 Insuficiência coronariana: os centrais reduzem o consumo de oxigênio do
miocárdio. Tratamento da angina. O mais utilizado é o de ação balanceada,
pois aumenta a oferta de sangue também ao dilatar as coronárias. Não pode
usar em infarto nos primeiros 30 dias (cálcio é importante na recuperação de
células isquêmicas).
 Arritmias cardíacas: centrais; ação no nó AV.

Efeitos adversos
 Hipotensão arterial: vasodilatação exagerada em doses elevadas ou nifedipina
de absorção muito rápida. BCC: anti-hipertensivos muito potentes.
HA: - tiazídicos
- BRA
- IECA
- beta bloqueador
- BCC (idoso e negro)
Diabético: não usa tiazídico e beta bloqueador. IECA e BRA por nefroproteção.
 “Flushing”: calor e rubor no rosto e tórax (às vezes membros), por causa da
vasodilatação. Menos com amlodipina. Muito visto com nifedipina de rápida
absorção. Diminuiu com uso de retar e oros (cápsula sai nas fezes).

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 Cefaleia: vasodilatação de vasos de médio calibre
 Edema maleolar: maior problema do uso, mas não tão frequente (15%),
problema estético e incômodo. Dificuldade de retorno venoso e maior facilidade
de chegada – vasodilatação das artérias. O uso junto com IECA ou BRA ajuda
a diminuir.
 Taquicardia reflexa (dihidropiridinicos): gerada pela queda muito significativa de
pressão.
 Insuficiência cardíaca: redução da força de contração, em pacientes que já
possuem deficiência contrátil. Bloqueadores central. Cuidado na associação
com beta bloqueador: potencializa efeito inotrópico negativo.
 Bradicardia intensa: efeito no nó sinusal.
 Bloqueios átrio ventriculares: pela redução da condução no nó AV. Cuidado
naqueles que já possuem bloqueio prévio.

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 Nitratos Orgânicos

Produtores de NO – droga para tratar insuficiência coronariana.

Fisiopatologia: aterosclerose gera redução progressiva da artéria coronária. Reduz

oferta de oxigênio. O consumo de oxigênio é variável; até 50% de obstrução não traz
problema. 60-70% de obstrução desequilibra oferta x consumo.
O consumo varia com a força de contração, dependente da pressão diastólica final do
VE (PD2VE) – resistência.
Na circulação coronariana, a artéria é normalmente subepicárdica, passando por cima
do músculo do coração, e para irrigar o músculo ela dá artérias perfurantes que saem
horizontalmente, porque a irrigação vem toda da região subendocárdica.

Para tratar angina:

 Diminuir consumo: diminui força e FC com beta bloqueador e diminuir PD2VE
com diurético
 Aumentar oferta: vasodilatação coronariana – fármaco, stent ou ponte de
safena/mamária (desvio)

Mecanismo de ação:

O NO é produzido fisiologicamente pelo endotélio (fator de relaxamento endotelial) –

antagonista de NOR e ANG II.

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NO transforma GTP em GMPc, que ativa cinase dependente de GMPc,
desfosforilando cadeia leve da miosina – relaxamento da musculatura lisa vascular.
Vaso em semi-contração permanente: tônus vascular.

Ações farmacológicas
 Concentrações baixas  venodilatação
o Redução do retorno venoso (pré-carga) – redução do volume
ventricular esquerdo – redução da pressão ventricular esquerda –
redução do consumo de oxigênio do miocárdio (diminui PD2VE)
Prevenção de crises anginosas

 Concentração elevada  dilatação arterial + dilatação venosa

o Dilatação das artérias coronárias – aumento da oferta de oxigênio ao
miocárdio
Tratamento das crises anginosas

Vias de administração
 Oral e transdérmica (não usa mais): prevenção – concentração estável em 24h
– tempo de ação prolongado
 Sub-lingual e intra venosa: tratamento – concentração elevada em pouco
tempo

Drogas
 Dinitrato de isossorbitol – isordil - VO (10 mg 4x, 20 mg 2x e 40 mg 1x) e SL
(absorve em 1 a 2 min – dose alta: 5 mg) – mais barato e mais antigo. sofre
metabolismo de primeira passagem
 Mononitrato de isossorbitol – VO (20 mg 2x ou 40 mg 1x) e IV. mais eficaz:
transformação direta em NO.
 Propatilnitrato – VO (4x dia – meia-vida menor)/SL (absorção demora mais
que dinitrato – diminui concentração sérica, menos efeito colateral)
 Nitroglicerina (importado) – IV e transdérmica

