CARDIOV ASCULAR ~

1. 'Caracteri~ os!dOiS perfodos do deJo cardfacolno que respeitaas fases da actividade cardi~ca,altera.'Yoes'hemodina~icas e sua tradueao esteto~actistic~

o cielo . cardiaco compreende dois periodos: A sistole ea ~tole.' A \Eisto@ corresponde ao perfodo de contraccao cardiaca,' no qual ocorre urn esvaziamentoc:i.;s cavidades cardtacas, e a\diKStole~c6ITesponde ao periodo de relaxamento cardiaco que se traduz no enchimento das cavidades cardfacas,

Quando os yentriculos estaCi preenchidos de sangue, ocorre uni aumento slibito da

, - - . . . .

pressao cardiaca, levando ao e:ncerramento das valvulas A-V 5 favorecendo deste modo 0 enchimentoy'diastole auricular. Este encerraniento tradnz-se num 80m "lub" que se ouve , aoestetosc6pio como 0 1° som cardiaco ,e que corresponde ao penodo de contraccao ventricu1a.r, no, qual se atinge a: pressao ventricular necessaria a abertura das vaIvulas semilunares ocorrendo a ejeq:ao,do sangtI_?:.

No :Qm da sfstole ocorre uma diminuicao da pressao ventricular, forcando a encerramento .das valvulas semilunares que se traduz, par sua vez, esteto-acusticamente, por tim som r'dub", mais £raco e mais rapido que' 0 primeiro. Este 2° som'taIdiaco esta associado aos priineiros 2/35 de diastole ventricular; no qual a pressao awicular aumenta, favorecendo a abertura das vaIvulas A~Vs da qual resulta 0 vazamen.to ,do sangue das auriculas para os ventricu1os. Este vazamento pode eventualmente traduzir-se num go sam cardiaco, mais comum em situacoes de insuficiencia cardfaca,

FinaJmente durante a l}ltirno terc;o da diastole as auriculas contraem, contribuindo para a enchimento adicional dos ventriculos, terminando.o periodo djast6lico e iniciando um novo cielo. "

2 - Diga quais os,lmecanismos de 'resew cardiacil~ue conhece e desenvolva 0' tema de como 0 coracao pode aumentar 0 debito cardiaco

Reserva cardiaca corresponde a % maxiina de elevacao cardiaca que 0 organismo

'VV'vV'Vv ..... ...N\.A. . .. '

pode desencadear adma. do normal de modo a suprir as suas necessidades metab61icas,

como por exemploem situacoes de exercicio fisico.

Os mecanismos de reserva cardiaca tend em a favorecer 0 aumento da frequenci! cardiaca e aumentar 0 volume sist6lico.

-A.

Aumento dafreqpencia cardiaca:

a) ritTnici.dade inirinseca

Corresponde . a capacidade intrfnsecado marcapasso em desencadear 0 estlmulo ~e.sp6larizante. Muitas vezes urn aumento desta ritmicidade pode estar associada a uma 4imin~ao do estimUlo vagal

b)SNA-

Corresponde ao controlo -sin:).paticojparassimpatico ao nfvel do coracao, Urn anmento das .necessidades -energeticas e' de '02, em ,situac;5~s 'de exercicio, febre, estados

emotivos se excitabilidada/ raiva, favorecea activacao do sistema simpatico pclo~ - centres

( \ superiores, coni Iibertacao de noradrenalina _ e adrenalina que .actuarn a .nfvel ~ardiaco (

aumentandoo.seusuprimento v~, a,~ua fors:a de contracc;ao e a frequfulcia-cardfaca.

c) Sistema renina· angipten.s!na II.

Uma. queda~.da'pressao arterial.e .. detectada pelas ·~elu1as.ma.eular:es do tubulo- distal, activ.ando imediatamente. .as, c~ulas . grannlares .da' Mterie~ " a£eren~ na. producao de renina. Por sua vez, aumentoS .nos nfveis de. renina favorecern ,a,prodm;:ao de ahgiotensina n _ que alem .de, .. entre, autros. efeitos, aumenta a -:descarga _ simpati.ca, .tem um. efeito cronotr6'pico positivo e aumenta 0. # afterload" (p6s-ca:rga) cardiaco. .

