APG’S PRIMEIRO PERÍODO – MEDICINA – UNIVAÇO

Naiara Fernandes Pimentel

BATIMENTOS CARDÍACOS
ANATOMIA
O coração é composto por 3 tipos de músculos: músculo atrial,
músculo ventricular e fibras excitatórias e condutoras.
Os músculos atrial e ventricular se contraem semelhante ao
músculo esquelético, mas com duração muito maior. Já as fibras se
contraem fracamente, por conterem poucas fibras contráteis. Elas
possuem descargas elétricas rítmicas – ou potenciais de ação – que
controlam o ritmo do batimento cardíaco.
Contração do músculo esquelético/cardíaco
Sarcômero: filamentos finos e grossos que se sobrepõem
parcialmente.
A contração deve-se ao deslizamento dos filamentos uns sobre os
outros.
A ATP liga-se à ATPase das cabeças de miosina. Ca2+ combina-se
com a unidade TnC da troponina, o que muda a configuração
espacial das 3 subunidades de troponina e empurra a molécula de
tropomiosina mais para dentro do sulco da hélice de actina. A
miosina e a actina interagem. ATP libera ADP, Pi (fosfato) e energia.
Ocorre, então, deformação da cabeça e de parte do bastão da
miosina. O movimento da cabeça da miosina empurra o filamento
de actina, promovendo seu deslizamento sobre o filamento de
miosina. A miosina, por sua vez, só retorna ao seu formato primitivo
após se ligar novamente com ATP.
Histologia do músculo cardíaco
Endocárdio: envolve todo o coração;
Miocárdio: tecido muscular estriado cardíaco. Contém miofibrilas
com filamentos de actina e miosina. As células são alongadas e
ramificadas e entre elas há junções: os discos intercalares;
Epicárdio: Tecido adiposo. Visto principalmente na base do
coração.
O saco é formado por pericárdio fibroso e seroso.
As células do miocárdio têm caráter sincicial (a conexão dessas
células permite que haja influxo de íons de uma célula a outra, de
forma que o impulso seja passado durante a polarização e
despolarização), ou seja, são células individuais, mas que são
conectadas entre si pelos discos intercalares. Nesses discos, há
junções gap que permitem a passagem de potenciais de ação pela
difusão de íons.
Valvas: Ambas funcionam mantendo o fluxo cardíaco
unidirecional;
o Valvas atrioventriculares (tricúspide e mitral): evitam o refluxo
de sangue dos ventrículos para os átrios. Se abrem e se
fecham passivamente de acordo com o gradiente de pressão;
o Valvas semilulares (aórticas e pulmonares): evitam o refluxo
de sangue das artérias para os ventrículos.
Sistema Cardiovascular
Tem como função regular a pressão sanguínea arterial, regulação
da temperatura corporal, etc.
Artérias: função de levar o sangue originado para os órgãos e
periferias. Possuem parede espessa, tecido elástico e bem
desenvolvido. Suportam altas pressões (volume “estressado”);
Arteríolas: São os menores ramos das artérias;
Veias: São vasos que possuem alta capacitância, ou seja,
capacidade de armazenar sangue em grande quantidade em
baixas pressões (volume não estressado);
Vênulas: Assim como os capilares, possuem a parede fina.
Potencial de Ação do músculo cardíaco
Trata-se de uma ativação elétrica para que o ventrículo seja uma
bomba, ou seja, para haver contração (despolarização).
Essa ativação elétrica normalmente é originada no Nodo Sinoatrial
(NSA), que após o início da PA, irá seguir uma sequência
cronometrada por todo o músculo cardíaco. Essa sequência é de
extrema importância, pois é necessário que os átrios sejam
contraídos antes (1/6 segundo antes) que os ventrículos.
Sequência de passagem do PA:
o NSA: serve como um “marcapasso” natural, que dá o início da
ativação elétrica. As fibras desse nodo possuem capacidade
de autoexcitação devido ao vazamento de íons Na + para
dentro das células;
o Nodo atrioventricular: apresenta uma condução mais lenta
que em outros tecidos, por isso assegura tempo necessário
para que os ventrículos se encham antes de serem
contraídos;
o Feixe de His (comum);
o Feixe de His (ramos direito e esquerdo);
o Fibras de Purkinje.
Fases do PA:
o Fase 0 - curso ascendente: é a fase de despolarização rápida,
que é causada pelo aumento de íons Na+ para dentro da
célula;
o Fase 1 – repolarização inicial: fechamento das comportas de
Na+ e aumento da saída de K+ para fora da célula;
o Fase 2 – platô: ocorrência de um longo período de potencial
de membrana despolarizado e estável nas fibras ventriculares
e de Purkinje. Para que isso ocorra, é necessário que as
correntes de efluxo e influxo de Na+ e K+ sejam iguais. E para
 isso, há aumento na condutância de Ca2+ (corrente lenta de
influxo). Portanto, há abertura dos canais de Ca2+;
o Fase 3 – repolarização rápida: correntes maiores de efluxo de
K+ do que as de influxo. Há diminuição de Ca2+e aumento de
K+;
o Fase 4 - potencial de membrana em repouso: estabilidade de
influxo e efluxo.
Ciclo Cardíaco
É o conjunto de eventos cardíacos que ocorre do início até o fim de
um batimento cardíaco. Inicia-se pela PA no NSA.
Os átrios são considerados bomba de escorva, pois de contraem
antes e bombeiam sangue para os ventrículos antes da contração
ventricular;
Sístole: período de contração e de esvaziamento;
Diástole: período de relaxamento e enchimento.
A duração do ciclo cardíaco é inversamente proporcional à
frequência cardíaca (FC). Quando há aumento da FC, há
diminuição do ciclo cardíaco, além de diminuição da duração da
PA e do período de sístole (contração). Ou seja, quando o coração
está com a frequência muito alta, ele não permanece relaxado
tempo suficiente para que todas as câmaras encham por completo
antes da próxima contração.
Frequência Cardíaca
O sistema nervoso autônomo (simpático e parassimpático) atuam
no ajuste da FC para a manutenção da homeostase;
A variabilidade da FC é condicionada por vários fatores: idade,
sexo, capacidade funcional, enfermidades.
O que é preciso avaliar:
o Frequência do pulso – número de batimentos por minuto
(BPM);
o Volume (intensidade de pressão) – forte e cheio/fraco e fino;
o Ritmo (regularidade do intervalo): regular ou irregular;
o Valores normais: 60 a 100 BPM.
Terminologia:
o Bradicardia: FC abaixo do valor normal (60BPM);
o Taquicardia: FC acima do valor normal (100BPM);
o Taquisfigmia: pulso fino e taquicárdico;
o Bradisfigmia: pulso fino e bradicárdico.
 CORAÇÃO DE ATLETA: HIPERTROFIA CARDÍACA
Hipertrofia cardíaca
Constitui-se num mecanismo adaptativo do coração em resposta a
um aumento de sua atividade ou de sobrecarga funcional. Pode-se
dizer que esta adaptação pode se dar em resposta a:
o Aumento da necessidade metabólica que impõe um
aumento do débito cardíaco (DC) (volume de sangue ejetado
por minuto, é a intensidade com que o sangue é bombeado
pelos ventrículos). Condição observada devido a exercícios
físicos e/ou induções hormonais (tiroxina, isoproterenol);
o Aumento de carga pressórica ou de volume, condição
observada como resposta adaptativa a condições
patológicas, como a hipertensão arterial, estenose
(estreitamento da valva aorta) e etc;
o Mecanismos intrínsecos de natureza genética.
O resultado desse aumento de trabalho do coração traduz-se num
aumento de massa cardíaca devido ao crescimento dos miócitos
(célular que constituem o músculo).
Tipos de hipertrofia
o Hipertrofias concêntricas: aumento da massa ventricular
devido ao aumento da espessura da parede e redução dos
diâmetros cavitários (ventrículo desenvolve-se em alta
pressão). Ocorre com o aumento de resistência à ejeção ou à
sobrecarga de pressão;
Crescimento dos miócitos pela adição de sarcômeros em
paralelo (aumento da seção transversa);
Força proporcional;
Velocidade inversamente proporcional;
Uso da força (judô, levantamento de peso).

o Hipertrofias excêntricas: Aumento da massa ventricular e da

espessura da parede ventricular, mas com aumento dos
diâmetros cavitários;
Ocorre com aumento da sobrecarga de volume;
 Crescimento dos miócitos pela adição de sarcômeros em
série;
Força inversamente proporcional;
Velocidade proporcional.
Características diferenciais de um coração de atleta
1. FC menor que a média considerada normal em repouso
(bradicárdico);
2. Débito cardíaco mais elevado que o habitual;
3. Maior consumo máximo de O2;
4. Volume cardíaco acima do normal;
5. Dilatação e hipertrofia do coração, com valores acima dos
normais, mas abaixo dos portadores de patologias cardíacas.
Fatores que levam à hipertrofia no atleta
No treinamento aeróbio de alta intensidade (longas corridas,
ciclismo, natação): aumento do DC através da elevação do volume
sistólico (volume de sangue bombeado pelo v. esquerdo) e da FC,
associado ao provável caráter genético-racial e com fatores
ambientais presentes (influência do tempo de treino e da
qualidade do estímulo físico-esportivo em uma mesma
modalidade -> diferentes funções do atleta na equipe).
Riscos: Apesar de o coração do atleta manter suas funcionalidades
intactas (e ser até mais eficiente que o coração de uma pessoa
sedentária, por ter um batimento cardíaco com maior volume de
sangue bombeado e em menor quantidade de número de BPM) a
elevada intensidade e grande duração na solicitação do aparelho
circulatório normal num treinamento, superando os limites
fisiológicos seguros pode causar graves danos cardiológicos. O
atleta que condiciona seu corpo ao overtraining pode apresentar
sintomas, como irritabilidade, insônia, fadiga não usual em
exercícios habituais, FC elevada no sono e em repouso, moderado
edema nos tornozelos, presença de arritmias potencialmente
danosas, etc.
 PRONTUÁRIO DO PACIENTE E ÉTICA MÉDICA

Capítulo III – Deveres e proibições

Art. 20 – Escrever de forma completa, clara e legível no prontuário
do paciente;
É vedado ao estudante de medicina:
Art. 21 – Prestar assistência médica sob sua exclusiva
responsabilidade sem a supervisão de um médico.
Capítulo IV – Relação com o paciente
São deveres do estudante de medicina:
Art. 43 – Apresentar-se condignamente, cultivando hábitos e
maneiras que façam ver ao paciente o interesse e o respeito de que
ele é merecedor.
Art. 44 – Respeitar o pudor do paciente.
Capítulo V – O sigilo em medicina
Art. 49 – O estudante deve manter sigilo e confidencialidade das
informações e fatos, sobre o paciente, de que tenha conhecimento
no exercício da atividade médico-estudantil.
Capítulo Vii – Relação com instituições, profissionais da saúde,
colegas, professores e orientadores
Art. 68 – É dever do estudante de medicina agir com solidariedade
e respeito mútuo entre colegas, professores, orientadores e outros
profissionais da saúde visando o bom relacionamento entre todos.
Art. 72 – O estudante de medicina deve dirigir-se ao seu superior
imediato quando julga necessário fazer reclamações das atividades
profissionais desenvolvidas por outros profissionais do setor da
saúde.
Capítulo VIII – Internato
Art. 74 – O estudante de medicina, obrigatoriamente, deverá ter
sempre a supervisão de preceptores em suas atividades práticas
como interno.
O Prontuário Médico
Documento elaborado pelo profissional, ferramenta de trabalho.
Nele constam, de forma organizada e concisa, todos os dados
relativos ao paciente, como seu histórico familiar, anamnese,
descrição e evolução dos sintomas e exames, além das indicações
de tratamentos e prescrições. Seu principal objetivo é facilitar
assistência ao paciente.
Sem o prontuário, a continuidade no atendimento e tratamento fica
comprometida.
O prontuário eletrônico: possibilita o manuseio e atualização de
forma mais prática e eficiente, além de seu amplo
compartilhamento.
 MÁ FORMAÇÃO CARDÍACA
O sistema circulatório é um dos primeiros a se formar no embrião
e o coração é o primeiro órgão funcional, uma vez que a nutrição
por difusão não satisfaz mais e o desenvolvimento pede, cada vez
mais, oxigênio e nutrientes.
Início: 18º ou 19º dia após a fertilização (metade da 3ª semana) se
desenvolve no mesoderma lateral esplâncnico, numa área
denominada área cardiogênica, cranial às pregas neurais. Em
resposta a sinais vindos da endoderme, as células dessa região
formam um par de cordões alongados, denominado cordões
angioblásticos, que se fundem formando o tubo cardíaco.
No 22º dia, o tubo cardíaco primitivo se desenvolve em 5 regiões
distintas e começa a bombear sangue. Da extremidade caudal a
cranial: seio venoso, átrio primitivo, ventrículo primitivo, bulbo
cardíaco, tronco arterial.
No 23º dia, o tubo cardíaco primitivo se alonga; como o bulbo
cardíaco e o ventrículo primitivo crescem mais rapidamente do que
as outras partes do tubo e como as extremidades arteriais e
venosas do tubo estão confinadas pelo pericárdio, o tubo começa
a se curvar e dobrar (dobramento dorsocefálico ventrocaudal).
Por volta do 28º dia, os átrios e ventrículos já assumiram suas
posições adultas finais. Além disso, é nessa fase que aparecem os
coxins endocárdicos (crescem em direção oposto, fundem-se
separando os átrios dos ventrículos. Além disso, o septo interatrial
cresce em direção aos coxins fundidos): espessamento da
mesoderme do revestimento interno do coração.
Já a formação do septo interventricular ocorre pela separação
entre o bulbo cardíaco (VD) e o ventrículo primitivo (VE): o assoalho
ventricular cresce em direção, também, aos coxins.
Fatores que podem predispor as má formações cardíacas
o Hereditariedade: filhos nascidos com deformidade; genética;
o Diabetes tipo 1 ou 2 durante a gravidez;
o Uso de drogas teratogênicas (medicamentos, substâncias
químicas, drogas, radioterapia, etc);
 o Exposição à radiação;
o Infecções congênitas: rubéola, toxoplasmose;
o Idade da mãe;
o Síndromes cromossômicas (até 30% dos portadores de
Síndrome de Down possuem cardiopatia).
Principais tipos de mal formações cardíacas
o Comunicação interventricular e interatrial;
o Truncus arteriosus: artéria pulmonar e art. Aorta unidas num
grande vaso;
o Tetralogia de Falot: grande defeito do septo interventricular,
obstrução da via de saíde do VD, estenose da valva pulmonar,
excesso de cavalgamento da aorta (aorta posicionada
diretamente sobre um defeito do septo ventricular);
o Estenose valvar aórtica;
o Coactação da aorta;
o Anomalia de Ebsten da valva tricúspide;
o Forame oval restritivo.
 AMIGDALITE E FEBRE REUMÁTICA

Como a amigdalite pode evoluir para febre reumática

A amigdalite bacteriana é causada pela bactéria Streptococcus
pyogenes, mais conhecida como estreptococo do grupo A. Essas
bactérias liberam várias proteínas diferentes, contra as quais o
sistema reticuloendotelial das pessoas produz anticorpos. Os
anticorpos reagem, não apenas com a proteína estreptocócica,
mas também com outros tecidos proteicos do corpo, causando,
muitas vezes, grave lesão imunológica, o que provoca a febre
reumática.
Funcionamento do sistema imune
A função fisiológica do sistema imune é a defesa contra
microrganismos infecciosos. Entretanto, mesmo substâncias
estranhas não infecciosas podem elicitar respostas imunes. Além
disso, mecanismos que normalmente protegem os indivíduos
contra uma infecção e eliminam substâncias estranhas também são
capazes de causar lesão tecidual e doenças em algumas situações.
Portanto, uma definição mais inclusiva da resposta imune é uma
reação aos componentes de microrganismos, bem como a
macromoléculas, tais como proteínas e polissacarídios, e pequenos
agentes químicos que são reconhecidos como estranhos,
independentemente da consequência fisiológica ou patológica de
tal reação. Sob certas situações, mesmo moléculas próprias podem
elicitar respostas imunes (as chamadas doenças autoimunes).
Consequências da amigdalite/febre reumática no coração.
As lesões da febre reumática aguda ocorrem, com frequência,
simultaneamente em folhetos valvares adjacentes, de modo que as
bordas desses folhetos ficam presas umas às outras. Dessa forma,
em semanas, meses ou anos, as lesões se transformam em tecido
cicatricial, fundindo, permanentemente, partes dos folhetos
valvares adjacentes. Além disso, as bordas livres dos folhetos, que
em condições normais são delgadas e livres para se mover, passam
a ser, muitas vezes, massas sólidas e fibróticas. A valva onde os
folhetos aderem uns aos outros, de forma tão extensa que o sangue
não consegue fluir através dela, é dita estar estenosada. Por outro
lado, quando as margens valvares estão muito destruídas, pelo
tecido cicatricial, impedindo seu fechamento enquanto os
ventrículos se contraem, ocorre regurgitação (refluxo) do sangue
quando a valva deveria estar fechada. A estenose costuma não
ocorrer sem a existência de pelo menos algum grau de
regurgitação e vice-versa.
Células sanguíneas de defesa (relação antígeno-anticorpo)
o Neutrófilo: fagocitose de bactérias e fungos;
o Eosinófilo: defesa contra helmintos parasitos; modulação do
processo inflamatório; participação em reações alérgicas;
ação antiviral;
o Basófilo: liberação de histamina e outros mediadores de
inflamação; participação em reações alérgicas;
imunomodulação de linfócitos T;
o Monócito: diferenciação em macrófagos teciduais, que
fagocitam, matam e digerem protozoários, certas bactérias,
vírus e células senescentes; apresentação de antígenos para
linfócitos;
o Linfócito B: diferenciação em plasmócitos (células produtoras
de anticorpos);
o Linfócito T: destruição de células infectadas; modulação de
atividades de outros leucócitos;
o Linfócito NK: destruição de células tumorais e de células
infectadas por vírus;
Os plasmócitos são células derivadas dos linfócitos B e
responsáveis pela síntese de anticorpos. Anticorpos são
glicoproteínas da família das imunoglobulinas produzidas em
resposta à penetração de moléculas estranhas ao organismo, que
recebem o nome de antígenos. Cada anticorpo formado é
específico para o antígeno que provocou sua formação e se
combina especificamente com o mesmo, embora algumas vezes
possa combinar-se com outro antígeno que tenha configuração
molecular muito semelhante. Os efeitos da reação antígeno-
anticorpo são muito variados, podendo neutralizar as ações
prejudiciais que o antígeno teria sobre o organismo. Quando o
antígeno é uma toxina (tetânica, diftérica), esta pode perder sua
capacidade de causar dano ao organismo, ao se combinar com o
respectivo anticorpo.
A análise do complexo antígeno-anticorpo por cristalografia por
raios X demonstrou que as alças hipervariáveis (regiões
determinantes da complementaridade, DCRs) das regiões V das
imunoglobulinas determinam a especificidade dos anti-corpos. No
caso dos antígenos proteicos, a molécula do anticorpo faz contato
com o antígeno sobre uma larga área de sua superfície, que é
complementar à superfície antigênica reconhecida. Interações
eletrostáticas, pontes de hidrogênio, forças de van der Waals e
interações hidrofóbicas podem contribuir para a ligação.
Dependendo do tamanho do antígeno, as cadeias laterais dos
aminoácidos, na maioria ou em todas as CDRs, fazem contato com
o antígeno e determinam a especificidade e a afinidade da
interação. Outras partes da região V desempenham papel menos
importante no contato direto com o antígeno, mas fornecem uma
sustentação estrutural estável para as CDRs e ajudam a determinar
sua posição e conformação. Os anticorpos produzidos contra
proteínas nativas normalmente se ligam à superfície da proteína e
estabelecem contato com resíduos descontínuos da estrutura
primária da molécula; embora possam ocasionalmente ligar-se a
fragmentos peptídicos da proteína e possam às vezes ser usados
para detectar uma molécula de proteína nativa. Os peptídeos
ligam-se ao anticorpo na fenda entre as regiões V das cadeias leves
e pesadas, onde fazem contato específico com algumas, mas não
necessariamente com todas as CDRs. Esse é também o modo usual
de ligação com antígenos de carboidratos e com moléculas
pequenas, como os haptenos.
Anatomia e funcionamento das válvulas cardíacas
O coração possui duas valvas atrioventriculares, cada uma situada
entre um átrio e um ventrículo. A valva atrioventricular direita é
composta por 3 válvulas (valva tricúspide). A valva atrioventricular
esquerda é composta por duas válvulas (valva bicúspide ou mitral).
As valvas atrioventriculares estão ancoradas nos músculos
papilares por meio das cordas tendíneas, que impedem o prolapso
das valvas. Além destas, existem, entre os ventrículos e os grandes
vasos, a valva da aorta, à esquerda, e a valva do tronco pulmonar, à
direita, formadas – cada uma – por 3 válvulas semilunares. Durante
a fase de expulsão (sístole), na qual o sangue é ejetado dos
ventrículos para os grandes vasos, as válvulas semilunares das
valvas da aorta e do tronco pulmonar se abrem e as valvas
atrioventriculares se fecham. Na fase de enchimento (diástole), as
valvas atrioventriculares de abrem, de modo que o sangue dos
átrios flua para os ventrículos. As valvas da aorta e do tronco
pulmonar estão fechadas.
Caso as valvas apresentem estreitamentos (estenoses) ou não se
fechem adequadamente (insuficiência) originam-se sopros
cardíacos. Se durante a sístole aparecer um sopro em relação a
uma valva atrioventricular, isto é considerado insuficiência, uma vez
que a valva nessa fase deve estar fechada. Caso o sopro seja ouvido
na diástole com relação a uma valva atrioventricular, isto indica
estenose, uma vez que a valva deve estar aberta na fase de
enchimento. No caso das valvas da aorta e do tronco pulmonar,
estas se comportam de modo exatamente inverso. As estenoses
podem ser congênitas ou adquiridas (doenças reumáticas,
endocardite bacteriana). As insuficiências são habitualmente
adquiridas e também podem ser causadas por infarto do
miocárdio, quando os músculos papilares – que ancoram as valvas
atrioventriculares – são lesados.
Agente etiológico da febre reumática
Streptococcus pyogenes é uma espécie de bactérias Gram-
positivas com morfologia de coco, pertencentes ao gênero
Streptococcus beta-hemolítico do grupo A de Lancefield.
 ATEROSCLEROSE

Morfologia das artérias

Componentes estruturais básicos: endotélio, tecido muscular e
tecido conjuntivo.
Endotélio
Superfície interna de todos os vasos sanguíneos e linfáticos;
Única camada de epitélio pavimentoso;
Originado do mesênquima;
Barreira semipermeável interposta entre 2 compartimentos do
meio interno: o plasma sanguíneo e o fluxo intersticial;
Restringe o transporte de macromoléculas;
Ação anti-trombogênica, impedindo a coagulação do sangue;
Conversão de angiotensina I pra angiotensina II;
Conversão de bradicinina, serotonina, prostaglandinas,
norepinefrina, trombina, etc, em compostos biologicamente
inertes;
Lipólise de lipoproteínas por enzimas localizadas na superfície das
células endoteliais para transformá-las em triglicerídeos e
colesterol;
Produção de fatores vasoativos, que influenciam o tônus vascular,
como as endotelinas, os agentes vasoconstritivos, como óxido
nítrico, e os fatores de relaxamento.
Tecido muscular liso
Localizado na túnica média;
Camadas helicoidais/
Conectadas por junções GAP;
Cada célula muscular é envolta por uma lâmina basal e tecido
conjuntivo.
Tecido Conjuntivo
Fibras colágenas;
Fibras elásticas;
SFA;
Glicosaminoglicanos;
Durante o envelhecimento, a matriz extracelular torna-se
desorganizada em consequência do aumento da secreção dos
colágenos tipo I e III e de alguns glicosaminoglicanos.
Alterações na conformação molecular da elastina e outras
glicoproteínas também ocorrem e podem facilitar a deposição de
lipoproteínas e cálcio nos tecidos, com subsequente calcificação.
Modificações de componentes da matriz extracelular associadas a
outros fatores mais complexos podem levar à formação de placas
de ateroma na parede dos vasos sanguíneos.
Túnica íntima
Células endoteliais apoiadas em uma camada de tecido conjuntivo
frouxo;
Em artérias, está separada da túnica média por uma lâmina elástica
interna;
Fenestras: abertura que possibilita difusão de substâncias.
Túnica média
Camadas concêntricas de células musculares lisas;
Matriz extracelular: fibras e lamelas elásticas, fibras reticulares
(colágeno tipo III), proteoglicanos e glicoproteínas;
Produção de moléculas da matriz extracelular.
Túnica adventícia
Colágeno tipo I + fibras elásticas;
Vasa vasorum: proveem à adventícia e à média metabólitos (mais
frequentes em veias).
Grandes artérias elásticas
Estabilizam o fluxo sanguíneo;
Aorta e seus grandes ramos;
A túnica média contém várias lâminas elásticas;
Túnica íntima um pouco mais grossa.
Corpos carotídeos
Pequenos quimiorreceptores sensíveis à concentração de dióxido
de carbono e oxigênio no sangue;
Encontrados perto da bifurcação da carótida comum;
Fibras aferentes.
Seio carotídeo
Pequenas dilatações das artérias caróticas internas;
Barorreceptores: detectam variações na pressão sanguínea ->
SNC;
Camada média.
Artérias musculares médias
Lâmina elástica interna mais proeminente.
Arteríolas
Lúmen estreito;
Lâmina elástica interna ausente (maioria das vezes);
Não apresentam lâmina elástica externa.
Causas da aterosclerose
Decorrente inicialmente de 2 processos básicos: acúmulo de
colesterol e proliferação de células musculares lisas na túnica
íntima, desenvolvendo-se, portanto, sobre um substrato formado
dessas células, leucócitos derivados do sangue e uma quantidade
variável de tecido conjuntivo formando uma placa fibrosa que se
projeta para dentro do lúmen modificando a túnica média e
levando a uma série de complicações circulatórias.
O acúmulo de LDL no compartimento plasmático pode ocorrer em
virtude de uma dieta desbalanceada rica em gorduras, da síntese
endógena de colesterol ou mesmo pela diminuição do
catabolismo de LDL pelo fígado, causado por um defeito gênico
que promove a deficiência na expressão ou na função de seus
receptores, resultando na hipercolesterolemia.
O tabagismo representa um fator de risco importante. A
concentração sérica de tiocianato no sangue, marcador para o
tabagismo, está fortemente associada à prevalência de lesões
ateroscleróticas avançadas, principalmente na aorta abdominal de
jovens necropsiados.
Sedentarismo: além de melhorar a relação suprimento/demanda
do miocárdio, a atividade física está associada à aquisição e
manutenção do peso ideal, ao aumento da tolerância à glicose e à
sensibilidade à insulina; à diminuição dos níveis pressóricos, à
elevação dos níveis séricos de HDL-c e à redução dos níveis de TG;
e à diminuição da agregação plaquetária.
Diabetes mellitus: a hiperglicemia exerce um papel importante na
patogênese da DAC, produzindo alterações estruturais e
funcionais nas lipoproteínas, causando modificações na biologia
vascular, acelerando os eventos moleculares e celulares que levam
à aterosclerose.
A hipertrigliceridemia modifica a composição das lipoproteínas e
está associada não só a uma diminuição dos níveis séricos de HDL-
c, como a formação de partículas de LDL-c pequenas e densas, de
maior potencial aterogênico. Quando a hiperglicemia se torna
evidente, as partículas de LDL se tornam mais aterogênicas por
sofrerem glicosilação.
Obesidade: presença de estrias gordurosas, lesões elevadas e
calcificações na aorta e artérias coronárias.
Hipertensão arterial: um dos fatores de risco mais importantes.
Causa dano vascular direto, incluindo disfunção endotelial e
transtornos cardiovasculares estruturais e hemodinâmicos. A
hipertensão também apresenta ações pró-inflamatórias,
aumentando a formação de peróxido de hidrogênio e de radicais
livres no plasma, os quais reduzem a formação de óxido nítrico pelo
endotélio, aumentando a adesão leucocitária e a resistência
periférica. Além disso, há aumento do VE.
História familiar positiva: parentes de 1º grau, sexo masculino idade
< 55 e sexo feminino idade < 65.
Sexo e idade: ocorrência de eventos clínicos ocorre mais
tardiamente nas mulheres:
• 30-34 anos: sexo masculino;
• Retardo de 5 anos: sexo feminino.
Consequências da aterosclerose
• Infarto do miocárdio;
• AVC;
• Aneurismas da aorta;
• Doença vascular periférica (gangrena das extremidades);
• A oclusão de pequenos vasos que comprometem a perfusão
dos tecidos;
• A ruptura da placa aterosclerótica libera restos celulares, que
podem evoluir para um quadro de trombose vascular aguda
ou de embolização distal;
• A destruição da parede vascular subjacente pode levar à
formação de aneurismas, com ruptura secundária e/ou
trombose;
• Estenose aterosclerótica: isquemia intestinal, morte cardíaca
súbita, DCI crônica, encefalopatia isquêmica e claudicação
intermitente (sensação dolorosa na perna).
Colesterol e Aterosclerose
Principal componente do colesterol associado ao aumento do
risco: lipoproteína de baixa densidade (LDL). O HDL retira as placas
e transporta para o fígado, diminuindo os riscos da aterosclerose.
Prevenção e Promoção da Saúde
• Redução de peso;
• Redução da ingestão de AG saturados;
• Redução da ingestão de AG trans;
 • Aumento da atividade física;
• Redução de peso;
• Redução da ingestão de açúcar/carboidratos;
• Cessar tabagismo;
• Ingestão moderada de bebidas alcoólicas.
Aterosclerose
Lesões na camada íntima (ateroma) -> Compostos principalmente
por colesterol e ésteres de colesterol, com restos necróticos.
Onipresente entre as nações mais desenvolvidas, sendo menos
prevalente nas Américas Central e Sul, África e partes da Ásia.
Fatores ambientais (consumos alimentares) são cruciais para o
desenvolvimento da doença.
As placas tendem a ocorrer nos óstios de saída dos vasos, nos
pontos de ramificações e ao longo da parede posterior da aorta
abdominal.
Células espumosas: macrófagos ingerem LDL-o.
Hipótese da resposta à lesão: Resposta inflamatória crônica da
parede arterial à lesão endotelial. A progressão da lesão envolve a
interação de lipoproteínas modificadas, macrófagos e derivados
de monócitos, linfócito T e constituintes celulares da parede
arterial.
1. Lesão endotelial: aumento da permeabilidade, adesão
leucocitária e trombose;
2. Acúmulo de lipoproteínas: LDL-oxidada e cristais de
colesterol;
3. Adesão plaquetária;
4. Adesão de monócitos ao endotélio: diferenciação em
macrófagos e células espumosas;
5. Acúmulo de lipídeos: liberação de citocinas inflamatórias
pelos macrófagos;
6. Recrutamento de células musculares lisas devido aos fatores
liberados pela ativação de plaquetas, macrófagos e células
da parede muscular;
7. Proliferação de células musculares lisas e produção MEC.
Tratamentos e exames
• Teste ergométrico;
• Cintilografia;
• Tomografia;
• Cateterismo;
• Tratamento medicamentoso com uso de anti-agregantes,
estatinas, vasodilatadores;
• Angioplastia;
• Ponte de safena.
 CONDUTA MÉDICA X ATENDIMENTO AO PACIENTE

Código de ética médica

II – O alvo de toda a atenção do médico é a saúde do ser humano,
em benefício da qual deverá agir com o máximo de zelo e o melhor
de sua capacidade profissional;
É vedado ao médico:
Art. 1º Causar dano ao paciente, por ação ou omissão,
caracterizável como imprudência, imperícia ou negligência.
Art. 56 Utilizar de sua posição hierárquica para impedir que seus
subordinados atuem dentro dos princípios éticos.
Art. 78 Deixar de orientar seus auxiliares e alunos a respeitar o sigilo
profissional e zelar para que seja por eles mantido.
De acordo com o portalmedico.org.br, “o tempo ideal para uma
consulta é aquele que o médico necessitar para realizar a
anamnese, exame físico, diagnóstico e prescrever o tratamento. O
CEM confere como direito do médico, para este fim, utilizar o
tempo que a sua experiencia e capacidade profissional
recomendarem.”
O CFM estabelece os seguintes critérios:
• É dever do médico atestar óbito de paciente ao qual vinha
prestando assistência, ainda que o mesmo ocorra fora do
ambiente hospitalar, exceto quando tratar-se de morte
violenta ou suspeita.
• Entende-se por morte suspeita aquela que decorre de
falecimento inesperado e sem causa evidente.
 ELETROCARDIOGRAMA – ECG

POTENCIAIS DE MEMBRANA E POTENCIAIS DE AÇÃO

Potenciais de membrana causados pela concentração de íons
Diferenças de uma membrana permeável seletivamente
• Nas fibras nervosas normais de mamíferos, a diferença de
potencial é cerca de 94 mV, com negatividade na face interna
da membrana.
• O potencial de membrana aumenta o suficiente, dentro de
milissegundos, para bloquear a difusão efetiva dos íons sódio
para dentro; entretanto a esse tempo nas fibras nervosas de
mamíferos, o potencial fica em torno de 61 milivolts, positivo
dentro da fibra.
Origem do potencial de repouso normal das membranas
• Contribuição da bomba Na+K+: Bombeamento contínuo de
três ions sódio para o exterior para cada dois íons potássio
bombeados para o lado interno da membrana; essa perda
contínua de cargas positivas pelo lado interno da membrana
cria um potencial adicional de negatividade no lado interno,
além da produzida pela difusão.
Potenciais de ação dos neurônios
• Os sinais nervosos são produzidos por potenciais de ação,
que são rápidas alterações do potencial de membrana que se
propagam com grande velocidade por toda a membrana da
fibra nervosa.
 I

• Estágio de Repouso: potencial de repouso da membrana,

antes do início do potencial de ação.
• Estágio de Despolarização: A membrana fica subitamente
muito permeável aos íons sódio, permitindo que grande
número de íons sódio se difunda para o interior do axônio,
tornando o potencial de membrana positivo.
• Estágio de Repolarização: Os canais de sódio começam a se
fechar e os canais de potássio se abrem mais que o normal,
então a rápida difusão dos íons potássio para o exterior
restabelece o potencial de repouso negativo da membrana.