Usos terapêuticos
 Insuficiência coronariana: todas as formas
 Insuficiência cardíaca congestiva: vasodilatação arterial (diminui pós-carga) e
venodilatação (diminui pré-carga). Só se totalmente refratária. Problema: dose

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 alta VO de 3 em 3 h, precisa internar para IV. Não reduz mortalidade: não
diminui ação do SNS ou SRAA e sim aumenta SNS por taquicardia reflexa.

Efeitos adversos:
 Hipotensão arterial (postural): diminui retorno venoso em dose alta ou baixa,
mas principalmente alta (diminui RVP e retorno venoso). Usar nitrato SL
deitado ou sentado  não usar em pé.
 Cefaleia: vasodilatação cerebral. Diminui após 1-2 semanas. Perde efeito em
uso constante: esgota alvo. Tem que aumentar dose para ter efeito.
 Taquicardia reflexa: queda de PA – tenta compensar em dose alta. Evita ao
associar beta bloqueador (mais eficiente) ou BCC.

Nitroprussiato de Sódio – produz NO

Mecanismo de ação: igual dos nitratos orgânicos, porém muito mais potente. Produz
NO. Sempre tem dupla dilatação (venosa e arterial), mesmo em dose baixa. Só utiliza
IV – não tem como usar concentração baixa.

Cuidados com o uso:

 Terapia Intensiva (CTI) – medir PA o tempo todo até ajustar gotejamento.
 Monitorização contínua da PA
 Cobrir todo sistema com papel laminado ou pano preto – degrada muito com a
luz
 Trocar todo sistema a cada 4h – possível degradação significativa
 Não utilizar mais que 72h – metabólito lixo tiocianato – altamente tóxico,
principalmente neurológico.

Usos terapêuticos
 Emergências hipertensivas (crise hipertensiva com lesão de órgão-alvo e risco
iminente de vida, com sintomas - captopril)
o Edema Agudo de Pulmão (eleva RVP abruptamente, aumentando
pressão intracavitária – angústia respiratória) associado a diurético: em
15 min eupneico
o Aneurisma dissecante de aorta (secundária a HA) – falso trajeto de
sangue. Dor no peito muito forte que irradia para as costas, ECG
normal – vê aumento no RX, pode evoluir para choque. Abaixar PA
para não arrebentar aorta. Trocar toda região que dissecou por tubo
valvar. Diagnóstico de certeza: ECO transesofágico, TC, RM.
o Acidente vascular cerebral hemorrágico – o aumento da PA lesa vasos
cerebrais. Reduzir PA – melhor prognóstico. No AVC isquêmico pode
estar hipertenso para tentar circulação colateral.
 Insuficiência cardíaca refratária – não controlada com digital, diurético, beta
bloqueador.

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 Farmacologia das Hiperlipoproteinemias

Níveis elevados de colesterol: risco elevado de DCV.

Objetivo: evitar formação da placa de ateroma e estabilizar as já existentes.

Metabolismo das lipoproteínas

Lipoproteínas transportam lípides para as células (colesterol e TG), necessários para
função fisiológica.
Possuem camada proteica em volta (apoproteína) e lípides dentro.
Tipos:
 Quilomícrons parecidas
 VLDL
 LDL: contém mais colesterol do que TG
 HDL: lixeiro de colesterol vindo das membranas, impedindo que ligue ao LDL
ficando muito densa.

Lípides absorvidos da dieta formam quilomicrons (mais TG do que colesterol) em dieta

com mais carboidrato do que gordura saturada. Capilares do tecido adiposo e
muscular retiram TG dos quilomicrons pela enzima lipase lipoproteica.
(Tecido adiposo e muscular: maiores reservatórios de TG.)
Assim, a partícula passa a ser chamada remanescente de quilomicrons, que é
rapidamente absorvido pelos hepatócitos e metabolizado em AG livre, formando
colesterol e TG.
Destino do colesterol: membrana do hepatócito, sais biliares, formar novas proteínas
ao se juntar com TG:
VLDL: + TG que colesterol  lipase proteica no tecido adiposo e muscular
libera TG  IDL (intermediária)  fígado  perde mais TG LDL (teor maior
de colesterol)
Receptores de LDL (em todas as células) captam particular retirando da circulação 
formam membranas ou hormônios.
LDL: facilidade de formar placas de ateroma
Ingestão exagerada, problema na produção hepática ou na retirada da circulação
(mais comum) gera hiperlipoproteinemias.

