A atuação da fisioterapia no parto e pós-parto

Maria Lucinete Bentes da Silva 1

lucinetebs@hotmail.com
Dayana Priscila Mejia de Sousa2

Pós-graduação em Fisioterapia Intensiva– Faculdade Ávila

Resumo

O trabalho de parto é definido como a expulsão de feto vital, para o mundo exterior, através
das vias genitais; sendo este momento caracterizado por sentimentos de angústia, medo e
fantasias por parte das parturientes. O início de trabalho de parto acontece principalmente
de três maneiras: ruptura do saco amniótico, surgimento de sangramento, ou contrações que
se tornam cada vez mais fortes e rítmicas. a maneira mais fácil de entender o trabalho de
parto humano é dividi-lo em estágios e fases. Buscou-se através de Revisão de literatura,
obter dados referentes ao tema através de artigos originais, artigos de revisão e em livros. O
controle da dor envolve medidas farmacológicas e não-farmacológicas. Dentre as medidas
não-farmacológicas, podemos citar a eletroestimulação nervosa transcutânea – TENS. O
posicionamento, a não ser que a parturiente seja portadora de patologias que requerem
repouso, ela poderá adotar a posição em que se sentir mais confortável. Por meio deste
trabalho notou-se que a Fisioterapia no momento do parto é de grande importância e trás
muitos benefícios para parturiente. As gestantes quando orientadas e preparadas sentem-se
gratificados por cooperarem durante o trabalho de parto, mudando a sua visão a respeito do
parto, antes temido por muitas. Porém são poucas as maternidades que possuem a
assistência Fisioterapêutica.

Palavras-Chave: Trabalho de Parto; Fisioterapia; Gestante; TENS.

1. Introdução

Mesmo nos tempos atuais, o momento do parto é caracterizado por sentimentos de angústia,
medo e fantasias por parte das parturientes. As mulheres de um modo geral, no momento do
nascimento de seus filhos vêem-se conturbadas e pouco preparadas para enfrentar essa etapa.
O trabalho de parto é definido como a expulsão de feto vital, para o mundo exterior, através
das vias genitais (REZENDE, 2002). Normalmente, depois de aproximadamente 40 semanas
de gestação, o feto é expelido do útero.
Os processos pelos quais isto é conseguido são coletivamente chamados de parto, apesar de
serem um contínuo com a gravidez (POLDEN, 2002). A valorização do trabalho do
fisioterapeuta na assistência a mulher em trabalho de parto vem aumentando, apesar de ainda

1
Pós-graduando em Fisioterapia Intensiva pela Faculdade Ávila
2
Orientadora Especialista em Metodologia do Ensino Superior. Mestranda em Aspectos Bioéticos e Jurídicos da
Saúde.
hoje serem poucas as maternidades que incluem o fisioterapeuta no momento do trabalho de
parto.
Medidas de alívio da dor que devem ser aplicadas pelo terapeuta incluem instruções sobre
posicionamento, educação para parto e uso de estimulação nervosa elétrica Transcutânea
(TENS) (STEPHENSON, 2004). É importante que a gestante receba informações em relação
às etapas que vivenciarão durante o trabalho de parto, sua duração e os sinais e sintomas
característicos, dentre os quais podemos citar a eliminação do tampão mucossanguinolento, as
cólicas abdominais decorrentes das contrações uterinas e o rompimento da bolsa de liquido
amniótico.
O puerpério, também chamado de pós-parto, é o período com duração média de 6 a 8
semanas em que as modificações imprimidas no corpo materno durante a gestação irão
retornar ao estado pré-gravídico (SOUZA, 1999; NEME, 2000; REZENDE, 2002). Este
período pode ser dividido em três estágios, que difere de autor para autor.
Segundo Vokaer (1955) apud Neme (2000) o período pós-parto pode ser dividido em 3
momentos: pós-parto imediato (1º. ao 10º. dia após a parturição), pós-parto tardio (11º. ao 45º
dia) e pós-parto remoto (além de 45 dias).
No pós-parto imediato domina a crise genital; prevalecem os fenômenos catabólicos e
involutivos das estruturas hipertrofiadas ou hiperplasiadas durante a gravidez. Ocorrem as
mais dramáticas alterações fisiológicas, assim como o surgimento de complicações. Já o pós-
parto tardio é o período em que todas as funções começam a ser influenciadas pela lactação. E
no pós-parto remoto é um período com duração imprecisa, já que nas mulheres que não
amamentam ele é breve (SOUZA, 1999; REZENDE, 2002).
Diversas modificações ocorrem no corpo da mulher, que tem como objetivo restaurar e
retornar os sistemas ao estado muito próximo ao pré-gravídico. O sistema urogenital,
cardiovascular, respiratório, músculo-esquelético, dentre outros, retornam gradativamente às
suas funções e potencialidades anteriores. As mulheres necessitam de cuidados específicos
voltados à sua saúde, o que requer assistência multiprofissional de programas específicos para
a saúde da mulher.
Não se deve deixar de ressaltar que o período pós-parto é muito mais voltado para os
cuidados ao recém-nascido, do que para a mãe que recentemente pariu. Muitas vezes as
queixas por elas referidas são consideradas inerentes ao processo de parturição. Portanto,
pouco se encontra na literatura científica sobre os cuidados dispensados com a puérpera,
especialmente quando nos reportamos à fisioterapia.
Este estudo pretende abordar a atuação da fisioterapia neste período. Como já descrito
são diversas as modificações corporais que a mulher irá passar. Há necessidade da realização
de exercícios físicos supervisionados por profissionais da área durante este período,
objetivando acelerar este processo de retorno a condições não gestacionais, auxiliar as
puérperas ao retorno às atividades de vida diária e a tratar as possíveis patologias
apresentadas, melhorando assim a qualidade de vida da puérpera.
O desafio dos profissionais da área da saúde é reduzir a lacuna de expectativas das
parturientes e a real resolução do parto. É necessário garantir às mães um local adequado para
que sejam acolhidas, ouvidas, orientadas, respeitadas e se sintam livres para manifestarem
seus sentimentos, além de oferecer uma assistência de boa qualidade e acesso à tecnologia.