Aumento do volume_,pjst6Hco;

(

. \

o aumento do volume sist6lico e favoreddo pelo ,~umenta da contractilidade :

cardiacae pela vasodilatacao coronaria e periferica causada por ljbertas:ao de A e NA do _ sistema nervoso simpatico au por diminui~ao dos niv~ de oxigenio circulantes, como por exemploem situacoes de isquemia, -A vasodj]ata\1io; fav_orece 0 aumento do· pre-load (por

- .

autnento do retorno venose) 'e cQDS.aquenterilente doafter~load _caidiaco, Ievando concomitantemente ao aumento do debitocardiaco.

·3 ., Descreva a (actividade. electrica cardiacalre1acioD.a!ldo-a com 0 tracado electrocardiogra£ico

--------

Ao nrvel do n6 sinoauricular da-se a despolarizas:ao porque a membrana celular das fibras -sinusais' e naturalmenre vaiante para as ioes Na+, A la fase de activa\,ao electrica cardiaca corresponde portanto a diss~m.inacao da oilda de - despolarizas:ao atraves das a!llicu1as direita e esguerda seguida pela col1trao;aa ~uricular. Este potencial vai ser transmitldo seguidamente aos ,~ent:r:!culos pelo no A-V, feixe de _ His e seus ramos eS!4llerdo e direito" que espalham 0 impulso atraves da parade ventricular, endocardia e epicardia, deflagrando a contraccao ventricular. Posteriormente ocorre abertura dos canajs de potassio, dando-'se a repolarizas:ao e conseguente relaxamento cardiaco.

o lECGlregista apenas os E_otenciaisde desRolarizacao e repolariza~ao produzidas

,. . . .'

pelo miocoirdio auricular e ventricuiar. E formado pelas onda P, complexo -QRS e onda T.

A ~ e' causada pelos potenciais eIectrk~s gerados quando as aUIiClWts se c!.espolarizam, antes da contrao:;:'ao auricular. 0 ;3..~£J~.~2-~~' e causado pelos potenciais gerados quando os ventrlcu10s 5e despolarizam, -antes da sua contrac<;~o, isto e,' a medida que a onda de deQPolarizadio se prgp-aga pela parede ventr:i~JJar. Per conseguinte, tanto a onda P _como 0 complexo QRS sao ondas de despolariza!X~p. A q~~~,,! e causada peIos potenciais gerados quando os ventriculos se recuperam .do· estado de, despo1iriza~ao. Este '" processo ocorre normahnente, .no 'musculo ventricular, como resultado do: processo de repolarizacao, dai que a ondaTseja conhecida como onda de rel2p1ariza~ao. 4,',

4 - Como se pode &valiar Ii funSio cardiaca?Pue ~etodos conhece?

A funcaocardiaca pode ser avaliada imediatamente atraves de uma abordag~ gwca (anamnese e exame fisico), par recoTha da hist6ria familiar,_hist6ria natur~, atraves da auscultac:ao cardfaca e pWmonar, entre outros. Por Dutro lado, ao exame dirrico podem eventualmente associar-se exames complementaTe.sque compreendem:

-'" Tecrricas MO invasivas:

:> Radiografias toracicas

>- Electrocardiograma

>- ECQcardiograma

>- ,Tecnicas de radionulclidio e Dn<,!gem

~ Tecrricas invasivas:

}> Cateterismo caidiaco

» Angiocardiografia

:>" Cineangiocoronariografia

5 - Descreva 0 jog~- de!ptessoes nos capilares meriais evenosoJ

. - -

o s~gue ~o Hui continuan1ente, _ pelos -capilarei;: - devido .ao fen6meno de .vasomocao (contraccao Intermitente -das metarterfolas e dos .esfmcteres pre-capilares) . reguladopela [02] nos tedclqs~ ,_