Normalmente, a carga negativa do endotélio afasta partícula.

Lesão do endotélio por aumento de pressão, tabagismo (nicotina), glicose excessiva –
fatores de risco – levam à exposição subendotelial: ataxia por plaquetas, partículas de
LDL (elementos figurados do sangue).
Gera inflamação – células destruídas: ação de macrófagos (células espumosas):
primeira fase de formação da placa de ateroma.
Células musculares lisas cobrem as células espumosas formando capa fibrosa,
recobrindo núcleo gorduroso: placa de ateroma.

Problema: ruptura da placa, que gera agregação plaquetária – obstrução do vaso por
coágulo plaquetário, que não é tão forte: fluxo pode reverter, eventos transitórios.
Porém, quando fluxo diminui pode formar coágulo vermelho, mais estável, sem
reversão.

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Níveis normais de lipoproteínas
Ideal Limítrofe Elevado
Colesterol total < 200 200-240 >240
LDL <130 130-160 >160
HDL > 35 homem
> 55 mulher
TG < 200

Considerar risco cardiovascular

 Alto: valores ideais
 Baixo: pode ficar no limítrofe
Mas valores elevados: sempre tratar

Quanto mais elevado o HDL melhor proteção CV.

Mulher possui níveis mais elevados por causa do estrogênio.

Considerar relação do colesterol com HDL e outros fatores de risco em análise de

necessidade de tratamento.
Colesterol que participa da placa de ateroma, mas TG elevado também aumenta risco,
porque metabolismo se eleva para formar LDL, partículas pequenas altamente
aterogênicas.

Tratamento não farmacológico

Ineficácia após 6 meses (não atingir metas) antes de entrar no farmacológico. Quando
começa droga, toma durante a vida toda. Pode dar mais tempo se paciente estiver
aderente.
 Dieta
o Abaixar colesterol: reduzir gordura saturada/lípides
o Abaixar TG: reduzir carboidrato
 Atividade física: músculo utiliza mais TG, fígado produz mais HDL (poucas
drogas tem capacidade de elevar HDL). Atividade física moderada contínua
(aeróbica) queima mais TG e glicose. Atividade física intensa utiliza mais
glicose.

Se já teve eventos cardiovasculares, pode entrar direto no tratamento farmacológico

Tratamento farmacológico
 LDL e CT:
o Estatina
o Ezetimiba
o Resertinas sequestradoras de sais biliares se não puder estatina
 TG:
o Fibratos
o Ácido nicotínico: muitos efeitos colaterais – desconforto pela
vasodilatação

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 Estatinas

Mecanismo de ação: inibição da HMG-CoA redutase, uma das fases de produção de

colesterol no fígado.
Diminuindo produção de colesterol hepático, reduz LDL

Ações farmacológicas
 Redução de CT: 15-30% *
 Redução de LDL: 20-40% *
 Redução de TG: 10-20%
 Elevação de HDL: 5-10%
 Estabilização da placa (mobilização de células musculares lisas) – placa dura,
menor risco de ruptura  estatina é droga obrigatória na prevenção
secundária (já teve IAM, AVC)
 Anti-inflamatório
 Anti-agregante plaquetária

Redução da placa e incidência de eventos cardiovasculares

Pacientes que já tiveram evento CV com níveis adequados de colesterol usando
estatina – reduziu risco de eventos. Efeitos a mais sobre placa de ateroma 
pleotrópico

Droga anti-aterogênica – quanto mais diminui LDL, células aumentam receptores de

LDL para captação, abaixando ainda mais os níveis (tira LDL da circulação).
Se parar o uso de estatina, retoma ao ponto inicial. Benefício em uso contínuo.