2. Trabalho de parto

A princípio, o Parto Normal é definido por seus aspectos positivos, como por ser mais
fisiológico, mais saudável, mais emocionante e satisfatório para a gestante, tornando-se o
parto ideal. Contudo vários médicos referem insegurança e imprevisibilidade com o parto
normal em relação ao seu ponto de vista quando afirmam que durante o parto normal nunca se
sabe realmente o que pode acontecer (CHACAM, 2010).
O início de trabalho de parto acontece principalmente de três maneiras: ruptura do saco
amniótico, surgimento de sangramento, ou contrações que se tornam cada vez mais fortes e
rítmicas. Episódios de falso trabalho de parto ocorrem com freqüência, geralmente imitando o
verdadeiro trabalho de parto com contrações que se tornam mais fortes, longas e em intervalos
menores. Embora essas contrações possam ser excitantes e se pareçam com o trabalho
verdadeiro, trata-se do trabalho de parto falso que pode parar se a mulher mudar de atividade
(fazer uma caminhada ou repousar) ou, mais comumente, após chegar ao hospital. As
contrações do trabalho de parto verdadeiro, entretanto, não desaparecem com atividade
(STEPHENSON, 2004).
Segundo Stephenson e O’ Connor 2004, a maneira mais fácil de entender o trabalho de parto
humano é dividi-lo em estágios e fases. Quatro estágios dividem o trabalho de parto: período
de afinamento e dilatação do colo uterino conforme o bebê desce (Estágio I), parto do bebê
(Estágio II), parto da placenta (Estágio III), e pós-parto (Estágio IV).
O estágio I é realmente o que se conhece comumente como trabalho de parto e está divido em
três fases: trabalho inicial ou fase latente, trabalho ativo ou fase ativa e trabalho tardio ou
transição (REZENDE, 2002).
A fase inicial ou latente do trabalho de parto é geralmente a mais longa porque as contrações
são mais leves e ficam no pico por um tempo mais curto do que as contrações tardias. É difícil
prever com exatidão a duração dessa fase, mas em média ela dura de poucas horas a 10 ou
mais horas.
As contrações uterinas são causadas por aumento de ocitocina, aumento de prostaglandinas,
aumento de estrógeno, aumento de progesterona, noradrenalina (sistema nervoso
parassimpático), reflexo de Ferguson e aumento da pressão intra-amniótica. A contração
uterina pode ser dividida em: contração gravídica: a partir da 20ª semana (até 3/hora) sendo:
○ preliminar: indolor; o contração de descida: promove a descida da cabeça fetal; contração
de trabalho de parto: leva à dilatação (5-20/hora), cada contração dura 30-60 segundos (o
ideal é que haja 2-3/10minutos, com um mínimo de 30 segundos de contração com pressão de
60mmHg), o início do trabalho de parto se dá quando as contrações chegam a 3/10minutos
com 1 minuto de duração por mais de 30 minutos; contração pós-parto: faz o útero contrair no
puerpério, principalmente pela ocitocina durante amamentação; prensa abdominal é a
contração de todo o abdome com expiração forçada e aumenta o rendimento das contrações
uterinas.
A característica principal dessa fase é a retração do colo e dilatação de 3 cm. Entre 4 cm e 7
cm de dilatação ocorre a fase ativa do trabalho de parto. Trata-se tipicamente de um período
agitado para a mãe, e não apenas porque as contrações estão se tornando mais duradouras,
mais fortes e com intervalos menores entre si.
O trabalho tardio, ou de transição, é marcado por 7 a 10 cm de dilatação, contrações
freqüentes, longas e intensas e possivelmente por sintomas como náusea, vômito, tremores
nas pernas e sentimentos de desânimo. Geralmente essa é a fase mais difícil do trabalho de
parto, mas também a mais curta. Aos 10 cm de dilatação, a mulher no hospital tem permissão
para empurrar, independentemente de sentir compulsão para isso ou não.
A fase de transição pode levar 1 hora ou mais, se feito sem auxílio. Uma vez que a parte de
apresentação (preferencialmente a cabeça) passa através do colo, ela entra no canal do parto.
A vagina é capaz de expansão instantânea para acomodar o feto, conforme esse faz rotação
sob o osso púbico e desce pelo períneo. Quando a parte mais larga da cabeça fetal passa pela