Os canais de sódio e potássio regulados pela voltagem

• Ativação do canal sódio: Quando o potencial de membrana
se torna menos negativo que durante o repouso,
aumentando de -90 até 0, ocorre uma alteração
conformacional abrupta da comporta de ativação, fazendo
com que o canal fique totalmente aberto.
• Inativação do canal sódio: A comporta é desativada em
poucos décimos de milésimos de segundo após ter sido
ativada. Isto é, a alteração conformacional que provoca o
fechamento da comporta de ativação é um processo mais
 lento que a alteração conformacional que abre a comporta de
ativação.
• Ativação do canal de potássio: ocorre um pequeno retardo
na abertura dos canais de potássio, em sua maioria eles só
abrem exatamente no mesmo momento em que os canais de
sódio estão começando a se fechar em função de sua
inativação.
Os papéis de outros íons no potencial de ação
• Cálcio: A membrana de quase todas as células do corpo
contém a bomba de cálcio semelhante à bomba de sódio, e
o cálcio, em algumas células, junto com (ou no lugar do) sódio
causa a maior parte do potencial de ação.
• A principal função dos canais de cálcio regulados pela
voltagem é a de contribuir para a fase de despolarização do
potencial de ação, em algumas células. Todavia, a regulação
dos canais de cálcio é lenta, levando 10 a 20 vezes mais
tempo que a ativação dos canais de sódio. Por essa razão,
eles com frequência são chamados canais lentos, em
contraste com os canais de sódio, chamados canais rápidos.
Início do potencial de ação
• Limiar: o potencial de ação só vai ocorrer se o aumento inicial
do potencial de membrana for suficientemente intenso para
gerar o feedback positivo. Isso acontece quando o número
de íons sódio, que entra na fibra, fica maior que o número de
íons potássio que sai dela.
Propagação do potencial de ação
• Princípio do tudo ou nada: Uma vez que o potencial de ação
foi gerado em algum lugar da membrana da fibra normal, o
processo de despolarização trafega por toda a membrana, se
as condições forem adequadas, ou não se propaga de
qualquer modo, se as condições não forem adequadas.
O platô em alguns potenciais de ação
• A membrana estimulada não repolariza imediatamente após
a despolarização;
 • Fibras musculares do coração;
• 0,2 a 0,3 segundo – duração da contração dos músculos
cardíacos;
• Canais dependentes de voltagem de sódio rápidos e canais
dependentes de voltagem de cálcio lentos; O influxo de íon
cálcio é um dos principais responsáveis pelo platô; Abertura
dos canais dependentes de voltagem do potássio é mais
lenta que o usual.

Ritmicidade de alguns tecidos excitáveis – descarga repetitiva

• Batimento ritmado do coração, peristaltismo rítmico dos
intestinos e alguns eventos neurais;
• O processo de reexcitação necessário para a ritmicidade
espontânea: a membrana, mesmo em seu estado natural,
deve ser suficientemente permeável aos íons sódio (ou aos
íons cálcio e sódio, pelos canais lentos de cálcio-sódio), para
permitir a despolarização automática da membrana.
Alguns íons cálcio e sódio fluem para o interior; essa atividade
aumenta a voltagem da membrana na direção positiva, o que
aumenta ainda mais a permeabilidade da membrana; ainda
mais íons fluem para dentro; a permeabilidade aumenta mais
e mais até que o potencial de ação seja gerado.
• Hiperpolarização: perto do término de cada potencial de
ação e persistindo por um breve período após, a membrana
torna-se mais permeável ao íon potássio. O aumento do
efluxo dos íons potássio transfere um número enorme de
 cargas positivas para fora da membrana, deixando o interior
da fibra muito mais negativo do que deveria acontecer. Essa
condição desloca o potencial de membrana para mais
próximo do potencial de Nernst do potássio, causando a
hiperpolarização. Enquanto persistir esse estado, a
autoreexcitação não vai ocorrer.

Características especiais da transmissão dos sinais nos troncos

nervosos
• Fibras nervosas mielinizadas e não-mielinizadas: A bainha de
mielina é depositada em torno do axônio pelas células de
Schwann da seguinte maneira: a membrana das células de
Schwann primeiro envolve o axônio. Em seguida, as células
de Schwann giram muitas vezes em torno do axônio,
formando camadas múltiplas de membrana celular de
Schwann, contendo a substância lipídica esfingomielina. Essa
substância é excelente isolante elétrico, reduzindo o fluxo
iônico através da membrana por cerca de 5.000 vezes. Na
junção entre duas células de Schwann sucessivas, ao longo
do axônio, existe área não isolada, com comprimento de 2 a
3micrômetros, por onde os íons ainda podem passar
facilmente através da membrana do axônio, do líquido
extracelular para o intracelular, dentro do axônio. Essa área
forma o nodo de Ranvier.
 • Condução saltatória de nodo a nodo nas fibras mielinizadas:
potenciais de ação só ocorrem nos nodos de Ranvier. a
corrente elétrica flui pelo líquido extracelular que circunda a
parte externa da bainha de mielina, assim como pelo
axoplasma dentro do axônio, de nodo a nodo, excitando os
nodos sucessivos, um após o outro.
Período Refratário Absoluto: período durante o qual o segundo
potencial de ação não pode ser produzido mesmo com estímulo
muito intenso.
EXCITAÇÃO RITMICA DO CORAÇÃO
Sistema excitatório e condutor especializado do coração
• Nodo sinoatrial (NSA): São gerados os impulsos rítmicos
normais; as membranas são, por natureza, mais permeáveis
ao cálcio e ao sódio; em virtude da alta concentração de íons
sódio no líquido extracelular por fora da fibra nodal, além do
número razoável do número de canais sódio já abertos, os
íons positivos de sódio tendem a vazar para o interior dessas
células. Basicamente, é o vazamento inerente das fibras do
NSA que causa a autoexcitação; o influxo de íons positivos
(cálcio e sódio) cessa, enquanto ao mesmo tempo, grandes
quantidades de íons positivos de potássio se difundem para
o exterior da fibra. Esses dois efeitos negativam o potencial
de membrana que volta a seu valor de repouso e, portanto,
põe fim ao potencial de ação. Na sequência, os canais de
potássio permanecem abertos por mais alguns décimos de
segundo, permitindo, temporariamente, a saída de cargas
positivas do interior da célula, resultando em excesso de
negatividade dentro da fibra. Esse fenômeno se chama
hiperpolarização.
• Vias internodais: Conduzem os impulsos do nodo sinual ao
novo A-V;
• Nodo A-V: Os impulsos vindos dos átrios são retardados
antes de passar para os ventrículos; Esse retardo permite que
os átrios se contraiam e esvaziem seu conteúdo nos
ventrículos antes que comece a contração ventricular; A
condução lenta pode ser explicada pelo reduzido número de
 junções comunicantes entre as sucessivas células das vias de
condução.
• Feixe A-V: Conduz os impulsos dos átrios para os ventrículos
e os ramos esquerdo e direito dos feixes de purkinje; uma
característica especial do feixe A-V é a incapacidade, exceto
em estados anormais, dos potenciais de ação de serem
conduzidos retrogradamente para os átrios a partir dos
ventrículos. Essa característica impede a reentrada de
impulsos cardíacos por essa via, dos ventrículos para os
átrios, permitindo apenas condução anterógrada dos átrios
para os ventrículos.
• Fibras de Purkinje: Conduzem os impulsos cardíacos para
todas as partes do ventrículo; Permeabilidade muito alta das
junções comunicantes nos discos intercalados; Uma vez que
estímulo tenha atingido o sistema condutor de Purkinje, ele
se dispersa de modo quase imediato por toda a massa
muscular dos ventrículos.

CONTROLE DA EXCITAÇÃO E DA CONDUÇÃO NO

CORAÇÃO

• O nodo sinusal é o marcapasso normal do coração: cada

descarga sinusal, seu impulso é conduzido para o nodo A-V
e para as fibras de Purkinje, causando, assim, a descarga de
suas membranas excitáveis. Entretanto, o nodo sinusal pode
de novo atingir seu limiar antes que o nodo A-V ou as fibras
de Purkinje atinjam seus próprios limiares de autoexcitação.
Portanto, o novo estímulo sinusal descarrega o nodo A-V e
as fibras de Purkinje antes que suas autoexcitações ocorram.
Assim, o nodo sinusal controla o batimento cardíaco porque
sua frequência de descargas rítmicas é mais alta que a de
qualquer outra porção do coração.
• O papel das fibras de purkinje na sincronia da contração
do músculo ventricular: A rápida condução do sistema de
Purkinje permite normalmente que o impulso cardíaco
chegue a quase todas as porções do coração dentro de
pequeno intervalo de tempo, excitando a primeira fibra
muscular ventricular apenas 0,03 a 0,06 segundo antes de
 excitar o último cardiomiócito ventricular. Isso faz com que a
eficiência do bombeamento cardíaco seja muito maior.

O ELETROCARDIOGRAMA NORMAL
Quando o impulso cardíaco passa através do coração, uma
corrente elétrica também se propaga do coração para os tecidos
adjacentes que o circundam. Pequena parte da corrente se
propaga até a superfície do corpo. Se eletródios forem colocados
sobre a pele, em lados opostos do coração, será possível registrar
os potenciais elétricos gerados por essa corrente: esse registro é
conhecido como eletrocardiograma (ECG).
Características do eletrocardiograma normal
• Composição: onda P, complexo QRS e onda T.
• Onda P: produzida pelos potenciais elétricos gerados
quando os átrios se despolarizam, antes de a contração atrial
começar.
Complexo QRS: produzido pelos potenciais gerados
quando os ventrículos se despolarizam, antes de sua
contração.
Onda T: produzida pelos potenciais gerados enquanto os
ventrículos se restabelecem do estado de despolarização, ou
seja, onda de repolarização.

• Nenhum potencial é registrado no ECG quando o músculo

ventricular está completamente polarizado ou despolarizado.
Somente quando o músculo está em parte polarizado e em
parte despolarizado é que a corrente flui de uma parte dos
ventrículos para outra e, consequentemente, flui também até
a superfície do corpo, permitindo o registro do ECG.
 •
• Os átrios se repolarizam cerca de 0,15 a 0,20 segundo, após
o término da onda P, coincidindo aproximadamente com o
momento em que o complexo QRS está sendo registrado no
ECG. Como consequência, a onda de repolarização atrial
conhecida como onda T atrial é em geral encoberta pelo
complexo QRS que é muito maior. Por essa razão, raramente
se observa uma onda T atrial no ECG.
• A frequência dos batimentos cardíacos pode ser
determinada com facilidade no ECG, visto que a frequência
cardíaca corresponde ao inverso do intervalo de tempo entre
dois batimentos cardíacos sucessivos.

O fluxo da corrente ao redor do coração durante o ciclo

cardíaco

• O fluxo médio da corrente é negativo em direção à base do

coração e positivo em direção ao ápice.
Derivações eletrocardiográficas
• O ECG é registrado com dois eletródios posicionados em
lados diferentes do coração, para formar um circuito;
• Derivação I – O terminal negativo do eletrocardiógrafo é
conectado ao braço direito, e o terminal positivo, ao braço
esquerdo.
Derivação II – terminal negativo do eletrocardiógrafo é
conectado ao braço direito, e o terminal positivo, a perna
esquerda.
Derivação III – o terminal negativo do eletrocardiógrafo é
conectado ao braço esquerdo, e o terminal positivo, a perna
esquerda.
Triângulo de Einthoven – os dois braços e a perna esquerda
formam os ápices de um triângulo que circunda o coração.
Os dois ápices da parte superior do triângulo representam o
ponto pelos quais os dois braços se conectam eletricamente
aos líquidos situados ao redor do coração, e o ápice inferior
é o ponto pelo qual a perna esquerda se conecta a esses
líquidos.
Derivações Torácicas (Derivações precordiais)
• Em geral, faz-se o registro de 6 derivações torácicas padrão,
uma por vez, na parede anterior do tórax, colocando-se o
eletródio torácico de forma sequencial nos seis pontos,
conhecidos como V1, V2, V3, V4, V5, V6.
• Pelo fato de as superfícies do coração estarem próximas da
parede do tórax, cada derivação torácica registra
principalmente o potencial elétrico da musculatura cardíaca
situada imediatamente abaixo do eletródio. Por essa razão,
anormalidades relativamente pequenas dos ventrículos, em
especial na parede do ventrículo anterior, podem provocar
alterações acentuadas nos ECGs registrados pelas derivações
torácicas.
As derivações unipolares aumentadas nos membros

Nesse tipo de registro, dois dos membros são conectados ao

terminal negativo do eletrocardiógrafo por meio de
resistências elétricas, e o terceiro membro é conectado ao
terminal positivo. Quando o terminal positivo está conectado
no braço direito, a terminação é denominada aVR; quando
está no braço esquerdo, aVL; e quando está na perna
esquerda, aVF.
 VARIZES X FATORES DE RISCO

O que acontece nos vasos em níveis citológicos: A distensão das

veias aumenta suas áreas de seção transversa, mas os folhetos das
válvulas não aumentam de tamanho. Portanto, os folhetos passam
a ficar incapazes de se fechar completamente. Quando isso ocorre,
a pressão das veias das pernas aumenta muito em virtude da
falência da bomba venosa, o que aumenta ainda mais o calibre das
veias e, por fim, destrói de forma total a função das válvulas.
Consequências das varizes e da cirurgia: As sequelas mais
incapacitantes incluem edema persistente da extremidade e
alterações cutâneas isquêmicas secundárias, incluindo dermatite
de estase e ulcerações. A cicatrização inadequada e a infecção
concomitante causam como consequências as úlceras varicosas
crônicas. Notavelmente, o embolismo das veias superficiais é muito
rato, entretanto, êmbolos nas veias profundas trombosadas são
relativamente frequentes.
As veias que são retiradas, por estarem doentes, não colaboram
para a circulação; ao contrário, sua retirada causa melhoria na
drenagem venosa dos membros inferiores, aliviando sintomas e
prevenindo as implicações da evolução da doença (Sociedade
Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular).
Meia de compressão: A compressão ameniza o edema, diminui o
volume do sistema venoso superficial, aprimora a fração da
panturrilha, reduz o diâmetro das veias e restaura a competência
válvula (Jornal Vascular Brasileiro).
Válvulas venosas: As válvulas das veias estão dispostas de modo
que o único sentido possível do fluxo sanguíneo venoso seja em
direção ao coração. Consequentemente, cada vez que uma pessoa
move as pernas ou até mesmo tensiona seus músculos, certa
quantidade de sangue venoso é propelida em direção ao coração.
Esse sistema de bombeamento é conhecido como “bomba
venosa”.
Quando pessoas com veias varicosas permanecem de pé por mais
de alguns minutos, as pressões capilares e venosas ficam muito
mais altas, e a saída de líquido dos capilares provoca edema nas
pernas. Esse edema, por sua vez, impede a difusão adequada de
nutrientes dos capilares para as células musculares e cutâneas;
assim, os músculos ficam doloridos e fracos, e a pele
frequentemente se torna gangrenada e ulcerada. O melhor
tratamento para essa condição é a elevação contínua das pernas
em nível no mínimo tão alto quanto o do coração. Bandagens
apertadas sobre as pernas podem contribuir consideravelmente
para a prevenção do edema e suas sequelas.
Retorno Venoso: É quantidade de sangue que flui das veias para
o AD a cada minuto.
Os diversos fatores da circulação periférica que afetam o fluxo
sanguíneo de retorno pelas veias para o coração, referido como
retorno venoso, são os principais controladores do débito
cardíaco. Quando quantidades elevadas de sangue fluem para o
coração, essa maior quantidade de sangue distende as paredes
das câmaras cardíacas. Como resultado da distensão, o músculo
cardíaco se contrai com mais força, fazendo com que seja ejetado
todo o sangue adicional que entrou na circulação sistêmica. Desse
modo, o sangue que flui para o coração é automaticamente
bombeado sem demora para a aorta para fluir de novo pela
circulação.
Fatores de risco para as varizes
Sexo, idade, obesidade e ocorrência de ortostatismo prolongado
durante atividade laboral.
“As veias varicosas são anormalmente dilatadas e tortuosas,
produzidas por aumento crônico da pressão intraluminal e
enfraquecimento da parede dos vasos. As veias superficiais
superiores e inferiores da perna estão tipicamente envolvidas.
Aproximadamente 20% dos homens e um terço das mulheres
desenvolvem varizes nas extremidades. A obesidade aumenta o
risco, entretanto, a maior incidência em mulheres é reflexo da
elevação prolongada da pressão venosa causada pela compressão
da veia cava inferior pelo útero durante a gravidez. É válido
ressaltar que existe tendência familiar para as varicosidades
prematuras.”
“As veias que são retiradas, por estarem doentes, não colaboram
para a circulação; ao contrário, sua retirada causa melhoria na
drenagem venosa dos membros inferiores, aliviando sintomas e
prevenindo as implicações da evolução da doença” (Sociedade
Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular).
A Escleroterapia, popularmente conhecida como aplicação,
parece um procedimento simples e meramente estético, mas não
é.
O médico Vascular estudou o sistema circulatório do corpo
humano e realiza um diagnóstico detalhado da sua saúde,
apontando, com segurança, a melhor técnica a ser empregada em
cada caso, uma vez que os vasinhos e varizes podem ser sinais de
um problema maior do que aparentam e, inclusive, requerer
tratamento cirúrgico.
Há riscos ao realizar aplicação?
A injeção para secar as indesejadas veias é um tratamento invasivo
e muito delicado para ser efetuado em qualquer ambiente e por
quem não estudou o sistema vascular. A doença varicosa pode
desencadear desdobramentos e até a perda de membros caso não
seja adequadamente tratada.
Ao realizar o tratamento com o método de aplicação, o paciente
pode apresentar reações e amargar efeitos indesejados, como
manchas escuras na pele, flebites superficiais ou trombose venosa
profunda, formação de coágulo em uma veia superficial ou veia
profunda. Quando isso ocorre, há a possibilidade de um fragmento
se desprender e, deslocando-se pela circulação venosa, chegar ao
pulmão, causando embolia, que requer providências imediatas.
As varizes podem acarretar também flebite, inflamação dolorosa
das veias, levar ao escurecimento da pele com o passar dos anos,
eczema e hemorragias (sangramentos espontâneos), culminando
com a úlcera varicosa (feridas de difícil cicatrização).
Por esses motivos, antes de iniciar o tratamento, o médico Vascular
avaliará todas as suas condições físicas, metabólicas e
cardiovasculares, levantará seu histórico familiar e solicitará exames
de imagem, como o Ecodoppler, para apontar a melhor técnica
para o seu caso que, inclusive, poderá não ser a Escleroterapia.
Há outros tratamentos para secar vasinhos e varizes além da
Escleroterapia?
Sim. Atualmente, há diferentes técnicas que podem ser
combinadas para gerar o melhor resultado. Saiba mais:
Escleroterapia com substância líquida – consiste na aplicação de
uma injeção com produto esclerosante diretamente nas varizes.
Escleroterapia com espuma – indicada para casos específicos,
consiste em aplicar uma substância, em forma de espuma densa,
diretamente nas varizes, que provoca uma reação nas paredes dos
vasos fechando-os.
Escleroterapia a laser – o laser trata as varizes por cauterização
enquanto a escleroterapia líquida ou espuma trata por inflamação
do vasinho. É realizada em associação com a escleroterapia líquida
ou espuma. A escleroterapia a laser não é recomendada para
pessoas de pele negra ou muito bronzeada.
 Sangue Ralo x Fatores de Coagulação

CÉLULAS DO SANGUE
Sangue
• Movimento regular e unidirecional;
• Compartimento fechado: sistema circulatório;
• Constitui 7% do peso corporal de um indivíduo (aprox.. 5L);
• Mistura heterogênea;
• Formado por glóbulos sanguíneos + plasma;
• Os glóbulos sanguíneos são os eritrócitos ou hemácias, as
plaquetas (fragmentos do citoplasma dos megacariócitos da
medula óssea) e diversos tipos de leucócitos ou glóbulos
brancos;
• Eritrócitos = 35% a 50% do volume sanguíneo; leucócitos =
1%;
• Função: transporte, além de papel regulador;
• Diapedese: saída ativa de leucócitos do sistema circulatório
por movimentos ameboides;
Composição do plasma
• Plasma é uma solução aquosa contendo proteínas
plasmáticas, sais inorgânicos, aminoácidos, vitaminas,
hormônios e glicose;
• Principais proteínas: albuminas (manutenção da pressão
osmótica, logo sua deficiência causa edema generalizada);
alfa, beta e gamaglobulinas (anticorpos, também chamadas
de imunoglobulinas); lipoproteínas; proteínas envolvidas na
coagulação do sangue (ex.: protrombina, fibrinogênio...);
Eritrócitos
• Anucleados;
• Contêm grande quantidade de hemoglobinas, ou seja,
proteínas transportadoras de O2 e CO2;
 • A forma bicôncava facilita as trocas de gases; Proteínas
envolvidas: espectrina, anquirina, actina, proteína 4.1 e
banda 3;
• Não saem do sistema circulatório;
• São acidófilos: coram-se pela eosina;
• Formados na medula óssea vermelha;
• Reticulócitos: eritrócitos imaturos;
• A hemoglobina (proteína conjugada com ferro) é formada
por 4 subunidades, cada uma contendo um grupo heme
(derivado porfirínico que contém Fe) ligado a um
polipeptídio. Existem hemoglobinas A1, A2 e F, devido a
variações nas cadeias peptídicas;
• Quantidade normal em um indivíduo adulto: 4 a 5,4mm3 em
mulheres; 4,6 a 6mm3 em homens.
Leucócitos
• Função: proteger o organismo contra infecções;
• Produzidos na medula óssea ou em tecidos linfoides e
permanecem temporariamente no sangue;
• Classificados em dois grupos:
o Granulócitos: apresenta núcleo irregular e grânulos
específicos envoltos por membrana. São divididos em:
neutrófilos, eosinófilos e basófilos;
o Agranulócitos: núcleo regular e não forma grânulos.
São divididos em: linfócitos/// e monócitos.
• Quantidade normal em um indivíduo adulto: 4500mm3 a
11500mm3;
• Quando os indivíduos são invadidos por micro-organismos,
os leucócitos são atraídos por quimiotaxia, isto é, por
substâncias originadas dos tecidos, do plasma sanguíneo, de
outros leucócitos e dos micro-organismos que provocam nos
leucócitos uma resposta migratória, dirigindo-se estas células
para os locais onde existe maior concentração dos agentes
quimiotáticos.
Neutrófilos
• Quantidade normal em um indivíduo adulto: 2300 a
8100mm3;
 • Célula em estado final de diferenciação;
• Função: fagocitose de bactérias e fungos;
• Possui núcleos formados por 2 a 5 lóbulos;
• Grânulos azurófilos (lisossomos) contém proteínas e
peptídeos destinados à digestão e morte de micro-
organismos;
• Os grânulos específicos, além de apresentar enzimas
importantes no combate a micro-organismos, também
tem componentes para reposição de membrana e auxiliam
na proteção da célula contra agentes oxidantes;
• Grânulos atípicos ou vacúolos no citoplasma podem
sugerir condições patológicas, como infecções
bacterianas e inflamações sistêmicas.
Eosinófilos
• Quantidade normal em um indivíduo adulto: 0 a 400ml;
• Núcleo bilobulado;
• Granulações ovoides que se coram pela eosina;
• Função: defesa contra helmintos parasitos, modulação do
processo inflamatório, participação em reações alérgicas e
ação antiviral;
• Digerem complexos antígeno-anticorpo que aparecem
em casos de alergia.
Basófilos
• Quantidade normal em um indivíduo adulto: 0 a 100ml;
• Função: liberação de histamina e outros mediadores da
inflamação, participação em reações alérgicas,
imunomodulação de linfócitos T;
• Núcleo, em geral, com aspecto de letra S;
• Seus grânulos contêm histamina e heparina, além de
receptores para a imunoglobulina E (IgE);
• Secretam citocinas (IL-4, IL-3, entre outras) e leucotrienos
(mediadores inflamatórios);
• Ação imunomoduladora;
 • Basofilia: aumento persistente de basófilos no sangue.
Pode estar associado a leucemia mieloide crônica,
hipotireoidismo ou doença renal.
Linfócitos
• Quantidade normal em um indivíduo adulto: 800 a 4800ml;
• Função: Defesa imunológica do organismo = B (diferenciação
em plasmócitos, células produtoras de anticorpos), T
(destruição de células infectadas, modulação da atividade de
outros leucócitos), NK (destruição de células tumorais e de
células infectadas por vírus);
• Os linfócitos voltam do tecido para o sangue, recirculando
continuamente;
• Linfocitose: aumento de linfócitos no sangue. Geralmente
está associado a infecções virais;
• Linfopenia ou linfocitopenia: número reduzido de linfócitos.
Associado a terapia farmacológica prolongada ou
imunodeficiência.

Monócitos
• Quantidade normal em um indivíduo adulto: 90 a 1300ml;
• Há muitas mitocôndrias pequenas e o complexo de golgi
é grande;
• Monocitose: aumento do número de monócitos
circulantes. Pode sinalizar uma doença hematológica,
infecção causada por alguns tipos de bactérias e parasitos
ou doença autoimune;
• Macrófago: estágio avançado do monócito. A
transformação ocorre após a entrada em órgãos.
• Função: diferenciação em macrófagos teciduais, que
fagocitam, matam e digerem protozoários, certas
bactérias, vírus e células senescentes;
Plaquetas
• Também chamadas de trombócitos;
 • Quantidade normal em um indivíduo adulto: 150.000 a
450.000ml;
• Anucleados;
• Função: promovem a coagulação do sangue e auxiliam na
manutenção das paredes dos vasos sanguíneos, evitando a
perda de sangue;
• Aglutinação: grupo de plaquetas;
• Possuem um sistema de canais que facilitam a liberação de
moléculas ativas que são armazenadas nas plaquetas;
• Os grânulos alfa contêm fibrinogênio e fator de crescimento
plaquetário, que estimulam as mitoses no músculo liso dos
vasos sanguíneos e a cicatrização das feridas; os grânulos
densos armazenam ADP e ATP; os grânulos delta contêm
serotonina;
• Proteínas encontras: actina, miosina, trombostenina, fator
estabilizador de fibrina, fator de crescimento;
• Possui grande reserva de íons cálcio;
• Possuem sistemas enzimáticos que sintetizam
prostaglandinas;
• A membrana possui glicoproteínas que impedem a adesão
da plaqueta na parede endotelial e auxilia na adesão quando
há lesão; além disso, possui fosfolipídios que ativam estágios
do processo de coagulação do sangue.

HEMOSTASIA E COAGULAÇÃO SANGUÍNEA

Eventos na Hemostasia
Hemostasia significa prevenção de perda sanguínea:
1. Constrição vascular:
A musculatura lisa do vaso cortado ou rompido é contraída,
resultante de espasmo miogênico local, fatores autacoides
locais dos tecidos traumatizados e das plaquetas e reflexos
nervosos. Para os vasos menores, as plaquetas são
responsáveis por grande parte da vasoconstrição pela
liberação da substância tromboxano A2.
 2. Formação de tampão de plaquetas:
Se o corte no vaso for muito pequeno, ele é reparado pelo
tampão de plaquetas.
Processo: superfície vascular lesada → plaquetas → fibras de
colágeno da parede vascular → mudança na forma das
plaquetas → pseudópodos → contração das proteínas
contráteis → liberação de grânulos (fatores ativos) → adesão
ao colágeno do tecido e à proteína chamada fator de von
Willebrand → secreção de ADP → formação de tromboxano
A2 → ativação das plaquetas vizinhas → tampão plaquetário
solto → formação de filamentos de fibrina → tampão
plaquetário compacto.
Importância: o tampão plaquetário é usado em lesões que
acontecem centenas de vezes ao dia nas paredes nos vasos
sanguíneos.