Efeitos adversos:
 Sintomas gastrointestinais (náuseas, flatulência, obstrução intestinal, diarreia)
 Cefaleia
 Prurido
 Dores musculares generalizadas, sem melhora no repouso (CPK) –
rabdomiólise em associação com fibrato, miosite (3%). Se aumentar CPK três
vezes, não toma.
 Elevação das transaminases (hepatotoxicidade): raro

Usos terapêuticos
 Hipercolesterolemia

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  Dislipidemia mista
 Coronariopatia
 Insuficiência vascular cerebral aterosclerótica independente de hiperlipidemia
 Insuficiência vascular periférica

Drogas:
 Sinvastatina: farmácia popular; menos potência, precisa de dose maior, mais
efeito colateral
 Atorvastatina
 Rosuvastatina
 Pitavastatina
Pivastatina = rosuvastatina = 2x atorvastatina = 2x sinvastatina

Fibratos

Mecanismo de ação:
 Redução da produção hepática de TG
 Aumento da atividade da lipase lipoproteica

Ações farmacológicas
 Redução dos TG: 35-55%
 Aumento do HDL: 10-25%

1ª etapa na hipertrigliceridemia: dieta (carboidrato) e atividade física (uso pelo músculo

e melhora metabolismo hepático) – podem ser mais eficazes

Drogas:
 Genfibrozil: mais eficaz
 Bezafibrato
 Fenofibrato
 Etofibrato
 Ciprofibrato: mais barato
Pouca diferença entre eles.

Efeitos colaterais:
 Intolerância gástrica, diarreia
 Dores musculares
 Prurido
 Cefaleia
 Leucopenia
 Tendência a litíase biliar
 Interações medicamentosas com estatinas – miosite; e anti-convulsivante e
anti-coagulante: aumentam toxicidade.

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Lançamento próximo de medicamento via injetável que inibe enzima que destrói
receptores de LDL – opção para hipercolesterolemia principalmente de origem familiar,
de difícil controle e intolerantes a estatina.

Anti-agregantes plaquetários

Ruptura de placa de ateroma expõe o núcleo trombogênico, gerando evento

cardiovascular agudo.
Formação de coágulo dentro de artéria é diferente de dentro da veia.
 Coágulo branco: mole, friável. Formado em artéria. Agregados plaquetários; PA
capaz de empurrar coágulo e retomar fluxo. Se fluxo ficar muito lento, pode
ativar fatores de coagulação e formar coágulo vermelho. Aviso: dor no peito
transitória (angina instável = isquemia transitória)
 Coágulo vermelho: duro, oclusão definitiva (trombose venosa). Formado
quando há fluxo lento em locais com alteração estrutural. Formado em
coagulação dentro de veia, ou transformação do coágulo branco.
Uso do anti-agregante: evitar formação do coágulo branco.

Em endotélio íntegro = carga negativa repele elementos do sangue.

Lesão causada por nicotina, hipertensão, glicose, estresse, causam exposição
subendotelial, que gera adesão plaquetária.

Ações de substâncias (colágeno, ADP, trombina, tromboxane A2) sobre plaqueta

muda estrutura expondo glicoproteína de superfície IIb/IIIa, local que vai haver
agregação.
Fibrinogênio e fatores de coagulação do sangue (fator de van Willebrand) formam
pontes entre glicoproteínas (agregação).

Coagulação: sistema de proteção do organismo contra sangramentos.

Evitar ruptura da placa = estatina
Se placa romper, evitar agregação = anti-agregante

Aspirina (ácido acetilsalicílico)

É analgésico/anti-inflamatório em dose de 2g por tempo determinado  inibição da

cicloxigenase, responsável pela produção de prostaglandina.
AAS em dose pequena bloqueia tromboxano sintase.
Droga barata, primeira a utilizar. Problema: estômago.

Posologia: 75 a 1500 mg/dia

Mais utilizado – 100 a 325 mg/dia  melhor tolerabilidade.
Utilizar de forma contínua: não sabe quando placa vai romper.

Efeitos colaterais:
 Gastrointestinais

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  Sangramento digestivo – reduz muco (produzido por prostaglandina: diminui
ativação/produção da bomba de prótons – inibe produção de HCl)
Portanto: aspirina aumenta HCl
 Alergia: pouco frequente
Doses mais elevadas: aumento da PA (pode dificultar tratamento de hipertenso –
aumenta RVP) e toxicidade renal.

Cuidado: manejo cirúrgico (até dentário); ideal suspender AAS de 7-10 dias. Bloqueio
é irreversível: renovar todas as plaquetas.
Em emergências: suturar muito bem, sem ponto frouxo; bolsas de sangue com
plaqueta.