abertura da vagina, o coroamento ocorreu, e o parto está iminente (STEPHENSON, 2004).
O segundo estágio compreende o tempo da dilatação total até o parto do bebê e geralmente
requer 20 contrações na primigesta e 10 ou menos em multíparas. A duração média do
segundo estágio é de 50 minutos em primigestas e 20 minutos em multíparas
(STEPHENSON, 2004).
Este estágio do trabalho de parto é caracterizado por contrações involuntárias do útero
associadas com força voluntária da mãe para empurrar o bebê e ajudar no parto. A posição
fetal modifica-se no canal do parto para que se posso acomodar à via de passagem.
A força começa depois que a mãe apresenta dilatação de 10 cm, como observado pelo médico
ou parteira. É preciso certificar que haja dilatação total para evitar possíveis lesões do colo.
Esse estágio termina quando a cabeça do bebê emerge pela abertura vaginal e sobe
(STEPHESON, 2004).
O terceiro estágio do trabalho de parto é o parto da placenta. A placenta geralmente se separa
da parede uterina espontaneamente, 5 a 10 minutos após o nascimento do bebê, quando uma
redução repentina no tamanho da cavidade uterina resulta em redução da área placentária.
A placenta, que não é contrátil, não pode alterar a sua área de superfície e, nesse momento,
torna-se separada da parede uterina. Se a placenta não se separar depois de 10 minutos, o
atendente irá removê-la manualmente com anestesia adequada administrada à mãe. A placenta
é examinada para possíveis anormalidades que possam sugerir anomalias congênitas do
recém-nascido. Após a separação, massagem delicada e firme do fundo do útero e tração
delicada do cordão ajudarão no parto da placenta. Pressão sobre o abdome impede a inversão
uterina (LOWE, 2002).
Durante o trabalho de parto, a parturiente requer mobilidade pélvica e o uso intensivo da
musculatura do abdômen, do períneo e do diafragma respiratório. O fisioterapeuta,
exatamente por estudar todos os movimentos das articulações do corpo humano e o
funcionamento muscular, auxiliando na contração e no relaxamento, é um dos profissionais
capacitados a contribuir qualitativamente no atendimento à parturiente, pois trabalha
otimizando a fisiologia humana.
As técnicas ensinadas às gestantes são: a respiração, que pode ser controlada voluntariamente
de modo a fornecer à mãe e ao feto a oxigenação necessária, sem ocorrência de fadiga durante
o trabalho de parto; o uso das técnicas de relaxamento, defendido como um meio de quebrar
esse ciclo vicioso da dor-temor-tensão; treino da expulsão, que se faz necessário para a
gestante adquirir segurança e confiança para o momento do parto.
O parto natural é dividido em três estágios. O primeiro consiste na contração uterina com a
dilatação progressiva do colo, importante para a saída do feto da cavidade uterina; o segundo
é o período de expulsão do bebê e o terceiro estágio é a da expulsão da placenta e da bolsa de
líquido amniótico vazia, por meio de contrações menos intensas. Sendo assim, o controle e a
coordenação dos músculos do assoalho pélvico são exigidos, observando também a
importância da cinesioterapia no trabalho pré-parto, para a mulher saber a maneira correta de
relaxar e expulsar o bebê.
A dor durante a o trabalho de parto é uma resposta fisiológica, complexa, subjetiva e
multidimensional aos estímulos sensoriais gerados principalmente pela contração uterina. As
outras causas fisiológicas da dor são a hipóxia da musculatura uterina, o estiramento cervical,
vaginal e perineal durante o período expulsivo, o estresse (níveis aumentados de
glicocorticoides e catecolaminas) e o limiar baixo de tolerância à dor (baixos níveis de
endorfina, fadiga e doença).
A massagem na região lombar durante os momentos de contração uterina produz os efeitos
fisiológicos a partir da estimulação mecânica nos tecidos, por meio de pressão e estiramento
ritmicamente aplicados, que irão produzir efeitos mecânicos, fisiológicos e psicológicos.
Metodologia

A pesquisa foi realizada através do método bibliográfico, onde foram analisados artigos de
sites, livros e revistas da internet de 2000 até 2012, com levantamento bibliográfico e coleta
de dados no período de junho a dezembro de 2011.