3. Formação de coágulo sanguíneo.

4. Crescimento de tecido fibroso no coágulo para o fechamento

permanente do orifício do vaso:
Assim que o coágulo se forma, ele pode seguir dois cursos:
pode ser invadido por fibroblastos, subsequentemente
formando tecido conjuntivo por todo o coágulo (mais comum
em pequeno orifício de vaso); ou, pode se dissolver.
CASCATA DE COAGULAÇÃO
Conversão de protrombina em trombina
Ruptura do vaso sanguíneo → formação do ativador da
protrombina → Ca2+ → conversão da protrombina em trombina
→ polimerização das moléculas de fibrinogênio em fibras de
fibrina.
OBSERVAÇÃO: o fator limitante da coagulação sanguínea é
usualmente a formação do ativador da protrombina.
• A protrombina é formada continuamente no fígado e
requer a presença de vitamina K para sua ativação.
Conversão do fibrinogênio em fibrina
O fibrinogênio também é formado no fígado;
Trombina → retira 4 peptídeos do fibrinogênio → monômero de
fibrina → Ca2+ → polimeriza → fibras de fibrina → trombina ativa o
fator estabilizador de fibrina → fibras de fibrina com ligações
cruzadas → retículo do coágulo sanguíneo.
O coágulo é formado por malha de fibras de fibrinas que retêm
células sanguíneas, plaquetas e plasma.
• Após a formação do coágulo, ele começa a se contrair e a
expelir grande quantidade de líquido, chamado soro, pois
não contém nenhum fator ativador de coagulação. Além
disso, as plaquetas são necessárias para a retração do
coágulo, pois elas ajudam na contração do coágulo ao
liberar ativadores da trombostenina, actina e miosina. Com
a retração do coágulo, as bordas da abertura do vaso
sanguíneo são tracionadas, contribuindo ainda mais para
a hemostasia.
Desencadeamento da coagulação: formação do ativador da
protrombina
Possui duas vias:
• Extrínseca: começa com o trauma da parede vascular e dos
tecidos vizinhos;
• Intrínseca: começa no próprio sangue.
A maioria dos fatores de coagulação são enzimas inativas. Quando
convertidas em suas formas ativas, causam as sucessivas etapas de
coagulação.
1. Via Extrínseca
Trauma da parede vascular → liberação do fator tecidual →
se combina com o fator VII + cálcio → ativação do fator X →
se combina com o fator V e fosfolipídios → complexo
ativador da protrombina → Ca2+ → trombina.
2. Via Intrínseca
Exposição do sangue ao colágeno → ativação do Fator XII +
liberação dos fosfolipídios das plaquetas → ativação do Fator
XI → ativação do Fator IX → Fator IX + Fator VIII + Fator III →
 ativação do Fator X → Fator X + Fator V + plaquetas =
complexo ativador da protrombina → protrombina ativada
→ trombina.
OBSERVAÇÃO: o Fator VIII é o fator ausente na pessoa com
hemofilia clássica, motivo pelo qual ele também é chamado
de fator anti-hemofílico.
A coagulação ocorre de forma simultânea, ou seja, pelas duas vias
ao mesmo tempo;
A via extrínseca é mais rápida, sendo realizada em segundos; já a
via intrínseca pode demorar alguns minutos.
Prevenção da coagulação sanguínea
• Uniformidade da superfície das células endoteliais;
• Camada de glicocálice que repele os fatores de coagulação;
• Proteína ligada à membrana endotelial, trombomodulina que
liga a trombina. A ligação da trombina com a
trombomodulina não apenas lentifica o processo de
coagulação pela remoção da trombina, mas também o
complexo trombomodulina-trombina ativa a proteína
plasmática, a proteína C, que atua como anticoagulante ao
inativar os Fatores V e VIII ativados;
• A trombina que não é adsorvida nas fibras de fibrina, logo se
combina com a anti-trombina III (ou alfa-globulina ou cofator
anti-trombina-heparina) que bloqueia ainda mais o efeito da
trombina sobre o fibrinogênio, além de também inativar a
própria trombina durante os próximos 12 a 20 minutos;
• A heparina por si própria tem pouca ou nenhuma
propriedade anticoagulante, mas quando se combina com a
anti-trombina III a eficácia da anti-trombina para a remoção
de trombina aumenta por 100 a 1000x e, dessa forma, ela
atua como anticoagulante; Remove também os Fatores XII, XI,
X E IX ativados;
• A plasmina digere as fibras de fibrina, fibrinogênio, Fatores V,
VIII e XII e a protrombina;

CONDIÇÕES QUE CAUSAM SANGRAMENTO EXCESSIVO

EM HUMANOS
• Diminuição dos níveis de protrombina, Fatores VII, IX e X
causada pela deficiência de vitamina K;

• Hemofilia:
o Ocorre quase que exclusivamente em homens;
o 85% dos casos: anormalidade ou deficiência do Fator
VIII (hemofilia clássica ou hemofilia A); Caracteriza-se
por equimoses fáceis e hemorragias maciças após
traumatismos ou procedimentos cirúrgicos; O
tratamento acontece a partir da infusão de Fator VIII;
o 15% dos casos: deficiência do Fator IX (hemofilia B);
Clinicamente idêntico à hemofilia A;
o Fatores VIII e IX = transmitidos pelo cromossomo
feminino;
o Doença de von Willebrand: ausência do componente
maior do Fator VIII; Facilita a adesão das plaquetas às
paredes vasculares danificadas; Caracteriza-se por
sangramento espontâneo das membranas mucosas,
sangramento excessivo de feridas e menorragia;

• Trombocitopenia:
o Presença de concentrações muito baixas de plaquetas
no sangue circulante;
o Ocorre em geral em muitas vênulas diminutas ou em
capilares em vez de ocorrer nos grandes vasos, como
na hemofilia;
o Púrpura trombocitopênica: pele da pessoa fica com
várias manchas arroxeadas;
o Por motivos desconhecidos são formados anticorpos
específicos
que destroem as plaquetas;
o Esplenectomia é útil, pois o baço remove grandes
quantidades de plaquetas do sangue.
 Anemia Falciforme

HEMOGLOBINA
• Principal proteína das hemácias;
• Função: transporte de O2 e CO2;
• Formada por 4 subunidades, iguais 2 a 2. Cada subunidade é
composta de duas partes: a globina, cadeia polipeptídica
que varia muito geneticamente, e a heme, grupo prostético
que consiste em um átomo de Fe situado no centro de um
anel de porfirina, sendo semelhante em todas as formas
geneticamente diferentes de hemoglobina.

• Fórmula: α2β2;
• A Hb F predomina no oitavo mês de vida fetal (em torno de
90%), diminuindo seu conteúdo para 50% a 80% ao
nascimento, após o qual continua a baixar, até atingir cerca
de 1% aos seis meses de vida pós natal. A Hb A atinge
concentrações próximas a 10% ao nascimento, passando a
aumentar, até que, no 6º mês de vida, constitui mais de 95%
do conteúdo total de hemoglobina de um indivíduo. A Hb A2
aumenta lentamente até esse mesmo mês, até atingir cerca
de 2 a 3%, que corresponde ao total no adulto;
 HEMOGLOBINA S

• A única diferença estrutural entre a Hb S e Hb A ocorre na

posição 6 da cadeia β da globina, onde o ácido glutâmico é
substituído por valina devido a uma mutação no 6º códon do
gene β do grupamento da β’’’-globulina da Hb A;
• Essa mutação afeta a solubilidade e causa a cristalização
dessa hemoglobina em condições de hipóxia. Com um grau
relativamente baixo de hipóxia, Hb S polimeriza dentro de
filamentos de alto peso molecular, que se associam,
formando feixes de fibras. Esses cristais de hemoglobina
anormal torcem a membrana da hemácia, dando-lhe uma
forma característica de foice;
• Onde a circulação é mais lenta, a polimerização é mais
intensa;
• Elas ficam menos flexíveis, acumulando nos pequenos vasos;
• A vida média de uma hemácia homozigota para Hb S é de
aproximadamente 20 dias, comparada com 120 dias da Hb
A;
• Alfa – perna curta do cromossomo 16, beta – perna curta do
cromossomo 11.
Consequências
• Algumas células permanecem irreversivelmente falciformes,
após episódios repetidos de hipóxia e reoxigenação, sendo
destruídas prematuramente em crises hemolíticas;
• Podem ocorrer crises aplásticas, por exaustão da medula
óssea, durante as quais há um agravamento da anemia,
diminuindo a quantidade de eritoblastos e reticulócitos no
sangue periférico;
• As células falciformes aumentam a viscosidade do sangue e
impedem a circulação normal nos pequenos vasos
sanguíneos. A hipoxia resultante leva a mais falciformação,
com episódios característicos de crise falcêmica, dor
abdominal e musculoesquelética. A viscosidade aumentada
pela elevada concentração de hemoglobina e a rigidez da
membrana, possivelmente, diminuem a capacidade das
células falciformes irreversíveis para atravessarem os vasos
 capilares. Com o passar do tempo, a obstrução recorrente da
circulação (crises vaso-oclusivas) acarreta dano significativo
para os órgãos internos, especialmente coração, pulmões e
rins. Os acidentes vasculares cerebrais constituem outra
complicação grave;
• As hemácias falciformes costumam acumular-se em alguns
órgãos, principalmente no baço e no fígado, aumentando-os
de volume. A manifestação mais grave desse acúmulo de
hemácias anormais é a crise de sequestramento, que pode
levar o paciente à morte em poucas horas. Durante essa crise,
o indivíduo apresenta anemia aguda e choque, sem as
manifestações características de uma crise hemolítica. A
necropsia mostra vasos periféricos vazios, isquemia
generalizada e grande quantidade de hemácias falciformes
sequestradas pelo baço;
• Traço falcêmico: são normais clinicamente, mas suas células
adquirem a forma de foice in vitro ou em condições de baixa
tensão de oxigênio.
Diagnóstico
O ideal é que toda criança, na primeira semana de vida, seja levada
ao posto de saúde, para tomar as vacinas de BCG e hepatite B, e
para que sejam colhidas as gotinhas de sangue do pé, para se fazer
o teste do pezinho. Esse teste não é feito somente para a anemia
falciforme; ele é utilizado também para a detecção precoce de mais
duas doenças: a fenilcetonúria e o hipotireoidismo congênito.
Para os que não fizeram o teste do pezinho, existem o teste de
afoiçamento e o teste da mancha, como exames de triagem, e a
eletroforese de hemoglobina, como exame confirmatório.
Tratamento
Envolve imunização contra infecções pneumocócicas,
antibioticoterapia para evitar infecções, suplementação de ácido
fólico, pois a deficiência de folato pode exacerbar a anemia; e
transfusões em pacientes com alto risco de oclusão de vasos.
Transfusões intermitentes reduzem o risco de acidentes vasculares
cerebrais, mas podem ocorrer hemossiderose (sobrecarga de
ferro), infecções sanguíneas e complicações imunológicas. As
crises são tratadas com hidratação, oxigênio e analgésicos. O uso
de hidroxiureia (droga antitumoral aprovada especificamente para
o tratamento da anemia falciforme) aumenta os níveis circulantes
de Hb F, diminuindo a indução de células falciformes, o que leva à
diminuição das crises dolorosas e reduz a mortalidade. Segundo
alguns autores, o transplante de medula óssea em número
reduzido de pacientes obteve sucesso em 90% dos casos, e
existem perspectivas de futuramente se tornarem possíveis o
tratamento com células-tronco e a terapia gênica.
Frequência nas populações africanas
Os altos índices falcêmicos das populações africanas e algumas
populações brasileiras coincidem com áreas endêmicas do
Plasmodium falciparum, o qual provoca um tipo de malária que é
fatal, na maioria dos casos, entre 6 meses e 3 anos. Nessas regiões,
a frequência do gene HbS é bastante alta, apesar da intensa
seleção a que estão sujeitos os homozigotos HbA/HbS, porque os
heterozigotos HbA/HbS, com o traço falcêmico, são mais
protegidos do que os homozigotos HbA/HbA (normais) contra a
malária causada pelo P. falciparum. Isso ocorre porque, quando
esse protozoário se encontra no interior das hemácias, consome
mais oxigênio, diminuindo a quantidade desse elemento nas
hemácias, o que faz com que elas tomem a forma de foice. Esse
tipo de célula é destruído pelos leucócitos, junto aos parasitas que
estão no seu interior, de modo que o P. falciparum não consegue
se espalhar pelo organismo dos heterozigotos. Além disso, o nível
de oxidação da Hb S nos heterozigotos é 2,5 vezes superior ao dos
eritrócitos com hemoglobinas normais, e certamente a contínua
oxidação causada pela metemo-globina S (meta Hb S) deve ser
deletéria ao protozoário em questão.
 Intoxicação por Monóxido de Carbono

TRANSPORTE DE OXIGÊNIO E DIÓXIDO DE CARBONO NO

SANGUE E NOS LÍQUIDOS TECIDUAIS
Transporte de oxigênio dos pulmões para os tecidos corporais
O oxigênio se difunde dos alvéolos para o sangue dos capilares
pulmonares porque a pressão parcial de oxigênio (PO2) nos
alvéolos é maior do que a PO2 no sangue capilar pulmonar; O
inverso explica o fenômeno do CO2.
Difusão do oxigênio dos alvéolos para o sangue capilar pulmonar
• PO2 no alvéolo = 104 mmHg; PO2 nos capilares sanguíneos =
40 mmHg; Diferença de pressão = 64 mmHg;
• A capacidade de difusão de oxigênio praticamente triplica
durante o exercício, o que resulta basicamente do aumento
da área da superfície dos capilares que participam da difusão
e também de proporção ventilação-perfusão mais próxima
do ideal na parte superior dos pulmões. Além disso, o sangue
normalmente permanece mais tempo que o necessário para
causar a oxigenação total. Portanto, durante o exercício,
mesmo com o tempo de exposição menor nos capilares, o
sangue, ainda assim, fica totalmente oxigenado, ou quase
isto;
• Quando o sangue que vem da circulação brônquica (fluxo de
derivação) entra em contato com o sangue das veias
pulmonares (mistura venosa de sangue), a PO2 do sangue que
chega no coração esquerdo e é bombeado para a aorta
diminui para cerca de 95mmHg;
• A PO2 é determinada pelo balanço entre a intensidade do
transporte de oxigênio para os tecidos no sangue e a
intensidade da utilização do oxigênio pelos tecidos;
Difusão de dióxido de carbono das células teciduais periféricas para
os capilares e dos capilares pulmonares para os alvéolos
 • Em cada ponto da cadeia de transporte gasoso o CO 2 se
difunde em direção oposta à difusão de O2;
• O CO2 consegue se difundir cerca de 20x mais rápido que o
O2;
• PCO2 do sangue que entra nos capilares pulmonares =
45mmHg; PCO2 do ar alveolar = 40mmHg; Diferença de
pressão = 5 mmHg;
• A redução do fluxo sanguíneo aumenta a PCO2 tecidual
periférica; O aumento da intensidade metabólica eleva a
PCO2;
O papel da hemoglobina no transporte de oxigênio
• 97% do oxigênio transportado dos pulmões para os tecidos
são transportados em combinação química com a
hemoglobina das hemácias;
• O oxigênio se combina frouxamente e de maneira reversível
com a porção heme da hemoglobina;
• Saturação usual de oxigênio do sangue arterial sistêmico é
em média 97%; Saturação de hemoglobina é em média 75%;
• Efeito tampão da hemoglobina na PO2 tecidual: a
hemoglobina no sangue é responsável por estabilizar a
pressão do oxigênio nos tecidos;
o A hemoglobina no sangue automaticamente libera
oxigênio para os tecidos em pressão que é mantida
razoavelmente controlada entre 15 e 40mmHg;
o Quando a concentração atmosférica de oxigênio muda
acentuadamente, o efeito tampão da hemoglobina
ainda mantém a PO2 tecidual constante;
• Fatores que desviam a curva de dissociação de oxigênio-
hemoglobina: variações do pH, maior concentração de
dióxido de carbono, aumento da temperatura corporal,
aumento da 2,3-bifosfoglicerato (BPG);
Utilização metabólica do oxigênio pelas células
• Quando a PO2 celular está acima de 1 mmHg, a
disponibilidade de oxigênio não representa mais fator
limitante na velocidade das reações químicas;
 • Sob condições funcionais normais, a utilização de oxigênio
pelas células é controlada basicamente pelo consumo de
energia pelas células, ou seja, pela intensidade ou velocidade
com que o ADP é formado a partir de ATP;
• Ocasionalmente, a célula se encontra distante dos capilares,
e a difusão de oxigênio para essas células fica tão lenta que a
PO2 intracelular cai abaixo do nível crítico necessário para
manter o metabolismo intracelular máximo (limitada pela
difusão – condições patológicas);
• Fluxo sanguíneo: quanto menor, menor a disponibilidade de
oxigênio;
• Intoxicação por oxigênio: ocorre quando a pessoa respira
oxigênio em nível alveolar muito elevado; pode levar a
convulsões cerebrais e óbito;
Transporte de CO2 no sangue
• Mesmo nas condições mais anormais de dióxido de carbono,
usualmente pode ser transportado em quantidades bem
maiores do que o oxigênio;
• Pequena parte é transportado no estado dissolvido para os
pulmões;
• O efeito da anidrase carbônica: O dióxido de carbono
dissolvido no sangue reage com a água formando ácido
carbônico. Nas hemácias, a enzima anidrase catalisa a reação,
tornando-a 5000x mais rápida;
• Em outra fração de segundo, o ácido carbônico, formado nas
hemácias (H2CO3), se dissocia em íons hidrogênio e íons
bicarbonato (H+ e HCO3-); Por sua vez, grande parte dos íons
bicarbonato se difunde das hemácias para o plasma,
enquanto íons cloreto de difundem para as hemácias. Isso é
possibilitado pela presença da proteína carreadora de
bicarbonato-cloreto (desvio do cloreto);
• Combinação do dióxido de carbono com a hemoglobina:
carbamino-hemoglobina. Representa cerca de 30% do
dióxido de carbono transportado;
• Efeito Haldane: a ligação de oxigênio com a hemoglobina
tende a deslocar o dióxido de carbono do sangue;
Proporção de trocas respiratórias:
R = Débito de dióxido de carbono/Captação de oxigênio.
INTOXICAÇÃO POR MONÓXIDO DE CARBONO
• O monóxido de carbono (CO), gás incolor e inodoro, é
responsável por mais da metade das mortes anuais por
envenenamento no mundo;
• O CO liga-se à hemoglobina com afinidade 300 vezes
superior ao oxigênio, formando um complexo denominado
de carboxiemoglobina. Desta forma, há diminuição da
distribuição do oxigênio para as células, levando à hipóxia
celular. Além disso, o CO se liga à citocromo-oxidase,
causando estresse oxidativo com consequente dano
mitocondrial, além de eventos inflamatórios culminando em
alterações isquêmicas cerebrais e miocárdicas;
• O monóxido de carbono se combina com a hemoglobina no
mesmo ponto em que a hemoglobina se combina com o
oxigênio – deslocamento do oxigênio;
• O CO se liga cerca de 250x mais facilmente do que o oxigênio
(formação de carboxi-hemoglobina);
• Quando o CO se liga a uma ou duas subunidades do
tetrâmero da hemoglobina, a afinidade pelo O2 é
substancialmente aumentada nas subunidades restantes.
Assim, o tetrâmero com duas moléculas de CO pode se ligar
ao O2 de modo eficiente nos pulmões – mas libera muito
pouco nos tecidos;
• A pressão de CO de apenas 0,6mmHg pode ser letal; Em
níveis de menos de 10% do total de hemoglobina, raramente
se observam sintomas. Em 15%, o indivíduo sente dor de
cabeça leve. Em 20 a 30%, a dor de cabeça é forte e
geralmente acompanhada por náusea, tontura, confusão,
desorientação e alguns distúrbios visuais; esses sintomas
costumam ser reversíveis pelo tratamento com oxigênio. Em
níveis de COHb de 30 a 50%, os sintomas neurológicos
tornam-se mais graves, e em níveis próximos de 50%, o
indivíduo perde a consciência e pode entrar em coma. Pode
seguir-se deficiência respiratória. Com a exposição
 prolongada, alguns danos tornam-se permanentes. A morte
normalmente ocorre quando os níveis de COHb ultrapassam
60%.
• Muito embora o conteúdo de oxigênio no sangue esteja
bastante reduzido na intoxicação por CO, a PO2 do sangue
pode estar normal, o que faz com que a exposição ao
monóxido de carbono seja especialmente perigosa, já que o
sangue é vermelho-vivo e não existem sinais óbvios de
hipoxemia, como cianose. Além disso, a PO2 não se mostra
reduzida, e o mecanismo de feedback que normalmente
estimula o aumento da frequência respiratória, em resposta a
falta de oxigênio (geralmente refletida pela PO2 baixa) está
ausente;
• A intoxicação aguda por CO é geralmente uma consequência
de exposição acidental ou tentativa de suicídio. Em
indivíduos de pele clara, o envenenamento agudo é
caracterizado por coloração vermelho-cereja característica e
generalizada na pele e membranas mucosas (uma cor
transmitida pela carboxi-hemoglobina). Se a morte ocorrer
rapidamente, as alterações morfológicas podem estar
ausentes; com maior sobrevivência, o cérebro pode estar
ligeiramente edematoso e exibir hemorragias puntiformes
com alterações neuronais induzidas pela hipóxia. Essas
alterações são inespecíficas e derivam da hipóxia sistêmica.
Em vítimas que sobrevivem ao envenenamento com CO, a
recuperação completa é possível; no entanto, por vezes,
deficiências visuais, memória, audição e fala podem
permanecer. Além disso, a cardiopatia isquêmica também é
uma consequência da exposição ao CO.
• A terapia é administração de oxigênio e pode ser feita em
conjunto com administração de CO2 – ambos causarão
deslocamento do CO.
• O diagnóstico de intoxicação por CO é baseado na detecção
de altos níveis de carboxi-hemoglobina no sangue.
• Em média, em indivíduos saudáveis, menos de 1% da
hemoglobina total está complexada como COHb. Uma vez
que o CO é um produto da fumaça do tabaco, muitos
fumantes têm níveis de COHb na faixa de 3 a 8% do total da
 hemoglobina, podendo aumentar para 15% nos fumantes
inveterados.
• Os níveis de COHb equilibram-se em 50% nas pessoas que
respiram ar contendo 570 ppm de CO por várias horas.
• Para aumentar o problema, os efeitos do CO não estão
limitados à interferência com a função da hemoglobina. O CO
liga-se a outras hemeproteínas e a uma grande variedade de
metaloproteínas. As consequências dessas interações ainda
não estão bem explicadas, mas podem ser responsáveis por
alguns dos efeitos de longo prazo do envenenamento agudo,
mas não fatal, por CO.
 SINUSITE
É a inflamação das mucosas dos seios paranasais. Alterações
anatômicas que alteram a drenagem da secreção, e processos
infecciosos ou alérgicos, que provocam inflamações das mucosas
e facilitam a instalação de germes oportunistas, são fatores que
predispõem a sinusite. Pode ser aguda ou crônica. A sinusite é
caracterizada principalmente pela dor forte e pulsátil na região
entre os olhos e pela sensação de pressão na cabeça.
A RS é consequência de processos infecciosos virais, bacterianos,
fúngicos e pode estar associada à alergia, polipose nasossinusal e
disfunção vasomotora da mucosa. Entretanto, quando se usa o
termo RS de forma isolada, costuma-se referir aos quadros
infecciosos bacterianos.
Fatores pré-disponentes: Rinossinusite aguda (infecções virais
nas vias aéreas superiores); rinite alérgica (causa edema na mucosa
nasal, principalmente ao redor dos óstios de drenagem, o que
provocaria hipoventilação sinusal e retenção de secreções,
favorecendo a proliferação na mucosa nasossinusal de vírus e
bactérias); tabaco; alterações estruturais; corpo estranho;
barotrauma.
Rinossinusite aguda
• Costuma ocorrer dor de cabeça na área do seio da face mais
comprometido (seio frontal, maxilar, etmoidal e esfenoidal).
A dor pode ser forte, em pontada, pulsátil ou sensação de
pressão ou peso na cabeça. Na grande maioria dos casos,
surge obstrução nasal com presença de secreção amarela ou
esverdeada, sanguinolenta, que dificulta a respiração. Febre,
cansaço, coriza, tosse, dores musculares e perda de apetite
costumam estar presentes. O tratamento inadequado da
sinusite pode torná-la crônica.
• Mecanismos inflamatórios: Fatores ambientais, tais como
alérgenos, vírus ou poluentes do ar, estimulam o epitélio
mucoso, induzindo inflamação local da mucosa sinusal. Em
canais estreitos, esta inflamação provoca aproximação das
superfícies da mucosa, induzindo obstrução ostial e acúmulo
 de secreções nos seios que ali drenam. As bactérias
encontram ambiente propício para se proliferarem nos seios
paranasais. Na sequência ocorre metaplasia, com diminuição
da quantidade dos cílios responsáveis pelo movimento das
secreções e partículas de matéria fragmentada para fora dos
seios paranasais, criando inflamação adicional.
Durante a rinite viral aguda, cerca de 80% dos pacientes
apresentam diminuição na permeabilidade do óstio do seio
maxilar. Portanto, os óstios são considerados a chave para
a resposta inflamatória dos seios paranasais.
IL-3.

Rinossinusite crônica:
• Os sintomas são os mesmos, porém variam muito de
intensidade. A dor nos seios da face e a febre podem estar
ausentes. A tosse costuma ser o sintoma preponderante. É
geralmente noturna e aumenta de intensidade quando a
pessoa se deita porque a secreção escorre pela parte
posterior das fossas nasais e irrita as vias aéreas disparando
o mecanismo de tosse. Acessos de tosse são particularmente
frequentes pela manhã, ao levantar, e diminuem de
intensidade, chegando mesmo a desaparecer, no decorrer
do dia.
• Fatores pré-disponentes: alteração do transporte muco
ciliar; alergia; asma; refluxo gástrico; imunodeficiência;
microrganismos; fatores ambientais; pós-cirurgia
nasossinunal; fatores genéticos;
• Mecanismos inflamatórios:
A avaliação do osso etmoidal na RSC mostra alterações
histopatológicas, como o remodelamento ósseo. Sugere-se
que o processo inflamatório da mucosa nasossinusal esteja
envolvido na estimulação da atividade osteoblástica e
osteoclástica.
A comparação de células inflamatórias e deposição de
colágeno na mucosa nasossinusal de adultos e crianças com
RSC mostram que o número de linfócitos T, eosinófilos,
basófilos e deposição de colágeno subepitelial está
 aumentado em ambos os grupos, quando comparado com a
mucosa normal.
A interleucina-8 (IL-8) possui atividade potente na
quimiotaxia e ativação dos neutrófilos e a expressão do seu
RNA mensageiro está aumentada na RSC, achado que
sugere a contribuição do neutrófilo na patogênese da RSC.
Observou-se aumento da IL-3 na RSC e da IL-8 na mucosa da
RSA. A IL-3 é responsável pela defesa local e reparo da
mucosa cronicamente inflamada, pois regula várias
populações celulares e, indiretamente, contribui para fibrose
e espessamento da mucosa.

PROCESSO INFLAMATÓRIO
Características da inflamação: Vasodilatação dos vasos
sanguíneos locais, com o consequente aumento do fluxo
sanguíneo local; aumento da permeabilidade dos capilares,
permitindo a saída de grande quantidade de líquido nos espaços
intersticiais; coagulação do líquido nos espaços intersticiais, devido
à grande quantidade aumentada de fibrinogênio e outras proteínas
que saíram dos capilares; migração de grande quantidade de
granulócitos e monócitos para os tecidos e dilatação das células
teciduais.
Produtos teciduais: histamina, bradicinina, serotonina,
prostaglandinas, produtos da reação do sistema de complemento,
produtos da reação do sistema da coagulação sanguínea,
linfocinas (liberadas pelas células T).
Emparedamento da área lesada: os espaços teciduais e os vasos
linfáticos, na área inflamada, são bloqueados por coágulos de
fibrinogênio de modo que, após algum tempo, líquido quase não
consegue fluir por esses espaços. Esse processo de isolamento
retarda a disseminação de bactérias ou de produtos tóxicos.
Linhas de defesa:
1º Macrófagos: Quando ativados pelos produtos da infecção e da
inflamação, o primeiro efeito é o rápido aumento do tamanho de
cada um dos macrófagos. A seguir, muitos deles previamente
sésseis se soltam de suas ligações e passam a ser móveis, formando
a 1ª linha de defesa contra as infecções durante a primeira hora.
2º Neutrófilos: As citocinas inflamatórias (ex. TNF, IL-1) causam o
aumento da expressão de moléculas de aderência (seletinas,
ICAM-1) nas superfícies das células endoteliais dos capilares e
vênulas. Essas moléculas interagem com as integrinas presentes
nos neutrófilos, o que faz com que eles fixem nas paredes
endoteliais. Além disso, essas citocinas permitem que os
neutrófilos rastejem por diapedese diretamente do sangue para os
espaços teciduais. Funcionam como mecanismo de quimiotaxia.
Ademais, os produtos da inflamação caem na corrente sanguínea
e porventura chegam na medula óssea, a qual vai liberar mais
neutrófilos para a corrente sanguínea (neutrofilia).
3º Macrófagos: Juntamente com os neutrófilos, os monócitos
chegam na área inflamada e se transformam em macrófagos. É um
processo muito mais lento do que os neutrófilos (pode levar horas
a dias), porém conseguem fagocitar quantidades maiores de
bactérias e partículas maiores, além de ter papel importante no
desenvolvimento de anticorpos.
4º Monócitos na medula óssea: ocorre o aumento da produção e
granulócitos e de monócitos na medula óssea. É lento (dias).
Fatores estimulantes: GM-CSF, G-CSF e M-CSF.
Principais fatores: Fator de necrose tumoral (TNF), interleucina-1
(IL-1), fator estimulante de colônias de granulócitos (GM-CSF) e
fator estimulante de colônias de monócitos (M-CSF) – formados
principalmente por macrófagos ativados.
Formação de pus: Quando os neutrófilos e o macrófagos
engolfam grande número de bactérias e de tecido necrótico, em
essência, todos os neutrófilos e muitos se não a maioria dos
macrófagos eventualmente morrem. Após vários dias, com
frequência, uma cavidade é escavada nos tecidos inflamados. Essa
cavidade contém variáveis de tecido necrótico, neutrófilos mortos,
macrófagos mortos e líquido tecidual.
 HIPERSENSIBILIDADE
TIPOS DE REAÇÕES DE HIPERSENSIBILIDADE
Tipos de Mecanismos Mecanismos de
hipersensibilidade imunopatológicos lesão tecidual e da
doença
Imediata: Tipo I Anticorpo IgE e Mastócitos,
Células TH2 eosinófilos e seus
mediadores (aminas
vasoativas,
mediadores
lipídicos, citocinas).
Mediada por Anticorpos IgM, IgG Opsonização e
anticorpo: Tipo II contra antígenos de fagocitose das
superfície celular ou células;
da matriz Recrutamento de
extracelular. ativação de
leucócitos
(neutrófilos,
macrófagos)
mediados pelo
receptor de Fc e
pelo complemento;
Anormalidade nas
funções celulares,
por exemplo,
sinalização do
receptor de
hormônio, bloqueio
do receptor de
neurotransmissores.
Mediada por Imunocomplexos de Recrutamento e
imunocomplexo: antígenos ativação de
Tipo III circulantes e leucócitos
anticorpos IgM ou mediados pelo
IgG. receptor de Fc e
pelo complemento.
Mediado por célula 1. Células T CD4+ 1. Inflamação
T: Tipo IV (células TH1 e mediada por
TH17) citocina;
 2.
Células T CD8+ 2. Morte direta
da célula alvo,
inflamação
mediada por
citocina.