Usos terapêuticos:
 Prevenção AVC
 Prevenção IAM
 Claudicação intermitente – doença aterosclerótica
 Insuficiência coronariana
 Insuficiência vascular cerebral
 Insuficiência vascular periférica

Aspirina = sempre usado na prevenção secundária (presença de placa)

Uso na prevenção primária é controverso – em pacientes com risco maior e sem
adesão no tratamento pode ser favorável. Analisar tratamento individual – muitos
efeitos colaterais.

Inibidores da ADP

Para os pacientes que não toleram AAS – alergia, doença renal, estômago,
sangramento digestivo prévio.

Mecanismo de ação: inibição da ADP inibindo a ativação plaquetária.

Drogas:
 Ticlopidina: era primeira opção, mas possui muito efeito colateral.
 Clopidogrel: efeito muito bom, menos efeito colateral, menor custo. Interação
medicamentosa com inibidor de bomba de prótons (omeprazol), diminuindo
efeito. Algumas pessoas possuem resistência genética.
 Prasugrel
 Ticagrelor
Prasugrel e ticagrelor: custo de mais de 100 reais mensais.
Efeito rápido (início de ação) do prasugrel e ticagrelor em relação ao clopidogrel. Mas
usar clopidogrel em substituição ao AAS não há grande prejuízo.

Efeitos colaterais:
 Neutropenia (frequente com ticlopidina, por isso parou de usar: toxicidade
hematogênica)
 Diarreia

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  Dispepsia (azia), náuseas, vômitos
 Erupção cutânea
 Sangramento  maior problema
 Dispneia

Uso terapêutico
 Conta-indicação do AAS

Paciente que chega com angina: cateterismo mostra obstrução de 80% - angioplastia
(pouco invasivo) passa cateter e coloca balão.
Para reduzir risco de obstruir novamente, coloca stent. – resolver problema do fluxo.
Do ponto de vista fisiopatológico, stent é um corpo estranho.
Ao abrir balão pode gerar ruptura de placa muito significativa do que poderia ser uma
placa estável. 3 a 4 dias antes do procedimento fazer anti-agregação muito
significativa: AAS + clopidogrel (dupla), deve ser mantida até re-epitelização (3 meses
se for stent convencional e 1 ano em farmacológico)
Qual stent: depende de tamanho/localização da artéria e comorbidades associadas.
Usar farmacológico em pequenas artérias.
Se usar prasugrel/ticagrelol: pode ser menos tempo (preferência).

Melhor tratamento para IAM: abrir artéria para salvar maior área.
Reperfusão mecânica (fura coágulo com cateter – se tiver laboratório de
hemodinâmica) + angioplastia
OU fibrinolítico (desfazer coágulo vermelho)
Re-oclusão: coagulação ou reepitelização (necessária, mas enquanto está ocorrendo
é perigosa)

Inibidores dos receptores das glicoproteínas IIb/IIIa

Mecanismo de ação: inibe fase final da agregação plaquetária (mais potente),

Drogas:
 Tirofiban
 Abiciximab
 Eptifibatide
Usados somente IV (urgências, IAM) – quando não tem prasugrel e ticagrelor.
Risco de sangramento muito maior.

Usos terapêuticos:
 Angina instável
 IAM

Efeitos colaterais:
 Sangramentos
Nunca utiliza em processos neurológicos  risco de sangramento muito grande.

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1º: AAS – obrigatório quando tem placa
Clopidogrel: para substituição ou anti-agregação dupla (angioplastia)
Quadro agudo: prasugrel (mais risco de sangramento) e ticagrelor (dispneia)

Fibrina: forma coágulo firme, que oclui vaso. Tamponamento da região lesada,
proteção de hemorragia.
Ativação da via intrínseca: modificação do endotélio da veia, forma coágulo branco
friável. Ativação da via extrínseca: lesão em vasos sanguíneos.
Não morre de coagulação disseminada por causa da ativação do sistema
anticoagulante endógeno após fibrina ser formada, para não perpetuar coagulação.
Anti-trombina III: inativa IXa, Xa e trombina (IIa).
Também tem a proteína C e S.