Existem varias fors;as que determinam 0 fluxo do JIquido, entre as quais .esta

tambem a pressa:o eaJ2..:ilal'. Uma vez Climinuida a press§.o 'c?-P~ arterial, esperaria-se que (

. .

oeorresse absorcao de liquid? para. fora doscapilares poraccao da pressao cololdosmotica (

(pressao osni6tica das proteinas do plasma). Este £luxo no .entanto nao ocorre porque ime~tament~- .a-Er~sae _c~pilarv~sa aumenta. de forma,asuperar 0 _ efeito _ da epminui!;ao da pressao capilaiarterial Por este motive -~ _pressoes capilaresr arterial e venosa anu1am--s_e_ -mantendo,.$egeralmente uma pressao capilar fundortai medifl.· ,constante de' 17mmHg .. E pois~or,,~te motive-que, 'em condicOesnormaisr na~ - ocorre .

- :f:iltracao au absorcao de lfquidoatrav~,das_paredes:cawlcrres_-

6 - Fale sobre 0. sistema,delc~ndu£ao-Cal'akai:l

-0 sistema de conducao.cardiaco consisteem celnlasmusculares cardiacas e fibras de condli~ao· altamente -especiaJizadas ,para os .. impulses inida.is,. condnzindo-os ( rapidamente. atravesdo coracao.

o no 'sinoauricular. e 0 marcapasso- do coracao iniciando e regulando os impulses par~ contraccao, Isto acontece porq~e as suas fibras sao naturalmente vazantes para os iDes Na+, permitindo-llie manter urn potencial de repouso de ,-"-55 a -60 mv, conferindo-lhe a automaticfdade que 0. c3!acteriza.

o sinai desencadeado pelo n6 sinoauricular e primariamente difundido atraves da musculatura - auricular desencadeando a contraccao auricular. Seguidamente, par conducao miogenica, propaga-se para a n6 A-V, onde e retido por alguns milisegundos. 0 impulso e posteriormente t;listribuido para os ventriculos pelo £eiXe de ~ramo direito e e:sguerdo e fibras· de Purkinje, que eeEaTham 0 im.£_ulso atraves da parede ventricular, endocardia e epicardio, deflagrando a contracc;ao ventricular.

7 - A\insuficienciacardfaci) e urn quadro det~ctado. quase sempre clinicamente.

Quais os sintomas e sinais mais frequentes na insuficiencia cardiaca direita e na esquerda?

Em grande numero de pacientes, principalmente entre as 'que se eucontrarri'na fase inicial da insuficlencia aguda, existe predominio da :insuficiencia ~~~sa e~~.~.fia sobre a

-. .

_ insuficiencia .cardiaca direita, sendo raras as vezes em que 6 If coracao direito" apresenta,

insuficiencia sem haver ~encia esquerda significative,

Uma ~~c~~.S~ ~~fS:~:E-~ resulta 'numa incapacidade ck.Qo~beamento dQ.§9llg1l_e da circulacao. pulmonar para a _9r~r,;!0 sistemi.s:;~. .Por este motivo awessi3Q med@.._,Qg enclrimento pulmQ11,gl' el~va-se devido ao grande desvio de sangue da circulacao sistemica para· a circulacao pulmonar, _causando oongestao j edema pulmonar, dai que os sintomas mais frequentes de uma insuficiencia cardiaca esquerda sejam: dispneiajoitopneia que se agravam ao longo do tempo com 0 edema pulmonar, que por sua vez pode .conduzir

rapidamentea morte.

-

_": ~.

Unia insuficiencia .direita resulta numa incapacidade de'bombeamentb ,do sangue

'V\...t'VV ................ ~"\i.~~'\.rlV, .. ? ..... c~.....;..,...._ . . ... . . . . •

da drcula~ao sistemica para a pulmonar. Por este motivo, a pressa.o auricular'ditelta eleva-

s~ aumentado 0 retorno san};-umeo (pre-load). Esta. situacao conduz a um- ~nto

r - I'" •.