Hipersensibilidade: é um processo de dano tissular secundário a

uma reação inflamatória.
o Tipo I: Mastócitos contêm histamina. Quando eles
degranulam, a histamina liberada causa aumento da
permeabilidade vascular e vasodilatação que contribuem
para o efeito imediato visto em reações de hipersensibilidade
do tipo I. Outros fatores liberados pela degranulação são
quimiotáticos, responsáveis pelo aumento de eosinófilos e
basófilos na circulação, assim como fatores de ativação
plaquetária, que contribuirão para as mudanças vasculares
vistas nestas reações.
o Tipo II: Reações mediadas por anticorpos. Ocorrem quando
um anticorpo é produzido em resposta a um antígeno não
danoso, resultando em uma resposta imunológica
indesejada.
o Tipo III: ocorrem pelo depósito de complexos imunológicos,
o que resulta em uma ativação complementar e inflamação.
Por esta razão, elas também são conhecidas como reação de
hipersensibilidade mediada por complexos imunes. Em um
indivíduo saudável, os complexos antígeno/anticorpo são
mantidos como complexes solúveis no sangue pelas
proteínas C2 e C4 do sistema complemento. Estes complexos
imunes ligam-se a receptores do complemento ou de células
vermelhas, permitindo seu transporte até o baço, onde os
complexos serão removidos e destruídos. A patologia pode
ser percebida quando a produção de complexos é maior que
o clearance. Quando há produção excessiva de complexos
imunes, pode ocorrer precipitação. Isto leva a ativação do
complemento, recrutamento de células imunológicas e dano
tecidual pela liberação de mediadores inflamatórios e
radicais livres. As áreas afetadas pela precipitação.
 o Tipo IV: surgem através de reações estimuladas por
antígenos específicos de Células T. Estas reações podem
levar mais de 12 horas para se desenvolver e, portanto,
também são conhecidas como reações de hipersensibilidade
tardias. Tipicamente estas reações ocorrem após o contato
de um antígeno sensibilizante com a pele, em que os efeitos
são visualizados como dermatite de contato. O antígeno é
pego no local por células da resposta inata, como
macrófagos, que então agem como apresentadoras de
antígenos e ativam células T CD4+ específicas para os
antígenos. As células T ativadas desta forma tendem a adotar
um perfil de Th1 e migrar para a área com alta concentração
de antígenos, onde liberam citocinas inflamatórias como
interferon-γ (IFN-γ), IL-1, IL-2 e IL-6. O resultado das citocinas
é inflamação local pelo aumento da permeabilidade vascular
e pela migração e ativação de outras células. Se o contato não
for persistente, o pico da reação tende a ser em 24-48 horas.
Se for prolongada, o processo inflamatório em andamento
pode resultar na formação de um granuloma caracterizado
por células gigantes multinucleadas vindas da fusão de
macrófagos. Reações granulomatosas levam semanas para
serem resolvidas. Nem todas as reações do tipo IV ocorrem
de forma cutânea. O mesmo mecanismo parece contribuir
para o desenvolvimento de diabetes tipo I e esclerose
múltipla, nas quais atacam-se células β do pâncreas e a
mielina. Como doenças granulomatosas, é comum que estas
reações estejam envolvidas na doença de Crohn.
IMUNIDADE INATA
Processos gerais direcionados para microrganismos patológicos
específicos. Mecanismos:
• Fagocitose de bactérias ou outros invasores pelos leucócitos
e pelas células do sistema dos macrófagos teciduais;
• Destruição de microrganismos deglutidos pelas secreções
ácidas do estômago e pelas enzimas digestivas;
• Resistência da pele à invasão por microrganismos;
 • Presença de certos compostos químicos, no sangue, que se
prendem a microrganismos ou toxinas estranhos, destruindo-
os.
IMUNIDADE ADQUIRIDA
Capacidade de desenvolver imunidade específica extremamente
potente contra agentes invasores individuais, como bactérias, vírus
e toxinas letais e até mesmo tecidos estranhos de outros animais.
Imunidade humoral ou imunidade das células B: o corpo
desenvolve anticorpos circulantes, que são moléculas de globulina
no plasma sanguíneo, capazes de atacar o agente invasor.
Imunidade mediada por células ou imunidade das células T:
dependente da formação de grande número de linfócitos T
ativados, especialmente produzidos nos linfonodos para destruir o
agente estranho.
Cada toxina ou cada tipo de microrganismo quase sempre contém
um ou mais compostos químicos específicos que são diferentes de
todos os outros compostos. Em geral, esses compostos são
proteínas ou grandes polissacarídeos e são eles que desencadeiam
a imunidade adquirida (antígenos).
O tecido linfoide se distribui vantajosamente pelo corpo para
interceptar microrganismos invasores ou toxinas, antes que
possam se disseminar. O tecido linfoide do baço, do timo e da
medula óssea tem participação específica na interceptação dos
agentes antigênicos que tenham conseguido chegar ao sangue
circulante.
Linfócitos T: responsável pela formação de linfócitos ativados que
proporcionam a imunidade mediada por células.
Linfócitos B: responsável pela formação de anticorpos que
promovem a imunidade humoral.
Células tronco hematopoiéticas pluripotentes → células
progenitoras → timo → linfócitos T.
↓
 fígado + medula
óssea → linfócitos B.
Um antígeno só estimula as células que têm receptores
complementares para o antígeno e já estão comprometidas a
responder a ele.
Além dos linfócitos, milhões de macrófagos também estão
presentes nos tecidos linfoides. A maioria dos microrganismos
invasores é fagocitada primeiro, e parcialmente digerida pelos
macrófagos, e os produtos antigênicos são liberados no citosol do
macrófago. Os macrófagos a seguir passam esses antígenos célula
a célula pelo contato direto para os linfócitos, causando ativação
dos clones linfocíticos específicos. Além disso, os macrófagos
secretam substância ativadora especial (interleucina 1) que
promove crescimento ainda maior e a reprodução de leucócitos
específicos.
A maioria dos antígenos ativa, ao mesmo tempo, os linfócitos T e B.
Algumas das células T que são formadas, chamadas células
auxiliares, secretam substâncias específicas (linfocinas) que ativam
os linfócitos B específicos.
A IMUNIDADE HUMORAL E OS ANTICORPOS
Formação dos anticorpos pelos plasmócitos:
Antígeno estranho → macrófagos → fagocitose → linfócitos B +
linfócitos T → ativação células T auxiliares → extrema ativação
linfócitos B → dilatação linfócitos B → linfoblastos → diferenciação
→ plasmablastos → duplicação → plasmócitos → gamaglobulina
→ linfa → sangue circulante.
Células de memória: Alguns dos linfócitos formados pela ativação
de clone de linfócitos B não se diferenciam em plasmócitos
(resposta primária), mas formam na verdade, número moderado
de novos linfócitos B semelhantes aos do clone original. Esses
linfócitos só serão ativados diante de uma nova exposição ao
mesmo antígeno, tendo, assim, uma resposta imunológica mais
forte (resposta secundária).
Anticorpos: São gamaglobulinas (imunoglobulinas); 20% das
proteínas do plasma; combinações de cadeias de peptídeos leves
e pesadas; possui uma porção variável e uma porção constante. A
porção variável é a responsável por se ligar especificamente a cada
tipo de antígeno;
• Especificidade: organização estrutural única dos
aminoácidos nas porções variáveis das cadeias leve e pesada.
Quando o antígeno entra em contato com o anticorpo, vários
grupos prostéticos do antígeno se ajustam à imagem
especular dos anticorpos, permitindo ligação rápida e firme
(ligação hidrofóbica, ligação de H, atrações iônicas, forças de
van de Waals) entre o anticorpo e o antígeno.
• Classes: IgM (resposta primária), IgG (75% dos anticorpos),
IgA, IgD e IgE (alergias).
• Mecanismos de ação dos anticorpos: podem ser dois tipos:
o Ação direta dos anticorpos sobre os agentes invasores:
aglutinação (múltiplas partículas grandes, com
antígenos em suas superfícies são unidas em grumos);
precipitação (complexo molecular do antígeno solúvel
e os anticorpos ficam tão grandes que se tornam
insolúveis e precipitam); neutralização (anticorpos
cobrem os locais tóxicos do agente antigênico); lise (os
anticorpos atacam diretamente a membrana dos
agentes celulares, causando sua ruptura).
o Sistema do complemento para a ação dos anticorpos:
complemento é o nome que descreve o sistema de
cerca de 20 proteínas, muitas das quais são precursoras
de enzimas. Via clássica: Desencadeada por uma
reação antígeno-anticorpo. A porção constante é
ativada e se liga a C1, ativando a cascata. Principais
efeitos da cascata: Opsonização e fagocitose (C3b ativa
a fagocitose); lise (combinação de múltiplos fatores
C5b6789, causando ruptura das membranas);
aglutinação (os produtos do complemento alteram as
superfícies dos microrganismos, causando sua
aglutinação); neutralização dos vírus; quimiotaxia (C5a
atrai neutrófilos e macrófagos); ativação dos mastócitos
 e basófilos (C3a, C4a e C5a ativam os mastócitos e
basófilos e os fazem liberar histamina, heparina e outras
substâncias nos líquidos locais); efeitos inflamatórios
(aumenta o fluxo sanguíneo e vazamento capilar de
proteínas).
IMUNIDADE MEDIADA POR CÉLULAS
A reação é praticamente a mesma dos linfócitos B. No entanto, a
diferença está no fato de que ao invés de liberar anticorpos, as
células T ativadas são diretamente liberadas na linfa,
posteriormente passando para a circulação.
O processo de formação das células de memória das células T
também é igual ao processo das células B.
Células apresentadoras de antígeno, proteínas MHC e
receptores de antígenos nos linfócitos T
Apesar de os linfócitos B reconhecerem antígenos intactos, os
linfócitos T só respondem aos antígenos quando eles se ligam a
moléculas específicas, chamadas proteínas MHC, na superfície das
células apresentadoras de antígenos, nos tecidos linfoides. Os 3
principais tipos de células que apresentam antígenos são
macrófagos, linfócitos B e células dendríticas (mais potentes e sua
função é apresentar os antígenos às células T).
As proteínas MHC são codificadas pelo grande grupo de genes
chamado complexo principal da histocompatibilidade. Elas ligam
fragmentos de peptídeos das proteínas dos antígenos, que são
degradados dentro das células apresentadoras de antígenos e
depois transportados para a superfície celular.
Proteínas MHC I → células T citotóxicas/killer (ataque direto). As
proteínas receptoras na superfície das células citotóxicas fazem
com que elas se liguem fortemente aos organismos ou células que
contenham o antígeno de ligação específico apropriado. Depois da
ligação, a célula T citotóxica secreta proteínas produtoras de
orifícios, chamadas perforinas. A seguir, o fluido flui para o espaço
intersticial. Além disso, essas células também liberam substâncias
citotóxicas, inchando a célula e dissolvendo-a.
Proteínas MHC II → células T auxiliares (mais numerosas). Formam
uma série de mediadores proteicos (linfocinas = interleucinas 2, 3,
4, 5, 6, fator estimulante de colônias de monócitos-granulócitos,
interferon γ).
Funções reguladoras específicas das linfocinas:
• Estimulação do crescimento e proliferação das células T
citotóxicas e supressoras (interleucina 2);
• Estimulação do crescimento das células B e diferenciação
para formar plasmócitos e anticorpos (interleucinas 4, 5 e 6);
• Ativação do sistema de macrófagos;
• Efeito de feedback positivo sobre as próprias células
auxiliares (interleucina 2).
Células T supressoras/limitadoras: são capazes de suprimir as
funções das células T citotóxicas e auxiliares e possui a função de
evitar reações imunológicas excessivas.
Existe uma tolerância imune aos tecidos do corpo e isso impede
que o corpo ataque a si mesmo. Quando uma pessoa perde essa
tolerância, doenças autoimunes são geradas, como febre
reumática, glomerulonefrite, miastenia grave, lúpus eritematoso,
entre outras.
IMUNIZAÇÃO PELA INJEÇÃO DE ANTÍGENOS
• Injeção de microrganismos mortos;
• Toxinas tratadas;
• Injeção de microrganismos vivos atenuados.
IMUNIDADE PASSIVA
Infusão de anticorpos, células T ativadas ou ambos, obtidos do
sangue de outra pessoa ou de outro animal que tenha sido
ativamente imunizado contra o antígeno.
ALERGIA E HIPERSENSIBILIDADE
Alergia causada por células T ativadas: alergia de ação
retardada
A alergia é causada pela célula T ativada e não por anticorpos.
Essas células T desencadeiam tipo de reação imune mediada por
células. O dano usualmente ocorre na área tecidual onde o
antígeno instigante está presente.
Alergias no indivíduo alérgico que tem excesso de anticorpos
IgE
A tendência alérgica é passada geneticamente dos pais para os
filhos, e se caracteriza pela presença de grande quantidade de
anticorpos IgE (reaginas ou anticorpos sensibilizantes) no sangue.
Em qualquer caso, muitos dos basófilos e mastócitos se rompem
ou liberam histamina, protease, substância de reação lenta de
anafilaxia, substância quimiotática de eosinófilos, heparina e
fatores ativadores de plaquetas. Principais efeitos: dilatação dos
vasos sanguíneos locais, atração de eosinófilos e neutrófilos para o
local reativo; aumento da permeabilidade dos capilares com perde
de líquido para os tecidos; contração das células da musculatura
lisa.
o Anafilaxia: é uma forma extrema de reação do tipo I. Ocorre
quando a reação alérgica disseminada ocorre por todo o
sistema vascular e nos tecidos intimamente associados. Pode
desencadear a morte, caso não seja aplicada uma dose de
epinefrina imediata. Os leucotrienos podem causar o
espasmo da musculatura lisa dos bronquíolos, algumas vezes
levando a sufocação.
o Reações anafilactóides: Uma questão comum a ser
apresentada em exames é a diferença entre as reações
anafiláticas e anafilactóides. As reações anafilactóides são
reações semelhantes às anafiláticas, também resultam da
degranulação de mastócitos e disseminação da histamina
liberada. Porém, nestas reações o estímulo inicial aos
mastócitos não depende da interação com o IgE ligado ao
antígeno. Ao invés disto, os mastócitos são estimulados
diretamente por certas substâncias. Exemplos de substâncias
anafilactóides incluem amidos dextranos, fluoresceína e
contrastes radiopacos. Entretanto, estas reações não
ocorrem em todos os indivíduos expostos a estes compostos.
Reações anafilactóides podem ser responsáveis por casos de
colapso cardiovasculares severos durante a anestesia;
 entretanto, o tratamento para ambas, reações de anafilaxia e
anafilactóide, é o mesmo, e os protocolos para seu manuseio
devem ser seguidos. O uso o teste de triptase de mastócitos
irá apenas confirmar a degranulação dos mesmos, não
mostrando nenhuma diferença entre as duas. Se há suspeita
de reação anafilactóide, é preciso procurar ajuda de um
expert em imunologia e excluir anafilaxia.
o Asma: a reação ocorre nos bronquíolos dos pulmões.
Acredita-se que a substância de reação lenta da anafilaxia
cause o espasmo da musculatura lisa dos bronquíolos.
ALERGIA A CAMARÃO
A alergia a camarão é causa comum e potencialmente grave de
alergia alimentar IgE mediada, incluindo anafilaxia. Ao contrário de
outras alergias alimentares, a alergia a camarão afeta
predominantemente adultos e geralmente é vitalícia. Até o
momento, não existe terapia específica para a alergia a camarão.
Os pacientes necessitam excluir o crustáceo de sua dieta e portar
adrenalina autoinjetável, para uso em reações por exposição
acidental. A complexidade do perfil alergênico do camarão tem
sido cada vez mais reconhecida nos últimos dez anos. A proteína
muscular tropomiosina foi o primeiro alérgeno do camarão
identificado e é considerada o seu principal alérgeno. Alguns
estudos indicam que a tropomiosina apresenta alta especificidade
na alergia a camarão, sendo apontada como uma possível e
importante ferramenta diagnóstica.
 Intubação x Pregas Vocais
CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS, MORFOLÓGICAS E
FISIOLÓGICAS DA LARINGE
A laringe é uma estrutura músculo-cartilaginosa, na qual uma
delicada musculatura intrínseca se insere em suas cartilagens e
promove a abertura das pregas vocais durante a respiração e o seu
fechamento durante a fonação e a deglutição, impedindo a entrada
de alimentos nas vias aéreas. Os músculos intrínsecos da laringe
são inervados pelos nervos laríngeos inferiores ou recorrentes, que
são ramos do nervo vago. Apenas o músculo cricotireóideo recebe
inervação do nervo laríngeo superior.
O epitélio de revestimento das pregas vocais é do tipo
pavimentoso estratificado, composto por várias camadas de
células planas e células basais ovais. As células das camadas mais
superficiais encontram-se em constante renovação e apresentam
micro projeções. O epitélio repousa sobre uma membrana basal
que acompanha o seu pregueamento e o separa da lâmina própria.
A lâmina própria é uma estrutura laminar com algumas
peculiaridades, sendo dividida, didaticamente, em três camadas. A
camada superficial é denominada de espaço de Reinke,
constituída por colágeno frouxo, poucas células, alguns
fibroblastos e raros capilares. Esse espaço permite o movimento
ondulatório do muco sobre as lâminas superficiais, importantes na
determinação da qualidade vocal. Alguns procedimentos
cirúrgicos ou mesmo irregularidades epiteliais congênitas podem
cursar com destruição, atrofia ou fibrose do espaço de Reinke,
impedindo movimentação adequada da mucosa, podendo
prejudicar gravemente a qualidade vocal. A camada intermediária
e a profunda são ricas em fibras colágenas e elásticas e formam o
ligamento vocal, posicionado acima do músculo vocal (músculo
tireo-aritenóideo).
As pregas vocais possuem poucos vasos linfáticos o que faz com
que o edema em seu interior demore a ser reabsorvido e, muitas
vezes, organize-se, originando lesões secundárias, como nos
pólipos vocais. A estrutura da glote tem o formato de V, sendo que
a porção anterior, mais angulada, projeta-se na região cervical
anterior à cartilagem tireóidea. A região posterior da glote mantém
íntimo contato com o esfíncter superior do esôfago e
frequentemente, é acometida nos pacientes portadores da doença
do refluxo gastroesofágico, em decorrência do refluxo ácido
constante nessa região.
A ROUQUIDÃO
A rouquidão é um sintoma frequente, devido à elevada incidência
de lesões laríngeas durante a intubação traqueal, principalmente
quando realizada sem o emprego de bloqueador neuromuscular.
As delicadas estruturas da laringe podem ser comprometidas por
inúmeras causas. A intubação traumática pode ocorrer em
situações de emergência ou de difícil exposição da glote,
acarretando lacerações e hematomas nas pregas vocais, além de
luxações das cartilagens aritenóideas e desinserções musculares.
O tempo de permanência da cânula traqueal em contato com a
mucosa da laringe e da traquéia é também importante fator na
determinação das complicações das vias aéreas. Considera-se que
a incidência de complicações relacionadas à intubação traqueal
aumenta consideravelmente a partir do sétimo dia de intubação,
quando a indicação de traqueotomia passa a ser discutida. Holzki,
ao estudar as lesões das vias aéreas relacionadas à intubação na
população pediátrica, verificou que elas incidem em 20% dos
casos, principalmente em crianças sob intubação por mais de 25
dias. Essa porcentagem aumenta com a escolha de cânulas de
maior calibre, as quais, segundo o autor, correspondem à principal
causa de traumatismo laringotraqueal. Assim, a escolha do
diâmetro da cânula é outro aspecto importante a ser considerado,
uma vez que, pela configuração da glote em V, a porção posterior
da laringe mantém íntimo contato com ela. Ao se utilizar cânulas
traqueais mais calibrosas, essa região sofre as consequências da
isquemia causada pela sua compressão sobre a mucosa. Nessas
condições, observa-se necrose e ulceração superficial da mucosa
logo após a extubação. Segundo Holzi, a complicação mais grave
da intubação traqueal é a necrose circunferencial da cartilagem
cricóidea que evolui para estenose subglótica.
Edema e Hematoma
Envolvem o espaço de Reinke e impedem o perfeito movimento
ondulatório do muco, alterando assim a qualidade vocal. Pela baixa
drenagem linfática, a reabsorção do edema que ocupa o espaço
de Reinke pode ser lenta, o que dificulta a recuperação vocal. No
período pós-operatório, as tentativas frustradas e angustiantes do
paciente em emitir a voz de forma mais limpa, desencadeiam
esforços musculares adicionais e tensão da musculatura cervical e
da laringe. A manutenção desses padrões inadequados de fonação
pode se tornar habitual e o impacto traumático e constante das
pregas vocais durante a fala dará origem a lesões secundárias
sobre a cobertura mucosa da laringe, como os pólipos vocais. No
período inicial desse processo, o repouso vocal é recomendado e
altamente benéfico. Os corticóides sistêmicos são potentes
antiinflamatórios e devem ser utilizados por poucos dias, quando
não houver contra-indicações. Muitas das lesões secundárias
necessitam de remoção cirúrgica endoscópica para o tratamento
definitivo.

Laceração
A cicatrização das lacerações de mucosa da laringe pode ocorrer
às custas de aderências e fibroses. Quando se instalam na
comissura anterior da glote promovem grande prejuízo da voz, por
comprometerem a porção fonatória. Já os processos cicatriciais
que envolvem a porção posterior da glote podem determinar
estreitamento da luz glótica, gerando sintomas como dispnéia e
voz débil e fraca. Há situações em que os músculos aritenóideos
são lesados e a fibrose que se forma nesse local impede a completa
abdução das pregas vocais, as quais se mantém na região mediana,
simulando quadro de paralisia laríngea. O exame endoscópico
permite esclarecer o diagnóstico para a programação do
tratamento adequado em cada um desses casos. As lacerações que
atingem as camadas mais profundas da lâmina própria e o
ligamento vocal prejudicam principalmente o movimento
ondulatório do muco, alterando a qualidade vocal e impedindo a
modulação da voz. Os anéis traqueais podem também ser
lacerados pela extremidade distal da cânula de intubação.
Traumatismo Muscular (Paresia e Paralisia Muscular)
Quando a lesão consequente à intubação traqueal se estende aos
músculos intrínsecos da laringe, pode desencadear paresias ou
paralisias das pregas vocais, temporárias ou definitivas. As
paralisias unilaterais prejudicam bastante a emissão vocal, pois a
prega vocal paralisada posiciona-se mais lateralmente que a sadia
impedindo o perfeito contato entre elas durante a fonação. Nessas
condições, a voz torna-se fraca e débil, resultando em cansaço e
esforço muscular exaustivo durante a fonação. Nas paralisias
bilaterais predominam os sintomas respiratórios de dispneia uma
vez que ambas as pregas vocais estão impedidas de se abduzirem.
Nesses casos, a voz é pouco comprometida. As paralisias laríngeas
traumáticas tendem a evoluir espontaneamente, entretanto, caso
isso não ocorra, o tratamento cirúrgico pode ser necessário.
Traumatismo Cartilaginoso
As cartilagens aritenóideas são mais vulneráveis aos traumas de
intubação por estarem posicionadas na região posterior da glote.
Essas sub-luxações acarretam assimetrias das pregas vocais e de
seus movimentos. Pelo desenvolvimento de mecanismos
musculares compensatórios da prega vocal saudável consegue-se
obter, na grande maioria das vezes, fechamento glótico satisfatório
e recuperação parcial ou total da qualidade vocal. Alguns pacientes
com assimetrias laríngeas desenvolvem lesões secundárias, como
os nódulos vocais, devido às constantes compensações musculares
durante a fonação.
Granuloma
Após intubação traqueal os granulomas desenvolvem-se, em geral,
nas apófises vocais, no nível da glote posterior, onde a cânula
mantém íntimo contato com a mucosa da laringe. Podem ser uni ou
bilaterais, com superfície lisa e pediculados, sendo nesses casos
móveis. Os sintomas vocais surgem após 15 a 20 dias da remoção
do tubo traqueal, porém quando pequenos eles podem não causar
sintomas. Quando se implantam na porção glótica fonatória
anterior acarretam prejuízo à emissão vocal. Pode também se
associar à estenose glótica. Pontes e col. 24, estudando os
granulomas laríngeos, observaram entre as principais etiologias, o
abuso vocal (33,3%), o refluxo gastroesofágico (30,3%), a intubação
traqueal (22,7%) e a origem idiopática (9%). O exame endoscópico
permite determinar exatamente o local de implantação dos
granulomas para a correta programação cirúrgica.
Estenose Laríngea
Importante causa de rouquidão após a extubação, pelas
dificuldades no tratamento devido ao risco de estenose, é uma das
mais temíveis. Todos os fatores abordados podem contribuir para
o seu surgimento. Além do grave comprometimento vocal, o
paciente apresenta intensa dispneia. Brichet e col. 16 ressaltaram
que, em muitos casos, o quadro inicial se confunde com bronco-
espasmo, embolia pulmonar ou infarto agudo do miocárdio, uma
vez que o paciente comparece à consulta com intenso desconforto
respiratório, sudorese, taquicardia, tiragem e cianose. Para a
maioria dos autores, a incidência de estenose após intubação é de
5% a 8%. Com o desenvolvimento de novos tipos de cânulas
traqueais nos últimos anos e com maior conscientização da
importância das medidas preventivas, tem-se registrado uma
incidência menor. Walner e col. 14 realizando estudo retrospectivo
em 544 recém-nascidos admitidos nas unidades de terapia
intensiva constataram que 281 deles haviam sido mantidos sob
intubação traqueal por período médio de 11 dias, não
evidenciando nenhum caso de estenose sub-glótica. Deve-se
considerar também que as cânulas traqueais infantis são
desprovidas de balonete, sendo, portanto, menos traumáticas que
as utilizadas em adultos. O paciente com estenose laríngea evolui,
na maioria dos casos, para traqueotomia e a correção definitiva é
conseguida pela laringotraqueoplastia. No tratamento dos casos
mais leves, em que o anel cicatricial é pouco espesso e menor que
1 cm pode-se tentar a incisão radial com laser ou as dilatações
endoscópicas. A abordagem laringotraqueal por via externa é
reservada aos casos mais graves.
FISIOLOGIA DAS CORDAS VOCAIS
A laringe é a extremidade superior do tubo traqueal, onde este
último se abre na parte posterior da garganta (faringe). Ela (a
laringe) é o principal órgão da voz, contudo essa é uma função
secundária, pois a principal é “a de permitir a obturação da
traqueia”.
É na laringe que se situam as pregas vocais, responsáveis pela
produção da voz. Ainda frequentemente chamadas de “cordas
vocais”, as pregas vocais apresentam-se como dois lábios
horizontais posicionados na extremidade superior da traqueia,
formando saliências na parede interior da laringe, um à direita e
outro à esquerda.
Unidas na parte anterior, as pregas vocais podem afastar-se e
aproximar-se uma da outra na parte posterior, e ao aproximarem-
se, podem vibrar (como lábios propriamente ditos) graças à ação
do sopro pulmonar. Elas (as pregas vocais) são compostas por um
músculo denominado tireoaritenóideo e diferentes tecidos que as
revestem, formando camadas. Existem dois grupos musculares
com inserções na laringe: os músculos intrínsecos e os extrínsecos.
A musculatura intrínseca está diretamente relacionada ao controle
de vibração das pregas vocais, enquanto que a musculatura
extrínseca relaciona-se à elevação e abaixamento da laringe.
Os músculos intrínsecos são os seguintes: tireoaritenóideo,
responsável pelo encurtamento e enrijecimento das pregas vocais
(sons graves); cricotireóideo responsável pelo alongamento e
consequente tensionamento das pregas vocais (sons agudos);
cricoaritenóideo lateral, responsável pela adução ou fechamento
das pregas vocais juntamente com os aritenóideos:
cricoaritenóideo posterior responsável pela abdução ou abertura
das pregas vocais.
Os suspensores anteriores ligam a laringe ao maxilar inferior
(músculos supra-hióideos).
Os suspensores inferiores ligam a laringe ao bordo superior do
esterno, isto é, ao tórax (músculos infra-hióideos).
Os suspensores superiores ligam a laringe à base do crânio
exatamente abaixo do conduto auditivo (músculo estilo-hióideo e
digástrico).
As modificações nos ajustes das pregas vocais (comprimento e
tensão) necessárias para produzir um aumento na frequência são
mediadas pela interação de três músculos intrínsecos da laringe: o
cricotireóideo, o tireoaritenóideo e, em menor grau, o
cricoaritenóideo posterior. O músculo cricotireóideo emerge do
arco ântero-lateral da cartilagem cricóide e insere-se na cartilagem
tireóide, como feixe reto e com direção oblíqua. A contração do
feixe reto ocasiona rotação em torno da articulação cricotireóidea,
que diminui a distância entre as cartilagens cricóide e tireóide
anteriormente. O músculo tireoaritenóideo, agindo sem oposição
simplesmente diminui a distância entre as cartilagens aritenóides,
e a cartilagem tireóide para produzir um encurtamento (e
relaxamento) das pregas vocais. Os aumentos de frequência,
portanto, são ocasionados pela ação antagonista dos músculos
cricotireóideo e tireoaritenóideo (tensores das pregas vocais) com
uma ajuda do músculo cricoaritenóideo posterior, que ancora as
cartilagens aritenóides.
 Tonsilite/Amigdalite
A etiologia de maior parte dos episódios de faringite ou angina é
viral, em torno de 75%, seja em paciente com número restrito de
eventos ou na condição de recorrência. Os agentes virais são
largamente preponderantes nos dois ou três primeiros anos de
vida e menos frequentes após a puberdade. Vírus podem
ocasionar faringotonsilites, sendo o adenovírus o mais frequente,
podendo estar presente em paciente com febre e com exsudato na
faringe e tonsilas.