Resultados e Discussão

Polden e Mantle 2007, relatam que desde de 1912, na Inglaterra, o profissional fisioterapeuta
atua tanto na preparação pré-natal como na assistência ao parto. Na Bélgica e na França, há
mais de 40 anos a fisioterapia é um dos recursos terapêuticos usados para as gestantes e
parturientes, e nos países nórdicos, os fisioterapeutas estão incluídos na equipe obstétrica.
A dor é um fenômeno complexo composto por componentes emocionais e sensoriais que
chega a dominar outros processos cognitivos (CORRÊA, 2002). Isso se torna um desafio para
o profissional que irá da assistência para parturiente.
O controle da dor envolve medidas farmacológicas e não-farmacológicas. Dentre as medidas
não-farmacológicas, podemos citar a eletroestimulação nervosa transcutânea – TENS,
comprovadamente segura, não-invasiva, facilmente aplicável e de baixo custo. A TENS envia
impulsos elétricos através de eletrodos posicionados próximos à região dolorosa. A alta
freqüência de estimulação de 50 a 100 Hz tem se mostrado eficaz (CHACHAM, 2010).
Stephenson e O’ Connor, 2004 diz que a TENS aplicada na área de dor ou paravertebralmente
sobre as raízes dos nervos relacionados irá diminuir a percepção da dor. Dois conjuntos de
eletrodos pareados geralmente promovem o maior alívio. O primeiro conjunto é colocado
sobre as raízes nervosas de T10 – T11, que enviam nervos para o útero durante o primeiro
estágio do parto, e os dois segundos eletrodos são colocados sobre as raízes nervosas S2-S4 e
irão diminuir a dor experimentada no trabalho de parto em decúbito dorsal e durante o parto.
Além da TENS, outra terapia analgésica alternativa é a massagem local, apesar desse método
ainda ser pouco pesquisado para a população especifica de gestantes. Além de diminuir a dor,
a mesma possibilita contato físico com a parturiente, potencializando o efeito de relaxamento
e diminuindo o estresse emocional.
Grantly Dick-Read, um dos pioneiros neste campo, defendia o uso do relaxamento como um
meio de romper o ciclo vicioso da dor-temor-tensão e começou a ensiná-lo em 1933. Randall
(1953) tem um capitulo em seu livro chamado “O relaxamento torna você apta e sem temor”.
Ela sugeriu que haviam dois motivos para ensinar o relaxamento no parto: para evitar que a
mãe fique indevidamente cansada, causando assim “fadiga nervosa”; e para ajudá-la a
controlar seus pensamentos, sentimentos e emoções (BARACHO, 2007).
O relaxamento quase sempre é a chave para diminuir a dor associada ao momento da tensão
muscular, entretanto, para relaxar o corpo, a mulher em trabalho de parto deve ser capaz de
relaxar a mente. As mulheres que forem capazes de relaxar os músculos tensos durante o
trabalho de parto evitarão trabalhar contra si mesmas e, teoricamente experimentarão menos
desconforto (SIMKIN, 2002).
Qualquer que seja o método de alcançar o relaxamento que o fisioterapeuta obstetra decida
ensinar deve fazê-lo com uma total compreensão do modo com que isso reduz a tensão, dá
calma e conforto, e permite que as mulheres enfrentem o estresse e a dor do parto. Os indícios
de êxito ou fracasso durante a técnica de relaxamento são a posição do corpo, a respiração,
olhos abertos ou fechados, se move os dedos ou não, e se há conforto (POLDEN, 2002).
Em relação a respiração, recomenda-se que, durante todo o período de dilatação a mesma
obedeça a um padrão natural.¹ Devemos salientar a importância de uma respiração calma e
profunda, que além de propiciar o relaxamento da parturiente, também beneficia as troca
materno-fetais, que diminuem durante as contrações uterinas.
Segundo Stephenson e O’Conner (2004), existem duas técnicas básicas de respiração
ensinadas na preparação para o trabalho de parto e parto, a respiração rítmica/profunda e a
respiração torácica superficial.
A respiração rítmica/profunda, corresponde a cerca de 8 inspirações por minuto ou 2 por
período de 15 segundos. A mãe faz o uso da respiração rítmica ou lenta quando não consegue
mais andar ou falar durante as contrações, ela sinaliza o início de uma contração com uma
respiração profunda, e fixa um ponto para estimular a concentração, inspira rítmica e
delicadamente pelo nariz, e expira pela boca, depois do término da contração, a mãe faz outra
respiração profunda.
A respiração torácica superficial é colocada em prática quando a respiração torácica rítmica
deixa de ser adequada para lidar com as contrações, essa técnica se inicia com uma respiração
profunda, a mãe se concentra e continua com 30 a 40 respirações por minuto, a parturiente
deve praticar por pelo menos 1 minuto e terminar com uma respiração profunda.
Para Polden e Mantle (2000) e Baracho (2002) é importante que se faça pelo menos uma
inspiração profunda e expiração, para fornecer um bom suprimento de oxigênio para a mãe e
o feto. Quando passar a contração, uma ou duas respirações profundas iniciais devem ser
feitas. Entre as contrações, a mãe deve descansar, respirando lentamente.
A não ser que a parturiente seja portadora de patologias que requerem repouso, ela poderá
adotar a posição em que se sentir mais confortável. De acordo com a literatura, as posições
maternas que mais contribuem para melhorar a contratilidade uterina são as verticais
(orstostática, cócoras e sentada). A bola terapêutica pode ser usada nesta fase como um
recurso que promove a posição vertical da mulher, seja no chão, seja na cama ou no chuveiro,