Trombo não fica para sempre no vaso – é degradado pela ativação do sistema
fibrinolítico.
Fibrinólise: plasmina desfaz o coágulo quando não há mais necessidade de tamponar

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Anti-agregante plaquetário: impede coágulo branco
Anti-coagulante: impede coágulo vermelho
Fibrinolítico: quebra malha de fibrina

Formação de trombos/Êmbolos:
- artéria: placa de ateroma
- veia: modificação do endotélio, doença venosa (varize, refluxo das valvas)
- crescimento cavitário

Heparina
 Liga-se a anti-trombina III formando complexo inativador
 Inativa também fatores XIIa, XIa, IXa
 Inibição da função plaquetária
 Interação com células endoteliais e aumento da permeabilidade vascular
 Efeitos anti-proliferativos nas células endoteliais vasculares

Farmacocinética
 Não apresenta absorção oral
 Parenteral: endovenosa, subcutânea. Intra muscular não é viável –
hematomas.
 Afinidade com proteínas plasmáticas e células endoteliais (biodisponibilidade
menor)

Risco maior de sangramento – efeito muito grande. Meia-vida curta  utilizar

endovenosa.
Manter concentração plasmática o mais constante possível  evitar picos (exposto a
sangramento) e vales (não protege contra formação de trombo) – faixa de dose
mantida

Monitorização laboratorial
 Tempo de tromboplastina ativado – TTPa
 Avalia os efeitos inibitórios na trombina e fatores Xa, XIa e XIIa
 Índice de TTPa – TTPa obtido/TTPa controle

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  Efeito terapêutico (efeito anticoagulante, risco de sangramento relativamente
baixo): 1,5-2,5
o Abaixo de 1,5: sem efeito anticoagulante adequado
o Maior que 2,5: hemorragia

Posologia e via de administração

 Endovenosa: 30.000 ui em 24h (bomba de infusão) – ideal: dose constante,
mais regular
 Magros ou obesos: 80 ui/kg “bolus” seguido de 18 ui/kg/h
 Sub-cutânea: 35.000 ui divididas em 2 aplicações, necessitando efeito rápido
5.000 ui em “bolus”

Aplicações terapêuticas
 Tratamento do tromboembolismo venoso (impedir aumento da área afetada)
 Profilaxia do tromboembolismo venoso (impedir novos episódios)
 Angina instável: impedir formação de trombo vermelho e evolução para infarto.
 IAM: já formou trombo, muito fator ativado (anti-coagulante);
Reperfusão mecânica (abrir artéria): anti-coagulante, vasodilatador, beta
bloqueador.
Situação aguda de IAM e angina instável: nistatina

AVC: só faz heparina se tiver certeza de que não é hemorrágico – TC

Profilaxia em acamados de longo prazo – circulação dos MMII não está ativada (IV pós
cirúrgia principalmente); doença vascular (varize); fibrilação atrial; controverso em
insuficiência cardíaca.

Efeitos colaterais
 Hemorragia – antídoto: sulfato de protamina
 Trombocitopenia
 Lesões cutâneas: aplicações inadequadas

Heparina-padrão – complementação de procedimento onde tem contato de sangue

com lugar que não seja endotélio: hemodiálise, circulação extra-corpórea

Heparinas de baixo peso molecular

 Obtidas da heparina padrão por despolimerização enzímica ou química

 Peso molecular médio 4000 a 5000 daltons (heparina padrão média 15000)

Mecanismo de ação
 Complexo inativador com a antitrombina III
 Inibição predominante do fator Xa em relação ao IIa (HP 1:1 – HBPM entre 4:1
e 2:1)
 Efeitos anti-plaquetários e na inibição da permeabilidade vascular muito menos
evidentes

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Farmacocinética
 Melhor absorção por via sub-cutânea
 Menos afinidade com proteínas plasmáticas e células endoteliais
(biodisponibilidade)
 Resposta anticoagulante mais previsível em doses fixas
 Meia vida mais longa (ação por 24h ou mais)
Mantem efeito anti-coagulante com menos risco e meia-vida mais longa: a cada 12 ou
24h

Tipos
 Nadroparina
Flaxparina ®: ampolas de 0,3 e 0,6 mL (SC ou endovenosa)
 Enoxiparina
Clexane ®: ampolas com 20, 40, 60 e 80 mg (SC)

Anti coagulantes orais

Inibidores da vitamina K: demora a iniciar efeito, heparinizar antes.
Inibição da formação dos fatores de coagulação II, VII, VIII, IX e X