Outros vírus respiratórios como rhinovirus e coronavírus, para os

quais os testes diagnósticos não estão disponíveis, podem também
ser responsáveis por estas afecções, quando o agente etiológico
não é identificado laboratorialmente.
A principal etiologia bacteriana da faringotonsilite é o
Streptococcus pyogenes do grupo A (GAS), que devido à sua
morbidade confere importância especial a esta afecção de via
aérea superior. O Streptococcus pyogenes é responsável por cerca
de 20 a 30% das faringotonsilites agudas em crianças em idade
escolar e adolescentes, começando a ter papel significativo na
etiologia das anginas a partir dos três anos, sendo causador de
metade dos casos após os cinco anos ou mais, com prevalência
maior entre 5 anos e 15 anos. A baixa ocorrência em menores de
três anos parece decorrer da passagem transplacentária de
anticorpos (IgG) e principalmente do reduzido número de sítios
receptores de Streptococcus sp na faringe dos lactentes.
Streptococcus do grupo C e G também podem levar a um quadro
de angina, mas sem as consequências preocupantes do
Streptococcus pyogenes. Cerca de 20% da população, em especial
a escolar, é portadora de GAS.
As indicações cirúrgicas das tonsilas são:
1.Tonsilas Hipertróficas:
1.1. Com distúrbios respiratórios associados ao sono, apneia e ou
ronco, onde incluem:
• Crianças obesas.
• Síndrome de Down.
• Paralisia cerebral.
• Crianças com anormalidades no crescimento crânio facial,
redução do olfato e paladar, distúrbios da fala, alterações na
qualidade de vida.
• Na hiperplasia unilateral da tonsila não se indica cirurgia apenas
porque uma tonsila é maior do que a do lado oposto e nestes casos
toda uma avaliação clínica bem elaborada deve ser feita, mesmo
porque em crianças a incidência de malignidade de tonsilas é baixa
mesmo nestes casos.
2. Tonsilites correlacionadas com doenças sistêmicas:
2.1. Pacientes com IgA causadora de nefropatia apresentam
diminuição de episódios de grande hematúria e proteinúria após
tonsilectomia.
Esta cirurgia pode prevenir infecção do sistema respiratório
superior e reduzir a influência da infecção focal.
Atualmente a cirurgia está merecendo maior atenção como
coadjuvante no tratamento de nefrites e nova indicação para o
procedimento terá de ser estabelecido.
2.2. Bronquite asmática e alergia nasal:
SAITO et al (24) observaram que 88% das crianças melhoraram
seus sintomas asmáticos após a cirurgia (60% foram capazes de
eliminar toda medicação e 28%, pelo menos algum de seus
medicamentos). Não houve paciente com agravação dos sintomas.
Com relação à rinite alérgica, houve melhora em 18% das crianças.
Estes resultados sugerem que adenotonsilectomia pode mudar
alguma condição do estado alérgico em crianças.
2.3. Pustulose palmo plantar, psoriase vulgaris, hiperostose
esternocostoclavicular e artrite reumatóide melhoraram após
tonsilectomia nas seguintes proporções: 88,1%, 48,6%, 80,9% e
66,7%, respectivamente.
 TAKAHARA et al (2001) estudaram sete casos de psoriase vulgaris
e verificaram melhora em 80% dos casos após a cirurgia. A análise
imunohistológica quantitativa do tecido tonsilar mostrou
diferenças entre o grupo de pacientes com melhora após a cirurgia
e o que não melhorou. Isto sugere que a avaliação histológica pode
ser útil na estimativa da eficácia da tonsilectomia.
2.4. Poliarterite nodosa cutânea: a tonsilectomia pode ser
recomendada como um tratamento adjuvante de esteróides em
casos de poliarterite nodosa em pacientes com tonsilite crônica e
ou com infecções estreptocócicas.
2.5. Candidatos a transplantes de fígado com anginas frequentes
têm indicações de tonsilectomia para prevenir infecções de via
respiratória superior e eventual possível desordem
linfoproliferativa, servindo assim como medida profilática e curativa
contra possível complicação tardia de transplante de fígado, o que
melhora o prognóstico.
3. Desenvolvimento Físico e Qualidade de Vida:
3.1. Desenvolvimento físico: Estudos mostram que crianças
operadas apresentam um ganho de peso corporal superior a seus
pares não operados, bem como altura.
3.2. Qualidade de vida: em um trabalho realizado em 1999 os
autores constataram que 100% dos pais ficaram satisfeitos com a
evolução das crianças pós-cirurgia, havendo melhora dos sintomas
de tonsilite em 100% dos casos, da saúde em mais de 90%, do sono
em 64% e do comportamento em 30%.
A tonsilectomia em adultos portadores de tonsilite crônica permitiu
uma melhora significativa na qualidade de vida, reduzindo gastos
com medicamentos e menor ausência ao trabalho, fatores que
podem ser incorporados na tomada de decisão para a cirurgia.
4. Outros Fatores Relacionados à Cirurgia:
4.1. FUJIMORI et al (1995) procurando estudar a atividade inibitória
do Streptococcus a contra patógenos da orofaringe, em crianças
com tonsilites, encontraram naquelas com indicação cirúrgica,
baixa presença de estreptococos a pré-operatoriamente o que
cresceu significativamente após a cirurgia. O resultado desta
investigação de interferência bacteriana entre estreptococos a e o
estreptococo do grupo A sugerem que o tratamento cirúrgico é
uma efetiva abordagem para melhorar a flora bacteriana oral em
crianças com tonsilite recorrente.
4.2. Alterações cardíacas de crianças com hiperplasia de tonsilas e
adenoides com síndrome de apneia obstrutiva do sono se
normalizam após a cirurgia.
Linfócitos
Os subconjuntos de linfócitos nas tonsilas e uma população de
linfócitos T imaturos ou inativados têm sido estudados em tonsilas
com inflamação crônica. Os resultados mostraram que os linfócitos
T purificados, de tonsilas, são CD3+ e são compostos por uma
maioria de linfócitos CD4+. Estes dados estão em concordância
com a hipótese de que os linfócitos T das tonsilas contém linfócitos
T ativados. Por outro lado, o processo de diferenciação das células
B das tonsilas e seu suposto papel na imunidade secretória do trato
respiratório são uma das funções mais importantes das tonsilas. Foi
demonstrado que os linfócitos B e as células ativadas com
marcadores positivos estavam maiores nas tonsilas hipertróficas e
em crianças. Assim, torna-se importante o estudo da população e
da distribuição de linfócitos B e T nas tonsilas para se obter um
entendimento melhor dos papéis que desempenham, sob
diferentes condições patológicas.
PROCESSO INFLAMATÓRIO
Características da inflamação: Vasodilatação dos vasos
sanguíneos locais, com o consequente aumento do fluxo
sanguíneo local; aumento da permeabilidade dos capilares,
permitindo a saída de grande quantidade de líquido nos espaços
intersticiais; coagulação do líquido nos espaços intersticiais, devido
à grande quantidade aumentada de fibrinogênio e outras proteínas
que saíram dos capilares; migração de grande quantidade de
granulócitos e monócitos para os tecidos e dilatação das células
teciduais.
Produtos teciduais: histamina, bradicinina, serotonina,
prostaglandinas, produtos da reação do sistema de complemento,
produtos da reação do sistema da coagulação sanguínea,
linfocinas (liberadas pelas células T).
Emparedamento da área lesada: os espaços teciduais e os vasos
linfáticos, na área inflamada, são bloqueados por coágulos de
fibrinogênio de modo que, após algum tempo, líquido quase não
consegue fluir por esses espaços. Esse processo de isolamento
retarda a disseminação de bactérias ou de produtos tóxicos.
Linhas de defesa:
1º Macrófagos: Quando ativados pelos produtos da infecção e da
inflamação, o primeiro efeito é o rápido aumento do tamanho de
cada um dos macrófagos. A seguir, muitos deles previamente
sésseis se soltam de suas ligações e passam a ser móveis, formando
a 1ª linha de defesa contra as infecções durante a primeira hora.
2º Neutrófilos: As citocinas inflamatórias (ex. TNF, IL-1) causam o
aumento da expressão de moléculas de aderência (seletinas,
ICAM-1) nas superfícies das células endoteliais dos capilares e
vênulas. Essas moléculas interagem com as integrinas presentes
nos neutrófilos, o que faz com que eles fixem nas paredes
endoteliais. Além disso, essas citocinas permitem que os
neutrófilos rastejem por diapedese diretamente do sangue para os
espaços teciduais. Funcionam como mecanismo de quimiotaxia.
Ademais, os produtos da inflamação caem na corrente sanguínea
e porventura chegam na medula óssea, a qual vai liberar mais
neutrófilos para a corrente sanguínea (neutrofilia).
3º Macrófagos: Juntamente com os neutrófilos, os monócitos
chegam na área inflamada e se transformam em macrófagos. É um
processo muito mais lento do que os neutrófilos (pode levar horas
a dias), porém conseguem fagocitar quantidades maiores de
bactérias e partículas maiores, além de ter papel importante no
desenvolvimento de anticorpos.
4º Monócitos na medula óssea: ocorre o aumento da produção e
granulócitos e de monócitos na medula óssea. É lento (dias).
Fatores estimulantes: GM-CSF, G-CSF e M-CSF.
Principais fatores: Fator de necrose tumoral (TNF), interleucina-1
(IL-1), fator estimulante de colônias de granulócitos (GM-CSF) e
fator estimulante de colônias de monócitos (M-CSF) – formandos
principalmente por macrófagos ativados.
Formação de pus: Quando os neutrófilos e o macrófagos
engolfam grande número de bactérias e de tecido necrótico, em
essência, todos os neutrófilos e muitos se não a maioria dos
macrófagos eventualmente morrem. Após vários dias, com
frequência, uma cavidade é escavada nos tecidos inflamados. Essa
cavidade contém variáveis de tecido necrótico, neutrófilos mortos,
macrófagos mortos e líquido tecidual.
 Maturação Pulmonar
Início: 4ª semana.
Sulco mediano na extremidade caudal da parede ventral da faringe
primitiva → fenda laringotraqueal → divertículo respiratório →
broto traqueal.
A fenda laringotraqueal é o primórdio respiratório (primórdio da
árvore traqueobrônquica).
Endoderma → epitélio e glândulas da laringe, traqueia, brônquios
e pulmonar;
Mesoderma esplâncnico → tecido conjuntivo, cartilagens e
musculatura lisa;
Canal laríngeo primitivo: comunica o divertículo respiratório com a
faringe primitiva.
Divertículo laringotraqueal → pregas traqueoesofágicas fusão
septo traqueoesofágico → tubo laringotraqueal ventral (primórdio
laringe, traqueia, brônquios e pulmões) e tubo laringotraqueal
dorsal (primórdio orofaringe e esôfago).
Tubo laringotraqueal na faringe: canal laríngeo primitivo.
DESENVOLVIMENTO DA LARINGE
Endoderma → epitélio de revestimento → oclusão → recanalização
→ ventrículo laríngeo → pregas vocais + pregas vestibulares.
4º e 6º pares de arcos faríngeos → cartilagens da laringe.
Mesênquima → cartilagens laríngeas + eminência hipofaríngea (→
epiglote; → língua (parte faríngea)) + tumefações aritenoides (→
glote primitiva → canal laríngeo).
Mioblastos → músculos laríngeos (nervo vago NC X).
Atresia laríngea: resulta da falta de recanalização da laringe e
causa obstrução da VS do feto – síndrome da obstrução das vias
aéreas superiores.
Rede laríngea: resulta da recanalização incompleta da laringe
durante a 10ª semana.
DESENVOLVIMENTO DA TRAQUEIA
Endoderma: epitélio e glândulas da traqueia e epitélio pulmonar;
Mesênquima: cartilagem, TC e músculos.
Fístula traqueoesofágica: fístula (passagem anormal) entre a
traqueia e o esôfago; resulta de uma divisão incompleta da porção
cranial do intestino anterior em pares respiratória e esofágica,
durante a 4ª semana. A fusão incompleta das pregas
traqueoesofágicas ocasiona a formação de um septo
traqueoesofágico defeituoso e uma FTE entre a traqueia e o
esôfago.
Fenda laringotraqueoesofágica: a laringe e a traqueia superior
podem, incomumente, deixar de se separar completamente do
esôfago. Sinal característico: ausência de voz.
Estenose e atrésia traqueais: provavelmente resultam de uma
divisão desigual do intestino anterior (estreitamento ou obstrução)
na formação do esôfago e da traqueia).
Divertículo traqueal: projeção da traqueia.
DESENVOLVIMENTO DOS BRÔNQUIOS E DOS PULMÕES
Broto traqueal → brotos brônquicos primitivos + mesênquima
esplâncnico → brônquios e pulmões.
5ª semana: conexão de cada broto com a traqueia cresce para
formar o brônquio principal → brônquios secundários → ramos
lobares, segmentares e intra-segmentares.
Direito: brônquio lobar superior supre o lobo superior;
Brônquio inferior se subdivide em dois: um para o lobo médio e
outro para o lobo inferior.
Esquerdo: 2 brônquios secundários suprem os lobos pulmonares
superior e inferior.
Brotos segmentares: 10 pulmão direito; 8 ou 9 no pulmão
esquerdo (7ª semana).
Cada broto segmentar com sua massa mesenquimal é o primórdio
de um segmento broncopulmonar.
24ª semana: bronquíolos respiratórios já se desenvolveram.
Mesênquima → pleura visceral;
Mesoderma → pleura parietal.
MATURAÇÃO DOS PULMÕES
Período pseudoglandular (6ª a 16ª semana)
• Pulmão se parece com uma glândula exócrina;
• 16ª semana: todos os elementos estão formados, exceto os
envolvidos nas trocas gasosas.
• Fetos que nascem nesse período não sobrevivem.
Período canalicular (16ª a 26ª semana)
• Segmentos craniais dos pulmões amadurecem mais
rapidamente do que os caudais;
• Tecido pulmonar altamente vascularizado;
• Luz dos brônquios torna-se maior;
• 24ª semana: de cada bronquíolo terminal nascem 2 ou mais
bronquíolos respiratórios → ductos alveolares;
 • Feto tem chance de sobreviver: alguns sacos terminais se
desenvolvem nas paredes dos bronquíolos respiratórios.
Período do Saco Terminal (26º semana – nascimento)
• Desenvolvimento de mais sacos terminais;
• Células epiteliais mais delgadas;
• O contato íntimo entre as células epiteliais e endoteliais
estabelece a barreira hematoaérea que permite as trocas
gasosas adequadas para a sobrevivência do feto se ele nascer
prematuramente;
• Células alveolares tipo I ou pneumócitos: revestem os sacos
terminais (alvéolos primitivos). São células epiteliais
pavimentosas (origem endodérmica) e é onde ocorrem as
trocas gasosas;
• Desenvolvimento da rede capilar + capilares linfáticos;
• Entre os pneumócitos tipo I estão os pneumócitos tipo II
(células epiteliais arredondadas secretoras). Secretam
surfactante pulmonar (mistura complexa de fosfolipídeos).
Forma uma película monomolecular sobre as paredes
internas dos sacos terminais, baixando a tensão superficial na
interface ar-alvéolo.
• Produção de surfactante aumento principalmente durante as
últimas duas semanas de gravidez. O surfactante se opõe às
forças de tensão e facilita a expansão dos sacos terminais.
• Fetos que nascem entre 24ª e 26º semana podem sofrer de
insuficiência respiratória devido à deficiência de surfactante.
• Produção de surfactante começa na 20ª semana.
Período Alveolar (nascimento aos 8 anos)
• Membrana alveolocapilar (barreita de difusão pulmonar) é
suficientemente delgada para permitir as trocas gasosas;
• Mudanças necessárias para a transição placenta/trocas
gasosas;
Produção de quantidade adequada de surfactante nos
alvéolos;
Transformação dos pulmões de órgãos secretores para
órgãos de trocas gasosas;
 Estabelecimento das circulações pulmonar e sistêmica em
paralelo;
• 95% dos alvéolos se desenvolvem após o nascimento;
• Alvéolos aumentam de tamanho e também em quantidade
devido ao aumento do número de bronquíolos respiratórios.
Mecanismo: formação de septos de TC secundário que
subdividem os alvéolos primitivos existentes;
• Desenvolvimento pulmonar envolve uma cascata
sinalizadora;
Movimentos respiratórios fetais: exercem força suficiente para
causar aspiração de líquido amniótico para os pulmões; aumentam
com a aproximação do parto e provavelmente condicionam os
músculos respiratórios; cria um gradiente de pressão entre os
pulmões e o líquido amniótico, estimulando o desenvolvimento
pulmonar.
A aeração dos pulmões ao nascimento é devido à substituição
rápida do fluido intra-alveolar pelo ar.
Vias: boca e nariz (pressionamento do tórax fetal durante o parto),
capilares fetais, linfáticos e artérias e veias pulmonares.
Fatores para o crescimento dos pulmões: espaço torácico
adequado, movimentos respiratórios fetais e volume adequado de
líquido amniótico.
SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO (SDR) OU
DOENÇA DA MEMBRANA HIALINA (DMH)
Incidência:
• 92% RN 24-25 semanas;
• 88% RN 26-27 semanas;
• 76% RN 28-29 semanas;
• 57% RN 30-31 semanas.
Surfactante terapêutico deve ser administrado nas primeiras 2h de
vida.
Outras terapêuticas: corticoide antenatal, estratégias ventilatórias e
processos de cuidado neonatal.
As evidências mostram que a utilização do corticoide antenatal está
relacionada a uma diminuição do risco de SDR e também de
hemorragia intraventricular, sendo recomendada sua
administração a todas as gestantes em risco de trabalho de parto
prematuro entre 24 a 34 semanas de idade gestacional, sendo o
melhor período de ação do medicamento entre 24h e 7 dias.
A DMH evidencia pulmões pouco aerados, associados a um
variável grau de atelectasia (colapso do tecido pulmonar com
perda de volume) e ingurgitamento capilar e venoso. Nota-se um
edema intersticial difuso, principalmente acometendo a adventícia
das pequenas arteríolas e a presença de membranas características
constituídas por material resultante da exsudação de proteínas
plasmáticas associadas a restos celulares e estão localizadas
principalmente na junção de bronquíolos respiratórios e ductos
alveolares.
A deficiência do surfactante endógeno ocasiona maior tensão da
superfície alveolar causando progressivamente atelectasias e
diminuição da capacidade residual funcional, que por sua vez,
contribuem para um aumento da resposta inflamatória, edema
intersticial e com isso diminuição da complacência pulmonar e
alteração da relação ventilação/perfusão e aumento do shunt
direito-esquerdo, e maior consumo de oxigênio. A tradução clínica
dessas alterações é a insuficiência respiratória progressiva e
hipoxemia grave.
 ESPIROMETRIA
Funções da respiração: ventilação pulmonar, difusão de oxigênio e
dióxido de carbono entre os alvéolos e o sangue, transporte de O2
e CO2 no sangue e nos líquidos do corpo; regulação da ventilação.
Mecânica da ventilação pulmonar
Músculos que produzem a expansão e contração pulmonares:
• Movimentos de subida e descida do diafragma para
aumentar ou diminuir a caixa torácica (mais utilizada nos
movimentos respiratórios normais);
• Elevação e depressão das costelas para aumentar e diminuir
o diâmetro anteroposterior da cavidade torácica.
• Músculos intercostais externos (alça de balde): elevam a caixa
torácica (mais importantes);
• Músculos esternocleidomastoideos: elevam o esterno;
serráteis anteriores – elevam muitas costelas; escalenos –
elevam as duas primeiras costelas.
• Reto abdominal: puxa para baixo as costelas inferiores
(durante a expiração) e os intercostais internos.
Pressões que causam o movimento do ar para dentro e para
fora dos pulmões
Os pulmões são estruturas elásticas que colapsam, como um balão,
e expele todo o ar pela traqueia, toda vez que não existe força para
mantê-lo inflado.
• Pressão pleural: pressão do líquido no estreito espaço entre
a pleura visceral e a parietal; Sucção contínua do excesso de
líquido para os canais linfáticos mantém leve tração entre a
superfície parietal e visceral; início da inspiração: -5m de
água; durante a inspiração: -7,5cm de água.
• Pressão alveolar: pressão do ar dentro dos alvéolos
pulmonares; glote aberta: pressão pulmonar = pressão
atmosférica = 0cm de água; Durante inspiração: -1cm de
água puxa 0,5L de ar para o interior dos pulmões em 2 seg.
 • Pressão transpulmonar: diferença entre a pressão alveolar e
pressão alveolar; Medida das forças elásticas nos pulmões
que tendem a colapsá-los a cada instante da respiração.
• Complacência pulmonar: Grau de distensão dos pulmões por
cada unidade de aumento da pressão transpulmonar; 200mL
de ar/cm de pressão de água transpulmonar; Força elástica
do tecido pulmonar propriamente dito: fibras de elastina e
colágeno entrelaçadas no parênquima pulmonar; Forças
elásticas causadas pela tensão superficial do líquido que
reveste as paredes internas dos alvéolos; As forças elásticas
teciduais que tendem a provocar o colapso do pulmão cheio
com ar representam apenas cerca de 1/3 da elasticidade total
pulmonar, enquanto as forças de tensão superficial líquido-ar
nos alvéolos representam cerca de 2/3.
Surfactante, tensão superficial e colapso alveolar: Quando a água
forma uma superfície de contato com o ar, as moléculas de água na
superfície têm atração especialmente forte umas pelas outras.
Como resultado, a superfície da água está sempre tentando se
contrair. Isso resulta em tentativa de forçar o ar para fora do alvéolo,
pelo brônquio e, ao fazer isso, induz o colapso do alvéolo. O
surfactante é um agente ativo da superfície da água (reduz a
tensão). Principais componentes: dipalmitoilfosfatidilcolina,
apoproteínas e Ca2+. Reduz a tensão porque não se dissolve
uniformemente no líquido que recobre a superfície alveolar.
Efeito da caixa torácica na expansibilidade pulmonar
A caixa torácica tem suas próprias características elásticas e
viscosas, semelhantes às dos pulmões. A complacência do sistema
combinado pulmão-tórax é quase metade da do pulmão isolado.
Trabalho da respiração: trabalho de complacência (trabalho
elástico); trabalho de resistência tecidual; trabalho de resistência
das vias aéreas.
Energia necessária para respiração: 3 a 5% normalmente; até 50%
(exercício pesado).
Volumes e Capacidades Pulmonares
Registro das mudanças no volume pulmonar – Espirometria
(registro do movimento do volume de ar para dentro e para fora
dos pulmões).
1. Volumes pulmonares:
• Volume corrente (Vc): é o volume de ar inspirado ou
expirado, em cada respiração normal. Cerca de 500mL
homem adulto;
• Volume de reserva inspiratório (VRI): volume extra de ar
que pode ser inspirado, além do volume corrente
normal, quando a pessoa inspira em força brutal. Cerca
de 3.000mL;
• Volume de reserva expiratório (VRE): máximo volume
extra de ar que pode ser expirado na inspiração
forçada, após o final de expiração corrente normal.
1.100mL;
• Volume residual (VR): volume de ar que fica nos
pulmões, após a expiração mais forçada. 1.200mL.
Soma dos volumes = volume máximo que os pulmões podem
expandir.
2. Capacidades pulmonares (2 ou mais volumes combinados):
• Capacidade inspiratória: Vc + VRI; é a quantidade de ar
(3.500mL) que a pessoa pode respirar;
• Capacidade residual funcional: VRE + VR; quantidade
que permanece nos pulmões, ao final de expiração
normal; 2.300mL;
• Capacidade vital: VRI + Vc + VRE; quantidade máxima
de ar que a pessoa pode expelir os pulmões; 4.600mL;
• Capacidade pulmonar total: CV + VR; volume máximo a
que os pulmões podem ser expandidos com o maior
esforço; 5.800mL.
Em mulheres, as capacidades são 20 a 25% menores.
Para medir a capacidade residual funcional, o espirômetro não
pode ser usado de modo direto, pois o ar no VR dos pulmões não
pode ser expirado para o interior do espirômetro. Para isso, usa-se
o método He.
 Ar Rarefeito
Aumento da altitude → pressão barométrica → diminui PO2:
Nível mar: 159mmHg;
15.000m: 18mmHg.
PO2 alveolar em diferentes altitudes
CO2 e H2O;
Mesmo em altas altitudes, o CO2 é excretado continuamente do
sangue pulmonar para os alvéolos. Por sua vez, a água se vaporiza
para o ar inspirado vindo das superfícies respiratórias. Esses 2
gases diluem o O2 nos alvéolos, reduzindo a [O2].
Em altitudes muito elevadas, a PCO2 alveolar cai.
Saturação de O2
• Até 3048m: pelo menos 90%;
• Acima de 3048m: cai;
• 6096m: 70%.
Oxigênio puro
Quando a pessoa respira O2 puro em vez de ar, a maior parte do
espaço nos alvéolos, antes ocupados por nitrogênio, é ocupado
por O2.
Efeitos agudos da hipóxia
Pessoa não aclimatada:
• 3657m: sonolência, lassidão, fadiga mental e muscular, dor
de cabeça, náusea e às vezes euforia;
• 5486m: abalos musculares ou convulsões;
• 7010m: coma, seguido de morte.
Aclimatação à baixa O2
1. Aumento da ventilação pulmonar
Queda da PO2 → estimula os quimiorreceptores arteriais →
aumenta ventilação alveolar → expele CO2 → cai PCO2
aumenta pH.
 A queda da PCO2 e o aumento do pH inibem o centro
respiratório do tronco cerebral (ocorre devido ao aumento da
[HCO3-]). Depois de 2 a 5 dias, a inibição desaparece e o
centro respiratório responde aumentando a ventilação.

2. Número aumentado de hemácias

A hipóxia induz o aumento do número de hemácias e,
também, o volume sanguíneo. O hematócrito vai de 40 a 45
(normal) para cerca de 60.

3. Aumento da capacidade de difusão dos pulmões

O aumento do volume sanguíneo capilar pulmonar expande
os capilares, aumentando a área de superfície através da qual
o O2 pode se difundir para o sangue.

O aumento do volume de ar pulmonar expande a área de

superfície da interface alveolocapilar.

O aumento da PA pulmonar força o sangue para maior

número de capilares.

4. Vascularidade aumentada dos tecidos periféricos

Aumento de 30% do DC inicialmente;

Maior número de capilares circulatórios sistêmicos: chamado

de capilaridade tecidual aumentada (angiogênese).