apresentando também, como beneficio, o alivio de tensões nervosas por ser lúdica
(BARACHO, 2007).
A posição em decúbito dorsal, por tempo prolongado, parece diminuir o ritmo das contrações
uterinas, alterar o retorno venoso e interferir na saturação de oxigênio fetal pela compressão
de veias importantes, como a veia cava inferior, pelo útero gravídico. Portanto, é prudente
alternar as posições durante as contrações (LOWE, 2002).
Estudos dos efeitos da posição materna durante trabalho de parto mostram que a saturação de
oxigênio fetal pode diminuir mais quando a mãe está em posição supina do que quando está
em posição de decúbito lateral esquerdo (STEPHENSON, 2004).
Quando a mulher caminha, acredita-se que ela utilize as forças da gravidade para auxiliar a
descida do feto. Não existem pesquisas para confirmar a teoria de que a deambulação encurte
a duração do trabalho de parto e reduza o risco de parto cirúrgico; já outros estudos não
encontram benefícios nem prejuízos originários da deambulação durante o trabalho de parto.
A posição sentada versus deitada durante o TP também tende a aumentar a abertura pélvica,
assim, mesmo que a mulher deva ser conectada á um monitor fetal eletrônico ou apresente a
veia puncionada, ela deve tentar permanecer em pé e mudar de posição com bastante
frequência (SIMKIN, 2002).
Em relação ao posicionamento no momento do parto, não existe consenso acerca da melhor
posição, mas têm sido apontadas possíveis vantagens das posições verticais, como efeito da
gravidade, menor risco de compressão aorto-cava, contrações uterinas mais fortes e eficazes,
melhor alinhamento do feto para passagem pela pelve e maiores diâmetros pélvicos ântero-
posterior e transverso. Já foram demonstrados benefícios da verticalidade, como redução do
segundo estágio do trabalho de parto, diminuição das taxas de parto instrumental e menores
taxas de episiotomia (BARACHO, 2007).
Apesar da resposta individual á massagem possua influências culturais e fatores pessoais, ela
tem sido utilizada em todo mundo para dar segurança à mulher durante o trabalho de parto,
amenizar sua dor, e ajudá-la a suportar uma postura e reduzir espasmos musculares. 7
Na primeira etapa do parto, a dor nas costas pode ser sentida na região lombossacra, a
massagem profunda, com uma mão sobre a outra, pode ser feita sobre a área dolorosa. À
medida que a dor se torna mais grave, a massagem com as duas mãos sobre as articulações
sacroilíacas pode ser necessária. A effleurage a partir da área sacrococcígea até as cristas
ilíacas será ainda mais calmante, quando usado um pouco de talco para superar os efeitos da
transpiração.
Batidas longitudinais rítmicas e lentas desde o occipúcio até o cóccix, com uma ou duas mãos,
pode aliviar a tensão e promover o relaxamento, as batidas devem ser aplicadas com as mãos
ou com as pontas dos dedos sobre a coluna ou paralela a ela, e a pressão torna-se mais
profunda, à medida que as mãos descem.
A dor no abdômen é mais comumente sentida sobre sua metade inferior, especialmente sobre
a região suprapúbica. Nessa região uma massagem profunda será inaceitável, porém batidas
leves com os dedos ou o ato de esfregar de uma espinha ilíaca superior até a outra são bem
recebidos.
Outra técnica, feita melhor pela própria mãe, é a das batidas com as duas mãos subindo em
ambos os lados da linha mediana através das cristas ilíacas, podendo ser sincronizado com
uma respiração fácil. As mulheres, em geral, se massageiam espontaneamente e
instintivamente, isso deve certamente ser estimulado e complementado, se mostrar-se útil.
Algumas vezes a dor do parto e câimbras pode ser sentido nas coxas, tocar suavemente ou
massagear pode aliviar (BARACHO, 2007).
Pouco se conhece e se encontra na literatura científica sobre a atuação da fisioterapia no
pós-parto. Sabe-se que profissionais já atuam nesta área há tempos, entretanto não se encontra
descrito detalhadamente esta fundamental assistência.
A fisioterapia é de suma importância para uma melhor recuperação das puérperas; seu papel
consiste na recuperação, prevenção e tratamento de alterações em todos os sistemas além das
orientações gerais.
A atuação fisioterapêutica durante o puerpério pode ser iniciada logo após o parto,
respeitando apenas um período de repouso de seis horas para o parto normal e doze horas para
o parto cesárea. O atendimento é iniciado com a coleta de dados, da história da gestação e
parto. Na avaliação são observados os dados vitais e realizado o exame físico, deve-se
verificar o padrão respiratório, a mobilidade diafragmática e a expansibilidade torácica.
(SOUZA, 1999).
Com relação às mamas, devem ser inspecionadas quanto ao seu aspecto geral de simetria,
condições mamilares e da presença ou não de dores (POLDEN E MANTLE, 1997; SOUZA,
1999).
Nos membros inferiores são avaliados os maléolos, fossa poplítea e região inguinal em busca
de sinais de formação de trombos, bem como observadas a presença de edemas e varizes
(SOUZA, 1999).
A intervenção fisioterapêutica no puerpério imediato tem como objetivos: proporcionar
e orientar quanto ao posicionamento no leito, reeducação da função respiratória, estimulação
do sistema circulatório, restabelecer a função intestinal, reeducação dos músculos abdominais,
reeducação da musculatura de assoalho pélvico, promover analgesia no local da incisão
perineal ou cesárea e orientações gerais em relação aos cuidados com as mamas, quanto às