Inibidores da vitamina K
Drogas
 Warfarina (marevan ®)
 Fenprocumon
 Acenocumanol

Fatores que influenciam anti-coagulação

 Dieta (vitamina K em verduras) – comer mesma quantidade todo dia para evitar
variações de efeito, o que é difícil e acaba tendo que evitar comer
 Insuficiência hepática: menor produção de fatores de coagulação – risco maior
de sangramentos
 Estados hipermetabólicos
 Insuficiência renal
 Interações farmacológicas – muitas; não tomar nenhum remédio sem avisar.
AINES: só dipirona e paracetamol não possuem interação

Dificuldade em evitar picos

Dose e controle da terapêutica

 Dose: 5 mg inicialmente, reajustados de acordo com controle laboratorial
 Tempo de protrombina – sensível a 3 fatores pró coagulantes dependentes de
vitamina K (II, VII e X)
 Relação Normalizada Internacional (RNI) – faixa terapêutica entre 2 e 3
o Menor que 2: anticoagulação insuficiente
o Maior que 3: anticoagulação excessiva
 Controle semanal até atingir faixa terapêutica, após realizar controle mensal

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Aplicações terapêuticas
 Prevenção do tromboembolismo venoso (varize, incompetência de valvas)
 Fibrilação atrial – idoso: prevenção de AVC isquêmicos embólicos
 Próteses valvares metálicas: controle; hoje utiliza-se mais a valva biológica.
 Antes de cardioversão elétrica ou farmacológica (amiodarona, propofenona):
FA aguda, reverter para ritmo sinusal)
 Cardiomiopatia dilatada

Reações adversas
 Hemorragias
Antídoto – vitamina K: demora 24h para ter efeito.
Plasma fresco: concentração de fator de coagulação (pode dar efeito
pro-coagulante) – difícil ter em hospital
Problema: cirurgia/punções de urgência; maior risco de sangramento.
Alto risco: usar antídoto; mas demora a fazer efeito.
 Distúrbios gastrointestinais
 Púrpuras
 Dermatite urticariforme
 Alopecia

Contra-indicações NÃO usar

 Discrasias sanguíneas
 Aneurisma cerebral ou dissecante de aorta
 Hemorragia cerebral comprovada ou suspeita
 Hipertensão arterial não controlada
 Ulcerações ou lesões ativas do TGI
 Cirurgias ou traumas recentes
 Alcoolismo crônico e insuficiência hepática
 Gestação: teratogênico
Risco elevado de sangramento – se sangrar, risco de vida elevado.

Novos anti-coagulantes orais

 Inibidores do fator Xa
o Dabigatrana (pradaxana)  2x dia
 Inibidores do fator IIa
o Rivaroxabana  1x ao dia, utilizada mais pela facilidade. Maior risco de
sangramento
o Apixabana  2x ao dia
Eficácia entre elas é a mesma
Dabigatrana e apixabana possuem melhor efeito que warfarina.

Vantagens
 Não necessitam controle de coagulação
 Não tem interação com alimentos
 Dabigatrana e apixabana demonstraram menos incidência de sangramento
Doses previsíveis, estáveis: não precisam de controle. Pouca interação com drogas.

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Desvantagens
 Não tem antídoto no BR; no EUA e UE possuem. Normaliza coagulação em
poucos minutos. Sem efeito pró-coagulante
 Preço R$150-200 mensal – tendência: cair preço e popularizar.

Varize e anticoncepcional – maior ativação do sistema de coagulação

Fibrinolíticos

Principal irrigação do coração:

 Parede lateral: circunflexa
 Parede anterior: descendente
 Parede inferior: coronária direita
Mas há circulação colateral em que mais de uma artéria supre.

Geração do IAM: ruptura de placa com formação de trombo.

Melhor tratamento: abrir a artéria o mais cedo possível para salvar mais músculo –
salvar áreas em isquemia que ainda não necrosaram.

Desfazer malha de fibrina: plasmina  fibrinólise.

Classes dos fibrinolíticos

 Derivados da streptoquinase
o Streptoquinase
o Uroquinase
 Derivados do t-PA
o Alteplase
o Tenecteplase: dose única em bolus
Requerem monitorização hemodinâmica contínua: manter PA sobre controle, monitor
cardíaco, desfibrilador (instabilidade elétrica – risco de fibrilar).
Antes da década de 80, fazia intracoronária. Não se faz mais, pode fazer endovenosa,
o que ampliou uso da fibrinólise.