5. Aclimatação celular
As mitocôndrias e os sistemas enzimáticos são ligeiramente
mais abundantes do que em habitantes de regiões ao nível do
mar.
Aclimatação natural dos nativos de altas altitudes
• Tamanho do tórax aumentado;
• Tamanho do corpo menor (aumenta a proporção de
capacidade ventilatória à massa corporal);
• Aumento do DC;
• Difusão de O2 pelo sangue aos tecidos também é facilitada.
Doença aguda das montanhas e edema pulmonar das altas
altitudes
1. Edema cerebral agudo: hipóxia dilata os vasos sanguíneos
cerebrais, o que aumenta o fluxo sanguíneo nos capilares,
também aumentando a pressão capilar, levando ao
extravasamento de líquido.
2. Edema pulmonar agudo: a hipóxia causa constrição das
arteríolas pulmonares, o que aumenta a pressão capilar,
causando edema local. A extensão para outras áreas leva ao
edema pulmonar.
 A SALIVA
Glândulas salivares
Existem 3 pares de glândulas: parótidas, submandibulares e
sublinguais.
O parênquima é composto por milhares de unidades secretoras
(células epiteliais) e é envolvido e sustentado por um estroma
(septos + TC) de TC.
Porções de cada glândula: lobos (TC denso não modelado) →
lóbulos (TC com poucas fibras de matriz extracelular).
Unidade secretora origina ducto intercalar (epitélio cúbico simples
+ células mioepiteliais e lâmina basal + núcleo esférico periférico e
escassa quantidade de TC);
O ducto intercalar + ducto intercalar = ductos intralobulares
(ductos estriados devido a mitocôndrias alongadas. Células mais
longas e mais altas; citoplasma corado em rosa; núcleos esféricos
centralizados). Os ductos intralobulares se agrupam e formam
ductos extralobulares ou interlobulares, que por sua vez se
agrupam e formam os ductos excretores principais (epitélio
simples colunar → pseudoestratificado colunar → estratificado
cúbico) que se abrem na cavidade oral.
Células mioepiteliais: rodeiam as porções secretoras e os ductos
intercalares. São células contráteis que se situam entre a lâmina
basal e a membrana plasmática das células secretoras ou ductais, e
apresentam vários prolongamentos que abraçam as células. A
contração de seus prolongamentos contribui para expulsar a
secreção das porções secretoras e conduzi-la pelo ducto
intercalado.
Glândulas parótidas
• Serosa (ácinos serosos);
• Núcleo esférico situado na região basal da célula;
• Citoplasma corado em rosa (HE);
• Grânulos de secreção acumulados na porção apical da célula;
 • Lúmen dos ácinos muito estreito e de observação não muito
frequente;
• RE + complexo de Golgi;
• Secreção fluida, que contém principalmente glicoproteínas
(ptialina);
• Secreção de IgA.
Glândulas Submandibulares
• Células mucosas: constituem a maioria das células secretoras.
Organizam-se em túbulos mucosos semelhantes aos
descritos para a glândula sublingual;
• Células serosas: formam ácinos individualizados ou então
pequenos grupos na extremidade dos túbulos mucosos;
• São mistas: seromucosas;
• Lisozima e lactoferrina.
Glândulas Sublinguais
• Glândulas mucosas, constituídas por túbulos mucosos;
• Unidades secretoras compostas de túbulos de tamanho e
forma irregulares e frequentemente ramificados;
• Limites celulares bem evidentes;
• Células piramidais com citoplasma corado em azul-claro (HE),
de aspecto rendilhado;
• Núcleos de cromatina densa achatados contra a superfície
basal das células;
• Secreção menos fluida, que contém mucinas.
• Lisozima.
Composição da saliva e suas principais funções
• Mantém a integridade e a saúde das várias estruturas
presentes na cavidade oral, especialmente os dentes
(promove a limpeza);
• Inicia a preparação do bolo alimentar e sua digestão:
umedece os alimentos, facilitando sua mastigação; contém
enzimas que atuam na hidrólise inicial de alguns alimentos;
mistura os alimentos em um bolo alimentar; tem atividade
bacteriostática (mucinas), além de contribuírem para uma
adequada consistência alimentar;
• Possui aquaporinas para o transporte de água, que constitui
90% da saliva;
• Contém macromoléculas: a-amilase (hidrolisa
polissacarídeos, originando maltose e glicose); lisozima
(ataca paredes bacterianas) e lactoferrina (bactericida ao
sequestrar Fe e inibir o metabolismo de bactérias);
• IgA: protege as mucosas do organismo e é excretada na
saliva, por plasmócitos situados no TC; A peça secretora
facilita o transporte do conjunto através das células secretoras
das glândulas para o lúmen e inibe sua degradação;
• Ductos estriados: grande atividade de transporte de íons
(modificam a composição iônica da saliva a ser secretada).
Reabsorção de Na+ e retirada desse íon pela saliva; Cl ajuda
a regular o pH; acrescenta à saliva bicarbonato e K+;
• O controle da secreção é feito pelo sistema nervoso
parassimpático e, em menor grau, pelo simpático.
 O ESTÔMAGO
• Alargamento do canal alimentar em formato de J diretamente
ao diafragma no abdome;
• Liga o esôfago ao duodeno;
• Função: câmara de mistura e reservatório de retenção;
• É a parte mais distensível do canal alimentar;
• A digestão de amigo e triglicerídeos continua, a digestão das
proteínas começa, o bolo alimentar semissólido é convertido
em um líquido e determinadas substâncias são absorvidas;
• Mesentério: membrana delgada revestida por mesotélio nos
dois lados (ligação do trato digestivo à parede abdominal);
• Quando o estômago está vazio, a túnica mucosa forma
grandes rugas, as pregas gástricas, que podem ser vistas a
olho nu;
• Anatomia: Cárdia, fundo gástrico, corpo gástrico, antro
pilórico, canal pilórico, piloro, curvaturas maior e menor.
Camadas do canal alimentar (geral)
A parede do canal alimentar desde a parte inferior do esôfago até
o canal anal tem o mesmo arranjo básico de 4 camadas de tecido
(túnica mucosa, tela submucosa, túnica muscular, túnica
serosa/adventícia).
Túnica mucosa
• Epitélio
Boca, faringe, esôfago e canal anal: epitélio escamoso
estratificado não queratinizado;
Estômago e intestinos: epitélio colunar simples.
• Zônulas de oclusão: restringem os extravasamentos
intercelulares.
• Taxa de renovação: a cada 5 a 7 dias;
• Localizados entre as células epiteliais estão as células
exócrinas que secretam muco e líquidos para o lúmen ao
canal alimentar, e vários tipos de células endócrinas,
chamadas coletivamente de células enteroendócrinas, que
secretam hormônios;
 • Lâmina própria: TC areolar contendo muitos vasos
sanguíneos e linfáticos (vias dos nutrientes); Apoia o epitélio
e liga-o à lâmina muscular da mucosa; Defesa (macrófagos e
linfócitos com produção de IgA – vírus, bactérias, nódulos
linfáticos); Contém a maior parte das células do tecido
linfoide associado a mucosa (MALT);
• Lâmina muscular da mucosa: Produz múltiplas pequenas
pregas na túnica mucosa do estômago e intestino delgado,
que aumentam a área de superfície para a digestão e
absorção. Os movimentos asseguram que todas as células
absortivas sejam totalmente expostas ao conteúdo do canal
alimentar.
Tela mucosa
• TC areolar que liga à túnica mucosa à túnica muscular;
• Contém muitos vasos sanguíneos e linfáticos;
• Plexo submucoso.
Túnica muscular
• Boca, faringe e partes superior e média do esôfago: músculo
esquelético (deglutição voluntária);
• Músculo esfíncter externo do ânus: esquelético;
• Restante do canal alimentar: músculo liso (camada interna:
fibras circulares; camada externa: fibras longitudinais);
• Contrações involuntárias: ajudam a fragmentar os alimentos,
misturá-los às secreções digestórias e leva-los ao longo do
canal alimentar.
Túnica serosa
• Presente nas partes do canal alimentar que estão suspensas
na cavidade abdominal;
• TC areolar + epitélio pavimentoso simples (mesentélio);
• Também chamada peritônio visceral;
• O esôfago não possui túnica serosa.
Estômago
Superfície da túnica mucosa: células epiteliais simples (células
mucosas da superfície). Contém a lâmina própria e a lâmina
muscular da mucosa.
As células epiteliais se estendem até a lâmina própria, onde
formam colunas de células secretoras chamadas glândulas
gástricas. Várias glândulas gástricas se abrem na base de canais
estreitos chamados criptas gástricas.
Secreções de várias glândulas fluem para cada cripta gástrica e, em
seguida, para dentro do lúmen do estômago.
Funções do estômago
• Mistura a saliva, os alimentos e o suco gástrico para formar o
quimo;
• Serve como reservatório para o alimento antes da liberação
para o intestino delgado;
• Secreta suco gástrico, que contém HCl (mata bactérias e
desnatura proteínas), pepsina (começa a digestão de
proteínas), fator intrínseco (auxilia na absorção de vitamina
B12) e lipase gástrica (auxilia na digestão de triglicerídeos).
2000 a 3000mL por dia.
• Secreta gastrina no sangue.
As glândulas gástricas contêm 3 tipos de células glandulares
exócrinas que secretam seus produtos para o lúmen do estômago:
1. Células mucosas do estômago: secretam muco, assim como
as células mucosas superficiais;
2. Células parietais: produzem fator intrínseco e ácido
clorídrico;
3. Células principais gástricas: secretam pepsinogênio e lipase
gástrica;
As glândulas gástricas incluem um tipo de célula
enteroendócrina, a célula secretora de gastrina, que está
localizada principalmente no antro pilórico e secreta
hormônio gastrina na circulação sanguínea.
3 camadas adicionais encontram-se profundamente à túnica
mucosa:
 • Tela submucosa: TC areolar;
• Túnica muscular: camada longitudinal (externa), camada
circular (média) e camada oblíqua (interna);
• Túnica serosa (TC areolar + mesotélio): parte do peritônio
visceral:
Omento maior: curvatura maior, reveste os intestinos;
prende-se à curvatura maior do estomago ao colo
transverso;
Omento menor: curvatura menor, se estende até o fígado.
Digestão mecânica e química no estômago
Minutos depois de o bolo alimentar entrar no estômago:
• Ondas de peristaltismo passam pelo estômago a cada 15 a
25s: começa no corpo gástrico e se intensifica à medida que
alcança o antro pilórico (PROPULSÃO);
• Retropropulsão: as partículas de alimento são forçadas para
trás quando chegam ao óstio pilórico e não conseguem
ultrapassá-los;
• Propulsão e retropropulsão continuam acontecendo, com o
intuito de misturar o alimento com o suco gástrico, até formar
o quimo (líquido com consistência de sopa);
• Esvaziamento gástrico: as partículas passam através do óstio
pilórico (3mL de quimo por vez);
• Enquanto os alimentos não são misturados ao suco gástrico,
a digestão pela amilase salivar continua;
• Com a formação do quimo, a amilase salivar é inativada e
ativa a lipase lingual, que começa a digerir os triglicerídeos
em ácidos graxos e diglicerídeos;
• Bomba de prótons: alimentada pela H+/K+ATPse,
transportam ativamente o H+ para o lúmen enquanto trazem
K+ para dentro da célula. Ao mesmo tempo, Cl- e K+ se
difundem para o lúmen através dos canais desses íons da
membrana apical;
• Anidrase carbônica: catalisa a formação de ácido carbônico:
fonte de H+. Conforme o HCO3- se acumula no citosol, ele sai
da célula parietal na troca por Cl- via antitransportadores Cl-
 HCO3- na membrana basolateral (aumenta ligeiramente o
pH).
• Estimulantes de HCl: acetilcolina (parassimpático), gastrina
(substância parácrina). A histamina melhora os efeitos da
acetilcolina e gastrina (receptores H2).
O HCl desnatura parcialmente as proteínas dos alimentos e
estimula a secreção de hormônios que promovem o fluxo de
bile e do suco pancreático.
Pepsina: células principais gástricas. Efetiva em pH ácido.
O pepsinogênio não é convertido em pepsina até que tenha
entrado em contato com o HCl secretado pelas células parietais
ou moléculas de pepsina ativas. As células epiteliais do
estômago são protegidas por uma camada de muco gástrico
alcalino.
Lipase gástrica: cliva triglicerídeos em ácidos graxos e
monoglicerídeos. Opera melhor em pH 5-6.
As células mucosas do estômago absorvem um pouco de água,
íons e ácidos graxos de cadeia curta, bem como determinados
fármacos (especialmente acetilsalicílico) e álcool.
 Fenilcetinúria (PKU)
É uma doença autossômica fenilalanina já nos primeiros
recessiva. Afeta o cromossomo 12; momentos de vida;
Abertura de vias alternativas, com
superprodução de metabólitos Muitas pacientes do sexo feminino
tóxicos; com PKU que recebem tratamento
dietético de início precoce na vida
Local: fígado;
conseguem atingir a idade
Prevalência no Brasil: 1/25000 reprodutiva e são clinicamente
crianças; normais. A maioria delas apresenta
hiperfenilalaninemia acentuada,
pois o tratamento dietético é
Proteína anormal: enzima
descontinuado quando se tornam
fenilalanina hidroxilase (PAH);
adultas. Entre 75% e 90% das
Os homozigotos com este distúrbio crianças que nascem destas
autossômico recessivo mulheres possuem retardo mental e
classicamente apresentam grave microencefalia, e 15% apresentam
ausência de PAH, levando à doença cardíaca congênita, apesar
hiperfenilalaninemia e à PKU. Os de as próprias crianças serem
bebês acometidos apresentam-se heterozigotas. Esta síndrome,
normais ao nascimento, contudo, chamada PKU materna, origina-se a
dentro de poucas semanas, passam partir dos efeitos teratogênicos da
a exibir níveis crescentes de fenilalanina ou de seus metabólitos,
fenilalanina plasmática, que atravessam a placenta,
comprometendo assim o afetando múltiplos órgãos fetais
desenvolvimento cerebral; específicos durante o
desenvolvimento. A presença e a
gravidade das anomalias fetais
Cerca de 1/3 dessas crianças são
relacionam-se diretamente com os
incapazes de andar e 2/3 são
níveis de fenilalanina maternos;
incapazes de falar; O retardo mental
portanto, é fundamental que a
pode ser acompanhado de
restrição dietética de fenilalanina
convulsões e outras anomalias
materna seja iniciada antes da
neurológicas, além de redução na
concepção e continuada por toda a
pigmentação capilar e cutânea e
gravidez.
eczema;
Incapacidade de converter
A hiperfenilalaninemia e o retardo fenilalanina em tirosina: Parte da
mental podem ser evitados por fenilalanina consumida na dieta é
meio da restrição da ingestão de utilizada para síntese de proteínas.
O restante atua na formação de
tirosina, por meio da fenilalanina
hidroxilase. Por meio da tirosina há
formação de melanina.

Quando o sistema fenilalanina é

bloqueado, há formação de
inúmeros intermediários, devido à
criação de vias alternativas, que são
excretados na urina e na sudorese
(cheiro de mofo).

500 alelos mutante do gene PAH já

A fenilalanina (Phe/F) é um
foram identificados.
aminoácido classificado como
grupo R aromático.

O grande número de alelos do gene

PAH responsáveis pelo
desenvolvimento da doença
inviabiliza o diagnóstico molecular.
Assim, a quantificação dos níveis
séricos de fenilalanina é utilizada
para diferenciar a
hiperfenilalaninemia benigna da
PKU.
O grupo R aromático é
Aminoácidos
relativamente hidrofóbico.
Todos os 20 tipos comuns de
A fenilalanina-hidroxilase (também
aminoácidos são α-aminoácidos;
denominada fenilalanina-4-
Estrutura: grupo carboxila + grupo monoxigenase) é uma enzima de
amino ligados ao mesmo átomo de uma classe geral de enzimas,
carbono (α) + grupo R (cadeia denominadas oxidases de função
lateral); mista, que catalisam
simultaneamente a hidroxilação de
A cadeia R é o que permite o
um substrato por um átomo de
aminoácido variar em estrutura,
oxigênio do O2 redução do outro
tamanho e carga elétrica, variando a
átomo de oxigênio em H2O. A
solubilidade em água;
fenilalanina-hidroxilase requer o
Os aminoácidos unem-se através de cofator tetra-hidrobiopterina, que
ligações covalentes para formar transfere elétrons do NADPH ao
uma proteína; oxigênio, oxidando-se a di-
hidrobiopterina no processo. Em
seguida, esse cofator é reduzido
pela enzima di-hidrobiopterina-
redutase, em uma reação que
requer NADPH.
Rota secundária: a fenilalanina sofre
transaminação com o piruvato,
produzindo fenilpiruvato. A
fenilalanina e o fenilpiruvato
acumulam-se no sangue e nos
tecidos e são excretados na urina –
daí o nome “fenilcetonúria”. Uma
quantidade considerável de
fenilpiruvato não é excretada como
tal, mas sofre descarboxilação a
fenilacetato ou redução a fenil-
lactato. O fenilacetato confere à
A deficiência intelectual pode ser
urina um odor característico.
causada pelo excesso de
fenilalanina, que compete com
outros aminoácidos pelo transporte
através da barreira
hematoencefálica, resultando em
déficit de metabólitos necessários.
 Vias catabólicas para a fenilalanina e a tirosina.

A fenilcetonúria também pode ser causada por um defeito na enzima que

catalisa a regeneração da tetra-hidrobiopterina:

Aminoácidos essenciais
São aqueles que o organismo Aminoácidos não essenciais
humano não consegue sintetizar.
São aqueles que o organismo
Desse modo, devem ser
humano consegue sintetizar a partir
obrigatoriamente ingeridos através
dos alimentos ingeridos. São eles:
de alimentos, pois caso contrário,
alanina, arginina, ácido aspártico,
ocorre a desnutrição. São eles:
asparagina, ácido glutâmico, cistina,
leucina, isoleucina, valina,
cisteína, glicina, glutamina, hidroxi-
triptofano, metionina, fenilalanina,
prolina, prolina, serina e tirosina.
treonina e lisina (a histidina é
essencial na infância).

Tratamentos
A dieta deve fornecer fenilalanina
em quantidade apenas suficiente
para atender às necessidades para a
síntese proteica. O consumo de
alimentos ricos em proteínas deve
ser reduzido. Proteínas naturais,
como a caseína do leite, devem ser
primeiramente hidrolisadas e boa
parte da fenilalanina deve ser
removida para que o paciente
receba uma dieta adequada, pelo
menos durante toda a sua infância.
Uma vez que o adoçante artificial
aspartame é um dipeptídeo
contendo aspartato e um metil-éster
da fenilalanina, alimentos adoçados
com aspartame contêm avisos
dirigidos a pessoas recebendo
dietas em que o conteúdo de
fenilalanina deve ser controlado.
Um novo tratamento está sendo
desenvolvido, no qual a enzima
fenilalanina-amônia-liase é adminis-
trada oralmente ou injetada
subcutaneamente, a fim de
degradar a fenilalanina nas
proteínas ingeridas em uma dieta
menos rígida. Ela degrada a
fenilalanina, produzindo o
metabólito não tóxico ácido trans-
cinâmico e amônia; as pequenas
quantidades de amônia geradas
não chegam a ser tóxicas.
Já o tratamento para o caso da
fenilcetonúria causada pelo defeito
na enzima que catalisa a
regeneração da tetra-
hidrobiopterina é mais complexo: A
tetra-hidrobiopterina também é
necessária para a formação de l-3,4-
di-hidroxifenilalanina (l-dopa),
precursor dos neurotransmissores
dopamina e noradrenalina, e de 5-
hidroxitriptofano, precursor do neu-
rotransmissor serotonina. Na
fenilcetonúria desse tipo, esses
precursores devem ser supridos na
dieta, juntamente com tetra-
hidrobiopterina.

Dieta:
No recém-nascido,
tradicionalmente, no tratamento da
PKU suspende-se o aleitamento
materno (AM) e a fenilalanina
necessária é fornecida pelo uso de
fórmula láctea comercial, cuja
concentração do aminoácido é
conhecida. A quantidade de
Diagnóstico
A PKU é diagnosticada na triagem
neonatal por meio do Teste do
Pezinho. A triagem neonatal
envolve uma série de testes, como
dos olhos, da orelha, do coração e
do Pezinho, que têm por finalidade
a detecção precoce de doenças no
recém-nascido. Erroneamente, a
fórmula é determinada pelos níveis
sanguíneos de fenilalanina e varia
para cada indivíduo, de acordo com
a tolerância à ingestão deste
aminoácido.
triagem neonatal é referenciada
como sinônimo de Teste do
Pezinho. Este teste constitui uma
ação de pediatria preventiva e é a
maior iniciativa do sistema público
de saúde na área de genética.
O Teste do Pezinho é um exame de
triagem, portanto, um resultado
positivo não significa que o bebê
tenha a doença, sendo necessária a
coleta de uma segunda amostra
para excluir (falso-positivo) ou
confirmar (positivo) o diagnóstico.
 Vesícula biliar e suas complicações hepáticas
FÍGADO
2º maior órgão do corpo e a maior glândula;
Pesa cerca de 1,5kg;
É uma interface entre o sistema digestório e o sangue;
Tipos celulares:
• Células de Kupffer: fagócitos importantes para a função
imune. Suas principais funções são: metabolizar hemácias
velhas, digerir hemoglobina, secretar proteínas relacionadas
com processos imunológicos e destruir bactérias que
eventualmente penetram o sangue portal a partir do intestino
grosso.
• Células de Ito: células armazenadoras de lipídeos. Contêm
inclusões lipídicas ricas em vitamina A. Funções: captação,
armazenamento e liberação de retinoides, síntese e secreção
de várias proteínas da matriz extracelular e proteoglicanos,
secreção de fatores de crescimento e citocinas, e regulação
do diâmetro do lúmen sinusoidal em resposta a diferentes
fatores reguladores [´
• (prostaglandinas, tromboxano A2, etc.)
• Hepatócitos: transformam os nutrientes da dieta em
combustíveis e precursores necessários para outros tecidos e
os exportam pelo sangue. Possui número elevado de
mitocôndrias (2mil). Citoplasma eosinófilo. Sempre que dois
hepatócitos se encontram, eles delimitam um espaço tubular
entre si, conhecido como canalículo biliar (constitui a
primeira porção do sistema de ductos biliares). Os canalículos
biliares formam uma rede complexa que se anastomosa
progressivamente ao longo das placas do lóbulo hepático,
terminando na região do espaço porta. Sendo assim, a bile
flui progressivamente na direção contrária do sangue, do
centro do lóbulo para a sua periferia, onde a bile adentra os
ductos biliares (canais de Hering). Após uma curta distância,
esses canais terminam nos ductos biliares localizados no
espaço porta. Ductos biliares são formados por epitélio
cuboide ou colunar e contêm uma bainha distinta de tecido
conjuntivo. Esses ductos gradualmente aumentam e se
fundem, formando o ducto hepático, que, em seguida, deixa
o fígado.
O hepatócito possui um ou dois núcleos arredondados,
contendo um ou dois nucléolos. Contém abundante RE. O RE
rugoso forma agregados que se dispersam no citoplasma
(corpos basofílicos) e seus polirribossomos sintetizam várias
proteínas, como albumina, fibrinogênio. Já o RE liso é
responsável pelos processos de oxidação, metilação e
conjugação requeridos para a inativação ou destoxificação
de várias substâncias antes de sua excreção pelo organismo.
O hepatócito frequentemente contém glicogênio.
Os lisossomos do hepatócito são importantes na
degradação e renovação das organelas intracelulares.
Algumas funções dos peroxissomos: oxidação de ácidos
graxos em excesso; quebra do peróxido de hidrogênio
gerado por essa oxidação (por meio da atividade da enzima
catalase); quebra de purinas em excesso (monofosfato de
adenosina [AMP], monofosfato de guanosina [GMP]), com
consequente formação de ácido úrico e participação na
síntese de colesterol; ácidos biliares e alguns lipídios
utilizados para a síntese de mielina.
O complexo de Golgi forma lisossomos, secreta proteínas,
lipoproteínas e glicoproteínas.
As enzimas hepáticas apresentam taxa de renovação alta.
Face visceral:
Funções básicas: filtração e armazenamento de sangue;
metabolismo de carboidratos, lipídeos, proteínas, hormônios e
xenobióticos; formação e excreção de bile; armazenamento de
vitaminas e ferro; formação de fatores de coagulação.
Histologia
• Revestido por uma cápsula delgada de tecido conjuntivo;
• Hilo: espessamento do TC, por onde a veia porta e a artéria
hepática penetram o fígado e por onde saem os ductos
hepáticos direito e esquerdo, bem como os linfáticos;
• Lóbulos hepáticos: são placas interconectadas de
hepatócitos. Em algumas regiões (espaços porta) da periferia
dos lóbulos, existe TC contendo ductos biliares, vasos
linfáticos, nervos e vasos sanguíneos. O fígado humano
contém de 3 a 6 espaços porta por lóbulo, cada um contendo
um ramo da veia porta, um ramo da artéria hepática, um
ducto (parte do sistema de ductos biliares) e vasos linfáticos.
Sistema vascular
• Fluxo sanguíneo alto (1350ml/min, sendo 1050ml/min da veia
porta para o fígado e 300ml/min da artéria hepática para o
fígado); 27% do DC;
• O sangue flui da periferia para o centro do lóbulo hepático;
• Veia porta: via direta dos órgãos digestórios para o fígado
(1º órgão a receber os nutrientes); contém sangue
proveniente do sistema digestório, do pâncreas e do baço.
Ela ramifica-se repetidamente envia pequenas vênulas
portais (interlobulares) aos espaços porta. Estas, por sua vez,
ramificam-se em vênulas distribuidoras, as quais
desembocam nos capilares sinusoides, os quais convergem
para formar a veia central, que se funde com a veia
sublobular. As veias sublobulares convergem e se fundem
formando as veias hepáticas, que desembocam na VCI.
• Sistema portal venoso: contém sangue proveniente do
pâncreas, do baço e do intestino.
• Artéria hepática: contém sangue proveniente do tronco
celíaco da aorta abdominal; ramifica-se intensamente e forma
as arteríolas interlobulares, localizadas nos espaços porta.
Algumas dessas arteríolas irrigam as estruturas do espaço
porta, e outras formam arteríolas que desembocam
diretamente nos sinusoides, provendo uma mistura de
sangue arterial e venoso portal nesses capilares. A principal
função do sistema arterial é suprir os hepatócitos com uma
quantidade adequada de oxigênio.
• Os lipídeos complexos (quilomícrons) chegam ao fígado pela
artéria hepática, diferentemente dos outros nutrientes que
chegam pela veia porta;
• Resistência vascular baixa (9mmHg): seu aumento pode
produzir um aumento da pressão capilar ao longo da
circulação esplênica, causando perda significativa de líquido
dos capilares do trato intestinal, ascite e possível morte;
Sistema linfático
Os poros dos sinusoides hepáticos (são vasos irregularmente
dilatados compostos por uma camada descontínua de células
endoteliais fenestradas) são muito permeáveis, permitindo a
passagem de grandes quantidades de proteína e líquido para os
espaços de Disse (espações teciduais estreitos entre as células
hepáticas e endoteliais, que contêm microvilos) e o sistema
linfático, que drena esses espaços.
Quase metade de toda a linfa formada no organismo em condições
normais vem do fígado;
A quantidade excessiva de linfa formada pode transudar através da
superfície externa do fígado diretamente na cavidade abdominal,
resultando em ascite.
O ducto transporta bile sintetizada pelos hepatócitos, a qual
desemboca no ducto hepático.
Funções metabólicas
Metabolismo de carboidratos: armazena glicogênio; converte
galactose e frutose em glicose (glicose-6-fosfato); local da
gliconeogênese (conversão de aminoácidos e glicerol em glicose);
produz produtos intermediários do metabolismo dos carboidratos;
mantém a concentração sanguínea de glicose normal (função
tampão de glicose);
O transportador de glicose dos hepatócitos (GLUT2) permite
difusão passiva e rápida da glicose, de forma que a concentração
desse açúcar no hepatócito é essencialmente a mesma que a do
sangue. Essa glicose é fosforilada (glicose-6-fosfato).
Metabolismo de lipídeos: betaoxidação rápida de lipídeos em
acetil-CoA; síntese de colesterol (80% é convertido em sais
biliares), fosfolipídios e a maioria das lipoproteínas (transportam os
fosfolipídios no sangue); síntese de gordura a partir de
carboidratos e proteínas (enviada ao tecido adiposo para
armazenagem);
Metabolismo de proteínas: desaminação dos aminoácidos
(necessária antes que eles possam ser usados como energia ou
convertidos em carboidratos e lipídeos); formação de ureia
(remove amônia dos líquidos corporais); formação de proteínas
plasmáticas; interconversão de vários aminoácidos e síntese de
compostos metabólicos os aminoácidos.
A taxa de renovação das proteínas no fígado é alta.
Metabolismo de xenobióticos: habilidade de desintoxicar e
excretar muitos medicamentos e hormônios, como estrogênio,
cortisona e aldosterona;
Fatores de coagulação: Formação de fibrinogênio, protrombina,
globulina aceleradora e fator VII.
Armazenamento de vitaminas e ferro: Ele armazena uma
quantidade suficiente de vitamina D para prevenir deficiência de
vitamina D por cerca de 4 meses, vitamina A suficiente para
prevenir a deficiência de vitamina A por aproximadamente 10
meses e vitamina B12 suficiente para prevenir deficiência de
vitamina B12 por 1 ano.
Quando o ferro está disponível em quantidades adicionais nos
líquidos do organismo, ele se combina com a proteína apoferritina
para formar ferritina e é armazenado dessa forma nas células
hepáticas.
Bile
Funções: digestão e absorção de gordura (os sais biliares auxiliam
a emulsificação de grandes partículas de gordura transformando-
as em partículas minúsculas que podem ser atacadas pela enzima
lipase secretada no suco pancreático. Ademais, auxilia no
transporte e absorção de produtos finais da digestão através da
membrana mucosa do intestino). Além disso, a bile auxilia na
remoção de vários produtos residuais do sangue, especialmente a
bilirrubina (um produto final da destruição da hemoglobina), e o
excesso de colesterol sintetizado pelas células hepáticas.
Secreção: Realizada em duas etapas:
• A porção inicial da bile, que é secretada pelos hepatócitos,
contém uma grande quantidade de ácidos biliares, colesterol
e outros constituintes orgânicos. Ela é secretada para o
interior de canalículos biliares minúsculos que se situam entre
as placas hepáticas.
• Uma solução aquosa de íons de sódio e de bicarbonato é
adicionada à bile, à medida que ela flui através dos ductos
biliares. Essa segunda secreção é estimulada pela secretina,
causando aumento das quantidades de íons de bicarbonato
que suplementam as secreções pancreáticas para neutralizar
o ácido gástrico.
A bile produzida pelos hepatócitos flui através de canalículos
biliares, ductos biliares (canais de Hering) e ductos biliares. Essas
estruturas se fundem gradualmente, formando uma rede que
converge para formar os ductos hepáticos direito e esquerdo, os
quais se fundem para formar o ducto hepático. Este, após receber
o ducto cístico proveniente da vesícula biliar, continua até o
duodeno como ducto colédoco ou ducto biliar comum.
Os ductos hepático, cístico e biliar comum são revestidos por uma
camada mucosa com epitélio colunar simples. A lâmina própria é
delgada e circundada por uma camada discreta de músculo liso.
Essa camada muscular se torna mais espessa próximo ao duodeno
e, finalmente, na porção intramural, forma um esfíncter que regula
o fluxo de bile (esfíncter de Oddi).
Vesícula biliar: A bile está altamente concentrada (5x) na vesícula
biliar, devido ao transporte ativo de Na+, seguido de absorção
secundária de Cl-, água e outros constituintes solúveis. Outrossim,
a vesícula apresenta contrações rítmicas e relaxamento do esfíncter
de Oddi (protege a saída do ducto biliar comum ao duodeno)
ocasionadas pela colecistocinina – liberada pelas células I do

duodeno.
Bilirrubina
Produto final tóxico do metabolismo de hemoglobina que é
excretado na bile.
 poção heme
Biliverdina Bilirrubina
metabolizada

Absorvida pelas Bilirrubina +

Bilirrubina livre
células hepáticas albumina plasmática

Volta para o sangue;

glicuronídeo de
excretado na urina;
bilirrubina ou sulfato Urobilinogênio
excretado pelo
de bilirrubina
fígado

• O urobilinogênio é formado a partir de atividade bacteriana;

• A formação de glicuronídeo de bilirrubina ou sulfato de
bilirrubina vai depender da conjugação, se com ácido
glicurônico ou com sulfato.
• Um dos principais processos que acontecem no REL é a
conjugação da bilirrubina tóxica e hidrofóbica (insolúvel em
água) com o glucuronato pela enzima glucuronil-transferase,
para formar o glucuronato de bilirrubina, não tóxico e solúvel
em água.
• A bilirrubina resulta principalmente da quebra da
hemoglobina e é formada pelo sistema mononuclear
fagocitário (que inclui as células de Kupffer dos capilares
sinusoides).
Icterícia: destruição aumentada de hemácias (icterícia hemolítica,
ou seja, níveis aumentados de bilirrubina livre), obstrução dos
ductos biliares ou dano às células hepáticas (icterícia obstrutiva,
níveis aumentados de bilirrubina conjugada).