posturas assumidas durante o cuidado com o bebê e da necessidade de continuar o
acompanhamento fisioterápico em nível ambulatorial.
O fisioterapeuta deve orientar a paciente quanto a uma postura correta no leito, como, por
exemplo, o decúbito lateral para facilitar a eliminação dos flatus, incentivar a deambulação
precoce e evitar posturas antiálgicas, aliviando as tensões musculares e promovendo
analgesia, estimulando sempre uma postura correta (SOUZA, 1999).
O atendimento inicia-se com a reeducação diafragmática, através da propriocepção em
decúbito dorsal ou sentada, a puérpera coloca as mãos sobre o tórax e sobre o abdome
enquanto respira profundamente. Em caso de pós-cesariana os exercícios respiratórios são de
grande importância, pois com o uso da anestesia geral o muco pode se acumular nos pulmões,
para conseguir um padrão respiratório diafragmática a puérpera pode imobilizar a incisão com
as mãos ou com uma almofada. (SOUZA, 1999; STEPHENSON E O’CONNOR, 2004).
É importante estimular o retorno venoso, através de exercícios metabólicos de extremidades
para evitar a estase venosa. Em casos de presença de edema e veias varicosas, devem ser
indicados o uso de meias antiembólicas, repouso com os membros inferiores elevados e
manobras de drenagem manual (POLDEN E MANTLE, 1997; SOUZA, 1999).
A normalização da função intestinal deve ocorrer até o quarto dia após o parto, para isso são
realizados exercícios de mobilização da pelve em decúbito lateral, dorsal com flexão
de quadril e joelhos ou sentada na bola suíça, de forma lenta com movimentos curtos e
repetidos até dez vezes, associado à respiração, onde a puérpera inspira durante a anteversão e
expira na retroversão contraindo a musculatura abdominal. A deambulação precoce é
importante para estimular o peristaltismo intestinal que neste período está diminuído, além de
medida profilaxia de tromboembolismo (SOUZA, 1999; STEPHENSON E O’CONNOR,
2004).
No abdome é realizada a palpação, dois dedos acima do umbigo, pedindo a flexão anterior de
tronco da puérpera, para verificar a presença de diástase do músculo reto abdominal, onde
segundo os critérios de Noble uma diástase de dois dedos, mais ou menos três centímetros
supra-umbilicais são considerados normais com recuperação espontânea sem
complicações. A musculatura abdominal nesta fase deve iniciar sua atividade a partir da
posição em decúbito dorsal com quadril e joelhos fletidos através da propriocepção e da
contração isométrica principalmente do transverso abdominal, visando à recuperação da
tonicidade da musculatura abdominal que se encontra flácida e muito fraca.
O assoalho pélvico deve ser trabalhado já no puerpério imediato independente do tipo de
parto, pois os mesmos são enfraquecidos durante a gestação. Caso a mulher tenha sofrido
episiotomia e no pós-parto queixar-se de dor no local da sutura, a crioterapia pode ser
indicada.
Aplicação de compressas de gelo moído por vinte minutos ou a massagem com o gelo na
região perineal devem ser utilizados para promover analgesia, diminuir o edema e a
inflamação.
Em caso de pós-cesariana, a mulher necessita de auxílio para corrigir a postura em flexão
assumida para proteção decorrente da dor pós-operatória. A estimulação elétrica nervosa
transcutânea (TENS) pode ser um recurso utilizado para analgesia pós-operatória. Seu efeito
ocorre através da modulação do processo de neurocondução da dor, através da liberação de
opióides endógenos a nível medular e da hipófise e na teoria das comportas. Dois eletrodos
podem ser colocados em cada extremidade da incisão.
Os parâmetros utilizados são frequência de 50-100Hz, pulso até 100us, intensidade em nível
sensorial de 30-60 minutos (POLDEN E MANTLE, 1997; MELO et al., 2006).
Após o parto a puérpera vai se ocupar a maior parte de seu tempo amamentando, trocando
fraldas e banhando o bebê, sendo muito comum o aparecimento de dores na coluna,
principalmente na região cervical devido à má posição adotada pela mãe. Para que estas
tarefas não se tornem um incômodo para a puérpera é necessário que esta seja bem orientada
em relação a posturas corretas.
Durante a amamentação, a mãe deve-se sentar em uma cadeira, pode usar um travesseiro para
apoiar a coluna lombar, um outro sobre o seu colo para elevar o bebê e os pés devem estar
bem apoiados no chão ou sobre um banco. (POLDEN E MANTLE, 1997; STEPHENSON E
O’CONNOR, 2004).
O bebê deve ser trocado em superfície que tenha altura próxima da cintura da mãe, para
evitar a flexão de tronco. Algumas mães preferem realizar esta tarefa ao nível do solo, assim a
posição semi-ajoelhada e sentada sobre o calcâneo proporciona uma boa postura sem
desconfortos (POLDEN E MANTLE, 1997; DIFIORI, 2000).
Em relação ao banho do bebê, deve-se evitar encher a banheira por meio de vasilhas ou
pegá-la enquanto cheia, para isso a banheira pode ficar dentro do banheiro de modo que a mãe
possa ajoelhar-se ao seu lado, para ser cheia e esvaziada sem esforços. O carrinho deve ter a
altura da cintura da mulher, para evitar a má postura e assim desconfortos na coluna
(POLDEN E MANTLE, 1997; DIFIORI, 2000).
Neste período a mulher deve ser orientada e conscientizada da importância de continuar
o acompanhamento fisioterapêutico nas outras fases do puerpério. No pós-parto tardio os
objetivos de tratamento são: reeducação da função respiratória, tratamento de possíveis
complicações e desconfortos músculo-esqueléticos (tenossinovite, cervicalgias e