. '*;~~ .

_?£ ~~:- acentuad? da pressao capilar-causando extravasam entode Jiguido para os tecidos, dai que

. ~

os sinto:q}as mais frequentes de uma insuficiencia cardiaca direita sejam: enema das

pernas, hepatomegalia. congestiva e qistensaQ..._,Yenosa sistemica que podem evoluir rapidamente para a morte.

Cardiovascular -

8-Que a1tera~5es do funcionamento cardiaco pode ser mais facilmente detectadas pe~ol=.lectroca.rdio,grama.rECG)? Explique ,e deexemplos.

As . arritmlas cardiac as sao as alterac;6esmais facilmente detectadas num

- , -

electrocardiograma, Isto porque podem ser traduziclas por modilica9oes' das ondas

electricas, cO~6 p'adroes prolong ados au - bizarros do complexo QRS (que deve ser constante).

Sao exemplos:

-Fibrilagao auricular: ausencia de ondas P e Intervale variavel entre QRS

-Flutter auricular: ausencia de onda P e intervale R-R regular; multiples pontes de

despolarizacao auriculares (fibrilacao) unem-se em ondas d~ dente de serra.

, -Extrasistole auricular: onda P- e complexo QRS OCOITem antes do tempo; a sistole pode au nao ariginar contraocao .

-Extrasistole, ventricular: maior d~a<;ao do QRS devido a uma propagacao mais lenta do irripulso

9-0lecocaxdiogranwe i1D.1 exame em. tempo real. Explfque 0 seu irtt~sse e que informattao pode dar sabre 0 funcionamento do cora~o.

o ecocardiograma e hoje um dos principais e mais utilizados ex ames complementares na pratica cardiologica, E Urn. exame nao-invasivo, sem riscos para 0 paciente.

Utilizando-se do ultra-sam, a exame consiste na ?-valiacao anat6rnica. e furiciortal do coraciio, permitindo a deteccao de diferentes anormalidades' cardiac as congenitas ou

adqWridas.

o ecocardiograma bidimensional avalia as' dimenSoes· das camaras caidiacas berncomo analisa it. pn<;ao do cora9ao. Permite 0 diagnostico de doen(fas das valvulas cardiac as, do musculo cardia co, da membrana que errvolve 0 coracao (pericardia), dos V:-asos que saem do coracao (arteria pulmonar e aorta) e de defeitos congemtos do corat;~o. E utilizado como guia na idefinicao do meIhor momenta para a realizacao de muitas cirurgias

cardfacas e no ac_ompanhamento cJi:nico evolutivo de doencas que necessitam de tratamento medicamentoso au apes a reallzacao de um tratatnento c:irfugico .. lO-Descreva pormenorizadamente olsistema de conducao cardiac81 e 0 modo como se e£ectua 0 . control 0 nenrogeneo desse sistema.

. . . 0 no SA inicia e regula os· impulsos para contraccao, isto porque assuas fibras 5.ao

. . . .

vazantes para·os ices Na', permitindo-lhe a manutencao de urn ·potencial de repo~o, d~ - t?5 a -60 mY, 0 que lhe confere a"!:!!=omaticidade.·

9 sinal desencadeado pelo no SA e clifundido atraves da muscu1atura auricular, desencadeando a contraccao auricular; propaga-se por conducfio miogenica Fmra ° no AV, onde e retidopor alguns milissegundos; 0 impulso e, "€Iltao, distribuido para os ( v:~triculos pelo.feixe de @, r?IDo. direito e es_qy~rdo e fibras de PurIqpje, que permitem ( ( por sua vez, a Rrapagacao .do ·impulsoatraves cia parede ventriCtilar__t.......en4Qc~qio. e eEicaxdiQ, desencadeando, assim, a qm.trac~uscular.

A ac~ao cazdiaca .pode . ser .. znodificada pelos. :irn.pulses reguIa.dbres· do sistema. nervoso. A estimulacao E.~assimpatica r~uz todasas actividades c ardiac as (fIequencia .J9.I£?· de contraccao, velocidade de conducao dos impulses atraves do, ~6 AV, fluxo san~~) e. a estimulacao simpatica apresenta as ~feitos· opostos .