VESÍCULA BILIAR
É um órgão oco, com formato de pera, aderido à superfície inferior
do fígado.
Pode armazenar de 30 a 50 ml de bile.
A parede da vesícula consiste em uma camada mucosa composta
de epitélio colunar simples e lâmina própria, uma camada de
músculo liso, uma camada de tecido conjuntivo perimuscular e uma
membrana serosa. A camada mucosa contém pregas abundantes
que são particularmente evidentes quando a vesícula está vazia. As
células epiteliais são ricas em mitocôndrias e têm núcleo localizado
no terço basal. Todas essas células são capazes de secretar
pequenas quantidades de muco. Glândulas mucosas
tubuloacinosas situam-se próximo ao ducto cístico e são
responsáveis pela secreção da maior parte do muco existente na
bile.
Função: Armazenar a bile, concentrá-la por meio da absorção de
água secretá-la no sistema digestório quando necessário
(transporte ativo de Na+).
Proporções anormais de ácidos biliares podem levar à formação de
cálculos na vesícula, que podem bloquear o fluxo de bile e
provocar icterícia, devido à ruptura das junções oclusivas ao redor
dos canalículos biliares.
Quando se retira a vesícula, o ducto biliar aumenta seu diâmetro,
conseguindo acumular mais líquido, como uma tentativa de suprir
a função da vesícula.
 Intestino Delgado
• Sítio terminal de digestão dos alimentos, absorção de
nutrientes e secreção endócrina;
• Os nutrientes são absorvidos pelas células epiteliais de
revestimento;
• Comprimento aproximado de 5m (importante para aumento
da superfície de contato do bolo alimentar);
• Segmentos: duodeno, jejuno e íleo;

Camada mucosa

• O revestimento do intestino delgado apresenta uma série de

pregas permanentes, plicae circularis, em forma semilunar,
circular ou espiral, que consistem em dobras da mucosa e
submucosa. São mais desenvolvidas no jejuno.
• Os vilos são projeções alongadas formadas pelo epitélio e
lâmina própria. No duodeno tem forma de folhas,
assumindo gradualmente a forma de dedos no íleo.
o Epitélio de revestimento: cilíndrico simples. Se continua
com o epitélio das criptas. Possui células absortivas
(enterócitos) e células calicifomes;
o Epitélio das criptas: contém células absortivas, células
caliciformes, células enteroendócrinas, células de
Paneth e células-tronco;
• Células absortivas: colunares altas, com núcleo basal. No
ápice, a membrana plasmática se projeta para o lúmen
(microvilosidade), criando a borda em escova. A membrana
celular envolve um eixo de microfilamentos de actina
associados a fimbrina e vilina (proteínas do citoesqueleto).
Sua principal função é internalizar os nutrientes produzidos
durante a digestão: dissacaridases e dipeptidases ajudam
nesse processo, além da lipase pancreática e da bile
(absorção lipídica ocorre principalmente no duodeno e no
jejuno).
 • Pregas, vilosidades e microvilosidades aumentam a superfície
intestinal em aproximadamente 600x.
• Células caliciformes: menos numerosas no duodeno e
aumentam em direção ao íleo. Produzem mucina, que são
hidratadas e formam ligações cruzadas entre si para formar o
muco, cuja função principal é proteger e lubrificar o
organismo.
• Células de Paneth: localizadas na porção basal das criptas
intestinais. Secretam lisozima e defensina, enzimas que
podem permeabilizar e digerir a parede bacteriana.
Controlam a microbiota intestinal.
• Células-tronco: regeneração. Dão origem a todos os tipos
celulares existentes nas criptas e na vilosidade intestinal.
• Células M: recobrem folículos linfoides das placas de Peyer
e são caracterizadas por numerosas invaginações basais, que
contêm muitos linfócitos e células apresentadoras de
antígenos. Elas podem captar antígenos por endocitose e
transportá-los para os macrófagos e células linfoides
subjacentes. Representam, portanto, um elo importante na
defesa imunológica intestinal. A lâmina basal sob elas é
descontínua.
o IgA: forma a primeira linha de defesa na mucosa
intestinal.
o Junções intercelulares oclusivas: formam uma barreira
para a penetração de microrganismos.
o Contém macrófagos e grande quantidade de linfócitos,
formando a principal linha de defesa, localizados tanto
na mucosa, quanto na submucosa (GALT).
Células endócrinas do intestino
Sob estímulo, essas células liberam seus grânulos de secreção por
exocitose e os hormônios podem então exercer efeito parácrino
(local) ou endócrino (via sangue). As células secretoras de
polipeptídios podem ser classificadas em:
• Tipo aberto: o ápice da célula apresenta microvilosidade e
está em contato com o lúmen;
 • Tipo fechado: ápice da célula está recoberto por outras
células epiteliais.
A atividade do sistema digestório é controlada pelo sistema
nervoso e modulada por um sistema complexo de hormônios
peptídicos produzidos localmente.
Secretam CCK, secretina, células K (secretam polipeptídios), células
S.

Lâmina própria
• TC frouxo + vasos sanguíneos e linfáticos + fibras nervosas e
fibras musculares lisas;
• Preenche o centro das vilosidades intestinais;
• Contém nódulos linfoides (GALT).

Muscular da mucosa
É semelhante à lâmina muscular do trato digestivo. Porém, é
importante ressaltar que as camadas musculares são mais
desenvolvidas no intestino.

Submucosa
Contém as glândulas duodenais, cujas células secretam muco
alcalino, que protege a mucosa duodenal contra os efeitos da
acidez do suco gástrico e neutraliza o pH do quimo, aproximando-
o do pH ótimo das enzimas pancreáticas. Além disso, contém
nódulos linfoides (GALT).

Placa de Peyer
Recebem esse nome no íleo, mas são os agregados de nódulos
linfoides (GALT). Seu epitélio de revestimento consiste em células
M.

Vasos
Os vasos sanguíneos penetram a camada muscular e formam um
plexo na submucosa. Da submucosa, ramos se estendem
atravessando a muscular da mucosa, a lâmina própria e penetram
as vilosidades.
Na extremidade das vilosidades, uma ou mais vênulas surgem dos
capilares e percorrem a direção oposta, alcançando as veias do
plexo submucoso.
Os vasos linfáticos (lacteais) do intestino surgem como capilares
de fundo cego no centro das vilosidades. Eles correm em direção
à lâmina própria acima da muscular da mucosa, onde formam um
plexo. De lá, direcionam-se para a submucosa, onde circundam
nódulos linfoides. São especialmente importantes para a absorção
de lipídios, porque a circulação sanguínea não aceita facilmente as
lipoproteínas produzidas pelas células colunares absortivas
durante esse processo. A contração rítmica das vilosidades
intestinais auxilia a propulsão da linfa contida no interior dos
capilares linfáticos para os vasos linfáticos mesentéricos.

Nervos
Apresentam um componente intrínseco (plexo nervoso
mioentérico ou de Auerbach) e um extrínseco (plexo nervoso
submucoso ou de Meissner).
A inervação intrínseca formada por esses plexos é responsável
pelas contrações intestinais que ocorrem de modo independente
da inervação extrínseca. A inervação extrínseca pertence ao
sistema nervoso autônomo e é formada por fibras nervosas
colinérgicas parassimpáticas que estimulam a atividade da
musculatura lisa intestinal e por fibras nervosas adrenérgicas
simpáticas que deprimem a atividade da musculatura lisa
intestinal.
Absorção no intestino delgado
Água
É transportada através da membrana intestinal por osmose e é
absorvida quando o quimo é diluído. Normalmente, o conteúdo
intestinal é isotônico com o líquido extracelular.
Íons
O Na+ é ativamente transportado através do epitélio da mucosa
para os espaços intercelulares, diminuindo a concentração desse
íon no espaço intracelular, o que gera um gradiente eletroquímico,
favorecendo o transporte de sódio do quimo para o interior da
célula epitelial. Além disso, os espaços intercelulares criam um
gradiente osmótico no sentido das células epiteliais para a
circulação sanguínea da vilosidade.
o Aldosterona: sua secreção é estimulada, nas glândulas
adrenais, pela desidratação, o que intensifica a absorção de
sódio pelas células epiteliais. Secundariamente à absorção de
Na+, há também de Cl-, água e outras substâncias.
o Cólera: As toxinas da cólera e algumas outras bactérias
diarreicas podem estimular a secreção de cloreto de sódio e
água em níveis tão elevados que 5 a 10 litros de água e sal
podem ser perdidos por dia como diarreia.

Cálcio
É absorvido de acordo com as necessidades do organismo e é
regulado pelo paratormônio (PTH) e vitamina D.
Além disso, ferro, potássio, magnésio, fosfato e outros íons
também são absorvidos pelo intestino delgado.
Carboidratos
Todos são absorvidos na forma de monossacarídeos, sendo o mais
abundante a glicose, cotransportada com o Na+. O sódio se
combina com uma proteína transportadora chamada SGLUT-1, que
necessita de outra substância, como a glicose, para ligação
simultânea. Quando a glicose intestinal se combina com a SGLUT-
1, o sódio e a glicose são transportados para o interior da célula ao
mesmo tempo.
A galactose também é transportada da mesma forma, porém, a
frutose é transportada por difusão facilitada. Ademais, grande
quantidade de frutose é transformada em glicose.
Proteínas
A maioria das proteínas é absorvida através das membranas
luminais das células do epitélio intestinal na forma de dipeptídios,
tripeptídios e aminoácidos livres.
A energia da maior parte desse transporte é fornecida pelos
mecanismos de cotransporte do sódio da mesma maneira como
acontece durante o cotransporte do sódio de glicose e galactose.
Alguns aminoácidos são transportados por proteínas
transportadoras especiais da membrana do mesmo modo que a
frutose é transportada (difusão facilitada). São necessárias mais de
10 diferentes proteínas de transporte para a absorção de
aminoácidos.
Gorduras
o Monoglicerídios e os ácidos graxos: se difundem
passivamente através da membrana celular dos enterócitos
para o interior do enterócito. Após penetrarem no enterócito,
eles são recombinados para formarem novos triglicerídios.
Uns poucos monoglicerídios são digeridos adicionalmente
em glicerol e ácidos graxos por uma lipase intracelular. Os
triglicerídios, por si só, não podem passar através da
membrana do enterócito.
o Triglicerídios: reconstituídos se agregam dentro do
complexo de Golgi em glóbulos que contêm colesterol e
fosfolipídios. Os fosfolipídios se distribuem com as partes de
gordura no centro e com as partes polares na superfície,
 criando uma superfície eletricamente carregada que torna os
glóbulos miscíveis com a água. Os glóbulos são liberados do
complexo de Golgi e secretados por exocitose nos espaços
basolaterais. A partir daí, eles passam para a linfa dos vasos
quilíferos centrais das vilosidades. Esses glóbulos são então
chamados quilomícrons.
o Quilomícrons: são transportados na linfa. A partir das
superfícies basolaterais dos enterócitos, os quilomícrons
seguem seu trajeto em direção aos vasos quilíferos centrais
das vilosidades e são então impulsionados, juntamente com
a linfa, em direção superior através do ducto torácico para
serem esvaziados nas grandes veias do pescoço.

Pâncreas
• É uma glândula mista exócrina (ácinos; constitui 99% do
pâncreas) e endócrina (ilhotas pancreáticas ou ilhotas de
Langerhans).
• Produz enzimas digestivas e hormônios.
• Ácinos: secretam enzimas; Ilhotas: secretam hormônios.
• Porção exócrina: glândula acinosa composta. O ácino
pancreático exócrino é constituído por várias células serosas
que circundam um lúmen, as quais são polarizadas, com um
núcleo esférico, sendo típicas células secretoras de proteínas.
A quantidade de grânulos de secreção (grânulos de
zimogênio) existentes em cada célula varia de acordo com a
fase digestiva, sendo máxima em animais em jejum.
• Porção endócrina: células alfa (glucagon); beta (insulina);
dela (somatostatina = inibe a secreção da insulina e do
glucagon); célula F (inibe secreção de somatostatina, da
contração da musculatura e secreção do suco gástrico).
• Uma cápsula delgada de tecido conjuntivo reveste o
pâncreas e envia septos para o seu interior, separando-o em
lóbulos.
• Os ácinos são circundados por uma lâmina basal, que é
sustentada por uma bainha delicada de fibras reticulares.
• Além de água e íons, o pâncreas exócrino humano secreta
diversas proteinases (tripsinogênios 1, 2 e 3,
quimiotripsinogênio, pré-elastases 1 e 2, proteinase E,
calicreinogênio, pré-carboxipeptidases A1, A2, B1 e B2),
amilase, lipases (lipase de triglicerídios, colipase e hidrolase
carboxil-éster), fosfolipase A2 e nucleases (ribonuclease,
desoxirribonuclease).
• A secreção pancreática exócrina é controlada principalmente
por meio de dois hormônios – secretina e colecistoquinina –
que são produzidos por células enteroendócrinas da mucosa
intestinal (duodeno e jejuno). O estímulo do nervo vago
(parassimpático) também aumenta a secreção pancreática.
• A existência de ácido no lúmen intestinal estimula a secreção
de secretina, hormônio que promove uma secreção fluida
abundante, pobre em atividade enzimática e rica em
bicarbonato. Essa secreção alcalina é produzida pelas
células dos ductos intercalares e serve para neutralizar a
acidez do quimo (alimento parcialmente digerido), para que
as enzimas pancreáticas possam funcionar em sua faixa ótima
de pH (neutro).
• A liberação de colecistoquinina é estimulada por ácidos
graxos de cadeia longa, ácido gástrico e alguns aminoácidos
essenciais no lúmen intestinal. A colecistoquinina promove
uma secreção pouco abundante e rica em enzimas, atuando
principalmente na extrusão dos grânulos de zimogênio. A
ação integrada da secretina e da colecistoquinina provê a
secreção abundante de suco pancreático alcalino, rico em
enzimas.
Secreção pancreática

o As enzimas mais importantes para a digestão de proteínas

são a tripsina, a quimotripsina e a carboxipolipeptidase,
que são secretadas nas formas inativas tripsinogênio,
quimotripsinogênio e procarboxipolipeptidase.
o A enzima pancreática para a digestão de carboidratos é a
amilase pancreática, que hidrolisa o amido, o glicogênio e a
 maioria dos outros carboidratos (exceto a celulose) para
formar dissacarídios e alguns trissacarídios.
o A principal enzima para a digestão de gordura é a lipase
pancreática, que hidrolisa os triglicerídios em ácidos graxos
e monoglicerídios; a colesterol esterase, que causa a
hidrólise de ésteres de colesterol; e a fosfolipase, que separa
os ácidos graxos dos fosfolipídios.
o Os íons de bicarbonato do suco pancreático neutralizam o
ácido que passa do estômago para o duodeno.
Estímulos para a secreção pancreática
• Acetilcolina: estimula a secreção de enzimas digestivas
(secretada nas terminações nervosas do nervo vago);
• Colecistoquinina: também estimula a secreção de enzimas
digestivas e é secretada principalmente pelas mucosas
duodenal e jejunal;
• Secretina: estimula secreção de íons bicarbonato de sódio,
secretada também nas mucosas duodenal e jejunal.

quimo ácido
pró-secretina secretina
(duodeno)

pâncreas libera
neutralização
líquido
do quimo
[bicarbonato]

Fases da secreção pancreática

1. Cefálica: Os sinais nervosos que causam a secreção gástrica
também ocasionam a liberação da acetilcolina pelas
terminações do nervo vago no pâncreas, responsável por
cerca de 20% das enzimas pancreáticas após uma refeição.
 2. Gástrica: estimulação nervosa da secreção de enzimas
continua, sendo responsável por 5% a 10% das enzimas
secretadas após uma refeição.
3. Intestinal: Após o quimo penetrar no intestino delgado, a
secreção pancreática torna-se copiosa, principalmente em
resposta à secreção hormonal. Além disso, a colecistocinina
provoca um aumento ainda muito maior da secreção das
enzimas.

Doença Celíaca
• Também conhecida como enteropatia sensível ao glúten
(principal proteína de armazenamento do trigo e grãos
semelhantes);
• Enteropatia imunomediada desencadeada pela ingestão de
cereais que contêm glúten, como trigo, centeio ou cevada,
em pessoas geneticamente pré-dispostas;
• O glúten é digerido, por enzimas luminais e da borda em
escova, em aminoácidos e peptídeos, incluindo um peptídeo
gliadina de 33 aminoácidos que é resistente à degradação
por proteases gástricas, pancreáticas e do intestino delgado
Fisiopatologia
A gliadina é apresentada ao T CD4+ na lâmina própria, o qual
produz citocinas que contribuem para o dano tecidual. Em resposta
a isso, anticorpos são produzidos, como antitransglutaminase
tecidual e antigliadina. Acredita-se que os peptídeos gliadina
deaminados induzam as células epiteliais a produzir a citocina IL-
I5, que por sua vez desencadeia a ativação e a proliferação
de linfócitos intraepiteliais CD8+ que podem se tornar citotóxicos
e matar enterócitos que foram induzidos por diversos estressores a
expressar MIC-A na superfície.
Morfologia
O quadro histopatológico é caracterizado pelo aumento do
número de linfócitos T com linfocitose intraepitelial, hiperplasia
das criptas e atrofia das vilosidades. Essa perda de área de
superfície da mucosa e de borda em escova provavelmente explica
a má absorção. Além disso, as taxas aumentadas de renovação
epitelial, refletidas no aumento da atividade mitótica da cripta,
podem limitar a capacidade dos enterócitos absortivos de se
diferenciar completamente e expressar proteínas necessárias para
a digestão terminal e transporte transepitelial. Outras
características da doença celíaca incluem aumento do número de
plasmócitos, mastócitos e eosinófilos, especialmente dentro da
parte superior da lâmina própria.
Manifestação clínica
A doença celíaca pediátrica afeta as crianças do sexo masculino e
feminino igualmente, pode se manifestar por meio de sintomas
clássicos, geralmente entre 6 e 24 meses de idade (após a
introdução de glúten na dieta) com sinais de irritabilidade,
distensão abdominal, anorexia, diarreia, falha no crescimento,
perda de peso ou perda muscular. As crianças com sintomas não
clássicos tendem a apresentar a doenças em idade maior, e
apresentam queixas de dor abdominal, náuseas, vômitos, inchaço
ou constipação. Uma lesão cutânea bolhosa pruriginosa
característica, dermatite herpetiforme, também está presente em
até 10% dos pacientes, e a incidência de gastrite linfocítica e colite
linfocítica também está aumentada.
Nos adultos, a doença celíaca manifesta-se mais comumente entre
as idades de 30 e 60 anos. No entanto, muitos casos escapam da
atenção clínica por longos períodos devido a apresentações
atípicas. Alguns pacientes apresentam doença celíaca silenciosa,
definida como sorologia positiva e atrofia das vilosidades, sem
sintomas, ou doença celíaca latente, na qual a sorologia positiva
não é acompanhada por atrofia das vilosidades. A doença celíaca
sintomática do adulto frequentemente está associada à anemia
(devido à deficiência de ferro e, menos comumente, deficiência de
B12 e folato), diarreia, distensão abdominal e fadiga.
 Absorção no intestino delgado
Água
É transportada através da membrana intestinal por osmose e é
absorvida quando o quimo é diluído. Normalmente, o conteúdo
intestinal é isotônico com o líquido extracelular.
Íons
O Na+ é ativamente transportado através do epitélio da mucosa
para os espaços intercelulares, diminuindo a concentração desse
íon no espaço intracelular, o que gera um gradiente eletroquímico,
favorecendo o transporte de sódio do quimo para o interior da
célula epitelial. Além disso, os espaços intercelulares criam um
gradiente osmótico no sentido das células epiteliais para a
circulação sanguínea da vilosidade.
o Aldosterona: sua secreção é estimulada, nas glândulas
adrenais, pela desidratação, o que intensifica a absorção de
sódio pelas células epiteliais. Secundariamente à absorção de
Na+, há também de Cl-, água e outras substâncias.
o Cólera: As toxinas da cólera e algumas outras bactérias
diarreicas podem estimular a secreção de cloreto de sódio e
água em níveis tão elevados que 5 a 10 litros de água e sal
podem ser perdidos por dia como diarreia.

Cálcio
É absorvido de acordo com as necessidades do organismo e é
regulado pelo paratormônio (PTH) e vitamina D.
Além disso, ferro, potássio, magnésio, fosfato e outros íons
também são absorvidos pelo intestino delgado.
Carboidratos
Todos são absorvidos na forma de monossacarídeos, sendo o mais
abundante a glicose, cotransportada com o Na+. O sódio se
combina com uma proteína transportadora chamada SGLUT-1, que
necessita de outra substância, como a glicose, para ligação
simultânea. Quando a glicose intestinal se combina com a SGLUT-
1, o sódio e a glicose são transportados para o interior da célula ao
mesmo tempo.
A galactose também é transportada da mesma forma, porém, a
frutose é transportada por difusão facilitada. Ademais, grande
quantidade de frutose é transformada em glicose.
Proteínas
A maioria das proteínas é absorvida através das membranas
luminais das células do epitélio intestinal na forma de dipeptídios,
tripeptídios e aminoácidos livres.
A energia da maior parte desse transporte é fornecida pelos
mecanismos de cotransporte do sódio da mesma maneira como
acontece durante o cotransporte do sódio de glicose e galactose.
Alguns aminoácidos são transportados por proteínas
transportadoras especiais da membrana do mesmo modo que a
frutose é transportada (difusão facilitada). São necessárias mais de
10 diferentes proteínas de transporte para a absorção de
aminoácidos.
Gorduras
o Monoglicerídios e os ácidos graxos: Os sais biliares no
quimo intestinal os circundam, formando pequenas esferas
chamadas micelas. Uma vez formadas, as micelas se movem
do interior do lúmen do intestino delgado para a borda em
escova das células absortivas. Nesse momento, os ácidos
graxos de cadeia curta grandes, os ácidos graxos de cadeia
longa e os monoglicerídios se difundem para fora das micelas
em direção às células absortivas, deixando para trás as
micelas no quimo. Então, difundem passivamente através da
membrana celular dos enterócitos para o interior do
enterócito. Após penetrarem no enterócito, eles são
recombinados para formarem novos triglicerídios. Uns
poucos monoglicerídios são digeridos adicionalmente em
glicerol e ácidos graxos por uma lipase intracelular. Os
triglicerídios, por si só, não podem passar através da
membrana do enterócito.
 o Triglicerídios: reconstituídos se agregam dentro do
complexo de Golgi em glóbulos que contêm colesterol e
fosfolipídios. Os fosfolipídios se distribuem com as partes de
gordura no centro e com as partes polares na superfície,
criando uma superfície eletricamente carregada que torna os
glóbulos miscíveis com a água. Os glóbulos são liberados do
complexo de Golgi e secretados por exocitose nos espaços
basolaterais. A partir daí, eles passam para a linfa dos vasos
quilíferos centrais das vilosidades. Esses glóbulos são então
chamados quilomícrons.
o Quilomícrons: são transportados na linfa. A partir das
superfícies basolaterais dos enterócitos, os quilomícrons
seguem seu trajeto em direção aos vasos quilíferos centrais
das vilosidades e são então impulsionados, juntamente com
a linfa, em direção superior através do ducto torácico para
serem esvaziados nas grandes veias do pescoço.

Placas de Peyer
Recebem esse nome no íleo, mas são os agregados de nódulos
linfoides (GALT). Seu epitélio de revestimento consiste em células
M.
O tecido linfoide ligado ao intestino (GALT) é dividido em duas
estruturas funcionais, a Placa de Peyer (PP), local de contato luminal
do antígeno com o sistema imune e por linfócitos
intraepiteliais/lâmina própria que estão distribuídos
aleatoriamente. A PP é revestida por células M responsáveis pela
captura e transporte do lúmen e por células T que acionam os
linfócitos B imaturo IgM a trocar o isótopo por IgA.
A resposta imune inicial começa nas PP ou nos linfonodos
mesentéricos e as bactérias são encontradas nas placas pelas
células dendríticas.
O GALT apresenta células M, que cobrem as placas de Peyer e
realizam o transporte de bactérias e antígenos do lúmen intestinal
para o tecido linfoide. Antígenos no lúmen podem ser absorvidos
por células epiteliais intestinais, células interdigitais da lâmina
própria e células M. Após reconhecimento e ativação do
mecanismo de defesa, a imunoglobulina IgA secretada neutraliza
as bactérias impedindo que se aderem à parede da mucosa
intestinal, segue então a ação dos macrófagos e neutrófilos que as
fagocitam. Os anticorpos são coadjuvantes na destruição das
bactérias e em determinados momentos ligam-se a toxinas por elas
produzidas, para neutralizar os efeitos desses produtos.
Microbiota intestinal
• Simbiose.
O termo microbiota intestinal refere-se a uma variedade de
microrganismos vivos principalmente bactérias anaeróbias, que
colonizam o intestino após o nascimento. É constituído por
microbiota nativa e de transição temporária.
Primeira fonte de microrganismos: parto.
Principais bactérias: benéficas (probióticas: Bacteroides spp.,
Bifidobacterium spp., Lactobacillus spp.) e nocivas
(Enterobacteriaaceae e Clostridium spp.). Além disso, também são
encontradas Eubacterium spp., Fusonbacterium spp.,
Peptostreptococcus spp, Ruminococcus.
A microbiota do TGI sintetiza vitamina K e vitamina do complexo
B que são úteis e importantes para o metabolismo do indivíduo.
Essas vitaminas são produzidas pelas bactérias Propionibacterium,
Fusobacterium, Bifi dobacterium, Lactobacilos, Clostridium,
Enterobacterium, Veillonella, Enterococcus e Estreptococcus e são
sintetizadas no cólon intestinal.
Probióticos são descritos como micro-organismos vivos que, ao
serem administrados em quantidades adequadas, oferecem
vantagens para a saúde do hospedeiro e a ação desses produtos
deve ser demonstrada para cada cepa. Entre seus efeitos,
destacam-se normalização da microbiota, diminuição da
permeabilidade intestinal, proteção contra invasores patogênicos,
auxílio nos reestabelecimentos pós antibicoterápicos e estimulação
do sistema imunológico.
Pré-bióticos são ingredientes alimentares utilizados no
crescimento dos micro-organismos no intestino, não são digeridos
no intestino delgado, mas são metabolizados no intestino grosso.
Tem capacidade para modificar a composição da microbiota
colônica, de forma que as bactérias benéficas se tornam a maioria
predominante.
No período neonatal, a instalação da microbiota está associada
com o tecido linfoide intestinal. O estabelecimento desse sistema
imunológico local com ação conjunta ao estímulo da microbiota
ativa o sistema imune. O tecido linfoide reconhece as espécies e
antígenos que são benéficas ao hospedeiro, procedendo, assim,
uma resposta de tolerância imunológica. Cerca de 80% de todas as
células imunológicas ativas do corpo humano estão localizadas no
TGI.
A microbiota natural do TGI realiza o papel de barreira fisiológica,
que é composta pelo epitélio da mucosa do intestino, localizado
entre a luz intestinal e o espaço peritoneal. As partes integrantes da
barreira correspondem ao epitélio mucoso, o sistema imune local,
Placa Peyer, lâmina própria, barreira linfoepitelial e a circulação
hematolinfática.
Um dos fatores que tem importante contribuição para o
desequilíbrio da microbiota intestinal é a má digestão, em que o
estômago produz ácido suficiente para extinguir as bactérias
patogênicas ingeridas na maioria das vezes com alimentos. Além
disso, outros fatores que também têm importância clínica são o
abuso do laxante, o consumo excessivo de alimentos crus,
exposição com frequência a toxinas ambientais, disponibilidade de
material fermentável e o estado imunológico do hospedeiro.

ORLISTAT – XENICAL
Orlistat é o principal ativo do medicamento Xenical;

Derivado semissintético de lipstatina;

Potente inibidor de lipases gastrintestinais;
Desempenha atividade terapêutica no lúmen do estômago e do
intestino delgado. Atua ao inibir a lipase pancreática, uma enzima
que quebra os triglicerídeos no intestino, sem essa enzima, os
triglicerídeos da dieta não são absorvidos e são excretados sem
serem digeridos.

Orlistat impede o acúmulo de gorduras na circulação sanguínea,

reduzindo assim o número de calorias que é absorvida de um
alimento.

O orlistate inibe a lipase pancreática e, assim, a digestão das

gorduras. A gordura alimentar (incluindo as vitaminas lipossolúveis)
são excretadas com as fezes. Ocorre flatulência e dificuldade de
controlar a continência das “fezes gordurosas” (esteatorreia). Isso
força o usuário a evitar alimentos gordurosos. É melhor que a
pessoa com sobrepeso reduza sua ingestão de alimentos e gordura
por vontade própria do que se submeter a esse tratamento.
 Intestino Grosso
Constituição: ceco, cólon (ascendente, transverso e
descendente), reto e canal anal.
Cólon absortivo: metade proximal do cólon.
Cólon de armazenamento: metade distal do cólon, armazena as
fezes.

Funções: absorção (água, íons e vitaminas; cerca de 8L/dia) e

formação de fezes.

Válvula ileocecal: dificulta o refluxo do conteúdo do ceco e do

cólon ascendente para o íleo.
Principal diferença entre o intestino delgado e grosso: camada
mucosa.
Camada longitudinal externa da muscular: as fibras musculares
concentram-se em 3 fitas longitudinais que acompanham o eixo
do tubo, formando as tênias do cólon.

Movimentos: peristáltico e haustros (sequência de dilatações

provocadas pela contração das tênias do cólon com o objetivo de
misturar o alimento).
Mucosa: epitélio simples colunar com células caliciformes;
presença de glândulas intestinais tubulosas (Lieberkuhn);

Apêndice vermiforme: expansão tubular do ceco composta pelas

camadas do tubo digestivo; possui grande quantidade de GALT.

A mucosa apresenta alta capacidade de absorver, ativamente, o

sódio, e a diferença de potencial elétrico gerada, pela absorção
do sódio, promove absorção de cloro.

Complexos juncionais são menos permeáveis que os do intestino

delgado, evitando a retrodifusão de íons, permitindo absorção de
sódio (contra gradiente de concentração bem maior). A
aldosterona intensifica esse processo.
Ocorre secreção de íons bicarbonato (ajuda a neutralizar os
produtos finais ácidos da ação bacteriana), enquanto absorve,
simultaneamente, íons cloreto (cria um gradiente osmótico,
levando à absorção de água).

Reto: órgão retroperitoneal, revestido em sua maior parte por

uma adventícia. Sua estrutura é semelhante à do restante do
intestino grosso.

Após ultrapassar o diafragma da pelve (músculos levantadores do

ânus), passa a ser denominado canal anal, que apresenta uma
transição do epitélio simples colunar para o epitélio estratificado
pavimentoso. Abaixo deste epitélio são vistos grandes acúmulos
de glândulas sudoríparas apócrinas.

Submucosa: não possui glândulas.

Muscular: Músculo liso formando camada interna e a externa

reunida nas tênias do colo.

Camada serosa.

Ação bacteriana no cólon: Existem inúmeras bactérias, em

especial os bacilos (capazes de digerir pequenas quantidades de
celulose). Além disso, há formação de vitamina K, B12, tiamina,
riboflavina e gases (CO2, H2 e CH4).

FEZES
Composição: ¾ de água e ¼ de matéria sólida (30% de bactérias
mortas, 10% a 20% de gordura, 10% a 20% de matéria inorgânica,
2% a 3% de proteínas e 30% de restos indigeridos).

Cor marrom das fezes: estercobilina e urobilina, derivadas da

bilirrubina.

Odor: produtos da ação bacteriana e do tipo de alimento

ingerido. Produtos odoríferos (indol, escatol, mercaptanas e
sulfeto de hidrogênio).

Constipação
É o movimento lento das fezes pelo intestino grosso.

Está associada a grandes quantidades de fezes ressecadas e

endurecidas, no cólon descendente, que se acumulam devido à
absorção excessiva de líquido.

Também pode resultar de espasmo de pequeno segmento do

cólon sigmoide.