incontinência urinária de esforço), reeducação e ganho de força da musculatura de assoalho
pélvico, reeducação dos músculos abdominais.
Após o parto é comum o surgimento de tenossinovite, causada por esforços repetitivos.
A mais comum é a de DeQuervain que é a inflamação da bainha do extensor curto e abdutor
longo do polegar, a principal queixa é dor que é agravada pelo teste de Finkelstein, podendo
apresentar edema e crepitação. O tratamento na fase aguda tem como objetivo a redução da
inflamação e analgesia. Assim que estes diminuírem, inicia-se alongamento em amplitude
indolor e o fortalecimento desta musculatura (HEBERT; XAVIER, 1998; PRENTICE E
VOIGHT, 2003).
É muito comum também o surgimento de cervicalgias no puerpério tardio. Estas podem
ser prevenidas através se orientações gerais quanto a posturas corretas e alongamentos. É
indicado o uso de técnicas de calor devido aos seus efeitos terapêuticos. Após, podem ser
realizados alongamentos da região cervical, técnicas de massagem e de liberação miofascial
(KITCHEN E BAZIN, 1998).
Os exercícios para o assoalho pélvico devem ser realizados com freqüência e de forma
gradativa e em diversas posições, decúbito dorsal, lateral, ventral, sentada, em pé e de
cócoras.
A bola suíça é um instrumento de grande valia para treino do assoalho pélvico, pois melhora a
percepção sensorial e a força desta musculatura além de exercitar simultaneamente várias
estruturas musculares dos segmentos pelve-perna e pelve-tórax (CARRIÈRE, 1999).
Ainda no puerpério tardio a diástase do reto abdominal pode estar presente. O trabalho de
contração isométrica do transverso abdominal e os exercícios de mobilização pélvica com
contração do reto-abdominal devem continuar e devem ser realizados em todas as posições.
Com o avançar no puerpério, ou seja, já no período remoto, a mulher deverá ter passado
por uma avaliação com o ginecologista e somente após deve iniciar os programas de
exercícios para esta fase. Antes que seja traçado um plano de tratamento é necessário que a
puérpera passe por uma nova avaliação fisioterapêutica.
Os objetivos de tratamento deste período são: ganho de força da musculatura de assoalho
pélvico, reeducação e ganho de força dos músculos abdominais, reeducação postural,
condicionamento físico e relaxamento.
O assoalho pélvico deve continuar sendo fortalecido em todas as posições. O fortalecimento
abdominal só pode ser iniciado após uma avaliação, observando a presença ou não de diástase
do reto-abdominal. A contração isométrica do transverso abdominal tem que ser realizada em
todas as posições. (POLDEN E MANTLE, 1997; DIFIORI, 2000).
Durante a gestação a mulher tem que adaptar sua postura para compensar a mudança do
centro de gravidade, levando ao aumento das curvaturas lombar e torácica, após o parto esses
desvios posturais estão presentes e devem ser tratados. A avaliação postural é indispensável
para traçar um plano de tratamento individual de acordo com a necessidade de cada puérpera.
A bola suíça é um instrumento que auxilia para a reeducação postural, pois ela aumenta
a percepção proprioceptiva de alinhamento postural, treina equilíbrio e coordenação
(CARRIÈRE, 1999).
Os alongamentos musculares podem contribuir bastante para reduzir a tensão muscular,
melhorar a postura, mas deve-se tomar cuidado com o efeito remanescente da relaxina sobre
as articulações. O alongamento para aumentar a flexibilidade deve ser evitado até a 16º. a 20º
semana de pós-parto, já o alongamento para a manutenção do comprimento muscular pode ser
realizado (DIFIORI, 2000).
Um método muito utilizado para a reeducação postural é o isostretching. Este é definido como
uma ginástica postural global ereta já que a maioria dos exercícios é executada na posição
vertical. O corpo todo trabalha de maneira concêntrica e excêntrica durante a
expiração, a musculação e o relaxamento são incluídos a cada postura, solicitando da coluna
um auto-engrandecimento (REDONDO, 2001).
O condicionamento físico é extremamente importante para ajudar na recuperação pós-natal.
Seus efeitos vão auxiliar na reabsorção do excesso de líquido retido na gravidez, aumentar o
retorno diminuindo a estase das veias varicosas, melhorar a eficiência do coração e dos
pulmões auxiliando a puérpera a retornar para suas tarefas de maneira mais fácil, contribui
para a perda de peso além de diminuir o estresse e a ansiedade (DIFIORI, 2000).
Deve-se tomar cuidado quanto à escolha dos exercícios, lembrando do efeito da relaxina
sobre as articulações esses efeitos podem se prolongar se o aleitamento continuar. A atividade
de alta intensidade é contra-indicada podendo, reduzir a quantidade de leite disponível para a
próxima amamentação e a produção de ácido lático durante o treino intenso pode dar um
sabor ácido ao leite. A sessão de condicionamento cardiovascular deve ser dividida em
aquecimento, treino cardiovascular e resfriamento sendo que as atividades de baixo impacto
são as mais indicadas (DIFIORI, 2000).
Os exercícios físicos são muito importantes para puérperas com depressão leve ou melancolia,
os exercícios pós-natais promovem melhora da resistência física, diminui a fadiga e recupera
a autoconfiança. São importantes dentro do tratamento técnicas de relaxamento.
Vários são os métodos utilizados, devendo sempre estar associado a respiração profunda
reduzindo o estresse, ansiedade e todas as consequências físicas que elas acarretam.