. , Os: rieuronios pos-ganglionares do "Sistema -Nervoso ~irrlpatico secretam principalmente noradr€ILa!Ena~. ·neurotransmissor responsavel pela taquicaxd!a, a~ent9 da..pJ..e~~~~9_.¥tenal e da fTeguencia respiratorj.a. No Paras~impati.co, Q neurotransmissor' em( . < causa. e a acetilcolina, que pTomove braclicardia, diminuicao da pressao arterial e da .

. fr~uenciarespiratgria. .

A estimulacao da pors-ao posterior do llipotalamo aumenta a pressao arterial e a fTeguencia cardiaca~ enquanto que a estimula~ao pre-optica possui efeitos contranos; esses efeitos .sao. transmitidos an-aves dos centres de cantrole cardiovascular daporeao inferior .do tronco cerebral,. sendo posteriormente transmitidos atraves do Sistema Nervoso . Autonomo.

11-:Diga quando considera que existe timal anemia] e procure caracterizar as conseq~encias que tal quadro pode ter sobrea norrrtal actividade cardiaca,

.. -

A anemia caracteriza-se por uma deficiencia de hemoglobina que pode ser causada ,por urn Il-UmerD' reduzidD ,de erltr6citos 01:1 por uma q_uantidade lnsU£icien~e _,ode h::~_~globiha nas celulas, Portanto, numa situacao de anemia, a vi~co$idade do sangue pode diminuir (pOI ser dependente da ccncentracao de eritr6citos), r~9_!izi_n.~entao.!.._a , resiStenc.iB-_~6 fluxo sanguineo nos vaso~eriferic.os, 0 que leva a que l.1D1a maier

" --

. .

quantidade de sangue, flua peIos tecidos e retorn.e aD coracao, AJem. disso, a l:!Jpoxia

. .

resultante do transporte diminuido de oxigenio pelo sangue provoca Qilatacao dos vasos

perifericos e, consequentemente, um _aumento ainda molar no retorno de sangue .ao

c_orayao, com um elevado debito cardiaco.

12lElectrocaxdiogramat'o que e e para que serve? Que outros metodos nao invasivos conhece para avaliar 0 funcionamento do coracao?

o electrocardiograma consiste no registo electrico da actividade cardiaqL Quando 0 impulso passa pelo coracao, a corrente eIectrica gerada tambem se propaga para.os tecidos -T: ~,

~, -

adjacentes, Os potenciais gerados pOI essa corrente sao registados a superficie d~E,coq:o. ~; .,'Y.

Este exame permite a d~term:inacaodafreguencia carplaca, bem como adeteccao de c . ,'~

, ~,(·,,<VJP·.'. _ _' _ '

8Jlormalidades cardiacas atraves d.a analise cia morfologia das diferentes ondas electricas. ~: y

~tros metodos nao invasivos que podem ser uti!izados:ecocardiograma, radiografia toracica, testes de esfan;? e tEknicas de radianulclidio e imag:g__m.

13-Definalvolume, pressio e resist€nciapo sistema circu1at6rio.

Volume: quantidade de sangue que passa par determinad£" n~mtQ_do sis.:f;en;ta

\..~"'·\".IIor· - ~

<;kculat6rio, em dado periodo de tern!:?

Pressao san~a: forca exercida pelo sangue sobre gualguer unidade de area da

,'V"Vvvv'VVv'..., V\,..o-V-A . , .-

Earede vascular.

Resistencia: impedimenta ao £luxo sanguineo par um vasa.

·VVvv..,v~A.. . ". .. .

1~. Descreva o~mecanisnlOs de compeDBacaiida Insuficiencia Cardiaca.