Lactentes: raramente são constipados, porém parte de seu

treinamento, nos primeiros anos de vida, exige que eles
aprendam a controlar sua defecação; esse controle é efetuado
por inibição dos reflexos naturais da defecação. Dessa forma, se a
pessoa estabelecer hábitos intestinais regulares cedo na vida,
geralmente defecando pela manhã, depois do café da manhã,
quando os reflexos gastrocólico e duodenocólico causam
movimentos de massa no intestino grosso, o desenvolvimento de
constipação, mais tarde na vida, será muito menos provável.
Os probióticos são micro-organismos vivos que, se aplicados em
quantidade adequada, certificam uma melhora à saúde do
hospedeiro. Podem ser acrescentados em várias preparações,
com ampla gama de produtos, como alimentos, medicamentos e
suplementos dietéticos. Sua influência na microbiota intestinal
inclui efeitos antagônicos, além de combater os microorganismos
patogênicos, auxiliando na imunidade da mucosa intestinal e
melhorando o peristaltismo intestinal. Podem reparar a microbiota
intestinal alterada, sendo ótimos para situações de indivíduos
constipados, por aumentarem a quantidade de bactérias
benéficas
(Bifidobacteria e Lactobacilli, entre outras). A ação desses
microorganismos benéficos pode reduzir a inflamação e o
crescimento de bactérias patogênicas, converter o metabolismo
dos sais biliares e restabelecer uma fermentação colônica normal.

Doença de Hirschsprung ou megacólon: constipação muito

intensa, na qual os movimentos do intestino ocorrem só uma vez,
em vários dias, ou apenas uma vez por semana, acumulando
grande quantidade de fezes.
Causa: falta ou deficiência de células ganglionares, no plexo
mesentérico, em um segmento do cólon sigmoide.
 HIPERTROFIA MUSCULAR

METABOLISMO DE PROTEÍNAS
Oxidação de aminoácidos:
• Síntese e degradação de proteínas celulares;
• Dieta rica em proteína;
• Jejum ou diabetes não controlado.
Digestão de proteínas:
• Células parietais → HCl → desnaturação;
• Células principais → pepsinogênio → proteína inativa;
• Mucosa gástrica → gastrina;
• Pâncreas → grânulos de zimogênio → proteases
(endopeptidases: clivam ligações peptídicas mais internas;
exopeptidases: clivam ligações peptídicas mais externas).
Aminoácidos → capilares sanguíneos → fígado
Após chegar ao fígado: TRANSAMINAÇÃO DE AMINOÁCIDOS
α-cetoglutarato + aminoácido transaminases (vitamina B6)
glutamato + α-cetoácido (CITOSOL)
O α-cetoglutarato é um aceptor de grupos amino;
O glutamato conduz grupo amino para ser utilizado por vias de
biossíntese ou para excreção.
O GLUTAMATO VAI PARA A MITOCÔNDRIA
1. Desaminação oxidativa
glutamato + H2O glutamato desidrogenase α-cetoglutarato +
NH4

NADP+ → NADPH + H+
α-cetoglutarato vai para o ciclo de Krebs
NH4 entra no ciclo da ureia

2. Transaminação
 Glutamato + oxaloacetato aspartato aminotransferase
aspartato + α-cetoglutarato

Aspartato aminotransferase é um indicador de função

hepática

Degradação oxidativa:

Produtos formados da degradação da cadeia carbonada: glicose,

corpos cetônicos
 METABOLISMO DE CARBOIDRATOS
Glicólise
Uma molécula de glicose é degradada em uma série de reações
catalisadas por enzimas, gerando duas moléculas do composto de
3 átomos de carbono, o piruvato.
Fase preparatória (fígado/pâncreas)
1. Glicose glicocinase/hexocinase glicose-6-fosfato (não
consegue sair da célula) ATP
2. Glicose-6-fosfato fosfo-hexose-isomerase frutose-6-fosfato
3. Frutose-6-fosfato fosfofrutocinase-1 (PFK-1) frutose-1,6-
fosfato ATP
4. Frutose-1,6-fosfato aldose gliceraldeído-3-fosfato +
dihidroxiacetona-fosfato
5. Dihidroxiacetonafosfato tiosefosfatoisomerase gliceraldeído-
3-fosfato
Fase de pagamento
 6. Gliceraldeído-3-fosfato gliceraldeído-3-fosfato-
desidrogenase 1,3-bifosfoglicerato 2NADH
7. 1,3-bifosfoglicerato fosfogliceratocinase 3-fosfoglicerato
2ATP
8. 3-fosfoglicerato fosfoglicerato-mutase 2-fosfoglicerato
9. 2-fosfoglicerato enolase fosfoenolpiruvato
10. Fosfoenolpiruvato piruvato-cinase piruvato 2
PIRUVATO
Equação geral: Glicose + 2ADP + 2Pi + 2NAD+ → 2 piruvato + 2
NADH + 2H+ + 2 ATP + 2H2O
Produtos: 2 ATP, 2 piruvato, 2 NADH
[NAD+]: fator limitante
Regulação hormonal: insulina, glucagon e adrenalina.
Transportador Célula/Tecido Afinidade
GLUT1 Todos os tecidos – Alta
SN- hemácias
GLUT2 Fígado/pâncreas Baixa
GLUT3 Todos os tecidos – Alta
SN
GLUT4 Músculo/adiposo Baixa (dependente
de insulina)
GLUT5 Borda em escova Alta para frutose
das células
intestinais
SLGLUT1 Borda em escova Alta
das células
intestinais – epitélio
renal

O lactato origina-se do metabolismo anaeróbio (hemácias, medula

renal e retina), além do músculo durante exercício intenso:
Fermentação:
2 ácido pirúvico lactato-desidrogenase 2 ácido-lático (NADH2 →
NAD+)
CICLO DE KREBS
Local: mitocôndria
O ciclo do ácido cítrico é um pivô do metabolismo, com vias
catabólicas chegando e vias anabólicas saindo, sendo
cuidadosamente regulado em coordenação com outras vias.
1. Formação do citrato: acetil-CoA + oxaloacetato citrato-
sintase citrato
Regulação:
I: citrato, NADH, succinil-CoA e ATP
A: ADP
2. Citrato + cis-aconitato aconitase isocitrato
3. Isocitrato isocitrato-desidrogenase α-cetoglutarato
Regulação:
I: ATP
A: Ca2+ e ADP
4. α-cetoglutarato complexo α-cetoglutarato-desidrogenase
succinil-CoA + CO2
Regulação:
I: succinil-CoA
A: Ca2+
5. Succinil-CoA succinil-CoA-sintetase succinato
6. Succinato succinato-desidrogenase fumarato
7. Fumarato fumarato 1-malato
8. Malato malato-desidrogenase oxaloacetato
Fatores que controlam a velocidade do ciclo:
• Substrato: acetil-Coa e oxaloacetato;
• Inibição por produtos acumulados (NADH, succinil-CoA,
citrato e ATP);
• Inibição alostérica.
Produtos 1 rodada: 10 ATP (3NADH + 1 ATP + 1 FADH2), 2CO2
Reações anapleróticas: repõem intermediários do ciclo, sendo a
mais importante: carboxilação reversível do piruvato pelo CO2 para
formação de oxaloacetato.
Regulação: isocitrato desidrogenase; α-cetoglutarato-
desidrogenase; piruvato-desidrogenase; citrato-sintase.
Inibida: ATP, acetil-CoA, NADH e ácidos graxos;
Ativada: AMP, CoA, NAD- e Ca2+

FOSFORILAÇÃO OXIDATIVA
Local: mitocôndria
Todos os passos oxidativos na degradação de carboidratos,
gorduras e aminoácidos convergem para este estágio final da
respiração celular, onde a energia da oxidação governa a síntese
de ATP.
Envolve a redução de O2 a H2O, com e- doados por NADH e FADH2.
Complexo I: NADH à Ubiquinona
• 2e- e um H+ do NADH para a ubiquinona (Q)
 • 4H+ são bombeados da matriz mitocondrial para o espaço
intermembrana.
Equação geral: NADH + 5H+N + Q → NAD+ + QH2 + 4HP+.
Inibidor: inseticida, barbitúricos
Complexo II: Succinato-desidrogenase
• e- → FAD → Fe-S → Q
Inibidor: malonato
Complexo III: citocromo e—oxidorredutase
• Q transfere e- para complexo III;
• Bombeamento de 4H+ para o espaço intermembrana.
Inibidor: antimicina A.
Complexo IV: citrocromo-oxidase
• Citocromo c transfere e- para O2;
• Bombeamento de 2H+
Inibidor: cianeto, monóxido de carbono, azida sódica, H 2S.

ATP-sintase: catalisa a formação de ATP a partir de ADP e Pi

acompanhado pelo fluxo de prótons.
Domínios funcionais: Fo (conduz prótons) e F1 (sintetiza ATP).
Força próton-motriz: energia potencial química (pH) + energia
potencial elétrica.
Teoria Quimiosmótica: A síntese de ATP é impulsionada à medida
que os H+ fluem passivamente de volta à matriz através de um poro
para prótons na ATP-sintase.

METABOLISMO DE LIPÍDEOS
A oxidação acontece em 3 etapas: β-oxidação, ciclo de Krebs e
cadeia transportadora mitocondrial
Vantagens: mais energético, menos hidratados, lentamente
metabolizados.
Fontes: alimentação, ômega-3 e ômega 6, adipócitos.
Processamento: vesícula biliar sais biliares micelas mistas →
intestino delgado lipases intestinais degradação de trigliceróis →
triacilgliceróis + colesterol + apolipoproteínas → quilomícrons → corrente
linfática e sanguínea lipase lipoproteica (apoC-II) triacilgliceróis em ácidos
graxos e glicerol → ácidos graxos entram nas células → oxidação ou
armazenamento.
Regulação hormonal: glucagon (jejum prolongado), adrenalina (exercício
físico longo).

β-oxidação
Local: matriz mitocondrial
Palmitoil-CoA acil-CoA-desidrogenase trans-∆2-enoil-CoA
(oxidação)
FAD → FADH2
trans-∆2-enoil-CoA enoil-CoA-desidrogenase L-β-hidroxiacil-CoA
(hidratação)
L-β-hidroxiacil-CoA β-hidroxiacil-CoA-desidrogenase β-cetoacil-
CoA (oxidação)
β-cetoacil-CoA acil-CoA-acetiltransferase (tiolase) Acil-Coa + Acetil-
CoA (clivagem)

Produtos de 1 rodada: 1 acetil-CoA + NADH2 + H+ + FADH2

Número de ciclos = (nº de C/2) -1;
Número de acetil-CoA = nº de C/2
Para superar a relativa estabilidade das ligações C-C em um ácido
graxo, o grupo carboxil do C1 é ativado pela ligação à coenzima A,
que permite a oxidação gradativa do grupo acil graxo na posição
C3 ou β – daí o nome β-oxidação.
Ciclo da carnitina
Ácidos graxos com 14 ou mais carbonos precisam ser ativados:
1. Os AG são ativados (ligação com a coenzima A)
Ácido graxo + ATP → aciladenilato + PPi → Acil-CoA + AMP
(acil-CoA-sintetase)
2. Associação com a carnitina
Lisina + metionina → carnitina
Acil-CoA + carnitina CAT-1 acil-carnitina + HS-CoA
Regulação: inibida por malonil-CoA
Transporte para dentro da mitocôndria
3. Acil-carnitina + HS-CoA CAT-2 Acil-CoA + carnitina
Oxidação de ácidos graxos insaturados
As ligações duplas estão na configuração cis e não podem sofrer a
ação da enoil-CoA-hidratase, a enzima que catalisa a adição de
água às ligações duplas trans da ∆2-enoil-CoA gerada durante a β-
oxidação.
1 dupla = enzima isomerase
+1 dupla = enzima redutase
Deixa de gerar 1 FADH2

Oxidação de ácido graxo com nº ímpar de C

Propinoil-CoA propinoil-CoA-carboxilase D-metilmalonil-CoA
HCO3 + ATP → ADP + Pi
D-metil-CoA metilmalonil-CoA-epimerase 1-metil-malonil-CoA
L-metilmalonil-CoA metil-malonil-CoA-mutase (coenzima B12)
succinil-CoA
Regulação da oxidação de AG:
• Enzima carnitina-acil-transferase-1 → inibida por malonil-
Coa;
• Estado bem alimentado;
 • Alta relação NADH/NAD+ → inibe β-hidroxiacil-CoA-
desidrogenase;
• Alta concentração de Acetil-CoA inibe tiolase.

Corpos cetônicos
O excesso de Acetil-CoA formado na oxidação de AG durante o
jejum ou diabetes não tratada forma acetona, acetoacetato e β-
hidroxibutirato. É importante para o fornecimento de energia,
principalmente para o cérebro. Porém, o excesso desses corpos
cetônicos é prejudicial ao corpo. Os corpos cetônicos, ao contrário
dos ácidos graxos, podem atravessar a barreira hematencefálica,
fornecendo ao cérebro uma fonte de acetil-CoA para oxidação,
com o objetivo de gerar energia. Os corpos cetônicos podem
suprir uma fração significativa da energia em alguns tecidos extra-
hepáticos – até um terço no coração e em torno de 60 a 70% no
cérebro durante jejum prolongado.

HIPERTROFIA
Atividades repetidas e regulares como corrida e dança aeróbica
aumentam o suprimento de sangue rico em oxigênio
disponibilizado aos músculos esqueléticos para a respiração
aeróbica. Em contraste, atividades como levantamento de peso
dependem mais da produção anaeróbica de ATP por meio da
glicólise. Essas atividades de treino anaeróbico estimulam a síntese
de proteínas musculares e resultam, ao longo do tempo, em
aumento do tamanho muscular (hipertrofia muscular). Atletas que
realizam treinamento anaeróbico devem ter uma dieta que inclua a
quantidade adequada de proteínas.
O crescimento muscular que acontece depois do nascimento
ocorre pelo aumento das fibras musculares existentes, o que é
chamado hipertrofia muscular. A hipertrofia muscular é decorrente
da produção mais intensa de miofibrilas, mitocôndrias, retículo
sarcoplasmático e outras organelas em resposta à atividade
muscular repetitiva e bastante forçada como o treinamento de
força. Uma vez que músculos hipertrofiados contêm mais
miofibrilas, eles são capazes de contrações mais vigorosas. Durante
a infância, o hormônio do crescimento humano e outros hormônios
estimulam o crescimento do tamanho das fibras musculares
esqueléticas. O hormônio testosterona promove o crescimento
ainda maior das fibras musculares.

Alguns mioblastos persistem no músculo esquelético maduro

como células satélites. As células satélites retêm a capacidade de
se fundir uma à outra ou a fibras musculares danificadas para
regenerar fibras musculares funcionais.
Embora o número total de fibras musculares esqueléticas
normalmente não aumente com a prática de exercício, as
características das fibras existentes mudam um pouco. Vários tipos
de exercícios conseguem induzir alterações nas fibras de um
músculo esquelético. Exercícios que requerem muita força por
curtos períodos promovem o crescimento de tamanho e o
aumento de força nas fibras GR. O aumento de tamanho é
decorrente da síntese mais intensa de filamentos grossos e finos. O
resultado geral é o crescimento muscular (hipertrofia), conforme
evidenciado pelo crescimento muscular que demonstram os
halterofilistas.
Treinamento de força se refere ao processo de exercício com
resistência progressivamente maior com o objetivo de fortalecer o
sistema musculoesquelético. Essa atividade resulta não apenas em
músculos mais fortes, mas em muitos outros benefícios para a
saúde também. O treinamento de força também ajuda a aumentar
a resistência óssea, incrementando o depósito de minerais nos
ossos em adultos jovens, ajudando a evitar, ou pelo menos
retardar, sua perda no fim da vida. Aumentando a massa muscular,
o treinamento de força eleva a taxa metabólica de repouso, que
consiste na quantidade de energia gasta em repouso, permitindo
que a pessoa possa comer mais com menor ganho de peso. O
treino de força ajuda a evitar lesões na coluna e outras decorrentes
da participação em esportes e outras atividades físicas. Os
benefícios psicológicos incluem reduções nas sensações de
estresse e fadiga. Como o treino repetido promove tolerância ao
exercício, o ácido láctico leva muito mais tempo para ser produzido
no músculo, resultando em probabilidade menor de espasmos
musculares.
A ingestão excessiva de proteína pode ser prejudicial, pois pode
afetar o metabolismo hepático e renal, já que os subprodutos do
metabolismo proteico têm sua síntese e excreção nesses órgãos.

Jejum Intermitente
O jejum intermitente é uma modalidade de intervenção nutricional
caracterizada pela diminuição da frequência alimentar que
começou a ser estudado em muçulmanos, durante o período do
Ramadã, sendo obrigatória a permanência em jejum durante o dia
e alimentando-se apenas do pôr do sol ao amanhecer, por 30 dias
consecutivos. Ao final do período, observou-se modificação do
perfil metabólico como melhoras no perfil lipídico, diminuição da
frequência cardíaca e da massa gorda, levando à hipótese de que
poderia trazer benefícios à saúde, incluindo melhora da
sensibilidade à insulina, efeito cardioprotetor, e maior utilização de
lipídios como combustível metabólico.
Demonstraram que a detecção hepática garante a disponibilidade
de energia deslocando a fonte de energia dos carboidratos para a
gordura no jejum prolongado.
 HÉRNIA UMBILICAL

Desenvolvimento do Sistema
Digestório
Introdução
O intestino primitivo começa a se formar na 4ª semana de gestação
quando a cabeça, a eminência caudal e as pregas laterais
incorporam a parte dorsal do saco vitelino.
Fechamento do intestino primitivo:
o Extremidade cranial: membrana faríngea;
o Extremidade caudal: membrana cloacal.
Endoderma: maior parte do intestino, epiderme e glândulas.
Epitélio das extremidades cranial e caudal do trato alimentar:
o Cranial: ectoderma do estomodeu;
o Caudal: ectoderma da fosseta anal (proctodeu).
Mesênquima esplâncnico do intestino primitivo dá origem às
outras camadas do sistema digestório.
O intestino é dividido em 3 partes: anterior, médio e posterior. Essa
divisão se dá em função dos genes SHH e IHH.

Intestino Anterior
Derivados: faringe primitiva e seus derivados, sistema respiratório
inferior, esôfago, estômago, duodeno, fígado, sistema biliar e
pâncreas.
A maior parte desses derivados (exceto faringe, sistema
respiratório inferior e maior parte do esôfago) é suprida pelo
tronco celíaco.

Esôfago
Desenvolve-se imediatamente caudal à faringe;
Alcança seu comprimento final na 7ª semana;
Epitélio e glândulas: endoderma;
O epitélio cresce e oblitera temporariamente o lúmen do esôfago.
Sua recanalização ocorre no final da 8ª semana;
Músculo estriado: mesênquima do 4º e 6º arcos faríngeos;
Atresia esofágica: É a obstrução do lúmen do esôfago. Ocorre em
decorrência do desvio do septo traqueoesofágico para uma
direção posterior; como resultado, a separação do esôfago do
tubo laringotraqueal fica incompleta. O feto é incapaz de deglutir
o líquido amniótico, resultando em poli-hidrâmnio (acúmulo de
quantidade excessiva de líquido amniótico).
Estenose esofágica: Resulta da recanalização incompleta.
Geralmente ocorre no terço distal do tubo esofágico.

Estômago
Início: 4ª semana;
Primeiramente, aparece como uma dilatação do intestino primitivo.
Posteriormente, sua margem dorsal cresce mais rapidamente do
que a ventral, demarcando a grande curvatura do estômago;
O estômago sofre uma rotação (90º no sentido longitudinal) até
chegar a sua posição final.
Suprimento: nervo vago.
Estenose pilórica hipertrófica: Espessamento muscular do piloro
do estômago, a região do esfíncter distal do estômago. O
estômago fica muito distendido e seu conteúdo é expelido com
força considerável (vômito em jato). Tratamento cirúrgico.
Mesentérios do estômago: o estômago fica suspenso pelo
mesogástrio dorsal primitivo, o qual é levado para a esquerda
durante a rotação, enquanto o mesogástrio ventral primitivo se
junta ao estômago, duodeno, fígado e parede abdominal ventral.
Bolsa omental: Se forma a partir do mesogástrio dorsal, que, por
sua vez, se forma a partir do mesênquima.
 Duodeno
Se desenvolve a partir da parte caudal do intestino anterior e da
parte cranial do intestino médio.
Forma uma alça em forma de C, sofrendo influência da rotação do
estômago, posicionando-se retroperitonealmente;
Suprimento: ramos das artérias celíaca e mesentérica superior;
Seu lúmen também é obstruído, sendo recanalizado na 8ª semana.
Estenose duodenal: Recanalização incompleta do duodeno. O
conteúdo do estômago, frequentemente contendo bile, é expelido
em vômitos.
Atresia duodenal: Oclusão completa do duodeno. Os episódios
de vômito (geralmente com bile) começam poucas horas até o
nascimento. Essa atrésia impede a absorção normal de líquido
amniótico – poli-hidrâmnio. Comum na síndrome de Down e em
prematuros. Sinal da bolha dupla indicado na ultrassonografia.

Fígado e o Sistema Biliar

Surgem como um crescimento ventral, o divertículo hepático, a
partir da porção caudal do intestino anterior.
O divertículo se posiciona entre o coração em desenvolvimento e
o intestino médio; e se divide em 2: sendo que a primeira dará
origem ao fígado e a segunda à vesícula biliar.
Células endodérmicas → cordões entrelaçados de hepatócitos e
epitélio intra-hepático do sistema biliar;
Cordões hepáticos → sinusoides;

Mesênquima → tecido fibroso e hematopoiético e células de

Kupffer.

Hematopoese: começa durante a 6ª semana.

Formação de bile: começa durante a 12ª semana.

A haste que liga os ductos hepático e cístico forma o ducto biliar.

Atresia biliar extra-hepática: perda de todo o sistema biliar extra-
hepático ou de uma parte significativa dele. Terapia definitiva:
transplante de fígado. Clinicamente, a icterícia aparece após 2 a 6
semanas do nascimento.

Pâncreas

Se desenvolve a partir das camadas dos mesentérios que formam

os brotos pancreáticos dorsal e ventral. O broto ventral é menor e
desenvolve-se próximo à entrada do ducto biliar no duodeno.
Depois, com a rotação do duodeno, os brotos se fusionam e seus
ductos se anastomosam. O broto pancreático ventral forma o
processo uncinado e parte da cabeça do pâncreas. Já o ducto
pancreático se forma a partir do ducto do broto ventral e da parte
distal do ducto do broto dorsal.
Secreção de insulina: começa na 10ª semana.

Pâncreas anular: Resulta provavelmente do crescimento de um

broto pancreático ventral bífido ao redor do duodeno. As partes do
broto bífido se fusionam com o broto dorsal, formando um anel
pancreático. Isso pode obstruir o duodeno.

Baço

Derivado de células mesenquimais localizadas no mesogástrio

dorsal.
Início: 5ª semana.
No feto, ele é lobulado.
 Intestino Médio
Derivados: intestino delgado, ceco, apêndice, metade do colo
transverso.
Suprimento: artéria mesentérica superior;
A alça do intestino médio fica suspensa na parede abdominal
dorsal por um mesentério alongado. Então, o intestino médio se
alonga e forma uma alça ventral, em formato de U, que se projeta
para a parte proximal do cordão umbilical. Essa herniação umbilical
é fisiológica, começa na 6ª semana e ocorre porque ainda não há
espaço suficiente para o intestino na cavidade abdominal. A alça se
comunica com o saco vitelino através do ducto onfaloentérico até
a 10ª semana.

Durante a 10ª semana os intestinos retornam ao abdômen.

Ceco e apêndice
Forma-se o divertículo do ceco, a partir de uma dilatação do
intestino médio. Inicialmente o apêndice é um pequeno divertículo
do ceco e posteriormente, ele se alonga rapidamente.
O apêndice pode sofrer variações:
o Apêndice retrocólico: posteriormente ao cólon;
o Apêndice retrocecal: posteriormente ao ceco;
As principais malformações congênitas relacionadas ao vídeo são
gastrosquise e onfalocele. A onfalocele consiste na “herniação do
conteúdo abdominal na parte proximal do cordão umbilical”
(MOORE, 2016). Essa doença está associada a síndromes de
aneuploidia cromossômica, como a síndrome de Patau e a
síndrome de Down. Em geral, durante a sexta semana de gestação,
o intestino e o fígado crescem em grande velocidade, porém a
cavidade abdominal ainda é muito pequena, o que provoca uma
herniação desses órgãos através do cordão umbilical. Com a
presença da onfalocele, esses órgãos não conseguem retornar
para a cavidade abdominal no tempo certo, mantendo, então, essa
herniação.

Já a gastrosquise constitui-se de um “defeito lateral do plano

mediano da parede abdominal” (MOORE, 2016). Nessa doença
também ocorre a extrusão do conteúdo abdominal, porém o
cordão umbilical não está envolvido como na onfalocele. Logo,
percebe-se a diferença entre as duas malformações, uma vez que
na onfalocele, devido ao cordão umbilical, existe um saco
peritoneal envolvendo os órgãos. Porém, na gastrosquise, os
órgãos estão expostos diretamente, não tendo nada os
envolvendo. Existem algumas sugestões que tentam explicar como
ela surge e uma delas é que pode ser que uma onfalocele se rompa
antes que os lados da parede anterior se fechem.
É valido ressaltar que ambas as malformações congênitas podem
ser detectadas no ultrassom, demonstrando a importância do pré-
natal, além de uma elevação de uma proteína no sangue materno,
chamada AFP. Essa proteína somente é produzida pelo feto e pode
levar à suspeita dessas malformações. Outrossim, a prevalência
dessas malformações pode ser variável, se apresentando com uma
frequência de 2 a 4 por 10.000 nascimentos.
As principais consequências dessas malformações são irritação e
inflamação dos órgãos afetados.
Quando os intestinos passam através de um umbigo fechado de
maneira imperfeita, forma-se uma hérnia umbilical. Este tipo
comum de hérnia difere de uma onfalocele. Em hérnias umbilicais,
a massa protrusa (que geralmente consiste em uma parte do
grande omento e do intestino delgado) é coberta por tecido
subcutâneo e pele. A hérnia se protrai durante choro, esforço ou
tosse.
Não rotação do intestino médio: Faz com que a porção caudal da
alça do intestino médio retorne para o abdome primeiro. O
intestino delgado se posiciona no lado direito do abdome e todo
o intestino grosso no lado esquerdo. O maior perigo é a ocorrência
de vólvulo (torção da artéria mesentérica).
Rotação e vólvulo mistos: O ceco encontra-se logo abaixo do
piloro, envolvido por bandas peritoneais que podem causar
obstrução duodenal.
Rotação invertida: a alça do intestino médio gira no sentido
horário, deixando o duodeno anterior à artéria mesentérica
superior e o cólon fica posterior à ela e podendo ser obstruído por
ela.
Ceco e apêndice sub-hepáticos: o ceco pode aderir ao fígado
durante o retorno ao abdome.
Hérnia interna: o intestino delgado passa pelo mesentério da alça
do intestino médio durante o retorno dos intestinos ao abdome.
Como resultado, forma-se uma bolsa semelhante a uma hérnia.
Vólvulo do intestino médio: O intestino delgado não entra na
cavidade abdominal normalmente, e os mesentérios não se fixam
de modo normal. Como resultado, ocorre o vólvulo (torção) dos
intestinos.
Estenose e atrésia do intestino: A estenose resulta da falha de
recanalização do intestino. A maioria dos casos de atresia do íleo
provavelmente é causada por infarto do intestino fetal como
resultado do prejuízo do seu suprimento sanguíneo secundário ao
vólvulo. Este prejuízo ocorre mais provavelmente durante a 10ª
semana, quando os intestinos retornam ao abdome.
Divertículo ileal (Divertículo de Meckel) e remanescentes do
ducto onfaloentérico: Representa um remanescente da porção
proximal do ducto onfaloentérico. É de significância clínica, visto
que, às vezes, inflama e causa sintomas que simulam apendicite. A
parede do divertículo contém todas as camadas do íleo e também
pode conter pequenos fragmentos de tecidos gástrico e
pancreático. A mucosa gástrica frequentemente secreta ácido,
produzindo ulceração e sangramento. O divertículo ileal pode
estar conectado ao umbigo por um cordão fibroso ou uma fístula
onfaloentérica.

Intestino Posterior
Derivados: metade do cólon transverso, cólon sigmoide, reto e
parte superior do canal anal.
Suprimento: artéria mesentérica inferior.

Cloaca
É a porção terminal expandida do intestino posterior antes da
divisão em reto, bexiga e primórdios dos genitais.
Dividida nas partes dorsal e ventral pelo mesênquima – septo
urorretal. Esse septo vai crescendo e formando pregas, que se
fusionam, dividindo a cloaca em 3: reto, canal anal e seio
urogenital.
Proliferações mesenquimais produzem elevações da superfície do
ectoderma em torno do tampão anal epitelial. A recanalização do
canal anorretal ocorre por morte celular apoptótica das células
epiteliais do tampão anal, que forma a fosseta anal.
Canal anal: se forma a partir do intestino posterior e da fosseta
anal.
Linha pectínea: indica a junção do epitélio derivado do ectoderma
da fosseta anal e do endoderma do intestino posterior. Localiza-se
inferiormente às válvulas anais.
Suprimento: artérias retais.
Megacólon congênito: uma parte do cólon está dilatada em
decorrência da ausência de células ganglionares autônomas no
plexo mioentérico distal ao segmento dilatado do cólon. O cólon
aumentado – megacólon – tem o número normal de células
ganglionares. A dilatação resulta da falha do peristaltismo no
segmento aganglionar, que impede o movimento do conteúdo
intestinal, resultando em dilatação. Resulta da falha das células da
crista neural em migrar para dentro da parede do cólon durante a
quinta a sétima semanas de desenvolvimento.

Hérnia Umbilical
Quando os intestinos retornam à cavidade abdominal durante a 10ª
semana e posteriormente se herniam novamente através de um
umbigo fechado de maneira imperfeita, forma-se uma hérnia
umbilical. Esse tipo comum de hérnia difere de uma onfalocele. Em
hérnias umbilicais, a massa protrusa (que geralmente consiste em
uma parte do grande omento e do intestino delgado) é coberta por
tecido subcutâneo e pele.
Geralmente, a hérnia não atinge o seu tamanho máximo até o final
do período neonatal (28 dias). Em geral, varia de 1 a 5 cm de
diâmetro. O defeito por meio do qual a hérnia ocorre está na linha
alba (uma banda fibrosa na linha média da parede abdominal
anterior entre os músculos retos). A hérnia se protrai durante o
choro, esforço ou tosse e pode ser facilmente reduzida através do
anel fibroso do umbigo. Normalmente, a cirurgia não é realizada, a
menos que a hérnia persista até os 3 a 5 anos de idade.