Critérios para avaliar perfusão (evidências de que artéria abriu: não tem certeza)
 Melhora da dor
 Redução do supradesnivelamento do segmento ST (48-72 horas para voltar)
 Arritmias de reperfusão – chega sangue em área de isquemia – instabilidade
elétrica gera arritmia.
 Mudança da curva enzimática – enzimas sobem nas primeiras 24/48h pós
infarto (CPK, CKMP, troponina). Volta ao normal após 72h. Com a reperfusão,
há um pico de enzima e depois cai rapidamente.

Uso por tempo: risco benefício – sangramento x salvar o músculo

 AVE isquêmico – 4,5h sempre evolui para infarto do órgão

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  IAM com SST – 12h (controverso)
 TEP: 24h – maioria não evolui para infarto pulmonar; maior problema:
hipoxemia aguda.
Diferença: circulação colateral

Uso também indicado: (situações raras)

 Congelamento de membros (obstrução – cirúrgico)
 Trombose de veia hepática (síndrome de Budd-Chiari) – raro
 Oclusão da artéria retiniana

Se faz mais fibrinolítico no IAM porque diagnóstico do AVE é difícil, precisa ter certeza
de que é isquêmico – não pode dar no hemorrágico. Precisa de tomografia feita
rapidamente, neurologista de plantão, fazer fibrinólise assim que sair imagem para
estar dentro do tempo adequado. Poucos serviços possuem essa capacidade.

IAM subendocárdico: infra de ST – uso de fibrinolítico contra-indicado

IAM com SST – tem que fazer fibrinolítico a não se que possa fazer reperfusão
mecânica (primeira opção, já trata lesão, sem risco de sangramento).

Se fizer fibrinolítico – 1 semana até poder fazer reperfusão mecânica (risco de

sangramento).
Sem condição de ir para o lugar fazer reperfusão (tempo porta-balão): fazer fibrinólise
(tempo porta-agulha sempre viável).

Contra-indicações absolutas (benefício inferior a risco – sem antídoto, risco de

sangramento maior)
 Sangramento ativo
 Suspeita de dissecação aórtica (muito grave)
 Trauma craniano recente ou neoplasia intracraniana conhecida – vasos frágeis
 História de AVC hemorrágico
 Cirurgia ou trauma maior em período inferior a 2 semanas (suturas não
cicatrizadas)
Realizar tratamento pré-década de 80: oxigênio, nitrato, morfina, anti-agregante
plaquetário

Contra-indicações relativas – aumenta risco de sangramento, mas não muito

significativo. Depende do tamanho do infarto, número de derivações acometidas,
condição clínica que interfira na sobrevida. Individualizar tratamento.
 Hipertensão grave (PA>180/110 mmHg)
 Úlcera péptica ativa
 História de AVC ou patologia craniana
 Doença hemorrágica ou uso de anticoagulante
 Ressuscitação cardiopulmonar prolongada
 Retinopatia diabética hemorrágica ou outra condição oftálmica hemorrágica
 Gravidez: risco de sangramento e abortamento – descolamento de placenta
 Uso de fibrinolítico prévio (6 a 9 meses)
 Sangramento interno recente (2 a 4 semanas)

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Complicações
 Hemorragias
 Alergia – diretriz recomenda usar corticoide junto streptoquinase
 Hipotensão arterial – venodilatação. Corrigir com volume

Obstrução arterial secundária a ruptura de placa – fatores de coagulação ativados.

Muita plaqueta ativada. Faz fibrinolítico, mas ao passar efeito fecha de novo – já
começar anti-agregante plaquetário (manter como proteção) e anti-coagulante (até 3
dias).

Indicações
 IAM – maior uso
o Até 12h: quando tempo porta-agulha for menor que tempo porta-balão,
as chances de melhora superam o risco de sangramento.
o 12-24h: avaliar o paciente; vale a pena / é necessário intervir? Muito
músculo acometido? Repercussão do IAM é grande?
o Após 24h: benefícios muito pequenos
 AVE isquêmico – certeza que não é hemorrágico
 TEP (pouco uso)
 Trombose arterial periférica

Morfina
Oxigênio
Nitrato
IECA
Clopidogrel
AAS
Beta bloqueador
Heparina

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