• M~ca.rrismo de Frartk-Starling

Este mecanisme relaciona-se com a cap acida de intrinseea do coracao de se adaE~ a volumes varaveis de sangue que a eleche_ggJl1. Assim, quanta. ~ais 0 mtiscu10 fur dJge_ndido durante 0 enchimento, rrl:aiorei3_yao.ser...aJRI:.(_;ca __ d.e_J;'_QItl::rao;a.o-e a"guantidade de sangue bombeada,

Numafase inicial, ainsuficiencia cardiaca e compensada par este mecanisme: ItO entanto, a partir de eerto ponto, a, pressao do lfquido vai impedir uma contraccao e£icaz - e urn mecanisme de cornpensacao ~fJ9~~iE.ge.

• .A.1teracoes neuro- hormonais

Sao varias as substandas end6genas que podem actuar na Insuficiencia Cardiaca.

o SNS, atraves ,das catecolaminas, provoca um ~um.ento da--freguencia

~~\/'I",- ....... ~V""-·''''.I'' ..... ~ ~...,..'" .~ ,," , __ 'e ; _, v' ~."""",,\llO - "

cardtaca e da for@ de contraCl;~pi bern como Ulna yasoconstricc;ao' perifenca que, no

conjunto, vao ter urn efeito ini~ benefice ao -?:umentar 0 volume do retorno"'venoso e do

- .. ,

s~e bombeado. A longo prazo, no entanto, verifica-se uma diminuicao do numero de

'~ . .,) ·-IW,J~.J:~rr·J

receptores t3-adrenergicos do coracao, bern como uma dessenslbilizacao dos eristentes. ~JCi ',' "\ :~"-'"

Tambem 0

vasoconstricao e aumento do -volume sangumeo, assim como' hi12ertrofia vascular e ,:entricular esquerda e d:isfuncao endotelial Novamente, apesar de inicialmente benefices, estes efeitos levant em Ultima instancia a urn aJQ:avamento da Insuficienda Cardfaca, com quadros de hi12ertensao e doenca cardiaca isquemica.

o sistema argirrina-vasooressina provoca um aymento do volume

"'VVv"""· .. ·'v' ... " . .AAiV .. .A..- .... IV""-"A/ ... A .... '.,AA.

intravascuJar, enquanto que os £~t~'t93~V..2"~8s!?S, libertados pelos miocitos quendo

estes sofrem extensao, rem 0 efeito oposto, promovendo adiurese e. a yasodilatat;ao (a lango prazo originam os sintomas congestivos da insuficifficia cardfaca).

Dentre outras substandas que entram na fisiologia da Insuficiencia Cardfaca, e de destacaT a endotelina, libertada pelo endoteJio vascular quando este e lesado -

'\,·-v\./V· ........

situacao que ocorre com grande frequencia nas situacoes de hipertensao,

-------

• . Hipeitrofia ventricular e r.em.o.delagem

,A hipertrofia ventriC11.4rr permite ~~entar a for<;:a de contrao;ao e 0 d.,illilio C;fIDiiacoi no entanto, como- 0 crescimento dos mi6citos riao e acompanhado de angiog~se, as.suas necessidades nutridonais nao podem ser supridas, acabando por ocorrer - :isquemia, moTte ceh1Jar e fibrose do teddo cardiaco, 0 q~e dete"rmiria urn

agravament6 dadoeru;a.

. Muitas veres, ap6s enfarte do - miocardio, v.erifica-seremodemgem do m11sculo . cardiaco, detenninada pela zona de motte .celular que se torno~ incapaz de contraccao.

Apesar d'erepresentaI uma adaptacao 'a uma nova siruacao, ~taremodeJ.a:gem·poae levar

. .' .

a um pamaa de fluxcanormal do sangyeno ventrfculo que ira agravar a patologia pre-

. -'. _. _. _~-. -_ .; r _ _ - '

existente.

(

(

V erifica-se, entao, que, os mesmos mecanismos qu~, 'durante wn perfodo de tempo Innitado," podem comp'ensar' a' fusti:6d~ cardiaca; v&o acabar por ser eles mesmos determinantes doapareclmento de sinais e ilittomas'~de- doenca ~ardiaca.

c, ' <.