CONCLUSÃO

Por meio deste estudo de Revisão bibliográfica, foi notado que a assistência Fisioterapêutica
durante o trabalho de parto é de suma importância. O trabalho realizado adequadamente pelo
Fisioterapeuta poderá tornar o trabalho de parto normal mais simples, minimizar o tempo de
trabalho de parto, reduzir a dor e o desconforto da parturiente, fazendo com que não seja
traumático para mãe e para o bebê.
Como foi visto a Fisioterapia possui recursos de eficácia comprovada durante o trabalho de
parto. As gestantes quando orientadas e preparadas sentem-se gratificados por cooperarem
durante o trabalho de parto, mudando a sua visão a respeito do parto, antes temido por muitas.
Porém são poucas as maternidades que possuem a assistência Fisioterapêutica.
A mulher necessita no período pós-parto de suporte social, familiar e de um acompanhamento
multiprofissional. A fisioterapia nesta fase é de grande importância, pois um programa de
exercícios auxilia no retorno rápido a condições pré-gravídicas e evita problemas futuros,
como: incontinência urinária, má postura, motilidade gastrointestinal reduzida, pouca força
abdominal, tendinites, entre outras. Infelizmente essa prática ainda não é comum em todas as
maternidades e do conhecimento de todas as mulheres. E o conhecimento científico ainda é
escasso, necessitando de um maior número de trabalhos.

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